Parte 01

EVOLUÇÃO
DO CONCEITO
DE SAÚDE E
DAS POLÍTICAS
DE SAÚDE NO
BRASIL
 Tema

01
CONTEXTUALIZAÇÃO
DA SAÚDE
Prezado leitor, este primeiro tema exi-
be um panorama geral da história da Saúde no
mundo, desde o período pré-histórico antes de
Cristo, passando pelo período depois de Cristo
na Idade Média, Renascimento, século XX, até
chegarmos à Contemporaneidade e aos modelos
de Saúde mais atuais, tanto do ocidente como
também do oriente.
Esta seção contempla também os inú-
meros conceitos de Saúde e Saúde Coletiva e
apresenta os fatores que interferem no processo
de saúde-doença na atualidade, incluindo o fator
de risco e os determinantes sociais da saúde e da
doença, destacando a atuação do profissional da
Saúde Coletiva nas intervenções populacionais,
finalizando com a apresentação do histórico da
Saúde Coletiva no Brasil.
 1.1 Histórico Mundial da Saúde e da Doença

Ao longo da história da humanidade são inúmeros os significados atri-

buídos à saúde e ao processo de adoecimento. O adoecer passou por um longo
percurso histórico até chegar à atual concepção no ocidente, que é diferente da
percepção atual no oriente.
Em pleno século XXI, em meio à globalização, não podemos padroni-
zar a doença, pois não existe uma visão hegemônica sobre o tema, uma vez que
a mesma é compreendida de diversos modos em diferentes regiões geográficas,
sendo permeada por crenças culturais. Tanto a saúde como a doença estão em
constante transição conceitual, como veremos a seguir.

Período antes de Cristo

Na medicina pré-histórica houve uma prevalência de rituais xamânicos,

uma vez que a doença era compreendida como possessão demoníaca, os rituais
eram rígidos e consistiam em exorcizar os maus espíritos e, para isso, fazia-se uso
de feitiçarias (STRAUB, 2014), através de defumação e banhos com ervas.
Quando os curandeiros pré-históricos não obtinham sucesso com os
rituais de feitiçaria, entendiam que os maus espíritos só deixariam o corpo da
pessoa através da perfuração craniana, que naquela época era realizada com
bastante frequência.
O procedimento cirúrgico milenar é chamado de trepanação. O método
da trepanação era bastante primitivo e consistia em uma perfuração craniana,
que era realizada tanto em pessoas vivas bem como em cadáveres; há quem con-
sidere a trepanação como um dos primórdios das neurocirurgias.
A trepanação era utilizada constantemente; há resquícios de fósseis na
França datados há mais de 5000 anos antes de Cristo com essa perfuração. Ain-
da foram encontrados fósseis com perfurações circulares que variam de 0,3 cm
a 7,3 cm na América Central e do Sul, na Europa, na Índia e no Egito. Há relatos
antropológicos de que os incas teriam refinado a técnica.
Ainda no período antes de Cristo é importante destacar que os primei-
ros resquícios da Saúde Coletiva na humanidade foram através da civilização
dos romanos e dos egípcios. Nessas duas civilizações estava presente a veemen-

10 Saúde Coletiva
 Tema | 01
te preocupação com a higiene pública, a fiscalização dos alimentos em feiras

Contextualização da Saúde
livres e a construção de banheiros públicos.
Caro leitor, lembre-se de que essas foram as primeiras medidas sanita-
ristas da humanidade e iremos resgatá-las em outros temas do livro.
Outro marco de extrema importância para a história da saúde mundial,
ainda antes de Cristo, foi quando o grego Hipócrates (cerca de 460 a 377 a.C.)
afirmou que a doença era algo natural no ser humano e que as suas causas po-
deriam ser estudadas e conhecidas a fundo.
Hipócrates (cerca de 460 a 377 a.C.) é considerado o pai da Medicina
Moderna e desenvolveu a Teoria Humoral. Essa teoria é considerada holística,
pois integra o indivíduo como um todo. Apesar de ser uma teoria holística, essa
teoria norteou a Saúde no ocidente.
Hipócrates relaciona a saúde e a doença com o equilíbrio ou até mesmo
o desequilíbrio dos quatro líquidos corporais, chamados humores. Os humores
são: bile amarela, bile negra, sangue e fleuma.
Para obter um bem-estar perfeito e uma vida saudável, Hipócrates
(cerca de 460 a 377a.C.) afirmava que era preciso manter um equilíbrio dos qua-
tro fluidos corporais (humores), enquanto que os sintomas corporais e as doen-
ças se manifestavam através do desequilíbrio dos humores. Além disso, a teoria
humoral relacionava as doenças de acordo com a personalidade do indivíduo.
A fim de manter o equilíbrio dos quatro fluidos corporais, entre outras
sugestões da teoria humoral, Straub (2009) destaca que era preciso ter um des-
canso adequado, uma dieta equilibrada livre de excessos, ter uma vida saudável
e fazer exercícios físicos.
Straub (2009) descreveu em seu livro vários sintomas relacionados
aos fluidos corporais, entre eles destacamos o exemplo sobre o desequilíbrio
do sangue. Sangue demais no corpo estava relacionado à personalidade san-
guínea, cujas características da pessoa com essa personalidade seriam ser
alegre e otimista.
Apesar de essas características serem consideradas positivas, sangue
em excesso, segundo Hipócrates (cerca de 460 a 377a.C.), poderia desencadear
doenças como angina, disenteria, artrite e epilepsia. O tratamento proposto por
ele seria a flebotomia; essa técnica consiste na abertura da veia e deixar o san-
gue se esvair até que o corpo retome o seu equilíbrio.

11
 Caro leitor, apesar de essa teoria ser bastante destoante da nossa reali-
dade na área da Saúde, essa foi a primeira grande teoria da Saúde do ocidente e
prevaleceu aproximadamente por 1.500 anos tratando as pessoas.
Galeno (cerca de 129 a 200 d.C.) desenvolveu um sistema farmacológi-
co com base na Teoria Humoral, o que ajudou a continuar expandindo durante
muito tempo essa teoria que passou a ser seguida pelos médicos no período
depois de Cristo.
Na Idade Média essa teoria ainda era comum. Permaneceu até o Re-
nascimento, período em que prevaleceu a cisão entre mente e corpo, o que favo-
receu uma nova concepção de Saúde que abordaremos logo mais.
Antes de abordar sobre o período depois de Cristo, caro leitor, é im-
portante compreender como se desenvolveu a Saúde no oriente. Nessa mesma
época em que a Teoria Humoral estava sendo bastante difundida no ocidente, o
oriente já preconizava a Medicina Oriental.
Sobre a Medicina Oriental destacamos as técnicas milenares que são
utilizadas até hoje e que possuem eficácia garantida sobre a cura de doenças,
reabilitação de pacientes ou até mesmo as questões preventivas em busca de um
equilíbrio corporal.
Entre as teorias orientais de Saúde que foram desenvolvidas ainda no
período antes de Cristo destacamos a Medicina Chinesa, que fundamenta que a
harmonia interna é essencial para uma boa saúde. As teorias orientais visuali-
zam o indivíduo de modo holístico, ou seja, de modo total, integral, afirmando
que aspectos externos poderão desencadear reações internas que desequilibra-
rão o corpo físico provocando as doenças.
Por isso eles valorizam as práticas preventivas, que têm como objetivo
manter o equilíbrio do corpo, como é o caso da técnica de meditação, que fará
com que o paciente aprenda a respirar de modo consciente, e que a mesma pos-
sa ser utilizada como meio de controle emocional e relaxamento.
Além disso, destacamos ainda o desenvolvimento da acupuntura, das
massagens, da terapia com ervas.

12 Saúde Coletiva
 Tema | 01
Contextualização da Saúde
Querido aluno, guarde essa informação: o Sistema Único de Saúde do Bra-
sil, desde o ano de 2006, criou a Política Nacional de Práticas Integrativas
e Complementares (PNPIC), que tem como principal objetivo legitimar as
práticas da medicina alternativa e as técnicas milenares da Medicina Oriental
como serviços gratuitos de atendimento à população brasileira, incluindo o
uso e distribuição de fitoterápicos.

Período depois de Cristo

Finalmente, caro leitor, chegamos ao período da Idade Média, também

conhecido como o período das trevas. Há quem afirme que esse momento foi
bastante desfavorável para o desenvolvimento da Saúde de um modo geral.
Nesse período histórico temos a hegemonia do pensamento filosófico
de Santo Agostinho (354-430) e São Tomás de Aquino (1.225-1.274). Esses dois
filósofos defendiam os ideais da igreja católica em que a doença era vista como
uma punição, um castigo de Deus. Esse tipo de pensamento proibia o desenvol-
vimento de técnicas de tratamentos de recuperação da saúde.
O mais importante era o temor a Deus e a total aceitação da vontade
divina. Por exemplo: se a pessoa estava feliz, era porque Deus queria; se estava
doente, era porque a pessoa teria cometido algum pecado em pensamentos ou
em ações e Deus a estaria castigando.
Nesse período a doença tinha que ser aceita e era proibida a cura ou
qualquer tipo de intervenção. Quem se curava escondido da igreja católica, atra-
vés do uso medicinal de ervas e fosse pego fazendo o tratamento, era tido como
bruxo ou feiticeiro e queimado vivo em praça pública. A repressão era total.
As práticas da medicina e os tratamentos de saúde eram controlados
pela igreja católica. O corpo humano nessa época era considerado um invólucro
sagrado que guardava a alma, o espírito, que era algo divino, feito por Deus,
sendo proibida a violação desse corpo para qualquer tipo de estudo.

