Mucococo de vesícula biliar: uma revisão

A mucocele de vesícula biliar (GBM) é um acúmulo anormal e intraluminal de bile e / ou muco dentro da
vesícula biliar. Cães mais velhos, de pequeno a médio porte parecem ser predispostos, mas nenhuma
predileção por sexo foi identificada. Os sinais clínicos são frequentemente inespecíficos e incluem vômitos,
letargia, anorexia, dor abdominal, icterícia e poliúria-polidipsia. Os resultados de um hemograma completo
podem não ser dignos de nota, mas a bioquímica sérica geralmente revela aumento das enzimas hepáticas.
A aparência ultrassonográfica é diagnóstica e bem descrito na literatura. A intervenção cirúrgica para o
tratamento da GBM continua sendo a padrão ouro terapêutico, sendo a sobrevida a curto e a longo prazo
para cirurgia biliar 66%. O pior resultado é observado nos cães que necessitam de colecistoenterostomia.
Com GBM tornando-se uma causa aparentemente cada vez mais comum de doença biliar extra-hepática
caninos, é essencial que os médicos se familiarizem com a literatura atual pertinente a esta condição.
Inúmeros fatores predisponentes são destacados neste artigo de revisão e o papel de certas
endocrinopatias (por exemplo, hiperadrenocorticismo e hipotiroidismo) na desenvolvimento do GBM é
abordado. Além disso, a etiopatogenia dessa doença é discutido com referência à literatura mais recente. A
colecistectomia continua sendo o tratamento de escolha, mas outras opções são consideradas com base
em uma revisão da literatura atual.

Introdução
Na última década, as mucocele de vesícula biliar (GBM) tornaram-se uma causa frequentemente
reconhecida
de doença biliar extra-hepática (EHB) em caninos (Aguirre et al. 2007; Quinn & Cook 2009). Este condição é
raramente diagnosticada em gatos, com apenas dois casos relatados na literatura recente (Bennett et al.
2007; Woods et al. 2012).
As mucocele de vesícula biliar são definidas como um acúmulo anormal de substâncias semissólidas bile e /
ou muco dentro do lúmen da vesícula biliar (Mesich et al. 2009; Norwich 2011). O resultado é a distensão
macroscópica desse órgão com material gelatinoso verde-preto que pode se estender ao longo da árvore
biliar, causando graus variáveis de obstrução de EHB (Center 2009; Mesich et al. 2009). Quando a
obstrução do EHB se desenvolve, a distensão da vesícula biliar freqüentemente leva à necrose parede da
vesícula biliar e eventual ruptura, com subsequente peritonite (Worley, Hottinger & Lawrence 2004).
Sua aparência ultra-sonográfica distintiva combinada com histórico, exame físico e achados bioquímicos
séricos tornam seu diagnóstico bastante fácil (Center 2009; Kook et al. 2012). No momento do diagnóstico,
os cães estão freqüentemente sofrendo de problemas incluem pancreatite, hiperlipidemia, excesso de
corticosteróides, hipotiroidismo, perda de proteínas nefropatia, diabetes mellitus, colestase e dismotilidade
da vesícula biliar (Aguirre et al. 2007). A base do tratamento é a cirurgia, mas o tratamento médico de casos
selecionados também tem sido descrito (Quinn & Cook 2009).
Devido à sua apresentação típica, é improvável que a condição tenha sido previamente diagnosticada
incorretamente e sua crescente incidência torna esta uma síndrome emergente na medicina veterinária.

