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Anatomia Fisiológica do Sistema Nervoso Simpático = A Figura 60-1 mostra a organização geral
das porções periféricas do sistema nervoso simpático. Mostrados especificamente na figura são:
(1) uma das duas cadeias de gânglios simpáticos paravertebrais, interconectadas com os nervos
espinhais, ao lado da coluna vertebral, (2) dois gânglios pré-vertebrais(o celíaco e o
hipogástrico),e (3) nervos que se estendem dos gânglios aos diferentes órgãos internos. As fibras
nervosas simpáticas se originam na medula espinhal junto com os nervos espinhais entre os
segmentos TI e L2, projetando-se primeiro para a cadeia simpática e, daí, para os tecidos e órgãos
que são estimulados pelos nervos simpáticos.
Neurônios Simpáticos Pré e Pós-ganglionares = Os nervos simpáticos são diferentes dos nervos
motores esqueléticos da seguinte forma: cada via simpática, da medula ao tecido estimulado, é
composta de dois neurônios, o neurônio pré-ganglionar e o outro pós-ganglionar, em contraste
com apenas um só neurônio, na via motora esquelética. O corpo celular de cada neurônio pré-
ganglionar se localiza no corno intermediolateral da medula espinhal; sua fibra passa, como
mostrado na Figura 60-2, pela raiz anterior da medula para o nervo espinhal correspondente.
Imediatamente após o nervo espinhal deixar o canal espinhal, as fibras simpáticas pré-
ganglionares deixam o nervo espinhal e passam pelo ramo comunicante branco para um dos
gânglios da cadeia simpática. Então, o curso das fibras pode ser um dos três seguintes: (1) pode
fazer sinapse com neurônios simpáticos pós-ganglionares, no gânglio em que entra; (2) pode se
dirigir, para cima ou para baixo, na cadeia e fazer sinapse com outro gânglio da cadeia, ou (3)
pode ainda percorrer distâncias variáveis pela cadeia e, então, por meio de um dos nervos
simpáticos, se dirigir para fora da cadeia, fazendo finalmente sinapse em gânglio simpático
periférico. O neurônio simpático pós-ganglionar, por sua vez, se origina nos gânglios da cadeia
simpática ou nos gânglios simpáticos periféricos. Em qualquer dos casos, as fibras pós-
ganglionares se dirigem para seus destinos em diversos órgãos.
Fibras Nervosas Simpáticas nos Nervos Esqueléticos = Algumas das fibras pós-ganglionares
passam de voltada cadeia simpática para os nervos espinhais, pelos ramos comunicantes
cinzentos, em todos os níveis da medula, como mostrado na Figura 60-2. Essas fibras simpáticas
são todas finas, do tipo C, e se estendem para todas as partes do corpo por meio dos nervos
esqueléticos. Elas controlam os vasos sanguíneos, as glândulas sudoríparas e os músculos
piloeretores dos pelos. Aproximadamente, 8% das fibras do nervo esquelético são fibras
simpáticas, fato que indica sua grande importância.
Distribuição Segmentar das Fibras Nervosas Simpáticas = As vias simpáticas, que se originam
nos diferentes segmentos da medula espinhal, não são necessariamente distribuídas para as
mesmas partes do corpo como as fibras nervosas espinhais somáticas dos mesmos segmentos. Ao
contrário, as fibras simpáticas do segmento TI em geral se projetam para cima na cadeia simpática,
para terminar na cabeça; de T2 para terminar no pescoço; de T3, T4, T5 e T6 para o tórax; de T7,
T8, T9, TIO e TI 1 para o abdome e de T12, LI e L2 para as pernas.Essa distribuição é aproximada
e pode ocorrer superposição. A distribuição dos nervos simpáticos para cada órgão é determinada
em parte pela localização original do órgão no embrião. Por exemplo, o coração recebe muitas
fibras nervosas simpáticas da porção cervical da cadeia simpática porque ocoração se origina
embriologicamente na região cervical do embrião, antes de se deslocar para o tórax. De modo
semelhante, os órgãos abdominais recebem a maior parte da inervação simpática dos segmentos
inferiores da medula espinhal torácica porque a maior parte do intestino primitivo se originou
nessa área.
Natureza Especial das Terminações Nervosas Simpáticas na Medula Adrenal = Fibras nervosas
simpáticas pré-ganglionares se projetam diretamente sem fazer sinapse, ao longo de todo o seu
percurso, desde o corno intermediolateral da medula espinhal, passando pelas cadeias simpáticas
e, em seguida, pelos nervos esplâncnicos para, por fim, fazer sinapse nas duas medulas adrenais.
Aí, elas terminam diretamente em células neuronais modificadas que secretam epinefrina e
norepinefrinana corrente sanguínea. Essas células secretórias são embriologicamente derivadas
do tecido nervoso e são verdadeiros neurônios pós-ganglionares; de fato, elas possuem fibras
nervosas rudimentares, de cujas terminações ocorre a secreção dos hormônios medulares adrenais
epinefrina e norepinefrina.
