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A Emergência do
Acompanhamento
Terapêutico
e as Políticas de Saúde
Mental
The emergency of the therapeutic accompaniment
and the policy of mental health
Alex Sandro
Tavares da Silva &
Rosane Neves da Silva
Universidade de
Federal do Rio
Grande do Sul
Artigo
escolhas (dimensão ético-estético-política) que àquelas que estavam em vigor até a década
orientam a prática. Segundo o autor, de 1950, principalmente na Europa e EUA. O
surgimento do hospital-dia, dos psicofármacos,
... um programa é uma seqüência de atos da comunidade terapêutica, assim como as
... um programa é decididos a priori e que devem começar e questões suscitadas pela reforma psiquiátrica,
uma seqüência de possibilitaram a invenção de uma prática que,
atos decididos a
funcionar um após o outro, sem variar.
priori e que devem Certamente, um programa funciona muito com o passar do tempo, passou a ser
começar e bem quando as condições circundantes não denominada acompanhamento terapêutico.
funcionar um após Nesse sentido, podemos dizer que essa prática
se modificam e, sobretudo, quando não são
o outro, sem variar.
perturbadas. A estratégia é um cenário de ação está diretamente vinculada à necessidade de
Certamente, um
programa que se pode modificar em função das criação de novos métodos de atenção intensiva
funciona muito informações, dos acontecimentos, dos de cuidado à saúde que vão configurando-se
bem quando as
imprevistos que sobrevenham no curso da a partir da segunda metade do século XX. É no
condições
circundantes não ação. Dito de outro modo: a estratégia é a contexto de uma certa “urgência sanitária” que
se modificam e, arte de trabalhar com a incerteza. A estratégia podemos entender a criação do hospital-dia e
sobretudo, quando das comunidades terapêuticas e situar o papel
não são de pensamento é a arte de pensar com a
perturbadas. A incerteza. A estratégia de ação é a arte de que a própria produção de psicofármacos
estratégia é um atuar na incerteza (Morin, 1996, p. 284). desempenhou naquele momento. É nesse
cenário de ação contexto – onde está ocorrendo uma mudança
que se pode
modificar em Nessa perspectiva, o AT pode ser pensado significativa na perspectiva de cuidado aos
função das como uma estratégia de pesquisa-intervenção doentes, se comparada com as práticas usadas
informações, dos nos clássicos manicômios – que vão se
que vai sendo construída a partir de
acontecimentos,
experimentações, numa aposta ético-estética engendrar as condições para que a prática do
dos imprevistos
que sobrevenham de análise dos movimentos inéditos da/na AT possa desenvolver-se no campo da saúde.
no curso da ação. vida, ainda que, muitas vezes, seja tomado Com o surgimento do hospital-dia, no pós-
Dito de outro guerra, assistimos à criação de um espaço
modo: a estratégia
como um programa de adaptação, que segue
é a arte de passos (pré)determinados para alterar terapêutico onde os pacientes realizam
trabalhar com a “comportamentos de loucos”. determinadas atividades que são finalizadas à
incerteza. A noite, momento no qual retornam as suas
estratégia de
pensamento é a Nosso objetivo é mostrar que a constituição comunidades. O primeiro hospital-dia foi
arte de pensar do acompanhamento terapêutico, como criado em 1946, por Ewen Cameron, no “Allan
com a incerteza. A prática no campo da saúde, é marcada Memorial Institute”, em Montreal, Canadá
estratégia de
inicialmente por essa lógica do programa – (Campbell, 1986). No início, por ainda não
ação é a arte de
atuar na incerteza caracterizada por demarcar funções, lugares existirem as “drogas mentais” para “conter os
e hierarquias no trabalho terapêutico –, mas loucos”, esse espaço era dedicado aos sujeitos
Morin
aponta, ao mesmo tempo, a necessidade de que possuíam determinadas patologias que não
se pensar essa prática como uma estratégia ofereciam perigo para as outras pessoas nem
de produção de novos sentidos. para si mesmos.
