INSTITUTO DO EMPREGO E FORMAÇÃ O PROFISSIONAL

Centro de Formaçã o de Viana do Castelo

Mó dulo: Saú de Mental na terceira Idade

Carga Horá ria: 25 horas

Formadora: Susana Afonso

Objectivos:

Identificar as questõ es relacionadas com a saú de Mental em geral e

com a saú de Mental da Pessoa Idosa em Particular

Enunciar os recursos Comunitá rios de Apoio á Pessoa Idosa com

Doença Mental.

Diferenciar os recursos comunitá rios de apoio á Pessoa Idosa com

Doença Mental.

Conteú dos:

Saú de Mental e Recursos

- A Saú de mental na terceira idade:

- Definiçã o

- Promoçã o
 - Saú de Mental e Comunidade

O Envelhecimento da populaçã o é um fenó meno observado em todos

os países. Os progressos médicos e a melhoria das condiçõ es de vida
sã o tais, desde a Segunda Guerra Mundial, que o nú mero de pessoas
com mais de sessenta anos aumenta de ano para ano. Se bem que nos
devamos regozijar com este facto, conviria também salientar que a
velhice revela inú meras disparidades entre as pessoas. Na verdade,
nã o devemos falar de “velhice”, mas sim das “velhices”. Os especialistas
distinguem a velhice habitual, a velhice bem-sucedida e a velhice
patoló gica. Infelizmente um grande nú mero de homens e mulheres sã o
vítimas de uma demência cuja forma mais comum é a famosa doença
de Alzheimer. A compreensã o dos processos de envelhecimento que
transformam a nossa velhice num momento feliz ou num verdadeiro
naufrá gio constitui o objecto de investigaçã o de inú meros cientistas. O
desafio do século XXI nã o será dar tempo ao tempo, mas dar qualidade
de tempo.

O envelhecimento é um fenó meno que pode ser apreendido a diversos

níveis. Antes de mais bioló gicos, porque os estigmas da velhice, de
certa forma mais palpá veis, se traduzem com a idade, por um aumento
das doenças, por modificaçã o do nosso aspecto, tal como a nossa forma
de nos deslocarmos, ou ainda pelas rugas que pouco a pouco sulcam a
nossa pele; social, com a mudança do estatuto provocada pela
passagem á reforma; finalmente psicoló gica, com as modificaçõ es das
nossas actividades intelectuais e das nossas motivaçõ es. O conjunto
dessas transformaçõ es constitui o objecto de estudo da gerontologia.

A Psicologia do Envelhecimento é um ramo da gerontologia que se

encontra em plena expansã o.

O envelhecimento, diz respeito a todos nó s. Poderíamos dizer que nos

interessa um pouco mais, cada dia que passa nas nossas vidas.
Entre os especialistas, o conceito de Velhice bem sucedida tornou-se
familiar desde alguns anos (Baltes e Baltes, 1995; Garfeln e Herzog,
1995; Harzd, 1995; Fontaine e col., 1977). Acumulou-se um corpo
considerá vel de investigaçõ es que nos estados Unidos sã o sustentadas
por uma fundaçã o, a Mc Arthur foundation Research network on
successful aging. Apesar de,
desde o fim da Segunda Grande
Guerra, a esperança média de
vida ter aumentado significativamente, nã o é a todos que tal acontece
em boas condiçõ es de saú de. Convêm, de agora em diante, e como
vimos anteriormente, nã o só dar tempo ao tempo, como também dar
qualidade ao tempo. Este projecto repousa numa melhor compreensã o
do processo de envelhecimento nas pessoas que mostram êxito no seu
envelhecimento.

A Velhice bem-sucedida está associada a uma reuniã o de três grandes

categorias de condiçõ es. A primeira é a reduzida probabilidade de
doenças, em especial as que causam perda de autonomia. A segunda
consiste na manutençã o de um elevado nível funcional nos planos
cognitivo e físico, o que por vezes denomina a Velhice Ó ptima. A
terceira é a conservaçã o do empenhamento social e bem-estar
subjectivo.
 Estes três tipos de condiçõ es reú nem-se em proporçõ es variá veis, de
acordo com as diferentes influências de desenvolvimento que os
indivíduos sofreram durante a vida. Estas influências, assimilá veis a
factores de envelhecimento, foram objecto de diversas teorizaçõ es,
sendo uma das mais conhecidas a de Baltes.·

A saú de, primeira condiçã o de uma velhice bem sucedida

O aumento dos riscos de doença e a perda de autonomia sã o

tradicionalmente apresentados como sendo essencialmente
provocados por factores intrínsecos que escapam ao controlo do
indivíduo e que pertencem assim á categoria age-graded.

Investigaçõ es recentes tendem, de facto, a provar que as relaçõ es

existentes entre a idade, a hereditariedade, os estilos de vida, e os
riscos de doença devem ser concebidos de forma dinâ mica e nã o
mecâ nica.

