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Estomatologia

Candidíase Bucal: como tratar?

Saiba como ser efetivo no manejo da infecção mais comum na boca
1- Controle dos fatores predisponentes
O primeiro ponto a ser considerado para que o tratamento da candidíase seja bem sucedido é
a identificação e, se possível, correção dos fatores predisponentes presentes (Tabela 1). Sem intervir
nestes fatores, a simples recomendação do uso de medicamentos antifúngicos pode ser ineficiente
ou resultar em melhora temporária, sendo observadas recorrências ao longo do tempo. Portanto,
a obtenção das histórias médica e odontológica durante a anamnese é extremamente importante.
Qualquer estado de deficiência nutricional (ferro, folato, vitamina B12), diabetes mellitus ou
imunodeficiências deve ser identificado e corrigido. Medicamentos que possam favorecer a infecção
devem ser identificados e, se possível, substituídos mediante discussão do caso com o profissional
de saúde responsável pela sua prescrição. Pacientes sob uso de corticosteróides inalatórios para
asma (“bombinhas”) devem ser orientados a fazer um bochecho com água após o uso da medicação.
Orientação de higiene bucal também tem um papel importante, a fim de promover a remoção do
biofilme microbiano. Em pacientes fumantes, a cessação do hábito também contribui no sucesso
do tratamento. Pacientes que estiverem utilizando próteses antigas, fraturadas ou desadaptadas
devem ser orientados a trocá-las. A identificação de lesões focais sobre a área chapeável muitas
vezes estão associadas a áreas mais ásperas ou irregulares na base da prótese que devem ser
corrigidas, pois geram microtrauma na mucosa, favorecendo a penetração da Candida albicans. Em
pacientes HIV+ ou transplantados sob uso de terapia imunossupressora, a correção dos fatores
predisponentes não é possível. Nestes casos, o uso prolongado de antifúngicos (ou até mesmo
contínuo) pode ser considerado pode ser considerado até mesmo de forma preventiva.
Retomando a orientação geral passada no capítulo 1, o primeiro passo é definir:

Fatores Sistêmicos Fatores Locais

> Fatores fisiológicos > Xerostomia/Hipossalivação
Infância, idade avançada Síndrome de Sjögren, radioterapia,
> Desordens endócrinas Medicamentos
Diabetes mellitus, hipotireoidismo > Medicamentos
> Fatores nutricionais Antiobióticos de amplo espectro,
Deficiência de ferro, folato e/ou vitamina B12 corticosteroides (inalatórios ou orais)
> Discrasias sanguíneas e tumores malignos > Próteses removíveis
Leucemia aguda, agranulocitose Trauma, dormir com as próteses, higiene
> Deficiências imunológicas, imunossupressão Deficiente
AIDS, aplasia do timo, imunossupressão > Fumo
induzida por medicamentos > Xerostomia

Tabela 1. Fatores predisponentes para candidíase bucal.

Considerações finais
Em resumo, o dentista clínico geral deve estar preparado para exercer o papel central no
diagnóstico e no tratamento da candidíase bucal. O diagnóstico se baseia nos sinais e sintomas e
o tratamento deve ser orientado pelas informações obtidas por meio de uma avaliação detalhada
do caso com a finalidade de identificar os fatores responsáveis pela ocorrência da infecção. O
tratamento mais apropriado é decidido com base nestes fatores, nas características do paciente do
ponto de vista de adesão ao tratamento e nas características das lesões.

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2- Medicamentos utilizados
A escolha do antifúngico é determinada por vários fatores, incluindo história médica,
sintomas, severidade da infecção/número de lesões e grau de colaboração do paciente em relação
a abordagem terapêutica escolhida. A primeira escolha são os antifúngicos tópicos (bochechos com
nistatina e aplicação de miconazol gel). Para lesões múltiplas ou amplas (como a candidíase atrófica
crônica) torna-se mais cômodo para o paciente a aplicação na forma de bochecho. Para lesões
focais, como as observadas na glossite romboidal mediana e na queilite angular é mais conveniente
a utilização do antifúngico na forma de gel (miconazol). A terapia antifúngica sistêmica consiste na
prescrição de fluconazol, opção para pacientes imunossuprimidos e para os que não respondem
ao tratamento tópico. Antes de passar da medicação tópica para a sistêmica deve-se verificar
se o paciente fez o uso do medicamento tópico como recomendado (frequência, tempo de cada
aplicação). Uma falha comum é o paciente diluir a nistatina, o que interfere no seu efeito.
Abaixo apresentamos a maneira de prescrever os diferentes antifúngicos.