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 Com isso, ficou proibida a dissecação de corpos de seres humanos e de
animais, estagnando assim as práticas da Saúde, impedindo o desenvolvimento
da área da Saúde.
Após a Idade Média, surge o período do Renascimento. Nesse momen-
to René Descartes (1596-1650) resgatou as ideias filosóficas de Platão referentes
à dissociação da mente e do corpo. Para Platão (427- 348 a.C.) mente e corpo
eram entidades autônomas e que não tinham interferência uma sobre a outra.
Essa visão dicotômica e fragmentada do ser humano fez com que o ma-
temático René Descartes (1596-1650) rompesse com os ideais da igreja católica,
a partir da premissa de que se mente e corpo não possuem relação e influência
um sobre o outro, isso significa que após a morte da pessoa a alma, que seria
algo divino, se separa daquele corpo. Desse modo, poder-se-ia dissecar e estu-
dar tanto cadáveres humanos como de animais.
Assim, a partir da dissociação entre mente e corpo foi possível o avanço
nos estudos da Anatomia e da Fisiologia. Vesalius (1514-1564) foi o primeiro a
dissecar cadáveres, passando a compreender os mecanismos do corpo, e come-
ça a escrever os livros oficiais sobre a Anatomia Humana.
Prezado leitor, gostaria de lembrá-lo de que essa construção histórica
visa apenas pontos relevantes para a compreensão do processo de saúde e do-
ença, portanto daremos um salto histórico do século XVI, período do Renasci-
mento, diretamente para o século XIX, período em que tivemos a significativa
descoberta do microscópio.
Após o período da Renascença fortalece-se cada vez mais a visão bioló-
gica sobre o processo de adoecimento. Nesse momento histórico, entre os sécu-
los XVII e XVIII, a dissociação entre mente e corpo valida cada vez mais a ideia
da supervalorização da variável biológica como única responsável pelo adoeci-
mento. Há nesse período o surgimento do microscópio.
No século XIX, Pasteur (1822 - 1895) faz uso do microscópio e conse-
gue isolar a bactéria causadora da doença do bicho-da-seda; após isolar a bacté-
ria ele consegue desenvolver a vacina com o antídoto contra a doença e provou,
ainda, que a doença provocada pelo bicho-da-seda era a raiva.
A maior contribuição de Pasteur (1822 - 1895) para a medicina foi der-
rubar a teoria da geração espontânea, afirmando que um corpo vivo só poderia
ser originado de outro ser vivo.

14 Saúde Coletiva
 Tema | 01
Além disso, posteriormente os experimentos desenvolvidos por Pas-

Contextualização da Saúde
teur (1822 - 1895) contribuíram para que futuramente os procedimentos cirúr-
gicos fossem assépticos, com materiais esterilizados, uma vez que ele conseguiu
provar que bactérias ficam suspensas no ar.
Caro leitor, fique atento, pois a partir desse momento a Saúde passa a
evoluir rapidamente, o uso de microscópios para a visualização de micro-orga-
nismos foi condição primordial para que fossem desenvolvidos soros e vacinas,
e a descoberta dos antibióticos como a penicilina irá mudar a relação do homem
com o processo de adoecer.

Modelo de Saúde Biomédico

Com o passar do tempo, já em meados do século XX, cada vez mais

a Saúde passa a evidenciar-se na Anatomia e Fisiologia, com a descoberta dos
vírus e bactérias como micro-organismos invisíveis a olho nu que são capazes
de infectar o corpo dos seres humanos. Cristaliza-se a ideia de que todas as do-
enças possuem causas e explicações biológicas.
Emerge assim o modelo Biomédico de Saúde, que afirma que as do-
enças são provocadas por fatores patógenos. Esse modelo não faz menção às
variáveis psicológicas, sociais e comportamentais, ou seja, é reducionista e tem
base na doutrina cartesiana mente-corpo.
Nesse modelo, mente e corpo são autônomos, e saúde nada mais é do
que ausência de doenças e/ou lesões físicas. A equipe de saúde nessa época se
resumia a médico e enfermeiro, que eram suficientes para conter os agravos.
Não existia o trabalho multiprofissional, com isso há uma desvalorização dos
outros profissionais da Saúde.
A doença era o foco do tratamento e não a pessoa doente. Nesse perío-
do há o predomínio da Medicina curativa em detrimento da Medicina preventi-
va. Há um excesso de medicalização dos pacientes.
Contudo é importante destacar que após a década de 1950 houve uma
modificação no processo de adoecimento da população do ocidente. As doenças
infecciosas passam a ser controladas com o avanço dos sistemas de imunização
e do uso de antibióticos.

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 Consequentemente passa-se a ter um aumento na expectativa de vida
e a diminuição da mortalidade infantil, com a produção de medidas sanitárias
mais eficazes.
Sendo assim, o modelo Biomédico torna-se insuficiente para explicar o
processo de saúde e doença da população após a década de cinquenta. As doen-
ças passam a ser associadas ao estilo de vida e ao comportamento.
Por exemplo, antes uma pessoa contraía sarampo e a probabilidade de
ela vir a óbito era bem maior. Com o uso das vacinas a pessoa passa a ter uma
maior probabilidade de sobreviver. Antigamente as pessoas morriam com qua-
renta e cinco anos. A cada dia que passa a saúde evolui com o uso das tecnolo-
gias que contribuem para o aumento da expectativa de vida.
Na atualidade o que ameaça a saúde da pessoa é o seu comportamento,
por exemplo, ingerir muito sódio, muita gordura saturada, açúcar em excesso,
ser sedentário, fumar, consumir bebidas alcoólicas em excesso.
Diante desse novo contexto, com pessoas vivendo mais, porém desen-
volvendo comportamentos prejudiciais a sua saúde, fez-se necessária a implan-
tação de políticas nacionais e internacionais de Saúde que visem à promoção
de saúde e a prevenção de doenças como o foco principal para a melhoria da
qualidade de vida da população.
Prezado leitor, atente-se que é justamente nesse contexto histórico que
o Sistema Único de Saúde (1990) no Brasil irá se encaixar como a maior política
nacional de Saúde do nosso país. Esse Sistema Único de Saúde tem como um
dos objetivos a prevenção de agravos e a promoção de saúde através de práticas
educativas em Saúde.

16 Saúde Coletiva
 Tema | 01
Modelo de Saúde Biopsicossocial/Espiritual

Contextualização da Saúde
Após a década de cinquenta surge o modelo biopsicossocial/espiritual.
Esse modelo tem uma concepção filosófica com base em Aristóteles (384-322
a.C.), que afirmou que mente e corpo são entidades interligadas e que interagem
entre si.
Fatores externos e internos ao organismo interagem podendo produzir
sintomas físicos no corpo do paciente. Nesse momento o processo de adoecer é
compreendido como um processo multifatorial.
São inúmeras variáveis na contemporaneidade que contribuem para o
processo de adoecimento, entre essas variáveis destacamos: as variáveis bioló-
gicas, psicológicas, sociais e espirituais.

Todas essas variáveis citadas anteriormente não atuam de modo iso-

lado, uma variável interfere na outra direta ou indiretamente. Por exemplo, ser
acometido por uma infecção viral, como o vírus do HIV, poderá impactar na
variável social, a pessoa infectada pode se tornar vítima em alguns momentos
de preconceito social.
Deformidades físicas podem acarretar uma autoestima baixa na pessoa
e consequentemente pode gerar um isolamento social.
As variáveis biológicas estão relacionadas aos fatores patógenos como
vírus, bactérias, fungos, lesões físicas. Entre as variáveis psicológicas temos o
comportamento; esse indicador inclui o comportamento alimentar, de violên-
cia, o sedentarismo, dirigir embriagado, fazer sexo sem o uso do preservativo,
dormir sem escovar os dentes. Todos esses e outros fatores comportamentais
irão interferir no processo de saúde e doença.

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 Em relação às crenças psicológicas, elas se referem aos esquemas
mentais que o paciente constrói em relação ao processo de adoecer. É o modo
como ele interpreta o diagnóstico recebido; essas crenças podem ser subjetivas
e individualizadas e também podem ser coletivas.
Por exemplo, na década de oitenta existia a crença coletiva de que a AIDS
era uma patologia que acometia somente homossexuais e profissionais do sexo.
Historicamente essa crença coletiva se modificou e não existe mais esse tipo de in-
terpretação, uma vez que na atualidade crianças já nascem com a doença.
Sobre a crença individual podemos citar a seguinte situação: um pa-
ciente acabou de ser notificado de que está com câncer na garganta e que possui
setenta por cento de chances de ser curado, porém esse paciente produz es-
quemas mentais negativos, acredita que não ficará curado, que a quimioterapia
não irá resolver; esse tipo de crença negativa fará com que seja mais difícil de
ocorrer a cura.
Já o coping significa a estratégia de enfrentamento que o paciente irá
utilizar para lidar com uma situação que representa uma ameaça à saúde dele.
Por exemplo, quais estratégias que o sujeito utiliza para lidar com o estresse?
Existem várias estratégias que terão diferentes efeitos sobre as pessoas: umas
preferem ler, outras preferem andar na praia ou ir a um show ou assistir a um
espetáculo, enquanto outras escolhem dançar ou praticar exercícios físicos; to-
dos esses exemplos são considerados coping contra o estresse.
Apesar de o estresse estar categorizado como uma variável psicológica,
em excesso pode desencadear doenças como a Síndrome de Burnout. Burnout é
uma palavra de origem inglesa que, traduzida ao pé da letra, significa queimar
para fora, burn (verbo queimar) e out (fora).
A Síndrome de Burnout acomete em grande parte os profissionais da
Saúde que precisam lidar com muitas horas de trabalho, tendo como caracterís-
ticas a exaustão física e emocional, esgotamento físico ao extremo, despersonifi-
cação (atitudes negativas e de cinismo contra a pessoa a quem está atendendo) e
baixo envolvimento pessoal no trabalho (CODO; VASQUEZ-MENEZES, 2000).
A dor é outra variável que irá interferir na qualidade de vida e bem-
-estar da população. Existem dois tipos: a dor aguda, que terá componentes
biológicos, intensidade maior e uma baixa durabilidade, e há necessidade com
urgência de um profissional da Saúde. Enquanto que a dor crônica, além de
possuir os componentes biológicos, possui também aspectos psicológicos; a dor