A velhice ó ptima

Parece evidente a todos que nó s só utilizamos uma parte das nossas

capacidades físicas e intelectuais. Por outras palavras o nosso
funcionamento raramente é ó ptimo. Nos dispomos, assim, de uma
reserva de capacidades físicas e cognitivas susceptível de ser utilizada
de acordo com as nossas motivaçõ es e as solicitaçõ es ambientais.
STAUDDINGER e colaboradores (1993) utilizaram a este propó sito
conceitos de plasticidade e restauraçã o (elasticidade). A restauraçã o
pode ser definida como a capacidade de recuperar e manter
comportamentos adaptativos apó s o declínio inicial ou uma
incapacidade consecutiva a um acontecimento traumá tico ou
stressante. A plasticidade, conceito mais geral, refere-se à s reservas
que o individuo dispõ e para optimizar o seu funcionamento. Podemos
considerar que a restauraçã o é um caso particular da plasticidade.
A plasticidade diminui ao envelhecer. O declínio dos desempenhos
observados em certos domínios cognitivos com o envelhecimento
explica-se, por um lado, por razõ es funcionais, por uma subutilizaçã o
das reservas, e, por outro, por razõ es endó genas associadas ao
envelhecimento cerebral. Trata-se de uma interacçã o entre as
influencias ligadas á idade (age-graded) e as influencias nã o
normativas. Em consequência, a pessoa idosa disporia de grandes
reservas latentes que nã o lhe permitiriam, apesar de tudo, concorrer
com as pessoas jovens. BALTES (1997) distingue dos tipos de reservas:

- As capacidades de reserva de base (baseline reserve capacities): sã o

relativas aos desempenhos má ximos que um indivíduo pode atingir
numa situaçã o, em funçã o dos seus recursos internos e externos, trata-
se da utilizaçã o ó ptima dos recursos numa determinada situaçã o.

-e as de reserva desenvolvimentista, dizem respeito ao

desenvolvimento dos recursos que temos disponíveis ao longo do
desenvolvimento. Estes recursos podem assim ser activados ou
aumentados. Elas exprimem-se através de aprendizagens a médio e a
longo prazo e das prá ticas de exercitaçã o.

Saú de e Envelhecimento

A problemá tica da saú de (física e mental) nos idosos, real e percebida,

é um aspecto fundamental quando se efectua uma aná lise sobre as
condiçõ es psicoló gicas do envelhecimento. A referência a problemas de
saú de é uma constante, surgindo claramente no topo das preocupaçõ es
dos idosos. Aparentemente o estado de â nimo, a competência e o nível
de actividade dos idosos variam quer com o estado de saú de real dos
indivíduos, quer com a avaliaçã o que os mesmos fazem acerca do
estado de doença.
Por tudo isto as representações que vão sendo feitas acerca da
velhice decorrem precisamente da avaliação que os idosos fazem da
mesma.

Envelhecimento normal e patológico

A importância da variável
Envelhecimento Normal e Patológico

A pluripatologia é frequente, em especial nos grandes idosos, podendo

levar a acentuadas perdas de funçã o e ao aumento da fragilidade da
pessoa idosa. A manutençã o da saú de nas pessoas deste grupo etá rio
permite melhorar tanto a qualidade como a quantidade de vida
restante, sendo a primeira provavelmente muito mais importante que
a segunda. Diversos estudos apontam para a possibilidade de as
intervençõ es preventivas realizadas pelos cuidados de saú de primá rios
contribuírem para a diminuiçã o da mortalidade entre os idosos que
deles beneficiam e para aumentar a possibilidade de estes
continuarem a viver na comunidade. Quanto maior for a esperança
média de vida de cada idoso maior será o benefício que poderá obter
de intervençõ es preventivas – rastreio, vacinaçã o, quimioprevençã o e
aconselhamento. Estas sã o das tarefas que melhor caracterizam a
intervençã o dos cuidados de saú de primá rios ao nível das
comunidades em que se inserem, e uma das que maior importâ ncia
tem na assistência à s pessoas idosas. A prestaçã o de cuidados
antecipató rios deve ser realizada com a periodicidade adequada caso a
caso e as intervençõ es deverã o ser consensualizadas com o doente e
também com a família ou o cuidador, quando tal for pertinente. O
benefício que cada idoso pode obter das intervençõ es preventivas de
que é alvo depende em grande parte do nível basal de saú de e do grau
de funcionalidade que possui.

Na literatura internacional aparecem com frequência recomendaçõ es

sobre a prestaçã o de cuidados aos idosos, em geral baseadas em
populaçõ es mais jovens, embora na ú ltima década tenham começado a
aparecer trabalhos de investigaçã o que integram pessoas de idades
mais avançadas, o que poderá contribuir para um melhor
conhecimento da populaçã o. Face ao progressivo envelhecimento da
populaçã o pareceu-nos ú til conhecer o que a nível internacional e
nacional existe de específico para a populaçã o idosa quanto a
prevençã o primá ria ou, por outro lado, o que existe para a populaçã o
adulta que tenha indicaçã o para ser continuado apó s os 65 anos.
INTERVENÇÕ ES PREVENTIVAS

E SAÚ DE DO IDOSO

O grupo etá rio dos idosos é provavelmente o mais heterogéneo de

todos os grupos populacionais, quer pelo amplo leque de idades das
pessoas que dele fazem parte, quer pela diversidade de situaçõ es de
saú de/doença, que pode variar desde sem doença aparente e com
autonomia completa até doença cró nica e avançada com dependência
total, com um amplo leque de situaçõ es intermédias. As actividades
preventivas podem desempenhar um importante papel, quer a nível da
qualidade, quer da quantidade de vida, promovendo a autonomia e
contribuindo para um adequado grau de conforto físico e emocional do
idoso.

