AS DIVERSAS FUNÇÕES DO CAMINHO INIBITÓRIO DO PD1

A ativação de células T é um processo altamente regulado que inclui o envolvimento de

peptídeos - MHC do receptor de célula T e de sinais coestimulatórios positivos. Na ativação, os
"pontos de checagem" co-inibitórios, incluindo a proteína de morte celular programada 1 (PD1),
são induzidos a regular as células T. A proteína de morte celular programada 1 (PD1) tem um papel
essencial no equilíbrio da imunidade de proteção e da imunopatologia, como também no
equilíbrio da homeostase e da tolerância. No entanto, durante as respostas a patógenos crônicos
e a tumores, a expressão de PD1 pode limitar a imunidade de proteção. Os inibidores da via PD1,
recentemente desenvolvidos, revolucionaram o tratamento do câncer para alguns pacientes, mas
a maioria dos pacientes não apresenta respostas completas, e eventos adversos foram
observados. Esta revisão discute os diversos papéis da via PD1 na regulação de respostas imunes
e como este conhecimento pode melhorar a imunoterapia do câncer, bem como restaurar e / ou
manter a tolerância durante a autoimunidade e o transplante.

O sistema imune adaptativo evoluiu para eliminar virtualmente qualquer ameaça do

organismo. Através dos combinados potenciais efetores da CD4 + células T, CD8 + células T e
células B, o sistema imune adaptativo pode causar prejuízo extraordinário a invasores nocivos. No
entanto, o sistema imunológico deve fazer (isso) enquanto restarem células saudáveis, mantendo
a autotolerância. Essa tarefa é realizada por meio de múltiplas verificações e balanços de respostas
imunes que funcionam durante o desenvolvimento de linfócitos em órgãos linfóides centrais
(tolerância central) e na periferia (tolerância periférica).

Para células T, vários mecanismos regulatórios são induzidos durante a ativação mediada
por antígeno inicial, que inclui o envolvimento do peptídeo-MHC do receptor de célula T (TCR) e
de sinais coestimulatórios positivos, tais como interações entre CD28 em células T e CD80
(também conhecido como B7.1) e / ou CD86 (também conhecido como B7.2) em células
apresentadoras de antígenos (APCs). No início do processo de ativação, os reguladores negativos
são induzidos a neutralizar o programa de ativação. Antígeno de linfócitos T citotóxicos 4 (CTLA4),
também conhecido como CD15), é um dos primeiros reguladores negativos a ser induzido, e
compete diretamente com CD28 para os ligantes CD80 e CD86 (REF. 1). A proteína de morte celular
programada 1 (PD1, também conhecida como PDCD1 e CD279), também é expressa durante a
ativação de células T e contém sinais positivos através do TCR e CD28 envolvendo seus ligandos na
morte celular programada 1 (PDL1; também conhecido como CD274 e B7-H1) e / ou PDL2,
também conhecido como CD273 e B7-DC), referindo-se coletivamente aqui aos ligandos PD1) 1-5
(FIG. 1). Estes receptores co-inibidores funcionam como pausa para a resposta imune adaptativa,
servindo como pontos de verificação imunes que as células T efetoras devem passar a fim de
exercer suas funções completas.

Os sinais inibitórios são usados de várias maneiras para manter o equilíbrio no sistema
imunológico. A PD1 tornou-se o paradigma para compreender os diversos papéis fisiológicos de
receptores inibitórios. Os sinais através da via PD1 contribuem para a regulação da ativação inicial
de células T, ajustando o destino e as funções das células T, a tolerância das células T e o retorno
à homeostase imune1. Perturbar a via PD1 pode afetar profundamente a fisiologia do hospedeiro.
Camundongos geneticamente deficientes em Pdcd1 (que codifica PD1) desenvolvem
autoimunidade acelerada. Por outro lado, a alta e sustentada expressão de PD1 e seus ligantes são
comuns durante as infecções crônicas e o câncer, nos quais o bloqueio da via PD1 pode melhorar
as funções das células T e reduzir a carga viral e a tumoral.

Essas observações foram traduzidas para a clínica. Nos ensaios iniciais, o tratamento com
inibidores da via PD1 (conhecido como ‘bloqueio do ponto de checagem’) mostrou sucesso na
promoção de respostas imunes antitumorais duradouras, e este sucesso levou à aprovação pela
US Food and Drug Administration dos anticorpos monoclonais nivolumab (anti-PD1; Bristol-Myers
Squibb, EUA), pembrolizumabe (anti-PD1; Merck, EUA), atezolizumabe (anti-PDL1; Genentech,
EUA), avelumabe (anti-PDL1; EMD Serono, EUA) e durvalumabe (anti-PDL1; AstraZeneca, UK) para
uso terapêutico em vários tipos de câncer, incluindo melanoma, câncer de pulmão de células não-
pequenas (NSCLC), carcinoma de células escamosas de cabeça e pescoço, carcinoma de células
renais (RCC), linfoma de Hodgkin, câncer de bexiga, carcinoma de células de Merkel e alta
instabilidade de microssatélites ou incompatibilidade no reparo de tumores sólidos em adultos e
pediátricos.

Embora os resultados sejam promissores, a maioria dos pacientes não apresenta remissão
de longa duração, e alguns tipos de câncer têm sido completamente refratários à resposta (não
respondem) com o bloqueio do ponto de checagem. Além disso, a toxicidade e os eventos
adversos relacionados ao sistema imunológico (IRAEs) foram observados com taxas
particularmente altas que ocorrem quando a terapia direcionada por PD1 é usada em combinação
com a terapia direcionada por CTLA4 (ipilimumabe; Bristol-Myers Squibb). Esses achados clínicos
ressaltam a necessidade de uma melhor compreensão mecanicista do motivo pelo qual a
modulação da via da PD1 leva a benefício clínico significativo em alguns pacientes, porém
temporariamente, parcial ou até mesmo nenhum benefício clínico em outros pacientes. Além
disso, uma melhor compreensão das causas da IRAE é extremamente necessária para orientar com
maior segurança o uso dos inibidores da via PD1.

Embora a via PD1 tenha recebido atenção considerável por seus papéis na exaustão de
células T e na imunossupressão tumoral, a PD1 não é uma molécula especificamente de exaustão
(CAIXA 1). Todas as células T expressam PD1 durante a ativação, o que mostra que é um marcador
de células T efetoras. Além disso, PD1 é expresso por subconjuntos de células T tolerantes, células
T reguladoras (Treg), células T auxiliares foliculares (TFH), células T reguladoras foliculares (TFR) e
células T de memória (CAIXA 1) e vários outros tipos de células, incluindo B células, células natural
killer - NK (células naturais assassinas), algumas células mieloides e células de câncer (Tabela 1).
As células T PD1 + CD8 podem ser encontradas em humanos saudáveis, e essas células não se
parecem com populações de células T exauridas. Consequentemente, para a via PD1, o contexto
é tudo. Questões de tempo, localização, estado de diferenciação de células T, carga de antígeno,
níveis de inflamação, estado metabólico e todos os outros fatores influenciam no resultado
funcional que envolve o PD1 (FIG. 2).
 Figura 1 | Sinalização PD1 e diversidade de parceiros de ligação.

a | Mecanismos da proteína 1 de morte celular programada (PD1) sinalização em células T. Para

células T, para que PD1 forneça um sinal inibitório, o complexo peptídeo-MHC de classe I (pMHCI)
deve ser apresentado pela mesma célula que expressa os ligandos de PD1 (morte 1 programada
de ligando 1 (PDL1) e PDL2). PD1 pode inibir as funções das células T através do recrutamento de
fosfatases, incluindo SHP2, para o motivo do interruptor baseado em tirosina imunorreceptor
(ITSM) na cauda PD1. Estas fosfatases podem contrariar os eventos de sinalização positivos
desencadeados pelo receptor de células T (TCR) (interagindo com pMHCI) e CD28 (interagindo com
CD80 e / ou CD86); por exemplo, eles inibem o ZAP70 e o fosfoinositídeo 3-quinase (PI3K) - vias de
sinalização do AKT e do SRA. Coletivamente, isso resulta em diminuição da ativação de fatores de
transcrição (TFs), como proteína ativadora 1 (AP-1), fator nuclear de células T ativadas (NFAT) e
fator nuclear-κB (NF-κB), que são importantes para impulsionar a ativação, proliferação, funções
efetoras e sobrevivência das células T. Além disso, PD1 pode inibir as funções das células T,
aumentando a expressão de fatores de transcrição, como fator básico de transcrição de zíper de
leucina semelhante ao ATF (BATF), que pode ainda contrariar os programas transcricionais
efetores. Algumas evidências sugerem que os ligandos PD1 pode conduzir a sinalização após o seu
envolvimento com PD1, mas os motivos e mecanismos de sinalização envolvidos são
desconhecidos. Motivos de sinalização são indicados em caixas amarelas; círculos indicam
proteínas-chave envolvidas em vias de sinalização e chave fatores de transcrição.

b | Diversidade de parceiros de ligação da via PD1. PD1 pode interagir com PDL1 ou PDL2.
Alternativamente, O PDL1 também pode se ligar ao CD80, e o PDL2 também pode se ligar ao
membro B da família do domínio RGM (RGMB). Devido à diversidade de células que podem
expressar esses receptores e ligantes (TABELA 1), existem várias interações potenciais que podem
ocorrer. APC, célula apresentadora de antigeno; ITIM, motivo inibidor baseado em tirosina
imunoreceptor; PKCθ, proteína cinase Cθ.

