Anestesia Ambulatorial - Cangiani - 1 Ed. (2001) - PT PDF

Anestesia
Ambulatorial
© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA. 1
2 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.
Anestesia
Ambulatorial
Luiz Marciano Cangiani
Chefe do Departamento de Anestesiologia
do Centro Médico de Campinas.
Co-responsável pelo Centro de Ensino e Treinamento
em Anestesiologia do Instituto Penido Burnier
e Centro Médico de Campinas. Editor-Chefe da Revista
Brasileira de Anestesiologia (1995-2003)
O Paciente
O Ambiente
A Anestesia O Procedimento
São Paulo • Rio de Janeiro • Belo Horizonte

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Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)

(Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)
Cangiani, Luiz Marciano

Anestesia ambulatorial / Luiz Marciano Cangiani.
São Paulo: Editora Atheneu, 2001.
1. Anestesia 2. Anestesiologia 3. Cuidados médicos

ambulatoriais I. Título.
CDD-617.96
01-4731 NLM-WO 200
Índices para catálogo sistemático:

1. Anestesia ambulatorial: Medicina 617.96
CANGIANI L.M.
Anestesia Ambulatorial
© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU — São Paulo, Rio de Janeiro, Belo Horizonte, 2002

Colaboradores
ALBERTO AFFONSO FERREIRA

Professor da Disciplina de Anestesiologia da Faculdade
de Ciências Médicas da Pontifícia Universidade Católica de Campinas.
Co-responsável pelo Centro de Ensino e Treinamento em Anestesiologia
do Instituto Penido Burnier e Centro Médico de Campinas.
AMÉRICO MASSAFUNI YAMASHITA

Professor Assistente de Anestesiologia da Escola Paulista de Medicina
da Universidade Federal do Estado de São Paulo, UNIFESP.
ANDRÉ DE MORAES P ORTO

Chefe da Unidade Ambulatorial do Centro Médico de Campinas.
ANTONIO M ÁRCIO DE SANFIM A RANTES PEREIRA

Membro do Conselho Editorial da Revista Brasileira de Anestesiologia.
ANTONIO LEITE OLIVA FILHO

Chefe do Serviço de Anestesiologia do Hospital Vita, Curitiba.
Editor-Chefe da Revista Brasileira de Anestesiologia (1989-1994).
Presidente da Sociedade Brasileira de Anestesiologia.
ANTONIO M AURO V IEIRA

Professor Titular de Farmacologia da Faculdade de Ciências Médicas
de Pouso Alegre. Responsável pelo Centro de Ensino e Treinamento
em Anestesiologia do Hospital das Clínicas da Faculdade
de Medicina de Pouso Alegre.

EDUARDO R EN NAKASHIMA
DANTE ROBERTO EICKHOFF

Especialista em Anestesiologia pelo Centro de Ensino e Treinamento em
Anestesiologia do Instituto Penido Burnier e Centro Médico de Campinas.
EDUARDO TADEU M ORAES SANTOS

Instrutor do Centro de Ensino e Treinamento em Anestesiologia do Instituto
Penido Burnier e Centro Médico de Campinas. Membro da Comissão
Científica da Sociedade de Anestesiologia do Estado de São Paulo.
ELAINE APARECIDA FÉLIX FORTIS

Professora Assistente da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, UFRS.
Responsável pelo Centro de Ensino e Treinamento em Anestesiologia
do Serviço de Anestesiologia do Hospital das Clínicas de Porto Alegre.
ELIANA M ARISA GANEM

Professora Doutora da Disciplina de Anestesiologia da Faculdade
de Medicina de Botucatu da Universidade Estadual de São Paulo, UNESP.
ELLEN MARA ANDRADE FREIRE

Anestesiologista do Hospital das Clínicas da Faculdade
de Ciências Médicas de Pouso Alegre.
GASTÃO F ERNANDES DUVAL N ETO

Professor Doutor da Disciplina de Anestesiologia da Faculdade
de Medicina de Pelotas. Editor Associado da Revista
Brasileira de Anestesiologia. Presidente do Conselho Superior
da Sociedade Brasileira de Anestesiologia.
J OÃO LOPES VIEIRA

Doutor em Anestesiologia pela Faculdade de Medicina de Botucatu
da Universidade Estadual de São Paulo, UNESP. Co-responsável pelo Centro
de Ensino e Treinamento em Anestesiologia do Instituto Penido Burnier
e Centro Médico de Campinas.
JOSÉ R OBERTO NOCITI

Responsável pelo CET da Santa Casa de Misericórdia de Ribeirão Preto.
Editor Associado da Revista Brasileira de Anestesiologia.
Membro da Comissão de Assuntos Internacionais da Sociedade Brasileira
de Anestesiologia. Membro do Comitê Executivo da World Federation
of Societies of Anaesthesiologists.

JUDYMARA LAUZI GOZZANI
Mestrado em Biologia Molecular e Doutorado pela Universidade
Federal do Estado de São Paulo, UNIFESP. Habilitação em Dor pela
Sociedade Brasileira de Anestesiologia-AMB. Co-editora da Revista
Brasileira de Anestesiologia.
JULIO C. M ERCADOR FREITAS

Especialista em Anestesiologia pelo Centro de Ensino
e Treinamento em Anestesiologia do Serviço de Anestesiologia
do Hospital das Clínicas de Porto Alegre.
LUCIANA FIALHO
LUCIANO DE ANDRADE SILVA

Instrutor do Centro de Ensino e Treinamento em Anestesiologia
LUIZ FERNANDO ALENCAR VANETTI

Responsável pelo Centro de Ensino e Treinamento
em Anestesiologia do Instituto Penido Burnier e Centro Médico
de Campinas. Membro do Conselho Editorial
da Revista Brasileira de Anestesiologia.
MARCELO NEGRÃO LUTTI

MARIA ANGELA TARDELLI

Professora Adjunta da Disciplina de Anestesiologia, Dor
e Terapia Intensiva Cirúrgica da Escola Paulista de Medicina da
Universidade Federal do Estado de São Paulo, UNIFESP.
Membro do Conselho Editorial da Revista Brasileira
de Anestesiologia. Membro da Comissão de Ensino
e Treinamento da Sociedade Brasileira de Anestesiologia.
MARIA C RISTINA S IMÕES DE ALMEIDA

Doutora em Medicina pela Universidade Johannes Gutenberg, Alemanha.
Professora Adjunta da Universidade Federal de Santa Catarina, UFSC.

MARIA CRISTINA S OMMER V ALIN
MARA HELENA CORSO PEREIRA

Supervisora do Serviço de Anestesiologia do Instituto
do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina
da Universidade de São Paulo, InCor/USP.
MARIA JOSÉ C ARVALHO CARMONA

Doutora em Anestesiologia pela Universidade de São Paulo, USP.
Supervisora do Serviço de Anestesiologia do Instituto
do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina
da Universidade de São Paulo, InCor/USP.
MARTIN AFFONSO FERREIRA

MÚCIO PARANHOS DE ABREU

RICARDO F RANCISCO S IMONI

SÉRGIO DOMINGOS BELZARENA G OUGEON

Chefe do Serviço de Anestesiologia da Santa Casa
de Misericórdia de Livramento, Livramento. Membro do Conselho
Editorial da Revista Brasileira de Anestesiologia.
SÉRGIO STANÍCIA
Co-responsável pelo Centro de Ensino e Treinamento
em Anestesiologia do Hospital Beneficência Portuguesa
de São Paulo e Casa de Saúde Santa Rita.
TÚLIO ANTONIO M ARTARELLO GONÇALVES

Presidente do Centro de Estudos do Centro Médico de Campinas.

Prefácio
São decorridos dezoito anos desde a primeira publicação na Revista Brasileira

de Anestesiologia sobre o tema Anestesia para Pacientes de Curta Permanência
Hospitalar (Oliva Fº AL — 1983;33:51-62). O artigo é o resultado de uma revisão
motivada pelas discussões ocorridas durante o 29º Congresso Brasileiro de Anestesiologia
(1982 — Curitiba, PR) cujo tema central foi Anestesia Ambulatorial. Na época, pa-
recia cedo para tal escolha. No entanto, despertou a atenção de muitos e valeu pela
previsão ousada daquilo que certamente poderia ocorrer nos anos subseqüentes.
Hoje, a anestesia ambulatorial é uma realidade e o lugar que ocupa na prática diária
consolidou-se de modo irreversível. Evidente que para isso muito contribuíram os novos
agentes e as técnicas anestésicas, a monitorização per-operatória mais precisa, os
critérios de alta específicos para os diversos procedimentos anestésico-cirúrgicos, a
adequação do ambiente em que são praticados e a avaliação e seleção acurada da
grande variável que é o paciente.
Entendemos que agora seria útil reunir os conhecimentos sobre a prática da anestesia
ambulatorial, que vem ocupando lugar em praticamente todos os eventos científicos
promovidos pela Sociedade Brasileira de Anestesiologia e suas Regionais.
O livro está dividido em 8 Partes, que foram desenvolvidas em 43 Capítulos. A
Parte I conceitua e mostra os aspectos gerais da anestesia ambulatorial. A Parte II
discorre sobre a organização estrutural, funcional e legal das unidades ambulatoriais.
A Parte III trata exclusivamente da seleção de paciente. As Partes IV e V estão
voltadas para a seleção de drogas e de técnicas anestésicas. Na Parte VI estão definidas
as fases da recuperação da anestesia e os critérios de alta da unidade ambulatorial.
Na Parte VII são enfocados os problemas mais comuns do pós-operatório como o
controle de náusea, vômitos e dor. A última Parte mostra a seleção, a anestesia e as
particularidades dos procedimentos ambulatoriais.
Ao reunir toda a matéria procuramos manter uniformidade, ensejando aos leitores
uma base para a prática da anestesia ambulatorial que, certamente, apresentará va-
riações locais e regionais para sua instituição e pleno desenvolvimento, neste enorme
país-continente.
Este livro vai assim dedicado aos anestesiologistas brasileiros agrupados sob a égide da
Sociedade Brasileira de Anestesiologia que, desde a sua fundação, pela organização e
competência, permitiu a todos nós a escolha da Anestesiologia como especialidade.

Evidente que não poderíamos deixar de agradecer e dedicar também esta obra
aos que colaboraram de forma direta ou indireta para sua realização. Assim sendo,
agradecemos aos nossos entes queridos que presenciaram e participaram de sua
conclusão, como também àqueles que, no além, continuam aspergindo segurança e
incentivo, igualmente como o fizeram quando nos proporcionaram um berço.
Campinas, primavera de 2001

Luiz M. Cangiani

Sumário
PARTE I — INTRODUÇÃO, 1
1. Anestesia Ambulatorial: Conceito e Aspectos Gerais, 3

Luiz M. Cangiani
PARTE II — UNIDADE AMBULATORIAL, 27
2. Unidade Ambulatorial: Organização e Fluxograma, 29

Luiz M. Cangiani
3. Unidade Ambulatorial: Aspectos Legais, 37

Américo Massafuni Yamashita
4. O Consultório de Anestesiologia, 47
Luiz M. Cangiani
PARTE III — O PACIENTE, 53
5. Seleção de Pacientes para Procedimentos Ambulatoriais, 55

Luiz M. Cangiani
PARTE IV — SELEÇÃO DE DROGAS, 99
6. Hipnóticos, 101
Antônio Márcio S. A. Pereira

7. Benzodiazepínicos, 115
Eduardo Tadeu Moraes Santos
8. Opióides, 123
Antônio Mauro Vieira
Ellen Mara Andrade Freire
9. Anestésicos Inalatórios, 143

José Roberto Nociti
10. Bloqueadores Neuromusculares, 151

Maria Cristina Simões de Almeida
11. Anestésicos Locais, 163

Alberto Affonso Ferreira
PARTE V — SELEÇÃO DE TÉCNICAS ANESTÉSICAS, 183
12. Medicação Pré-Anestésica, 185

13. Sedação, 191

Luiz M. Cangiani
14. Anestesia Venosa, 197

Eliana Marisa Ganem
15. Anestesia Inalatória, 215

Maria Angela Tardelli
16. Bloqueio Subaracnóideo, 231

Sérgio Domingos Belzarena Gougeon
17. Bloqueio Peridural, 249

Gastão Fernandes Duval Neto
18. Bloqueios de Nervos Periféricos, 259

Luiz M. Cangiani
Dante R. Eickhoff

19. Bloqueio do Plexo Braquial, 281
João Lopes Vieira
20. Técnicas Anestésicas Combinadas, 301

Luiz M. Cangiani
PARTE VI — RECUPERAÇÃO E CRITÉRIOS DE ALTA, 309
21. Recuperação da Anestesia, 311

André de Moraes Porto
22. Critérios de Alta, 323

PARTE VII — PÓS-OPERATÓRIO, 337
23. Náuseas e Vômitos — Antieméticos, 339

Múcio Paranhos de Abreu
24. Dor Pós-operatória, 359

Judymara Lauzi Gozzani
25. Analgesia Pós-operatória, 371

Marcelo Negrão Lutti
PARTE VIII — SELEÇÃO, ANESTESIA E PARTICULARIDADES DOS PROCEDIMENTOS

AMBULATORIAIS, 387
26. Seleção dos Procedimentos Ambulatoriais, 389

Luiz M. Cangiani
27. Anestesia Fora do Centro Cirúrgico, 399

28. Anestesia para Radiodiagnóstico, 407


29. Procedimentos Oftalmológicos, 419
Luiz Fernando Alencar Vanetti
30. Procedimentos Otorrinolaringológicos, 443

Martin Affonso Ferreira
31. Endoscopia Digestiva, 465

32. Procedimentos Odontológicos, 473

Luciano de Andrade Silva
33. Cirurgia Plástica, 483

João Lopes Vieira
34. Procedimentos Ortopédicos, 493

Eduardo Ren Nakashima
35. Procedimentos Urológicos, 505

Túlio Antonio Martarello Gonçalves
36. Procedimentos Ginecológicos, 521

37. Cirurgia Geral e Proctológica, 537

Túlio Antonio Martarello Gonçalves
38. Cirurgia Pediátrica, 547

Ricardo Francisco Simoni
39. Cirurgia Videolaparoscópica, 567

Luiz M. Cangiani
40. Procedimentos Cardiológicos, 583

Mara Helena Corso Pereira
Maria José Carvalho Carmona

41. Anestesia para Eletroconvulsoterapia, 591
Elaine Aparecida Félix Fortis
Júlio C. Mercador Freitas
Luciana Fialho
Maria Cristina Sommer Valin
42. Radioterapia e Anestesia, 609

