Gerência de Riscos - Parte II

Programa de Pós Graduação em Engenharia de Segurança do Trabalho
GERÊNCIA DE RISCOS
Professora: Eng.° Luiz Alberto Baptista, M.Sc.

Análise de Riscos
Diagrama Esquemático do Processo de Gerência de Riscos
A área em destaque é de interesse

somente para a área de seguros.
Análise de Riscos
ANÁLISE HISTÓRICA DE ACIDENTES
São estudados todos acidentes envolvendo “danos

pessoais” e ao “meio ambiente” ocorridos em unidades
similares à instalação em estudo.
A Análise Histórica de Acidentes pode ser

realizada num contexto internacional,
nacional, regional e local.
FLIXBOROUGH – Reino Unido (UK)
01/06/1974 às 17:00h – Fábrica de Caprolactama (Ciclohexano)
EXPLOSÃO NA PLANTA DE PRODUÇÃO – Vazamento de ciclohexano causado pelo
rompimento de uma tubulação temporária instalada como “by-pass”.
28 Mortes – 36 Gravemente feridos – Perdas: $ 412 milhões de dólares
SEVESO - ITÁLIA
No dia 10 de junho de 1976 às 12:30 h, numa planta industrial situada em
Seveso, província de Milão, ocorreu ruptura de um disco de segurança de um
reator, que resultou na emissão para a atmosfera de uma grande nuvem tóxica.
Reator constituinte do processo de fabricação do TRICLOROFENOL e a nuvem

possuía várias substâncias: o próprio triclorofenol, etilenoglicol, e 2,3,7,8-
tetraclorodibenzoparadioxina.
A nuvem espalhou-se e contaminou pessoas, animais e solo da vizinhança
da unidade industrial.
A planta operava em regime de batelada, e no momento da explosão,

encontrava-se paralisada. Reator com material a uma elevada temperatura.
Possivelmente, a mistura de substâncias causou uma reação exotérmica,
fazendo com que a pressão interna do vaso excedesse a pressão de
ruptura do disco de segurança, causando a emissão.
SEVESO - ITÁLIA
CONSTATAÇÕES:
 O reator não possuía um sistema automático de resfriamento;
 Fábrica com poucos funcionários, pois se tratava de um período de parada
da planta – não foi realizado o resfriamento manual;
 Emissão ocorreu durante 20 minutos;
CONSEQUÊNCIAS:
 A vegetação do entorno morreu imediatamente – 1807 hectares.
 Evacuação de mais de 700 pessoas da região, retornando apenas no final
de 1977.
CUSTOS:
Estimativa: da ordem de US$ 10 milhões.
Surgimento de 193 casos de cloroacne (doença de pele atribuída ao

contato com a dioxina) e os efeitos à saúde à longo prazo são monitorados.
PEMEX - MÉXICO
Em 19 de novembro de 1984 às 5:35 h, na base de armazenamento e distribuição de
Gás Liquefeito de Petróleo (GLP) da empresa PEMEX, ocorreu a explosão de uma
nuvem de vapor e uma série de BLEVEs na base de armazenamento. Local: Bairro
de San Juanico, Cidade do México.
Capacidade de armazenamento: 16000m3
Volume armazenado na hora do acidente: 11000m3
O início da catástrofe deu-se com o vazamento de gás devido à ruptura de uma

tubulação de 8” de diâmetro. Houve registro de queda de pressão pela sala de
controle (5:30h) nas instalações e em duto à 40Km de distância – porém, não
identificaram a causa da queda de pressão. Durante o intervalo de 5 min a 10 min
houve liberação de gás para o ambiente....formação de uma nuvem de gás inflamável.
Fonte de ignição: FLARE instalado inadequadamente ao nível do solo.
Primeiro BLAVE aconteceu às 5:45 h e o segundo às 5:46 h, muito mais violento,

formou uma bola de fogo com mais de 300 m de diâmetro. Ao todo foram mais
de 15 explosões. Os trabalhos de controle do acidente foram até às 23:00 h.
19/11/84 – Mexico City, México – Esferas de GLP (BLEVE)
650 Mortes e mais de 6000 feridos - Perdas: 22,5 milhões de Dólares
Fonte – Eng. Ricardo Serpa
23/10/89 - Pasadena, USA -
PEMEX DETALHADO - MÉXICO
Este acidente tecnológico, denominado "O dia em que o céu pegou fogo" (The day the sky
caught fire), é um acontecimento real, ocorrido no México. em 1984. Relata-se aqui,
detalhadamente, este acidente, que teve reflexos sociais e ambientais, não somente no dia de
sua ocorrência (19/11/84, às 05:46 h, no "Vale de San Juanico", situado nas proximidades da
Cidade do México, envolvendo uma Usina de Gás Liquefeito do Petróleo-GLP), mas também,
semanas após, pois deixou marcas por algum tempo, ainda, no meio ambiente e em sua
população que ao retornar, viu a cidade arrasada em todos os sentidos.
1 Descrição do Local - O Vale de San Juanico é uma localidade situada nos arredores da Cidade
do México, México, habitada, principalmente, por pessoas de baixo poder aquisitivo (favelados),
vítimas não somente dos problemas da superpopulação existente nesta cidade, mas, também,
da falta de disciplinamento do uso do solo em geral (urbano e industrial). Por estes e outros
motivos de caráter sócio-econômico-culturais, inclusive, inúmeras famílias construíram as suas
moradias (barracos) nas proximidades de uma Usina de Gás Liquefeito de Petróleo - GLP,
dentro de área delimitada como perigosa e conseqüentemente proibida para uso residencial.
2 Tipo de Empreendimento - Usina de Gás Liquefeito de Petróleo – GLP
3 Características do Produto - O GLP é um gás inflamável, mais denso (pesado) que o ar, que se
mantém no estado líquido no interior de tanques e demais recipientes, quando submetido a
elevadas pressões pré-estabecidas e normatizadas e que passa, imediatamente, ao estado
gasoso, em condições normais de temperatura e pressão.
4 Data da Construção da Usina - Início da Década de 60.

