TERMO DE AUTORIZAÇÃO PARA MENORES DE 18 ANOS

Nome: ________________________________________________________________________
Endereço: _____________________________________________________________________
Bairro: ________________________ Data de nascimento: _______/______/__________
Escolaridade: ____________________ Escola: _______________________________________
Endereço: (da escola) ____________________________________________________________

Filiação:
Pai: __________________________________________________________________________
RG:______________________ CPF:________________________ Idade: __________________
Escolaridade: ____________________ Profissão: _____________________________________
Celular:_______________________

Mãe:_________________________________________________________________________
RG:______________________ CPF:________________________ Idade: __________________
Escolaridade: ____________________ Profissão: _____________________________________
Celular:_______________________

Estou ciente e autorizo a participação nas consultas psicológicas. Também autorizo a coleta de
informações nos atendimentos realizados para fins de tratamento psicológico. Os dados serão
sempre preservados conforme as normas do código de ética do Psicólogo.
No Artigo 129 do ECA ressalta a importância da participação da família no processo terapêutico
da criança e do adolescente.
Sendo assim, declaro que estou ciente do exposto e concordo com as questões apresentadas neste
termo.

Cascavel, _____ de ________________ de 20_____

Assinatura do responsável: _________________________________

Psicólogo (a) / CRP: ______________________________________