que o carbonato de lítio controlava o humor terapêuticos foi o controle da ingestão dos
do “doente bipolar”, rotulado, naquela época, remédios prescritos e a vigilância do
de “psicótico maníaco-depressivo”. Essa nova comportamento fora da instituição manicomial.
intervenção ficou potencializada em 1952, Através do uso da medicação e da “companhia
quando, na França, os pesquisadores Jean especializada”, os “internados” começam um
Delay e Pierre Deniker utilizaram e testaram processo de errância (controlada física e
o neuroléptico clorpromazina. Assim, essa quimicamente) pelo espaço urbano.
droga acabou constituindo-se em uma das
primeiras “armas” no tratamento químico dos Com o crescente uso de agentes (enfermeiros,
transtornos psicológicos e inaugurou a terapeutas ocupacionais, auxiliares) e
psicofarmacologia. remédios, começam a pulular, ainda na
primeira metade da década de 1950, outros
A invenção dos psicofármacos apontou um meios de cuidar no âmbito da saúde mental.
novo rumo no tratamento dos “transtornos É nesse contexto, por exemplo, que surgem
mentais”. Nesse processo, ocorreu a gradual as comunidades terapêuticas (CT).
e progressiva substituição da camisa-de-força
pelo controle químico do comportamento tido Julio Moizeszowicz, em entrevista a Pulice e
como desviante. Juan Carlos Stagnaro, em Rossi (1997), diz que o modelo conceitual do
entrevista a Pulice e Rossi (1997, p.83), afirma acompanhamento terapêutico está baseado na
que o acompanhamento terapêutico surgiu comunidade terapêutica diurna. Esse termo foi
numa época de maior “difusão da criado pelo inglês Maxwell Jones, que dirigia
psicofarmacologia”, que permitiu tanto a uma instituição na Escócia, em 1952, chamada
experiência dos serviços abertos quanto a “Hospital de Dingleton”. Essa proposta foi
“circulação dos psicóticos” pela cidade e sua utilizada, pela primeira vez, em ex-
possível “reinserção social”. Se, por um lado, combatentes da Segunda Guerra Mundial.
esse tipo de remédio fez com que os
“pacientes perturbados” conseguissem mudar Jones dizia tentar estabelecer a quebra da
condutas e executar determinadas atividades hierarquia entre os profissionais da saúde e os
socialmente aceitas, por outro, assinalou uma pacientes (controlados com remédios), além
mudança importante nas técnicas de de criar um “ambiente humanizado” dentro
subjetivação. Antes, a técnica tinha um caráter da instituição, ou seja, com os argumentos de
disciplinar, com programas de “cuidado” Jones (1968), encontramos o suporte para a
mecânicos e visíveis (contenção física, amarras construção da CT, cujos objetivos poderiam
na cama, camisa-de-força, pancadas na ser definidos como: 1. Promover uma
cabeça, eletrochoques, hidroterapia, cirurgias “interação bidirecional”, fazendo-se necessária
cerebrais, etc.); com o advento dos uma crítica à idéia de que o técnico é o único
psicotrópicos, deu-se a passagem da que tem o saber em oposição ao doente, o
“terapêutica disciplinar” para a “terapêutica do “alienado”; 2. Buscar a “implicação dos
controle” químico e invisível, ou seja, o sujeito técnicos”, que são convidados a repensar suas
tomado por louco, doente e perigoso práticas de intervenção cotidianas,
“consegue sair” da estrutura manicomial desde questionando, assim, a separação entre quem
que leve consigo, no mínimo, o suporte trata e aquele que é tratado; 3. Investir no
químico dessas mesmas estruturas, trabalho de grupo, de pacientes e/ou de
representado pelos psicofármacos, e seja técnicos, tentando romper o modelo
acompanhado nessa circulação por um “agente hierarquizado dos antigos hospitais
terapêutico”, o acompanhante, o auxiliar, o psiquiátricos; 4. Trabalhar a idéia de “cultura
atendente. Portanto, não é à toa que uma das terapêutica”, a fim de proporcionar o
primeiras funções dos acompanhantes “ambiente adequado” para que a
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Doença dos Nervos: Sentidos e Representações
Alex Sandro Tavares da Silva & Rosane Neves da Silva PSICOLOGIA CIÊNCIA E
PROFISSÃO, 2006, 26 (2), 210-221
para que a reforma psiquiátrica assumisse um Como escreve Coimbra (1995, p. 55), “a
caráter legislativo e fosse aprovada em 13 de década de 60, no Brasil e no mundo, pode
maio de 1978, na Itália, a “Lei 180”, que ser caracterizada como os anos instituintes,
passou a proibir a internação em manicômios. quando pensávamos mudar o mundo, quando
Essa lei decretou também a progressiva nossos sonhos e utopias seriam realizados”.
