Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
Macroscopia Da Medula Espinhal
Macroscopia Da Medula Espinhal
NEUROANATOMIA 2016
Arlindo Ugulino Netto.
Embriologicamente, a medula é formada a partir da porção mais caudal do tubo neural, porção esta que não sofre as
dilatações que formam as vesículas prosencefálicas, primórdios do encéfalo. O tubo neural pode não se fechar completamente no
desenvolvimento fetal (geralmente, por carência de ácido fólico durante a gestação) e, uma vez que a ultima porção a se fechar é a de
baixo, gera o quadro conhecido como mielomeningocele, que discutiremos mais adiante.
1
www.medresumos.com.br Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● NEUROANATOMIA
A substância branca é formada por fibras, a maioria mielinizada, que sobem e descem na medula e que podem ser
agrupadas de cada lado em três funículos ou cordões medulares:
Funículo anterior: situado entre a fissura mediana anterior e o sulco lateral anterior.
Funículo lateral: situado entre os sulcos lateral anterior e lateral posterior.
Funículo posterior: situado entre o sulco lateral posterior e o sulco mediano posterior, este ultimo ligado à substância cinzenta
pelo septo mediano posterior. Apenas na parte cervical da medula, o funículo posterior é dividido pelo sulco intermédio
posterior em dois fascículos: o fascículo grácil e fascículo cuneiforme, regiões por onde passarão tratos de mesmo nome
que carregam estímulos nervosos (relacionados à propriocepção consciente, tato discriminativo ou epicrítico, sensibilidade
vibratória e estereognosia) a núcleos no bulbo (núcleos grácil e cuneiforme) e destes, ao tálamo, onde serão interpretados.
A medula de um adulto tem aproximadamente 45 cm de comprimento. Sabe-se que, pela topografia vertebromedular, a
medula não ocupa toda a extensão do canal vertebral, sendo explicada pelo desenvolvimento embrionário das vértebras em relação à
medula. Até o 4º mês de vida embrionária, o crescimento medular se faz concomitantemente com o crescimento vertebral. Porém, ao
avançar dos meses, pode-se perceber que o crescimento das vértebras é mais avançado do que a medula, explicando o porquê dela
não ocupar toda a extensão do canal vertebral. Anatomicamente, sabe-se que os nervos espinhais são formados entre os forames
intervertebrais das vértebras. Como consequência deste crescimento desproporcional entre medula e vértebra, ocorre a formação da
cauda equina, em que filamentos nervosos formados em segmentos mais caudais da medula descem para alcançar os seus
respectivos forames intervertebrais e, assim, formar os nervos espinhais baixos.
A formação da cauda equina se dá no momento em que as últimas grossas raízes dos nervos espinhais lombossacrais são
arrastadas pelo rápido desenvolvimento longitudinal das vértebras e da coluna como um todo. Devido aos diferentes comprimentos do
canal vertebral e da medula, os únicos segmentos medulares que são adjacentes aos respectivos corpos vertebrais são os da região
cervical. Abaixo desse nível, as vértebras deixam da manter uma relação exata com seus respectivos segmentos medulares e suas
raízes nervosas espinhais, que seguem cursos descendentes, progressivamente oblíquo, até atingir seus respectivos forames
intervertebrais. Este fato é mais acentuado na porção caudal da medula (na qual há a formação da cauda equina). Exemplificando tal
desproporção: uma fratura na vértebra T12 poderia levar a um comprometimento da medula lombar, e não de segmentos torácicos,
como era de se imaginar.
2
www.medresumos.com.br Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● NEUROANATOMIA
Devido a esta discrepância entre vértebra e segmento medular, devemos tomar nota da seguinte regra: entre os níveis das
vértebras C2 e T10, adiciona-se 2 ao número do processo espinhoso da vértebra e tem-se o segmento medular subjacente (assim, o
processo espinhoso da vértebra C2 está sobre o segmento medular C4 e o da vértebra T10 está sobre T12). Os processos
espinhosos de T11 e T12 correspondem aos cinco segmentos lombares, e o processo espinhoso de L1 corresponde aos cinco
segmentos sacrais. Desta forma, em resumo, temos:
Processo espinhoso de C2 a T10 – Segmentos C4 a T12
Processos espinhosos de T11 e T12 – Segmentos L1 a L5
Processo espinhoso de L1 – Segmentos S1 a S5
Vértebras L2 a L5 – Cauda equina.