5 Localização da Usina - Vale de San Juanico, situado nas proximidades da Cidade do México.
6 Instalações Industriais - 6 (seis) gigantescos tanques esféricos; 48 (quarenta e oito) tanques

cilíndricos de vários tamanhos; Capacidade total de reservação : 15 milhões de litros de GLP
7 Infraestrutura e Procedimentos Existentes na Usina para Prevenção de Incêndios/Explosões

e de Conseqüências Catastróficas:
- Reservatório de água de grande capacidade, para combate a incêndios (capacidade de

armazenamento não revelada);
- Válvulas para alívio de pressão/vácuo (não mencionadas, mas acredita-se, existentes);
- Queimador ("flare"), a nível do solo, para queima do excesso de gás;
- Proibição de moradias, na época da construção da Usina (Início da Década de 60),

localizarem-se a menos de 300 metros de distância da mesma.
8 Descrição do Evento Catastrófico - Os itens abaixo, descrevem, de forma sucinta, o acidente

ambiental ocorrido no Vale de San Juanico, na Cidade do México, México, envolvendo uma
Usina de GLP. A seguir é feita a análise de suas causas, conseqüências e ações emergenciais
adotadas em decorrência deste sinistro.
9 Vazamento de GLP - No dia 19/11/84, pouco depois das 05:30 h, teve início um vazamento
em uma das tubulações de 12", por onde passava o gás que ia para um dos Tanques
Esféricos de GLP. Alguns minutos depois, uma nuvem de gás foi se formando e
espalhando-se por toda a região, chegando a ser sentido por alguns moradores das
residências mais próximas o odor característico do GLP e percebido o ruído gerado pelo
vazamento de gás. Pouco depois das 05:40 h, o "flare" do sol (raios solares) inflamou a
nuvem de gás e logo a seguir ocorreu uma violenta explosão. Como resultado, 10(dez)
casas incendiaram-se, inicialmente. Nos pontos da tubulação de 12" onde havia,
anteriormente, somente a ocorrência de vazamentos, surgiram chamas e estas se
dirigiram, imediatamente, ao 1º Tanque Esférico de GLP. Depois de aquecidas pelas
chamas, as paredes deste tanque passaram a transmitir, por condução, o calor para o
líquido (GLP, na fase líquida) existente em seu interior.
Embora, inicialmente, o GLP tenha conseguido absorver o calor, após decorrido algum
tempo o líquido entrou em ebulição e se expandiu, fazendo com que a pressão interna do
recipiente aumentasse gradativamente até um ponto em que as paredes do tanque (já
enfraquecidas pela ação do fogo, da alta temperatura e da mencionada pressão) se
rompessem. Uma vez rasgada a chapa metálica que constitui a parede dos Tanques
Esféricos ocorreu o fenômeno denominado "BLEVE" (Boiling Liquid Expanding Vapor
Explosion - Explosão do Vapor Expandido pelo Líquido em Ebulição).
Uma bola de fogo, de cerca de 400 (quatrocentos) metros de diâmetro iluminou o céu e
gotículas de GLP, algumas inclusive incandescentes, caíram sobre as zonas residenciais
próximas e sobre milhares de pessoas e animais, deixando a impressão de que tudo estava
sendo banhado por um imenso spray. A 400 (quatrocentos) metros de distância da Usina de
GLP um bairro inteiro foi incinerado, ou pelas bolas de fogo ou pelo calor infernal irradiado
pela Usina em chamas. Observação: Não há relatos de que tenham entrado em
funcionamento, ou não, as válvulas de segurança, durante a descrição do sinistro.
Nota: Mesmo que as válvulas de segurança tenham entrado em ação, eliminando,

temporariamente, o excesso de pressão no interior do Tanque Esférico, acredita-se que o fato
de existirem chamas intensas atingindo diretamente as suas paredes tenha realmente
provocado o enfraquecimento das chapas metálicas que as constituem (principalmente
aquelas situadas acima do nível do líquido, isto pelo fato de serem mais propensas a
atingirem altas temperaturas, ficando mais delgadas e conseqüentemente, mais vulneráveis
a colapsos estruturais quando a pressão aumentou no interior do tanque).
10 Conseqüências do Sinistro - A explosão do primeiro Tanque Esférico de GLP fez com que
ocorresse, logo a seguir, uma intensa chuva de gotículas incandecentes deste produto sobre
a região próxima. As gotículas, ao cairem sobre pessoas e animais, lhes provocaram
queimaduras e as que cairam sobre as casas, as incendiaram. A seguir, o 2º Tanque Esférico
de GLP também explodiu, aumentando, ainda mais, o pânico da população local e os danos
às pessoas, animais e residências. Posteriormente, durante aproximadamente 1 hora e meia,
ocorreu a explosão de 12 (doze) outros tanques, alguns de menor capacidade, mas mesmo
assim foram capazes de também irradiar grande quantidade de calor(calor radiante) e de
lançar mais gotículas incandescentes de GLP sobre a região circunvizinha, fazendo, como
conseqüência, novas vítimas entre seres humanos e animais e provocando mais incêndios
nos arredores da Usina. Em um raio de 800 metros em relação à Usina de GLP circularam
pelo ar e posteriormente caíram ao solo verdadeiros foguetes constituídos por
aproximadamente 40 cilindros deste gás e por fragmentos de outros cilindros. Como
conseqüência, foram atingidas casas, animais e pessoas que estavam nesta área de
influência. As bolas de fogo queimaram, totalmente, as casas localizadas mais próximas da
Usina de GLP, tanto em decorrência do calor radiante por elas emitido, como, também, devido
à projeção de gotículas deste produto, altamente inflamáveis, sobre o solo e as mencionadas
residências. Alguns pedaços dos tanques (chapas de aço) que explodiram foram lançados a
mais de 1(um) Km de distância. Um dos cilindros da Usina foi projetado a 1200(mil e
duzentos) metros de distância. Uma dessas chapas incandescentes caiu dentro de uma
Unidade de Engarrafamento e Distribuição de GLP fazendo com que ocorresse a destruição
de vários caminhões de entrega de gás e a explosão, quase que simultânea, de
aproximadamente 5000(cinco mil) botijões de gás de cozinha. Alguns botijões menores
foram lançados a centenas de metros, causando mais prejuízos às regiões próximas.
11 Ações Emergenciais - Objetivando minimizar as conseqüências maléficas provocadas

