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CASOS CLÍNICOS
EDNO MAGALHÃES
CARLOS EDUARDO LOPES NUNES
ANESTESIA
CASOS CLÍNICOS
Sociedade Brasileira
de Anestesiologia
Rio de Janeiro
2010
COPYRIGHT© 2010 BY SOCIEDADE BRASILEIRA DE ANESTESIOLOGIA
TODOS OS DIREITOS RESERVADOS À SBA
Responsável
Carlos Eduardo Lopes Nunes
Editores
Edno Magalhães
Carlos Eduardo Lopes Nunes
Editoração Eletrônica
Ito Oliveira Lopes
Wellington Luís Rocha Lopes
Capa
Maria de Las Mercedes G. Martin de Azevedo
Marcelo Azevedo Marinho
Colaboradores
Maria de Las Mercedes G. Martin de Azevedo
Marcelo Azevedo Marinho
Rodrigo Ribeiro Matos
José Bredariol Junior
Teresa Maria Maia Libório
Ficha Catalográfica
ISBN 978-85-98632-09-4
Vários colaboradores.
CDD - 617-96
Airton Bagatini
TSA-SBA
Diretor do Departamento Administrativo da SBA
Instrutor Corresponsável pelo Centro de Ensino e Treinamento do SANE
Edno Magalhães
TSA-SBA
Diretor Científico da SBA
Responsável pelo Centro de Ensino e Treinamento do Centro de Anestesiologia da Universidade
de Brasília
Em nosso país, muito antes da Universidade e do próprio Ministério da Educação e Cultura, a Sociedade
Brasileira de Anestesiologia chamou para si a responsabilidade do ensino da Anestesiologia, com todas as
suas implicações tão bem colocadas por Nicholas Greene.
Assim, em 1957 a SBA já havia estabelecido requisitos mínimos para o funcionamento dos Centros de
Ensino e Treinamento em Anestesiologia e em 1958 codificava normas e programas de ensino na Regula-
mentação das atividades destes Centros. Não é necessário falar da contribuição à pesquisa desenvolvida
pela Sociedade: basta conferir o número de trabalhos científicos oriundos dos seus Centros de Ensino e Trei-
namento publicados em seu órgão oficial, a Revista Brasileira de Anestesiologia. E chegamos à última base
do tripé, a educação continuada. Têm sido inúmeras as publicações e as sessões de vídeo visando tanto a
formação como a atualização dos médicos especialistas pela SBA . O livro agora publicado, “ANESTESIA
- CASOS CLÍNICOS”, é um marco na longa história do envolvimento da SBA com o ensino da especialidade.
Escrito por autores de qualificação inquestionável é apresentado numa configuração dinâmica e moderna,
característica das sessões de aprendizado baseado em problemas clínicos. As considerações que dão su-
porte teórico às condutas e soluções para os problemas propostos são concisas, diretas e consistentes,
como devem ser numa obra destinada a tornar-se de grande utilidade para os médicos anestesiologistas em
formação e mais ainda para aqueles que buscam educação continuada.
Trata-se de mais uma bela contribuição desta entidade que, sem nenhum vínculo ou apoio de órgãos
governamentais, cuida da qualidade do ensino e da atualização cientifica dos médicos anestesiologistas
brasileiros há mais de cinquenta anos.
Presidente:
Carlos Eduardo Lopes Nunes
Vice Presidente:
Nádia Maria de Conceição Duarte
Secretário Geral:
Sylvio Valença de Lemos Neto
Tesoureiro
Henri Braunstein
Caso 1
Paciente de 45 anos, feminina, portadora de meningioma volumoso em lobo temporal E. Apresenta
déficit focal à D com hemiparesia de membros e tem história de episódio de convulsões.
Caso 2
Paciente do sexo masculino 50 anos de idade, internado para hipofisectomia transesfenoidal devido
a adenoma de hipófise. Apresenta acromegalia e hipertensão arterial controlada com dieta e losar-
tana potássica 50 mg ao dia. Ao exame físico evidencia-se macroglossia, distância tireomentoniana
menor que 6 cm e Malampatti 4. Exames laboratoriais sem alterações, ECG com sinais de sobrecar-
ga ventricular esquerda.
ocorrendo entre 10 a 15% dos casos, são os secretores de ACTH, responsáveis pela doença de
Cushing, cujo tratamento clínico é feito com cetoconazol, que bloqueia a produção de cortisol. Os
adenomas secretores do hormônio do crescimento são responsáveis pela acromegalia, que ocorre
com uma frequência de 5 a 10%, cujo tratamento clínico é feito com os análogos da somatostatina,
a octreotida, que bloqueia os receptores da somatostatina. De forma menos frequente, menos
de 3%, ocorrem os adenomas secretores de TSH cujas manifestações são de hipertireoidismo
resultante do aumento da produção do hormônio tireotrófico, cujo tratamento clínico é feito com
propiltiuracil.
são cerebral. Raramente é utilizado o cateter para monitorização da pressão venosa central
(PVC), a não ser que seja justificado pela condição cardíaca do paciente ou pela necessidade
de administração de drogas vasoativas. As correlações entre a PVC, a pressão e o volumes
diastólicos finais do ventrículo esquerdo (PDFVE e VFVE) são baixas em virtude da baixa com-
placência ventricular. Por isto aumento da PVC pode não refletir aumento na pré-carga. Apesar
das cirurgias por via transesfenoidal terem teoricamente um potencial para embolia aérea, não
existem relatos da ocorrência de eventos com significante repercussão sobre morbimortalidade
que justifiquem uma monitorização específica. Não existem técnicas anestésicas específicas
para estes pacientes. A escolha do anestésico deve levar em consideração a necessidade de
avaliação neurológica ao término do procedimento.
Caso 3
Mulher de 32 anos, episódio de hemorragia subaracnóidea há 24 horas, escalada para clipagem
de aneurisma de artéria comunicante anterior. Ao exame, cefaléia e rigidez de nuca. Pressão
arterial = 150/90 mmHg, sem outras anormalidades ao exame físico. Exames laboratoriais sem
anormalidades, exceto por sódio plasmático de 128 mEq.L-1. Eletrocardiograma, com inversão
de ondas T.
Grau Critérios
I Assintomático ou cefaléia fraca e discreta rigidez de nuca
II Cefaléia moderada a forte, rigidez de nuca, sem déficits outros que eventual para-
lisia de nervo craniano
III Sonolência, confusão ou déficit focal leve
IV Estupor, hemiparesia moderada a grave, possivelmente rigidez de descerebração
prococe e distúrbios vegetativos
V Coma profundo, rigidez de descerebração, aparência moribunda
Na presença de doenças sistêmicas graves, como hipertensão arterial, diabetes, arteriosclerose gra-
ve, doença pulmonar crônica e vasospasmo arteriográfico grave o paciente deve ser colocado na
classe imediatamente mais grave da escala.
pó re-ruptura ou deslocamento de clipe. Por esta razão, uma infusão de nitroprussiato de sódio deve es-
tar pronta e ligada ao paciente desde a indução. O nitroprussiato de sódio também causa vasodilatação
cerebral, aumentando a oferta de oxigênio para o cérebro durante episódios hipotensivos. Na vigência de
sangramento ativo, a pressão arterial média deve ser mantida entre 40 e 50 mmHg. Infusão e volume pode
ser necessária para manter o paciente normovolêmico.
Caso 4
Mulher de 45 anos de idade, 165 cm de altura, pesando 56 kg. Interna para tratamento cirúrgico de
epilepsia do lobo temporal, com história de crises parciais complexas refratária ao tratamento clínico,
caracterizadas por olhar fixo, alterações na fala, movimentos estereotipados com desorientação e
amnésia pós-ictais. Exames laboratorias normais, parou com a medicação há 48hs.
guida de superficialização. O manuseio das vias aéreas durante esse período pode ser realizado com
a utilização da máscara laríngea. Para sedação, alguns anestesiologistas utilizam infusão de propofol
associado a baixas doses de remifentanil (0,02 a 0,05 µg.kg-1.min-1). Outra abordagem bastante acei-
ta é associar ao sedativo a dexmedetomedina na dose de 0,1 a 0,5 µg.kg-1.min-1. É importante que
o posicionamento do paciente seja feito de forma que ele se sinta confortável e que a temperatura
da sala seja mantida de forma que não cause hipotermia. Os momentos de maior estímulo doloroso
são a passagem dos pinos para fixação da cabeça, durante a craniotomia e durante a manipulação
da dura-máter subtemporal. Geralmente, após a abertura da dura se faz um registro do EEG e se
não for identificado nenhum foco de atividade epileptiforme, poderão ser solicitadas manobras que
provoquem tais atividades. As medicações utilizadas com maior frequência, são etomidato na dose
de 0,05 a 0,1 mg.kg-1, alfentanil 30 a 50 mg.kg-1g ou remifentanil em bolus de 0,2 mg.kg-1, acompa-
nhados de superficialização da anestesia. O anestesiologista deverá participar ativamente durante o
posicionamento do paciente visando mantê-lo de forma confortável e obter fácil acesso, observação
e manuseio das vias aéreas durante o procedimento.
Caso 5
Homem, 25 anos, previamente hígido, apresentou episódio de convulsão generalizada, seguida de
hemiplegia esquerda. A investigação neurorradiológica mostrou a presença de malformação arterio-
venosa (MAV) em lobo temporal direito.
Caso 6
Mulher de 57 anos de idade, vítima de acidente automobilístico, com lesão cervical em nível de C5,
há 48hs. Paciente está tetraparética com grau C, segundo a escala de classificação da ASIA (Ame-
rican Spinal Injury Association) para trauma raquimedular. Será submetida a operação para fixação
anterior da coluna cervical.
Graus B, C e D definem a perda das funções motoras, com preservação da função sensitiva
abaixo do nível da lesão. Sendo que o grau B refere-se a lesão motora completa abaixo do nível
da lesão, incluindo os seguimentos sacrais. Já o grau C define lesão motora incompleta em que
ocorre uma redução na força abaixo do grau 3 segundo a classificação do British Medical Re-
search Council (grau 3 é definido como a capacidade de um movimento completo e ativo contra
a gravidade), em mais da metade dos músculos localizados abaixo do nível da lesão. O grau D
é atribuído quando a força motora está em um grau maior do que 3 em metade dos músculos
abaixo do nível da lesão.Esta classificação quantifica a gravidade da lesão pelo comprometi-
mento neuromuscular e possíveis complicações respiratórias e cardiovasculares dependentes
da gravidade das lesões.
Caso 7
Paciente 50 anos, submetido a craniotomia occipital para exérese de ependimoma do quarto ventrí-
culo. Apresentou hipotensão arterial durante o posicionamento. Durante a dissecção do tumor apre-
sentou episódios de bradicardia. Após o término da cirurgia apresentava volumosa macroglossia e
evoluiu com quadriplegia.
Caso 8
Homem de 65 anos de idade agendado para cirurgia de revascularização do miocárdio, com circu-
lação extracorpórea (CEC). Em tratamento para a HAS e diabete mellitus há mais de 10 anos com
atenolol, enalapril, propatilnitrato e metiformina. Internou com quadro de angina instável. Ao catete-
rismo cardíaco mostrava lesão de tronco de cororonária esquerda, lesões em marginal e diagonais
de ventrículo esquerdo, sem comprometimento da função sistólica. Exames laboratoriais normais,
exceto pela glicemia de jejum de 150 mg%.
65 anos de idade, angina instável e diabete mellitus, tem um risco de aproximadamente 4% de AVC.
Este estudo multicêntrico identificou que o risco de AVC poderá ser 1,5% a 5,2%. Mesmo aqueles
pacientes que têm baixo risco para AVC, mais de um terço deles terão algum tipo de disfunção ce-
rebral em 5 anos.
Caso 9
Paciente masculino, 23 anos, vítima de acidente de trânsito, chega ao hospital em coma. Ao exame,
não abre os olhos, emite sons incompreensíveis e faz movimento de retirada a estímulo doloroso.
Apresenta sinal de Babinski e hiperreflexia à direita. A pupila esquerda está dilatada, sem resposta à
luz. A tomografia cerebral mostra volumoso hematoma extradural temporoparietal E.
des podem ser utilizados para evitar aumentos de pressão arterial em indivíduos estáveis
hemodinamicamente. Caso haja hipotensão arterial, fluidos intravenosos e vasopressores
devem ser administrados.