A asma é caracterizada pela contração espástica da musculatura lisa dos bronquíolos, o que
ocasiona sua obstrução parcial e extrema dificuldade para respirar. A doença acomete 3% a 5%
de todas as pessoas em algum período da vida. A causa comum para a asma é a hipersensibilidade
contrátil bronquiolar em resposta a substâncias estranhas no ar. Em cerca de 70% dos pacientes
abaixo de 30 anos de idade, a asma é causada por hipersensibilidade alérgica, especialmente a
sensibilidade ao pólen das plantas. Em pessoas com mais idade, a causa é, quase sempre, a
hipersensibilidade a partículas irritativas não alérgicas, tais como as presentes no ar poluído.
Acredita-se que a reação alérgica que ocorre na asma do tipo alérgico se dá da seguinte maneira:
a pessoa tipicamente alérgica tende a formar grandes e anormais quantidades de anticorpos IgE,
e esses anticorpos causam reações alérgicas quando interagem com antígenos específicos que
proporcionaram o desenvolvimento dos anticorpos na primeira ocasião, como explicado no
Capítulo 34. Na asma, esses anticorpos estão ligados, principalmente, aos mastócitos presentes
no interstício pulmonar, em associação íntima com os bronquíolos e pequenos brônquios. Quando
a pessoa asmática respira o pólen para o qual é sensível (i. e. ,para o qual desenvolveu anticorpos
IgE), este reage com os anticorpos ligados aos mastócitos, que liberam várias substâncias
diferentes como resposta. Entre elas estão (a) histamina, (b) substância de anafüaxia de reação
lenta (que é mistura de leucotrienos), (c) fator quimiotático eosinofílico e (d) bradicinina. Os
efeitos combinados de todos estes fatores, especialmente a substância de anafilaxia de reação
lenta, produzem (1) edema localizado nas paredes dos pequenos bronquíolos, assim como
secreção de muco espesso, no interior do lúmen bronquiolar, e (2) espasmo da musculatura lisa
bronquiolar. Portanto, a resistência das vias aéreas aumenta bastante. Como discutido neste
capítulo, o diâmetro bronquiolar na asma fica menor durante a expiração do que durante a
inspiração, o que é causado pelo colapso bronquiolar durante o esforço expiratório que comprime
as paredes externas dos bronquíolos. Visto que os bronquíolos dos pulmões asmáticos já estão
parcialmente ocluídos, oclusão adicional, resultante de pressão externa, cria obstrução
especialmente grave durante a expiração, isto é, a pessoa asmática frequentemente pode inspirar
de modo muito adequado, mas tem grande dificuldade para expirar. Os registros clínicos mostram
(1) fluxo expiratório máximo bastante reduzido e (2) redução do volume expiratório no tempo.
Ademais, todos esses resultados juntos resultam em dispnéia ou “fome de ar” que é discutida
adiante neste capítulo. A capacidade residual funcional e o volume residual pulmonar são
especialmente aumentados durante a crise asmática aguda, por causa da dificuldade em expirar o
ar dos pulmões. Também, ao longo de anos, a caixa torácica fica permanentemente aumentada,
causando o aspecto de “tórax em barril” e tanto a capacidade residual funcional como o volume
residual pulmonar ficam aumentados da mesma forma.
O surfactante é um agente ativo da superfície da água, o que significa que ele reduz bastante a
tensão superficial da água. É secretado por células epiteliais especiais secretoras de surfactante
chamadas células epiteliais alveolares tipo II, que constituem cerca de 10% da área de superfície
alveolar. Essas células são granulares, contêm inclusões lipídicas que são secretadas no
surfactante dentro dos alvéolos. O surfactante é mistura complexa de vários fosfolipídios,
proteínas e íons. Os componentes mais importantes são o fosfolipídio
dipalmitoilfosfatidilcolina, as apoproteínas surfactantese os íons cálcio. A
dipalmitoilfosfatidilcolina e vários fosfolipídios menos importantes são responsáveis pela
redução da tensão superficial. Eles agem dessa maneira porque não se dissolvem, uniformemente,
no líquido que recobre a superfície alveolar. Parte das moléculas se dissolve, enquanto o restante
se espalha sobre a superfície da água no alvéolo. Essa superfície tem entre 1/12 e 1/2 da tensão
superficial da superfície de água pura. Em termos quantitativos, a tensão superficial dos diferentes
líquidos aquosos é aproximadamente a seguinte: água pura, 72 dinas/cm; líquidos normais que
revestem os alvéolos, mas sem surfactante, 50 dinas/cm; líquidos normais que revestem os
alvéolos e com quantidades normais de surfactante incluídas, entre 5 e 30 dinas/cm.
Para o alvéolo de tamanho médio, com um raio de cerca de 100 micrômetros e revestido com surfactante
normal, calcula-se que a pressão seja aproximadamente de 4 centímetros de pressão de água (3 mmHg).
Caso os alvéolos tenham sido revestidos com água pura, sem nenhum surfactante, a pressão seria calculada
como aproximadamente 18 centímetros de pressão de água, 4,5 vezes maior. Assim, pode-se ver como o
surfactante é importante na redução da tensão superficial alveolar e, assim, na redução do esforço requerido
pelos músculos respiratórios para expandir os pulmões.