18 Saúde Coletiva
 Tema | 01
crônica tem uma duração mais longa, mas a intensidade é menor. Muitas in-

Contextualização da Saúde
tervenções de saúde são realizadas, mas poucas têm sucesso, pois as crenças
psicológicas do paciente irão influenciar no tratamento.
Sobre os aspectos sociais destacamos a classe de que o sujeito faz parte,
por exemplo, se o paciente tem pneumonia, mora em uma casa que fica em uma
rua sem calçamento, sem rede de esgoto e dorme no chão, a sua classe social irá
impor condições que irão dificultar a sua recuperação da saúde.
O emprego é uma variável que irá interferir na saúde da população,
uma vez que é observado que grande parte da população mundial adoece tanto
pelo excesso de trabalho como também pela falta de emprego.
Como citamos anteriormente, uma patologia associada com o excesso de
carga horária de trabalho é a Síndrome de Burnout, que acomete grande número
de trabalhadores. Na escala internacional temos as profissões mais acometidas pela
doença: bombeiros, advogados, professores e profissionais da Saúde.
Também não podemos desprezar aqueles que vivem sob péssimas condições
de vida, passam fome, moram em condições precárias, pois não possuem emprego.
A etnia também está relacionada ao processo de adoecimento na atu-
alidade. No século XXI ainda temos tribos africanas que acreditam que os ho-
mens podem ser curados da sífilis tendo relações sexuais com meninas virgens;
esse pensamento cultural não trata a doença como dissemina ainda mais a mes-
ma entre os membros da tribo.
Não podemos deixar de destacar, caro leitor, que as condições culturais
incluem as religiões, sendo as religiões condições que perpassam influenciando
o comportamento de um grande número de pessoas, por exemplo: pessoas que
são da religião Testemunha de Jeová não aceitam transfusão de sangue como
tratamento de saúde; é necessário que a ciência da saúde proponha métodos
alternativos à transfusão sanguínea para pacientes dessa religião.
Sendo assim, podemos observar que o panorama do processo de saú-
de-doença muda conforme as influências históricas e culturais e, na contempo-
raneidade, considera-se a saúde e a doença como fatores multideterminados.
A seguir faremos uma reflexão acerca do conceito de saúde, como a
saúde é compreendida pela Organização Mundial da Saúde, pelos profissionais
da área e pela população de um modo geral, refletindo ainda sobre um possível
conceito de saúde que seja capaz de ser colocado em prática principalmente
pelos profissionais que atuam na Saúde Pública.

19
 1.2 Conceitos de Saúde

Após a leitura sobre o histórico do processo da saúde e da doença no

mundo, proponho a você, prezado leitor, fazer uma reflexão sobre um conceito
que no primeiro momento parece simples, mas quando analisado de modo mais
aprofundado podemos compreender a sua amplitude e complexidade.
Esse conceito que proponho para reflexão é o conceito de saúde. Afi-
nal, o que é saúde para você? Para você, qual é o conceito de saúde que mais se
adéqua à maior parte da população mundial? É a partir desses questionamentos
que esse trecho irá transcorrer.
Para isso, caro leitor, iremos apresentar-lhe cinco conceitos de saúde.
Todos esses conceitos foram concebidos de acordo com diferentes momentos
históricos e diversas influências teóricas; cada conceito é impactado por dife-
rentes momentos culturais, sociais e econômicos.

Saúde como ausência de doenças

O primeiro conceito de saúde possui afinidade teórica com o Modelo

Biomédico que emergiu no século XVIII permeado pelos ideais dualistas da ci-
são entre mente e corpo, tendo continuidade após o surgimento do microscópio
no século XIX. Nessa época, saúde era considerada apenas como ausência de
doenças e havia o predomínio da concepção biológica na concepção do adoecer.
De acordo com o famoso cirurgião francês François Xavier Bichat
(1771-1802) a saúde era representada através da vida e do silêncio no funciona-
mento dos órgãos: se não há sintoma, logo há saúde. Sendo assim, a doença faz
o corpo falar através dos sintomas orgânicos.
É importante destacar que paralelamente a esse conceito de saúde de
cunho biológico, desenvolvia-se no mundo, no período depois de Cristo, a Saú-
de Coletiva, que teve registros iniciais na civilização romana e egípcia como fora
citado anteriormente.
Em meados de 1800 surge a Epidemiologia com base nos estudos so-
bre a cólera do médico inglês John Snow (1813-1858) em Londres. A Epidemio-
logia é o ramo responsável pelo estudo da origem, sintomas, tratamentos das
doenças. Antes era uma ciência independente, só depois passou a ser associada

20 Saúde Coletiva
 Tema | 01
à Saúde Coletiva, que aprofundaremos posteriormente com os avanços nos es-

Contextualização da Saúde
tudos da disciplina.
Ainda em meados de 1800 foram realizados inúmeros estudos com regis-
tros sobre os diferentes perfis sócio-demográficos e como os mesmos interferiam
no processo de ser saudável e ser doente da população, que morava em diferentes
bairros das cidades da França e da Inglaterra. Esses estudos, com base em análises
estatísticas, geraram preocupação no governo para que a realidade da saúde da po-
pulação de bairros menos favorecidos socialmente fosse modificada.
A partir daí surgiram alguns programas do governo, a exemplo da cria-
ção, em 1883, da Seguridade Social na Alemanha por Otto von Bismarck (1815-
1898), que melhorava as condições de trabalho da classe operária, pós-revolu-
ção industrial, levando em consideração a previdência social e o direito à saúde.
É importante destacar que a Seguridade Social também irá compor a Saúde Co-
letiva no Brasil ainda antes da década de 90 e será abordada mais adiante.
O sistema de Seguridade Social foi repetido em outros países como
exemplo da França e Inglaterra, que quiseram ampliar os benefícios a toda a po-
pulação. O Sistema Nacional de Saúde da Inglaterra implantado no ano de 1942
foi inovador e o primeiro no mundo a oferecer atenção integral à saúde, desde
o nascimento até a morte. Surgiu após o fim da Segunda Guerra Mundial, a fim
de beneficiar a população que estava vivendo em meio aos destroços da guerra.

Conceito de Saúde da Organização Mundial da Saúde (OMS)

Nessa época do pós-guerra o mundo estava na iminência do processo de

globalização e, com isso, havia a necessidade de padronização do conceito de saúde.
Assim foi criada a Organização das Nações Unidas (ONU) e a Organi-
zação Mundial da Saúde (OMS). A OMS, em 1948, lançou o conceito mundial de
saúde, entendendo a saúde como um completo bem-estar físico, mental e social
e não apenas ausência de doenças.
O conceito de saúde introduzido pela OMS preconizou teoricamente o
Modelo de saúde Biopsicossocial que ganhou força após a década de cinquenta.
Além disso, o conceito de saúde como um completo bem-estar do indivíduo co-
locou mundialmente a saúde como um direito da população e dever do Estado
em promovê-la e protegê-la.

21
 Esse conceito da OMS culminou em um contexto de lutas de movimen-
tos sociais do pós-guerra, o fim do colonialismo e a ascensão do socialismo, ob-
tendo na época uma expressividade simbólica de grande relevância. Isso talvez
tenha o colocado como o conceito de saúde mais conhecido pelos profissionais
da Saúde.
No entanto cabe aqui, caro leitor, a nossa indagação: no atual contexto
em que nós vivemos, a população possui esse completo bem-estar físico, mental
e social? Você se considera uma pessoa que vive esse completo bem-estar físico,
mental e social?
Se a sua resposta foi sim, prossigo questionando: Você dorme no mí-
nimo oito horas por dia? Faz refeições fracionadas de três em três horas? Faz
exercícios físicos regularmente? Se você respondeu sim a essas três perguntas,
parabéns, talvez você tenha um bem-estar físico.
Continuo a perguntar: Você recentemente teve alguma discussão com
uma pessoa próxima a você? Você tem alguma preocupação financeira, com al-
guma conta ou dívida que precisa pagar e não tem dinheiro? Você está preocu-
pado com a saúde de algum familiar? Você brigou com o companheiro, namo-
rado ou esposa?
Se você respondeu não a todas essas perguntas do parágrafo anterior,
parabéns, você aparentemente possui um bem-estar social.
Mas as indagações não finalizam por aqui, vamos verificar se você pos-
sui um completo bem-estar psicológico. Você se aceita incondicionalmente, não
apresentando nenhum problema de autoestima? Você está feliz sempre, nunca
está triste? Você sempre é uma pessoa calma e tranquila, não possui ansiedade?
Ufa, se você respondeu sim a todas essas perguntas anteriores, para-
béns, você é uma pessoa excepcional e você realmente é uma pessoa considera-
da saudável do ponto de vista da OMS. Mas se você não se saiu tão bem quanto
você imaginava nas indagações, não se preocupe, pois irei continuar apresen-
tando outros conceitos de saúde; talvez você se identifique com algum deles.
Depois de tantos questionamentos, caro leitor, espero que tenha fi-
cado claro o quanto é difícil e abstrata a aplicação do conceito de saúde nas
nossas vidas.