Sérgio Stanícia
43. Bloqueios Terapêuticos, 617

Posfácio, 623
Anestesia Ambulatorial
Antonio Leite Oliva Filho

PARTE I
Introdução
s CAPÍTULO 1
Anestesia Ambulatorial:
Conceito e Aspectos Gerais
© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.
CAPÍTULO 1 1
2 CAPÍTULO 1
CA P Í T U LO
1
Anestesia Ambulatorial:
Conceito e Aspectos Gerais
Luiz M. Cangiani
CONCEITO
Conceito
Vantagens e Desvantagens
Seleção de Pacientes Anestesia ambulatorial é o atendimento
Seleção de Procedimentos a pacientes sob anestesia geral, locorregio-
Seleção de Drogas nal ou combinada, com indicações de inter-
Seleção de Técnicas Anestésicas venção cirúrgica, exames diagnósticos, ou
Recuperação da Anestesia procedimentos terapêuticos, que permane-
Critérios de Alta cem sob controle médico até a plena recu-
Unidade Ambulatorial peração das funções físicas e psíquicas, tendo
alta para casa sem pernoitar no hospital1,2.
A anestesia ambulatorial já recebeu
outras denominações como: Anestesia
para Pacientes Externos, Anestesia de
Curta Duração e Anestesia para Pacientes
de Curta Permanência Hospitalar1. Esta
última talvez seja a mais apropriada, pois
reflete o conceito atual deste tipo de ati-
vidade. No entanto, a denominação Anes-
tesia Ambulatorial é mais simples e já está
universalmente consagrada, além do que
os procedimentos ambulatoriais não são
realizados exclusivamente em hospitais2,3.
De acordo com este conceito, muitas
intervenções cirúrgicas e exames diagnós-
CAPÍTULO 1 3
ticos podem ser enquadrados no regime 5. Libera leitos hospitalares;
ambulatorial. 6. Permite maior rotatividade do cen-
Considerando a grande evolução da tro cirúrgico;
Anestesiologia no que diz respeito às téc- 7. Diminui o custo para o hospital;
nicas, aos agentes anestésicos, às drogas
8. Melhora a relação médico-paci-
adjuvantes, a monitorização adequada e
ente.
eficiente, permitindo a condução do ato
anestésico com segurança, faz com que O retorno precoce ao lar é um fato
o mesmo não seja um fator limitante para particularmente importante para crianças,
cirurgias, exames diagnósticos ou proce- idosos e deficientes físicos e mentais, para
dimentos terapêuticos em regime ambu- os quais a agressão e o desconforto hos-
latorial3. pitalar torna-se angustiante. No entanto,
é necessário considerar que, na dependên-
O atendimento ambulatorial, entretanto,
cia das condições socioeconômicas do
apresenta características próprias e exi-
paciente, o retorno à residência pode não
ge o estabelecimento de conduta criteriosa
significar melhor cuidado, menor risco de
na seleção de pacientes, dos procedimen-
infecção, menor custo para o paciente, ou
tos, das drogas e técnicas anestésicas, do
melhor conforto.
fluxograma da unidade ambulatorial, e
critérios rígidos de alta, levando com isso É necessário que o paciente tenha fácil
a aproveitar todas as vantagens desse tipo comunicação com a unidade ambulatorial
de atendimento 3. e facilidade de transporte até a mesma.
O nível intelectual é importante porque
longe do hospital é necessário que o pa-
VANTAGENS E DESVANTAGENS ciente ou o responsável possam cumprir
com as recomendações pós-operatórias,
Foi explorando as vantagens que, ob- assim como saber transmitir informações
servadas as limitações, a Anestesia Am- a respeito da sua evolução ou relatar
bulatorial ganhou um grande impulso e, no intercorrências.
presente, não é apenas uma promessa, O paciente ambulatorial, seja adulto ou
pois representa para muitas entidades a criança, deve sempre estar acompanha-
maior parte de suas atividades. do de uma pessoa adulta, responsável e
Ao discorrer sobre as vantagens e idônea.
desvantagens da anestesia ambulatorial A volta ao trabalho ficará na depen-
deve-se considerar alguns fatores ligados dência do ato anestésico-cirúrgico reali-
ao paciente e outros ligados à unidade de zado e do tipo de atividade do paciente.
atendimento ambulatorial. Sem dúvida o atendimento ambulatorial
Dentre as vantagens dos procedimentos libera leitos hospitalares e promove maior
ambulatoriais podem ser enumeradas as rotatividade do centro cirúrgico, aumentando
seguintes: assim seu desempenho econômico, já que
é um setor de alto custo e particularmen-
1. Permite breve retorno ao lar;
te lucrativo para entidades particulares.
2. Oferece maior conforto ao pacien-
A unidade ambulatorial deve dispor de
te e ao acompanhante;
dependências apropriadas para obedecer
3. Permite, em alguns casos, retorno ao fluxograma traçado para o atendimento
precoce ao trabalho do paciente e dos do paciente, condições para o pronto aten-
acompanhantes; dimento de intercorrências, ou de compli-
4. Há menor risco de infecção hospi- cações e segurança nos critérios de se-
talar; leção e de alta.
4 CAPÍTULO 1
A unidade ambulatorial, seja ela autô- SELEÇÃO DE PACIENTES
noma, anexa do hospital, ou integrada à
atividade interna do hospital deve obedecer
Existe consenso que pacientes com
a todas as normas de segurança e as re-
estado físico ASA I ou II podem ser
soluções do Conselho Federal de Me-
enquadrados no esquema de atendimen-
dicina que regulamentam a matéria 4.
to ambulatorial, ficando o ato cirúrgico
Em relação ao custo para o paciente como fator limitante.
ele poderá ser muito diminuído se for
calculado o custo real do fluxograma da A discussão gira em torno dos paci-
unidade ambulatorial e do procedimento, entes nos extremos de idade e aqueles com
sem inseri-lo no custo geral do hospital. estado físico ASA III.
A devida orientação ao paciente, com Poucos são os trabalhos que mostram a
relação ao procedimento e aos cuidados evolução e complicações per-operatórias
pré e pós-operatórios, propicia melhor em pacientes com estado físico ASA III em
relação médico-paciente. regime ambulatorial. Alguns autores re-
latam que doenças preexistentes contri-
No sentido de propiciar um bom fluxo
buíram para alguma complicação car-
pela unidade ambulatorial, não atrasando
diovascular, pulmonar ou neurológica. A
o início das cirurgias, é desejável que o
maioria dos eventos ocorreu 48 horas após
paciente seja avaliado nos dias que pre-
o ato anestésico-cirúrgico, mostrando
cedem a mesma (um a sete dias) e para
relação com a doença e a idade avança-
isso é necessário que o anestesiologista
da 7 . Outros dados demonstram que as
atenda o paciente em local apropriado
maiores complicações, como infarto do
(consultório), quer seja no próprio hospi-
miocárdio, déficit do sistema nervoso
tal ou fora dele. Este contato certamente
central e embolia pulmonar, ocorridos até
irá melhorar a relação médico-paciente,
aumentará sua confiança com conseqüente 30 dias no pós-operatório, tiveram incidên-
diminuição do estresse5,6. cia menor quando comparada na popula-
ção geral de idosos que não se subme-
Estando o paciente distante do ambi- teu a cirurgia ambulatorial8. Os autores
ente hospitalar perdem-se alguns contro- atribuem isso a adequada seleção e pre-
les relativos à evolução pós-operatória paro pré-operatório dos pacientes subme-
como: dor, hemorragia, inflamação, infec- tidos a anestesia e cirurgia ambulatorial,
ção, náuseas, vômitos e febre. onde os critérios de exclusão foram rigo-
A revisão obrigatória, em alguns ca- rosamente seguidos 7,8.
sos, do curativo cirúrgico 24 horas após Outros estudos mostram relação da
a realização da cirurgia obrigará o des- idade com a duração da recuperação ou
locamento do paciente ao consultório do a incidência de complicações pós-opera-
médico. tórias. No entanto, esta incidência é pe-
Outro aspecto a ser considerado é a quena em relação aos pacientes saudá-
perda total de controle sobre os pacien- veis e a população geral7.
tes, com relação a sua atividade física e Na realidade os estudos epidemiológicos
intelectual, após a alta. mostram que a cirurgia ambulatorial não
Da perfeita sintonia do anestesiologista, deve ficar restrita a pacientes jovens e
do cirurgião e eventualmente do clínico, saudáveis. Os pacientes idosos e com
e observadas as condições da unidade estado físico ASA III podem ser enqua-
ambulatorial, deve ser procedida a sele- drados no esquema ambulatorial, desde que
ção de pacientes, a seleção dos procedi- as doenças sistêmicas preexistentes se-
mentos e a seleção de drogas e técnicas jam adequadamente controladas no pré-
anestésicas. operatório. Deve-se levar em conta tam-
CAPÍTULO 1 5
bém o caráter invasivo da cirurgia e as As causas mais freqüentes de isquemia
condições para os cuidados pós-operató- coronariana no per-operatório são a hiper-
rios no lar, especialmente em pessoas com tensão e a taquicardia. Nestes casos o uso
baixo nível socioeconômico7. de β-bloqueadores adrenérgicos têm de-
Aos pacientes estado físico ASA III, monstrado redução do fenômeno isquêmico.
com grave doença preexistente, não se O uso de nitroglicerina tem se mostra-
pode assegurar a sua liberação dentro da do eficiente no tratamento de isquemia
rotina ambulatorial, devendo-se sempre coronariana. No entanto, o uso profilático
prever a possibilidade de permanência no é controverso. Parece que a sua eficá-
hospital. cia tem direta relação com a técnica
A liberação do paciente para cirurgia anestésica empregada 9.
ambulatorial depende de uma eficiente A liberação de pacientes com lesões
avaliação pré-operatória, que inclui história, valvulares cardíacas depende da localiza-
exame físico e relevantes exames la- ção da lesão, da gravidade da mesma e
boratoriais. do estado funcional dos ventrículos. His-
Ao liberar paciente para cirurgia am- tória de insuficiência cardíaca está asso-
bulatorial com importante doença pre- ciada a lesões graves.
existente, é necessário saber: se ele está Pacientes com hipertensão arterial
nas melhores condições para submeter- apresentam alto risco de isquemia coro-
se ao procedimento proposto; se sua do- nariana e infarto do miocárdio. As com-
ença está controlada; se é possível reali- plicações estão em razão direta do grau
zar uma técnica anestésica com mínimo de alterações orgânicas que a hiperten-
impacto sobre o organismo; quais os cui- são causou. Assim, a hipertrofia ven-
dados pré e pós-operatórios que devem tricular esquerda aparece como principal
ser seguidos para que o paciente realmente indicador de aumento da morbidade car-
se beneficie do tratamento em regime diovascular.
ambulatorial9. O comportamento da pressão arterial
As doenças cardiovasculares (isque- é variável nos pacientes hipertensos.
mia, infarto do miocárdio, valvulopatias, Muitos mantêm pressão arterial normal
hipertensão arterial), as respiratórias e durante o sono (natural ou induzido) e
o diabetes, por sua freqüência e morbi- apresentam hipertensão arterial quando
mortalidade, merecem atenção especial. acordados. O estresse pré-operatório
freqüentemente aumenta a pressão arte-
Está demonstrado que o infarto do rial, muitas vezes em nível perigoso. É fre-
miocárdio per-operatório está associado qüente o aumento da pressão arterial no
a fenômenos isquêmicos pré-operatóri- pré-operatório, voltando a mesma a nível
os em pacientes com doença da artéria normal, ou habitual após a saída do paci-
coronária. Episódios de isquemia no per- ente do ambiente hospitalar.
operatório ocorrem com a mesma fre- Alguns pacientes, mesmo em tratamen-
qüência que aqueles em pacientes com to, mantêm níveis pressóricos acima do
padrão anginoso 9. normal, e a redução em 20% da pressão
Ao se detectar o fenômeno isquêmico diastólica pode resultar em isquemia teci-
é necessário manter o paciente em ob- dual. Investigação adequada do compor-
servação mais prolongada no pós-opera- tamento pressórico destes pacientes deve
tório. Se houver mudanças no traçado ser realizada. Entretanto, o adiamento da
eletrocardiográfico ou episódios isquêmicos cirurgia e uma avaliação minuciosa são
prolongados, que necessitem intervenção, recomendáveis sempre que a pressão dias-
o paciente deverá pernoitar no hospital10. tólica for igual ou superior a 110mmHg9.
6 CAPÍTULO 1
Com relação aos pacientes diabéticos, menos de seis meses da data da cirurgia;
em princípio, existem dois aspectos que d) cardiopatia congênita e disritmias car-
devem ser considerados: a) o uso de díacas; e) doenças neuromusculares 10.
hipoglicemiantes; b) manifestação sis- Os pacientes prematuros podem apre-
têmica da doença. sentar apnéia pós-operatória, situação
Com relação ao uso de hipoglice- difícil que necessita vigilância constante.
miantes orais ou insulina é perfeitamen- Estudos mostram que lactentes pré-
te possível programar o ato anestésico- termo com idade inferior a 10 semanas
cirúrgico ambulatorial, geralmente de freqüentemente apresentam episódios de
pequeno porte, sem interferir no atual es- apnéia até 12 horas após a anestesia.
quema de tratamento. Outros autores mostraram aumento da
O grande problema do paciente diabé- incidência de apnéia pós-operatória em
tico é a repercussão orgânica da doen- lactentes pré-termo com menos de 46
ça, como aterosclerose, coronariopatia, semanas de idade pós-conceptual. A
hipertensão arterial, cardiomiopatia, neuro- intubação traqueal não está relacionada
patia autonômica e nefropatia. Sua sele- com maior morbidade, mas a hipotermia
ção para cirurgia ambulatorial depende- aumenta a incidência de apnéia. Assim
rá do grau de comprometimento orgânico sendo, recomenda-se a observação da
que apresenta. A neuropatia autonômica ventilação pelo período de 12 a 24 horas
com instabilidade hemodinâmica, hipoten- no pós-operatório10.
são postural e síncope contra-indicam Lactentes com história de prema-
procedimentos em regime ambulatorial9. turidade, displasia broncopulmonar, apnéia
Com relação às doenças respiratórias, ou respiração irregular durante indução
aquelas que são traduzidas por hiper- anestésica são aqueles com maior risco
reatividade das vias aéreas como asma, de desenvolver complicações respiratórias
bronquite crônica e enfisema, são as que no pós-operatório.
necessitam cuidados especiais. É neces- Além das situações que foram mais
sário que o paciente esteja na melhor de detalhadas é necessário dizer que toda
suas condições ventilatórias. Sabe-se que doença e dados da história familiar devem
mesmo com os devidos cuidados na indi- ser investigados no sentido de conhecer
cação da técnica anestésica e na execu- suas complicações, que podem constituir
ção da mesma, existe a possibilidade do em fator limitante para a realização do
desenvolvimento de broncoespasmo, que procedimento ambulatorial.
certamente prolongará o tempo de perma- Assim sendo, a avaliação pré-opera-
nência hospitalar, implicando, algumas tória feita com antecedência é importan-
vezes, em internação. te para o planejamento do ato anestési-
Com relação às crianças, existem alco-cirúrgico. Neste sentido o consultório
guns fatores que limitam sua seleção para do anestesiologista passa a ser parte in-
a anestesia ambulatorial. Dentre eles tegrante do esquema, com certeza acres-
destacam-se os seguintes: a) crianças centando um fator de qualidade ao aten-
prematuras, que na data da cirurgia te- dimento do paciente ambulatorial5,6,10.
nham idade conceptual (gestacional + pós-
natal) de até 45 semanas; b) lactentes
com menos de seis meses de idade que SELEÇÃO DE PROCEDIMENTOS
tenham irmãos com história de morte
súbita na infância; c) lactentes que tive- Vários atos cirúrgicos ou exames dia-
ram síndrome da angústia respiratória, gnósticos têm sido alocados como pos-
cujos sintomas tenham desaparecido há síveis de serem realizados em regime
CAPÍTULO 1 7
ambulatorial. No entanto, existem alguns Dentre eles podem ser citados: a) segu-
fatores que limitam suas indicações ou a rança do ato anestésico; b) evolução das
alta do paciente. Dentre eles, o tempo e técnicas cirúrgicas; c) evolução dos equi-
a extensão do procedimento, a presença pamentos de exames diagnósticos e
de dor, hemorragia ou infecção devem ser terapêuticos; d) evolução dos conceitos e
destacados. surgimento de drogas que possibilitam a
Com relação ao tempo admitia-se que, analgesia pós-operatória prolongada; e)
em se tratando de procedimentos para adequação de muitos hospitais à realida-
curta permanência hospitalar, não deve- de dos procedimentos ambulatoriais; f)
ria ultrapassar 90 minutos11. Se conside- integração da equipe anestésico-cirúrgi-
rarmos que deve ser computado o tempo ca quanto aos procedimentos e as infor-
de admissão e o tempo de recuperação mações aos pacientes; g) educação de
pós-anestésica, realmente o tempo de parte da população; h) possibilidade de dimi-
cirurgia de até 90 minutos seria ideal. No nuição de custos; i) possibilidade de maior
entanto, se o prolongamento da cirurgia rotatividade do centro cirúrgico.
não implicar maior trauma ou perda san- Cirurgias de pequeno e médio portes
güínea, modificação da técnicas, ou dos (pouco extensas) realizadas em crianças,
cuidados pós-operatórios, este tempo pode por cirurgiões pediátricos ou por especia-
se prolongar. Na realidade, a alta hospi- listas em determinadas áreas (oftalmolo-
talar dependerá da recuperação do paci- gia, otorrinolaringologia) é campo fértil
ente e da obediência aos critérios de alta11. para inclusão no regime ambulatorial.
É necessário observar as intercorrências As características de cada procedi-
anestésico-cirúrgicas para se prever pro- mento, assim como as indicações de téc-
blemas com relação a alta hospitalar. A nicas anestésicas, complicações e crité-
extensão da cirurgia é um fator mais rios de alta estão apresentados na Parte
importante do que o tempo. VIII, onde no Capítulo 26 as Tabelas 26.1
A presença de dor forte, que fatalmen- a 26.12 mostram alguns procedimentos que
te prolongará o tempo de recuperação, é podem ser realizados em regime ambu-
um fator limitante para a alta do pacien- latorial.
te. Assim, quando for necessária sedação Deve ser levado em conta que os pro-
no pós-operatório, com o uso de opióides cedimentos isoladamente caracterizam a
ou outras formas mais complexas para o possibilidade de serem realizados em re-
alívio da dor, o paciente deverá ficar in- gime ambulatorial. No entanto, outros
ternado. fatores como condições locais, socioeco-
Grande hemorragia no peroperatório e nômicas, estado físico, cuidados pós-ope-
a possibilidade de sangramento no pós- ratórios devem ser considerados em cada
operatório imediato exigirão melhor con- caso, inclusive a recusa do paciente.
trole e vigilância continuada, implicando Com relação à satisfação dos pacien-
em permanência hospitalar. tes, existem artigos controversos na lite-
A presença de infecção que implique ratura. Alguns autores12,13 mostraram que
prescrição de antibióticos por via veno- no pré-operatório 88% a 95% dos paci-
sa, troca freqüente de curativo e obser- entes eram favoráveis ao procedimento em
vação da evolução de fenômenos flo- regime ambulatorial e que somente 24%
gísticos implicará também em maior tempo e 23%, respectivamente, aprovaram o
de permanência hospitalar. método no pós-operatório. A causa mais
Hoje cresceu muito a lista de proce- freqüente do descontentamento foi dor e
dimentos realizados em regime ambulatorial dificuldade de controlar náuseas e vômi-
e alguns fatores contribuíram para isso. tos. No entanto, outros autores encontra-
8 CAPÍTULO 1
ram de 86% a 96% de satisfação para o do, retardando muitas vezes a alta hos-
mesmo tipo de procedimento, mostrando pitalar. Sua curva de eliminação bifásica
claramente que houve diferença na con- limita o seu emprego em anestesia ambu-
duta 14,15. De qualquer forma, esses dados latorial16.
chamam a atenção para a perfeita sele- O midazolam provoca amnésia anteró-
ção e padronização de procedimentos e grada e o tempo de amnésia é dose-de-
técnicas que realmente possam alcançar pendente. Raramente provoca amnésia
os objetivos da curta permanência hospi- retrógrada. O efeito deve ser observado
talar com conforto para os pacientes. na alta para verificar se o paciente não
esqueceu as orientações pré-operatórias.
SELEÇÃO DE D ROGAS
Tiopental
Dentro do conceito de anestesia ambu-
latorial muitas drogas disponíveis no ar- O tiopental é um excelente hipnótico,
senal terapêutico do anestesiologista, po- com rápido início de ação e mínimos efeitos
dem ser utilizadas. hemodinâmicos em pacientes hígidos. No
A escolha ficará na dependência da entanto, baixas doses na indução podem
técnica anestésica, do procedimento e da provocar fenômenos excitatórios, propor-
presença ou não de dor no pós-operató- cionando o surgimento de tosse e larin-
rio. Em princípio a preferência deve ser goespasmo. Por esse motivo doses de 4
dada às drogas que propiciam rápida re- a 5mg.kg-1 são preconizadas para diminuir
cuperação da anestesia, não retardando a latência e evitar tais fenômenos. Essa
a alta. dose prolonga o tempo de despertar e
deixa o paciente sonolento por muito tem-
po, aumentando sua permanência na re-
Benzodiazepínicos cuperação pós-anestésica, além de pro-
vocar o fenômeno da ressaca. Sua grande
Os benzodiazepínicos (midazolam e vantagem é o baixo custo.
diazepam) são muito empregados em
anestesia ambulatorial, como medicação Propofol
pré-anestésica, ou como sedativos em
bloqueios anestésicos.
O propofol é um hipnótico com ótimas
O midazolam apresenta vantagens em
características para o emprego em anes-
relação ao diazepam para o uso ambu-
tesia ambulatorial. Induz rapidamente o
latorial. É um potente ansiolítico, a inje-
sono, tem curto tempo de ação, não apre-
ção é menos dolorosa, não é irritante para
senta o fenômeno da ressaca. Apresen-
os vasos, apresenta metabolização e eli-
ta propriedades antieméticas, com baixa
minação mais rápida e produz metabólitos incidência de náuseas e vômitos no pós-
com mínima atividade. Apenas com re- operatório. Tem pouco efeito cumulativo
lação à administração por via oral apre- quando administrado em infusão contínua,
senta desvantagens em relação ao dia- não retardando sua notável propriedade
zepam, pois até 60% da dose pode sofrer de plena recuperação da psicomotrici-
o efeito da primeira passagem pelo fíga- dade 16,18,19. Potencializa o relaxamento
do, diminuindo sua biodisponibilidade. O muscular proporcionado pelos agentes
ajuste da dose reduz este efeito 16,17. inalatórios, constituindo-se em excelente
O diazepam tanto por via oral como por coadjuvante quando se deseja proceder
via sistêmica apresenta efeito prolonga- intubação traqueal sem o concurso de
CAPÍTULO 1 9
bloqueadores neuromusculares. Esta pro- que são os seguintes: hipertensão arteri-
priedade é particularmente importante em al, taquicardia, alucinações, delírios, hiper-
crianças, ressalvados os efeitos hemo- sialorréia e hipertonia.
dinâmicos em lactentes. Constitui-se tam- A ocorrência de alucinações pode ser
bém num bom agente quando em as- diminuída ou abolida pela administração
sociação com opióides ou anestésicos prévia de um benzodiazepínico (midazolam
inalatórios para a inserção da máscara ou diazepam).
laríngea.
Entretanto, deve ser salientado que o
Opióides
propofol produz significativa diminuição da
pressão arterial por vasodilatação e de-
pressão direta do miocárdio20. Esse efei- Os opióides têm grande utilidade na
to é dose-dependente e limita o seu em- anestesia ambulatorial, tanto na indução
prego em pacientes estado físico ASA III como na manutenção, como também na
com doença cardiovascular. analgesia pós-operatória.
O propofol tem sido utilizado em anes- Na indução e na manutenção eles são
tesia ambulatorial como agente indutor, na utilizados com o intuito de abolir as res-
anestesia venosa total associado a opióides postas cardiovasculares aos estímulos
e, em pequenas doses, como sedativo para nociceptivos e diminuir a necessidade de
realização de bloqueios periféricos16,18. altas concentrações de agente inalatório
ou venoso.
Etomidato O efeito analgésico residual dos opiói-
des propicia despertar mais tranqüilo, sem
agitação pós-operatória.
O etomidato também apresenta rápido
início de ação e rápida recuperação. Ele tem Apesar das propriedades úteis os opiói-
sido utilizado em associação com opióides des apresentam alguns efeitos adversos,
para procedimentos de curta duração21. Em como aumento na incidência de náuseas
relação ao tiopental e ao propofol tem van- e vômitos, depressão ventilatória, reten-
tagem de não produzir significativa depres- ção urinária, prostração e prurido.
são miocárdica, estando indicado para aque- Os efeitos colaterais pós-operatórios
les pacientes estado físico ASA III com mais importantes são a prostração, as
doenças cardiovasculares16. náuseas e os vômitos, que quando presen-
Apresenta como complicações dor à tes prolongam o tempo de permanência
injeção, mioclonias e, especialmente, quan- hospitalar.
do associado a opióides, maior incidência O alfentanil, o fentanil e o sufentanil
de náuseas e vômitos no pós-operatório. são os opióides de escolha para a anes-
tesia ambulatorial. Quando administrados
em doses equipotentes e em bolus têm
Cetamina
demonstrado boas condições no per-ope-
ratório assim como na recuperação da
A cetamina tem como vantagem a anestesia. É necessário considerar o tempo
possibilidade de ser empregada como de ação de cada um deles e o tempo do
agente único quer pelas vias venosa ou procedimento cirúrgico para a escolha de
muscular. Apresenta rápido início de ação um desses agentes. Assim sendo, o alfen-
e também despertar rápido sem efeitos tanil estaria indicado nos procedimentos
residuais. As limitações a seu emprego de curta duração, o sufentanil nos proce-
ficam por conta de seus efeitos colaterais, dimentos de longa duração. Nenhum de-
10 CAPÍTULO 1
les apresenta vantagens com relação a Com as opções apresentadas é impor-
incidência de náuseas e vômitos no pós- tante escolher um bloqueador neuromus-
operatório 22. cular cuja duração do efeito seja compa-
tível com o tempo da cirurgia, procurando
Bloqueadores Neuromusculares evitar a descurarização ao final da mes-
ma23. A associação de atropina e neostig-
mina causa taquicardia e aumento da in-
Todos os bloqueadores neuromus- cidência de náusea e vômitos. Deve ser
culares, de ação curta ou intermediária, considerado também que a neostigmina
sempre que necessários, podem ser em- pode desencadear broncoespasmo em
pregados como adjuvantes da anestesia pacientes asmáticos.
ambulatorial23.
A succinilcolina tem como inconveni-
ente a presença de miofasciculações, que Anestésicos Locais
levam à dor muscular no pós-operatório.
Este fato é particularmente importante nos Os anestésicos locais são agentes es-
pacientes ambulatoriais que não ficam pecialmente úteis para a anestesia ambu-
acamados por muito tempo. A incidência latorial. A proparacaína, a lidocaína, a
e o grau de miofasciculações podem ser bupivacaína e a ropivacaína são os mais
diminuídos por indução anestésica adequa- utilizados na prática anestesiológica.
da ou por pré-curarização com um bloquea- A proparacaína é utilizada na forma de
dor neuromuscular adespolarizante. colírio, sendo empregada para analgesia
O mivacúrio é um bloqueador neuro- da córnea e da conjuntiva ocular. Apre-
muscular de curta duração que pode ser senta curto tempo de ação e, assim sen-
útil como adjuvante em anestesia ambu- do, somente é utilizada para pequenos e
latorial. Tanto pode ser administrado em rápidos procedimentos.
bolus como em infusão contínua, e o
A lidocaína é empregada por todas as
tempo de recuperação não é significa-
vias e tem apresentação variada em for-
tivamente prolongado. Seu inconveni-
ma de solução a 1% ou 5%, e na forma
ente é a liberação de histamina, que de-
pende da dose e da velocidade de de gel a 10% para uso tópico.
injeção. A bupivacaína racêmica (0,25%, 5%
O atracúrio apresenta o mesmo pro- e 0,75%) tem sido amplamente empregada
blema com relação à liberação de histamina em todos os bloqueios anestésicos. É espe-
e qualquer história de atopia contra-indi- cialmente útil quando se deseja analgesia
ca seu uso. prolongada no pós-operatório. O proble-
ma da bupivacaína racêmica é sua cardio-
O vecurônio é um bloqueador neuro-
toxicidade. A forma levógira é menos
muscular de ação intermediária que de-
pende de metabolização hepática para cardiotóxica, entretanto, em concentrações
sua eliminação. Não apresenta efeitos até 0,5% causa menos bloqueio motor do
sistêmicos indesejáveis, entretanto tem que a forma racêmica.
seu efeito prolongado em idosos e cri- A ropivacaína é menos cardiotóxica do
anças, para os quais a dose deve ser que a bupivacaína e, por este motivo, vem
diminuída. aumentando o seu emprego. Ela causa
O rocurônio tem perfil semelhante ao vasoconstrição, propriedade esta que pode
vecurônio, ou seja, metabolização hepá- ser útil em vários tipos de bloqueios. O
tica, ação intermediária e tem seu efeito seu tempo de ação prolongado também é
prolongado em idosos. útil para a analgesia pós-operatória.
CAPÍTULO 1 11
SELEÇÃO DE TÉCNICAS ANESTÉSICAS vecurônio e rocurônio) podem ser empre-
gados em bolus ou em infusão contínua,
e nesta última opção a adequada moni-
Ao analisar detalhadamente todas as
torização da função neuromuscular deve
técnicas de anestesia e o conceito atual de
ser realizada.
anestesia ambulatorial, nota-se que muitas
técnicas podem perfeitamente ser enqua-
dradas dentro do esquema ambulatorial. Anestesia Inalatória
Existem entre elas vantagens e desvanta-
gens no que diz respeito à morbidade, ao Todos os agentes anestésicos inala-
tempo de permanência hospitalar, às ati- tórios podem ser empregados em anestesia
vidades do paciente no pós-operatório, assim ambulatorial. As diferenças nos tempos
como a analgesia pós-operatória conferida de recuperação não influenciam a alta
pelas mesmas. Na escolha da técnica hospitalar.
anestésica obrigatoriamente deve ser pro- O óxido nitroso, por seu rápido equilí-
gramada alguma forma de analgesia pós- brio no organismo e por diminuir a CAM
operatória, pelo menos para o pós-operados agentes halogenados, é largamente
tório imediato24. empregado em anestesia ambulatorial.
Neste aspecto existe um fato importante
Anestesia Venosa Total com relação à associação de óxido nitroso
e sevoflurano. Em adultos (a 60% em
oxigênio) ele diminui a CAM em até 60%;
Considerando a farmacocinética dos
em crianças esta diminuição é menor, fi-
agentes venosos, especialmente o propofol
cando em torno de 23% 26. De qualquer
e os opióides (alfentanil, fentanil e sufen-
forma, diminui o consumo de sevoflurano,
tanil), a anestesia venosa total pode ser
o que representa economia.
empregada para pacientes em regime
ambulatorial25. Alguns estudos têm demonstrado que
o óxido nitroso aumenta a incidência de
O hipnótico de escolha é o propofol
náuseas e vômitos no pós-operatório. O
pelas características já apresentadas e
assunto é controverso, visto que o óxido
pela possibilidade de manutenção em
nitroso é sempre administrado em asso-
infusão contínua sem efeito cumulativo.
ciação com outros agentes. Se por um
A dose inicial recomendada é de 1 a
lado parece que ele aumenta a incidên-
2,5mg.kg -1 e a dose de manutenção é de
cia de vômitos quando combinado a anes-
75 a 200µg.kg -1.min -1 16.
tésicos inalatórios, esta incidência é sig-
A anestesia venosa total implica ne- nificativamente maior quando associado
cessariamente o uso combinado de anal- a opióides27.
gésicos potentes, como alfentanil, fentanil
O halotano, pelo seu baixo custo, odor
e sufentanil.
não irritante e indução suave, é ainda o
As características antieméticas do anestésico inalatório mais empregado em
propofol podem diminuir a náusea e os anestesia pediátrica ambulatorial27. Com-
vômitos provocados pelos opióides. parado ao isoflurano, apresenta menor
Além do rápido despertar, a analgesia incidência de tosse e laringoespasmo, tanto
no pós-operatório imediato conferida pe- na indução como na recuperação da
los opióides pode ser de grande valia, na anestesia. No entanto, a incidência é maior
dependência do procedimento realizado25. quando comparado ao sevoflurano.
Quando necessário, os bloqueadores O halotano tem apresentado bons re-
neuromusculares (mivacúrio, atracúrio, sultados na anestesia ambulatorial em pa-
12 CAPÍTULO 1
cientes com grave hiper-reatividade das vias paciente sai rapidamente do plano anes-
aéreas. É um anestésico potente que de- tésico) e a ausência de analgesia pós-
prime rapidamente a ventilação, diminui a operatória. A injeção de propofol (1mg.kg-1)
pressão arterial e a freqüência cardíaca e ou de lidocaína (1mg.kg-1) melhora o tem-
pode provocar disritmias cardíacas, espe- po e as condições para a intubação traqueal.
cialmente na presença de catecolaminas A associação com bloqueios não só pro-
(endógena ou exógena) ou quando existe porcionará analgesia pós-operatória, como
hipercarbia. despertar tranqüilo, diminuição da concen-
O sevoflurano é um anestésico ina- tração para manutenção da anestesia e
latório que vem gradativamente ocupan- conseqüente diminuição do consumo e do
do o lugar do halotano na anestesia am- custo 26 .
bulatorial pediátrica, como também na Na realidade, qualquer que seja o agen-
indução inalatória em adultos. Apresen- te anestésico inalatório empregado, alguma
ta indução e recuperação rápidas, com boa forma de analgesia pós-operatória deve
estabilidade cardiovascular. Tem odor ser utilizada, pois o tempo de analgesia
menos desagradável, não é irritante para pós-operatória conferido por estes agen-
as vias aéreas, apresentando menor inci- tes é curto e na maioria das vezes inefi-
dência de laringoespasmo e tosse quan- caz, levando invariavelmente os pacien-
do em plano superficial. Também tem tes à agitação 27 .
pequena incidência de náusea e vômitos O isoflurano apresenta também boa
no pós-operatório. estabilidade cardiovascular, é pouco me-
Vários estudos têm comparado o em- tabolizado e tem baixa incidência de
prego de halotano e do sevoflurano em disritmias cardíacas. Apresenta tempo de
cirurgia ambulatorial 26,28-31. Alguns não despertar mais prolongado do que os ou-
mostram diferenças entre o tempo de tros agentes inalatórios, o que não invia-
indução entre o halotano e o sevoflurano; biliza seu uso em anestesia ambulatorial.
outros mostram indução mais rápida com No entanto, seu cheiro forte, pungente e
o sevoflurano. A velocidade de adminis- a irritabilidade para as vias aéreas limita
tração do anestésico e a adição do óxido seu emprego na indução inalatória pura,
nitroso podem ter influenciado os resul- especialmente em crianças 27.
tados. Em crianças o acréscimo de 60% O enflurano é o mais potente de-
de óxido nitroso diminui a CAM do halo- pressor do miocárdio. Não é eficaz
tano. Na criança com mais de seis me- para indução inalatória pura, necessi-
ses, a CAM do sevoflurano em oxigênio tando sempre de drogas adjuvantes
(100%) é 2,5% e a do halotano é 0,9%.
para indução e manutenção da anes-
Assim, indução com concentrações iguais
tesia. É um halogenado que pode ser
dará resultados diferentes. É necessária
utilizado em pacientes ambulatoriais
a comparação com múltiplos da CAM 26.
associado ao óxido nitroso e agentes
Os tempos de emergência, de respos- venosos quando a opção for uma téc-
ta ao comando e de orientação são sig- nica de anestesia balanceada, com
nificativamente menores com o sevo- indução por via venosa.
flurano do que com o halotano. O rápido
despertar leva precocemente à percepção
da dor com conseqüente agitação no pós- Anestesia Subaracnóidea
operatório imediato 26.
Os problemas relativos ao sevoflurano Muitos estudos têm demonstrado sig-
são seu alto custo, o tempo pequeno que nificativa diminuição da incidência de
se dispõe para a intubação traqueal (o cefaléia pós-raquianestesia com o uso de
CAPÍTULO 1 13
agulhas de fino calibre (25G, 27G, 29G), (injeção de 10ml de sangue autólogo),
o que tem possibilitado seu uso em a- permaneceram em repouso pelo período
nestesia ambulatorial32,33. de quatro horas e tiveram remissão total
Alguns estudos mostram incidência de dos sintomas, podendo deambular após
cefaléia de 1% a 2% em sua maioria leve este período 37.
ou moderada33,34 Mostram também que a Realmente a prática da anestesia suba-
incidência é maior com as agulhas cali- racnóidea em regime ambulatorial aumen-
bre 25G do que com as agulhas 27G ou tou em nosso meio desde que os primei-
29G e que não existe diferença significa- ros estudos publicados demonstraram sua
tiva entre a incidência com as agulhas 27G viabilidade e transmitiram confiança aos
e 29G. Quando se emprega a agulha 29G especialistas.
existe maior número de falhas e de ten-
A anestesia subaracnóidea tem várias
tativas de punção34,35. Considerando es-
vantagens: é uma técnica simples; me-
ses aspectos a agulha calibre 27G pare-
nor dose de anestésico local; de fácil con-
ce ser a melhor escolha para a prática da
raquianestesia ambulatorial, especialmente trole; é de baixo custo; curto tempo de
em pacientes jovens, reservando as agu- latência; bom relaxamento muscular;
lhas calibre 25G para os pacientes acima pequeno volume de solução; baixa inci-
de 60 anos, onde sabidamente a incidên- dência de náuseas e vômitos; menor
cia de cefaléia é menor, mesmo com agu- morbidade.
lhas de calibres maiores. Tanto a lidocaína como a bupivacaína
Alguns autores defendem o uso da têm sido empregadas para o bloqueio
agulha de Quincke, preconizando a pun- subaracnóideo. A lidocaína a 5% hiper-
ção com o bisel paralelo às fibras da dura- bárica deve ser diluída em líquido cefa-
máter, entendendo com isso que o orifí- lorraquidiano, evitando com isso a injeção
cio possa ser menor35. Outros preconizam concentrada, que pode causar a síndrome
o emprego da agulha Whitacre, que pos- da cauda eqüina.
sui bisel em ponta de lápis. Alguns arti- Soluções a 1,5% ou 2%, com ou sem
gos mostram que não existe diferença glicose, têm sido empregadas com bons
significativa da incidência de cefaléia com resultados, e as formas hiperbáricas têm
o uso das duas agulhas35.
mostrado mais rápida reversão do bloqueio,
Na realidade não só a incidência de fato que também é observado com a
cefaléia diminuiu como sua intensidade bupivacaína 38,39.
nem sempre é grave e incapacitante.
O tempo de permanência hospitalar
Cefaléias leves e moderadas podem ser
varia com o tempo necessário para a
tratadas clinicamente (repouso no leito,
analgésicos, antiinflamatórios e hidratação), reversão dos bloqueios motor e simpáti-
reservando-se para os casos graves o co, e mesmo para a lidocaína, que apre-
emprego de tampão sangüíneo peridural, senta rápida reversão, o paciente deve ser
onde o volume empregado não precisa observado e ficar em repouso pelo tem-
ultrapassar 10ml37. po mínimo de quatro horas.
Os pacientes em regime ambulatorial A anestesia subaracnóidea tem como
devem ser orientados para a ocorrência desvantagens a ausência de analgesia
de cefaléia. Devem retornar ao hospital pós-operatória e a cefaléia. Quando pos-
para ser examinados e a conduta terapêu- sível, infiltração local da ferida operatória,
tica ser instituída. Um estudo mostrou que com bupivacaína ou ropivacaína pode
pacientes com cefaléia grave, nas quais suprir o problema da analgesia pós-ope-
foi indicado o tampão sangüíneo peridural ratória.
14 CAPÍTULO 1
Anestesia Peridural podendo ser utilizados anestésicos de longa
duração, propiciando assim prolongada
analgesia no pós-operatório 42-46.
A anestesia peridural pode ser reali-
zada em regime ambulatorial. Em relação É importante verificar a região da in-
à raquianestesia apresenta maior tempo tervenção cirúrgica e a área de analgesia
de latência, menor relaxamento muscular determinada pelo bloqueio desses nervos
com baixas concentrações de solução para saber quais nervos devem ser blo-
anestésica e maiores volumes e dose de queados. A bupivacaína ou a ropivacaína
anestésico local. O problema é a possi- podem ser utilizadas com esta finalidade.
bilidade de perfuração acidental da dura- Os bloqueios retrobulbar47 e peribulbar48
máter, quando então o paciente deverá são muito praticados para cirurgia oftal-
ficar internado, em repouso e convenien- mológica. Apresentam resultados muito
temente hidratado. O emprego de tampão satisfatórios para cirurgia no globo ocu-
sangüíneo peridural profilático é controlar e anexos. A opção por uma ou outra
verso, até porque nem todos apresentam técnica fica mais na dependência da pre-
cefaléia pós-punção da dura-máter. ferência individual e da rotina dos servi-
Outro problema é o tempo de perma- ços. Padronizando-se a técnica, obtendo-
nência hospitalar, pois a reversão do blo- se informações sobre o estado do globo
queio, especialmente com soluções de ocular, procedendo-se a minucioso exa-
bupivacaína e ropivacaína é irregular, fi- me das estruturas que interessam para a
cando difícil fazer a previsão de alta39. Por realização do bloqueio e observando-se
este motivo, a preferência recai sobre a com rigor os detalhes técnicos de sua
lidocaína, salientando que a analgesia pós- realização, as complicações são muito
operatória também ficará prejudicada. raras.
A anestesia peridural sacra 40 em as- O bloqueio dos nervos intercostais quer
sociação com anestesia geral ou sedação, seja com múltiplas punções (BILAM)49,50
por via venosa, está indicada, especialmen- ou por punção única (BIPU)51,52 tem in-
te em crianças, para cirurgias ortopédi- dicações para pequenas intervenções na
cas41, urológicas e abdominais superfici- região anterior do tórax, especialmente
ais. O bloqueio motor prolongado e a mamas ou como adjuvante na anestesia
retenção urinária aumentam o tempo de geral para cirurgias maiores, como ma-
permanência na unidade ambulatorial. moplastia ou mastectomia.
Assim, seu uso é recomendado com bai- Os bloqueios intercostais realizados
xas concentrações de anestésico local. com anestésicos locais de longa duração
provêm analgesia pós-operatória por até
seis horas 50. No entanto, deve ser ressal-
Bloqueios Periféricos
tado que o espaço intercostal é o que
apresenta maiores níveis plasmáticos de
Observadas as indicações, as contra- anestésico local nos primeiros 20 minu-
indicações e as características técnicas, tos. Por este motivo, quando se utiliza
todos os bloqueios periféricos podem ser bupivacaína racêmica deve-se associar
realizados para pacientes em regime epinefrina ou utilizar soluções menos con-
ambulatorial. centradas.
Os bloqueios dos nervos supra-orbitário, Os bloqueios do plexo braquial pelas
supratroclear, nasociliar, mentoniano, infra- vias interescalênica, perivascular subclávia
orbitário, alveolares, mandibular, palatino, ou perivascular axilar têm indicação nas
maxilar e zigomático são feitos com pe- cirurgias de membros superiores 53,54 .
quenos volumes de anestésicos (1 a 2ml), Adequada avaliação da região a ser ope-
CAPÍTULO 1 15
rada indicará a melhor via. Quando a dor Os bloqueios dos nervos ileoinguinal,
não se constituir em importante sintoma íleo-hipogástico e peniano também são
de grave complicação pós-operatória, os úteis para cirurgia ambulatorial60, especial-
agentes anestésicos de longa duração mente em pediatria quando se associam
podem ser utilizados 39 . O paciente deve os mesmos a alguma técnica de anestesia
ser instruído quanto a provável duração geral.
da analgesia e principalmente do bloqueio Os bloqueios dos nervos tibial, sural e
motor, para não gerar angústia no pós- fibular comum promovem analgesia para
operatório. Quando a indicação for para cirurgia dos pés 61. O problema fica por
o uso de anestésicos local de curta du- conta do dessangramento e a colocação
ração, analgesia sistêmica deve ser ins- do garrote. Se este for colocado na per-
tituída para o pós-operatório imediato, na, abaixo da tuberosidade da fíbula, a
especialmente nas cirurgias ortopédicas, anestesia regional intravenosa estará
freqüentemente muito dolorosas. Se não indicada 56 . Se for colocado na coxa a
for possível aliviar a dor ou se o pro- indicação será para anestesia subarac-
cedimento necessitar de observação nóidea ou peridural. Entretanto, não pode
constante a internação deve ser provi- ser descartada a hipótese de se adminis-
denciada. trar anestesia geral associada aos bloqueios
A anestesia regional intravenosa 55,56 de membros inferiores.
voltou a ganhar grande impulso com o Outro fato a ser lembrado é que em
aumento dos procedimentos um regime algumas regiões do organismo não se pode
ambulatorial. Ela tem como vantagem bloquear nervos a distância. Nessas situa-
baixo índice de complicações e como ções a anestesia infiltrativa após sedação
desvantagem a ausência de analgesia pós- ou anestesia geral pode ser indicada.
operatória, vinte minutos após da soltura
do garrote. Este problema pode ser con-
tornado se ao final da cirurgia a ferida Sedação
operatória for infiltrada entre os pontos
da sutura. Bloqueios de nervos periféri- Muitos procedimentos ambulatoriais são
cos específicos da região operada podem feitos com anestesia locorregional. A
também contornar o problema. sedação por via venosa ou inalatória é
Estudo mostrou que a adição de 20mg desejável, não só para aliviar o descon-
de tenoxicam à solução de lidocaína pro- forto durante a realização do bloqueio, ou
longou o tempo de analgesia pós-operada infiltração local, como para manter o
tória da anestesia regional intravenosa57. paciente calmo, ou até mesmo dormindo
Os bloqueios dos nervos radial, ulnar durante o per-operatório. Assim sendo, a
e mediano e da bainha dos músculos sedação pode ser leve, preservando a
flexores da mão podem ser úteis para consciência, ou profunda, com depressão
cirurgia ambulatorial58,59. Quando houver da consciência 62.
necessidade de dessangramento e gar- Na sedação leve a depressão do nível
roteamento do membro superior, a anes- de consciência é mínimo. Nesta situação
tesia regional intravenosa estará mais bem ficam preservadas a capacidade do pa-
indicada54. ciente em manter a ventilação, sem obs-
Outra vantagem da anestesia regional trução das vias aéreas e as respostas à
intravenosa é a rápida recuperação, fican- estimulação física ou verbal.
do por conta da sedação empregada o Na sedação profunda a consciência
prolongamento do tempo de permanência fica abolida, com conseqüente incapaci-
na unidade ambulatorial. dade do paciente responder aos estímu-
16 CAPÍTULO 1
los físicos e ao comando verbal. Este a possibilidade ou não de se ter fácil aces-
estado pode vir acompanhado de perda so à via aérea. Quando o acesso for di-
parcial ou total da capacidade de manter fícil, doses menores devem ser adminis-
as vias aéreas livres e o padrão ventilatório tradas.
normal. A associação de midazolam com fen-
De acordo com o tipo e a dose do agente tanil (50 a 75µg) ou o alfentanil (0,5 a
empregado, ou da associação deles, a 1mg), administrados de forma titulada, tem
sedação apresentará graus de leve a pro- se mostrado eficaz 65,66. Com estas asso-
funda. A sensibilidade individual também ciações, tanto a quantidade de midazolam
deve ser considerada. Assim sendo, é ne- quanto a dos opióides fica diminuída, re-
cessário titular a sedação, procurando com duzindo o tempo de recuperação. No
mínimas doses buscar o efeito desejado para entanto, o efeito depressor sobre a ven-
cada caso62. A monitorização dos sinais tilação se acentua, especialmente quan-
vitais e da saturação da hemoglobina pelo do o opióide é o alfentanil.
oxigênio (SpO2) é fundamental. A associação de midazolam (0,05mg.kg-1)
Com a titulação da sedação pode-se e fentanil (2µg.kg -1) injetada em bolus
obter um ótimo estado de sedação, onde provoca depressão respiratória, com
a ansiólise, hipnose e a amnésia podem apnéia transitória. As mesmas doses
ser obtidas com baixa incidência de efeitos injetadas isoladamente não provocam
colaterais, como depressão respiratória, apnéia. Assim sendo, é necessário sem-
náuseas e vômitos 62. pre que se utilizar esta associação, ob-
Os benzodiazepínicos são as drogas servar atentamente a ventilação e admi-
mais utilizadas para sedação de pacien- nistrar oxigênio por cateter nasal 67.
tes ambulatoriais. Mais recentemente o propofol vem
O midazolam apresenta vantagens sendo utilizado para sedação, tanto em
sobre o diazepam no que diz respeito ao bolus, antes da realização de bloqueios
comportamento do paciente, à amnésia, à ou infiltração local, como em infusão
facilidade de titulação e ao tempo de re- contínua, para manter sedação no pero-
cuperação 62 . peratório. Seu emprego vem ganhando
Estudo mostra que com medicação pré- popularidade devido a seu incontestável
anestésica com midazolam (0,1mg.kg -1), menor tempo de recuperação em relação
por via muscular, a sedação foi conside- aos outros agentes, além de suas proprie-
rada ótima em 80% dos casos e muito boa dades antieméticas e seu desprezível efeito
em 20%. Com diazepam (0,2mg.kg-1), pela residual.
mesma via, somente 4% foi considerada Apesar de suas propriedades valiosas
ótima, 20% muito boa e 40% suficiente 63. já apontadas, alguns aspectos devem ser
Vale lembrar que estas doses são consi- levados em consideração na programação
deradas máximas desses agentes como do uso do propofol como sedativo. Em
medicação pré-anestésica em adultos, doses sub-hipnóticas ele produz euforia.
podendo, especialmente para o midazolam, Em doses maiores pode causar supressão
ocasionar sedação profunda. dos reflexos das vias aéreas e prolonga-
Com a injeção venosa de 5mg de do tempo de apnéia. Neste aspecto a in-
midazolam em adultos observa-se o efeito fusão contínua se apresenta melhor do que
máximo em 3 a 5 minutos, provocando a administração em bolus 62.
amnésia total na maioria dos pacientes 64. Doses crescentes de propofol em in-
Na realidade, as doses dependem do fusão contínua (de 8 a 67µg.kg-1.min -1)
tipo de procedimento, considerando sempre aumentam progressivamente o nível de
CAPÍTULO 1 17
sedação e, conseqüentemente, a possibi- dam a alta da unidade ambulatorial. No
lidade de depressão respiratória e apnéia. entanto, os bloqueios subaracnóideo e
No entanto, é possível ajustar uma dose peridural irão determinar o tempo de per-
ideal para cada caso 62. manência na unidade, visto que os agen-
A associação de propofol em infusão tes venosos e inalatórios, administrados
contínua com opióides (fentanil e alfen- em baixas concentrações, não prolonga-
tanil) promove boa sedação com analgesia riam este tempo.
podendo, em alguns casos, se constituir
na técnica principal para alguns procedi- Analgesia Pós-operatória
mentos onde a dor não é o fator impor-
tante no prolongamento do tempo de per-
A dor é fator limitante para a alta dos
manência hospitalar.
pacientes em regime ambulatorial. Assim
O tiopental pode ser empregado como sendo, alguma forma de analgesia deve
sedativo, mas não apresenta vantagem em ser programada para o pós-operatório,
relação aos outros agentes, a não ser por especialmente o imediato.
seu baixo custo. Na realidade a seleção dos procedimen-
Os agentes inalatórios podem ser uti- tos para o regime ambulatorial deve es-
lizados para sedação em doses subanes- tar voltada especialmente para aqueles
tésicas. São utilizados com esta finalidade que se pode controlar a dor com analgé-
o óxido nitroso, o halotano e o sevo- sicos por via oral.
flurano. A principal vantagem do emprego Os bloqueios periféricos com anesté-
desses agentes é a rápida recuperação, sicos locais de longa duração são empre-
proporcionando diminuição considerável gados com finalidade de abolir a dor no
do tempo de permanência hospitalar pós-operatório. No entanto, cessado o
quando comparado ao midazolam. efeito do bloqueio é importante que o
paciente possa controlar eventuais mani-
Técnicas Anestésicas Combinadas festações dolorosas com o uso de anal-
gésicos comuns.
As associações de técnicas de anestesia Analgésicos como dipirona, para-
condutiva com a anestesia venosa, ou cetamol e antiinflamatórios como teno-
inalatória, ou ambas, constituem boas in- xicam, cetoprofeno e dicoflenaco são úteis
dicações em muitos procedimentos am- para o controle da dor no pós-operatório
bulatoriais. e devem ser utilizados com posologia
A analgesia de base conferida pelos adequada.
bloqueios anestésicos, pela infiltração da
ferida operatória, ou tópica, em caso de RECUPERAÇÃO DA ANESTESIA
mucosas, além de propiciar diminuição do
consumo de agentes venosos e inalatórios,
O termo recuperação da anestesia
confere analgesia no pós-operatório ime-
significa voltar ao estado pré-anestésico.
diato.
No entanto, para o sucesso da recupera-
Assim é possível manter a anestesia ção de pacientes que se submetem à
de modo uniforme, proporcionar um des- anestesia ambulatorial interessam tanto a
pertar tranqüilo, constituindo num fator recuperação física como a velocidade e
importante na evolução pós-operatória. a suavidade com que ela se processa 67.
A anestesia infiltrativa, a tópica e os Assim sendo, na prática da anestesia
bloqueios de nervos periféricos não retar- ambulatorial o anestesiologista deve ter
18 CAPÍTULO 1
uma visão diferente quanto ao planejamen- normal (ar ambiente) e os efeitos colate-
to anestésico, objetivando cumprir duas rais são mínimos (sonolência, tontura, dor,
metas: a) segurança e conforto para o náuseas, vômitos e sangramento).
paciente; b) recuperação da anestesia com Ao final da recuperação precoce o
alta para casa, no menor tempo possível. paciente está apto para ter alta da SRPA,
O tempo de alta de quatro horas após o podendo ser encaminhado para a ala
término da operação tem sido preconiza- ambulatorial, onde ficará mais confortá-
do como ideal. vel, podendo o acompanhante participar
Efeitos colaterais como sonolência, da recuperação.
mal-estar, escotomas, confusão, náuseas, O paciente pode ter alta da SRPA assim
vômitos, dor muscular e cefaléia, que que os critérios clínicos sejam alcança-
podem ser considerados aceitáveis nos dos. Nos casos de pequenos procedimen-
pacientes internados, não são bem aceitos com anestesia geral, cirurgias com
tos nos procedimentos ambulatoriais. anestesia local mais monitorização, alguns
Nem todos os efeitos colaterais são tipos de bloqueios periféricos, estando os
efeitos residuais das drogas. A cirurgia critérios clínicos já preenchidos na sala de
também pode provocar alterações funcio- operação, o paciente pode ser transferi-
nais que poderão retardar o processo de do diretamente para a ala ambulatorial, sem
alta hospitalar. passar pela SRPA.
O estágio III vai ser feito na ala am-
Estágios da Recuperação bulatorial e termina quando o paciente está
apto a se levantar e andar sem ajuda. Os
efeitos colaterais devem estar ausentes e
Nos procedimentos realizados sob
a realimentação já instituída com suces-
anestesia geral o anestesiologista deve
so. No fim desse período o paciente pode
considerar quatro estágios de recupera-
ter alta para casa, acompanhado de um
ção 68 .
adulto.
O estágio I ocorre na sala de opera-
A decisão da alta deve ser tomada
ção, alguns minutos após o final da cirur-
quando os pacientes preencherem os cri-
gia. Este estágio é caracterizado pelo des-
pertar do paciente, devendo o mesmo térios de alta estabelecidos pelos médi-
responder a comandos verbais, ser capaz cos responsáveis pela unidade ambu-
de manter as vias aéreas desobstruídas, ter latorial. Cada hospital deve desenvolver
a funções hemodinâmicas e respiratórias seus próprios critérios baseados nos há-
estáveis e manter a saturação da hemo- bitos locais, de modo a manter a seguran-
globina pelo oxigênio (SpO2) normal, com ça do paciente.
ou sem a administração de oxigênio suple- O estágio IV (recuperação completa)
mentar. Obedecidos esses critérios o pa- demanda mais tempo e se completará em
ciente pode ser encaminhado para a sala casa. Nesta fase o organismo eliminará
de recuperação pós-anestésica (SRPA). os resíduos anestésicos. As funções psi-
O estágio II (recuperação precoce ou cológicas e psicomotoras voltam ao pa-
imediata) se inicia quando o paciente está drão normal, podendo o paciente retornar
acordado e alerta, podendo se comunicar a suas atividades diárias normais.
com a enfermagem da SRPA. Suas fun- A avaliação da recuperação é feita
ções vitais estão próximas às do período antes de liberar o paciente para casa, onde
pré-operatório, as vias aéreas estão alguns problemas podem acontecer como:
pérvias, os reflexos de proteção (tosse e dor, sonolência, fadiga, náuseas, vômitos,
deglutição) estão normais, a SpO 2 está dor de garganta, cefaléia, sangramento e
CAPÍTULO 1 19
constipação. Pacientes que se submete- tésico-cirúrgico. No entanto, como se trata
ram à anestesia subaracnóidea podem de paciente ambulatorial, a pontuação
apresentar cefaléia pós-punção da dura- máxima de recuperação, que corresponde
máter, interferindo assim com sua recu- às condições de maior estabilidade, é a
peração. ideal.
Os pacientes devem estar cientes dos A tabela de Aldrete e Kroulik é um
efeitos colaterais e as informações sobre guia extremamente útil na avaliação da
os cuidados gerais devem, preferencial- recuperação física. Ao se atingir nove ou
mente, ser dadas por escrito, para evitar 10 pontos nesta tabela deve-se proceder
esquecimento. à avaliação final com o paciente em po-
sição sentada e em pé, verificando-se as
CRITÉRIOS DE ALTA condições cardiocirculatórias e venti-
latórias69.
Deve ser iniciada a realimentação
O tempo de recuperação e da alta
verificando, além da capacidade de inges-
hospitalar é variável, de acordo com o tipo
tão, a ausência de náuseas e vômitos após
de procedimento (possibilidade de dor ou
a mesma.
hemorragia) e com a técnica anestésica
empregada 69 . Assim sendo, unidades A realimentação inicial deve ser feita
ambulatoriais multidisciplinares devem com substância líquida como chá, suco de
estabelecer critérios de altas gerais e maçã, ou simplesmente água. Sucos de
específicos para cada tipo de procedimen- frutas ácidas podem precipitar vômitos.
to. Como exemplos temos: uma criança A volta à alimentação normal deve ser
que se submeteu à anestesia geral com gradativa de acordo com o próprio hábi-
sevoflurano e infiltração local para pos- to e vontade do paciente, observadas as
tectomia permanecerá na unidade am- recomendações referentes ao ato cirúr-
bulatorial menor tempo do que aquela que gico. O paciente deve se abster de inge-
se submeteu à adenoamigdalectomia com rir álcool nas primeiras 24 horas.
a mesma técnica. Nas adenoamigda-
lectomias a possibilidade de sangramento,
a realimentação tardia e a dor são fato- Avaliação da Recuperação
res que implicam em maior tempo de da Psicomotricidade
permanência na unidade ambulatorial.
Critérios de alta devem ser obedeci- Na avaliação da recuperação da psico-
dos e rigorosamente cumpridos. Entre os motricidade é fundamental a verificação
critérios gerais é necessário avaliar a do retorno da coordenação motora gros-
recuperação física, avaliar a recuperação seira, da coordenação motora fina, do
da psicomotricidade, verificar a ocorrên- equilíbrio, da memória, a fixação da aten-
cia de complicações, verificar a prescri- ção, da capacidade de concentração, das
ção de medicamentos para o pós-opera- acuidades visual e auditiva e do nível in-
tório e orientar adequadamente o paciente telectual.
ou seu responsável. Vários testes têm sido preconizados
com a finalidade de avaliar a recupera-
Avaliação da Recuperação Física ção da psicomotricidade. Existe consenso
que eles devem ter as seguintes carac-
terísticas: rapidez, facilidade de aplica-
Este item não difere muito dos crité- ção, facilidade de execução, dificuldade
rios de recuperação para todos os paci- de memorização, condições de registro
entes que se submetem a um ato anes- legal e baixo custo 1,70.
20 CAPÍTULO 1
O teste não deve ser demorado para é que definirá a sua alta hospitalar ou não.
não prolongar o tempo de permanência Assim sendo, complicações como dor,
hospitalar. Deve ser de fácil aplicação para náuseas, vômitos, prostração, hipertermia
não complicar a rotina da unidade am- e hemorragia implicarão observação mais
bulatorial e não necessitar de pessoa trei- demorada e na dependência da evolução
nada especificamente para esse fim ou de e do horário de atendimento da unidade
aparelhagem sofisticada. Deve ser de fácil ambulatorial, o paciente deverá ficar in-
execução, permitindo que pacientes com ternado.
diferentes níveis de inteligência possam Presença de vômitos e prostração im-
executá-lo. Não pode ser tão simples que plicam muitas vezes em manutenção de
permita a memorização do resultado. Deve linha venosa e hidratação. Eles provocam
ter condições de registro gráfico, para que retardo na realimentação e na ingestão de
possa ser anexado ao prontuário médico, analgésicos e antiinflamatórios. A pre-
passando a ter valor legal. Nesse aspec- sença de hipertermia é sempre preo-
to o teste deve ser consagrado, tendo seu cupante, não só nos casos em que a ci-
valor comprovado. rurgia é infectada, mas especialmente
No entanto, um fator a ser lembrado naqueles pacientes que estavam afebris
é que a maioria das longas permanências no pré-operatório. Presença de hemor-
na recuperação está relacionada com ragia, mesmo que não implique reinter-
náusea e vômitos e não com a sedação. venção, passa a ser objeto de observa-
Existem vários testes psicomotores que ção continuada.
podem determinar quando o paciente atin- Os pacientes que foram submetidos
giu o ponto ideal para retornar às mes- a pequenas cirurgias de urgência de-
mas funções de antes da cirurgia. Esses vem ter um período de observação mais
testes têm sido preferidos em lugar das prolongado para verificação de mani-
escalas como a de Aldrete-Kroulick ou de festações tardias de um trauma. Qual-
Chung 69.
quer dúvida neste sentido implicará in-
Existem testes simples realizados com ternação.
lápis e papel e outros mais sofisticados,
Observando-se rigorosamente os cri-
sem papel, para os quais são necessários
equipamentos 70. Existem outros testes térios de alta será pouco provável que
psicomotores, que avaliam diferentes o paciente tenha que retornar à unida-
parâmetros de recuperação e por isso de ambulatorial. No entanto, existe a
nenhum teste isoladamente é adequado. possibilidade de complicações após a
alta 70 .
Outra limitação dos testes psicomotores
é a interpretação dos resultados e sua Prescrição de medicamentos para uso
relação com a função psicomotora na vida pós-operatório deve ser feita com o co-
real. Embora os resultados de vários testes nhecimento do anestesiologista. Devem
sejam utilizados para determinar condições ser evitados o uso de drogas que po-
de alta hospitalar após cirurgia ambu- tencializem os efeitos residuais dos agentes
latorial, eles são insuficientes para auto- anestésicos como benzodiazepínicos e
rizar a volta ao trabalho industrial, voar, opióides.
dirigir automóvel, ou andar pelas ruas. Ao paciente ou ao seu responsável é
Quando os pacientes e os procedimen- necessário dar orientação para o pós-
tos são bem selecionados, a mudança do operatório, com relação a medicações,
plano ambulatorial para o de internação complicações, atividades físicas e intelec-
passa a ser rara. No entanto, somente a tuais, alimentação e comunicação com a
evolução na recuperação pós-anestésica unidade ambulatorial.
CAPÍTULO 1 21
UNIDADE AMBULATORIAL As unidades autônomas devem ter
convênio firmado com hospital próximo,
para casos de eventuais complicações que
Organização
necessitem de retaguarda hospitalar (equi-
pamentos, serviços e internação).
Qualidade em anestesia ambulatorial se Condições plenas de segurança am-
obtém observando todos os itens, desde biental podem ser obtidas nas unidades
a indicação do procedimento até a alta anexas aos hospitais. Essas unidades
definitiva do paciente, e praticando-a em podem ser independentes, integradas ao
ambiente seguro. hospital ou mistas.
É necessário que toda a equipe anes-
tésico-cirúrgica, assim como o pessoal
Unidade Ambulatorial Independente
paramédico e administrativo, tenha conhe-
cimento dos detalhes que envolvem a
rotina do procedimento ambulatorial. Não Neste tipo de unidade, o hospital dis-
basta saber o que pode ser feito, é ne- põe de um bloco independente do mes-
cessário fazer o que deve ser feito2. mo. Este bloco deve ser constituído de
Além de se observar todos os critérios recepção, secretaria, sala de espera, con-
sultórios, sala de preparo, centro cirúrgi-
de seleção e de alta, é importante ter
co, sala de recuperação, posto de enfer-
condições de segurança no ambiente de
magem, central de material, dispensário
trabalho. Deve ser ressaltado que o Con-
de medicamentos, área de expurgo, lim-
selho Federal de Medicina fixou normas
peza e empacotamento de material.
para o atendimento ambulatorial.
Este tipo de unidade é apropriada para
Deve ser considerado que, de acordo
hospitais que tenham grande volume de
com o Parecer 851/78 do Conselho Fede-
atendimento ambulatorial e que tenham
ral de Medicina, cabe ao anestesiologista
condições de construí-la e administrá-la
a responsabilidade sobre a avaliação pré- independentemente.
anestésica, a programação e a execução
do ato anestésico até a total recuperação
das funções orgânicas do paciente. Unidade Ambulatorial Integrada ao
Hospital
Considerando também que a respon-
sabilidade do anestesiologista se estende
às condições de segurança que o ambi- Esta estrutura deve apresentar condi-
ente oferece ao paciente, deve o mesmo ções para o atendimento do paciente
participar da estruturação da unidade ambulatorial, utilizando o centro cirúrgi-
ambulatorial e freqüentemente ser ouvi- co do hospital.
do com relação a modificações que pos- Assim sendo, deve ter uma área físi-
sam interferir com as rotinas e o fluxo- ca que contenha recepção, sala de espe-
grama do paciente. Importante fator de ra, sala de preparo, consultórios e sala de
segurança e qualidade é o treinamento do recuperação (estágio III).
pessoal para o pronto atendimento de Nesta situação, o estágio II da recu-
acidentes que possam ocorrer. peração anestésica será cumprido na
Observados os aspectos legais e as SRPA do centro cirúrgico e o estágio III
efetivas condições de segurança, as uni- na SRPA da unidade ambulatorial, onde
dades ambulatoriais podem ser autônomas, a recuperação se completará.
independentes (anexa ao hospital) e inte- Nesta concepção será utilizada toda a
gradas ao hospital. infra-estrutura do hospital, havendo ape-
22 CAPÍTULO 1
nas uma área dedicada ao fluxograma do Para os procedimentos diagnósticos e
paciente ambulatorial. terapêuticos em regime ambulatorial o
Este tipo de unidade ambulatorial, bem fluxograma poderá ser alterado, adequando
estruturada, pode significar grande eco- cada procedimento de acordo com suas
nomia. A utilização do centro cirúrgico peculiaridades. Devem ser considerados
evitará ociosidade do mesmo, o trabalho os casos de procedimentos fora do cen-
será realizado com o mesmo pessoal e tro cirúrgico. No entanto, os critérios de
com toda a infra-estrutura já organiza- seleção e de alta são os mesmos.
da. Observando-se rigorosamente os cri-
Outro aspecto a ser considerado tam- térios de seleção, os critérios de alta e
bém é que não será necessário ter equi- dispondo de uma unidade ambulatorial
pamento para dois centros cirúrgicos. equipada e com pessoal treinado, é pos-
Muitos procedimentos exigem equipamento sível realizar procedimentos ambulatoriais
especializado de alto custo e de grande com segurança e qualidade.
porte, como intensificador de imagens e Na realidade o CFM fixou normas
videoscopia. básicas para o atendimento ambulatorial.
Cabe aos médicos, em acordo com a pró-
Unidade Ambulatorial Mista pria entidade, fixar o fluxograma e de-
senvolvê-lo com segurança em ambiente
apropriado, procurando maximizar as van-
Nesta situação a unidade ambulatorial
tagens e minimizar as desvantagens, tanto
poderá ter salas de cirurgia para proce-
para o paciente como para todas as pes-
dimentos sem complexidade sob anestesia
soas envolvidas no atendimento.
local com ou sem sedação, para alguns
tipos de bloqueios periféricos e para os
casos que seja prevista recuperação pós- REFERÊNCIAS
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CAPÍTULO 1 23
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17. Gougeon SDB — Pré-anestesia com mida- 30. Delfino J, Vale NB, Magalhães E et al — Es-
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19. Accioly LC, Nacif NVB, Furtado ML — isoflurano para laparoscopia ginecológica
Associação propofol-óxido nitroso em pro- ambulatorial. Rev Bras Anestesiol, 1998;
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32. Katayama M, Laurito GM, Severino MAF
20. Pederneiras SG, Duarte DF, Teixeira Fº N et et al — Comparação entre anestesia geral e
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24 CAPÍTULO 1
33. Katayama M, Laurito GM, Vieira JL — 47. Vanetti LFA — Bloqueio retrobulbar. Rev Bras
Anestesia subaracnóidea para artroscopia de Anestesiol, 1995;45:(Supl 20):27-31
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48. Katayama M, Lopes LCF, Vieira JL — Blo-
Anestesiol, 1991;41:173-178
queio peribulbar. Rev Bras Anestesiol, 1995;
34. Imbelloni LE, Sobral MGC, Carneiro ANG 45:(Supl 20):32-33
— Influência do calibre da agulha, via de in-
49. Cangiani LM, Katayama M — Bloqueio in-
serção da agulha e do número de tentativas
tercostal na linha axilar média para pequenas
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intervenções de mama. Rev Bras Anestesiol,
Bras Anestesiol, 1995;45:377-384
1986;36:221-226
35. Imbelloni LE, Carneiro ANG — Cefaléia pós-
50. Cangiani LM — Bloqueio intercostal na li-
raquianestesia: causas, prevenção e tratamento.
nha axilar média (BILAM). Rev Bras Anes-
Rev Bras Anestesiol, 1997; 47;453-464
tesiol, 1995;45:(Supl 20):71-73
36. Pedrosa GC, Jardim JL, Palmeira MA —
51. Abrão J — Bloqueio intercostal posterior com
Tampão sangüíneo peridural e alta hospita-
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lar precoce: análise de 60 portadores de cefaléia
45:(Supl 20):74-75
em raquianestesia. Rev Bras Anestesiol,
1996;46:8-12 52. Abrão J, Iwace T, Manhães WL et al — Blo-
queio intercostal posterior com injeção úni-
37. Imbelloni LE, Carneiro ANG — Comparação
ca. Rev Bras Anestesiol, 1986;36:335-338.
entre lidocaína 2% com e sem glicose para
raquianestesia. Rev Bras Anestesiol, 1999; 53. Oliva Filho AL — Bloqueio do plexo braquial
49:98-102 pela via axilar. Rev Bras Anestesiol, 1995;
45:(Supl 20):116-121
38. Imbelloni LE, Carneiro ANG — Estudo com-
parativo entre lidocaína 1,5% e 2% com 54. Vieira JL — Bloqueio do plexo braquial. Rev
glicose para raquianestesia. Rev Bras Anes- Bras Anestesiol, 1995;45:(Supl 20):106-115.
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55. Reis Jr A — Anestesia Intravenosa Regional,
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thesia and Surgery, 1st Ed, Philadelphia, WB 56. Reis Jr A — Anestesia Intravenosa Regional,
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40. Silva Jr CA, Conceição MJ — Bloqueio 57. Belzarena SD — Anestesia regional intra-
peridural sacra. Rev Bras Anestesiol, 1995; venosa com associação lidocaína-tenoxicam em
45:(Supl 20):95-97 cirurgia ortopédica de membro superior. Rev
41. Costa VV, Saraiva RA — Estudo comparati-
vo entre anestesia peridural sacra e lombar 58. Oliva Filho AL — Bloqueios tronculares
para cirurgia pediátrica do aparelho locomotor. periféricos. Rev Bras Anestesiol, 1995;45:
Rev Bras Anestesiol, 1996;46:335-342 (Supl 20):122-123
42. Ferreira MA — Bloqueio do nervo naso- 59. Castiglia YMM — Bloqueio do radial, medi-
ciliar. Rev Bras Anestesiol, 1995;45:(Supl ano e ulnar ao nível do punho. Rev Bras
20):19-20 Anestesiol, 1995;45:(Supl 20):124-125
43. Gonçalves TAM — Bloqueio do nervo infra- 60. Souza MLM — Bloqueio “3 em 1”. Rev Bras
orbitário. Rev Bras Anestesiol, 1995;45:(Supl Anestesiol, 1995;45:(Supl 20):98-101
20):16-18 61. Amaral JLG, Rodrigues RC — Anestesia de
44. Nakashima ER — Bloqueio do nervo mento- membro inferior. Rev Bras Anestesiol, 1995;
niano. Rev Bras Anestesiol, 1995;45:(Supl 45:(Supl 20):134-142
20):21-22 62. Minzter BH, Philip BK — Intravenous Seda-
45. Pereira AMSA — Bloqueio dos nervos su- tion and Monitored Anesthesia Care, em:
praorbitário e supratroclear. Rev Bras Anes- White P — Ambulatory Anesthesia and Sur-
tesiol, 1995;45:(Supl 20):13-15 gery, 1 st Ed, Philadelphia, WB Saunders,
1997;349-367
46. Vieira JL, Pereira AMSA — Bloqueio do
nervo maxilar. Rev Bras Anestesiol, 1995; 63. Reinhart K, Stiller DG, Denhardt R et al —
45:(Supl 20):23-26 Comparison of midazolam and diazepam and
CAPÍTULO 1 25
placebo I.M. as premedication for regional durante anestesia peridural. Rev Bras Anes-
anesthesia. Br J Anaesth, 1985;57:294-299 tesiol, 1997;47:16-21
64. Philip BK — Hazards of amnesia after 68. Pandit VA — Phases of Recovery Periods,
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Anesth Analg, 1987;66:97 Surgery, 1st Ed, Philadelphia, WB Saunders,
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65. Dundee JW, Collier PS, Carlisler JT —
Prolonged midazolam elimination half-life. Br 69. Chung FF — Discharge Requirements, em:
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66. White PI, Smith I — Use of sedation techniques 1997;518-525
during local and regional anaesthesia. Can J
70. Lichtor JL — Recovery Testing and Eva-
Anaesth, 1995;78:2-5
luation, em: White P — Ambulatory Anes-
67. Conceição MJ, Roberge FX, Silva Jr CA — thesia and Surgery, 1st Ed, Philadelphia, WB
Hipóxia decorrente de sedação com midazolam Saunders, 1997;465-476
26 CAPÍTULO 1
PARTE II
Unidade
Ambulatorial
s CAPÍTULO 2
Unidade Ambulatorial:
Organização e Fluxograma
s CAPÍTULO 3
Aspectos Legais
s CAPÍTULO 4
O Consultório de Anestesiologia
CAPÍTULO 2 27
28 CAPÍTULO 2
CA P Í T U LO
2
Organização e Fluxograma
Luiz M. Cangiani
TIPOS DE UNIDADES A MBULATORIAIS

