PUBMED

ESTUDO RANDOMIZADO CONTROLADO DE PROBIÓTICOS PARA PREVENÇÃO DE PARTO

PREMATURO ESPONTÂNEO ASSOCIADO À VAGINOSE BACTERIANA: RESULTADOS
PRELIMINARES

1
Leticia Krauss-Silva , Maria Elizabeth L Moreira , 2 Mariane B Alves , 1, 3 Alcione Braga , 4 Karla G

Camacho , 1 Maria Rosa R Batista , 5 Antonio Almada-Horta , 6 Maria R Rebello , 1 e Fernando Guerra 5

1. Fundo

Altas taxas de parto prematuro, ou seja, acima de 10%, continuam prevalecendo em regiões em
desenvolvimento e desenvolvidas em todo o mundo; o nascimento prematuro está associado a quase
80% das mortes fetais, neonatais e infantis [ 1 - 3 ].

Aproximadamente 25% dos partos prematuros ocorrem como resultado de indicações médicas, e os
demais casos ocorrem espontaneamente [ 4 ]. Os partos prematuros espontâneos que ocorrem antes das
35 semanas de gestação, e antes da 32ª semana em particular, têm sido fortemente associados a
infecções intra-uterinas, incluindo vaginose bacteriana (BV) [ 5 , 6 ]. Uma história de parto prematuro
(HPD) é o fator mais importante no parto prematuro espontâneo; O HPD aumenta em três vezes o risco
de um parto prematuro subsequente e provavelmente está associado a fatores de risco subjacentes
[ 4 , 7 , 8 ]. Fatores de risco importantes para o parto prematuro espontâneo, como idade <18 anos, raça,
educação e vaginose bacteriana, estão associados a um baixo status socioeconômico. A BV dobra o risco
de parto prematuro antes das 35 semanas de gestação [ 7 ]. A BV está presente em 15-20% das
mulheres grávidas normais nos países desenvolvidos [ 7 ], e essa proporção é quase duas vezes maior
nas populações de alto risco [ 9 ].

A prematuridade resultante de infecções intra-uterinas aumenta a probabilidade de complicações,

incluindo sepse precoce, displasia broncopulmonar, leucomalácia periventricular e enterocolite necrosante
[ 10 - 13 ], o que pode causar deficiências neurológicas a longo prazo e morte.

A vaginose bacteriana (BV) é uma modificação da flora vaginal caracterizada por uma flora diminuída ou
ausente de lactobacilos, que aumenta o pH vaginal e leva a uma colonização significativamente
aumentada por vários microorganismos anaeróbicos ou facultativos, incluindo Gardenerella
vaginalis , Prevotella sp. , Bacteroides sp., Mobiluncus sp., Cocos Gram-positivos e micoplasma genital
[ 14 ].

A associação entre infecções do trato genital superior e parto prematuro (parto prematuro) em mulheres
assintomáticas com VB formou a base de vários estudos usando antibióticos para prevenir o parto
prematuro nessas mulheres; os resultados desses ensaios foram contraditórios [ 15 - 17 ]. Os resultados
de um estudo muito grande e bem planejado não indicaram nenhum benefício claro da
antibioticoterapia; além disso, o estudo mostrou resultados negativos no subgrupo de pacientes com
histórico de parto prematuro [ 18 ]. Resistência bacteriana, tempo da intervenção (possivelmente
atrasado) e síndrome inflamatória fetal, que podem resultar em morte intra-uterina precoce, podem ajudar
a explicar esses resultados [ 19 - 21 ].

O estudo aqui apresentado testou uma alternativa aos antibióticos, ou seja, os chamados probióticos (um
tipo de terapia bacteriana), para impedir a entrega prematura associada a infecções intra-uterinas
originadas pela vaginose bacteriana. Os probióticos foram testados principalmente para o tratamento de
condições infecciosas, inflamatórias e alérgicas que ocorrem no trato intestinal, geniturinário e respiratório
[ 22 - 24 ]. Muitos dos efeitos dos probióticos não estão relacionados apenas a alterações na microbiota,
conforme indicado por experimentos de cultivo; pelo contrário, muitos dos efeitos benéficos dos
probióticos estão relacionados aos efeitos de modulação imune (ou seja, aumentos na atividade
imunológica e anti-inflamatória) [ 25 ]. A justificativa para o estudo apresentado aqui foi a manipulação da
microbiota vaginal para interromper o processo infeccioso / inflamatório que leva ao parto prematuro.

Quatro pequenos ensaios testaram a eficácia e a segurança de probióticos selecionados

(geralmente, Lactobacillus rhamnosus GR-1 associado ao Lactobacillus fermentum TC-14) para curar
infecções urogenitais, incluindo BV, em mulheres não grávidas assintomáticas [ 26 - 30 ]. Os tratamentos
orais de mais de um milhão de cada bacilo selecionado, administrados uma ou duas vezes ao dia por 2-8
semanas, mostraram uma eficácia para curar a BV (pontuação de Nugent) de pelo menos 40%, o que foi
estatisticamente significativo. Os melhores resultados corresponderam ao regime posológico mais alto; a
maior parte do efeito do tratamento permaneceu um mês após o término do tratamento. Nenhum evento
adverso foi relatado. No entanto, não há evidências da eficácia dos probióticos na prevenção de doenças
relacionadas à BV, como parto prematuro e morbidade neonatal.

2. Objetivos Gerais

Estimar a eficácia da administração precoce de probióticos especialmente formulados em mulheres

grávidas com vaginose bacteriana ou infecção de grau intermediário para evitar a ocorrência de parto
prematuro espontâneo e mortalidade e morbidade neonatal relacionadas.

2.1 Objetivos específicos

a- Avaliar a presença de vaginose bacteriana e infecções de grau intermediário em gestantes

assintomáticas sem risco / indicação de parto prematuro eletivo que foram admitidas no pré-natal após a
8ª e a 20ª semana de gestação.

b- Investigar se a intervenção do estudo pode reduzir o pH vaginal e o escore de Nugent.

c- Avaliar a eficácia de uma intervenção precoce com probióticos especiais no tratamento da vaginose
bacteriana / infecções de grau intermediário e prevenir o parto prematuro espontâneo e as condições
neonatais associadas em mulheres positivas, de acordo com o item a , conduzindo um paciente
controlado, randomizado, ensaio clínico alocador-médico / enfermeiro-avaliador-cego.

3. Metodologia

Uma versão detalhada do protocolo do estudo foi apresentada em um artigo anterior [ 31 ].

As gestantes assintomáticas admitidas após a 8ª e a 20ª semana de gestação em serviços públicos pré-
natais selecionados na cidade do Rio de Janeiro foram avaliadas para identificar a) exclusão de
condições clínicas associadas ao parto prematuro eletivo, condições vaginais sintomáticas e uso recente
de corticoterapia ou antibioticoterapia eb) gestantes com histórico prévio de parto prematuro.

A idade gestacional foi determinada por ultrassonografia em 71% das mulheres randomizadas; em 29%
das mulheres randomizadas, apenas a data do último período menstrual estava disponível após a
admissão no julgamento.

As mulheres que apresentaram resultado positivo para sífilis, toxoplasmose, gonorréia ou HIV foram
excluídas. As mulheres que relataram corrimento vaginal foram excluídas apenas se uma análise de
esfregaço vaginal mostrasse vaginose bacteriana, tricomoníase ou candidíase; foram excluídas mulheres
com lesões genitais macroscópicas ou lesões microscópicas pré-cancerosas relacionadas ao HPV.

Os critérios adicionais de exclusão foram aplicados: gestação múltipla, incompetência cervical (cerclagem
na gestação atual) e suspeita clínica de infecção do trato urinário inferior.

Após o consentimento informado por escrito, foi realizada uma avaliação do pH vaginal; pacientes com pH
<4,5 foram excluídos. Um esfregaço cervicovaginal foi então obtido para avaliar a presença de BV ou uma
infecção de grau intermediário usando o método de Nugent [ 32 ]. Mulheres com escores de Nugent <4
foram excluídas do estudo.

Randomização e cegamento

A randomização foi estratificada de acordo com a história de parto prematuro (HPD) e bloqueada.

As seqüências para randomização foram geradas eletronicamente por um assistente de pesquisa

independente que produziu uma lista bloqueada e randomizada para cada estrato usando um
delineamento de blocos permutados. Após a obtenção do consentimento informado por escrito, as
mulheres com escores de Nugent> 3 foram aleatoriamente designadas para receber cápsulas de placebo
ou probióticos, de aparência idêntica, em recipientes idênticos numerados sequencialmente, de acordo
com a sequência de alocação. As enfermeiras responsáveis pela alocação não estavam diretamente
envolvidas no pré-natal, ou seja, na triagem clínica. Médicos / enfermeiros e pesquisadores / avaliadores
também estavam cegos para o processo de randomização.

Intervenção

O estudo testou duas cepas de lactobacilos, Lactobacillus rhamnosus GR-1 e Lactobacillus reuteri RC-14,
que foram desenvolvidas e estudadas por Reid et al. [ 26-30 ]. Cada cápsula continha mais de um milhão
de bacilos de cada cepa. Os participantes foram instruídos a tomar duas cápsulas por dia até
aproximadamente a 24 a 26 a semana de gestação; a duração do tratamento variou de seis a doze
semanas, dependendo da idade gestacional do participante no momento da inscrição no estudo.

A adesão / adesão, eventos adversos e intercorrências clínicas foram monitorados pelo enfermeiro
pesquisador em cada visita pré-natal de rotina até a conclusão do tratamento. A adesão foi definida como
pelo menos 6 semanas de tratamento com ingestão de pelo menos 80% da dose prescrita. Na consulta
pré-natal pós-tratamento, o pH vaginal foi avaliado; um esfregaço cervicovaginal e líquido foram obtidos
para avaliar as alterações nesses parâmetros.

O desfecho primário foi o parto prematuro espontâneo entre 34 e 37 semanas de gestação. Morbidades
associadas, sepse neonatal precoce, síndrome do desconforto respiratório, displasia broncopulmonar,
leucomalácia periventricular, enterocolite necrosante e retinopatia da prematuridade foram os desfechos
secundários. As definições dessas condições foram semelhantes às usadas pela Rede Vermont-Oxford
[ 33 ].

Tamanho da amostra

A taxa estimada de prematuridade para partos com menos de 34 semanas foi de 6%; a eficácia estimada
foi de 50%. Com um nível de significância de 5%, testes de um e dois lados e poder de 80% para detectar
diferenças nas taxas de nascimento prematuro entre os grupos intervenção e placebo, o tamanho da
amostra experimental foi estimado em 1.140 e 1.480, respectivamente.

4. Resultados

Fluxo de pacientes

Figura A Figura 11 mostra o fluxo de pacientes de acordo com o protocolo e as últimas diretrizes do
CONSORT [ 34 - 36 ]. No total, 4.204 gestantes foram examinadas quanto às condições clínicas
selecionadas; 1.506 foram excluídos por uma ou mais das seguintes condições: hipertensão, diabetes,
asma, incompetência cervical, sangramento vaginal atípico, secreção vaginal atípica, HPV, gonorreia,
sífilis, disúria, prurido, queimação, corticoterapia, antibioticoterapia recente (dentro de 8 semanas) antes
da triagem) ou outros fatores clínicos diversos. Dos demais pacientes, 381 gestantes não eram elegíveis
porque a idade gestacional era de 20 semanas ou mais; 202 não eram elegíveis na primeira visita porque
a idade gestacional era inferior a 8 semanas e não estavam disponíveis durante as visitas pré-natais
subsequentes; 28 mulheres não puderam fornecer a data de seu último período menstrual e não
apresentaram exame de ultrassom; e 233 indivíduos recusaram o consentimento para a primeira fase do
julgamento.

O pH vaginal foi determinado para 1.854 mulheres: 546 tinham pH <4,5 e foram excluídas. Das mulheres
elegíveis ao pH, 554 tiveram escores de Nugent <4 e foram excluídas. Seis mulheres recusaram o
consentimento para a fase de intervenção do julgamento. Das mulheres que eram então elegíveis para
randomização e deram consentimento, 104 não foram designadas aleatoriamente porque não
compareceram à consulta ou apresentaram condições de exclusão na consulta pré-natal / randomização
(particularmente hipertensão e infecção vaginal sintomática). Finalmente, 644 mulheres foram designadas
aleatoriamente, sendo 324 alocadas no grupo de intervenção e 320 colocadas no grupo placebo. Dessas
mulheres, 9 não iniciaram o tratamento, 318 iniciaram o tratamento com probióticos e 317 começaram a
tomar o placebo.

Após o tratamento inicial, 120 mulheres no grupo placebo e 122 no grupo de tratamento interromperam a
intervenção: a) 4 mulheres foram excluídas do grupo placebo (3 mulheres por causa da hipertensão
induzida pela gravidez e 1 indivíduo estava acima do peso) e 7 foram excluídos do grupo de tratamento (1
caso de hérnia umbilical e trombocitopenia, 4 casos de hipertensão induzida pela gravidez, 1 caso de
baixa contagem de plaquetas e 1 caso de alto risco de trombose); esses pacientes foram encaminhados
para atendimento de alto risco; b) 59 participantes do grupo placebo e 46 mulheres do grupo de
tratamento necessitaram de antibioticoterapia e intervenção descontinuada; ec) 57 mulheres no grupo
placebo e 69 mulheres no grupo de tratamento não aderiram. Quase 62% dos participantes terminaram o
julgamento; nenhum dos participantes randomizados foi perdido no seguimento.

Resultados

Quatro pacientes foram excluídos da análise: 3 do grupo placebo (erros de randomização: escore de
Nugent <4, dois pacientes; erro de cálculo da idade gestacional, um paciente) e 1 do grupo de tratamento
(erro de randomização: escore de Nugent <4).
Apenas 35 mulheres designadas aleatoriamente, ou 5%, tinham histórico de parto prematuro
(HPD). Tabelas As tabelas 1 1 e 22 apresentam a distribuição pós-randomização das variáveis relevantes
para os grupos intervenção e placebo de cada estrato de mulheres com e sem histórico de parto
prematuro (HPD; NHPD). A distribuição das variáveis de risco entre os grupos de tratamento das
gestantes não portadoras de HPD foi equilibrada. A distribuição das variáveis de risco entre os
participantes do HPD foi equilibrada, exceto os escores de Nugent> 8, que foram duas vezes mais
frequentes no grupo de intervenção do que no grupo placebo (ns).

Os resultados foram analisados de acordo com a intenção de tratar e o tratamento real (análise
explicativa); análises adicionais também foram realizadas, e a Tabela 3 fornece detalhes sobre os
denominadores correspondentes, ou seja, quais participantes foram incluídos em cada análise. Das 35
mulheres com HPD, dois participantes do grupo de intervenção tiveram filhos prematuros
(Tabela ( Tabela3).3 ). Para o estrato sem HPD, foram observados os seguintes denominadores: a) as
taxas de partos espontâneos em <34 e <37 semanas de gestação foram inferiores a 1% e 2,5%,
respectivamente; nenhum bebê nasceu com menos de 30 semanas de gestação; b) os riscos relativos à
intenção de tratar o parto prematuro espontâneo com <34 e <37 semanas de gestação foram de 0,33
(0,03, 3,16) e 0,49 (0,17, 1,44), respectivamente, que não foram significativos (ns) com p = 0,31 e 0,14
(tabela ( tabela 3).3 ) Além disso, c) os valores reais correspondentes do tratamento foram zero e 0,32
(0,09, 1,19), respectivamente, que foram ns com p = 0,12 e 0,06 (teste exato de Fisher, uma cauda)
(Tabela ( Tabela3).3 ). A intenção de tratar o risco relativo de parto prematuro espontâneo com menos de
37 semanas de gestação para o estudo como um todo, incluindo participantes com HPD e NHPD, foi de
0,69 (0,26, 1,78), que foi ns com p = 0,30 e o correspondente o valor real do tratamento foi de 0,54 (0,19,
1,60), que foi ns com p = 0,20 (teste exato de Fisher, uma cauda).

Entre os bebês prematuros espontâneos com <37 semanas de gestação, complicações neonatais
direcionadas ocorreram em apenas um bebê com <34 semanas de gestação do grupo placebo, que
apresentou síndrome do desconforto respiratório e suspeita de sepse neonatal precoce.

Os eventos adversos registrados foram menores e relativamente inespecíficos; sua frequência foi baixa
nos dois grupos de julgamento. As frequências de tais eventos nos grupos intervenção e placebo foram
as seguintes: náusea (5 intervenções; 8 placebo), vômitos (6; 4), diarréia (3; 4), sonolência (0; 2), dor de
cabeça (4; 1 ), pirose (1; 3), dor de estômago (2; 0), contrações uterinas (2; 0), náusea / vômito e dor de
cabeça (1; 3), vômito e diarréia (1; 1), prurido (0; 3 ), dores e desmaios abdominais (1; 0), tonturas (1; 1),
dor abdominal (2; 0), dores e vômitos abdominais (1; 0), diarréia com sangue (1; 0) e taquicardia (1;
1) Uma morte materna ocorreu no grupo placebo; De acordo com o Comitê de Mortes Maternas da
Secretaria Estadual de Saúde, a morte materna foi causada pela síndrome da anemia hemolítica,
aumento das enzimas hepáticas e baixa contagem de plaquetas (síndrome HELLP).

5. Conclusões

A eficácia da administração dos probióticos testados no início do segundo trimestre na prevenção do

parto prematuro espontâneo em <37 semanas de gestação entre mulheres sem histórico de parto
prematuro não foi determinada porque a amostra do estudo foi insuficiente para estimar a intenção de
estatisticamente significativa tratar efeitos; estudos adicionais são necessários para avaliar essa
intervenção entre essas mulheres.

6. Discussão

Os resultados deste estudo careciam de um tamanho amostral suficiente, conforme indicado pelos
valores de p , para permitir inferências confiáveis sobre a eficácia dos probióticos testados na prevenção
de partos prematuros espontâneos. No entanto, todas as estimativas pontuais de riscos relativos para o
estrato sem HPD, e as análises reais de tratamento em particular, foram inferiores a 0,5.

Embora o número de mulheres rastreadas tenha sido maior que o estimado, o tamanho da amostra
planejada, com base nas informações internacionais e nacionais / locais disponíveis, não foi atingido
porque as taxas de atrito foram altas. O julgamento teve que ser interrompido principalmente por falta de
apoio financeiro contínuo. As principais fontes de desgaste foram a prevalência acima do esperado das
condições clínicas, pH vaginal e condições de exclusão de Nugent. Além disso, o efeito da intenção de
tratar provavelmente diminuiu porque uma proporção significativa das mulheres randomizadas exibia
condições que exigiam antibioticoterapia após o início do tratamento (como corrimento vaginal sintomático
e infecção do trato urinário); esse problema foi mais frequente no grupo placebo e levou à interrupção do
tratamento. O efeito da intenção de tratar também foi afetado por uma falta de adesão acima do
esperado, que foi mais frequente no grupo de intervenção. Várias mulheres designadas aleatoriamente
foram excluídas e interromperam o tratamento porque sofreram aborto ou desenvolveram condições de
exclusão fortemente associadas à indicação de parto prematuro, como hipertensão, e encaminhadas para
cuidados de alto risco (Figura ( Figura 1).1 ) . No entanto, essas mulheres foram consideradas nas
análises de intenção de tratar.
Os participantes foram instruídos a tomar o tratamento / placebo até aproximadamente a
24 a 26 a semana de gestação. A essa altura, no final do segundo trimestre, é menos provável que o BV
ocorra e geralmente remete; no entanto, a principal preocupação era evitar o parto em <34 semanas, e
uma eventual reinfecção e progressão levaria aproximadamente 8 semanas para ocorrer [ 9 ].

Três em cada cinco mulheres que deram à luz espontaneamente antes da 34ª semana de gestação
exibiram escores iniciais de Nugent de 9 ou 10; esses escores estavam presentes em menos de 15% do
número total de mulheres randomizadas, o que é consistente com a hipótese de que a BV é um fator de
risco para parto prematuro na população estudada [ 8 , 37 - 39 ].

Quatro de cinco partos espontâneos com menos de 34 semanas de gestação foram iniciados com a
ruptura prematura de membranas (PPROM); apenas uma mulher foi internada por parto prematuro sem
PPROM. Esses 5 casos podem estar associados à infecção intra-uterina, incluindo BV [ 20 , 40 - 43 ]. O
caso não-PPROM não foi associado a nenhuma condição materna ou fetal registrada, além da BV, que
possa causar DP. Dois casos de PPROM foram associados a oligoidrâmnio; essa associação demonstrou
estar relacionada à infecção. Um caso de PPROM ocorreu em uma mulher com HPD, e o restante caso
de PPROM não foi associado a nenhuma condição materna ou fetal registrada, além da BV, que poderia
causar PPROM e DP [ 43 ].

Como o HPD é considerado um dos principais preditores de DP subsequente, incluindo partos muito
prematuros [ 43 ], as mulheres foram estratificadas para HPD e designadas aleatoriamente com uma lista
de randomização específica do estrato. O número de mulheres com HPD inscritas no estudo foi
relativamente pequeno (35 casos); o braço de intervenção correspondente recebeu casos mais graves de
VB que o braço placebo (Tabela ( Tabela 2 ) .2 ). A Tabela 3a, 3a, que mostra os resultados relacionados,
possui duas células em branco que indicam dados ausentes, o que impede qualquer análise
significativa. Além disso, o fato de que esses casos de HPD são geralmente considerados especialmente
difíceis de entender e resolver [ 7 , 42 ] levou os autores a analisar os dados do grupo que não é HPD
separadamente.

O protocolo do estudo utilizou o ultrassom como método padrão para determinar a idade gestacional. Dois
bebês prematuros tinham idades gestacionais determinadas por ultrassom de 30 6/7 e 32 4/7 semanas,
que eram diferentes das idades gestacionais estimadas pelos neonatologistas presentes (33 6/7 e 30 6/7
semanas, respectivamente). No entanto, nenhum dos prematuros nasceu antes da 30ª semana, o que é
consistente com a taxa relativamente baixa de eventos mórbidos observados e os pesos ao nascer no
estudo.