22 Saúde Coletiva
 Tema | 01
Significado de saúde no dicionário

Contextualização da Saúde
O próximo conceito que irei apresentar de saúde foi retirado do dicio-
nário Aurélio. Ferreira (2010) compreende a saúde como o estado no qual as
funções orgânicas, físicas e mentais se encontram em situação normal.
E agora, leitor? Você considera esse conceito adequado para a realida-
de da população mundial? Ele está completo ou incompleto? O que você muda-
ria nele? Ou deixaria assim mesmo?
Vamos analisá-lo. Aparentemente é um conceito que se assemelha ao con-
ceito da OMS, porém ele está incompleto a partir do momento que despreza a vari-
ável social. Mas será que acrescentando a variável social ele estaria completo?
Considero difícil ele estar completo pelas mesmas considerações realiza-
das anteriormente ao conceito proposto pela OMS. Contudo gostaria de alertá-lo
de que esse conceito do dicionário possui um agravante. Você se arrisca a dizer que
agravante é esse? Sugiro que você releia o parágrafo que apresentou o conceito.
Se você considerou como equivocada a expressão “que se encontram
em situação normal”, você acertou. Todavia cabe o questionamento: Mas por
que essa expressão torna o conceito equivocado?
Eu pergunto a você: O que é normal e o que é patológico em se tratan-
do de saúde? Normal e patológico passam a ser relativos conforme a localização
geográfica, período histórico, os costumes culturais.
Enfim, é difícil conceituarmos normal e patológico. Por exemplo: se
você realizar um exame de sangue simples no Brasil, terá no exame o número
padrão para você ser considerado normal ou saudável para mulheres e para
homens, o número mínimo e máximo por metro cúbico de sangue de hemácias,
leucócitos, etc.
No Brasil você pode ser considerado normal, porém, se depois de uma
semana você for realizar o mesmo exame no Chile, por exemplo, talvez lá você es-
teja fora dos padrões da normalidade. Uma vez que no Chile a posição geográfica
é diferente do Brasil e, por ser um país com alta altitude, altera-se a quantidade de
hemácias e leucócitos por metros cúbicos de sangue na população chilena.
Portanto podemos afirmar que a denominação de normal e anormal
sofre variação de acordo com a época e com o local onde o diagnóstico está sen-
do realizado. Na década de sessenta, no Brasil, algumas garotas de classe média
alta engravidaram antes do casamento e foram consideradas “loucas” pelos pais

23
 e foram internadas em hospícios. O ser “louco” antigamente não estava neces-
sariamente relacionado à esquizofrenia, mas sim à inadequação às regras da
sociedade, como mendigos, prostitutas, mulheres que diziam que seus esposos
estavam traindo-as, meninas que engravidavam antes do casamento.
Diante de todas essas questões anteriormente abordadas sobre a saú-
de, a OMS não deixou de discutir e incrementar o conceito de saúde. Para isso
foram feitas diversas conferências, entre elas, destacamos a Conferência de Al-
ma-Ata sediada na ex-União Soviética na época, mais uma vez observamos a
importância do socialismo para a saúde.
As conferências de Alma-Ata introduziram os determinantes sociais da
saúde e da doença. O tratar e curar doenças começou a ser visto como segundo
plano, trazendo à baila para discussão nos contextos de saúde as condições de
moradia, o ambiente de trabalho, lazer, educação em saúde e as práticas de pro-
moção à saúde.
Diante desse contexto e com base nos determinantes sociais da saúde
e da doença, emergiu em 1986 no Brasil o conceito ecossistêmico de saúde, que
irá nortear os princípios da saúde no Brasil.

Conceito ampliado de saúde/ecossistêmico

O conceito ampliado de saúde foi elaborado na VIII Conferência Nacio-

nal de Saúde do Brasil, realizada em 1986. Nessa conferência, a saúde teve o seu
conceito ampliado e compreendido a partir de uma visão ecossistêmica.
Nessa perspectiva, a saúde é entendida como resultante das condições
de alimentação, habitação, educação, renda, meio ambiente, trabalho, trans-
porte, emprego, lazer, liberdade, acesso e posse da terra e acesso aos serviços de
saúde (BRASIL, 1990).
Essa perspectiva de saúde irá embasar o Sistema Único de Saúde no
Brasil. Porém é pertinente aqui o seu julgamento, caro leitor: Será que no Brasil
todos têm acesso à alimentação, habitação, educação, renda, emprego, lazer,
liberdade, acesso e posse de terras, etc.?
Em sua opinião, esse conceito ecossistêmico irá incluir ou excluir a
maioria da população brasileira? Como podemos pensar um conceito de saúde
que se adeque à realidade da maioria da população brasileira?

24 Saúde Coletiva
 Tema | 01
Será que é possível fecharmos a saúde em um único e universal conceito?

Contextualização da Saúde
Tentando responder a esses questionamentos, sugiro que você pense a
saúde, caro leitor, primeiramente como uma concepção que se caracteriza pela
pluralidade de sentidos, sendo influenciada pelos diferentes momentos políti-
cos, sociais e históricos de uma dada sociedade (BIRMAN, 1999).
Para os teóricos da saúde coletiva, saúde é um termo polissêmico, que não
pode ser fechado em um único entendimento, mas que deve ser problematizado e
discutido levando-se em consideração diferentes dimensões em uma relação dialé-
tica com os sujeitos e a sociedade de uma dada época (BATISTELLA, 2007a).
Sendo assim, como podemos pensar ou até mesmo construir um con-
ceito de saúde que contenha as respostas a todos esses questionamentos aqui
problematizados e que, além de tudo, tenha um caráter inclusivo, que consiga
incluir a maior parte da população brasileira e que sirva tanto para o milionário
como também para o mais miserável do nosso país?
Você acha que é possível ou impossível, caro leitor? Não fique aflito,
existe uma teoria que foi desenvolvida por um filósofo que irá nos auxiliar a
construirmos um conceito de saúde amplo e abrangente que se adeque à re-
alidade da maioria da população brasileira e que seja aplicável na prática do
profissional da Saúde Coletiva, uma vez que o público alvo da Saúde Coletiva é
a população mais vulnerável socialmente, que muitas vezes vive em situações
precárias e adversas que ameaçam veementemente a sua saúde.

Saúde como Normatividade

Para solucionar os vários questionamentos apresentados vamos

consultar a obra “O normal e o patológico”, de Canguilhem (1995). Nessa
obra o autor e também filósofo faz uma apresentação de saúde e doença de
modo interdisciplinar, trazendo para a discussão conceitos da Biologia, Psi-
cologia, Filosofia e Física. Ou seja, para respondermos de modo contextuali-
zado e crítico precisamos de uma visão interdisciplinar diante da complexi-
dade do conceito saúde.
Sendo assim apresentamos o conceito de saúde como normatividade.
Nessa perspectiva, para que o indivíduo seja considerado saudável, ele terá que
inventar novas normas para se adaptar a diferentes meios.

25
 Em contrapartida, já a condição patológica estaria no fato de os com-
portamentos estabilizarem a ponto de se manterem constantes, além de não
tolerar nenhum desvio, já que é incapaz de instituir novas normas.
Portanto, para Canguilhem (1995), o patológico pode ser definido como
a perda da capacidade de instituir novas normas em condições diferenciadas,
pela incapacidade de ser normativo. E a saúde estaria relacionada à potenciali-
dade do sujeito de se reinventar e adequar-se a novas situações.
Assim destacamos e observamos o conceito de adaptação da Biologia
implícito nesse conceito de saúde como normatividade: quem se adapta, logo é
saudável e sobrevive; quem não se adapta, morre; teoria da seleção natural de
Charles Darwin (1809- 1882).
Esse conceito de saúde como normatividade incute também um con-
ceito da Física, no qual podemos visualizar de modo implícito o conceito de re-
siliência, que é a capacidade de os corpos se moldarem a diferentes recipientes,
de serem maleáveis, flexíveis, ou seja, de ser normativo.
Além disso, o conceito de saúde como normatividade valoriza a sub-
jetividade do paciente. Ou seja, para o conceito de saúde como normatividade,
quem irá determinar se o sujeito é saudável ou não é sua subjetividade. Diversas
mulheres no mundo anualmente enfrentam o câncer de mama. Porém as que
superam mais facilmente a situação são as que se sentem capazes de obter a
cura através dos tratamentos e que não abalam a sua autoestima por causa da
doença. Já outras, mesmo diante de um câncer de mama brando, se entregam à
doença e acabam perdendo as suas vidas.
Diante desse contexto, como profissionais da Saúde, precisamos com-
preender o processo de saúde e de doença através do viés do próprio paciente e
não da nossa experiência de vida, pois a potencialidade de vida que o sujeito traz
em si e de si será extremamente importante durante a promoção e/ou manuten-
ção da saúde, no seu tratamento e na recuperação de doenças e jamais poderá
ser desprezada em hipótese alguma.