Caso 10
Paciente de 55 anos masculino com Doença de Parkinson, interna para implante de eletrodo para
neuroestimulação. Paciente hipertenso controlado com losartana, parou com o tratamento para o Pa-
rkinson há 48hs. Altura 1,70 cm e 68 kg de peso, exame físico normal e exames laboratorias normais
, ECG mostrando sobrecarga de câmaras esquerdas.
claustrofobia, com dores nas costas ou dores crônicas podem não ser bons candidatos para esse
procedimento. As medicações antiparkinsonianas deverão ser suspensas no mínimo por 12 h e as
outras medicações, principalmente anti-hipertensivos devem ser mantidas. As medicações como
benzodiazepínicos e opióides devem ser evitadas no pré-operatório porque podem interferir com os
sintomas e com os estudos eletrofisiológicos.
LEITURAS RECOMENDADAS:
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hibernated yet! Minerva Anestesiol, 2008;74:425-430.
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Capítulo I - Anestesia e Sistema Nervoso Anestesia Casos Clínicos - 27
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24. Wiebe S - Brain surgery for epilepsy. Lancet, 2003; 362 Suppl: S48-S49.
Capítulo II
Anestesia em Obstetrícia
Rosa Inês Costa Pereira
Maria José Nascimento Brandão
30 - Anestesia Casos Clínicos Capítulo II - Anestesia em Obstetrícia
Caso 1
Secundigesta, 25 anos, gestação de termo, em trabalho de parto, será submetida à analgesia para trabalho
de parto. Durante a avaliação pré-anestésica, o anestesiologista deverá estar atento às alterações fisiológi-
cas da gravidez.
Parâmetros Alterações
Volume de Reserva Expiratório - 20%
Volume Residual - 15%
Volume Corrente + 40%
Frequência Respiratória + 15%
Ventilação Alveolar + 70%
Capacidade Residual Funcional - 20%
Capacidade Inspiratória +15%
Capacidade Pulmonar Total - 05%
Capacidade Vital Não se altera
cerca de 50% enquanto que o das hemácias atinge apenas 20 a 30%. O maior aumento do volume plasmá-
tico mascara o real aumento de eritrócitos e do conteúdo de hemoglobina conduzindo à chamada anemia
fisiológica da gravidez. Ocorre aumento de 15 a 25% na frequência cardíaca e até 50% no débito cardíaco,
podendo atingir 12 a 14L/min durante o trabalho de parto e pós-parto imediato. A pressão arterial diminui
ligeiramente, porque a diminuição da resistência vascular excede o aumento do débito cardíaco.
Caso 2
Considerando a paciente do caso anterior, foi solicitada analgesia para trabalho de parto, pois encontrava-
se em fase ativa do trabalho de parto, com colo 100% esvaecido, dilatação cervical de 5 cm e contrações
uterinas regulares, de forte intensidade e dolorosas.
Raqui – Uma complicação frequente com a raquianestesia é a hipotensão arterial. A incidência e a gravi-
dade dependem da extensão do bloqueio, da posição da paciente e se medidas profiláticas foram tomadas
previamente. Ao ser diagnosticada, deve ser tratada prontamente. Pode-se utilizar efedrina em bolus de 5 a
10mg ou como opção temos os alfa1 agonistas como metaraminol em bolus ou fenilefrina em infusão contí-
nua. Outra complicação, na grávida é um risco aumentado de cefaléia pós raqui.
Bloqueio combinado – com a quebra da barreira protetora do SNC após a punção da dura-máter pela
agulha de raqui, aumenta-se o risco de contaminação por agentes infecciosos que podem levar a quadros
de meningites bacterianas e até abscesso peridural. Estima-se um risco duas vezes maior com a técnica
combinada do que na peridural contínua.
Caso 3
Primigesta, 28 anos, gestação de termo, será submetida a cesariana eletiva por apresentação pélvica. Pa-
ciente hígida, estado físico P1 (ASA), em jejum há 8 horas, recebeu indicação de raquianestesia.
satisfatória, sem a necessidade de um cateter peridural para adequação do nível. Os adjuvantes mais frequen-
temente empregados são o fentanil, na dose de 20µg, sufentanil 5µg e morfina 80 a 100µg.
5. Contraindicações da raquianestesia.
A recusa da paciente é sem dúvida uma das mais importantes contraindicações da técnica. Porém situações
como hipertensão intracraniana com risco de herniação, impossibilidade de manter a paciente em posição
durante a punção, pelo risco aumentado de lesão neurológica. Também são contraindicações, embora rela-
tivas, coagulopatias ou uso de anticoagulantes, infecção no local da punção, hipovolemia intensa, doenças
neurológicas preexistentes (neuropatias dos MMII), principalmente devido aos aspectos médico-legais.
Caso 4
Primigesta, 36 anos, 42 semanas de gestação admitida em franco trabalho de parto com 6cm de dilatação
cervical. Durante cardiotocografia apresentou episódios de desaceleração dos batimentos cardíacos fetais
ao final de sucessivas contrações. Foi indicada cesárea de urgência por sofrimento fetal agudo.
Capítulo II - Anestesia em Obstetrícia Anestesia Casos Clínicos - 35
Caso 5
Secundigesta, 29 anos, com aborto anterior, é admitida na maternidade na 31ª semana de gestação fora de
trabalho de parto, apresentando níveis tensionais de 170/120 mmHg com cefaléia, 3+/4+ de proteinúria e
hiperreflexia. Após tratamento com sulfato de magnésio foi indicada cesárea de urgência por piora do quadro
clínico materno.
Caso 6
Gestante, 34 anos, IMC = 42,7 kg/m2, será submetida a cesariana iterativa por 2 cesáreas anteriores.
Caso 7
Gestante, 28 anos, G3C1A1, 37 semanas de gestação, admitida na unidade obstétrica com sangramento
vaginal e fora de trabalho de parto.
Caso 8
Paciente de 29 anos, 82 kg, idade gestacional de 38 semanas, G1P0A0, internada para ser submetida a
cesariana eletiva. Aos nove anos de idade realizou correção cirúrgica de cardiopatia congênita (defeito do
septo atrioventricular, forma total: CIA óstio-primo + CIV) e aos 24 anos fora submetida a cirurgia para colo-
cação de prótese biológica em posição mitral.
Doença Técnica
Estenose Mitral Regional
Insuficiência Mitral Regional
Estenose aórtica Geral
Insuficiência aórtica Regional
Estenose pulmonar Geral
Hipertensão pulmonar Geral
Cardiomiopatia dilatada Regional?
Cardiomiopatia hipertrófica Geral
Comunicação esquerda-direita Geral
Comunicação direita-esquerda Geral
Doença isquêmica Regional?
mia limitando-se a infusão de líquidos a 75ml/h. Deve-se manter a paciente em decúbito lateral esquerdo
elevado, durante o trabalho de parto, com analgesia peridural contínua ou bloqueio combinado, instalados
precocemente, na dependência da dor e não da dilatação cervical. As perdas sanguíneas devem ser
acompanhadas atentamente e a utilização de ocitocina deve ser cautelosa, e em infusão contínua.
Caso 9
Paciente portadora de lúpus, G3P0A2, 37 semanas de gestação, com diagnóstico de síndrome antifosfolípede, será
submetida à cesárea de urgência por sofrimento fetal agudo. Faz uso de heparina de baixo peso, última dose há
menos de 6 horas e encontra-se com estômago cheio (última refeição completa há menos de 3 horas).
do a baixas concentrações de anestésicos halogenados (ex. isoflurano a 0,75%), para se evitar a hipotonia
uterina e consequente aumento de sangramento.
Caso 10
Gestante, 25 anos, 33 semanas de gestação, com diagnóstico de pré-eclâmpsia grave, em uso de sulfato
de magnésio. Após indicação de cesariana, evoluiu com parada cardiorrespiratória (PCR) antes do início do
ato anestésico-cirúrgico.
riana, uma vez que não haverá melhora do fluxo sanguíneo materno e a viabilidade fetal só ocorre a partir
da 24-25ª semanas de gestação. Com idade gestacional entre 20 e 23 semanas a indicação de cesariana
é para favorecer a ressuscitação materna. Após 24-25 semanas de gestação, a realização da cesariana
melhora tanto o prognóstico materno quanto fetal. Deve ser indicada quando as manobras de RCP não
obtiveram sucesso, e no máximo 4 a 5 minutos após o seu início.
LEITURAS RECOMENDADAS:
1. Abrantes RCG, Frerichs E, D´Ottaviano MO – Reanimação cardiopulmonar na gestante. Atual Anestesiol SAESP,
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3. Braveman FR, Scavone BM, Wong CA et al. – Obstetrical Anesthesia, em: Barash PG, Cullen BF, Stöelting RK - Clinical
Anesthesia. 6th Ed, Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2009;1137-1170.
4. Brown DL – Spinal, Epidural and Caudal Anesthesia, em: Miller RD - Miller’s Anesthesia. 7th Ed, Philadelphia, Churchill
Livingstone/Elsevier, 2010;1611-1638.
5. Cardoso MMSC, Hirahara JT - Anestesia para Operação Cesariana, em: Cangiani LM, Posso IP, Potério GMB GMB et
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6. Cardoso MMSC, Yamaguchi ET, Kouri Filho RA – Analgesia para o Trabalho de Parto, em: Cangiani LM, Posso IP,
Potério GMB et al. – Tratado de Anestesiologia SAESP. São Paulo, Atheneu, 2006; 1783-1790.
7. Cavalcanti FS - Considerações Fisiológicas sobre a Gestante e Implicações na Anestesia, em: Cangiani LM, Posso IP,
Potério GMB et al. – Tratado de Anestesiologia SAESP. São Paulo, Atheneu, 2006; 1759-1781.
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9. Chang AB – Physiologic Changes of Pregnancy, em: Chestnut DH – Obstetric Anesthesia, 3rd Ed, Philadelphia, Elsevier
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Potério GMB et al. – Tratado de Anestesiologia SAESP. São Paulo, Atheneu, 2006;1807-1818.
44 - Anestesia Casos Clínicos Capítulo II - Anestesia em Obstetrícia
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Anestesiologia SAESP. São Paulo, Atheneu, 2006;1837-1854.
Capítulo III
Anestesia Ambulatorial
Edno Magalhães
José Henrique Leal Araújo
46 - Anestesia Casos Clínicos Capítulo III - Anestesia Ambulatorial
Caso 1
Paciente, feminina, 42 anos, altura: 1,60m, peso 86 Kg candidata a laparoscopia para ligadura tubária em
regime ambulatorial.
Caso 2
Paciente feminina, 39 anos, portadora de glaucoma tratado com colírio apropriado, que é a única medicação
em uso, candidata a laparoscopia ginecológica em regime ambulatorial.
Capítulo III - Anestesia Ambulatorial Anestesia Casos Clínicos - 47
Caso 3
Paciente, masculino, 50 anos, ASA II será submetido a artroscopia de joelho esquerdo em regime ambula-
torial.
cologicamente ativos, utilizados em técnicas de anestesia geral, regional ou local, permitem obter condições
anestésicas desejáveis com bom perfil de recuperação. As qualidades ideais de uma técnica anestésica para
cirurgia ambulatorial podem ser resumidas como segue:
Inicio de ação suave e rápido;
Amnésia e analgesia intra-operatória;
Estabilidade hemodinâmica;
Boas condições operatórias;
Recuperação rápida sem efeitos colaterais;
Boa relação custo-benefício.
Sejam quais forem as drogas e técnicas utilizadas, é fundamental associar agentes e técnicas de modo
racional e realizar ajustes criteriosos de doses para obter o efeito ideal.
Caso 4
Paciente masculino, 76 anos, ASA II, portador de refluxo gastresofágico controlado farmacologicamente,
será submetido, em regime ambulatorial, a herniorrafia inguinal direita.
50 - Anestesia Casos Clínicos Capítulo III - Anestesia Ambulatorial
Caso 6
Criança de 7 meses nascida a termo (39 semanas) foi agendada para exame de ressonância magnética
de crânio.
52 - Anestesia Casos Clínicos Capítulo III - Anestesia Ambulatorial
2. Qual o jejum necessário para essa criança, sabendo que ela possui
alimentação com leite materno e complementos alimentares?
A American Academy of Pediatrics e a ASA recomendam jejum menos prolongado que em adultos de-
vido ao risco de hipoglicemia decorrente da baixa reserva de glicogênio hepátic apresentada por estes
pacientes.
Caso 7
Paciente feminina, 25 anos, submetida a sedação com diazepam 20mg EV para exerese de nódulo de mama
sob anestesia local. No pós-operatório foi feita a reversão com flumazenil.
