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Epilepsia é a doença que tem como eventos ao menos 3 crises convulsivas sob as mesmas circunstâncias.
Tipos de Epilepsia
Crises de Ausência
*Crise Sutil do RN (é uma convulsão generalizada, contudo se apresenta como uma convulsão focal).
As crises também podem ser classificadas como focais (ou parciais), quando as crises epilépticas são originárias de
uma área específica do cérebro, ou generalizadas, quando as crises epilépticas são originárias a partir dos dois lados
do cérebro, em geral de forma sincronizada e simétrica.
Crise Convulsiva no RN
Quando a criança tem a mãe diabética, ou quando simplesmente ela não é amamentada após o nascimento, sua
glicemia cai com grande facilidade, o que leva à hipoglicemia.
Se um bb é PIG ou Prematuro, ele tende a fazer convulsões pois suas reservas de glicogênio são insuficientes.
Em bb’s com Hipernatremia tendem a fazer mais episódios de sangramento, o que leva à Encefalopatia Hemorrágica,
que por sua vez é uma das causas de convulsão no RN.
Diagnóstico
Exames Laboratoriais (Glicemia – HGT / Eletrólitos / Hemograma / PCR / TORCHS / LCR / Bilirrubina Total e Fra).
Só acontece em lactentes a partir do 6º mês (até 3º mês) até crianças de 5 anos (podendo ser até 7 anos) que
apresentam febre acima de 37,8ºC sem que haja uma outra condição preexistente como encefalopatias, traumas,
infecções neurais ou intoxicação.
Quando a temperatura axilar sobe repentinamente e em um pouco espaço de tempo, estamos diante de uma crise
convulsiva febril.
A história familiar também pode nos ajudar a diagnosticar. Também é mais visto nos meninos (2:1).
Se há pelo menos 3 episódios em 1 anos, sem que haja outra causa que justifique as convulsões, o diagnóstico será
de crise convulsiva febril.
Tratamento se baseia em não permitir que a criança tenha episódios de febre. Para isso pode ser administrado
Dipirona Sódica (1 gota por cada Kg de 6/6h ou 8/8h) ou Paracetamol (1 gota por cada Kg de 6/6h), além de banho
com água fresca e não fria, pois a agua gelada faz a criança tremer mais e assim aumenta mais a temperatura.
PAC são pneumonias que ocorreram em pacientes não hospitalizados ou nos que estavam hospitalizados, por no
mínimo 48h, e iniciaram o quadro após 15 dias de sua alta. Do contrário, classifica-se de Pneumonia Nosocomial.
Seu quadro clínico é Febre, Taquipneia com Dispneia e Tosse. A ausculta respiratória pode estar noemal e os exames
de imagem com achados muito discretos, contudo, não dependemos deles para fechar o diagnóstico.
Quando há ausculta alterada auscultamos estertores soprosos tubário e MV diminuído ou até abolido.
Diagnósticos diferenciais de Pneumonia em crianças são Tumores, Massas, Atelectasias e presença do Timo no
Raio-X em crianças de até 2 meses, por conta do seu grande volume. Além de Bronquiolite, ICC, Embolia Pulmonar,
Vasculites Sistêmicas geradas pelo Lúpus e Infecções de VAS.
A ausência de febre é um sinal das Pneumonias Atípicas (Mycoplasma pneumonia e Chlamydia tracomatis).
Diagnóstico geralmente é clínico (febre + taquidispneia + tosse), ou pode ser feito uma cultura com o sangue ou com
a secreção pulmonar e um Painel Viral com a coleta de amostra nasal com um swab.
Agentes Etiológicos
Idade Tipo Agente Etiológico
Maiores de 2 meses até 5 anos Bactérias Pneumococco sp., Streptococcus pneumoniai, Haemophilus influenzae e
Staphylococcus aureus.
Outros Agentes:
Chlamydia tracomatis e Mycoplasma pneumonia causam uma pneumonia afebril, ou seja, Atípica.
Vírus Sincircial Respiratório (VSR) e o Adenovírus provocam muitos barulhos inspiratórios como sibilos.
Pneumonia por Staphylococcus é o mesmo que C-MRSA fazem taquipneia rápida e choque com toxemia. Só se
trata com Vancomicina, Bactrim e Sulfatrimotropim.
Tudo se inicia com Febre + Tosse + Taquipneia com Dispneia. Exames de imagem e ausculta podem estar limpos.
Tiragem intercostal e/ou subcostal além de retração da fúrcula esternal revelam o alto esforço inspiratório e dispneia
da criança.
Avaliação Laboratorial
Hemocultura com no mínimo 3 culturas e dura até 30 dias pra ficar pronto.
Cultura de Líquido Pleural pode identificar o agente etiopatológico em até 60% dos casos.
Conduta no Internamento
Oxigênioterapia.
Fisioterapia Respiratória.
Antibioticoterapia
É uma inflamação das amigdalas com associação de um estado infeccioso leve ou moderado.
Anel de Waldeyer conjunto de aglomerados de tecido linfóide localizados na cavidade oral compostos
pelas tonsilas faríngea, palatina e lingual. Este tecido linfóide é muito desenvolvido na criança e atrofia-se com a
idade. Nas infecções da faringe em crianças, as tonsilas podem aumentar muito de volume, causando obstrução
parcial ou total dos orifícios. Neste caso, as adenóides podem dificultar a respiração nasal por obstrução das coanas
e a tonsila tubárica pode impedir a drenagem da tuba, facilitando a instalação de otite média.
A etiologia pode ser Viral com Adenovírus, Herpes Simplex e Influenza, mas também pode ser de origem Bacteriana
com Staphylococcus do grupo β Hemolítico ou Haemophilus influenzae.
Quadro Clínico:
Quando é Viral, geralmente acontece em menores de 3 anos, de início gradual, com febre moderada, coriza,
espirros, conjuntivite, tosse, rouquidão, hiperemia difusa na laringe e vesículas ulceradas.
Quando é Bacteriano, geralmente acontece em maiores de 3 anos, com febre elevada, calafrios, dores
abdominais, vômitos, petéquias no palato, hipertrofia das amigdalas, exudato toncilar a partir de 2º dia, voz
abafada, mal hálito, amigdalas congestas e dolorosas e no hemograma terá leucocitose e neutrofilia.
Amigdalite causada por Streptococcus β Hemolítico grupo A causam Febre Reumática. Podemos buscar isso por um
Leucograma ou PCR, além da cultura da orofaringe. O tratamento é com ¹Penicilina Benzantina ou ²Amoxilina.
Etmoidite do Lactente
Devida a não formação completa dos seios da face, uma criança com menos de 10 anos não tem sinusite, até porque
apenas os seios etmoidais estarão formados antes dos 5 anos. Dessa forma elas têm Etmoidite.
A clínica observada será febre de 2 a 3 dias, coriza hialina (tipo clara de ovo), tosse, secreção purulenta ao redor dos
olhos, cefaleia e dor durante a palpação.
Otite
É uma infecção aguda com sintomas localizados no ouvido. É muito comum em lactentes e pré-escolares.
Mastoidite é uma complicação que devemos estar de olho, pois pode evoluir para uma meningite. Neste caso tratamos
com Ceftriaxona que uma cefalosporina de 3ªG e tem boa penetração no SNC.
Tratamento é com nebulização de um Beta 2 com adrenalina e Dexametasona IM 0,6ml/Kg em dose única. Em alguns
casos pode necessitar de traqueostomia caso haja fadiga e dispneia progressiva.
Rinite
É uma infecção viral das VAS que se trata com corticoides inalatórios e limpeza nasal com soro fisiológico a 0,9.
Bronquiolite
Introdução
É uma doença sazonal que se inicia com uma infecção viral de vias aéreas superiores viral que chega aos bronquíolos
com inflação do tecido pulmonar.
Na bronquiolite, após ocorrer o dano nos bronquíolos, um processo de cicatrização começa a ocorrer.
