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Rev: 2.0 Data: Maio, 2019

DECLARAÇÃO DE EXISTENTE OU POTENCIAL CONFLITO DE INTERESSE

- A ser arquivado ao Prontuário do Funcionário -

Seção 1 – A ser preenchida pelo Funcionário

Nome do Funcionário: Michel Rodrigues da Silva

Entidade Legal / Área / DHL Express

Unidade de Negócio:

Gestor Direto: Wendel Gomes Ehrhardt

Cargo: Assistente de Operações I

Por favor, declare qualquer potencial ou existente Conflito de Interesse referido na lista abaixo. Se
você não estiver seguro sobre uma situação de Conflito de Interesse, por favor aborde o assunto com
seu Gestor.

De acordo com a seção 3 da Política de Anti-Corrupção e Ética Empresarial, um Conflito de Interesse

é:
• qualquer interesse pessoal ou financeiro;
• qualquer negócio, atividade pessoal ou relacionamento;
• relação de trabalho anterior ou atual;
• qualquer outra obrigação
que possa interferir na capacidade de executar objetivamente deveres e responsabilidades de
trabalho ou prejudicar a independência e objetividade.

Por favor, responda as questões a seguir:

Você é, parcial ou totalmente, proprietário de algum negócio ou empresa fora da DHL? Se sim, por
favor forneça detalhes, tais como a porcentagem de sociedade e o nome da empresa.

Sim / Não

Você está atualmente envolvido em algum outro vínculo empregatício (remunerado ou não), comércio
ou ofício fora da DHL? Se sim, por favor forneça detalhes, tais como tipo de vínculo e nome da
organização.

Sim / Não

Você está envolvido em qualquer relacionamento (pessoal, comercial ou outro) que possa resultar em
um conflito de interesse entre você e a DHL? Por exemplo: interesse em propriedade ou diretoria de
empresa (fornecedor, subcontratante etc.) que esteja envolvida em negócios com o DPDHL ou seja

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concorrente do DPDHL. Se sim, por favor forneça detalhes, tais como tipo de relacionamento e nome
da empresa.

Sim / Não

Você, algum familiar ou qualquer pessoa com quem se relacione tem, direta ou indiretamente,
acordos contratuais com a DHL ou uma de suas parceiras? Você tem qualquer relação com
alguma empresa parceira (fornecedor, subcontratante etc.)? Se sim, por favor forneça detalhes,
tais como nome do familiar ou da empresa parceira.

Sim / Não

Algum de seus familiares, seu cônjuge ou parceiro atualmente trabalham na DHL? Você tem algum
outro tipo de relacionamento com algum outro funcionário do DPDHL? Se sim, por favor forneça
detalhes, tais como nomes.

Sim / Não

Por favor, descreva os detalhes de qualquer outro potencial ou existente Conflito de Interesse:

Por favor, forneça dados pessoais de terceiros apenas quando necessário para a compreensão de existente ou
potencial Conflito de Interesse.

Seção 2 – A ser preenchida pelo Gestor da área de Recursos Humanos consultado. Por favor,
em caso de dúvidas, consulte seu Coordenador Local de Compliance ou o Coordenador
Regional de Compliance.

Nome do Gestor:

Em minha opinião, os detalhes fornecidos indicam o seguinte (favor assinalar):

Há um potencial ou existente Conflito de Interesse

Não há nenhum potencial ou existente Conflito de Interesse

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Havendo um potencial ou existente Conflito de Interesse, favor descrever as medidas de

mitigação. Se não houver, favor explicar:

Seção 3 – Reconhecimento e assinaturas

Li e compreendi minhas obrigações na Seção “Conflitos de Interesse” da Política de Anti-Corrupção

e Ética Empresarial do DPDHL. Concordo em assumir imediatamente as medidas de mitigação para
resolver o existente ou potencial Conflito de Interesse.
Estou ciente de que
• o propósito desta declaração é assegurar o desempenho em conformidade legal de meu
contrato de trabalho;
• Este formulário de declaração e dados pessoais fornecidos será arquivado ao meu Prontuário
até que
a) as circunstâncias que criaram o potencial ou existente Conflito de Interesse tenham mudado
a fim de que seja permanente e retrospectivamente dissolvido (o que informarei ao Gestor
de RH a respeito) e
b) nenhuma repercussão legal deve surgir de decisões de negócio potencialmente afetadas
pelo Conflito de Interesse (ou seja, quando os períodos legais aplicáveis de limitação
tiverem caducado – por exemplo, 5 anos na Alemanha por peculato, §§ 266, 78 III Nr.4 do
Código Penal alemão).

Assinatura do Funcionário: _________________________________________________________

Michel Rodrigues da Silva
Nome: _________________________________________________Data: ________________

Assinatura do Gestor: ___________________________________________________________

Nome do Gestor:__________________________________________Data: ________________

Assinatura do Gestor de RH:________________________________________________________

Nome do Gestor de RH:____________________________________ Data: _________________

Caráter do Documento:

Cópia do Funcionário Cópia do Gestor Original para Arquivamento

Lembre-se de observar as relevantes políticas e obrigações legais de proteção de dados pessoais e de manter
confidencial a informação fornecida.

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