Caso 8
Paciente 58 anos, masculino, HAS e diabetes tipo II, em uso de losartan, sinvastatina e metformina. Tem
apresentado fezes escuras e dor abdominal leve há uma semana. Indicada colonoscopia em regime ambu-
latorial.
1. Quais os cuidados que devemos ter em relação à medicação em uso
pelo paciente?
O paciente deverá ser orientado para interromper a metformina 24h antes do procedimento, podendo re-
tornar o uso após a primeira refeição. Quando o exame incluir contraste endovenoso, o uso da metformina
deverá ser reiniciado somente 48 horas após a cirurgia, estando a função renal normal. Não deverão ser
prescritos insulina ou hipoglicemiantes orais no dia da cirurgia ou insulina NPH na noite da véspera da
mesma. Admite-se interromper o uso do bloqueadores de receptor de angiotensina II e bloqueadores da
ECA na véspera, considerando a possibilidade de episódios hipotensivos pela interação dessa drogas com
a anestesia geral.
Caso 9
Paciente feminina, 39 anos, será submetida em regime ambulatorial a laparoscopia, para liberação de ade-
rências na pélvis. História de tratamento cirúrgico de descolamento de retina há 3 semanas, complicada por
NVPO.
Capítulo III - Anestesia Ambulatorial Anestesia Casos Clínicos - 55
resultados: a associação de 2 ou 3 fármacos antiméticos com mecanismos de ação diferentes é uma boa
indicação em pacientes com alto risco de NVPO.
Caso haja necessidade de terapia de resgate para NVPO dentro de 6 horas pós cirurgia, não se deve utilizar
nova dose do fármaco utilizado profilaticamente. Nessa situação deve-se utilizar fármaco de resgate com
mecanismo de ação diferente.
Caso 10
Paciente de 45 anos, escalado para correção cirúrgica de ptose palpebral com bloqueio local pelo cirurgião
e sedação pelo anestesiologista.
“Sedação é um ato médico realizado mediante a utilização de medicamentos com o objetivo de propor-
cionar conforto ao paciente para a realização de procedimentos médicos ou odontológicos. Sob diferentes
aspectos clínicos, pode ser classificada em leve, moderada e profunda, abaixo definidas:
Sedação Leve é um estado obtido com o uso de medicamentos em que o paciente responde ao coman-
do verbal. A função cognitiva e a coordenação podem estar comprometidas. As funções cardiovascular e
respiratória não apresentam comprometimento.
Sedação Moderada/Analgesia (“Sedação Consciente”) é um estado de depressão da
consciência, obtido com o uso de medicamentos, no qual o paciente responde ao estímulo verbal
isolado ou acompanhado de estímulo tátil. Não são necessárias intervenções para manter a via aérea
permeável, a ventilação espontânea é suficiente e a função cardiovascular geralmente é mantida ade-
quada.
Sedação Profunda/Analgesia é uma depressão da consciência induzida por medicamentos, e nela o
paciente dificilmente é despertado por comandos verbais, mas responde a estímulos dolorosos. A ventilação
espontânea pode estar comprometida e ser insuficiente. Pode ocorrer a necessidade de assistência para a
manutenção da via aérea permeável. A função cardiovascular geralmente é mantida. “
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Capítulo IV
Caso 1
Um paciente de 75 anos está programado para submeter-se a operação de facoemulsificação sob anestesia
regional. Apresenta-se muito tenso e recusa-se a guardar o jejum pré-operatório.
inferior e uma cânula romba é introduzida abaixo da fáscia de Tenon, em direção posterior. Administra-se a
solução de anestésico local, cerca de 1 a 5 ml. Pequenos volumes de solução anestésica são capazes de
prover analgesia, mas maiores volumes são necessários para a acinesia do globo ocular. Podem ocorrer
quemose e hemorragia conjuntival com frequência. Outras possíveis complicações são hemorragia orbitária,
trauma na musculatura extraocular, perfuração do globo, celulite orbitária e neuropatia óptica.
A anestesia tópica ganhou popularidade com a técnica de facoemulsificação e pequena incisão cirúrgica,
que reduzem a necessidade de acinesia. A anestesia tópica pode ser realizada com anestésicos locais sob
a forma de colírios ou gel, associada ou não à administração intracameral de anestésico local sem conser-
vantes. As principais vantagens incluem a não utilização de agulhas e a recuperação imediatamente após
a operação. Entre as desvantagens, ausência de acinesia, maior ansiedade do paciente, incômodo pela luz
do microscópio e maior possibilidade de dor/desconforto à manipulação da íris ou corpo ciliar. Além disso,
altas doses ou uso prolongado de anestésicos locais são tóxicos para o epitélio da córnea e podem causar
ceratite. A associação da sedação intravenosa com baixas doses de benzodiazepínicos e opioides diminui a
ansiedade e o desconforto e não retarda a alta da sala de recuperação pós-anestésica. Está bem indicada
para operações curtas e a pacientes com baixo grau de ansiedade.
Caso 2
nova punção no mesmo local ou em outros pontos de acesso, nasal superior ou medial. A via de acesso
nasal superior apresenta a desvantagem da proximidade à troclea e a feixes vasculares, possibilitando maior
risco de diplopia e hemorragia orbitária. Na via de acesso medial, a agulha é inserida entre a carúncula e
o canto medial até cerca de 1 a 1,5 cm. O risco de lesão de estruturas importantes é inferior ao da técnica
nasal superior.
necessária à penetração do globo ocular com agulhas cortantes ser extremamente baixa e, por vezes, inde-
tectável pelo anestesiologista, a utilização dessas agulhas diminui o desconforto do paciente à injeção, e, em
caso de perfuração, causa menos dano à retina e melhora o prognóstico de recuperação da acuidade visual
em relação ao uso de agulhas rombas.
tadora em outros leitos capilares, foi atribuído o efeito de redução do fluxo ocular pulsátil nos trabalhos que
avaliaram o efeito da anestesia peribulbar sobre o fluxo sanguíneo ocular. A ropivacaína possui atividade
vasoconstritora intrínseca já comprovada em outros leitos capilares e é provável que sua ação vasocons-
tritora seja responsável pelo efeito mais intenso de diminuição da amplitude de pulso ocular em anestesia
peribulbar.
Caso 3
Paciente adulto, do sexo masculino, apresenta-se para ser submetido a operação de trabeculectomia, para
o tratamento de glaucoma. Faz uso crônico de colírio de timolol, e sua pressão intraocular (PIO) atualmente
é de cerca de 50 mmHg.
como glaucoma de ângulo aberto ou crônico e glaucoma de ângulo fechado ou agudo. Na doença primária
de ângulo aberto, ocorre alteração da filtração e drenagem do humor aquoso, que resulta em elevação da
PIO. Seu tratamento consiste em uso de fármacos que produzem miose e modulação trabecular. A doença
de ângulo fechado decorre da obstrução mecânica da drenagem do humor, pelo deslocamento da íris em
direção à superfície corneana posterior. Outras formas incluem o glaucoma congênito primário e a doença
associada a síndromes.
Caso 4
Paciente jovem, do sexo masculino, portador de miopia de alto grau. Após trauma contuso no olho, apresen-
tou-se ao serviço de oftalmologia com quadro de hemorragia vítrea e descolamento de retina. Nega doenças,
uso de medicamentos e está em jejum de oito horas.
Caso 5
Criança de 5 anos, do sexo feminino, submetida a operação de estrabismo sob anestesia geral inalatória. À
tração do músculo reto medial, apresentou bradicardia sinusal súbita.
68 - Anestesia Casos Clínicos Capítulo IV - Olhos, Ouvidos e Garganta
Caso 6
Paciente de 35 anos, do sexo masculino, serralheiro, apresenta-se ao serviço de emergência com lesão
perfurante do globo ocular por limalha de ferro, logo após o seu almoço.
Caso 7
Paciente de 16 anos, do sexo feminino, com passado de otite média crônica, está programada para sub-
meter-se a timpanomastoidectomia direita devido à presença de colesteatoma. Não é tabagista e apresenta
história de cinetose.
ração da audição e da orelha média. A miringoplastia é realizada para o reparo de perfuração timpânica
em orelhas secas. A timpanoplastia envolve o reparo da membrana timpânica e reconstrução da cadeia
ossicular, em casos de lesões mais extensas. A mastoidectomia é um procedimento longo e complexo,
realizada para a remoção de colesteatoma e tratamento de infecções crônicas e supurativas da orelha
média.
Considerações especiais em operações de orelha média envolvem o acesso limitado às vias aéreas, o uso
de óxido nitroso, a necessidade de campo operatório com mínimo sangramento, a monitorização do nervo
facial e a elevada incidência de náuseas e vômitos pós-operatórios.
Caso 8
Criança de 5 anos, do sexo feminino, com diagnóstico de síndrome da apneia do sono e cor pulmonale, está
programada para ressecção de adenoides e tonsilas hipertrofiadas. A mãe informa que a criança apresenta
respiração bucal, roncos e episódios de obstrução da respiração. O exame físico mostra distensão venosa
jugular, edema periférico e discreta hepatomegalia.
vias aéreas pode ser exacerbado pela redução do tônus muscular, principalmente durante o sono REM. A
obesidade e inflamação aguda das vias aéreas também contribuem para piorar a obstrução do fluxo nas vias
aéreas. Acredita-se que a SAOS afete 1 a 3% das crianças.
A SAOS é a hipoventilação ou a interrupcão da ventilação que ocorrem durante o sono, com episódios de
obstrução parcial ou total das vias aéreas superiores, e pode estar associada ou não à hipóxia e hipercarbia.
A síndrome cursa com roncos altos e persistentes, interrompidos por engasgos e episódios de silenciosa
apneia. Observam-se movimentos paradoxais do tórax e abdome, retrações torácicas, cianose, sono agitado
e fragmentado, e até mesmo enurese noturna. Podem também ser observados respiração bucal, obstrução
nasal, distúrbios comportamentais e sonolência diurna. Em casos graves, a SAOS pode causar hipóxia,
hipercarbia, hipertensão pulmonar e até mesmo cor pulmonale.
O diagnóstico pode ser feito por meio de questionários validados, mas, de modo definitivo, pela polissono-
grafia.
emprego de fármacos sedativos impede tal resposta. Se necessários, a preferência deve ser dada a agentes
de curta duração e a monitorização deve ser realizada até a recuperação.
local pela manipulação cirúrgica causam dificuldade à laringoscopia. A indução da anestesia deve ser do tipo
sequência rápida, para proteção das vias aéreas contra a aspiração de sangue. Pode-se, após a intubação
e a hemostasia, introduzir sonda gástrica sob visão direta para descomprimir o estômago. A extubação deve
ser feita com o paciente já acordado. A recuperação assistida é recomendada.
Caso 9
Paciente do sexo masculino, professor, apresenta-se para operação na laringe para a excisão, por laser, de
granuloma nas pregas vocais.
1. O que é laser e quais os princípios do seu uso para operações nas vias
aéreas?
Laser é o acrônimo para amplificação da luz por emissão estimulada de radiação (light amplification by sti-
mulated emission of radiation). É um aparelho que gera um feixe intenso de luz monocromática (ou outra ra-
diação eletromagnética) pela emissão estimulada de fótons, a partir de átomos ou moléculas excitadas. Seu
uso é frequente em microcirurgias e promoveu grandes avanços no tratamento de lesões das vias aéreas,
graças a seu potencial para remoção cirúrgica precisa e fotocoagulação de lesões, com pouco sangramento
e menor edema pós-operatório.
azul de metileno, para que a perfuração por laser possa ser detectada. É importante que a equipe esteja
familiarizada com as causas de fogo por laser nas vias aéreas, as limitações dos diferentes tipos de tubos
para laser e as recomendações para o manuseio do fogo em vias aéreas.
3. Como proceder em anestesia para operação por laser nas vias aéreas?
A avaliação pré-operatória deve iniciar-se pelo exame geral do paciente, seguida pela análise do grau de
obstrução e adequação da ventilação. Lesões grandes podem causar obstrução significativa e pólipos e
sangramentos podem transformar uma obstrução parcial em obstrução total ao fluxo aéreo à indução da
anestesia.
Para se estimar o grau de obstrução respiratória, devem ser observados o aspecto geral do paciente, a qualida-
de de sua voz e o padrão respiratório. Além disso, anomalias anatômicas da boca e pescoço também informam
sobre o grau de dificuldade de manuseio das vias aéreas. Relatos de anestesias prévias, testes laboratoriais e
radiológicos devem ser considerados, bem como espirometrias, curvas de fluxo e volume e gasometrias.