26 Saúde Coletiva
 Tema | 01
Por que Saúde Coletiva?

Contextualização da Saúde
Nem sempre a Saúde Coletiva teve esse nome; no início essa disciplina
era conhecida como Saúde Pública. E por que houve essa mudança de nomen-
clatura?
Eu te pergunto, caro leitor, quais são as palavras que surgem na sua
mente quando você pensa em serviços ou responsabilidades públicas? São ser-
viços de boa ou má qualidade de modo geral? São de responsabilidade apenas
do Estado ou da população civil também?
O senso comum de um modo geral tende a se eximir da responsabili-
dade quando falamos em órgãos ou serviços públicos, e com a saúde não é dife-
rente. Quando a Saúde Pública é colocada como pauta de discussão, na maioria
das vezes é tratada como um assunto chato ou que possui um serviço de baixa
qualidade, que depende apenas do financiamento e responsabilidade do gover-
no e não da sociedade.
Mas quando trazemos para discussão a Saúde Coletiva, apresentamos
um significado grupal, que é responsabilidade de todos, do governo, dos profis-
sionais da saúde, da própria sociedade e de todos nós.
Quando eu deixo água da chuva acumulada em vasos no quintal da
minha casa, há a probabilidade de o mosquito da dengue se proliferar e ame-
açar não apenas a minha saúde e dos meus familiares, mas pode representar
uma ameaça a todos os moradores que residem no mesmo bairro e quiçá na
mesma cidade.
Já dizia Charles-Edward Amory (1877-1957), na década de vinte, nos
Estados Unidos, que a Saúde Coletiva é a arte e a ciência de prevenir agravos,
prolongar a vida através da promoção da saúde, diante da eficácia física e men-
tal resultante dos esforços coletivos de toda uma sociedade.
Após refletirmos sobre os conceitos de saúde e aprendermos a visua-
lizar a saúde como normatividade, além da diferença entre a Saúde Pública e
a Saúde Coletiva, iremos estudar como o profissional da Saúde Coletiva atua
através dos determinantes sociais da saúde e da doença.

27
 1.3 Determinantes Sociais da Saúde e da Doença

Os determinantes sociais da saúde e da doença ganharam força a par-

tir do pós-guerra mundial e da visão socialista na saúde com influência da ex-
-União Soviética e das ideias de Karl Marx (1818-1883).
Como exemplo, a VIII Conferência de Alma-Ata, realizada em 1978, na
ex-União Soviética, sendo que as atividades desenvolvidas foram inspiradas no
lema “Saúde para todos no ano 2000”, que colocaram novamente em destaque
na área da Saúde os determinantes sociais.
Nessa conferência foram definidos os cuidados de saúde primários
(CSP) como basilares para atingir um nível de saúde capaz de permitir a todos
os cidadãos uma vida econômica e socialmente produtiva, iniciando o movi-
mento de Cuidados de Saúde Primários.
Ainda nessa conferência profissionais e instituições de saúde, governos
e algumas organizações da sociedade civil, pesquisadores e até mesmo peque-
nas organizações se dedicaram a encontrar soluções para que fossem reduzidas
as desigualdades no contexto da saúde.
Para que essas desigualdades fossem superadas foram estabelecidas
durante a Conferência de Alma-Ata as seguintes metas para os países em rela-
ção aos cuidados de saúde primários. Os CSP devem conter ações de saúde:

1. que devem ter um caráter prático, executável e serem socialmente

aceitas;
2. que devem estar distribuídas em locais acessíveis a toda a comuni-
dade;
3. em que haja a participação da comunidade de modo atuante na im-
plantação e no sistema de saúde;
4. em que o custo dos serviços esteja compatível com a situação eco-
nômica da região e do país.

Cabe ressaltar ainda, prezado leitor, que os cuidados de saúde primá-

rios são considerados os serviços portas de entrada dos sistemas nacionais de
Saúde, devendo também contemplar as ações de promoção de saúde e preven-
ção dos agravos.

28 Saúde Coletiva
 Tema | 01
Mesmo com toda a ênfase, a partir de 1978, aos determinantes sociais

Contextualização da Saúde
da saúde, na década de 80, houve ainda o predomínio da Saúde como um bem
privado, tendo o predomínio do atendimento centrado na assistência médica
curativa individual.
Contudo, na década de 90, o debate sobre as Metas do Milênio da ONU
novamente deu lugar à ênfase no enfrentamento dos determinantes sociais da
saúde, que se afirmou mais tarde com a criação da Comissão sobre Determinan-
tes Sociais da Saúde da OMS, em 2005.
Em 2006 foi criada, no Brasil, a Comissão Nacional sobre Determinan-
tes Sociais da Saúde, que teve como objetivos principais incentivar os estudos
sobre os DSS, sugerir políticas que visem à promoção da igualdade da saúde em
todo o Brasil.
Nesse momento você deve estar se perguntando, caro leitor: Qual a
importância de estudar os determinantes sociais da saúde e da doença?
A resposta a essa pergunta está no fato de a Saúde Coletiva pensar em
ações e/ou intervenções grupais e não apenas individuais.
Uma vez que todos nós sabemos que a demanda por atendimento à
saúde no âmbito público é muito intensa e muitas vezes bastante demorada, a
depender do serviço o paciente pode aguardar meses na fila de espera.
Desse modo, os cuidados de saúde primários, que colocarão em desta-
que os determinantes sociais da saúde e da doença, irão visar ações de promo-
ção de saúde e prevenção de agravos direcionadas para atingir a necessidade um
grande número pessoas, e não apenas o atendimento de um único individuo.
Para isso, primeiro deve-se conhecer o perfil das pessoas que vivem
em determinado território, para depois estabelecer e direcionar as ações de saú-
de para os grupos que moram em determinadas comunidades.
Por exemplo, grupo de hipertensos e diabéticos, grupo de idosos, gru-
po de gestantes; assim o atendimento acontece semanalmente contemplando o
acompanhamento de um número significativo de pessoas. Se os atendimentos
ocorressem individualmente, reduzir-se-ia para uma vez por mês o contato com
a equipe de saúde.
Nessa perspectiva temos dois tipos de demandas na saúde: os aten-
dimentos individuais, que visam contemplar apenas os fatores de risco; e os
atendimentos grupais que, além de incluir os fatores de risco na sua análise,
ampliam o olhar sobre os pacientes que estão imersos em um território e sub-

29
 metidos aos diversos determinantes sociais da saúde e da doença, e não apenas
para os seus aspectos individuais.
Sendo assim, apresentaremos a seguir os conceitos de fator de risco e
determinantes sociais da saúde e da doença contextualizando a importância de
cada um na prevenção de doenças, no tratamento e atendimento da população.
Além disso, explanaremos como os profissionais da Saúde, tanto pública quanto
privada, poderão utilizá-los.

Fator de risco

Há quem considere o fator de risco como um dos conceitos mais difí-

ceis da área da Saúde. E também um dos mais difíceis de serem explicados pelo
profissional de Saúde para a população, pois fator de risco é um conceito de
difícil compreensão para a população.
Atribuímos essa dificuldade, pois o fator de risco está relacionado à
probabilidade estatística, mesmo que ele esteja presente na vida do indivíduo
isso não significa que irá produzir o processo de adoecimento do paciente.
Sabemos que ele existe, porém, por conter aspectos que dependem da
subjetividade do paciente para que a doença se manifeste, torna-se bastante
difícil de ser explicado para a população. O fator de risco é responsável por 40%
do adoecimento da população, que é de ordem individual.
Podemos afirmar ainda que fator de risco se assemelha a jogar na lo-
teria. Por exemplo, tem pessoas que toda semana jogam na loteria e nunca ga-
nham, já outras não jogam com muita frequência, mas conseguem obter a pre-
miação. Ou seja, está relacionado à probabilidade estatística.
Desse modo, o fator de risco está relacionado ao estilo de vida da pes-
soa (hábitos alimentares, se é fumante, se é sedentário), à herança genética (se
possui pessoas como hipertensão na família), às características (idade, peso,
altura, cor da pele) e inclinações individuais de cada pessoa. Incluindo também
a subjetividade de cada indivíduo de modo geral, ou seja, é o modo como cada
um se relaciona com as situações do cotidiano.
Straub (2014) cita duas doenças relacionadas ao estilo de vida: a do-
ença cardíaca e o câncer. Segundo o autor, o risco que o indivíduo corre de ter
doenças cardíacas ou de câncer de pulmão, ou na garganta ou na bexiga, é au-

30 Saúde Coletiva
 Tema | 01
mentado pelo hábito de fumar cigarros, levar uma vida sedentária e ingerir die-

Contextualização da Saúde
tas com alto teor de gordura.
Todos esses exemplos citados anteriormente podem aumentar em até
quarenta por cento a probabilidade dos agravos cardíacos ou, ainda, de câncer
acometer os indivíduos, pois estão relacionados ao fator de risco.
Todavia nem sempre esses agravos irão se instalar ou apresentar uma
ameaça à saúde dos pacientes. Já em outros casos, alguns pacientes podem che-
gar a óbito por influência dos fatores de risco.
Straub (2014) cita o exemplo de Pedro, que é obeso, fumante, tem meia
idade e é sedentário, tem um histórico de doenças cardíacas na família, sofreu
um ataque fulminante e faleceu. Enquanto que João apresenta os mesmos fato-
res de risco, mas permanece livre das doenças cardíacas.
E aí surge a pergunta, prezado leitor: Qual a diferença entre Pedro e
João? Por que Pedro veio a falecer e João continua ileso? O que irá diferenciar
esses questionamentos será justamente a potencialidade de cada sujeito.
Nesse caso, podemos observar a influência das variáveis psicológicas.
A subjetividade de cada um irá interferir no processo de adoecimento. O modo
como cada um lida com o estrese é diferente e interfere na qualidade de vida de
cada um.
Possivelmente Pedro era uma pessoa mais explosiva que não tinha es-
tratégias adequadas para administrar o estresse, considerado uma pessoa “pa-
vio curto”, que não tem muita paciência. Enquanto João é uma pessoa tranquila,
que não se estressa facilmente, que sabe lidar com calma em todas as situações.
Desse modo, as características pessoais de cada um apresentaram consequên-
cias bem diferentes diante do processo de adoecer.
Contudo, querido leitor, é importante destacarmos mais uma vez que
os fatores de risco se aplicam de modo mais enfático nas intervenções individu-
ais, apesar de que esses mesmos fatores de risco também compõem os determi-
nantes sociais, como veremos a seguir.