Auto tolerância: de modo geral, se refere a uma série de mecanismos utilizados pelo corpo
para limitar a ativação das células T e B auto reativas e evitar que essas células mirem os auto
tecidos e os destruam.

Tolerância central: mecanismos de tolerância que ocorrem nos órgãos linfoides centrais
(timo para células T, medula óssea para células B). Os mecanismos incluem seleção negativa (para
células T e células B), edição de receptor (para células B) e desvio de linhagem (para células T).

Tolerância periférica: mecanismos de tolerância que ocorrem na periferia após o

desenvolvimento completo de linfócitos na medula óssea ou no timo e sua saída desses locais.
Estes mecanismos podem ocorrer durante o priming (o processo principal), nos órgãos linfóides
secundários ou nos tecidos periféricos.

Pontos de checagem imunológicos: um termo alternativo para moléculas co-inibitórias,

geralmente referindo-se a sinais inibitórios que as células imunológicas devem superar para
realizar as funções efetivas completas.
 FIM CAMILA

Box 1: Diversos papéis de PD1 além do esgotamento de células T

A morte celular programada da via(caminho) da proteína 1 (PD1) recebeu considerável

atenção devido ao seu papel na regulação das respostas de células T durante o câncer e infecção
crônica, onde a estimulação antigênica persistente pode levar a exaustão de células T. No entanto,
o PD1 também é expresso em todos os convencionais CD4 + de Células T e CD8 + de Células T
durante aguda ativação de células T e por alguns subconjuntos de células T de memória e células
T tolerantes. Consequentemente, o PD1 não é específico para o esgotamento marcador. PD1
também é expresso por células T reguladoras (Treg), células B, células natural killer e algumas
células mieloides. Levando em conta os diversos papéis de PD1 nestes tipos de células é crucial
para prever as alterações imunológicas que irão ocorrer seguindo o bloqueio do ponto de
checagem.

Por exemplo, a via PD1 tem um papel crucial na regulação da imunidade humoral. Durante
as respostas imunes humorais, as células B podem expressar PD1, morte celular programada 1
ligante 1 (PDL1) e PDL2. No centro germinativo, ajuda das células T folicular helper (TFH), que
expressam altos níveis de PD1, é essencial para a troca de classes e a maturação com afinidade. As
células T regulatórias foliculares (TFR), que regulam as células TFH, também expressam PD1 e
PDL1. Consequentemente, diversas interações do ligante PD1 – PD1 no centro germinativo são
possíveis. Estudos iniciais que bloqueiam a via da PD1 relatam achados contraditórios, com alguns
mostrando respostas imunes humorais atenuadas, enquanto outros mostraram respostas
reforçadas.

Estes estudos utilizaram tanto os ‘’ knockouts’’ completos dos genes que codificam PD1,
PDL1 ou PDL2, ou o bloqueio de anticorpos, o que complica a interpretação do papel da via PD1
em tipos celulares individuais. Trabalhos usando a deleção específica de um tipo celular do gene
que codifica o PD1 mostrou que a perda de PD1 nas células TFR aumentou seu número e sua
capacidade supressora, sugerindo que PD1 normalmente funciona para inibir a capacidade
supressora dessas células. Consequentemente, a capacidade do PD1 para não apenas restringir as
células efetoras, mas também de inibir as populações regulatórias tem uma importante aplicação
para respostas imunes produtivas.

Além das células TFR, PD1 e PDL1 também são expressas por CD4 + FOXP3 + CXCR5−Células
Treg. Além disso, ligadura de PDL1 em convencional CD4 + de Células T (FOXP3− ) pode promover
o desenvolvimento de células Treg induzidas perifericamente. Considerando a diversidade de
subconjuntos de células Treg e métodos de suprimir as respostas imunes, investigar mais os
mecanismos pelos quais a via PD1-PDL1 controla as células Treg em diferentes configurações é
crucial para a modulação segura desta via na clínica.

Células T efetoras
Células T que recentemente encontrou antígeno e se diferenciou de um estado quiescente para
um estado totalmente ativado, uma conversão que é acompanhado de proliferação e aquisição
de funções efetoras.
Exaustão de células T

Causado por estimulação crônica de antígeno e exposição a inflamação crônica, exaustão

de células T resulta em um perda progressiva de funções efetoras e potencial como passar do
tempo. Existem subconjuntos de células T exaustas que diferem a sua funcionalidade.

Células T Tolerantes

Células T auto reativas que têm sido ativado por cognato antígeno, mas foram tornando
hipofuncionamento para proteger tecidos próprios de destruição. Mecanismos incluem anergia
(ANERGY), ativa supressão por regulação de Células T e supressão através da morte celular
programada da proteína 1 (PD1).

Células T reguladoras (Treg)

Geralmente se refere a um subconjunto de Células T CD4 + que expressam o fator de

transcrição ‘’forkhead’’ proteína de caixa P3 (FOXP3) e inibe ativamente respostas imunes (através
da produção de citocina imunossupressora, modulando a função das células dendríticas,
perturbação metabólica e / ou produção de adenosina). Populações adicionais de células Treg
incluido células Treg CD8 +, Células Treg RORγt + FOXP3 + e célula T reguladora tipo 1 (TR1)

Células T auxiliares foliculares (TFH)

Um subconjunto de células T CD4 + que expressa quimiocina CXC receptor 5 (CXCR5), BCL-
6, morte celular programada proteína 1 (PD1) e ICOS, localiza-se o folículo da célula B e fornece
ajuda as células B a gerar uma produtiva resposta imunológica humoral (através do CD40 e IL-21).

Consequentemente, para o caminho PD1, contexto é tudo. Questões de tempo,

localização, estado de diferenciação de células T, carga de antígeno, níveis de inflamação, estado
metabólico e outros fatores influenciam no resultado funcional do engajamento PD1.

O papel da via PD1 no câncer foi elegantemente discutido em várias revisões recentes.
Nesta revisão, nos concentramos nos diversos papéis do PD1 na regulação da imunidade em vários
contextos além do câncer e da infecção crônica, inclusive na fisiologia imunológica normal durante
infecção, na resolução das respostas imunitárias e retornar à homeostase e na auto tolerância.

Discutimos como esse conhecimento pode ser aplicado a compreender IRAEs e outras
consequências de Modulação da via PD1 no tratamento do câncer e infecção crônica. Além disso,
consideramos desafios e oportunidades para a imunoterapia da via PD1, incluindo o bloqueio PD1
para aumentar a respostas de imunidade durante infecções crônicas e câncer, bem como o
envolvimento PD1 para restaurar a tolerância imunológica durante autoimunidade e transplante.
Expressão de PD1 e seus ligantes

Os mecanismos que regulam a expressão de PD1 são melhor descritos para as células T.
PD1 não é expresso por células T naive(ingênuas) , mas se expressam em todas as células T durante
a ativação inicial mediada por antígeno pelo TCR28. Se o antígeno ativador for agudamente limpo,
os níveis de expressão de PD1 diminuem nas respostas de células T. Se o antígeno não estiver
limpo (por exemplo, durante infecções crônicas e câncer), a expressão de PD1 permanece alta e
sustentada. Vários fatores de transcrição regulam a expressão de PD1 em células T ativadas por
antígenos, incluindo fator nuclear de células T ativadas, citoplasmática 1 (NFATC1), proteína O1 de
caixa de ‘’forkhead’’ (FOXO1), T-bet (também conhecida TBX21) e proteína 1 de maturação
induzida por linfócitos B (BLIMP1), bem como a serina-treonina quinase glicogênio sintase quinase
3 (GSK3).

Embora o regulador mais importante da expressão PD1 em células T é o acoplamento de

TCR, mecanismos independentes de TCR também regulam PD1. Durante infecção crônica, a
expressão de PD1 pode ser sustentada após a retirada ou eliminação do antígeno e seguida
reexpansão das populações de células T CD8 + previamente exaustas. O locus Pdcd1 mostra
padrões dinâmicos de metilação do DNA durante a diferenciação de células T, que se correlaciona
inversamente com a expressão de PD1. Estudos utilizando ATAC-seq mostraram um padrão único
de acessibilidade do locus Pdcd1 em Células T exaustas e deleção de uma região reguladora ~ 23
kb a montante(acima) do local de início da transcrição reduziu a expressão de PD1. Modificações
epigenéticas do promotor Pdcd1 em células T CD4 + efetoras auto-reativas também foi observado
durante a tolerância induzida por peptídeos em um modelo com rato de encefalomelite (EAE)
auto- imune experimental. Assim, a expressão de PD1 pode estar sob regulação epigenética, mas
o trabalho adicional é necessário para investigar como as modificações epigenéticas controlam a
expressão de PD1.