desocupação dos antigos manicômios e a Essas manifestações generalizadas contra a
criação de outras estruturas que pudessem dar massificação subjetiva inerente ao modelo
conta da desinstitucionalização da loucura. manicomial deram início aos primeiros
Nesse contexto de eliminação das estruturas movimentos para uma reforma psiquiátrica
manicomiais, surgem alguns “operadores” que brasileira. Segundo a autora, algumas práticas
se lançavam com os internados no tecido “psi”, principalmente na virada da década de
urbano, não tendo uma instituição de 60 para 1970, entraram num processo de
referência (Leonardis; Mauri; Rotelli, 1990). repensar as suas atividades terapêuticas. Nesse
contexto, surgem reflexões que conduzem à
Há, portanto, vários autores que vinculam a análise da “implicação política” dos
emergência do AT a esse movimento de crítica profissionais que trabalham na área “psi”. A
às estruturas manicomiais, expressos tanto pela subjetividade passa a ser pensada “enquanto
reforma psiquiátrica quanto pelo movimento produção histórico-social” e, além disso,
antimanicomial (Rolnik, 1997). Essa surgem reflexões sobre “[...] os efeitos que
aproximação torna-se possível porque o nossas práticas, nossos modelos e saberes estão
acompanhamento terapêutico, ao promover produzindo / reproduzindo e fortalecendo no
a circulação pelo espaço urbano de sujeitos mundo” (Coimbra, 1995, p. 60).
que, até então, estavam enclausurados dentro
dos manicômios, acaba apostando na produção Com o recrudescimento da ditadura militar no
de novos modos de subjetivação a partir desse final dos anos 60 e até praticamente o início
encontro das diferenças. dos 80, assistimos a uma brusca interrupção
nesse movimento de crítica ao modelo
Impulsionadas pelas críticas institucionais e manicomial, havendo um implemento da
experiências mundiais de progressivo lógica asilar com a proliferação de novos
desmonte das estruturas manicomiais, nos anos hospitais psiquiátricos. Somente no final dos
80, as práticas em psiquiatria, também no anos 80, com a consolidação do processo de
Brasil, começam a ser objeto de vários tipos abertura política no País, foram retomadas as
de análise e denúncias. Porém, antes disso, discussões em torno da reforma psiquiátrica.
tivemos, ao contrário, um grande investimento Em 1986, ocorreu no Brasil a “8ª Conferência
no modelo manicomial. No Brasil, Nacional de Saúde”, criando as novas diretrizes
principalmente a partir do golpe militar de do sistema único de saúde (SUS), que seria
1964, ocorreu um forte desinvestimento, por pautado pela universalidade, integralidade e
parte do governo federal, na “saúde pública”. democratização da saúde. Muitos autores
A nova estratégia era ampliar a construção das consideram que esse foi o começo do processo
clínicas psiquiátricas, beneficiando que culminou com a reforma psiquiátrica
fundamentalmente o setor privado, que brasileira. No final da década de 1980, no “II
contava com o suporte econômico da Congresso Nacional dos Trabalhadores de
“previdência oficial”. Conforme Ferreira Saúde Mental”, configurou-se o campo de
(2003, p. 176), no ano de 1978, o INAMPS forças que possibilitou a criação do
(Instituto Nacional da Previdência Social) “Movimento da Luta Antimanicomial”,
gastava 95% da sua verba com a manutenção congregando inúmeros profissionais da área da
das práticas em “saúde mental”, sustentando saúde, principalmente mental, além de
269 hospitais da “rede privada”. usuários desses serviços e seus familiares. Esse
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Doença dos Nervos: Sentidos e Representações
movimento caracteriza-se por ser regido pelos prática associada ao campo da saúde mental.
