Diretrizes SBD 2014-2015
Transplante de pâncreas
O sucesso do transplante de pâncreas
relaciona-se com a melhora da quali-
dade de vida dos pacientes, não só
pela dieta mais flexível, mas também
pela interrupção do uso de múltiplas
doses de insulina exógena e das medi-
ções diárias de glicemia capilar. Os pa-
cientes passam a apresentar glicemia
estável, sem as tão comuns e lesivas
excursões glicêmicas. Esse benefício é
maior quanto mais difícil era o contro-
le anterior ao transplante, como verifi-
cado nos pacientes com diabetes
mellitus (DM) hiperlábil.1,2
Em relação às complicações crôni-
cas, não há dados de medicina basea-
da em evidências que comprovem a
capacidade do transplante em rever-
tê-las. Entretanto, vários trabalhos su-
gerem que a estabilização, ou mesmo
a reversão, dessas complicações possa
ocorrer, sobretudo as relacionadas
com neuropatia e microangiopatia.
Também não há dados na literatura
para determinar se o transplante reali-
zado precocemente possa prevenir
essas complicações.3
Os pacientes transplantados ne-
cessitam de imunossupressão contí-
nua, o que pode acarretar inúmeros
efeitos colaterais. Portanto, deve-se
avaliar seu benefício em comparação
com a evolução das complicações crô-
nicas do diabetes e da qualidade de
vida do candidato ao procedimento.
A taxa de mortalidade tende a di-
minuir com a maior experiência dos
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centros transplantadores e, se compa-
rada com a dos centros de maior expe-
riência, deve ser inferior a 5% no pri-
meiro ano após o transplante. A
mortalidade relaciona-se sobretudo
com processos infecciosos e complica-
ções cardiovasculares.3
Deve-se optar por realizar o trans-
plante de pâncreas em centros terciá-
rios que já apresentem experiência em
transplante renal.
A seguir, as indicações para o trans-
plante de pâncreas :
• Indica-se transplante simultâneo
de pâncreas e rim a pacientes com
DM tipo 1 (DM1) ou insulinode-
pendentes com insuficiência renal
em nível dialítico ou na sua imi-
nência. Essa modalidade apresenta
os melhores resultados tanto para
a sobrevida do paciente quanto do
enxerto. A melhora na qualidade
de vida é marcante.4
• Recomenda-se transplante de pân-
creas após o de rim a pacientes
com DM1 ou insulinodependentes
submetidos a transplante renal,
com sucesso, com clearance de
crea­tinina > 55 a 60 ml/min e que
apresentem instabilidade glicêmi-
ca imporante, ou hipoglicemias as-
sintomáticas, apesar de estarem
em tratamento insulínico intensivo
individualizado e supervisionado
por profissional com experiência
nessa modalidade de terapia. A re-
dução da função renal após o
trans­plante de pânreas é variável,
mas, em geral, oscila ao redor de
25% ou mais. Vários centros indi-
cam transplante devido à piora de
complicações crônicas existentes,
com base na possibilidade de in-
terromper essa progressão ou
mesmo revertê-la, principalmente
neuropatia e retinopatia em fase
não proliferativa. Não há evidên-
cias baseadas em medicina para
essas indicações, embora vários
trabalhos demonstrem melhora de
complicações crônicas, da sobrevi-
da e da qualidade de vida.2-4 Os da-
dos da literatura, incluídos os de
nosso grupo, mostram redução
dos procedimentos oftalmológi-
cos, como laserterapia e vitrecto-
mia de maneira marcante após o
segundo ano de transplante, com
aumento da ocorrência de catarata.
Entretanto, para portadores de reti-
nopatia diabética profilerativa, os
resultados na literatura ainda são
conflitantes, sendo que em alguns
pacientes a mesma pode piorar.
