Relatório de Diligência

É obrigatório o preenchimento na íntegra deste questionário.

Caso algum questionamento não seja aplicável, justificar no campo
disponível o motivo da inaplicabilidade. A ausência de respostas será
interpretada como preenchimento incompleto.
A empresa ou pessoa física deverá apresentar os documentos necessários,
conforme instruções da RDSL.
Para fins deste Questionário, “PEP - Pessoa Exposta Politicamente” são
todas as pessoas que ocupam ou tenham ocupado, nos últimos 5 anos, cargo
político ou posição relevante em empresas públicas ou públicas-privadas, no
Brasil ou no exterior, assim como seus representantes, familiares e outras
pessoas de seu relacionamento próximo

DADOS GERAIS
Razão Social MAPLE HOSPITALAR COMERCIO E
SERVICOS EIRELI
CNPJ 37.014.740.0001-97
Nome da Pessoa de Contato David Ferreira Barreto
Cargo da Pessoa de Contato Diretor
Telefone da Pessoa de Contato 11971369954
E-mail da Pessoa de Contato David.barreto@maplehospitalar.com
Objeto social, ramo de atividade e serviço Comércio atacadista de acessorios para
prestado equipamentos e materiais para uso médico,
cirúrgico, hospitalar e de laboratórios.
Cidade e Estado onde a relação comercial Santo andré – SP
ocorrerá

1. Apresentar os dados das pessoas físicas e jurídicas que detém participação

societária na Sociedade. Se houver alguma pessoa jurídica nesta lista de
sócios, por favor, indicar os beneficiários finais desta, e assim
sucessivamente, até o nível em que haja somente pessoas físicas. A
titularidade, quando somada, deverá ser igual a 100%.
Nome CPF/CNPJ %
Participação
Jessica Pereira da Silva 411.038.858.98 100
2. Indicar abaixo os integrantes da diretoria e do conselho de administração da
Sociedade (se aplicável), ou órgãos equivalentes, caso não se trate de uma
sociedade anônima, discriminando-as por cargo, nacionalidade e período:
Nome CPF Cargo Período
Jessica pereira da Silva 41103885898 Diretora
David Ferreira Barreto 351.296.288.29 Diretor

3. Questionário de Diligência de Terceiros

DILIGÊNCIA DE TERCEIROS Sim Não

1 A empresa está inserida em algum grupo empresarial ou conglomerado? Caso x
afirmativo, informe no item 4 deste formulário.
2 Alguma das pessoas listadas nos itens 1 e 2 acima é ou já foi PPE (Pessoa x
politicamente exposta)? Caso afirmativo, informe no item 5 deste formulário.
3 Algum familiar de qualquer pessoa elencada nos itens 1 e 2 deste questionário x
já ocupou algum cargo político? Em caso afirmativo, favor informar no item 6
deste formulário.
4 Alguma das pessoas elencadas nos itens 1 e 2 acima é familiar de algum x
colaborador da RDSL? Caso afirmativo, favor informar no item 6 deste
formulário.
5 Alguma pessoa, entidade, governo ou agência do governo possui algum direito x
de gestão, interesse financeiro ou societário nos negócios da sociedade? Caso
afirmativo, descrever a extensão do controle de gestão ou interesse
financeiro no item 7 deste formulário.
6 A Sociedade tem a intenção de subcontratar ou utilizar outras pessoas físicas x
ou jurídicas para cumprir o contrato com a RDSL? Caso afirmativo,
especificar no item 8 deste formulário.
7 A Sociedade possui um Código de Ética ou Conduta que enderece questões de x
ética profissional e comercial; política anticorrupção, que proíba e condene o
pagamento de comissões, propina ou qualquer outra forma de suborno ou
vantagem indevidas e Agentes Públicos; ou documento similar que almeje
esses propósitos?
8 A Sociedade já conduziu ou permitiu que fosse conduzido treinamento das x
pessoas elencadas nos itens 1 e 2, deste questionário, no qual tenham sido
abordadas questões relacionadas à ética profissional e comercial, corrupção,
prática de ilícitos comerciais, corporativos e relacionamentos com funcionários
públicos?
9 A Sociedade possui um profissional ou órgão colegiado responsável por um x
programa ou políticas anticorrupção? (Ex: Compliance Officer, Diretor de
Compliance ou equivalente). Em caso afirmativo, favor preencher o item 9
deste formulário.
10 Há condenações, processos ou investigações administrativas ou judiciais x
relacionadas à Sociedade, às pessoas listadas nos itens 1 e 2 acima ou às
Sociedades listadas no item 3 acima e seus Administradores por atos ilícitos
previstos em leis relacionadas a suborno, propina, corrupção, práticas
anticompetitivas e/ou lavagem de dinheiro, tais como Leis nº 12.846/2013 (Lei
Anticorrupção), Lei nº 8429/1992 (Lei de Improbidade Administrativa), Lei nº
8.666/1993 (Lei de Licitações), Lei nº 9.613/1998 (Lei de Lavagem de Dinheiro)

e Lei nº 12.529/2011 (Lei de Defesa da Concorrência)? Em caso afirmativo,

favor informar no item 10 deste formulário o processo, seu status e a(s)
pessoa(s) envolvida(s).
1 Há condenações criminais, processos criminais ou investigações criminais x
1 relacionadas à Sociedade, às pessoas listadas nos itens 1 e 2 acima ou às
Sociedades listadas no item 4 abaixo e/ ou seus administradores? Em caso
 afirmativo, favor informar no item 11 deste formulário, o processo, seu
status e a(s) pessoa(s) envolvida(s).
1 Para fornecer materiais, prestar serviços ou associar-se à RDSL será mantida x
2 alguma forma, direta ou indireta, de contato com Agentes Públicos (Ex:
funcionário de prefeitura, órgãos emissores de licenças, órgãos de fiscalização,
Receita Federal, Estadual ou Municipal, empresas públicas, entre outros)? Em
caso afirmativo, favor informar no item 12 deste formulário, o processo,
seu status e a(s) pessoa(s) envolvida(s).

4. Indicar, se aplicável, todas as empresas que integram o grupo empresarial

ou conglomerado:
Nome CNPJ

5. Informe a pessoa politicamente exposta (PEP), fornecendo seu cargo e

entidade a qual pertence:
Nome CPF Cargo Entidade Pública

6. Identifique a pessoa (nome), o nome da pessoa a qual está vinculada

(vínculo), parentesco com a mesma e seu cargo/ entidade:

Nome Vínculo (Conforme Parentesco Cargo / Entidade

1 e 2)

7. Descreva, abaixo, a extensão do controle de gestão ou interesse financeiro:

8. Especifique, abaixo, as subcontratações:

9. Identificar o profissional/ órgão em questão, informando também suas
competências, experiência profissional, responsabilidades e dados de
contato.

10. Informar, abaixo, o processo, seu status e a(s) pessoa(s) envolvida(s):

11. Informar, abaixo, o processo, seu status e a(s) pessoa(s) envolvida(s):

12. Indique o agente público e informe a relação estabelecida:

Agente Público Relacionamento

DECLARAÇÃO

Em nome da Sociedade, declaro de pleno conhecimento, que as

informações acima fornecidas, bem como os documentos disponibilizados
são verdadeiros e representam a divulgação completa das informações
relevantes para este Procedimento de Diligência. Se em algum momento as
informações ou documentos apresentados neste questionário não
representarem mais a realidade, concordo em comunicar imediatamente a
RDSL e fornecer um relatório complementar detalhando referida mudança.

Localidade e Data Nome e Cargo

Santo André 15/03/2023 Jessica P da Silva – Diretora Administrativa