Tipos de Unidades Ambulatoriais
O Fluxograma e as Instruções
Conforme apresentado no Capítulo 26,
Unidade Ambulatorial Integrada ao
Hospital
muitos procedimentos cirúrgicos, diagnós-
Unidade Ambulatorial Mista ticos e terapêuticos podem ser realizados
Unidade Ambulatorial em regime ambulatorial. Os procedimentos,
Independente isoladamente, caracterizam a possibilidade
Clínicas Autônomas de serem realizados em regime ambu-
latorial. No entanto, além dos critérios
rígidos de seleção é necessário um am-
biente adequado para praticá-los, onde
se possa prestar o atendimento com qua-
lidade e segurança.
Realmente, o número de procedimen-
tos ambulatoriais é extenso, e assim mes-
mo os hospitais privados preparados para
procedimentos de alta complexidade não
podem prescindir deste tipo de atendimen-
to, que movimenta sua estrutura, evita a
ociosidade do centro cirúrgico e propor-
ciona retorno econômico perfeitamente
previsível.
É possível criar, na própria planta fí-
sica atual, condições para o atendimento
em regime ambulatorial, lembrando sem-
CAPÍTULO 2 29
pre que é necessário que a equipe anes- O F LUXOGRAMA E AS INSTRUÇÕES
tésico-cirúrgica, a administração e o pes-
soal paramédico conheçam detalhes que
O fluxograma deve ser fixado de co-
envolvem o fluxograma do atendimento,
mum acordo entre os médicos, a enfer-
desde a indicação até a alta. Neste as-
magem e a instituição. A Fig. 2.1 mos-
pecto tem o anestesiologista papel impor-
tra as etapas a serem cumpridas nos
tante no planejamento do trabalho, obser-
casos de pacientes cirúrgicos 1,3.
vando os aspectos legais, a segurança e
a qualidade. O fluxograma de uma unidade ambu-
latorial deverá obedecer a alguns aspec-
O atendimento implantado desta for-
tos gerais e outros que serão específicos,
ma integrará o centro cirúrgico ao esque- de acordo com o tipo de organização da
ma, aproveitando suas dependências se- unidade.
guras e espaçosas. A modificação ficará
Tratando-se de paciente cirúrgico, as
por conta de uma região adequada para
seguintes etapas devem ser cumpridas:
a admissão e alta dos pacientes, que não
devem ter contato com os pacientes in-
ternados e, especialmente, aqueles criti- Avaliação pelo Cirurgião
camente doentes.
O volume do atendimento, as neces- O cirurgião deve selecionar o tipo de
sidades específicas de cada especialida- procedimento, levando em conta o tem-
de cirúrgica cultivada no hospital, certa- po, a extensão, o estado físico do paci-
mente implicará modificações ou criação ente e suas condições socioeconômicas.
de uma unidade ambulatorial adequada. Se houver rotina de exames comple-
Basicamente temos três variedades de mentares preestabelecida pelo corpo clí-
unidades ambulatoriais hospitalares: aque- nico, os exames devem ser solicitados pelo
las que são integradas ao hospital; as in- cirurgião.
dependentes do hospital e as mistas1-4.
Qualquer que seja o tipo de unidade Instruções do Cirurgião
ambulatorial que venha a ser implantada,
é necessário que ela permita cumprir um
O cirurgião deve informar ao pacien-
fluxograma que leve em consideração as
te sobre o procedimento em regime am-
particularidades de cada procedimento.
bulatorial e sobre cuidados que deverá ter
Pontualidade, previsão, integração e infor-
no pós-operatório.
mação são pré-requisitos.
Deve informá-lo da necessidade de um
Deve-se lembrar que os procedimen- acompanhante adulto e da possibilidade de
tos não são isentos de complicações. É internação em caso de complicações.
necessário estar preparado para preveni- Deverá verificar também se o paciente
las ou tratá-las. Áreas adequadas para tem condições de cumprir as exigências
admissão e para os acompanhantes dos do regime ambulatorial.
pacientes são fundamentais.
A área física deve permitir facilidade
Agendamento
desde a admissão do paciente até sua alta.
Assim, ao planejar uma unidade am-
bulatorial é necessário ter em mente as O cirurgião deve proceder à marcação
etapas que devem ser cumpridas pelo da cirurgia, obedecendo a critérios prees-
paciente, pelo acompanhante e pelos pres- tabelecidos pela unidade ambulatorial e
tadores dos serviços. encaminhar o paciente para avaliação pré-
30 CAPÍTULO 2
Avaliação pelo cirurgião Testes de avaliação da psicomotricidade
Instruções do cirurgião Medicação pré-anestésica
Agendamento Procedimento
Avaliação pelo anestesiologista Recuperação 1
Instruções do anestesiologista Recuperação 2
Admissão Alta
Fig. 2.1 Fluxograma de atendimento ambulatorial.
anestésica. Cabe ao cirurgião antever Instruções do Anestesiologista

dificuldades e encaminhar o paciente com
tempo suficiente para avaliação e preparo
Após a verificação de que o procedi-
pré-operatório. mento poderá ser realizado em regime
ambulatorial o anestesiologista deverá in-
Avaliação pelo Anestesiologista formar ao paciente o tempo de jejum, o
horário e a data de chegada à unidade
ambulatorial, a necessidade de acompanha-
O paciente deverá comparecer ao mento por pessoa adulta e antecipar infor-
consultório do anestesiologista munido da mações com respeito aos critérios de alta.
carta de encaminhamento e dos exames
que foram solicitados pelo cirurgião.
Admissão
Após a avaliação o anestesiologista
deverá certificar:
a) se o procedimento poderá ser rea- Deve ser procedido o registro do pa-
ciente e após isso a admissão pela enfer-
lizado em regime ambulatorial na data
magem.
marcada, ou se será necessário maior
tempo para o preparo do paciente; No dia da cirurgia o prontuário médi-
co deverá estar pronto com as informa-
b) se o paciente poderá cumprir as
ções obtidas na avaliação pré-operatória.
exigências do esquema ambulatorial;
O paciente deverá se apresentar à
c) se existe necessidade de intercon-
unidade ambulatorial na data e hora
sultas com áreas especializadas; marcadas. Após admissão ele será enca-
d) se será necessária a solicitação de minhado para a sala de preparo, para que
exames complementares fora da rotina seja procedida a rotina pré-operatória e
(quando ela existir). verificados os sinais vitais.
CAPÍTULO 2 31
O anestesiologista deverá proceder à Esta conduta de agilização recebe hoje
revisão dos dados obtidos durante a con- o nome de via rápida, ou caminho rá-
sulta e verificar se foi cumprido o tempo pido ou simplesmente atalho, expressão
de jejum. Neste momento poderão ser proveniente do termo em inglês fast track.
aplicados os testes de avaliação da psi-
comotricidade. Recuperação 2
Testes de Avaliação da Psicomotri- Deve ficar na ala ambulatorial, onde

cidade a presença de acompanhante pode ser
permitida.
Os testes de avaliação da psicomotri-
cidade devem ser feitos após a admissão Alta
e antes da medicação pré-anestésica.
Após observados os critérios de alta,

Medicação Pré-anestésica devem ser aplicados os testes de recu-
peração da psicomotricidade e fornecidas
Se for prescrita, a medicação pré- ao paciente, ou a seu representante legal,
anestésica deverá ser administrada com as orientações por escrito.
o paciente já preparado e em repouso na Aos pacientes ou a seu responsável é
maca de transporte. necessário dar as seguintes orientações:
1. Reafirmar a necessidade de o pa-
Procedimento ciente ser acompanhado por uma pessoa
adulta até sua residência. Nos casos de
crianças, quando o transporte for feito
Após a realização do ato cirúrgico e em condução própria do acompanhante,
obedecidos os critérios de recuperação, uma segunda pessoa adulta é necessá-
o paciente é encaminhado para a Sala de ria para cuidar do paciente durante o
Recuperação Pós-anestésica (SRPA) do trajeto.
centro cirúrgico, ou da unidade ambu- 2. Nas primeiras 24 horas do ato anes-
latorial. tésico os pacientes devem ser proibidos
de conduzir veículos, operar máquinas ou
Recuperação 1 instrumentos que exijam atenção e coor-
denação motora, assinar documentos im-
portantes e andar na rua.
Na SRPA 1 processa-se a recupera-
ção do estágio II da recuperação da 3. Nas primeiras 24 horas deve ser
anestesia. observado repouso, salvo em situações em
que algum método fisioterápico leve es-
Esta sala pode ser a SRPA do centro
teja indicado para início precoce.
cirúrgico ou da unidade ambulatorial, quan-
do a mesma for do tipo independente. 4. Manter abstinência de bebidas al-
Nesta sala ficam os pacientes que neces- coólicas até liberação pelo médico respon-
sitam ainda de vigilância constante por sável.
parte da enfermagem e dos médicos. 5. Observar rigorosamente os horários
Algumas técnicas anestésicas e proce- de medicações e as recomendações quan-
dimentos permitem a recuperação do estágio to ao procedimento realizado.
II na sala de cirurgia e assim o paciente 6. Comunicar-se imediatamente com a
poderá passar direto para a SRPA 2. unidade ambulatorial, com o médico res-
32 CAPÍTULO 2
ponsável ou seu substituto, ou com o A boa estruturação desta poderá sig-
anestesiologista, caso ocorram náuseas, nificar grande economia. O centro cirúr-
vômitos, prostração, febre, dor ou hemor- gico evitará ociosidade e o trabalho será
ragia. realizado com o mesmo pessoal, utilizan-
7. Estar preparado para voltar à unido a infra-estrutura já organizada para o
dade ambulatorial, caso ocorram compli- atendimento de várias especialidades.
cações. As salas do centro cirúrgico, normal-
Para os procedimentos diagnósticos e mente amplas, poderão conter equipamen-
terapêuticos em regime ambulatorial o tos especializados, que ocupam espaço.
fluxograma poderá ser alterado, adequando Esses equipamentos poderão servir às
cada procedimento de acordo com suas cirurgias mais complexas, realizadas em
peculiaridades. Devem ser considerados pacientes internados, assim como cirur-
os casos de procedimentos fora do cen- gias ambulatoriais. São exemplos os equi-
pamentos para videocirurgia, o inten-
tro cirúrgico. No entanto, os critérios de
sificador de imagens e os próprios carrinhos
seleção e de alta são os mesmos.
de anestesia completos e mais complexos.
Neste tipo de unidade ambulatorial a
UNIDADE AMBULATORIAL INTEGRADA marcação de procedimentos deve ser
AO HOSPITAL centralizada no Centro Cirúrgico, deven-
do o responsável pela mesma comunicar
Este tipo de estrutura utiliza o centro à unidade ambulatorial.
cirúrgico do hospital. Assim sendo, é uma O agendamento de avaliações pré-
área física que deve conter: recepção, sala operatórias deve ser feito pela unidade
de espera, sala de preparo, posto de en- ambulatorial, preferencialmente pelo Ser-
fermagem, consultórios e sala para recu- viço de Anestesiologia.
peração do estágio III.
Os procedimentos cirúrgicos, diagnós- UNIDADE AMBULATORIAL MISTA
ticos ou terapêuticos são realizados fora
da unidade e os pacientes são encaminha-
Neste tipo de unidade ambulatorial
dos à mesma para recuperação final,
existem salas de cirurgia para procedimen-
aplicação dos testes de avaliação da
tos sem complexidade, realizados sob
psicomotricidade, observar repouso, rea-
anestesia local, com ou sem sedação, al-
limentar-se e receber instruções para o
guns tipos de bloqueios periféricos e
pós-operatório.
anestesia geral nos casos em que haja
Nesta concepção toda a infra-estrutura previsão de rápida recuperação pós-
do hospital é utilizada, destinando-se so- anestésica do estágio II na sala de ope-
mente uma área para cumprimento do ração.
fluxograma do paciente ambulatorial. Alguns pacientes que se submetem a
Assim, a unidade ambulatorial ficará procedimentos de baixa complexidade não
destinada ao atendimento personalizado do têm o benefício amplo do esquema ambu-
paciente, gerando conforto ao mesmo e latorial, quando têm que ser encaminha-
aos acompanhantes. O pessoal ocupar-se-á dos para o centro cirúrgico do hospital.
especificamente deste atendimento, poden- Da mesma forma podem não se benefi-
do assim proporcionar informações mais ciar os médicos, enfermeiros e a própria
detalhadas sobre o mesmo, estabelecen- administração. Exemplos disso são as
do melhor relação com as pessoas envol- cirurgias oftalmológicas do segmento an-
vidas no processo. terior do globo ocular. Aliás, as cirurgias
CAPÍTULO 2 33
oftalmológicas têm sido realizadas em UNIDADE AMBULATORIAL INDEPENDENTE
clínicas autônomas, onde o fluxograma é
mais ágil. Assim sendo, é possível equi-
Neste tipo de unidade, o hospital dis-
par uma sala da unidade ambulatorial para
põe de um bloco independente do mes-
esse tipos de procedimentos.
mo. Ela é apropriada para hospitais que
Muitos procedimentos podem ser fei- tenham grande volume de procedimentos
tos na salas das unidades ambulatoriais, ambulatoriais e que tenham condições de
e a opção poderá ser feita por especiali- construí-la, procurando absorver a maio-
dade ou por um esquema multidisciplinar, ria dos procedimentos realizados fora do
desde que sejam observados os fatores que centro cirúrgico. Assim sendo, de prefe-
agilizam o fluxograma, diminuam o custo rência o setor de imagens também deve-
sem perder qualidade e comprometer a rá ficar acoplado à unidade.
segurança. A unidade ambulatorial independente
O centro cirúrgico do hospital será deverá ter gerenciamento próprio e ser
utilizado para os procedimentos que exi- constituída de: recepção, sala de espera,
jam salas maiores devido aos equipamentos secretaria, consultórios, sala de preparo,
que, de preferência, não devem ser cons- centro cirúrgico, salas de recuperação 1
tantemente transportados, como os equi- e 2, área de expurgo, lavagem e anti-
pamentos para videocirurgia. sepsia, dispensário de medicamentos,
empacotamento de material, arsenal e
Muitos procedimentos, apesar de mi- setor de arquivo médico.
nimamente invasivos, exigem equipamentos
Na realidade, este tipo de unidade é
sofisticados, de grande porte e caros, que
um verdadeiro hospital de curta perma-
o hospital não pode adquirir em duplica-
nência.
ta. Assim, é preferível mantê-los dentro
do centro cirúrgico. Nesta concepção, as complicações que
não exigem internação devem ser trata-
A unidade ambulatorial mista pode das na própria unidade (recuperação 1).
ter salas para exames diagnósticos
Na realidade, a sua proximidade ao
como endoscopia, ou procedimentos
hospital não irá deixá-la totalmente inde-
terapêuticos como litotripsia. De pre-
pendente, pois algumas coisas poderão ser
ferência, o setor de imagens deve es-
aproveitadas do hospital como o dispen-
tar acoplado à unidade, ou muito pró-
sário de drogas controladas, a lavanderia,
ximo a mesma.
a esterilização de materiais, o laborató-
As salas de recuperação pós-anes- rio de análises, enfim algumas coisas que
tésica, tanto nas unidades ambulatoriais são rotineiras e outras que são de uso
integradas ao hospital como das mistas, ocasional.
podem ser utilizadas para recuperação de Apesar de independente ela deve ser
pacientes que se submetem a procedimen- anexa ao hospital para os casos de com-
tos diagnósticos e terapêuticos fora do plicações graves onde a internação é ine-
centro cirúrgico e que estejam na fase III vitável.
da recuperação. Neste particular não se
pode transgredir as regras da unidade
ambulatorial. Assim, pacientes que neces- CLÍNICAS AUTÔNOMAS
sitam de vigilância constante e não este-
jam na fase III da recuperação devem ser Criteriosa seleção de procedimentos
encaminhados para a recuperação do minimamente invasivos, o custo, a agi-
centro cirúrgico. lização, as técnicas de anestesia con-
34 CAPÍTULO 2
dutiva, especialmente os bloqueios pe- REFERÊNCIAS
riféricos, as drogas de curta duração, o
conhecimento e a eficácia no controle 01. Oliva Filho AL — Anestesia para pacientes
da dor pós-operatória, e o despreparo de curta permanência hospitalar. Rev Bras
dos hospitais para o atendimento ambu- Anestesiol, 1983;33:51-62
latorial, propiciaram o surgimento de 02. Yamashita AM — Anestesia Ambulaborial, em:
unidades autônomas de procedimentos Ortenzi AV, Tardelli MA — Anestesiologia
ambulatoriais. Algumas ficam limitadas SAESP, Rio de Janeiro, Atheneu, 1996; 631-640
ao atendimento de uma especialidade, 03. Cangiani LM, Porto AM — Anestesia ambu-
outras multidisciplinares, sem muita latorial. Rev Bras Anestesiol, 2000;50:68-85
abrangência. 04. Snyder DS, Pasternak R — Facility Design
Na constituição de uma clínica au- and Procedural Safety, em: White PF —
Ambulatory Anesthesia and Surgery, 1 st Ed,
tônoma é necessário levar em conta a
Philadelphia, WB Saunders, 1997;61-76
área física, o treinamento do pessoal
para os casos de graves complicações 05. Sung YF, Wat LI — Organizational Procedures,
Information Systems, Preoperative Records
e a observância dos aspectos legais que and Forms, em: White PF — Ambulatory
regulamentam a matéria (Capítulo 3 da Anesthesia and Surgery, 1st Ed, Philadelphia,
Parte II). WB Saunders, 1997;35-60
CAPÍTULO 2 35
36 CAPÍTULO 2
CA P Í T U LO
3
Aspectos Legais
Américo Massafuni Yamashita
I NTRODUÇÃO
Introdução
Resolução de Âmbito Federal
A cirurgia ambulatorial e os cuidados
Resolução no Âmbito do Estado de
São Paulo
com a anestesia a ela pertinentes sem-
Responsabilidade da Indicação do pre foram considerados de baixo risco,
Procedimento tanto pela classe médica (anestesiologistas,
Unidade Ambulatorial e Normas cirurgiões) como pelos pacientes, admi-
Gerais nistradores e juristas.
Anestesia em Odontologia Warner e col.1, em 1993, observaram
Anestesia em Consultório baixa incidência de morbidade e mortali-
Conclusões dade associadas a cirurgia/anestesia am-
bulatoriais, reforçando essa idéia precon-
cebida.
Com a evolução do conhecimento
médico, aliado à melhoria nos aspectos
econômicos e administrativos, houve mu-
dança neste conceito, com a inclusão de
pacientes graves, estado físico ASA III
ou IV, e procedimentos mais complexos
neste regime de atendimento. Portanto, é
necessário que a comunidade, inclusive os
médicos, entendam que a cirurgia am-
bulatorial envolve pacientes com maiores
riscos e cirurgias mais complexas. Para
que a anestesia ambulatorial atinja seus
CAPÍTULO 3 37
objetivos, com o menor risco de eventos (day clinic). Nesse país, os serviços
adversos, é necessário estabelecer nor- ambulatoriais podem ser organizados da
mas quanto ao funcionamento, amparadas seguinte forma:
por legislação federal ou estadual. a) integrado à atividade interna do hos-
Por tratar-se de proposta de trata- pital;
mento que envolve poucos riscos e rá- b) unidade ambulatorial independente
pido retorno do paciente ao domicílio, é (anexado ao hospital);
importante que o anestesiologista observe c) afiliado ao hospital;
determinadas normas, evitando cometer
d) unidade ambulatorial autônoma (day
atos que impliquem problemas jurídicos
clinic) 3.
futuros. Os principais aspectos que de-
vem ser analisados pelos anestesiologistas No Brasil, até 1994, não existia legis-
envolvidos neste esquema de atendimento lação para atendimento de pacientes sob
são: anestesia em regime ambulatorial. Em
1994, o Conselho Federal de Medicina
a) condições da unidade;
aprovou a Resolução no 1.409/94, que fixa
b) critérios de seleção dos pacientes; normas para a prática de atos cirúrgicos
c) condições de alta do paciente da e/ou endoscópicos em regime ambula-
unidade. torial4. Até a aprovação desta resolução
Mesmo tratando-se de prática antiga, os procedimentos cirúrgicos com anestesia
a anestesia ambulatorial despertou inte- eram permitidos apenas em unidade am-
resse nas últimas duas décadas, entre os bulatorial independente (anexada ao hos-
profissionais médicos. Os primeiros re- pital) e unidade integrada ao hospital (nas
latos foram descritos por Nicoll 2 , em dependências do hospital) 5.
1909.
Até há pouco, não existiam normas RESOLUÇÃO DE ÂMBITO FEDERAL
que estabelecessem o funcionamento das
unidades ambulatoriais. Portanto, o Brasil
apresenta uma lacuna entre o início das A Resolução no 1.409/94, de âmbito Fe-
atividades ambulatoriais e a aprovação deral, publicada no Diário Oficial da União
da legislação. Até 1994, tendo por base em 14/06/1994, determina aos médicos
o Parecer n o 851/78 do Conselho Fede- que, na prática de atos cirúrgicos e ou
ral de Medicina de 1978, este tipo de aten- endoscópicos, em regime ambulatorial,
dimento era permitido apenas em pron- quando em unidade independente do Hos-
tos-socorros, hospitais e, posteriormente, pital, obedeçam às seguintes condições:
em unidades ambulatoriais anexadas e in-
tegradas ao hospital, pois este parecer Condições da Unidade
estabelecia que a responsabilidade do
anestesiologista estendia-se às condições
de segurança que o ambiente ofereces- a) Condições estruturais higiênico-sa-
se ao paciente. Portanto, era ilícito ad- nitárias do ambiente e condições de es-
ministrar anestesia em consultórios mé- terilização e desinfecção dos instrumen-
dicos e ambulatórios despreparados. tos de acordo com as normas vigentes.
Em alguns países, como os Estados b) Registros de todos os procedimen-
Unidos da América, onde a legislação é tos realizados.
mais condescendente, permite-se o aten- c) Condições mínimas para a prática de
dimento, com anestesia, em unidades anestesia, conforme Resolução no 1.363/93
ambulatoriais absolutamente autônomas do Conselho Federal de Medicina.
38 CAPÍTULO 3
d) Garantia de Suporte Hospitalar dos pós-anestésicos e no pós-operató-
para os casos que eventualmente neces- rio, bem como a determinação da uni-
sitem internamento, seja em acomoda- dade para atendimento das eventuais
ção própria, seja por convênio com hos- ocorrências.
pital. Como se pode observar, trata-se de uma
e) Garantia de assistência, após alta dos resolução bastante simplificada que for-
pacientes, em decorrência de complica- nece subsídios importantes para a práti-
ções, durante 24 horas por dia, seja em ca da anestesia ambulatorial no Brasil.
estrutura própria ou convênio com unidade Estabelece as condições mínimas para a
hospitalar. prática da anestesia ao incorporar a Re-
solução no 1.363/93 do Conselho Federal
Critérios de Seleção do Paciente de Medicina.
A Resolução n o 1.409 incorporou,
também, norma quanto ao uso de anes-
a) Paciente com ausência de compro-
tésicos locais em cirurgia ambulatorial,
metimento sistêmico, seja por outras do-
elaborada pela Comissão de Normas
enças ou doença cirúrgica com distúrbio
Técnicas da Sociedade Brasileira de
sistêmico moderado, por doença geral
Anestesiologia, publicada no jornal do
compensada.
Conselho Federal de Medicina, maio/946.
b) Procedimentos cirúrgicos que não
Esta norma foi elaborada devido ao uso
necessitem de cuidados especiais no pós-
indiscriminado de anestésicos locais em
operatório.
clínicas cirúrgicas autônomas e reco-
c) Exigência de acompanhante adul- menda:
to, lúcido e previamente identificado.
a) a anestesia local, para pequenos
procedimentos cirúrgicos, em que a dose
Condições de Alta do Paciente da de anestésico local empregada não exceda
Unidade 10% da dose total permitida, pode ser
praticada em qualquer ambiente am-
a) Orientação no tempo e no espaço. bulatorial, sem restrição;
b) Estabilidade dos sinais vitais, há pelo b) anestesia local, para procedimentos
menos 60 minutos. de médio porte, que impliquem aplicação
c) Ausência de náusea e vômitos. de dose maior que 10% da dose recomen-
d) Ausência de dificuldade respira- dada de anestésico local, porém menor do
tória. que 50%, deve ser realizada em ambien-
te cirúrgico, com veia canulizada e paci-
e) Capacidade de ingerir líquidos.
ente monitorizado (monitor cardíaco e
f) Capacidade de locomoção como oximetria de pulso);
antes, se a cirurgia permitir.
c) anestesia local, para procedimen-
g) Sangramento mínimo ou ausente.
tos de grande porte, que impliquem em
h) Ausência de dor de grande intensi- administração de uma dose maior que
dade. 50% maior que a recomendada, deve ser
i) Ausência de sinais de retenção realizada em ambiente cirúrgico, com veia
urinária. canulizada e paciente com monitor car-
j) Dar conhecimento ao paciente e ao díaco e oxímetro de pulso, sob supervi-
acompanhante, verbalmente e por escri- são e responsabilidade de um anestesio-
to, das instruções relativas aos cuida- logista qualificado.
CAPÍTULO 3 39
RESOLUÇÃO NO ÂMBITO DO ESTADO Classificação dos Estabelecimentos
DE S ÃO P AULO (Tipo de Unidade Ambulatorial)
Para o Estado de São Paulo, a Secre- Os estabelecimentos de saúde que

taria de Saúde, em 1995, regulamentou os realizam procedimentos médico-cirúrgicos
estabelecimentos que realizam procedi- ambulatoriais podem ser classificados,
mentos médico-cirúrgicos ambulatoriais. segundo a Resolução n o 169/96, em:
Esta resolução sofreu modificações em Tipo I — é o consultório médico, in-
1996 e foi publicada no Diário Oficial do dependente do hospital e destinado à rea-
Estado em 16/9/96 com o n o 169/96 7. lização de procedimentos médico-cirúr-
Trata-se de regulamentação com muitos gicos de pequeno porte, sob anestesia
detalhes, onde os profissionais da saúde local. Não é permitido o pernoite do
podem nortear-se para organização de paciente.
atendimento ambulatorial. A elaboração
Tipo II — é o estabelecimento de
desta resolução teve a participação da
saúde independente do hospital, desti-
Sociedade de Anestesiologia do Estado de
nado à realização de procedimentos mé-
São Paulo (SAESP).
dico-cirúrgicos de pequeno porte e mé-
Os anestesiologistas devem atentar para dio porte, em salas cirúrgicas adequadas
o que determina a resolução quanto a: a essa finalidade. Enquadram-se neste tipo
• conceito de cirurgia e anestesia os Ambulatórios Isolados, os Centros de
ambulatorial; Saúde, Postos de Assistência Médica,
• classificação dos estabelecimentos; Unidades Básicas de Saúde e outros.
• indicações e contra-indicações; Deverá constar sala de recuperação
ou de observação dos pacientes.
• responsabilidades;
Realiza cirurgias/procedimentos de
• requisitos gerais quanto às normas
pequeno e médio porte, sob anestesia
técnicas e área física;
locorregional (exceção dos bloqueios
• materiais necessários; subaracnóideos e peridural), com ou sem
• recursos humanos; sedação.
• funcionamento. Não são permitidos o pernoite e a
internação do paciente. A internação,
Conceito quando necessária, será feita no hospital
de retaguarda ou conveniado.
A Sociedade de Anestesiologia do
Esta resolução define anestesia am- Estado de São Paulo encaminhou ofício
bulatorial como todos os procedimentos à Secretaria do Estado, solicitando a in-
anestésicos realizados em ambulatório ou clusão de anestesia geral neste segmen-
hospital, que permitem pronta ou rápida to de atendimento.
recuperação do paciente, sem necessidade
de pernoite. Em casos excepcionais, o Tipo III — é o estabelecimento de
pernoite poderá ocorrer, e o tempo de saúde independente do hospital, desti-
permanência do paciente no estabeleci- nado à realização de procedimentos de
mento não poderá ser superior a 24 ho- pequeno e médio porte, em salas apro-
ras. Os tipos de anestesia que permitem priadas, sob anestesia locorregional com
rápida recuperação do paciente são: ou sem sedação ou anestesia geral com
anestesia locorregional, com ou sem agentes de eliminação rápida.
sedação e anestesia geral com drogas Poderá ocorrer o pernoite do pa-
anestésicas de eliminação rápida. ciente, não devendo este permanecer
40 CAPÍTULO 3
no serviço por mais de 24 horas. A c) Não há necessidade de procedimen-
internação do paciente quando neces- tos especializados e controles estritos no
sária, deverá ser feita no hospital de pós-operatório;
retaguarda. d) O paciente deverá estar acompa-
Tipo IV — é a unidade ambulatorial nhado de pessoa adulta e responsável;
anexa a um hospital geral ou especia- e) Aceitação do paciente, do tratamento
lizado que realiza procedimentos, em ambulatorial.
salas cirúrgicas da unidade ambulatorial
Os procedimentos ambulatoriais estão
ou do centro cirúrgico do hospital. Pode
contra-indicados quando:
utilizar a estrutura de apoio (Serviço de
Nutrição e Dietética, Centro de Esteri- a) Portadores de doenças orgânicas
lização de Material e Lavanderia) e equi- com alguma gravidade, ou descompen-
pamentos de infra-estrutura (Central de sados, tais como: diabetes descompensado,
Gases, Central de Vácuo, Central de Ar alergias, coagulopatias, infecção sistêmica,
Comprimido, Central de Ar Condiciona- desenvolvimento de infecção respiratória
do, Sistema de Coleta de Lixo etc.) do alta, temperatura superior a 38ºC, paci-
hospital. ente em choque, pacientes que necessi-
tam de monitorização invasiva extensa,
Realiza procedimentos de pequeno,
prematuros com idade inferior a três
médio e grande porte, com anestesia
meses, obesidade mórbida, asmáticos mal
locorregional com ou sem sedação e
controlados, anemia grave não corrigida,
anestesia geral com agentes anestésicos
transtornos psiquiátricos;
de eliminação rápida.
b) Os procedimentos a serem realiza-
Não estão previstos o pernoite e a
dos são extensos;
internação do paciente nesta unidade,
ocorrendo a internação no hospital so- c) Há risco de sangramento;
mente na presença de complicação. d) Há necessidade de imobilização pro-
Com base nestes dados, deve-se pres- longada no pós-operatório;
tar atenção para adequar o porte da ci- e) Procedimentos associados a dores
rurgia à unidade de atendimento. O aneste- intensas.
siologista deve verificar a existência de A cirurgia deverá ser suspensa se o
convênio com hospitais para internamento paciente apresentar-se ao serviço sem
dos casos necessários e da obrigato- uma pessoa que se responsabilize por
riedade de sala de recuperação a partir acompanhá-lo durante todo o tempo da
da Unidade Ambulatorial tipo II. intervenção cirúrgica e no retorno ao lar.
A cirurgia deve ser suspensa se o esta-
Indicação e Contra-indicações belecimento não apresentar as condições
exigidas, colocando em risco a seguran-
ça do paciente.
A resolução estabelece os seguintes
critérios para seleção dos pacientes:
a) Os portadores de estado físico clas- RESPONSABILIDADE DA INDICAÇÃO DO
sificados nas categorias ASA I e II da PROCEDIMENTO
American Society of Anesthesiologists
(1962); A indicação da cirurgia/procedimento
b) A extensão e a localização do pro- no estabelecimento ambulatorial é de in-
cedimento a ser realizado permitem o tra- teira responsabilidade do médico execu-
tamento ambulatoria; tante.
CAPÍTULO 3 41
Após a realização da cirurgia/proce- nizado, assinado pelo paciente ou acom-
dimento, a alta imediata do serviço será panhante responsável, conforme Anexo 2
dada pelo médico responsável. Há dis- (Fig. 3.2).
crepância entre os diferentes países, c) Termo do Acompanhamento do Pa-
quanto à responsabilidade acerca da alta ciente conforme modelo do Anexo 3 (Fig.
do paciente da unidade ambulatorial. Nos 3.3).
Estados Unidos da América, a alta da
O médico deverá orientar o paciente
unidade é dada preferencialmente pelo
e seu acompanhante por escrito, quanto
anestesiologista.
aos cuidados pré e pós-operatórios/pré e
A responsabilidade do acompanhamen- pós-procedimentos necessários e compli-
to do paciente, após a realização da ci- cações possíveis. Deverá ser arquivada,
rurgia/procedimento até a alta definitiva,
no prontuário do paciente, uma cópia des-
é do médico ou da equipe médica que
sas orientações assinada pelo paciente ou
realizou a cirurgia/procedimento.
por seu responsável.
Deverá ser anexado ao prontuário do
O Termo de Responsabilidade Médi-
paciente:
ca e o Termo de Aceitação de Tratamento
a) Termo de Responsabilidade Médi- Médico-Cirúrgico Ambulatorial, recomen-
ca (assinado pelo médico executante), pela dados pela Resolução no 169/96, têm sido
indicação da cirurgia/procedimento e do modificados, com base nos Direitos do
Serviço (Anexo 1) (Fig. 3.1). Paciente, onde consta que o paciente deve
b) Termo de Aceitação do Tratamen- ser informado e esclarecido acerca do
to Médico-Cirúrgico Ambulatorial preco- tratamento médico que irá receber. Es-
IDENTIFICAÇÃO DO SERVIÇO
(razão social — endereço completo)
TERMO DE RESPONSABILIDADE MÉDICA
Eu, , inscrito no CREMESP sob o n o (nome

completo do médico) , assumo total responsabilidade pela indicação
e realização do tratamento médico-cirúrgico a que será submetido o (a) Sr. (a)
, RG n o , de anos,
no , em / / .
, / /
(Cidade) (dia) (mês) (ano)
(assinatura e carimbo com nome e no do CRM)
Fig. 3.1 MODELO ANEXO 1.
42 CAPÍTULO 3
TERMO DE ACEITAÇÃO DO TRATAMENTO MÉDICO-CIRÚRGICO