Há cada vez mais evidências de uma conexão entre a sinalização PD1 e a atividade
metabólica em Células T. Durante a ativação de células T, a mudança de fosforilação oxidativa para
glicólise aeróbica permite que as células T efetoras atinjam suas necessidades energéticas para
proliferação e diferenciação. Sinalização PD1 pode modular a reprogramação metabólica durante
o inicio da ativação de células T, inibindo a regulação positiva do metabolismo da glicose e da
glutamina, que é impulsionada pela sinalização de TCR e de CD28. Além disso, a sinalização de PD1
pode promover lipólise e oxidação de ácidos graxos em CD4 + de Células T.

Molécula(g ParceirosPadrão de Estrut Estrut Variantes Regulador Regulador

ene) Obrigató Expressão ura do ura da de ligar es es
rios gene protei positivos Negativos
na
PD1 PDL1 and Células T • Células T:
(PDCD1) PDL2 ativada, TCR
timócitos noivado,
 amadurece comum
ndo, células cadeia γ
B, citocinas,
Células NK, e
células NKT, transcriçã
alguns o
mielóides e fatores
Populações FOXO1 e
de APC NFAT
e • células B:
progenitore BCR
s ILC noivado
• Algumas
células
cancerígena
s
PDL1 PD1 and
(CD274) CD80
PDL2 PD1 and Sem
(PDCD1L2) RGMB conhecime
nto
CD80 CD28,
(CD80) CTLA4
and PDL1
RGMB PDL2, Tecidos Sem Sem Sem
(RGMB) BMP2, neurais, conhecime conhecime conhecime
BPM4 e ovários, nto nto nto
neogenin testículos e
rins
• Pulmão,
baço,
timo,
periférico
e
mesentéric
a
gânglios
linfáticos e
algumas
células
 cancerígena
s
•
intersticial
pulmonar
macrófagos
e
epitelial
alveolar
células

Em camundongos transplantados com células tumorais de uma linhagem celular de sarcoma,

PD1 bloqueado alterou a transcrição de genes associados com metabolismo em células T
infiltradas por tumor. PD1 bloqueado também demonstrou promover a produção de células T
glicolíticas com atividade no microambiente tumoral. É importante ressaltar que os compostos
que ativam diretamente as principais vias metabólicas compostos que ativam diretamente as
principais vias metabólicas, incluindo o alvo mecanicista da rapamicina (mTOR), proteína
quinase ativada por AMP (AMPK) evias de sinalização do co-activador 1α (PGC1α) do PPARγ,
pode causar ao mesmo tempo um bloqueio da via PD1 para melhorar a eficácia antitumoral
desta terapia. Estes achados reforçam o raciocínio para terapias combinadas visando PD1 e vias
metabólicas de sinalização e aponta para a importância de definir mais precisamente as relações
entre estas vias, a fim de desenvolver terapias de combinação eficazes.

Ligantes de PD1
O PDL1 é amplamente expressa por muitos tipos de células diferentes e encontra-se em
ambos os tipos de células, hematopoiéticas (incluindo células T, células B, células dendríticas
(DCs) e macrófagos) e não hematopoiéticas (incluindo células endoteliais vasculares e estromais,
células das ilhotas pancreáticas, sinciciotrofoblastos placentários e queratinócitos). Sinais pró-
inflamatórios têm demonstrado induzir níveis mais altos de expressão de PDL1 (TABELA 1). Em
contraste, a expressão PDL2 é muito mais restrita, sendo este ligante expresso
predominantemente por DC, macrófagos e populações de células B (QUADRO 1). A expressão
da PDL2 é geralmente baixa no estado estacionário, mas, à semelhança da PDL1, é induzida por
estímulos inflamatórios (TABELA 1). Tanto o PDL1 como o PDL2 pode ser expresso por células
cancerígenas, mas PDL1 é mais comumente encontrado nestas células. A expressão de PDL1 é
frequentemente associada a respostas inflamatórias contínuas, embora algumas mutações nas
células cancerígenas podem causar aumento dos níveis de PDL1 na ausência de elevados níveis
de inflamação (TABELA 1). As citocinas são reguladoras cruciais da expressão PDL1 e PDL2
(QUADRO 1),com interferons tipo I e interferons tipo II sendo alguns dos mais potentes
direcionadores da expressão PDL1. A capacidade dos interferons para regular a expressão PDL1
tem contribuído ao conceito de “resistência adaptativa” em tumores, propõe que citocinas pró-
inflamatórias produzidas por células T infiltradas aumentam a expressão da PDL1 e promovem
a imunossupressão no microambiente tumoral. Este processo representa um exemplo chave de
como os pontos de verificação (pontos de controle) funcionam como um mecanismo de
feedback negativo para atenuar as respostas imunes adaptativas em andamento.

Sinalização PD1 e mecanismos moleculares

Grande parte da nossa compreensão sobre a sinalização PD1 vem a partir de estudos de
células T extremamente ativadas. PD1 tem dois tipos de tirosina em seu domínio citoplasmático
(TABELA 1). Quando conectado com um ligante, PD1 torna-se fosforilado anesses resíduos de
tirosina, conduzindo a ligação das proteínas tirosina fosfatases (PTP), tais como SHP2. Estas PTPs
podem desfosforilar quinasese antagonizar sinais positivos que ocorrem através do TCR e CD28,
afetando a sinalização de vias posteriores incluindo aquelas que envolvem fosfoinositido3-
quinase (PI3K) - AKT, RAS, quinase regulada por sinal extracelular (ERK), VAV e fosfolipase Cγ
(PLCγ). O resultado funcional desses efeitos diminui a ativação de células T, proliferação,
sobrevivência, (e) produção de citocinas e metabolismo alterado.
Nossa compreensão dos mecanismos pelos quais PD1 modula as funções de outros tipos
de células T (incluindo regulamentação, desgaste, memória, tolerância e células T anérgicas)
permanece menos claro. Algumas evidências sugerem que a sinalização PD1 inibe
preferencialmente a sinalização mediada pelo CD28 em vez de vias orientadas pelo TCR. No
entanto, a dependência de diferentestipos de células T na sinalização TCR contínua versus
sinalização CD28 difere, e isso provavelmente afeta sensibilidade à sinalização através de PD1.
Células T desgastadas tornam-se “viciadas” no seu antígeno e exigem ligação com o TCR
contínuo para a sua sobrevivência. Um trabalho recente sugere que o resgate de células TCD8+
desgastadas pela terapia anti-PDL1 depende da sinalização de CD28, mas como o PD1 modula
especificamente a sinalização CD28 versus TCR, esta configuração continua a ser definida. Pelo
contrário, as células T CD8+ de memória podem ser mantidas sem sinalização TCR contínua e
podem ser menos dependente de CD28, embora CD28 tem um papel em algumas configurações.
Consequentemente, é necessário trabalho adicional para esclarecer o efeito específico da
sinalização PD1 em outras vias de sinalização intracelular em células de diferentes estados de
diferenciação.
A capacidade de sinalização de PDL1 e PDL2 é um área de investigação ativa. As caudas
intracelulares de PDL1 e PDL2 não têm conservado regularmente os tipos de sinalização, e o
domínio intracelular do PDL2 difere marcadamente entre ratos e humanos. Evidências
crescentes sugerem que a ligação da molécula PD1 pode enviar um sinal “reverso" para as
células que expressam a molécula PD1. O metabolismo da célula tumoral pode ser diretamente
afetado in vitro pela ausência de expressão de PD1 por células T bloqueando o PDL1.
(Bloqueando PDL1 na célula tumoral in vitro pode afetar diretamente o metabolismo da célula
tumoral na completa ausência de expressão de PD1 por células T). Neste estudo, a expressão
em de células tumorais de enzimas glicolíticas, fosforilação de AKT e captação de glicose foram
reduzidas após o tratamento com anti-PDL1 anticorpo in vitro.
Além de interagir com PD1, PDL1 e PDL2 tem outros parceiros de ligação (FIG. 1; TABELA
1). PDL1 – CD80 e PDL2 – RGM membro da família do domínio B (RGMB) parecem ter interações
geralmente inibitórias. No entanto, há uma característica adicional de quando a interação
receptores-ligantes são biologicamente ativas, sua sinalização em diferentes tipos de células e
seus efeitos funcionais são necessários para entender as consequências dessas interações para
o bloqueio da via PD1. Estes parceiros de ligação alternativa podem também contar
parcialmente para as diferenças observadas na eficácia das diferentes anticorpos dirigidos
contra PD1, PDL1 ou PDL2 em vários ambientes biológicos.

