 Tem controle da dor só com fisioterapia e faz uso do
AINE quando tem crise
ARTRITE
REUMATÓIDE
INTRODUÇÃO
 Doença auto imune
 Tem deposição de complexo imune nas articulações e
destrói/ prejudica a articulação
 ARTRITE REUMATOIDE: apenas o processo
inflamatório
 ARTROSE: é um processo inflamatório/ artrite que não
foi tratado e evoluiu
 Não existe cura, mas pode ser controlada
 Tem crise de dor que depende da produção de complexo
auto imune e ativação do processo inflamatório
 Quando resolve o processo inflamatório resolve a dor
 ACOMPANHAMENTO POR 2 EXAMES:
 FAN (fator nuclear): serve para
diagnostico controle da doença
 VHS é tempo de sedimentação do sangue
 Pessoa com reumatismo tem FAN alto
 VHS é o tempo de sedimentação do sangue. Coleta
amostra de sangue, coloca em coluna e analisa quanto
tempo demora para sedimentar. O problema dele é que
qualquer coisa altera o VHS. Quanto mais mediador
inflamatório tem no sangue mais demora para
sedimentar. Serve como controle.
 Pessoa com artrite tem VHS alto
 Se a terapia esta funcionando, o VHS tende a ficar igual
ou diminuir.
 Se a terapia não funciona, o VHS fica alto.
TRATAMENTO PARA ARTRITE
REUMATOIDE
 OPÇÕES DE TRATAMENTO:
 1- Fisioterapia
 2- AINE
 3- Corticóide
 4- Fármaco modificador de doença
 5- Imunossupressores
 PRIMEIRA PRESCRIÇÃO é fisioterapia, que gera
melhora considerável de paciente com artrite reumatoide.
Deve fazer de 2 a 3 vezes por semana
 SEGUNDA PRESCRIÇÃO: Prescrição de AINE
 O AINE mais usado é: PIROXICAM E TENOXICA M,
são drogas de ação prolongada. O paciente pode fazer
uso diário dessas drogas.
 TERCEIRA PRESCRIÇÃO: uso de corticóide:
PREDNISONA (VO) ou
injetada na articulação.
DEXAMETASONA local
 A vantagem de injetar no local é que corticoide fica
basicamente dentro da capsula articular, ele deve ser
metabolizado pelo liquido sinovial para sair dali. Quando
sai dela, sai como droga inativa e reduz efeito colateral
 PREDNISONA Via Oral: manejo da dor é feito
sozinho pelo paciente. É feito quando tempo muda para
chuva, no final de semana, ou seja, quando doer mais
 Corticoide usa por 3 a 4 dias e abandona porque o
medicamento engorda.
 Se paciente é refratário a fisioterapia, AINE e corticoide,
deve usar os fármacos modificadores da doença e em
ultima opção entra imunossupressores
 QUARTA PRESCRIÇÃO: fármacos modificadores da
doença
 QUINTA PRESCRIÇÃO: imunossupressores
 SEXTA PRESCRIÇÃO: Anticorpo monoclonal, que é
primeira opção se a pessoa puder comprar. É de 5.000
até 10.000 por mês
 Paciente refratário a modificador da doença sobra
imunossupressor.
 Imunossupressor é usado para tratar qualquer
doença autoimune, incluindo artrite
 Droga imunossupressora é usada para transplante
também
FÁRMACOS MODIFICADORES DA DOENÇA
 Não tem mecanismo exato, por isso ganha esse nome
 Em ensaio clinico, randomizado ou não, uma serie de
drogas tem capacidade de diminuir os sintomas da
doença ou diminuir evolução da doença.
