I COMUNICACIÓN

CASE REPORT
DE CASOS

Mesotelioma maligno de túnica vaginal de testículo*

Caso clínico y revisión de la bibliografía

Malignant mesothelioma of túnica vaginalis testis.

A case report

Dres. Palazzo, C. E l m e s o t e l i o m a m a l i g n o d e t ú n i c a v a g i n a l t e s t i c u l a r es un t u m o r m u y r a r o . S e p u b l i c a r o n menos

p o u m j c £ d e 9 0 c a s o s . E l t r a t a m i e n t o i n d i c a d o i n i c i a l m e n t e es la o r q u i f u n i c u l e c t o m í a i n g u i n a l ; n o h a y t r a -

' ' t a m i e n t o s e s t a n d a r i z a d o s p a r a la r e c u r r e n c i a local ni p a r a la d i s e m i n a c i ó n a d i s t a n c i a del t u m o r .

E s t e b a n , F. Los r e s u l t a d o s con q u i m i o t e r a p i a y r a d i o t e r a p i a son pobres. P r e s e n t a m o s un c a s o de m e s o t e l i o m a

Cam le ^ m a l i g n o d e la t ú n i c a v a g i n a l t e s t i c u l a r e n un h o m b r e d e 3 7 a ñ o s , c o n t u m o r l o c a l i z a d o , q u e f u e

' ' s o m e t i d o a o r q u i f u n i c u l e c t o m í a inguinal c o m o único t r a t a m i e n t o ; luego de 1 8 meses de s e g u i -

Costa, M. m i e n t o se e n c u e n t r a a s i n t o m á t i c o y s i n s i g n o s d e r e c u r r e n c i a local ni d i s e m i n a c i ó n a d i s t a n c i a .

R e a l i z a m o s u n a r e v i s i ó n d e la l i t e r a t u r a .

PALABRAS CLAVE: Testículo; M e s o t e l i o m a m a l i g n o ; T r a t a m i e n t o .

M a l i g n a n t m e s o t h e l i o m a of t ú n i c a v a g i n a l i s t e s t i s is a rare t u m o r . L e s s t h a n 9 0 c a s e s h a v e b e e n

r e p o r t e d . R a d i c a l i n g u i n a l o r c h i e c t o m y is t h e t r e a t m e n t of c h o i c e f o r i n i t i a l p r e s e n t a r o n ; t r e a t m e n t

of locally r e c u r r e n c e a n d m e t a s t a t i c s p r e a d are not s t a n d a r d i z e d . T h e r e s p o n s e o f m e s o t h e l i o m a t o

r a d i a t i o n a n d c h e m o t h e r a p y u s u a l l y is poor. W e report a c a s e of a m a l i g n a n t m e s o t h e l i o m a o f t ú n i -

c a v a g i n a l i s t e s t i s in a 3 7 y e a r s - o l d m a n , w h o u n d e r w e n t i n g u i n a l o r c h i e c t o m y . T h e r e is n o e v i d e n c e

of local r e c u r r e n c e or m e t a s t a s e s a f t e r 1 8 m o n t h s f o l l o w - u p . A l i t e r a t u r e r e v i e w is p r e s e n t e d .

KEY WORDS: Testis; M a l i g n a n t m e s o t h e l i o m a ; T r e a t m e n t .

Servicio d e Urología,
Policlínica Bancaria
Av. G a o n a 2 1 9 7 , Tel.: 4 5 8 6 - 8 8 1 8 ,
(1416) B u e n o s Aires, A r g e n t i n a .