Os registros neonatais foram revisados por dois neonatologistas da pesquisa. Todas as cinco crianças
que nasceram espontaneamente com menos de 34 semanas de gestação tiveram alta do
hospital. Desses cinco casos, apenas um recém-nascido foi diagnosticado com alguma das condições
mórbidas em estudo; o lactente, cuja mãe pertencia ao grupo placebo e ao estrato não HPD, apresentou
pneumonia, além de possível síndrome do desconforto respiratório e sepse (Tabela ( Tabela 3).3 ). A
pneumonia foi diagnosticada com base na presença de fatores de risco para infecção, sinais clínicos e
achados radiográficos. Dado que os achados radiográficos na pneumonia podem ser idênticos aos da
doença da membrana hialina [ 44 ], não foi possível descartar a DMH no período pós-parto imediato neste
caso. Suspeitou-se sepse por causa de uma proporção de neutrófilos imaturos / totais maior que 0,2,
embora uma hemocultura não tenha sido positiva, conforme exigido pelos critérios da Vermont Oxford
Network. Outras fontes consideram que uma proporção de neutrófilos imaturos / totais maior que 0,2 é um
critério igualmente ou mais preciso para sepse precoce em comparação com um resultado positivo de
hemocultura [ 44 ]. A criança evoluiu bem e não desenvolveu displasia broncopulmonar.

Curiosamente, o caso com parto <34 semanas de gestação, no qual o escore de Nugent diminuiu de 9
para 2 no final do julgamento (mucosa vaginal normal), era uma mulher aderente com histórico de parto
prematuro do braço de intervenção que iniciou tratamento após a vigésima semana de gravidez. Tem sido
argumentado que o HPD é causado por infecção intra-uterina crônica [ 45 ]. Uma explicação é que os
lactobacilos que colonizam a vagina dessas mulheres e de mulheres com VB repetida produzem uma
quantidade insuficiente de ácido lático e outras substâncias bactericidas [ 46 , 47 ]. Além disso, a idade
gestacional em que a infecção vaginal ocorre e o tratamento / intervenção começa pode interagir com o
perfil / resposta imune-genética materna e fetal, resultando no nascimento com menos de 34 semanas de
gestação [ 48 - 51 ]. Após a 20ª semana de gestação, a infecção pode ter progredido na medida em que
um resultado indesejado possa ser determinado [ 5 , 19 ].
Programa de triagem e tratamento por atopobium vaginae e Gardnerella
vaginalis na prevenção de partos prematuros (estudo AuTop): protocolo de
estudo para um estudo controlado randomizado

Florence Bretelle , Florence Fenollar , Karine Baumstarck , Cécile Fortanier , Jean François

Cocallemen , Valérie Serazin , Didier Raoult , Pascal Auquier , e Sandrine Loubière

fundo

A prematuridade é uma importante causa de morte e incapacidade de bebês e crianças [ 1 ]. A taxa de

nascimentos prematuros foi de aproximadamente 7,4% na França em 2010 [ 2 ], como observado em
outros países desenvolvidos [ 3 ]. A presença de infecção e / ou inflamação durante a gravidez é
conhecida como um importante fator de risco para parto prematuro espontâneo [ 4 - 6 ]. Mulheres
grávidas com vaginose bacteriana (BV) têm um risco aumentado de parto prematuro em comparação com
mulheres sem BV, e o risco de nascimento prematuro é maior se a BV ocorrer no estágio inicial da
gravidez [ 5 ]. Várias bactérias estão associadas ao diagnóstico de BV [ 7 ]. No entanto, a BV está sempre
associada à presença de altas cargas de Atopobium vaginae e / ou Gardnerella vaginalis [ 8 , 9 ]. Nossa
equipe mostrou anteriormente que altas concentrações vaginais de A. vaginae e / ou G. vaginalis estavam
associadas a um intervalo significativamente menor entre o parto prematuro e o parto em gestações de
alto risco [ 10 , 11 ]. Portanto, o controle de anomalias da flora vaginal (especialmente A. vaginae e / ou G.
vaginalis ) em populações de baixo risco deve ser considerado um objetivo importante, para verificar se
seus tratamentos podem impedir o nascimento prematuro.

Na França, a triagem (e tratamento) da BV é recomendada apenas para mulheres com alto risco de parto
prematuro [ 12 , 13 ]. Como a BV é assintomática em aproximadamente 50% dos casos [ 14 ] e a infecção
vaginal precoce durante a gravidez induz maior risco de complicações obstétricas, uma das medidas para
prevenir o parto prematuro deve dizer respeito a uma estratégia sistemática de triagem e tratamento no
primeiro estágio da gravidez. . O teste diagnóstico padrão é o escore de Nugent [ 13 ], que é trabalhoso e
não é facilmente reproduzível [ 9 ]. Tais anormalidades levaram alguns autores a propor novas
ferramentas de diagnóstico baseadas em técnicas biológicas moleculares [ 7 , 9 , 15 , 16 ]. A abordagem
molecular baseada no ensaio quantitativo da reação em cadeia da polimerase em tempo real (qPCR)
parece ser mais reprodutível e reclassifica um grande número de flora classificada como intermediária ou
normal no escore de Nugent como verdadeira BV [ 6 , 17 ].

Responder a perguntas de custo-efetividade é um passo crítico na tradução das descobertas de inovação

tecnológica para a tomada de decisões no nível de políticas públicas. Embora exista uma quantidade
considerável de literatura sobre as conseqüências econômicas do nascimento prematuro, pouco se sabe
sobre o custo-efetividade das estratégias de triagem e tratamento para infecção vaginal. Até o momento,
apenas uma análise de custo-efetividade de um programa simples de triagem e tratamento para infecções
vaginais assintomáticas comuns na gravidez foi publicada [ 18 ]: mostrou economia de custos nos
primeiros 6 anos de vida. Neste estudo, as mulheres foram testadas com uma coloração vaginal de Gram
e critérios de pontuação pela técnica de Nugent, que não identifica os morfotipos associados à BV,
como A. vaginae, e a triagem foi realizada no segundo trimestre da gravidez, que é provavelmente tarde
demais para evitar complicações na gravidez.

Todas essas considerações podem levar a perguntas sobre a relação custo-benefício de um programa
sistemático de triagem e tratamento durante o primeiro trimestre para anomalias vaginais da flora em
mulheres grávidas com baixo risco de parto prematuro, levando em consideração os avanços em
ferramentas de diagnóstico, espécies de bactérias tratamentos direcionados e antibacterianos. Para esse
fim, foi designado um estudo controlado randomizado e multicêntrico para avaliar a relação custo-
benefício da triagem inovadora para portage vaginal de A. vaginae e G. vaginalis usando um método de
quantificação molecular por ponto de atendimento com tratamento adequado para casos positivos,
comparado a uma estratégia de atendimento usual em mulheres grávidas com menos de 20 semanas de
gestação. Vários resultados secundários obstétricos e neonatais também são considerados, bem como as
taxas de falha no tratamento e episódios de recorrência.

Métodos / Design

desenhar

Foi desenvolvido um estudo multicêntrico, randomizado, controlado, em grupo e paralelo, em que

mulheres grávidas que assistem a consultas de pré-natal antes de 20 semanas de gestação nos centros
franceses de obstetrícia e ginecologia são randomizadas entre duas estratégias de gerenciamento: uma
vaginose sistemática estratégia de tratamento (grupo experimental) e gestão de cuidados habituais (grupo
controle). O protocolo do estudo foi desenvolvido usando as recomendações da declaração CONSORT
(Consolidated Standards of Reporting Trials) e de acordo com as diretrizes dos estudos de custo-
efetividade da Autoridade Francesa de Saúde [Autoridade Alta em Saúde, Choix méthodologiques for the
valorization isconomique à la HAS http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1120711/choix-methodologiques-
pour-l-evaluation-economique-a-la-has ]. O tempo e a fase após as verificações de elegibilidade são
mostrados na Figura 1 .

Parceiros

Este trabalho é apoiado por uma doação institucional do Programa Nacional de Pesquisa de Custo-
efetividade da França em 2014 (Programa de Pesquisa Médico-Econômica, FINESS número
130789049). O recrutamento ocorrerá em 20 centros franceses de obstetrícia e ginecologia. As análises
moleculares serão realizadas em dois laboratórios de ponto de atendimento. O apoio metodológico será
fornecido pela Unidade de Pesquisa Clínica e de Custo-Efetividade (Assistance Publique - Hôpitaux de
Marseille, AP-HM, França) e pela Unidade de Investigação Clínica (Centre d'Investigation Clinique, AP-
HM, França). A farmácia central do AP-HM é responsável pela atribuição, alocação e entrega dos
dispositivos. Todos os detalhes são fornecidos na Tabela 1 .

Critérios de inclusão e exclusão

Os detalhes dos critérios de inclusão e exclusão são fornecidos na Tabela 2 . Os principais critérios de
inclusão são: as mulheres devem ter menos de 20 semanas de gestação, com gravidez única, devem ser
sintomáticas ou não sintomáticas em relação ao diagnóstico de VB e não devem ter fatores de alto risco
para o parto prematuro. Os principais critérios de exclusão são ter condições conhecidas no momento do
recrutamento que aumentam o risco de parto prematuro espontâneo (parto prematuro anterior,
malformação uterina ou gravidez múltipla) ou que podem precisar de parto prematuro devido a indicação
médica: hipertensão, diabetes, feto malformação, aumento do risco de pré-eclâmpsia (ou outras
condições que os investigadores possam considerar).

Intervenções

Grupo experimental: estratégia de triagem e tratamento

As mulheres grávidas designadas para o grupo de intervenção são solicitadas a um swab vaginal auto-
coletado na randomização (Tempo 0). O swab vaginal auto-coletado já demonstrou ter alta validade e
confiabilidade em comparação com um swab coletado por profissionais [ 17 ]. O swab será testado
imediatamente para A. vaginae e G. vaginalis usando um teste de triagem sistemático no local de
atendimento. As análises moleculares quantitativas serão realizadas em laboratórios com experiência e
credenciamento nacional para realizar técnicas de ponto de atendimento. O método quantitativo de PCR
em tempo real (qPCR) usado para diagnosticar BV foi previamente descrito [ 11 ]. O resultado é relatado
como cópias do DNA de microrganismos por 1 mL de suspensão vaginal [ 9 ]. De acordo com trabalhos
anteriores [ 9 , 11 ], a BV será definida por uma carga de A. vaginae ≥ 10 8 cópias / mL e / ou uma carga
de G. vaginalis ≥ 10 9 cópias / mL. A conclusão será o feedback do resultado do teste positivo ou negativo
para o profissional em menos de 24 horas. Nos casos de diagnóstico positivo, a gestante será
encaminhada a um obstetra e será fornecido um tratamento antibiótico adequado. A primeira intenção
para o tratamento de A. vaginae e G. vaginalis será a azitromicina (dose única, 1 g no dia 1 e 1 g no dia
3). A segunda opção para o tratamento com antibióticos será amoxicilina 2 g por dia durante 7 dias nos
casos de intolerância conhecida à azitromicina. O procedimento a seguir para mulheres diagnosticadas
como positivas é executar uma série de três controles sucessivos de triagem até 28 semanas para
detectar a falha do tratamento com antibióticos ou uma recorrência (ou seja, reaparecimento de bactérias
de um swab vaginal de controle após o término da terapia) (veja a figura 1 ). Nos casos de recorrência ou
falha do tratamento, será fornecido um novo tratamento com antibióticos, com base nas diretrizes do
protocolo (ver

Grupo controle: manejo habitual

Nenhuma triagem sistemática de vaginose será realizada nas mulheres designadas para o grupo controle,
de acordo com as diretrizes nacionais e internacionais [ 13 , 19 ]. O atendimento habitual à gravidez inclui
6 a 8 consultas obstétricas, sem swab vaginal sistemático, três exames de ultrassom, triagem da
síndrome de Down no 1º trimestre e coleta de sangue para toxoplasmose, sífilis, rubéola e testes
completos de grupos sanguíneos.
Recrutamento

As mulheres elegíveis serão convidadas a participar do estudo durante uma consulta pré-natal de rotina
planejada no primeiro trimestre de sua gravidez. As mulheres que atenderem a todos os critérios de
inclusão serão randomizadas em um dos dois grupos após o preenchimento do formulário de
consentimento informado.

Randomization

As listas aleatórias geradas por computador foram elaboradas antes do início do estudo, em delineamento
de blocos permutados, sob a responsabilidade da unidade de pesquisa clínica (AP-HM). A randomização
foi estratificada por centro (razão de alocação de 1: 1).

Pontos finais

Ponto final primário

O endpoint primário é a taxa de custo-efetividade incremental (ICER), expressa como o custo extra por
nascimento prematuro adicional evitado antes de 37 semanas. O critério de eficácia foi discutido e
aprovado consensualmente por todos os principais parceiros do estudo (coordenador e co-coordenadores
de ginecologistas, biólogos, economista da saúde e metodologista). Podemos assumir que esse critério
intermediário reflete adequadamente o prognóstico de curto e longo prazo das crianças [ 20 , 21 ].

Pontos finais secundários

Os pontos finais secundários são os seguintes:

1. ICER por nascimento prematuro evitado antes das 26, 28, 32 e 34 semanas.

2. Desfechos obstétricos: taxas de nascimento prematuro antes das 26, 28, 32, 34 e 37 semanas
de gestação, aborto espontâneo (entre 14 e 22 semanas), aborto espontâneo tardio (entre 22 e
24 semanas), ruptura prematura de membranas, crescimento intra-uterino grave restrição,
trabalho de parto prematuro, duração da hospitalização da mulher (ou seja, hospitalização por
parto ou parto prematuro e potenciais internações prévias devido a complicações ginecológicas
durante a gravidez).

3. Resultados neonatais: mortalidade neonatal, morbidade neonatal (síndrome do desconforto

respiratório, displasia broncopulmonar, enterocolite necrosante, leucomalácia periventricular),
transferência para uma unidade de terapia intensiva neonatal (duração), ventilação mecânica
(duração), anomalias congênitas e duração da hospitalização do recém-nascido.

4. Eficácia do tratamento: taxa de recorrência (definida como swab vaginal de controle positivo
usando qPCR após a negação de um swab vaginal de controle precedente), taxa de falha do
tratamento (definida como A. vaginae > 10 8 cópias / mL e / ou G. vaginalis carga ≥ 10 9 cópias /
mL de um swab vaginal de controle) e efeitos colaterais associados ao tratamento.

5. Outra utilização dos cuidados de saúde: todo o uso de cuidados de saúde da mãe durante todo o
período do estudo (por exemplo, consultas de ginecologistas e clínicos gerais, internação
hospitalar, exames clínicos e medicamentos), bem como cuidados de saúde para o recém-
nascido (incluindo cuidados neonatais). - hospitalização, medicamentos, consultas planejadas e
não planejadas com o pediatra ou outros especialistas).

Coleta e acompanhamento de dados

Todos os dados serão registrados em um formulário eletrônico de relatório de caso (eCRF) elaborado
especificamente para o estudo (eCRF CleanWEB, Telemedicine Technologies
SAS, www.tentelemed.com , 2015) e serão registrados em quatro momentos específicos do estudo, como
segue: randomização (T0 ), avaliação inicial (T1), entrega (T2) e 6 meses após a entrega (T3). Todas as
avaliações são baseadas em prontuários médicos (características da gravidez e do parto, resultados
obstétricos e neonatais), questionários presenciais (hábitos de fumar e álcool, higiene pessoal, histórico
ou sintomas da gravidez e tratamentos concomitantes, como tratamento com pessário ou progesterona) ),
telefonemas (para coletar dados sobre sintomas vaginais ou possíveis efeitos colaterais dos antibióticos)
ou autorrelato (resultados de saúde de seus bebês e serviços de saúde durante os 6 meses após a
hospitalização inicial). Os detalhes dos dados registrados nos diferentes momentos do estudo são
apresentados na Tabela 3 .

Aspectos farmacêuticos

Os medicamentos experimentais, comprimidos orais de azitromicina 250 mg (ZITHROMAX ™) e cápsulas

orais de amoxicilina 500 mg (CLAMOXYL ™), serão embalados e rotulados pela unidade farmacêutica
“Unité d'Expertise Pharmaceutique et Recherche Biomedicale” do Hospital Pharmacy da AP-HM e
distribuído à farmácia do hospital dispensador de cada centro de investigação. No final do estudo, os
tratamentos usados e não utilizados serão devolvidos à farmácia distribuidora e destruídos.

Tamanho da amostra

O tamanho da amostra foi calculado a partir do ICER diferencial esperado por nascimento prematuro
evitado entre os dois grupos. De acordo com Briggs [ 22 ], é apresentada a seguinte hipótese: com uma
taxa incremental esperada de nascimento prematuro de 1,3% (4,3% no grupo controle [ 23 ] e 3,0% no
grupo experimental), um custo incremental esperado de 230 euros (incluindo o custo dos testes iniciais e
posteriores ao ponto de atendimento e o custo dos tratamentos para 10% das mulheres [ 24 ]) e um ICER
diferencial esperado de 22.500 euros, correspondente ao custo evitado de um parto prematuro antes das
37 semanas [ 25 ], com um poder estatístico de 80% e um limiar de significância estatística definido em
um valor de P de 0,05, e assumindo que 20% dos pacientes em potencial serão perdidos no
acompanhamento, esses cálculos mostraram que são necessários 6.800 pacientes (3.400 por
grupo). Considerando o potencial de inclusão de cada centro participante, a duração da inclusão será
planejada para um período de 12 meses. O período máximo de participação para as mulheres incluídas é
de 12 meses.

Análise estatística

Os dados serão analisados no software SPSS versão 20.0. A significância estatística é definida
como P <0,05. A metodologia será baseada na Declaração Consolidada de Padrões de Relatórios
(CONSORT, http://www.consort-statement.org/consort-statement/ ) [ 26 ]. A população de análise
completa (incluindo todos os indivíduos que serão randomizados e serão, pelo menos, avaliados na linha
de base) será usada na análise primária e a população por protocolo (incluindo todos os indivíduos que
serão randomizados e não terão grandes desvios de protocolo) será ser usado na análise secundária
para avaliar a confiabilidade dos resultados. Finalmente, os dados ausentes serão tratados sempre que
possível, usando várias imputações, e uma análise de sensibilidade será realizada. Nenhuma análise
intermediária está planejada.

A normalidade dos parâmetros será estimada usando histogramas de frequência e o teste de Shapiro. No
caso de distribuição não paramétrica, os dados serão transformados em log para obter uma distribuição
normal ou inicialização não paramétrica executada para dados de custo. De acordo com a distribuição
dos parâmetros, os parâmetros da linha de base serão apresentados separadamente para o grupo
controle e o grupo experimental: média (desvio padrão) ou mediana (intervalo interquartil) para variáveis
contínuas, proporções para variáveis categóricas. Em seguida, os dados serão comparados entre os dois
grupos usando o teste t de Student para variáveis contínuas (durações) e os testes qui-quadrado ou exato
de Fisher para variáveis categóricas.

Análise de custo-efetividade

Rácios de custo-efetividade incrementais (ICER) serão usados para comparar o custo e a eficácia da
estratégia experimental com os cuidados usuais. O ICER é a razão entre a diferença entre os grupos nos
custos e a diferença na eficácia. A diferença na eficácia é igual ao número de nascimentos prematuros
evitados e é calculado como o número de nascimentos prematuros no grupo de triagem menos o número
de nascimentos prematuros no grupo de controle. Assim, o ICER fornece informações sobre a
aceitabilidade potencial da intervenção para os tomadores de decisão. A perspectiva de custos adotada
em nossa análise econômica é a do prestador de serviços de saúde. O horizonte temporal começou a
partir da primeira consulta pré-natal antes das 20 semanas de gestação e terminou aos 6 meses de idade
ou morte. Os custos de saúde incluídos são aqueles que provavelmente diferem entre os grupos de
intervenção e controle. Em nosso estudo, esses custos são aqueles associados a: triagem utilizando o
procedimento de ponto de atendimento (análise molecular quantitativa), swabs vaginais de controle para
mulheres positivas, tratamentos com antibióticos, internações pré-natais em hospitais, consultas médicas,
tratamento de complicações e também como custos neonatais para bebês a termo e prematuros. Os
custos unitários para uso dos serviços de saúde serão estimados usando dados do Banco Nacional de
Dados Hospitalares da França (Programa de Médica- lização dos Sistemas de Informação, PMSI) e da
Tarifa Nacional. Os custos do tratamento foram obtidos no registro francês de especialidades
farmacêuticas, um banco de dados on-line de informações sobre produtos de saúde. O custo da análise
POC usando PCR quantitativa em tempo real (qPCR) será calculado usando a técnica de micro-custo,
que é particularmente adequada para avaliar o custo de uma técnica emergente [ 27 ]. O volume de
recursos utilizados será determinado pela observação direta de cada estágio de cada procedimento de
teste. Custos fixos e variáveis serão incluídos. Todos os recursos serão avaliados em euros 2015/2016, e
a avaliação de 12 meses significa que não há necessidade de aplicar descontos. Como o custo do parto
prematuro difere significativamente de acordo com a idade gestacional ao nascimento [ 28 - 30 ],
tentaremos resolver esse problema calculando um ICER para idades gestacionais específicas do
nascimento. Análises probabilísticas de sensibilidade, utilizando o método não paramétrico de
autoinicialização, serão realizadas para gerar ICERs médios esperados e determinar se a incerteza ou
variação nos dados utilizados afetam os ICERs [ 31 ]. Além disso, curvas de aceitabilidade de custo-
efetividade foram construídas para representar incerteza de decisão em torno das estimativas de custo-
efetividade [ 32 ].