1. ANTIFÚNGICOS TÓPICOS
- NISTATINA 100.000 UI/ml - suspensão oral ----------------------------- 14 frascos (60ml)
Bochechar 15 ml (medida de 1 colher de sopa) por 2 minutos, 4 vezes ao dia, durante 2 semanas.

Contra-indicações (Nistatina):
-Pacientes diabéticos
-Pacientes em tratamentos antineoplásicos

IMPORTANTE
- Orientar o paciente a remover a prótese no momento das aplicações.
- As medicações tópicas têm efeito nos tecidos com que tomam contato. Dessa forma, fazer
gargarejo não será resolutivo se a lesão for localizada no palato. Neste caso, o paciente deve ser
orientado a “jogar a medicamento” contra o palato com a língua para aumentar o seu efeito.
- A deglutição da nistatina está indicada apenas se houver sinal de disseminação para
orofaringe, situação que recomenda-se investigação sistêmica mais detalhada.
- A nistatina apresenta sacarose na sua formulação. Em função disso, pacientes que têm
dentes devem fazer a higiene bucal 30 minutos após as aplicações para minimizar o risco de cárie.

- MICONAZOL 2% - gel oral (Daktarin) ------------------------------------- 1 bisnaga

Aplicar na superfície interna da prótese antes de colocá-la na boca. Repetir a aplicação 4
vezes ao dia durante 2 semanas.

IMPORTANTE
- A forma de usar vai depender do tamanho e da localização da lesão. A recomendação acima

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se refere a lesões que envolvem áreas extensas no palato sob próteses removíveis (parciais ou
totais). Para lesões mais localizadas (como as observadas na queilite angular e glossite romboidal
mediana), deve-se colocar “aplicar na ferida”, indicando para o paciente com o dedo onde e fazendo
com que ele veja com o auxilio de um espelho.
- Mostrar para o paciente a superfície da prótese em que a medicação deve ser aplicada para
garantir que o tratamento será feito da forma correta.
- O gel não está disponível na rede pública. Portanto, é importante perguntar se o paciente
tem condições de arcar com o custo.
- Pacientes portadores de próteses removíveis não responsivos à nistatina podem ter melhor
resposta com miconazol, pois o fato de a base da prótese ser utilizada para conter a medicação em
contato com a mucosa por mais tempo potencializa os efeitos da medicação.

Considerações Importantes (Tratamentos Tópicos)

- Recomenda-se que o paciente não coma, nem lave a boca nos 30 minutos após as aplicações
para que o efeito do medicamento seja potencializado.
- Reavaliar o paciente após 14 dias. Se houver necessidade, manter o uso da medicação por
mais 14 dias. O ideal é prolongar o tratamento por 2-3 dias após o desaparecimento dos sinais e
sintomas.
- Alguns estudos mostram que determinados enxaguatórios, entre eles, digluconato de
clorexidina (0,2 %), triclosan e óleos essenciais têm atividade anti-candida. Embora não seja usual,
os mesmos podem ser utilizados como uma alternativa aos antifúngicos mencionados acima.

2. ANTIFÚNGICOS SISTÊMICOS
Não são a primeira escolha em função dos efeitos adversos, por exemplo, a hepatotoxicidade.
A não resolução frente ao tratamento tópico pode ser o sinal inicial de um quadro de imunossupressão
resultante de alguma doença sistêmica não diagnosticada, exigindo uma avaliação mais detalhada.
Tendo em vista a possibilidade de efeitos adversos, o uso e a dose desses medicamentos
devem ser discutidos com um médico. Dentre os medicamentos disponíveis o mais indicado é o
fluconazol (100mg/dia, 7-14 dias), com duração do tratamento definida caso a caso.

Pacientes Portadores de Próteses Removíveis (Parcial ou Total)

Pacientes que utilizam próteses removíveis e estiverem com candidíase devem remover a(s)
prótese(s) para dormir à noite e coloca-las em alguma solução pra desinfecção. Muitos pacientes
são resistentes e não adotam esta medida, o que justifica boa parte das falhas de tratamento. Na
manhã seguinte, é fundamental que o paciente lave bem a prótese com água da torneira antes de
colocá-la na boca.
A solução de hipoclorito de sódio 1% (1 colher de sopa diluída em meio copo de água) é a
forma mais utilizada, mas pode gerar descoloração da base de próteses parciais removíveis que têm
metal na sua base.
O digluconato de clorexidina 0,2% se mostrou como uma alternativa válida para estes casos.
Contudo existe a limitação de não estar à disposição nas farmácias convencionais, necessitando
preparação em farmácias de manipulação.