Devido à possibilidade de obstrução das vias aéreas em pacientes sob risco, a medicação pré-anestésica
com sedativos deve ser cautelosa ou nula. A avaliação dos riscos e benefícios é imperativa.
Para indução da anestesia, se não há evidências de obstrução respiratória, técnicas convencionais de anes-
tesia venosa ou inalatória podem ser utilizadas. Entretanto, se há sinais de comprometimento do fluxo,
recomenda-se a presença de auxiliar e de equipamentos alternativos na sala de indução anestésica, incluin-
do-se diferentes tipos de laringoscópios e lâminas, dispositivos supraglóticos e endotraqueais, fibroscópio e
aparato para abordagem cirúrgica da via aérea.
Três técnicas são habitualmente empregadas para diminuição do risco de fogo durante operação por laser
nas vias aéreas: ausência de tubo na via aérea (ventilação intermitente sob máscara ou ventilação a jato),
proteção da superfície externa de tubo convencional (com material metálico ou tecidos úmidos) ou uso de
tubo resistente ao laser. A boa interação entre anestesiologista e cirurgião garante a ventilação do paciente
durante o procedimento.
A técnica da anestesia deve prover imobilidade do paciente, para se evitar o mau direcionamento do feixe
do laser. Corticoesteroides podem ser administrados para se evitar edema das pregas vocais manipuladas
cirurgicamente.
Ao final do procedimento, o tubo retirado deve ser inspecionado em busca de danos.
corpo estranho. A hemorragia pós-operatória não ocorre habitualmente, mas edema laríngeo pode ser ma-
nifestado precocemente.
Caso 10
Paciente jovem, do sexo masculino, vítima de acidente automobilístico, apresenta suspeita de traumatismo
da maxila.
Traqueostomia: pode ser a técnica inicial para controle definitivo da via aérea em alguns casos de trauma
maxilo-facial: lesões faciais graves que impedem intubação traqueal segura e lesões na área do pescoço,
que distorcem a anatomia da região da cricoide.
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Capítulo V
Sistema Neuromuscular
Oscar César Pires
Irimar de Paula Posso
84 - Anestesia Casos Clínicos Capítulo V - Sistema Neuromuscular
Caso 1
Idoso, gênero masculino, 65 anos alcoólatra inveterado, portador de diabetes mellitus tipo II (não in-
sulino dependente) há 30 anos, admitido para tratamento cirúrgico de fratura de fêmur. Relata, que
segundo seu médico teve infarto do miocárdio há 10 anos, mas têm dúvida, pois não sentiu nenhuma
dor pré-cordial.
butírico (GABA), glutamato, aspartato, óxido nítrico (NO), polipeptídeo intestinal vasoativo (VIP), colecistoci-
nina (CCK), substância P, neurotensina, metionina encefalina, leucina encefalina, entre outros.
Caso 2
Paciente do gênero feminino, 25 anos, portadora de esclerose múltipla, diagnosticada há 7 anos é admitida
para artrodese de coluna cervical. Durante o procedimento cirúrgico, com duração de três horas, demonstrou
resistência ao bloqueador neuromuscular adespolarizante, sendo necessário a repetidas administrações.
Caso 3
Jovem, 15 anos, será submetido a amigdalectomia. Sua mãe apresenta-se preocupada, pois diz haver vários
relatos de morte em familiares submetidos à anestesia geral para procedimentos diversos. A anestesia foi
realizada com fentanil, propofol, atracúrio e após a intubação foi administrado vapor de sevoflurano. Após
dez minutos observou-se elevação abrupta e intensa da PETCO2, taquicardia, rigidez muscular de masseter
e acidose metabólica à gasometria arterial. Para tratar a rigidez torácica repetiu-se metade da dose de atra-
cúrio, sem sucesso. Neste momento fez-se o diagnóstico clínico de hipertermia maligna.
da hiperpotassemia com hiperventilação, bicarbonato de sódio, solução polarizante (0,15 UI.kg-1 de insulina
simples em 1 ml.kg-1 de glicose 50%) e manutenção do débito urinário acima de 2 mL.kg-1.h-1 através de
hidratação, manitol ou furosemida.
Caso 4
Adulto, 35 anos, admitido no centro cirúrgico para laparotomia exploradora após acidente automobilístico.
Não apresenta comorbidades e, está hemodinamicamente estável, porém se alimentou há duas horas. A
anestesia foi induzida com propofol, fentanil e succinilcolina. Durante o procedimento cirúrgico o paciente
não apresentou necessidade de bloqueador neuromuscular e ao final, após 90 minutos, apresentou taqui-
cardia, hipertensão arterial, midríase e função respiratória mecânica prejudicada.
Realizado teste do número de dibucaína, encontrou-se um valor igual a 50.
Caso 5
Adulto, 54 anos, 60 Kg, portador de cirrose hepática, com indicação de laparoscopia e biópsia hepática.
Recebe anestesia geral induzida com 150 mg propofol, 2,5 mg de alfentanil e 10 mg de mivacúrio. O proce-
dimento cirúrgico teve duração de 30 minutos. Ao término apresenta SpO2 de 80%, dificuldade respiratória
e de movimentação.
Caso 6
Paciente feminino, 44 anos de idade, portador de insuficiência renal crônica tratada com diálise, recebe aneste-
sia geral para implante de cateter de dialise peritoneal. Apresenta pressão arterial de 170/105 mmHg, FC de 84
bpm, Hb de 7,8 g.dl-1. A instituição dispõe de vecurônio, rocurônio, atracúrio, cisatracúrio e succinilcolina.
Caso 7
Paciente feminino, 44 anos de idade, portadora de lesão do neurônio motor superior com hemiplegia, sub-
metida a colecistectomia por videolaparoscopia, recebe anestesia geral com propofol, fentanil, succinilcolina,
seguida de atracúrio em bolus de acordo com monitorização.
Caso 9
Paciente masculino, 75 anos de idade, apresenta fratura de cabeça do úmero com indicação de osteossínte-
se. Para a anestesia, dispõe-se, além do de propofol e fentanil, pancurônio, vecurônio, rocurônio, atracúrio,
cisatracúrio, mivacúrio e succinilcolina.
Caso 10
Paciente adulto, masculino, de 25 anos, submetido à laparotomia exploradora após acidente automobilístico.
Recebe anestesia geral induzida com 150 mg propofol, 150 g de sufentanil e 100 mg de succinilcolina.
Após intubação e início da ventilação controlada foi administrado vecurônio (0,1 mg.Kg-1) seguido de bolus
de 0,2 mg.Kg-1 de acordo com a monitorização pela sequencia de quatro estímulos. O procedimento cirúrgico
teve duração de 360 minutos.
LEITURAS RECOMENDADAS:
1. Braga AFA, Potério GMB - Bloqueadores Neuromusculares e Antagonistas, em: Cangiani LM, Posso IP, Potério GMB et
al. - Tratado de Anestesiologia SAESP, 6a Ed, São Paulo, Atheneu, 2006;535-557.
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3. Ferreira AA - Fisiologia da Contração Muscular, em: Silva HCA, Tsanaclis AMC, Amaral JLG – Hipertermia Maligna,
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94 - Anestesia Casos Clínicos Capítulo V - Sistema Neuromuscular
Anestesia em Ortopedia
Cibelle Magalhães Pedrosa Rocha
Danielle Maia Holanda Dumaresq
Roberto César Pontes Ibiapina
96 - Anestesia Casos Clínicos Capítulo VI - Anestesia em Ortopedia
Caso 1
Paciente sexo feminino de 22 anos sofreu fratura diafisária de fêmur direito. Indicado tratamento cirúrgico da
fratura por de haste intramedular. Foi realizada anestesia subaracnóidea com paciente em posição sentada,
através de punção do espaço intervertebral L4-L5, com agulha tipo Whitacre 27G em segunda tentativa de
punção com instilação de 13 mg de bupivacaína hiperbárica com 80µg de morfina. Após 30 minutos obser-
vou-se total ausência de bloqueio sensitivo e motor na área a ser operada.
isobáricas, cuja densidade resultaria em pequena dispersão cefálica, mas que em temperatura corporal se
comportam como hipobáricas, pode haver menor previsibilidade da altura da dispersão.
Outro fator a ser analisado é a existência de soluções anestésicas ineficazes, que resultam de má e prolon-
gada estocagem, esterilização inadequada e labilidade química dos anestésicos locais em soluções aquo-
sas, que podem sofrer hidrólise resultando em drogas inativas.
Alterações anatômicas da coluna vertebral se configuram como outra provável etiologia de falha do
bloqueio subaracnóideo. Anormalidades das curvaturas da coluna, ou muito raramente, uma alteração
anatômica causada pelo ligamento que sustenta a medula espinhal e que pode formar uma septação
longitudinal ou transversal criando uma barreira que impede a dispersão do anestésico local. Pode-se
citar ainda, a estenose do canal espinhal resultado de quimioterapia e adesões resultantes de cirurgias
locais prévias acarretando o aprisionamento de anestésico, dispersão exageradamente cranial ou caudal
e bloqueio unilateral.
Várias situações implicam em falha da raquianestesia. Após 15 minutos houvendo ausência da instalação
do bloqueio, torna-se necessária alguma intervenção. Ausência completa de bloqueio sugere que não
houve injeção da solução correta, ou que ela foi depositada no espaço errado, ou ainda que a solução
foi ineficaz. Nesta situação a repetição da técnica ou anestesia geral são as únicas opções. Outra situ-
ação de falha é quando ocorre bloqueio de boa qualidade, porém com dispersão cefálica insuficiente. A
dispersão rostral teria sido impedida por alguma alteração anatômica ou parte do anestésico foi perdida.
A solução é a flexão das pernas e joelhos e posicionamento em threndelemburg, para que a curvatura
lombar se retifique e que o anestésico aprisionado na curvatura sacral se disperse cranialmente. Um
bloqueio efetivo unilateralmente ocorre usualmente pelo posicionamento lateral para punção, ou pela pre-
sença de um ligamento intratecal impedindo a dispersão da solução. No caso de utilização de anestésico
hiperbárico, se o membro a ser operado não for o lado anestesiado, uma tentativa de reposicionamento
lateral com o lado a ser operado para baixo deve ser realizada. Configura-se como falha também o blo-
queio irregular no qual a extensão é suficiente, porém o grau de bloqueio motor ou sensitivo é insuficiente.
Quase todas as etiologias citadas podem estar relacionadas a este tipo de falha, porém o extravio parcial
do anestésico e massa insuficiente do anestésico local são as mais implicadas. Sugere-se a realização
de novo bloqueio com dose menor, anestesia geral ou ainda complementação com sedação ou infiltração
local caso a constatação da falha se for após o inicio da cirurgia. A mesma conduta se sugere para falhas
por duração inadequada.
Ao se considerar razoável a repetição do bloqueio, deve-se sempre ter em mente que alguma parte do anes-
tésico local foi depositada no espaço subaracnóideo, por isso, a dose a se utilizar deve ser reduzida mesmo
na ausência total de bloqueio. Em situações em que o bloqueio ficou restrito a pequena área ou foi unilateral
deve-se lembrar que uma segunda injeção no mesmo sítio resulta em alta concentração de anestésico
local, podendo levar a lesão nervosa, lesão nas estruturas adjacentes e até síndrome de cauda equina. A
possibilidade de realização de anestesia epidural pode ser considerada, porém se causa da falha é barreira
anatômica, a mesma existirá tanto no espaço subaracnoide como epidural.
Caso 2
Paciente de 49 anos, masculino é submetido à artroscopia de joelho com reparação ligamentar. Realizados
bloqueios do nervo femoral e do nervo ciático ao nível infragluteo com 35 ml de ropivacaina a 0,5%. Após
trinta minutos, o manguito pneumático foi posicionado em terço superior da coxa e insuflado a 500 mmHg.
O paciente referiu dor no local do garroteamento e na face medial do joelho. Optou-se, então, por realizar
anestesia geral balanceada.
nervo fibular, 44 envolvendo o nervo tibial e 39 lesões envolvendo ambos. Os fatores associados seriam tempo
de garroteamento prolongado, pacientes jovens e presença pré-operatória de contratura em flexão. Felizmente,
a recuperação da paralisia foi revertida em 89% das lesões do nervo fibular e 100% das lesões do nervo tibial.