Aspectos éticos, leis e regulamentos

O estudo será conduzido de acordo com a declaração de Helsinque e as leis e regulamentos franceses
(Código da Saúde Pública, artigo L.1121-1 / Lei da Saúde Pública nº 2004-806 de 9 de agosto de 2004,
relativa à política de saúde pública) publique et ses décrets d'application of 27 August 2006) e a Diretriz
E6 para Boas Práticas Clínicas da Conferência Internacional sobre Harmonização (ICH). O
monitoramento regulatório será realizado pelo patrocinador. O comitê de ética francês e a agência
francesa de regulamentação de medicamentos e dispositivos aprovaram a realização do estudo AuTop
em todos os locais (número registrado, respectivamente: Comitê de Proteção das Pessoas no Sudão,
referência número 14.026 e Agência Nacional de Segurança do Trabalho, número de referência 140500A-
41). Este estudo foi registrado nos estudos clínicos do governo sob o número de
identificação NCT02288832 NCT02288832 (ClinicalTrials. gov). O consentimento informado por escrito
será obtido de todos os sujeitos antes da inclusão.

Vamos para:

Discussão

Este é o primeiro grande estudo randomizado controlado que avalia a relação custo-benefício de um
programa de triagem e tratamento de anomalias vaginais da flora molecular durante o primeiro trimestre
em mulheres grávidas com baixo risco de parto prematuro. Este estudo foi desenvolvido especificamente
para informar a tomada de decisão em saúde, em um contexto internacional em que o diagnóstico de BV
em gestantes e seus cuidados gerenciais subsequentes são controversos [ 33 - 37 ]. Várias razões
podem ser enfatizadas para explicar essas opiniões divergentes.

Em primeiro lugar, havia uma real falta de precisão das ferramentas de diagnóstico na época de alguns
estudos. A maioria dos estudos citados anteriormente se concentrou no escore de Nugent, que tem
algumas limitações. Ele deve ser realizado com um cotonete fresco e qualquer atraso no transporte do
cotonete dificulta a realização do teste, sua pontuação requer microbiologistas experientes para garantir a
consistência, e alguns patógenos associados à BV não são identificados por essa técnica, em
particular A. vagina [ 9 ]. Estudos recentes demonstraram que as técnicas de biologia molecular têm
sensibilidade e especificidade mais altas para o diagnóstico de BV [ 7 , 9 , 15 , 16 ] em comparação ao
escore de Nugent e podem detectar várias séries bacterianas da BV.

O segundo ponto diz respeito à adequação do tratamento com antibióticos [ 13 , 19 ]. A natureza dos
antibióticos (como metronidazol ou clindamicina, pró ou prebióticos) e seus modos de administração (oral
versus vaginal) variam consideravelmente entre os estudos existentes. Poucos estudos controlaram a
eficácia do tratamento [ 38 ]. Além disso, embora a frequência de recorrências após o tratamento com
antibióticos seja alta (de 28% a 50%), dependendo da natureza do tratamento e da duração de sua
ingestão [ 39 ], a maioria dos estudos não considerou esse risco de recorrência. No presente projeto,
propomos o uso de azitromicina devido à sua eficácia em A. vaginae e G vaginalis por toda a vida, o que
nos permite reduzir a duração do tratamento e aumentar a taxa de adesão [ 40 ].

O terceiro ponto diz respeito ao atraso entre a BV e o tratamento. Nos casos de diagnóstico tardio e,
portanto, atraso no tratamento, a BV já foi estabelecida e pode levar a complicações obstétricas
envolvendo parto prematuro [ 41 ]. Neste estudo, consideramos que o teste no ponto de atendimento será
uma abordagem interessante para minimizar o retorno do swab vaginal ao médico, a fim de prescrever
rapidamente o tratamento com antibióticos nos casos em que os testes forem positivos. Em nosso estudo,
a janela curta para fornecer um resultado diagnóstico também parece essencial para minimizar o número
de mulheres perdidas no acompanhamento que podem se beneficiar de um tratamento antibiótico
precoce. De fato, essa taxa de “perda de pacientes em seguimento” é importante nesta doença, onde
doença assintomática, ansiedade e baixo nível socioeconômico são fatores de risco claramente
identificados [ 9 ].

Finalmente, a idade gestacional da inclusão é a maior limitação dos estudos publicados

anteriormente. Devido à falta de dados relativos à fase inicial da gravidez, os autores podem ter
subestimado a eficácia de um programa universal de triagem e tratamento na redução da taxa de “partos
muito prematuros” (28 a 32 semanas). Essas subdivisões em "muito prematuro" e "moderado" ou
"prematuro tardio" (ou seja, 32 a menos de 37 semanas completas de gestação) são importantes, pois a
diminuição da idade gestacional está associada ao aumento da mortalidade, intensidade dos cuidados
neonatais necessários e, portanto, custos crescentes [ 42 ].

O principal objetivo do estudo AuTop é apoiar em todo o país a viabilidade, aceitabilidade e economia de
custos de um diagnóstico molecular de rotina no ponto de atendimento no primeiro estágio da
gravidez. Embora seja sabido que as consequências em termos de morbimortalidade do nascimento
prematuro são importantes e acarretam um ônus econômico significativo, vários estudos demonstraram
que uma grande parcela do custo incremental por prematuro sobrevivente é representada pelo cuidado
neonatal [ 43 , 44 ] A duração média desses cuidados neonatais pode variar de 3 dias a 6 meses para
partos muito prematuros (incluindo potencial re-hospitalização imediata, consultas programadas e
medidas de prevenção de bronquiolite). Decidimos então focar nesse horizonte de tempo para a análise
de custo-efetividade.

Em Kiss et al. [ 23 ], a prevalência de BV foi de cerca de 7% na população estudada (que incluiu mulheres
sem queixas subjetivas, ou seja, contrações, sangramento vaginal ou sintomas sugestivos de infecção
vaginal ou mulheres com gestações múltiplas), com menos de 2,3 % com história obstétrica na
inclusão. É sabido que a origem étnica influencia a prevalência de vaginose bacteriana na gravidez. No
ECR de Kiss, a população era de 98% de origem étnica branca. Em nossa população de estudo,
esperávamos menos de 65% para o grupo étnico branco, com base em nosso RTC anterior realizado nos
mesmos centros franceses [ 11 ]. Consequentemente, pensamos que uma prevalência de BV de 10% em
uma população com ou sem sintomas clínicos de BV e bem equilibrada em termos de origem étnica não é
tão otimista. Nossa hipótese de uma redução na taxa de nascimentos prematuros de 4,3% para 3,0%
parece ser um pequeno ganho esperado na taxa de nascimentos prematuros evitados. De fato, uma
diferença média de 1,3% é realmente uma diferença muito grande para mulheres grávidas e tomadores
de decisão e deve ser suficiente para evitar grandes gastos com saúde. A análise de decisão é
particularmente útil quando a diferença nos resultados entre as estratégias é pequena e pode fornecer
informações sobre os custos que contribuem para o processo de tomada de decisão pública.

Dada a necessidade de evidências científicas (em termos de eficácia e econômicas) sobre a triagem de
vaginose bacteriana em uma população com fatores de baixo risco para parto prematuro, nossa análise
deve ser útil para clínicos e outros tomadores de decisão de saúde envolvidos no gerenciamento de
cuidados de mulheres grávidas.
 CARACTERIZAÇÃO DA MICROBIOTA VAGINAL
DE LACTOBACILLUS ASSOCIADA AO PARTO PREMATURO

• Ljubomir Petricevic Konrad J. Domig Franz Josef Nierscher Michael J. Sandhofer

Maria Fidesser Iris Krondorfer Peter Husslein Wolfgang Kneifel Herbert Kiss

Abstrato

A presença de uma microflora vaginal anormal no início da gravidez é um fator de risco para o parto
prematuro. Não há investigação sobre a flora vaginal dominada por bactérias do ácido láctico e possível
associação com o parto prematuro. Avaliamos as espécies dominantes de Lactobacillus vaginal em
mulheres grávidas saudáveis no início da gravidez em relação ao resultado da gravidez. Observamos 111
gestantes de baixo risco com microflora vaginal normal 11 + 0 a 14 + 0 semanas de gravidez, sem
queixas subjetivas. Foram realizados esfregaços vaginais para identificação de lactobacilos usando
eletroforese em gel com gradiente desnaturante (DGGE). O resultado da gravidez foi registrado como
parto a termo ou prematuro (limite de 36 + 6 semanas de gestação). A diversidade de espécies
de Lactobacillus em termos versus prematuros foi o principal desfecho. L. iners sozinho foi detectado em
11 de 13 (85%) mulheres que tiveram parto prematuro. Por outro lado, L. iners sozinhos foram detectados
em apenas 16 de 98 (16%) mulheres que deram à luz (p <0,001). Cinqüenta e seis por cento das
mulheres que deram à luz e 8% das mulheres que deram à luz tiveram dois ou mais Lactobacillus spp
vaginal. ao mesmo tempo. Este estudo sugere que os domínios dominantes de L. sozinhos detectados
em esfregaços vaginais de mulheres saudáveis no início da gravidez podem estar associados ao parto
prematuro.

Introdução

A vagina humana saudável é dominada por uma variedade de espécies de Lactobacillus, que
desempenham um papel essencial na proteção das mulheres contra infecções genitais. Uma deficiência
de lactobacilos pode afetar o equilíbrio microbiano da vagina, freqüentemente resultando na síndrome da
vaginose bacteriana (BV) 1 , 2 , que está associada a uma mudança quantitativa e qualitativa dos
lactobacilos de ocorrência normal para uma microflora mista dominada por bactérias anaeróbias 3 .

De acordo com Nugent et al. 4 , a vaginose bacteriana é caracterizada por uma completa perda de
lactobacilos e um aumento concomitante das hastes Gram-variáveis e Gram-negativas, primárias entre as
espécies Gardnerella vaginalis e Bacteroides , Prevotella e Mobiluncus 1 , 2 . A presença de uma
microbiota vaginal anormal no início da gravidez é um fator de risco reconhecido para parto prematuro
(PTD) e baixo peso ao nascer 5 , 6 , 7 , 8 , 9 , 10 .

Verificou-se que mulheres com microbiota vaginal normal no primeiro trimestre apresentam um risco 75%
menor de parto antes das 35 semanas de gravidez do que mulheres com microflora vaginal
anormal 10 . Por outro lado, a ausência de lactobacilos e a presença de VB ou vaginite aeróbica no
primeiro trimestre foram associadas ao aumento do risco de PTD entre 25 e 35 semanas 10 . Como a
infecção vaginal é um importante mecanismo responsável pelo parto prematuro 5 , a manutenção do
equilíbrio natural e saudável da Lactobacillus microbiota na vagina é particularmente importante durante a
gravidez 11 . O papel protetor dos lactobacilos contra patógenos genitais inclui a produção de ácido lático,
peróxido de hidrogênio e bacteriocinas como acidolin, lactacina B ou lactocina 160 12 , 13 , 14 .

Por algum tempo, acredita-se que a microbiota vaginal de mulheres saudáveis em idade fértil seja
dominada por L. acidophilus e L. fermentum , seguidas por L. brevis, L. jensenii, L. casei e outras
espécies 15 . Mais recentemente, métodos moleculares mostraram L. crispatus, L. jensenii e L.
iners como os isolados mais comuns 16 , 17 . Em nosso estudo recente, L. crispatus e L. gasseri ,
seguidas por L. jensenii e L. rhamnosus , foram as espécies mais frequentes nas vaginas de mulheres
grávidas, com a microflora vaginal dominada por uma única ou uma combinação de duas Espécies
de Lactobacillus 18 . Esses resultados foram concordantes com os de Vásquez et al. 19 e Antonio et
al. 20 que também encontraram L. jensenii, L. crispatus e L. gasseri como as espécies predominantes
de Lactobacillus na vagina.
Para entender melhor o potencial papel protetor das espécies específicas de lactobacilos na gravidez, o
presente estudo foi realizado para caracterizar as espécies dominantes de Lactobacillus que colonizam a
vagina de mulheres grávidas saudáveis no início da gravidez. Além disso, esta observação pretendeu
descrever se a diversidade diferente de lactobacilos vaginais no primeiro trimestre da gravidez pode ter
influência no resultado da gravidez.

Resultados

O diagrama de seleção do paciente é apresentado na Figura 1 . No geral, 175 pacientes foram

considerados para inclusão no estudo. Uma mulher e trinta mulheres preencheram os critérios de
inclusão. Desses, 19 pacientes foram excluídos por causa de infecção vaginal, de modo que um total de
111 gestantes de baixo risco, de origem branca européia, do Oriente Médio ou asiática, foram incluídas
na análise final. Os dados demográficos são mostrados na Tabela 1 . Assim, 98 mulheres (88%) foram
entregues após 37 + 0 semanas de gravidez (média de 40 ± 1 semana) e 13 (12%) foram entregues em
menos de 36 + 6 semanas (média de 35 ± 1 semana). Destes, um foi entregue na semana 33, dois nas
semanas 34 e 35 e 8 mulheres na semana 36. O peso médio ao nascer foi de 3455 ± 351 g em partos a
termo e 2316 ± 205 g em partos prematuros. Houve dois casos de ruptura prematura de membranas
prematuras (pPROM) no grupo de parto prematuro. Casos de pré-eclâmpsia e restrição do crescimento
fetal foram observados apenas em partos após a semana gestacional 37.

Tabela 1: Características demográficas e dados gerais sobre gravidez

No geral, 44% das mulheres nascidas a termo e 92% das mulheres prematuras tiveram apenas
um Lactobacillus spp. detectável por eletroforese em gel de gradiente desnaturante por PCR (DGGE) e
sequenciamento em suas amostras vaginais. Cerca de 56% das mulheres que tiveram parto a termo e 8%
que tiveram parto prematuro tiveram uma combinação de 2 ou mais Lactobacillus spp. Essa diferença
estatisticamente significante (p <0,0009) é apresentada na tabela 2 . Comparando o número médio de
espécies de Lactobacillus detectadas em mulheres grávidas, também observamos diferença
estatisticamente significante entre o grupo a termo e o parto prematuro (p <0,004) (1,8 ± 0,9 vs. 1,2 ± 0,8).

Tabela 2: Espécies de Lactobacillus ou combinações de espécies em mulheres com parto

prematuro e a termo (n = 111), conforme determinado por eletroforese em gel com gradiente
desnaturante (DGGE)

Verificamos por DGGE 190 bandas específicas de DGGE Lactobacillus pertencentes a 10 espécies deste
gênero que dominam a microbiota vaginal de Lactobacillus de gestantes. Nas mulheres nascidas a termo,
foram detectadas bandas específicas de Lactobacillus spp .- pertencentes a 10 espécies deste gênero em
esfregaços vaginais. Em contraste, cinco espécies de Lactobacillus foram detectadas entre as 16 bandas
de DGGE de mulheres que tiveram parto prematuro.

As espécies de Lactobacillus detectadas em mulheres nascidas a termo foram principalmente L.

crispatus, L. iners , L. gasseri , seguidas por L. johnsonii, L. jensenii e L. salivarius . Além disso, L. reuteri,
L. helveticus, L. plantarum e L. vaginalis foram detectados em apenas poucas mulheres com partos a
termo. Nas mulheres com parto prematuro, L. iners foi o Lactobacillus spp vaginal predominante. Nas 16
bandas DGGE de mulheres nascidas prematuras, L. crispatus foi detectada duas vezes e L. gasseri, L.
johnsonii e L. jensenii foram detectadas apenas uma vez ( Figura 2 ).

A presença de L. iners isoladamente foi observada em 16/98 mulheres (16%) paridas a termo e em 11/13
mulheres (85%) paridas prematuras (p <0,001) ( Figura 3 ). A distribuição das espécies
de Lactobacillus detectadas no início do estudo, ou seja, entre 11 + 0 e 14 + 0 semanas de gravidez, pela
idade gestacional de nascimento correspondente, é apresentada na Figura 4 . L. iners sozinho foi
detectado em mulheres entregues até 35 + 0 semanas de gravidez. Mais adiante, observamos que o
aumento da diversidade de espécies lactobacilares tem uma influência benéfica na duração da gravidez.

Figura 3: Porcentagem de L. iners como apenas espécies únicas de Lactobacillus em mulheres

com termo (TD) e parto prematuro (PTD), conforme determinado por eletroforese em gel com
gradiente desnaturante (DGGE).
Discussão

O objetivo deste estudo foi caracterizar a combinação dominante e possível de lactobacilos vaginais entre
gestantes saudáveis e comparar os resultados entre as mulheres nascidas a termo e as nascidas
prematuras. Observamos uma associação entre a presença vaginal de uma única espécie vaginal
de Lactobacillus no final do primeiro trimestre de gravidez, principalmente L. iners, e parto prematuro.

Foi relatado que diferentes espécies de Lactobacillus povoam a vagina em graus variados. Evidências
sugerem que há considerável variação étnica e geográfica na composição da Lactobacillus microbiota
normal na vagina 15 , 16 , 17 , 19 , 20 , 21 , 22 , embora esses resultados variados possam ser devidos à
heterogeneidade das populações investigadas. Para minimizar a influência da idade e do estado de
saúde, incluímos apenas mulheres saudáveis no final do primeiro trimestre de gestações de baixo risco
em nossa coorte. Outras razões para as diferenças nos resultados relatados entre os estudos que
caracterizam a microbiota vaginal de Lactobacillus incluem diferenças na metodologia utilizada e falta de
métodos de identificação confiáveis. Para evitar as limitações diagnósticas de Lactobacillus spp. No
isolamento, utilizamos a impressão digital e o seqüenciamento DGGE, um método independente da
cultura altamente sensível para a detecção e identificação de diferentes espécies de Lactobacillus , que
permite até a detecção de espécies que são difíceis de detectar, como L. iners 23 , 24 , 25)

O potencial protetor dos lactobacilos na gravidez baseia-se em sua capacidade de inibir o crescimento de
microrganismos vaginais conhecidos por causar infecção vaginal 10 , 11 , 26 . O deslocamento de
lactobacilos da vagina freqüentemente leva a uma microflora vaginal anormal, incluindo a BV, que, se
presente no início da gravidez, é um fator de risco para PTD e baixo peso ao nascer 5 , 6 , 7 , 8 , 9 , 10 .

De acordo com uma análise do banco de dados Cochrane 27 e revisões recentes sobre o manejo da
infecção vaginal 28 , 29 , a triagem apenas para a BV ainda é motivo de discussão. Portanto, excluímos
todos os pacientes com flora e infecção anormais no primeiro trimestre e focamos na possível associação
entre uma microflora vaginal normal no início da gravidez e o resultado da gravidez.

Pacientes com diarréia e constipação foram excluídos desta investigação devido à possível influência do
retal na microbiota vaginal 30 , 31 , 32 , 33 . Estudos anteriores demonstraram que a vagina pode ser
colonizada por uma combinação das espécies de Lactobacillus 18 , 26 . Em nosso estudo, 56% das
mulheres que nasceram a termo tiveram colonização por duas ou mais espécies de Lactobacillus ,
sendo L. crispatus, L. iners , L. gasseri, L. johnsonii e L. jensenii as principais espécies vaginais. Os 44%
restantes das mulheres com gravidez a termo tinham apenas uma espécie vaginal de Lactobacillus . Por
outro lado, 92% das mulheres que tiveram parto prematuro tinham apenas uma espécie
de Lactobacillus . Considerando todos os participantes observados incluídos neste estudo, parece que
uma maior diversidade de espécies lactobacilares é mais contribuinte para a saúde e protetora devido à
duração da gravidez (p <0,0009). Mesmo uma diferença no número médio de espécies entre os grupos a
termo e os prematuros foi estatisticamente significante (p <0,004). Analisando os dados sobre a
colonização por linhagem única, surpreendentemente observamos que L. iners isolados foram
identificados em apenas 16% dos pacientes que deram à luz e em 85% das mulheres que deram à luz
prematuro, com diferença estatisticamente significante entre os dois grupos (p <0,001) .

Devido aos dados disponíveis sobre L. iners , há uma discussão futura necessária sobre a influência
dessa bactéria láctica na gravidez. L. iners é o menor Lactobacillus descoberto até a data 34 , 35 e,
embora seja uma espécie bacteriana freqüentemente detectada na vagina que exige requisitos especiais
de nutrientes, pouco se sabe sobre suas características 16 , 34 , 35 , 36 . Devido ao recente relato de
Macklaim et al, L. iners podem responder a diferentes alterações no ambiente vaginal pela capacidade de
regular sua função genômica 37 . L. iners é uma parte dominante da microbiota vaginal na fase de
transição entre normal e anormal que pode predispor ao desenvolvimento de uma microflora vaginal
anormal 38 , 39 . Num ambiente de BV, L. iners aumentam a expressão de citolisina dependente de
colesterol, mucina, transporte de glicerol e enzimas metabólicas relacionadas. Os genes pertencentes a
um sistema CRISPR (Repetições Palindrômicas Curtas Intercaladas Regularmente em Cluster) foram
grandemente regulados, sugerindo que o bacteriófago influencia a comunidade. Refletindo os iners de L. ,
a comunidade bacteriana como um todo demonstrou preferência pelo glicogênio e glicerol como fontes de
carbono nas condições de BV 37 . Além disso, a recolonização da vagina com L. iners após a BV pode
ser um fator de risco para a recorrência da BV 40 . Devido aos nossos dados, não podemos relatar que L.
iners sozinho é posteriormente responsável por infecções na gravidez, mas considerando a possível falta
de proteção de L. iners contra patógenos na microbiota vaginal e de acordo com os resultados de nosso
estudo, podemos assumir que a presença de L. iners sozinha pode acelerar alguns mecanismos
potencialmente associados ao parto prematuro. A presença de infecção vaginal no primeiro trimestre tem
sido associada a um risco aumentado de PTD entre 25 e 35 semanas 10 . Como nenhuma de nossas
mulheres teve parto antes da semana 33 e a idade gestacional média entre as mulheres com parto
prematuro foi de 35 semanas, assumimos que um mecanismo que não seja a infecção vaginal no primeiro
trimestre - uma que envolva L. iners como uma única espécie de Lactobacillus - pode ter desempenhou
um papel nessas entregas prematuras. Ausência de outros lactobacilos além de L. iners e diversidade
muito baixa em espécies lactobacilares com papel protetor contra patógenos genitais 12 , 13 , 14 no
primeiro trimestre pode ser um risco potencial para parto prematuro.

