Data do Atendimento: ____/____/________

Nome: _______________________________________________________________________
Idade: _______ Sexo: ________________ Nacionalidade: _________________________
Estado Civil: ____________________ Nº de filhos: __________ Data Nasc: _______________
Grau de Instrução: ___________________ Profissão/Ocupação: _________________________
Fumante: ________________ Uso de Bebida Alcoolica: _______________________________
Telefone: ___________________ Religião: _________________
Idade Início da Obesidade: _________________
História da Obesidade: __________________________________________________________
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Idade Cronológica do peso (máximo/mínimo/atual):___________________________________
Primeira dieta e tentativas de perder peso: __________________________________________
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Histórico de Obesidade na Família:
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Atitude dos Familiares em relação a Obesidade e a Comida:
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Identificação de Possíveis Causas da Obesidade: ______________________________________
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Hábitos Alimentares: ____________________________________________________________
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Padrões Alimentares (abuso de comida, preferências por doces ou salgados): ______________
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Identificação dos Momentos do Dia de Maior Ingestão, “Beliscos”, etc.: ___________________
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Investigação da Síndrome do Comer Noturno: _______________________________________
Presença de vômitos, laxantes, diuréticos, anorexígenos etc. : ___________________________
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Doenças Associadas: ____________________________________________________________

História psiquiátrica pessoal: _____________________________________________________

Tratamento: __________________________________________________________________
História Psiquiátrica Familiar: _____________________________________________________
Tratamento: __________________________________________________________________
Grau de Propensão à Adição e de Impulsividade (cigarros, uso de álcool, drogas, ideação ou
tentativa de suicídio, exagero no gasto de dinheiro com compras, no jogo etc.): ____________
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Rede de Apoio: ________________________________________________________________
Relacionamentos Anteriores: _____________________________________________________
Relacionamento Atual: __________________________________________________________
Sexualidade: __________________________________________________________________
Relação com os Filhos: __________________________________________________________
Relação com Ocupação/Trabalho: _________________________________________________
Habilidades Sociais: _____________________________________________________________
Análise do modo de vida (sedentarismo, hobbies, lazer): _______________________________
Avaliação da motivação para a cirurgia e para a mudança: ______________________________
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Verificar se há algum fator na vida do paciente que poderá vir a frustrar ou sabotar o projeto de perder
peso e permanecer magro.
Busca do significado da obesidade na vida do paciente e no seu grupo social.
Verificação do quanto o ambiente pode lhe proporcionar apoio (família, amigos, trabalho etc.). O apoio
social é de grande importância para a manutenção da perda de peso e mudanças no estilo de vida.