Rfí'. Arg. de Urol. • Val. 68 (1) 2003 33

INTRODUCCIÓN
Las tumoraciones escrotales constituyen un motivo fre-
cuente de consulta en la práctica urológica, debiéndose
realizar diagnóstico diferencial entre distintos proce-
sos, ya sean inflamatorios, infecciosos, neoplásicos, hi-
drocele, traumatismos, hernias, entre otros.
Los tumores paratesticulares son neoformaciones
que se ubican en la región inguinoescrotal, independien-
tes del testículo; constituyen el 7-10% de las masas in-
traescrotales. Pueden ser tumores de cordón espermáti-
co, de epidídimo, de túnicas testiculares o metastásicos.
Los tumores de túnicas testiculares son poco frecuentes
y se originan en la albugínea y en la vaginal testicular; la
mayoría de los mismos son benignos' 1 '. El mesotelioma
maligno de la túnica vaginal es un tumor muy raro y hay
menos de 90 casos reportados en la bibliografía.
Presentamos a continuación un caso de mesotelio-
ma maligno de la túnica vaginal de testículo y una revi-
sión de la literatura.
CASO CLÍNICO
U n hombre (R.M.) de 37 años de edad, empleado ban-
cario, consultó a la guardia de Urología de la Policlíni-
ca Bancaria a fines de octubre de 2000 por presentar
aumento de tamaño testicular izquierdo y algia leve de
2 meses de evolución.
• Antecedentes personales: Hepatitis A
Sin antecedentes de exposición a asbestos
« Examen físico: Formación sólida, dura en polo infe-
rior de testículo izquierdo, leve dolor a la palpación;
cordón espermático normal. Resto del examen ge-
nital normal. Sin adenomegalias inguinales, axilares
ni supraclaviculares.
C o n el diagnóstico presuntivo de masa ocupante
testicular se decidió realizar tratamiento quirúrgico
(exploración testicular por vía inguinal); previo al mis-
mo se llevaron a cabo estudios complementarios de
diagnóstico.
• Laboratorio:
Análisis de sangre: normal
Análisis de orina: normal
Marcadores tumorales (alfa fetoproteína y porción be-
ta de gonadotrofina coriónica humana): dentro de
valores normales.
• Ecografía escrotal: Imagen hipoecogénica en polo in-
ferior de testículo izquierdo de 10 x 15 m m . Resto
sin particularidades.
34
• Rx de tórax: N o r m a l
• Exploración quirúrgica: El aspecto macroscópico del
testículo era normal; la vaginal se encontraba engro-
sada y dura, y muy adherida al polo inferior de la
gónada. Se realizó biopsia por congelación que in-
formó vaginahtis crónica con microfocos de infiltración
carcinomatosa; se llevó a cabo una orquifuniculecto-
mía izquierda por vía inguinal con ligadura alta del
cordón espermático.
El informe de anatomía patológica definitivo fue:
mesotelioma maligno de vaginal testicular con patrón epitelial,
sin componente neoplásico en la sene germinal; inmunohisto-
química: vimentina y citoqueratina positivas, antígeno carci-
noembrionarw negativo.
El paciente presentó una buena evolución postope-
ratoria y fue externado 24 horas después de la cirugía.
Completó su estadificación con una tomografía axial
computada ( T A C ) de tórax, abdomen y pelvis que no
mostraba signos de diseminación a distancia del tumor.
Luego de 18 meses, el paciente se encuentra asinto-
mático y en buen estado general; se realiza controles
trimestrales estrictos con examen físico, análisis de la-
boratorio, Rx de tórax y T A C de abdomen y pelvis.
DISCUSIÓN
Los mesoteliomas son tumores muy infrecuentes que
se forman a partir de la superficie serosa de las cavida-
des celómicas (pleura, pericardio, peritoneo y túnica
vaginal); el epitelio de estas cavidades se denomina
mesotelio. La localización vaginal es poco frecuente,
constituyendo menos del 5% de los mesoteliomas^ 2 '.
El mesotelioma maligno de la túnica vaginal del tes-
tículo ha sido llamado también mesotelioma papilar,
carcinoma papilar, tumor adenomatoide maligno' 5 '; el
primer caso fue descnpto por Baileyy cois, en 1955' 4 '. Se
comunicaron menos de 90 casos de mesotelioma malig-
no de la vaginal testicular en la literatura mundial.
C o n respecto a la etiología, el factor de riesgo más
firmemente identificado es la exposición al asbesto' 5 ',
con un riesgo relativo del 34,2%, no sólo referido al
contacto directo con el mismo, sino también una histo-
ria familiar ocupacional. O t r o s autores observaron
también la relación entre la exposición al asbesto y el
desarrollo de mesotelioma maligno de la túnica vagi-
nal' 6,7 ', siendo el período de latencia tras la exposición
inicial a esta sustancia y el desarrollo del mesotelioma
de entre 8 y 40 años' 5 , 8 ' similar que para las localizacio-