Por outro lado, L. iners em combinação com outras cepas de Lactobacilli não tiveram influência na
microbiota vaginal e não prejudicaram o papel protetor das bactérias do ácido lático.

Este estudo possui várias limitações, primeiro entre elas o tamanho da amostra. No entanto, embora mais
de cem mulheres grávidas cumpram nossos rigorosos critérios de inclusão e tenham sido incluídas na
avaliação final dos dados, encontramos uma diferença estatisticamente significante entre as mulheres
com partos a termo e prematuros. Segundo, como todos os pacientes incluídos tinham uma microflora
bacteriana normal no início do estudo, não avaliamos mais a presença de lactobacilos ou infecções
vaginais no segundo ou terceiro trimestre de gravidez.

Descobrimos que a presença de L. iners como uma única espécie de Lactobacillus na vagina de mulheres
grávidas no início da gravidez pode estar envolvida na PTD através de um mecanismo ainda a ser
elucidado. Para tanto, são necessários estudos futuros que investiguem a presença de diferentes
lactobacilos em relação à microflora vaginal completa e forneçam um retrato longitudinal da microbiota
vaginal durante a gravidez.

Métodos

Este estudo foi realizado em 2012 com a aprovação do comitê de ética da Universidade Médica de Viena
(EK Nr. 139/2008), de acordo com a Declaração de Helsinque e as diretrizes de Boas Práticas Clínicas,
com o apoio do chefe do instituto. O consentimento informado por escrito foi obtido de todos os
participantes do estudo antes da inscrição. Nossa instituição é especializada principalmente no pré-natal
de gestações de alto risco. Para obter o grupo representativo de mulheres grávidas para este estudo,
escolhemos a população do estudo composta por mulheres de 18 a 40 anos com gestações únicas de
baixo risco entre 11 e 0 e 14 e 0 semanas de gestação programadas para dar à luz em nosso
departamento.

Este estudo referente à nossa investigação anterior sobre cepas de Lactobacillus em mulheres grávidas
publicada em 2007 18 foi realizado para investigar a microflora lactobacilar no primeiro trimestre de
gravidez em mulheres com gestações únicas de baixo risco e sem infecção vaginal. Incluímos todas as
mulheres comprometidas em realizar o pré-natal em nossa instituição terciária, incluindo o parto
programado em nosso departamento. Para serem elegíveis, as mulheres tinham que estar livres de
queixas subjetivas, sangramento vaginal e sinais clínicos de infecção vaginal e flora vaginal
anormal. Pacientes com diarréia e constipação, assumindo um papel potencial perturbado do reto como
reservatório de lactobacilos, não eram elegíveis para a inscrição no estudo. Mulheres com infecção do
trato urinário, mulheres que receberam antibioticoterapia nas 4 semanas anteriores e gestações com
grandes anormalidades morfológicas fetais ou gestações gemelares também foram excluídas.

Após a inscrição no estudo, uma parede vaginal lateral do esfregaço vaginal e o fornix posterior foram
retirados de cada participante, transferidos para uma lâmina de microscopia, corados por Gram e
avaliados em um laboratório central experiente no Departamento de Obstetrícia e Ginecologia da
Universidade Médica de Viena, usando o sistema de pontuação Nugent 4 . Somente mulheres com
microbiota vaginal normal, ou seja, mulheres com pontuação de Nugent de 0 a 3, foram elegíveis para
inclusão na parte investigativa do estudo. Essas mulheres foram submetidas a exame de esfregaço
vaginal para determinação de perfil molecular de lactobacilos usando eletroforese em gel de gradiente
desnaturante por PCR (DGGE) e sequenciamento. Os esfregaços foram transferidos para o meio de
transporte (inovação Copan Itália) para obter a estabilidade da microflora vaginal atual e enviados à
Universidade de Recursos Naturais e Ciências da Vida, em Viena, para posterior processamento.
Todas as mulheres foram acompanhadas até o parto. O desfecho da gravidez foi avaliado com base na
idade gestacional no parto e registrado como parto a termo ou após 37 semanas de gestação e como
parto prematuro com pelo menos 36 + 6 semanas de gestação. O peso médio ao nascer também foi
registrado, com baixo peso ao nascer definido como peso inferior a 2500 g.

Exame de zaragatoas vaginais

Os swabs foram agitados em 0,5 ml de tampão TE estéril (pH 8,0) em tubos de reação de 2 ml por 1
minuto. A suspensão foi então armazenada a -80 ° C.

Estirpes bacterianas e condições de crescimento

Um conjunto de linhagens de Lactobacillus , principalmente linhagens tipo ( T ) da espécie, foi aplicado
como linhagens de escada na análise DGGE: L. gasseri (LMG 9203 T ), L. johnsonii (LMG 9436 T ), L.
crispatus (LMG 9479 T ), L. plantarum (LMG 6907 T ), L. jensenii (LMG 6414 T ), L. salivarius (LMG
9477 T ), L. paracasei (LMG 13087 T ), L. vaginalis (LMG 12891 T ) e L. iners (LMG 18913). Os
lactobacilos, exceto a linhagem L. iners, foram cultivados anaerobicamente (80% N2, 10% CO2, 10% H2)
em caldo MRS (Merck, Darmstadt, Alemanha) a 37 ° C. L. iners foi cultivada em Columbia Agar com 5%
de sangue de ovelha (PB5039A, Oxoid Deutschland GmbH, Wesel, Alemanha) a 37 ° C e condições
microaerofílicas (85% N 2 , 10% CO 2 , 5% O 2 ) por 3 dias .

Extração de DNA
O DNA foi extraído de 0,5 ml de culturas de Lactobacillus e a suspensão do swab usando o Kit de DNA
Bacteriano PeqGOLD (PEQLAB Biotechnologie GMBH, Erlangen, Alemanha) de acordo com o protocolo
para bactérias Gram-positivas.

Eletroforese em gel com gradiente desnaturante (DGGE)

O DNA bacteriano extraído foi amplificado aplicando-se o conjunto de primers Lac1-f (5'-
AGCAGTAGGGAATCTTCCA-3 ') e Lac2r (5'-ATT (CT) CACCGCTACACATG-3') 21 . Para a separação
DGGE, um grampo GC (5'-CGC CCG GGG CGC GCC CCG GGC GGC CCG GGG GCA CCG GGG G-3
') foi anexado à extremidade 5' do iniciador reverso 21 . A PCR foi realizada em um Mastercycler
(Eppendorf, Hamburgo, Alemanha). Cada reação de PCR foi composta por 5 μl de tampão 10 × PCR
(Finnzymes, Espoo, Finlândia), 37 μl de água destilada estéril, 2 μl de cada primer (10 pmol / μl, Eurofins
MWG Operon, Ebersberg, Alemanha), 1 μl de dNTPs ( 10 mM, Carl Roth, Karlsruhe, Alemanha), 1 mL de
DNA polimerase Dynazyme (2 U / mL; Finnzymes, Espoo, Finlândia) e 2 mL de modelo de DNA. A PCR
foi realizada a 95 ° C por 4 min, 35 ciclos de 95 ° C por 30 s, 61 ° C por 40 s, 72 ° C por 60 s e uma etapa
final de alongamento a 72 ° C por 5 min 22 . O DGGE foi conduzido com o Sistema Universal de
Detecção de Mutação DCode ™ (BioRad, Munique, Alemanha), de acordo com as instruções do
fabricante: Em detalhes, um gel de poliacrilamida a 8% (acrilamida-bisacrilamida a 37,5: 1, Serva,
Heidelberg, Alemanha) com desnaturação Foi aplicado um gradiente de 35% a 55% formado por uréia e
formamida. Os géis foram corridos em tampão TAE 1 × a 60 ° C e 70 V por 16 horas. As bandas
derivadas de DGGE foram visualizadas por coloração com brometo de etídio, documentadas por
fotografia digital (GelDoc XR + Imager, Bio-Rad) e identificadas pela comparação de sua posição no gel
com a escada composta por bandas originárias de cepas de Lactobacillus puras de diferentes
espécies 23 . As bandas DGGE com posições de gel diferentes da escada DGGE foram excisadas do gel
DGGE usando um bisturi limpo e incubadas durante a noite em tampão 1 × PCR a 4 ° C. A re-
amplificação foi realizada usando o par de iniciadores Lac1-f e Lac-2r sem grampo GC. Os produtos de
PCR foram purificados aplicando o PCRExtract Mini Kit (5Prime, Hamburgo, Alemanha) e sequenciados
(Eurofins MWG Operon, Ebersberg, Alemanha). As seqüências recebidas foram analisadas com a
ferramenta BLASTn ( http://blast.ncbi.nlm.nih.gov ), e uma identidade de sequência mínima de 98% foi
escolhida como critério para identificação das espécies.

Análise estatística
Os cálculos do tamanho da amostra foram aproximadamente baseados em nossa investigação anterior
sobre cepas de Lactobacillus em mulheres grávidas publicada em 2007 18 . Incluímos todos os pacientes
que atendiam aos critérios de inclusão para nossa observação. As informações demográficas e de fundo
foram resumidas e exibidas usando estatísticas descritivas. A proporção de mulheres com lactobacilos foi
comparada entre mulheres com termo versus parto prematuro usando um teste exato de Fisher. A
combinação de lactobacilares e a detecção de linhagens de lactobacilos únicos, bem como o número
médio de lactobacilares, foram comparados entre mulheres com parto a termo vs. Um valor de p <0,05
(frente e verso) foi considerado estatisticamente significativo.
PH vaginal básico, vaginose bacteriana e vaginite aeróbica:
prevalência no início da gravidez e risco de parto prematuro
espontâneo, um estudo prospectivo em uma população sul-
americana baixa e socioeconômica e multiétnica

• Leticia Krauss-Silva ,
• Antonio Almada-Horta ,
• Mariane B Alves ,
• Karla G Camacho ,
• Maria Elizabeth L Moreira &
• Alcione Braga

BMC Gravidez e parto volume14 , Número do artigo: 107 ( 2014 )

Abstrato

fundo
A vaginose bacteriana (VB) aumenta o risco de partos prematuros espontâneos (DP) nos países
desenvolvidos. Sua prevalência varia com a etnia, condições socioeconômicas e idade gestacional. A
vaginite aeróbica (AV) também tem sido implicada na DP espontânea. O presente estudo teve como
objetivo estimar a prevalência de BV assintomática, a precisão do nível de pH vaginal para predizer BV e
estimar o risco de DP espontânea <34 e <37 semanas de gestação de BV e AV.

Métodos
As mulheres atendidas no serviço público de pré-natal no Rio de Janeiro foram triadas para selecionar
gestantes assintomáticas, <20 semanas de gestação, sem indicação de DP eletiva e sem fatores de risco
para DP espontânea. Esfregaços vaginais de mulheres com pH vaginal> = 4,5 foram coletados para
determinar o escore de Nugent; uma amostra desses esfregaços também foi classificada de acordo com o
escore de Donders modificado. Os desfechos primários foram DP espontânea <34 e <37 semanas de
gestação e aborto.

Resultados
A prevalência de BV assintomática foi estimada em 28,1% (n = 1699); 42,4% dos esfregaços foram
coletados antes das 14 semanas de gestação. Após 8 semanas de acompanhamento, quase 40% das
mulheres inicialmente positivas para VB tornaram-se negativas. A prevalência de BV entre mulheres
brancas e negras foi de 28,1% (IC95%: 24,6% -32,0%) e 32,5% (IC95%: 28,2% -37,2%),
respectivamente. A sensibilidade do pH vaginal => 4,5 e => 5,0 para prever o status da VB foi de 100% e
82%, correspondentemente; o valor de corte 5,0 dobrou a especificidade, de 41% para 84%. A incidência
de DP espontâneas <37 semanas entre gestantes BV com pH => 4,5 foi de 3,8%. O RR de DP
espontânea <34 e <37 semanas entre as mulheres BV com pH> = 4,5, em comparação com aquelas com
estado intermediário, foram 1,24 e 1,86, respectivamente (teste exato de Fisher, valor de p = 1; 0,52,
respectivamente, ambos ns ) Nenhum caso espontâneo de DP ou aborto foi associado a AV grave ou
moderada.

Conclusões
Uma alta prevalência de BV assintomática foi observada sem diferença estatisticamente significante entre
mulheres negras e brancas. Os RRs da DP espontânea <34 e <37 semanas entre as mulheres com BV,
em comparação com aquelas com estado intermediário, não foram estatisticamente significantes, mas
foram consistentes com as encontradas na literatura.

Relatórios abertos de revisão por pares

fundo
Os partos prematuros espontâneos que ocorrem antes da 35ª semana de gestação têm sido fortemente
associados à infecção intra-uterina [ 1 , 2 ]. Aproximadamente metade das deficiências neurológicas
encontradas em crianças, incluindo paralisia cerebral, são atribuídas à prematuridade [ 1 , 2 ]. Entre os
fatores de risco que podem ser modificados, a vaginose bacteriana (VB) é a mais importante [ 3 ].

A vaginose bacteriana (BV) é uma modificação da flora vaginal caracterizada por uma flora diminuída ou
ausente de lactobacilos, que aumenta o pH vaginal e uma colonização significativamente aumentada de
vários microorganismos anaeróbicos ou facultativos, principalmente Gardenerella vaginalis, Prevotella sp,
Bacteroides sp, Mobiluncus sp , cocos gram-positivos e micoplasma genital ( Mycoplasma
hominis e Ureaplasma urealyticum ). A vaginose bacteriana é, no entanto, uma condição em que a
secreção vaginal apresenta sinais inflamatórios escassos, não há células parabasais e os leucócitos são
raros, de maneira semelhante ao que ocorre em mulheres cuja mucosa é normal. É por isso que o termo
usado para definir a condição é "vaginose" e não "vaginite" [ 4 ].

Estudos realizados com mulheres grávidas e não grávidas sugerem que a VB no trato genital inferior está
associada à infecção do trato superior pelos microrganismos da VB. Os microrganismos podem atingir a
cavidade amniótica e o feto, geralmente, ascendendo da vagina e do fundo do útero, de acordo com
estudos histológicos e microbiológicos. Isso pode resultar na inflamação da decídua e corioamnion e
causar parto prematuro subsequente, além de infecção fetal e neonatal [ 1 , 2 ].

A BV é o distúrbio vaginal mais prevalente em mulheres adultas no mundo, está presente em 8-23% das
mulheres grávidas normais nos países desenvolvidos, e essa proporção quase dobra nas populações de
alto risco [ 5 ]. A prevalência varia de acordo com a idade gestacional, etnia e status
socioeconômico; também varia em diferentes regiões do mundo, mesmo quando um mesmo protocolo é
usado [ 6 - 9 ]. A prevalência de BV nos Estados Unidos, estimada pela Pesquisa Nacional de Saúde e
Nutrição 2001–2004 [ 10 ], para mulheres entre 14 e 49 anos de idade, foi de 29%, variando com idade,
raça, educação e pobreza; mulheres negras apresentaram maior chance de BV do que mulheres brancas,
após ajuste por outras características sociodemográficas. A mesma pesquisa confirmou que a maioria das
mulheres com BV, 84%, é assintomática [ 11 ].

As razões para as amplas variações na prevalência de VB são apenas parcialmente conhecidas, assim
como suas conseqüências em termos de morbidade. Mais conhecimento sobre eles e uma melhor
compreensão dos processos patológicos que resultam em BV em diferentes circunstâncias foram
reconhecidos como uma lacuna de pesquisa em um workshop sobre BV patrocinado pelo NIH / EUA em
2008 [ 5 ]. Estudos relacionados à BV são muito escassos fora dos EUA e da Europa.

Uma metanálise para avaliar a BV como fator de risco para parto prematuro [ 12 ] incluiu 18 estudos,
envolvendo mais de 20 mil mulheres, a maioria examinada na 24ª semana, descobriu que a BV aumenta
duas vezes o risco geral de parto prematuro antes de 37. semanas. No entanto, para aquelas mulheres
testadas antes das 20 semanas de gestação, a razão de chances foi maior que 4; para aqueles testados
com menos de 16 semanas, o odds ratio foi maior que 7. Também descobriu que a BV precoce, no final
do 1º trimestre, aumentou o risco de aborto espontâneo, com um odds ratio de quase 10. Por outro lado ,
os estudos selecionados que incluíram mulheres após 20 semanas de gestação e avaliaram o risco de
parto prematuro com menos de 34 e 32 semanas de gestação não encontraram associação com a BV.

O método de Nugent [ 13 ] é um método padronizado, desenvolvido para avaliar a vaginose bacteriana. É

altamente associado aos sinais clínicos da VB e ao pH vaginal [ 13 , 14 ]. A sensibilidade relativamente
baixa dos testes de VB para parto prematuro, perto de 30% (de Amsel e Nugent), é semelhante à de
outros testes de triagem para parto prematuro espontâneo em mulheres assintomáticas, como o teste de
Bishop, ultrassom cervical e fibronectina fetal [ 15 , 16 ]. Uma revisão sistemática, envolvendo mais de 17
mil mulheres assintomáticas no segundo trimestre, comparou a precisão de três testes diferentes para
vaginose bacteriana_ Coloração de Gram usando os critérios de Nugent (7 estudos), Coloração de Gram
usando os critérios de Spiegel (2 estudos) e Amsel clínica e úmida montar critérios de microscopia (2
estudos) _ para prever o nascimento prematuro espontâneo (<37 semanas). A metanálise mostrou que
não houve diferença na precisão desses testes na previsão do nascimento prematuro espontâneo [ 17 ].

Hauth et al. [ 18 ], em uma análise secundária de duas grandes amostras de gestantes assintomáticas de
8 a 22 semanas que foram recrutadas para um estudo de BV, descobriram que mulheres com pH vaginal
=> 5,0 ou => 4,5 mais um escore de Nugent de 9 - 10 apresentaram aumento significativo das taxas de
nascimentos prematuros (<37, <35 e <32 semanas de gestação) e peso de nascimento menor que 2500 g
ou menor que 1500 g. Dois estudos descobriram que o chamado nível intermediário (escore de Nugent 4-
6) apresenta risco de nascimento prematuro próximo ao da BV (escore 7-10) [ 18 , 19 ].
Vaginite aeróbica
De acordo com Donders et al. [ 20 ], uma condição que denominaram vaginite aeróbica (AV), com ou sem
a presença de vaginose bacteriana concomitante, pode, teoricamente, ser um candidato melhor que o BV
para causar complicações na gravidez, como corioamnionite ascendente, ruptura prematura prematura de
membranas e parto prematuro. Eles examinaram mais de 600 esfregaços vaginais de mulheres grávidas
e não grávidas, sintomáticas e assintomáticas, em microscopia fresca de montagem úmida, em um estudo
observacional na Bélgica. Os esfregaços deficientes em lactobacilos e positivos para cocos ou bacilos
grossos, positivos para células epiteliais parabasais e / ou positivos para leucócitos vaginais foram
classificados como vaginite aeróbica (AV), seguindo os critérios propostos pelos autores.

Considerando as lacunas de conhecimento existentes sobre BV, particularmente na América do Sul, o

presente estudo teve como objetivo a) determinar o nível de pH vaginal e a prevalência de BV
assintomática antes das 20 semanas de gestação em uma população sul-americana baixa e
socioeconômica e multiétnica; b) descrever a associação da VB com vaginite aeróbica; c) determinar a
precisão do nível de pH vaginal para predizer a BV; d) determinar se a VB e a AV assintomáticas
precoces estão associadas ao parto prematuro espontâneo antes da 34ª e da 37ª semana de gestação
nessa população.

Métodos

Gestantes assintomáticas admitidas antes da vigésima semana de gravidez nos serviços públicos de pré-
natal, no Rio de Janeiro, entre 2006 e 2008, foram avaliadas a) para excluir mulheres com condições
clínicas associadas ao parto prematuro eletivo - como diabetes, hipertensão e baixa infecção urinária -,
com condições vaginais sintomáticas, com uso recente de corticoterapia ou antibioticoterapia e com
gestação múltipla e incompetência cervical eb) identificar mulheres grávidas com histórico prévio de parto
prematuro, como parte de um estudo controlado randomizado de probióticos na BV [ 21 , 22 ]. Os últimos
(b) não são considerados no presente estudo. As mulheres que apresentaram resultado positivo para
sífilis, toxoplasmose, gonorréia ou HIV também foram excluídas. As mulheres que relataram corrimento
vaginal foram excluídas apenas se uma análise de esfregaço vaginal mostrasse vaginose bacteriana,
tricomoníase ou candidíase; foram excluídas mulheres com lesões genitais macroscópicas ou lesões
microscópicas pré-cancerosas relacionadas ao HPV. Por fim, as mulheres que apresentaram histórico
prévio de parto prematuro ou aborto tardio não foram incluídas na presente análise.

Após o consentimento informado por escrito, foi realizada uma avaliação do pH vaginal. Um esfregaço
cervicovaginal foi então obtido daquelas mulheres com um nível de pH> = 4,5; foi corado com Gram para
avaliar o escore de Nugent e a presença de BV (escore de Nugent de 7 a 10) ou uma infecção de grau
intermediário (escore de Nugent de 4 a 6) [ 13 ]. Embora o presente trabalho seja principalmente uma
análise secundária do grupo placebo de um estudo randomizado de probióticos, também foram feitos
esfregaços em cem casos consecutivos de pH vaginal <4,5, que não foram incluídos no estudo, para fins
de comparação. Além disso, subamostras de esfregaços vaginais corados com Gram selecionados entre
infecções de grau intermediário e mulheres BV, com uma probabilidade 2 vezes maior de amostrar
aquelas mulheres que apresentam estado intermediário (escore de Nugent de 4 a 6) e foco no escore de
pH maior que 4,5 (menos de 5% apresentando pH <5,0), foram posteriormente analisados para
determinar a presença de vaginite aeróbica usando um escore de Donders modificado [ 20 ].