Nem todas as intervençõ es preventivas beneficiam da mesma forma

todos os idosos e muitas delas podem contribuir para a diminuiçã o da
sua qualidade de vida, pela ansiedade que acarretam ou pela
morbilidade que comportam.

RESUMO

As actividades preventivas sã o das tarefas que melhor caracterizam a

intervençã o dos cuidados de saú de primá rios ao nível das
comunidades em que se inserem, e uma das que maior importâ ncia
tem na assistência à s pessoas idosas.
O benefício que cada idoso pode obter das intervençõ es preventivas de
que é alvo depende em grande parte do nível basal de saú de e do grau
de funcionalidade que possui.

Conhecer as recomendaçõ es nacionais e internacionais para a

prestaçã o de cuidados antecipató rios à populaçã o idosa e aproveitar
todas as oportunidades para as realizar pode contribuir para a
diminuiçã o da mortalidade entre os idosos que deles beneficiam e para
aumentar a possibilidade de estes continuarem a viver na comunidade.

A prestaçã o de cuidados antecipató rios deve ser realizada com a

periodicidade adequada caso a caso e as intervençõ es deverã o ser
consensualizadas com o doente e também com a família ou o cuidador,
quando tal for pertinente.

INTERVENÇÕ ES PREVENTIVAS E SAÚ DE DO IDOSO

A 3ª idade numa perspectiva preventiva

O grupo etá rio dos idosos é provavelmente o mais heterogéneo de

todos os grupos populacionais, quer pelo amplo leque de idades das
pessoas que dele fazem parte, quer pela diversidade de situaçõ es de
saú de/doença, que pode variar desde sem doença aparente e com
autonomia completa até doença cró nica e avançada com dependência
total, com um amplo leque de situaçõ es intermédias.

As actividades preventivas podem desempenhar um importante papel,

a nível da qualidade de vida, promovendo a autonomia e contribuindo
para um adequado grau de conforto físico e emocional do idoso.
Nem todas as intervençõ es preventivas beneficiam da mesma forma
para todos os idosos e muitas delas podem contribuir para a
diminuiçã o da sua qualidade de vida, pela ansiedade que acarretam ou
pela morbilidade que comportam.

Níveis de prevençã o

A prevençã o bem estruturada deve ser planeada com antecedência,

isto é, antes dos problemas aparecerem.

Para prevenir, é preciso começar por identificar uma situaçã o e

reconhecer os seus riscos e os perigos inerentes.

A Organizaçã o Mundial de Saú de aponta 3 níveis de prevençã o,

primá ria, secundá ria e terciá ria.

Prevenção primária – visa impedir o aparecimento de um problema de

saú de. Incide na prevençã o da doença e na promoçã o e manutençã o da
saú de. A prevençã o primá ria permite ao indivíduo melhorar a sua
capacidade de atingir o nível ó ptimo de saú de.

A prevençã o primá ria visa três objectivos:

Fazer desaparecer os factores de risco. A educaçã o deve incidir nos

problemas comuns aos idosos, como doenças cardiovasculares, cancro,
problemas osteo-articulares, afecçõ es cró nicas e doenças mentais.

Modificaçã o do estilo de vida e a adopçã o de há bitos sã os como o

exercício físico, uma melhor alimentaçã o, reduçã o do consumo do
tabaco e á lcool, etc. Tem de se ter em conta que, é mais melhorar os
conhecimentos a nível de saú de, mas que é muito difícil modificar
atitudes e há bitos adquiridos há já muito tempo.
Prevenção secundária – tem como objectivo curar a doença, parar ou
moderar a sua progressã o. Visa também descobrir e erradicar o
processo patoló gico através de medidas de detençã o e despiste
precoce. Estas intervençõ es estã o ligadas a doenças como a
hipertensã o arterial, diabetes, cancro, doenças mentais, etc. tem
também como objectivo modificar factores de risco como o isolamento
social, os lutos recentes, hospitalizaçã o, confusã o mental, pobreza bem
como a ausência de redes de suporte.

Prevenção terciária – permite diminuir as consequências e

repercussõ es de uma doença, retardar ou suspender a sua progressã o,
mesmo que o problema persista. Para atingir estes objectivos, é
essencial e instalaçã o de uma rede integrada

De cuidados e serviços geriá tricos adequados, que permita manter a

pessoal idosa no seu ambiente (no domicilio ou em lar).

Depressã o no Idoso
A depressã o constitui enfermidade mental frequente no idoso,
comprometendo intensamente sua qualidade de vida, sendo
considerada factor de risco para processos demenciais. É uma condiçã o
que coloca em risco a vida, sobretudo daqueles que têm alguma doença
crô nico-degenerativa ou incapacitante, pois há uma influência
recíproca na evoluçã o clínica do paciente. As estratégias de tratamento
mais utilizadas sã o psicoterapia, intervençã o medicamentosa e
exercício físico. A actividade física, quando regular e bem planeada,
contribui para a minimizaçã o do sofrimento psíquico do idoso
deprimido, além de oferecer oportunidade de envolvimento
psicossocial, elevaçã o da auto-estima, implementaçã o das funçõ es
cognitivas, com saída do quadro depressivo e menores taxas de
recaída.

