Hemorragias da Segunda Metade da Gestação

Causas de Sangramento na Segunda Metade da Gestação

• Placenta prévia (PP).
• Descolamento prematuro da placenta (DPP).
• Rotura de vasa prévia.
• Rotura uterina.
• Pólipo cervical.
• Cervicite ou ectrópio cervical.
• Trauma vaginal. • Câncer cervical.
PP, DPP e rotura de vasa prévia apresentam risco de vida.

PLACENTA PRÉVIA

Definição
Placenta prévia corresponde à implantação de qualquer parte da placenta no segmento
inferior do útero, cobrindo total ou parcialmente o orifício cervical interno, após 28 semanas de
gestação.

Tipos de Placenta Prévia

Baixa Marginal Completa

Baixa: está localizada próxima ao colo do útero, sem atingi-lo;

Marginal: atinge o orifício interno do colo do útero, sem recobri-lo;
Completa ou centro-total: recobre totalmente o orifício interno do colo do útero.

Incidência
Ocorrem em 0,5 a 1% das gestações;
A frequência esta relacionada à paridade e a idade, sendo mais frequente em multíparas
e em mulheres maiores de 35 anos de idade.
 Fatores de Risco
Operação cesariana prévia (principal fator de risco);
• Instrumentação uterina prévia, ex: antecedentes de abortamento;
• Alta paridade (risco 5 vezes maior de placenta prévia, devido à pior qualidade da decídua
basal);
• Idade materna avançada (acima de 35 anos);
• Tabagismo (aumenta incidência de placenta prévia, por tentar compensar a hipoxemia,
já que como a placenta é o órgão responsável pela troca de nutrientes, ela frente a uma
hipoxemia tende a aumentar, apresentando assim, uma tendência a se inserir no
segmento inferior da cavidade uterina);
• Gestação múltipla.

Patogenia
A placenta procura se implantar em locais ricamente vascularizados, sendo o local mais
comum o fundo uterino, que se situa na região mais alta do útero, próximo aos orifícios da saída
das trompas de Falópio.
A decidualização pobre do útero relacionado a alterações inflamatórias ou atróficas do
endométrio, associado a uma deficiência da vascularização nos locais usuais, fazem que a
placenta seja implantada em locais não usuais (implantação heterotópica).

Quando clínico (anamnese)

Caracteriza-se por sangramento indolor, sem relação com esforços físicos ou
traumatismo;
O sangramento aparece no final do 2º e ao longo do 3º trimestre, ou ao termo da gestação,
devido ao estiramento das fibras miometriais que facilitam o deslocamento placentário;
O sangramento frequentemente ocorre após relação sexual;
Sangramento sentinela: ocorre na placenta prévia centro-total, podendo apresentar um
sangramento entre a 26ª e 28ª semana de gestação.

Sangramento vermelho vivo, rutilantes, sem queixas dolorosas acompanhadas;

Não causa grande repercussão hemodinâmica e cessa espontaneamente;
Inicia-se ao final do 2º trimestre e ao longo do 3º devido estiramento das fibras miometriais;
Não há distúrbio de coagulação, nem sangue retido.

Morbidade
• Hemorragia materna;
• Complicações de parto operatório;
• Transfusão sanguínea;
• Placenta acreta, increta, percreta;
• Prematuridade.
 Exame Físico
Sinais vitais;
• Avaliar altura uterina;
• Apresentação fetal;
• Estimativa do peso fetal (Leopold);
• Presença de BCF;
• Exame especular delicado;
• O toque vaginal não deve ser realizado, a menos que a localização da placenta seja
conhecida.

Exames Laboratoriais
• Hematócrito ou contagem completa de eritrócitos;
• Tipagem sanguínea ABO e Rh;
• Testes de coagulação;
• A coagulopatia é uma condição rara na placenta prévia.

Diagnóstico

Ultrassonografia (US)
• É o método mais seguro e simples para confirmação do diagnóstico;
• Ele mostra a localização placentária e a sua posição em relação ao orifício interno do
colo uterino, devendo ser realizada com a bexiga semicheia;
• A bexiga cheia pode criar uma falsa aparência de PP anterior.
• A parte da apresentação fetal pode esconder uma PP posterior.
• Através da ultrassonografia transvaginal pode-se localizar a margem placentária e o
orifício interno.
• Prematuridade.
 Dopplerfluxometria
Deve ser realizado para diagnosticar acretismo placentário, ou mesmo placenta increta
ou percreta, com invasão de órgãos locais como bexiga e reto.

Ressonância nuclear magnética

• É mais precisa para o diagnóstico da implantação placentária, principalmente em
placentas posteriores, porém os resultados não são superiores aos da ultrassonografia
transvaginal.
• Ela apresenta a vantagem de não ser examinador dependente, porém a pouca
acessibilidade ao exame limita a sua indicação.