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Caso não haja desprendimento da área branca após a raspagem, as hipóteses acima são
descartadas e o passo seguinte é analisar as características clínicas da lesão, definindo se a mesma é
única (focal) ou múltipla, ou seja, se várias lesões brancas são vistas na boca.

Lesões únicas e focais

Placas ou manchas brancas de apresentação única ou isolada, com superfície irregular e
espessura variável podem ser provocadas por fatores irritativos como dentes quebrados, grampos
de prótese, ou atrito da base de uma prótese removível sobre o rebordo. As áreas brancas resultam do
aumento da produção de ceratina como uma reação e a lesão é chamada CERATOSE FRICCIONAL.
Outra possibilidade é o MORDISCAMENTO CRÔNICO DA MUCOSA (morsicatio), situação
em que o paciente fica mordendo a mucosa como um hábito parafuncional ou devido a distúrbio
psiquiátrico. Estes diagnósticos são confirmados quando a lesão desaparece após remoção do fator
causador, o que pode levar até 4-6 semanas e ambas são consideradas lesões benignas. Caso não
haja fator irritativo envolvido, a hipótese é de LEUCOPLASIA, lesão potencialmente maligna que
deve ser submetida à biópsia parcial para permitir uma análise mais detalhada. Dependendo do
resultado do exame histopatológico, define-se a conduta. Lesões que não apresentarem displasia
epitelial, não necessitam remoção total obrigatoriamente. Para lesões com displasia epitelial,
recomenda-se remoção total. O paciente deve ser acompanhado independentemente do resultado
do exame histopatológico, tendo a lesão sido removida por completo ou não. Indica-se revisões a
cada 3 meses para pacientes que apresentaram displasia epitelial e a cada 6 meses em casos onde
não observou-se displasia epitelial. Uma medida importante é orientar o paciente a respeito da
necessidade de deixar de se expor aos fatores de risco fumo e álcool, os quais aumentam a chance de
a lesão progredir para um tumor maligno. Não podemos esquecer que alguns casos de lesões com
aspecto clínico de leucoplasia podem, na verdade, ser carcinomas espinocelulares em estágio inicial,
reforçando a importância de o cirurgião-dentista estar capacitado à identificação e diagnóstico
dessas lesões.

Lesões únicas e difusas

O grupo de lesões que recobrem uma área maior de mucosa, as quais são definidas como
difusas, definem um grupo restrito de lesões.
- Localizada no lábio?
A QUEILITE ACTÍNICA é uma lesão com risco de transformação maligna, ou seja
potencialmente maligna. Sua aparência clínica é típica, sendo caracterizada como a perda de nitidez
do limite entre pele e mucosas do vermelhão do lábio associada ou não a áreas acastanhadas devido à
exposição crônica à radiação UV (radiação solar). Áreas vermelhas (erosivas), descamativas, ulceradas
e de placas brancas podem ser observadas, representam agravamento das lesões e, se persistentes
ao tratamento conservador (Hipoglós, bepantol, filtro solar labial), devem ser biopsiadas. A presença
de áreas ulceradas podem indicar transformação em carcinoma espinocelular, especialmente se
houver borda elevada ou áreas endurecidas, sendo outra situação passível de realização de biópsia
para descartar esse hipótese ou, pelo menos, fazer o diagnóstico o mais precocemente possível.
- Localizada no palato?
A outra lesão branca, única e difusa é a ESTOMATITE NICOTÍNICA, área branca com
ponto avermelhados observada no palato. Resulta do calor crônico do provocado pelo tabaco ou
por alguma bebida quente que é consumida com regularidade (café, chá, chimarrão). Essa lesão é
considerada benigna, não oferecendo risco de malignização.

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- Foram descartadas as hipóteses mencionadas acima?

Por fim, deve-se considerar a possibilidade de tratar-se de LEUCOPLASIA, importante lesão
potencialmente maligna já citada anteriormente neste material e que pode afetar qualquer região
da boca e se apresentar também de forma difusa, recobrindo uma área extensa da mucosa.