Uma das vantagens do exercício físico é o efeito positivo também na

prevençã o e tratamento de outros agravos comuns nas pessoas idosas.

O aumento da populaçã o idosa está associado à prevalência elevada de

doenças crô nico-degenerativas, entre elas aquelas que comprometem
o funcionamento do sistema nervoso central, como as enfermidades
neuropsiquiatrias, particularmente a depressã o. No entanto, embora o
envelhecimento normal possa apresentar uma lentificaçã o dos
processos mentais, isto nã o representa perda de funçõ es cognitivas.
Apesar da probabilidade de desenvolver certas doenças aumentar com
a idade, é importante esclarecer que nã o se pode imaginar que
envelhecer seja sinó nimo de adoecer, especialmente quando as
pessoas desenvolvem há bitos de vida saudá veis (Neri, 2002; Costa,
2002). Chaimowicz (1997) adverte que o ritmo e a intensidade das
alteraçõ es que acompanham o processo de envelhecimento dependem
de características individuais, como a herança genética, e de factores
ambientais, ocupacionais, sociais e culturais aos quais o indivíduo
esteve exposto ao longo da vida. Devido à s doenças crô nico-
degenerativas e à s repercussõ es destas sobre a condiçã o mental, a
populaçã o idosa tende a requisitar mais os serviços de saú de mental
do que os grupos etá rios mais jovens.

Com o aumento da idade há a elevaçã o dos riscos para as doenças

mentais. Alguns estudos (Helgason & Magnusson, 1989) mostram que
a expectativa para doenças mentais, incluindo quadros demenciais e
transtornos funcionais, tenha se elevado de 43%, aos 61 anos, para
67%, aos 81 anos. Porém, nem sempre se torna fá cil determinar o
padrã o de normalidade para o idoso. Muitas vezes, o continuum entre
normalidade e doença mental, particularmente no idoso, nã o permite
um pronto diagnó stico psiquiá trico. Por outro lado, por razõ es só cio-
culturais, os idosos muitas vezes refutam ou mesmo omitem sintomas
mentais que, com frequência, permeiam suas queixas de natureza
somá tica.

A maioria das doenças mentais inicia-se na primeira metade da vida,

com duraçã o média de 10 anos. Porém, indivíduos que apresentam
quadros psicopatoló gicos de início tardio têm factores etioló gicos
distintos daqueles que evoluíram com doença desde longa data. Em
termos etioló gicos, nos transtornos mentais de início tardio
preponderam os processos neuropatoló gicos do envelhecimento,
enquanto, em fases anteriores da vida, destacam-se as anormalidades
do neurodesenvolvimento, geneticamente determinadas.
A depressã o consiste em enfermidade mental frequente no idoso,
associada a elevado grau de sofrimento psíquico. Na populaçã o geral, a
depressã o tem prevalência em torno de 15% (Kaplan et al., 1997); em
idosos vivendo na comunidade, essa prevalência situa-se entre 2 e
14% (Edwards, 2003) e em idosos que residem em instituiçõ es, a
prevalência da depressã o chega a 30% (Pamerlee et al., 1989). No
idoso, a depressã o tem sido caracterizada como uma síndrome que
envolve inú meros aspectos clínicos, etiopatogênicos e de tratamento.
Quando de início tardio, frequentemente associa-se a doenças clínicas
gerais e a anormalidades estruturais e funcionais do cérebro. Se nã o
tratada, a depressã o aumenta o risco de morbilidade clínica e de
mortalidade, principalmente em idosos hospitalizados com
enfermidades gerais. As causas de depressã o no idoso configuram-se
dentro de um conjunto amplo de componentes onde actuam factores
genéticos, eventos vitais, como luto e abandono, e doenças
incapacitantes, entre outros. Cabe ressaltar que a depressã o no idoso
frequentemente surge em um contexto de perda da qualidade de vida
associada ao isolamento social e ao surgimento de doenças clínicas
graves. Enfermidades cró nicas e incapacitantes constituem factores de
risco para depressã o. Sentimentos de frustraçã o perante os anseios de
vida nã o realizados e a pró pria histó ria do sujeito marcada por perdas
progressivas - do companheiro, dos laços afectivos e da capacidade de
trabalho - bem como o abandono, o isolamento social, a incapacidade
de reengajamento na actividade produtiva, a ausência de retorno social
do investimento escolar, a aposentadoria que mina os recursos
mínimos de sobrevivência, sã o fatores que comprometem a qualidade
de vida e predispõ em o idoso ao desenvolvimento de depressã o
(Pacheco, 2002).

