SOLICITAÇÃO DE AUTORIZAÇÃO, MANUTENÇÃO, FOR N.º REV.

Nº
CANCELAMENTO/SUSPENSÃO OU MODIFICAÇÂO DE FOR-DIMEL-229 01
ESCOPO PARA FINS DE REPARO E MANUTENÇÃO DE PUBLICAÇÃO PÁGINA
INSTRUMENTOS DE MEDIÇÃO REGULAMENTADOS OUT/2015 1/ 4
Referências: NIT-Disme-006 Responsabilidade:
DIMEL/DISME
DATA DA SOLICITAÇÃO PROCESSO N.º AUTORIZAÇÃO N.o

DADOS DA ORGANIZAÇÃO
Razão Social:

Endereço: Número:

Bairro: Cidade:

CEP: Estado:

CNPJ:

REPRESENTANTE LEGAL DA EMPRESA E-MAIL TELEFONE

Assinatura:

OBJETIVO DA SOLICITAÇÃO
Solicitação de Autorização

Solicitação de Modificação de Autorização: Ampliação Redução Atualização de escopo (Detalhar no campo abaixo a modificação)

Solicitação de Renovação de Autorização

Solicitação de Cancelamento/Suspensão de Autorização. No caso de suspensão informar o período:________

Escopo da Solicitação (Detalhar instrumento e intervalo para manutenção/conserto, quando aplicável):

Observações:
(Nota: O orgão metrológico deve verificar a documentação encaminhada para solicitação de autorização/manutenção, dando continuidade ao processo somente
se toda documentação estiver conforme os requisitos disposto na regulamentação metrológica vigente).

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RECEBIMENTO PELO ÓRGÃO DELEGADO (Nome) FUNÇÃO DATA

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RESPONSÁVEL PELO PROCESSO (Órgão Delegado) DATA

___ / ___ / _______

RELAÇÃO DOS TÉCNICOS

NOME FUNÇÃO RG CPF

Observações:

Nota - Relacionar o(s) técnico(s) responsável(eis), ou técnico(s) no campo FUNÇÃO

- A proponente/permissionária deverá relacional pelo menos 1 (um) técnico como sendo o responsável;
- Caso o campo para inclusão dos técnicos seja insuficiente, anexar outra folha mantendo a mesma formatação;
- Anexar cópia do comprovante de capacitação dos técnicos e técnico responsável de acordo com o escopo em que pretende atuar.

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RELAÇÃO DOS PADRÕES DE MEDIÇÃO

DESCRIÇÃO NO. CERTIFICADO EMISSOR DATA EMISSÃO

Observações:

Nota - Anexar os respectivos certificados de calibração ou verificação, para instrumentos que possuem Regulamento Técnico Metrológico;
- Justificar no campo observações quando da indisponibilidade de laboratório acreditado para o escopo pretendido;
- Caso o campo para inclusão da relação de padrões/medidas materializadas seja insuficiente, anexar outra folha mantendo a mesma
formatação.

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RESPONSÁVEL PELO PROCESSO (Órgão Delegado) DATA

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