pelas explosões dos tanques de GLP, aproximadamente 200 (duzentos) elementos
pertencentes ao Corpo de Bombeiros trabalharam durante 6(seis) horas, ininterruptamente,
tentando apagar os incêndios no solo e nas residências e atender a outras emergências afins.
Utilizaram, para tal finalidade, inclusive, água trazida por carros-pipa normalmente usados
para abastecimento domiciliar da população mais carente. Somente após decorrido algum
tempo significativo, os Bombeiros conseguiram chegar nas proximidades dos Tanques
Esféricos e dos demais reservatórios existentes no interior da Usina de GLP, objetivando
resfriá-los, inicialmente e promover, "a posteriori" a extinção total do fogo. Entretanto,
somente após 18(dezoito) horas de trabalho intenso, exaustivo e de "alto risco", os Bombeiros
conseguiram ter o fogo totalmente sob seu controle. Paralelamente a estas equipes de
combate ao fogo, outras equipes de socorro foram enviadas a San Juanico, com a triste
missão de identificar as vítimas da tragédia e decidir o destino a ser dado aos seus
sobreviventes. Aproximadamente 1000 médicos e mais de 1000 enfermeiros e auxiliares de
enfermagem foram designados para o atendimento aos feridos, em clínicas improvisadas para
tal finalidade. Procedeu-se a contagem dos mortos e feridos, tendo sido descobertos mais de
300(trezentos) corpos carbonizados sob os escombros das casas. O número de indivíduos da
Região de Juanico que tiveram problemas de queimaduras graves, devido a este evento
catastrófico, foi da ordem de 7.000(sete mil) pessoas. Posteriormente, verificou-se que, destas,
aproximadamente 300(trezentas) vieram a falecer.
11 Ações Emergenciais - Houve necessidade de evacuar 60.000 pessoas da localidade de
Juanico e encaminhá-las a clubes esportivos e a centros cívicos situados a
aproximadamente 10 Km de distância do local sinistrado, objetivando dar-lhes abrigo
temporário, roupas e alimentos. Concluiu-se, após os atendimentos médicos, que centenas
de pessoas ficariam aleijadas, para sempre, e que milhares poderiam a vir a ter problemas
psicológicos futuros, pois jamais conseguiriam esquecer os horrores de que foram
testemunha durante a ocorrência deste episódio.
12 Causas do Acidente Tecnológico, com Reflexos Ambientais - O acidente ambiental

ocorrido em San Juanico teve como principais causas a inobservância da faixa de segurança
estabelecida para evitar a construção de moradias nas proximidades da Usina de GLP e
também o vazamento acidental deste produto, ocorrido em uma tubulação que estava
interligada a um Tanque Esférico de GLP.
13 Inobservância da Faixa de Segurança - Embora houvesse sido definida, desde a data da

construção da Usina de GLP, uma faixa de segurança de 300 (trezentos) metros em relação
aos seus limites, a partir da qual seria possível a construção de casas residenciais, com o
passar dos tempos, os novos barracos edificados em San Juanico, pouco a pouco, foram,
cada vez mais, sendo construídos nas suas proximidades, chegando a existirem filas e mais
filas de barracos localizados a somente 130 metros dos seus depósitos de gás.
BHOPAL - ÍNDIA
Em 3 de dezembro de 1984, numa fábrica da Union Carbide, em Bhopal,
ocorreu uma grande liberação, para a atmosfera, de isocianato de metila,
proveniente de um reservatório de estocagem deste produto.
O gás tóxico acabou atingindo toda uma favela que se havia formado nos
arredores da fábrica. De acordo com os relatos, houve contaminação do
reservatório de isocianato com água e clorofórmio. Os contaminantes
reagiram com parte do isocianato do reservatório, provocando a elevação da
temperatura do seu conteúdo. O sistema de refrigeração do reservatório não
estava funcionando. A válvula de segurança do reservatório se abriu, mas o
sistema de lavagem de gases, que deveria absorver os vapores de isocianato
liberados pela válvula, era sub-dimensionado, e o sistema de flare, que deveria
ter queimado qualquer vapor residual que atravessasse o sistema de lavagem,
estava fora de serviço. Neste acidente foram mortas cerca de 2500 pessoas,
com um número de feridos cerca de 10 vezes maior. Uma das causas mais
importantes, geradoras do desastre de Bhopal, foi a falha em se manter
equipamentos de segurança em boas condições de operação.
3/12/84 - Bhopal, Índia
2.500 mortes - 200.000 evacuados
Isocianato de Metila – MIC
Emissão tóxica
Union Carbide
(Agrotóxicos)
Garota do desastre de gás de Bhopal, o enterro de

uma vítima icônica do vazamento de gás.
DIRETIVA DE SEVESO
 Os países deverão implementar políticas de prevenção de

acidentes;
 Os países devem vistoriar, periodicamente, as instalações

perigosas;
 Notificar às autoridades os riscos existentes nas

instalações industriais;
 Obrigatoriedade de comunicação de ocorrência de

acidentes ambientais.
Análise de Riscos
BANCO DE DADOS DE ACIDENTES
Dados de falhas de equipamentos – disponíveis com os fabricantes,

que, usualmente, mantém bancos de dados baseados nos testes de
confiabilidade realizados na linha de “fabricação” do produto.
MTF – Mean Time To Failure