Caso 3
Paciente masculino, 28anos, 58 kg, com fratura distal bilateral do rádio associada à fratura-luxação do ombro
direito, é admitido após 3 horas de um acidente de moto para correção cirúrgica aberta bilateral mais redução
fechada da luxação. Ao chegar ao hospital apresentava dor intensa (EVA=80, escala de 0-100). Optou-se
por técnica anestésica regional, realizando-se bloqueio via interescalênica (30ml ropivacaína 0,5%) à direita
seguido após 20 minutos de bloqueio axilar esquerdo (30ml Ropivacaína 0,5%).
Caso 4
Paciente de 55 anos, ex-tabagista, com DPOC, fratura de fêmur e em uso preventivo de heparina fracionada
de baixo peso molecular ( HBPM). Usando AINES para tratar a dor. Indicado procedimento cirúrgico, foi reali-
zado sob anestesia subaracnóidea com 15 mg de bupivacaina isobárica associada a 80µg de morfina e 30µg
de Clonidina através de punção do espaço intervertebral L3-L4 com agulha tipo Quincke 25G em primeira
punção com pequena quantidade de sangue, sendo a segunda efetiva, sem parestesias. Transoperatório
sem intercorrências com estabilidade hemodinâmica. No Pós-operatório paciente evoluiu com fraqueza de
extremidades, mesmo após retorno sensitivo.
Capítulo VI - Anestesia em Ortopedia Anestesia Casos Clínicos - 103
Caso 5
Paciente de 18 anos, com fratura de 5° metacarpo direito submetido a bloqueio axilar com neuroestimulador,
sob punção múltipla utilizando 35 ml de lidocaína com adrenalina 1,5%. Houve falha de bloqueio sensitivo
e foi feita injeção de 5 ml do anestésico na fossa cubital com agulha hipodérmica 25X7. Após 36 horas do
bloqueio havia diminuição da sensibilidade na região medial da mão que ainda persiste até 15 dias do pós-
operatório.
104 - Anestesia Casos Clínicos Capítulo VI - Anestesia em Ortopedia
Evitar injeção intraneural é uma das maiores preocupações que se deve ter na realização de técnicas de
anestesia regional. Dor à injeção é um importante sinal, Deve-se evitar a realização de bloqueios em pa-
cientes sob anestesia geral ou fortemente sedados. A agulha deve ser reposicionada ao aparecimento de
parestesia ou dor intensa á injeção. Outra preocupação é a intensidade da corrente. A presença de respos-
tas motoras com intensidade de estimulação menores que 0,2 mA estaria relacionado ao posicionamento
intraneural da agulha. O reposicionamento da agulha também deve ser realizado ao nos depararmos com
uma resistência grande á injeção. Hadzic estudou lesões nervosas em um modelo canino, no qual injeções
com altas pressões (>20psi) indicariam posicionamento intrafacicular e déficits neurológicos clinicamente
detectáveis. Deve-se evitar ainda a utilização de soluções de anestésico local muito concentradas, pois
mesmo deposições extrafaciculares de anestésicos locais com alta concentração são capazes de causar
edema endoneural. Atenção especial deve ser dada ainda no sentido de evitar todos fatores que reduziriam
o suprimento vascular por excederem a pressão de perfusão capilar levando a isquemia nervosa. Fatores de
compressão externa como torniquete, posicionamento inadequado, hematomas, principalmente por manipu-
lação exagerada da agulha em paciente em uso de anticoagulante. Evitar soluções com altas concentrações
de vasoconstrictores.
Caso 6
Paciente 16anos, 45 kg, sexo feminino, portadora de escoliose torácica idiopática importante com angu-
lação maior de 50º e comprometimento ventilatório. Programada para cirurgia corretiva com fixação de
implantes metálicos sob anestesia geral. Seu hematócrito inicial é 42% e durante o procedimento é ob-
servado sangramento estimado em 900 ml ao longo de 3 horas, sem repercussão clínica até a finalização
do procedimento.
PESS
Amplitude Latência
N2O X
Inalatórios
Barbitúricos X X
Opioides X X
Etomidato
Benzodiazepinicos X
Propofol
Quetamina X
O Wake-up test tem permanecido como padrão-ouro para acesso do estado neurológico durante a cirurgia
espinhal, inclusive em circunstâncias nas quais os sinais dos PESS são indetectáveis ou anormais. A rea-
lização do teste de despertar requer uma técnica anestésica que promova o rápido despertar e retorno da
função cognitiva para permitir o exame neurológico no intra-operatório.
Capítulo VI - Anestesia em Ortopedia Anestesia Casos Clínicos - 107
O rápido cleareance do remifentanil através das esterases não específicas resulta em uma meia-
vida contexto-sensitiva ultracurta, tornando-se o opióide de escolha. Em combinação com os
anestésicos voláteis de baixa solubilidade sanguínea e tecidual (ex. desflurano e sevoflurano)
promove um rápido despertar. Foi observado que esta associação (remifentanil com inalatórios)
promove um despertar mais precoce comparado ao uso de remifentanil com outros opióides ou
propofol.
Caso 7
Paciente 59 anos, sexo masculino. Programado tratamento cirúrgico para fratura de cotovelo (res-
secção da cabeça do rádio). Submeteu-se a bloqueio axilar com neuroestimulador obtendo-se res-
posta muscular positiva para os nervos radial e ulnar. Após 30 minutos,o paciente referiu dor ao
incisar a pele na região medial do cotovelo, sendo necessário aprofundar sedação para prosseguir
com a cirurgia.
108 - Anestesia Casos Clínicos Capítulo VI - Anestesia em Ortopedia
Escore Definição
4 Máxima força no grupo muscular relevante
3 Redução da força, porém movimento realizado contra resistência
2 Realização movimento contra a gravidade e não contra resistência
1 Movimento trêmulo leve no grupo muscular relevante
0 Nenhum movimento no grupo muscular relevante
Tabela II
O testes sensitivos englobam a avaliação de três tipos de sensibilidade: o “pinprick test” com agulha hipodér-
mica 25x7, sensibilidade ao frio e o tato a objetos macios no local de referência. Sendo classificados como
presente ou ausente.
As áreas a serem avaliadas no membro superior com suas respectivas respostas motoras ativas estão
descritas na Tabela III.
de bloqueio ainda pode ocorrer no nervo musculocutâneo que é ramo dos cordões lateral e medial e também
passa separado da bainha da artéria axilar, inserido no músculo córaco-braquial. Para bloqueá-lo deve-se
posicionar a agulha lateralmente ao pulso da artéria e direcionar a agulha cefalicamente até obter a resposta
de flexão do cotovelo. Ao se bloquear o nervo musculocutâneo dentro do músculo córaco-braqueal, por
difusão de anestésico, pode-se algumas vezes bloquear o nervo cutâneo medial do braço.
Caso 8
Paciente de 82 anos, sexo feminino, com fratura de colo de fêmur direito, chega à emergência com dor in-
tensa que impossibilita a manipulação do membro para imobilização. É realizado bloqueio do nervo femoral
sob técnica perivascular com 30 ml de ropivacaina a 0,5%. Artroplastia total de quadril foi realizada três dias
depois. A paciente passou a apresentar dispnéia súbita, hipotensão e hipossaturação com 24hs de pós-
operatório.
permanência em unidade de terapia intensiva e de internação hospitalar, bem como de sofrimento desneces-
sário. Está associado ainda ao desenvolvimento de dor crônica e desordens de estresse pós-traumáticas.
A dor leva a uma resposta catabólica aumentada ao trauma. Causando taquicardia, hipercoagubilidade,
aumento do consumo de oxigênio e imunossupressão. Ocorre ativação da cascata da inflamação e aumento
da concentração dos mediadores inflamatórios.
A analgesia eficaz reduziria este aumento da resposta catabólica.
outros hemocomponentes. Por se tratar de uma cirurgia de urgência, um preparo muito elaborado com mui-
tos exames pré-operatórios e otimização de terapêuticas para doenças co-existentes pode não ser possível,
pois a incidência de complicações aumenta com o tempo de internamento, que inclui: eventos tromboembó-
licos, quedas acentuadas e progressivas do hematócrito, infecções pulmonares, infecções urinárias, escaras
de decúbito, depressão emocional, apatia, falta de apetite, desnutrição, desidratação, hipertensão arterial de
difícil controle, piora progressiva do estado geral.
As técnicas de bloqueios do neuro-eixo são amplamente utilizadas para artroplastia de quadril. As suas
vantagens incluem a analgesia e redução da incidência de eventos tromboembólicos quando comparadas
a anestesia geral.
As diferenças entre os bloqueios regionais e a anestesia geral também são muito grandes quando se leva
em consideração a quantidade de sangue perdido nestas cirurgias. Há muitos estudos mostrando o menor
sangramento transoperatório e a consequente menor necessidade de hemotransfusão em pacientes subme-
tidos a artroplastia total do quadril sob anestesia regional. A associação a bloqueios do nervo femoral com ou
sem a inserção de cateter, pode ser benéfico quando realizado antes da punção neuro-axial para possibilitar
posicionamento e promover analgesia pós-operatória. A anestesia geral pode ser necessária em pacientes
com via aérea difícil, em cirurgias prolongadas e em posicionamentos desconfortáveis.
Cuidado especial deve ser tomado para a perda sanguínea transoperatória que pode chegar a 1500 ml.
manipulação do componente femoral, que constitui a fase que a cascata da coagulação está maximamente
ativada. Recomenda-se ainda a aspiração do conteúdo intramedular femoral. No pós-operatório, institui-se
a utilização imediata de sistema de compressão pneumática intermitente, meias elásticas compressivas e
mobilização precoce e repetida com ênfase na vigorosa dorsiflexão ativa do tornozelo. A utilização de aspi-
rina (325mg) está indicada para os pacientes sem fatores de risco e Warfarin para pacientes em uso prévio
e com fatores de risco por 4 a 6 semanas.
Caso 9
Paciente 63 anos, sexo masculino, portador de espondilite anquilosante se submeteu a cirurgia para cor-
reção de pseudoartrose de tíbia. Foi preparada solução com 20 ml de levobupivacaina a 0,5% em excesso
enantiomérico com 20 ml lidocaína a 2% com adrenalina 1:200.000. Realizados bloqueios do nervo femoral
com 15 ml da solução e bloqueio do nervo ciático transglúteo com 25ml da mesma solução. A cirurgia foi
realizada com anestesia satisfatória.
Estas doses máximas têm sido recomendadas para situações clínicas em que muita droga é injetada. Advém de
extrapolações de estudos em animais, de estudos clínicos com uso de doses variadas e dosagem plasmática
dos anestésicos e de relatos de caso de intoxicação, porém, evidências científicas bem embasadas para estas
recomendações não. Alguns fatores relacionados aos pacientes podem levar a necessidade de reduzir a dose
de anestésicos locais: extremos de idade, gravidez e portadores de disfunções renais, hepáticas e cardíacas.
Caso 10
Paciente 32 anos, sexo masculino, apresentando fratura biselada de diáfise umeral, com risco iminente de
lesão vasculo-nervosa. Programado bloqueio supraclavicular com utilização de ultrassom para realização de
redução incruenta. Utilizou-se 25 ml de lidocaína com adrenalina a 1,5% para posterior reavaliação neuroló-
gica precoce pelo risco de pinçamento do nervo radial. O bloqueio e o tratamento da fratura foram realizados
com sucesso.
durante sua execução, procurando-se movimentar ao mínimo o membro envolvido, principalmente na pre-
sença de pontos de fratura biselados.
O uso do ultrassom não necessita da retirada do braço da posição neutra e não promove resposta motora, o
que pode evitar o estímulo doloroso, dando maior estabilidade, conforto e segurança.
principalmente para os iniciantes, não avançar a agulha se a ponta não é visível. Para ajudar na orientação,
deve-se mover uma mão de cada vez, repousando a mão que segura o sensor no paciente e manter o sen-
sor próximo à base, quando a agulha não puder ser vista. O conhecimento da anatomia é essencial. A utili-
zação conjunta de neuroestimulador, pode ser útil. Caso não ocorra deslocamento dos tecidos após injeção,
considerar a possibilidade de injeção intravascular. Outros fatores como aspirações frequentes, pressão de
injeção e resposta do paciente também são importantes.
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Capítulo VII
Sistema Respiratório
Luis Cláudio de Araújo Ladeira
124 - Anestesia Casos Clínicos Capítulo VII - Sistema Respiratório
Caso 1
Paciente de 45 anos, classificado como estado físico I (ASA) será submetido à anestesia geral para cole-
cistectomia videolaparoscópica. Após o início do procedimento cirúrgico e instalação do pneumoperitônio,
o paciente passou a apresentar queda da saturação periférica de oxigênio (SpO2) até 50%, com redução
significativa da fração expirada de CO2 (FeCO2) e alteração significativa de parâmetros hemodinâmi-
cos.