Tratamento
Sem sangramento ativo.
• Conduta expectante;
• Abstinência sexual, não fazer toque vaginal.

“Sangramento sentinela”.
• Avaliar o estado geral e hemodinâmico;
• Matergam “full dose”, se Rh negativo;
• Considerar transferência materna em caso de feto prematuro;
• Pode necessitar de corticosteroides, tocólise ou amniocentese.

Uso de Tocolíticos
• Indicado já que a maior morbimortalidade associada à placenta prévia é decorrente da
prematuridade;
• A tocólise pode acrescentar 11 dias à duração da gestação;
• Permite a administração de corticosteroides;
• Não aumenta as complicações maternas ou fetais;
• Aumenta o peso fetal ao nascimento em cerca de 320 gramas.

Toque Vaginal Bimanual

• Nunca deve ser realizado na suspeita de inserção baixa da placenta;
• Ele pode desencadear sangramento intenso e colocar a mãe e o feto em risco;
• Indicado apenas na placenta prévia marginal com apresentação cefálica;
• A palpação da margem placentária e da cabeça fetal só deve ser realizada em condições
de cirurgia imediata, em ambiente cirúrgico.

Indicação de parto cesárea com anestesia regional se:

• Placenta prévia completa;
• Cabeça fetal não insinuada;
• Traçado não-tranquilizador da FCF; • Sangramento persistente;
• Maturidade fetal.
 DESCOLAMENTO PREMATURO DA PLACENTA (DPP)

• Ocorre em 1-2% de todas as gestações;

• O DPP é descrito como a principal causa de óbito perinatal;
• Separação prematura da placenta de sua inserção uterina;
• Pode ser parcial ou completa;
• “Separação do seio marginal” ou “rotura do seio marginal”: sangramento presente, mas
sem implantação anormal ou descolamento prematuro de placenta;

Definição
O descolamento prematuro de placenta (DPP) é definido como a separação da placenta
da parede uterina antes do parto e após idade gestacional de 20 semanas. Essa separação
pode ser parcial ou total e é classificada em três graus, levando em conta os achados clínicos e
laboratoriais, de acordo com classificação de Sher.

Classificação
Classificação de Sher
Sangramento genital leve sem hipertonia uterina, com vitalidade fetal
Grau 1 (leve) preservada, sem repercussões hemodinâmicas, é diagnosticado no
pós-parto pela identificação de coágulo retro placentário.
Grau 2 (intermediaria) Sangramento genital moderado, taquicardia materna, abdome tenso e
doloroso com feto vivo
Grau 3 (grave) Óbito fetal
Grau 3a Sem coagulopatia (2/3)
Grau 3b Com coagulopatia (1/3)

Fatores de Risco
• DHEG (fator de risco mais importante);
• Tabagismo ou abuso de substâncias (cocaína, etc.) – esses fatores acarretam má
perfusão placentária;
• Trauma materno (automobilístico, trauma abdominal direto);
• Útero hiperdistendido (polihidrâmnio, gestaçãogemelar);
• Idade materna avançada;
• História de DPP prévio;
• Elevação inexplicável da alfa-fetoproteína;
• Insuficiência placentária;
• Trombofilia materna / anormalidades metabólicas.

Quadro Clínico
O quadro clínico característico do DPP é a dor abdominal com sangramento vaginal escuro,
associado à hipertonia uterina e hipertensão arterial.
 O sangramento vaginal é a manifestação clínica mais frequente no DPP, porém o volume
de sangramento nem sempre reflete a gravidade do descolamento, já que coágulos volumosos
podem ficar retidos no retroplacentário.
Mesmo com a perda sanguínea, a frequência de pulso se mantém normal (pulso paradoxal
de Boero), na fase inicial do quando, com o seguimento da hemorragia, se instala o quando de
choque hipovolêmico, que cursa com hipotensão e taquicardia.
A dor abdominal varia de um leve desconforto até dor intensa, caso for mais intensa na
região lombar significado uma placenta de inserção posterio.
O sangramento no DPP pode se manifestar das seguintes maneiras:
• Hemorragia exteriorizada;
• Hemoâmnio (visto em 50% dos casos de DPP, ocorre devido a rotura alta das membras
provocando passagem de sangue para a cavidade amniótica);
• Sangramento retroplacentário.
Até 20% dos sangramentos no DPP são ocultos, com formação de coágulo retroplacentário
e infiltração sanguínea intramiometrial. Esse sangramento é responsável pela apoplexia útero-
placentária ou “útero de Couvelaire” que ocasiona déficit contrátil, pela destruição/alteração das
fibras musculares pela compressão da parede uterina pelo hematoma, é uma importante causa
de hemorragia pós-parto.
A coagulopatia pode estar presente no momento do diagnóstico. Esta pode se instalar
devido ao consumo dos fatores de coagulação pelo coágulo retroplacentário e pela coagulação
intravascular disseminada, pela liberação de tromboplastina na circulação materna devido ao
descolamento placentário.
A quantidade do sangramento exteriorizado pode não refletir a exata perda sanguínea.
Sangramento de coloração escurecida pode refletir a presença de formação de coágulo
retroplacentário.
Ao investigar a história, deve-se pesquisar antecedentes de hipertensão, ocorrência de
trauma (incluindo violência física), abuso de drogas ou álcool e a presença de outros fatores de
risco associados.