MTBF – Mean Time Between Failures
Algumas indústrias mantém seus próprios bancos de dados, visando

o aperfeiçoamento a especificação do equipamento, prevenção de
acidentes e, principalmente, dar subsídio ao programa de manutenção
do equipamento.
Análise de Riscos
Análise de Riscos
SEGURANÇA DE PROCESSO X SEGURANÇA OCUPACIONAL
Análise de Riscos
ANATOMIA DE UM INCIDENTE DE PROCESSO (AIChE)
MODELO ACIDENTAL SEQUENCIAL

Análise de Riscos
DESVIO
(da condição normal de
operação ou da
“intenção de projeto”)
Objetivos:
1) Retornar ao Modo de Operação Normal
2) Caso não seja possível, levar a planta a um estado seguro, antes que uma perda
de contenção ocorra.
Análise de Riscos
LOSS EVENT: evento físico indesejado, como uma explosão, um incêndio, ou

uma liberação de material tóxico ou inflamável. Num cenário acidental, pode
ser entendido como o ponto a partir do qual não há retorno à condição normal
de operação. A partir deste ponto, o cenário se caracteriza por algum grau de
perda ou dano.
Análise de Riscos
Objetivos:
Minimização de perdas e
lesões/fatalidades.
MITIGAÇÃO
Análise de Riscos
SALVAGUARDAS PREVENTIVAS: SALVAGUARDAS MITIGADORAS:

qualquer dispositivo, sistema ou ação qualquer dispositivo, sistema ou ação
capaz de interromper a cadeia de eventos capaz de diminuir a severidade da
que segue a causa iniciadora do cenário, consequência.
evitando a consequência indesejada
(possível perda de contenção).
Análise de Riscos
SALVAGUARDAS PREVENTIVAS: SALVAGUARDAS MITIGADORAS:

 Ação do operador a um alarme;  Sistemas de detecção de vazamento,
comandando o isolamento do
 Ação automática de controle / lógicas
inventário;
permissivas implementadas no SSC –
 Sistemas fixos de combate a
Sistema de Supervisão e Controle;
incêndio (sistemas de dilúvio,
 SIF (Safety Instrumented Function - espuma, etc.); Bacia / Dique de
Função Instrumentada de Segurança); Contenção
 Response-Mitigative Safeguards
 Válvulas de retenção;
(reduzem o impacto da
 Batentes mecânicos; consequência):
 Firewalls;
 Sistemas de alívio, como PSVs, discos
 Blastwalls;
de ruptura, etc.;
 Duplo selo.
Análise de Riscos
Técnicas de Identificação de Perigos, Análise e
Avaliação de Riscos
 TÉCNICAS DE IDENTIFICAÇÃO DE PERIGOS:

 Técnica de Incidentes Críticos (TIC);
 What-If (WI).
 TÉCNICAS DE ANÁLISE DE RISCOS:

 Análise Preliminar de Riscos (APR);
 Análise de Modos de Falha e Efeitos (AMFE);
 Análise de Operabilidade de Perigos (HAZOP).
Técnicas de Identificação de Perigos, Análise e
Avaliação de Riscos
 TÉCNICAS DE AVALIAÇÃO DE RISCOS:

 Análise de Árvore de Eventos (AAE);
 Análise por Diagrama de Blocos (ADB);
 Análise de Causas e Consequências (ACC);
 Análise de Árvore de Falhas (AAF);
 Management Oversight and Risk Tree (MORT).
Técnica de Incidentes Críticos
 Também conhecida em português como "Confissionário" e em

inglês como "Incident Recall", é uma análise operacional,
qualitativa, de aplicação na fase operacional de sistemas, cujos
procedimentos envolvem o fator humano em qualquer grau;
 É um método para identificar erros e condições inseguras que
contribuem para a ocorrência de acidentes com lesões reais e
potenciais, onde se utiliza uma amostra aleatória estratificada
de observador-participantes, selecionados dentro de uma
população;
 A TIC possui grande potencial, principalmente naquelas
situações em que deseja-se identificar perigos sem a utilização
de técnicas mais sofisticadas e ainda, quando o tempo é
restrito. A técnica têm como objetivo a detecção de incidentes
críticos e o tratamento dos riscos que os mesmos representam.
Técnica de Incidentes Críticos
 Um entrevistador os interroga e os incita a recordar e descrever

os incidentes críticos, ou seja, os atos inseguros que tenham
cometido ou observado, e ainda condições inseguras que
tenham lhes chamado a atenção;
 Os observadores-participantes devem ser estimulados a
descrever tantos incidentes críticos quantos possam recordar,
sendo necessário para tal colocar a pessoa à vontade
procurando, entretanto, controlar as divagações. A existência
de um setor de apoio psicológico seria de grande utilidade
durante a aplicação da técnica;
 Os incidentes pertinentes, descritos pelos entrevistados, devem
ser transcritos e classificados em categorias de risco, definindo
a partir daí as áreas-problema, bem como a priorização das
ações para a posterior distribuição dos recursos disponíveis,
tanto para a correção das situações existentes como para
prevenção de problemas futuros.
What if
 Técnica de análise geral, qualitativa, cuja aplicação é bastante

simples e útil para uma abordagem em primeira instância na
detecção exaustiva de riscos, tanto na fase de processo, projeto
ou pré-operacional, não sendo sua utilização unicamente
limitada às empresas;
 Testar possíveis omissões em projetos, procedimentos e normas
e ainda aferir comportamento, capacitação pessoal e etc. nos
ambientes de trabalho, com o objetivo de proceder a
identificação e tratamento de riscos de processo;
 Reuniões de questionamento entre duas equipes. Os
questionamentos englobam procedimentos, instalações,
processo da situação analisada.
What if
 A equipe questionadora é a conhecedora e familiarizada com o

sistema a ser analisado, devendo a mesma formular uma série
de quesitos com antecedência, com a simples finalidade de guia
para a discussão;
 Para a aplicação o What If utiliza-se de uma sistemática técnico-
administrativa que inclui princípios de dinâmica de grupo,
devendo ser utilizado periodicamente;
 A utilização periódica do procedimento é o que garante o bom
resultado do mesmo no que se refere à revisão de riscos do
processo.
What if
 Passo a passo do WI:

 Formação do comitê de revisão: montagens das equipes e
seus integrantes;
 Planejamento prévio;
 Reunião Organizacional;
 Reunião de revisão de processo: para os integrantes ainda
não familiarizados com o sistema em estudo;
 Reunião de formulação de questões;
 Reunião de respostas às questões (formulação consensual);
 Relatório de revisão dos riscos do processo: o objetivo.
What if
E se...?
Identificação de perigos
Objetivo: Festa de aniversário para 350 convidados Número: 001-18-ES Página: 1/1
Executado por: Fulano de Tal Data: 20/12/2018 Revisão: 01
E se...? Perigo/Consequência Medidas de controle de risco e de emergência
Vierem mais pessoas que o Falta de espaço, falta de Avaliar a possibilidade de comparecerem mais
esperado? bebidas. convidados e prever alimentos e bebidas com folga.
Desagradar amigos, criar

Anexar mapa aos convites em meio físico e enviar
As pessoas não encontrarem clima de insatisfação, não
localizador via celular. Informar o número do celular e
o local da festa? receber presentes, perda de
manter o celular próximo de si durante a festa.
alimentos.
Monitora a previsão do tempo.Adquirir guarda-chuva
Dificuldades na chegada,
grande para ajudar as pessoas a deslocarem-se do carro à
Chover? pessoas com roupas
porta da casa. Alugar tendas para o caso das áreas
molhadas.
cobertas não acomodarem a todos.
APLICAÇÃO
TÉCNICAS DE ANÁLISE DE RISCOS:
What if ?
E se...?
1. Trocar resistência de chuveiro

2. Cozinhar feijão com panela de pressão
3. Trocar o pneu de um carro
4. Substituir uma telha quebrada
ANÁLISE PRELIMINAR DE RISCOS - APR
Grande parte das empresas e dos especialistas da área conhecem

essa metodologia como “Análise Preliminar de Perigos (APP)”, do
inglês Preliminary Hazard Analysis (PHA)”.
A terminologia “Análise Preliminar de Riscos (APR)” é adotada

por algumas Companhias em função da técnica considerar uma
avaliação qualitativa dos riscos inerentes aos cenários de acidente
levantados.
Análise Preliminar de Risco
 Preliminary Hazard Analysis (PHA);

 Consiste no estudo, durante a fase de concepção ou
desenvolvimento prematuro de um novo sistema, com o fim de
se determinar os riscos que poderão estar presentes na sua fase
operacional;
 Uma análise inicial "qualitativa", desenvolvida na fase de
projeto e desenvolvimento de qualquer processo, produto ou
sistema, possuindo especial importância na investigação de
sistemas novos de alta inovação e/ou pouco conhecidos;
 Desenvolvimento na área militar, sendo aplicada primeiramente
como revisão nos novos sistemas de mísseis.
 Passo a passo:
 Revisão de problemas conhecidos;
 Revisão da missão a que se destina;
 Atentar para os objetivos, exigências de desempenho,
principais funções e procedimentos, ambientes onde se darão
as operações, etc.;
 Determinação dos riscos principais;
 Determinação dos riscos iniciais e contribuintes;
 Revisão dos meios de eliminação ou controle de riscos;
 Analisar os métodos de restrição de danos;
 Indicação de quem levará a cabo as ações corretivas e/ou
preventivas.
QUANDO
APLICAR
ETAPAS DE APLICAÇÃO
Definição de Objetivos / Premissas da APR
Antes de iniciar a APR, algumas perguntas precisam ser

respondidas:
 Por que estou fazendo a APR? Por que esta técnica foi
selecionada?
 Quais são as categorias de frequência e severidade que serão
usadas?
 Qual matriz de risco será utilizada?
 Quais sistemas da unidade serão analisados?
 Qual o local e a agenda para realização das reuniões de APR?
CARACTERIZAÇÃO DO SISTEMA
E SE FOR
UMA
ATIVIDADE
IDENTIFICAÇÃO DE PERIGOS
IDENTIFICAÇÃO DE CAUSAS
IDENTIFICAÇÃO DE CAUSAS
EFEITOS FÍSICOS
EFEITOS FÍSICOS
EFEITOS FÍSICOS
EFEITOS FÍSICOS
EFEITOS FÍSICOS
Explosão de Nuvem não Confinada (UVCE)
O principal efeito da explosão de uma mistura gasosa é a geração de

uma onda de choque (shoch wave).
Onda de choque: Onda de pressão que se move através de um gás. A combinação

da onda de choque com o forte deslocamento de ar que segue esta onda é chamado
“blast wave”.
Sobrepressão (Overpressure): pressão em um objeto que surge como resultado do

impacto de uma onda de choque.
Deflagração: a velocidade de propagação da onda de choque é menor que a

velocidade de propagação do som no meio não reagido. Caso contrário, o fenômeno
é caracterizado como uma detonação (mais comum em dutos).
EFEITOS FÍSICOS
Explosão de Nuvem não Confinada (UVCE)
O principal efeito da explosão de uma mistura gasosa é a geração de

uma onda de choque (shoch wave).
Onda de choque: Onda de pressão que se move através de um gás. A combinação

da onda de choque com o forte deslocamento de ar que segue esta onda é chamado
“blast wave”.
Sobrepressão (Overpressure): pressão em um objeto que surge como resultado do

impacto de uma onda de choque.
Deflagração: a velocidade de propagação da onda de choque é menor que a

velocidade de propagação do som no meio não reagido. Caso contrário, o fenômeno
é caracterizado como uma detonação (mais comum em dutos).
EFEITOS FÍSICOS
EFEITOS FÍSICOS
EFEITOS FÍSICOS
Exemplo:
Grande liberação de gás (Perigo)
proveniente de ruptura da linha (Causa),
provocando explosão de nuvem
confinada (Efeito).
Categorização
dos riscos
Categorização
dos riscos
Categorização
dos riscos
APLICAÇÃO
1) Manutenção em trecho de rede de água;