A perfusão pulmonar é determinada pela relação entre a pressão alveolar (PA), a pressão da artéria pulmonar
(Pap), a pressão venosa pulmonar (Pvp) e a pressão intersticial pulmonar (Pins).
Quatro zonas podem ser reconhecidas e são numeradas de I a IV. A zona I é caracterizada pela
quase ausência de perfusão, uma vez que a pressão alveolar é maior que a pressão arterial e
venosa pulmonar (P A>P ap>P vp). Na zona II, a pressão arterial pulmonar excede a pressão alveolar
(P ap>P A>P vp) e o fluxo sanguíneo pulmonar é determinado pela diferença entre essas pressões
(P ap-P A). Na zona III a pressão venosa pulmonar é maior que a pressão alveolar (P ap>P vp>P A),
consequentemente o fluxo é determinado pela diferença entre as pressões arterial e a venosa
pulmonares (P ap-P vp).
Algumas situações, em que há excesso de fluido intersticial ou um volume pulmonar extremamente
baixo, podem forçar o desenvolvimento de uma zona IV. Nessa situação, ocorre a compressão e o
Capítulo VII - Sistema Respiratório Anestesia Casos Clínicos - 125
aumento da resistência de vasos extra-alveolares, com consequente redução do fluxo sanguíneo re-
gional. Na zona IV, a pressão intersticial é maior que a pressão venosa pulmonar e a pressão alveolar
(Pap>Pins>Pvp>PA).
Caso 2
Paciente com 60 anos de idade será submetido à lobectomia superior esquerda. Possui diagnóstico prévio
de adenocarcinoma de pulmão. Os antecedentes da história clínica mostram uma história de tabagismo
de 20 cigarros ao dia nos últimos 40 anos. O exame físico mostra aumento do diâmetro ântero-posterior
do tórax, redução do murmúrio vesicular e roncos em pulmão esquerdo. A espirometria mostra um padrão
obstrutivo moderado.
O tratamento de infecções é importante nessa situação, uma vez que pode reduzir a viscosidade das secre-
ções.
A remoção de secreções pode utilizar como métodos a combinação da drenagem postural, o estímulo da
tosse e a fisioterapia do tórax.
Outras atitudes também interferem favoravelmente no prognóstico pós-operatório da cirurgia torácica. Estas
incluem: a preparação psicológica, o estímulo ao exercício físico no pré-operatório, o controle do peso e a
educação acerca de medidas do pós-operatório (espirometria de incentivo e manobras para remoção de
secreções).
Caso 3
Paciente portador de doença pulmonar obstrutiva crônica, que será submetido a pneumectomia esquerda. O
preparo pré-operatório deverá incluir extensa avaliação da função pulmonar que será analisada por você.
funcional é igual ao volume de reserva expiratória somado ao volume residual. A capacidade vital é a soma
do volume de reserva inspiratória, do volume corrente e do volume de reserva expiratória. A capacidade
pulmonar total é o volume máximo que os pulmões podem conter expandidos e corresponde à capacidade
vital, acrescida do volume residual.
Caso 4
Paciente de 45 anos, estado físico II (ASA) por hipertensão arterial controlada (captopril), será submetido à
anestesia geral para gastrectomia subtotal por adenocarcinoma gástrico. Possui história prévia de tabagis-
mo.
Caso 5
Paciente com 60 anos de idade será submetido a lobectomia superior esquerda. Possui diagnóstico prévio
de adenocarcinoma de pulmão. Os antecedentes da história clínica mostram tabagismo de 20 cigarros ao
dia nos últimos 40 anos. O exame físico mostra aumento do diâmetro ântero-posterior do tórax, redução do
murmúrio vesicular e roncos em pulmão esquerdo. A espirometria mostra um padrão obstrutivo moderado.
40% do fluxo sanguíneo total perfundindo o pulmão não-dependente e 60% do fluxo sanguíneo total perfun-
dindo o pulmão dependente.
Caso 6
Paciente de 45 anos com extenso abscesso pulmonar esquerdo, associado a destruição parenquimatosa
circunvizinha, indicado para lobectomia direita, com possibilidade de ampliação da cirurgia para pneumec-
tomia.
Capítulo VII - Sistema Respiratório Anestesia Casos Clínicos - 131
inserção segura do tubo (retrognatismo, dentes proeminentes, circunferência do pescoço alargada, laringe
anteriorizada) e pacientes com doença critica intubados e que não tolerem interrupção temporária da venti-
lação mecânica.
Caso 7
Paciente com idade de 24 anos foi submetido à simpatectomia torácica assistida por vídeo. Após a indução
anestésica habitual, intubação endobrônquica com tubo de RobertShaw e manutenção da anestesia com oxi-
gênio, óxido nitroso e isoflurano, o paciente foi posicionado e conectado ao ventilador do aparelho de anestesia
com um extensor de tubo traqueal. Quando se iniciou a ventilação monopulmonar, instalou-se hipoxemia.
Caso 8
Paciente de 71 anos, portador de hipertensão arterial sistêmica tratada encontra-se no trans-operatório de pneumec-
tomia sob anestesia geral inalatória. O anestesiologista, a pedido do cirurgião, optou por uma intubação seletiva com
o tubo de Robertshaw. No momento em que se iniciou a ventilação monopulmonar o paciente passou a apresentar
quadro de hipoxemia. Em seguida, optou por trocar a técnica anestésica por anestesia geral venosa total.
Caso 9
Paciente de 32 anos foi submetida mediastinoscopia para diagnóstico de possível câncer de pulmão. A
paciente foi induzida com fentanil, propofol e rocurônio. A intubação traqueal foi realizada com tubo traqueal
convencional e a manutenção da anestesia geral foi realizada com isoflurano. No trans-operatório evoluiu
com bradicardia.
de manuseio mostram sintomas graves em repouso ou estreitamento de vias aéreas maior que a metade
do considerado normal em crianças. Diversos graus de incerteza sobre a segurança da indução anestésica
ocorrem nas seguintes situações: crianças com sintomas leves e moderados com diâmetro superior a 50%
do normal; adultos com sintomas leves ou moderados com diâmetro inferior a 50% do normal; e, crianças ou
adultos incapazes de quantificar os sintomas.
Caso 10
Paciente com 52 anos de idade foi submetido à bulectomia unilateral sob anestesia geral e intubação seleti-
va. Após êxito durante o procedimento anestésico-cirúrgico foi encaminhado à Unidade de Terapia Intensiva
ainda intubado e em ventilação mecânica.
Essas medidas devem ser adotadas após a troca do tubo traqueal de duplo-lúmen por um tubo traqueal
normal.
A analgesia por via subaracnóidea, assim como a analgesia peridural somente com opióides determina a
possibilidade de depressão respiratória e hipoventilação.
A analgesia peridural torácica é um método que produz excelente analgesia. A técnica pode ser usada
inclusive com bons resultados, de forma controlada pelo paciente (PCA). A combinação de opióides a baixas
concentrações de anestésicos locais possibilita uma redução considerável dos efeitos adversos desses fár-
macos quando utilizados independentemente.
A analgesia regional interpleural ainda é uma técnica que não está estabelecida como de grande eficácia
no controle da dor pós-operatória em cirurgia torácica. A ação dos anestésicos locais no espaço interpleural
determina analgesia por ação sobre os nervos intercostais, sobre a cadeia simpática intratorácica e sobre
terminações nervosas pleurais.
Uma revisão sistemática concluiu que analgesia peridural torácica com anestésicos locais associada a opi-
óides ou o bloqueio paravertebral torácico com anestésico local são as opções recomendadas para a anal-
gesia pós-operatória em cirurgia torácica. A utilização de opióides por via subaracnóidea ou o bloqueio de
nervos intercostais são boas opções quando existe contra-indicação às técnicas anteriores.
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Capítulo VIII
Anestesia em Pediatria
Ana Maria Menezes Caetano
Nádia Maria da Conceição Duarte
140 - Anestesia Casos Clínicos Capítulo VIII - Anestesia em Pediatria
Caso 1
Menino de 3 anos de idade, foi submetido a anestesia geral inalatória com sevoflurano, associada a
bloqueio dos nervos íleo-hipogástrico e íleo-inguinal para correção cirúrgica de hérnia inguinal. Durante
a avaliação pré-anestésica, os pais estavam ansiosos quanto ao procedimento e a criança se apre-
sentava pouco sociável. Ao chegar à sala de recuperação pós-anestésica, estava agitada e chorando
muito, sendo necessários cuidados de contenção para que não se machucasse. Dez dias após a cirur-
gia, os pais relatam que a criança tem acordado subitamente durante a noite, chorando muito e com
aspecto de assustada.
Durante o evento na sala de recuperação pós-anestésica, a criança deve ser protegida para que não se
machuque.
Embora as mudanças comportamentais negativas sejam descritas após a ocorrência de DE/AA, não existe
evidência de que DE/AA tenha impacto em desfechos a longo prazo.
Em recente metanálise, avaliando 37 artigos que incluíram 1.695 pacientes em grupos de intervenção e
1.477 em grupos controle, os autores concluíram que a administração de propofol, cetamina, alfa 2 agonistas
e analgesia perioperatória tem efeitos profiláticos na prevenção de DE, embora as propriedades analgésicas
desses fármacos não sejam as responsáveis por esta ação.
Caso 2
Criança de 4 anos de idade, escalada para adenoamigdalectomia. Exame físico normal. Foi submetida
a anestesia geral balanceada. Imediatamente após extubação traqueal, apresentou laringoespasmo com
grave queda da saturação de hemoglobina.
142 - Anestesia Casos Clínicos Capítulo VIII - Anestesia em Pediatria
Caso 3
Criança de 8 anos de idade, escalada para cirurgia de artrodese de coluna torácica para correção de grave es-
coliose. Durante o procedimento, a criança deverá ser despertada pelo anestesiologista, para que movimente
a área inervada pelas estruturas que estarão sendo manipuladas, retornando em seguida a estado de inconsci-
ência, para a continuação da cirurgia (wake up test). A técnica de escolha foi anestesia venosa total (AVT).
Remifentanil
O remifentanil não rompe a transmissão colinérgica, e por isso não desencadeia alterações cognitivas no
pós-operatório. Considerando o mesmo estímulo doloroso, as crianças necessitam de doses de infusão
de remifentanil duas vezes maiores que os adultos, porém este fármaco tem meia vida contexto sensitiva
constante em todas as idades, devendo a sua farmacocinética ser considerada igual. As doses devem ser
Capítulo VIII - Anestesia em Pediatria Anestesia Casos Clínicos - 145
Caso 4
Criança nascida de parto vaginal sem complicações apresenta salivação excessiva, tosse e agitação.
Durante a primeira mamada, apresentou cianose. Estudo radiológico de tórax identificou atresia de esô-
fago (AE) com fístula traqueo-esofágica (FTE) distal. Cirurgia corretiva foi agendada para iniciar em duas
horas.
A vigência de anomalias associadas, especialmente a presença de ducto arterioso patente (shunt) e outras
cardiopatias congênitas.
A necessidade e a disponibilidade de cuidado intensivo pós- operatório.
Caso 5
Criança do gênero masculino, com 2 semanas de idade, pesando 3,5 Kg, está agendado para cirurgia de
piloromiotomia. Tem história de vômito não bilioso nos últimos 5 dias. Ao exame, apresenta-se letárgico, com
frequência cardíaca de 168 bpm, frequência respiratória de 54 irpm e pressão arterial de 73 x 35 mmHg.
Seus exames laboratoriais são: Na+ 130, Cl- 85 e K+ 2,5.
Caso 6
Criança de 4 anos, será submetido a orquidopexia sob anestesia geral balanceada. Os pais referem
que a criança é saudável. História materna de vômitos incoercíveis, quando submetida a procedimen-
to anestésico-cirúrgico.
148 - Anestesia Casos Clínicos Capítulo VIII - Anestesia em Pediatria
A ocorrência de náuseas e vômitos pós-operatórios aumenta após os 3 anos de idade, com pico de incidên-
cia entre os 11 e 14 anos. Antes da puberdade, não há diferença de frequência entre os gêneros masculino
ou feminino. Além da cirurgia para correção de estrabismo, outras são consideradas de risco em pediatria,
como: adeno-amigdalectomia, hernioplastias, orquidopexia, cirurgias penianas e cirurgias envolvendo o ou-
vido médio.