AMBULATORIAL
Eu, , RG n o , aceito plena-

mente o tratamento médico-cirúrgico ambulatorial preconizado, sob responsabili-
dade do Dr. , inscrito no CREMESP sob
o no , a ser realizado no , em /
/ .
, / /
(assinatura)
TERMO DE ACEITAÇÃO DO TRATAMENTO MÉDICO-CIRÚRGICO

AMBULATORIAL
Eu, , RG no , responsabilizo-me por

acompanhar o (a) Sr. (a) , RG n o du-
rante o tratamento cirúrgico ambulatorial, no
em / / , até sua residência, salvo se houver internação ime-
diatamente após a realização da cirurgia.
, / /
(assinatura)
CAPÍTULO 3 43
tes termos, colocados na íntegra neste Das Áreas
capítulo, têm sido substituídos pelos Ter-
mo Ciência e Consentimento para Cirur-
Esta resolução estabelece todas as
gia e Termo de Ciência e Consentimento
áreas necessárias para a Unidade, inclu-
para Procedimento Anestésico8 em que o
sive quanto à sala de preparo do pacien-
paciente ou seu responsável legal é infor-
te e sala para sedação/recuperação do
mado sobre o procedimento anestésico,
paciente.
seus riscos eventuais e esclarecido nos
pontos que despertam dúvidas. Deve ser
assinado pelo paciente ou seu responsá- Materiais Necessários
vel legal, e pelo anestesiologista. Para as
Instituições que adotaram esta forma de
A Resolução no 169/96 estabelece os
consentimento e esclarecimento, basta
materiais básicos necessários para exe-
colocar adendo explicitando que o trata-
cução da anestesia em diferentes tipos de
mento proposto será realizado em regime
unidade ambulatorial.
ambulatorial. Pode-se colocar no mesmo
o Termo de Acompanhamento do paciente
submetido a procedimentos ambulatoriais, Unidade Ambulatorial Tipo I
onde o responsável compromete-se a
acompanhar o paciente durante o trata-
mento cirúrgico ambulatorial, até a sua a) aspirador de secreções;
residência, salvo se houver internação b) conjunto de emergência, equipado
hospitalar imediatamente após a alta. com medicação de emergência e materi-
O termo de consentimento informado al de reanimação cardiorrespiratória;
para o procedimento anestésico não é um c) fonte de oxigênio;
documento obrigatório, mas deve ser pre- d) esfigmomanômetro;
enchido, pois poderá auxiliar em futuros
e) estetoscópio.
processos, principalmente nos de indeni-
zação. As empresas de Seguro Médico
também fazem exigência quanto ao pre- Unidade Ambulatorial Tipo II
enchimento deste documento9.
Toda história clínica, exame físico,
Deverá contar com os materiais cons-
exames laboratoriais, ficha de anestesia
e a ficha de recuperação anestésica, isto tantes da unidade tipo I, acrescidos de:
é, a documentação anestésica, devem ser a) oxímetro de pulso.
anexados no prontuário. Existe falha nesta resolução e para
adequação à Resolução n o 1.363/93 do
UNIDADE AMBULATORIAL E NORMAS Conselho Federal de Medicina deve-se
GERAIS acrescentar o monitor cardíaco e apa-
relho de anestesia, segundo normas da
ABNT.
Quanto aos requisitos gerais, os estabe-
lecimentos destinados à realização de pro- O conjunto de emergência deverá es-
cedimentos médico-cirúrgicos ambulatoriais tar localizado na sala de recuperação
deverão obedecer às normas gerais e es- anestésica ou de observação de pacien-
pecíficas de edificações previstas nas legis- tes, ou na área de quartos e enfermarias
lações estadual e municipal vigentes, nor- e estar provido de equipamentos exclu-
mas específicas da Associação Brasileira sivos, diversos daqueles utilizados na
de Normas Técnicas (ABNT). Unidade de Centro Cirúrgico.
44 CAPÍTULO 3
Unidades Ambulatoriais pessoal de serviço de apoio) para o perío-
Tipo III e IV do noturno, em número suficiente para a
assistência adequada ao número de pa-
cientes previstos por pernoite.
a) fonte de gases e vácuo;
b) aparelho de anestesia, segundo nor-
mas da ABNT; Alvará de Funcionamento
c) monitor cardíaco;
d) oxímetro de pulso; A unidades ambulatoriais só poderão
funcionar depois de devidamente licencia-
e) tensiômetro ou similar;
dos pela autoridade sanitária competen-
f) equipamento para ausculta cardíaca; te, com suas especificações definidas. No
g) laringoscópio (adulto e infantil), tu- alvará (licenciamento) deverá constar o
bos traqueais, guia e pinça condutora de tipo de serviço. Para a Unidade Am-
tubos traqueais, cânulas orofaríngeas, bulatorial tipo IV, o alvará poderá ser o
agulhas e materiais para bloqueios anes- mesmo, se a unidade mantenedora for a
tésicos. mesma. A licença deverá ser renovada
As salas de indução anestésica/recu- anualmente.
peração pós-cirúrgica deverão estar equi- Os estabelecimentos classificados como
padas com: unidades ambulatoriais tipo II, III e IV
a) fonte de oxigênio e vácuo; deverão contar com retaguarda hospita-
lar incluindo: laboratório, banco de san-
b) conjunto de emergência, com des-
gue e outros recursos que venham a ser
fibrilador;
necessários, para o tratamento de com-
c) tensiômetro ou similar; plicações que porventura ocorram durante
d) laringoscópio infantil e adulto; a realização da cirurgia/procedimento e
e) aspirador elétrico contínuo; deverão, no momento da vistoria, apresen-
tar Contrato de Convênio. O hospital
f) estetoscópio;
deverá estar localizado a uma distância
g) monitor cardíaco; compatível com o atendimento emer-
h) oxímetro de pulso; gencial ao doente que está sendo remo-
i) capnógrafo e eletrocardiógrafo; vido.
j) ventilador pulmonar adulto e infantil.
ANESTESIA EM ODONTOLOGIA
Recursos Humanos
O uso de analgesia associando oxigê-
A Unidade Ambulatorial tipo II requer nio a óxido nitroso é prática comum nos
EUA, feita pelo próprio dentista, em seu
médicos (responsáveis pela anestesia,
consultório. No Brasil, um parecer con-
quando houver sedação, e pela cirurgia),
junto emitido pelo Conselhos Federais de
enfermeira, auxiliar de enfermagem e
Medicina e de Odontologia (CFM no 852/
outros.
78, revogado pela Resolução no 1.536/98)
As Unidades Ambulatoriais tipo III e proíbe a anestesia em consultórios, reco-
IV necessitam de médicos, enfermeira, mendando que os procedimentos sejam re-
auxiliares de enfermagem e outros. alizados em ambiente hospitalar. A se-
No tipo III deverá estar prevista a dação com midazolam pelo odontólogo
contratação de funcionários (médico, en- também não é permitida, segundo Proces-
fermeira, auxiliares de enfermagem e so-consulta no 1.132/89 do CREMESP e
CAPÍTULO 3 45
0032/91 do CFM. No entendimento do prática da anestesia em unidade ambula-
Conselho Regional de Medicina de São torial, principalmente no Estado de São
Paulo e Conselho Federal de Medicina, Paulo. Cabe ao anestesiologista conhecer
cabe ao anestesiologista realizar a anes- estas legislações e observar se as clinicas,
tesia; parecer com base na Resolução no ou unidades ambulatoriais, inclusive clini-
1.295/89 que reconhece a Anestesiologia cas odontológicas e radiodiagnósticas,
como especialidade (Jornal do CFM, maio/ preenchem os requisitos exigidos pelas
junho-91). Resoluções no 1.409/94 e 169/96 (São Pau-
Não existe no Brasil legislação espe- lo). Cabe ainda ao anestesiologista zelar
cífica sobre anestesia em clínica odontoló- para que essas unidades cumpram com
gica. A antiga resolução de 1978 (CFM as exigências em vigência, evitando pro-
no 852) proibia a prática de anestesia ge- blemas jurídicos no futuro.
ral em consultórios, recomendando a
internação. Recentemente, em 1998, a Re- REFERÊNCIAS
solução no 1.536/98 do CFM, que revoga
a 852/78, permite a realização de anestesia
01. Warner MA, Shields SE, Chute CG — Ma-
geral em clínicas odontológicas, que aten- jor morbidity and mortality within of ambu-
dam à Resolução no 1.409/94 do CFM. latory surgery and anesthesia. JAMA, 1993;
270:22-29.
ANESTESIA EM CONSULTÓRIO 02. Nicoll JH — The surgery of infancy. Br. Med
J, 1909;2:753-754.
Nos EUA, aproximadamente 70% dos 03. Kapur PA — Organizing and Managing an
Efficient Ambulatory Surgery Facility, em:
procedimentos são realizados em caráter
ASA Annual Refresher Course Lectures. San
ambulatorial e, por sua vez, 3% a 5% Diego, 1997;155:1-6.
destes procedimentos são realizados em
04. Normas para Atos Cirúrgicos ou Endos-
ambiente de consultório. Estima-se que
cópicos em Regime Ambulatorial, Resolução
ocorra aumento neste segmento de aten- CFM nº 1.409/94, publicado no Diário Ofi-
dimento. cial da União em 16/06/96.
No Brasil, a legislação vigente (Reso- 05. Oliva Filho AL — Anestesia para pacientes
lução n o 1.409/04 e 169/96) contempla de curta permanência hospitalar. Rev Bras
apenas a realização de anestesia local em Anestesiol, 1983;33:183-197.
consultório. Entretanto, com o aumento de 06. Normas para Uso de Lidocaína. Publicada no
segurança, atendendo às resoluções vigen- Jornal do CFM, maio de 1994.
tes, anestesias mais complexas (bloque-
07. Normas Técnicas para Procedimentos Mé-
ios e anestesia geral) poderão ser execu-
dico-Cirúrgicos Ambulatorias em São Pau-
tadas. Provavelmente esta obrigatoriedade lo, Resolução 169/96 da Secretaria de Es-
irá confrontar com o custo (principal ob- tado da Saúde de São Paulo, publicado no
jetivo desta forma de tratamento), invia- Diário Oficial do Estado, no dia 20.06.96,
bilizando este tipo de atendimento no páginas 11-13.
Brasil. 08. Morgan Jr GE, Mikhail MS — The Practice
of Anesthesiology — Clinical Anesthe-
siology, 2 nd Ed, Stanford, Appleson &
C ONCLUSÕES Lange, 1996;1-12.
09. Manual de Orientação ao Anestesiologista, 1ª
Como pode-se observar, existem nor- Ed, Publicação da Sociedade de Anestesiologia
mas específicas para a organização e de São Paulo — SAESP, 1999;20-25.
46 CAPÍTULO 3
CA P Í T U LO
4
O Consultório de Anestesiologia
Luiz M. Cangiani
A busca de qualidade na avaliação

