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Identificação de Conflitos de Interesse

*De acordo com a LGPD (Lei nº 13.709) os dados solicitados nesse formulário têm como finalidade o cumprimento da verificação de conflito de interesses e da
obrigação legal/regulatória previsto na lei anticorrupção (Lei nº 12.846).

1. Dados do Colaborador
Nome
ROMERO VELOSO COSTA FILHO

Cargo CPF
Analista de datacenter 01014968186

2. Relacionamentos
2.1. Você ocupa ou ocupou cargo ou função pública?
 Por meio de concurso público ou mediante livre nomeação, nos poderes Executivo, Legislativo
e/ou Judiciário, em qualquer esfera de governo (Federal, Estadual ou Municipal), ou em
organizações em que o Estado tenha participação acionária; ou
 Em organismo supranacional (e.g., Banco Mundial, Nações Unidas, Fundo Monetário
Internacional, OCDE (Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Econômico) etc.?
X NÃO SIM (detalhar abaixo)
Cargo

Órgão Público Setor

Data Início Data Fim Horário de Trabalho (ex: 09:00 às 18:00)

Você entende que o cargo/função acima relatado pode gerar ou gerou alguma influência ou conflito de
interesse em suas decisões ou atividades na empresa? Explique abaixo.

2.2. Algum de seus familiares* ocupa ou ocupou cargo ou função pública?

*Pai, mãe, filhos, irmãos, avós, netos, tios, sobrinhos, esposo (a), sogro (a), padrasto, madrasta, enteado(a) e cunhado(a).

 Por meio de concurso público ou mediante livre nomeação, nos poderes Executivo, Legislativo
e/ou Judiciário, em qualquer esfera de governo (Federal, Estadual ou Municipal), ou em
organizações em que o Estado tenha participação acionária; ou
 Em organismo supranacional (e.g., Banco Mundial, Nações Unidas, Fundo Monetário
Internacional, OCDE (Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Econômico) etc.?

NÃO X SIM (detalhar abaixo) NÃO TENHO CONHECIMENTO

Nome do Parente
Telma Maria Veloso Costa

Parentesco Órgão Público

Mãe Companhia Nacional de Abastecimento
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Cargo Setor
Tecnica Administratica Setor administrativo

Data Início Data Fim (se aplicável)

Você entende que o relacionamento acima pode gerar alguma influência ou conflito de interesse em
suas decisões ou ações mediante o cargo que você ocupa? Explique abaixo.
Não nenhuma, que trabalha como uma secretária e não tem poder de decisão.

2.3. Você é familiar e/ou possui/possuiu relacionamento afetivo com funcionário de algum
FORNECEDOR/CONCORRENTE da empresa que ocupe posição de gestão e/ou seja
proprietário/sócio da empresa?

X NÃO SIM (detalhar abaixo) NÃO TENHO CONHECIMENTO

Em caso afirmativo, forneça os detalhes abaixo:

Nome

Parentesco Empresa

Cargo

Você entende que o relacionamento acima pode gerar alguma influência ou conflito de interesse em
suas decisões ou ações mediante o cargo que você ocupa? Explique abaixo.

2.4. Você é familiar e/ou possui/possuiu algum relacionamento afetivo dentro da empresa
em que trabalha ou nas demais empresas do grupo América Móvil no Brasil? (Claro,
iMusica, Primesys, Americel, Global Hitss, Telmex, Brasilcenter, Star One, Claro TV etc.)?

X NÃO SIM (detalhar abaixo) NÃO TENHO CONHECIMENTO

Em caso afirmativo, forneça os detalhes abaixo:

Nome

Parentesco Empresa

Cargo Setor
DocuSign Envelope ID: 81D86477-3E37-42ED-B608-8D225BC6D6AA

Você entende que o relacionamento acima relatado pode gerar alguma influência ou conflito de
interesse em suas decisões ou ações mediante o cargo que você ocupa? Explique abaixo.

2.5. Você deseja informar mais algum tipo de relacionamento significativo?

X NÃO SIM
Em caso afirmativo, forneça os detalhes abaixo:

3. Caso queira fazer algum comentário ou observação utilize o espaço abaixo:

X Declaro que as informações acima são expressão da verdade e que nenhuma outra situação de
conflito de interesse real ou potencial é conhecida por mim. Comprometo-me a comunicar sobre
quaisquer mudanças nestas circunstâncias.

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Assinatura