Anatomia
A vesícula biliar é um órgão em forma de pêra localizado no quadrante abdominal direito do crânio. Isto é
situado na fossa da vesícula biliar do fígado, entre os lóbulos medianos do fígado quadrático e direito.
Consiste em um fundo, corpo e pescoço que se liga, através de um ducto cístico curto, à bile comum duto
(Centro 2009; Quinn & Cook 2009). A parede da vesícula biliar consiste em cinco histologicamente camadas
distintas. Do mais íntimo, estes incluem o epitélio, submucosa (consistindo no lâmina própria e túnica
submucosa), túnica muscular externa, túnica serosa camada que cobre o aspecto da vesícula biliar voltada
para longe do fígado) e da túnica adventícia (camada mais externa cobrindo o aspecto da vesícula biliar
voltado para o fígado) (Quinn & Cook 2009). Sua arterial o suprimento é somente pela artéria cística
(derivada da esquerda
ramo da artéria hepática), tornando este órgão suscetível a necrose isquêmica, caso seu suprimento
vascular se torne comprometida (Centro 2009). Sua principal função é como um reservatório de
armazenamento para a bile, onde pode ser concentrado dez vezes), acidificado (através de secreções de
ácido epitelial) e modificado (pela adição de mucina e imunoglobulinas) antes de ser liberado no trato
gastrointestinal no papila duodenal maior (Aguirre et al. 2007; Center 2009; Quinn & Cook 2009). Essas
funções, no entanto, não são essencial e colecistectomia é bem tolerada em numerosos espécies, incluindo
cães (Center 2009).
Fatores predisponentes e etiopatogenia
A etiologia do GBM é incompletamente entendida, mas é suspeita de ser complexa e multifatorial (Norwich
011).
Certas endocrinopatias (por exemplo, hiperadrenocorticismo e hipotiroidismo, mas não diabetes mellitus)
pode ser implicado no desenvolvimento de GBM (Meler & Pressler 2010). Um estudo descobriu que cães
previamente diagnosticados com hiperadrenocorticismo foram 29 vezes mais propensos a ter descobertas
do GBM e compreendia 21% da população de GBM nesse estudo (Mesich et al. 2009). Um estudo separado
(n = 30) 23% dos cães com GBM apresentaram hiperadrenocorticismo (Pike et al. 2004).
Na tentativa de criar um modelo de GBM, beagles recebeu administração de esteróides exógenos duas
vezes ao dia (8,5 mg / kg hidrocortisona, q 12 horas) por 84 dias para recriar hiperadrenocorticismo (Kook et
al. 2011, 2012). Insignificante diferenças foram observadas entre cães tratados e controles, com lodo visível
nas vesículas biliares de ambos os grupos. O resultado mais significativo deste estudo experimental foi que
o estado hipercortisolêmico iatrogênico causou mudança reversível na composição do sal biliar para um
aumento concentração de bile citotóxica, hidrofóbica e não conjugada ácidos. Foi demonstrado que estes
compostos hidrofóbicos sais biliares agem como um secretagogo de mucina na vesícula biliar canina
culturas de células epiteliais (Klinkspoor et al. 1995). A partir destes estudos experimentais, pode-se postular
que alterações na citotoxicidade do ácido biliar nos estados hipercortisolêmicos ser a causa da disfunção da
vesícula biliar. Outras hipóteses incluem um aumento do risco para o desenvolvimento de colecistite (como
resultado de imunossupressão concomitante) e alterações na motilidade da vesícula biliar que podem
predispor para o desenvolvimento do GBM (Mesich et al. 2009).
Cães hipotireoideanos foram três vezes mais propensos a ter GBM em comparação com animais
eutireoidianos, mas um viés observacional pode ter resultado de cães com GBM confirmado tendo um
aumento da probabilidade de ser testado para hipotireoidismo do que animais controle (Mesich et al. 2009).
Tiroxina permite relaxamento do esfíncter de Oddi, no duodeno maior papila, de humanos e porcos
(Laukkarinen et al. 2002). Da mesma forma, se é deficiente ou ausente, pensa-se que causa aumento da
tonicidade do esfíncter e das vias biliares estase. O aumento do tempo de contato permite a concentração
da bile, levando à irritação da parede da vesícula biliar e aumento da produção de muco. Tiroxina também
afeta a bile composição ácida, que pode desempenhar um papel no desenvolvimento de GBM em cães com
hipotireoidismo (Meler & Pressler 2010; Mesich et al. 2009).
Dislipidemias (devido a hipotireoidismo, hiperadrenocorticismo hiperlipidemia idiopática) parecem estar
associados a o desenvolvimento do GBM. Isso pode ser devido a um aumento conversão de colesterol em
ácidos biliares como parte de um catabolismo via de fuga (Kook et al. 2012).
Curiosamente, uma mutação de inserção no exon 12 do canino adenosina triphospate-binding cassette
(ABCB4) pode ser um Fator de risco relativo para o desenvolvimento de GBM em Shetland cães pastores
(Cullen 2009; Mealey et al. 2010). Esta mutação elimina mais de 50% da proteína funcional. ABCB4
funciona como um translocador fosfolipídico no canalicular membrana de hepatócitos. Na sua ausência, a
concentração de fosfolipídios na luz biliar diminui, o que aumenta a citotoxicidade dos sais biliares. A
mutação é acreditada para ser herdado de forma dominante com penetrância incompleta (Mahaffey 2011;
Mealey et al. 2010).
Outros hormônios esteróides (por exemplo, progesterona) resultam inibição dependente da concentração da
motilidade da vesícula biliar. A colestase pode predispor os animais ao desenvolvimento de GBM,
aumentando o tempo de contato e permitindo a bile tornar-se concentrado. Isso resulta na irritação do
parede da vesícula biliar e aumento da produção de muco et al. 2009; Quinn & Cook 2009).
Finalmente, o significado do lodo biliar em cães e seus associação com o desenvolvimento do GBM
permanece incerto, mas é improvável que a doença se desenvolva da bílis normal sem formação de
microprecipitos intermediários (Kook et al. 2012; Quinn & Cook 2009; Tsukagoshi et al. 2012).
Baseado apenas na literatura atual, é evidente que muitos fatores predisponentes foram identificados, mas
o
A etiopatogenia permanece especulativa nesta espécie.