31
 Principais determinantes sociais da saúde

Existem diferentes conceitos sobre os determinantes sociais da saúde.

Iremos apresentar alguns. O conceito exposto pela Comissão Nacional sobre os
Determinantes Sociais de Saúde entende que são todos os fatores de ordem so-
cial, econômica, cultural, racial, psicológica e comportamental que contribuem
para a disseminação de agravos de saúde aumentando os fatores de risco da
população.
Contudo, caro leitor, há também a compreensão da Organização Mun-
dial da Saúde (OMS) sobre os DSS, que afirma que são as condições em que as
pessoas moram e trabalham. Considero esse conceito muito simplista e genera-
lizado, prefiro conceitos mais consistentes e que pontuem de modo claro o que
remete aos DSS.
Destacamos um conceito proposto por Nancy Krieger (2001) que compreen-
de os DSS como variáveis e mecanismos mediadores das condições sociais que afetam
a saúde e que podem ser modificados por meio de ações educativas de saúde.
É importante que haja estudos que permitam identificar quais setores
sociais podem apresentar alterações mais significativas e qual o melhor modo
de fazê-las.
Além disso, é importante destacar que sejam realizados estudos que
distingam as diferenças dos impactos dos determinantes sociais individuais e
grupais. Lembre-se, prezado leitor, que os fatores de risco também fazem parte
dos DSS, só que individuais.
Estudos apontam que os fatores individuais são importantes para vi-
sualizar quais indivíduos que fazem parte do grupo estão mais vulneráveis ao
risco. Enquanto que as diferenças nos níveis de saúde entre grupos e países
estão mais relacionadas com outros fatores, como a distribuição de renda e a
equidade social.
São inúmeros modelos de estudos sobre os determinantes sociais da saú-
de, uns focam mais a questão da distribuição de renda, outros nas políticas gover-
namentais que são investidas para a melhoria da qualidade de vida da população.
No entanto, aqui iremos nos restringir ao modelo de DSS que foi pro-
posto por Dahlgren e Whitehead (GUNNING-SCHEPERS, 1999).
Podemos visualizar no modelo de Dahlgren e Whitehead que o mesmo está
organizado separando por camadas os DSS. Dessa forma, as camadas mais próximas

32 Saúde Coletiva
 Tema | 01
do núcleo referem-se aos determinantes sociais individuais, enquanto que as camadas

Contextualização da Saúde
mais distantes do núcleo são aquelas que englobam os aspectos grupais, sendo conside-
rados aspectos macrodeterminantes (BUSS; PELLEGRIN, 2007).
Apesar de os autores proporem uma divisão das diferentes categorias
de DSS, os mesmos não explicam a origem das desigualdades sociais nem a re-
lação entre as diferentes categorias de DSS.
Podemos observar na imagem 02 as características individuais que compõem
a primeira e menor parte do gráfico. Os autores consideram que aspectos individuais
como idade, sexo e fatores genéticos irão contribuir na saúde da população.
Após as características individuais, a próxima camada se refere aos
comportamentos e ao estilo de vida das pessoas. Essa camada é mediadora en-
tre os aspectos individuais e os determinantes sociais de caráter grupal.
Os autores a consideram como camada mediadora uma vez que os
comportamentos e estilo de vida não são apenas escolhas particulares de cada
indivíduo, essas escolhas são altamente influenciadas por indústria de massa,
como propagandas, televisão, cinema ou até mesmo pressão por pares e o aces-
so restrito à informação, alimentação saudável, espaços de cultura e lazer, etc.
Todas essas contingências irão impactar no estilo de vida das pessoas e nos res-
pectivos comportamentos.

33
 A próxima camada refere-se à influência das redes comunitárias e de
apoio. Essas redes comunitárias referem-se aos vínculos sociais e de solidarie-
dade entre a comunidade; estudos comprovam que essas redes sociais de apoio
são extremamente importantes para a manutenção de uma vida saudável para
as pessoas.
Em seguida podemos visualizar a camada que representa as condi-
ções de vida e de trabalho. De acordo com os autores, essa camada destaca
como determinantes sociais o acesso à educação, saúde, alimentação, mo-
radia digna, rede de esgoto, desemprego, ambiente de trabalho, produção
agrícola e de alimentos.
Infelizmente, é palpável, nessa camada, que grande parte da po-
pulação mundial que é desfavorecida social e economicamente possui uma
maior ameaça à saúde, pois não tem acesso a todas as condições de vida e
de trabalho. Para isso devem ser implantadas políticas sociais que reduzam
essas desigualdades sociais.
Além disso, destacamos os elevados índices de morte na zona rural
como um grande agravante mundial à saúde, devido à aplicação de agrotóxicos
nas lavouras. É preciso se pensar em políticas de saúde que melhorem as condi-
ções dos trabalhadores rurais.
Na última camada estão concentrados os macrodeterminantes da saú-
de e da doença, que estão associados a condições de cada país, contemplando os
aspectos econômicos, culturais e ambientais de um modo geral. É importante
destacar que os macrodeterminantes irão influenciar as demais camadas.
A Saúde Coletiva é um campo de atuação da Saúde que irá trabalhar
não apenas com os determinantes individuais, mas principalmente com os de-
terminantes sociais grupais, uma vez que os profissionais da Saúde coletiva irão
produzir projetos que atinjam os macrodeterminantes a fim de reduzir as desi-
gualdades sociais e melhorar a qualidade da saúde da população.

34 Saúde Coletiva
 Tema | 01
Fases do processo de saúde e doença

Contextualização da Saúde
Depois de explanarmos sobre fator de risco e sobre os determinantes
sociais da saúde, se faz necessária a apresentação das diferentes fases do pro-
cesso de saúde e doença.
As fases do processo de saúde e doença caracterizam-se em quatro eta-
pas: a fase inicial, fase patológica pré-clínica, a fase clínica e a fase de incapaci-
dade residual.
Na fase inicial, caro leitor, ainda não existe a presença da doença pro-
priamente dita, contudo já existem condições que contribuem para que a pa-
tologia se desenvolva. As condições e estilo de vida da pessoa favorecem um
terreno propício para a doença se instalar.
Como exemplos de fatores de risco, podemos destacar o fumo, dieta rica
em gordura saturada, estresse, sedentarismo, dormir sem escovar os dentes.
Já na fase patológica pré-clínica, a patologia já se instalou, porém se
mantém assintomática. Nesse contexto o quadro pode evoluir para a cura ou
progredir para a fase seguinte. Como exemplo, podemos citar a hipertensão ar-
terial inicial que não manifesta sintomas, o diabetes e o câncer.
Na fase clínica a doença já se configura com sinais e sintomas visíveis,
é geralmente nessa fase que as pessoas procuram profissionais da saúde e pos-
síveis tratamentos. Como exemplo temos o cálculo renal, infarto agudo do mio-
cárdio, tumores.
Já na fase da incapacidade residual tanto pode ocorrer a evolução da
doença para a morte do paciente ou, então, haverá alterações anatômicas e fun-
cionais que poderão se estabilizar através do efeito da terapêutica ou do seu
próprio curso natural, podendo apresentar sequelas em alguns casos clínicos.
Como exemplo podemos citar a reabilitação de acidentados, uso de prótese.
As ações preventivas e os diagnósticos preventivos são essenciais para
que esses quadros clínicos sejam identificados e controlados o mais brevemente
possível, cabendo aos profissionais da saúde a visualização e identificação do
processo no qual se encontra.

35
 1.4 Histórico da Saúde Pública no Brasil

Nessa seção iremos apresentar o histórico da Saúde Pública no Brasil,

desde o período do Brasil colônia até a década de 90 com a implantação do Sis-
tema Único de Saúde (SUS) no Brasil.
Nessa seção iremos responder a questionamentos sobre como era o sis-
tema de saúde no Brasil antes do SUS, como era o atendimento à população bra-
sileira antes da implantação do SUS e apresentar como ocorreram as mudanças
ao longo da história da Saúde Pública no Brasil.
Respondendo ao primeiro questionamento, sim, sempre existiu siste-
ma de saúde no Brasil, porém de modos diferentes, cada um de acordo com o
seu momento histórico.

Brasil Colônia

O primeiro sistema de saúde que existiu no Brasil foi implantado pe-

los índios que aqui viviam. Ervas medicinais eram utilizadas pelos pajés para o
tratamento e cura das doenças. Além disso, os indígenas entendiam as doenças
como possessões demoníacas.
Nessa época não havia médicos disponíveis para a população brasilei-
ra, o que ajudou o curandeirismo a prevalecer durante muitos anos no nosso
país. Grande parte da população se tratava através do conhecimento popular e
do uso das ervas medicinais que circulavam na época.
Os boticários viajantes atendiam a população brasileira além dos pajés,
sendo esses o único tipo de assistência à saúde que existia no Brasil colônia.
Em 1789 existiam no Rio de Janeiro apenas quatro médicos, as condições
de saúde eram bastante precárias. Atribuímos a escassez de profissionais da medi-
cina no Brasil à ausência de Faculdades de Medicina no Brasil colônia, os quatro
profissionais que atuavam no Rio de Janeiro se formaram em Coimbra.
Com a chegada da Família Real Portuguesa em 1808, começa-se a per-
ceber a necessidade de melhoria do sistema de saúde da colônia. A corte portu-
guesa adotou como única medida governamental a criação das academias médi-
co-cirúrgicas do Rio de Janeiro (1813), intituladas de Escola de Cirurgia do
Rio de Janeiro, e a da Bahia (1815), intitulada de Colégio Médico-Cirúrgi-

36 Saúde Coletiva
 Tema | 01
co no Real Hospital Militar da Cidade de Salvador, que posteriormen-

Contextualização da Saúde
te tornaram-se as primeiras escolas de medicina. Essa medida governamental
perdurou até a República.

