PROTEÇÃO NA DOENÇA PROFISSIONAL

REQUERIMENTO DE PENSÃO BONIFICADA

1 IDENTIFICAÇÃO DO BENEFICIÁRIO

N.º de Identificação de Segurança Social Data de nascimento

ano mês dia

Nome completo

Telemóvel/Telefone Fax E-mail

2 SITUAÇÃO PROFISSIONAL

Nome da entidade empregadora

Ramo de atividade

Profissão /atividade

Tarefas executadas

Riscos a que está sujeito /produtos com que trabalha

Morada

Localidade

Código postal -

Pais

Telemóvel/Telefone Fax E-mail

Data da cessação da atividade que provocou a doença profissional

ano mês dia

3 CERTIFICAÇÃO DO BENEFICIÁRIO

As declarações prestadas correspondem à verdade e não omitem qualquer informação relevante.

Comprometo-me a não continuar nem voltar a trabalhar em atividades sujeitas ao risco de doença profissional de que sou pensionista
e a comunicar ao Departamento de Proteção contra os Riscos Profissionais as alterações que venham a ocorrer no prazo de 10 dias
contados a partir da sua verificação.

ano mês dia (Assinatura do beneficiário ou de outrem a seu rogo conforme documento de identificação válido)

Os dados pessoais apresentados serão objeto de tratamento pelos serviços competentes da Segurança Social (Instituto da Segurança Social, I.P., Instituto
da Segurança Social dos Açores, I.P.R.A e Instituto de Segurança Social da Madeira, IP-RAM) para os fins a que se destina o presente formulário e serão
conservados pelo prazo estritamente necessário à prossecução desses fins.
Os referidos Serviços da Segurança Social, comprometem-se a proteger os seus dados pessoais e a cumprir as suas obrigações no âmbito da proteção de dados.
Para mais informações sobre a proteção de dados, consulte o portal da Segurança Social em www.seg-social.pt

As falsas declarações são punidas nos termos da lei

Mod. GDP 21/2018 - DGSS (Página 1 de 1) versão www.seg-social.pt