Ficha de praticante

de Hatha Yoga

Nome Completo
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Data de Nascimento
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Email
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Endereço
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Telefone Celular
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Profissão ou Ocupação
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Peso Altura
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Sexo: ___________________

Como é sua alimentação atualmente? Tem algo nela que gostaria de mudar?
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Fuma? Se sim, há quanto tempo? ________________________________

Ingere bebidas alcoólicas? Se sim, qual a frequência e há quanto tempo?
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Está passando por algum tratamento médico? Se sim, detalhe.

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Alameda Cel. Eugênio Jardim, qd. 227, lt. 10
St. Marista, Goiânia - GO
(62) 3524-1650
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Toma algum medicamento? Se sim, detalhe os nomes ou para qual finalidade.
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Já realizou alguma cirurgia? Se sim, detalhe qual e a quanto tempo.
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Qual seu propósito principal ao iniciar as aulas de Yoga?
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Sistema Respiratório. Tem alguma doença do sistema respiratório?
Asma Sinusite
Bronquite Dificuldade de respirar

Rinite Outro:

Sistema Circulatório. Possui alguma cardiopatia ou doença circulatória?

Varizes Pressão Alta

Formigamento Pressão Baixa

Cãimbras Arritmia
Glaucoma Taquicardia
Anemia Marca Passo

Hemorróidas Outro:
Pés frios

Tecido ósseo, muscular e conjuntivo. Possui alguma dor, inflamação ou condição

que limite os movimentos?
Dores nas costas Artrose
Escoliose Reumatismo

Cifose Hérnias
Lordose Outro:

Artrite

Em caso de resposta positiva na questão anterior, especifique o tipo e local:

Alameda Cel. Eugênio Jardim, qd. 227, lt. 10

St. Marista, Goiânia - GO
(62) 3524-1650
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Sistema digestivo e urinário. Como está sua digestão, absorção e eliminação?
Gastrite Pedra nos rins
Úlcera Problemas de bexiga

Prisão de Ventre Incontinência Urinária

Dificuldades de Digestão Cistite

Diabetes Outro

Sistema imunológico. Como está sua imunidade atualmente?

Facilidade em ficar gripado Alergias

Problemas de garganta Outro:

Sistema endócrino. Possui alguma disfunção hormonal?

Hipotireoidismo Outro:

Hipertireoidismo

Tem muitas cólicas menstruais? É gestante? Está na menopausa?

Sistema Nervoso. Como é seu sono? Possui alguma das condições abaixo?
Dores de Cabeça Falta de memória

Enxaqueca Dificuldade de concentração

Labirintite Outro:

Insônia

Como está seu estado de equilíbrio emocional? Sente-se geralmente feliz,

em paz?

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Alameda Cel. Eugênio Jardim, qd. 227, lt. 10

St. Marista, Goiânia - GO
(62) 3524-1650
 Eu, ______________________________________, declaro que as
informações contidas nesta ficha são verdadeiras. Estou ciente de que, a partir das
informações contidas nesta ficha, serão geradas recomendações que deverão ser
seguidas durante as aulas, para minha segurança e bem-estar. Asseguro que irei
informar e atualizar quaisquer mudanças referentes às informações cedidas nesta ficha,
a fim de adaptar a prática ao meu estado atual. Declaro que seguirei as recomendações
dadas pela(o) professor(a) responsável durante as aulas e assumo total
responsabilidade pela minha saúde e segurança.

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Assinatura da(o) aluna(o)
_______________________________________
Assinatura da(o) professor(a)

Goiânia, _____ de ______________ de 2019.

Alameda Cel. Eugênio Jardim, qd. 227, lt. 10

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