Brasil República

O Brasil República inicia-se com a primeira medida de saneamento básico

no Brasil; nessa época Rodrigo Alves (1848-1919) governou de 1902 a 1906 e or-
ganizou pela primeira vez na história o saneamento básico das cidades brasileiras.
Por isso o nosso país era palco de inúmeras epidemias, como a varíola,
a malária, a febre amarela, a peste bubônica, a febre tifoide, doenças essas que
se alastravam acometendo cada vez mais a população.
Diante desse contexto o presidente Rodrigues Alves (1848-1919) resol-
ve nomear o médico Oswaldo Cruz (1872- 1917) para sanar as epidemias da épo-
ca. Para controlar os agravos, o sanitarista Oswaldo Cruz (1872-1917) optou por
desenvolver ações de caráter agressivo/punitivo em vez de caráter educativo1.
Oswaldo Cruz (1872- 1917) tomou como medida de saúde a convocação
de 1.500 soldados para invadir as casas da população e para queimar todos os
materiais supostamente infectados pela malária; eram queimadas roupas, col-
chões, além de pegar as pessoas a força para vaciná-las.
Essa medida de saúde radical e agressiva gerou um conflito na popula-
ção; as pessoas não entendiam que era para o bem da saúde delas, mas compre-
endiam como um castigo.
O ápice da indignação popular foi quando ficou institucionalizada a
vacinação antivaríola, o que culminou na Revolta da Vacina, na qual as pessoas
saíram rumo às ruas para manifestarem a sua indignação.
O processo de vacinação compulsória sem nenhuma explicação de cunho
educativo sobre a importância da vacina revoltou toda população, desde o sujeito
ignorante ao sujeito intelectual. Ninguém compreendia o porquê de aquele vírus
estar sendo injetado no seu corpo. Em meio a tudo isso Oswaldo Cruz (1872-1917)
foi afastado da Saúde Pública pelo presidente Rodrigues Alves (1848-1919).

1 Caro leitor, mesmo com a evolução da saúde coletiva, é importante destacar que na atualidade
ainda existe um órgão com caráter punitivo e não apenas educativo, que é a Vigilância Sanitária,
que será estudada mais adiante.

37
 É importante destacar que mesmo tendo uma gestão conturbada, em
meio à revolta popular, Oswaldo Cruz (1872-1917) resolveu parte dos problemas
da Saúde Coletiva da época e coletou informações que favoreceram a gestão de
Carlos Chagas (1879-1934), que foi seu sucessor.
É importante destacarmos que Carlos Chagas (1879-1934) estruturou na
sua gestão campanhas de educação sanitária e promoção de saúde, uma vez que a
população da época carecia de medidas educativas em saúde. No entanto, depois
desse período, não houve investimentos significativos na Saúde Pública brasileira.
Outro marco que não podemos deixar de destacar, caro leitor, é a che-
gada dos imigrantes europeus. Em meados do ano de 1884 o governo brasileiro
começou a pagar as passagens dos imigrantes europeus que queriam vir para o
Brasil para trabalhar na agricultura. Com o passar do tempo esses imigrantes
foram se amontoando no Brasil e, em 1889, com a disseminação da epidemia de
difteria, o Brasil precisava urgentemente implantar medidas sanitaristas para
continuar atraindo os imigrantes europeus.
Posteriormente, os imigrantes europeus formaram a primeira classe ope-
rária brasileira. Trouxeram as ideias de vanguarda para os operários brasileiros,
como por exemplo: fazer greves e manifestações, exigência por um modelo de saú-
de que fornecesse assistência médica à população menos favorecida socialmente.

República Velha

É importante nesse momento, querido leitor, compreendermos que,

apesar do índice de mortalidade ser extremamente alto, não havia hospitais pú-
blicos na primeira metade do século XX, período da República Velha (1889-
1930). Os hospitais que atendiam a população desfavorecida socialmente eram
de cunho filantrópico2.
As instituições de Saúde Pública, naquela época, só estavam preocupa-
das com as origens das patologias. Havia dois institutos públicos de saúde: o de
Serviço Geral de Desinfecção, que visava à concepção miasmática, e o Instituto
Bacteriológico, relacionado à concepção microbiana.

2 São instituições que não visam a fins lucrativos. Só cobram o valor gasto com o atendimento e os
procedimentos que foram realizados sem incluir a margem de lucro.

38 Saúde Coletiva
 Tema | 01
Após a pressão popular, com base nas exigências em busca de melho-

Contextualização da Saúde
rias na saúde e nas condições de trabalho que foram propostas pelos imigran-
tes europeus junto à população brasileira, em 1923 surge a lei Eloi Chaves, que
criou as Caixas de Aposentadoria e Pensão. Essas Caixas de Aposentadoria eram
mantidas pelas empresas a fim de oferecer serviços, inclusive de saúde, para
seus funcionários. O governo não contribuía com as Caixas, só as empresas pri-
vadas participavam.
A primeira Caixa de Aposentadoria e Pensão foi a dos funcionários fer-
roviários. Entre os benefícios obtidos, os trabalhadores ferroviários que atua-
vam nos centros urbanos tinham direito à assistência médica, que era exten-
siva para toda sua família, com direito a descontos em medicamentos, direito à
aposentadoria, além de fornecer pensões para os filhos menores de idade.
Esse modelo proposto pela Lei Eloi Chaves só contemplava a popula-
ção urbana, a população rural ficou excluída desse benefício durante cerca de
40 anos.
Somente em 1963 foi criado o Fundo de Assistência ao Trabalhador
Rural (Funrural), que também preconizava aposentadoria e direito à assistência
médica à população rural. Mas o que justifica essa diferenciação de tratamento
da população?
A resposta se dá de acordo com o contexto sócio-histórico da época.
Quem financiava as Caixas de Aposentadoria e Pensão era a elite da época, dona
das empresas. Os empresários pressionaram para que essas Caixas fossem limi-
tadas ao perímetro urbano.
A população rural, diante da fragilidade de articulação para lutar pelos seus
direitos, passou 40 anos para ser incluída na Assistência à Saúde e Aposentadoria.
Por mais que hoje em dia haja a inclusão dos benefícios do Sistema Único
de Saúde tanto para a população urbana quanto para a população rural, os serviços
no interior do Brasil chegam muitas vezes de modo lento ou até mesmo mais sim-
plório, mesmo esse sistema de saúde atual o (SUS) sendo de caráter universal, ou
seja, deveria acontecer do mesmo modo em o todo território nacional.

39
 Era Vargas e a Saúde Pública (1930- 1945)

Ao assumir o poder após a Revolução da década de 30, Getúlio Vargas

(1882-1954) cria o Ministério da Educação e Saúde, e as Caixas de Aposenta-
doria e Pensão passam a ser substituídas pelos Institutos de Aposentadoria e
Pensões (IAPs).
Durante o governo de Getúlio Vargas (1882-1954) houve a influência
do modelo sindicalista. Desse modo, os IAPs foram administrados por repre-
sentantes dos sindicatos, afastando assim a administração de empresas priva-
das como acontecia com as Caixas de Aposentadoria e Pensão.
Os IAPs eram bastante semelhantes às Caixas, continuaram fornecendo assis-
tência médica aos trabalhadores, sem haver nenhum tipo de contribuição do governo.
Em relação ao Ministério da Educação e Saúde, Vargas desenvolveu
medidas de cunho sanitarista. Por exemplo, criou estratégias de enfrentamento
dos surtos epidêmicos, além de normatizar as ações de Saúde Coletiva.
Como o referido ministério contemplava a saúde e a educação simulta-
neamente, grande parte dos investimentos no governo de Vargas foi direciona-
da à educação, e a saúde mais uma vez ficou em segundo plano no Brasil, com
investimentos muito pequenos.

Ditadura Militar e a Saúde Pública

Prezado leitor, fique atento, esse momento histórico foi extremamente

promissor e significativo para a Saúde Pública no Brasil, aqui se originaram as
primeiras sementes que eclodiram no Sistema Único de Saúde (SUS).
Até aqui, caríssimo leitor, espero que tenha ficado claro que só quem
tinha acesso aos serviços de saúde nessa época eram os trabalhadores urbanos
com carteira assinada.
As pessoas que não tinham emprego fixo ficavam sem ter acesso a ser-
viços de saúde de qualidade, eram atendidas em serviços de saúde filantrópicos
ou em serviços de saúde privados com financiamento próprio.
Nesse contexto, entendemos que o golpe militar de 1964 favoreceu a
expansão e o fortalecimento de um sistema de saúde privado, principalmente
nos centros urbanos. Mais adiante iremos explicar por que isso aconteceu.