Aspectos Clínicos da Depressão e Diagnóstico

O diagnó stico da depressã o passa por vá rias etapas: anamnese
detalhada, com o paciente e com familiares ou cuidadores, exame
psiquiá trico minucioso, exame clínico geral, avaliaçã o neuroló gica,
identificaçã o de efeitos adversos de medicamentos, exames
laboratoriais e de neuroimagem. Estes sã o procedimentos preciosos
para o diagnó stico da depressã o, intervençã o psicofarmacoló gica e
prognó stico, especialmente em funçã o da maior prevalência de
comorbidades e do maior risco de morte. Em pacientes idosos, além
dos sintomas comuns, a depressã o costuma ser acompanhada por
queixas somá ticas, hipocondria, baixa auto-estima, sentimentos de
inutilidade, humor disfó rico, tendência autodepreciativa, alteraçã o do
sono e do apetite, ideaçã o paranó ide e pensamento recorrente de
suicídio. Cabe lembrar que nos pacientes idosos deprimidos o risco de
suicídio é duas vezes maior do que nos nã o deprimidos (Pearson &
Brown, 2000). Os sintomas (Tabela 1), em geral, estã o associados à
presença de doenças físicas ou ao uso de medicamentos.

Tabela 1 Sintomas da depressã o no idoso

Sintomas do estado Sintomas Sintomas Sintomas
de humor
Neurovegetativos Cognitivos Psicó ticos

Deprimido/disfó ric Inapetência Dificuldade Ideias

o de: paranó ides

-
concentraçã o
Emagrecimento
Irritabilidade Delírios de
-memó ria ruína

Lentificaçã o
Distú rbio do sono
do raciocínio
Tristeza
Delírios de
morte

Perda da energia
Desâ nimo

Alucinaçõ es
mandativas
Lentificaçã o de suicídio
Sentimento de psicomotora
abandono

Inquietaçã o
Sentimento de psicomotora
inutilidade

Hipocondria
Diminuiçã o da
auto-estima
Dores inespecíficas
Retraimento
social/solidã o

Anedonia e
desinteresse

Ideias

autodepreciativas

Ideias de morte

Tentativas de
suicídio
Tratamento da Depressão no Idoso
O tratamento da depressã o no idoso tem por finalidade reduzir o
sofrimento psíquico causado por esta enfermidade, diminuir o risco de
suicídio, melhorar o estado geral do paciente e garantir uma melhor
qualidade de vida. O tratamento da depressã o, como também de outras
doenças neuropsiquiá tricas no idoso, constitui um desafio que envolve
intervençã o especializada. As estratégias de tratamento, comentadas a
seguir, envolvem psicoterapia, intervençã o psicofarmacoló gica e,
quando necessá rio, eletroconvulsoterapia. O papel terapêutico da
actividade física será analisado em item específico. Inicialmente, há a
necessidade da identificaçã o de factores que estariam desencadeando
o surgimento de um processo depressivo, ou mesmo, agravando uma
depressã o já existente. Assim, é pertinente verificar se o paciente
possui alguma doença clínica que esteja relacionada com a depressã o e
observar se o uso de algum medicamento (anti-inflamató rio, anti-
hipertensivo, remédio para insó nia, etc.) nã o estaria levando ao
surgimento de sintomas depressivos. A seguir, convém investigar
aspectos de natureza psicoló gica e psicossocial, como lutos, isolamento
social, abandono e outros factores que tendem a desencadear sintomas
depressivos. A intervençã o psicoterapêutica, preferencialmente com
profissionais especializados em idosos, ajuda a identificar os factores
desencadeantes do processo depressivo, contribuindo para a
orientaçã o dos familiares, dos cuidadores e do pró prio paciente.
Actividades do tipo terapia ocupacional, participaçã o em actividades
artísticas e de lazer também têm seu papel no tratamento do idoso
deprimido. A intervençã o psicoterapêutica, particularmente indicada
para idosos, é a modalidade denominada de psicoterapia breve. Esta
modalidade, além de minimizar o sofrimento psíquico do paciente,
ajuda o idoso deprimido a reorganizar seu projecto de vida. É uma
terapia prospectiva, voltada para o presente e para o futuro, com
duraçã o, em geral, de seis meses. Quando os sintomas da depressã o
colocam em risco a condiçã o clínica do paciente e quando sofrimento
psíquico é significativo, faz-se necessá ria a intervençã o
psicofarmacoló gica.
Segundo Cooper (1982), o exercício físico, em particular o chamado
aeró bio, realizado com intensidade moderada e longa duraçã o (a partir
de 30 minutos) propicia alívio do stress ou tensã o, devido a um
aumento da taxa de um conjunto de hormonas denominados
endorfinas que agem sobre o sistema nervoso, reduzindo o impacto do
agente de stress do ambiente e com isso pode prevenir ou reduzir
transtornos depressivos.

O delirum

Delirium ou estado confusional agudo, é uma condiçã o comum a

idosos, afectando de 30 a 60% dos pacientes com idade superior a 65
anos, portadores de doenças agudas, como infecçõ es e distú rbios
metabó licos, ou doenças cró nicas descompensadas agudamente,
associados a uma fragilidade decorrente do comprometimento do
estado geral. Também podem desenvolver delirium os pacientes
vítimas de abstinência ou intoxicaçõ es medicamentosas, assim como
pacientes em qualquer tipo de pó s-operató rio. Estudos mostram que
pacientes que desenvolveram delirium têm elevada taxa de
mortalidade, de institucionalizaçã o pó s-alta e complicaçõ es, além de
um período maior de hospitalizaçã o. O delirium frequentemente nã o é
bem reconhecido pelos clínicos, e consequentemente, muitas vezes nã o
é adequadamente tratado.