pré-operatória e, mais especificamente, na
avaliação pré-anestésica, é fundamental
para uma melhor qualidade do ato anes-
tésico 1.
Está se tornando cada vez mais fre-
qüente a avaliação pré-anestésica em
consultórios de Anestesiologia antes da
data marcada ou prevista para a cirurgia2,3.
Uma melhora na qualidade da avalia-
ção pré-anestésica certamente conduzirá
a melhor atendimento do paciente durante
os procedimentos e após os mesmos.
O principal objetivo da avaliação pré-
operatória é a diminuição da morbiletali-
dade do paciente cirúrgico4. Ela faz par-
te das estratégias para a prevenção e
detecção de incidentes 5.
A avaliação pré-anestésica pode ser
feita em consultório próprio, ou em con-
sultório da unidade ambulatorial.
O aumento do número de cirurgias
ambulatoriais justifica a avaliação ante-
cipada evitando a avaliação no dia da
CAPÍTULO 4 47
cirurgia, que poderá implicar trabalho sob da cirurgia, da técnica anestésica e da
pressão, suspensão de cirurgias levando analgesia pós-operatória, podem melhorar
a desgaste emocional do paciente, alte- muito a confiança do paciente e diminuir
ração da rotina do centro cirúrgico e a ansiedade. O momento que o paciente
aumento de custo do sistema1. deve ser esclarecido é durante a avalia-
Parece-nos razoável que o intervalo ção pré-anestésica e, especialmente para
médio entre a consulta e o procedimento pacientes ambulatoriais, outras informa-
deva ficar entre uma e duas semanas. No ções devem ser dadas.
entanto, alguns autores entendem que o A consulta pré-operatória reduz o nú-
intervalo possa ser maior1. mero de cirurgias que são suspensas de-
Especialmente em anestesia ambula- vido a resultados de exames, exames
torial a avaliação feita pelo anestesiologista específicos não realizados, jejum pré-ope-
reveste-se de fundamental importância ratório e não cumprimento, por desconhe-
pelos seguintes aspectos: cimento, da rotina e das exigências do
atendimento em regime ambulatorial.
a) melhora a relação médico-paciente;
Outro fator importante da avaliação
b) reduz a taxa de cirurgias suspensas;
pré-operatória é a redução do número de
c) reduz o número de exames labora- exames solicitados desnecessariamente no
toriais desnecessários; pré-operatório.
d) reduz o número de consultas em A história clínica, o estado físico, a
clínicas especializadas; extensão ou complexidade da cirurgia e
e) permite selecionar adequadamente a técnica anestésica provável determinarão
os pacientes; ou não a realização de algum exame com-
f) permite melhor orientação ao paciente; plementar. Assim, não será necessário
seguir rotinas gerais. A história e o exa-
g) permite agilizar os trâmites burocrá-
me físico são elementos principais, o que
ticos;
equivale dizer também que não será um
h) permite a divulgação e esclarecimen- simples procedimento (cirúrgico, diagnós-
tos sobre a especialidade. tico ou terapêutico) que irá determinar que
Sem dúvida, o contato direto com o um determinado exame complementar seja
paciente faz melhorar a relação do mé- desnecessário.
dico com o mesmo. Estudo 2 mostra as Interessante estudo em serviço de ci-
preocupações, percepções e preferências rurgia pediátrica, que realizava rotineira-
relacionadas à anestesia e a oportunida- mente dosagem de hematócrito e hemo-
de que tem o anestesiologista, no pré- globina, mostrou baixa incidência de
operatório, de, além do conhecimento das alterações e os valores encontrados abaixo
condições clínicas e cirúrgicas, prestar do normal não determinaram, necessaria-
atendimento à ansiedade e ao medo do mente, a suspensão da cirurgia de peque-
ato anestésico-cirúrgico2. no porte7. Outros fatores, como distúrbios
Medo do desconhecido é a preocupa- respiratórios, foram mais relevantes na
ção mais freqüente encontrada em alguns suspensão da cirurgia.
estudos 2,6 . O risco, a possibilidade de Evidentemente que não se pode afir-
complicações, dor, erro médico, qualifica- mar que pacientes com valores baixos de
ção profissional, seqüelas, incapacidade, hematócrito e hemoglobina possam ser
invalidez, medo de não acordar são algu- liberados para procedimentos de peque-
mas preocupações relatadas pelos paci- no porte. O que se pode questionar é a
entes2,6. O esclarecimento sobre sua con- solicitação rotineira de exames que, es-
dição clínica, a extensão e a localização pecialmente em crianças, causam medo,
48 CAPÍTULO 4
ansiedade e muitas vezes inutilizam tem- detalhes do planejamento anestésico e
porariamente as melhores vias de acesso principalmente mostrar no que a anestesia
venoso. ou a cirurgia poderão prolongar o tempo
Cabe ao anestesiologista fazer a tria- de permanência na unidade ambulatorial.
gem do paciente para consultas em clí- Assim, as causas que prolongam o tem-
nicas especializadas. Quando for neces- po de permanência como dor, náuseas,
sário devem ser feitas interconsultas com vômitos, retardo na realimentação, hemor-
cardiologista, pneumologista, nefrologista, ragia, febre e prostração devem ser es-
neurologista e outras especialidades. clarecidas ao paciente e/ou ao acompa-
Na verdade a avaliação pré-operató- nhante. É necessário mostrar que em
ria feita pelo anestesiologista diminuirá o princípio o procedimento será em regime
número de consultas com especialistas de ambulatorial, mas não significa que o
outras áreas, pois o mesmo, além do co- paciente terá alta de qualquer forma. Na
nhecimento do estado físico do paciente, verdade não basta trabalhar com segurança,
tem conhecimento da complexidade do é necessário transmitir segurança.
procedimento, da técnica anestésica e da Muitos pacientes que já se submete-
possibilidade de manter o esquema tera- ram a anestesia e cirurgia e que obtive-
pêutico atual sem solução de continuida- ram bons resultados terão preferência pela
de. Na realidade as interconsultas ocor- técnica anteriormente utilizada. Estudo bem
rerão para pacientes com doenças pre- elaborado mostrou este fato2. No entan-
existentes descompensadas, ou com tra- to, nem sempre a mesma técnica pode ser
tamento irregular, ou naqueles casos onde repetida e assim é necessário esclarecer
clinicamente suspeita-se de uma doença ao paciente o porquê da mudança. Da
não diagnosticada anteriormente. mesma forma existem pacientes que re-
A avaliação pré-anestésica permite latam experiências ruins em cirurgias
selecionar adequadamente os pacientes, anteriores. Assim sendo, é necessário
não só pelo aspecto físico como também verificar qual o motivo da insatisfação e
relacionar a condição clínica com o ca- modificar o planejamento anestésico.
ráter invasivo do procedimento proposto. Alguns estudos mostraram grande insa-
Procedimentos minimamente invasivos tisfação dos pacientes que se submete-
com técnicas anestésicas que causem ram à cirurgia e anestesia em regime
pouco impacto sobre o organismo são bem ambulatorial, sendo que as causas princi-
tolerados por pacientes com estado físi- pais foram dor, ou dificuldade em controlar
co ASA III 8. Da mesma forma alguns náuseas e vômitos9,10. No entanto outros
procedimentos rápidos porém complexos, autores 11,12 encontraram de 86% a 96%
bem tolerados por pacientes jovens, pode satisfação dos pacientes com o mes-
dem necessitar de internação para um pa- mo tipo de procedimento cirúrgico, mos-
ciente idoso. trando claramente que houve diferença de
A seleção do paciente não visa somente conduta, que proporcionou maior confor-
avaliar o estado físico, mas também o to pós-operatório ao paciente. Informações
estado psicológico e as condições socio- como estas são extremamente valiosas no
econômicas para o cumprimento das exi- pré-operatório e esclarecimento ao pacien-
gências do procedimento em regime ambu- te da conduta para tentar vencer tais difi-
latorial. culdades poderá conduzi-lo novamente ao
O contato direto com o paciente per- tratamento em regime ambulatorial.
mitirá sentir melhor suas dificuldades, A recusa do paciente é um fator impor-
temores e preferências e dará oportuni- tante. Muitos pacientes não têm condições
dade ao anestesiologista de esclarecer de cumprir com todas as exigências que
CAPÍTULO 4 49
o tratamento em regime ambulatorial im- Ao ressaltar as vantagens do consul-
põe. Dificuldade de contar com o acom- tório de Anestesiologia não quer se pro-
panhante adulto, de locomoção até a repor que todos os anestesiologistas tenham
sidência, do custo de material e medica- consultórios próprios. Esta talvez seja a
mentos, distância da unidade ambulatorial, situação de alguns anestesiologistas, que
ausência de acompanhante na residência atendem individualmente a determinados
são alguns fatores que implicam inter- cirurgiões. O trabalho em equipe, que é
nação. o mais freqüente, otimizará o espaço cria-
A consulta pré-anestésica é o momento do nas instituições para o atendimento pré-
para antecipar as orientações para o pós- operatório. As unidades ambulatoriais,
operatório. Assim poderá ser explicado o sejam elas independentes, integradas ao
porquê da necessidade de um acompa- hospital, ou mistas, devem sempre ser
nhante adulto, da abstinência de álcool, da planejadas com consultórios e, dentre eles,
proibição de conduzir veículos, operar pelo menos um deve ser destinado à ava-
máquinas e assinar documentos importan- liação pré-anestésica.
tes, da observância de horário rigoroso para Outra forma de atendimento é a cons-
medicações, da comunicação com a uni- tituição de uma clínica de Anestesiologia
dade ambulatorial e da expectativa de ter onde todos os membros da equipe pode-
que voltar a ela nos casos de complicações. riam utilizá-la 2. Neste caso é necessário
Outro aspecto importante é a orienta- um estreito relacionamento entre seus
ção sobre o jejum pré-operatório, não só membros e uma boa ligação da mesma
como causa de adiamento de cirurgias, com as unidades ambulatoriais.
como também do jejum prolongado, gera- O trabalho em equipe pode ser empre-
do muitas vezes por desinformação total. endido, desde que haja uniformidade no
O contato prévio com o paciente per- atendimento e que todos possam transmitir
mite, também, deixar parcialmente preen- ao paciente confiança no trabalho desen-
chido o prontuário, especialmente em volvido pela equipe.
consultórios próprios da unidade ambu- Enfim o bom relacionamento médico-
latorial, ou aqueles que apesar de distan- paciente, o esclarecimento sobre as roti-
tes estão bem sintonizados com a mes- nas de jejum pré-operatório, a motivação
ma. Sob este aspecto com certeza haverá para o seguimento de estratégias preven-
ganho de tempo e agilizará a admissão do tivas de complicações, a observância da
paciente no dia do procedimento. continuação de medicamentos no pré e no
O bom relacionamento com o pacien- per-operatório, os cuidados no pós-ope-
te permitirá também ao mesmo um me- ratório imediato, as orientações para o pós-
lhor entendimento sobre a importância da operatório, as informações sobre o con-
nossa especialidade. Neste aspecto não trole da dor, certamente reduzirão o grau
só os pacientes como também o estreito de ansiedade proporcionando conforto e
contato com a enfermagem, as especia- satisfação para o paciente 2.
lidades clínicas e cirúrgicas e a adminis- Sem dúvida, em instituições com gran-
tração hospitalar, poderão contribuir para de número de pacientes atendidos em
a definição dos anestesiologistas como regime ambulatorial, exigir-se-á a criação
valiosos consultores1,12. Assim, estará o de unidades para o bom desenvolvimen-
anestesiologista divulgando a especialidade, to do fluxograma, assim como exigirá do
colaborando com a instituição, visando anestesiologista uma postura que implicará
segurança e qualidade para o alvo comum necessariamente o atendimento pré-ope-
que é o paciente. ratório, em local apropriado.
50 CAPÍTULO 4
REFERÊNCIAS 06. Schevde K, Panagopoulos G — A survey of
800 patient’s knowledge, attitudes, and
concerns regarding anesthesia. Anesth Analg,
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of mortality in hospital. Acta Anaesthesiol inguinal hernia repair in ambulatory surgery.
Scand, 1990:34:176-181 Ambulatory Surg, 1993;1194-1196
CAPÍTULO 4 51
52 CAPÍTULO 4
PARTE III
O Paciente
s CAPÍTULO 5
Seleção de Pacientes para
Procedimentos Ambulatoriais
CAPÍTULO 5 53
54 CAPÍTULO 5
CA P Í T U LO
5
Seleção de Pacientes para
Procedimentos Ambulatoriais
Luiz M. Cangiani
AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA
Avaliação Pré-operatória
Anestesias Anteriores
Hábitos
A seleção do paciente para cirurgia
Doenças Preexistentes depende de criteriosa avaliação pré-ope-
Doenças Respiratórias ratória. Assim, além de verificar se o
Doenças Cardiovasculares paciente tem condições de cumprir com
Doenças Renais as exigências do esquema ambulatorial,
Doenças Endócrinas é necessário saber das reais condições
Doenças Hepáticas físicas para suportá-lo.
Doenças Gastrointestinais
As técnicas anestésicas e cirúrgicas
Doenças Hematológicas
Doenças Neurológicas são rotineiras e do conhecimento dos pro-
Doenças Neuromusculares fissionais que atendem ao paciente e o
Outras estado físico do paciente é a variável que
Alergia deve ser sempre avaliada.
Uso de Drogas A consulta pré-operatória tem como
Exame Físico objetivos avaliar e classificar o estado
Exames Complementares
físico, avaliar o estado psicológico, colher
Classificação do Estado Físico
dados importantes da história clínica, es-
Jejum Pré-operatório
Critérios de Seleção timar o risco operatório e escolher a téc-
Gerais nica anestésica.
Idade Não existe consenso sobre qual deve
Estado físico ser o intervalo entre o dia da cirurgia e
o da avaliação pré-operatória. Alguns
autores 1 admitem que o intervalo possa
CAPÍTULO 5 55
ser de duas semanas a dois meses, ou- A própria satisfação do paciente em
tros 2 de uma a duas semanas. Alguns experiência anterior poderá ser um bom
autores admitem que pacientes sadios, indicador para a escolha da técnica anes-
encaminhados pelos cirurgiões, possam ser tésica. Estudos mostram que pacientes
examinados pelo anestesiologista na vés- com experiência prévia tendem a esco-
pera da cirurgia3. Na realidade, é neces- lher a mesma anestesia anterior, seja
sário que haja entendimento e se estabe- anestesia geral ou local2,4. No entanto, nem
leça uma rotina entre o anestesiologista sempre a anestesia prévia será a melhor
e o cirurgião, para que se possa avaliar escolha para o tipo de procedimento ambu-
o paciente e dispor de tempo para prepará- latorial proposto. Assim sendo, o devido
lo adequadamente. O atendimento na esclarecimento deverá ser prestado ao
véspera e, principalmente, no dia da ci- paciente.
rurgia poderá implicar a suspensão da
cirurgia se forem necessários exames
complementares, interconsultas e preparo HÁBITOS
pré-operatório.
Na realidade, o entrosamento das equi- O hábito de fumar, na dependência da
pes anestésico-cirúrgicas determinará os freqüência, da quantidade e do tempo, leva
prazos ideais rotineiros e suas variações, a importantes alterações das vias aéreas.
tudo de acordo com as condições prévias Aos pacientes fumantes que apresen-
do paciente e do fluxograma das unida- tam bronquite crônica com hipersecreção
des ambulatoriais. é recomendável a abstinência do fumo até
Na avaliação pré-operatória deve-se melhora do quadro respiratório. Outro fator
colher dados da história clínica da doen- importante, mesmo naqueles pacientes que
ça atual e anteriores, do uso de drogas, não apresentam secreção, é a irritabilidade
da presença de alergia, proceder ao exame das vias aéreas, com conseqüente tosse
físico e, se necessário, solicitar exames crônica, o que poderá agravar-se espe-
complementares. Após isso deve-se clas- cialmente se for necessária intubação
sificar o estado físico, avaliar o risco traqueal. Mesmo para os casos em que
operatório e escolher a técnica anestésica. a intubação traqueal não está programa-
da, a presença de tosse poderá levar a
ANESTESIAS ANTERIORES complicações comprometendo o resulta-
do da cirurgia. Pode-se citar como exem-
plos: cirurgias intra-oculares, herniorrafias,
A história sobre anestesia e cirurgia timpanoplastias, cistoscopia, litotripsia,
anteriores poderá ser útil para a escolha
entre outras. Assim, todo procedimento
da técnica anestésica para o caso. Todos
que exija imobilidade absoluta, mesmo que
os dados fornecidos pelo paciente devem
não seja realizado sob anestesia geral, a
ser considerados. História de complica-
possibilidade do paciente tossir gera expec-
ções anteriores como náusea, vômitos,
tativa, pela possibilidade de complicação5.
prostração, dor, hemorragia, alergia e
depressão cardiorrespiratória deve ser É difícil se estabelecer prazos para a
valorizada. suspensão do fumo e assim um acompa-
A história de acidentes com familia- nhamento freqüente do paciente certa-
res também pode ser importante como nos mente indicará qual o melhor momento
casos de hipertermia maligna. Outro exem- para liberá-lo para cirurgia.
plo importante diz respeito a lactentes com Fumantes moderados e sem sintomas
menos de seis meses de idade, que tenham de vias aéreas podem ser liberados nor-
irmãos com história de morte súbita. malmente. Na verdade esses pacientes se
56 CAPÍTULO 5
abstêm do fumo mais facilmente do que respiratórios como episódios de acome-
aqueles que apresentam doença broncopul- timento recente, assim como história de
monar como conseqüência do mesmo. afecções broncopulmonares preexistentes.
O alcoolismo crônico é outro proble- Assim, algumas doenças devem ser des-
ma que exige investigação do grau de tacadas como: bronquites, pneumonias,
acometimento do organismo, como alte- enfisema, asma brônquica e doenças
rações neurológicas e hepáticas. vasculares pulmonares.
O uso crônico de álcool leva à indução
enzimática com conseqüente tolerância a Bronquite Aguda
hipnóticos e analgésicos. No entanto, se
o grau de acometimento hepático já for Na bronquite aguda ocorre uma rea-
grande, com instalação de cirrose hepá- ção inflamatória dos brônquios com fre-
tica e debilidade geral do organismo, o qüente acometimento da traquéia, carac-
comportamento será outro. O metabolis- terizando-se uma traqueobronquite 7. A
mo de drogas ficará diminuído, com con- mucosa brônquica fica hiperemiada, ede-
seqüente prolongamento dos seus efeitos6. maciada e recoberta por exsudato mucoso
Pacientes que ingerem bebidas alco- ou purulento.
ólicas regularmente, sem exagero, não Na realidade a bronquite aguda nem
devem ingerir álcool na véspera e nas 24 sempre é uma entidade específica e ge-
horas após o ato anestésico-cirúrgico. Os ralmente ocorre com envolvimento de
casos em que a supressão do álcool induz outras áreas como seios da face, fossas
à síndrome de abstinência devem ser trata- nasais, faringe, laringe e traquéia. A
dos e acompanhados de modo especial. irritabilidade da laringe e da traquéia, além
das secreções brônquicas, são aspectos
DOENÇAS PREEXISTENTES importantes da afecção. A atopia é um
fator comum na bronquite aguda recor-
rente, especialmente em crianças e ado-
Na avaliação pré-operatória é extre- lescentes 8.
mamente importante colher dados sobre A bronquite aguda acomete mais as
a história de doenças atuais, assim como crianças na época do frio, sendo freqüen-
de doenças anteriores. temente causada por vírus. As viroses
Neste item são apresentadas as princi- respiratórias, além de poderem dar origem
pais afecções de todos os sistemas do à obstrução do fluxo aéreo, afetam tam-
organismo, assim como as complicações das bém os mecanismos de defesa, facilitan-
mesmas, procurando proporcionar condi- do o aparecimento de bronquites e pneu-
ções para a previsão do risco anestésico- monias bacterianas, aumentando a fre-
cirúrgico e dar subsídios aos critérios de qüência de complicações per e pós-ope-
seleção para o regime ambulatorial ratórias. A luz brônquica freqüentemente
está cheia de material leucocitário mis-
turado com células epiteliais descamadas.
Doenças Respiratórias
O edema da mucosa ou o aumento de
secreção levam à obstrução brônquica,
As doenças respiratórias apresentam- que será tanto maior e mais grave em
se como elementos importantes da sele- crianças, devido ao diâmetro das vias
ção de pacientes para anestesia ou cirur- aéreas, onde algumas unidades pulmonares
gia, mesmo as minimamente invasivas, podem ficar totalmente ocluídas, aumen-
especialmente em crianças. Deve ser tando a gravidade dos sintomas e dificul-
valorizada não só a presença de sintomas tando as trocas gasosas 9.
CAPÍTULO 5 57
Bronquite Crônica O exsudato alveolar que impede as
trocas gasosas aumenta o curto-circuito
A característica básica da bronquite pulmonar levando à hipóxia e hipercapnia,
crônica é a hipersecreção brônquica, tendo dependendo da extensão da pneumonia.
como agentes etiológicos principais o ta- Os pacientes acometidos de DPOC apre-
bagismo e a poluição ambiental. sentam quadros clínicos mais graves de
pneumonia10.
Ocorre paralisia ciliar e freqüente-
mente broncoespasmo e hipersecreção. O São fatores predisponentes à pneumo-
broncoespasmo e a incapacidade de re- nia: resfriado comum, bronquiectasia, bron-
mover as secreções do trato respiratório quite crônica, sinusite, exposição ao frio,
resultam em obstrução parcial da luz obstrução brônquica, doenças consump-
brônquica. A retenção da secreção brôn- tivas.
quica facilita a infecção microbiana, agre- No pós-operatório, especialmente em
dindo mais a mucosa brônquica. Assim, cirurgia abdominal e em pacientes porta-
a árvore brônquica desses pacientes ha- dores de DPOC, a dificuldade de tossir
bitualmente não é estéril. pode causar obstrução brônquica e au-
A camada submucosa inflamada che- mento da incidência de pneumonia.
ga a constituir 60% da parede brônquica, Pacientes com história de pneumonia
contra os 20% a 25% em condições nor- de aspiração devem ter a causa investi-
mais. Existe um processo inflamatório gada. Existem fatores anatômicos funcio-
crônico com hipertrofia das fibras mus- nais e neuromusculares que predispõem
culares, que leva a um quadro de dimi- à aspiração 11. São fatores anatômicos a
nuição de fluxo aéreo, clinicamente ca- traqueostomia e a micrognatia. São fatores
racterizado por falta de ar aos esforços, funcionais: refluxo gastroesofágico, acalasia
com presença de sibilos pulmonares. cricofaríngea, candidíase esofágica e
A bronquite crônica evolui sempre esclerodermia do esôfago. São fatores
como doença obstrutiva e posteriormente neuromusculares: disautonomia, distrofia
como enfisema, constituindo o grupo de muscular, miastenia gravis, imaturidade do
doença pulmonar obstrutiva crônica reflexo da deglutição, paralisia faríngea ou
(DPOC) 7 . laríngea, paralisia cerebral, convulsões,
tumor cerebral e hidrocefalia.
Na bronquite crônica pode ocorrer oclu-
são completa de pequenos brônquios, perma-
necendo a perfusão, ocasionando curtos- Enfisema Pulmonar
circuitos geradores de hipoxemia, que pode
ser agravada pela hipoventilação alveolar.
O enfisema pulmonar ocorre nas vias
e espaços distais ao bronquíolo terminal,
Pneumonias com dilatação, hiperdistensão e ruptura dos
septos alveolares 7.
São inflamações agudas do pulmão com O enfisema está relacionado com as
sinais clínicos e radiológicos de consoli- alterações obstrutivas por bronquiolite e
dação. As pneumonias são classificadas bronquite crônica. Freqüentemente está
em segmentares, lobares, lobulares, alveo- associado à bronquite crônica e à asma
lares e intersticiais. brônquica, mas é uma entidade nosológica
Como agentes etiológicos temos: bacté- distinta.
rias, vírus, fungos, protozoários, micoplasma, O enfisema pulmonar pode ser clas-
ricketsias, clamídias, alérgenos, agentes sificado em centrolobular, panlobular, mis-
físicos e químicos. to e pericicatricial.
58 CAPÍTULO 5
O enfisema centrolobular ocorre por ambiente de trabalho, podendo desenca-
dilatação do bronquíolo respiratório e é dear crise de asma por efeito irritante da
mais freqüente nos lobos superiores. Está mucosa brônquica e liberação inespecífica
sempre associado à bronquite e é comum de histamina, ou por bloqueio farmacoló-
a presença de bolhas. gico ou mecanismo imunológico com for-
O enfisema panlobular ocorre por mação de anticorpos de classe IgE.
destruição da parede alveolar, predomina A asma noturna está relacionada com
nos lobos inferiores, mas pode acometer o ciclo circadiano das catecolaminas. A dimi-
todo o pulmão. A presença de bolhas não nuição da concentração plasmática de cate-
é freqüente e pode não estar associado colaminas na madrugada, suportável em
à bronquite. indivíduos normais, pode desencadear crise
O enfisema pericicatricial é ocasio- de asma em pacientes asmáticos, nos quais
nado por retrações fibróticas decorrentes ocorre concomitantemente aumento da
de seqüelas de doenças como, por exem- liberação de histamina pelos mastócitos.
plo, a tuberculose. A asma por emoção relaciona-se ao
desencadeamento de crises por estresse
Asma Brônquica emocional, talvez por causa da irritação
da mucosa brônquica devido à respiração
suspirosa e taquipnéica.
A asma brônquica caracteriza-se por
uma hiper-reatividade brônquica a vários A asma pode ser desencadeada por
estímulos e manifesta-se por bronco- substâncias químicas como a aspirina, a
constrição recorrente e reversível 12-14. indometacina, o ácido mefenâmico e o
dióxido de enxofre.
Existem várias formas clínicas de asma
brônquica: asma extrínseca, asma intrín- Existem ocorrências de broncoespasmo
seca, asma por exercício, asma por emo- em entidades clínicas, como tromboembo-
ção, asma ocupacional, asma noturna, asma lismo pulmonar, asma cardíaca, síndrome
desencadeada por drogas. carcinóide, obstrução brônquica por cor-
po estranho, fibrose cística, bronquiolite
A asma extrínseca atópica ocorre em
e broncoaspiração. O broncoespasmo si-
pacientes com outras manifestações alér-
mula crise de asma, mas a fisiopatologia
gicas, representando uma reação de hiper-
é diferente da asma.
sensibilidade imediata do tipo I. A asma
intrínseca está associada à reação de Na fisiopatologia da asma, dois me-
hipersensibilidade tipo III. canismos são sugeridos: o imunológico e
o neuro-humoral. No mecanismo imunoló-
A asma intrínseca incide mais nos
gico de hipersensibilidade imediata tipo I
indivíduos de meia-idade. O alérgeno
de Gell e Coombs, a reação é mediada
normalmente não é identificado, os níveis
por anticorpos da classe IgE localizados
de imunoglobulinas estão normais e, nor-
na superfície dos mastócitos e basófilos.
malmente, as crises costumam estar as-
Estes anticorpos interagem com antígenos
sociadas a infecções respiratórias, o que
específicos, causando liberação de hista-
piora o prognóstico.
mina, serotonina, cininas, anafilatoxinas,
A asma por exercício surge após acetilcolina, prostaglandinas e substâncias
exercícios físicos vigorosos, acomete de reação lenta (SRS), que é uma mistu-
adolescentes e adultos jovens. A causa ra de leucotrienos. Estas substâncias atuam
parece estar relacionada à súbita entra- sobre a musculatura brônquica ou direta-
da de ar seco e frio nas vias aéreas. mente sobre os receptores irritantes da
A asma ocupacional ocorre em pacien- mucosa brônquica, causando bronco-
tes expostos a substâncias encontradas no constrição, edema e hipersecreção.
CAPÍTULO 5 59
A reação de hipersensibilidade tipo III, a) preparo pré-operatório adequado;
mediada pela IgG, precedida pela ação da b) indução em plano anestésico, utili-
IgE, é a sua recrudescência, que ocorre zando-se opióides, propofol ou etomidato
seis a oito horas após, formando-se com- precedido da administração de corticos-
plexos imunológicos que fixam o comple- teróides e lidocaína por via venosa;
mento, ativando fatores quimiotáxicos dos
c) manutenção em plano anestésico
neutrófilos e plaquetas, liberando media-
adequado com agentes anestésicos ina-
dores que desencadeiam crise asmática.
latórios que causam broncodilatação;
Além destes mecanismos, admite-se
que um desequilíbrio no controle neuro- d) utilização de bloqueador neuromus-
humoral modifique a reatividade das vias cular que não libere histamina;
aéreas. Assim, o aumento da atividade do e) evitar no final da cirurgia, sempre que
sistema nervoso parassimpático, o aumento possível, o emprego de anticolineste-
da atividade α-adrenérgica, a diminuição rásicos;
da atividade β-adrenérgica ou inibitória f) extubar em plano anestésico sem-
não-adrenérgica, seriam os responsáveis pre que não houver risco.
pela broncoconstrição15.
Na verdade, qualquer que seja o meca- Doenças Vasculares Pulmonares
nismo, a crise de asma brônquica pode ser
desencadeada por drogas liberadoras de
histamina, estresse, hipersecreção e mani- Estão incluídas entre as doenças vascu-
pulação das vias aéreas (laringoscopia, lares pulmonares a hipertensão pulmonar
intubação e extubação traqueal)16,17. secundária à cardiopatia, doença pulmo-
As doenças broncoespásticas apresen- nar parenquimatosa, embolia pulmonar e
tam hiper-reatividade das vias aéreas a cor pulmonale por doença pulmonar
estímulos físicos e químicos. Esta hiper- obstrutiva crônica (DPOC).
reatividade é inespecífica, podendo ser A hipertensão pulmonar secundária
verificada com histamina, gases irritantes, à cardiopatia congestiva (ICC) é uma das
ar frio, agonistas colinérgicos, prostaglan- causas mais comuns de morte na popu-
dinas e estimulação mecânica. O estímulo lação em geral e, freqüentemente, está
mecânico das vias aéreas, como a larin- presente em pacientes que se apresentam
goscopia, intubação e extubação traqueal, para cirurgias vasculares.
é capaz de liberar substâncias bronco- A ICC desenvolve-se em conseqüên-
constritoras. cia de dano miocárdico, como infarto do
Realmente, o grande problema enfren- miocárdio e nas cardiomiopatias, ou em
tado pelo anestesiologista na abordagem conseqüência de carga excessiva de tra-
do paciente asmático é a possibilidade do balho hemodinâmico, como na hiperten-
desencadeamento da crise de broncoes- são arterial crônica e nas estenoses, ou
pasmo em todo o período perianestésico, em insuficiências valvulares.
ou seja, desde a indução até a recupera- A contratilidade miocárdica prejudi-
ção pós-anestésica 18-23. cada leva à insuficiência do ventrículo es-
Vários casos têm sido relatados de querdo, que reduz a quantidade de san-
broncoespasmo grave em pacientes asmá- gue propelida para o leito vascular sistê-
ticos submetidos à anestesia geral, espe- mico. A pressão hidrostática eleva-se no
cialmente logo após a intubação traqueal. átrio, resultando em congestão vascular
No sentido de diminuir a incidência de pulmonar, extravasamento de líquido no
broncoespasmo é necessário tomar alguns pulmão, caracterizando o edema pulmonar
cuidados como: agudo.
60 CAPÍTULO 5
Além do edema pulmonar agudo cardio- obstrutiva crônica (DPOC), que é a mais
gênico, existe também o edema neurogê- freqüente 24 .
nico, o pós-hemorrágico e o de reexpansão. A sigla DPOC agrupa várias doenças
O cor pulmonale crônico pode se que apresentam como denominador co-
apresentar sob a forma de cor pulmonale mum a alteração obstrutiva expiratória ao
crônico hipóxico e hipertenso. No cor fluxo nas vias aéreas, tendo ainda cará-
pulmonale hipóxico, o fator dominante ter crônico e difícil reversibilidade por
é a hipóxia alveolar com vasoconstrição drogas broncodilatadoras 25,26.
pulmonar e poliglobulia. O cor pulmonale O enfisema pulmonar e a bronquite
hipertenso ocorre em pacientes sem crônica entram no grupo da DPOC e, em
hipóxia alveolar, como nas fibroses intersti- geral, suas lesões são encontradas num
ciais difusas e doenças tromboembólicas. mesmo paciente, ora com predomínio de
Doenças pulmonares, vasculares, torá- uma ou outra, resultando em diferenças
cicas, neuromusculares ou do controle da funcionais, radiológicas e clínicas. No
respiração, que causam aumento da pres- grupo da DPOC enquadram-se doenças
são arterial pulmonar e sobrecarregam o como bronquiectasias, mucoviscidose,
ventrículo direito, determinando sua dila- síndrome de Kartagener, silicose e asbes-
tação e hipertrofia, levam ao cor pulmo- tose.
nale. Levam à DPOC fatores etiológicos
O aumento da resistência arterial pul- como viroses, infecções bacterianas, fa-
monar ao fluxo de sangue debitado pelo tores genéticos, tabagismo, deficiência de
ventrículo direito aos pulmões é o meca- alfa-1-antitripsina e poluição ambiental.
nismo fisiopatológico do cor pulmonale. Na DPOC em que predomina o enfi-
Várias são as causas que podem le- sema, a destruição do parênquima pulmo-
var ao cor pulmonale: DPOC, pneumo- nar vai perdendo a superfície de troca
coniose, fibrose intersticial difusa, tuber- gasosa, sendo a perda proporcional à
culose, bronquiectasia, mucoviscidose, ventilação e, conseqüentemente, a hipoxe-
embolia, hipertensão pulmonar primária, mia é tardia e menos intensa. Naqueles
síndrome de Pickwick, miopatias, miaste- casos em que o predomínio é a bronquite,
nia grave, cifoescoliose acentuada, arterite o desequilíbrio da ventilação-perfusão é
esquistossomótica e arterite colagenosa. mais precoce, resultando em hipoxemia,
A causa aguda mais freqüente é a embolia cianose, policitemia e hipertensão pulmonar.
pulmonar maciça, e a causa crônica mais A pressão na artéria pulmonar é de-
freqüente é a DPOC. terminada pela área da vasculatura pul-
monar, pela viscosidade sangüínea, pelo
Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica débito cardíaco, pela pressão venosa pul-
monar e pelo volume sangüíneo pulmonar.
A causa mais comum de hipertensão ar-
Cor pulmonale é definido como o terial pulmonar é a redução da área vas-
aumento ventricular direito resultante de cular, que pode ser causada por: acidose,
doenças que afetam a estrutura e/ou a hipóxia, vasoconstrição nos vasos de re-
função pulmonar. sistência, destruição da rede vascular
Existem várias doenças que podem pulmonar, alterações da pressão intratorá-
evoluir para um quadro de hipertensão cica e oclusão de pequenas artérias pul-
pulmonar e cor pulmonale, como: fibrose monares. Na DPOC a hipóxia parece ser
cística, cifoescoliose, vasculites pulmona- o mecanismo fundamental, por possível
res, síndrome de hipoventilação alveolar ação direta na musculatura vascular e
e, principalmente, a doença pulmonar indireta por liberação de substâncias
CAPÍTULO 5 61
vasoativas. A acidose contribui para a o cérebro. Os pacientes portadores de hiper-
evolução do quadro. Aumento da pressão tensão arterial são propensos a isquemia
intratorácica também pode aumentar a coronariana e disritmias no per-operatório.
resistência vascular pulmonar, com con- A hipertensão arterial induz à hiper-
seqüente aumento do ventrículo direito e trofia ventricular esquerda e sua ocorrên-
até mesmo do ventrículo esquerdo. cia prediz a morbidade cardiovascular
A poliglobulia, associada à hipóxia e à independente de outros fatores de risco,
destruição do leito vascular pulmonar tam- com grau de importância igual ao acha-
bém pode agravar o estado de hiperten- do eletrocardiográfico de um infarto agudo
são pulmonar24. do miocárdio assintomático. O aumento do
O diagnóstico é clínico, radiológico e consumo de oxigênio pelo miocárdio, a
funcional. O diagnóstico funcional é fei- compressão de vasos intramurais e a
to pela espirografia, pletismografia e maior sensibilidade à disritmias cardíacas
gasometria. são alguns mecanismos pelos quais a
De maneira geral encontram-se as morbidade é mais elevada em pacientes
seguintes alterações: aumento do volume com hipertrofia do ventrículo esquerdo.
residual; aumento da resistência das vias Na maioria dos casos (90%) a hiper-
aéreas; diminuição da capacidade vital tensão arterial é essencial, primária ou
forçada no primeiro segundo; índice de idiopática e nos restantes é secundária,
Tiffeneau menor que 75%; diminuição dos sendo as principais causas a doença
fluxos respiratórios forçados entre 25% parenquimatosa renal, estenose renal,
a 75% e em 85% da capacidade vital síndrome de Cushing, hiperaldosteronismo
forçada; diminuição da ventilação volun- primário ou feocromocitoma 28,29.
tária máxima; diminuição acentuada dos Estudo recente mostra que 25% da
fluxos expiratórios máximos a 25% e 50% população adulta apresenta hipertensão
da capacidade vital forçada na curva de arterial e que apenas 15% estão em re-
fluxo e volume; diminuição da PaO2; au- gime de tratamento, e menos de 10% não
mento da PaCO 2. têm níveis pressóricos adequadamente
controlados. Existem, no entanto, pacientes
Doenças Cardiovasculares com hipertensão lábil que alternam epi-
sódios hipertensivos com episódios normais
e complicados com evidente lesão de
Hipertensão Arterial órgãos-alvo30. Assim, existe hipertensão
leve, moderada e grave, onde aparecem
A hipertensão arterial é a doença mais lesões do coração, cérebro, retina e rins.
freqüente do aparelho cardiovascular com A Tabela 5.1 mostra uma classifica-
conseqüências sérias como acidente vas- ção da pressão arterial em adultos com
cular cerebral, infarto do miocárdio, mortes idade igual ou maior do que 18 anos 27,31.
de causa cardíaca, contribuindo também Na avaliação pré-operatória é neces-
para o aparecimento de insuficiência re- sário colher dados importantes como du-
nal, insuficiência cardíaca congestiva, ração da hipertensão, tratamento que vem
doença arterial periférica e aneurisma da sendo realizado e acometimento de órgãos-
aorta. Constitui-se assim num dos mais alvo, definindo o grau de malignidade da
importantes fatores de risco de morbidade hipertensão arterial 29,32. Deve-se também
e mortalidade de causa cardiovascular27. investigar os fatores de risco, onde estão
A hipertensão arterial acelera o pro- incluídos: tabagismo, dislipemia, diabetes
cesso arteriosclerótico e envolve impor- melito, idade acima de 60 anos e história
tantes órgãos como os rins, o coração e familiar de doença cardiovascular. Den-
62 CAPÍTULO 5
Tabela 5.1
Classificação da Pressão Arterial (adulto ≥ 18 anos) 27,31
Categoria PAS (mmHg) PAD (mmHg)
Ótima <120 e < 80
Normal <130 e < 85
Normal limítrofe 130-139 ou 85-89
Hipertenso:
Estágio 1 (leve) 140-159 ou 90-99
Estágio 2 (moderada) 160-179 ou 100-109
Estágio 3 (grave) ≥180 ou ≥110
Hipertensão sistólica isolada ≥140 e < 90
tre as doenças clínicas e lesões de órgãos- nesses casos tratam-se de pacientes que
alvo estão incluídos: hipertrofia ventricular não controlam e não tratam da pressão
esquerda, angina ou infarto prévio do arterial 27,33 .
miocárdio, insuficiência cardía- ca, Estudos mostram que a incidência de
revascularização do miocárdio, nefro-patia, episódios isquêmicos durante a indução
acidente vascular cerebral transitório, anestésica em pacientes hipertensos não
doença arterial periférica e retinopatia tratados é 10 vezes maior do que naque-
hipertensiva 27,33 . les que se submetem a tratamento contí-
Deve ser levado em consideração tam- nuo35. Os pacientes hipertensos apresen-
bém o uso de drogas que elevam a pres- tam resposta exagerada aos estímulos
são arterial como: vasoconstritores nasais, nociceptivos no per-operatório devido, em
anticoncepcionais, antiinflamatórios, corti- grande parte, à maior resposta do siste-
costeróides, anabolizantes, antidepressivos ma nervoso autônomo36. Hipertensão ar-
tricíclicos, hormônios tireoidianos, mode- terial e taquicardia, tanto na indução como
radores de apetite, derivados do ergot, na recuperação pós-anestésica, aumentam
eritropoietina, cliclosporina, carbenoloxona a morbimortalidade em hipertensos36.
e cocaína 34 . Os pacientes hipertensos não contro-
Assim sendo, como existe relação entre lados, candidatos a cirurgia eletiva, mes-
os níveis pressóricos e o risco cardio- mo de pequeno porte devem ser compen-
vascular, a propedêutica deve ser criteriosa sados no pré-operatório, reduzindo com
para selar o diagnóstico, avaliar lesões em isso eventos isquêmicos no período peri-
órgãos-alvo, identificar o risco de afecção anestésico 27,33,37.
cardiovascular e diagnosticar a etiologia. São questionáveis os valores com que
Hoje o número de pacientes hiperten- se deve adiar uma cirurgia eletiva em
sos, que se submetem à cirurgia aumen- paciente hipertenso. No entanto, admite-
tou muito. Existe inclusive, freqüentemente, se que a cirurgia deve ser suspensa nos
casos que o paciente não sabe que é hiper- casos que a pressão arterial diastólica seja
tenso e o achado é feito durante a avalia- maior que 110mmHg, ou a pressão arte-
ção pré-operatória e, assim sendo, é neces- rial sistólica, isoladamente, ultrapasse o
sário proceder à avaliação criteriosa, pois valor de 200mmHg 27,33,38,39.
CAPÍTULO 5 63
Cardiopatia Isquêmica invasivas, não devem ser realizadas an-
tes de completar seis meses da ocorrên-
cia de infarto agudo do miocárdio 42.
A presença de doença coronariana
prévia aumenta o risco de aparecimento Com relação a angina de peito é ne-
de isquemia do miocárdio durante o ato cessário avaliar sua gravidade e instabi-
anestésico-cirúrgico e, embora a hiperten- lidade. No paciente com cardiopatia isquê-
são arterial seja a doença cardiovascular mica deve ser verificada a gravidade da
mais prevalente, a doença coronariana doença coronariana, que determinará a
determina maior morbidade e mortalidade40. conduta mais adequada no pré-operató-
rio, podendo alterar o plano cirúrgico43.
Deve ser levado em conta também que
muitos infartos pós-operatórios são silen-
tes, subendocárdicos e de pequena exten- Valvulopatias
são, podendo passar desapercebidos 40 .
Assim, é importante avaliar as condições
Nas valvulopatias, além do acometi-
clínicas do paciente coronariopata.
mento cardíaco em si, existe a possibili-
São suscetíveis à cardiopatia isquêmica dade de embolia e endocardite bacteriana44.
os pacientes hipertensos, diabéticos, fu-
Nas valvulopatias as complicações
mantes, obesos, além dos portadores de
dependem do estágio da doença. A disfun-
hipertrofia ventricular esquerda ou de
ção ventricular esquerda é comum na
doença vascular periférica arterioscleró-
cardiopatia valvular. Em geral as lesões
tica. Pacientes acromegálicos, por hiperpi-
estenóticas evoluem mais rapidamente do
tuitarismo, podem apresentar coronarios-
que as regurgitantes, mas estas, quando
clerose, que os tornam também suscetíveis
são secundárias à rotura de cordoalhas
ao infarto do miocárdio.
tendinosas, à endocardite bacteriana ou à
Todo candidato à anestesia com ante- cardiopatia isquêmica, evoluem rapidamen-
cedentes de dor torácica compressiva, te com séria gravidade44.
dispnéia de esforço ou noturna, tosse A endocardite é uma ocorrência sig-
noturna, edema periférico ou pulmonar, nificativa em pacientes com cardiomio-
cardiomegalia, arteriopatia coronariana patias que não se submeteram a esque-
familiar ou reinfarto do miocárdio prévio, ma antibiótico profilático.
tem potencial de desenvolvimento de
Outras complicações em paciente com
isquemia miocárdica no período per-ope-
valvulopatia ou com prótese de válvula
ratório.
cardíaca são aquelas decorrentes do uso
O índice de reinfarto do miocárdio é e da retirada de anticoagulantes. Fenô-
mais elevado em pacientes com infarto menos hemorrágicos ou tromboembólicos
prévio ocorrido dentro dos últimos seis podem ocorrer.
meses33,41. Alguns fatores predispõem ao
Nem toda valvulopatia apresenta clí-
reinfarto: hipotensão arterial, idade, tem-
nica exuberante e nem por isso deixa de
po e tipo de cirurgia, e doenças intercor-
ser uma condição para complicações séri-
rentes. as. É o que acontece com o prolapso
Existem diferenças na incidência de de válvula mitral ou síndrome de Barlow,
reinfarto no próprio período de seis me- que está entre as anormalidades cardía-
ses. Assim, a incidência de reinfarto é de cas congênitas mais comuns, estimando-
30% nos primeiros três meses, 15% en- se sua ocorrência em cerca de 5% a 10%
tre três e seis meses e decai para 6% após da população geral45. A maioria dos pa-
os seis meses42. Com base nesses dados, cientes com prolapso da válvula mitral é
cirurgias eletivas, mesmo as minimamente assintomática, mas mesmo estes pacientes
64 CAPÍTULO 5
podem apresentar, repentinamente, com- A insuficiência renal crônica passa por
plicações que aparecem nos pacientes três estágios:
sintomáticos 45. 1) diminuição da função renal;
As complicações do prolapso da vál- 2) estágio de insuficiência renal, quando
vula mitral são: disritmias, morte súbita, mais de 60% dos néfrons são atingidos,
endocardite, rotura de cordoalhas tendi- estando presente anemia e uremia de
nosas da mitral e incompetência valvular pequena intensidade;
mitral. As disritmias, especialmente as
3) estágio de falência renal, caracte-
taquidisritmias, são as mais freqüentes e
rizado por uremia, anemia, acidose me-
incluem batimentos ventriculares prema-
tabólica, hiperfosfatemia, hipocaliemia,
turos, taquicardia ventricular, taquicardia
hiperpotassemia, hipercloremia e hipona-
atrial paroxística, fibrilação atrial e ventri-
tremia.
cular (causa de morte súbita). A bradi-
cardia sinusal é menos freqüente, mas a A insuficiência renal aguda (IRA) é
ocorrência de bradicardia e síncope sugere uma complicação altamente letal em pa-
que a falência sinusal sem escape ventri- cientes cirúrgicos.
cular pode explicar muitos casos de morte A IRA pode ser não oligúrica e anúrica
súbita em pacientes com essa afecção 46. que, nesta seqüência, representa ordem
O uso de antibióticos para profilaxia crescente de insulto renal.
de endocardite bacteriana nos pacientes A fase inicial da IRA, na maioria dos
com prolapso da válvula mitral é discutí- casos, é causada por vasoconstrição e
vel, recomendando-se seu emprego nos isquemia renal, mediada por vários fato-
casos em que existe evidência de regurgi- res. Uma vez que a isquemia tenha cau-
tação mitral 41. sado lesão, o restabelecimento do fluxo
sangüíneo renal não restaura prontamente
a função renal.
Doenças Renais
A IRA pode ser pré-renal, intrínseca
e pós-renal.
Na avaliação de um paciente com
As diminuições do débito cardíaco, a
doença renal preexistente é importante hipovolemia por hemorragia, vômitos, di-
saber o grau de acometimento da função arréia, drenagem de fístulas e desidrata-
renal. As alterações sistêmicas encontra- ção, bem como a redistribuição de volu-
das no paciente renal crônico, a agudi- me como nas peritonites e queimaduras,
zação de um processo crônico e a possi- são algumas causas da IRA pré-renal. A
bilidade de insuficiência renal em paciente IRA intrínseca pode ter como causa as
com função renal normal devem ser con- doenças parenquimatosas renais, a insu-
sideradas. ficiência hepática, infecção renal, necrose
A insuficiência renal aguda per-ope- papilar, hemólise, choque hipovolêmico,
ratória é facilitada enormemente pela toxicidade de antibióticos e de contrastes
presença de doença renal preexistente, radiológicos. A IRA pós-renal inclui obs-
levando a altos índices de mortalidade. truções do fluxo urinário, desde os túbulos
Na avaliação pré-operatória de um passando pelo cálice, ureteres, bexiga ou
paciente com suspeita de lesão renal, deve uretra.
ser pesquisada a doença renal prévia, com O resultado final da insuficiência tubular
estimativa da reserva funcional e do rit- renal é a uremia levando a alterações
mo de evolução da doença, consideran- pulmonares, cardiovasculares, endócrinas,
do que a insuficiência renal crônica é hematológicas, neuromusculares, imunoló-
sempre progressiva. gicas e ósseas.
CAPÍTULO 5 65
Nos pacientes urêmicos, o acúmulo de Na síndrome de Cushing a hipertensão
fosfato aumenta a produção de parator- arterial é comum, podendo aparecer hiper-
mônio, levando à distrofia óssea. Devido glicemia, por ação antiinsulina ou inibição
ao aumento da volemia, hipertensão, arte- do uso periférico de glicose e estimulação
riosclerose e anemia, a insuficiência cardía- da gliconeogênese. São pacientes obesos
ca ocorre com muita freqüência. Podem com distribuição centrípeta da gordura.
ocorrer pericardite urêmica e tampona- Considerando que os glicocorticóides são
mento cardíaco, resistência à insulina, linfolíticos e imunossupressores, estes
distúrbio da tolerância à glicose, hiperlipo- pacientes apresentam baixa resistência à
proteinemia, hipercalemia e acidose. infecção 45 .
A neuropatia autonômica associada a No hiperaldosteronismo, o excesso de
cardiopatias, ou alterações da volemia, mineralocorticóides associado aos glicocor-
pode contribuir para a hipotensão arteri- ticóides leva à retenção de sódio, depleção
al durante a cirurgia45. de potássio, tetania, hipertensão, poliúria
e alcalose hipoclorêmica.
Doenças Endócrinas Na hipofunção adrenocortical, a defi-
ciência de glicocorticóides primária ou
doença de Addison deixa o indivíduo com
As complicações causadas pela hiper baixa reação ao estresse. Um estresse mí-
ou hipofunção das glândulas endócrinas nimo como, por exemplo, uma infecção de
são devidas diretamente à ação ou falta vias aéreas superiores, pode desencadear
do hormônio e aquelas decorrentes das crise supra-renal aguda com hipoten-são
alterações orgânicas determinadas pela e até choque.
doença crônica. No hipoaldosteronismo, a deficiência de
No hiperpituitarismo ocorrem o gigan- mineralocorticóides leva à acidose hiperca-
tismo ou a acromegalia, dependendo da lêmica, hiponatremia e defeitos de con-
faixa etária em que se instalou a doença. dução miocárdica.
Na acromegalia pode ocorrer coronarios- Outra doença importante das supra-
clerose com infarto, fibrose e aumento da renais é o feocromocitoma comumente
área cardíaca. Os acromegálicos são pre- encontrado nas supra-renais, mas que pode
dispostos à obstrução respiratória e é fre- ser encontrado em qualquer tecido cro-
qüente a dificuldade de intubação traqueal mafim, em outros locais como aurícula
devido à macroglossia, estenose glótica, direita, baço, ligamento largo dos ovários
hipertrofia da epiglote e da mandíbula. ou na bifurcação da aorta. Hipertensão
O excesso de hormônio do crescimento arterial e disritmias cardíacas, com suas
causa retenção de sódio e potássio, ini- conseqüências, são as complicações mais
bição da ação da insulina e ocorrência de graves.
arteriosclerose prematura com cardio- A hipertensão arterial em pacientes
megalia. com feocromocitoma pode ser crônica, ou
O aumento da secreção do hormônio em forma de picos hipertensivos. Aque-
adrenocorticotrófico (ACTH) leva à sín- les pacientes com hipertensão arterial
drome de Cushing. crônica são hipovolêmicos.
Na hiperfunção adrenocortical apare- Nas doenças da tireóide as manifesta-
cem a síndrome de Cushing, devido a ções podem ser devidas apenas ao aumento
excesso de glicocorticóides, e o hiperaldos- da glândula, sem atividade hormonal (hiper
teronismo primário, devido ao excesso de ou hipofunção), ou por alteração na secre-
mineralocorticóides. ção hormonal, ou por ambas as causas.
66 CAPÍTULO 5
No hipertireoidismo, as manifestações o tipo II, não insulinodependente, que
clínicas gerais são: taquicardia, hiperten- acomete adultos 48.
são, hipercinesia, irritabilidade emocional, No diabetes tipo II existe propensão
nervosismo, sudorese, náusea, vômitos e à acidose, necessitando de insulina exó-
intolerância ao calor. Acima dos 40 anos gena para preveni-la. A incidência é de
pode surgir a cardiopatia tireotóxica, com 9% da população de diabéticos48.
taquicardia, hipertensão arterial, fibrilação
No diabetes tipo II (90% do total) a
atrial e insuficiência cardíaca congestiva
insuficiência relativa de insulina (produ-
refratária ao uso de digital.
ção baixa) leva à instituição de vários
Ao aumento fulminante dos sinais da esquemas de tratamento que vai desde o
tireotoxicose dá-se o nome crise tireo- controle somente com dieta apropriada, o
tóxica, que se caracteriza por hipertermia, uso de hipoglicemiante oral, até o uso de
taquicardia, agitação, vômitos, diarréia, insulina exógena 48,49.
delírio ou coma45. Durante o ato anesté-
A insulina é o principal hormônio respon-
sico-cirúrgico sob anestesia geral pode-
sável pela manutenção dos níveis da glicemia,
se observar somente hipertermia, taqui- em uma faixa que proporcione o mínimo
cardia, hipertensão ou hipotensão arterial. necessário para o cérebro (50mg.kg-1) e
A crise tireotóxica geralmente é desen- abaixo da capacidade de reabsorção renal
cadeada em operações de urgência ou por (150mg.kg-1). Níveis de 90 a 110mg.dl-1 são
afecções clínicas, geralmente de origem considerados normais em adultos jovens, em
infecciosa 45. jejum, sendo que para indivíduos acima de
No hipotireoidismo, as manifestações 50 anos, o acréscimo de 10mg.kg -1 por
clínicas gerais são: lento funcionamento década é considerado normal. Assim, um
mental, movimentos lentos, intolerância ao indivíduo com 70 anos poderá apresentar
frio, diminuição da resposta ventilatória à glicemia de 140mg.dl-1, que pode ser con-
hipóxia e hipercarbia, bradicardia e aumen- siderada normal47.
to do tempo de esvaziamento gástrico. Nos Novos critérios propostos pela Asso-
casos mais graves aparecem cardiome- ciação Americana de Diabetes estabele-
galia, derrame pleural, derrame pericár- ceu que o diagnóstico de diabetes fica
dico, insuficiência cardíaca, disritmias confirmado quando:
cardíacas, diabetes e infarto do miocárdio.
a) duas glicemias de jejum apresen-
tarem resultados maiores ou igual a
Diabetes Melito 126mg.dl -1 em pacientes com sintomas;
b) o valor de uma glicemia ao acaso
O diabetes melito é uma doença cau- for igual ou superior a 200mg.dl-1, em pa-
sada por deficiência absoluta ou relativa cientes com sintomas como poliúria, poli-
de insulina e que se manifesta por hiper- dipsia e perda de peso inexplicável;
glicemia, poliúria e acometimento de pe- c) valor igual ou superior a 200mg.dl-1,
quenos vasos sangüíneos. no tempo de duas horas, num teste oral
O indivíduo diabético pode ser total- de tolerância à glicose48.
mente assintomático e ter a primeira A mesma Associação fixou critérios
manifestação clínica decorrente de uma para pesquisar diabetes em indivíduos
complicação da doença como infecções assintomáticos, estabelecendo o que se
repetidas, retinopatia, nefropatia ou ceto- segue:
acidose 47 . a) todo indivíduo acima de 45 anos com
Existem dois tipos de diabetes: o tipo glicemia normal deve repeti-la a cada três
I ou juvenil, que é insulinodependente, e anos;
CAPÍTULO 5 67
b) indivíduos com idade abaixo de 45 Muitos pacientes diabéticos conseguem
anos com fatores de risco como obesi- manter a glicemia na faixa normal ape-
dade, história familiar de diabetes, his- nas com controle da dieta, outros neces-
tória de macrossomia fetal, diagnóstico sitam do uso de insulina (diabetes tipo I),
prévio de diabetes gestacional, hiperten- outros apenas de hipoglicemiantes orais,
são arterial superior a 140/90mmHg, ou associação de ambos 49.
dislipemia e diagnóstico prévio de into-
Para o preparo pré-operatório é impor-
lerância a glicose 48 .
tante o conhecimento dos tipos de hipogli-
Assim, o diabetes deve sempre ser cemiantes orais, de insulinas, assim como
pesquisado em pacientes com sintomas da seu tempo de ação, conforme mostram as
doença como poliúria, polidipsia, polifagia Tabelas 5.2 e 5.3 49.
e perda de peso, como naqueles com idade
acima de 45 anos, ou mais jovens com Para os pacientes de curta permanência
suscetibilidade e nos casos de vulvovaginite hospitalar e cirurgias minimamente invasi-
de repetição e disfunção erétil48. vas que possibilitem a realimentação pre-
O diabetes melito cursa com várias coce, os regimes terapêuticos habituais do
complicações decorrentes da hiperglicemia paciente não necessitam ser alterados.
e da macro e microangiopatia. A hiper-
tensão arterial mostra-se 1,5 a quatro Doenças Hepáticas
vezes mais freqüente em diabéticos, e de
30% a 50% dos pacientes com diabetes
tipo II, já se apresentam hipertensos por A maioria das drogas utilizadas em
ocasião do diagnóstico50. anestesia sofre metabolização hepática e,
assim sendo, reveste-se de fundamental
A ocorrência de hipertensão arterial no
paciente diabético duplica a taxa de mor-
talidade, aumenta seis vezes a incidência Tabela 5.2
de nefropatia, duplica a incidência de Principais Tipos
de Hipoglicemiantes Orais 49
retinopatia, duplica o risco de morbidade
e mortalidade por acidente vascular ce- Tipos Tempo de Ação (hora)
rebral e triplica a freqüência de doença
vascular periférica. Sulfoniluréias
Além das complicações cardiocircula- Clorpropamina 24-62

tórias e renais que os pacientes diabéti-
cos podem apresentar, outro problema Glicazida 12-24
sério é a neuropatia autonômica51. Vários
Glipizida 12-24
sinais e sintomas podem identificar a pre-
sença da mesma como: hipotensão ortos- Glimepirida 24
tática, taquicardia fixa em repouso (FC
maior que 100 bpm), isquemia miocárdica Glibenclamida 12-24
silenciosa, infarto agudo do miocárdio Biguanidas
indolor, disfagia, pirose, vômitos incoer-
cíveis, incontinência fecal, diarréia explo- Metaformina 12-24
siva, obstipação intestinal, vasodilatação
Inibidores de alfa-glicosidade
no dorso dos pés, anidrose, edema, infec-
ções urinárias recorrentes, diminuição do Arcabose 12-24
jato urinário, reduzida sensação de pleni-
tude vesical, impotência com libido pre- Tiazolinedionas
servada, sudorese gustatória e alterações
Troglitazona 24
pupilares de acomodação51.
68 CAPÍTULO 5
Tabela 5.3
Tipos de Insulinas 49
Tipo Ação Início de Ação Pico de Ação (h) Duração (h)
Regular (A) Rápida 0,5-2 h 1,5-4 4-6
Regular (H) Rápida 0,5-1 h 1-3 4-6
Lispro Rápida 5-15 min 1-1,5 3-4
NPH e lenta A Intermediária 4-6 h 8-14 18-24
NPH e lenta (H) Intermediária 2-4 h 4-10 10-16
Ultralenta (A) Longa 8-12 h 12-24 24-36
Ultralenta (H) Longa 6-10 h 10-15 18-20
importância a avaliação da função hepá- A hipertensão porta é uma síndrome