40 Saúde Coletiva
 Tema | 01
Na década de 60, período em que ocorreu a ditadura militar no Brasil,

Contextualização da Saúde
foi proposta a unificação dos IAPs a fim de expandi-los. Assim, a Lei Orgânica
da Previdência Social unificou todos os IAPS em um único regime que contem-
plava todos os trabalhadores de empresas privadas regidos pela Consolidação
das Leis Trabalhistas (CLT). Porém nessa época ainda excluía-se a população
rural, que só passou a ser incluída a partir de 1964.
Em 1967 os militares criaram o Instituto Nacional de Previdência So-
cial (INPS) e a partir daqui os funcionários públicos passaram a ser incluídos
nos benefícios da assistência médica e da aposentadoria, contudo a demanda
passou a ser maior que a oferta.
Nesse momento começa a ter a expansão e fortalecimento do sistema
privado de Saúde. Na década de 60, geralmente o homem trabalhava para sus-
tentar a família, era um trabalhador que contribuía e todo o seu núcleo familiar
tinha direito à assistência à saúde.
Vale ressaltar que naquela época as famílias eram numerosas. Como não
havia muitos serviços de saúde disponíveis para atender a demanda, o governo co-
meçou a pagar instituições privadas para fornecer atendimento à população.
Diante da complexidade e amplitude dos serviços de saúde, o governo
criou o Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (Inamps)
em 1978. Nesse instituto havia o repasse direto do governo para as instituições
de Saúde.
Esses institutos só favoreciam quem possuía carteira assinada. Será
que no Brasil na década de 60 era comum termos trabalhadores com carteira
assinada? Ou grande parte da população da época estava inserida no mercado
informal de emprego?
A resposta correta é que a maioria da população da época estava in-
serida no mercado informal de emprego. Com isso, esse contexto favoreceu a
proliferação de planos de saúde particulares. As pessoas tinham salário, mas
não tinham direito à saúde e, com isso, as empresas de planos privados de saúde
se alastraram no Brasil.
Além do desprezo, havia falta de cobertura em saúde à grande parte da
população brasileira. O governo nessa época ajudava a financiar as instituições
privadas de saúde e cristalizava ainda mais o sistema de saúde brasileiro na
perspectiva da medicina curativa, relevando para segundo plano as práticas de
promoção de saúde e prevenções de doenças.

41
 Em 1969 o financiamento às instituições privadas era realizado me-
diante empréstimos com juros subsidiados, por intermédio do Fundo de Apoio
ao Desenvolvimento Social (FAS), o que ocasionou, no período de 1969 a 1984,
um crescimento de mais de 500 por cento na rede privada de saúde.
Ficou claro que medidas preventivas não tiveram espaço nesse período
histórico, com exceção da criação da Superintendência de Campanhas de Saúde
Pública (Sucam).
Retomando a década de 70, temos um momento histórico em que a
sociedade brasileira está insatisfeita com o regime militar e com a falta de assis-
tência por parte do governo aos serviços de saúde.
Com isso, emerge o espírito de luta para uma redemocratização do
país. Diante da necessidade de redemocratização, há nesse contexto uma pro-
dução do desejo coletivo por parte dos brasileiros de uma urgente reforma no
setor da Saúde.
Assim surge no Brasil a reforma Sanitária, movimento que se iniciou
a partir de um movimento social, que ganhou força e proporção conseguindo
reunir diversos setores da sociedade, desde movimentos de base, até mobilizar
a classe média e os sindicatos, sendo que muitos desses sindicatos estavam atre-
lados a partidos de esquerda considerados ilegais na época da ditadura militar.
Mesmo os sindicatos sendo considerados ilegais na época, consegui-
ram formar alianças com parlamentares, o que favoreceu uma articulação social
em busca de melhorias nas condições de saúde.
Desse modo, inúmeras vezes aparece em concurso público perguntan-
do a que se atribui o surgimento do SUS. Existem várias respostas que respon-
dem a essa mesma pergunta.
Portanto, o SUS é fruto de um movimento social, o SUS é fruto da
maior conquista social do povo brasileiro, o SUS é uma ação reacionária à
ditatura militar e, por último e não menos importante, o SUS é fruto da re-
forma sanitária.
Contudo cabe destacarmos ainda que a saúde era defendida no mo-
vimento da reforma sanitária pelo viés da concepção política e ideológica
que entendia a saúde não do ponto de vista biológico, que precisa ser recu-
perada em hospitais, mas sim uma saúde implicada nas questões sociais,
que precisava de políticas públicas que reduzissem as desigualdades sociais
referentes aos agravos.

42 Saúde Coletiva
 Tema | 01
Um fato pitoresco que podemos destacar ainda desse período, caro

Contextualização da Saúde
leitor, foi o espaço conquistado para a fiscalização por parte da sociedade aos
serviços de saúde.
Em 1981 é criado o Conselho Consultivo de Administração da Saúde
Previdenciária (Conasp) e, com o término do regime militar, surgem o Conselho
Nacional dos Secretários Estaduais de Saúde (Conass) e o Conselho Nacional
dos Secretários Municipais de Saúde (Conasems).
Um marco importantíssimo para a preparação do SUS ocorreu em 1986, na
8ª Conferência Nacional de Saúde, que aprovou o conceito ecossistêmico de saúde.
Nessa perspectiva, aprovada nessa conferência, a saúde passa a ser en-
tendida como um direito do cidadão, o que irá fomentar futuramente os funda-
mentos do SUS.
De acordo com Paim et. al. (2011), nesse momento eclodiram diversas
estratégias que viabilizaram a coordenação, integração e transferência de re-
cursos entre as instituições de Saúde das três esferas governamentais: federal,
estaduais e municipais. Essas mudanças administrativas formaram as bases do
alicerce do nosso atual Sistema Único de Saúde, o SUS.

STRAUB, Richard O. Psicologia da Saúde. Porto Alegre: Editora Artmed, 2009.

Ler o primeiro capítulo desse livro. Na primeira e segunda parte do primeiro

capítulo desse livro, de “O que é saúde” até o tópico “O século XX e o início
de uma nova era”, você encontrará de modo bastante resumido os principais
aspectos da história mundial da saúde.

SCLIAR, Moacyr. História do Conceito de Saúde. PHYSIS: Rev. Saúde Cole-

tiva, Rio de Janeiro, 17(1):29-41, 2007.

Ao ler esse artigo, você irá relembrar e aprofundar os aspectos referentes à

história mundial da saúde, além de aprofundar o entendimento sobre as dife-
rentes concepções e contextualizações do conceito de saúde.

43
 BUSS, Paulo Marchiori; PELLEGRINI, Alberto Filho A Saúde e seus Determi-
nantes Sociais. PHYSIS: Rev. Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, 17(1):77-93, 2007.

Caro leitor, nesse artigo disponibilizado na internet você irá encontrar de

modo detalhado a história e evolução dos determinantes sociais da saúde,
os diferentes modelos e as intervenções sobre os mesmos. É extremamente
importante a realização da leitura das páginas 77 a 93, pois lá se explica a apli-
cação dos determinantes sociais da saúde na educação da população.

SILVEIRA, Mário Alfredo Miranzi; ASSIS, Dnieber Chagas de; RESENDE,

Deisy Vivian de; IWAMOTO, Helena Hemiko. Compreendendo a his-
tória da saúde pública de 1870-1990. Saúde Coletiva, vol. 41, núm. 7,
2010, pp. 157-162 Editorial Bolina.

Nesse artigo disponível na internet você irá encontrar, caro leitor, de modo
detalhado toda a explanação sobre os primórdios da colonização brasileira
até a implantação do Sistema Único de Saúde no Brasil na década de 90. A
leitura das páginas 157 a 162 proporcionará uma reflexão crítica acerca dos
impactos da história da Saúde Pública no Brasil na implantação do SUS.

Caro leitor, no conteúdo 01, estudamos sobre o histórico mundial da saúde. É im-
portante observar nessa primeira parte as diferenças entre os significados místi-
cos e religiosos atribuídos à doença e o modo como o mesmo é compreendido na
atualidade. Com a evolução da percepção das diferentes concepções do processo
saúde e doenças, muitas ideias filosóficas perpassaram desde ideias de São To-
más de Aquino, como também de Descartes, até retornamos à concepção holís-
tica do ser proposta por Aristóteles. Assim, são desenvolvidos os dois principais
modelos de saúde: o biomédico e o biopsicossocial/espiritual.

44 Saúde Coletiva
 Tema | 01
No conteúdo 02 foi abordado que no conceito de saúde é importante desta-

Contextualização da Saúde
car os diferentes momentos históricos em que os mesmos foram produzidos.
Não podemos desprezar a importância que cada um teve para seu respectivo
momento histórico. Contudo, diante da evolução e modernização da saúde,
o processo de saúde e doença se tornou cada vez mais complexo, exigindo-se
também conceitos de saúde cada vez mais complexos e com visões interdisci-
plinares a fim de contemplar a realidade no atual contexto social.
No conteúdo 03 foi apresentado que o fator de risco e os determinantes so-
ciais da saúde são conceitos importantíssimos para a compreensão e atua-
ção na Saúde Coletiva. Temos que ter claramente esses dois conceitos muito
bem definidos, pois a atuação na Saúde Coletiva depende da compreensão e
análise dos macrodeterminantes, mas sem desprezar os fatores individuais.
O público-alvo nas ações da Saúde Coletiva são tanto o indivíduo quanto os
grupos.
O conteúdo 04 refere-se à história da Saúde Pública no Brasil. Nessa parte é
apresentado o sistema de saúde no Brasil desde a fase colonial até a criação
do Sistema Único de Saúde. Com esse capítulo é possível compreendermos
toda a trajetória percorrida da saúde e das ações sanitaristas no Brasil, que
serviram de base para a implantação e consolidação do Sistema Único de
Saúde Brasileiro que será estudado no próximo tema.

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