Diagnóstico
Um resumo da sinalização, alterações clinicopatológicas e bacteriologia associada a mucocele de vesícula
biliar em cães e gatos é fornecido na Tabela 1.

Sinalização
Cães mais velhos de pequeno a médio porte parecem estar predispostos (Norwich 2011). Uma média de
idade de 9,1 anos foi encontrada revisando a literatura atual, mas nenhuma predileção por sexo
estabelecido (Aguirre et al. 2007; Besso et al. 2000; Choi et al. 2014; Crews et al. 2009; Malek et al. 2013;
Mayhew, Mehler e Radhakrishnan 2008; Mealey et al. 2010; Mesich et al. 2009; Pike et al. 2004; Tsukagoshi
et al. 2012; Uno
et al. 2009; Walter et al. 2008; Worley et al. 2004). Shetland cães pastores estão predispostos a distúrbios
da vesícula biliar (compreendendo aproximadamente 24,9% dos casos notificados), com dislipidemia
concomitante ou dismotilidade da vesícula biliar (Aguirre et al. 2007; Crews et al. 2009). Cocker Spaniels e
schnauzers miniatura também são super-representados (compreendendo 17,6% e 5% dos casos
notificados, respectivamente) (Besso et al. 2000; Malek et al. 2013; Norwich 2011).

Sinais clínicos
Os sinais clínicos são geralmente inespecíficos e incluem vômitos (aproximadamente 69,3% dos casos),
letargia (aproximadamente 44,0% dos casos), anorexia (aproximadamente 42,2% dos casos), dor
abdominal (aproximadamente 19,3% dos casos), icterus (aproximadamente 16,3% dos casos) e poliúria-
polidipsia (aproximadamente 7,8% dos casos) (Besso et al. 2000; Pike et al. 2004). A duração dos sinais é
tipicamente de 5 dias antes apresentação, com apenas 71,3% dos casos apresentando sinais (Besso et al.
2000; Choi et al. 2014; Escobar & Neel 2011; Mayhew et al. 2008; Norwich 2011; Pike et al. 2004; Reed,
Ramirez & Colégio Americano de Radiologia Veterinária 2007; Walter et al. 2008; Worley et al. 2004).

