PNEUMONIA

COMUNITÁRIA GRAVE
 Definição

• Processo infeccioso do
parênquima pulmonar em
pacientes não
hospitalizados ou que
relatam início dos
sintomas em menos de 48
horas de hospitalização.
 Epidemiologia

• É a infecção que mais leva a admissão hospitalar.

• É a infecção que mais leva a internação na UTI.

• Nos EUA: 4 milhões de casos, 500 mil

hospitalizações, 45 mil mortes em 1 ano.

Bartlett JG: Clin Infect Dis 2000, 31:347-382

 Mortalidade
• Tratamento ambulatorial: < 1%

• Internação hospitalar fora da UTI: 5%

• Internação em UTI com VM: 25%

• Internação em UTI com choque: 50%

 Mortalidade

Mortalidade mais elevada em faixas etárias > 70 anos

Menores coeficientes de mortalidade entre 5-49 anos
Guideline SBPT 2009
Fatores de risco
 Etiologia

Etiology of Pneumonia in the Community (EPIC) study

N Engl J Med 2015;373:415-27.

 Etiologia

Na maioria dos casos nenhum patógeno foi isolado

Principal etiologia = VÍRUS
EPIC. NEJM 2015;373:415-27.
 Etiologia
Pneumococo = agente bacteriano mais frequente

EPIC. NEJM 2015;373:415-27.

 Diagnóstico
• Clínico

• Laboratorial

• Imagem

• Microbiológico
 Quadro clínico
• Febre
• Tosse
• Expectoração purulenta
• Dor torácica
• Dispnéia
• Calafrios
• Prostração
 Idosos
quadro clínico pode ser menos evidente

• Febre ausente em 20%

• Confusão mental pode ser a

a primeira manifestação

• Aumento da FR pode ser o

sinal mais sensível
 Laboratório
• Hemograma
• PCR
• Pró-calcitonina
• Gasometria arterial
• Gram e culturas
• Antígenos
• Sorologias
• Painel viral
 Exame de escarro
Gram e cultura

• Gram: material é significativo quando:

≥ 25 células PMN pcpa (100x)
≤ 10 células epiteliais pcpa (100x)
Se encaminhado ao laboratório em < 2 horas

• Cultura: frequentemente revela flora mista

 Hemocultura
• Colher 2 amostras.

• Positividade de 10% em pacientes internados.

• Presença de bacteremia não significa pior

prognóstico.

• A hemocultura permite o ajuste da

antibiotocoterapia.
 Antígenos
Material das vias áereas superiores, escarro,
sangue, líquido pleural, aspirado pulmonar, urina

• Pneumococco (antígeno urinário)

• Legionella (antígeno urinário)
• Chlamydia
• Adenovirus
• VSR
• Parainfluenza
• Virus Influenza A e B
 Painel molecular para
vírus respiratório
Detecta os 17 tipos mais frequentes de vírus
humanos que causam infecções respiratórias.
• Influenza A (sazonal, H3N2 e H1N1-2009), B e C
• Adenovírus
• Vírus respiratório sincicial A e B
• Rinovírus
• Coronavírus
• Parainfluenza 1, 2, 3 e 4
• Metapneumovírus
• Bocavírus
• Enterovírus
 Líquido Pleural
• Derrame pleural em 60%

• Exsudato

• Critérios de Light para exsudato:

Prot LP/ Prot Sérica > 0,5
LDH LP/LDH sérico > 0,6
LDH LP > 2/3 limite superior da
normalidade do LDH sérico
Procalcitonina
 Procalcitonina

JAMA. 2009;302(10):1059-1066.
PSI
Maioria de
I II III IV V
PAC grave
9,7% 18,7% 20,4% 37,7% 13,4%
 Procalcitonina

< 0,1 μg/L 0,1 a 0,25 μg/L > 0,25 a 0,5 μg/L > 0,5 μg/L

Antibiótico Antibiótico
Antibiótico Antibiótico
fortemente fortemente
desaconselhado recomendado
desaconselhado recomendado

The ProHOSP Randomized Controlled Trial. JAMA. 2009.

 • meMMMMMMMe

Menos dias de antibióticos

para um mesmo desfecho

The ProHOSP Randomized Controlled Trial. JAMA. 2009.

 Exames de imagem
• Radiografia de tórax

• Ultrassonografia

• Tomografia de tórax
 Raio-X de tórax
falso negativo
Pode ser normal nas seguintes situações:

• Exame precoce (< 24 horas)

• Pneumocistose

• Neutropenia
 US Pulmonar

Normal Consolidação
 US Pulmonar
• Sensibilidade 94%
• Especificidade 96%
• Livre de radiação (gestantes)
• Beira-leito
• Mais rápido que Rx
• Minimiza infecções cruzadas (?)
• Necessita curva de aprendizado
 Escores de risco
Pneumonia Severity Index

• Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, et al. A

prediction rule to identify low-risk
patients with community-acquired
pneumonia.