tica no pré-operatório de pacientes com caracterizada por aumento crônico da
história de hepatopatia. pressão venosa portal. O mais importan-
É importante obter informações sobre te conjunto venoso comprometido é o sis-
o uso de álcool, uso de medicamentos, tema colateral gastroesofágico, com apa-
exposição a agentes químicos tóxicos, recimento de varizes que podem determinar
transfusão sangüínea prévia, contatos com grande hemorragia gastrointestinal alta.
pessoas ictéricas, alteração da colora- Outras manifestações da hipertensão porta
ção da pele e uremia 6 . Outro aspecto incluem ascite, bacteremia, esplenomegalia,
importante é o vício de drogas, que co- encefalopatia, trombocitopenia e distúrbios
loca o paciente em grupo de risco não no metabolismo de drogas.
só para a contaminação com o vírus da Várias são as causas de hipertensão
hepatite, como para o vírus HIV. Em portal. Entre elas citam-se trombose das
pacientes com história de hepatite, seja veias porta e esplênica, esquistossomose,
A, B, C, D, E, F ou G, deve ser avaliada sarcoidose, tuberculose, amilodoise, hepa-
criteriosamente a função hepática e tite viral, hepatite crônica, carcinoma
todos os cuidados perianestésicos de- hepatocelular, cirrose alcoólica, hepatite
vem ser tomados para evitar agressão alcoólica aguda, doença policística, fibrose
hepática e contaminação. Os pacien- hepática congênita e hipertensão portal
tes com hepatite podem apresentar alte- idiopática. Existem causas pós-hepáticas
ração da função hepática no pós-opera- de hipertensão portal como, por exemplo,
tório, assim como contaminar o pessoal a trombose da veia cava inferior, peri-
que lhes presta cuidados bem como os cardite constritiva e doença da válvula
equipamentos utilizados para anestesia tricúspide.
e cirurgia. Principalmente nos indivíduos com cir-
Como complicações das doenças he- rose, a circulação é hipercinética com
páticas deve-se considerar aquelas decor- aumento do débito cardíaco. Existem si-
rentes da hipertensão porta, dos defeitos nais de vasodilatação generalizada e cur-
circulatórios, das lesões hepatocelulares tos-circuitos arteriovenosos periféricos.
e suas conseqüências sobre a coagulação, Devido provavelmente a curtos-circuitos
biotransformação de drogas e a função intrapulmonares, pode haver também di-
cerebral 6. minuição da PaO2 e cianose.
CAPÍTULO 5 69
Quando ocorre lesão hepatocelular, pode aumentar a secreção gástrica áci-
dependendo da extensão e gravidade, a da. Além do jejum em si, a ansiedade, a
insuficiência hepatocelular instala-se, sendo irritabilidade e a fome podem estimular
caracterizada pela deterioração do esta- ainda mais a secreção ácida.
do geral, febre, icterícia, anemia, ascite, Outro grupo de pacientes que deve ser
alterações neurológicas e circulatórias. Há criteriosamente estudado são os portado-
diminuição da produção de proteínas, di- res de refluxo gastroesofágico.
minuindo os locais de ligação com molé-
Com a evolução da cirurgia videolapa-
culas de drogas no plasma. Diminui tam-
roscópica, aumentou muito o número de
bém a síntese de pseudocolinesterase, bem
pacientes que se submetem à cirurgia
como a biotransformação de drogas.
para correção do refluxo gastroesofágico
Hipóxia e diminuição do fluxo sangüíneo
(hérnia hiatal) tanto em adultos como em
hepático agravam a lesão hepatocelular.
crianças.
A encefalopatia hepática pode ocor-
Especialmente em crianças a regur-
rer tanto na insuficiência hepática aguda
gitação de suco gástrico leva freqüen-
como na crônica. Na fase inicial pode não
temente à aspiração pulmonar, com con-
ser aparente em exame clínico de rotina,
seqüentes pneumonias de repetição. Esta
pois alterações leves do sono, distúrbios
situação mantém as crianças em uso cons-
de memória ou atenção podem ser os sin-
tante de medicação, quer seja no sentido
tomas iniciais6. Em seguida evolui para
de diminuir a acidez do suco gástrico,
grandes alterações do sono, mudança
como para o tratamento de pneumonias
óbvia da personalidade, desorientação,
de repetição ou terapêutica de suporte
euforia ou depressão, letargia, sonolência
vitamínico e nutricional52. Assim sendo, na
e coma.
avaliação pré-anestésica é necessário
As alterações da coagulação em pa- saber quais são as condições ventilatórias
cientes com hepatopatias são resultantes da criança no dia da cirurgia. Os episó-
da redução da síntese hepática de pro- dios de broncoaspiração são freqüentes
trombina, fibrinogênio, fatores V, VII, IX e algumas vezes próximo ao dia, ou no
e X, redução da absorção da vitamina K mesmo dia da cirurgia o fenômeno ocorre,
e trombocitopenia devido a esplenomegalia. fazendo com que a mesma seja adiada.
Pelo fato de o refluxo gastroesofágico em
Doenças Gastrointestinais crianças acarretar problemas ventilatórios,
em princípio a cirurgia não é programa-
da para o regime ambulatorial. No entanto,
Distúrbios gastrointestinais têm relação
alguns casos em que não existem sinais
direta com a administração de drogas por
e sintomas de acometimento respiratório,
via oral ou sistêmica, que podem agravar
a criança está ativa e hidratada e que se
os sintomas da doença.
realimentou sem apresentar vômitos, pode-
Pacientes com úlcera gástrica ou duo- se pensar em dar alta hospitalar, após
denal podem ter seus sintomas agravados longo período de observação, durante o
decorrentes do emprego de analgésicos, dia. Os adultos normalmente necessitam
por via oral, ou antiinflamatórios por via de internação.
oral, muscular, ou venosa, mesmo naqueles
pacientes que se encontram em uso de
inibidores de receptores H2 ou bloquea- Doenças Hematológicas
dores de prótons.
Outro aspecto a ser considerado nes- A anemia nas suas várias formas, a poli-
ses pacientes é que o jejum prolongado citemia e a trombocitopenia, dependendo
70 CAPÍTULO 5
do grau de evolução, aumentam a morbi- como os mielodepressores e os utilizados
dade e mortalidade dos pacientes cirúr- como medicamentos (aspirina, sulfona-
gicos. As intercorrências das deficiências midas, quinidina, penicilina, acetazolamida,
congênitas e adquiridas dos fatores da cloranfenicol, estreptomicina, fenilbutazona,
coagulação, bem como as coagulotopatias digitoxina e mercuriais)45.
de consumo, podem estar presentes no Os distúrbios da coagulação sangüínea
período perianestésico. podem ser ocasionados pela deficiência
A anemia hemolítica pode apresentar congênita ou adquirida dos fatores da
distúrbios fulminantes. Se a hemólise for coagulação, ou por consumo dos fatores
rápida e intensa pode seguir-se prostra- da coagulação em algumas doenças. Exis-
ção, choque, oligúria e anúria. tem deficiências congênitas de fibrino-
Na anemia falciforme, o afoiçamento gênio, protrombina, dos fatores V, VII,
e o empilhamento das hemácias nos vasos VIII, IX, X, XI, XII e XIII.
sangüíneos produzem infartos teciduais. A hemofilia A (deficiência do fator
Podem ocorrer infartos pulmonar, cerebral, VIII) é, do ponto de vista clínico, prati-
enteromesentérico e em outros órgãos. camente indistinguivel da doença de Christ-
Distúrbios do equilíbrio ácido-básico, da mas (deficiência do fator IX), a não ser
osmolaridade, do equilíbrio hídrico e prin- pela maior freqüência de sangramento na
cipalmente a hipóxia, podem precipitar o hemofilia A. De um modo geral, a hemor-
afoiçamento, levando a tromboses e infar- ragia é conseqüente a trauma, porém pode
tos teciduais no período perianestésico 53. ser espontânea, sendo comuns as hemor-
Na anemia perniciosa, observam-se ragias articulares e graves sangramentos
alterações circulatórias e neurológicas com da boca, gengiva, lábios, língua, nariz e
comprometimento medular lateral e pos- trato gastrointestinal.
terior, e degeneração periférica. Perda de Nas cirurgias eletivas, é necessário
sentido vibratório dos membros inferiores, repor o fator em falta, administrá-lo du-
sinal de Babinski, sinal de Romberg, rante o ato cirúrgico (o consumo de fa-
espasticidade, irritabilidade e perturbações tores VIII e IX são maiores durante o ato
da memória são alguns dos sinais e sin- cirúrgico) e ter uma reserva de fator para
tomas neurológicos. o pós-operatório e possíveis reoperações54.
Nas leucemias, as manifestações de-
pendem do tipo clínico, mas de maneira Doenças Neurológicas
geral elas evoluem com anemia, manifesta-
ções hemorrágicas e tendência a infecção. Na abordagem do paciente com doença
A policitemia pode ser uma doença neurológica é necessário conhecer o grau
primária como na poticitemia vera, ou de acometimento com o propósito de evitar
secundária à doença pulmonar e cardía- seu agravamento e precaver contra pos-
ca crônicas. Como complicações apare- síveis atribuições ao ato anestésico-cirúr-
cem epistaxes, sangramento gengival, gico. É necessário saber se o paciente
equimoses, tromboses venosas, trombose apresenta perda de reflexos centrais ou
coronariana e acidente vascular cerebral. medulares, pois é sabido que a anestesia
Nas trombocitopenias, os distúrbios inalatória deprime transitória e reversivel-
adquiridos são mais freqüentes do que os mente alguns deles.
herdados. Entre as causas da trombocito- São várias as doenças neurológicas
penia encontram-se: uremia, trombocitose, com diferentes graus de acometimento do
exposição aos RX, leucemias, anemias sistema nervoso. Aqui, apenas algumas
aplásticas, anemias hemolíticas, anemia serão ressaltadas, devido a sua freqüência
perniciosa, infecções, agentes químicos, e gravidade.
CAPÍTULO 5 71
As crises epilépticas apresentam fre- o paciente não tenha sensibilidade dolo-
qüência de 3 a 50:1.000 na população em rosa é necessário fazer a profilaxia da
geral, sendo a incidência mais alta em disreflexia autonômica, que pode se ma-
crianças no primeiro ano de vida (50:1.000)55. nifestar por hipertensão arterial grave.
Elas são decorrentes de doenças que Anestesia condutiva ou até mesmo anes-
afetam o cérebro e são normalmente tesia geral estão indicadas58.
controladas com drogas anticonvulsivantes.
Pacientes que controlam suas crises Doenças Neuromusculares
adequadamente podem ser submetidos a
procedimentos anestésico-cirúrgicos em
regime ambulatorial, desde que possam Os distúrbios neuromusculares incluem
ingerir sua medicação habitual no pós- todos aqueles que acometem o neurô-
operatório. A medicação anticonvulsivante nio motor, a função neuromuscular e os
não deve ser suspensa no pré-operatório. músculos.
Outro problema freqüente é a demên- Na realidade, a maioria destas doen-
cia, que tem aumentado progressivamente ças tem importância para o anestesiologista
na população. A principal causa é a do- no que diz respeito ao emprego dos bloquea-
ença de Ahzheimer, responsável por 50% dores neuromusculares. Entretanto, em sua
a 70% dos casos 56 . Outras causas vêm fase inicial ou ainda sem diagnóstico,
a seguir como: doença de Lewy, doença podem confundir-se com complicações
de Huntington, doença de Parkinson e decorrentes do ato anestésico-cirúrgico.
doença cerebrovascular. A miastenia gravis tem como sinais
A perda progressiva da memória é o precoces diplopia, disfagia e ptose palpe-
principal sintoma, cujo agravamento leva bral. A complicação mais séria é a insu-
à incapacidade de relacionamento social, ficiência respiratória.
realização de pequenas tarefas, conduzin- A síndrome miastênica é caracteriza-
do à apatia e à depressão. da pela astenia dos músculos proximais
A doença de Parkinson apresenta da perna. Geralmente é acompanhada de
vários sinais e sintomas, basicamente um carcinoma microcelular do pulmão, ou
constituídos por desordens da motricidade: outro órgão. Pode também aparecer na
tremores, rigidez muscular, bradicinesia e sarcoidose, tireoidite e hipertensão arte-
distúrbios posturais são sinais freqüentes. rial relacionada à doença do colágeno.
Estágios mais avançados podem eviden- A dermatomiosite e a polimiosite carac-
ciar a presença de demência 57. terizam-se por disfagia e astenia dos mús-
Outro problema freqüente são pacien- culos proximais da perna. Freqüentemente
tes, especialmente crianças, com defici- estão associadas à neoplasias malignas e
ência mental ou até mesmo paralisia doenças vasculares colagenosas, com
cerebral, que se apresentam para peque- acometimento da musculatura respiratória
nos procedimentos em regime ambulatorial. e cardíaca.
Além do aspecto neurológico é necessá- A paralisia periódica pode ser preci-
rio verificar se não existem doenças con- pitada pela cirurgia, gravidez, frio, exer-
gênitas associadas e suas repercussões cício e sono. Existem formas hipocalê-
sistêmicas; assim, deve ser dada atenção micas e hipercalêmicas.
especial às afecções do trato respiratório. Existem várias formas de distrofias
Pacientes paraplégicos também po- musculares. Na distrofia muscular de
dem ser submetidos a procedimentos Duchenne é comum o acometimento car-
ambulatoriais. Mesmo que o procedimento díaco, sendo a insuficiência respiratória a
venha ser realizado em áreas nas quais causa de óbito. A distrofia muscular da
72 CAPÍTULO 5
cintura pélvica tem acometimento cardía- visível no instrumento, procedimentos de
co menos grave do que na distrofia de punção arterial e venosa e pacientes em
Duchenne. Na distrofia muscular fácio- estágio final da doença. A profilaxia após
escápulo-umeral existe risco aumentado o acidente pode reduzir em 80% a soro-
de complicações cardíacas, assim como conversão 60 .
na distrofia miotônica. Outro grupo de pacientes para os quais
Em todas as distrofias musculares tem deve ser dada atenção são os portadores
sido relatado aumento do potássio sérico de doenças neoplásicas em tratamento
após o emprego da succinilcolina, assim quimioterápico, pois podem apresentar
como ocorre nos pacientes paraplégicos alterações cardiovasculares, respiratórias,
e acamados de longa data. gastrointestinais, imunológicas, metabóli-
A hipertermia maligna, anormalidade cas, hematopoiéticas e neurológicas, in-
funcional muscular de característica fa- cluindo neuropatia autonômica, que reduz
miliar, pode ser desencadeada por vários o tempo de esvaziamento gástrico, aumen-
agentes utilizados em anestesia (succinil- tando o risco de regurgitação61.
colina e halogenados, principalmente).
Diante de evidências familiares há neces- ALERGIA
sidade de biópsia muscular e testes de
exposição a agentes desencadeantes. Se
houver confirmação de suscetibilidade, a Qualquer referência feita pelo paciente
anestesia deve ser conduzida sem o uso de algum episódio tipo alérgico deve ser
de agentes desencadeantes conhecidos e levada em consideração. Assim, existe
com todo o preparo da estrutura para história de alergia de contato como espa-
eventual tratamento da crise 59. radrapo, anti-sépticos, e sistêmica como
alergia a drogas, inclusive corticosteróides.
As reações alérgicas ou de hipersensi-
Outras
bilidade a drogas podem ser explicadas
como efeito alterado da ação do sistema
Atenção especial deve ser dada aos imunológico do organismo. No entanto,
pacientes portadores da Síndrome da existem algumas reações anafilactóides
Imunodeficiência Adquirida (AIDS) cau- que não apresentam mecanismo imuno-
sada pelo vírus HIV, que constituiu a maior lógico e que são difíceis de serem distin-
pandemia do século 20 60. A Organização guidas das reações anafiláticas. Todas
Mundial de Saúde estima que existam 40 podem ser enquadradas como reações tipo
milhões de pessoas portadoras e 6 milhões alérgica (RTA) 62.
doentes 60 . O aumento do número de cirurgias, a
Os mecanismos de transmissão estão repetição de procedimentos cirúrgicos num
bem estabelecidos. O contato sexual (ho- mesmo indivíduo, o uso de substâncias
mo ou heterossexual) é responsável por liberadoras de histamina e maior conhe-
60% dos casos e a transmissão sangüínea, cimento sobre os fenômenos alérgicos têm
por 30%. Existe a transmissão perinatal sido algumas razões pelas quais aponta-
(3% a 5%) e outras causas como: trans- se um aumento do número de RTA no per
plante de órgãos contaminados, insemina- e pós-operatório.
ção artificial, tratamento dentário e sexo Admite-se que existam quatro meca-
oral. A soroconversão com acidentes nismos responsáveis pelas reações alér-
perfurocortantes em face de pacientes gicas:
soropositivos gira em torno de 1%, estando 1) anafilaxia ou hipersensibilidade
relacionada a ferimento profundo, sangue tipo 1;
CAPÍTULO 5 73
2) ativação clássica do complemento; respiratórias (espirro, tosse, edema de
3) ativação alternativa do comple- glote, sibilos, edema pulmonar), digestivas
mento; (vômitos, cólicas, diarréia, icterícia), e
4) mecanismo anafilactóide63. circulatórias (taquicardia, hipotensão,
disritmia, opressão retroesternal, bloqueio
Na anafilaxia existe sempre uma ex-
A-V, parada cardíaca). O edema de glote,
posição prévia ao agente ou uma subs-
o edema pulmonar, o broncoespasmo e as
tância quimicamente semelhante. Este
alterações circulatórias constituem as
contato prévio estimula os linfócitos B a
complicações mais graves das RTA 62,63.
produzirem a IgE específica, que sensi-
biliza as membranas dos mastócitos com Na maioria das reações de hipersensi-
grande liberação de histamina, que leva bilidade a hipotensão arterial é um sinal
a aumento da permeabilidade capilar, freqüente. Ela é causada diretamente pela
hipotensão arterial e broncoconstrição. histamina ou por hipovolemia provocada
Na ativação clássica do complemen- pela transudação de proteínas plasmáticas
to ocorre interação da droga com IgG ou através da parede capilar.
IgM, ativando o complemento em reação O broncoespasmo aparece em muitos
de cascata de C1 a C9, e os complementos casos e, quando acompanhado de hipo-
C3 e C5 atuam como anafilatoxinas. Este tensão arterial, pode levar rapidamente à
mecanismo não requer exposição prévia hipóxia cerebral que, dependendo do tempo
e não ocorre com maior freqüência nos de resposta terapêutica, poderá ser fator
indivíduos atópicos. Um exemplo deste tipo responsável pelo aumento da morbimor-
de reação é o que ocorre com o dextran. talidade das reações alérgicas.
Na ativação clássica do complemen- A anafilaxia ocorre com maior freqüên-
to não há participação de anticorpos e a cia em exposições repetidas com um
ativação é direta em C3. Isto ocorre, por mesmo agente e naqueles indivíduos com
exemplo, com os contrastes radiológicos. história de atopia crônica, como asma
Na reação anafilactóide, a droga atua brônquica e alergias alimentares ou medi-
diretamente sobre os mastócitos e basófilos, camentosas.
e a quantidade de histamina liberada depende Algumas situações podem provocar
da dose e da velocidade de injeção. incidência maior de fenômenos alérgicos,
Em todas estas reações ocorre desgra- como nos pacientes com doença renal
nulação dos mastócitos e basófilos, com crônica, doença pulmonar obstrutiva crô-
liberação de histamina e outros mediadores nica e cirrose hepática, onde o nível de
químicos, como a substância de reação histamina é alto.
lenta, que é uma mistura de leucotrienos, Considerando a multiplicidade dos fa-
que causam aumento da permeabilidade tores que levam a reações alérgicas, que
capilar, broncoconstrição, vasoconstrição nenhum teste isoladamente é decisivo no
coronariana e depressão miocárdica. As diagnóstico de RTA e que não existem
manifestações clínicas serão de maior ou dados sugerindo que os testes intradér-
menor gravidade, especialmente em indi- micos diminuam a incidência de RTA, fica
víduos com desequilíbrio entre as ativida- impraticável e muitas vezes inconclusiva
des alfa e beta-adrenérgicas do sistema sua aplicação.
nervoso autônomo.
As reações alérgicas surgem de ma-
neira súbita, de dois a 20 minutos, após
USO DE DROGAS
a administração da droga e podem se
manifestar por alterações cutâneas (pru- É extensa a lista de drogas que são
rido, eritema, edema, pápula, urticária), utilizadas para o tratamento de doenças
74 CAPÍTULO 5
e maior ainda a possibilidade de interação visuais, gastrointestinais e disritmias car-
com as diversas drogas utilizadas para díacas, especialmente quando do uso
realização da anestesia. Assim sendo, concomitante de diuréticos expoliadores
existem interações que são benéficas e de potássio.
outras maléficas. No entanto, atualmente Os digitálicos apresentam importante
são poucas as drogas que são suspensas interação com a quinidina, que os deslo-
no pré-operatório. ca do local de fixação dos tecidos e, di-
Partindo-se do princípio que os medi- minuindo a depuração, prolonga a meia-
camentos que os pacientes vêm fazendo vida de eliminação. Apresentam sinergismo
uso estão compensando uma doença de com agentes anestésicos e disritmogê-
base, a suspensão dos mesmos poderá nicos.
provocar descompensação do quadro clí- Em adultos com função renal e hepá-
nico, modificando o estado físico do pa- tica normais, a digoxina e a digitoxina
ciente. Portanto, no planejamento da apresentam meia-vida de eliminação de 40
anestesia deve-se evitar a possibilidade de e 168 horas, respectivamente.
interações indesejáveis.
Existem drogas que pela freqüência do Quinidina
seu uso merecem destaque, assim como
suas principais interações com agentes
anestésicos. A quinidina é a droga antidisrítmica
mais utilizada por via oral. Ela bloqueia
os canais de sódio ativados, diminuindo a
Digitálicos freqüência das células marca-passo, es-
pecialmente as ectópicas, e deprimindo a
Apresentam efeito inotrópico positivo condução e a excitabilidade dos tecidos
moderado, porém persistente, sem aumento despolarizados. No eletrocardiograma
do consumo de oxigênio pelo miocárdio. aparece aumento do intervalo QT65.
São utilizados no tratamento da insufici-
ência cardíaca congestiva. Procainamida
Os digitálicos aumentam o trabalho
sistólico e o débito cardíaco. O aumento Tem efeitos terapêuticos e tóxicos
do débito cardíaco e o reajuste da sensi- semelhantes ao da quinidina com ação
bilidade dos barorreceptores diminuem os antimuscarínica menos acentuada. É efi-
estímulos que produzem descarga simpá- caz no tratamento de disritmias atriais e
tica, com conseqüente diminuição da fre- ventriculares 65.
qüência cardíaca e do tônus vascular. O
aumento do fluxo sangüíneo renal e da taxa O seu uso prolongado é evitado devi-
do à possibilidade de uma síndrome que
de filtração glomerular reduz a absorção
se assemelha ao lúpus eritematoso.
de sódio, proporcionando eliminação do
líquido de edema, diminuindo a pré-car-
ga e o risco de edema pulmonar 64. Amiodarona
Os digitálicos são também indicados no
tratamento do flutter atrial e no controle A amiodarona é utilizada como antiar-
das taquicardias paroxísticas atriais e do rítmico e antianginoso. Lentifica a freqüên-
nodo atrioventricular. cia sinusal e a condução atrioventricular,
Na avaliação pré-operatória é impor- aumenta a duração do complexo QRS e
tante verificar se não existe intoxicação o intervalo QT. Admite-se que os seus
digitálica, que se manifesta por distúrbios efeitos antianginosos sejam decorrentes de
CAPÍTULO 5 75
bloqueio não competitivo dos receptores Metildopa
alfa e beta-adrenérgicos e a capacidade
de bloquear o influxo de cálcio da mus- A metildopa é utilizada no tratamento
culatura das artérias coronárias. Ela é da hipertensão arterial leve ou modera-
utilizada nas disritmias supraventriculares da. Reduz a resistência periférica, a fre-
e ventriculares 65. qüência cardíaca e o débito cardíaco.
A amiodarona deposita-se em vários Causa também redução da resistência
órgãos e os seus efeitos tóxicos aumentam vascular renal.
com a dose cumulativa. Ocorre deposição Lentidão psíquica e distúrbios da con-
corneana, cutânea, pulmonar, gastrointes- centração mental são efeitos decorrentes
tinal, tireoidiana e no sistema nervoso do uso crônico. Mais raramente pode
central. Assim, podem ocorrer farmaco- ocorrer depressão, vertigens, pesadelos e
dermites, hipo ou hipertireoidismo, pares- sinais extrapiramidais. Outros efeitos
tesias, tremores, cefaléia, constipação, colaterais raros são: anemia hemolítica,
necrose hepatocelular e fibrose pulmonar, hepatite, febre medicamentosa e teste de
sendo esta última fatal em muitos casos65. Coombs positivo. Raramente causa hipo-
tensão postural 68.
Verapamil
Clonidina
O verapamil é um bloqueador dos ca-
nais de cálcio ativados ou inativados. Atua A clonidina é uma droga que tem sido
tanto nos tecidos que estão em repouso, utilizada no tratamento da hipertensão
como naqueles que dependem da corrente arterial. Diminui o débito cardíaco como
de cálcio para despolarizar os nodos sino- conseqüência da diminuição da freqüên-
atrial e atrioventricular. É utilizado no tra- cia cardíaca e da resistência vascular
tamento das taquicardias supraventri- periférica.
culares. Por apresentar efeito hipotensor
Sedação e boca seca são efeitos cola-
pode provocar discreto aumento da fre-
terais freqüentes e, às vezes, intensos. A
qüência do nodo sinoatrial por mecanis-
supressão da droga em pacientes em uso
mo reflexo.
crônico de altas doses pode causar hiper-
Efeitos adversos relatados com o uso de tensão arterial grave.
verapamil incluem: edema periférico, las- A clonidina diminui a necessidade de
sidão, nervosismo e constipação intestinal. anestésicos 69.
Existe relato de hipotensão e bradi-
cardia resultantes da interação de vera-
pamil e bupivacaína66. Reserpina
A reserpina já foi muito utilizada no

Diltiazem
tratamento da hipertensão arterial. Ela
bloqueia a captação e o armazenamento
O diltiazem é um bloqueador de canal dos neurotransmissores aminérgicos. Esse
de cálcio com efeitos semelhantes aos do efeito se faz por todo o organismo com
verapamil, sendo utilizado no controle de conseqüente depleção de noradrenalina,
disritmias supraventriculares, que inclui o dopamina e serotonina, tanto centrais como
controle da freqüência atrial nos casos de periféricos. Assim, admite-se que seu efeito
fibrilação atrial. Retarda a eliminação do hipotensor é decorrente da depleção
alfentanil e do midazolam67. aminérgica periférica, sem contudo se
76 CAPÍTULO 5
afastar a possibilidade da participação de A eliminação renal de grande parte da
um componente central. Sedação, depres- dose mostra que nos pacientes renais
são, sintomas parkinsonianos e hipotensão crônicos ela deve ser diminuída71.
arterial leve estão entre seus efeitos O metoprolol tem potência equivalente
colaterais. ao propranolol quanto ao bloqueio de
A reserpina diminui a CAM dos anesté- receptores β1. No entanto, é cerca de 50
sicos inalatórios em cerca de 20% a 30%70. a 100 vezes menos potente do que o
propranolol quanto ao bloqueio dos recep-
tores β2. Assim sendo, o metoprolol cau-
Quanetidina sa menos broncoconstrição em pacientes
com história de asma.
A quanetidina é outra droga que foi O labetalol é uma mistura racêmica
muito utilizada no tratamento da hiperten- constituída por quatro isômeros: dois ina-
são arterial. Devido a seus efeitos cola- tivos (SSRRS), um bloqueador alfa (SR)
terais como hipotensão postural acentua- e um bloqueador beta (RR). A atividade
da, diarréia e distúrbios da ejaculação ela β-bloqueadora é predominante. A ação β-
é utilizada raramente. bloqueadora é antagonista não seletiva de
A quanetidina toma o lugar da noradre- β2 e agonista seletivo.
nalina nas vesículas sinápticas nervosas, Com o uso do labetalol a pressão ar-
depletando-a e levando ao estado de simpa- terial diminui devido à diminuição da re-
toplegia. Interessante é que ela aumenta sistência vascular sistêmica, sem altera-
a sensibilidade das aminas exógenas cau- ção significativa do débito cardíaco e da
sando hipertensão 68. freqüência cardíaca.
Betabloqueadores 71 Alfa-bloqueadores
O propranolol é um antagonista das Os alfa-bloqueadores dilatam tanto os

catecolaminas tanto nos receptores β 1 vasos de resistência como os de capaci-
como β2. Inicialmente ele diminui a pres- tância, reduzindo a pressão arterial71.
são arterial devido à diminuição do débito A prazosina exerce seu efeito hipo-
cardíaco e da freqüência cardíaca. Pos- tensor bloqueando os receptores α1-adre-
teriormente o débito cardíaco volta ao nérgicos. Esta seletividade pelos recep-
normal e a diminuição da pressão arterial tores α1 faz com que a prazosina produza
é devida à redução da resistência vascular menos taquicardia reflexa.
periférica com bradicardia mantida. A fentilamina e a fenoxibenzamina
Efeitos tóxicos do propranolol são pre- são α-bloqueadores pré e pós-sinápticos
visíveis e decorrem dos bloqueios dos e, conseqüentemente, causam mais taqui-
receptores β1 e β2 em pacientes com baixa cardia reflexa, proveniente da estimulação
reserva cardíaca, asmáticos e diabéticos. simpática, quando então os neurotrans-
O propranolol não deve ser suspenso missores atuarão mais nos receptores beta.
abruptamente, pois a síndrome da absti- Os α-bloqueadores apresentam como
nência pode levar à taquicardia, ansiedade, efeitos colaterais palpitações, cefaléia,
angina e hipertensão arterial com possi- lassidão, tonteiras e hipotensão postural.
bilidade de infarto do miocárdio. Normalmente os α-bloqueadores não
O atenolol é um bloqueador β1 seletivo são administrados isoladamente, mas sem-
administrado em dose única diária (50 mg), pre associados a um β-bloqueador e/ou
devido à sua meia-vida de eliminação longa. diurético.
CAPÍTULO 5 77
Vasodilatadores Sistêmicos tração em dose máxima inibe em cerca
de 45% a reabsorção renal de bicarbo-
Os vasodilatadores diminuem a resis- nato, causando acidose metabólica hiper-
tência vascular sistêmica devido ao rela- clorêmica. Clinicamente não é mais utili-
xamento arteriolar. A diminuição da re- zada como diurético, apenas tem sua
sistência vascular com conseqüente dimi- aplicação no controle da pressão intra-
nuição da pressão arterial média provo- ocular em pacientes com glaucoma; mes-
ca ativação de mecanismos reflexos com- mo assim não é hoje a droga de escolha72.
pensatórios mediados pelo sistema renina- Os diuréticos tiazídicos foram sinteti-
angiotensina-aldosterona, por barorreflexos zados a partir dos inibidores da anidrase
e pelo sistema nervoso simpático. Assim carbônica. Existem vários como a hidro-
sendo, os vasodilatadores sistêmicos não clorotiazida, clortalidona, indapamida,
são utilizados isoladamente68. metolazona, quinetazona. Eles inibem a
A hidralazina causa dilatação arterio- reabsorção de NaCl e aumentam a reab-
lar e não venular. Cefaléia, náusea, anore- sorção de cálcio. Podem causar alcalose
xia, sudorese, artralgia, mialgia e erupções metabólica hipocalêmica, hiperuricemia,
cutâneas são efeitos colaterais. hiperglicemia, hiperlipidemia, hiponatremia.
Pode ocorrer fraqueza, fadiga e parestesias72.
O minoxidil também causa somente
dilatação arteriolar. É mais potente do que A furosemida e o ácido etacrínico
a hidralazina. Além da estimulação sim- são protótipos do grupo dos diuréticos de
pático-reflexa provoca retenção de sódio alça; inibem a reabsorção de NaCl na
e água. É empregado em associação com parte ascendente grossa da alça de Henle
diurético de alça e um b-bloqueador. e intensificam a secreção renal de K+ e H+.
Podem causar hipomagnesemia, hiperuri-
A nifedipina dentre os bloqueadores
cemia, ototoxicidade, alcalose metabólica
de canal de cálcio tem efeito mais seletivo
hipocalêmica e desidratação intensa72.
na vasodilatação, deprimindo menos o
coração do que o verapamil e o diltiazem. Outro grupo de diuréticos é constituí-
do pelas drogas poupadoras de potássio
como a espironolactona, o triantereno e
Inibidores de Enzima Conversora a amilorida, que antagonizam os efeitos
de Angiotensina da aldosterona. Ao contrário dos outros
diuréticos podem causar hiperpotassemia,
Deste grupo de drogas dois agentes são efeito este que pode ser atenuado quan-
os mais utilizados: o captopril e o enalapril. do são associados a diuréticos tiazídicos
O captopril inibe a enzima conversora ou de alça.
peptidil dipeptidase, que hidrolisa a angio- O cuidado que se deve ter na avalia-
tensina I em angiotensina II. Diminui a ção pré-operatória de pacientes em uso
pressão arterial por ação inibitória sobre de diuréticos é com a desidratação e o
o sistema renina-angiotensina e estimulante nível de potássio sangüíneo.
sobre o sistema calicreína-cinina68.
O captopril e o enalapril potencializam os Antidepressivos
efeitos hipotensores dos agentes anestésicos.
Inibidores de
Diuréticos Monoaminoxidase (IMAO)
A acetazolamida é um diurético ini- Existem algumas preparações disponíveis

bidor da anidrase carbônica, cuja adminis- dos inibidores da MAO: isocarboxazida,
78 CAPÍTULO 5
fenelzina, tranilcipromina, nialamida e dos anticolinérgicos e os efeitos simpatico-
moclobenida. São drogas que potencia- miméticos do pancurônio e da cetamina70.
lizam os efeitos de vasopressores, nota- Os antidepressivos tricíclicos não pre-
damente os de ação indireta, e os opióides, cisam ser suspensos antes do ato anes-
principalmente a meperidina. O quadro tésico-cirúrgico. Deve-se apenas tomar
clínico da interação é muito variável, po- cuidado para não utilizar drogas que pos-
dendo ocorrer fenômenos excitatórios sam levar à interação grave.
como agitação, hiperpirexia, rigidez, hiper-
tensão arterial e convulsões, ou depressivos
como hipotensão arterial, depressão arterial Levodopa
e coma 73.
É recomendável suspender a droga três A levodopa é o estereoisômero levor-
semanas antes da realização do ato anes- rotatório da dopamina que, ao contrário
tésico-cirúrgico. desta, atravessa a barreira hematoence-
fálica, sendo utilizada em pacientes por-
Tricíclicos tadores de parkinsonismo75.
Os melhores resultados com o uso da
Os antidepressivos tricíclicos disponíveis levodopa são obtidos nos primeiros anos
são os seguintes: amitriptilina, clomipra- de tratamento, visto que algumas vezes
mina, desipramina, doxepina, imipramina, é necessário diminuir a dose diária, para
nortriptilina, protriptilina, trimipramina. Os evitar os efeitos colaterais, que estão
antidepressivos tricíclicos são drogas que ausentes no início do tratamento. Outros
inibem a recaptação de noradrenalina e pacientes, mesmo sem apresentar efeitos
estão indicados no tratamento da depressão, colaterais, mostram-se no decorrer do
distúrbio do pânico, distúrbios obsessivos- tratamento pouco sensíveis aos efeitos da
compulsivos, enurese e dores crônicas 78. droga. Assim, é importante saber, no pré-
Os efeitos adversos do uso crônico operatório, o comportamento desses pa-
destas drogas incluem: sonolência, tremor, cientes frente ao uso da droga 75.
insônia, vista turva, confusão mental, A Tabela 5.4 mostra alguns efeitos ad-
hipotensão ortostática, disritmias cardía- versos decorrentes do uso da levodopa75.
cas, síndrome de abstinência e convulsões. Durante a anestesia os pacientes ido-
A resposta pressórica aos vasopres- sos podem apresentar disritmias cardía-
sores de ação indireta fica exacerbada. cas, hipotensão arterial e rigidez torácica76.
Assim, soluções de anestésico local con- A suspensão da droga por seis horas pode
tendo epinefrina podem causar crise levar à rigidez da musculatura esquelética
hipertensiva. No entanto, existe um rela- com dificuldade ventilatória 76.
to de caso que mostrou a refratariedade A hipotensão postural é particularmen-
às drogas simpaticomiméticas utilizadas no te importante, sendo necessário muito
tratamento de hipotensão arterial grave em cuidado quando o paciente for se levan-
paciente em uso crônico de clomipra- tar, após o ato anestésico-cirúrgico.
mina74. A resposta aos vasopressores só
foi obtida após o emprego de bicarbona-
to de sódio, fazendo crer que o uso crô- Anticonvulsivantes
nico pode levar à acidose metabólica.
Os tricíclicos aumentam a incidência Anticonvusivantes são drogas utiliza-
de disritmias cardíacas nas anestesias com das cronicamente levando invariavelmente
halotano e potencializam os efeitos centrais à resistência aos barbitúricos.
CAPÍTULO 5 79
Tabela 5.4
Efeitos Adversos da Levodopa
Gastrointestinais
Anorexia, náusea e vômitos
Cardiovasculares
Hipotensão postural
Taquicardia supraventricular
Extra-sístoles ventriculares
Fibrilação atrial
Discinesias
Coréia, balismo, atetose, tremores, tiques, distonias e mioclonias
Efeitos comportamentais
Depressão, ansiedade, agitação, sonolência, confusão mental, delírio, alucinações,

pesadelos e euforia.
Outros
Midríase, discrasias sangüíneas, hemólise, ondas de calor, coloração marrom da saliva,

da urina e da secreção vaginal.
O fenobarbital estimula os micros- com conseqüente diminuição da resposta

somos hepáticos, aumentando o seu con- ao estresse anestésico cirúrgico. Admite-se
teúdo enzimático, fenômeno este conhe- que o uso de corticosteróide pode tornar as
cido como indução enzimática. Como supra-renais hipofuncionantes pelo período
conseqüência além de induzir tolerância de seis meses ou mais. Assim, preconiza-se
aos barbitúricos, pode aumentar a biotrans- como medida profilática a administração
formação dos agentes anestésicos inalató- de uma dose de 100 a 200mg de hidrocor-
rios77, digoxina, warfarina, hidrocortisona tisona na véspera da cirurgia, antes da indu-
e prednisona78. ção anestésica e no primeiro dia do pós-
O uso crônico de primidona também operatório70. Outro tipo de corticosteróide
provoca aumento do metabolismo do pode ser administrado em dose equivalente.
halotano, enflurano e sevoflurano78.
Paciente em uso crônico de carba- Hipoglicemiantes Orais
mazepina ou de fenitoína são resistentes
aos bloqueadores neuromusculares adespo- Na Tabela 5.2 estão apresentados os
larizantes79. Com relação a carbamazepina principais hipoglicemiantes orais e os res-
existe ainda o risco de hepatotoxicidade pectivos tempos de ação 49.
após anestesia com halotano e enflurano78. Normalmente o que se recomenda é
a suspensão do hipoglicemiante oral e sua
substituição por insulina simples. No en-
Corticosteróides
tanto, na dependência do procedimento,
da hidratação e da possibilidade de reali-
Além das repercussões sistêmicas do uso mentação precoce, os regimes terapêu-
crônico de corticosteróides deve-se levar em ticos habituais do paciente não necessi-
consideração a inibição das supra-renais, tam ser alterados.
80 CAPÍTULO 5
Drogas Utilizadas da droga. Deficiências dos fatores II, VII,
na Tromboprofilaxia IX, X e das proteínas C e S são conse-
qüências de sua ação.
Hoje existe uma série de indicações A droga mais utilizada é a warfarina
para tromboprofilaxia e dentre elas citam- em doses iniciais de 2 a 5mg cada 24
se: tromboembolismo venoso; oclusão horas, até o ajuste inicial, que pode levar
arterial aguda; paciente com prótese car- sete dias. A dose de manutenção varia de
díaca; cardioversão; fibrilação atrial; 5 a 7mg (diária), devendo o tempo de
infarto do miocárdio; coagulação intra- protrombina aumentar até um nível de
vascular disseminada; prevenção de oclu- 25% da atividade normal. Atividade infe-
são de derivações arteriais; prevenção de rior a 20% implicará redução da dose.
oclusão de dispositivos extracorpóreos80-82. O controle é feito pela medida do tempo
Existem complicações da tromboprofilaxia, da protrombina 83 e pela relação norma-
quais sejam: hemorragia, trombocitopenia, tizada internacional (RNI), que é a rela-
osteoporose, urticárias, hiperaldostero- ção entre o tempo de protrombina do
nismo, necrose da pele e embriopatias. paciente e do controle obtido quando se
Com a finalidade de se promover a utiliza a tromboplastina de referência in-
tromboprofilaxia têm sido utilizados anti- ternacional84.
coagulantes orais (warfarina), antiagre- Como os fatores de coagulação apre-
gantes plaquetários (ácido acetilsalicílico, sentam diferentes meias-vidas, valor de
ticlopidina, dipiridanol, dextrano e clofi- RNI de 1,4 ou normal, não garante que
brate), fibrinolíticos e trombolíticos (estrep- o estado de coagulação esteja normal em
toquinase e uroquinase) e heparinas (não pacientes que suspenderam a anticoa-
fracionada e fracionada com baixo peso gulação oral agudamente. O fator VII tem
molecular). meia-vida de seis a oito horas, o fator II
O uso de heparinas é feito em ambi- de 36 a 48 horas e o fator X de 72 a 96
ente hospitalar para a tromboprofilaxia em horas 85.
cirurgias de porte maior e em pacientes Alguns medicamentos que afetam a
de risco para o desenvolvimento de trom- cascata de coagulação aumentam o ris-
boembolismo. Os fibrinolíticos e trombolí- co de complicações hemorrágicas, sem
ticos também somente são usados em que haja necessariamente variação no
ambiente hospitalar. Ambulatorialmente a tempo de protrombina e RNI.
tromboprofilaxia é feita com os anticoagu- A Tabela 5.5 mostra algumas intera-
lantes orais e antiagregantes plaquetários. ções que podem ocorrer com os anticoa-
gulantes orais.
Anticoagulantes Apesar de alguns estudos indicarem
que bloqueios espinhais possam ser feitos
em pacientes em uso de doses baixas de
Os anticoagulantes orais são adminis-
warfarina é recomendável a suspensão de
trados em pacientes que necessitam de
anticoagulantes orais e a medida do tempo
anticoagulação crônica e tromboprofilaxia
de protrombina e do RNI, antes da reali-
peroperatória. São drogas antivitamina K,
zação de bloqueios no neuroeixo86.
que por apresentarem estrutura semelhan-
te à vitamina K, atuam por competição
com a mesma. Antiagregantes Plaquetários
O efeito dos anticoagulantes orais
depende da resposta individual, das varia- A aspirina e ticlopidina são os antiagre-
ções da ingestão de vitamina K e do tipo gantes plaquetários mais utilizados.
CAPÍTULO 5 81
Tabela 5.5
Interações com os Anticoagulantes Orais
Aumenta o tempo de protrombina
Aspirina em altas doses

Cefalosporina de terceira geração
Heparina
Amiodarona
Cimetidina
Fenilbutazona
Miconazol
Metromidazol
Dissulfiram
Sulfupirazona
Timetropina
Reduz o tempo de protrombina
Barbitúricos
Colestiramida
Rifampicina
Diuréticos
Vitamina K
A aspirina inativa a cicloxigenase por Antibióticos

acetilação irreversível e, na dependência
da dose, pode ocasionar inibição diferen- Os antibióticos podem apresentar inte-
cial da síntese de prostaglandinas nas ração especialmente com os bloqueadores
plaquetas e células endoteliais. A ciclo- neuromusculares (BNM) que, na depen-
xigenase é inibida por doses de 30 a 300mg dência da dose, pode ser de difícil rever-
(diárias) impedindo a produção de trombo- são pelos anticolinesterásicos 79.
xano. Somente altas doses inibem a pro-
Os aminoglicosídeos potencializam os
dução de prostaciclina.
efeitos do bloqueio neuromuscular com
O efeito da aspirina dura de sete a 10 algumas particularidades referentes a cada
dias, coincidindo com a vida ativa das tipo de agente. A estreptomicina e a neomi-
plaquetas87-89. Assim, o período mínimo de cina potencializam os bloqueios despolari-
suspensão da droga é sete dias. Os efei- zantes e os adespolarizantes, cujo efeito é
tos de outras drogas antiagregantes (vi- potencializado pelo íon magnésio, podendo
tamina E, indometacina, dipiridamol e ser revertido pela administração de cálcio.
antiinflamatórios não-hormonais) duram de A reversão com o uso de anticolinesterá-
24 a 72 horas. sico é apenas parcial 79.
Embora os antiagregantes, quando uti- A clindamicina e a neomicina apre-
lizados isoladamente, não representem sentam efeitos pré e pós-juncionais difí-
risco significativo para o desenvolvimen- ceis de reverter com o emprego de cál-
to de hematoma após bloqueios espinhais, cio e anticolinesterásico. As polimixinas
é necessário cautela 88. atuam na membrana pós-juncional, com
Como não existe teste laboratorial efeito potente, de difícil reversão com a
aceito especificamente para determinar a administração de cálcio e anticolinesterá-
atividade antiagregante e suas repercus- sicos 79 .
sões é necessária uma avaliação clínica A gentamicina e a trobramicina poten-
criteriosa para detectar os fatores de risco. cializam o efeito do vecurônio; uma opção
82 CAPÍTULO 5
pode ser o uso de atracúrio, cujo tempo Quimioterápicos
de duração não é alterado pelas mesmas 90.
Na verdade, o que ocorre é uma soma- Existe uma enorme lista de drogas que
ção de efeitos entre o antibiótico e o são utilizadas em quimioterapia 91,92. As
BNM. Assim, do ponto de vista clínico, principais são classificadas de acordo com
se for necessário o uso de BNM, devem a Tabela 5.6.
ser feitas doses menores e o acompanha- As drogas quimioterápicas, além de
mento com monitorização da transmissão apresentarem efeitos tóxicos para o orga-
neuromuscular será útil nessa situação. nismo, apresentam interações importantes.
Tabela 5.6
Principais Drogas Quimioterápicas 61,93
1. Drogas citotóxicas
Alquilantes
Mostardas nitrogenadas: mecloretamina, ciclofosfamida, melfalan e clorambucil.