Figura 2 | Funções do PD1 na infecção aguda, tolerância e câncer. a | Programa de

regulação imune mediada por proteína de morte celular (PD1) em órgãos linfóides secundários.
PD1 é expresso por todas as células T durante a ativação. Após a exposição a antígenos estranhos
(topo), se o antígeno for eliminado, as células T de memória se formam e os níveis de expressão
de PD1 diminuem. Se o antígeno persistir, a exaustão das células T pode se desenvolver e os
níveis de expressão de PD1 permanecerão altos. PD1 também pode ser expresso após o
encontro do auto-antígeno (inferior) e pode impedir a ativação de células auto- reativas. b – d |
Os papéis do PD1 em tecidos não linfoides.
b | Durante a infecção aguda (por exemplo, no pulmão), o PD1 desempenha funções no
ajuste fino das respostas das células T efetoras, revertendo a superativação, limitando a
imunopatologia e regulando a formação de células T de memória e o retorno à homeostase
tecidual. Aqui, o tecido está em um estado pró- inflamatório; A expressão de ligandos de PD1 é
uma resposta normal à inflamação. c | Durante a progressão do câncer, o PD1 pode inibir as
funções efetoras das células T e promover a disfunção das células T. Aqui, o estresse fisiológico
elevado (por exemplo, hipóxia e privação de nutrientes), vários mecanismos de
imunossupressão, incluindo a expressão de ligantes PD1, e a prevalência de subgrupos de células
T disfuncionais (exauridos ou tolerantes) servem como obstáculos à imunidade protetora. As
células T infiltrantes também podem induzir mais a expressão programada da morte celular do
ligante 1 (PDL1) através da produção de citocinas pró-inflamatórias, contribuindo para a
resistência adaptativa. d | Durante o desenvolvimento da autoimunidade, a quebra da
tolerância periférica permite a infiltração de células T auto reativas patogênicas do linfonodo de
drenagem para o órgão alvo (por exemplo, ilhotas pancreáticas). Aqui, o PDL1 no tecido alvo
pode atuar como um escudo molecular para limitar os ataques de células T. O tecido reage ao
ataque imune aberrante, induzindo mecanismos de reparação e tolerância dos tecidos para
proteção. Linhas sólidas indicam diferenciação de células T; linhas tracejadas indicam o tráfego
de células T para diferentes tecidos não linfoides. APC, célula apresentadora de antigénio;
pMHCI, ptido - complexo MHC de classe I; TCR, receptor de células T.

PD1 e fisiologia do hospedeiro normal

A via PD1 é um regulador crucial da normalidade fisiológica do hospedeiro. PD1 é expresso
por todas as células T durante a ativação e atua como um freio natural para diminuir a super
ativação das respostas das células T. Sem PD1, o dano excessivo ao tecido imuno mediador pode
levar a consequências devastadoras para o hospedeiro. Além disso, PD1 desempenha um papel
crucial na tolerância das células T central e periférica, auxiliando na proteção dos tecidos
próprios das respostas autoimunes. Aqui, discutimos os papéis do PD1 na fisiologia do
hospedeiro normal, incluindo na infecção aguda, homeostase do tecido e tolerância
imunológica.

Box pág.5
Células regulatórias foliculares (T FR )-> subgrupo de células T reguladoras que expressam
proteína P3 (FOXP3), CXCR5, BCL-6, proteína de maturação 1 induzida por linfócitos B (BLIMP1),
proteína 1 de morte celular programada (PD1) e ICOS e que atenua a imunidade humoral
controlando funções da célula T FH e células B.
Células T de memória -> Populações de vida longa de células T experientes em antígenos que
persistem após o antígeno agudo ser eliminado. Comparadas com suas equivalentes naives, as
células T de memória estão presentes em maior número, têm uma distribuição anatômica mais
ampla e diferenciam-se mais rapidamente em células efetoras após o reencontro com antígeno.
Células T naives são restritas a órgãos linfóides secundários (SLOs), enquanto células T de
memória central podem ser encontradas em SLOs, células T de memória efetoras circulam em
tecidos sanguíneos e não linfoides, e células T de memória residentes residem
permanentemente em SLOs ou não tecidos linfóides.
Metilação do DNA ->Uma modificação epigenética que resulta em repressão transcricional.

ATAC-seq ->(Ensaio para Cromatina Acessível por Transposase com sequenciamento de alto
 rendimento). Um método rápido e sensível de avaliar a Cromatina Acessível por Transposase
que utiliza in vitro a transposição de adaptadores de sequenciamento em cromatina aberta
seguida por sequenciamento de alto rendimento para determinar a localização da cromatina
aberta.
Regulação epigenética -> Um amplo conjunto de alterações hereditárias na expressão gênica
que ocorrem independentemente de alterações na sequência do DNA (por exemplo, metilação
do DNA, modificações de histonas) que definem amplamente a capacidade transicional de uma
célula, ditando a linhagem celular, destino e potencial efetor.

Box pág. 6
Interferon do tipo I -> Os interferons do tipo I, tais como o IFNα e o IFNβ, são geralmente
produzidos em resposta a sinais associados ao perigo, tais como receptores Toll-like e sensores
de ácidos nucleicos citosólicos. Interferon do tipo I são produzidos pela maioria das células do
corpo e têm uma variedade de efeitos imunoestimuladores e efeitos antivirais inatos durante a
infecção aguda, incluindo a inibição da tradução. Por outro lado, a sinalização persistente do
interferon tipo I durante a infecção viral crônica pode promover disfunção imunológica.
Interferon tipo II -> IFNγ, uma molécula efetora de célula T e Natural killer que motiva a ativação
mieloide, o processamento e apresentação de MHC classe I e II, o tráfego de leucócitos e a
inibição da replicação patogénica.