Tipos de cirurgia: gastrointestinais abertas, grandes cirurgias ginecológicas, Laparoscopias, torácicas, otor-
rinolaringológicas e oftalmológicas. Os critérios para estratificação do risco de NVPO estão apresentados
no quadro II.
Capítulo VIII - Anestesia em Pediatria Anestesia Casos Clínicos - 149
Crianças com risco moderado a alto devem receber profilaxia combinada com duas ou três drogas de clas-
ses diferentes.
O ondansetron é o fármaco de primeira linha e o único dos antagonistas 5-HT3 aprovado para uso em idade
inferior a 2 anos. Metanálises e estudos mais simples mostram a superioridade desse agente em relação ao
droperidol e à metoclopramida.
As doses de droperidol pediátricas, extrapoladas a partir das doses dos adultos (0,625 – 1,25 mg) são de
10 a 15 µg/kg. Devido ao potencial de reações extrapiramidais e altos níveis de sedação, essa medicação
é recomendada apenas em casos de falhas de profilaxia de outros agentes em crianças internadas ou rea-
dmitidas devido a NVPO.
A profilaxia de NVPO em crianças de risco moderado a elevado deve incluir um antagonista 5-HT3 e, pelo
menos, um segundo fármaco.
Outros estudos randomizados e controlados menores mostraram eficácia também da escopolamina trans-
dérmica e da estimulação do ponto P6 com acupuntura na prevenção de NVPAH.
Baixas doses de naloxona (0,25 µg/kg/min) reduzem NVPO e a necessidade de antieméticos de resgate,
quando comparadas ao placebo, e diminuem significativamente os efeitos colaterais dos opióides, tanto em
adultos quanto em crianças.
Caso 7
Criança do gênero masculino, com 5 anos, P3 pela classificação da ASA, com história de alergia ao látex,
diagnosticada após contato com bexigas de festa e confirmada por testes Rast específico, será submetida a
transplante renal intervivos, por insuficiência renal terminal. Antecedentes anestésico-cirúrgicos: Derivação
ventriculo-peritoneal para correção de hidrocefalia, vesicostomia e pielostomia, fechamento de vesicostomia
e pielostomia com reimplante ureteral e ampliação vesical com cateterismo intermitente.
A reação pode se manifestar como eczema, urticária, rinite ou conjuntivite, angioedema, asma e até
choque anafilático. Na identificação da reação durante um procedimento anestésico, principalmente
em anestesia geral, é difícil estabelecer a relação causal em função da diversidade de fármacos,
instrumentais e agentes em geral empregados. Nas reações intra-operatórias o início é, em geral,
retardado, devido ao tempo de contato entre superfícies internas, membranas mucosas, e as luvas do
cirurgião. Além das mucosas, a absorção do látex dá-se através do trato respiratório e até mesmo da
pele íntegra.
Caso 8
Criança de 3 anos de idade, escalado para nefrectomia unilateral para retirada de tumor de Wilms. Foi pla-
nejada anestesia geral balanceada, associada a peridural lombar com ropivacaína e morfina.
confiável da injeção intravascular de anestésico, acontecendo somente em 73% dos casos. A dose
teste é, portanto, um indicador sensível à injeção intravascular, não intencional, de anestésico local em
crianças anestesiadas.
Caso 9
Criança, 4 anos de idade, pesando 20 Kg, chega à emergência com queimaduras extensas pelo corpo,
acometendo 30% da sua superfície corporal, após acidente doméstico com fogo.
Para a classificação de acordo com a área de superfície corporal atingida, utiliza-se a regra dos 9 para
os adultos. Porém, esta regra não funciona adequadamente para crianças, devido à desproporção da
sua cabeça em relação ao restante do corpo. Assim, um ajuste para este tipo de paciente deve ser
feito.
A partir dos dados recolhidos na avaliação da vítima, a sua categorização como grande queimado determi-
nará os cuidados emergenciais, o planejamento para o tratamento a médio e longo prazo e o prognóstico
(Tabela II).
156 - Anestesia Casos Clínicos Capítulo VIII - Anestesia em Pediatria
Características da Queimadura
Mais de 10% de ASC* de 3º graus
Mais de 20-25% de ASC 2º graus
Mais de 15-20% de ASC 2º graus recém-nascidos e lactentes
Queimaduras envolvendo a face, mãos, pés ou períneo
Lesão por inalação
Queimaduras elétricas ou químicas
Queimaduras com outros traumas associados
Queimaduras circunferenciais, principalmente em tórax
Queimaduras em crianças com doenças associadas
*ASC – Área de Superfície Corporal
deve conter glicose, pois nesta situação, a liberação pelo estresse de catecolaminas provoca hiperglicemia,
que, se associada a líquidos com glicose, podem determinar o desenvolvimento de coma hiperglicêmico.
Recomenda-se monitorização mais rígida da glicemia para crianças com menos de 20 Kg.
Em crianças, particularmente nas que apresentam lesão por inalação, a reposição exclusiva com cristalóides
pode promover diluição importante das proteínas plasmáticas, sendo a administração de albumina mais
precocemente indicada, neste grupo de pacientes. A dose de albumina a 5%, a ser administrada após as pri-
meiras 24 do trauma, é de 0,3, 0,4 ou 0,5 ml.Kg.-1 por % de área queimada, por 24 horas, para queimaduras
de 30 a 50%, 50 a 70% ou 70 a 100% de área queimada, respectivamente.
A fórmula de Parkland orienta a reposição volêmica com Ringer Lactato (RL), baseada no peso e área de
superfície corporal (ASC) queimada.
Reposição nas primeiras 8 h: 2 x (Peso x ASC)
Reposição nas próximas 16 h: 2 x (Peso x ASC)
No caso desta criança, com 20 Kg e 30%:
Reposição nas primeiras 8 h: 2 x (20 x 30) = 1200 mL de RL= 150 mL por hora
Reposição nas próximas 16 h: 2 x (20 x 30) = 1200 mL de RL= 75 mL por hora
Durante os procedimentos cirúrgicos para tratamento das feridas, a perda de fluidos é aumentada, tanto por
evaporação, quanto por extravasamento das áreas manipuladas. De acordo com o tipo de excisão da ferida
e do enxerto, a perda sanguínea pode variar; é maior nas excisões tangenciais do que nas fasciais, 4 ml.cm-
2 e 1,5 ml.cm-2, respectivamente.
A monitorização das perdas sanguíneas e dos processos de coagulação deve ser acompanhada mais pelos
dados do campo cirúrgico e dos padrões hemodinâmicos, sendo confirmados pelos testes laboratoriais,
principalmente para o diagnóstico diferencial de coagulação intravascular disseminada.
de depressão cardio-circulatória não devem ser utilizados, por risco maior de deterioração das funções.
Comparados aos agentes intra-venosos, os inalatórios têm a desvantagem de inibir mais profundamente a
resposta compensatória dos barorrecetores e piorar o quadro hemodinâmico; se for esta a única opção, con-
centrações mais baixas devem ser utilizadas (menos de 1 CAM). Para acesso a via aera e/ou procedimento
emergencial, em vigência de instabilidade hemodinâmica, o uso de etomidado associado a fentanil e um
BNM adespolarizante do tipo rocurônio (dose de 1,2 mg.Kg-1) parece a melhor escolha, principalmente com
o Sugammadex disponível para a reversão do relaxamento em caso de não intubo, não ventilo.
A anestesia realizada alguns dias após a lesão tem características diferentes. Por alterações farmacoci-
néticas e farmacodinâmicas, tolerância a opióides pode existir precocemente, resultando em maior neces-
sidade destes fármacos. A partir de 24 h da queimadura, ocorre disseminação de receptores colinérgicos
extra-juncionais, com maior resposta aos bloqueadores neuro musculares despolarizantes (BNM) e risco de
hiperkalemia e seus desdobramentos. A disseminação pode perdurar por 15 meses ou mais. Os BNM de es-
colha são, portanto, os adespolarizantes. Por resistência dos receptores extra-juncionais a estes fármacos,
a dose administrada deve ser maior (pode haver necessidade de dose superior a 3 vezes a recomendada
para pacientes hígidos). Para a indução, em situação de normovolemia, tanto propofol quanto o etomidato
ou a cetamina pode ser uma boa escolha.
Para os debridamentos seriados de ferida, podem ser utilizados: bloqueios nervosos periféricos ou centrais,
com administração de anestésico local e/adjuvantes através de cateter; cetamina ou hipnóticos intra-veno-
sos associados a opióides.
O controle rígido da temperatura corporal é mandatório. Hipotermia central abaixo de 32º C está associada
com taxas de até 100% de mortalidade em alguns estudos.
Caso 10
Criança de 7 anos é escalada para tratamento cirúrgico de fratura de cotovelo, ocorrida há 3 dias. Tem his-
tória de asma, com última crise há 1 mês. Não faz uso de medicação de rotina.
É de especial importância pesquisar sobre história anestésica prévia, alergias, tosse ou escarro, regime
medicamentoso, necessidade de tratamento hospitalar prévio (intubação ou infusão IV) e nível de ativi-
dade.
O exame físico deve incluir ausculta pulmonar e atenção aos sinais vitais, presença de tosse, utili-
zação de musculatura acessória, cianose, avaliação de alteração do estado mental e nível de hidra-
tação.
Avaliação da oximetria de pulso com a criança respirando ar ambiente é útil para saber o valor basal e se há
hipóxia pré-existente.
Não há indicação de qualquer exame laboratorial, a menos que haja suspeita de infecção aguda.
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Capítulo IX
Caso 1
Paciente feminina, 55 anos, 70 quilos, 160 centímetros de altura, cardiopata isquêmica, estado físico
ASA 4, portadora de hipertensão arterial sistêmica e diabetes, foi submetida à cirurgia de revascula-
rização do miocárdio por lesão severa em artéria descendente anterior e artéria circunflexa. Antes da
entrada em circulação extracorpórea, recebeu 280 mg de heparina e, após saída de perfusão (duração
de 56 minutos), recebeu uma dose de 280 mg de protamina. No término da cirurgia, o Teste de Coa-
gulação Ativado (TCA) está, aproximadamente, igual ao realizado previamente ao uso de heparina (95
segundos).
O TT correlaciona-se bem com a concentração de heparina, tanto antes como durante a CEC. Ao contrário
do TCA, o TT não é afetado pela hemodiluição e pela hipertermia, além disso, é um teste mais específico
do efeito da coagulação com heparina e parece possuir menor variabilidade. A aprotinina e as infusões de
heparina pré-operatória não afetam os valores de TT.
Caso 2
Paciente feminina, 78 anos, portadora de estenose aórtica severa, gradiente máximo medido por ecografia
transesofágica de 85 mm Hg, cateterismo pré-operatório com coronárias normais, foi submetida à troca
valvar aórtica. Foi realizada anestesia geral com monitorizarão adequada, sem particularidades. O tempo de
circulação extracorpórea foi de 80 minutos, e durante a saída da circulação extracorpórea a paciente apre-
sentou instabilidade hemodinâmica, necessitando de utilização de drogas vasopressoras.
analisar a contratilidade por ecografia transesofágica transoperatória. A inspeção direta cardíaca também
deve ser feita, com a verificação do volume cardíaco, do sangramento no campo cirúrgico e da contratilidade.
Ritmo cardíaco, contratilidade e enchimento ventricular podem ser examinados por meio de uma observação
cuidadosa do coração e devem ser assistidos pela ecografia.
Caso 3
Paciente de 25 anos, do sexo feminino, apresenta-se para curetagem uterina devido a abortamento es-
pontâneo. Ela relata história de palpitações, mas desconhece a causa e o tipo da arritmia. Refere aumento
168 - Anestesia Casos Clínicos Capítulo IX - Anestesia para Cirurgia Cardíaca
da freqüência de aparecimento das arritmias e já apresentou episódio de síncope após palpitações, mas
recusou-se ao atendimento e tratamento em serviço de emergência. O eletrocardiograma (ECG) de 12
derivações mostrou encurtamento do intervalo PR (95 milissegundos) em todas as derivações e a presença
de onda delta.
muitos impulsos atriais sejam conduzidos ao ventrículo. Como consequência, frequências ventri-
culares muito altas podem ser geradas, com possível evolução para fibrilação ventricular (FV) e
morte súbita.