Triazenes: dacarbazina
Etilenaminas/metilenaminas: tiotepa
Sulfonatos de alquila: bussulfan
Nitrosuréias: estreptozocina, carmustina, lomustina, semustina
Antimetabólicos
Análogos do ácido fólico: metotrexato

Análogos da purina: fluoracil e citarabina
Análogos da pirimidina: mercaptopurina, azatioprina, tioguanina e citarabina
Antibioticos citotóxicos (antraciclínicos): actinomicina D, daunorrubicina, doxorrubicina

(mais conhecida como adriamicina), bleomicina, mitramicina
Alcalóides da vinca e etoposide: vincristina, vimblastina e paclitaxel
Antagonistas usados com drogas citotóxicas
Enzimas: asparaginase
Miscelânea: cisplatina, hidroxiuréia, procarbazina, mitotano
2. Drogas que alteram a resposta imunólogica
Citotóxicas Imunossupressoras
Corticosteróides e outros imunossupressores
Imunoestimulantes
3. Hormônios
Estrogênios
Progestênios
Androgênios e esteróides anabólicos
Antagonistas hormonais: tamoxifeno
CAPÍTULO 5 83
A ciclofosfamida a metocloretamina e a na mesa operatória. Neste particular têm
tiotepa aumentam o efeito do succinil- importância as artrites, as artroses e as
colina. A azatioprina e a procarbazina deformidades. A posição na mesa opera-
causam resistência aos bloqueadores tória poderá gerar dor no local afetado,
neuromusculares e a procarbazina causa dificultando a sedação dos pacientes e, no
resistência aos bloqueadores neuromus- caso de anestesia geral, a recuperação com
culares adespolarizantes. A procarbazina dor na área afetada poderá ser maior do
potencializa os efeitos de drogas simpati- que aquela da incisão cirúrgica. Assim,
comiméticas. A bleomicina predispõe à deformidades do sistema ósseo-articular-
fibrose pulmonar na presença de oxigê- ligamentoso devem ser verificadas.
nio. O metotrexate tem seus efeitos citotó- Para a avaliação da patência das vias
xicos aumentados na presença de óxido aéreas e prever dificuldade na intubação
nitroso61. traqueal, o teste de Mallampati e a dis-
Pacientes em uso de vincristina e tância do esterno-mento têm-se mostra-
vimblastina podem apresentar hipotensão do úteis 1,93-95.
arterial peroperatória especialmente com O teste de Mallampati é realizado com
o uso de anestésicos inalatórios ou vaso- o paciente sentado com a cabeça e o
dilatadores. A procarbazida apresenta pescoço em posição anatômica, a boca
efeito semelhante aos inibidores da mono- aberta totalmente e a língua em protrusão
aminoxidase. O metotrexato, o mitotano máxima. O observador deve ficar senta-
e a procarbazida prolongam o efeito dos do à frente do paciente, permitindo visua-
opióides, barbitúricos e droperidol. A lização na mesma altura das estruturas a
azatioprina diminui o metabolismo dos serem examinadas.
anestésicos locais tipo éster. A vincristina
De acordo com a visualização do pa-
e a vimblastina provocam saída de potás-
lato mole, do fauces, da úvula e dos pila-
sio para o espaço extracelular e sua
res, a cavidade oral é classificada em
interação com succinilcolina pode levar a
quatro classes (Fig. 5.1).
hiperpotassemia grave61.
Na classe I todas as estruturas são
visíveis. Na classe II, os pilares estão
EXAME FÍSICO encobertos. Na classe III somente o pa-
lato mole e a base da úvula são visíveis.
Além da verificação dos sinais vitais, Na classe IV o palato mole está parcial
do exame físico geral e da verificação dos ou totalmente invisível.
sinais específicos das doenças preexistentes, De acordo com o teste de Mallampati,
alguns aspectos físicos têm especial im- nas classes III e IV a previsão é de
portância, pois poderão interferir com o intubação traqueal difícil.
acesso venoso, a postura do paciente na
mesa operatória e a manutenção da patên-
cia das vias aéreas. 1 2 3
O exame das veias dos membros su- 4
periores poderá antever dificuldades, onde
a própria informação do paciente é im-
portante.
A verificação de processos que alte-
ram o bom funcionamento dos músculos,
tendões e articulações poderão orientar qual
a melhor maneira de posicionar o paciente Fig. 5.1 Teste de Mallampati.
84 CAPÍTULO 5
A distância esterno-mento é a distân- Na verdade a realização rotineira de
cia entre a borda superior do manúbrio uma bateria de exames pré-operatórios
esternal e o mento. A medida é feita com não supre a falta de uma avaliação pré-
o paciente sentado, o pescoço em exten- operatória bem realizada e só fará aumen-
são máxima e a boca fechada. Medida tar o custo sem benefício para o pacien-
igual ou inferior a 12,5cm sugere dificulte e, muitas vezes, sem modificar o planeja-
dade na intubação traqueal 1. mento anestésico-cirúrgico 97,98.
Realmente, pacientes com estado fí-
EXAMES COMPLEMENTARES sico ASA I, sem antecedente mórbido a
ser submetido a cirurgia de pequeno porte,
No passado os exames pré-operatórios ou procedimento diagnóstico, com míni-
eram realizados de modo padronizado e mo trauma, a rigor não necessita de exa-
muitos exames eram solicitados objeti- mes complementares99. No entanto, existe
vando também a detecção de doenças um temor com relação de problemas le-
associadas e não diagnosticadas. gais frente a um incidente, acidente ou
Hoje a tendência é a realização de complicação e assim admite-se uma ro-
exames somente nas seguintes situações: tina baseada no estado físico do pacien-
a) presença de dados positivos da histó- te. A Tabela 5.7 mostra a rotina de exa-
ria clínica ou exame físico; mes pré-operatórios em um serviço univer-
b) necessidade de se ter valores pré- sitário que, segundo os autores, diminuem
operatórios de alguns exames, que pos- sensivelmente o número de exames soli-
sam sofrer alterações durante a realiza- citados, apesar de todos os pacientes se-
ção do ato anestésico-cirúrgico, ou proce- rem submetidos a pelo menos um exame1.
dimentos diagnósticos ou terapêuticos; Outro aspecto a ser considerado na
c) condição específica que possa in- rotina proposta é que não está sendo le-
cluir o paciente em grupo de risco, mes- vado em conta o tipo de procedimento que
mo sem dado positivo de história clínica o paciente irá se submeter.
ou exame físico. Assim sendo, os exames Considerando que somente são libera-
complementares só devem ser solicitados dos para cirurgia pacientes estado físico
quando necessários 1,96. ASA I, ASA II e ASA III, que tenham
Tabela 5.7
Exames Pré-anestésicos 1
Estado Físico Idade Exames
ASA I < 50 anos Hemoglobina (Hb) Hematócrito (Ht)

51 a 60 anos Hb, Ht, ECG
> 60 anos Hb, ECG, creatinina, glicemia
> 75 anos Hb, Ht, ECG, creatinina, glicemia, RX de tórax
ASA II Qualquer idade Hb, Ht e exames de acordo com a doença
ASA II Qualquer idade Hb, Ht, ECG, RX de tórax, creatinina, Na +,

(com doença cardiovascular) K+ (se usar diurético)
ASA II (com diabetes) Qualquer idade Hb, ECG, creatinina, glicemia, Na +, K +
ASA III, IV e V Qualquer idade Hb, Ht, ECG, creatinina, glicemia, Na +, K +,

RX de tórax
Exames de acordo com a doença
CAPÍTULO 5 85
suas doenças compensadas, a rotina pro- terminadas doenças em determinada fai-
posta pode ser revista na dependência das xa etária e um determinado estado físi-
condições clínicas do paciente e do tipo co. A avaliação pré-operatória pode su-
de procedimento. Assim, em pacientes primir alguns deles, assim como
estado físico ASA I a verificação do acrescentar ou priorizar outros.
hematócrito e da hemoglobina em paci-
entes jovens e saudáveis, o eletrocardio-
CLASSIFICAÇÃO DO ESTADO F ÍSICO
grama em pacientes até 60 anos, a do-
sagem da creatinina e, principalmente, a
radiografia de tórax podem ser questio- Em 1963, a Sociedade Americana de
nados. Anestesiologistas (ASA) adotou uma clas-
Alguns estudos têm mostrado que a sificação para o estado físico. Quando foi
radiografia de tórax não apresenta utili- adotada, a classificação previa cinco ti-
dade para identificar doenças pulmonares pos. Atualmente foi incluído mais um, que
ou cardiovasculares em pacientes clinica- diz respeito aos pacientes doadores de
mente normais 96,100 . órgãos com morte cerebral. A Tabela 5.8
mostra a classificação do estado físico
Nos pacientes com estado físico ASA
segundo a ASA.
II são mais importantes exames comple-
mentares diagnósticos para verificar o Um exemplo de paciente estado físi-
estado atual da doença, sua evolução ou co ASA I é aquele que vai se submeter
a repercussão da terapêutica atual, do que à herniorrafia inguinal e apresenta-se
exames rotineiros. Assim, o quadro apre- sadio, sem nenhuma doença sistêmica.
sentado indica os exames que podem se Pacientes com hipertensão arterial
constituir em uma rotina, com base em controlada, ou anemia leve, ou história de
dados que indicam maior incidência de de- asma brônquica, tabagista, ou diabetes
Tabela 5.8
Classificação do Estado Físico (ASA)
ASA I
Paciente sadio com nenhuma alteração orgânica. A doença cirúrgica não apresenta
repercussão sistêmica.
ASA II
Paciente com distúrbio sistêmico leve ou moderado causado por doença sistêmica ou
pela doença cirúrgica.
ASA III
Paciente com grave distúrbio sistêmico, de qualquer causa, com limitação de atividade,
mas não incapacitante.
ASA IV
Paciente com graves distúrbios sistêmicos, causando incapacitação e perigo de vida,

nem sempre corrigíveis pela cirurgia.
ASA V
Paciente moribundo, com pouca possibilidade de sobrevida em 24 horas, mesmo

submetendo-se ou não à cirurgia.
86 CAPÍTULO 5
controlado e sem repercussões sistêmicas classificação do estado físico. Conside-
são exemplos de pacientes com estado rando o aumento de idosos na população,
físico ASA II. o predomínio da doença arteriosclerótica
Pacientes anginosos, coronariopatas, na população e de que o risco de com-
hipertensos mal controlados, isoladamente, plicações é maior em pacientes cardio-
ou com concomitantes doenças como dia- patas, é importante avaliar o risco cardioló-
betes, hipertensão e coronariopatias são gico. Neste sentido Goldman e col.101, com
classificados como ASA III. base em observações, clínicas elaboraram
No estado físico ASA IV existe sem- uma tabela com pontuação para nove
pre uma alteração sistêmica grave, com fatores associados com complicações
risco de vida, como angina instável, insu- cardíacas graves ou fatais (Tabela 5.9) e
ficiência cardíaca congestiva e insufici- classificaram o risco cardíaco (Tabela 5.10).
ência respiratória. De acordo com a classificação de risco
No estado físico ASA V o paciente tem proposto por Goldman e col., pacientes
pouca probabilidade de sobrevida mesmo classe IV só devem ser operados se o ato
submetendo-se à cirurgia. Exemplo dis- for para salvar a vida. Pacientes classe
so é um paciente com trombose enterome- III devem ser avaliados pelo cardiologista,
sentérica com alteração sistêmica grave. alterando então o planejamento cirúrgico
A classificação da ASA não define o original. Pacientes classe II têm chance
risco cirúrgico, mas serve para definir ti- de desenvolver complicações cardíacas.
pos de estado físico, prevendo complica- Assim sendo os pacientes classe I e
ções, na dependência da extensão do II podem ser atendidos em regime ambu-
procedimento cirúrgico ou diagnóstico. latorial na dependência da extensão do ato
Pode-se notar pelos exemplos citados cirúrgico, ressaltando que os de classe II
que a gravidade de uma doença cardiovas- necessitam de vigilância maior no perío-
cular faz o paciente mudar de faixa na do pós-anestésico.
Tabela 5.9
Escores de Avaliação do Risco Cardíaco
S3 galope ou distensão venosa da jugular 11
Infarto do miocárdio transmural ou subendocárdico 10

nos 6 meses anteriores à cirurgia
Extra-sístoles ventriculares, mais de 5 por minuto. 7

Documentada em qualquer tempo
Outro ritmo sem ser sinusal ou presença de 7

contrações atriais no último ECG pré-operatório
Idade acima de 70 anos 5
Operação de emergência 4
Cirurgia torácica, intraperitoneal ou aórtica 3
Evidência de importante estenose aórtica 3
Condições clínicas ruins (alterações eletrolíticas e dos gases sangüíneos, 3

da função hepática, insuficiência renal, acamado cronicamente)
Total de pontos 53
CAPÍTULO 5 87
Tabela 5.10 inferiores a 2,5, do líquido gástrico, quando
Risco Cardíaco aspirado, leva a alterações pulmonares
mais importantes103,121. Assim, se o líquido
Classe Total de Pontos
tiver pH menor que 2,5 for hipertônico,
I 0-5 contiver restos alimentares, resultará em
reação inflamatória. Quando o líquido
II 6-12 aspirado for ácido a reação inicial será
III 13-25 hemorrágica, granulocítica seguida de
necrose e quando for de resto alimentar
IV > 26 será mononuclear e granulomatosa109,122.
Na realidade, é difícil saber se o conteú-
do aspirado é resto alimentar ou ácido,
JEJUM PRÉ-OPERATÓRIO assim como é difícil saber se houve ou
não aspiração em casos de regurgitação
O jejum pré-operatório é uma das sem sintomas clinicamente aparentes123,124.
medidas preventivas que objetiva reduzir
a incidência de regurgitação e aspiração Tabela 5.11
pulmonar do conteúdo gástrico102-108, que é Fatores de Risco de Aspiração Pulmonar
causa de aumento da morbimortalidade em
pacientes que se submetem a cirurgia109-111. Emergência
Alguns autores admitem que o volu- Alcoolismo

me gástrico residual maior que 0,4ml.kg-1
Fumo
seja um fator de risco para a aspiração
pulmonar, e que o pH menor ou igual a Medicação
2,5 leva a complicações mais graves quan-
do aspirado107. Na realidade, estes valo- Sedação profunda
res são extrapolados de estudos experi-
Medo
mentais em animais, não havendo estudos
em humanos por razões éticas. No entanto, Dor
estudos mostram que pacientes saudáveis
Hipotensão arterial peroperatória
em jejum prolongado apresentam volume
gástrico residual freqüentemente maior que Movimentação do paciente
0,4ml.kg-1 e pH menor do que 2,5, não
existindo correlação entre o conteúdo Refluxo gastroesofágico
gástrico e refluxo gastroesofágico durante Úlcera péptica

a indução da anestesia 109,112-115 . Outros ·
autores sugerem que o volume gástrico resi- Obesidade
dual passa a ser fator de risco quando o
Estado físico ASA III e IV
volume for igual ou maior a 8ml.kg-1 116-118.
Na realidade, existe uma multiplicidade Disfunção neurológica
de fatores de risco de aspiração pulmo-
Gastroparesia diabética
nar (Tabela 5.11). No entanto, a incidên-
cia é baixa, com mortalidade mínima, Cirurgia gástrica prévia
mesmo na prática de anestesia pediátrica,
Cirurgia esofágica prévia
onde a incidência é maior114,119,120.
Se por um lado existem controvérsias Narcóticos
com relação ao volume gástrico residual,
Disfunção do esfíncter esofagiano
existe consenso de que valores de pH
88 CAPÍTULO 5
Nesta situação, alguns autores admitem alterou o volume e o pH do líquido gás-
que pacientes com provável aspiração, que trico e que reduziu a sede, a irritabilidade,
não desenvolvem sintomas até duas ho- proporcionando conforto130-134.
ras após, não apresentarão seqüelas res- Na verdade o jejum prolongado leva à
piratórias 120,125. sede, fome e irritabilidade, com conseqüen-
Na realidade, a prevenção da aspira- te aumento da ansiedade. Este estímulo
ção pulmonar depende exclusivamente da emocional pode aumentar a secreção
prevenção da regurgitação e do vômito, gástrica de ácido clorídrico, diminuindo o
especialmente no preparo pré-anestésico, pH e aumentando o volume gástrico re-
na indução e na recuperação da anestesia. sidual. Este fato justifica os achados em
O jejum pré-operatório é uma das pacientes com jejum prolongado102.
medidas preventivas, havendo variações De acordo com alguns trabalhos, a
quanto a seu tempo, que fica na depen- ingestão de líquidos sem resíduos duas a
dência da idade do paciente e do tipo de três horas antes da cirurgia aumenta o pH
alimentação a ser ingerida. do líquido gástrico, podendo ser o resul-
Alguns estudos mostram que ocorre tado da diluição e da diminuição de se-
aumento do volume gástrico residual com creções ácidas, como conseqüência da
o aumento da idade, enquanto outros es- diminuição da ansiedade, imposta pelo
tudos negam esta afirmação, mostrando jejum prolongado102.
até diminuição em pacientes com jejum Outros problemas do jejum prolonga-
prolongado 110,117,126,130 . do para líquidos são a prostração, a de-
Estudos mostram que água e fluidos sidratação e a hipoglicemia, especialmente
isotônicos passam pelo estômago muito em crianças.
rapidamente. Volumes líquidos de até De acordo com os conhecimentos atuais
10ml.kg-1 desaparecem em 2,5 horas do não se justifica manter jejum prolongado
estômago de crianças 108,112,130. Metade do para líquidos claros ou sem resíduos.
volume de 500ml de solução fisiológica é Apesar de muitos estudos não mostrarem
absorvida pela mucosa gástrica de adul- correlação entre a duração do jejum pré-
tos em 12 minutos 121,131. No entanto, o operatório e o conteúdo gástrico, pode-se
tempo de esvaziamento gástrico é muito admitir que a ingestão de líquidos até duas
irregular para os sólidos, que dependem ou três horas antes de cirurgias eletivas
da digestão, podendo chegar até 12 ho- diminui, ou pelo menos não altera, o risco
ras 103,132,133 . de regurgitação ou vômitos 102. Esta con-
Admite-se que a velocidade de esva- duta permite também que no caso de atra-
ziamento gástrico é inversamente propor- so do início da cirurgia o paciente possa
cional à osmolaridade e que soluções ingerir líquido, diminuindo a sede, a fome
hiperosmolares permanecem no estômago e a irritabilidade pelo jejum e pela demo-
até a correção da concentração osmolar. ra. Permite também que a quebra do je-
Assim, a determinação do tempo de jejum em crianças que ingeriram líquidos não
jum irá depender do tipo de alimento a ser implique necessariamente adiamento da
ingerido 103. cirurgia, mas somente a sua remarcação
Estudo mostra que a ingestão de líqui- para uma ou duas horas mais tarde102.
dos sem resíduos até duas horas antes da Uma tabela de jejum pré-operatório
cirurgia não altera o conteúdo gástrico em proposta por Côté serve como bom guia
crianças 118. Outros autores verificaram para estabelecer o tempo de jejum para
em adolescentes e crianças que a libera- o paciente, ressaltando que pequenas
ção de líquidos sem resíduos para adoles- variações podem ser permitidas de acor-
centes e até 10ml.kg -1 para crianças não do com a rotina do serviço135.
CAPÍTULO 5 89
Tabela 5.12
Jejum Pré-Operatório 120,135
Idade Leite/Sólidos(horas) Líquidos Claros ou sem Resíduos (horas)
< 6 meses 4 2
6 a 36 meses 6 3
> 36 meses 8 3
CRITÉRIOS DE SELEÇÃO É necessário que o paciente possa

cumprir com todos os cuidados pós-ope-
ratórios, para não incorrer em complica-
Alguns fatores determinam a seleção
ções. Assim, o nível intelectual e as con-
de pacientes para o regime ambulatorial.
dições socioeconômicas do paciente são
Esse fatores podem ser classificados em
importantes. O primeiro para entender e
gerais e específicos, como a idade e o
cumprir corretamente as instruções pré e
estado físico.
pós-operatórias que o procedimento exi-
ge e o segundo para que o mesmo possa
Gerais dispor de material e medicamentos neces-
sários ao tratamento.
A Tabela 5.13 mostra os critérios ge- Dentro da multiplicidade de fatores que
rais para inclusão do paciente no regime envolve o procedimento a recusa do pa-
ambulatorial. ciente também é um aspecto que deve ser
considerado.
A presença de acompanhante adulto,
responsável e idôneo é imprescindível. No
caso de crianças recomendam-se dois Idade
acompanhantes. De preferência a mes-
ma pessoa que acompanhará o paciente Os extremos de idade merecem aten-
no dia do procedimento deverá acompanhá- ção especial.
lo no dia da consulta. Existem alguns fatores que limitam a
A fácil comunicação com a unidade seleção de crianças para o procedimento
ambulatorial e fácil locomoção até a ambulatorial sob anestesia. Prematuros
mesma é importante para os casos de podem apresentar apnéia pós-operatória
complicações ou simples esclarecimentos exigindo vigilância constante. Estudo
de dúvidas no pós-operatório. mostra que lactentes pré-termo com idade
Tabela 5.13
Seleção de Pacientes Critérios Gerais
Acompanhante adulto
Fácil comunicação com a unidade ambulatorial
Fácil locomoção até a unidade ambulatorial
Condições de cumprir com os cuidados pós-operatórios
Nível intelectual
90 CAPÍTULO 5
inferior a 10 semanas apresentam freqüen- Estado Físico
temente episódios de apnéia até 12 horas
após a anestesia. No entanto, outros auto-
A seleção de pacientes para o proce-
res verificaram que a incidência de apnéia
dimento ambulatorial envolve vários fatores
pós-operatória é maior em lactentes pré-
e dentre eles o estado físico reveste-se
termo com menos de 46 semanas de idade
de vital importância.
conceptual. Esses pacientes necessitam
de vigilância pós-operatória pelo período de Existe consenso de que os pacientes
12 a 24 horas. Deve-se também lembrar que com estado físico ASA I e II podem ser
a hipotermia aumenta a incidência de apnéia. submetidos a procedimentos cirúrgicos,
Essas observações feitas nos pacientes diagnósticos e terapêuticos em regime
que se submeteram à anestesia geral, não ambulatorial. No entanto, é necessário
comprovaram que a intubação traqueal saber qual o estado mórbido e suas pos-
aumenta a incidência de apnéia. síveis complicações, que levaram o paci-
ente a ser classificado como ASA II. Essa
Pelo exposto, em princípio, ficam ex-
verificação é especialmente importante em
cluídas do atendimento ambulatorial sob
crianças e idosos.
anestesia crianças prematuras que na data
da cirurgia tenham idade conceptual Criança saudável que no dia da cirurgia
(gestacional + pós-natal) de 45 semanas. se apresenta com coriza, ou tosse leve sem
febre, passará a ter seu estado físico alte-
Outros fatores limitantes na seleção
rado levemente. Contudo, trata-se de
para procedimentos ambulatoriais são:
sintomatologia de um processo agudo de
lactentes com menos de seis meses de
vias aéreas que pode levar a complica-
idade que tenham irmãos com história de
ções respiratórias na indução, na manu-
morte súbita na infância; lactentes que
tiveram síndrome da angústia respiratória, tenção, ou na recuperação pós-anestésica.
cuja remissão dos sintomas tenha ocor- Alguns estudos mostram claramente a
rido há menos de seis meses da data da ocorrência de complicações respiratórias
cirurgia; disritmias cardíacas; cardiopatias no período perianestésico em crianças com
congênitas; doenças neuromusculares. sintomas de afecções respiratórias, mesmo
Portanto, a história da prematuridade que leves. Os processos infecciosos virais
é um fator sempre relevante, recomen- tornam as vias aéreas hiper-reativas,
dando-se cuidados especiais, pois é fator com sensibilização dos receptores nervo-
de risco para o desenvolvimento de com- sos, propiciando fácil resposta brônquica
plicações respiratórias no pós-operatório. (espasmo) pela estimulação de tubos
traqueais e gases anestésicos.
Na dependência do impacto que o pro-
cedimento pode causar para o organismo Outro aspecto a ser considerado é que,
a idade avançada poderá ser um fator na dependência da intensidade da agres-
limitante para o regime ambulatorial. A são, a mucosa respiratória leva de duas
limitação será maior quando além da a seis semanas para se recuperar das
senescência o paciente apresentar doen- alterações provocadas por infecção.
ças preexistentes, especialmente pulmo- A maior incidência de complicações
nares, cardiovasculares ou neurológicas. ocorre em crianças com idades abaixo de
Em relação à idade, isoladamente, existe 12 meses, fato atribuído ao menor diâmetro
maior incidência de complicações e retardo das vias aéreas, à fadiga da musculatura
na recuperação pós-operatória de pacientes respiratória e à imaturidade dos pulmões.
idosos. No entanto, com rigorosa seleção, Considerando a possibilidade de com-
esta incidência é pequena em relação aos pa- plicações respiratórias, especialmente com
cientes saudáveis e à população em geral. intubação traqueal, crianças com sintomas
CAPÍTULO 5 91
decorrentes de infecção viral do trato a) avaliar adequadamente o estágio da
superior não devem ser submetidas à ci- doença e suas possíveis complicações;
rurgia eletiva em regime ambulatorial. b) se a doença está controlada;
Outro aspeco a ser considerado são c) se o paciente está nas melhores
crianças e mesmo pacientes adultos com condições de submeter-se ao procedimento
história de crises asmáticas. Pacientes proposto;
com história de asma e crise recente d) se é possível realizar uma técnica
apresentam maior propensão a apresen- anestésica com mínimo impacto sobre o
tar crise de broncoespasmo no período organismo;
perianestésico. A ocorrência de bronco- e) quais os cuidados pré e pós-opera-
espasmo pode modificar o planejamento tórios que devem ser seguidos;
da cirurgia e do tempo de permanência
f) verificar se o paciente tem condi-
hospitalar, devido à resposta imprevisível
ções de seguir as recomendações na re-
ao tratamento e à possibilidade de inte-
sidência para que realmente possa se be-
ração medicamentosa.
neficiar do atendimento em regime ambu-
Muita discussão gira em torno da li- latorial.
beração de pacientes estado físico ASA No item doenças preexistentes desse
III para pequenos procedimentos ambu- capítulo, várias doenças e suas complica-
latoriais. Poucos são os trabalhos que ções foram apresentadas. No entanto, as
mostram a evolução e as complicações per- doenças cardiovasculares, as respiratórias
operatórias desses pacientes em regime e o diabetes, pela freqüência e morbimor-
ambulatorial. Alguns autores mostraram talidade, merecem atenção especial.
que doenças preexistentes contribuíram para O estresse pré-operatório freqüente-
complicações vascular, pulmonar ou neuro- mente aumenta a pressão arterial, podendo
lógica e que a maioria dos eventos ocor- atingir cifras perigosas. Sempre que a
reu 48 horas após a realização do ato anes- pressão diastólica for igual ou superior
tésico-cirúrgico. a 110 mmHg, a cirurgia deve ser adiada e
Dados muito interessantes mostram uma avaliação clínica minuciosa deve ser
que complicações graves como infarto do realizada.
miocárdio, déficit do sistema nervoso Pacientes hipertensos apresentam alto
central e embolia pulmonar, ocorridos até risco de isquemia coronariana e infarto
30 dias após o ato anestésico-cirúrgico agudo do miocárdio. As complicações
ambulatorial, tiveram incidência menor, estão diretamente relacionadas ao grau de
comparando-se com a ocorrência na po- alterações orgânicas causadas pela hiper-
pulação geral de idosos, que não se sub- tensão, sendo a hipertrofia ventricular
meteram à cirurgia ambulatorial. O fato esquerda um indicador de morbidade.
é atribuído à adequada seleção, com cri- Hipotensão, hipertensão arterial e
térios de exclusão rigorosos e um adequa- taquicardia são causas de isquemia coro-
do preparo pré-operatório. nariana no peroperatório, e os episódios
A rigor não se pode assegurar a libe- de isquemia ocorrem com a mesma fre-
ração de um paciente com estado físico qüência do que aquela observada em
ASA III para a rotina ambulatorial. A pacientes com padrão anginoso.
possibilidade de internação deve ser Está comprovado que existe relação
sempre considerada, haja vista a possi- entre a incidência de infarto do miocárdio
bilidade de complicações decorrentes peroperatório e fenômenos isquêmicos
do próprio estado físico. Assim sendo, é pré-operatórios em pacientes conora-
necessário: riopatas. Assim sendo, quando ocorrer
92 CAPÍTULO 5
fenômeno isquêmico e mudanças no tra- anestésico-cirúrgico for de pequeno im-
çado eletrocardiográfico no pós-operatório, pacto para o organismo, suas doenças
o paciente deverá ficar internado para estiverem controladas e que realmente haja
vigilância mais prolongada. benefício para o paciente.
Com relação aos pacientes diabéticos
os problemas maiores estão relacionados REFERÊNCIAS
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angiopatia e da neuropatia. As alterações
encontram-se em variados graus de ar- 01. Mathias LAST, Mathias RS — Avaliação pré-
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neuropatia autonômica. Assim, a seleção 02. Macuco MV, Macuco OC, Bedin A et tal —
Efeito de um consultório de anestesiologia
desses pacientes para o procedimento em
sobre as preocupações, percepções e prefe-
regime ambulatorial dependerá do grau de rências relacionadas à anestesia. Comparação
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melhor de suas condições ventilatórias, 04. Shevde K, Panagopoulos G — A survey of
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estará isento de complicações que pode- cerns regarding anesthesia. Anesth Analg,
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A concomitância de algumas doenças 05. Cangiani LM — Complicações relacionadas
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mesmas recomendações anteriores e a
1992;1243-1255
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sob controle e que o ato anestésico-cirúr- 11. Nakatani J, Holanda MA — Pneumonias
Adquiridas na Comunidade e no Hospital, em:
gico não venha interferir com a mesma.
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só poderão ser liberados se o procedimento cas, 1999;118-123
CAPÍTULO 5 93
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98 CAPÍTULO 5
PARTE IV
Seleção de Drogas
s CAPÍTULO 6
Hipnóticos
s CAPÍTULO 7
Benzodiazepínicos
s CAPÍTULO 8
Opióides
s CAPÍTULO 9
Anestésicos Inalatórios
s CAPÍTULO 10
Bloqueadores Neuromusculares
s CAPÍTULO 11
Anestésicos Locais
CAPÍTULO 6 99
100 CAPÍTULO 6
CA P Í T U LO
6
Hipnóticos
I NTRODUÇÃO
Introdução
Aspectos Farmacocinéticos
Dentre as inúmeras particularidades
Barbitúricos
que dizem respeito à anestesia ambu-
Tiopental
Metohexital
latorial, a seleção de drogas figura, com
Etomidato toda certeza, entre as mais importantes,
Propofol já que dela dependem, em grande parte,
Cetamina a velocidade e a qualidade da recupera-
Conclusões ção pós-anestésica que, em última aná-
lise, se reflete nas condições para a alta
segura do paciente após o procedimento
anestésico-cirúrgico.
Isto é particularmente verdadeiro quan-
do se trata dos anestésicos venosos lipos-
solúveis, que, ao contrário dos agentes
inalatórios, em que a excreção pela via
pulmonar responde pela maior parte de
sua eliminação, dependem fundamental-
mente de sua biotransformação para o
término de seus efeitos farmacológicos e
desaparecimento do organismo.
Neste sentido, temos testemunhado nas
últimas décadas uma impressionante evo-
lução no desenvolvimento de compostos
que apresentam alta taxa de metabolização,
CAPÍTULO 6 101
sem formação de subprodutos farmaco- A constante de tempo para o equilí-
logicamente ativos e com efeitos secun- brio de movimento de um fármaco entre
dários aceitáveis. As características de um o plasma e a biofase pode ser traduzida
hipnótico venoso ideal para uso em anes- pela grandeza denominada K e0, que ex-
tesia ambulatorial estão resumidas na pressa a porcentagem desse equilíbrio
Tabela 6.11. atingida por unidade de tempo. Um valor
elevado para Ke0 (0,58.min-1 para o tio-
pental) indica rápida transferência para o
ASPECTOS FARMACOCINÉTICOS
tecido-alvo e, por conseguinte, rápido
adormecer 4. A meia-vida de equilíbrio
Algumas considerações farmacociné- (tempo para se chegar à metade do pro-
ticas concernentes aos agentes venosos cesso de transferência plasma-biofase)
se tornam importantes neste ponto. O pode ser calculada por 0,693.Ke0-1. Mui-
antigo conceito de que a concentração tas vezes esse tempo (1,2 minuto para
plasmática de um fármaco reflete de perto o tiopental) é bem superior ao observa-
suas ações no tecido-alvo ou biofase (local do para perda de consciência após a
de ação neuronal) deu lugar aos atuais indução venosa. As doses habitualmente
modelos farmacocinéticos de compartimen- empregadas são em geral maiores que a
to farmacodinâmico, que tem fornecido necessária para o adormecer no tempo
explicações bem mais acuradas relativas farmacologicamente previsto, induzindo a
ao início e término do efeito clínico de um um fenômeno semelhante à sobrepressão
medicamento2. Assim é que, para deter- da indução inalatória, com redução do
minada substância, a concentração plas- tempo de equilíbrio e atenuação de pos-
mática pode já estar em diminuição en- síveis fenômenos excitatórios iniciais que
quanto sua concentração na biofase ainda alguns anestésicos exibem.
está se elevando em direção ao pico de Faz parte ainda da percepção diária de
efeito. Isto é particularmente verdadeiro todo anestesiologista que os tempos para
para os bloqueadores neuromusculares e a recuperação da consciência após a
para alguns opióides (p. ex.: fentanil) 2,3. administração de bolus eqüipotentes de
Tabela 6.1
Características do Hipnótico Venoso Ideal para Anestesia Ambulatorial 1
Rápido acordar, sem ressaca pós-anestésica
Perda da consciência no tempo de circulação braço-cérebro
Indução suave, sem fenômenos excitatórios
Mínimos efeitos circulatórios e respiratórios
Propriedade analgésica per e pós-operatória
Ausência de dor ou irritação no local de injeção
Ausência de reações alérgicas
Ausência de náusea e vômitos pós-operatórios
Ausência de interações medicamentosas
Hidrossolubilidade, estabilidade em solução e longa duração em estoque
102 CAPÍTULO 6
quaisquer agentes hipnóticos são muito recuperação pós-anestésica. Estas variá-
similares. Tal recuperação é secundária veis se relacionam, portanto, segundo a
à diminuição da concentração do fármaco seguinte fórmula:
na biofase abaixo de um valor crítico,
provocada pela distribuição do mesmo para t1/2b = 0,693 x Vd SS / Dp
tecidos menos perfundidos, tais como mus-
culatura esquelética e pele (compartimen- Algumas das variáveis farmacociné-
to rápido). No que concerne à anestesia ticas citadas para os agentes hipnóticos
ambulatorial, no entanto, a fase seguinte é usados mais freqüentemente estão rela-
mais crucial, que consiste na recuperação cionadas na Tabela 6.2. Nos últimos anos
do estado de perfeita orientação, com mí- tem-se verificado, através de modelos
nima ou nenhuma sedação, ressaca ou qual- multicompartimentais, que a tradicional
quer efeito residual do hipnótico. Esse es- meia-vida de eliminação tem pouca apli-
tado demanda uma concentração na biofase cabilidade para se definir intervalos de
ainda menor, que apenas será obtida por doses, taxas de infusão e prever tempos
ação dos mecanismos de excreção e meta- para equilíbrio. Isto porque ela é válida
bolização, e pela redistribuição para tecidos para modelos de um compartimento (com
ainda menos vascularizados (gorduras), ou fármacos restritos ao compartimento cen-
compartimento lento. tral, o que não ocorre com os nossos
anestésicos lipossolúveis) ou para admi-
A meia-vida de eliminação (t1/2β) de
nistrações por tempo suficiente para se
um medicamento nos modelos farmaco-
atingir o estado de equilíbrio compar-
cinéticos clássicos é inversamente propor-
timental, o que raramente se verifica em
cional a sua taxa de depuração plasmática anestesia. Decorre daí a existência de inú-
(Dp) e diretamente proporcional a seu meros tipos de meia-vida (de distribuição
volume aparente de distribuição no esta- rápida, lenta, de eliminação, terminal etc.),
do de equilíbrio (Vd SS ). A depuração o que confunde quem estuda a matéria.
plasmática total é secundária à soma dos
Uma abordagem mais racional foi
processos de metabolização hepática e
sugerida por Hughes e col., em 1992 5.
extra-hepática, assim como aos proces-
Usando modelos multicompartimentais hi-
sos de excreção direta renal e extra-re- dráulico-análogos, eles demonstraram que,
nal. O VdSS pode ser obtido dividindo-se dependendo da repetição de doses ou do
a dose aplicada do fármaco pela concen- regime de infusão de um agente (contex-
tração plasmática medida após sua redis- to de administração), os compartimentos
tribuição. Grande Vd SS denota extensa periféricos apresentarão variados graus de
distribuição compartimental e afinidade ocupação. Com isso, a capacidade que eles
tecidual. Pode significar também uma têm de receber o fármaco oriundo do com-
menor disponibilidade plasmática da dro- partimento central e auxiliar na redução da
ga vulnerável aos mecanismos de biotrans- concentração plasmática — e portanto da
formação e excreção, com conseqüente meia-vida — será também variável e de-
aumento de sua meia-vida, especialmente pendente desse contexto. Com regimes de
para aquela que apresente baixo grau de infusão ajustados para manter a concen-
depuração. Por outro lado, no curso de tração plasmática de diversos agentes
tempo das anestesias habituais, os com- venosos constante por períodos de um
partimentos periféricos estão longe da minuto a oito horas, eles calcularam o tem-
saturação, especialmente o lento. Nesse po decorrido para 50% de diminuição nessa
caso, uma extensa distribuição compar- concentração uma vez cessada cada in-
timental age sinergicamente com os me- fusão. As curvas obtidas estão represen-
canismos de eliminação, acelerando a tadas na Fig. 6.1, sendo denominadas cur-
redução da concentração plasmática e a vas de meia-vida contexto-dependente.
CAPÍTULO 6 103
Tabela 6.2
Variáveis Farmacocinéticas para Alguns Agentes Hipnóticos 1,7,8,26
Vd SS Dp t1/2β Lig. PTN