Achados clínico-patológicos
Os resultados de um hemograma completo geralmente não são dignos de nota com leucocitose evidente
em 46,9% dos casos. Leucocitose pode ser caracterizado por uma neutrofilia à esquerda (regenerativa ou
degenerativa) (Worley et al. 2004). Bioquímica sérica revela aumento das enzimas hepáticas, incluindo
fosfatase alcalina (98,2% dos casos), alanina aminotransferase (87,4% dos casos), gama-
glutamiltransferase (85,7% dos casos) e aspartato aminotransferase (62,2% dos casos). A
hiperbilirrubinemia é relatados em 83,2% dos casos na literatura atual (Centro 2009; Malek et al. 2013).
Amilase e lipase também são elevadas
em alguns casos: 29,5% e 33,3% dos casos relatados, onde medido na bioquímica sérica, respectivamente
(Malek et al. 2013; Worley et al. 2004). O colesterol é frequentemente elevado (55,6% casos relatados
quando medidos) (Worley et al. 2004). Contudo, os biomarcadores mais significativos associados ao
desfecho foram encontrados para ser elevada concentração de lactato sérica média e diminuição do volume
globular (Malek et al. 2013).

Ultrassonografia
A aparência ultrassonográfica é diagnóstica e bem descrito na literatura. O GBM clássico foi descrito em
estudos anteriores, como um padrão estrelado finamente difere do lodo biliar por não ser dependente
(Besso
et al. 2000). A ultra-sonografia abdominal mais comum achados em cães com GBM clinicamente
significativo incluem líquido peritoneal ecogênico (mais freqüentemente confinado ao vesícula biliar), uma
vesícula biliar espessada ou laminada parede, e uma reação ecogênica na fossa da vesícula biliar (Crews et
al. 2009). Sinais ultra-sonográficos de vesícula biliar a ruptura foi 100% específica e incluiu a
descontinuidade da parede da vesícula biliar, hiperecogenicidade do crânio gordura abdominal, líquido
peritoneal livre ou uma dieta livre e bem organizada mucocele dentro da cavidade peritoneal (Centro 2009;
Tripulações et al. 2009; Gaschen 2009) (Figuras 1 e 2).
Um estudo de 11 cães submetidos à colecistectomia para GBM examinou a relação entre o aparência
morfológica do conteúdo da vesícula biliar e o padrão ultrassonográfico (Uno et al. 2009). Este estudo
descreveu três padrões ultra-sonográficos, a saber: padrão um, conteúdo hiperecoico preenchendo toda a
vesícula biliar ou precipitou o conteúdo imóvel; padrão dois, um fino camada externa hipoecoica separada
por uma borda indistinta de uma área hiperecogênica interna contendo comido por traça para formar áreas
hipoecóicas em mosaico; e padrão três, um área hipoecóica espessa na camada exterior separada por um
fronteira distinta de um hiperecóico interno proeminente área. Este estudo concluiu que o padrão dois era
um precursor do padrão de kiwi típico diagnóstico para GBM e deve indicar a dismotilidade da vesícula biliar
e cholangiohepatitis que muitas vezes acompanham esta doença.
Um estudo mais recente examinou a ultrassonografia resultados e tentou correlacioná-los com os dados
clínicos sinais (Choi et al. 2014). Um grupo maior de cães (n = 43) foi divididos em seis grupos baseados na
ultrassonografia padrão, a saber: tipo 1, bile ecogênica imóvel (23%); tipo 2, padrão estrelado incompleto
(30%); tipo 3, típico padrão estrelado (12%); tipo 4, padrão semelhante ao kiwi e estrelado combinação
(26%); tipo 5, padrão semelhante ao kiwi com residual bile ecogênica central (9%); e tipo 6, padrão
semelhante ao kiwi (0%). O padrão ultra-sonográfico não foi associado com os sinais clínicos e, portanto,
não é um diagnóstico válido ferramenta para classificar a doença.
A motilidade da vesícula biliar também pode ser avaliada ultrassonograficamente. Tsukagoshi et al. (2012)
desenvolveu um índice de fração de ejeção da vesícula biliar que poderia ser usado estimar a dismotilidade.
O volume da vesícula biliar foi estimado em uma imagem longitudinal após 12 horas morrer de fome e, em
seguida, 60 e 120 min pós-prandial (Hills a / d 10 g por quilo peso corporal) para calcular este índice. Este
estudo propõe que a dismotilidade da vesícula biliar é importante na etiopatogenia do GBM devido ao
aumento da exposição tempo de células epiteliais aos sais biliares.

