QUESTIONÁRIO DE DUE DILIGENCE DE INTEGRIDADE – TERCEIROS

PESSOA FÍSICA

NOME DO DECLARANTE: Clique ou toque aqui para inserir o texto.

CPF: Clique ou toque aqui para inserir o texto.

Ref.: Due Diligence de Integridade de NOME COMPLETO, inscrito no CPF sob o nº NÚMERO CPF, para a contratação do referido
autônomo pela FUNDAÇÃO GETULIO VARGAS.

A FGV busca manter com seus terceiros um padrão de relacionamento baseado na integridade, compartilhamento de valores
éticos e conformidade com leis e normas aplicáveis. Em sendo assim, a Diretoria de Controles Internos da FGV lhe convida a
responder aos questionamentos abaixo:

1. Você é dirigente, empregado ou ex-empregado da FGV? Em caso positivo, favor fornecer pormenores dos cargos e
atividades desenvolvidas, incluindo a data de início e fim do vínculo, se for o caso.

☐ SIM ☐ NÃO

SIM (explicar): Clique ou toque aqui para inserir o texto.

2. Você possui familiar1 que seja empregado, dirigente, membro do Conselho Diretor ou do Conselho Curador da FGV? Em
caso positivo, favor fornecer pormenores, incluindo o nome e cargo do profissional em questão.

☐ SIM ☐ NÃO

SIM (explicar): Clique ou toque aqui para inserir o texto.

3. Você está vinculado economicamente a um dirigente ou empregado da FGV? Em caso positivo, favor fornecer pormenores,
incluindo o nome e cargo do profissional em questão.

☐ SIM ☐ NÃO

SIM (explicar): Clique ou toque aqui para inserir o texto.

4. Você ou seus familiares são agentes públicos 2 ou ex-agentes públicos? Em caso positivo, favor fornecer pormenores dos
cargos e atividades desenvolvidas, incluindo a data de início e fim do vínculo, se for o caso.

☐ SIM ☐ NÃO
1
Parente: Familiar de até terceiro grau, por consanguinidade ou afinidade (Pai, mãe, filhos, sogro, sogra, genro, nora (1º grau); irmãos, avós, netos, padrasto, madrasta,
enteados, cunhados (2º grau); tios, sobrinhos (3º grau)).

2
Agente Público: Aquele que mesmo transitoriamente, ocasionalmente ou sem remuneração, exerça cargo, emprego ou função pública em órgãos, entidades estatais ou em
representações diplomáticas, assim como em pessoas jurídicas controladas, direta ou indiretamente, pelo poder público ou em organizações públicas internacionais.

______________________________
Documento Interno FGV: Este questionário será tratado de forma confidencial pela FGV e as informações nele contidas serão usadas única e
exclusivamente para a realização de due diligence do ora declarante.

AVISO DE TRATAMENTO DE DADOS PESSOAIS: nos termos da Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais, Lei 13.709/2018 (“LGPD”) informamos que a
FGV tratará os seus dados pessoais cadastrais para os fins de diligências prévias/due dilligence em processo de credenciamento de possíveis
fornecedores e/ou prestadores de serviço. A base legal para tanto é o atendimento às exigências e melhores práticas expostas pela Lei 12.846/2013 (Lei
Anticorrupção) e pelo Decreto 8.420/2015, responsável por lhe regulamentar. A FGV garante que o tratamento será feito em observância às melhores
práticas de proteção de dados pessoais, conforme as diretrizes e princípios éticos norteadores da LGPD e garantirá o exercício dos direitos
salvaguardados por aquela lei. Políticas, documentos de conformidade e mecanismos de contato e exercício de direitos podem ser conferidos
mediante acesso ao seguinte endereço: https://portal.fgv.br/protecao-dados-pessoais.

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PESSOA FÍSICA

SIM (explicar): Clique ou toque aqui para inserir o texto.

5. Você ou seus familiares mantém negócios pessoais ou relacionamento próximo com algum agente público? Em caso
positivo, indique os nomes dos agentes públicos envolvidos, os cargos por eles ocupados e o tipo de relacionamento
existente.

☐ SIM ☐ NÃO

SIM (explicar): Clique ou toque aqui para inserir o texto.

6. Você ou seus familiares ocupam algum cargo político, são candidatos ou possuem cargo ou vínculo com partido político?
Em caso positivo, identificar o familiar envolvido e indicar o cargo, atribuições e o órgão e/ou partido político.

☐ SIM ☐ NÃO

SIM (explicar): Clique ou toque aqui para inserir o texto.