Lesões múltiplas
O último grupo de lesões é bastante diverso. Muitas vezes o diagnóstico diferencial entre
essas lesões pode ser difícil.
- Existem fatores irritativos envolvidos?
Mais uma vez, deve-se considerar que fatores irritativos podem estar envolvidos. O trauma de
mastigação sobre mais de uma região do rebordo alveolar edêndulo é possível. O mesmo raciocínio
vale pelo mordiscamento intencional, que é bilateral em muitos casos. Dessa forma, dependendo do
que for observado em boca e do que o paciente relatar na anamnese, as hipóteses de CERATOSE
FRICCIONAL e MORDISCAMENTO CRÔNICO podem ser consideradas
- Mais pessoas da família apresentam a lesão? Iniciou na infância ou adolescência?
O NEVO BRANCO ESPONJOSO é uma genodermatose (doença dos tecidos de revestimento
determinada geneticamente). É uma doença rara, que tem início na infância ou adolescência e afeta
mais de uma pessoal na família.
- Observa-se linhas ou placas brancas com distribuição bilateral:
(a) na borda da língua com aspecto de pelos?
A LEUCOPLASIA PILOSA é uma lesão de origem infecciosa causada pelo vírus Epstein-
Baar (EBV) em pacientes imunossuprimidos. Dentre as causas de imunossupressão, o HIV é uma
das mais comuns. O aspecto clínico da lesão é típico, que varia de estrias brancas verticais isoladas
até placas na borda da língua, bilaterais e com distribuição simétrica. Essas lesões não cedem à
raspagem. É importante fazer o diagnóstico diferencial com líquen plano, o qual se caracteriza pela
presença de lesões estriadas, placas, áreas erosivas e/ou úlceras em vários sítios bucais. No caso do
líquen plano, a presença de lesões apenas na língua é improvável. Em geral, não há necessidade de
tratamento específico, havendo regressão das lesões quando o quadro imunológico do paciente é
estabilizado. Se o paciente apresentar desconforto, o tratamento com antifúngicos (aciclovir) pode
ser recomendado.
(b) na região de retrocomissura?
A presença de placas brancas não removíveis por raspagem na região anterior da mucosa
jugal (retrocomissura) com distribuição simétrica sugere o diagnóstico de CANDIDÍASE
HIPERPLÁSICA CRÔNICA (também chamada candidíase leucoplásica). Essa lesão é controversa,
pois alguns autores a consideram como uma forma incomum de candidíase (não removível a
raspagem como a forma pseudomembranosa) enquanto outros acreditam que se trate de uma
leucoplasia com infecção por Candida sobreposta. Algumas vezes as lesões desaparecem por
completo após o tratamento antifúngico. Em outros casos, a remissão após o tratamento é parcial.
Quando a lesão persiste, a biópsia está indicada, sendo frequente a presença de displasia epitelial.
Caso haja displasia epitelial, está indicada a remoção completa da lesão. Independentemente disso,
o paciente deve ser submetido a controle clínico periódico.

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(c) na mucosa jugal?