O seu início é agudo, pode evoluir em horas ou dias, e sua duraçã o vai
depender do quã o precoce é seu diagnó stico e do quã o rá pido é
instituído um tratamento adequado, além das doenças de base, da qual
o paciente é portador.
Definiçã o 1

Có digo Internacional de Doenças – 10ª Ediçã o.

“Síndrome cerebral orgâ nica sem etiologia específica caracterizada

pela presença simultâ nea de perturbaçõ es da consciência, da atençã o,
da percepçã o, do pensamento, da memó ria, do comportamento
psicomotor, das emoçõ es e do rítmo vigília-sono. A duraçã o é variá vel e
a gravidade vai de formas leves a muito graves”. Quanto a esses
critérios diagnó sticos, devemos ressaltar a importâ ncia da presença do
déficit de atençã o, da alteraçã o do ciclo sono-vigília e do nível de
consciência. Aqui nã o se valoriza a etiologia do delirium,
principalmente se tratando de uma descompensaçã o aguda de doença
pré-existente, de infecçã o, de intolerâ ncia medicamentosa ou de sua
suspensã o abrupta, assim como nã o se valoriza como critério o início
agudo e a flutuaçã o ao longo do dia.

Definiçã o 2

Directrizes da Sociedade Britâ nica de Geriatria.

Delirium é caracterizado por um distú rbio da consciência e uma

alteraçã o na cogniçã o que se desenvolve em um curto período de
tempo. Essa desordem tem uma tendência a flutuar ao longo do dia, e
há necessidade da evidência, a partir da histó ria, exames físico e/ou
laboratoriais de que é uma consequência directa de uma condiçã o
clínica, abstençã o de drogas ou intoxicaçã o.
Observamos que esses critérios diagnó sticos já levam em consideraçã o
aqueles aspectos enfatizados anteriormente: início agudo dos sintomas
e seu curso flutuante, clinicamente valoriza-se a alteraçã o do nível de
consciência, o déficit de atençã o e a alteraçã o do ciclo sono-vigília,
além da etiologia principal, as agudizaçõ es de problemas clínicos
prévios ou quadro associado ao uso ou abstençã o de drogas.

Definiçã o 3

O Diagnostic Statistical Mental Disease - IV Edition (DSM IV).

Caracteriza o delirium como uma alteraçã o da consciência (diminuiçã o

da percepçã o do ambiente), por um deficit de atençã o (incapacidade
para mantê-la, focá -la ou alterá -la), alteraçã o na percepçã o de
estímulos fornecidos pelo meio; pela presença de alteraçõ es cognitivas:
esquecimentos, desorientaçã o temporo-espacial, distú rbio da
linguagem, que nã o pode ser atribuída a demência em fase inicial ou
em curso. Normalmente há alteraçõ es no sensó rio: por exemplo ilusõ es
e/ou alucinaçõ es visuais. Comummente seu início é agudo. O seu curso
é flutuante, variando muito ao longo do dia. Por fim, há necessidade da
presença de uma evidência de causa física. O DSM IV coloca como
factor de risco para o delirium a presença da síndrome demencial, a
idade avançada e as co-morbilidades: imobilidade, desidrataçã o,
prejuízo sensorial e de privaçã o do sono.

Diagnó stico
Com a intençã o de auxiliar e padronizar o diagnó stico de delirium,
foram elaborados os critérios diagnó sticos relatados anteriormente.
Cada um deles aborda o quadro de uma maneira diferenciada, e
conforme já comentado, valoriza determinados sintomas mais do que
outros. Portanto, observamos que esses critérios nã o sã o perfeitos e
podemlevar a erros de interpretaçã o. De qualquer maneira, eles sã o
ú teis no sentido de criarmos uma forma de raciocínio, ou um roteiro
para abordagem de um paciente em estado confusional agudo.

Vemos a seguir aqueles sintomas, que no entender de vá rios autores,

sã o os principais, aqueles que melhor caracterizam o estado
confusional agudo.

De forma a estabelecer um diagnó stico de Delirium, o paciente deve

apresentar cada uma das seguintes características listadas abaixo:

Início dos sintomas

O delirium costuma se desenvolver agudamente, geralmente em horas

ou poucos dias, tendendo a flutuar de intensidade ao longo do período.

Nível de Consciência

Há alteraçã o do nível de consciência (ou seja, reduçã o na percepçã o

dos estímulos recebidos pelo meio), além de reduçã o da habilidade em
focar, sustentar ou mudar sua atençã o.

A alteraçã o da consciência no Delirium se manifesta por uma

significativa reduçã o da clareza da consciência em relaçã o ao ambiente.
Está seriamente prejudicada a capacidade para focalizar, manter ou
deslocar a atençã o.
Objectivamente, podemos avaliar a atençã o do paciente, solicitando a
ele que faça uma contagem regressiva a partir de 20, ou que subtraia 7,
a partir de 100, por 5 vezes, ou que soletre a palavra MUNDO de trá s
para frente.