O processo de reparo do dano pode ter um curso muito variável, podendo levar ao estreitamento ou distorção das
vias aéreas (bronquíolos). Os alvéolos, que estão em situação adjacente aos bronquíolos são quase sempre afetados.
Eles são responsáveis pela troca dos gases - entra o oxigênio e sai o gás carbônico.
A clínica clássica é Febre, Tosse Seca, Coriza e Sibilos. Um quadro bem parecido com a asma, contudo, antes dos
5 anos não podemos dizer que um criança tenha asma.
Em 80% dos casos de bronquiolite são causados pelo Vírus Respiratório Sincicial (VRS). Em raros casos o
Mycoplasma sp pode ser o agente etiológico. Isso será uma bronquiolite atípica e seu quadro é mais demorado.
Fisiopatologia
Cursa com inflamação das vias aéreas inferiores, aumento da produção de muco, destruição ciliar e grave
broncoconstricção. Além de descamação e secreção mucoide, tampões mucosos podem ser formados causando
obstrução e consequente áreas colapso lobar e atelectasia e hipóxia obviamente.
Por essa obstrução, a relação V/Q fica prejudicada, ou seja, tanto a ventilação quanto a perfusão são baixas.
Acontece também a hiperinsuflação nas áreas onde a obstrução não foi total. No Raio-X veremos aumento dos
espaços intercostais, bem como aumento entre as costelas, retificação das costelas, planificação da cúpula
diafragmática e filme fica bem queimado por conta das áreas de hiperinsuflação que só tem ar.
Quadro Clínico
Teremos um período de incubação do VRS de 2 a 8 dias. E período de contágio de 3 dias a 4 semanas. Num quadro
viral por VRS dura em média 2 semana. Se for Adenovírus ou Mycoplasma demora mais que 2 semanas.
A fase pró-drômica cursa com resfriado em vias aéreas superiores, febre baixa, coriza, espirros e obstrução nasal. O
paciente pode ainda evoluir com uma otite e faringite, mas o comum é um quadro semelhante a um resfriado.
Após uns 3 dias inicia-se o comprometimento das vias aéreas inferiores com taquipneia, desconforto respiratório,
secreção mucoide, sibilos, hiperinsuflação, padrão obstrutivo e atelectasia.
Quando o paciente apresentar hipóxia e hipercapneia é porque estão em franca descompensação respiratória.
Crianças com doenças de base como cardiopatias, pneumopatias, prematuridade, imunodeficiência e distúrbios
musculares tendem a evoluir com mais complicações, por isso, todos devem ser internados.
Numa gasometria de um paciente em taquipneia, quando o PCO² começa a cair ou ficar próximo da normalidade
temos que redobrar os cuidados com este paciente, pois certamente ele está entrando em fadiga respiratória.
A Bronquiolite Obstrutiva Obliterante é uma complicação d bronquiolite caudada pelo Adenovírus. Como sequelas
podemos destacar a fibrose e quadro de DPOC mesmo nas crianças mais novas.
A febre tende a sumir no 4º dia. Se retornar depois do 7º dia, pode ser uma pneumonia.
Há uma associação entre Bronquiolite x Asma x Sibilância Recorrente com infecção por Rinovírus.
Diagnóstico
Raio-X / Gasometria / Painel Viral / PCR / Cultura Viral / Hemocultura / Eletrólitos / Hemograma / Ureia e Creatinina.
Sempre deve-se pedir Ureia e Creatinina pois, algumas crianças evoluem para a Síndrome da Secreção Inapropriada
de ADH e por esse motivo também não devo hiperidratar esses pacientes por conta do risco de EAP.
No hemograma veremos o padrão de desvio à direita pois há leucocitose por ser viral.
Diagnóstico Diferencial
Pneumonia (muitas vezes o paciente inicia o quadro com a bronquiolite, mas evolui para a pneumonia).
Conduta
Internar quando houver sinais de insuficiência respiratória, alteração neurológica, instabilidade hemodinâmica,
incapacidade de se alimentar e doença de base. (Na verdade, é pra internar todos os pacientes com bronquiolite)
Acesso venoso e coleta de exames como gasometrias, hemograma, PCR, hemocultura, eletrólitos e painel viral.
Fazer um Raio-X. (que se apresentará como uma asma, mas com áreas de atelectasia)
β-Agonistas broncodilatadores como o Salbutamol e Fenoterol têm efeito moderado, contudo, não apresentam
melhora do quadro. Bom é fazer um teste terapêutico onde são feitos 3 ciclos de nebulização com Berotec e se
reavalia o paciente. Caso haja melhora do caso, certamente não era bronquiolite, mas sim Lactente Sibilante.
Adrenalina deve ser usado apenas em 3 situações: ¹RCP, ²Choque Anafilático e ³Laringoespasmo ou Estridor.
Corticoides também não têm muito efeito, a menos que seja um Lactente Sibilante.
Salina Hipertônica a 3% para nebulização de 6/6h aumenta a fluidez da secreção e tem um bom efeito a médio prazo,
contudo, se essa secreção não for mobilizada com a Fisioterapia, só vai acumular mais e mais. O Salsep que é o
soro fisiológico a 0,9% tem uma resposta melhor.
Macrolídeos (Azitromicina e Claritromicina) têm efeito anti-inflamatório e por isso podem ser usados na bronquiolite.
Antivirais como Ribavirina têm benefícios limitados com o VRS, logo, pode ser usado ou não.
Hidratação deve estar atento para não exceder e desequilibrar o balanço hidroeletrolítico.
Dieta nas 24h inicias deve ser zero. Devemos passar uma sonda naso-enteral e iniciar a alimentação por ela. Com a
evolução do paciente e redução do cansaço, podemos iniciar a dieta oral.
Sistema de Oxigenioterapia de Alto Fluxo visa atenuar o desconforto respiratório do paciente. Quanto mais
desconfortável estiver o paciente devo adequar a máscara e as pressões a serem usadas.
CPAP é um sistema de ventilação não invasiva (VNI) que garante uma pressão positiva constante dentro dos
pulmões. Com isso, conseguimos manter os alvéolos sempre abertos e reduzir o esforço respiratório.
BIPAP é um outro sistema de ventilação não invasiva (VNI) que garante duas pressões: ¹PEEP que é contínua e
²Pressão de Insuflação que é maior que a primeira. Isso ajuda a evitar a intubação dos pacientes.
Ventilação Mecânica Invasiva é usada quando não há sucesso com a VNI. Neste caso, o paciente necessita ser
sedado. E a postura de prono pode ser adotada para otimizar a relação V/Q (maior área pulmonar é dorsal).
A prevenção acontece com a higiene das mãos, isolamento e com a imunização passiva do palivizumabe.
Síndrome Nefrítica
Introdução
A Glomerolonefrite Difusa Aguda é a maior causa de Síndrome Nefrítica (SN) após infecção por Streptococcus sp.
Patogenia
Acontece devido a uma resposta anormal à infecção por Streptococcus. O complexo antígeno-Anticorpo formado
provoca uma reação inflamatória nos glomérulos gerando baixa taxa de filtração glomerular e redução da
vascularização renal.
Quando reduz o fluxo de sangue renal, há ativação do sistema SRAA com liberação de renina para fazer vaso
constricção e “melhorar” o aporte de sangue para os rins. Contudo, nestes paciente não há hipovolemia e, por esse
motivo, acontece a elevação da PA e coleção de edema.
Quadro Clínico
Inicia-se com um edema periorbital e/ou perimaleolar sempre matinal, mas quando grave torna-se diurno.
HAS por conta do baixo fluxo sanguíneo renal com liberação de Renina e ADH que aumentam a volemia.
Oligúria, apesar de não estar na tríade, mas há aumento da reabsorção de Na²+ e H²O com baixa filtração.
Terá cefaleia, precordialgia, estocomas cintilantes e até convulsões por conta da elevada PA.