As mulheres que eram BV positivas ou estado intermediário eram elegíveis para o julgamento e foram
acompanhadas para os eventos de parto prematuro espontâneo (DP espontânea), aborto e
natimorto; elas foram consideradas para as análises de risco realizadas no presente estudo, exceto para
aquelas mulheres que foram alocadas no grupo do braço de intervenção e receberam a intervenção
alocada. Além disso, as pacientes com apresentação tardia de condições de exclusão não foram
consideradas para as análises de risco atuais: 6 mulheres por hipertensão induzida pela gravidez, 1
indivíduo por excesso de peso e 3 pacientes por condições hematológicas. Os escores de pH vaginal e
Nugent também foram determinados cerca de 8 semanas após a admissão no estudo, cerca de 24
semanas de gestação, para aquelas mulheres randomizadas que compareceram à visita pré-natal
correspondente.

Os desfechos primários em estudo foram parto prematuro espontâneo <34 e <37 semanas de gestação,
natimortos e aborto. Um parto prematuro era considerado espontâneo se iniciado espontaneamente (com
uma ruptura prematura das membranas ou com contrações), independentemente do modo de parto
[ 23 ]. A idade gestacional foi geralmente determinada por ultrassom.
Métodos de laboratório
Medição do pH vaginal

O pH vaginal foi medido por uma tira com discriminação de 0,5.

Análises de esfregaços vaginais

Um swab de Dacron foi usado para obter um esfregaço cervicovaginal corado por Gram, examinado e
interpretado de acordo com os critérios descritos por Nugent et al. [ 13 ] Além do requisito para a
coloração por Gram do esfregaço vaginal, o método utiliza apenas morfotipos que apresentaram boa
concordância interobservadores (bastonetes gram-positivos grandes, morfotipos G.vaginalis e
Bacteroides spp.) E bastonetes gram-negativos curvos ( Morfotipos de Mobiluncus spp. O escore de
Nugent classifica a flora vaginal de acordo com a presença semi-qualitativa de lactobacilos, Gardenerella
vaginalis e bactérias semelhantes a Gardenerella (como Prevotella, Bacteroides e Porphyromonas sp )
e Mobiluncus: um escore de Nugent de 0 a 3 indica uma flora normal; de 4 a 6 é chamado estado
intermediário e de 7 a 10 indica BV [ 13 ]. Foi realizada uma análise complementar do esfregaço vaginal
(aumento de 400 ×, microscópio convencional), que consiste na determinação do número de leucócitos
por campo e por célula epitelial, a presença e a proporção de células epiteliais parabasais, além de uma
avaliação adicional da flora vaginal, de modo a permitir a detecção de vaginite aeróbica moderada e grave
de acordo com o escore de Donders modificado [ 20 ], que não considerou a variável “proporção de
leucócitos tóxicos”, pois não pôde ser avaliada após a coloração de Gram. Um escore AV composto <3
corresponde a 'sem sinais de vaginite aeróbica', 3 - 4 a 'AV leve', 5 a 6 a AV moderado e qualquer
escore> 6 a 'AV grave', que corresponde ao já conhecido entidade 'vaginite atrófica descamativa'. Sem o
critério de leucócitos tóxicos, o limite superior do intervalo de pontuação de Donders modificado era 8, em
vez de 10; caso contrário, os critérios e a classificação foram mantidos. Todos os esfregaços vaginais
foram analisados por um mesmo patologista cego ao braço de alocação do estudo, às características da
gestante e aos resultados.

análise estatística
O valor de p frente e verso para o quadrado do Chi e os testes da razão de verossimilhança foram
calculados para analisar a associação entre o nível de pH vaginal e a classe de Nugent. Os valores de p
frente e verso do teste exato de Fisher foram calculados para determinar a significância estatística dos
riscos relativos (RRs) de partos prematuros espontâneos; para todas as análises, os valores de
probabilidade bicaudal de 0,05 foram considerados estatisticamente significativos.

O estudo foi aprovado pelo Conselho de Revisão Institucional (IFF / FIOCRUZ) e pelo Conselho Nacional
de Revisão (CONEP); seguiu o regulamento ICH / GCP. O estudo foi registrado na plataforma de registro
do NIH; seu identificador era NCT00303082.

Resultados

Quase 50% das mulheres grávidas examinadas eram clinicamente elegíveis para o estudo; destes, 11,2%
se recusaram a dar consentimento informado por escrito para a determinação do nível de pH vaginal e a
coleta e análise de esfregaços vaginais. O pH vaginal foi então determinado para 1.699 mulheres. A
distribuição do nível de pH e etnia é apresentada na Tabela 1 : 70,9% apresentaram pH => 4,5 enquanto
34,4% apresentaram pH> = 5,0; o modo estava localizado em pH 4.5. A porcentagem de mulheres negras
nessa população (n = 1699) foi de 24,4%, enquanto 32,1% eram brancas e 41,4% inter-raciais.

Subamostra de mulheres com pH vaginal <4,5

A análise dos esfregaços vaginais de uma subamostra de mulheres clinicamente elegíveis com nível de
pH <4,5, n = 100, mostrou que mais de 95% dos escores correspondentes de Nugent eram normais (0–
3); o modo foi pontuação Nugent 1. Nenhuma das pontuações revelou um caso de BV.

Subamostra de mulheres com pH vaginal> = 4,5

O escore e a classe de Nugent foram determinados para 1.199 de 1.204 gestantes assintomáticas com
um pH vaginal> = 4,5; o percentual de mulheres (n = 1199) cujos exames foram coletados antes das 14
semanas de gestação (1º trimestre) foi de 42,4%. Eles mostraram uma distribuição bimodal com modos
de escore no escore de Nugent 1, dentro da faixa normal, e escore de Nugent 8, dentro da faixa da
BV. Apenas 16,4% dessas mulheres apresentaram estado intermediário; 39,8% apresentaram BV
(Tabelas 2 e 3 ). A porcentagem (n = 521) de esfregaços classificados como BV que apresentaram
espécies de Mobiluncus foi de 29,6%.

A prevalência geral de BV considerando todas as mulheres clinicamente elegíveis (n = 1699) pode ser
estimada em 28,1% (IC 95%: 26,0% -30,3%) e no estado intermediário, em 11,9%. A prevalência de VB
entre mulheres brancas foi de 28,1% (IC95%: 24,6% -32,0%), entre mulheres negras foi de 32,5%
(IC95%: 28,2% -37,2%) e entre inter-raciais, 24,6% (IC95%: 21,5% -27,9%).

Considerando as mulheres com escore de pH => 4,5 (n = 1199), a prevalência de BV entre as mulheres
brancas foi de 40,6%, entre as inter-raciais, 36,1% e entre as negras, 44,6%.

As mudanças na classe Nugent após 8 semanas de acompanhamento são mostradas através da

tabulação cruzada das classes Nugent na admissão (linhas) e na visita de acompanhamento de 8
semanas (colunas) (Tabela 4 ) para as mulheres randomizadas que não tiveram esteve sob o efeito da
intervenção e compareceu à consulta de pré-natal correspondente. 39% (IC95%: 40,0-38,0) das mulheres
inicialmente positivas para VB apresentaram escores no seguimento que correspondiam ao estado
normal ou intermediário; 35,5% das mulheres originalmente no estado intermediário passaram para os
escores da BV. Para esta amostra em particular, que não compreende indivíduos normais da classe na
admissão, a prevalência de VB diminuiu 27,8% (IC 95%: 22,6% -33,6%) em oito semanas. Os escores de
Nugent que apresentaram as maiores porcentagens de redução foram os 10 e os 9 seguidos pelo escore
8 (não mostrado). As modificações dos níveis de pH vaginal foram menos pronunciadas.

A tabulação cruzada do nível de pH e o escore de Nugent para mulheres com nível de pH> = 4,5
mostraram que naquelas mulheres com nível de pH> = 5,0, 67,0% apresentavam BV, enquanto nas
mulheres com nível de pH = 4,5, apenas 14,1% apresentavam BV e 71 % eram normais.

pH e Nugent, associação
A proporção de mulheres que apresentaram BV aumentou com os níveis de pH, como esperado
(Tabela 5 ), e o aumento mais acentuado (18,2 a 56,8) foi observado em pH vaginal = 5,0. Os valores de
p (<0,001) dos testes do qui quadrado e da razão de verossimilhança apontam para uma associação
significativa entre o pH vaginal e a classe de Nugent (normal, intermediário, BV).

Descobertas modificadas de Donders

Nenhuma das leituras microscópicas para mulheres com pH vaginal <5,0 revelou casos de AV moderada
ou grave (escores modificados, excluindo o critério relacionado a leucócitos tóxicos); nenhum dos 137
pacientes com pH vaginal> = 5,0 apresentou AV grave e menos de 5% apresentaram AV moderada. A
distribuição conjunta das classes AV (escore de Donders modificado) e a classificação de Nugent
mostraram que, entre as mulheres com escore intermediário de Nugent, apenas 5,2% foram classificadas
como AV moderada, nenhuma como um caso grave. Finalmente, apenas 3,7% dos casos positivos de VB
foram classificados como AV moderada, nenhum foi classificado como AV grave (escores
modificados). Menos de 10% dos pacientes cujos exames foram analisados apresentaram mais de 10
leucócitos hpf: geralmente estavam associados a escores muito baixos de Nugent; nenhum foi associado
a eventos adversos.

Análise de pH para prever o status da BV

As Tabelas 6 e 7 mostram o status da VB de acordo com o nível de pH vaginal, assumindo 2 valores de
corte diferentes e dois subconjuntos da população: o representado na Tabela 5 , pH => 4,5, e o
correspondente a pH <4,5 (29,1%, Tabela 1 uma). Para o último subconjunto, a distribuição dos escores
de Nugent seguiu a obtida para a subamostra com pH <4,5, conforme relatado acima. A sensibilidade da
determinação do pH vaginal para predizer o estado da VB, considerando o valor de corte de 4,5, foi de
100%, como esperado, enquanto para o valor de corte de 5,0 foi de 82%. Por outro lado, o valor de corte
5,0 dobra a especificidade, de 41% para 84%.

Análise de risco: nível de pH vaginal no início do trimestre e VB para prever DP espontânea

338 mulheres elegíveis para o estudo que não receberam a intervenção do estudo e que não
apresentaram apresentação tardia de condições de exclusão foram acompanhadas para os eventos de
parto prematuro espontâneo (DP), aborto e natimorto e são consideradas para as análises de risco
abaixo.
Resultados desfavoráveis observados
As Tabelas 8 , 9 e 10 apresentam dados maternos selecionados relacionados aos casos observados de
DP espontânea <34 e DP espontânea de 34 a 37 semanas de gestação e abortos. A incidência de DP
espontâneas <37 semanas entre gestantes BV com pH = 4,5 foi de 3,8% (IC 95%: 2,0% -7,0%). Nenhum
caso de natimorto ocorreu na amostra estudada.

ode-se observar que os casos de parto prematuro apresentaram escores de pH geralmente superiores a
4,5. Nascimentos com menos de 34 semanas de gestação apresentaram escores de Nugent entre 8 e 10,
exceto no caso de material insuficiente, e escores de Donders modificados não superiores a 3. Os casos
de 34 a 37 semanas de gestação apresentaram escores de Nugent entre 7 e 8, exceto para um caso de
pontuação intermediária de Nugent; eles modificaram as pontuações de Donders não superiores a 4.

Uma análise de sensibilidade foi realizada para considerar a exclusão de participantes que necessitaram
de antibioticoterapia contra infecção vaginal ou urinária durante o período de acompanhamento até o
parto (n = 52). Os casos resultantes de DP espontânea com menos de 34 semanas de gestação não
foram alterados; para DP espontâneas entre 34 e 37 semanas, o caso número 7 foi excluído.

Risco relativo de DP espontânea associada ao status da BV

Tabelas de contingência 2 × 2 para as categorias BV positiva / BV grau de infecção intermediária e DP
espontâneas observadas com menos de 34 e menos de 37 semanas de gestação, para mulheres com
nível de pH> = 4,5 e pontuação de Nugent entre 4 e 10, são apresentadas em Tabelas 11 , 12 e 13 . O
risco relativo (RR) de DP espontânea <34 semanas de gestação entre mulheres positivas para BV em
comparação com mulheres em estado intermediário (escores de Nugent 4-6), com pH> = 4,5, foi de 1,24
(IC95%: 0,13-11,80) e o valor de dois lados p (teste exato de Fisher) foi de 1,00, ns. Os RRs da DP
espontânea 34-37 e <37 semanas de gestação foram 2,49 (IC95%: 0,30-20,43) e 1,86 (IC95%: 0,41-
8,47), respectivamente, e os valores correspondentes de dois lados-p (exato de Fisher 0,46 e 0,52,
ambos ns.

Uma análise de sensibilidade foi realizada para considerar a exclusão da análise de 52 participantes que
necessitaram de antibioticoterapia contra infecção vaginal ou urinária durante o acompanhamento até o
parto. Os riscos relativos acima ep valores não foram alterados significativamente. Outra análise de
sensibilidade para considerar como BV o caso de DP espontânea relacionado a material insuficiente, em
vez de estado intermediário (Nugent 6), referente ao desfecho DP espontânea com menos de 37
semanas de gestação, resultou em um RD = 7,59 / 239 = 0,032, um RR = 990/239 = 4,14 e um valor
de p bilateral (teste exato de Fisher) de 0,19, ns. Não foi possível calcular os riscos relativos de DP
espontânea para as categorias BV positiva vs BV negativa (condição intermediária mais normal).

Discussão

Uma alta prevalência de VB, 28,1%, foi encontrada em serviços públicos de pré-natal em gestantes
assintomáticas com menos de 20 semanas de gestação na cidade do Rio de Janeiro. Após 8 semanas de
acompanhamento, quase 40% das mulheres inicialmente positivas para VB se transformaram em estado
normal ou intermediário. Os riscos relativos de DP espontânea <34 e <37 semanas entre as mulheres
com BV, em comparação com aquelas com estado intermediário, e pH> 4,5, antes das 20 semanas de
gestação, foram de 1,24 e 1,87, respectivamente, ambos ns. Apesar da não significância, nossa RR
observada de <37 semanas de DP espontânea é consistente com a razão de chances estimada em uma
metanálise publicada, incluindo esfregaços normais [ 12 ]. Nenhum dos casos de DP espontâneos
observados foi associado a um caso grave ou moderado de vaginite aeróbica.

Nossa taxa de excesso de VB pode ser atribuída ao fato de que 42,4% dos esfregaços foram coletados
antes das 14 semanas de gestação no 1º trimestre de gestação; o restante, antes da 20ª semana. Prevê-
se que a prevalência de BV diminua após a 20ª semana de gestação, de acordo com estudos
longitudinais [ 24 , 25 ]. Nossa prevalência de VB foi maior do que a relatada por um estudo do NIH-EUA
[ 26 ], 23,4%, em mulheres com menos de 25 semanas de gestação e por Hillier et al., 16% [ 27 ], no final
do 2º trimestre de gestação. gravidez, que considerou casos de BV apenas aqueles encontrados com pH
vaginal acima de 4,5; usando esse pH cortado, nosso número seria de 23%. No entanto, nossa taxa foi
inferior à encontrada por Klebanoff et al. [ 28 ], 34,4%, em uma amostra muito grande de mulheres entre 8
e 22 semanas de gestação, 39% das quais com menos de 13 semanas de gestação na triagem. Todos os
estudos utilizaram o método de Nugent.
Por outro lado, nossas taxas de prevalência excessivas podem estar relacionadas às características
socioeconômicas geralmente baixas de nossa amostra e ao estresse psicossocial [ 29 ]. Além disso, isso
pode ser atribuído a seus componentes étnicos: 24,4% das mulheres clinicamente elegíveis eram negras
e 41% eram inter-raciais. No entanto, a prevalência de VB em mulheres negras, 32,5%, não foi
significativamente maior que a de mulheres brancas, 28,1%. Esses achados estão em desacordo
aparente com os produzidos pela recente revisão sistemática realizada por Kenyon et al. [ 30 ] que
observaram uma variação considerável entre grupos étnicos em todos os continentes, e com os
resultados de dois grandes estudos realizados nos EUA [ 9 , 26 ]. O primeiro estudo [ 9 ], de gestantes
com 23 a 26 semanas de gestação, encontrou uma prevalência de 9% em mulheres brancas, enquanto
que em mulheres negras foi de 23%; após o ajuste das características sociodemográficas e do
comportamento sexual, o odds ratio correspondente não mudou acentuadamente. O outro estudo [ 26 ],
de mulheres grávidas com menos de 25 semanas de gestação, encontrou uma prevalência de 29% em
mulheres negras, quase o dobro da encontrada em mulheres não negras, 14%. A falta de variação de
acordo com a etnia é consistente com o achado de outro estudo brasileiro [ 31 ].

Nosso acompanhamento de 8 semanas confirmou que uma parcela significativa das mulheres com BV
passa por um processo espontâneo de remissão [ 32 ].

O presente trabalho também constatou que cerca de 70% das mulheres clinicamente elegíveis tinham
escores de pH> = 4,5, valor superior ao registrado por Hauth et al. [ 18 ], quase 60%, em uma grande
amostra multiétnica que envolveu mulheres grávidas de 8 a 22 semanas de gestação. Cerca de um terço
das mulheres clinicamente elegíveis tinham escores de pH> = 5,0, quase o dobro da frequência
observada Simhan et al. [ 33 ], 18,0%, em mulheres rastreadas no final do segundo trimestre. Esses
autores também descobriram que níveis de pH> = 5,0 estavam associados a taxas significativamente
mais altas de parto prematuro, particularmente partos espontâneos e com menos de 32 semanas de
gestação. Apenas 3 dos 11 partos prematuros espontâneos observados no presente estudo
apresentaram níveis de pH abaixo de 5,0; no entanto, não foi possível calcular o risco relativo
correspondente porque mulheres com níveis de pH abaixo de 4,5 e mulheres com níveis de pH superiores
a 4,5 e escores de Nugent dentro da faixa normal, considerados subgrupos de baixo risco, não foram
acompanhados.

Em nosso estudo, a incidência de DP espontâneas <37 semanas entre gestantes BV com pH => 4,5 foi
de 3,8% (IC95%: 2,0% -7,0%), valor inferior ao relatado por Hauth et al. [ 18 ], Goldenberg et al. [ 26 ] e
Klebanoff et al. [ 28 ], acima de 10%. A diferença pode dever-se aos critérios de exclusão geralmente
menos restritivos adotados por esses estudos sobre fatores de risco conhecidos e parto prematuro
eletivo. Outra explicação possível pode ser o fato de a maioria dos participantes do presente estudo
formar o grupo placebo do estudo relacionado, um experimento cego de alocação-paciente-cuidador-
avaliador e, portanto, estar sob o placebo e os efeitos de Hawthorne. Klebanoff et al. [ 28 ] também
analisaram dados da VB de participantes do grupo controle para avaliar a VB como fator de risco para
parto prematuro, bem como Leitich et al. [ 12 ] que usaram dados relativos aos participantes do grupo
controle de três ensaios clínicos randomizados (RCTs) em sua meta-análise.

A BV no início da gravidez é considerada um fator de risco mais forte para o parto prematuro,
particularmente com menos de 32 semanas de gestação, do que a BV mais tarde na gravidez
[ 12 , 34 , 35 ]. Embora a análise realizada por Klebanoff et al. [ 28 ] não confirma esse achado, a amostra
do estudo estava com menos de 23 semanas de gestação e 90% dos indivíduos tinham menos de 21
semanas na triagem. O presente trabalho, cuja amostra estava abaixo de 20 semanas de gestação na
triagem, encontrou um risco relativo de DP espontânea <34 semanas de gestação de 1,24, não
estatisticamente significante, para VB em comparação com mulheres em estado intermediário, com
escore de pH> = 4,5. O risco relativo correspondente de DP espontânea <37 semanas de gestação foi de
1,86, também sem significância estatística. Infelizmente, não foi possível acompanhar mulheres com
escores normais de Nugent, nem aquelas com escores de pH abaixo de 4,5, o que poderia permitir o
cálculo de um RR positivo / negativo para BV associado a números maiores. Nossos RRs observados são
consistentes com as razões de chances correspondentes estimadas na metanálise de Leitich et al. [ 12 ] e
com o odds ratio (OR) do nascimento prematuro (23–36 semanas de gestação) relatado por Klebanoff et
al. [ 28 ], OR = 1,2, IC 95%: 1,1-1,4, cuja amostra apresentava uma estrutura etária gestacional na
triagem semelhante à nossa.

Vários estudos sugeriram diversos processos de colonização da BV e a necessidade de melhor entender

a patogênese da BV tem sido apontada [ 5 ]. Um estudo de prevalência de VB de gestantes
assintomáticas até o final do 2º trimestre, em cinco continentes, utilizando um protocolo padronizado para
coleta e interpretação de amostras (critérios de Nugent) em um mesmo laboratório centralizado,
encontrou uma prevalência geral de VB de 12,3%. Curiosamente, nenhum dos esfregaços com BV da
Irlanda apresentou morfotipos de Mobiluncus, enquanto em todos os outros continentes eles foram vistos
em pelo menos 75% dos esfregaços com BV [ 6 ]. Em nosso estudo, no qual todos os esfregaços foram
analisados por um mesmo patologista, o Mobiluncus foi observado nos esfregaços de quase 30% dos
indivíduos com BV.

Donders et al. [ 20 ] suponha que a vaginite aeróbica (AV), com ou sem a presença de vaginose
bacteriana concomitante, possa, teoricamente, ser uma candidata melhor que a BV para causar
complicações na gravidez, como parto prematuro. Donders et al. [ 20 ], bem como Nenadic et al. [ 36 ]
afirmam que alguns pacientes com uma forma leve e mais comum de vaginite aeróbica (AV) são
realmente diagnosticados erroneamente como BV ou classificados no grupo com achados
"intermediários" [ 18 , 19 ]. O presente estudo observou que entre as mulheres com escores
intermediários de Nugent, apenas 5,2% foram classificados como AV moderada e 3,7% dos casos
positivos para BV foram classificados como AV moderado. Além disso, os eventos adversos observados
não parecem associados à vaginite aeróbica, mas à BV, particularmente à BV completa
(Tabelas 8 , 9 e 10 ). Nossos achados também não parecem consistentes com os relatados mais
recentemente por Donders et al. [ 37 ] em relação ao valor preditivo da BV e AV.