7. Você ou seus familiares foram ou são funcionários de alguma organização internacional, incluindo o Grupo BID, o Grupo
Banco Mundial, o Grupo do Banco Africano de Desenvolvimento, o Banco Asiático de Desenvolvimento e o Banco Europeu
de Reconstrução e Desenvolvimento? Em caso positivo, favor fornecer pormenores dos cargos e atividades desenvolvidas,
incluindo a data de início e fim do vínculo, se for o caso.

☐ SIM ☐ NÃO

SIM (explicar): Clique ou toque aqui para inserir o texto.

8. Você foi sócio, administrador ou diretor de empresa suspensa, impedida ou declarada inidônea para contratar com
instituições financeiras oficiais ou com a Administração Pública, no período dos fatos que deram ensejo à sanção? Em caso
positivo, explique as circunstância do fato ocorrido e forneça a documentação pertinente.

☐ SIM ☐ NÃO

SIM (explicar): Clique ou toque aqui para inserir o texto.

9. Você exerce ou exerceu qualquer atividade comercial ou profissional que possa entrar em conflito com a sua atuação junto
à Fundação Getulio Vargas? Em caso positivo, favor fornecer pormenores das atividades.

☐ SIM ☐ NÃO

SIM (explicar): Clique ou toque aqui para inserir o texto.

10. Você foi acusado, investigado, processado ou condenado de forma administrativa ou judicial por fraude, corrupção,
improbidade administrativa, crimes fiscais, crimes contra a administração pública, crimes contra o patrimônio, crimes contra
a liberdade pessoal, crimes contra a ordem pública, crimes ambientais, crimes contra a vida e/ou quaisquer crimes

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Documento Interno FGV: Este questionário será tratado de forma confidencial pela FGV e as informações nele contidas serão usadas única e
exclusivamente para a realização de due diligence do ora declarante.

AVISO DE TRATAMENTO DE DADOS PESSOAIS: nos termos da Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais, Lei 13.709/2018 (“LGPD”) informamos que a
FGV tratará os seus dados pessoais cadastrais para os fins de diligências prévias/due dilligence em processo de credenciamento de possíveis
fornecedores e/ou prestadores de serviço. A base legal para tanto é o atendimento às exigências e melhores práticas expostas pela Lei 12.846/2013 (Lei
Anticorrupção) e pelo Decreto 8.420/2015, responsável por lhe regulamentar. A FGV garante que o tratamento será feito em observância às melhores
práticas de proteção de dados pessoais, conforme as diretrizes e princípios éticos norteadores da LGPD e garantirá o exercício dos direitos
salvaguardados por aquela lei. Políticas, documentos de conformidade e mecanismos de contato e exercício de direitos podem ser conferidos
mediante acesso ao seguinte endereço: https://portal.fgv.br/protecao-dados-pessoais.

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previstos no Código Penal Brasileiro? Em caso positivo, favor fornecer pormenores.

☐ SIM ☐ NÃO

SIM (explicar): Clique ou toque aqui para inserir o texto.

11. Você já entregou, ofertou, autorizou, acordou ou prometeu qualquer tipo de pagamento ou benefício a qualquer autoridade
governamental nacional ou estrangeira, para angariar ou manter negócios, ou mesmo obter vantagem comercial? Em caso
positivo, favor fornecer pormenores.

☐ SIM ☐ NÃO

SIM (explicar): Clique ou toque aqui para inserir o texto.

O DECLARANTE, abaixo assinado, declara, sob as penas da lei, que as informações acima prestadas são atuais, completas,
verdadeiras e corretas.
Declara, ainda, conhecer e aceitar o Código de Ética e Conduta e a Política Anticorrupção da FGV, divulgados por meio do site
https://portal.fgv.br/etica-e-conformidade, comprometendo-se a observar os seus princípios e diretrizes durante toda a sua
relação com a Fundação Getulio Vargas.
Além disso, caso futuramente as informações apresentadas neste questionário não representarem mais a realidade,
compromete-se a comunicar imediatamente à FGV e a fornecer um relatório complementar detalhando a referida mudança.

Local e Data: Clique ou toque aqui para inserir o texto.

Assinatura:

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Documento Interno FGV: Este questionário será tratado de forma confidencial pela FGV e as informações nele contidas serão usadas única e
exclusivamente para a realização de due diligence do ora declarante.

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FGV tratará os seus dados pessoais cadastrais para os fins de diligências prévias/due dilligence em processo de credenciamento de possíveis
fornecedores e/ou prestadores de serviço. A base legal para tanto é o atendimento às exigências e melhores práticas expostas pela Lei 12.846/2013 (Lei
Anticorrupção) e pelo Decreto 8.420/2015, responsável por lhe regulamentar. A FGV garante que o tratamento será feito em observância às melhores
práticas de proteção de dados pessoais, conforme as diretrizes e princípios éticos norteadores da LGPD e garantirá o exercício dos direitos
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