Pneumologia

Tuberculose
Definição: doença infectocontagiosa causada por micobactérias, cujo agente mais importante é o M.
tuberculosis (Bacilo de Koch, BAAR).

Vacina BCG é obrigatória, aplicada em crianças ao nascer, podendo ou não fazer um reforço aos 10 anos. O
bacilo é inoculado vivo atenuado por via subcutânea e forma uma reação granulomatosa por necrose
caseosa. Protege contra as formas graves de TB, mas não previne totalmente.

Fisiopatogenia:

Inalação de partículas de aerossol contaminadas com bacilos provenientes da fala, do espirro e,

principalmente, da tosse de indivíduos bacilíferos.

Os bacilos ficam dispersos em aerossol por cerca de duas horas em ambientes fechados, pequenos e escuros.
No sol e com o vento, o bacilo sedimenta bem mais rapidamente.

Ao inalar o bacilo, este pode tomar vários caminhos pelo organismo humano.

Quando inala o bacilo pela primeira vez, pode ter a tuberculose primária. Se for uma pessoa com boa
resposta imunológica, irá encapsular o bacilo com uma reação granulomatosa, pode ter uma reação no
gânglio satélite, mas não desenvolve a doença. Portanto, o paciente formará o complexo primário de
Ranke, que é o foco pulmonar e o foco ganglionar do mesmo lado, que significa que houve o contato, mas
bloqueou o crescimento do bacilo e formou o nódulo de
Gohn.

Nesse primeiro contato, pode desenvolver também a doença,

que era comum em criança menores de 5 anos, não vacinadas e
com uma pessoa doente em casa. Essa doença é invasiva,
disseminada e grave. Hoje em dia, isso não é muito comum
devido à vacina já administrada na maternidade.

Determinante da infecção: estado imunológico, carga

bacilífera do inóculo e o ambiente.

Se uma pessoa que já tenha tido contato com o bacilo tem um

momento de comprometimento da resposta imune, seja por
doença debilitante ou uso de imunossupressores, vai ter a
reativação do foco primário e o paciente vai desenvolver a
doença. Ou então, pode ocorrer a reinfecção.

Formas da doença

 TB primária: primeiro contato, forma complexo primário.

 TB primária progressiva: criança não vacinada que teve contato pela primeira vez com o bacilo,
não desenvolve o complexo primário e evolui para a doença.
 TB pós-primária do adulto: reativação ou reinfecção.
 TB miliar: disseminação por via hematogênica, não é muito encontrada mais.
Apresentação clínica

TB pulmonar primária:

 Curso geralmente autolimitado

 Assintomática ou quadro febril leve prolongado
 Febre baixa
 Tosse seca
 Mais comum em crianças
TB pulmonar pós-primária do adulto:

 Forma crônica (reativação ou reinfecção)

 Oligossintomáticos
 Tosse crônica (≥ 3 semanas), com expectoração amarelada, podendo
ter hemoptise.
 Perda de peso
 Febre vespertina
 Sudorese noturna
 Mais comum em adultos jovens e adultos
 Relacionada com a transmissão da doença
 Não é autolimitada: Progressão lenta para fibrose das lesões cavitárias
 A TB pós primária tem uma predileção pelos ápices pulmonares, pois tem mais ar e o bacilo é
aeróbio estrito. As bases ventilam mais que o ápice, mas o volume de repouso dos alvéolos é maior
no ápice.
 É uma opacidade heterogênea.
 A TB mimetiza todas as doenças respiratórias.
TB pleural:

 Forma mais comum de TB extrapleural.

 Pode fazer um hidropneumotórax.
 Sintomas agudos ou subagudos: Dor pleurítica, febre e tosse

Diagnóstico

 Suspeita clínica: Avaliação clínica do paciente sintomático respiratório (tosse persistente por mais
de 3 semanas). Mas para comprovar o diagnóstico, é preciso demonstrar a presença do bacilo.
 Baciloscopia (escarro): detectar o bacilo pelo escarro e coloração de Ziehl-Neelsen. Consegue
quantificar também a carga bacilífera (quanto maior o número de bacilos, maior a chance de
contágio).
 Cultura: faz quando a baciloscopia é negativa, mas a suspeita clínica de TB é alta. Desvantagem: os
resultados demoram a ficar pronto. Hoje em dia, faz a cultura em casos d suspeita de tuberculose
resistente.
 Teste rápido molecular: feito pela técnica do PCR, tem alta sensibilidade e especificidade com
resultado rápido.
Exames complementares

 Raio-X;
 TC: mostra a extensão da doença;
 Broncofibroscopia;
 Sorologia para HIV, devido à alta correlação entre as doenças pela imunossupressão.
Tratamento

O tratamento é diretamente observado, supervisionado pelos agentes de saúde.

24 doses supervisionadas na fase intensiva.

48 doses supervisionadas na fase de manutenção.

Esquema básico:

 Durante dois meses paciente vai tomar: Rifampicina, Pirezinamida, Isoniazida e Etambutol  vem
em uma cápsula só (RHZE).
 Nos outros quatro meses, o paciente vai tomar: Rifampicina e Isoniazida (RH).

Idade ≥ 10 anos: 2RHZE/4RH (6 meses)

Idade < 10 anos: 2RHZ/4RH (6 meses)
Gestantes: Esquema básico + Piridoxina (vitamina B6)
Meningoencefalite: Esquema para a idade estendido para 9 meses, com fase de manutenção de 7
meses (7RH) + corticoterapia + fisioterapia motora Imunossuprimidos, Neoplasia maligna,
Silicose, DM: Esquema de 9 meses

Profilaxia: feita com isoniazida com pacientes de grupos de risco.

 Crianças <10 anos:

 PPD > 5mm: contato recente, vacinadas com BCG há mais de 2 anos, não vacinadas ou
imunossuprimidas.
 PPD >10mm: contato recente, vacinadas com BCG há mais de 2 anos.
 Crianças > 10 anos e Adultos:
 PPD > 5mm: cantactantes de um caso de TB, sequela de TB ao Raio-X, transplantados,
imunossuprimidos e corticoterapia.
 PPD > 10mm: silicose, neoplasia (cabeça, pescoço, hematológica), IRC, dialíticos, DM, usuário
de drogas injetáveis e indígenas.
 Viragem tuberculínica: contato de TB bacilífero, profissionais de saúde, trabalhadores de locais
de vulnerabilidade.
 HIV/AIDS:
 PPD > 5mm, ainda que Raio-X de tórax normal.
 PPD < 5mm, com história de PPD prévio > 5mm sem realização de tratamento.
 Contato recente com paciente bacilífero.
 Raio-X de tórax com cicatriz de TB, sem história de tratamento prévio, afastada TB doença.

PPD: é uma proteína do bacilo que faz um teste intradérmico. Ao injetar essa proteína, se tiver linfócitos
previamente sensibilizados, seja pelo contato ou pela doença, o teste é positivo. O teste ser positivo não
indica doença, mas sim contato. Portanto, não é diagnóstico.

Outras formas de tuberculose: Forma endobrônquica. Lembrando que a TB pleural é a mais comum das
formas extrapulmonares.