Complicações
Laboratório
Hemograma seu sangue estará diluído, então estará Hemodiluído e com anemia de diluição. Caso não seja anêmico,
as hemácias estarão normais e o hematócrito estará elevado.
Fazer também uma Protinúria de 24h pois pode estar levemente elevada.
Cultura de urina, pois há lesão de quebra de barreira de defesa e com isso busca os agentes etiológicos.
Diagnóstico Diferencial
Tratamento
Restrição hídrica, apenas 20ml/Kg por dia. Logo, se a criança pesar 30Kg, o máximo de líquido por dia é 600ml.
Temos que levar em conta que os líquidos também estão nos alimento e nas medicações que são administradas. O
correto é sempre pela manhã pesar esses pacientes antes de iniciar os tratamentos do dia.
Dieta com baixo sódio na fase aguda e, a partir do momento que a PA começar a sedere o edema diminuir, podemos
iniciar a dieta com um pouco mais de sódio. Por exemplo, escolher um dos alimentos ofertados para receber o sal e
misturar com os outros sem sal.
Dieta com baixa proteína quando os níveis de ureia e creatinina estiverem elevados.
Dieta com glicose e lipídios liberada pois não há nada relacionado com eles.
Medicamentos
Segue com diuréticos que sejam poupadores de potássio numa segunda fase do tratamento.
Anti-Hipertensívos como Captopril, Nefidipina, Hidralazina e Nitroprussiato quando estivermos diante de um quadro
de Encefalopatia ou HAS Refratária.
Se um paciente não consegue urinar ou tem hiperpotassemia, se faz necessário fazer uma Diálise Peritoneal.
Nos casos de pacientes com convulsões por conta do quadro, devemos tratar o quadro e não dar Diazepan.
Os Antibióticos são usados para exterminar a colônia de Streptococcus, contudo, não precisa.
Tratamento da Hiperpotassemia
Higiene e diagnóstico precoce das amigdalites e peilodermites com seu devido tratamento.
Prognóstico
A PA se normaliza em 10 a 20 dias.
Síndrome Nefrótica
Introdução
Pode ser de origem primária ou secundária ao Lúpus, colagenases, sífilis congênita ou hepatite, por exemplo.
Lesão Mínima
Acontece entre o 1º e o 5º ano de vida, onde seu pico pode ser entre o 2º e 3º ano de vida. Mais uma vez acontece
mais em meninos e é comum também em membros da mesma família. Observa-se aumento de IgM e EgE nesses
paciente.
Fisiopatologia:
Está baseada na alteração da permeabilidade da membrana basal que agora permite passar proteínas com peso
molecular maior. Isso gera hipoproteinemia que por sua vez ocasiona edema e hipovolemia. Essa diminuição do
volume de sangue provoca a ativação do SRAA que com a liberação de Renina e ADH aumentam a reabsorção
de Na²+ e H²O e consequente edema e elevação da PA.
A Hipercolesterolemia se explica pela hipoalbuminemia que ativa a ativação hepática de lipoproteínas e fatores
de coagulação gerando também hipercoagulabilidade.
Clínica:
Observa-se os sintomas edema palpebral matinal, edema de MMII, pode ter ascite e derrame pleural.
Normalmente o prognóstico não é bom, apesar do uso de corticoides serem bem eficientes nestes casos.
Complicações:
Laboratório:
Laboratório terá Proteinúria maciça (maior que 50mg/Kg/dia), Hipoalbuminemia (2,5g/dL), α e β-Globulina elevada,
além de Hipercolesterolemia.
A creatinina e ureia estarão aumentadas quando tiver associado uma Síndrome Nefrítica, porque normalmente
estes não se alteram.
No EAS (urina) temos presença de proteínas e cilindros tanto hialinos quanto granulares.
Tratamento:
Não há necessidade de repouso absoluto, porque será importante movimenta-se para evitar TVP e infecções.
A dieta deve ser hipoproteica para cessar o estímulo de produção de fatores de coagulação pelo fígado.
Medicamentos:
Albumina + Furosemida não devem ser usados, pois seria um desperdício uma vez que você administra e o corpo
põe tudo para fora e em horas o paciente volta a estar mal.
Corticoterapia com Prednizona, por exemplo, é indicado principalmente para cessar a Proteinúria. Se por acaso
não cessar em 2 meses de tratamento, esse paciente é dito Corticoide Resistente. Se ele melhora, mas ao
desmamar do corticoide ele torna a piorar é dito que é Corticoide Dependente.
Corticoide Resistente ou Dependente sempre deve associar um imunossupressor e fazer biópsia tecidual.
Cuidados:
Controle da PA e de infecções.
Antes de iniciar qualquer tratamento com Corticoide em crianças, fazer a profilaxia contra Strongyloides stercoralis
com Albendazol por 5 dias para evitar a superinfecção.
Indicação de Biópsia:
Asma Brônquica
Introdução
É uma síndrome complexa com variados fenótipos e que pode atingir crianças (acima de 5 anos) e adultos.
Cursa com um variável grau de obstrução ao fluxo aéreo, hiperatividade brônquica reversível e processo inflamatório
crônico com fases de agudização, além de recorrentes episódios de sibilância piores à noite e manhã.
Fatores Desencadeantes:
Rinites Stress
Sinusites Fumo
Fisiopatologia
Um anticorpo se liga à membrana do mastócito e estimula sua degranulação. Esses grânulos são histamina, NCF.A
e ECF.A. ou seja, fatores inflamatórios.
A redução do calibre das vias aéreas é o principal fator responsável pelo quadro clínico da doença. Ela se dá por
contração do músculo liso da parede dos brônquios, edema da mucosa brônquica, hipersecreção mucóide e exsudato
inflamatório com alterações estruturais das vias aéreas que é o “remodelamento” pulmonar.
Quadro Clínico
Classificação
Tratamento
Persistente Grave: β²-Adrenérgico de curta + Corticoide Inalatório de alta dose + Corticoide Oral.
Bizus do Jesuíno
Na gasometria o normal é encontrar uma acidose respiratória, pois há hiperventilação e uma acidose metabólica por
perda de bicarbonato. Logo, se aPaCO² está caindo muito, isso é um sinal de piora do quadro.
Parâmetros como (pH < 7,2 / PO² < 60 / PCO² > 60) temos que intubar o paciente imediatamente.
Quando prescrevemos um β²-Adrenérgico, este ativará AMPc que por sua vez inibe a degranulação de histamina.
Por outro lado, não devemos usar Anti-histamínicos, pois estes reduzem e muito os níveis de histamina, faz menos
feedback negativo e assim tem mais degranulação porque a histamina se auto regula. O mesmo acontecerá com o
uso de AINES, eles diminuem os níveis de prostaglandinas e E¹ e E² ativando mais degranulação.
Em pacientes com asma recorrente, nariz sempre escorrendo, é interessante desparasitar (cicloo de Löss).
O Ipratrópio (Atrovent) é um anticolinérgico que bloqueia a GMPc impedindo a degranulação mastocitária. De início
não devo fazer Atrovente + Fenoterol (Berotec). Devo iniciar com o Berotec puro, não tendo sucesso uso Corticóide,
ainda sem sucesso uso Atrovente. Persistindo sem resultado posso usar Adrenalina subcutânea.
Em pacientes que fazem uso crônico de β²-Adrenérgico ou em adultos que usam drogas, energético ou que tomam
muita cafeína também, não devo usar a Adrenalina.
Quando nem a Aminofilina não resolve usamos Sulfato de Magnésio para competir com o Cálcio e impedir a
degranulação do mastócito. Caso ainda não tenha sucesso, temos que intubar o paciente e fazer Vent. Mecânica.
Sedamos com Midazolan (Dormonide), hiperventilamos e como sedativo profundo Ketamina que faz como efeito
colateral uma bruta broncodilatação. Quando formos programar o respirado temos que dar baixas frequências (4 a 6
ipm). Nunca curalizar os pacientes asmáticos, pois isso relaxa até a musculatura acessória.