2) Descarregamento de combustível;
3) Concretagem de laje;
4) Recebimento e expedição de cargas.
APLICAÇÃO
FMEA - Failure Modes and Effects Analysis
 AMFE - Análise de modos de falha e efeitos;

 De acordo com HAMMER (1993), a confiabilidade é definida
como a probabilidade de uma missão ser concluída com
sucesso dentro de um tempo específico e sob condições
específicas;
 A AMFE foi desenvolvida por engenheiros de confiabilidade
para permitir aos mesmos, determinar a confiabilidade de
produtos complexos;
 Para isto é necessário o estabelecimento de como e quão
frequentemente os componentes do produto podem falhar,
sendo então a análise estendida para avaliar os efeitos de tais
falhas.
 Aplicável às indústrias de processo, principalmente quando o

sistema em estudo possui instrumentos de controle, levantando
necessidades adicionais e defeitos de projeto, definindo
configurações seguras para os mesmos quando ocorrem falhas
de componentes críticos ou suprimentos.
 De acordo com DE CICCO e FANTAZZINI (1994c), um

procedimento proposto para o preenchimento das várias
colunas é o seguinte:
 a) Dividir o sistema em subsistemas que podem ser
efetivamente controlados;
 b) Traçar diagramas de blocos funcionais do sistema e
subsistemas, para determinar os inter-relacionamentos
existentes;
 c) Preparar um chek list dos componentes de cada
subsistema e sua função específica;
 d) Determinar através da análise de projetos e diagramas, os

modos possíveis de falha que possam afetar outros
componentes. Os modos básicos de falha devem ser agrupados
em quatro categorias:
 I - falha em operar no instante prescrito;
 II - falha em cessar de operar no instante prescrito;
 III - operação prematura;
 IV - falha em operação.
 f) Estimar a gravidade de cada falha específica de acordo com

as categorias de risco, para possibilitar a priorização de
alternativas;
 h) Formular possíveis ações de compensação e reparos que
podem ser adotadas para eliminar ou controlar cada falha
específica e seus efeitos;
 i) Determinar as probabilidades de ocorrência de cada falha
específica para possibilitar a análise quantitativa.
APLICAÇÃO
AMFE - Análise de modos de falha e efeitos

HAZOP - "Hazards and Operability Studies”
ETAPAS DE
APLICAÇÃO
Definição de Objetivos / Premissas do HAZOP
Antes de iniciar o HAZOP propriamente dito, algumas perguntas

precisam ser respondidas:
 Quais sistemas da unidade serão analisados?
 Qual a agenda e o local para realização das reuniões de HAZOP?
 Qual será a equipe do HAZOP?
 Os documentos estão prontos para o HAZOP?

QUANDO
APLICAR
 Para cada nós, esclareça a intenção de projeto e selecione as

variáveis de processo pertinentes para análise;
 Estabeleça um ponto de referência para análise dos desvios;
 Estabeleça uma premissa para levantamento das causas dos

desvios;
Exemplo: Mantenha as causas dos

desvios dentro da seção em estudo
(nó), mas analise as consequências
dos desvios no nó e em trechos a
jusante e a montante do mesmo.
FORMAS DE REGISTRO DOS CENÁRIOS
 HAZOP - (Estudos de Perigos e Operabilidade de Processos;

 Uma das mais difundidas e eficientes técnicas de análise de
riscos industrias utilizadas com frequência na indústria de
processos químicos e petroquímicos;
 Análise qualitativa desenvolvida com o intuito de examinar as
linhas de processo, identificando perigos e prevenindo
problemas;
 Atualmente, a metodologia é aplicada também para
equipamentos do processo e até para sistemas.
 HAZOP – (ideal na realização do HAZOP é que o estudo seja

desenvolvido antes mesmo da fase de detalhamento e
construção do projeto, evitando com isso que modificações
tenham que ser feitas, quer no detalhamento ou ainda nas
instalações, quando o resultado do HAZOP for conhecido;
 Acidentes ocorrem porque subestima-se os efeitos secundários
de pequenos detalhes ou modificações, que à primeira vista
parecem insignificantes e é impossível, antes de se fazer uma
análise completa, saber se existem efeitos secundários graves e
difíceis de prever;
o
 Criatividade individual estimulada, os esquecimentos evitados

e a compreensão dos problemas das diferentes áreas e
interfaces do sistema seja atingida;
 Uma pessoa, mesmo competente, trabalhando sozinha,
frequentemente está sujeita a erros por desconhecer os
aspectos alheios a sua área de trabalho;
 O desenvolvimento do HAZOP alia a experiência e
competência individuais às vantagens indiscutíveis do trabalho
em equipe;
 Pode-se dizer que o HAZOP é bastante semelhante a AMFE,
contudo, a análise realizada pelo primeiro método é feita
através de palavras-chaves que guiam o raciocínio dos grupos
de estudo multidisciplinares, fixando a atenção nos perigos
mais significativos para o sistema;
 Palavras chaves ou palavras-guias são aplicadas às variáveis

identificadas no processo (pressão, temperatura, fluxo,
composição, nível, etc.) gerando os desvios, que nada mais são
do que os perigos a serem examinados;
 Técnica HAZOP permite que as pessoas liberem sua
imaginação, pensando em todos os modos pelos quais um
evento indesejado ou problema operacional possa ocorrer;
 Para evitar que algum detalhe seja omitido, a reflexão deve ser
executada de maneira sistemática, analisando cada circuito,
linha por linha, para cada tipo de desvio passível de ocorrer
nos parâmetros de funcionamento. Para cada linha analisada
são aplicadas a série de palavras-guias, identificando os
desvios que podem ocorrer caso a condição proposta pela
palavra-guia ocorra;
 Identificadas as palavras-guias e os desvios respectivos, pode-

se partir para a elaboração das alternativas cabíveis para que o
problema não ocorra ou seja mínimo;
 Convém, no entanto, analisar as alternativas quanto a seu
custo e operacionalidade.
PALAVRA GUIA DESVIO
Nenhum Ausência de fluxo ou fluxo reverso.