Cogniçã o

Há alteraçã o na cogniçã o (por exemplo, deficit de memó ria,

desorientaçã o e distú rbio na linguagem) ou o desenvolvimento de
alteraçõ es na percepçã o que nã o se justificam por uma demência pré-
existente (alucinaçõ es e ilusõ es): se a atençã o e consciência estã o
alteradas, há também uma alteraçã o concomitante na cogniçã o, a qual
pode incluir o comprometimento da memó ria, desorientaçã o ou
perturbaçã o da linguagem, assim como pode desenvolver-se uma
perturbaçã o da percepçã o (sã o comuns as alucinaçõ es e ilusõ es visuais
e auditas, mais raras sã o as olfactivas e gustativas). Essas alteraçõ es da
sensopercepçã o podem fazer com que qualquer som possa ser
interpretado como um tiro, as dobras nas roupas podem parecer-lhe
objectos animados, o paciente pode ainda ver um grupo de pessoas
pairando sobre a cama. O comprometimento da memó ria é evidente no
Delirium, acometendo com maior frequência a memó ria recente. Neste
caso a semiologia consta em pedir que o paciente memorize o nome de
vá rios objectos, sem relaçã o entre si, ou uma frase curta e os repita
apó s alguns minutos de distracçã o. A desorientaçã o habitualmente se
manifesta por desorientaçã o temporal, quando entã o

o paciente confunde a manhã , a tarde e a noite, ou espacial, com

dificuldades dele saber se esta em casa, no hospital, etc. No Delirium
leve, a desorientaçã o temporal pode ser o primeiro sintoma a aparecer.
A perturbaçã o na linguagem pode se evidenciar com disnomia, isto é,
um prejuízo na capacidade de nomear objectos, ou disgrafia, o prejuízo
na capacidade de escrever. Em alguns casos, o discurso é dispersivo e
irrelevante, outras vezes é compulsivo e incoerente, com mudanças
imprevisíveis de assunto. A flutuaçã o do quadro, relatado acima, faz
com que o paciente se mostre coerente durante o dia mas, à noite,
insiste em voltar à casa dos pais já falecidos.
Ciclo Sono-Vigília

O delirium frequentemente está associado a uma perturbaçã o do sono,

a qual pode incluir sonolência diurna ou agitaçã o nocturna,
caracterizando assim uma inversã o do ciclo de sonovigília.

Alteraçõ s Emocionais

O Delirium também é frequentemente acompanhado por alteraçã o

psicomotora, com inquietaçã o, hiperactividade. Esse aumento da
actividade psicomotora pode incluir o ato de tactear ou manusear as
roupas de cama e tentar sair dela quando isto é inseguro, retirada do
equipo de soro, etc. Há ainda a possibilidade do paciente apresentar
reduçã o da actividade psicomotora, com lentidã o e letargia. Assim
sendo, a actividade psicomotora poderá oscilar de um extremo a outro
no decorrer do dia mas, a maioria dos casos costumam ser do tipo
misto (46%), enquanto apenas 24% sã o Hipoativos e 30% Hiperativos.
Diversos estudos que avaliaram a morbilidade e a mortalidade
sugerem que essa diferenciaçã o pode mostrar um prognó stico
diferenciado, com uma morbi/mortalidade menor naqueles
hiperactivos.

Na esfera emocional o paciente pode apresentar excesso de ansiedade,

medo, depressã o, irritabilidade, raiva, euforia e apatia. Podem ocorrer
rá pidas e imprevisíveis mudanças de um estado emocional para outro.
O medo freqü entemente acompanha as alucinaçõ es ameaçadoras ou os
delírios. Pode haver ferimentos por quedas do leito ou por tentativas
de escapar das falsas ameaças. O estado emocional perturbado
também pode se manifestar por comportamentos esdrú xulos: gritos,
palavrõ es, gemidos, resmungos ou outros sons, principalmente à noite
e sob condiçõ es nas quais a estimulaçã o e os indicadores ambientais
estã o mais ausentes. Estudos sugerem que pacientes com Delirium tem
perfis clínicos muito diferentes. Esse fato pode significar que diferentes
mecanismos etioló gicos e fisiopatoló gicos estã o envolvidos em sua
gênese. Portanto, conforme as características clínicas de cada paciente,
o quadro deve ser abordado diferentemente.

Alteraçã o Clínico-Etioló gica do Delirium.

Deve haver evidência a partir da histó ria, exame físico ou achados de

exames

laboratoriais e/ou radioló gicos, que o Delirium esteja sendo causado

como consequência directa de condiçõ es clínicas agudas, intoxicaçõ es
medicamentosas ou abstençã o de drogas (as doenças clínicas
desencadeadores do Delirium, já foram citadas anteriormente). O
Delirium pode ter mais de um factor causal (mú ltiplas etiologias). O
diagnó stico pode

ser feito mesmo na falta de evidência que dê suporte ao ú ltimo critério

acima, desde que a apresentaçã o clínica seja consistente com o
diagnó stico, e que seu quadro nã o seja atribuído à qualquer outra
doença, como a demência.

Além dos dados clínicos apontados acima, outros devem ser obtidos,
obrigatoriamente, para o correcto diagnó stico do Delirium.