Sem ainda a Ketamina não for suficiente para broncodilatar e ventilar, temos então que usar Isoflurano ou Enoflurano
(anestésicos inalatória) para ‘anestesiar’ por inalação os músculos dos brônquios.
Meningite na Infância
Introdução
Temos então de dentro para fora: Tecido Nervoso Piamater Araquinóide Duramater.
O crâneo é uma caixa fechada com pouca mobilidade e, por isso, qualquer alteração de conteúdo (sangue / cérebro
/ liquor) já pode iniciar uma herniação pelo forame magno, na base do crâneo.
Definição do Caso
Vômitos, geralmente não precedidos de náuseas. Rigidez de nuca pode estar presente.
Etiopatogenia
Quadro Clínico
Diagnóstico
As meningites tuberculosas são as que mais causam fibroses na base do crâneo e, por isso tendem a sequelas.
Tratamento
Em crianças acima de 3 meses e menores de 5 anos fazer Dexametasona + Ceftriaxona de 10 a 14 dias. Passo esse
período, fazer uma nova punção lombar e reavaliar se ainda há patógeno no líquido.
Usamos a Dexametasona 0,6mg/Kg/dia de 20 a 30 minutos de 12/12h pelos dois dias iniciais antes do antibiótico
para estabilizar a membrana dos mastócitos e assim evitar uma sepse.
Complicações
Tuberculose
Quadro Clínico
Clássico: Febre + Tosse Produtiva + Expectoração + Adnamia + Sudorese Noturna por mais de 2 semanas.
Uma Pneumonia que não melhora com antibióticos comuns, também já posso pensar em Tuberculose como
diagnóstico real.
No Raio-X temos adenomegalia hilar que faz a carina se desvia, condensação ou infiltrado podendo ou não ter
cavitações. O padrão visto é o miliar. Os achados radiológicos de cavitação são mais comuns na TB secundária.
Diagnóstico
É feito pelo quadro clínico, exame de PPD, radiografia do tórax e principalmente pela história de contágio. É muito
comum um contactantes em fase bacilífera (até 72 antes de iniciar o tratamento) transmitir o bacilo para seu filho.
Criança NÃO vacinada com BCG ou vacinada há mais de 2 anos só é reator com 10mm ou mais.
Crianças menores de 2 anos de idade vacinadas com a BCG só é reagente com 15mm ou mais.
Conduta
Se a mãe quiser amamentar, ela terá que usar máscara, o bb não toma a BCG e deve também fazer profilaxia de 8
a 12 semanas com Isoniazida e PPD.
Caso este dê igual ou acima de 10mm devo fazer uma radiografia. Se forem achadas alterações, faço tratamento, se
for negativo só faço o protocolo de profilaxia.
Agora, se o PPD depois do primeiro ciclo de profilaxia for negativo, eu tenho que vacinar esse bb pois ele não entrou
em contato com o bacilo de seu contactantes mais próximo, a mãe.
Doenças Exantemáticas
Sarampo
Seu agente etiológico é o Paramyxivírus, sua notificação é compulsória e foi erradicado no Brasil em 2006. Sua
transmissão é por gotículas de saliva e secreções respiratórias. Sua incubação é de 12 dias e se faz necessário isolar
a criança até 6 dias após o surgimento dos exantemas. As mãe que foram vacinadas ou que tiveram a doença na
infância, passam para seus bb’s os anticorpos que os protege até o 9º mês de vida extrauterina.
Fase Prodrômica temos febre duradoura e de caráter progressiva, conjuntivite, coriza, fotofobia e tosse. Podemos
também encontrar as manchas de Koplik (patognomônico) dentro da boca na gengiva próximo aos dentes molares.
Fase Exantemática apresenta lesões máculo-papulares eritematosas que se inicia na cabeça e descem até as plantas
dos pés. Importante lembrar que até as palmas das mãos apresentaram essas máculas. Em seguida vem
descamação da pele e o rash cutâneo pode desaparecer em até 7 dias. A febre deve sumir com o aparecimento das
máculas; do contrario, atenção, pois isso é um sinal de complicação (Pneumonia / Otite Média).
Tratamento é com suporte (hidratação + antitérmico + O²), repor vitamina A se estiver baixa e pode dar Ribavirina.
Profilaxia com vacina Tríplice Viral (SRC) onde a 1ª dose é aos 12 meses e a 2ª dose aos 15 meses.
Rubéola
Seu agente etiológico é o Togaviridae. Sua transmissão é por gotículas de saliva e secreção respiratória. O período
de incubação dura 21 dias e seu contágio até 5 dias antes do aparecimento dos rash’s cutâneos.
Fase Prodrômica temos febre baixa, amigdalite, cefaleia, mal-estar, anorexia e linfoadenopatia.
Fase Exantemática temos rash máculo-papular róseo e as manchas de Forcheimer podem estar presentes.
Complicações como trompocitopenia, encefalites e atrites podem surgir, mas são raras.
Profilaxia com vacina Tríplice Viral (SRC) onde a 1ª dose é aos 12 meses e a 2ª dose aos 15 meses.
Eritema Infeccioso
Seu agente etiológico é o Parvovírua B19. Sua transmissão é por gotículas da nasofaringe de infectados e isso
acontece antes mesmo do exantema aparecer. Sua faixa etária é entre 5 e 15 anos. Sua afinidade é por hemácias.
Fase Exantemática é trifásica onde ¹Exantema nas bochechas, ²Exantemas nas extremidades (menos nas plantas e
palmas) e ³Ressurgimento das lesões de 1 a 3 semanas depois da primeira remissão.
Apresentação Atípica é quando temos artropatias, crise aplásica transitória, miocardite e síndrome da luva e meia.
Complicações como púrpura trombocitopência, meningite asséptica e encefalite podem aparecer raramente.
Exantema Súbito
Seu outro nome é Roséola Infantil. Seu agente etiológico é o Herpes Vírus 6 e 7, que tem afinidade pelos Linfócitos
Tcd4. Os anticorpos maternos podem proteger a criança até o 6º mês de vida. Por esse motivo, a faixa etária de
maior incidência é de 6 meses a 15 meses. Em sua maioria fica sem diagnóstico ou como uma febre inespecífica.
Sua transmissão é por via aérea e boca. Por isso, não devemos beijar as mão, pés e bochechas dos bb’s.
Fase Exantemática aparece de 12 a 24h após o desaparecimento da febre. Temos então um rash róseo, não
pruriginoso, em torno do pescoço, tronco, extremidades e face (poupando ao redor da boca).
Enterovirose
Seu agente etiológico é o Picornaviridae. Está muito relacionado a locais onde não há saneamento básico,
aglomeração e baixo nível de higiene. Sua transmissão é oral-fecal ou por fômites.
Fase Prodrômica teremos uma febre inespecífica, sintomas respiratórios, vômitos, diarreia, dor abdominal.
Herpangina também é causada pleo Coxackie A, mas apresenta-se com febre alta e dor de garganta. Local dos
exantemas é só na boca.
Escarlatina
Seu agente etiológico não é viral, mas sim bacteriano Streptococcos pyogenes β-Hemolítico do Grupo A, onde temos
ainda 3 sorotipos diferente A/B/C e por esse motivo, podemos adoecer dela 3 vezes. Altamente contagiosa.
Sua transmissão é por gotícula de saliva e secreção pulmonar. Seu pico é entre 3 e 5 anos.
Fase Prodrômica temos febre alta, calafrios, adinamia, dor de garganta, hiperemia faríngea e toncilar com exudato.
Fase Exantemática temos o rash cutâneo em aglomerados, petéquias muito próximas pelo tronco, pescoço e
membros. Temos ainda o sinal de Filatov e sinal de Pastia. Ainda podemos ter língua em framboesa e 7 dias depois
dos rash’s uma descamação dos dedos.