• Indica-se transplante isolado de
pâncreas a pacientes com DM1 ou
insulinodependentes, com história
de crises frequentes de descom-
pensações em hipoglicemias e/ou
hiperglicemias, apesar de orienta-
ção e tratamento intensivo indivi-
dualizado por profissionais com
experiência nessa modalidade de
terapia. A presença de hipoglice-

mias assintomáticas é a principal
indicação para o transplante isola-
do de pâncreas. Outra potencial
indicação é para pacientes que
apresentem problemas clínicos e
emocionais com a terapia exógena
de insulina que os incapacitem de
ter uma vida normal.1-4 Os candida-
tos devem apresentar clearance de
creatinina > 70 ml/min, em razão
do esperado declínio na função re-
nal associado à utilização de inibi-
dores de calcineurina. Assim, o
transplante isolado de pâncreas é
considerado um fator de risco po-
tencial de perda da função renal,
de modo que, após dez anos, até
40% dos transplantados poderão
necessitar de um transplante de
rim. As indicações relacionadas
com a piora das complicações crô-
nicas do diabetes, tendo como
base a possibilidade de melhora
ou mesmo de reversão destas após
o transplante, não têm, até o mo-
mento, respaldo em medicina ba-
seada em evidência, devendo ser
avaliadas em relação ao risco não
desprezível de mortalidade e do
alto risco de morbidade do proce-
dimento cirúrgico.
• Apesar da melhora dos resultados,
o transplante de ilhotas é uma te-
rapia ainda experimental na maio-
ria dos países que a realizam. Reco-
menda-se a pessoas com DM1,
hiperlábeis, ou com quadros de hi-
poglicemia assintomática. Outra
indicação é o autotransplante de
ilhotas para portadores de pancre-
atite crônica dolorosa, que além de
bons resultados no controle da gli-
cemia, dispensa a utilização de
imunossupressores.5 Em razão de
problemas técnicos, em geral esses
pacientes devem apresentar peso
normal ou baixo e não utilizar altas
2014-2015 Diretrizes SBD
QUADRO 1 Transplante de pâncreas atualmente oferece excelente sobrevida
ao paciente e ao enxerto
Grau de
recomendação ou conclusão
Recomendação
Imunossupressão deve incluir terapia de indução, inibidores de
A
calcineurina, micofenolato mofetil ou derivado e esteroides
Drenagem exócrina entérica é superior à vesical B
Transplante simultâneo de pâncreas e rim é altamente
C
custo-efetivo
Transplante isolado de pâncreas é uma terapia com potencial de
controlar as complicações crônicas do diabetes. Trabalhos
C
clínicos randomizados são necessários para comprovar o
potencial de melhora
QUADRO 2 Recomendações e conclusões finais
Grau de
recomendação ou conclusão
Recomendação
O transplante simultâneo de pâncreas e rim apresenta os melhores
resultados em relação à sobrevida do paciente e dos enxertos renal A
e pancreático
O transplante de rim com doador vivo relacionado deverá ser
realizado, sempre que possível, com o objetivo de diminuir o tempo
B
em terapia renal substitutiva. Se necessário, o transplante de
pâncreas após rim será indicado posteriormente
Transplante isolado de pâncreas é uma terapia com potencial de
controlar as complicações crônicas do diabetes. Trabalhos clínicos
C
randomizados são necessários para comprovar o potencial de
melhora
(A) Estudos experimentais e observacionais de melhor consistência; (B) Estudos experimentais e
observacionais de menor consistência; (C) Relatos de casos – estudos não controlados; (D) Opinião
desprovida de avaliação crítica, ba­sea­da em consenso, estudos fisiológicos ou modelos animais.
doses de insulina (< 0,7 U/kg). Ape- pacientes isentos de utilizar insuli-
sar de ser um método pouco inva- na exógena é ao redor de 10%, mas
sivo em comparação com o trans- existe redução na ocorrência de hi-
plante de órgão total, demanda poglicemias graves. Estudos inter-
alta tecnologia para a purificação nacionais apontam que essa moda-
das ilhotas e geralmente são ne- lidade é mais cara que o transplante
cessárias duas ou mais infusões de de órgão total e deverá ser mais
ilhotas para obter insulinoinde- uma opção terapêutica, com indi-
pendência. Após cinco anos do cação específica a subpopulações
transplante de ilhotas, a taxa de de pacientes com DM1.
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REFERÊNCIAS
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