Equilibrando imunidade e imunopatologia. Apesar de a via PD1 receber atenção considerável por
seu papel na regulação da exaustão de células T, o PD1 é também expresso em todas as células T
CD4 + e CD8 + convencionais durante a iniciação e ativação (CAIXA 1) e tem um papel crucial na
formação da magnitude inicial da Resposta das células T, no ajuste fino da diferenciação de células
T, destino das células T efetoras e no desenvolvimento de memória imunológica (FIG. 2). Perda de
sinalização PD1 freqüentemente aumenta o controle imunológico de diversos tipos de infecções,
incluindo: virais, fúngicas e bacterianas 68– 72. Durante a fase efetora de uma resposta imunitária,
a perda da expressão de PD1 pode levar a aumentos acentuados na Proliferação de células T e /
ou alguma função efetora de células T 65,69,71–73. No entanto, a perda de PD1 às vezes prejudica
a imunidade do hospedeiro 74,75. Estes resultados distintos podem ser devido a diferenças no
tipo de infecção e no momento e / ou método de deleção PD1, e os diferentes papéis de PD1 na
regulação de tipos celulares cruciais 76 (CAIXA 1). A capacidade de PD1 para regular diversos tipos
de células destaca a importância de compreender os mecanismos básicos de ação da PD1 em
diferentes contextos biológicos. Uma função crucial da via PD1 é limitar respostas
imunopatológicas nos tecidos do hospedeiro por promover a resolução de inflamação e
restauração da homeostase imunitária (FIG. 2). Se as respostas de células T CD8+ não são
adequadamente controladas, uma imunopatologia grave pode resultar da produção de citocinas
próinflamatórias (incluindo IFNγ e fator de necrose tumoral (TNF)) e / ou morte celular aberrante.
O papel crucial da via PD1 no controle de tecido imunomediado e seu dano é ilustrado pela
imunopatologia letal que se desenvolve em camundongos, deficiente em PD1 ou deficiente em
PDL1, após infecção com cepas de linfócitos vírus da coriomeningite (LCMV) que causam infecção
14,72,77. Esta imunopatologia fatal depende células T CD8 + e pode envolver a morte de células
vasculares e células endoteliais de maneira dependente de perforina 72. A via PD1 também tem
um papel na regulação de respostas inflamatórias aterogênicas, camundongos deficientes do
receptor de lipoproteína de baixa densidade desenvolvem aumento de lesões ateroscleróticas, se
também faltarem PDL1 e PDL2 (REF. 78). A integridade vascular comprometida que ocorre na
ausência de sinalização PD1 representa um potencial desafio para imunoterapia PD1, pois o
bloqueio PD1 pode alterar a permeabilidade da barreira vascular e aumentar o risco de ataques
cardíacos, derrames e edema. A via PD1 também regula células T de memória, diferenciação e
respostas. Agindo em vários fatores que ocorrem durante a resposta inicial das células T efetoras
como o tamanho e qualidade do pool de células T de memória que se forma após a eliminação do
antígeno. Tais fatores incluem a afinidade do TCR para o peptídeo-MHC complexo, a duração da
sinalização do TCR e a posição do ambiente inflamatório 79. Mais ativaçao de células T durante a
resposta primária pode levar a respostas de memória sub-ótimas durante infecções subseqüente
80,81. Como o PD1 ajusta o sinal de TCR ling, a via PD1 é posicionada para moldar a memória das
Respostas de células T. Experimentos em medula óssea mista de camundongos quiméricos
infectados com o vírus vaccinia mostraram que, em comparação com células T do tipo selvagem,
células T deficientes em PD1 expressaram níveis mais elevados de CD62L e quimiocina CC receptor
7 (CCR7) e foram desviados para um fenótipo de células T de memória central 65. Quando tipo
selvagem e Células T de memória deficientes em PD1 desses experimentos foram transferidos para
receptores do tipo selvagem que recebeu um desafio secundário com o vírus vaccinia, as células T
de memória deficientes em PD1 mostraram proliferação, que é consistente com uma memória de
fenotipo central 65. Estudos adicionais utilizando o vírus vaccinia mostrou que o bloqueio PD1
durante a infecção poderia resgatar defeitos nas respostas de células T CD8 + gerados sem ajuda
de células T CD4 + 66. Durante infecção viral no pulmão,o Bloqueio PD1 durante a segunda
resposta inversa também impulsionou as funções das células T CD8 + 71. Os efeitos do bloqueio
de PD1 durante os desafios primária versus secundário podem afetar a quantidade e a qualidade
das respostas de células T de memória e dependem da doenca. Compreender o efeito da
modificação da via PD1 no desenvolvimento de memória de células T, manutenção e o potencial
de recordação será crucial para a terapia de imunodeficiência, para a qual as respostas
anamnésicas de proteção são altamente procuradas. Regulando autoimunidade. A via PD1
contribui para a autoimunidade 9–12. Durante o desenvolvimento de células T, a sinalização PD1
regula a sinalização TCR, durante a seleção positiva; consequentemente, perda da sinalização PD1
nesta fase resulta em mais células T positivas 82,83. Como a via PD1 regula a seleção do timo, a
modulação da via PD1 afeta o repertório de células T que entram na periferia. A via PD1 também
tem múltiplos papéis na células T autorreativas na periferia. Perda de PD1 através de nocaute
genético ou administração de anticorpos acelera a autoimunidade em modelos de doenças,
incluindo EAE, camundongos diabéticos não obesos (NOD) e enterite auto-imunes 11,84,85. A PD1
restringe a ativação, proliferação, diferenciação de células T CD4 + autorreativas e Células T CD8 +
em órgãos linfóides secundários, drenando antígenos orgânicos (SLOs) 6,85–91 e regula o receptor
de quimiocinas. A expressão de células endoteliais PDL1 (REFS 48,72,92) pode limitar o tráfico de
células T para tecidos não linfóides. Estudos adicionais são necessários para determinar os efeitos
da sinalização PD1-PDL1 nas células T migração. Em modelos de ratos, as células T autorreativas
no órgão alvo expressam altos níveis de PD1 (REFS 6,90,91,93). A inflamação induzida durante a
destruição do Tecido alvo pode aumentar a expressão de PDL1 11,94, proporcionando
oportunidade para regulação de células T autorreativas. Em Camundongos NOD, a expressão de
PDL1 em ilhotas pancreáticas é mais importante do que a expressão de PDL1 em células
hematopoiéticas, para proteger contra o início da diabetes 95. Dois fótons de microscopia de
células T CD4 +, em ilhotas pancreáticas, tem um papel direto para PD1 na imunossupressão em
curso dentro do microambiente tecidual 88. No entanto, os linfonodos pancreáticos claramente
têm um papel importante em priming de células T autorreativas durante o diabetes tipo 1 em
camundongos NOD, a remoção desses gânglios linfáticos com 3 semanas de idade impediu em
grande parte o desenvolvimento da doença após a administração de anticorpo anti-PDL1 89. No
entanto, a remoção da linfa pancreática com 11 semanas de idade não tiveram efeito sobre a
capacidade de anticorpo anti-PDL1 para promover doença, sugerindo que as células T no pâncreas
são suficientes para induzir diabetes neste momento posterior 89. Coletivamente, esses dados
suportam um modelo em que a via PD1 controla a reatividade das Células T em múltiplos estágios
de desenvolvimento: primeiro, durante o desenvolvimento do repertório de células T tímicas;
segundo, durante o priming e diferenciação de células T efetoras em SLOs; e por último, durante
a aquisição do efetor que funciona em órgãos alvo (FIG. 2).O tempo tem um papel crucial em
determinar se o bloqueio PD1 leva à quebra da auto-tolerância. Em camundongos NOD, o bloqueio
PD1 induz diabetes mais rapidamente em camundongos mais velhos do que em camundongos
mais jovens, provavelmente devido ao aumento da infiltração de células T e à expressão de PDL1
observada no pâncreas dos camundongos com mais idade 84. Por contraste, em um modelo de
tolerância intestinal onde CD8 + e as células T são tornadas não responsivas a um antígeno alvo
que se expressa em células epiteliais intestinais, bloqueando PD1 logo após a transferência de
células T específicas para antígenos, tem-se a ativação aumentada de células T , autoimunidade e
enterite severa 85, enquanto que o bloqueio de PD1 mais tardiamente, após trans-fer, durante a
fase de manutenção da tolerância, causa pouco efeito 93. Estudos adicionais são necessários para
definir a estabilidade dos estados de células T disfuncionais para determinar quando a
imunoterapia PD1 pode (ou não) durar e reprogramar essas células. Em humanos, polimorfismos
de nucleotídeo único (SNPs) em PDCD1 foram associados a doenças autoimunes 6,7, mas ainda
não está claro se esses SNPs são causativos ou simplesmente correlativo. Além disso, não está
claro se esses SNPs irão impedir estratégias para envolver PD1 em pacientes com doenças auto-
imunes e / ou pode prever IRAE em pacientes com câncer que estão recebendo inibidores da via
da PD1. Implicações terapêuticas. Entender porque o bloqueio da PD1 pode precipitar a
autoimunidade em alguns mas não em outros será crucial para minimizar as IRAEs durante a
imunoterapia do câncer. O contexto provavelmente será chave na autoimunidade; as freqüências
relativas de variância das populações de células T CD4 + e T CD8 + não são Claras. Células T CD8 +
exauridas têm uma epigenética única em comparação com células T efetoras e Células T de
memória 33,35,96 e tratamento com anticorpo anti-PDL1 pouco para mudar essa paisagem
epigenética global 33,97. Determinar se a tolerância nas células T CD4 + e nas células T CD8 +
também têm um componente epigenético notável será importante para determinar a plasticidade
destas células após imunoterapia. Em um estudo em que células T CD8 + tolerantes foram
transferidas para um ambiente de linfopenia, a tolerância poderia ser quebrada e restaurada a
normalidade 98. No entanto, esse impulso funcional foi transitório e a tolerância foi restabelecida
após a repleção, sugerindo que a tolerância pode ser estável, pelo menos nessa configuração 98.
Atualmente não está claro se IRAEs que surgem após a imunoterapia em pacientes com câncer são
causada por uma resposta auto-imune pré-existente que é agravado pelo bloqueio de ponto de
verificação ou se as IRAEs são causadas por priming de linfócitos autorreativos ingênuos.
Determinar a etiologia imunológica de IRAEs ajudará a aumentar a segurança do bloqueio do
ponto de verificação terapias. Existe um grande interesse em traduzir o caminho PD1 que induz
tolerância em pacientes com imunidade e rejeição de transplante. Uma característica da Via PD1
que faz com que seja um atrativo terapêutico alvo é que PD1 é apenas expressa em células T que
estão respondendo ao antígeno; consequentemente, a via PD1 modulada pode afetar
seletivamente o sistema imunológico em comparação com outras terapias que afetam as células
imunes do hospedeiro (por exemplo, corticosteróides e ciclofosfamida). Apesar dessa promessa,
o caminho envolvido PD1 para inibir as funções das células T tem sido um desafio, em parte devido
aos requisitos para a sinalização do ligando PD1-PD1 (em cis com o TCR, exigindo ligante PD1 e
peptídeo-MHC expressão na mesma célula) 99 (Fig. 1). Diversas estratégias testaram os efeitos do
envolvimento da via PD1 em modelos pré-clínicos, incluindo DCs engenharia ex vivo para expressar
os complexos PDL1 e peptídeo-MHC100 ou agonistas de PD1 ligados à superfície101. Vinculado à
superfície agonistas poderiam ser particularmente eficazes para induzir tolerância da planta
(CAIXA 2) porque as células do doador seriam traduzidas antes do transplante. Será essencial para
garantir que os agonistas de PD1 restaurem a tolerância imunológicamas não comprometa a
imunidade protetora. Sequestrar o caminho PD1 para a evasão imune A via PD1 tem sido
explorada por patógenos crônicos e células tumorais para promover a evasão imune. O bloqueio
das interações do ligante PD1 – PD1 nesses locais pode melhorar as funções das células T e reduzir
a carga viral ou carga tumoral, como discutimos abaixo. Lições da infecção crônica. A importância
da expressão do PD1 na regulação de células T específicas para vírus foi descrito durante infecção
crônica por LCMV em camundongos 14 e foi posteriormente relatado em humanos infectados com
HIV, vírus da hepatite C (HCV) ou vírus da hepatite B13. O bloqueio das vias PD1 após o início da
exaustão de células T CD8 + durante a infecção por LCMV aumentou a proliferação de células T
CD8 +, produção de citocinas e capacidade de abate e diminuição da carga viral 14. Estudos em
primatas não humanos (infectados com vírus da imunodeficiência símia ou VHC) e humanos
(infectados HCV) mostrou resultados semelhantes 102–104. O tempo da modulação PD1 é
particularmente importante para "revigorar" as células T exauridas. PD1 não é necessário para a
indução do esgotamento de células T 73 mas tem um papel em manter a exaustão, com o bloqueio
PD1, após o início da exaustão pode aumentar as funções efetoras em células T exauridas 14. Em
uma população nível, este revigoramento resulta da proliferação de um subconjunto de células T
em resposta ao bloqueio PD1 105-107. Durante a infecção crônica, um "progenitor-like"
subconjunto de células T que é preferencialmente sensível ao bloqueio PD1 retém maior
capacidade proliferativa e maior capacidade de produção de citocinas efetoras, e é menos
diferenciado terminalmente 106-108. Box pg 7 Resistência adaptativa Mecanismos pelos quais um
tumor se adapta as respostas imunológicas específicas para tumor, levando a regulação de
moléculas imunossupressoras, como morte programada da célula (PDL1),em uma tentativa de
fugir da imunidade do hospedeiro. Células T anérgicas Uma forma de tolerância periférica induzida
em priming, geralmente resultante de altos níveis de antígeno sendo reconhecido com
quantidades inadequadas de coestimulação e / ou citocinas inflamatórias. As células T anérgicas
persistem em estado de funcionamento hiporresponsivo, mas a funcionalidade pode ser
restaurada se os sinais adequados forem fornecidos.