DPP e Trauma
• Pode ocorrer com trauma abdominal fechado e desaceleração rápida sem trauma direto;
• As complicações incluem: prematuridade, RCIU e óbito fetal;
• Avaliação fetal após o trauma, já que o uso aumentado de Monitorização Eletrônica
Cardíaca Fetal pode diminuir a mortalidade.

Sangramento no DPP
• Hemorragia exteriorizada;
• Líquido amniótico sanguinolento.
• Coágulo retro placentário.
–20% ocultos.
–“Apoplexia uteroplacentária” ou Útero de Couvelaire.
• Ficar atento para coagulopatia consumptiva.

Anamnese
• Dor abdominal = sintoma clássico.
 –Varia de um leve desconforto à dor severa em BV. –Dor
lombar (pensar em DPP posterior).
• Sangramento.
–Pode não refletir a perda sanguínea real. –Diferenciar
de sangramento abundante.
• Trauma.
• Outros fatores de risco: Hipertensão arterial sistêmico, tabagismo.
• Rotura de membranas.

Exame Físico
• Sinais de instabilidade circulatória:
–Taquicardia leve.
–Sinais e sintomas de choque representam uma perda sanguínea maior que 30 %;
• Abdome materno:
–Altura uterina;
–Manobras de Leopold: estimativa do peso fetal, situação do feto;
–Localização da dor; –Contrações tetânicas.

Diagnóstico (O DIAGNÓSTICO DO DPP É CLÍNICO!):

Ultrassonografia
• Tem um papel muito limitado no diagnostico de DPP, sendo mais útil na localização
placentária, e para afastar o diagnóstico de placenta prévia;
• No DPP agudo, na maioria das vezes o coágulo retroplacentário não é visível;
• Deve ser indicada nos casos onde há estabilidade hemodinâmica materna e vitalidade
fetal preservada, e quando há dúvida sobre a localização placentária, e apresentação
fetal, assim como para estimativa de peso do feto.
• Possíveis achados ultrassonográficos: –Ecolucência retro placentária.
–Espessamento anormal da placenta.
–Limites placentários imprecisos.

Exames Laboratoriais
• Contagem completa de eritrócitos;
• Tipagem sanguínea ABO e Rh;
• Testes de coagulação + “teste do coágulo ou teste de Weiner”;
• O exame de Kleihauer-Betke não é diagnóstico, mas é útil para determinar a quantidade
de imunoglobulina anti-Rh a ser utilizada para pacientes Rh negativo; • Exames
laboratoriais para DHEG, se indicados;
• Considerar o rastreamento de drogas na urina.
 Tratamento

Tratamento da DPP grau I

No grau 1, o diagnóstico geralmente é feito no pós-parto, portanto, não houve repercussões
maternas ou fetais.

Tratamento da DPP grau II Avaliar

estabilidade fetal e materna;
Amniotomia assim que possível, pois ira diminuir a pressão intrauterina com escoamento do
liquido amniótico, diminuindo assim o sangramento do leito placentário;
Cateter de pressão intrauterina para detectar tônus uterino elevado;
Parto operatório ou vaginal imediato;
Manter a diurese superior a 30 ml/hr e o hematócrito acima de 30%; Preparar
equipe de ressuscitação neonatal.

Tratamento da DPP grau III

• Avaliar o estado hemodinâmico e de coagulação da paciente.
• Infundir 2000 ml de fluidos e hemoderivados.
• Parto vaginal de preferência, exceto com hemorragia severa.

Coagulopatia no DPP
• Ocorre em 1/3 dos DPP Grau III;
• Normalmente o feto está morto;
• Etiologias: CIVD, coagulopatia consumptiva;
• Transfundir plaquetas, plasma fresco;
• Transfundir fator VIII se coagulopatia severa.
 ROTURA UTERINA

• É uma das complicações mais graves da gestação sendo uma importante causa de
morbimortalidade materna
• Pode ocorrer durante a gravidez ou no momento do parto

Definição
A rotura uterina é definida como rompimento parcial ou total do miométrio durante a
gravidez ou trabalho de parto, comunicando assim a cavidade uterina à cavidade abdominal.

