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Ética em saúde

A missão da seção Ética em Saúde é de incrementar a qualidade da assistência médica e da capacidade de decisão por parte
de profissionais e pacientes, por meio da divulgação e discussão de temas que envolvem a ética médica, em especial os que
constituem dilemas ou desafios consequentes aos avanços tecnológicos da Medicina.

Reynaldo André Brandt


Paulo Helio Monzillo
Editores da seção

al.(2) analisaram a literatura médica relativa à segurança


Conflitos de interesses e a no uso de antagonistas dos canais de cálcio para o trata-
desonestidade das pessoas honestas mento da hipertensão arterial. Encontraram uma forte
correlação entre publicações favoráveis ao seu uso e o
Reynaldo André Brandt* suporte financeiro de laboratórios farmacêuticos aos
* Neurocirurgião; Presidente do Conselho Deliberativo e do Comitê de Ética Institucional, Sociedade
Beneficente Israelita Brasileira Hospital Albert Einstein – SBIBHAE, São Paulo (SP), Brasil. seus autores, apesar das evidências de que esses medi-
camentos aumentavam o risco de infarto do miocárdio.
A crescente necessidade de resolver o dilema entre ra- Esse suporte financeiro ocorreu sob as formas de pa-
cionalizar e racionar os recursos existentes para os cha- gamentos de viagens, honorários por palestras cientí-
mados cuidados da saúde (incluindo diagnóstico, tra- ficas, programas educacionais, fundos para pesquisas,
tamento, prevenção e reabilitação) vem acompanhada em­prego ou consultoria.
de um número crescente de estudos sobre os mecanis- O mesmo fenômeno foi descrito com relação ao uso
mos que influem no comportamento dos profissionais de uma proteína recombinante em artrodeses da colu­­­na
da saúde e que influenciam positiva ou negativamente vertebral. Carragee et al.(3) avaliaram 13 estudos pros-
nos respectivos custos. Em artigo recente(1), Brody cha- pectivos e controlados, patrocinados pela indústria de
mou a atenção para o custo do desperdício na prática implantes vertebrais. Incluíram 780 pacientes submeti-
médica, correspondente aos gastos com procedimentos dos a artrodeses da coluna vertebral com a utilização da
que não trazem benefícios aos pacientes, calculados em referida proteína (rhBMP-2) e que foram comparados
30% dos gastos totais em saúde nos Estados Unidos. a pacientes cujos enxertos ósseos foram obtidos a partir
Cita, como exemplo, a quimioterapia em altas doses da crista ilíaca. Esses estudos concluíram que inexistem
seguida de transplante de medula óssea para pacientes eventos adversos. No entanto, comparando os dados
com carcinoma de mama metastático, que não trouxe desses artigos com os do Food and Drug Administration
qualquer benefício para sobrevida e apenas aumentou (FDA) e publicações posteriores, foram identificados
o sofrimento das pacientes tratadas. Além do desperdí- eventos adversos em 10 a 50% dos pacientes, depen-
cio, cita as fraudes e os abusos como causas do cresci- dendo da técnica de abordagem cirúrgica adotada. Em
mento exagerado e desnecessário dos custos da saúde editorial sobre o assunto, Carragee et al.(4) chamam a
naquele país. Conclui pela necessidade de se desenvol- atenção para o elevado risco de conflitos de interesses
ver uma ética própria relativa à gestão de recursos fini- e para as limitações dos experimentos clínicos patroci-
tos, sem prejuízo aos serviços de comprovada eficácia, nados pela indústria de materiais e de medicamentos.
juntamente da prevenção do desperdício e da fraude. Co­­­mentam a retórica relativa à honestidade da profis­­­são
As relações financeiras entre a indústria farmacêu- médica, sua integridade e a existência de padrões éticos
tica e os médicos têm sido fortemente criticadas e par- capazes de impedir desvios do rigor científico em expe-
cialmente responsabilizadas pelo aumento desnecessá- rimentos clínicos. No entanto, são crescentes as publi-
rio dos custos da medicina, dos respectivos desperdícios cações com provas em contrário, tanto nos meios cien­
de recursos e de sérios conflitos de interesses. Stelfox et tíficos como na literatura jornalística e jurídica.

