TUBERCULOSE

Profa Míriam Duarte de Arruda

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Aspectos gerais

• Doença infecciosa contagiosa causada pela bactéria Mycobacterium tuberculosis que se

propaga através do ar (Bacilo de Koch)
• 85% dos casos afeta o pulmão
• 10% a 15% TB extrapulmonar( pleura, linfonodos, intestino, ossos, cérebro, partes moles, rim,
peritônio, pele , olhos)
• 3 milhões de óbitos/ano no mundo
• No século XIX a doença causou mais 30% de todas as mortes na Europa
• Estima-se que 1,7 bilhões de pessoas estejam infectadas hoje no mundo
• A taxa de casos novos vem diminuindo de 1994 a 2004
• A descoberta dos antibióticos na década de 1940 mudou a realidade da evolução da doença
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OUTR AS MICOBACTÉR IAS

• Mycobacterium avium
• Mycobacterium bovis
• Mycobacterium africanum
• Mycobacterium kansassi
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HISTÓRICO
• Há mais de 20.000 anos
• Desde a colonização européia , disseminando-se entre as classes menos favorecidas
• Durante o século XIX – “ Mal Romântico”
• Primeiros casos “Peste Branca” em múmias egípcias há mais de 5000 a A.C
• América do Sul : múmia do Peru há 1.100 anos A.C
• A partir do século XX : Doença de Saúde Pública
• No Brasil: Colonização européia (1530) consequências econômicas e sociais
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FISIOPATOGENIA

• IMUNIDADE MEDIADA POR CÉLULAS QUE CONFERE RESISTÊNCIA AO ORGANISMO E RESULTA NO

DESENVOLVIMENTO DE UMA HIPERSENSIBILIDADE TECIDUAL AOS ANTÍGENOS DA TUBERCULOSE
• OS GRANULOMAS CASEOSOS E AS CAVITAÇÕES SÃO RESULTANTES DA HIPERSENSIBILIDADE
DESTRUTIVA TECIDUAL QUE FAZ PARTE DA RESPOSTA IMUNE PARCIAL DO HOSPEDEIRO E SINALIZA A
AQUISIÇÃO DE IMUNIDADE PELO HOSPEDEIRO
• SEQÜÊNCIA DE EVENTOS DESDE A INALAÇÃO ATÉ A NIDAÇÃO DO FOCO PRIMÁRIO
• NAS PRIMEIRAS 3 SEMANAS SÃO CAPTURADAS POR MACRÓFAGOS QUE RECONHECE DIVERSOS
COMPONENTES DA PAREDE BACTERIANA, PROLIFERAÇÃO BACTERIANA NOS MACRÓFAGOS E
ESPAÇOS AÉREOS COM BACTEREMIA E AS CAVITAÇÕES PODENDO OCORRER UMA NIDAÇÃO EM
MÚLTIPLOS LOCAIS
• DESENVOLVIMENTO DE UMA IMUNIDADE MEDIADA POR CÉLULAS (~ 3 SEMANAS APÓS EXPOSIÇÃO)
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FISIOPATOGENIA

• OS ANTÍGENOS ALCANÇAM OS LINFONODOS E SÃO APRESENTADOS AOS LINFÓCITOS

TCD4 PELAS CÉLULAS DENDRÍTICAS E PELOS MACRÓFAGOS QUE SECRETAM IFNy
GERADOS PELA IL-12 SECRETADA PELOS MACRÓFAGOS

• A IFNy LIBERAM UMA VARIEDADE DE MEDIADORES E EXPRESSAM UMA AMPLA

VARIEDADE DE GENES COM EFEITOS INIBITÓRIOS INCLUINDO O TNF QUE É
RESPONSÁVEL PELO RECRUTAMENTO DOS MONÓCITOS QUE SOFREM ATIVAÇÃO E
DIFERENCIAÇÃO PARA ¨HISTIÓCITOS EPITELIÓIDES” QUE CARACTERIZAM O
“GRANULOMA”
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3 APRESENTAÇÕES:

• INFECÇÃO PRIMÁRIA
• DOENÇA ATIVA (INFECÇÃO
SECUNDÁRIA)
• INFECÇÃO LATENTE ( ILTB)
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INFECÇÃO PRIMÁRIA

• PRIMEIRAS SEMANAS DE INFECÇÃO ( 2-3 SEMANAS)

• PACIENTES NÃO EXPOSTOS/NÃO SENSIBILIZADOS
• BACILOS DESLOCAM DOS PULMÕES PARA OS LINFONODOS ADJACENTES QUE DRENAM PARA OS
PULMÕES( NA MAIORIA DAS PESSOAS A INFECÇÃO NÃO AVANÇA E ABACTÉRIA FICA “ DORMENTE”( MAIOR
PREDISPOSIÇÃO DE ATIVAÇÃO DA DOENÇA EM IDOSOS, CRIANÇAS PEQUENAS E IMUNOSSUPRIMIDOS)

• A MEDIDA QUE A SENSIBILIZAÇÃO PROGRIDE – “Nódulo de Ghon”

• LOCAL : PORÇÃO INFERIOR DO LOBO SUPERIOR OU PORÇÃO SUPERIOR DO LOBO INFERIOR
• CONSEQÜÊNCIAS:
- INDUÇÃO DE HIPERSENSIBILIDADE
- AUMENTO DA RESISTÊNCIA BACTERIANA
- OS LOCAIS DE CICATRIZ PODEM PORTAR BACILOS VIÁVEIS DURANTE ANOS
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DOENÇA ATIVA (TUBERCULOSE SECUNDÁRIA)

• PACIENTES SENSIBILIZADOS E EXPOSTOS
• 5% A 10% DAS PESSOAS
• MULTIPLICAÇÃO DE BACTÉRIAS CAUSANDO DOENÇA ATIVA
• ATIVIDADE DA DOENÇA COM SINTOMAS E TRANSMISSÃO PARA OUTRAS PESSOAS ( MAIS DE 50% DOS CASOS ATÉ
2 ANOS APÓS A INFECCÇÃO PRIMÁRIA)
• LOCALIZAÇÃO: ÁPICES , LINFONODOS REGIONAIS)
• CAVITAÇÕES
• OCORRE QUANDO O SITEMA IMUNOLÓGICO ESTÁ COMPROMETIDO( IDADE AVANÇADA, USO CRÔNICO DE
CORTICÓIDES, NOVOS AINH (ADALIMUMABE), INFECÇÃO PELO HIV, NEOPLASIAS, DM, CIRURGIA COMO
GASTRECTOMIA, PROBLEMAS RENAIS CRÔNICOS, TABAGISMO, PERDA DE PESO SUBSTANCIAL)
• ,AS PESSOAS COM TUBERCULOSE DE PULMÃO E LARINGE CONTAMINAM AS PESSOAS E O AR POR VÁRIAS HORAS
QUANDO TOSSEM, CANTAM, ESPIRRAM)
• AS PESSOAS QUE POSSUEM UM CONTATO MAIOR COM A PESSOA CONTAMINADA TEM MAIOR RISCO DE
CONTRAIR A INFECÇÃO
• AS PESSOAS QUE POSSUEM INFECÇÃO LATENTE E TB SEM SER DE PULMÃO OU LARINGE NÃO ELIMINAM
BACTÉRIAS NO AR
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INFECÇÃO LATENTE ( ILTB)

• AS BACTÉRIAS LATENTES PERMANECEM VIVAS MAS EM ESTADO “DORMENTE” DENTRO DOS

MACRÓFAGOS POR MESES OU ANOS
• AS BACTÉRIAS SÃO ISOLADAS DENTRO DE UM GRUPO DE CÉLULAS QUE FORMAM CICATRIZES
MUITO PEQUENAS. EM MAIS DE 90% DOS CASOS AS BACTÉRIAS NÃO CAUSAM DOENÇAS
• A INFECÇÃO NÃO É CONTAGIOSA DURANTE A INFECÇÃO LATENTE
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TUBERCULOSE MILIAR