Nossos resultados não podem ser, no entanto, comparados aos relatados por Donders et al. se aceito,
como proposto por Donders et al. [ 38 ], que o processo de coloração por Gram de esfregaços vaginais,
como usado no presente estudo, para avaliar a flora lactobacilar, particularmente a ocorrência de BV,
poderia resultar em perda de lactobacilos e superestimação da ocorrência de distúrbios da flora vaginal
. Além disso, esfregaços corados dificultam a avaliação da presença de leucócitos tóxicos e, portanto, o
critério “proporção de leucócitos tóxicos” não foi considerado no escore modificado utilizado no presente
estudo, que não foi validado. Entretanto, alterações tóxicas nos neutrófilos refletem anormalidades
morfológicas adquiridas em condições que estimulam intensamente a produção de neutrófilos, geralmente
em resposta à inflamação grave, e nenhum dos esfregaços que apresentaram mais de 10 leucócitos hpf,
expressando inflamação, foi associado a AV grave ou a eventos adversos No presente estudo. Outro
problema é que os critérios utilizados por Donders et al. classificar esfregaços quanto à presença de BV
[ 37 ] não são os de Nugent et al. Essas advertências não parecem, no entanto, explicar a falta de
associação de nossos eventos adversos aos achados da AV.

Conclusões

A prevalência de BV encontrada em serviços públicos de pré-natal em gestantes assintomáticas com

menos de 20 semanas de gestação na cidade do Rio de Janeiro é alta. A taxa de excesso pode ser
atribuída ao fato de que mais de 40% dos esfregaços foram coletados até o final do 1º trimestre. A
prevalência de BV entre mulheres negras não foi significativamente maior do que a observada entre
mulheres brancas. A incidência de DP espontâneas <37 semanas entre gestantes BV com pH => 4,5 foi
relativamente baixa, 3,8%, possivelmente devido às condições de exclusão do estudo. Os RRs da DP
espontânea <34 e <37 semanas entre as mulheres com BV, em comparação com aquelas com estado
intermediário, não foram estatisticamente significantes, mas foram consistentes com as encontradas na
literatura. A vaginite aeróbica não foi associada à DP espontânea.
BIREME

Correlação entre vaginose bacteriana e

desfechos obstétricos adversos em mulheres brasileiras
Correlação entre vaginose bacteriana e desfechos
obstétricos desfavoráveis em mulheres brasileiras
Correlação entre vaginose bacteriana edesfechos obstétricos adversos em mulheres
brasileirasCorrelação entre vaginose bacteriana e desfechosobstétricos desfavoráveis em mulheres
brasileirasMichelly Nóbrega Monteiro 1 , Ricardo Ney Oliveira Cobucci 1 , Janice Queiroz 1 ,Eudes Euler
de Souza Lucena 2 , Ana Luísa Fernandes Vital 1 , Tatyane Ribeiro de Castro Palitot 1 ,José Eleutério
Junior 3 , Paulo César Giraldo 4 , Ana Katherine Gonçalves 1ABSTRATOIntrodução: Infecções vaginais e
modificações na flora vaginal são muito prevalentes durante a gravidez e têm sido associadas a
resultados obstétricos adversos,como parto prematuro, ruptura prematura de membranas e baixo peso ao
nascer. Objetivo: Avaliar a prevalência e as associações de vaginose bacteriana(BV) e os resultados da
gravidez entre as gestantes brasileiras no terceiro trimestre. Métodos: Foi realizado um estudo
observacional prospectivo avaliandomicrobiota em bacterioscopia (montagem úmida e coloração de
Gram), utilizando swabs vaginais obtidos de gestantes entre 26 e 32 semanas de gestação. As
mulheresforam monitorados até o parto, e o resultado da gravidez e os dados demográficos foram
coletados usando um questionário administrado pelo entrevistador. Resultados: BVfoi avaliado usando os
critérios de Amsel e a pontuação de Nugent em 77 de 190 mulheres, resultando na prevalência de 42,5%.
A VB foi significativamente associada a prematurostrabalho de parto (razão de risco [RR], 2,89; intervalo
de confiança de 95% [IC], 2,35–3,56) e baixo peso ao nascer (RR, 2,17; IC95%, 1,61–2,92). A ruptura
prematura de membranas não foiassociado à BV. Conclusão: A BV foi encontrada com muita frequência
entre as gestantes brasileiras no terceiro trimestre e correlacionada com a gravidez infelizresultados. A
triagem regular de mulheres grávidas pode permitir tratamento precoce e prevenção de algumas
complicações obstétricas.Palavras-chave: vaginose bacteriana; gravidez; complicações na gravidez;
nascimento prematuro; bebê, baixo peso ao nascer.RESUMOIntrodução: Infecções vaginais e alterações
na flora vaginal são prevalentes durante a gravidez e têm sido associadas a desfechos adversos,tais
como trabalho de parto prematuro, amniorrexe prematura e baixo peso ao nascer. Objetivos:
Correlacionar a presença de vaginose bacteriana (VB) comdesfecho obstétrico desfavorável em mulheres
brasileiras com gravidez no terceiro trimestre. Métodos: O estudo prospectivo observacional foi
conduzidoavalie a microbiota vaginal por bacterioscopia (um fresco e um grama) usando o swab vaginal
de mulheres grávidas entre 26 e 32 semanas de gestação.Como mulheres foram monitoradas até o
momento, e os dados de seu acompanhamento e os dados demográficos foram coletados por meio de
um questionário autoaplicável.Resultados: foi diagnosticado como VB, com base nos critérios de Amsel e
de Nugent, em 77 mulheres entre 190 e 190, demonstrando prevalência de 42,5%. VBfoi associado com
maior risco de parto prematuro ( taxa de risco [RR], 2,89; intervalo de confiança de 95% [IC], 2,35–3,56) e
baixo pesoao nascer (RR, 2,17; IC 95%, 1,61-2,92). A rotura prematura das membranas não foi associada
ao VB. Conclusão: Foi constatada alta frequência de VBentre as mulheres brasileiras grávidas no terceiro
trimestre, e a BV correlacionada com os primeiros prognósticos da gravidez. O rastreio rotineiro de
mulheresgrávidas podem permitir um tratamento precoce e evitar algumas complicações
obstétricas.Palavras-chave: bacteriana vaginosa; gravidez; complicações na gravidez; trabalho de parto
prematuro; recém-nascido de baixo peso.1 Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN) - Natal
(RN), Brasil.2 Universidade Estadual do Rio Grande do Norte (UERN) - Mossoró(RN), Brasil.3
Universidade Federal do Ceará (UFC) - Fortaleza (CE), Brasil.4 Universidade Estadual de Campinas
(UNICAMP) - Campinas (SP), Brasil.

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DST - J bras Doenças Sex Transm 2017; 29 (3): 101-105102MONTEIRO et al.A BV parece ser a forma de
infecção mais prevalente entre osmulheres com PTL e PROM (3,7) . BV tem sido associado a umrisco
aumentado de PTL, principalmente em gestações com menos de 32 semanas (1,7) .As bactérias
anaeróbicas associadas à BV liberam toxinas queestimular a decídua a produzir citocinas como a inter-
leucina-6(IL-6) e fator de necrose tumoral (TNF-α). Essas substâncias, por sua vez,provocar a produção
de prostaglandinas envolvidas na colo uterinaremodelação lágica, aumentando o risco de PTL (4) .O
nascimento prematuro é um grande problema tanto na obstetrícia quanto na neonatologia,por ser uma
das principais causas de morbimortalidade neonatal.As morbidades mais comuns são a Síndrome
Respiratória Aguda Grave(SARS), enterocolite necrosante, hemorragia cerebral, bem comodeficiência
sensorial (cegueira, surdez) e atraso físico edesenvolvimento mental (1,6,7) . O nascimento prematuro
não afeta apenas a criança, masfamiliares e significa mais hospitalização e custos hospitalares (2,8,9) .A
morbidade da infecção genital em mulheres grávidas está nosubir. Portanto, é importante garantir o
diagnóstico etiológico (9,10) .Triagem e tratamento adequado de infecções genitais em gestantesas
mulheres, mesmo quando assintomáticas, são de vital importância, uma vez queO diagnóstico equitativo
e impreciso gera tratamentos equivocados (9,11) .OBJETIVOAvaliar a prevalência e associações de VB e
gravidezdesfechos entre gestantes brasileiras no terceiro trimestre.MÉTODOSO estudo foi realizado em
uma maternidade universitária, noNordeste do Brasil, entre maio de 2015 e janeiro de 2016. Foi umestudo
observacional prospectivo realizado entre gestantes saudáveismulheres registradas no pré-natal pela
primeira vez,ou seja , registro entre 26 e 32 semanas de idade gestacional com ousem sintomas.Para ser
incluída no estudo, a gestante precisava seraparentemente saudável e em algum lugar entre a 26ª e a 32ª
semanade gestação. Esse período foi escolhido, pois é teoricamente menospropenso a complicações
como aborto e PTL (6,10,12) .As mulheres foram excluídas do estudo com menos de 18 anos, seeles se
recusaram explicitamente a participar, tiveram uma doença degenerativa crônicauso de medicamentos
imunossupressores e / ou antibióticos,espermicidas durante a relação sexual, tiveram relação
vaginalvaginal dobrado nas últimas 24 horas ou sofria de qualquertipo de sangramento vaginal.Mulheres
elegíveis à espera do pré-natal foram selecionadas aleatoriamentee convidado individualmente a
participar. Após discutir os objetivos,responsabilidades, e procedimentos, os voluntários que
desejavamparticipar assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).A gravidez foi
confirmada por dados clínicos (menstruação mínimaatraso de oito dias), β-HCG (> 1.000 UI / L) ou ultra-
transvaginalsom mostrando a presença de um embrião vivo (6) .Diagnóstico de vulvovaginiteA
vulvovaginite (VV) foi diagnosticada por microscopia paralisar uma suspensão de fluido vaginal em cloreto
de sódio a 0,9% (NaCl)e esfregaço corado por Gram, depois de coletar material do ladoparede da vagina.
O conteúdo vaginal foi colocado em lâminas de vidro, umapara avaliação microscópica (montagem
úmida) durante a consultae outro para coloração de Gram, realizado na MicrobiologiaLaboratório,
localizado na Maternidade Escola Januário Cicco (MEJC),Universidade Federal do Rio Grande do Norte
(UFRN), semconhecimento prévio do caso.O pH foi medido pelo colorimétrico Merck ® (Rio de
Janeiro,Brasil), que possui uma variedade de variações que cobrem valoresde zero a 14. A fita foi
colocada no terço superior direito doparede vaginal, evitando contato com muco cervical e leiturafoi
tomada após um minuto de contato.O teste de sopro consistia em colocar fluido vaginal em uma lâmina
de vidroe adicionando duas gotas de solução de hidróxido de potássio a 10% para verse aminas
aromáticas foram liberadas ou não, foi realizada.Para preparar as montagens úmidas para identificar o
tipo de flora vaginal, umcotonete estéril foi usado para colher amostras do canto superior direitoum terço
da mão da vagina e depois colocado em uma garrafa de vidro contendo1 mL de solução salina.A BV foi
diagnosticada quando pelo menos três dos quatro critérios da Amselria (descarga vaginal homogênea,
pH> 4,5, células indutoras> 20%, teste de sopro positivo) e uma pontuação de Nugent de pelo menos
sete foiobtido (13,14) . A tricomoníase vaginal (TV) foi diagnosticada quandoo flagelado parasita foi
encontrado. O diagnóstico de vulvovaginalcandidíase (CVV) foi confirmada pela presença de hifas
oublastosporos gram-positivos.AcompanhamentoAs mulheres diagnosticadas com BV, sintomáticas ou
não, foramtratado com creme vaginal com metronidazol por 10 dias, logo queseus resultados foram
obtidos. Todas as mulheres foram monitoradas atéEntrega. Os resultados da gravidez foram registrados
em um registro para cadapaciente, especificamente para este estudo.Um meio de identificação foi
fornecido nas notas do caso, e asnúmeros de telefone de todas as mulheres foram levados para facilitar a
comunicaçãonicação. Todos os neonatos deste estudo foram observados por pelo menos umsemana
após o parto.Os seguintes parâmetros foram registrados para este estudo: gestacionalidade ao parto
(menos ou mais de 37 semanas), ruptura de amnióticomembranas antes de chegar ao local de
nascimento (sim ou não), neo-peso ao nascer (menor ou mais de 2.500 g) e índice de Apgar. Os últimosé
amplamente utilizado nas maternidades de todo o mundo para clinicamenteavaliar a saúde neonatal
imediatamente após o nascimento (valores abaixo de 7considerado desfavorável).Coleta e análise de
dadosOs dados foram coletados utilizando perguntas administradas por entrevistadores.nacionais. O
questionário, dos quais 202 foram distribuídos,incluiu perguntas sobre características demográficas e
efeitos adversosresultados da gravidez estudados. PPROM foi definida como ruptura demembranas que
ocorrem pelo menos uma hora antes do início do trabalho de partodores. O PTL foi diagnosticado como
parto antes de 37 com-semanas completas de gestação. O baixo peso ao nascer foi diagnosticado como
peso ao nascerabaixo de 2.500 g na entrega.

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Vaginose bacteriana e resultados obstétricos103DST - J bras Doenças Sex Transm 2017; 29 (3): 101-
105O banco de dados foi construído usando o software Stata 11 (Stata Corp., Texas,Estados Unidos). Foi
realizada uma análise univariada da amostra ea amostra de mulheres foi descrita considerando-se
sociodemográfica,aspectos clínicos e comportamentais. Valores absolutos e relativos devariáveis
quantitativas e categóricas foram descritas. As variáveisidade, menarca, primeira relação sexual e número
de filhosdicotomizado na mediana. A correlação entre VV, BV evariáveis sociodemográficas, clínicas e
comportamentais foram mensuradasusando o teste exato de Fisher e o teste do qui-quadrado (χ 2 ).
Seguindo isto,risco relativo (RR) e os respectivos intervalos de confiançaacoplado para a análise
bivariada (p <0,05).Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da UFRN,Brasil, número
30951413.7.0000.5292.RESULTADOSDuzentas e doze gestantes foram recrutadas para esteestudo, mas
apenas 190 mulheres foram estudadas, uma vez que 22 foram eliminadaspor falta de acompanhamento.
Trinta e seis das mulheres estudadas tinham BV, dandouma prevalência geral de 19%. Destes, 58,3%
tiveram parto prematuro,50% tinham recém-nascidos com baixo peso ao nascer e 63,8% tinham
PPROM.A faixa etária dos participantes do estudo foi de 18 a 45 anos(idade média = 27 ± 4,5 anos),
40,5% dessas mulheres possuíam ensino médio,a maioria era parda (46,8%) e 55,8% relataram ter
umarelação. O diagnóstico de VV foi diagnosticado em 50,8% das mulheres no momento dacoleta de
material vaginal e 12,2% referiram vaginite patológicaalta hospitalar nos seis meses anteriores. A maioria
dos pacientes relatou menosde três parceiros no último ano e pelo menos um filho ( Tabela 1 ).A tabela 2
mostra que não houve significância estatística entrepresença de VB e condições sociodemográficas,
clínicas e comportamentaisvariáveis dos pacientes estudados, como idade, escolaridade e etniagrupo.
Outras variáveis estudadas foram tabagismo, alergias, número decrianças, menarca, primeira relação
sexual, presença de sexoinfecções transmitidas por via oral (IST) em seus parceiros e número
deparceiros (p> 0,05).Conforme mostrado na Tabela 3 , a BV foi significativamente associada à gesta-
idade internacional abaixo de 37 semanas (p = 0,001; RR 2,889) e BPN (p = 0,001;RR 2.175). PPROM e
Apgar desfavorável não foram associadosassociada à BV (p> 0,05).DISCUSSÃOO corrimento vaginal é
uma situação comum na gravidez e muitas vezesfisiológico. Isso pode ser explicado, entre outros fatores,
peloalterações monais e hipertrofia do epitélio vaginalde células contendo glicogênio (4,6) . Por outro
lado, devido à imuno-fatores lógicos inerentes à gravidez, as gestantes são mais vulneráveisnerável a
descargas vaginais de caráter infeccioso, que podem prejudicara mãe e o feto (3,6,10) . Essa
patogenicidade trouxea possibilidade de uma forte correlação com os casos de PTL, PPROMe recém-
nascidos com baixo peso ao nascer. Estudos recentes mostraram uma necessidade crescentede
estratégias preventivas e terapêuticas para evitar esses desfechos (8,9) .De acordo com Farr et al. (15) ,
a gravidez parece estar intimamenteassociados a CVV e CV, ambos relacionados a possíveis
complicações obstétricasaplicações, como PTL. Esses resultados sugerem que a triagem
paracolonização vaginal de espécies de Candida , mesmo em casos assintomáticosmulheres grávidas,
deve ocorrer regularmente. Quando comparado com as mulherescom flora normal, aqueles com
candidíase recorrente apresentaram taxas mais altasde PTL (11,9 versus 9,5%) e recém-nascidos com
baixo peso ao nascer (10,8 versus 8%).Alguns pesquisadores (12,15) sugerem que Candida
assintomáticaa colonização também pode estar associada a recém-nascidos com PTL e BPN.Assim,
justificam a triagem de rotina e o tratamento subsequente paramelhorar os resultados da gravidez. No
entanto, em nosso estudo, a presençacandidíase em mulheres grávidas não aumentou o número
deresultados obstétricos adversos.Em mulheres grávidas, a BV tem sido associada a PPROM, PTLe
recém-nascidos com baixo peso ao nascer (1,2,10) . Nesse sentido, em nosso estudo, o diagnóstico deA
BV esteve significativamente relacionada aos recém-nascidos com PTL e BPN. O pressupostopresença
de VV foi observada em 50,8% dos nossos pacientes, enquanto 40,5%teve BV. No grupo BV, o PTL
ocorreu em 100 mulheres e 78,3%recém-nascidos com baixo peso ao nascer. Encontramos uma maior
prevalência de BV e PTLque Svare et al. (1) , que estudou 3.262 gestantes dinamarquesas eencontraram
BV em 16% deles e a taxa de 5,2% do PTL. Afolabi et al.(2) , estudando gestantes nigerianas,
encontraram uma prevalência mais baixa(26%) da BV quando comparado aos nossos resultados, e a BV
também foiassociado significativamente a PTL e BPN. Parece que, alémVB, variáveis sociodemográficas,
como más condições de vidaTabela 1 - Características sociodemográficas, comportamentais e clínicasdas
gestantes estudadas (n = 190).Categoriasn%Idade (≤27 anos)9650,5EducaçãoAnalfabeto31.6Ensino
fundamental incompleto2010,5Ensino primário completo7640,0Colegial7740,5Colégio
incompleto73.6.Colégio completo73.6.Estado civilsolteiro3115,7Relação estável10655,8Separado /
divorciado42.1Viúva10,5Casado48.25,3Grupo étnicocaucasiano8042,2Afro-
brasileiros2111,0Mulatos8946,8Idade Menarca (≤ 12 anos)9350,3Idade da primeira relação sexual (≤ 16
anos)10356,3Vulvovaginite (últimos 6 meses)2412,2Vulvovaginite (atual)10050,8Parceiros de
DST52.6Coito da ejaculação vaginal (por semana)> 4 coito5732,23-4 coito12067,8Parceiros ano
anterior≤2 parceiros9856,6≥3 parceiros7543,4Crianças (≤1)13772,1DST: infecção sexualmente

Page 5

Vaginose bacteriana e resultados obstétricos105DST - J bras Doenças Sex Transm 2017; 29 (3): 101-
105e difícil acesso aos serviços de saúde, ambos inerentes ao subdesenvolvimentopaíses em
desenvolvimento, também poderia favorecer uma maior prevalência de BV,como um risco aumentado de
complicações perinatais.Vários estudos (18-20) enfatizaram a importância do diagnósticoe manuseio
adequado das doenças genitais durante a gravidez atéexalar as complicações maternas e fetais. Esses
procedimentos simplespode impactar substancialmente a saúde e reduzir os custos dos primeiros
hospitaisadmissão, melhorando assim a gestão dos recursos financeiros.A introdução de testes
laboratoriais de rotina de triagem durante oconsultas de pré-natal devem ser
consideradas.CONCLUSÃOA avaliação da microbiota vaginal deve ser avaliada regularmentedurante a
gravidez, mesmo em pacientes assintomáticas, como parte de exames de rotinainação (21) . Em
mulheres com alta persistente, triagem de infecçõesdo trato genital inferior (vaginal e cervical) deve ser
obrigatório
Alterações precoces da gravidez em bactérias associadas à
vaginose bacteriana e parto prematuro
DB Nelson , 1, 2 A Hanlon , 3 I Nachamkin , 4 CL Haggerty , 5 DS Mastrogiannis , 1 C Liu , 6 e DN

Fredricks 6

O parto prematuro, definido como um nascimento antes das 37 semanas completas de gestação, afeta
mais de 11,5% de todos os nascimentos e contribui para mais de um terço de todas as mortes de
bebês. 1 , 2 Os marcadores precoces para identificar as gestantes com alto risco para PTD e os esforços
terapêuticos para reduzir o risco de PTD foram limitados. 3 O PTD anterior é o maior preditor de PTD
subsequente há menos de 37 semanas e o risco atribuível à população, a redução hipotética na
incidência de DTPO se o PTD anterior foi eliminado, é de 20% entre as mulheres negras e 15% entre as
não-negras. 4 , 5 A vaginose bacteriana (VB) afeta milhões de mulheres, é freqüentemente crônica e a VB
tem sido associada a inúmeros desfechos adversos na gravidez, incluindo PTD. 6 - 9 Apesar do vínculo
consistentemente forte entre BV e PTD, muitas mulheres com BV produzem a termo, portanto, a
identificação das bactérias associadas específicas à BV associadas à PTD e o exame de subgrupos de
alto risco de mulheres grávidas com maior risco de PTD devido a BV é necessário.