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Em um comunicado especial publicado em 2006, sonesto, as pessoas lançam mão de mecanismos com-
um grupo de pesquisadores de grandes centros de pes- pensatórios internos. A categorização é o mecanismo
quisas norte-americanos apresentou uma proposta de pelo qual as ações são divididas em categorias, havendo
política de prevenção de conflitos de interesses para algumas que são aceitáveis e não afetam o sentimento
centros médicos acadêmicos(5). Os autores desmisti- de autoestima e consideração. Por exemplo, é mais fácil
ficam a ideia de que pequenos presentes não influem roubar um lápis de um amigo do que o mesmo valor em
no comportamento dos médicos e de que a menção pú- dinheiro, ou aceitar um presente de um representante
blica da ausência de conflitos financeiros é suficiente de laboratório do que o seu valor em dinheiro. Outra
para garantir a proteção dos interesses dos pacientes. forma é não ter sua atenção chamada para os próprios
Trata-se de um conjunto de regras mais rigorosas, com valores éticos, durante o curso de uma ação desones-
a finalidade de garantir a idoneidade das pesquisas e ta(7). A desonestidade de uma pessoa ou um grupo de
do profissionalismo médicos. Dentre essas regras estão: pessoas não depende apenas da análise do seu custo-be-
proibição do fornecimento de amostras de medicamen- nefício, mas também das normas sociais relacionadas à
tos a médicos, substituindo-o pelo fornecimento de desonestidade dos demais(8). Sabe-se que as pessoas tra-
vales para pacientes de baixa renda e que deles neces- paceiam, se tiverem a oportunidade e o incentivo para
sitem; médicos que tenham relações financeiras com fazê-lo. Pessoas que se consideram honestas procuram
laboratórios ou que recebam qualquer tipo de benefí- limitar suas trapaças, de modo a fazê-lo apenas ocasio-
cios dos mesmos devem ser excluídos de comitês que nalmente. No entanto, se ultrapassarem os limites de
decidam sobre a compra de medicamentos; proibição tolerância autoimpostos, fica criada uma nova situação
de patrocínio, direto ou indireto, a cursos de educação em que desistem e passam a trapacear sistematicamen-
médica continuada, podendo o mesmo ser substituído te, caracterizando um fenômeno do tipo “que se dane”,
pela criação de um fundo único para cursos; profes- como ocorre comumente ao ser quebrada uma dieta
sores e pesquisadores deverão ser proibidos de fazer alimentar(9). Pesquisas recentes mostram que a proba-
propaganda ou divulgação de produtos, assim como de bilidade de punição é mais importante do que sua se-
publicar artigos ou editoriais preparados por escritores- veridade(9). Por exemplo, é muito mais provável alguém
-fantasmas empregados pela indústria. passar por um farol vermelho correndo um risco de 5%
Uma ciência relativamente nova, a economia com- e de ser multado em $500,00 do que cometer a mesma
portamental, estuda o comportamento das pessoas na infração com a certeza de ser flagrado mesmo se a multa
tomada de decisões econômicas, com base na psicolo- for de $25,00. O mesmo princípio vale para a aceitação
gia. Inúmeros trabalhos mostram que, quase sempre, de presentes, incentivos ou outras recompensas, desde
essas decisões são aparentemente irracionais, apesar de que velados ou ainda para a publicação de dados “cien-
serem previsíveis. No livro Predictably Irrational, Dan tíficos” que não venham a ser contestados ou que não
Arieli(6) descreve vários estudos que demonstram essa possam ser confrontados. Por outro lado, a existência
aparente irracionalidade, provam o poder das emoções de códigos de conduta ou de honra e a sua aceitação tá-
na tomada de decisões, como estas dependem de alter- cita nas organizações comprovadamente reduz os com-
nativas disponíveis e nem sempre comparáveis e como portamentos antiéticos e a tendência das pessoas de se
é comum haver comportamentos desonestos mesmo de separarem dos próprios valores morais(10).
pessoas que se consideram honestas. Em suma, a desonestidade é um traço humano com-
Diversos estudos nessa área mostram que as pessoas plexo e dependente de inúmeros fatores que incluem
gostam de se considerar honestas, ao mesmo tempo em normas culturais, sociais e a intensidade dos padrões
que têm consciência de que a desonestidade vale a pena morais individuais. Sua influência na atividade profis-
(e, muitas vezes, vale muito a pena). Esses fatos criam sional e científica apenas começa a ser avaliada de ma-
uma tensão psicológica que precisa ser resolvida. As neira objetiva, apesar dos enormes custos humanos e
pessoas agem desonestamente o suficiente para obter financeiros.
um benefício, mas honestamente o suficiente para se
iludirem de sua integridade moral. Um pouco de deso-
nestidade não chega a comprometer sua autoimagem REFERÊNCIAS
positiva. A manutenção de valores morais internali- 1. Brody H. From an ethics of rationing to an ethics of waste avoidance. N Engl
zados pelas pessoas promove uma sensação de prazer J Med. 2012;366(21):1949-51.
2. Stelfox HT, Chua G, O’Rourke K, Detsky AS. Conflict of interest in the debate
ou de recompensa, ativando centros cerebrais como o
over calcium-channel antagonists. N Engl J Med. 1998;338(2):101-6.
núcleo accumbens e o núcleo caudado, tanto como as
3. Carragee EJ, Hurwitz EL, Weiner BK. A critical review of recombinant human
bebidas preferidas e os ganhos monetários. Para man- bone morphogenetic protein-2 trials in spinal surgery: emerging safety concerns
ter essas recompensas, mesmo diante de um ganho de- and lessons learned. Spine J. 2011;11(6):471-91. Review.

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4. Carragee EJ, Ghanayem AJ, Weiner BK, Rothman DJ, Bono CM. A challenge 7. Mazar N, Amir O, Ariely D. The dishonesty of honest people: a theory of self-
to integrity in spine publications: years of living dangerously with the concept maintenance. J Marketing Res. 2008;45(6):633-44.
promotion of bone growth factors. Spine J. 2011;11(6):463-8. 8. Gino F, Ayal S, Ariely D. Contagion and differentiation in unethical behavior:
5. Brennan TA, Rothman DJ, Blank L, Blumenthal D, Chimonas SC, Cohen the effect of one bad apple on the barrel. Psychol Sci. 2009;20(3):393-8.
JJ, et al. Health industry practices that create conflicts of interest: a 9. Mazar N, Amir O, Ariely A. More ways to cheat. Expanding the scope of
policy proposal for academic medical centers. JAMA. 2006;295(4): dishonesty. J Marketing Research. 2008;45(6):651-3.
429-33. 10. Shu LL, Gino F, Bazerman MH. Dishonest deed, clear conscience: when
6. Ariely D. Predictably irrational: the hidden forces that shape our decisions. cheating leads to moral disengagement and motivated forgetting. Pers Soc
Revised and expanded edition. Harper Perennial: Canada, 2010, p. 384. Psychol Bull. 2011;37(3):330-49.

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