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das Atualizações Focadas Em 2015, o International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) deu iní-
cio a um processo contínuo de avaliação de evidências (CAE). Este processo
em Recomendações de destina-se a permitir uma análise rápida de estudos de ressuscitação publica-
dos em revistas científicas revisadas por especialistas e o desenvolvimento do
2018 da American Heart Consenso Internacional sobre a Ciência de Ressuscitação Cardiopulmonar (RCP)
Association para RCP e e Atendimento Cardiovascular de Emergência (ACE) com declarações de
Recomendações de Tratamento (CCRT). O objetivo da avaliação contínua de evi-
ACE: Suporte Avançado dências é encurtar o intervalo entre a publicação de evidências de ressuscitação
de Vida Cardiovascular e e a tradução em diretrizes recomendadas por membros do conselho do ILCOR,
como a American Heart Association (AHA). Com base nessas declarações anuais
Suporte Avançado de Vida sumárias de CCRT do ILCOR, o comitê de ACE da AHA publicará anualmente
atualizações focadas de recomendações para RCP e ACE. Esses Destaques re-
em Pediatria sumem as mudanças inseridas nas Atualizações Focadas de Recomendações de
2018 da AHA publicadas pelos grupos de redação de suporte avançado de vida
cardiovascular (SAVC) e suporte avançado de vida em pediatria (SAVP).
As revisões sistemáticas do ILCOR são realizadas para responder a questões
específicas de ressuscitação, priorizadas pelos membros especialistas das forças-
tarefa do ILCOR. A questão priorizada para revisão deste ano abordou o uso de
drogas antiarrítmicas para o tratamento de fibrilação ventricular (FV) refratária ao
choque ou taquicardia ventricular sem pulso (TVSP) durante ou imediatamente após
a parada cardíaca. As forças-tarefa de suporte avançado de vida adulto e pediátrico do
ILCOR analisaram, discutiram e debateram os estudos identificados e avaliados pelos
revisores sistemáticos. Essas forças-tarefas elaboraram um esboço de declarações
de CCRT que foi disponibilizado on-line para comentário público no site do ILCOR
(www.ilcor.org), sendo o resumo conjunto final do ILCOR para CCRT publicado
simultaneamente nas revistas científicas Circulation e Resuscitation.
Os grupos de redação de SAVC e SAVP da AHA consideraram as recomendações de
A American Heart Association agradece consenso do ILCOR com muito cuidado para determinar a diretriz adequada à luz da
as seguintes pessoas pela contribuição estrutura e dos recursos dos sistemas de ressuscitação dentro e fora de hospitais, bem
que fizeram para o desenvolvimento desta como os recursos e treinamento de socorristas leigos e profissionais de saúde que usam
publicação: Jonathan P. Duff, MD; Ashish R. as diretrizes da AHA. Cada recomendação de estratégia clínica, intervenção, tratamento
Panchal, MD, PhD; Mary Fran Hazinski, RN, ou teste de ACE da AHA foi ligada a uma classe de recomendação (Classe) e um nível de
MSN, FAHA; e a equipe do Projeto Destaques evidência (NE), usando a linguagem mais recente aprovada pela AHA e pelo American
das Atualizações Focadas em Recomendações. College of Cardiology. Os critérios e linguagem são mostrados na Figura 1.
Sistema de Classificação da AHA para Recomendações e Nível de Evidência*
CLASSE (INTENSIDADE) DA RECOMENDAÇÃO NÍVEL (QUALIDADE) DAS EVIDÊNCIAS‡
CLASSE I (FORTE) Benefício >>> Risco NÍVEL A
Sugestões de frases para recomendações: Evidências de alta qualidade‡ de mais de um 1 ensaio randomizado
É recomendado controlado
É indicado/útil/eficaz/benéfico Meta-análises de ensaios randomizados controlados de alta qualidade
Deve ser realizado/administrado/outro Um ou mais ensaios randomizados controlados, corroborados por
Frases de eficácia comparativa†: estudos de registro de alta qualidade
○○ Recomenda-se/indica-se o tratamento/estratégia A
NÍVEL B-R (Randomizado)
em relação ao tratamento B
○○ Prefira o tratamento A ao B Evidências de qualidade moderada‡ de 1 ou mais ensaios
randomizados controlados
CLASSE IIa (MODERADA) Benefício >> Risco Meta-análises de ensaios randomizados controlados de qualidade
Sugestões de frases para recomendações: moderada
É aconselhável NÍVEL B-NR (Não randomizado)
Pode ser útil/eficaz/benéfico
Evidências de qualidade moderada‡ de 1 ou mais ensaios não
Frases de eficácia comparativa†:
randomizados, estudos observacionais ou estudos de registro bem
○○ O tratamento/estratégia A é provavelmente
elaborados e executados
recomendado/indicado em relação ao tratamento B
Meta-análises desses tipos de estudos
○○ É aconselhável preferir o tratamento A ao B
NÍVEL C-LD (Dados limitados)
CLASSE IIb (FRACA) Benefício ≥ Risco Estudos observacionais e de registro randomizados ou não, com
limitações de método e execução
Sugestões de frases para recomendações:
Meta-análises desses tipos de estudos
Pode ser aconselhável
Estudos fisiológicos ou mecanísticos em seres humanos
Pode-se considerar
A utilidade/eficácia é desconhecida/indefinida/incerta ou não NÍVEL C-EO (Opinião de especialista)
muito bem estabelecida
Consenso de opinião de especialistas com base em experiência clínica
CLASSE III: Nenhum benefício (MODERADA) Benefício = Risco
(Geralmente, somente uso de NE A ou B) O CR (classe de recomendação) e o NE são determinados de forma independente
(qualquer CR pode ser combinado com qualquer NE).