 Sao drogas que são utilizadas para outra coisa, mas
de uma maneira chamada OFF LABEL funcionaram para
determinada condição
 Acompanha o paciente a 6 e 7 anos, nada funciona e
essas drogas funcionam as vezes, da-se o nome de off
label
 OFF LABEL: não tem nenhuma literatura dizendo que
vai funcionar, mas funciona nos ensaios clínicos
 Os modificadores da doença começaram como off label,
mas agora é chamado de modificadores da doença
porque sabe que elas modificam o avanço de algumas
doenças, como glaucoma e artrite reumatoide
 ARTRITE REUMATOIDE T EM 4 DROGAS:
 Drogas derivadas do ouro: sintetizadas a
partir do ouro
 Drogas derivadas da quina: usado para
malária
 Metotrexato: é classicamente usado para
câncer
 Sufassalazina: é antibiótico
 São drogas que eram para outras condições, em um
determinado momento foi usado para artrite e viu que
funcionou
 Diminui a dor e avanço da doença (VHS)
 METOTREXATO: é usado para câncer, alteração
intestinal, reumatismo e glaucoma. É utilizada OFF
LABEL, não existe farmacodinâmica, mas existe estudo
clinico, funcionou para os pacientes
 DEVIRADO DE QUINA é falado no fim do ano
 DERIVADO DO OURO é por curiosidade
METOTREXATO
 Diminui varias enzimas relacionados ao metabolismo
do folato, seja a síntese ou utilização dele na síntese
de base nitrogenada
 Metabolismo do folato envolve 8 enzimas, metotrexato
inibe algumas enzimas que sintetizam o folato ou usam o
folato
 Existem menor produção de TNF-ALFA e IL-1. Com a
diminuição dos dois fatores, diminui sintomas da artrite
 Diminui a degradação de neurotransmissor inibitório
chamado adenosina. Na artrite tem aumento da
concentração de adenosina, diminui todo o processo
inflamatório
 Adenosina é NT atípico, aumentar adenosina sozinha
não gera sonolência. Se usar outro depressor do SNC
gera sonolência
 DOIS PROBLEMAS DO METOTREXATO: Diminui
acido fólico de modo geral e aumenta a chance de
potencializar o efeito depressor de outras drogas
 É teratogênico, pois diminui folato, não usado em
gestante
 É uma droga de risco x na gestação. Suspende o uso
quando houver desconfiança de gestação
 É preferido quando a pessoa tem diagnostico de
reumatismo em idade menor
 Normalmente atinge as mulheres mais novas, não atinge
muito homens
 Impede a progressão da doença
 Se faltar folato, o feto tem formação inadequada
 É uma droga hepatotoxica, não pode beber
 Deve monitorar enzimas ALT e AST, também podem ser
chamadas de TGO ou TGP, pode ser chamada de
transaminases hepáticas. Pode solicitar o mesmo exame
com 3 nomes diferentes
 ALT/ TGO/ transaminase hepática
 AST/ TGP/ transaminase hepática
 ALT e AST são os nomes mais recentes
 Toda vez que existe algo toxico no fígado aumenta a
expressão dessas enzimas no fígado, independente
do motivo toxico. Pode ser lesão do fígado ou
acumulo de substancia toxica
 TGO e TGP é até 35 ou até 45 é normal. Possível dano
hepático aparece em 60
 Diminui quantidade de espermatozoide no uso do
medicamento.
 Tem depuração diminuída por AINE.
 Paciente tem prescrição do metotrexato, quando tem dor
intensa associa com AINE.