Mais, em relação a um parâmetro físico importante. (Ex.: mais vazão,
Mais
maior temperatura, mais pressão, etc.
Menos, em relação a um parâmetro físico importante. (Ex.: menos vazão,
Menos
temperatura menor, menos pressão)
Mudança na Alguns componentes em maior ou menor proporção, ou ainda, um
composição componente faltando.
Composição a Componentes a mais em relação aos que deveriam existir.
mais (Ex.: fase extra presente, impurezas,etc.)
Outra condição Partida, parada, funcionamento em carga reduzida, modo alternativo de

operacional operação, manutenção, mudança de catalisador, etc.
 KLETZ (1984), no HAZOP "a operabilidade é tão importante
quanto a identificação de perigos“;
 Geralmente neste tipo de estudo são detectados mais
problemas operacionais do que identificados perigos;
 Este não é um ponto negativo, muito pelo contrário, aumenta
sua importância, pois a diminuição dos riscos está muito
ligada a eliminação de problemas operacionais;
 A eliminação dos problemas operacionais recai numa
consequente diminuição do erro humano, decrescendo assim o
nível de risco, porém, é impossível eliminar qualquer perigo
que seja, sem antes ter conhecimento do mesmo, o que pode
ser detectado pelo HAZOP.
APLICAÇÃO
Hazards and Operability Study (HAZOP)
Análise de Operabilidade de Perigos

Análise de árvore de eventos (AAE)
 Event tree analysis (ETA);

 É um método lógico-indutivo para identificar as várias e
possíveis consequências resultantes de um evento, utilizando
encadeamentos lógicos a cada etapa de atuação do sistema;
 Nas aplicações de análise de risco, o evento inicial da árvore
de eventos é, em geral, a falha de um componente ou
subsistema, sendo os eventos subsequentes determinados
pelas características do sistema.
 Para o traçado da árvore de eventos as seguintes etapas

devem ser seguidas:
 Definir o evento inicial que pode conduzir ao acidente;
 Definir os sistemas de segurança (ações) que podem
amortecer o efeito do evento inicial;
 Combinar em uma árvore lógica de decisões as várias
sequências de acontecimentos que podem surgir a partir
do evento inicial;
 Uma vez construída a árvore de eventos, calcular as
probabilidades associadas a cada ramo do sistema que
conduz a alguma falha (acidente).
 A árvore de eventos deve ser lida da esquerda para a direita.

Na esquerda começa-se com o evento inicial e segue-se com
os demais eventos sequenciais. A linha superior é NÃO e
significa que o evento não ocorre, a linha inferior é SIM e
significa que o evento realmente ocorre;
 Um exemplo fictício para proceder a análise quantitativa pode
ser tomado como o esquema que investiga a probabilidade de
descarrilamento de vagões ou locomotivas, dado que existe
um defeito nos trilhos.
Análise por diagrama de blocos (ADB)
 A análise por diagrama de blocos se utiliza de um fluxograma

em blocos do sistema, calculando as probabilidades de sucesso
ou falha do mesmo, pela análise das probabilidades de sucesso
ou falha de cada bloco. A técnica é útil para identificar o
comportamento lógico de um sistema constituído por poucos
componentes.
 Dependendo do sistema a análise pode ser feita em série ou em
paralelo.
Análise por diagrama de blocos (ADB)
Análise de Causas e Conseqüências (ACC)
 A Análise das Causas e Consequências (AAC) de falhas se

utiliza das mesmas técnicas de construção da AAE e da
Análise da Árvore de Falhas (AAF) que será vista
detalhadamente a seguir.
 Como descrito em HENLEY e KUMAMOTO (1981), o
procedimento para construção de um diagrama de
consequências inicia por um evento inicial, posteriormente
cada evento desenvolvido é questionado:
 Em que condições o evento induz a outros eventos?
 Quais as alternativas ou condições que levam a diferentes
eventos?
 Que outro componentes o evento afeta? Ele afeta mais do
que um componente?
 Quais os outros eventos que este evento causa?
Análise de Causas e Conseqüências (ACC)
 De acordo com estes autores, "a tecnologia causa-

consequência é um casamento da árvore de falhas (mostra as
causas) e a árvore de eventos (mostra as consequências), todas
elas tendo sua sequência natural de ocorrência".
 Conforme DE CICCO (1989), trata-se de uma técnica que
permite avaliar qualitativa e quantitativamente as
consequências dos eventos catastróficos de ampla repercussão
e verificar a vulnerabilidade do meio ambiente, da comunidade
e de terceiros em geral.
 O processo consiste, suscintamente, em escolher um evento
crítico, partindo-se para um lado, com a discretização das
consequências e para outro, determinando as causas. A
estruturação, a exemplo da árvore de falhas, também é feita
através de símbolos.
Análise de Árvore de Falhas (AAF)
 Fault Tree Analysis (FTA);
 Foi primeiramente concebida por H.A.Watson dos Laboratórios
Bell Telephone em 1961, a pedido da Força Aérea Americana
para avaliação do sistema de controle do Míssil Balístico
Minuteman;
 A AAF é um método excelente para o estudo dos fatores que
poderiam causar um evento indesejável (falha) e encontra sua
melhor aplicação no estudo de situações complexas. Ela
determina as frequências de eventos indesejáveis (topo) a partir
da combinação lógica das falhas dos diversos componentes do
sistema;
 Segundo LEE et all (1985), o principal conceito na AAF é a
transformação de um sistema físico em um diagrama lógico
estruturado (a árvore de falhas), onde são especificados as
causas que levam a ocorrência de um específico evento
indesejado de interesse, chamado evento topo.
 O evento indesejado recebe o nome de evento topo por uma