Célula T neoantígeno-específica: Uma célula T que reconhece antígenos no tumor que foram
mutados de forma que o antígeno não se assemelha mais aos auto antígenos, teoricamente
fazendo esses antígenos mais imunogênicos porque são menos afetados pela tolerância central. O
subconjunto “terminalmente diferenciado” de células T que responde mal ao PD1 bloqueado é
menos proliferativo e produz menor quantidade de citocinas efetoras, mas retém maior potencial
tóxico e é o subconjunto de células T predominante em tecidos não linfoides. O subconjunto
semelhante a progenitora expressa menores níveis de PD1, sugerindo que maiores níveis de
expressão de PD1 não são necessariamente correlacionados com potencial de revigoramento. É
importante ressaltar que a proliferação de população de célula T semelhantes a progenitor (quer
através do bloqueio de PD1 ou proliferação induzida por antígeno) induz a conversão para o
fenótipo terminalmente diferenciado. Se essa conversão contribui para imunoterapia de
resistência a PD1 não é claro. A população de células T semelhantes a progenitora é quase
exclusivamente encontrada em órgãos linfoides secundários, não em tecidos não linfoides,
levantando a questão se células T exauridas em tecidos não linfoides podem ser revigoradas pelo
bloqueio de PD1. Entretanto, vários estudos mostraram que a sinalização da via PD1 em tecidos
não linfoides e tumores pode ser funcionalmente relevante. Ao avaliar a sensibilidade ou
resistência a imunoterapia, será importante considerar a faixa de funções de células T efetoras em
diferentes localizações anatômicas. Por exemplo, subconjuntos de células T CD8 efetoras de
memória em órgãos linfoides secundários e em tecidos não linfoides tem diferenças funcionais
notáveis. Populações de células T CD8 de memória esplênicas se expandem mais que populações
de células T de memória do intestino delgado (linfócitos intraepiteliais) após um desafio
secundário. Contudo, células T CD8 de memória encontradas em tecidos não linfoides geralmente
retém maiores níveis de expressão de moléculas citotóxicas comparadas com células T do baço.
Portanto, enquanto células T de memória centrais em órgãos linfoides secundários podem ser mais
proliferativas, elas demoram mais para se diferenciar em células T efetoras e migrar, enquanto
populações de células T residentes do tecido podem imediatamente responder ao desafio
secundário. O melhor entendimento do efeito de PD1 em células T em diferentes localizações
anatômicas e suas capacidades funcionais residuais informarão abordagens de imunoterapia com
PD1. Inibindo a imunidade antitumoral. O câncer fornece um contexto único para inibição mediada
por PD1 da resposta imunológica, já que diversos tipos de células T podem estar presentes em
pacientes que respondem ao bloqueio de PD1 de diferentes maneiras. A PD1 pode potencialmente
restringir o tráfico para as funções tumorais e efetoras em células T que foram recentemente
ativadas por APCs (células apresentadoras de antígenos) contendo antígenos tumorais em órgãos
linfoides secundários. A relativa contribuição da via PD1 para regular respostas imunológicas em
cada uma das etapas provavelmente varia de acordo com o tipo de tumor, dada a substancial
heterogeneidade entre o microambiente tumoral e os mecanismos de tolerância específicos do
tecido. Como as células malignas surgem de células hospedeiras normais, o câncer tem um
elemento de si mesmo. Mutações em tumores podem ser interpretadas pelo sistema imune como
uma forma “alterada de si mesmo”, o que pode resultar em respostas imunológicas mais robustas,
porque o repertório de células T neoantígeno-específicas não deve ser tão limitado pela tolerância
central. Existem inúmeros tipos de neoantígenos, incluindo aqueles gerados por mutações
somáticas, antígenos virais em cânceres induzidos por vírus e antígenos de câncer e/ou testículos.
Várias estratégias estão atualmente sendo implementadas para impulsionar respostas
neoantigênicas (por exemplo, induzindo mutações com radiação ou quimioterapia) em pacientes
para contornar a autoimunidade. Entretanto, células T neoantígeno-específicas que se
diferenciaram com sucesso em células efetoras e trafegam para o tumor estão sujeitas a regulação
mediada por PD1. Além disso, essas células podem se exaurir devido a estimulação antigênica
crônica e o ambiente inflamatório do tumor, no qual citocinas pró-inflamatórias produzidas pelas
células T infiltradas no tumor podem impulsionar ainda mais a expressão de PDL1 e promover
resistência adaptativa e imunossupressão. Inibidores da via PD1 tem o potencial de superar essas
barreiras cruciais para imunidade antitumoral eficaz. Estudos recentes em modelos de câncer em
ratos mostraram um papel para a via PD1 na regulação da imunidade antitumoral. Em muitos
modelos de ratos, linfócitos infiltrados no tumor super-expressam PD1 e diferentes tipos de
tumores expressam ligantes de PD1. Modelos de câncer em ratos mostram diferentes graus de
sensibilidade ao bloqueio de PD1 quando usado com único agente. Sarcoma MCA e
adenocarcinoma MC38 mostram melhores respostas ao bloqueio de PD1 do que o melanoma B16
e o câncer de bexiga MB49. A maioria dos tumores em ratos requerem algumas formas de terapia
combinada para sua erradicação completa. Muitos fatores contribuem para a sensibilidade versus
resistência a terapia PD1 em modelos de câncer em ratos. Esses fatores devem ser considerados
ao se projetar experimentos para abordar questões mecanicistas. Por exemplo, o tamanho do
tumor pode influenciar criticamente na sensibilidade ao bloqueio de PD1, com tumores menores
respondendo melhor. Mais trabalhos são necessários para aumentar a amplitude de cenários
clínicos que podem ser modelados em camundongos – incluindo carga mutacional e/ou
neoantigênica, taxa e método de transformação, mutações associadas com tumorigênese,
localização do tumor e metástase – para ampliar observações da beira do leito para o banco e de
volta para o paciente. Ademais, seria útil para o campo desenvolver modelos que refletissem
melhor os diferentes microambientes imunológicos que podem ser encontrados no tumor; por
exemplo, o “infiltrado suprimido”, onde células T entram no tumor mas se tornam funcionalmente
suprimidas; o “infiltrado excluído”, onde células T migram para o tumor mas não conseguem
infiltá-lo; e o “deserto imunológico”, onde células T falham em trafegar para o tumor. Box 2 | PD1
no transplante e na tolerância maternofetal Uma importante oportunidade clínica não realizada
para a modulação do ponto de verificação imunológico é a restauração da tolerância imunológica
durante o transplante de tecido alogênico e/ou xenogênico. O transplante é comumente usado
clinicamente para substituir ou restaurar a funcionalidade do órgão. Os enxertos alogênicos
transplantados induzem um ambiente pró-inflamatório que pode levar a lesão do enxerto ou
perda (hospedeiro contra enxerto) ou doença de enxerto contra o hospedeiro (GVHD ou DECH).
Atualmente, pacientes transplantados recebem altas doses de drogas imunossupressoras para
suprimir a rejeição ao enxerto. Há um interesse crescente em restaurar a tolerância imunológica
nesses pacientes para reduzir ou eliminar a necessidade de imunossupressão generalizada. A via
da proteína de morte celular programada 1 (PD1) tem um papel importante na mitigação do dano
tecidual durante o alotransplante. O bloqueio da via PD1 exacerba a rejeição do tecido na DECH
aguda. A sobre regulação do ligante 1 de morte celular programada 1 (PDL1) no tecido
transplantado é mais importante para mediar tolerância e a aceitação do aloenxerto que o PDL2.
A PD1 nas células T do doador pode ser importante para a tolerância em alguns cenários, enquanto
em outros cenários, o PDL1 nas células T do doador pode ter um papel. Interações entre PDL1 e
CD80 também podem ser importantes. Mais trabalhos são necessários para definir a dinâmica de
cada uma dessas interações nas células T efetoras, células T reguladoras e células B durante o
transplante, pois podem haver efeitos distintos e algumas vezes opostos. A via da PD1 também
tem papel crucial em manter tolerância maternofetal durante a gravidez. A gravidez se assemelha
a carregar um enxerto semialogênico, contendo material genético metade materno e metade
paterno. Em camundongos, a expressão de PDL1 é aumentada durante a gravidez alogênica, mas
não singênica. A expressão de PDL1 é menor no primeiro trimestre que no segundo ou no terceiro,
e as células fetais em contato com sangue e tecidos maternos (por exemplo, o sinciciotrofoblasto
viloso e o citotrofoblasto da placa basal) expressam maiores níveis de PDL1. O bloqueio da via PD1
durante a gestação em camundongos aumenta a infiltração de células T e a produção de citocinas
na placenta e diminui o tamanho da ninhada e a sobrevivência dos filhotes. A expressão de PDL1
em células T reguladoras pode ser também importante nesse cenário. Mais trabalhos são
necessários para a tradução clínica e o desenvolvimento de estratégias imunomoduladoras que
envolvam a via PD1 para restaurar a tolerância. Figura 3 | Uso da terapia combinada baseada em
PD1 para promover imunidade anticancerígena. a| Processamento e apresentação de antígenos
pelas células apresentadoras de antígenos (APCs) no linfonodo que drena o tumor. b| Preparação
e ativação de células T no linfonodo que drena o tumor. c| Tráfego de células T do linfonodo que
drena o tumor para o tumor. d| Superando diversas formas de imunossupressão no
microambiente tumoral. e| Sobrevivência e persistência das células T no microambiente tumoral.
f| Morte da célula tumoral e liberação do antígeno. O antígeno pode ser drenado para o linfonodo
através de vasos linfáticos para ser capturado e processado pelas APCs, ou pode ser pego pelas
APCs no tumor e então ser carregado até o linfonodo. Essa etapa retorna a parte a do ciclo. Os
títulos em negrito indicam as etapas chave necessárias pra a produção de imunidade antitumoral.
CTLA4, antígeno linfócito T citotóxico 4. GM-CSF, fator estimullante de colônias de granulócitos-
macrófagos. IDO, indoleamina 2,3-dioxigenase. IFNAR, receptor IFNα/β. MSDC, célula supressora
derivada de mieloide. PD1, proteína de morte celular programada 1. PDL1, ligante 1 de morte
celular programada 1. TGFβ, fator de transformação de crescimento β. Treg cells, células T
reguladoras. TLR, receptor tipo Toll.