A presença de lesões com essa descrição indica a possibilidade de LÍQUEN PLANO, uma
doença mucocutânea, ou seja, que pode afetar a pele e mucosas de diferentes regiões da boca.
Aparentemente, essa doença tem natureza autoimune e apresenta momentos de piora e melhora
ao longo do tempo. O aspecto mais característico é de lesões estriadas de aspecto rendilhado
na mucosa jugal de distribuição bilateral. Contudo, a presença de lesões em mucosa jugal não é
obrigatória, podendo haver lesões brancas, erosivas e/ou ulceradas na língua, lábio, gengivas ou
outros sítios bucais. Dificilmente se observa lesões em um único sítio. Um paciente com líquen
dificilmente fica sem nenhuma lesão. Mesmo nas fases menos ativas da doença, lesões brancas
(placas ou estrias) são encontradas em alguma parte da boca. Portanto, dificilmente um paciente
com líquen plano fica sem alguma lesão. A biópsia parcial é indicada para confirmação do diagnóstico,
a não ser que a apresentação clínica seja muito típica, ou seja, manifestação de estrias em mucosa
jugal bilateral sem nenhuma outra manifestação em boca. A presença de lesões erosivas/ulceradas
ou de agravamento dos sintomas (dor, ardência) são interpretadas como exacerbação da doença.
Nesses momentos, tratamento com corticosteroides deve ser recomendado. Como esse tipo de
tratamento tem efeitos adversos, a primeira escolha é pelo uso de medicamentos de ação tópica.
Para casos em que não haja boa resposta frente ao uso de corticosteóides, os medicamentos de uso
sistêmico podem ser utilizados. O uso destes medicamentos requer maior cuidado, pois o risco de
efeitos adversos é maior.
Alguns pacientes apresentam lesões erosivas (vermelhas) exclusivamente nas gengivas,
manifestação denominada gengivite descamativa. Essa manifestação não é especifica para o líquen
plano (explicações adicionais serão dadas no módulo de lesões erosivas). Pode haver manifestações
em pele, as quais se caracterizam como pápulas avermelhadas de aspecto poligonal que coçam e
que afetam preferencialmente as superfícies flexoras dos braços ou das pernas. Unhas ou outras
mucosas (p. ex.: nasal, genital) também podem ser afetadas. A identificação, diagnóstico, tratamento
e acompanhamento dos pacientes é fortemente recomendável, pois alguns autores consideram
que a doença apresenta potencial de malignização. A presença de áreas erosivas ou ulceradas que
não desaparecem servem de alerta para a necessidade de realização de biópsia para descartar essa
possibilidade.
- O paciente apresenta sinais/sintomas sistêmicos?
Durante a anamnese, algumas informações podem sugerir que se trata de uma doença
infecciosa. Se o paciente refere dor de garganta, febre, coceira na pele (particularmente nas costas),
dor de cabeça, mal estar, dor muscular e apresenta placas múltiplas esbranquiçadas, deve-se pensar
na possibilidade de SÍFILIS SECUNDÁRIA. As lesões bucais podem se apresentar como manchas
vermelhas ou úlceras. Ao exame extrabucal, pode ser percebida linfadenopatia (presença de
linfonodos palpáveis/ com aumento de volume) indolor. Além das lesões bucais, máculas vermelhas,
especialmente nas palmas das mãos e nas plantas dos pés, podem estar presentes. Essas lesões não
apresentam sintomas e tendem a descamar deixando áreas acastanhadas. Em havendo a suspeita
de sífilis, devem ser solicitados exames de sangue (hemograma, VDRL e FTA-ABS). O tratamento
envolve o uso de penicilina e é prescrito pelo médico.
- Se todas hipóteses anteriores descartadas...
A hipótese é de LEUCOPLASIA. Quando se manifesta como lesões múltiplas, essa lesão
costuma ter comportamento mais agressivo. Outros sinais que indicam maior agressividade são a
localização em língua ou assoalho de boca, tamanho maior do que 2 cm no maior diâmetro (somando
as lesões), aspecto clínico não homogêneo (misturar cor branca e vermelha ou ter superfície
irregular) e presença de displasia epitelial ao exame microscópico. É essencial realizar biópsia e
exame histopatológico, sendo a área de biópsia definida com base em critérios clínicos.

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Fotografe o seu paciente antes e depois do tratamento. Isso é útil na sua avaliação do
resultado alcançado.

Referências
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of 100 cases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1992 Jul;74(1):41-9.

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Williams DW, Kuriyama T, Silva S, Malic S, Lewis MA. Candida biofilms and oral candido-
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1600-0757.2009.00338.x.

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Equipe Responsável:
A Equipe de coordenação, suporte e acompanhamento do Curso é formada por integrantes do
Núcleo de TelessaúdeRS do Rio Grande do Sul (TelessaúdeRS/UFRGS) e do Programa Nacional de
Telessaúde Brasil Redes.

TelessaúdeRS-UFRGS Diagramação
Angélica Dias Pinheiro
Coordenação Geral Iasmine Paim Nique da Silva
Marcelo Rodrigues Gonçalves Lorenzo Costa Kupstaitis
Roberto Nunes Umpierre
Ilustração
Coordenação do curso Carolyne Vasques Cabral
Vinicius Coelho Carrard Luiz Felipe Telles

Coordenação da Teleducação Edição/Filmagem/Animação

Ana Paula Borngräber Corrêa Diego Santos Madia
Rafael Martins Alves
Conteudistas
Manoela Domingues Martins Divulgação
Marco Antonio Trevizani Martins Camila Hofstetter Camini
Vinícius Coelho Carrard Guilherme Fonseca Ribeiro
Vivian Petersen Wagner Vitória de Oliveira Pacheco

Revisores Equipe de Teleducação

Bianca Dutra Guzenski Andreza de Oliveira Vasconcelos
Fernanda Friedrich Angélica Dias Pinheiro
Otávio Pereira D’Avila Cynthia Goulart Molina Bastos
Michelle Roxo Gonçalves Francine de Souza Borba
Thiago Tomazetti Casotti Luís Gustavo Ruwer
Rosely de Andrade Vargas
Projeto Gráfico Ylana Elias Rodrigues
Iasmine Paim Nique da Silva
Lorenzo Costa Kupstaitis

Dúvidas e informações sobre o curso

Site: www.telessauders.ufrgs.br
E-mail: ead@telessauders.ufrgs.br
Telefone: 51 33082098

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