razão bem lógica, já que na montagem da árvore de falhas o
mesmo é colocado no nível mais alto;
 A partir deste nível o sistema é dissecado de cima para baixo,
enumerando todas as causas ou combinações delas que levam
ao evento indesejado. Os eventos do nível inferior recebem o
nome de eventos básicos ou primários, pois são eles que dão
origem a todos os eventos de nível mais alto;
 De acordo com OLIVEIRA e MAKARON (1987), a AAF é
uma técnica dedutiva que se focaliza em um acidente
particular e fornece um método para determinar as causas
deste acidente, é um modelo gráfico que dispõe várias
combinações de falhas de equipamentos e erros humanos que
possam resultar em um acidente;
 Consideram o método como "uma técnica de pensamento-

reverso, ou seja, o analista começa com um acidente ou evento
indesejável que deve ser evitado e identifica as causas
imediatas do evento, cada uma examinada até que o analista
tenha identificado as causas básicas de cada evento". Portanto,
é certo supor que a árvore de falhas é um diagrama que mostra
a inter-relação lógica entre estas causas básicas e o acidente.
 A diagramação lógica da árvore de falhas é feita utilizando-se
símbolos e comportas lógicas, indicando o relacionamento
entre os eventos considerados. As duas unidades básicas ou
comportas lógicas envolvidas são os operadores "E" e "OU",
que indicam o relacionamento casual entre eventos dos níveis
inferiores que levam ao evento topo. As combinações
sequenciais destes eventos formam os diversos ramos da
árvore.
 A AAF pode ser executada em quatro etapas básicas: definição

do sistema, construção da árvore de falhas, avaliação qualitativa
e avaliação quantitativa.
 Embora tenha sido desenvolvida com o principal intuito de
determinar probabilidades, como técnica quantitativa, é muito
comumente usada também por seu aspecto qualitativo porque,
desta forma e de maneira sistemática, os vários fatores, em
qualquer situação a ser investigada, podem ser visualizados.
 Segundo HAMMER (1993), os resultados da análise
quantitativa são desejáveis para muitos usos, contudo, para
proceder à análise quantitativa, deve ser realizada primeiramente
a análise qualitativa, sendo que muitos analistas crêem que deste
modo, obter resultados quantitativos não requer muitos esforços
adicionais.
 Assim, a avaliação qualitativa

pode ser usada para analisar e
determinar que combinações de
falhas de componentes, erros
operacionais ou outros defeitos
podem causar o evento topo. Já a
avaliação quantitativa é utilizada
para determinar a probabilidade
de falha no sistema pelo
conhecimento das probabilidades
de ocorrência de cada evento em
particular.
 Desta forma, o método de AAF pode ser desenvolvido através

das seguintes etapas:
A. Seleção do evento indesejável

ou falha, cuja probabilidade de
ocorrência deve ser
determinada;
B. Revisão dos fatores
intervenientes: ambiente, dados
do projeto, exigências do
sistema, etc., determinando as
condições, eventos particulares
ou falhas que possam vir a
contribuir para ocorrência do
evento topo selecionado;
C. Montagem, através da diagramação sistemática dos eventos

contribuintes e falhas levantados na etapa anterior,
mostrando o inter-relacionamento entre estes eventos e
falhas, em relação ao evento topo. O processo inicia com os
eventos que poderiam, diretamente, causar tal fato, formando
o primeiro nível - o nível básico. A medida que se retrocede,
passo a passo, até o evento topo, são adicionadas as
combinações de eventos e falhas contribuintes. Desenhada a
árvore de falhas, o relacionamento entre os eventos é feito
através das comportas lógicas;
D. Através de Álgebra Booleana são desenvolvidas as
expressões matemáticas adequadas, que representam as
entradas da árvore de falhas. Cada comporta lógica tem
implícita uma operação matemática, podendo ser traduzidas,
em última análise, por ações de adição ou multiplicação;
E. Determinação da probabilidade de falha de cada componente,
ou seja, a probabilidade de ocorrência do evento topo será
investigada pela combinação das probabilidades de
ocorrência dos eventos que lhe deram origem.
Análise de Árvore de Falhas(AAF)
Análise de Árvore de Falhas(AAF)
 O uso da árvore de falhas pode trazer, ainda, outras vantagens

e facilidades, quais sejam: a determinação da sequência mais
crítica ou provável de eventos, dentre os ramos da árvore, que
levam ao evento topo; a identificação de falhas singulares ou
localizadas importantes no processo; o descobrimento de
elementos sensores (alternativas de solução) cujo
desenvolvimento possa reduzir a probabilidade do
contratempo em estudo;
 Geralmente, existem certas sequências de eventos centenas de
vezes mais prováveis na ocorrência do evento topo do que
outras e, portanto, é relativamente fácil encontrar a principal
combinação ou combinações de eventos que precisam ser
prevenidas, para que a probabilidade de ocorrência do evento
topo diminua.
Management Oversight and Risk Tree
(MORT)
 O método conhecido como MORT é uma técnica que usa um
raciocínio semelhante ao da AAF, desenvolvendo uma árvore
lógica, só que com a particularidade de ser aplicado à estrutura
organizacional e gerencial da empresa, ilustrando erros ou
ações inadequadas de administração;
 Segundo HAMMER (1993), o método pode ser também usado
para esquematizar ações administrativas que possam ter
contribuído para um acidente, o qual já tenha ocorrido. Nesta
árvore cada evento é uma ação do operador ou administrador,
sendo que as falhas de equipamentos ou condições ambientais
não são consideradas;
Management Oversight and Risk Tree
GERÊNCIA DE RISCOS
Até a próxima aula!!!

Professor Eng° Luiz Alberto Baptista, M.Sc.

Gerência de Riscos - Parte II

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Professora: Eng.° Luiz Alberto Baptista, M.Sc.

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