Complicações que podem surgir são a febre reumática e a glomerulonefrite difusa aguda pós infecção.
O diagnóstico além de clínico (como todas as outras), podemos fazer um swab nasal e um ASLO.
Tratamento é com Penicilina G (IM) em dose única ou Eritromicina por 10 dias para os alérgicos a penicilina.
Varicela
Seu agente etiológico é o Vírus da Varicela na primo infecção (Catapora) e o Varicela Zoster numa reinfecção
(Cobreiro). Sua transmissão é por gotículas de saliva 2 dias antes mesmo o exantema aparecer.
Fase Prodrômica temos após 48h máculas eritematosas que evoluem para pápulas e depois crostas (pleomorfismo),
altamente pruriginoso e sem febre.
Varicela Progressiva pode acontecer em imunodeficientes e nela temos o acometimento de órgãos como os pulmões,
fígado e o SNC.
Complicações temos as celulites, fasceíte necrosante e síndrome de Reye pelo uso de AAS como nos cardiopatas,
além de pneumonia, encefalite, e choque tóxico por Staphylococcus aureus.
Tratamento é com suporte (antitérmico como dipirona + anti-histamínico + higiene) e em imunodeficientes e grávidas
fazer o Aciclovir além de internar.
Profilaxia temos a vacina que é dada a 1ª dose com 12 meses e a 2ª dose com até 24 meses. Quando uma mãe abre
um quadro de varicela 5 dias antes do parto ou até 2 dias depois, temos que dar imunoglobulina para a criança. Se
a criança entrou em contato com o vírus depois da 28º semana de vida, não usamos imunoglobulina.
É o conjunto de alterações patológicas decorrentes da invasão e multiplicação de germes patógenos nas vias
urinárias. É mais incidente em meninas que em meninos, contudo, no período neonatal isso se inverte.
Bacteúria se dia quando há infecção ou contaminação da urina por bactérias. Ela pode ser uma Bacteúria Significativa
que é aquela que provoca sintomas, ou Não significativa com sintomas latentes.
PSP é um exame invasivo que significa Punção Suprapúlbica e está indicado nos casos em que há vulvovaginite ou
balantidite e a urina fatalmente virá contaminada por outras bactérias. UFC é Unidade Formadora de Colônia.
Quando nos deparamos com uma cultura de urina com duas bactérias crescendo ao mesmo tempo, devemos primeiro
pensar que houve uma contaminação dessa amostra. Repetimos o exame e se ainda vier assim, aí suspeitamos de
alguma imunodeficiência ou mal-formação da via urinária deste paciente. Posso fazer um PSP.
Bacteriúria Assintomática normalmente se cura sem tratamento e se diz assintomática justamente pela ausência de
febre, ardência durante a micção e perda de peso.
Agentes Etiológicos
Gram Negativos:
Gram Positivos:
Outros:
Vias de Contaminação
As vias de contaminação podem ser Ascendentes (na maioria das vezes) ou Hematogênica (nos RN).
Fatores Bacterianos como virulência e uropatogenicidade podem garantir o sucesso daquela instalação bacteriana.
Fatores de Resistencia do Hospediro são as formas com que nosso organismo tenta contratacar essas bactéria.
Podem se medidas naturais como o fluxo urinário ou resposta imune ou à endotoxinas.
Fatores de risco para o hospedeiro é tudo que a criança pode ter ou fazer que facilite sua infecção como má higiene,
alterações estruturais, fimose ou constipação intestinal (passagem de E. coli pelo sistema linfático).
Sintomas e Complicações
Sintomas como dor, febre, dificuldade pra urinar, jato fraco e aumento da frequência com baixo volume.
Exames Laboratoriais
EAS (leucócitos degenerados na urina) / Cultura / Hemograma (leucocitose com desvio à esquerda). Os exames
laboratoriais não são peditórios, mas se aliados à clinica do paciente podem corroborar para o diagnóstico.
Tratamento
Não Medicamentoso:
Medicamentoso:
AULA 2
Método de diagnóstico mais utilizado, geralmente é o 1º método de imagem, pois por ser de baixo custo e amplamente
disponível, todo médico deve estar capacitado a interpretar uma radiografia simples do tórax.
Os raios são formados quando ampola emite os raios ionizantes que são absorvidos (mais ou menos de acordo com
a densidade das estruturas do corpo) antes de atingirem o filme; São 4 densidades: ar, gordura, água (partes moles)
e cálcio (nos ossos).
Incidências:
Postero-anterior: evitar a magnificação do coração e possibilita o posicionamento dos ombros de tal forma que a
escápula fique fora do filme.
Perfil: Sempre solicitada com a PA. Auxilia bastante na localização e caracterização de lesões. Rotineiramente
realiza-se o perfil esquerdo. O perfil direito é realizado para avaliação de lesões à direita.
Anatomia do Tórax:
Sistematização da interpretação da radiografia simples do tórax
1. Partes moles: avaliação das mamas, região cervical, supraescapular, tecido subcutâneo, abdome superior.
10. Seios costofrênicos: verificar se estão livres; em casos duvidosos realizar decúbito lateral.
Padrões Alveolares
Consolidação:
Atelectasia:
Doença brônquica como infeções virais do trato respiratório, doença reativa das VA e asma.
Pode simular consolidação bacteriana. Diferencia-se, pois há perda de volume, desvio de fissuras ou mediastino.
Aqui o desvio é no mesmo lado da lesão. Diferente do Pneumotórax que empurra o mediastino contra a lesão.
Massas Pulmonares
Cavidades
Abscesso:
Abscesso
Complicação de pneumonia bacteriana.
Pneumatocele:
Paredes finas.
Opacidade: é o aumento de densidade. O raio passou e impactou-se em algo que não o deixou passar. Filme claro.
Hipertransparência: é a diminuição da densidade. O raio passa sem impedimentos e queima o filme. Isso acontece
no enfisema pulmonar ou na asma, pois o pulmão está hiperinsuflado.
Consolidação do Parênquima: é aumento da densidade sem perda significativa do volume e eventuais broncogramas
aéreos. Isso acontece na pneumonia, no EAP, na hemorragia pulmonar, contusão pulmonar e CA.
Atelctasia: é uma área de colabamento e perda de volume. Ainda podemos temos uma hiperinsuflação
compensatória, elevação da cúpula diafragmática e aproximação dos arcos costais.
Também observamos se há doenças de base, qual o tipo de respiração, se oral se nasal, se há macroglossia, qual
tipo de mandíbula tem, se retrognata, ou micrognata, se há glossoptose, se há atresia de coanas ou hipertrofia de
adenoide etc.
Quanto às amigdalas temos que estar atentos se há hipertrofia, sinais flogísticos ou placas bacterianas.
Quando falamos no pescoço temos que pensar em laringomalácia e outras estenoses de traqueia que dificultam o
fluxo aéreo normal.
No tórax buscamos por alterações como escolioses e deformidades como peito de pombo ou agenesias.
Exame Respiratório
Avaliamos a frequência respiratória, o ritmo respiratório, se há esforço, se há tiragem costal ou subcostal ou esternal,
se há alteração na ausculta ou na percussão do tórax, além de analisarmos uma Radiografia de tórax e a Gasometria.
Taquipneia é dita quando temos valores acima de 60ipm em RN e até os 2 meses, acima de 50ipm no 1º ano, acima
de 40ipm no 4º anos e acima de 30ipm depois dos 4 anos de idade.
Bradipneia é dita quando temos valores abaixo de 35ipm em RN e até os 2 meses, acima de 25ipm no 1º ano, acima
de 20ipm no 4º anos e acima de 15ipm depois dos 4 anos de idade.
Insuficiência Respiratória
Dizemos Hipoxemia quando os níveis de PaO² são menores que 60mmHg. [Pouco O² no sangue]
Dizemos Hipercapnia quando os níveis de PaCO² são maiores que 50mmHg. [Muito CO² no sangue]
Pode acontecer por Pneumonias, Bronquite, Asma, Atelectasias, Obstrução das VAS, Traumas ou Metabólico.