Classificação

Rotura uterina completa:

Há a total rotura da parede uterina, incluindo sua serosa, podendo ser espontânea ou
traumática. É uma urgência obstétrica, levando a risco de vida tanto da mãe quanto do feto.

Rotura uterina incompleta:

O peritônio parietal (serosa) permanece intacto, quase sempre está associado à deiscência
de cicatriz uterina. Geralmente não é complicada, podendo permanecer assintomática após um
parto vaginal, ou se tornar completa durante o trabalho de parto.

Fatores de risco para rotura uterina

• Cirurgia uterina prévia (principal fator de risco);
• Anomalia uterina congênita;
• Neoplasia trofoblástica gestacional;
• Adenomiose;
• Anomalias fetais;
• Pressão uterina vigorosa;
• Dificuldade de remoção da placenta;
• Placenta increta ou percreta.

Morbidade relacionado à rotura uterina

• Materna
–Hemorragia com anemia;
–Rotura vesical; –
Histerectomia; –Morte
materna.

• Fetal
–Distress respiratório;
–Hipóxia;
–Acidemia;
–Morte neonatal.
 Quadro clínico
A rotura uterina pode ocorrer no pré-parto, intraparto e pós-parto.
O trauma abdominal é uma importante causa de rotura uterina pré-parto, podendo ser um
achado intraoperatório de uma cesárea eletiva.
No intraparto, quando a rotura é mais frequente, o achado mais característico é a perda
súbita dos batimentos cardíacos fetais. A gestante pode ou não apresentar sangramento vaginal,
sinais e sintomas de choque hipovolêmico, com taquicardia importante e hipotensão, e parada
das contrações após dor forte. Na palpação abdominal, as partes fetais são facilmente palpadas
no abdome materno e, ao toque vaginal, há a subida da apresentação.
A rotura uterina é causa de hemorragia pós-parto e deve ser prontamente identificada e
tratada cirurgicamente.

Anamnese
• Sangramento transvaginal;
• Dor aguda, de forte intensidade;
• Parada das contrações;
• Ausência de BCF;
• Parada de descida da apresentação fetal;
• Partes fetais palpáveis no abdome materno;
• Taquicardia materna importante e hipotensão grave.

Tratamento
Em geral é necessário realizar histerectomia para tratar a rotura uterina, pois ocorrem
lesões vasculares, com dificuldade de conservação do útero.

ROTURA DE VASA PRÉVIA

Definição
A vasa prévia é definida como sangramento dos vasos sanguíneos fetais que atravessam
as membranas amnióticas passando pelo orifício interno do colo, ocupando uma posição à frente
da apresentação.

Introdução
É uma causa rara de hemorragia, ocorrendo em gestantes com implantação baixa da
placenta e inserção velamentosa do cordão; a perda sanguínea é de origem fetal, fato este que
mostra a urgência do seu diagnostico.
As taxas de mortalidade fetal são altas, ao redor de 50%.

Quadro clínico
O sangramento tem início no momento da rotura das membranas. O diagnóstico préparto
é difícil, podendo ser percebido por intermédio do toque vaginal e pela amnioscopia (com a
visualização dos vasos sanguíneos atravessando as membranas pelo orifício interno do colo).
A USG com Doppler colorido pode detectar a vasa prévia no anteparto e deve ser
considerada em gestantes de alto risco (placenta prévia, inserção velamentosa de cordão).
 Muitas vezes o diagnóstico intraparto também é muito difícil. São descritos testes em que
é feita a detecção de hemácias fetais no sangue exteriorizado (Apt-Test e coloração de Wright),
mas na maioria das vezes, não há tempo para a realização desses testes, já que é frequente a
deterioração dos batimentos cardíacos fetais no momento da rotura. Nesse caso, a cesariana
de urgência está indicada.

• Causa menos comum de hemorragia;

• Inicia com a rotura das membranas;
• A perda sanguínea é fetal, com 50% de mortalidade;
• Ocorre com placenta de implantação baixa, inserção velamentosa do cordão ou lobo
succenturiato.
• Diagnóstico pré-parto:
–Amnioscopia;
–Ultrassonografia com Doppler colorido;
–Palpação dos vasos durante o exame vaginal.

Conduta na vasa prévia

• Parto cesáreo de emergência se houver um traçado de FCF não-tranquilizador;
• Administrar 10 a 20 ml/kg de soro fisiológico 0,9% em bolus no recém-nascido se estiver
em choque após o parto;

Resumo
• Os sangramentos no terceiro trimestre de gestação podem implicar em diagnósticos de
morbidade e mortalidade significativos.
• A determinação do diagnóstico é importante, uma vez que o tratamento depende da
causa.
• Evitar o exame vaginal quando a localização placentária não for conhecida.