ANAMNESE INFANTIL

Data: ____/____/____

1) Identificação
Nome:_____________________________________________________________ Idade:___________________
Local de nascimento: ________________________________ Nascimento ____/____/____
Endereço:__________________________________________________________________________________
Telefone: __________________________________________________________________________________
2) Ambiente Familiar
Mãe: ______________________________________________ Idade:___________ Profissão _______________
Pai: _______________________________________________ Idade:___________ Profissão:_______________
Situação conjugal:__________________ Relação entres os pais:______________________________________
Irmãos/ Idade/ Nome: _________________________________________________________________________
Como é o ambiente familiar?___________________________________________________________________
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Com quem a criança costuma ficar?______________________________________________________________
3) Histórico da criança
Gestação/ Expectativas:_______________________________________________________________________
Cesariana/ normal? ______________________ Semanas, Peso e estatura:______________________________
Teve episódios de depressão?__________________________________________________________________
Algum conflito na gestação?____________________________________________________________________
4) Linguagem e Desenvolvimento
Se desenvolveu bem?_________________________________________________________________________
Andou com quantos anos? ____________ Engatinhou? ___________ Falou com quantos anos? _____________
Apresenta gagueira? ____________________ Choro frequente? ______________________________________
5) Antecedentes patológicos
Teve alguma doença? Qual? ___________________________________________________________________
Já foi submetido a cirurgia ou internação? Qual? ___________________________________________________
Atualmente tem alguma doença? Qual? __________________________________________________________
Faz uso de medicamentos? Qual? ______________________________________________________________
Teve perdas importantes, mortes ou abandonos? ___________________________________________________
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Alcoolismo e/ ou drogas na família?______________________________________________________________
6) Sono
Apresenta:
Medo de dormir? ________ Sonambulismo? ________Terrores Noturnos? ________ Hipersonia? ____________
Pesadelos? ________ Insônia? ________ Dorme sozinha/o? Com quem? _______________________________
7) Alimentação
Foi amamentada/o? _______ Até que idade? _______ Usou mamadeira? _______ Até que idade? ___________
Usou chupeta? _______ Até que idade? ________ Apresenta: Vômitos? _______ Fobia de alimentos? ________
Anorexia? ________ Comer demais? _________
8) Escolarização
Escola:_____________________________________________ Série:____________ Turno_________________
Rendimento escolar:__________________________________________________________________________
A criança já estudou em outra escola? Qual? ______________________________________________________
Motivo da trasferencia:________________________________________________________________________
Já repediu alguma série? _____________ Há orientações quanto aos deveres de casa? ___________________
Teve problemas para se adaptar na escola? _______________________________________________________
Gosta de ir para a escola?_____________________________________________________________________
9) Sociabilidade
É sociável? ______________ Faz amizade com facilidade? __________________________________________
Tem amigos? Muitos/poucos? __________________________________________________________________
Como se relaciona com os amigos? _____________________________________________________________
Prefere brincar em grupo ou sozinho? ____________________________________________________________
Costuma destruir os brinquedos ou é cuidadoso? ___________________________________________________
Do que mais gosta de brincar? _________________________________________________________________
Tem hábito de pegar o que é do outro? ___________________________________________________________
Como se comporta em ambientes diferentes? _____________________________________________________
Como se comporta quando fica irritado? __________________________________________________________
10) Apresenta os comportamentos
-Inquietação motora contínua: corridas, saltos etc.? _________________________________________________
-Dificuldades motora em manter-se sentado? ______________________________________________________
-Mudança rápida de atividade?__________________________________________________________________
-Maneirismos motores fixos/ tiques/ manias/ TOC? _________________________________________________
-Rói as unhas? __________ Autolesão? __________________ Acessos a birra frequentes? ________________
-Com frequência culpa os outros pelos seus próprios erros? ______________ Desafia as regras? ____________
-É sensível ou facilmente aborrecida pelos outros? _________________ Medos? _________________________
-Sudorese nas mãos e pés? _________ Introversão? _______ Extroversão? __________ É curioso?__________
11) Outros
Como é comemorado aniversários e datas importantes? _____________________________________________
Como é dado punição e limites à criança? Quem dá? _______________________________________________
Como a criança reage?________________________________________________________________________
Gostaria de acrescentar algo mais? _____________________________________________________________
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