Implicações para a terapia do câncer

O bloqueio de anticorpos direcionados a PD1 ou PDL1 demonstrou sucesso notável em ensaios

clínicos. No entanto, a maioria dos pacientes não apresentou remissão estável após o tratamento
com PD1. Mais pesquisas básicas e clínicas são necessárias para determinar por que o bloqueio
PD1 é eficaz em alguns pacientes, mas não em outros.

A interação dinâmica entre o sistema imunológico e o câncer é complexa, em parte porque tanto
os tumores quanto as respostas imunes correspondentes são diversificadas e heterogêneas. O
sistema imunológico tem a capacidade de combater as células tumorais, mas algumas células do
sistema imunológico promovem a transformação e o crescimento do tumor.

Como tanto o tumor quanto o infiltrado imunológico influenciam as respostas à terapia,

ambos precisam ser considerados no desenvolvimento de terapias combinadas.

Correlatos associados aos desfechos clínicos.

Esforços substanciais estão em andamento para definir biomarcadores para prever quais
pacientes se beneficiarão do bloqueio da via PD1 como monoterapia e também para desenvolver
terapias combinadas eficazes para pacientes que não respondem à monoterapia. Para o bloqueio
da via PD1 em monoterapia, a presença de células T CD8 + na margem do tumor invasivo e altos
níveis de expressão de PDL1 no tumor se correlacionam com melhores taxas de resposta.

Em muitos casos, a expressão de PDL1 em tumores correlaciona-se com infiltração de células T

CD8 +47,132,134, sugerindo a presença de uma resposta inflamatória em andamento. No entanto,
a expressão de PDL1 nem sempre se correlaciona com o resultado terapêutico: alguns tumores
PDL1 + respondem pouco ao bloqueio da via PD122,122,130, enquanto que alguns tumores PDL1−
mostram boas respostas. Em alguns tumores, mutações podem causar expressão constitutiva da
PDL1, mesmo na ausência de resposta inflamatória.

Consequentemente, múltiplos biomarcadores são provavelmente mais eficazes na previsão de

respostas à monoterapia PD1 do que o nível de expressão de PDL1 sozinho.

Além disso, os esforços estão aumentando para desenvolver assinaturas genéticas que prevejam
a resposta ao bloqueio do ponto de checagem. Por exemplo, no RCC137, determinadas assinaturas
metabólicas (associadas ao transporte de nutrientes e solutos e eliminação de toxinas e
substâncias químicas lipofílicas em células epiteliais renais normais) correlacionaram-se com a
falha do tratamento, possivelmente devido ao aumento da aptidão metabólica das células
tumorais. Por outro lado, assinaturas imunológicas contendo BACH2, que codifica um fator de
transcrição que regula a diferenciação e função de células T efetoras e células T de memória, e
CCL3, que codifica uma quimiocina envolvida na migração de leucócitos, correlacionaram-se com
o sucesso do tratamento em tumores PDL1 + RCC.

Dados recentes que examinaram lesões de melanoma metastático mostraram que os fenótipos de
transcrição "mesenquimais" e "inflamatórios supressivos" estão associados à resistência aos
inibidores de PD1. Mais adiante, o acoplamento de imagens de alta dimensionalidade e citometria
de fluxo com análises genômicas deve esclarecer os biomarcadores ideais para a resposta à
terapia. Análises temporais de amostras de diferentes tipos de tumores também serão cruciais
para melhor prever a resposta à imunoterapia.

Alguns estudos mostraram que o aumento da clonalidade de TCR no tumor se correlaciona com
melhores respostas aos inibidores de PD1, sugerindo que menos diversidade de TCR ou uma
população mais clonal de células T pode se correlacionar com melhor imunidade antitumoral.
Mutações somáticas nos tumores representam uma oportunidade para o sistema imunológico
responder a epitopos que são distintos dos auto-antígenos, o que potencialmente aumenta a
imunogenicidade do tumor. O trabalho pré-clínico apoia a ideia de que os neo-antígenos
aumentam a imunogenicidade do tumor.

Análises abrangentes de tumores humanos revelaram uma ampla variação no número de

mutações somáticas, desde baixas (por exemplo, na leucemia mielóide aguda, leucemia linfocítica
aguda e glioblastoma) até altas (por exemplo, no melanoma e no NSCLC).

Os relatórios clínicos mostraram diferentes graus de correlação entre a carga mutacional e os

desfechos clínicos após o bloqueio do ponto de checagem (da sinalização PD1 ou CTLA4). O
melanoma e o NSCLC geralmente apresentam altas cargas mutacionais devido à exposição crônica
a mutagênicos e apresentam algumas das maiores taxas de resposta à inibição da PD1. No NSCLC,
taxas mais altas de mutações não sinônimas se correlacionaram com o benefício clínico durável
após o tratamento com pembrolizumabe (definido como uma resposta parcial ou estável com
duração superior a 6 meses).

No entanto, um subconjunto de pacientes com NSCLC (5 de 18) com altas cargas mutacionais não
teve uma resposta duradoura à terapia. Em doentes com melanoma metastático, o
sequenciamento total das amostras tumorais antes do tratamento (com nivolumab ou
pembrolizumab) mostrou que a carga mutacional somática global não se correlacionou de forma
significativa com a resposta ao tratamento com anticorpo anti-PD1 (em que os respondedores
foram definidos como doentes com doença parcial e estável e não respondedores foram definidos
como aqueles com doença progressiva por irreCIST). No entanto, maior carga mutacional
correlacionada com o aumento da sobrevida após terapia com anticorpo anti-PD1.
Um subconjunto de pacientes com baixa carga mutacional também respondeu à terapia com
anticorpos anti-PD1138. Esses dados suportam a noção de que mutações somáticas podem se
correlacionar com melhores respostas à imunoterapia PD1, mas baixas cargas mutacionais não
excluem necessariamente o benefício138. Dado que a heterogeneidade intratumoral e os níveis
clonais versus subclonais de neoantígenos podem afetar a sensibilidade ao bloqueio do ponto de
checagem146, análises mutacionais de amostras limitadas de biópsia de tumor devem ser
interpretadas com cautela. As respostas das células T aos neoantígenos proporcionam uma
oportunidade para promover a potente imunidade antitumoral, evitando problemas como a
autoimunidade. Assim, estratégias para aumentar as respostas neoantígenas através da
vacinação42,147, radiação ou terapias direcionadas (por exemplo, drogas direcionadas a quinases
ou receptores do fator de crescimento) têm grande potencial para aumentar as taxas de resposta
ao bloqueio do ponto de checagem.

No entanto, muitos antígenos tumorais provavelmente apresentam alta semelhança com os

antígenos próprios. Considerando o papel crucial da via da PD1 na manutenção da autotolerância,
os inibidores PD1 podem funcionar em parte estimulando as células T auto-reativas específicas
para auto-antígenos no tumor, o que poderia explicar a responsividade à terapia PD1 mesmo em
tumores com baixa carga de mutação.

Terapias combinadas

Terapias combinadas representam a próxima onda de tratamento clínico do câncer. Para terapias
de combinação racional, é importante considerar como os tratamentos convergem para
influenciar a resposta imune antitumoral e o próprio tumor, já que ambas as respostas ditarão o
resultado clínico. É crucial entender como as terapias visam vias de sinalização intracelular em
tipos de células tumorais e imunes, diversos tipos de células e estados de diferenciação, ou
localizações anatômicas (por exemplo, SLOs versus o microambiente tumoral). Estratégias para
terapias combinadas com inibidores de PD1 incluem o bloqueio de outros receptores inibitórios
(tais como LAG3, TIM3 ou TIGIT); bloqueio de citocinas imunorreguladoras (como IL-10 e produção
crônica de interferon tipo I); entrega de agonistas para molulas costimulatias (tais como CD40 ou
ICOS); administrar citocinas homeosticas (tais como IL-2, IL-7 ou IL-15); vacinar para aumentar as
respostas de células T; e entrega de células T projetadas.