próprios usuários dos serviços em saúde No entanto, já no início do século XX,
mental, que colocam em xeque as encontraremos a descrição de alguns trabalhos
“intervenções terapêuticas” às quais são isolados que continham, de forma embrionária,
submetidos, tendo como foco de os pressupostos do que viria a configurar a prática
“Se fôssemos fazer problematização o exercício constante de luta do AT. Carvalho (2004) menciona o trabalho
uma genealogia do terapeuta francês Eugene Minkowsky, que
contra toda e qualquer forma de opressão e
do
acompanhamento massificação subjetiva. O movimento produz, viveu durante dois meses na casa do seu
terapêutico, seria assim, forças fundamentais que transformam paciente. “De certo modo, Minkowsky atuou
importante como hoje o fazem os acompanhantes
não só a imagem que se tem dos usuários
identificar algumas
das forças que mas também os próprios saberes e práticas terapêuticos em situações de acompanhamento
conduziram à daqueles que trabalham com os mesmos. de tempo integral” (Carvalho, 2004, pp. 28-
invenção dessa 29). Alguns autores (Antonucci, 1994, e
prática no campo
Em 1989, após 11 anos da Lei italiana, surgiu Carvalho, 2004) citam a experiência de um
da saúde: a
produção dos no Brasil o projeto de Lei nº 3657/89, que “acompanhamento terapêutico” realizado por
psicofármacos no trata da “Lei da Reforma Psiquiátrica”. Em uma “enfermeira psiquiátrica” na Suíça, no ano
final da década de 1937. Essa enfermeira teria sido treinada por
de 1940; a 1992, na “II Conferência Nacional de Saúde
experiência do Mental”, foi declarado um dever “efetuar a uma psicoterapeuta, Mme. Sechehaye, para dar
hospital-dia e das desinstitucionalização de todas as instituições assistência à paciente Renée, que estava em
comunidades análise e “internada” na casa dessa psicanalista.
terapêuticas a com características manicomiais”. Nesse
Nesse caso, o “AT” foi uma prática utilizada
partir dos anos 50 momento, foi aprovada a criação de uma
e o início das para sustentar a continuidade de um tratamento
“Rede de Atenção Integral em Saúde Mental”
discussões em psicológico, mesmo quando a psicoterapeuta
torno da reforma em substituição ao Hospital Psiquiátrico. No
estava ausente.
psiquiátrica que dia 07 de agosto de 1992, foi aprovada a Lei
culminam com a Estadual nº 9.716, que dispõe sobre a reforma
criação do Se fôssemos fazer uma genealogia do
Movimento de psiquiátrica no Rio Grande do Sul. Finalmente,
acompanhamento terapêutico, seria importante
Luta em 06 de abril de 2001, ocorreu a aprovação
Antimanicomial.
identificar algumas das forças que conduziram
da Lei Federal nº 10.216, da reforma
à invenção dessa prática no campo da saúde: a
psiquiátrica brasileira, que estabelece uma produção dos psicofármacos no final da década
diretriz não asilar para o financiamento público de 1940; a experiência do hospital-dia e das
e o ordenamento jurídico da assistência comunidades terapêuticas a partir dos anos 50
psiquiátrica no País. Contudo, o processo da e o início das discussões em torno da reforma
reforma psiquiátrica não acaba com a criação psiquiátrica que culminam com a criação do
dessa Lei Federal, pois a vontade de retomar Movimento de Luta Antimanicomial.
a lógica manicomial está sempre presente,
inclusive no funcionamento das entidades O que fica evidente nesse percurso é que, na
médicas (Simers, 2005). É preciso que esse constituição do seu campo, o acompanhamento
movimento se espalhe por todo o tecido social terapêutico mostrava-se como um recurso
com a implicação de vários setores da auxiliar para pacientes graves, alguns
sociedade. considerados “crônicos”, que ia de encontro a
uma lógica que desejava deixar a pessoa que é
Nessa relação de forças e de questionamento rotulada de louca apenas dentro dos hospitais
da estrutura manicomial, a prática do AT psiquiátricos. Assim, desde sua configuração
também terá que ser re-significada de outro inicial, o AT mostra essa ruptura com o “modelo
modo. Vimos que, desde meados do século tradicional de saúde mental”, que buscava isolar
XX, há um campo possível para a emergência o paciente dentro do hospício e controlar todas
do acompanhamento terapêutico como uma as manifestações tidas como anormais.