Sugestões de frases para recomendações:
Uma recomendação com NE C não implica que a recomendação seja fraca. Muitas questões
Não é recomendado clínicas importantes abordadas nas recomendações não se prestam a ensaios clínicos.
Não é indicado/útil/eficaz/benéfico Embora não haja ensaios randomizados controlados disponíveis, pode existir um consenso
clínico muito claro de que um determinado exame ou tratamento seja útil ou eficaz.
Não deve ser realizado/administrado/outro
* O desfecho da intervenção deve ser especificado (melhor desfecho clínico ou aumento da
precisão do diagnóstico ou mais informações de prognóstico).
CLASSE III: Danos (FORTE) Risco > Benefício † Para recomendações sobre a eficácia comparativa (CORI e IIa; somente NE A e B), estudos
Sugestões de frases para recomendações: que defendem o uso de verbos de comparação devem envolver comparações diretas dos
tratamentos ou estratégias que estão sendo avaliados.
Possivelmente prejudicial
‡O
método de avaliação da qualidade está evoluindo, inclusive a aplicação de ferramentas padro-
Causa danos nizadas, amplamente utilizadas e preferencialmente validadas para a classificação das evidên-
Associado a morbidade/mortalidade excessiva cias; e para revisões sistemáticas, a incorporação de uma Comitê de Revisão de Evidências.
Não deve ser realizado/administrado/outro CR indica classe de recomendação; EO, opinião de especialistas; LD, dados limitados; NE, Nível
de evidência; NR, não randomizado; R, randomizado; e RCT, ensaio randomizado controlado.
A seguinte pergunta foi feita aos revisores sistemáticos: nova PCR também foi avaliada como um desfecho importante. A busca
Em adultos e crianças em qualquer cenário (hospitalar ou extra- bibliográfica incluída nesta revisão sistemática foi atualizada para incluir
hospitalar) com parada cardíaca e ritmo chocável (FV/TVSP) em qualquer todas as publicações identificadas até 15 de agosto de 2017.
momento durante a RCP ou imediatamente após o retorno da circulação É importante que os médicos observem que esta revisão não examinou
espontânea (RCE), há evidências de que administrar (intravenosa ou a sequência ideal de intervenções avançadas de suporte à vida para PCR
intraóssea) um fármaco antiarrítmico durante a RCP ou imediatamente por FV/TVSP, como a duração ideal da administração de vasopressor ou
após o RCE (no intervalo de 1 hora) em comparação com a administração antiarrítmico ou o momento da administração da medicação em relação
de qualquer outro medicamento antiarrítmico ou placebo ou nenhum à RCP ou administração de choque. A sequência ótima não é conhecida.
fármaco durante a RCP ou imediatamente após o RCE (no intervalo de Além disso, o momento das intervenções recomendadas de SAVC e
1 hora) afeta os desfechos? Esses desfechos incluem a sobrevivência SAVP deve considerar o paciente individual e o ambiente de cuidado.
até a alta hospitalar, com bom resultado neurológico e sobrevida até O conteúdo a seguir resume as recomendações atualizadas e os
a alta hospitalar; RCE foi classificado como um resultado importante. algoritmos contidos nas Atualizações Focadas de Recomendações de
Para o uso de fármacos antiarrítmicos no intervalo de 1 hora após RCE, 2018 da AHA sobre SAVC e SAVP.
3
Figura 2. Algoritmo de PCR do Adulto.
5
O objetivo da avaliação
contínua de evidências é
reduzir o intervalo entre a
publicação de evidências de
ressuscitação e a tradução em
recomendações de diretrizes
pelos conselhos de membros
do ILCOR, como a AHA.
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Leitura sugerida
Duff JP, Topjian A, Berg MD, et al. 2018 American Heart Association focused update on pediatric advanced life support: an update to the American Heart Association
guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care [published online November 5, 2018]. Circulation. doi: 10.1161/CIR.0000000000000612
International Liaison Committee on Resuscitation website. www.ilcor.org. Accessed July 30, 2018.
Kudenchuk PJ, Brown SP, Daya M, et al; for the Resuscitation Outcomes Consortium Investigators. Amiodarone, lidocaine, or placebo in out-of-hospital cardiac arrest.
N Engl J Med. 2016;374:1711-1722.
Panchal AR, Berg KM, Kudenchuk PJ, et al. 2018 American Heart Association focused update on advanced cardiovascular life support use of antiarrhythmic drugs during
and immediately after cardiac arrest: an update to the American Heart Association guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care
[published online November 5, 2018]. Circulation. doi: 10.1161/CIR.0000000000000613
Soar J, Donnino MW, Aickin R, et al. 2018 international consensus on cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care science with treatment
recommendations summary [published online November 5, 2018]. Circulation. doi: 10.1161/CIR.0000000000000611
Valdes SO, Donoghue AJ, Hoyme DB, et al; for the American Heart Association Get With The Guidelines–Resuscitation Investigators. Outcomes associated with
amiodarone and lidocaine in the treatment of in-hospital pediatric cardiac arrest with pulseless ventricular tachycardia or ventricular fibrillation. Resuscitation.
2014;85:381-386.