Na BV, há uma mudança da microbiota vaginal da abundância normal de Lactobacillus spp. ,

principalmente Lactobacillus crispatus e Lactobacillus iners , para o crescimento excessivo de várias
bactérias gram-negativas e / ou anaeróbicas, como Gardnerella vaginalis , Atopobium spp., Megasphaera
phylotype 1 spp., Mobiluncus spp. , Ureaplasma urealyticum, Provetella,
Peptostreptococcus e Mycoplasma hominus . 10 - 11 Essa variabilidade na microbiota do trato genital
inferior entre mulheres com BV cria o potencial de diferentes impactos no risco de PTD.

Estratégias recentes baseadas em PCR foram desenvolvidas para identificar e quantificar bactérias
difíceis de cultivar envolvidas em doenças microbianas complexas, caracterizando os genes de RNA
ribossômico (rDNA). 12 , 13 Utilizando esses métodos de PCR, bactérias cultivadas e não cultivadas foram
identificadas com o objetivo de determinar sua associação com o PTD. Estudos recentes descobriram
que, entre mulheres com sintomas de trabalho de parto prematuro, baixos níveis de Lactobacillus , altas
concentrações de Gardnerella vaginalis ou uma combinação de altas concentrações de Atopobium
vaginae e Gardnerella vaginalis preveem SPTD. 14 - 17 A identificação de outras concentrações de
bactérias associadas à BV no início da gravidez antes dos sinais de PTL e entre subgrupos de alto risco,
como mulheres com PTD anterior, poderia melhorar drasticamente o desenvolvimento de métodos de
triagem pré-natal precoce com o objetivo final de eliminar estas bactérias para reduzir o risco de PTD.

Nesta avaliação de coorte de caso, extraída de um estudo prospectivo de coorte de gravidez entre
mulheres urbanas, examinamos o papel independente de Atopobium
spp vaginal . , Mobiluncus , Leptotrichia / Sneathia , espécies do tipo Megasphaera do tipo 1, Gardnerella
vaginalis e Bacterium Vaginosis Associated Bacterium (BVAB) 1, 2 e 3 coletadas em dois pontos no início
da gravidez e o risco de DTPT.

Vamos para:

Métodos

O ProjectBABIES matriculou mulheres grávidas atendidas em sua primeira sessão de pré-natal em cinco
consultórios obstétricos urbanos no Temple University Hospital, na Filadélfia, PA, de julho de 2008 a
setembro de 2011. As mulheres elegíveis residiram na cidade de Filadélfia, relataram uma gravidez com
menos de 16 semanas de gestação e foram Inglês ou espanhol. A idade gestacional na matrícula foi
determinada pelo último período menstrual autorreferido e posteriormente confirmada pelo ultrassom no
segundo trimestre, com avaliação ultrassonográfica considerada o padrão-ouro. Mais de 90% das
mulheres foram submetidas a ultrassonografia e mais de 85% das datas autorreferidas do último período
menstrual ocorreram duas semanas após a ultrassonografia relatada na data do último período
menstrual. As mulheres foram subsequentemente excluídas do estudo pelos seguintes motivos:
gestações múltiplas, gravidez molar, gravidez ectópica ou relato de um aborto eletivo.

No momento da inscrição, cada mulher coletou automaticamente dois swabs vaginais de espuma
secos. Foi demonstrado que as zaragatoas auto-coletadas fornecem resultados precisos e confiáveis e
excelente concordância do fornecedor para medir a BV e quantificar as bactérias associadas à BV. 18 , 19 O
swab usado para medir o nível de bactérias associadas à BV foi armazenado em um freezer a -80 ° C e
enviado em lotes ao Centro de Pesquisa em Câncer Fred Hutchinson. As amostras foram submetidas à
extração de DNA pelo método de extração de DNA do solo MoBio Ultra-clean, seguindo as instruções do
fabricante. 12 A extração bem-sucedida de DNA e a ausência de inibidores de PCR foram documentadas
usando um ensaio quantitativo de PCR humano do gene 18S rRNA e um ensaio interno de controle de
amplificação. 20 Foram realizados oito ensaios quantitativos em tempo real de PCR (qPCR), visando oito
táxons bacterianos associados à BV diferentes: espécies de Leptotrichia / Sneathia ,
espécies semelhantes ao filotipo 1 da Megasphaera , Gardnerella vaginalis, Mobiluncus spp. Atopobium
spp. e Bactéria associada à vaginose bacteriana (BVAB) 1, BVAB2 e BVAB3. 12 Essa técnica demonstrou
ser reproduzível em outros estudos. Estes ensaios empregam um formato TaqMan, no qual são utilizados
iniciadores e sondas específicos da espécie para detectar a quantidade de DNA bacteriano de cada grupo
taxonômico. Quantidades conhecidas de 16S rDNA bacteriano clonado foram adicionadas como padrões
em cada qPCR, a fim de gerar uma curva padrão e assim avaliar a quantidade de DNA bacteriano em
cada amostra vaginal. Todos estes ensaios têm um limiar de detecção de 1-10 moléculas de 16S rDNA
por reação e especificidade tal que a adição de um milhão de cópias de 16S rDNA bacteriano vaginal não
alvo de 50 espécies bacterianas vaginais diferentes não resulta em amplificação detectável. Controles de
PCR sem modelo e controles de extração de DNA com digestão simulada também foram executados para
monitorar a contaminação bacteriana. Os resultados finais da microbiota associada à BV foram expressos
como cópias do DNA do microrganismo por swab.

No momento da inscrição, o segundo swab auto-coletado foi espalhado em uma lâmina de vidro e
transportado, em lotes, para o laboratório de microbiologia clínica da Universidade da Pensilvânia, para
coloração de gram e diagnóstico de BV, usando os critérios de Nugent. 10 Todas as lâminas foram
examinadas e interpretadas por um único indivíduo durante o curso do estudo e a confiabilidade foi
previamente confirmada. 18 As amostras foram classificadas para determinar o Nugent-score BV (escore
de 7 a 10), a microflora intermediária (escore de 4-6) ou a microflora vaginal normal (escore de 0-3).

As mulheres matriculadas também preencheram um breve questionário pessoalmente para coletar

informações demográficas (por exemplo, idade, estado civil), histórico obstétrico anterior (por exemplo,
PTD anterior, paridade) e uso de substâncias (por exemplo, uso de cocaína e cotinina autorreferido). Os
prontuários foram revisados para confirmar a idade gestacional na inscrição, os critérios de inclusão e
exclusão e a idade gestacional no parto. As estimativas da idade gestacional no parto foram baseadas na
ultra-sonografia para a maioria dos participantes do estudo (75%) que deram à luz no Temple University
Hospital. Para os demais participantes, foram utilizados registros da certidão de nascimento para
determinar a data do parto. Esta data de parto e a idade gestacional no momento da inscrição no ultra-
som foram usadas para calcular a idade gestacional no momento do parto. Um estudo de validade auxiliar
encontrou excelente reprodutibilidade nos registros médicos para obter informações sobre os resultados
da gravidez, comparando dois abstratores dos registros médicos. Trabalho de parto prematuro (PTL),
ruptura prematura de membranas (pPROM), comprimento cervical do primeiro trimestre, uso de
progesterona, BV diagnosticada pelo provedor e tratamento da BV durante a gravidez também foram
abstraídos do prontuário do parto e do parto ou pré-natal. Este estudo foi conduzido de acordo com as
diretrizes estabelecidas pelo Conselho de Revisão Institucional da Temple University e todas as mulheres
forneceram consentimento informado para todos os aspectos do estudo.

No período de acompanhamento, realizado entre 20-24 semanas de gestação, dois swabs adicionais
foram auto-coletados e usados para medir a BV definida por Nugent e os mesmos oito táxons bacterianos
associados à BV (espécies de Leptotrichia / Sneathia , filotipo 1 do tipo Megasphaera) Gardnerella
vaginalis, Mobiluncus spp. , Atopobium spp. e Bactéria associada à vaginose bacteriana (BVAB) 1,
BVAB2 e BVAB3) durante a gravidez. Conseguimos entrar em contato novamente e coletar os cotonetes
de acompanhamento para 75% das mulheres matriculadas na linha de base.

Os casos de parto prematuro foram classificados por meio de revisão médica registrada e classificados
como mulheres que tiveram parto entre 21,0 semanas e 36,6 semanas de gestação completa. As
mulheres com 37 semanas de gestação completadas ou mais tarde foram consideradas partos de
controle a termo. Os casos de DPT foram posteriormente categorizados como parto prematuro
espontâneo (DTPT), definido como um nascimento não indicado clinicamente entre 21,0 e 36,6 semanas
de gestação ou um TPD induzido por medicação devido a complicações maternas ou fetais. Apenas os
casos de SPTD foram utilizados para esta avaliação.

Métodos estatísticos

Realizamos uma análise de caso-coorte e examinamos os resultados da qPCR e da coloração de Gram

para uma amostra aleatória de 30% de toda a coorte de gravidez e todos os casos de DTPF, dentro e fora
da coorte aleatória, conforme descrito por Prentice et al. 21 Dado esse desenho, todas as amostras
biológicas e dados autorreferidos foram coletados prospectivamente, mas as análises compararam os
controles a termo gerados aleatoriamente a todos os casos de SPTD. A inscrição de mulheres no início
da gravidez de maneira prospectiva garantiu a temporalidade e a análise dos resultados de forma coorte
foi válida, extremamente econômica e permitiu o cálculo do risco relativo de DTC.

1890 mulheres elegíveis foram inscritas na coorte de gravidez completa e, usando o processo de caso-
coorte, um conjunto de amostras gerado aleatoriamente em 30% foi identificado para criar a sub-coorte (N
= 567). 21 , 22 Após excluir indivíduos que estavam perdendo os valores basais de qPCR, os indivíduos
considerados inelegíveis após a coleta do swab com base na confirmação da idade gestacional por
ultrassom e as mulheres que não fizeram o swab de acompanhamento, foram incluídos 31 casos de
SPTD e 419 controles a termo selecionados aleatoriamente sub-coorte (veja a Figura 1 ). Outros 33 casos
de DTPT foram identificados fora da sub-coorte e, conforme descrito por Prentice et al, esses casos foram
incluídos no conjunto de dados longitudinal final (N = 483). Comparamos todos os casos de DTCF (N =
64) com os controles a termo selecionados aleatoriamente (n = 419). Nessas análises, foram aplicados
pesos para refletir a participação na sub-coorte e os controles foram ponderados inversamente
proporcionalmente à fração amostral. 30% Todos os casos tinham um peso de 1 no momento do parto e
os 31 casos de DTCF incluídos na sub-coorte selecionada aleatoriamente foram inicialmente
considerados controles até a idade gestacional em que se tornaram um caso; nessa idade gestacional, o
peso mudou para 1. 23

A avaliação inicial incluiu uma comparação de informações demográficas, fatores reprodutivos, fatores
comportamentais, concentrações de bactérias associadas à BV e à BV entre os casos de SPTD e o termo
grupo controle ( Tabela 1 e Tabela 2 ). Os testes t de Student foram utilizados para avaliar diferenças nas
estimativas médias de variáveis contínuas e os testes Qui-quadrado ou Exato de Fishers para avaliar
diferenças significativas entre as variáveis categóricas. Para comparações médias, os valores de qPCR
foram transformados na base logarítmica 10. A concentração média da base logarítmica 10 de cada uma
das oito bactérias associadas à BV foi comparada para os casos de DTP e os controles a termo. Para as
concentrações contínuas de cada bactéria associada à BV, foi observado um limiar negativo ou abaixo do
nível detectável para valores de 125, 250 ou 500 cópias de genes por swab. Para um exame mais
rigoroso e conservador das diferenças médias, um valor de 250 cópias de genes por swab foi atribuído
como o valor não detectável em vez de 0, os valores de qPCR foram ainda dicotomizados de acordo com
os níveis detectáveis ou não. A Tabela 2 apresenta comparações de concentrações médias logarítmicas
contínuas, bem como valores percentuais positivos, usando dois testes t de amostra. Os coeficientes de
correlação de Spearman foram utilizados para avaliar as biocorrelações entre as concentrações de
bactérias associadas à BV.

PHREG para medidas repetidas foi usado para examinar o papel do aumento dos níveis de bactérias
associadas à BV antes de 16 semanas a 24 semanas de gestação e o risco de DTPT. Cada modelo
incluiu: o nível de log de linha de base (t1) (coletado antes de 16 semanas de gestação), a mudança em
cada nível de bactéria da linha de base (t1) para o período de acompanhamento (t2) e IMC pré-
gravidez. Dado o papel significativo do baixo IMC pré-gestacional encontrado neste e em outros estudos,
essa covariável foi adicionada ao modelo. 5 A mudança no nível de bactérias foi identificada usando uma
variável criada que comparou o nível da linha de base (t1) e o nível de acompanhamento (t2), a variável
de mudança foi definida como 0 se os valores de t1 e t2 permanecerem iguais ou se o t2 nível diminuiu
em comparação com o nível t1. Se a alteração de t1 para t2 foi um aumento, a alteração foi definida como
1 (sim). Todas as análises também foram estratificadas por PTD prévio (sim / não).

O SAS versão 9.3 foi utilizado para todas as análises. Um valor de p bilateral de <0,05 foi considerado
estatisticamente significativo.

Vamos para:

Resultados

A amostra incluiu principalmente mulheres jovens afro-americanas de baixa renda, solteiras, com
educação limitada. Nenhum fator demográfico diferiu entre os dois grupos. ( Tabela1 ) O grupo SPTD
relatou um IMC pré-gravidez significativamente menor em comparação ao grupo controle a termo (25,1
vs. 27,4, p = 0,003) e, como esperado, o grupo SPTD teve maior probabilidade de sofrer trabalho de parto
prematuro (PTL) e ruptura prematura de membrana da prematuridade (pPROM) durante a gravidez,
conforme documentado no prontuário (45,3% vs. 2,61%, p <0,0001 e 39,1% vs. 0,2%, p <0,0001;
respectivamente) ( Tabela 1 ). A proporção de mulheres que relataram uma DPT prévia também foi
significativamente maior no grupo de DTPT (23,4% vs. 7,9%, p <0,001). O grupo SPTD forneceu a
amostra vaginal inicial em uma idade gestacional um pouco mais precoce em comparação com o grupo
controle a termo (9,4 + 3,9 vs. 10,4 + 3,6 semanas; p <0,06). O uso autorreferido de cocaína, o uso de
cigarro e o estresse durante a gravidez foram semelhantes entre os dois grupos ( tabela 1 ). O diagnóstico
e o tratamento de infecções do trato genital inferior, incluindo a BV sintomática, durante a gravidez atual
também foram semelhantes entre o SPTD e os grupos controle a termo; esses resultados foram
semelhantes quando estratificados por PTD anterior. A prevalência de terapia com progesterona e
comprimento cervical menor que 25 mm foi semelhante entre os dois grupos (dados não mostrados).

Nesta população urbana de mulheres grávidas jovens, principalmente afro-americanas, a prevalência de

BV definida por Nugent no início da gravidez era superior a 65%; no entanto, a BV definida por Nugent
não estava relacionada ao risco de DTPO (p = 0,39) ( Tabela 2 ). A prevalência de cada uma das
bactérias associadas à BV foi alta nos dois grupos e a bactéria mais prevalente antes das 16 semanas de
gestação foi Atopobium spp. e Gardnerella vaginalis . No grupo geral de gestantes, os níveis de bactérias
associadas à BV não foram relacionados ao STPB. Entre o grupo de gestantes que relataram PTD
anterior, a presença de espécies de Leptotrichia / Sneathia , BVAB1 ou Mobiluncus spp , antes de 16
semanas de gestação, foi preditiva de um SPTD (86,7% vs. 48,5%, p = 0,02, 80,0% vs. 45,5%, p = 0,03 e
86,7% vs. 51,5%, p = 0,03 respectivamente) ( Tabela 2a ). Além disso, o nível médio
de espécies de Leptotrichia / Sneathia , BVAB1, BVAB2, Atopobium spp. e Gardnerella vaginalis , na linha
de base, foi significativamente maior entre as mulheres que sofreram um DTP que relataram um PTD
anterior em comparação com o grupo a termo ( Tabela 2a ). Não encontramos uma interação entre a
presença de qualquer bactéria associada à BV no início e o risco de SPTB. Entre as mulheres sem
histórico de DPT, não houve diferenças significativas na proporção de mulheres positivas para qualquer
bactéria associada à BV na linha de base, ao nível médio das bactérias associadas à BV na linha de base
ou aos escores de Nugent-BV comparando dois grupos (dados não mostrados).

Os resultados dos modelos PHREG, que ajustaram o IMC pré-gestacional e os níveis basais de bactérias
associadas à BV, indicaram ainda que níveis crescentes de espécies de Leptotrichia / Sneathia , filipo
BVAB1 ou Megasphaera 1 até o meio da gravidez aumentaram o risco de DTPT entre o subgrupo de
mulheres com PTD prévio. Como mostrado na Tabela 3 , as mulheres que relataram um PTD anterior
encontrado com níveis crescentes de espécies de Leptotrichia / Sneathia até o meio da gravidez tiveram
nove vezes mais chances de experimentar um SPTD (aHR: 9,19, IC 95%: 1,93-42,95) e mulheres que
relataram um PTD anterior com níveis crescentes de BVAB1 até o meio da gravidez teve dezesseis vezes
mais chances de sofrer um DTCP (aHR: 16,41, IC 95%: 4,33-62,67) ( Tabela 3 ). Além disso, os níveis
crescentes do filótipo Megasphaera 1 até o meio da gravidez aumentaram significativamente o risco de
um SPTD (aHR: 6,28, IC 95%: 1,87-20,58) entre o subgrupo de mulheres com PTD anterior. Descobrimos
que, independentemente do nível das espécies de Leptotrichia / Sneathia , BVAB1 ou
filótipo Megasphaera 1 na linha de base, um aumento dessas bactérias no meio da gravidez aumentou
significativamente o risco de SPTB. Entre o subconjunto de mulheres sem PTD anterior, os níveis
crescentes de espécies de Leptotrichia / Sneathia até a metade da gravidez aumentaram ligeiramente o
risco de DTPT (aHR: 1,94, IC 94%: 1,00-3,59), embora essa relação fosse marginal ( Tabela 3 ).

Comentários

Existem muito poucos preditores de SPTD no primeiro trimestre e fatores de risco modificáveis limitados e
identificados. Conforme relatado aqui e por outros, um dos preditores consistentes mais fortes de DTCP é
uma história anterior de DPT 24 , 25. Descobrimos que, entre as mulheres que relataram uma DPT anterior,
as mulheres que sofrem de DTC na gravidez atual eram nove vezes mais propensas a ter aumento níveis
de Leptotrichia / Sneathia e seis vezes mais chances de ter níveis crescentes do filótipo 1 da
Megasphaera até o meio da gravidez. O papel do BVAB1 foi ainda maior, com um risco 16 vezes maior
de STPB entre mulheres com PTD anterior que apresentaram níveis crescentes de BVAB1 após 24
semanas de gestação. Este é um dos primeiros estudos a examinar numerosas bactérias associadas à
BV no início da gravidez e o primeiro grande estudo a indicar um papel dos níveis iniciais e crescentes
de Leptotrichia / Sneathia , filotipo BVAB1 ou Megasphaera filotipo 1 e risco de STPB entre um
subconjunto de gestantes de alto risco mulheres.

Demonstrou-se que essas bactérias associadas à BV promovem uma resposta inflamatória através da
produção aumentada de citocinas e quimiocinas no trato genital inferior, e essa inflamação aumentada
pode influenciar o comprimento gestacional. 26 , 27 Está claro que as bactérias do trato genital inferior
podem ascender ao trato genital superior e invadir o espaço coriodecidual, o ânion e o córion,
promovendo maior inflamação através da liberação de citocinas e quimiocinas. 26 Entre os estudos sobre
o desenvolvimento de PTD, as prostaglandinas aumentadas estimulam as contrações uterinas e as
metaloproteases atacam as membranas corioamnióticas, levando à ruptura prematura das membranas e
ao amolecimento do colágeno no colo do útero. O aumento da prostaglandina e endotoxinas pode causar
inflamação uterina, promovendo a produção de mucinases e sialidase, permitindo a ascensão dos
microrganismos do trato genital inferior, incluindo bactérias associadas à BV, ao trato genital
superior. 15 , 28 Cauci e cols. Descobriram que altos níveis de sialidase entre 28 e 36 semanas de gestação
estavam associados a um aumento no TPD entre mulheres com BV e Han e cols. Relataram que
mulheres positivas para Leptotriquia / Sneathia no líquido amniótico aumentaram os níveis de
interleucina-6 o papel das bactérias na inflamação das vias genitais superiores. 29 , 30 Nossos achados
acrescentam evidências ao papel das bactérias associadas à BV, no início da gravidez e durante o meio
da gravidez, aumentando o risco de DST por meio de inflamação excessiva nas vias superior e inferior.