Caso 4
Paciente de 44 anos, do sexo masculino, foi trazido por paramédicos ao serviço de emergência, devido à
presença, no hemitórax esquerdo, de ferida penetrante por arma branca. Apresentava-se com dispneia,
sudorese e agitação. Os sinais vitais mostravam frequência respiratória: 25 irpm, pressão arterial: 150 x 70
mmHg, frequência cardíaca: 105 bpm e saturação de oxigênio: 96%. Ao exame físico, distensão venosa
jugular bilateral e abafamento de bulhas cardíacas à ausculta. Radiografia de tórax evidenciou alargamento
do mediastino. A ecocardiografia mostrou sinais sugestivos de tamponamento cardíaco.
Caso 5
Um recém-nascido de 15 dias de vida, sexo: feminino, com interrupção do arco aórtico e persistência do
canal arterial entra no centro-cirúrgico para correção cirúrgica.
Caso 6
Paciente do sexo feminino, 58 anos, refere dor precordial há 3 dias de forte intensidade acompa-
nhada de sudorese que piorou agudamente. Na cineangiocoronariografia constatou-se comunicação
interventricular pós infarto agudo do miocárdio. Medicação em uso: hidroclorotiazida 50mg 1 vez ao
dia.
Capítulo IX - Anestesia para Cirurgia Cardíaca Anestesia Casos Clínicos - 173
Caso 7
Paciente com 35 anos de idade, portador de hipertensão arterial sistêmica sem controle medicamentoso, é
admitido com quadro clínico de dor torácica típica. Após avaliação cardiológica foi encaminhado para cate-
terismo cardíaco diagnóstico.
Caso 8
Paciente de 65 anos, foi admitido em Serviço de Pronto Atendimento de Cardiologia com história clínica e
exames laboratoriais compatíveis com síndrome coronariana aguda. O paciente foi encaminhado à Hemo-
dinâmica para cateterismo e possível angioplastia primária. À admissão apresentava-se com dispnéia de
pequena intensidade e ausculta pulmonar com crepitações em bases pulmonares.
Caso 9
Paciente masculino, 34 anos, portador de síndrome de Wolf-Parkinson-White é escalado para tratamento
por ablação.
Caso 10
Paciente de 65 anos, portador de arteriopatia obstrutiva periférica, com dor isquêmica em MID (claudicação
intermitente) aos mínimos esforços, escalado para revascularização de membro inferior por bypass femu-
ropopliteo.
de enxertos e eventos cardiovasculares como IAM pós-operatórios. Entretanto, faltam evidências de que
a anestesia peridural seja mais indicada. O que parece unanimidade nos estudos que fizeram seguimento
pós-operatório foi o achado de que analgesia venosa ou peridural contínua nas primeiras 72 horas diminui a
taxa de oclusão de enxertos e a morbidade cardiovascular.
LEITURAS RECOMENDADAS:
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178 - Anestesia Casos Clínicos Capítulo IX - Anestesia para Cirurgia Cardíaca
Recuperação Pós-Anestésica
Mary Neide Romero
180 - Anestesia Casos Clínicos Capítulo X - Recuperação pós-anestésica
Caso 1
Sexo feminino, 34 anos, ASA 1, pressão arterial (PA) - 110/ 80mmHg, FC- 80bpm, submetida a tireoidec-
tomia parcial D por adenoma de glândula tireóide. Anestesia - remifentanil,propofol e rocurônio, intubação
orotraqueal sem dificuldades. Intraoperatório PA em níveis de 80/50mmHg. Ao iniciar o fechamento da ferida
cirúrgica, PA 60/40mmhg e FC 45bpm Na sala de recuperação pós anestésica (SRPA) acordada, Sat.O2-
96% sem oxigenoterapia, pulso cheio, respirando ativamente e PA 90/50mmHg. Após 30 minutos sonolenta,
PA-80/30mmHg, aos 60 minutos, dispnéica, PA 60/40mmhg. A intubação (IOT) não foi possível.
HIPOCALCEMIA
Durante a tireoidectomia pode haver retirada acidental da glândula paratireóide, o que reduz a secreção
do paratormônio (PTH), resultando em hipocalcemia. Estima-se que a prevalência da hipocalcemia seja de
caráter transitório em 8.3 a 27.5% dos casos e permanente em 1.7- 5%. A hipocalcemia aguda ocorre de 24
a 72 horas após a cirurgia e caracteriza-se por: parestesias, câimbras, estridor, disritmias e convulsões.
HEMORRAGIA
O leito da tireóide é extremamente vascularizado, podendo resultar na formação de hematoma. A obstrução
venosa causada por uma grande tireóide intratorácica resulta em síndrome da veia cava superior. A forma-
ção de hematoma pode gerar comprometimento da via aérea por colapso da traquéia com traqueomalácia.
A dissecção para dentro de tecidos moles comprimíveis do pescoço pode dificultar a intubação.
Caso 2
76 anos, sexo masculino, tabagista, eletrocardiograma (ECG) hipertrofia ventricular. Anestesia - morfina
2mg no espaço peridural, indução com fentanil, propofol e pancurônio, e manutenção com isoflurano e N2O.
Hidratação: 8 litros de cristalóides e 4 unidades de concentrado de hemácias. Perda sanguínea: 1000 ml.
182 - Anestesia Casos Clínicos Capítulo X - Recuperação pós-anestésica
Na SRPA, apresentava-se sonolento, reagindo apenas a estímulos dolorosos intensos e com saturação de
95% à oximetria de pulso, com cateter nasal de oxigênio a 3l/min. PA:140/80mmHg, FC=56bpm, FR = 6 irpm.
Após 60 minutos, o oxímetro não mensurava a SpO2, a paciente estava pálida, com pulso imperceptível,
tendo evoluído parada cardiorrespiratória.
Caso 3
Paciente com 82 anos, sexo masculino, hipertenso, diabético, ECG - alterações de repolarização ventricu-
lar, PA- 170/60mmhg, FC- 54bpm, programado para cistectomia radical com duração de 5 horas. Exames
laboratoriais dentro da normalidade para a idade. Cirurgia realizada com anestesia venosa total. Peridural
analgésica. Encaminhado à SRPA sonolento, respondendo somente a estímulos dolorosos e movimentando
somente os membros superiores sob comando. Apresentava SpO2 = 87%, sem oxigenioterapia no momento
da admissão.
ATIVIDADE
Movimenta as quatro extremidades sob comando 2
Movimenta somente duas extremidades sob comando 1
Não movimenta as extremidades 0
RESPIRAÇÃO
Respira e tosse livremente 2
Dispnéia 1
Apnéia 0
CIRCULAÇÃO
Redução da pressão arterial sistólica < 20% dos níveis pré anestésicos 2
Redução da pressão arterial sistólica 20% - 49% dos níveis pré anestésicos 1
Pressão arterial sistólica < 50% dos níveis pré anestésicos 0
CONSCIÊNCIA
Completamente acordado 2
Responde se estimulado 1
Não responde a estímulos 0
Saturação de Oxigênio (Oxímetro de pulso)
>92% respirando ar ambiente 2
Necessidade de O2 para a Saturação >90% 1
<90% mesmo com O2 0
A ESCALA DE ALDRETTE É A MAIS USADA PARA ALTA DA SRPA
Caso 4
42 anos, ASA I, submetido a nefrectomia percutânea com duração de 4 horas, encaminhado à SRPA com
tremores generalizados, agitado. Impossibilidade de medir os sinais vitais em decorrência de abalos muscu-
lares. Temperatura axilar 32ºC, extremidades frias e mucosas cianóticas. Paciente referia náuseas e apre-
sentava vômitos.
AQUECIMENTO CUTÂNEO
O método mais fácil para impedir a perda de calor é o isolamento passivo da superfície da pele. Esse
método diminui em 30% a perda calórica. A forma mais comum de aquecimento é o sistema conten-
do ar. O sistema força o ar aquecido dentro de uma manta com poros, colocada sobre o paciente,
eliminando assim a perda calórica da superfície da pele e mantendo a normotermia durante grandes
cirurgias.
.
186 - Anestesia Casos Clínicos Capítulo X - Recuperação pós-anestésica
Caso 5
Sexo masculino, 72 anos, diabético, hipertenso, revascularizado por IAM há 8 anos, angina grau II, progra-
mado para correção de hérnia inguinal. Em uso de insulina NPH, captopril e propranolol. PA: 180/100mmHg,
FC: 62bpm, glicemia de jejum: 200mg/dL, ECG: onda Q de V1 a V6; fração de ejeção: 56%. Submetido a
raquianestesia com 20mg de bupivacaina e morfina 60ug, sedado com midazolam 2mg EV, bloqueio sensiti-
vo ao nível de T2.b Hipotensão durante toda a cirurgia sendo medicado com 2 ampolas de efedrina em bolus
de 2mg e hidratação vigorosa. Na SRPA apresentava-se sonolento, temperatura 32ºC, PA: 75/35mmhg, FC:
46bpm. Foram administradas 3 doses de vasopressor. Após 45 minutos, o paciente queixou-se de dispnéia
e eliminou secreção rosácea pela boca e narinas. O ECG mostrou elevação de segmento ST de V1 a V6.
Existem diversas situações que podem perturbar o equilíbrio do sistema. O grau de comprometimento, a ex-
tensão e velocidade de instalação vão depender do agente desencadeante ou doença de base. O tratamento
depende da etiologia e do estado hemodonâmico.
Caso 6
Sexo feminino, 32 anos, IMC 55 Kg/m2, submetida cirurgia bariátrica videolaparoscópica. Tempo
cirúrgico 350 min. Na SRPA dor na região glútea com eritema disperso e pequenas vesículas. A ra-
bdomiólise foi suspeitada e medidas seriadas de CPK confirmaram o diagnóstico. Reposição volêmi-
ca, alcalinização da urina e administração de manitol foram iniciadas. CPK 475 u.L -1 imediatamente
após a operação; 4 horas mais tarde CPK 37.422 u.L -1, pico de CK 108 700 u.L -1 em 24 h. Após 48
h começou a apresentar diminuição progressiva dos níveis de CPK, até a normalização No 10º dia
pós-operatório
Caso 7
Sexo feminino, história de alergia a dipirona, programada para ooforectomia por via laparoscópica, sem
comorbidades. Cirurgia realizada sem intercorrências. Encaminhada à SRPA com parâmetros hemodinâmi-
cos estáveis, respirando espontaneamente e acordada. Uma hora após a admissão referiu dor, tendo sido
medicada com antiinflamatório não esteróide (AINH) por via venosa. Logo em seguida a paciente queixou-se
de dispnéia e náuseas. Ao exame clinico, PA: 40/20mmHg, cianose, ausência de ruídos pulmonares bilate-
ralmente. A intubação traqueal foi realizada, mas os ruídos respiratórios continuavam imperceptíveis.
pacientes que sofrem reação anafilática devem permanecer na Unidade de Terapia Intensiva por 24horas
para monitoramento, porque as manifestações podem ser recorrentes.
A adrenalina é a droga de escolha para reversão do quadro de anafilaxia. Tem ação � adrenérgica e �2
adrenérgica, combatendo a hipotensão e a broncoconstrição.
O tratamento inclui ainda anti-histamínicos, catecolaminas, broncodilatadores e corticosteróides.
Caso 8
78 anos, programado para gastrectomia por adenocarcinoma gástrico. Ao despertar da anestesia na SRPA,
estava agitado, pronunciando frases desconexas e com amnésia para os últimos acontecimentos. A sonda
vesical apresentava fluxo urinário eficiente, SpO2 96% sem cateter nasal, PA- 130/70mmHg, FC- 63bpm,
respirando livremente, movendo os quatro membros, mucosas hidratadas e coradas e com ausculta cardio-
pulmonar normal. Sua história anterior à atual cirurgia era de paciente orientado e sem agitação.
Caso 9
Paciente de 4 anos, submetida a cirurgia para correção de estrabismo, anestesiada com etomidato, óxido
nitroso e sevoflurano. Foi admitida na SRPA referindo náuseas, seguindo-se por vômitos. Na sala de cirurgia
não foram administrados antieméticos.
Caso 10
Paciente 43 anos, sexo masculino, programado para hipofisectomia, com clínica de acromegalia. Apresenta
aumento dos pés e mãos e apnéia do sono que vem se intensificando. A ressonância magnética (MRI) mos-
trou uma massa na região pituitária. Historia anterior inclui síndrome do túnel do carpo, glicemia de jejum de
170mg/dl. Sem alergias. Após 5 horas da admissão na SRPA apresentou diurese horária de 1.000ml por 2
horas seguidas
LEITURAS RECOMENDADAS:
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