O BACILO É DRENADO ATRAVÉS DE DUCTOS LINFÁTICOS QUE DESEMBOCAM PELO

RETORNO VENOSO PARA O LADO DIREITO DO CORAÇÃO E ARTÉRIAS PULMONARES E
DISSEMINAM NOS PULMÕES. AS LESÕES INICIAIS SÃO FOCOS MICROSCÓPICOS E
PEQUENOS AMARELO-BRANCO ESPALHADAS NO PARÊNQUIMA PULMONAR
TUBERCULOSE MILIAR
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SINTOMAS

GERAIS:
FEBRE VESPERTINA, NOTURNA, PERDA DE APETITE, EMAGRECIMENTO, CANSAÇO, DESÂNIMO

ESPECÍFICOS:
DEPENDE DO LOCAL ACOMETIDO: TOSSE SECA OU COM EXPECTORAÇÃODISPNÉIA, HEMOPTISE, DOR TORÁCICA
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DIAGNÓSTICO
1.CLÍNICO: TOSSE HÁ MAIS DE 3 SEMANAS, FEBRE, SUDORESE NOTURNA VESPERTINA, ESCARRO HEMOPTÔICO, DISPNÉIA, DOR TORÁCICA, EMAGRECIMENTO

2. BACTERIOLÓGICO: BAAR OU BK NO ESCARRO: 2 AMOSTRAS PELA TÉCNICA DE ZIEHL-NIELSEN- PESQUISA DIRETA ( >95% ESPECIFICIDADE E >40% DE
SENSIBILIDADE)

3. RADIOLÓGICO:

RX DE TÓRAX :

- OPACIDADES PARENQUIMATOSAS FREQÜENTEMENTE MULTIFOCAIS E PREDOMINANTEMENTE NO PULMÃO DIREITO ACOMETENDO OS LOBOS SUPERIORES NA
INFÂNCIA E MÉDIO E INFERIOR EM ADULTOS, HABITUALMENTE, UNILATERAL

- LINFONODOMEGALIAS

- ATELECTASIAS

- PADRÃO MILIAR

- DERRAME PLEURAL ( 25% DOS CASOS) - RARO EM CRIANÇAS

4. CULTURA DE ESCARRO E TESTE DE SENSIBILIDADE: ( 2-8 SEMANAS)

INDICAÇÕES PARA SOLICITAÇÃO DE CULTURA:

- SUSPEITA CLÍNICA EVIDENTE DE TB E PESQUISA NEGATIVA DE BAAR NO ESCARRO

- SUSPEITA DE TB PULMONAR NO RX TORAX

- RETRATAMENTO

- PACIENTE HIV

- POPULAÇÕES VULNERÁVEIS( DETENTOS, PROFISSIONAISDA AREA DE SAÚDE, SITUAÇÃO DE RUA, PRIVADOS DE LIBERDADE, INSTITUCIONALIZADOS)

- SUSPEITA DE TB EXTRAPULMONAR
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DIAGNÓSTICO

5. TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA: EM CASO DE SUSPEITA RADIOLÓGICA COM BK NEGATIVO NO

ESCARRO OU INCAPACIDADE DA PESSOA FORNECER MATERIAL BIOLÓGICO DE ESCARRO
6. NOVAS TÉCNICAS PARA O DIAGNÓSTICO DE TB:
-MÉTODOS MOLECULARES: AMPLIFICAÇÃO E DETECÇÃO DE SEQÜÊNCIAIAS ESPECÍFICAS DE ÁCIDOS
NUCLÉICOS DO COMPLEXO Mtb EM ESPÉCIES CLÍNICAS, FORNECENDO RESULTADOS ENTRE 24-48H.
ELEVADA SENSIBILIDADE( >96%) E ESPECIFICIDADE( >85%) EM PESQUISAS DE BAAR POSITIVAS
TESTE MOLECULAR: RECONHECIDO PELA OMS COM FITA GENOTYPE QUE IDENTIFICA O COMPLEXO Mtb E
SUA RESISTÊNCIA A R E H. É BASEADO NA DETECÇÃO DAS MUTAÇÕES MAIS COMUNS NOS GENES spoB e kata
7. MÉTODOS SOROLÓGICOS: NÃO ESTÃO PADRONIZADOS OU VALIDADOS PARA A TB PULMONAR OU
EXTRAPULMONAR
8. DOSAGEM DE CITOCINAS: ALTERNATIVA PARA INFECÇÃO LATENTE (PPD)
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TUBERCULOSE PLEURAL
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DIAGNÓSTICO:

INFECÇÃO LATENTE POR Mtb:

• É O PERÍODO ENTRE A PENETRAÇÃO DO BACILO NO ORGANISMO E O APARECIMENTO DA DOENÇA,

OFERECENDO-SE A OPORTUNIDADE DE ADOÇÃO DE MEDIDAS MEDICAMENTOSAS ( TRATAMENTO PARA IBL)
ANTERIORMENTE CHAMADA DE QUIMIOPROFILAXIA

• O DIAGNÓSTICO É FEITO PELA POSITIVIDADE DO TT APÓS A EXCLUSÃO DA DOENÇA EM ATIVIDADE

• É FEITO PELA MEDIDA DO TAMANHO DA ENDURAÇÃO CUTÂNEA DO TT ATRAVÉS DO EXAME DE PPD (MANTOUX)
QUE ORIENTA A NECESSIDADE OU NÃO DE TRATAMENTO MEDICAMENTOSO QUE ESTÁ INDICADO QUANDO O
PPD FOR ≥ 5 MM DE MEDIDA DE ENDURAÇÃO
TESTE TUBERCULÍNICO ( PPD)
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DIAGNÓSTICO

TUBERCULOSE PLEURAL
• RADIOGRAFIA DE TÓRAX: DERRAME PLEURAL COM UMA OPACIDADE EM CAMPOS PULMONARES

• A CULTURA ASSOCIADA AO EXAME HISTOPATOLÓGICO DO FRAGMENTO PLEURAL PERMITE O DIAGNÓSTICO EM ATÉ 90% DOS CASOS

• A DETERMINAÇÃO DO ADA ( ÁCIDO DEAMINO ACÉTICO) É UM MÉTODO ACESSÓRIO PRINCIPAL E DETERMINA O INICIO DO TRATAMENTO SE,
ASSOCIADO AO QUADRO CLINICO, FOR > 40 U/L E AUSÊNCIA DE CÉLULAS NEOPLÁSICAS

• EXUDATO: > 75% DE LINFÓCITOS

• A DETERMINAÇÃO DO IFNy TEM BOA EVIDÊNCIA MAS CUSTO ELEVADO

• ENTRE OS MÉTODOS MOLECULARES A PCR TEM UTILIDADE POTENCIAL

• BK DE ESCARRO DE INDIVÍDUOS HIV NEGATIVO TEM CULTURA POSITIVA EM APENAS 50% DOS CASOS
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TRATAMENTO
1. GERAL
2 RHZE + 4 RH POR 6 MESES
2. MENINGOENCEFALITE
2RHZE + 7 RH POR 9 MESES
R: RIFAMPICINA
H: HIZONIAZIDA
Z: PIRAZINAMIDA
E: ETAMBUTOL
TRATAMENTO
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Tratamento Diretamente Observado (TDO)

No tratamento diretamente observado, um profissional da equipe da

unidade de saúde observa a tomada da medicação do paciente desde
o início do tratamento até a sua cura. Esta estratégia, também, oferece
maior acolhimento ao doente, melhor adesão com aumento da cura e
redução de abandono ao tratamento.
Todo paciente com Tuberculose deve receber este tipo de tratamento.
TRATAMENTO DA ILTB

ISONIAZIDA (H): 5-10 MG/KG/DIA DURANTE 6 MESES ( DOSE MÁXIMA/DIA: 300MG)