Esses resultados também sugerem que um grupo seleto de mulheres grávidas pode ser hiper-responsivo
a altos níveis de bactérias associadas à BV durante a gravidez devido à sua suscetibilidade genética e /
ou seu histórico anterior e atual de gravidez. Relatamos anteriormente que, entre as gestantes urbanas
jovens que apresentaram PTL, altos níveis do filótipo Megasphaera 1 aumentaram o risco de
SPTB 15 . Outros relataram que a combinação de altos níveis de Gardnerella vaginalis e Atopobium
spp entre mulheres que apresentam sintomas de PTL estavam relacionadas a um risco aumentado de
SPTD. 14 Além disso, Macones et al. e outros encontraram uma interação positiva entre o alelo raro do
gene do fator de necrose tumoral alfa (portador de TNF2), a BV sintomática definida por Nugent e um
risco aumentado de SPTB. 31 - 33
Neste estudo, descobrimos que mais de 65% das mulheres eram positivas para BV definida por Nugent, o
que é semelhante à alta taxa de BV entre populações urbanas de gestantes. 29 , 34 Dada a alta prevalência
de BV entre mulheres urbanas, muitas mulheres podem ter microflora pré-gravidez consistente com BV
definida por Nugent ou altos níveis de bactérias associadas à BV antes da gravidez. A natureza crônica
da BV definida por Nugent foi relatada por outras pessoas e são possíveis altos níveis
de espécies de Leptotrichia / Sneathia, filotipo BVAB1 ou Megasphaera 1 durante a vida reprodutiva,
através do intervalo entre as gestações e em várias gestações. Essa cronicidade pode explicar nossos
achados de que altos níveis de espécies de Leptotrichia / Sneathia, BVAB1 ou filótipo Megasphaera
1, entre o subconjunto de mulheres com histórico de DPT, aumentaram o risco de DST. Reconhecemos
que níveis cronicamente altos de bactérias associadas à BV também podem estar relacionados ao risco
anterior de PTD, restringindo nossa avaliação ao grupo de mulheres com histórico de PTD pode introduzir
viés de colisor 35 Esse viés de colisor ocorreria principalmente se persistentemente altos níveis das
bactérias associadas à BV também estavam relacionadas ao risco prévio de PTD, embora outros fatores
de confusão não medidos não possam ser descartados. Tentamos determinar a proporção de mulheres
que relataram um PTD anterior que também relataram um diagnóstico prévio de BV ou tratamento prévio
de BV. Encontramos uma proporção igual de BV prévia autorreferida entre mulheres com e sem PTD
anterior (28% e 27%, respectivamente). No futuro, a compreensão do risco persistente de SPTD em
várias gestações entre mulheres com níveis cronicamente altos de bactérias associadas à BV avaliará o
papel do viés do colisor e determinará a importância de níveis cronicamente altos de bactérias associadas
à BV em várias gestações.

Várias limitações precisam ser reconhecidas ao interpretar esses resultados. Primeiro, avaliamos apenas
um grupo seleto e bastante prevalente de bactérias associadas à BV. Em particular, não examinamos o
papel de altas concentrações de espécies de Ureaplasma urealyticum, Prevotella, Peptostreptococcus ou
baixas concentrações de Lactobacillus crispatus ou Lactobacillus iners no início da gravidez e risco de
DST. O exame futuro dos inersos de Lactobacillus crispatus e Lactobacillus será particularmente
interessante, dada a influência protetora de Lactobacillus no desenvolvimento da BV e a falta de opções
eficazes de tratamento da BV para promover a reconstituição a longo prazo de altos níveis
de Lactobacillus . 36 Segundo, tivemos uma prevalência muito alta de VB nessa coorte de gestantes, o
que pode restringir a generalização dos resultados do estudo. Além disso, outros relataram diferenças na
composição da microbiota vaginal associada à BV por grupos raciais / étnicos. Este estudo incluiu
principalmente mulheres urbanas afro-americanas que deveriam ser reconhecidas ao interpretar esses
achados. 27 , 37 Terceiro, não medimos as consequências propostas de altos níveis de bactérias
associadas à BV no trato genital inferior examinando os níveis de quimiocina, citocina ou sialidase do
trato genital inferior. Quarto, dado o pequeno número de mulheres com níveis consistentemente altos até
a metade da gravidez, não conseguimos avaliar o papel de níveis consistentemente altos e o risco de
STPB. Finalmente, a análise restrita a mulheres com história prévia de PTD resultou em um número
limitado de casos de DTPT, portanto, é necessário cuidado ao interpretar esses achados.

Dado o impacto adverso neonatal, econômico e à saúde pública de altas taxas de morbimortalidade
infantil devido ao DTPO, este estudo tenta identificar um grupo de mulheres, no início da gravidez, com
maior risco de DTPT com base nas concentrações precoces da gravidez de BV selecionada bactérias
associadas. Descobrimos que, entre o subgrupo de mulheres que relatou um PTD anterior, o nível alto
de espécies de Leptotrichia / Sneathia, BVAB1 ou Mobiluncus spp antes de 16 semanas de gestação e
níveis crescentes de espécies de Leptotrichia Sneathia , BVAB1 ou filótipo 1 do tipo megassifera até o
meio da gravidez foram relacionados a um risco aumentado de STPB. Exame contínuo do papel de níveis
consistentemente altos dessas bactérias durante a gravidez e o papel de outras bactérias associadas à
BV entre subgrupos de alto risco são necessários para informar intervenções para reduzir o SPTD entre o
grupo de maior risco de mulheres grávidas.
TRABALHO PREMATURO E BACTÉRIAS ASSOCIADAS À VAGINOSE
BACTERIANA EM MULHERES URBANAS

Deborah B. Nelson , 1, 2, * Alexandra Hanlon , 1 Sarmina Hassan , 2 Johnson Britto , 1 Osnat

Geifman-Holtzman , 2 Catherine Haggerty , 3 e David N. Fredricks 4

Objetivos

A vaginose bacteriana (VB) afeta milhões de mulheres, é extremamente prevalente e é freqüentemente

crônica. Reconhecemos inúmeras variações microbiológicas entre mulheres com BV e essa variabilidade
pode explicar a eficácia limitada do metronidazol na cura da BV e / ou reduzir o risco de nascimento
prematuro espontâneo (SPTB) entre mulheres grávidas positivas para BV. Avaliamos o papel
independente de sete bactérias comuns associadas à BV no risco de nascimento prematuro espontâneo
(SPTB) entre mulheres grávidas urbanas.

Métodos

Este estudo de coorte prospectivo foi conduzido dentro de uma prática de obstetrícia urbana no Temple
University Hospital, na Filadélfia, PA. Cinquenta mulheres grávidas com gestações únicas documentadas
entre 25 e 36 semanas de gestação, de fevereiro de 2007 a junho de 2007, que se apresentaram à
Unidade de Trabalho e Parto para avaliação de contrações uterinas / trabalho de parto prematuro.

Resultados

Descobrimos que altos níveis medianos de Gardnerella vaginalis e baixos níveis medianos de
Lactobacillus crispatus foram significativamente preditivos de SPTB. Níveis um pouco mais altos de
espécies semelhantes à Megasphaera também foram encontrados entre o grupo de mulheres com SPTB
durante o período de acompanhamento.

Conclusões

Uma identificação adicional do risco individual atribuível a bactérias associadas à BV separadas pode ser
mais útil no desenvolvimento de tratamentos bem-sucedidos para prevenir SPTB entre mulheres positivas
para BV.

Palavras-chave: vaginose bacteriana, Gardnerella vaginalis , Lactobacillus crispatus , parto prematuro

espontâneo

Introdução

A vaginose bacteriana (VB) afeta milhões de mulheres, é extremamente prevalente entre mulheres
grávidas urbanas de baixa renda e é freqüentemente crônica [ 13 ]. Em um trato genital inferior saudável,
Lactobacillus crispatus constitui 95% das bactérias presentes; entre os casos de BV, os níveis de
Lactobacillus crispatus são drasticamente reduzidos e existe um crescimento excessivo de várias
bactérias anaeróbias [ 2 , 5 , 15 ]. Vários autores reconheceram inúmeras variações microbiológicas entre
mulheres com BV e essa variabilidade pode explicar a eficácia limitada do metronidazol na cura da BV e /
ou reduzir o risco de nascimento prematuro espontâneo (SPTB) entre mulheres grávidas positivas para
BV [ 14 , 16 , 18 ] . De fato, o próprio tratamento com BV é parcialmente eficaz com altas taxas de
recorrência da BV, descontinuação da terapia devido a efeitos colaterais do metronidazol e resistência ao
metronidazol de algumas bactérias associadas à BV. Recentemente, uma estratégia baseada em PCR foi
desenvolvida para identificar bactérias difíceis de cultivar envolvidas em doenças microbianas complexas,
como a BV, caracterizando os genes de RNA ribossômico (rDNA) [ 5 ]. Usando esses métodos, Fredricks
et al. descreveram as bactérias mais comuns entre mulheres com BV e identificaram bactérias associadas
à BV responsáveis por BV crônica, recorrente e de difícil tratamento [ 5 ]. Fredrick et al. verificaram que
Lactobacillus crispatus raramente era detectado entre mulheres com BV, mas espécies de Leptotrichia /
Sneathia e espécies semelhantes a Megasphaera eram frequentemente detectadas entre mulheres com
BV. Gardnerella vaginalis estava presente em todos os indivíduos com BV e metade dos indivíduos sem
BV. Além disso, Leptotrichia amnionii e Gardnerella foram associados a casos persistentes e recorrentes
de BV. Três novas bactérias do tipo Clostridia eram muito específicas para a BV e foram designadas
bactérias associadas à vaginose bacteriana (BVAB) 1, 2 e 3 com base em suas distantes relações
filogenéticas com bactérias previamente conhecidas e entre si [ 5 ]. Neste estudo, avaliamos o papel
independente de cada uma dessas bactérias comuns associadas à BV no risco de SPTB.
material e métodos

Este estudo foi realizado dentro de uma prática de obstetrícia urbana no Temple University Hospital, na
Filadélfia, PA. Foram inscritas 50 mulheres grávidas com gestações únicas documentadas entre 25 e 36
semanas de gestação, de fevereiro a junho de 2007, que se apresentaram à Unidade de Trabalho e Parto
para avaliar contrações uterinas / trabalho de parto prematuro. Mulheres com colo do útero ou cerclagem
incompetentes e relatando sangramento vaginal mínimo não foram incluídas no estudo, assim como as
mulheres que apresentavam membranas rompidas. Os cotonetes vaginais secos foram coletados no
momento da inscrição e imediatamente armazenados em um freezer a -80 ° F e enviados para o
laboratório no Centro de Pesquisa em Câncer Fred Hutchinson. As amostras foram submetidas à
extração de DNA pelo método de extração de DNA do solo MoBio Ultra-clean, seguindo as instruções do
fabricante. A extração bem sucedida de DNA e a ausência de inibidores de PCR foram documentadas
usando um ensaio quantitativo de PCR humano de 18S rDNA. Foram realizados oito ensaios quantitativos
de PCR em tempo real, visando diferentes espécies bacterianas. Esta técnica para quantificar o nível de
espécies bacterianas é reproduzível [ 5 ]. Estes ensaios empregam um formato TaqMan, no qual são
utilizados iniciadores e sondas específicos da espécie para detectar a quantidade de DNA bacteriano de
cada grupo taxonômico. Quantidades conhecidas de rDNA bacteriano 16S clonado foram adicionadas aos
padrões em cada qPCR para gerar uma curva padrão e, assim, avaliar a quantidade de DNA bacteriano
em amostras vaginais. Todos esses ensaios têm um limiar de detecção de 1 a 10 moléculas de 16S rDNA
por reação e uma especificidade em que a adição de um milhão de cópias de 16S rDNA bacteriano
vaginal não alvo de 50 bactérias vaginais não resulta em amplificação detectável. Controles de PCR sem
modelo e controles de extração de DNA com digestão simulada também foram executados para monitorar
a contaminação bacteriana [ 5 ].

As mulheres elegíveis que concordaram em participar do estudo forneceram consentimento para a coleta
de zaragatoas vaginais e revisão de seu prontuário médico após o parto. Também foi preenchido um
breve questionário de linha de base para coletar fatores demográficos, fatores de risco reprodutivos
anteriores e atuais e informações sobre o uso de substâncias. Este estudo foi realizado de acordo com as
diretrizes estabelecidas pelo Conselho de Revisão Institucional da Temple University.

Análise estatística

A análise é baseada em 48 mulheres com informações completas sobre os resultados da gravidez. Os

fatores de risco demográficos e reprodutivos de mulheres com SPTB e de mulheres que mantiveram a
gravidez além das 37 semanas completas de gestação foram comparados usando os testes exatos de
Fisher para variáveis categóricas e os testes U de Mann-Whitney para variáveis contínuas. Modelos de
regressão logística simples foram gerados para o SPTB usando níveis contínuos transformados em log de
cada bactéria associada à BV. Foi utilizado o pacote estatístico SPSS versão 14.0. Um valor P bilateral de
-0,05 foi considerado estatisticamente significativo.

Resultados

Quarenta e quatro por cento das mulheres experimentaram um SPTB durante o período de
acompanhamento (n = 21). As demais mulheres (n = 27) deram à luz após 37 semanas completas de
gestação (56%). Conforme mostrado na Tabela 1 , não existem diferenças significativas nos fatores de
risco demográficos e / ou comportamentais entre os dois grupos e os dois grupos foram incluídos na
mesma idade gestacional média (32 semanas). Embora não sejam estatisticamente significantes, as
mulheres que apresentaram um SPTB apresentaram maior probabilidade de relatar sangramento vaginal
na inscrição (29% vs. 15%), uma PPROM prévia (10% vs. 4%) e eram mais propensas a ter um histórico
de trato genital inferior infecções comparadas aos controles. Uma mulher foi tratada para BV e uma
mulher foi tratada para tricomonadas no momento da inscrição; ambos entregues no prazo e foram
incluídos no grupo controle.

Nota: Duas mulheres perderam o seguimento e não foram incluídas nesta análise (4%). O teste exato de
Fisher foi utilizado para comparações categóricas e o teste U de Mann-Whitney para variáveis contínuas.

Setenta e seis por cento dos casos, em comparação com 67% dos controles, foram positivos para
Gardnerella vaginalis no momento da inscrição. Descobrimos que o filótipo 1 da Megasphaera (RR = 2,00,
IC 95%: 0,94–4,26), Gardnerella vaginalis (RR = 1,21, IC 95%: 0,73–2,01) e Leptotriquia / Sneathia (RR =
1,44, IC 95%: 0,75– 2,79), medidos com 32 semanas de gestação, foram mais prevalentes entre as
mulheres com subseqüente SPTB ( Tabela 2 ). De notar, 47% das mulheres que mais tarde
experimentaram um SPTB foram positivas para o filótipo Megasphaera 1 em comparação com 19% dos
controlos. Além disso, a prevalência de BVAB 1 e BVAB 2 também foi maior no grupo de casos, embora,
novamente, essas diferenças não tenham sido estatisticamente significantes. Lactobacillus crispatus , (RR
= 0,78, IC 95%: 0,48–1,29) foi menos prevalente no grupo de mulheres com SPTB.

brir em uma janela separada

Entre o grupo de mulheres positivas para as bactérias de interesse associadas à BV, o nível médio de
Gardnerella vaginalis foi significativamente maior no grupo SPTB (P = 0,007) e o nível médio / mediano de
Lactobacillus crispatus foi significativamente menor (P = 0,02) ( Tabela 2 ) Os níveis de BVAB2,
Leptotrichia amnionii e Megasphaera também foram maiores entre os casos, embora sem significância
estatística. Em uma análise de regressão logística simples, altos níveis de Gardnerella vaginalis medidos
2 a 4 semanas antes do SPTB foram preditivos de SPTB (RR = 1,30; IC 95%: 1,07-1,59). Além disso, foi
encontrado um risco dez vezes maior de SPTB ao comparar os níveis mais altos e mais baixos de tercil
de log de Gardnerella vaginalis (RR = 10,5, IC 95%: 1,36-81,05). Os altos níveis de Lactobacillus
crispatus transformados em log ainda protegiam o SPTB, embora a significância fosse limítrofe (RR =
0,78, IC 95%: 0,59-1,01). Comparações contínuas ou terteis para as outras bactérias associadas à BV
não foram relacionadas ao risco de SPTB. Também descobrimos que os níveis de Gardnerella vaginalis
foram negativamente correlacionados com os níveis de Lactobacillus crispatus (P = 0,01) e positivamente
correlacionados com os níveis de BVAB1 (P = 0,05) e BVAB2 (P = 0,004).

Discussão

Esses achados entre mulheres que apresentam sintomas de trabalho de parto prematuro sugerem que
altos níveis de Gardnerella vaginalis e baixos níveis de Lactobacillus crispatus são preditivos de SPTB
tardio. Esses resultados apóiam outros estudos que sugerem que a presença de Lactobacillus crispatus
pode ser protetora para SPTB [ 9 , 10 ]. Além disso, esses dados sugerem um exame mais detalhado do
papel das espécies BVAB2, Leptotrichia e Sneathia e espécies do tipo Megasphaera no risco de SPTB.

A vaginose bacteriana, diagnosticada pela coloração de Gram, tem sido associada a um risco aumentado
de parto prematuro espontâneo em vários estudos [ 4 , 9 , 11 , 19 ]. Ensaios clínicos recentes que
examinaram a eficácia do tratamento da VB para reduzir o risco de parto prematuro entre mulheres com
VB sintomáticas e assintomáticas não encontraram redução no risco de SPTB e talvez um aumento no
trabalho de parto prematuro ou nascimento de prematuros entre mulheres grávidas positivas e
assintomáticas com VB tratadas [ 3 , 8 , 10 , 12 ]. Esses achados nulos podem ter sido motivados pela
ineficácia do metronidazol no tratamento das bactérias associadas à BV, provavelmente contribuindo para
o risco de SPTB. Neste estudo, examinamos sete bactérias associadas à BV que têm uma alta
prevalência geral entre mulheres grávidas e foram associadas à positividade geral da BV, bem como à BV
recorrente e difícil de tratar. Constatamos que a presença e o alto nível de Gardnerella vaginalis e os
baixos níveis de Lactobacillus crispatus são os preditores mais importantes no SPTB posterior entre
mulheres que apresentam trabalho de parto prematuro.

Até o momento, a Gardnerella vaginalis tem sido consistentemente ligada à positividade da BV e a

Gardnerella vaginalis é um dos patógenos mais comuns encontrados entre as mulheres com PPROM [ 1
]. Apenas alguns outros estudos relacionaram a presença de Gardnerella vaginalis e a falta de
Lactobacillus crispatus com SPTB entre mulheres com trabalho de parto prematuro [ 17 , 20 ]. Dado o
impacto na saúde pública de altas taxas de morbimortalidade infantil devido ao SPTB e a falta de
informações sobre a causa do SPTB, os resultados deste estudo podem ajudar a identificar um grupo de
mulheres com maior risco de SPTB com base nas características da flora vaginal durante gravidez. Esses
achados apontam para a necessidade de entender melhor o papel de várias bactérias associadas à BV
no risco de SPTB.

Essas bactérias associadas à BV podem contribuir para o SPTB através da inflamação localizada do
endométrio, criando um ambiente incompatível com a formação e crescimento placentário adequados e /
ou pela produção circulante de citocinas, resultando em PPROM ou trabalho de parto prematuro e
subsequente SPTB. É claro que as bactérias do trato genital inferior podem invadir o espaço
coriodecidual, o ânion e o córion, a placenta e o líquido amniótico e as bactérias associadas à BV foram
isoladas do trato genital inferior e superior das mulheres grávidas [ 6 ]. Entre as mulheres com SPTB com
membranas intactas, uma das bactérias uterinas mais comumente identificadas foi a Gardnerella vaginalis
e estudos relataram um risco duas vezes maior de SPTB entre mulheres que apresentaram excesso
desses organismos [ 6 ]. A invasão do espaço coriodedicual por bactérias associadas à BV e a liberação
de endotoxinas e exotoxinas ativam a produção de citocinas e subsequente inflamação [ 6 , 7 ]. Citocinas,
endotoxinas e exotoxinas estimulam a síntese e liberação de prostaglandinas e metaloproteases.
Verificou-se também que mulheres positivas para BV apresentam um nível mais alto de citocinas pró-
inflamatórias que promovem inflamação endometrial crônica [ 15 ]. Entre os estudos de SPTB, as
prostaglandinas estimulam as contrações uterinas e as metaloproteases atacam as membranas
corioamnióticas, levando à PROM e ao amolecimento do colágeno no colo do útero. Níveis mais altos de
bactérias associadas à VB identificados neste estudo podem aumentar o risco de SPTB através do
aumento da produção de citocinas, inflamação endometrial e implante inadequado com PPROM
subsequente ou trabalho de parto prematuro. Resultados como esses, que detectam e quantificam
membros exigentes da comunidade bacteriana vaginal, podem ser críticos para determinar por que
apenas um subconjunto de mulheres com BV tem risco aumentado de SPTB e por que o tratamento com
antibióticos para BV falha na redução do risco de SPTB.

Reconhecemos a variabilidade nesses resultados com base no pequeno tamanho da amostra e na

avaliação limitada de influências confusas. No futuro, são necessários estudos maiores para confirmar
esses achados. Além disso, entendemos que as mulheres inscritas no estudo estão em maior risco de
SPTB, dadas as características da população do estudo (ou seja, mulheres que apresentam sinais /
sintomas de trabalho de parto prematuro). No entanto, a identificação do grupo de mulheres que deram à
luz antes das 37 semanas de gestação nesse grupo de alto risco com sinais / sintomas de trabalho de
parto prematuro pode ser mais importante; embora, esses dados não sejam capazes de avaliar o papel
da presença ou nível de bactérias associadas à BV no trabalho de parto prematuro. Por fim, amostras
vaginais foram coletadas em torno de 32 semanas de gestação nesse grupo de mulheres de alto risco, o
que pode dificultar a avaliação prospectiva a longo prazo do risco de SPTB. Estudos futuros são
necessários para avaliar a microbiologia vaginal no início da gravidez e examinar sua contribuição para o
risco de SPTB. Assim, descobertas futuras podem sugerir que a triagem no primeiro trimestre e o
tratamento apropriado para bactérias associadas à BV específicas possam ser bem-sucedidos na
prevenção de SPTB.

Concluindo, descobrimos que altos níveis de Gardnerella vaginalis e baixos níveis de Lactobacillus
crispatus estão associados ao SPTB. Serão necessários estudos maiores com mais poder para examinar
o papel das bactérias fastidiosas associadas à BV nos resultados adversos da gravidez, incluindo o
SPTB. Identificar os riscos atribuíveis individuais para bactérias separadas associadas à BV pode ser
mais útil no desenvolvimento de tratamentos bem-sucedidos para prevenir o SPTB entre mulheres
positivas para BV.