 QUALQUER AINE DIMINUI ELIMINAÇÃO DO
METOTREXATO
 Se só o metotrexato não diminuir a dor e a frequência na
qual a pessoa usou o AINE esta alta, deve voltar no
médico e rever dose do metotrexato, pois a concentração
sanguínea do metotrexato aumenta e aumenta a chance
do dano hepático produzido pelo metotrexato, já que ele
sera eliminado com menor frequência
SULFASALAZINA
 É UMA PRÓ-DROGA: entra no organismo e da origem a
um antibiótico
 Era usado como antibiótico
 Ao ser metabolizado, ela da origem ao acido 5-
aminossalicilico, ele é produzido depois do metabolismo
de primeira passagem. Não influencia muito no
estomago, causa menos efeito colateral que o AINE
 Tem potencia superior que qualquer AINE
produzindo menos efeito colateral que o AINE
 Ele inibe COX2 e diminui prostaglandina, diminui
processo inflamatório
 Além disso, diminui a transcrição do NFkB, que é
mediador inflamatório, com isso diminui evolução da
doença
 PROBLEMA DA SULFASALAZINA: Diminui
eliminação de bilirrubina, ela é neurotóxica,
precisamos eliminar ela
 Tem que monitorar taxa sanguínea de bilirrubina, pois ela
é neurotóxica
 Quando aumenta a bilirrubina, a esclera fica
amareladinha
 Quando adulto sai no sol, o sol degrada bilirrubina
 O problema maior é durante a gestação, pois o feto não
elimina a bilirrubina e ele acumula no feto, a doença
chama KERNICTERUS
 Pacientes com artrite reumatoide que deseja engravidar
deve fazer fisioterapia, não pode usar os medicamentos
na gestação
 Em adulto, deve aumentar a exposição ao sol e dosar
bilirrubina se for o caso
 PARACETAMOL: é hepatotóxico. Tem varias
hepatites, como A e D que se manifestam como viroses,
pois são virais. Uma virose pode ser qualquer coisa
causada por vírus que de febre, vomito e diarreia. Se for
em criança, o paracetamol é indicado para criança e
gestante. Se fizer exame ALT e AST da alterado para
hepatite A e D, pois hepatite é inflamação no fígado e
paracetamol causa dano no fígado . Não pode prescrever
paracetamol
 Se fizer ALT e AST em alguém que beba, ele da uma
diferença alta
 Somente o álcool já altera o ALT e AST
 Independente do estagio do reumatismo, depende da
condição financeira. Se pessoa tiver condição, sugere
um MABE, que é anticitocina.
 MABE: são anticorpos monoclonais direcionados
para algumas citocinas, agem apenas na citocina.
Pode ser anticloricos ou receptores solúveis. É caro.
Por via SUS é só por ordem judicial
FARMACOS IMUNOSSUPRESSORES
 Se já passou por AINE, corticoide, modificador de
doença e reumatismo só evolui, só sobra as
imunossupressoras
 Imunossupressor é usado também por pessoas que
fizerem transplantes, usado pelo resto da vida
 QUALQUER CORTICOIDE PODE SER
IMUNOSSUPRESSOR SE FOR USADO EM ALTA
DOSE
 Por mais que o transplante seja altamente
compatível, a pessoa que recebeu o órgão deve usar
imunossupressor pro resto da vida, pois o órgão não
é dele e sempre produz resposta imune
 Imunossupressor pode ser corticoide em alta dose
ou ciclosporina ou azatioprina. Pode usar as 2 juntas
 Droga imunossupressora deixa o paciente
imunocomprometido, aumenta risco de adquirir infecção
CICLOSPORINA
 Tem a capacidade de se ligar a calcineurina e inibir a
ação da calcineurina.
 CALCINEURINA é importante para produção de IL-2,
sem IL-2 não tem proliferação clonal leucocitária, diminui
produção de leucócitos como um todo
 Foi projetada para ser antibiótico, se ligava em
algumas proteínas da bactéria e bactéria não se
multiplicava. Percebeu que no humano, ela também se
ligava na calcineurina e não tinha resposta imune
 Potente imunossupressor
 PRINCIPAL PROBLEMA DELA é o dano renal
 Prescreveu ela, deve solicitar os marcadores de função
renal, que são dosagem de creatinina plasmática.
 Ela tem capacidade de se depositar no glomérulo,
obstrui de maneira física o glomérulo renal e não filtra
mais nada
 Pode levar a insuficiência renal aguda
 Quando prescrever esse medicamento deve prescrever
o exame de creatinina
 Creatinina é exame de sangue, da normal até 1,2 mg de
creatinina por dl de sangue
 Produz creatinina a partir do metabolismo do
aminoácido, é basicamente eliminada pelo rim sem
ser absorvida
 Existem correlação quase que direta de QUANTO
MENOS CREATININA TEM NO SANGUE, MAIS ESTA
SENDO ELIMINADA PELO RIM. Aumenta creatinina no
sangue, o rim da pessoa não esta funcionando bem
 A partir do resultado da creatinina e faz a conta para
saber do estado funcional do rim
 SBN: calculadora para fazer calculo de TFG que dá ideia
de estado funcional do rim
 Para dar taxa de filtração glomerular precisa de peso,
altura, dieta, idade, percentual de gordura e etc
 120ml/min é taxa de filtração glomerular normal. Maior
que isso mais saudável é o rim, menor é menos saudável
o rim
AZATIOPRINA
 É hepatotóxica
 Vai ser metabolizado a mercaptopurina, que vai agir
como falsa purina.