Sinais de Alerta:
Passamos então para a análise do estado neurológico com a escala de Glasgow e reação das pupilas e o exame de
fundo de olho.
Exame Cardiovascular
Observamos os pulsos, aa perfusão capilar periférica, a frequência cardíaca, o ritmo cardíaco, a pressão arterial,
analisamos o precórdio e auscultamos as bulhas cardíacas.
A FC normal de um RN é em torno de 100 a 180bpm, se for uma criança de 1 ano é de 90 a 150bpm, crianças acima
de 5 anos 64 a 130bpm e adolescentes de 62 a 120bpm.
Cardiopatias Congênitas
Formação do Coração
O coração tem origem do folheto mesodérmico embrionário, onde, por volta da 3ª semana de vida intrauterina há sua
formação e, por volta da 4ª semana há inicio os batimentos cardíacos do bb.
Cardiogênese:
Canalização e fusão dos cordões angioblásticos para formar o tubo endocárdico, o futuro endocárdio.
Separando estes tecidos temos a geleia cardíaca que é um tecido conjuntivo frouxo.
Células Mesoteliais se unem ao tubo endocárdico no que será o miocárdio, agora para formar o epicárdio.
O septo ventricular, que forma o assoalho do ventrículo, vem da hipertrofia ventricular na 7ª semana.
O septo Aortico-Pulmonar vem da rotação do eixo do tubo cardíaco de 180º mais a proliferação da crista neural.
Definição e Etiologia
Cardiopatia congênita pode ser definida como anormalidades tanto na estrutura como na função cardiocirculatória,
presente já ao nascimento, mesmo que sejam identificados muitos tempos depois do nascimento.
Não têm uma etiologia bem definida, mas sim, multefatorialidade (genética e ambiental), rubéola materna e uso de
drogas durante a gravidez podem ser as causadoras.
São mais de 40 anormalidades cardíacas, contudo, 90% delas são: 1Comunicação Interatrial, 2Comunicação
Interventricular, 3Persistência do Canal Arterial e 4Tetrslogia de Fallot.
Exame Clínico
Para classifica-las podemos tomar como referência as alterações anatômicas, clínicas e hemodinâmicas.
Alterações como Cianose (central e/ou periférica), respiração rápida e curta que piora durante a amamentação,
sudorese excessiva, ausculta com sopro cardíaco, anormalidade dos pulsos periféricos, prostração, apatia, palidez
cutânea e alterações vistas na radiografia de tórax como uma cardiomegalia ou alterações dos grandes vasos.
Devemos ainda fazer um Eletrocardiograma e um Ecocardiograma para o diagnóstico. Cateterismo também é uma
outra opção diagnóstica, mas ainda assim menos indicada.
Coarctação da Aorta:
A aorta fica estreitada, geralmente na porção torácica da aorta descendente, após a saída da artéria subclávia.
Está associada com a válvula aórtica bicúspide e CIV em 40% dos casos. Comum na Síndrome de Turner.
Em pressões nos membros superior a 20mmHg em relação aos membros inferiores é um sinal de alerta.
Se a Coarctação for Pós-Ductal os sintomas são mais brandos, até assintomáticos chegam à adultidade.
Tetralogia de Fallot:
o 4Cavalgamento da Aorta.
Os sintomas clássicos são cianose súbita, dispneia súbita, alteração da consciência, diminuição do sopro e início
no 4º ou 6º mês após o nascimento.
Tratamento é Oxigênioterapia, posicionar o Bb na posição fetal para aumentar a resistência vascular periférica,
controle a acidose, Morfina para relaxar a musculatura infundibular e Propanolol para prevenir as crises.
O tratamento cirúrgico deve acontecer antes dos 2 anos de vida do Bb com o fechamento da CIV.
Nesta a Aorta sai do VD e a Pulmonar sai do VE. Se houver uma CIA o sangue não oxigenado se mistura e
minimamente esse Bb tem uma circulação de O² renovada. Do contrário, a cianose seria ainda maior.
Há casos onde o cirurgião faz a Atriosseptomia por balão ou a Cirurgia de Jatene que consiste na recolocação dos
vasos aos seus lugares corretos.
O quadro clínico visto é cianose que melhora com oferta de O², pulsos periféricos normais, B² hiperfonética em P²,
sinais de IC e sopro podendo ou não estar presente.
O tratamento consiste em uso de Prostaglandinas para persistir com o canal arterial aberto, oxigênioterapia,
Atriosseptomia Paliativa ou a Cirurgia de Jatene ainda no período neonatal.
A ausculta cardiológica se ouvirá desdobramento fixo de B². Na radiografia, cardiomegalia e hiperfluxo pulmonar.
O canal artéria é uma estrutura vascular fetal essencial que comunica as circulações sistêmica e pulmonar. Mas
que pós-nascimento deve se fechar em até 48h em Bb’s Atermos. Com 12 semanas se torna um ligamento.
Numa criança Atermo, os sintomas vistos são congestão pulmonar, cardiomegalia e a correção é cirúrgica.
No RN Prematuro veremos precórdio hiperdinâmico, pulsos amplos, e sopro sistólico mais audível no esterno E.
Tratamento para Bb prematuro é com indometacina ou Ibuprofeno, mas com parcimônia e não é prontamente. Nos
demais é cirúrgico.
É um defeito resultante da fusão incompleta dos coxins endocárdicos, válvula átrio-ventricular mal desenvulvida e
pode ou não ter CIV. É um defeito muito comum dentro das cardiopatias da Trissomia do 21 (Síndrome de Down).
Pode ser Total ou Parcial. Será Total quando houver CIV associado; e será Parcial quando não tiver CIV.
As anafilaxias podem acontecer por causas como alimentos, medicamentos, produtos químicos e insetos.
Qualquer substancia pode ser capaz de gerar uma alergia, e essa alergia pode se exacerbar e se converter em uma
anafilaxia – que é um quadro bem mais grave.
Durante os testes alérgicos, são administrados porções dos alérgenos sempre diluídos em água destilada. As reações
nem sempre são iguais. Elas variam de acordo com o sistema imune da criança.
Sintomas:
Em reações alérgicas na face temos que ficar de olho, pois podem evoluir para edema de glote. Nestes casos
devemos primeiramente tentar intubar o paciente, não tendo sucesso, passamos para a Cricotireiodotomia por agulha
ou uma Traqueostomia que é preferencial.
Choque Vasogênico
É quando há uma grande vasodilatação com grande perda de volume circulante para o interstício.
Nestes casos devemos então favorecer uma vasoconstricção como dando Epinefrina para melhorar essa PA.
Choque Hipovolêmico Descompensado acontece quando a PA sai totalmente do controle, caindo muitíssimo e, por
esse motivo devemos além da Epinefrina repor volemia com Soro Fisiológico a 0,9% ou Ringer Lactato 20ml/Kg em
3 vezes em menos de 20min.
Tratamento:
Epinefrina são 0,6μg em 100ml de SF0,9%, onde 100ml corresponde a 600μg de Epinefrina e 1ml de SF0,9% equivale
a 6μg, logo administramos 0,1μg /Kg/min de Epinefrina. Exemplo: criança de 30kg, serão 30μg /min.
Intoxicação
As intoxicações são comuns com produtos que contem etanol, cerveja, vinho, deo colônias, perfumes e enxaguante
bucal. Nesses casos devemos observar os níveis séricos se estão acima de 100mg/dL (sinal de intoxicação).
Síndrome Tóxica Colinérgica:
Agente Intoxicante chumbinho, inseticida organo-fosforado, carbamato, nicotina, cogumelo e picada de aranha.
Apresentam mucosa e pela seca, sede, midríase, hipertermia, delírio, retenção mucosa, retenção urinária,
alucinação, insuficiência respiratória.