nes pleural y peritoneal. También han sido relacionados
con la causa de este tumor el traumatismo testicular y
el antecedente de hermorrafia ( 7 ' 9 ' 1 0 ) , la radioterapia' 1 1 ' y
 cierras infecciones virales' 12 '; pero ninguno de éstos fue
confirmado como factor etiológico. El paciente que
presentamos no tenía ninguna de las causas antes men-
cionadas como posible etiología de su mesotelioma.
La edad de aparición de este tumor es más frecuen-
te entre la quinta y séptima década de la vida' 13,14 ), con
un rango entre los 10 y los 86; Khan y co/s.'15' describie-
ron un caso de mesotelioma maligno de la túnica vagi-
nal en un niño de 6 años.
La bilateralidad fue descripta en un 3,8% de los
casos 1 - 16 '.
La forma de presentación clínica del mesotelioma
maligno de túnica vaginal testicular es muy variada, sin
una signo-sintomatología patognomónica. Lo más fre-
cuentemente descripto en la bibliografía es su asocia-
ción con un hidrocele, y en menor medida con minora-
ciones escrotales que sugieran la presencia de tumores
testiculares o paratesticulares, hernias o procesos infla-
matorios. Escalera Almendros y co/s.'1' observaron que la
orientación diagnóstica preoperatoria de hidrocele se
detectó en un 56,3% de los casos, de t u m o r testicular
en un 32%, y en menor medida de epididimitis, hernia
escrotal y espermatocele (3,2% cada uno). Evidentemen-
te el diagnóstico preoperatorio de mesotelioma maligno
de vaginal testicular es muy difícil y se lo detecta por lo
general en forma incidental durante una exploración
quirúrgica por hidrocele, t u m o r testicular o hernia. En
la literatura consultada se describen 2 casos de diagnós-
tico preoperatorio de este tumor, realizado a través del
examen citológico del líquido del hidrocele 117,18 '.
La presencia de un mesotelioma maligno debería
ser considerada en aquellos pacientes con antecedente
de exposición al asbesto y tumoración escrotal (hidro-
cele, t u m o r testicular, etc.).
La exploración física permite diagnosticar la exis-
tencia de hidrocele o de tumoración testicular, puesto
que la vaginal se encuentra dura a la palpación y a veces
el examen de la gónada sugiere la presencia de una
masa testicular.
La ecografía escrotal puede ser de utilidad para cono-
cer las características y extensión de la tumoración detec-
tada a través del examen físico pero no sirve, de ninguna
manera, para realizar el diagnóstico preoperatorio de
mesotelioma maligno de la vaginal. La tomografía axial
computada ( T A C ) y la resonancia magnética nuclear
tampoco son de utilidad para realizar diagnóstico preo-
peratorio y se utilizan para evaluar la extensión local y a
distancia del tumor. La citología y punción aspirativa
con aguja fina (PAAF) del líquido del hidrocele tienen
sensibilidad baja y alta tasa de falsos negativos' 1 '.
En nuestro caso el diagnóstico preoperatorio, tanto
al examen físico como ecográficamente, fue de masa
fla-. Arg. de Urol. • Vol. 68 (1)2003
ocupante testicular que requirió exploración quirúrgi-
ca; el diagnóstico definitivo lo dio la biopsia diferida y
no la realizada por congelación durante la cirugía.
Macroscópicamente los mesoteliomas malignos de
vaginal testicular aparecen como múltiples nodulos gri-
sáceos en la superficie de un saco de hidrocele, la túni-
ca vaginal suele estar engrosada y puede haber invasión
de estructuras vecinas' 1 '. Desde el p u n t o de vista mi-
croscópico lo podemos clasificar en tres tipos histológi-
cos: epitelial, fibroso y bifásico; en orden de frecuencia
el patrón epitelial es el más común (54-75%), y el fibro-
so el más raro (8%)' 1 '. Los mesoteliomas malignos de
túnica vaginal están asociados con estructura papilar,
invaden tejidos adyacentes y tienen una cápsula delga-
da o carecen de ella1-13', cualquiera de los tipos histoló-
gicos antes mencionados puede presentar polimorfis-
mo nuclear y actividad mitótica' 1 9 '; estas características
favorecen el diagnóstico diferencial con el t u m o r adeno-
matoide benigno, sumado al hecho de que la variedad
maligna produce más mucopolisacáridos que la benig-
na' 2 0 , 2 1 ' y qUe
el epidídimo es el sitio frecuente de loca-
lización del mesotelioma b e n i g n o ( a d e n o m a t o i -
de)' 1 3 , 1 5 '. Los estudios inmunohistoquímicos ayudan a
confirmar el diagnóstico de mesotelioma maligno de la
vaginal y a distinguirlo de las metástasis de adenocarci-
noma en testículo, es positivo para vimentina y cito-
queratina juntos, negativo para antígeno carcinoem-