 Quando esta duplicando DNA para produzir mais
leucócito, em vez de entrar adenina e guanina, entra a
mercaptopurina e forma DNA errado. Assim, não tem
as células e leucócitos
 Mercaptopurina é nome parecido com acido
mercapturico. A nível hepático, os dois produzem
necrose hepática, por isso monitora por ALT e AST
 Acido mercapturico é produzido a partir do paracetamol,
quando entra em contato com o hepatócito leva a
necrose
 A mercaptopurina produz necrose hepática a nível
hepático também
GOTA
 É doença inflamatória, crônica
 Mais prevalente em homem
 É uma doença metabólica, não é doença autoimune
 A base da doença é inflamação articular por excesso
de acido úrico
 Acido úrico em excesso precipita em sal de urato. O
problema do sal é que se pegar microscópio e olhar sal
de cozinha na forma de cristal, ele é organizado, se
pegar sal de urato na forma de cristal ele é
pontiagudo. Deposita sal de urato na articulação e ele
lesiona a cavidade articular de dentro para fora,
libera DAMP e inicia processo inflamatório de lesão
articular
 Acido úrico pode ser eliminado na forma de acido úrico
ou metabolizado e eliminado
 Acido úrico -> eliminado
 Acido úrico -> metabolizado -> eliminado
 O acido úrico é totalmente filtrado e pode ou não ser
reabsorvido no túbulo contorcido distal
 Na corrente sanguínea, o acido úrico pode ser
metabolizado pela enzima uricase e excreta
metabólicos. Os metabólicos originados pela uricase
não tem toxicidade nenhuma, são facilmente eliminados
 Acido úrico -> metabolizado pela URICASE ->
eliminado
  Tem as xantinas que são: cafeína, chocolate, chá,
 Acido úrico é produzido a partir de xantina por meio de
enzima xantina oxidase
 A XANTINA OXIDASE é enzima que promove conversão
de xantina a acido úrico
 A XANTINA é produzida pela metilxantina, que é
produzida pelo metabolismo das purinas
 Ou ainda, pode adquirir XANTINA por meio da
alimentação, assim como pode adquirir purina por
alimentação
 Pessoa com gota, a nível genético, tem alta
transcrição genica para xantina oxidase
 Se pessoa geneticamente produz mais essa enzima,
produz mais acido úrico, é uma das causas genéticas
para alguém ter gota ou pode ter transcrição genica
diminuída para uricase.
 Se a pessoa por questão genética, produz menos
uricase, ela metaboliza menos acido úrico e rim pode não
eliminar tudo.
 Acido úrico no rim acumula e é uma das causas de
calculo renal
 Pessoa que não tem gota pode ter calculo por vários
motivos
 Pessoa com gota espera que se não cuidar, terá
calculo de urato
 O dano renal de paciente com gota, em forma de calculo,
é bem esperado
 Pessoas com indicativo de gota pode ter problema
social em usar corrente, brinco e anel. O excesso de
acido úrico eliminado pela transpiração escurece a
corrente de ouro ou bijuteria. Não é padrão, é indicativo
 Existem os fatores modificáveis da doença e os fatores
não modificáveis da doença
 FATORES NÃO MODIFICÁ VEIS DA DOENÇA:
 Dentro dos não modificáveis estão IDADE, ter OUTRA
DOENÇA CRÔNICA. São importantes porque sempre
estarão presentes ao longo do manejo da doença
 Se pessoa tem asma e gota, hipertensão e gota, não tem
o que fazer, não tem como mudar a situação.
 Ao longo da idade tem perda de massa muscular,
aumenta metabolismo de purina e aumenta acido úrico
 FATORES MODIFICÁVEIS DA DOENÇA:
 Deve CONTROLAR A DOENÇA CRÔNICA.