Apresentam tremor, rigidez, opistótono, torcicolo, disfonia e crise oculógira (olhos girando).
Acontece em doses muito altas, mas os sintomas serão depressão respiratória, coma, miose, hipotermia e
vesículas cutâneas.
Pode acontecer em crianças com Mal Epilético, pois estas usam Fenobarbital para controle das crises.
Exames Laboratoriais:
Prevenção à Absorção:
Lavagem gástrica.
Aumenta a Eliminação:
Diurese / Diálise / Hemoperfusão.
Tratamento:
Atendimento Inicial como Acesso Venoso + Monitorização + Hidratação com Cristalóides + Vias Aéreas Pérvias
com O² a 100%. Caso a PA esteja caindo muito, fazer a Epinefrina.
Antídoto:
Imunização do Adolescente
Vacinas do PNI x SBP
Hepatite B / Dupla Bacteriana (dT) / Tríplice Viral (SRC) / Febre Amarela / HPV / Meningocócica C.
Imunização do Adolescente
Virgem de Imunização:
Meningocócica C se tiver entre 12 e 13 anos uma dose única sem reforço, se tiver mais não vacinar.
Imunização Incompleta:
Hepatite B se está incompleta, só devemos completar as doses que faltam; se não há nenhum registro devemos
iniciar o esquema vacinal em 3 doses (0 / 1 / 6).
Dupla Bacteriana do Adulto (dT) deve ser reforçada a cada 10 anos ou antecipada nos casos de gravidez ou em
acidentes perfuro-cortantes que tragam risco à saúde. Completar o esquema quando este for incompleto.
Tríplice Viral (SRC) se tiver menos de 29 anos sem comprovação das 2 doses, devo dar apenas 1 dose.
HPV caso tenha 15 anos e já iniciou a vacinação devo completar o esquema com 1 dose.
Meningocócica C caso tenha comprovação da vacinação na infância ou não é de direito 1 dose de reforço.
Gasometria Arterial
Introdução
A gasometria arterial é um exame realizado com sangue arterial, quando se quer saber como está o equilíbrio ácido-
base de uma pessoa. A primeira coisa a se avaliar é o pH; se o pH estiver normal, significa que não há nenhum tipo
de distúrbio no equilíbrio ácido-base, ou que houve um distúrbio inicial e foi compensado.
Se um pessoa tem um problema metabólico, como diabetes mellitus descompensada, ela produz ácidos em excesso,
causando acidose metabólica. Há indução de mecanismos renais e respiratórios de compensação. Os mecanismos
renais são a secreção de ácidos fixos, amônia; reabsorção de íons bicarbonato. O mecanismo respiratório é a
hiperventilação, eliminando CO², pois, assim, se estará eliminando H+ em última instância.
Na alcalose, por exemplo, quando se vomita intensamente (muita quantidade ou repetidas vezes), há eliminação de
ácido do estômago. Nesse caso, há estímulo para produção de mais ácido, o que provoca alcalose metabólica. A
tendência é que o rim compense excretando bicarbonato. Porém, a ventilação terá um certo trabalho para compensar,
pois não se pode hipoventilar por muito tempo, uma vez que se compromete a oxigenação do sangue. A alcalose
metabólica é muito mais complexa para se compensar com a ventilação, pois não se pode somente hipoventilar para
reter CO² e comprometer a oxigenação do sangue. Mas, como o organismo produz constantemente ácidos, há uma
certa capacidade de compensar.
Se, num exame da gasometria, o pH está normal, mas observa-se que o bicarbonato está muito baixo e a pCO² está
alta, não há distúrbio ácido-base, mas constata-se que o problema inicial era respiratório; algum déficit respiratório,
alguma doença restritiva ou obstrutiva estaria prejudicando a saída de CO², e, com isso, consumindo bicarbonato.
A análise inicial de uma gasometria deve ser baseada no pH. Se ele está baixo, há acidose, sendo a causa ou
respiratória, ou metabólica. Se o problema for respiratório, o CO² estará alto. O indivíduo, então, estará em acidose
respiratória; se o rim começar a compensar, vai haver um pH normal e a pCO² ainda alta.
Mas, se o pH está normal e a pCO² está alta, isso é um problema respiratório, pois não existe no organismo nenhum
mecanismo que acumule CO². Se há acúmulo de CO² é porque a respiração não está conseguindo eliminá-lo
eficientemente, logo, trata-se de um problema respiratório.
Se o pH está alto, de 7,48 por exemplo, haverá alcalose. Se o problema for metabólico, significa que estará havendo
perda de H+ de alguma maneira, logo, haverá muito bicarbonato. Se for respiratório, a pCO² estará baixa, pois haverá
eliminação exagerada, como em uma hiperventilação, por ansiedade, por exemplo.
Em pH baixo, ou seja, acidose, a respiração pode estar causando ou pode estar tentando compensar. Se ela estiver
causando, a pCO² vai estar alta. Se for acidose metabólica, a respiração estará compensando, logo a pCO² se
encontrará baixa. Logo, em pH baixo e pCO² alta, trata-se de acidose respiratória. Se pCO² estiver alta, trata-se de
acidose metabólica, com a respiração tentando compensar.
*Resumo
pH = 7,40 (7,35-7,45)
Dengue
Introdução
Doença viral da família do Favariridae que é transmitida pelo mosquito Aedes aegypti.
As áreas endêmicas são as áreas mais quentes e húmidas do planeta, que coincide com os países pobres ou em
desenvolvimento como é o caso do Brasil, Índia, África e América Central.
Quando uma pessoa é infectada, ela pode ser um amplificador até o 5º dia de sintomas. Ou seja, se um mosquito
fêmea que ainda não tem o vírus em si, se ela picar essa pessoa este mosquito já está infectado para passar esse
vírus para os outros humanos que picar.
Ao todo são 4 sorotipos diferentes, ou seja, podemos ter Dengue até 4 vezes na vida. Quando estamos doentes,
naturalmente estamos imunes contra todos os outro sorotipos por um período de 2 meses e ficamos imunes ao
sorotipo infectado por toda a vida. A partir de um segundo contato com a Dengue, essa tende a complicar-se.
Os anticorpos IgM são vistos na fase aguda, de preferência a partir do 4º dia de sintomas. Os Anticorpos IgG surgem
a partir da 2ª semana pós-sintomas e nos confere imunidade permanente.
Normalmente os sintomas são poucos, contudo em populações com alguma doença de base ou em crianças e idosos
os sintomas são mais facilmente vistos.
Clínica
Fase Febril:
Prostração Artralgia
Dor retro-orbitária
Fase Crítica:
Fase de Recuperação:
Não há necessidade de reidratação nesta faze. Pelo contrário, o paciente deve eliminar o excesso de líquido.
Grupo A
Caso suspeito de dengue, ausência de sinais de alarme, sem comorbidades, grupo de risco ou condições clínicas
especiais (doenças de base).
Conduta:
Exames laboratoriais complementares (Hemograma) a critério médico.
Grupo B
Caso suspeito de dengue, ausência de sinais de alarme, sem comorbidades, grupo de risco ou condições clínicas
especiais (doenças de base).
Conduta:
Orientar repouso e prescrever dieta, hidratação oral e orientar sobre os sinais de alerta e a necessidade de
retornar ao hospital caso tenha algum sinal de alerta.
Grupo C
Sinais de Alerta:
Dor abdominal intensa (referida ou à palpação) e contínua, vômitos persistentes, acúmulo de líquidos (ascite,
derrame pleural, derrame pericárdico), hipotensão postural e/ou lipotimia, hepatomegalia maior do que 2 cm
abaixo do rebordo costal, sangramento de mucosa, letargia e/ou irritabilidade, aumento progressivo do
hematócrito.
Conduta:
Internação imediata.
Acesso Venoso.
Hidratação (EV).