N Engl J Med 1997;336:243–50

Pneumonia Severity Index - 1: Stratify to Risk Class I vs II-V
Presence of: Over 50 years of age Yes/No
Altered mental status Yes/No
Pulse ≥125/minute Yes/No
Respiratory rate >30/minute Yes/No
Systolic blood pressure <90 mm Hg Yes/No
Temperature <35°C or ≥40°C Yes/No
≤50a, exame
físicoHistory
normalof:e Neoplastic disease Yes/No
sem Congestive heart failure Yes/No
comorbidade = Cerebrovascular disease Yes/No
Classe I Renal disease Yes/No
Liver disease Yes/No
If any "Yes", then proceed to Step 2
If all "No" then assign to Risk Class I
Step 2: Stratify to Risk Class II vs III vs IV vs V
Demographics Points Assigned
If Male +Age (yr)
If Female +Age (yr) - 10

Nursing home resident +10

Comorbidity
Neoplastic disease +30
Liver disease +20

Congestive heart failure +10

Cerebrovascular disease +10

Renal disease +10
Physical Exam Findings
Altered mental status +20
Pulse ≥125/minute +20
Respiratory rate >30/minute +20

Systolic blood pressure <90 mm Hg +15

Temperature <35°C or ≥40°C +10
Lab and Radiographic Findings
Arterial pH <7.35 +30
Blood urea nitrogen ≥30 mg/dl
(9 mmol/liter) +20
Sodium <130 mmol/liter +20
Glucose ≥250 mg/dl (14 mmol/liter) +10
Hematocrit <30% +10
Partial pressure of arterial O2
<60mmHg +10
Pleural effusion +10
 Classe de risco

< 70 I e II = ambulatorial

71-90 III = internação breve

91-130 IV = internação comum

> 130 V = UTI

 Estratificação de risco

Risco Classe Mortalidade

Baixo I 0,1%
Baixo II 0,6%
Baixo III 0,9%
Moderado IV 9,3%
Alto V 27 %
Estratificação de risco
 CURB-65

• Confusão mental

• Ureia > 50 mg/dl

• FR > 30 por minuto

• PAS < 90 mmHg ou PAD < 60 mmHg

• Idade > 65 anos

 CURB-65

0a1 2 3 ou mais

Mortalidade baixa Mortalidade Mortalidade alta

(1,5%) intermediária (22%)
(9,2%)

Tratamento Tratamento
Considerar
ambulatorial hospitalar
tratamento
hospitalar

Thorax 2003;58:377–382
Indicação de internação em CTI
Segundo escores de risco

PSI = 5

CURB-65 = 5

A avaliação clínica é mais importante

ca para indicar a internação no CTI.
 PAC grave – internação na UTI
Critérios Maiores Critérios Menores
• FR≥ 30 irpm
• Ventilação mecânica • PaO2/FiO2 ≤ 250
• Choque séptico • Infiltrados multilobares
necessitando • Confusão mental
vasopressor • Uremia (≥ 40 mg/dL)
• Leucopenia ( <4000/mm3)
1 critério maior ou • Trombocitopenia (<100,000/mm3)
≥ 3 critérios menores • Hipotermia (< 36 °C)
• Hipotensão

IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults • CID 2007

 Antibioticoterapia

Azitromicina, claritromicina

Amoxicilina 500mg q8h

Levofloxacina, Amoxicilina 1g q8h,

moxifloxacina cefpodoxima, cefuroxima,
ceftriaxona IM
Ceftriaxona, +
Levofloxacina, azitro/claritro
ampi/sulbactam
moxifloxacina
+ azitro/claritro
Ceftriaxona, ampi/sulbactam
+ levo/moxi OU
+ azitro/claritro

Piperacilina/tazobactam, cefepime,
imipenem ou meropenem + levo/cipro
J Bras Pneumol. 2009;35(6):574-601
 Fatores de risco para pneumonia
por Pseudomonas

Hospitalização recente

Antibioticoterapia nos últimos 90 dias

Anormalidades estruturais pulmonares

Fibrose cística

Imunossupressão
 OSELTAMIVIR 75 mg VO q12h
5 dias
Condições e fatores de risco para complicações

Gestantes e puérperas precoces

Adultos ≥ 60 anos

Crianças < 5 anos

População indígena aldeada.

>19 anos em uso prolongado de AAS (risco de síndrome de Reye)

Comorbidades:
• Pneumopatias, tuberculose, cardiopatias, nefropatias, hepatopatias, doenças
hematológicas, diabetes mellitus, transtornos neurológicos, imunossupressão

Benefícios mesmo se iniciado após 48 horas do início dos sintomas

Esteróides
 Corticóide na PAC

CHEST 2016; 149(1):209-219

 Corticóide na PAC
Mortalidade

CHEST 2016; 149(1):209-219

 Corticóide na PAC
SDRA

CHEST 2016; 149(1):209-219

 RCT em andamento
sobre corticoide na PAC
Ventilação não-invasiva
 Ventilação não-invasiva

Antonelli M et al. Intensive Care Med 2001. 27:1718–1728.

 Falha Terapêutica
Ausência de melhora em 48-72 horas, ou piora clínica

• Antibiótico incorreto

• Diagnóstico incorreto

• Complicações

• Febre relacionada a
antibioticoterapia
 Profilaxia
Vacinação: influenza e pneumococo