Cintilografia
A cintilografia hepatobiliar é útil na determinação da bile patência do ducto (Head & Daniel 2005). Achados
em animais com obstrução crónica e completa do EHB incluem diminuição da fração de extração (que
representa a porção do radiofármaco que é removido do plasma em cada circulação circulatória pelo
fígado), depuração prolongada meia-vida, incapacidade de visualizar a árvore biliar e ausência de
radioatividade no intestino (Head & Daniel 2005).
Cintilografia hepatobiliar foi realizada em três cães o diagnóstico de GBM (Worley et al. 2004). Cães
receberam 2–3 mCi de tecnécio Tc 99m-mebrofenina intravenosamente. Todos os exames cintilográficos
revelados obstrução completa do sistema biliar extra-hepático. Esta técnica de diagnóstico requer
instalações e tem um risco considerável de saúde e segurança com precisão que não competem
favoravelmente com o ultrassom.

Bacteriologia
Aproximadamente 13,5% do GBM tem bactérias bacterianas concomitantes colonização da vesícula biliar
(Amsellem et al. 2006; Malek et al. 2013; Mayhew et al. 2008; Pike et al. 2004; Uno et al. 2009; Worley et al.
2004). Colecistocentese guiada por ultrassom Recomenda-se a coleta de uma amostra de bile para cultura
bacteriana e testes antibiograma em animais em que a gestão médica é perseguido por colecistite. No
entanto, guiada por ultrassonografia colecistocentese deve ser realizada com cautela se GBM é suspeito
como taxas de complicações não foram determinado (Centro 2009). Complicações associadas com este
procedimento inclui vazamento de bile, bradicardia devido a estimulação vagal, bacteremia e hemorragia
local (Quinn & Cook 2009).

Histopatologia
A hiperplasia da mucosa cística é frequentemente vista em microscópicas exame da parede da vesícula
biliar afetada. Transmural necrose isquêmica pode ser observada na região fúndica e precede a ruptura da
vesícula biliar (Centro 2009). A submissão de todas as vesículas biliares pós colecistectomia é aconselhada.