OU

RIFAMPICINA (R) : 10 MG/KG/DIA DURANTE 6 MESES

TUBERCULOSE

EFEITOS ADVERSOS

• PIRAZINAMIDA: IRRITAÇÃO GÁSTRICA ( NÁUSEAS E VÔMITOS) , EPIGASTRALGIA, DOR

ABDOMINAL, HEPATOTOXICIDADE, RABDOMIÓLISE, INSUFICIÊNCIA RENAL
• ISONIAZIDA: IRRITAÇÃO GÁSTRICA ( NÁUSEAS E VÔMITOS) , EPIGASTRALGIA, DOR
ABDOMINAL, HEPATOTOXICIDADE, ANEMIA HEMOLÍTICA, PRURIDO, TROMBOCITOPENIA,
PSICOSE
• RIFAMPICINA: IRRITAÇÃO GÁSTRICA ( NÁUSEAS E VÔMITOS) , EPIGASTRALGIA, DOR
ABDOMINAL, HEPATOTOXICIDADE, ANEMIA HEMOLÍTICA, PRURIDO, TROMBOCITOPENIA,
NEFRITE INTERSTICIAL, EXANTEMA
• ETAMBUTOL: IRRITAÇÃO GÁSTRICA ( NÁUSEAS E VÔMITOS) , EPIGASTRALGIA, DOR
ABDOMINAL, HEPATOTOXICIDADE, NEURITE ÓTICA
CASO CLÍNICO

HOMEM, 72 ANOS, PORTADOR DE DM TIPO 2, ARTRITE REUMATÓIDE HÁ 40 ANOS EM USO DE PREDNISONA 20 MG /DIA DURANTE 10
ANOS E ANTECEDENTE DE TER TIDO NEOPLASIA DE CAVIDADE ORAL TRATADA HÁ 5 ANOS, PROCURA O PS COM QUEIXA DE TOSSE
COM EXPECTORAÇÃO AMARELADA ACOMPANHADA DE FEBRE HÁ 20 DIAS. REFERE QUE PROCUROU O PS ANTERIORMENTE HÁ 3 DIAS E
FOI DIAGNOSTICADA PNEUMONIA ATRAVÉS DE IMAGEM NO RX DE TÓRAX. FOI MEDICADO COM AMOXACILINA POR 7 DIAS E
DISPENSADO PARA TRATAMENTO DOMICILIAR. PORÉM, APÓS 7 DIAS O QUADRO PIOROU E SURGE , AINDA, HEMOPTISE E
EMAGRECIMENTO DE 4 KG NESSE PERÍODO. RETORNOU AO PS NOVAMENTE E FOI SOLICITADO OUTRO RX DE TÓRAX E UM EXAME DE
ESCARRO QUE RESULTOU SER NEGATIVO. AO EXAME FÍSICO O PACIENTE ENCONTRAVA –SE DESCORADO ++/4, DESIDRATADO,
EMAGRECIDO, AUSCULTA PULMONAR COM RONCOS EM AHT E UMA EGOFONIA EM APICE DE HTD, DISPNÊICO +/4, SEM ALTERAÇÕES EM
DIVERSOS APARELHOS. DIANTE DESSE QUADRO, RESPONDA ÁS PERGUNTAS:

1. QUAIS EXAMES VOCÊ AINDA PODERIA SOLICITAR AO PACIENTE NA URGÊNCIA PARA MAIOR ELUCIDAÇÃO DIAGNÓSTICA?
2. EXISTE INDICAÇÃO DE SOLICITAR EXAME DE CULTURA E ANTIBIOGRAMA PARA MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS NESSE CASO?
QUAIS AS SUAS INDICAÇÕES?
3. CASO O PACIENTE CONFIRMASSE O DIAGNÓSTICO DE TUBERCULOSE, QUAIS OS SINAIS E SINTOMAS E EXAMES DEVEMOS
SOLICITAR E FICARMOS ATENTOS NO ACOMPANHAMENTO DO TRATAMENTO ?
4. DEVEMOS TOMAR ALGUMA ATITUDE EM RELAÇÃO AOS CONTATOS DESSE PACIENTE . COMO VOCÊ AGIRIA EM RELAÇÃO A
ORIENTAÇÕES DE CONTÁGIO DOS SEUS CONTATOS E FAMILIARES?