ENVOLTÓRIOS DA MEDULA
Assim como todo o SNC, a medula é envolvida por membranas fibrosas conhecidas como meninges. Sendo três, os
envoltórios da medula, de fora para dentro, são: dura-máter (que corresponde à paquimeninge, sendo ela a mais espessa e a mais
externa), aracnoide e pia-máter (essas duas últimas denominadas, em conjunto, de leptomeninge).
A dura-máter tem uma rigidez característica devido à espessura que lhe é
conferida pela abundância de fibras colágenas encontradas quando realizada cortes
histológicos. Uma particularidade da paquimeninge é que esta termina em nível de
S2, de modo que envolve a medula espinhal como se fosse um dedo na luva, o que
leva à formação do chamado saco dural.
4
OBS : Os prolongamentos laterais da própria dura-máter formam o epineuro dos
nervos espinhais.
3
www.medresumos.com.br Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● NEUROANATOMIA
enquanto a medula termina mais acima, em L2. Entre estes dois níveis, o espaço subaracnóideo é maior, contém maior quantidade de
líquor e nele se encontram apenas o filamento terminal e as raízes que formam a cauda equina. Não havendo perigo de lesão da
medula, esta área é ideal para a introdução de uma agulha no espaço subaracnóideo, o que é feito nas seguintes finalidades:
Retirada de líquor para fins terapêuticos ou diagnósticos de punções lombares (ou raquidianas)
Medida da pressão do líquor
Introdução de substâncias que aumentam o contraste das radiografias, como ar, hélio e sais de iodo
Introdução de anestésicos nas chamadas anestesias raquidianas
6
OBS : A introdução de anestésicos no espaço meníngeo da medula de modo a bloquear as raízes nervosas que os atravessam
constitui um procedimento de rotina na pratica medica, especialmente em cirurgias das extremidades inferiores, da cavidade pélvica e
em algumas cirurgias abdominais.
Anestesias raquidianas: o anestésico é introduzido no espaço subaracnóideo por meio de uma agulha que penetra no
espaço entre as vértebras L2-L3, L3-L4 ou L4-L5. No seu trajeto, a agulha perfura sucessivamente a pele e a tela celular
subcutânea, o ligamento interespinhal, o ligamento amarelo (primeira resistência), a dura-máter e a aracnóide (segunda
resistência). Certifica-se de que a agulha realmente atingiu o espaço subaracnóideo pela presença de líquor que goteja de
sua extremidade. É comum o paciente relatar dores de cabeça (cefaléia) no pós-operatório com raquianestesia. Esta é
explicada pelo fato de que, ao perfurar a dura-máter, cria-se um canal de saída que leva a formação de um gradiente de
pressão, que por sua vez leva à saída do líquor (mesmo que seja em mínima quantidade). Isto desencadeia a dor de cabeça
no momento em que o líquor puxa junto de si estruturas superiores a favor da gravidade, no momento em que tende a sair
pelo canal de acesso da anestesia. O paciente relata o desaparecimento da dor quando se deita, diminuindo o efeito da
gravidade sobre as estruturas cranianas.
Anestesias epidurais (ou peridurais): são feitas geralmente na região lombar, introduzindo-se o anestésico no espaço
epidural, onde ele se difunde e atinge os forames intervertebrais, pelos quais passam as raízes dos nervos espinhais.
Certifica-se de que a ponta da agulha atingiu o espaço epidural quando se observa uma súbita baixa de resistência,
indicando que ela acabou de perfurar o ligamento amarelo.
CORRELAÇÕES CLÍNICAS