 Exemplo: tem gota e é hipertenso, tem crise hipertensiva
em pronto socorro e utiliza furosemida. Furosdemida é
diurético, que diminui eliminação renal de acido úrico,
acumulo e tem crise de gota. Se tivesse controlado a
pressao não precisaria usar diurético
 Asma e gota, usa beta adrenérgico para asma. Quando
tem crise de asma, deve usar a aminofilina, que é uma
xantina, é metabolizada a acido úrico, se aumenta acido
úrico, favorece crise de gota
 A DIETA influencia muito na gota. Carnes, cevada,
tomate dão origem a purinas, aumenta metabolismo de
purina, aumenta xantina e tem crise de gota
mate.
 Deve restringir esses alimentos
Modificáveis Não Modificáveis
Controlar doença crônica Idade
Dieta Ter outra doença crônica
 Tem medicamentos que o paciente usa de forma crônica
e medicamentos que usa de forma aguda
 O fato de USAR MEDICAÇÃO CRÔNICA impede ele de
ter crises, pois diminui quantidade de acido úrico
endógeno. Lembrando que a pessoa pode ter maior
expressão de xantina oxidase e produz muito acido úrico
 As drogas de uso crônico servem para diminuir
quantidade de acido úrico
 Cuidado com alimentos que diminuem função renal, com
carambola. Para de funcionar o rim e acumula acido
úrico, gera a gota
 TODOS OS DIURÉTICOS PIORAM A GOTA
 CRISE DEVE USAR MEDICAÇÃO AGUDA, o paciente
pode usar AINE (PIROXICAM), corticóide
(PREDNISONA) e COLCHICINA
 COLCHICINA inibe proliferação de microtubulos,
não tem diapedese, não tem atração de células na
articulação. Usada basicamente só para gota. Não
chega células do sistema imune e nem espermatozoide
se movimenta. É temporalmente infértil
 DE MANEIRA CRÔNICA pode ter drogas que diminuem
a síntese de acido úrico ou que aumentam a
eliminação dele. É maneira de ter menos acido úrico
para ter menos sal de urato precipitado.
 A droga de primeira linha é PEGLOTICASE, que é
anticorpo monoclonal análogo da uricase. Ele fornece
uricase para o individuo, uricase metaboliza o acido
úrico. É de primeira linha, pois mesmo que o paciente
exagere na dieta, todo o acido úrico produzido vai ter um
fim. É CARO
 Padrão SUS é droga que diminui a síntese, é chamada
de ALOPURINOL, inibe/ diminui a atividade da
 xantina oxidase. Ao inibir a xantina oxidase tem menor
produção de acido úrico. Xantina oxidase é enzima
fisiológica, ainda tem ela funcionando, mas em menor
quantidado. Quando paciente come muita carne pode ter
crise de gota tomando o alopurinol. Não é inibição 100%
da enzima, tem que fazer a dieta corretamente
 Quando pessoa não puder usar alopurinol, outro padrão
SUS é PROBENECIDA que inibe reabsorção no
Tubulo Contorcido Distal do acido úrico, pode ser
usado como diurético também. Usada em gota e
hipertensão
 URICO SÚRICA é capaz de aumentar eliminação
renal de acido úrico
 DIURÉTICO aumenta a urina e acido úrico é eliminado
principalmente pela urina
 SE AUM ENT AR A URINA V AI DIMINUIR A
GOTA? É o contrario. Diurético aumenta a reabsorção
renal de acido úrico, favorece a gota e câimbra
 LOSARTANA é OFF LABEL para gota, é anti-
hipertensiva. Ela resolve hipertensão e gota, não se sabe
o motivo de resolver a gota por losartana
 ALOPURINOL tem problema clássico que é PRURIDO
ou MANCHAS NA PELE, gera grosseirão, manchas.
Esse é motivo para não usar alopurinol.
 Em fármaco a droga que causa alteração na pele tem
nome especial, que é FARMACODERMIA. É o termo
técnico sempre que qualquer medicamento produz
alteração dermatológica no paciente em casos ruins