Histó ria
Atentar para a presença dos seguintes dados: antecedente
medicamentoso completo, inclusive daquelas drogas nã o prescritas
por médicos, alcoolismo, prejuízo intelectual prévio (habilidade no
planejamento doméstico, para o pagamento de contas, ou para
frequentar eventos sociais), estado funcional (atividades da vida diá ria
e atividades instrumentais da vida diá ria), início e curso da doença,
episó dios prévios de confusã o aguda ou crô nicas, sintomas sugestivos
da causa bá sica (infecçã o), déficits sensoriais (principalmente o
visual), uso de ó rteses (aparelhos de audiçã o, ó culos, etc...),
circunstâ ncias sociais no momento da admissã o (proveniente de casa
de repouso, mora com cuidador ou familiar), co-morbidades.

Na maior parte das vezes, pacientes admitidos com Delirium, nã o tem

condiçã o de fornecer dados precisos de histó ria. Sempre que possível e
necessá rio, esses dados devem ser fornecidos por um familiar ou
cuidador.

Exame Físico

É fundamental para o diagnó stico correto da causa do Delirium. Ele

deve ser completo, além de incluir o exame clínico habitual, especial
atençã o deve ser dada aos seguintes ítens: exame neuroló gico e
psiquiá trico, nível de consciência, estado nutricional, evidência de
febre, de abuso de alcool ou da síndrome de abstinência, avaliaçã o
cognitiva objetiva, por meio de qualquer teste validado para essa
funçã o, nível de atençã o,

Exames Laboratoriais

Os seguintes exames deverã o necessariamente ser solicitados para

investigaçã o da etiologia do Delirium: hemograma completo, calcio
plasmá tico, uréia e eletró litos, testes defunçã o hepá tica, glicemia,
testes de funçã o tireoidiana, raio-X de tó rax,
eletrocardiograma,culturas (sangue e urina), urina I.
Outros exames podem ser indicados, conforme o quadro clínico, dados
de histó ria e exame físico se apresentem. O eletroencefalograma,
durante o episó dio de delirium, mostra uma lentificaçã o difusa. As
vantagens de seu uso rotineiro nã o estã o bem determinadas. Ele pode
ser ú til nas seguintes situaçõ es: para diferenciar o delirium de
demência, de um estado epilético nã o

convulsivo e da epilepsia do lobo temporal, identificando aqueles

pacientes onde o delirium deve-se a uma lesã o focal, e nã o a uma
anormalidade global.

Nã o se mostrou evidência de que a tomografia computadorizada de

crâ nio, realizada rotineiramente pudesse auxiliar no diagnó stico do
quadro clínico ou de sua etiologia. Portanto, ela somente deve ser
realizada naqueles casos em que se supeita de uma lesã o cerebral
aguda: presença de sinais neuroló gicos focais, confusã o mental apó s
trauma craniano, confusã o mental apó s uma queda, evidência de
aumento da pressã o intra-craniana.

Excepcionalmente, algumas lesõ es focais no lobo parietal direito e a

superfície ínferomedial do lobo occiptal também podem provocar
delirium. Fica evidente que na suspeita dessas lesõ es, a tomografia
deva ser realizada. Dosagem de á cido fó lico e vitamina B12: esses
déficits vitamínicos estã o mais associados à s síndromes demenciais, e
seriam interessantes em casos da necessidade de um diagnó stico
diferencial. A gasometria arterial sempre deve ser solicitada quando o
paciente apresenta-se dispnêico, pensando na possibilidade de
hipoxemia ou distú rbio metabó lico. Embora muitas anormalidades
tenham sido observadas no líquor de pacientes com delirium, sua
realizaçã o rotineira nã o tem sido benéfica quanto à elucidaçã o
diagnó stica. Portanto, esse procedimento está reservado para aqueles
casos onde se suspeita de meningite, ou seja, para pacientes
portadores de meningismo, cefaléia e/ou febre.

Instrumentos de Avaliaçã o Cognitiva.

Para auxílio no diagnó stico do Delirium, é importante a realizaçã o de
testes cognitivos de rotina. Eles podem melhorar o reconhecimento de
sua presença à admissã o do paciente; e a aplicaçã o de testes seriados
podem permitir o seguimento de sua melhora, ou eventualmente,
piora. Entretanto, é importante colocar que por si mesmos, esses testes
nã o fazem diagnó stico. Eles somente permitem o seguimento e a
evoluçã o do quadro. Devem ser utilizados testes simples para avaliaçã o
rá pida e objetiva da cogniçã o, como o Teste Mental Abreviado ou o
Mini- Exame do Estado Mental. Dados de histó ria obtidos de um
parente ou cuidador, podem permitir a diferenciaçã o entre um quadro
de delirium de uma demência. Além desses testes, existe um
instrumento de avaliaçã o específico de delirium, Confusion
Assessment Method (CAM).

Mini-Exame do Estado Mental

O Mini-Exame do Estado Mental é um pouco mais complexo que o

anterior, avaliando outras funçõ es cognitivas, como aspectos de
linguagem.

Confusional Assessment Method (CAM).

Esse instrumento de avaliaçã o já validado em sua versã o em

português, é específido para pacientes com delirium. Consiste de 9
ítens, e a presença das características 1 e 2, associada à presença das
características 3 ou 4, faz o diagnó stico.