Apesar de o AT ter se configurado inicialmente nos com a criação constante de modos inusitados
como uma prática integrativa que buscava de fazer acompanhamentos terapêuticos, que
apenas adaptar os loucos ao funcionamento não devem permanecer limitados ao seu caráter
tido como “natural” e “normal” da sociedade integrativo, mas suscitar a dimensão clínica,
de consumo, com o passar do tempo, suas política e ético-estética que se produz nessa
intervenções e teorizações passaram a apontar composição de forças que atravessam e
outras estratégias de ação, criando, em constituem esse dispositivo AT.
conseqüência, novas funções para essa
prática. Desse modo, fica evidente a necessidade da
constante problematização das práticas desses
Destacamos, a seguir, alguns territórios dessas profissionais que agem como acompanhantes
É este o nosso terapêuticos. Essa problematização deve, sem
grande desafio: novas funções do AT, indicando as suas fontes
dúvida, levar em consideração o jogo de forças
perceber que bibliográficas: 1. Na terapêutica para famílias
nossas práticas são que marca a constituição dessa prática e do quanto
(Teixeira; Dename; Balduino, 1991); 2. Na
datadas o próprio agente produz essa prática a todo
produção de documentários, filmes e curta-
historicamente, momento, viabilizando, assim, a criação de novas
que estamos metragens (Sereno, 1997); 3. Em intervenções
produções de sentido na experiência de todos
produzindo clínicas e reflexões éticas (Barretto, 1998); 4.
cotidianamente aqueles aí implicados: não só do acompanhado
Na constituição de “repúblicas” e casas de
perplexidades e mas também do acompanhante e dos demais
incoerências, mas passagem (Cauchick, 2001); 5. Na implicação
participantes que acabam partilhando dessa
que, através de da escola na inclusão de alunos (Gavioli;
“experiência andarilha” pela cidade.
nossas implicações Ranoya; Abbamonte, 2001); 6. Na inclusão
com os diferentes
de jovens que praticaram delitos (Almeida et É este o nosso grande desafio: perceber que
movimentos sociais
que se espalham al., 2003); 7. Na crítica às mídias e criação de nossas práticas são datadas historicamente, que
pelo mundo, sentidos do/no espaço urbano (Silva, 2003); estamos produzindo cotidianamente
podemos criar 8. Em intervenções de “cunho social”
novos dispositivos perplexidades e incoerências, mas que, através
de intervenção, (Pelliccioli; Guareschi; Bernardes, 2004); 9. de nossas implicações com os diferentes
novos espaços, Como dispositivo da reforma psiquiátrica movimentos sociais que se espalham pelo
novos saberes e (Cabral; Belloc, 2004); 10. Na criação de novos mundo, podemos criar novos dispositivos de
novos sujeitos.
encontros entre instituições de saúde e intervenção, novos espaços, novos saberes e
usuários (Palombini, 2004). novos sujeitos. Esse desafio está colocado, e
muitas práticas, em seus microespaços, tentam
Ao apresentarmos esses novos territórios do AT, avançar e, efetivamente, estão conseguindo
procuramos mostrar que suas intervenções e produzir territórios onde a crítica, o
estratégias são “andarilhas”, sendo fundamental questionamento, a criatividade, a multiplicidade
que continuem assim. Desse modo, deparamo- se encontram presentes (Coimbra, 1995, p. 61).
Rua: Chico Pedro, nº 206, apto 206. Bairro: Camaquã. Porto Alegre, RS, Brasil.
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