Grupo D
Sinais de Choque:
Taquicardia, extremidades distais frias, pulso fraco e filiforme, enchimento capilar lento (>2 segundos),
pressão arterial convergente (< 1,5 ml/kg/h), hipotensão arterial (fase tardia do choque), cianose (fase tardia
do choque).
Conduta:
USG, Radiografia de tórax e abdômen, hemograma, albumina sérica e transaminases, gasometria e ureia e
creatinina.
Tratar os sinais de gravidade (choque) e se afetou outros órgãos.
Febre Reumática
Introdução
Acontece por infecções de repetição das amigdalas pelas bactérias Streptococcus β-Hemolítica do grupo A.
A amigdalite viral são 70% de todas. Tem um inicio lento e seus sintomas são hiperemia, hipertrofia das amigdalas,
febre, tosse, pontos esbranquiçados no palato, congestão e coriza nasal etc. Ou seja, é um quadro multifocal. Seu
tratamento é com sintomáticos como antitérmico, analgésicos, vitamina C e muito líquido.
A amigdalite bacteriana tem um início súbito. Apresenta-se com hiperemia e hipertrofia das amigdalas, pontos
purulentos e petéquias no palato, febre alta, linfonodomegalia, vômitos, dor abdominal e odinofagia.
Febre Reumática
Clínica:
Artrite:
Dura de 2 a 3 semanas e, geralmente, não deixa sequelas. Salvo em casos raros quando afetam os dedos.
Cardite:
É o comprometimento mais mortal de todos. Pode ser assintomático, mas pode ser visto no ECO.
Pode ser aguda ou crônica e a forma crônica pode ser estável ou instável.
Endocardite:
Pericardite:
Lesão Orovalvar:
Insuficiência Mitral:
Insuficiência Aórtica:
Sopro de Austin-Flinte. Pulso em martelo d’água.
Estenose Mitral:
Dupla Lesão
Coreia de Sydenham distúrbio neurológico que afeta a coordenação motora de 20 a 40% dos portadores de febre
reumática, mais frequente entre meninas.
Eritema Marginado é uma erupção cutânea característica que se observa em alguns casos de febre reumática, onde
as pessoas desenvolvem inflamação generalizada após uma infecção estreptocócica.
Nódulos Subcutâneos.
Diagnóstico
VHS >100;
PCR Positivo:
Anticorpos Estreptolisina O (até 5 anos ASO >333U e acima de 5 anos ASO >500U).
Laboratório com Swab e Cultura da Orofaringe para busca por Streptococcus do Grupo A.
Critérios de Jones:
Critérios Menores: Artralgia / Febre / VHS Aumentado / PCR Positivo / ECG Alterado.
Para o diagnóstico correto são necessários 2 critérios maiores + Evidências de infecção pelo GAS ou 1 critério
maior + 2 critérios menores + Evidências de infecção pelo GAS.
Tratamento
Se o paciente tiver Cardite devemos guardar repouso na fase aguda e usar Corticóides como a Prednisona por 3
semanas para depois do desmame de Corticóides usar AINES.
Penicilina Benzatina 20.000 a 100.000U / Kg / dia (IM) em dose única a cada 21 dias.
Se o paciente não tem Cardite deve tomar a penicilina até completar 21 anos de idade e só tomará por mais 5
anos caso tenha outro surto.
Se o paciente tem Cardite deve tomar a penicilina por toda sua vida.
Se o paciente não tem alguma sequela de Febre Reumática deve tomar a penicilina até completar 21 anos de
idade e só tomará por mais 10 anos caso tenha outro surto.
Se o paciente tem alguma sequela de Febre Reumática deve tomar a penicilina por toda vida.
Hemograma
Introdução
O hemograma se divide em três séries celulares, a vermelha, a branca e as plaquetas. Útil na avaliação das anemias
além de evidenciar indicadores que podem ser correlacionados com infecções viróticas (desvio à direita) e bacterianas
(desvio à esquerda).
Série Vermelha
Avaliado em milhões por mm³. Varia de acordo com a altitude. Quando seu número está abaixo do normal, chama-
se Eritropenia, e acima, Eritrocitose.
Avaliado em percentagem (%) e representa a proporção dos glóbulos em cada 100ml de sangue.
Sensível para ver se há ou não Anemia e se há ou não desidratação (quando está elevado se diz
Hemoconcentrado se está diminuído se diz Hemodiluído).
Relação Hematócrito e Hemoglobina é dita [ Hb x 3= Ht ]. Caso esse cálculo seja igual ao Ht, não há alteração.
Fala a respeito do tamanho da Hemácia. Normocítica se for entre 80 e 100fl; Macrocítica se for maior que 100fl;
Microcítica se for menor que 80fl.
Anemias Macrocíticas, normalmente acontecem por deficiência de Ácido Fólico e Deficiência em Vitamina B¹².
Anemias Microcíticas, normalmente acontecem por Deficiência Crônica de Ferro ou Talassemia.
Fala a respeito do peso do Hematócrito. Normocrômica se for entre 27 e 32pg; Hipercrômica se for maior que
32pg; Hipocrômica se for menor que 27pg.
É o valor da divisão da Hemoglobina pelo Hematócrito em porcentagem. Esse valor é a media percentual de
Hemoglobina que há em cada Hemácia. O CHCM vai determinar se existe alteração compatível com anemia.
CHCM Aumentado (acima de 36%), normalmente acontece por Hemólise Autoimune (Lúpus).
CHCM Diminuído (abaixo de 32%), normalmente acontece por Deficiência Crônica de Ferro, Anemia
Sideroblástica ou Anemias de Doenças Crônicas.
RDW
Avalia o grau de variação no tamanho das hemácias. Útil para diferenciar as anemias com deficiência de ferro das
Talassemia.
Reticulócitos
São eritrócitos recém-liberados da medula óssea, ainda com restos de ácidos nucleicos – mas sem núcleo.
Representa indiretamente a produção dos glóbulos vermelhos na medula óssea. Seu resultado é em porcentagem.
Ou seja, se em um paciente anêmico é visto alto número de Reticulócitos é porque sua medula ainda está ativa.
Série Branca
Leucócitos
Leucocitose são valores acima de 11.000cel/mm³, fala a favor de inflamação, infecção bacteriana e Leucemia.
Granulócitos
Neutrófilo
São a primeira linha de defesa contra bactérias. É o tipo de Leucócito mais comum. Representa de 45 a 75%
dos Leucócitos circulantes (1.600 a 7.000cel/mm³).
Sua forma madura é chamada de Segmentados. Antes temos os Bastões, antes os Metamielócitos e no
princípio os Mielócitos que são as células mais jovens dessa linhagem celular.
Quando os Bastões se elevam temos o Desvio à Esquerda característico das infecções bacterianas.
Quando os Metamielócitos se elevam, ou pior ainda os Mielócitos; é um sinal de que a infecção está muito
forte, mas a medula ainda está ativa tentando combater o agente agressor.
Neutropenia é a redução dos Neutrófilos quando sua contagem total está abaixo de 1.500cel/mm³. Nesse caso
temos que internar o paciente e iniciar antibioticoterapia empírica de amplo espectro.
Neutrofilia é o aumento do número de Neutrófilos acima de 7.000cel/mm³ no sangue periférico, ou por um
aumento de produção ou por mudança no movimento de permanência ou saída dos neutrófilos na medula
óssea. Temos que levar em conta o numero Total de Leucócitos Circulantes.
Eosinófilo
Basófilo
Produz vários mediadores inflamatórios como a Histamina e relaciona-se com as Alergias. Representa até 2%
dos Total de Leucócitos Circulantes.
Monócitos
Representam entre 3 e 10% do Total de Leucócitos Circulantes e sua função é fagocitar células mortas.
Plaquetas
São os menores componentes celulares, pois são fragmentos citoplasmáticos sem núcleo. Seu Valor de Referência
é de 150.00 a 400.000/mm³.