brionario ( C E A ) y L e u - M l ' 1 , 2 2 ' , también es positivo
para el antígeno relacionado con el factor V I I l ' 2 3 ' .
Ultimamente se está usando también como marca-
dor a la calretinina, que al ser positiva favorece la distin-
ción con el adenocarcinoma' 2 4 '.
La evolución natural del mesotelioma maligno de
vaginal es hacia la invasión de tejidos circundantes: te-
jido conectivo adyacente (25,8%), testículo (19,4%), in-
filtración vascular (9,7%), piel escrotal (9,7%), epidídi-
mo (6,5%)' 1 '. La diseminación de la enfermedad ocurre
primeramente a nivel local y luego progresa hacia los
ganglios linfáticos; esto fue descripto en un 31% de los
casos, comprometiendo los ganglios paraaórticos, in-
guinales y supraclaviculares' 2 3 '. La diseminación he-
matógena, hacia p u l m ó n e hígado es menos común,
p u d i e n d o también aparecer secundarismo en pleura,
colon, bazo, mesenterio y mediastino' 1 , 2 6 '.
Respecto de la terapéutica del mesotelioma maligno
de túnica vaginal de testículo podemos decir que la or-
quifuniculectomía por vía inguinal es el tratamiento cu-
rativo en estadios localizados, si es necesario, y depen-
diendo del caso se debe realizar resección en bloque de la
cicatriz de la hidrocelectomía previa' 2 7 ' y tejido circun-
dante comprometido. El tratamiento quirúrgico se pue-
de completar con disección de ganglios inguinales, e in-
35
 cluso completar con la disección de los ganglios retrope-
ritoneales si los primeros fueron positivos para células
neoplásicas' 8 ', pero esto es motivo de controversia, como
lo es también la propuesta de algunos autores de realizar
hemiescrotectomía' 14,28 ' para evitar la recurrencia local.
Smith y colsS29^ sugieren realizar la hemiescrotectomía
con disección de ganglios retroperitoneales de rutina.
El tratamiento adyuvante puede realizarse con qui-
mioterapia, radioterapia o combinación de ambos, sien-
do pobres los resultados obtenidos hasta aho-
ra(8,i3,i4,30,3i)_ q U i m i o t e r a p i a ha mostrado tasas de
remisiones parciales, con reducción del volumen tumo-
ral en el 20% de los casos' 1 '; la radioterapia ofrece resul-
tados heterogéneos, debido sobre todo a los distintos
esquemas terapéuticos aplicados, habiéndose observa-
do tasas de remisión completa a los 12 meses en hasta
un 50% de los casos y la remisión parcial en un 10%'^.
Sin embargo, hay reportes de buenos resultados tanto
con quimioterapia' 3 2 ' como con radioterapia' 53 '. Es
muy pobre la experiencia con la combinación de qui-
mioterapia y radioterapia.
Como vemos, el pronóstico de estos tumores es po-
bre, con una tasa de supervivencia media de entre 23 me-
ses (14 meses en caso de recurrencia tumoral) según al-
gunos autores' 1 ' y 28 meses según otros' 34 '. Pías y co!sP5>
destacan como únicos factores pronósticos demostrados
la mayor supervivencia en pacientes jóvenes, menores de
60 años (p<0,01) y la ausencia de metástasis en el mo-
mento del diagnóstico, es decir, enfermedad localizada
(p<0,05).
El paciente presentado en esta oportunidad es jo-
ven, 37 años, y tiene al momento del diagnóstico una
enfermedad localizada; se le realizó como único trata-
miento una orquifuniculectomía por vía inguinal con
ligadura alta del cordón espermático y por lo antes ex-
puesto, características del caso clínico y revisión de la li-
teratura, se decidió no realizar adyuvancia. Se efectua-
ron controles estrictos cada 3 meses con examen físico,
análisis de laboratorio, Rx de tórax y T A C de abdomen
y pelvis; el paciente luego de 18 meses de seguimiento
se encuentra asintomático y sin evidencias de progre-
sión local del tumor ni de diseminación a distancia.
Un control regular, estricto y frecuente es esencial
para detectar en forma temprana una recurrencia local
o a distancia del mesotelioma maligno de túnica vagi-
nal del testículo.
CONCLUSIONES
Luego de analizar la bibliografía consultada y la evolu-
ción del caso presentado en esta oportunidad, podemos
sacar las siguientes conclusiones:
36
• El mesotelioma maligno de túnica vaginal del testí-
culo es un tumor muy raro.
• La presencia de un mesotelioma maligno de vaginal
testicular debe sospecharse en todo paciente con
antecedente de exposición al asbesto e hidrocele.
• La orquifuniculectomía inguinal debe considerarse
como la primera medida terapéutica.
El control y el seguimiento estricto es una alternativa
terapéutica para pacientes con tumores localizados.
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