Tratamento
Gerenciamento médico
Grandes estudos prospectivos padronizados ainda estão faltando para a gestão médica de GBM e,
portanto, não pode ser recomendado como a primeira linha de tratamento em cães. Isto pode ser
considerado em animais assintomáticos e há são relatos de casos individuais que apóiam seu uso (Norwich
2011; Walter et al. 2008). No entanto, todos os casos relatados hipotireoidismo concomitante que precisava
ser abordado antes que a resolução do GBM fosse possível.
Os proprietários devem estar cientes de que casos assintomáticos podem evoluir para uma emergência
clínica aguda se a doença progredir para obstrução biliar extra-hepática ou vesícula biliar ruptura (Norwich
2011; Quinn & Cook 2009).
A base da gestão médica inclui o uso de coleréticos e hepatoprotetores. O ácido ursodesoxicólico é um
ácido biliar hidrofílico natural que funciona como um colerético e hepatoprotector a 10 mg / kg - 15 mg / kg
PO, em dose única ou dividida em duas doses por dia. A S-adenosilmetionina é um precursor natural
cisteína que é essencial na produção do glutationa antioxidante e, portanto, é hepatoprotetor em 18 mg / kg
- 20 mg / kg PO, administrados uma vez por dia num estômago vazio (comprimidos não devem ser
divididos). Uma dieta com baixo teor de gordura é estimulados, principalmente em animais com
dislipidemias, o manejo dietético pode estimular o fluxo biliar (Mitchell 2010; Norwich 2011). Endocrinopatias
concomitantes devem ser tratado adequadamente.
O monitoramento regular de casos gerenciados por médicos é recomendado, com visitas de
acompanhamento a cada 2-4 semanas para ultrassonografia abdominal, hematologia e bioquímica sérica.
Qualquer progressão do processo da doença garante intervenção cirúrgica (Center 2009; Quinn & Cook
2009).
Cirurgia
Intervenção cirúrgica para o tratamento do GBM permanece o padrão ouro terapêutico. Hematologia pré-
operatória, bioquímica sérica, urinálise e perfis de coagulação são recomendado em todos os casos.
Suplementando animais com A vitamina K1 tem sido defendida no pré-operatório, mesmo no luz dos perfis
normais de coagulação. Isso pode ser instituído administrando três doses de vitamina K1 a 0,5 mg / kg SC a
cada 12 horas antes da cirurgia (Mitchell 2010; Quinn & Cook 2009). No entanto, não existem estudos
publicados que apoiem esta recomendação.
A colecistectomia é o procedimento cirúrgico recomendado para o tratamento de GBM. Exame microscópico
do parede da vesícula biliar em casos de GBM indica que está doente e isso garante sua remoção. No
entanto, é crucial que a patência do ducto biliar comum é confirmada antes de colecistectomia, seja por
expressão manual normograda da vesícula biliar ou cateterismo retrógrado do nervo comum ducto biliar via
enterotomia duodenal. A árvore biliar deve ser lavada antes da ligadura do ducto cístico, a fim de remover
bílis residual grosso, intrinsecado e / ou pequenos colélitos minimizar o risco de obstrução biliar pós-
operatória. O vesícula biliar ressecada é submetida a exame microscópico e cultura bacteriana. Biópsia
hepática (para histopatologia, concentrações de cobre, ferro e zinco) é indicada em todos os casos.
A colecistectomia laproscópica tem sido descrita para casos onde obstrução ou ruptura do trato biliar foi
excluída (Mayhew et al. 2008).
A colecistotomia não é recomendada como mural microscópico necrose pode estar presente e resultar em
pós-operatório ruptura da vesícula biliar. Existem também casos documentados de recorrência de formação
de GBM em cães onde colecistotomia foi inicialmente realizado (Center 2009).
A colecistoenterostomia é viável para casos raros de GBM em que a permeabilidade do ducto biliar comum
não pode ser estabelecido. Este procedimento está, no entanto, associado a maior taxa de complicação. Os
cuidados peri-operatórios recomendados incluem alimentação com baixo teor de gordura dieta e amplo
espectro antimicrobiano e hepatoprotetor terapêutica descrita para o tratamento médico (Quinn & Cook
2009).

Prognóstico e conclusão
A sobrevida a curto e longo prazo para cirurgia biliar é 66%, com o pior resultado naqueles cães que
colecistoenterostomia (Amsellem et al. 2006). Um peri-operatório taxa de mortalidade de 21,7% - 40% é
relatada para cães submetidos a colecistectomia para GBM. A maioria das mortalidades ocorre dentro do
primeiras 2 semanas após a cirurgia, com sobrevida a longo prazo além esse ponto é excelente. As
complicações mais comuns incluem peritonite biliar, sepse, disseminação intravascular coagulação e
deiscência do local cirúrgico (Norwich 2011). Cães diagnosticados com pancreatite concomitante são
considerados um mau prognóstico (Amsellem et al. 2006). Elevação do soro concentração de lactato pós-
operatório e pós-operatório hipotensão foram significativamente associados a um desfecho clínico (Malek et
al. 2013). Por outro lado, publicado evidência indica que a taxa de sobrevivência não é afetada pela bile
vazamento da ruptura da vesícula biliar ou de bactérias concomitantes colonização da bile (Crews et al.
2009; Pike et al. 2004).
Um pequeno estudo examinando 11 casos de GBM tratados cirurgicamente e seu padrão ultra-sonográfico
correspondente encontrado diferenças significativas entre os sobreviventes e os não sobreviventes (Uno et
al. 2009). Os cães que morreram eram mais velhos (idade média de 11,8 ± 1,5 anos) e maior contagem de
leucócitos (46 600 ± 11 912 / μL) do que os sobreviventes, que tinham uma idade média de 8,4 ± 2,8 anos e
uma contagem de células brancas de 18 266 ± 9411 / μL.
Com o GBM se tornando um aparentemente cada vez mais comum causa de doença biliar extra-hepática
em cães, é essencial que os médicos se familiarizem com a literatura atual referente a esta condição. No
entanto, outras perspectivas estudos com maior número de casos são necessários para esclarecer as
complexidades desta doença.