Uma compreensão mais profunda dos mecanismos básicos subjacentes aos sucessos clínicos
versus as falhas é necessária para melhor prever quais terapias combinadas funcionarão melhor
para quais pacientes. Algumas vias apresentam riscos intrínsecos devido aos papéis dependentes
do contexto na imunidade do hospedeiro.

Por exemplo, ensaios clínicos utilizando interferon peguilado tipo I em pacientes com câncer
(incluindo linfoma, melanoma, leucemia e sarcoma de Kaposi) a partir da década de 1970
mostraram eficácia mista. É agora entendido que os interferons tipo I e tipo II têm funções
complexas nas respostas imunitárias do hospedeiro. Os interferons podem aumentar a imunidade
antitumoral, promovendo funções de DC, priming de células T e morte de células tumorais.
 Contudo,o IFNγ produzido por linfócitos infiltrantes de tumor pode levar à resistência adaptativa.
Além disso, a sinalização crônica do interferon tipo I pode ter efeitos imunossupressores potentes,
e a sinalização prolongada de IFNγ em modelos de câncer de camundongo pode aumentar a
resistência ao bloqueio do ponto de checagem. Consequentemente, não está claro se o bloqueio
ou administração de interferons em pacientes com câncer aumentará o bloqueio do ponto de
checagem. Considerando estudos recentes que indicam que o bloqueio de ponto de verificação
pode ser menos eficaz quando a sinalização de interferon é prejudicada ou defeituosa, estudos
adicionais são necessários para esclarecer a interseção entre essas duas vias, particularmente
quando a sinalização de interferon é aguda versus crônica.

Além das terapias combinadas direcionadas diretamente às vias imunológicas, há um interesse

crescente em direcionar o metabolismo e a regulação epigenética, devido à sua importância na
determinação do destino e da função celular. Agentes farmacológicos que visam o metabolismo
(tais como os inibidores da metotrexato, do dicloroacetato e da isocitrato desidrogenase) e o
epigenoma (tais como os inibidores da histona desacetilase, incluindo vorinostate e romidepsina,
e inibidores da DNA metiltransferase, como 5-azacitidina e decitabina) estão em uso clínico ou
ensaios clínicos para o tratamento do câncer, embora seus efeitos sobre o sistema imunológico
estejam apenas começando a ser elucidados.

Parece haver uma sinergia promissora entre os inibidores da PD1 e os moduladores da via
metabólica. Se a terapia combinada usando inibidores PD1 e agentes modificadores epigenéticos
globais mostrará aumento da eficácia clínica, ainda não foi determinado. O anticorpo anti PDL1
como monoterapia não pode alterar globalmente a paisagem epigenética das células T exauridas
no LCMV e nos tumores, mas a terapia combinada com agentes modificadores epigenéticos pode
permitir a reprogramação dessas células.

Uma das barreiras mais importantes para as respostas imunes de novo aos antígenos
tumorais é a apresentação do antígeno no contexto inflamatório apropriado. Muitas formas de
terapia dirigida (tais como cetuximab, dabrafenib e trametinib), quimioterapia (tal como 5-
fluorouracil, doxorrubicina e oxaliplatina) e radioterapia podem ter efeitos imunoestimuladores
aumentando a imunogenicidade do tumor, ultrapassando assim esta barreira. A dosagem e o
tempo são fatores cruciais para otimizar as respostas. Altas doses de quimioterapia e / ou
radioterapia podem ter efeitos adversos nas células do sistema imunológico. Estudos adicionais
são necessários para determinar quais terapias sinergizam ou antagonizam as imunoterapias e
como otimizar suas doses e sequências para melhorar os resultados dos pacientes.

Conclusões

O PD1 é um receptor inibidor verdadeiramente único devido às funções abrangentes dos

seus sinais reguladores na homeostase imunitária, resolução da inflamação, tolerância, infecções
crónicas e cancro (FIG. 2). Como o PD1 regula as células T não apenas em SLOs, mas também em
tumores e tecidos não linfoides, a modulação PD1 pode exercer seus efeitos de várias maneiras.
Embora nossa compreensão da via da PD1 tenha sido traduzida para terapias que beneficiam
muitos pacientes com câncer, a maioria dos pacientes não responde ao bloqueio da PD1
isoladamente. A terapia com anticorpos anti-PD1 tornou-se um alicerce fundamental para terapias
combinadas destinadas a aumentar o número de pacientes que respondem, mas é necessário mais
trabalho para determinar quais combinações funcionarão melhor para quais

Para orientar a terapia combinada racional baseada em PD1, várias questões-chave

precisam ser abordadas. Primeiro, como a função PD1 muda em células T CD4 + convencionais e
células T CD8 + em diferentes estágios de sua diferenciação (células nativas versus efetoras versus
células de memória)? Um dos alvos mais procurados da imunidade adaptativa na imunoterapia do
câncer é a memória imunológica, dado seu potencial para proteger os pacientes da recaída. No
entanto, atualmente não está claro se as respostas duradouras à terapia com anticorpos anti-PD1
em pacientes com câncer se devem ao desenvolvimento de uma resposta de células T de memória
antitumoral.

Aqui, será essencial determinar se células T antitumorais disfuncionais podem ser

duramente reprogramadas em células de memória ou se a resposta de memória que se forma é
devida ao aprimoramento das novas células T efetoras.

Em segundo lugar, além das células T CD4 + convencionais e células T CD8 +, quais são as
funções da PD1 nas células Treg, células B, células mieloides e células NK? É necessário trabalho
adicional para entender como o PD1 controla essas células, já que a modulação sistêmica da via
PD1 terá um impacto amplo sobre todos os subgrupos de células imunes. Terceiro, quais são as
funções únicas e sobrepostas de PD1 em comparação com outros receptores inibitórios (por
exemplo, CTLA4, LAG3, TIM3 e TIGIT)? Não está claro se existe uma hierarquia pela qual os
receptores inibitórios operam, de tal forma que se um receptor for perdido, outros receptores
compensarão. Também não está claro como otimizar sinergias entre receptores inibitórios. Os
múltiplos receptores precisam ser expressos na mesma célula, ou é melhor a sinergia observada
se vias de sinalização diferentes ou sobrepostas forem direcionadas? Temos uma compreensão
muito rudimentar dessas vias de sinalização, quanto mais como o bloqueio de um receptor afeta
a capacidade de sinalização de outro.

Quarto, é possível desacoplar a atividade antitumoral dos checkpoints imunológicos da

atividade desses pontos de controle para manter a autotolerância para limitar as IRAEs? Os clones
de células T autorreativas podem ser encontrados na circulação de todas as pessoas saudáveis.
Por causa dos papéis indispensáveis de PD1 na tolerância periférica, impulsionar células T auto-
reativas é um desafio para a imunoterapia com câncer direcionada a PD1. Uma solução potencial
é a entrega local de inibidores de ponto de verificação ao microambiente do tumor. Esta
abordagem pode limitar IRAEs, mas também pode reduzir potencialmente a eficácia antitumoral,
excluindo o recrutamento de células T específicas do tumor do SLO para a resposta. Trabalhos
recentes propuseram módulos genéticos de exaustão de células T que são distintos da ativação
geral de células T158. Abordagens semelhantes podem potencialmente identificar alvos para
aumentar a imunidade antitumoral independentemente das respostas de células T autorreativas.

Quinto, como os sinais inibitórios mediados por PD1 podem ser usados para promover a
tolerância? Esta é uma grande oportunidade clínica não realizada, dado que a via da PD1 pode
proteger os tecidos de células efetoras potencialmente patogênicas. O entendimento adicional da
via PD1 moldará o futuro dos moduladores PD1 na clínica, se eles são projetados para bloquear a
via PD1 para aumentar as respostas imunes durante o câncer e / ou infecções crônicas ou envolver
a via para suprimir respostas imunológicas patogênicas durante autoimunidade e / ou ou rejeição
de transplante. Esforços da ciência básica e das arenas clínicas serão essenciais para responder a
essas perguntas e fornecer informações sobre maneiras ótimas de modular a via da PD1 para
benefício sustentado do paciente.

LATERAIS DA PAGINA 11

imunogenicidade

A capacidade de um antígeno para estimular uma resposta imune; antigénios altamente

imunogénicos são geralmente reconhecidos pelo sistema imunitário como estranhos (ou distintos
do próprio) e o seu reconhecimento é acompanhado por inflamação.

IRRECISTA

(Critérios de avaliação de resposta relacionada à imunidade em tumores sólidos). Semelhante ao

RECIST, onde um total de cinco lesões malignas, duas por órgão, são medidas
unidimensionalmente, com critérios de resposta compartilhada (resposta completa, resposta
parcial, doença estável e doença progressiva definida), mas o médico aguarda até 12 semanas para
confirmar doença responsável pelo efeito de flare.