L. kg -1 ml.kg -1.min-1 horas %
Tiopental 2,5 3,4 5,1-12 72-86
Metohexital 2,2 10,9 1,5-4,0 75
Etomidato 2,5-4,5 18-25 2,9-5,3 * 76
Propofol 2-10 20-30 1-3 97-99
Cetamina 3,1 12-17 2,5-2,8 45-50
VdSS Volume de distribuição no estado de equilíbrio

Dp Depuração plasmática total
t1/2β Meia-vida de eliminação modelo de três compartimentos
* Modelo de três compartimentos
Esse tipo de análise foi então propos- Em termos práticos, pode-se dizer que,
ta como alternativa à meia-vida de elimi- seguindo a administração de bolus de um
nação tradicional, descrevendo muito mais hipnótico ou de uma infusão curta, a maior
apropriadamente o comportamento da parte dele encontra-se no compartimen-
concentração plasmática e do perfil farma- to central, pouca quantidade no compar-
codinâmico de recuperação para diversos timento rápido e quase nenhuma no len-
agentes anestésicos venosos em períodos to. A força da distribuição reduzindo a
prolongados de administração. concentração plasmática será máxima.
200
Tiopental
Diazepam
150
Meia-vida contexto-
dependente
100
Midazolam
Cetamina
50
Metohexital
Propofol
Etomidato
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Duração da infusão (horas)
Fig. 6.1 Meia-vida contexto-dependente (tempo de redução de 50% da concentração plasmática, ces-
sada a infusão programada para manter esta concentração constante) em função do tempo de infusão1,5.
104 CAPÍTULO 6
Após períodos mais longos de infusão, e tam discretas diferenças químicas em
na dependência do agente empregado (grau relação àqueles utilizados classicamen-
de afinidade a diferentes tecidos), o gra- te como sedativos e hipnóticos: o tiopental
diente plasma-periferia será menor, com possui um átomo de enxofre substituin-
transferência compartimental menos acen- do o oxigênio ligado ao carbono 2 de seu
tuada e meia-vida contexto-dependente anel (Fig. 6.2), enquanto o metohexital
mais prolongada. Se a administração ti- exibe um grupamento metil ligado ao ni-
ver sido longa o suficiente para se apro- trogênio 1 (Fig. 6.3), o que lhe confere
ximar do estado de equiparação entre os certo grau de fenômenos excitatórios. To-
compartimentos, esta meia-vida será davia, as marcantes conseqüências far-
máxima e constante a partir daí. A redução macológicas de tais substituições — rá-
na concentração plasmática depende agora pido início de ação e menor duração de
apenas dos processos de eliminação (bio- efeitos no SNC — tornam-nos apropria-
transformação). dos para o uso venoso como agentes
Interrompendo-se a administração de indutores anestésicos.
um agente venoso após um período nor-
mal de anestesia, sua concentração no Tiopental
compartimento central cai rapidamente,
enquanto nos compartimentos periféricos
ela continua se elevando. O equilíbrio O tiopental classicamente induz ao
ocorre inicialmente para o compartimen- estado de hipnose de maneira rápida e
to rápido, e bem mais tarde para o lento, suave. Seguindo sua injeção venosa indolor,
quanto os três passam a se comportar a perda da consciência se dá após o tempo
como um só, sendo “drenados” pelos pro- de circulação braço-cérebro. Estas carac-
cessos de eliminação. Toda esta dinâmi- terísticas, aliadas à grande previsibilidade
ca vai variar de agente para agente, na de efeito e baixo custo, fazem com que
dependência da afinidade aos diferentes ele continue resistindo ao surgimento de
tecidos — entenda-se por tamanho dos
compartimentos — e do grau de extra-
ção hepática ou extra-hepática — tama- H
O
nho do dreno — que apresentem.
=
N
CH 3CH 2
O propofol é o exemplo de droga com
perfil farmacocinético mais apropriado ao =S
CH 3(CH 2) 2CH
paciente ambulatorial, pois exibe grande N
=
CH 3
afinidade lipídica, o que proporciona exten- O H
sa redistribuição compartimental, assim
como alta taxa de depuração plasmática, o
Fig. 6.2 Fórmula Estrutural do Tiopental.
que explica as impressionantes velocidade
e qualidade de recuperação pós-anestésica6.
Nesse item abordaremos as proprieda-
CH 3
des de alguns agentes hipnóticos venosos, O
=
procurando discutir sua aplicabilidade fren- N

CH 2=CHCH 2
te ao cenário ambulatorial de anestesia.
=O
CH 3CH 2C≡CCH
B ARBITÚRICOS N
CH 3
=
O H
Os barbitúricos de efeito ultracurto, tais
como tiopental e o metohexital, apresen- Fig. 6.3 Fórmula Estrutural do Metohexital.
CAPÍTULO 6 105
novos agentes hipnóticos mais vantajosos, inaceitáveis efeitos depressores e induzi-
especialmente em relação à recuperação riam a um prolongado período de recu-
pós-anestésica. peração.
O tiopental apresenta alta lipossolu- Em doses de indução, o tiopental re-
bilidade e conseqüente grande volume laxa os vasos de capacitância, reduz o
aparente de distribuição. Liga-se a pro- retorno venoso, o inotropismo cardíaco e
teínas plasmáticas na taxa de 72 a 86% o débito cardíaco, com conseqüente dimi-
e atravessa com facilidade membranas nuição da pressão arterial. Estas altera-
lipídicas, como as barreiras hematen- ções são em parte atenuadas pelo aumento
cefálica e placentária. Após sua injeção compensatório da freqüência cardíaca. O
venosa, os tecidos ricamente vasculari- balanço oferta/consumo de oxigênio pelo
zados (cérebro, miocárdio e órgãos esplânc- miocárdio poderá estar prejudicado. En-
nicos) se equilibram com o plasma em quanto discretos no indivíduo jovem normo-
menos de dois minutos. Músculos esquelé- volêmico, seus efeitos hemodinâmicos
ticos tomam cerca de 20 minutos para o podem assumir proporções perigosas no
equilíbrio, e o tecido adiposo algumas paciente idoso, coronariopata ou com re-
horas 7. No fígado sofre metabolização serva cardiovascular comprometida. O
com reações de oxidação, dessulfuração tiopental produz depressão respiratória
e hidrólise de seu anel, por ação do con- dose-dependente, especialmente quando
junto enzimático citocromo P450 8. Con- associado a outros agentes depressores,
tudo, a baixa extração hepática e a pre- como os opióides. A sensibilidade dos
sença de um metabólito ativo (pento- centros bulbares ao CO 2 fica reduzida.
barbital) concorrem para um prolongado Como conseqüência, observa-se habitual-
período de eliminação e recuperação pós- mente curto período de apnéia, retoman-
anestésica. É também inadequado para do-se a respiração com freqüência e
infusão contínua por sua longa meia-vida amplitude reduzidas. Contra-indicações
contexto-dependente. absolutas ao tiopental restringem-se a
Fenômenos excitatórios como tosse e casos de porfiria e hipersensibilidade pré-
laringoespasmo podem ocorrer, em raras via conhecida ao barbitúrico.
ocasiões, seguindo a injeção de tiopental. Apesar da rápida emergência da anes-
O plano inadequado da anestesia pode tesia, a recuperação dos efeitos pós-anes-
explicar o aparecimento de tais fenôme- tésicos do tiopental, com volta ao estado
nos. Doses de 3-5mg.kg -1 aceleram o de perfeita clareza mental e psicomotri-
equilíbrio plasma-biofase e reduzem a cidade, pode ser demorada (acima de três
probabilidade dessas ocorrências. O re- horas), o que limita seu emprego em pa-
cobrar da consciência se dá após cinco cientes ambulatoriais. Compostos que
a 10 minutos devido à sua rápida redis- exibem melhor desempenho neste quesito
tribuição. O tônus broncomotor não é — como o etomidato e o propofol — têm
reduzido pelo tiopental. Ele também não ganhado terreno sobre os barbitúricos
possui propriedade analgésica, sendo con- nesse tipo de anestesia.
siderado como hiperálgico em algumas
circunstâncias. A concentração plasmática
Metohexital
que bloqueia respostas autonômicas a
estímulos dolorosos (Cp50) é, portanto,
muitas vezes superior àquela que produz O metohexital apresenta efeitos clíni-
perda da consciência, o que torna este cos muito semelhantes aos do tiopental.
agente impróprio para manutenção da Como desvantagem, pode ser citado o
anestesia como agente único. As doses fato de ele provocar dor no local de inje-
empregadas com este intuito provocariam ção, além de maior incidência de ativida-
106 CAPÍTULO 6
de motora durante a indução, como aba- opção para cirurgias ambulatoriais. Em 120
los musculares, mioclonias e soluços. En- pacientes induzidos com metohexital ou
tretanto, seu perfil farmacocinético exi- propofol e mantidos sob N2O com sevo-
be características mais convenientes para flurano ou desflurano, o tempo de recu-
recuperação pós-anestésica, o que justi- peração e os efeitos indesejáveis perianes-
ficou seu uso por muito tempo em pro- tésicos foram os mesmos, tendo os grupos
cedimentos de curta duração 9. anestesiados com o barbitúrico apresen-
O metohexital passa com facilidade tado análise de custos mais vantajosa14.
para o SNC, induzindo ao sono no tempo
de circulação braço-cérebro. Sua rápida ETOMIDATO
redistribuição responde pelo acordar pre-
coce (antes de 10 minutos) após doses
O etomidato é um derivado imidazólico
habituais de indução (1,5mg.kg-1). Enquanto
(Fig. 6.4) com propriedade hipnótica pura,
semelhante ao tiopental quanto ao volu-
que, uma vez introduzido na prática clí-
me de distribuição, sua taxa de depura-
nica em 1973, teve uso bastante difundi-
ção hepática quatro vezes maior acarre- do por sua qualidade de recuperação su-
ta numa meia-vida de eliminação sensi- perior ao tiopental, pela ausência de
velmente menor (1,5-4,0 contra 5,1-12 liberação de histamina em doses clínicas
horas). Com efeito, alguns estudos suge- e pela mínima depressão circulatória e
rem que a anestesia com metohexital respiratória que provoca.
resulta em pós-operatório com menor
Sendo hidrossolúvel em pH ácido, vem
sedação residual ou ressaca 9,10.
habitualmente diluído em propilenoglicol a
A potência do metohexital relativa ao 35%. Sua dose normal de indução está
tiopental está entre duas e três vezes. Ele entre 0,3-0,4mg.kg-1, levando à inconsci-
é normalmente utilizado em soluções a ência em tempo praticamente tão curto
1%, sendo suas características farmaco- quanto o dos barbitúricos. Alguns incon-
cinéticas apropriadas para uso em infu- venientes já se fazem notar nesse momen-
são contínua. Em associação com óxido to: dor e flebite no local da injeção, além
nitroso, bolus iniciais de 1mg.kg–1 podem ser de mioclonias (10% a 70%)15. Algumas
seguidos por infusão de 190mg.kg–1.min–1, medidas simples podem prevenir o primeiro
com posterior redução dessa taxa 11 . O problema: utilização de veias de grosso
uso retal em crianças na dose de 20- calibre, injeção lenta de solução diluída
30mg.kg -1 é ainda bastante comum, mas (1:2) e uso prévio de opióides potentes
inadequado para o regime ambulatorial pela (fentanil 100µg ou alfentanil 0,5mg), além
duração do efeito 1 . Em eletroconvul-
soterapia encontra boa aplicação, pois
parece interferir menos na duração da
N
atividade convulsiva, se comparado a
outros agentes venosos 12,13 . O
=
A popularidade do metohexital caiu CH 3 CH 2 O C

N
progressivamente com o aparecimento e
crescimento da aceitação do propofol. Este CH 3 C H
último leva vantagem sobre o primeiro no

tocante à menor incidência de fenômenos
excitatórios, bem como náusea e vômitos
no pós-operatório. Todavia, o perfil de
recuperação favorável e seu baixo custo
ainda mantêm o metohexital como boa Fig. 6.4 Fórmula Estrutural do Etomidato.
CAPÍTULO 6 107
de lidocaína venosa (1mg.kg-1). Uma nova Os níveis de PaO2 e PaCO2 sofrem pouca
formulação em emulsão de óleo de soja alteração em ventilação espontânea 21 .
e triglicerídeos de cadeia média tem pro- Portanto, sua utilidade em pacientes ido-
vocado significativamente menos descon- sos ou com baixa reserva cardiovascular
forto à injeção16. As mioclonias, secun- é inquestionável. Constitui-se, inclusive, em
dárias a processos de inibição subcortical, excelente opção na anestesia para cardio-
podem ser intensas. Contudo, aqui tam- versão, permitindo rápida recuperação e
bém o uso pré-indução de benzodiaze- pouca interferência circulatória. A ausên-
pínicos e opióides tem se mostrado efi- cia de liberação de histamina é parcial-
caz em preveni-las, na maioria das vezes. mente responsável por esta estabilidade
O etomidato apresenta afinidade lipí- circulatória. Graças a essa característi-
dica moderada e liga-se à albumina na ca, ele está bem indicado também na
proporção de 76%1. Sofre intensa meta- indução de pacientes asmáticos, atópicos
e alérgicos 22.
bolização hepática por hidrólise esterásica,
e em menor extensão no próprio plasma. O etomidato inibe a enzima 11-β-
Apesar do volume de distribuição eleva- hidroxilase, responsável pela conversão do
do, sua taxa de depuração plasmática é 11-desoxicortisol em cortisol na supra-
bem superior à dos barbitúricos (12- renal. Além do cortisol, as sínteses de
20ml.kg-1.min -1), o que explica sua rela- aldosterona, 17-hidroxiprogesterona e
tivamente curta meia-vida de eliminação corticosterona também se prejudicam 23.
e conseqüente qualidade de recuperação. Enquanto tal inibição pode durar horas
após uma única administração do etomi-
Com valor de Ke0 igual a 0,48.min-1, o
dato, ela não traz repercussões clínicas,
pico de efeito do etomidato é atingido em exceto após infusões prolongadas em
um minuto após 0,3mg.kg-1, por via venosa. Unidades de Terapia Intensiva, onde grave
Por sua elevada depuração plasmática e insuficiência supra-renal pode advir 24 .
curta meia-vida contexto-dependente, a Náusea e vômitos são freqüentes após o
infusão contínua não provoca acúmulo no uso do etomidato (30 a 40%), o que au-
organismo; mesmo com altos níveis séri- menta enormemente o grau de insatisfa-
cos sendo mantidos por mais de uma hora, ção do paciente com a anestesia 25. Esta
o recobrar da consciência ocorre dentro incidência é praticamente o dobro da
de 10 minutos17. encontrada com os barbitúricos, e cons-
Talvez a principal vantagem do etomi- titui-se em inconveniente importante para
dato sobre os barbitúricos e o propofol seja o regime ambulatorial de anestesia, não
a excelente estabilidade circulatória que raro postergando a alta hospitalar.
confere, mesmo em doses tão elevadas Atualmente o etomidato é tido no con-
quanto 0,5-1,7mg.kg-1 18, permitindo indu- texto ambulatorial como uma alternativa
ções mais generosas e eficientes no blo- para pacientes idosos, alérgicos e para
queio das respostas simpáticas à larin- condições onde a estabilidade hemodinâ-
goscopia e intubação, o que o torna mica seja motivo de preocupação, como
especialmente útil em pacientes coro- a coronariopatia, doenças valvulares, in-
nariopatas. O etomidato produz mínimos suficiência cardíaca congestiva e insufi-
efeitos sobre a resistência vascular peri- ciência vascular cerebral 1.
férica, contratilidade miocárdica, débito
cardíaco e pressão arterial média 19 . A
freqüência cardíaca não se altera ou
P ROPOFOL
eventualmente se reduz 20 . A depressão
respiratória é igualmente menos intensa O propofol é o anestésico venoso de
que a induzida por barbitúricos ou propofol. introdução mais recente na Anestesiologia.
108 CAPÍTULO 6
Consiste em um derivado alquifenólico hidrossolúveis. Como sua depuração plas-
(Fig. 6.5) relativamente insolúvel em água mática total excede o fluxo sangüíneo
e, por conseguinte, vem veiculado em hepático, outros locais extra-hepáticos
solução contendo óleo de soja, lecitina de devem participar de sua eliminação26.
ovo e glicerol. Esta formulação não pos- Importantes implicações decorrem de
sui preservativos antimicrobianos, devendo seu elevado percentual de ligação protéica
ser manipulada de forma asséptica, e (97 a 99%): as doses devem ser criterio-
qualquer sobra desprezada após o uso26,27. samente ajustadas na presença de outras
O propofol tem propriedades sedativas e substâncias que possam competir pelos
hipnóticas, dependendo da dose ou da taxa locais de ligação e em todas as condições
de infusão utilizada. Seu mecanismo de que cursem com estados de hipoprotei-
ação parece ser semelhante ao dos barbi- nemia, como idade avançada, desnutrição,
túricos, diazepínicos e etomidato, ou seja, doenças hepáticas e renais 28 . Efeitos
a facilitação da ação do GABA ativando depressores inusitadamente intensos po-
os canais de cloro. Com Ke0 de 0,29.min-1, dem advir em tais circunstâncias. Com sua
seu pico de efeito sobre a biofase neuronal meia-vida contexto-dependente abaixo de
se dá em dois minutos1. Entretanto, nas 30 minutos mesmo após várias horas de
doses clínicas de indução habituais (1,5- infusão contínua, o propofol é um agente
2,0mg.kg -1), a perda da consciência tam- muito apropriado para administração por
bém ocorre no tempo de circulação bra- esse método.
ço-cérebro.
Adequado estado de sedação pode ser
Apesar de o tempo para o acordar ser obtido com infusões entre 25-75µg.kg–1.
tão curto quanto o dos demais hipnóticos min–1, sendo que a manutenção da hipnose
(5 a 10 minutos), o que chama a atenção na anestesia geral requer taxas de 75-
é a rapidez e a qualidade da fase eguinte 200µg.kg –1.min–1, na dependência da as-
da recuperação, ou seja, a velocidade com sociação com óxido nitroso ou opióides.
que o paciente se apresenta plenamente Com efeito, a infusão de propofol com
orientado e com clareza de pensamento. alfentanil parece sinérgica, reduzindo as
Estas características derivam de sua necessidades do primeiro e acelerando a
altíssima lipossolubilidade, permitindo uma recuperação 29, bem como apresentando
redistribuição relativamente rápida para o baixa incidência de náuseas e vômitos pós-
terceiro compartimento (p. ex.:, gorduras), operatórios 30. Alguns estudos apontam
com diminuição adicional da concentra- para a propriedade antiemética do pro-
ção plasmática, bem como do alto grau pofol, mesmo em doses sedativas, que
de extração hepática, promovendo a inati- perdura além de seu efeito hipnótico 31-35.
vação rápida do montante de droga que Esta é sem dúvida uma característica
retorna à circulação geral. A biotransfor- muito conveniente deste agente para ci-
mação do propofol se dá por conjugação rurgias ambulatoriais, visto que tais com-
com glicorunídeos, gerando compostos plicações estão entre as que mais freqüen-
temente retardam a alta hospitalar de
pacientes externos.
OH Outra propriedade não hipnótica mui-
(CH 3) 2CH CH(CH 3) 2 to interessante do propofol é a redução
do prurido induzido por opióides adminis-
trados por via espinhal, mesmo em doses
sub-hipnóticas 35-37. Ele não está relacio-
nado ao desencadeamento de hipertermia
Fig. 6.5 Fórmula Estrutural do Propofol. maligna e parece ter baixo potencial para
CAPÍTULO 6 109
liberação de histamina, apesar de raras procedimentos estudados, os resultados
reações anafilactóides terem sido relata- têm sido notadamente consistentes e favo-
das 38 . O propofol, diferentemente do ráveis ao propofol quanto ao perfil da
tiopental, não aumenta a reatividade de vias recuperação.
aéreas. Alguns estudos sugerem inclusi- Comparado ao tiopental, o acordar com
ve a existência de ação broncodilatadora o propofol é mais rápido, não importan-
desse agente 39,40. do o agente inalatório de manutenção
A depressão cardiovascular dose-de- empregado. Quando utilizado para indução
pendente induzida pelo propofol é mais e manutenção da anestesia em pacientes
intensa que a do tiopental, com redução ambulatoriais, o paralelo com a associa-
clinicamente significativa da pressão ar- ção tiopental e agentes voláteis de solu-
terial (25 a 40%) após a indução da anes- bilidade intermediária demonstra recupe-
tesia1. Este efeito é provocado por depres- ração igualmente mais rápida, menor
são miocárdica direta e vasodilatação tempo para alta hospitalar e maior bem-
periférica, além da interferência com o estar no primeiro dia pós-operatório, com
mecanismo barorreceptor, que prejudica retorno mais precoce às atividades nor-
a elevação reflexa da freqüência cardía- mais. Em anestesias induzidas e mantidas
ca. Em conseqüência, ao contrário do com agentes hipnóticos e opióides, o
observado com o tiopental, a freqüência
propofol mostrou-se também superior a
cardíaca pode cair, especialmente quan-
barbitúricos e etomidato quanto ao tem-
do associado a analgésicos opióides. Pelo
po de emergência e qualidade da recu-
exposto, depreende-se que o propofol deva
peração 38 .
ser usado com cautela em pacientes ido-
sos e naqueles com pouca reserva cardio- Pacientes externos induzidos com
circulatória41. Produz também depressão propofol e com anestesia conduzida com
respiratória dose-dependente, com apnéia propofol/N 2 O ou agentes voláteis tipo
de maior duração que a observada com enflurano ou isoflurano e N 2O apresen-
doses equipotentes de etomidato ou tio- taram parâmetros de recuperação e alta
pental. Todavia, a vasoconstrição pulmo- similares ou algo favoráveis ao propofol42-44.
nar hipóxica está preservada 1,41. Ainda Entretanto, comparado a agentes halo-
como inconvenientes do propofol, pode- genados de baixa solubilidade (desflurano
se citar a ocorrência esporádica de mio- e sevoflurano) para manutenção da anes-
clonias durante a indução e dor à injeção, tesia, normalmente observou-se com ele
que pode ser prevenida com as mesmas maior tempo de emergência, porém com
medidas listadas anteriormente para o condições de alta da Sala de Recupera-
etomidato. ção Pós-Anestésica (SRPA) e do hospi-
Após sua reintrodução definitiva na tal similares ou mais precoces, em parte
prática clínica, em 1985, uma vasta gama pela menor incidência de náusea e vômitos
de publicações vem comparando a anes- encontrada. O grau de satisfação com a
tesia com propofol — indução e/ou ma- anestesia e a análise de custos foram
nutenção — com esquemas tradicionais também melhores com o propofol45-49. Em
de indução com barbitúricos ou etomidato estudo comparando a anestesia venosa
e manutenção com agentes halogenados. com propofol com bloqueios peridural e
Excelente revisão a respeito foi publicada subaracnóideo para artroscopias de joe-
por Smith e col., em 1994 38 . A par de lhos, a primeira técnica permitiu alta mais
algumas disparidades encontradas, possi- precoce da SRPA, envolvendo contudo
velmente geradas por diferenças de mé- maiores custos e escores de dor pós-ope-
todos empregados, grupos de pacientes e ratória 48 .
110 CAPÍTULO 6
CETAMINA Todavia, infusões prolongadas eventual-
mente resultam em tempos de despertar
maiores que o esperado, pelo acúmulo de
A cetamina, quimicamente relaciona-
seu metabólito norcetamina, que apresenta
da à fenciclidina (Fig. 6.6), foi lançada
um terço da potência original51. A admi-
comercialmente em 1970 e, entre os hip-
nistração de cetamina deve ser precedi-
nóticos venosos, pode ser considerada
da pelo uso de benzodiazepínicos (mida-
única por algumas de suas propriedades:
zolam) ou mesmo propofol em doses
produz um estado anestésico próprio de-
sedativas, com intuito de prevenir ou ate-
nominado dissociativo, em nada seme-
nuar suas reações psíquicas no pós-ope-
lhante ao observado com os outros agentes
ratório imediato. Essa combinação permite
(que lembra o sono fisiológico), mas que
a redução das taxas de infusão para 10
deriva de uma aparente desestruturação
a 30µg.kg -1.min -1, encurtando o período
de funções do SNC; tem propriedades
para emergência, reduzindo a estimulação
analgésicas, mesmo em doses subanesté-
circulatória e minimizando possíveis efeitos
sicas; estimula o sistema cardiovascular.
alucinatórios52.
Talvez a principal desvantagem da
A cetamina apresenta ainda a vanta-
cetamina seja a ocorrência de fenômenos
gem do uso intramuscular, especialmen-
de emergência, com uma incidência de 5%
te útil em situações de acesso venoso
a 30%, que se manifestam como delírios
difícil, como crianças e pacientes com
e alucinações. Mesmo após aparente re-
retardo mental. Doses compreendidas
cuperação clínica, sonhos nítidos sob a
entre 5 e 10mg.kg-1 podem ser emprega-
forma de súbitas cenas já vividas podem
das, dependendo do objetivo (sedação ou
ocorrer. Crianças (até 16 anos) são menos
anestesia).
susceptíveis à estes efeitos. Costumam
surgir também com mais freqüência no A lipossolubilidade da cetamina está
sexo feminino e após o emprego de dose entre cinco e 10 vezes à do tiopental 26.
mais elevada (acima de 2 mg.kg-1, por via Sua elevada extração hepática (90%) de-
venosa, ou 40mg.min-1 em infusão) 1. termina depuração plasmática intensa e
relativamente curta meia-vida de elimina-
Um bolus venoso de cetamina de
ção (Tabela 6.2). As reações metabóli-
2mg.kg-1 induz à hipnose em menos de 15
cas que sofre no fígado incluem conjuga-
segundos, que perdura entre 9 e 20 mi-
ção com glicuronídeos e oxidação a nor-
nutos. Com sua meia-vida contexto-de-
cetamina, seu metabólito ativo.
pendente tão curta quanto a do propofol,
pode ser utilizada em infusão contínua. Seguindo a injeção venosa, a perda da
consciência é rápida e muitas vezes acom-
panhada de nistagmo, mioclonias e vocali-
zações. Constata-se ainda uma aparente
O manutenção de reflexos protetores das vias
CH 3
=
aéreas (tosse, deglutição), que não deve

N iludir o anestesiologista quanto à neces-
H sidade de intubação da traquéia, na de-
CI pendência do procedimento a ser realizado.
A cetamina leva a aumento da freqüên-
cia cardíaca, débito cardíaco, pressão
arterial e resistência vascular pulmonar,
por estimulação simpática central 1,26. A
depressão respiratória é mínima nas do-
Fig. 6.6 Fórmula Estrutural da Cetamina. ses habituais. Tem efeito broncodilatador
CAPÍTULO 6 111
efetivo, apesar de induzir à sialorréia e No momento, o propofol é o que mais se
aumento de secreções traqueobrônquicas. aproxima de tal definição, por sua indução
Por esse motivo, muitas vezes recomen- rápida e suave e excelente perfil de re-
da-se o emprego de anticolinérgicos as- cuperação, incluindo a baixa incidência de
sociado a esta droga. náusea e vômitos. A depressão circula-
Pelo perfil farmacológico, como des- tória entretanto é um fator limitante. A
crito, a cetamina alcançou grande popu- eltanolona é um metabólito da progesterona
laridade, especialmente para uso pediátrico com propriedades hipnóticas e de curta
e em pacientes vulneráveis à depressão ação. Tem sido testada nos últimos anos,
circulatória, como os portadores de mio- e parece exibir menor depressão cardio-
cardiopatias, hipovolemia, choque, tampo- vascular que o propofol54,55.
namento pericárdico, entre outros. Con- Por não existir ainda o agente ideal,
tudo, ela está contra-indicada em condi- cabe ao anestesiologista ter em mente as
ções onde a estimulação simpática seja limitações e aproveitar as vantagens que
perigosa, como na coronariopatia, hiper- cada um oferece frente às diversas situ-
tensão arterial mal controlada e disritmias ações clínicas.
cardíacas. É também aconselhável que se
evite o uso de cetamina em pacientes REFERÊNCIAS
psiquiátricos ou em indivíduos que fazem
uso de drogas alucinógenas.
01. Shlugman D, Glass PS — Intravenous Seda-
Com o passar do tempo, a freqüência de tive-Hypnotics and Flumazenil, em: White PF
utilização da cetamina foi se reduzindo, — Ambulatory Anesthesia and Surgery, 1st
em parte pela reações psíquicas desagra- Ed, Philadelphia, WB Saunders, 1997;332-348.
dáveis no pós-operatório, mas também pelo 02. Fisher DM — (Almost) Everything you
surgimento de novos agentes com carac- learned about pharmacokinetics was (Somewhat)
terísticas farmacológicas mais favoráveis3. wrong! Anesth Analg, 1996;83:901-903.
Parece estar havendo na última década 03. Belzarena SD — A evolução da qualidade dos
um renovado interesse pela cetamina, a agentes anestésicos venosos. Rev Bras Anes-
tesiol, 1997;47:477-486.
partir da demonstração que, em baixas
doses e precedida por diazepínicos, seus 04. Stanski DR, Maitre PO — Population phar-
efeitos adversos são aceitáveis 1. Além macokinetics and pharmacodynamics of thio-
pental: the effect of age revisited. Anes-
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thesiology, 1990;72:412-422.
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em baixas dosagens, está sendo estuda- sensitive half-time in multicompartment phar-
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Pelo que foi exposto no início do capí- pental, methohexital or etomidate as adjuvants
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112 CAPÍTULO 6
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114 CAPÍTULO 6
CA P Í T U LO
7
Benzodiazepínicos
I NTRODUÇÃO
Introdução
Estrutura Química
O clordiazepóxido foi o primeiro ben-
Farmacocinética
Propriedades Farmacológicas
zodiazepínico sintetizado (1957), sendo
Diazepam e Midazolam introduzido para uso clínico em 19611.
Antagonista Flumazenil Até hoje mais de 3.000 foram sintetiza-
dos, 120 foram testados para atividade
biológica e cerca de 35 diferentes estão
em uso clínico em todo o mundo. A maioria
dos benzodiazepínicos que atingiu o mer-
cado foi selecionada devido ao alto po-
tencial ansiolítico em relação ao grau de
depressão na função do sistema nervo-
so central. Na década de 1960 foi sinte-
tizado o diazepam, que se tornou logo o
padrão comparativo desse grupo de dro-
gas1. Em 1978 foi liberado para uso clí-
nico o midazolam, um derivado benzo-
diazepínico que difere dos seus anteces-
sores tanto pela formulação química como
por suas propriedades.
Entende-se a importância desse gru-
po de drogas quando se examinam dados
de recente relatório norte-americano que
versa sobre medicação pré-anestésica nos
CAPÍTULO 7 115
EUA2. De um total de 5.396 questionários A estrutura comum aos benzodiaze-
enviados a anestesiologistas, membros da pínicos está apresentada na Fig. 7.1.
Associação Americana de Anestesiologia
(ASA), 42%, ou seja, 2.421 retornaram.
FARMACOCINÉTICA
Esses questionários mostraram que o mi-
dazolam foi o benzodiazepínico mais utili-
zado como medicação pré-anestésica tan- Todos os benzodiazepínicos são essen-
to em adultos como em crianças. Seu uso cialmente absorvidos de forma completa,
foi da ordem de 75% do total2. com exceção do clorazepato. Alguns
Com isso conclui-se a importância do benzodiazepínicos, como o flurazepam,
amplo conhecimento desse grupo de dro- alcançam a circulação sistêmica apenas
gas para utilizá-las com segurança e efi- na forma de metabólitos ativos. Os ben-
cácia objetivando conforto aos pacientes, zodiazepínicos e seus metabólitos ativos
quer seja como medicação pré-anestésica, ligam-se às proteínas plasmáticas. A ca-
ou em técnicas de sedação. Assim sen- pacidade de ligação está fortemente re-
do, neste tópico serão abordados as pro- lacionada à solubilidade lipídica, variando
priedades gerais dos benzodiazepínicos de 70% com alprozolam a quase 90% com
dando ênfase ao diazepam, o protótipo para diazepam. A concentração liquórica é
efeito comparativo com todos os outros, quase igual à concentração do agente li-
e o midazolam, que é o mais utilizado em vre no plasma. Embora haja competição
anestesia ambulatorial. com outros agentes que se ligam às pro-
teínas, não foram registrados exemplos
clinicamente significativos. As concentra-
ESTRUTURA QUÍMICA
ções plasmáticas da maioria dos ben-
zodiazepínicos exibem padrões compatí-
O termo benzodiazepínico advém do veis com modelos bicompartimentais, mas
fato de a estrutura dos benzodiazepínicos os modelos com três compartimentos
ser composta de um anel benzeno, fun- parecem ser mais adequados para os
dido com a um anel diazepínico de sete compostos de solubilidade lipídica mais alta
átomos. Entretanto, como todos os ben- como o diazepam.
zodiazepínicos possuem substituinte 5- O volume de distribuição dos ben-
arílico (anel C) e um anel 1,4-diazepina, zodiazepínicos é grande, e em muitos casos
o termo tornou-se sinônimo de 5-arílico- está aumentado nos pacientes idosos,
1,4-benzodiazepínico.
Várias modificações na estrutura dos
sistemas de anéis produziram compostos
com atividades semelhantes. Estes com- R1
postos incluem 1,5-benzodiazepínicos R2
N
(clobazam), por exemplo. A natureza 1 2C
química dos substituintes nas posições de A B
3C
5 4 R3
1 a 3 do anel diazepínico pode variar
R7 C = N
amplamente, podendo incluir anéis tria-
R4a
zólico (triazolam) ou imidazólico (mi- R2
dazolam). Já a substituição do anel C com C
função ceto na posição 5 é um substituinte
metil na posição 4 são características
estruturais importantes do antagonista
benzodiazepínico, o flumazenil. Fig. 7.1 Estrutura geral dos benzodiazepínicos.
116 CAPÍTULO 7
resultando em duração de efeito mais que por definição um agente sedativo reduz
prolongado. Esses agentes atravessam a a atividade, modera a excitação e acal-
barreira placentária e também são sema o indivíduo, enquanto um agente hip-
cretados no leite materno. As principais nótico produz sonolência e facilita o iní-
vias metabólicas que os benzodiazepínicos cio e a manutenção de um estado de sono
seguem dentro do conjunto de enzimas que lembra o sono natural em suas carac-
microssomais hepáticas, chamado ci- terísticas eletroencefalográficas, do qual o
tocromo P-450, estão representadas na indivíduo pode ser acordado com facilida-
Fig. 7.2. de. Assim depreende-se dessa definição
que os benzodiazepínicos se encaixam na
PROPRIEDADES FARMACOLÓGICAS definição de sedativo-hipnóticos.
Todos os efeitos citados são resulta-
Os benzodiazepínicos exercem distin- do da ações desses agentes no sistema
tos efeitos sobre o sistema nervoso cen- nervoso central (SNC). Vasodilatação
tral, quais sejam, sedativo-hipnótico, re- coronariana e bloqueio neuromuscular,
laxamento muscular, ansiolítico, amnésico quando grandes doses desses agentes são
e anticonvulsivante. Cabe aqui salientar empregadas, são ações periféricas.
Compostos Compostos
N-desalquilados 3-Hidroxilados
Clordiazepóxido
Desmetil- Demoxepam Temazepam
clordiazepóxido
Diazepam
Clorazepam Nordazepam Oxapam
Halozepam lorazepam
Flurazepam N-hidroxietil- N-desalquilflu- 3-hidroxi-

Flurazepam razepam derivado
Glicuronidação
Quazepam 2-Oxoquazepam 2-Oxo-3-hidroxi-

quazepam
Estazolam 3-hidroxi-
derivado
Triazolam α-hidroxi-
triazolam
Alprazolam α-hidroxi-
alprazolam
Midazolam α-hidroxi-
midazolam
Fig. 7.2 Metabolismo de alguns benzodiazepínicos.
CAPÍTULO 7 117
As bases moleculares das ações dos tudo demonstrou que o tônus de suporte
benzodiazepínicos no SNC são as de que da musculatura faríngea modula a patência
estes últimos têm como alvos principais das vias aéreas no período pós-operató-
os receptores de neurotransmissores ini- rio. Episódios de obstrução de vias aéreas
bitórios diretamente ativados pelo ácido altas ou apnéia no período pós-operató-
γ-aminobutírico (GABA). O principal tipo rio, decorrentes da indução de anestesia
de receptor GABA no cérebro, denomi- geral com midazolam, foram revertidos pela
nado receptor GABA A, é um canal de administração de antagonista benzodiaze-
cloreto (Cl-) que faz parte de membrana pínico, o flumazenil3.
neuronal e que medeia a maior parte da No sistema cardiovascular, os efeitos
neurotransmissão inibitória rápida no SNC. dos benzodiazepínicos são mínimos nos
Estudos eletrofisiológicos in vitro mostra- indivíduos normais, exceto naqueles com
ram que o aumento das correntes de intoxicação grave. Em doses pré-anes-
cloreto GABA induzido pelos benzo- tésicas, todos os benzodiazepínicos redu-
diazepínicos resulta basicamente do au- zem a pressão arterial e aumentam a fre-
mento na freqüência de surtos das aber- qüência cardíaca. No caso do midazolam
turas dos canais de cloreto produzidas por a diminuição da pressão arterial parece
volumes submáximos de GABA. Assim, ser resultante da diminuição correspon-
a transmissão sináptica inibitória medida dente da resistência vascular sistêmica,
após estímulo das fibras aferentes é poten- enquanto para o diazepam essa mesma
cializada pelos benzodiazepínicos em con- diminuição é resultado da redução no tra-
centrações clínicas. balho do ventrículo esquerdo e do débito
Quanto ao sistema respiratório, peque- cardíaco, sendo estes dois últimos efei-
nas doses sedativas de benzodiazepínicos tos secundários ao acúmulo de adenosina
não têm efeito na respiração de indivíduos no interstício do miocárdio, induzido pelo
normais. Em doses mais elevadas, como diazepam 7. No trato gastrointestinal os
as utilizadas como medicação pré-anes- benzodiazepínicos reduzem acentuadamen-
te a secreção gástrica em humanos.
tésica, os benzodiazepínicos deprimem
diretamente a ventilação alveolar e pro- Os efeitos colaterais dos benzodiaze-
vocam acidose como resultado de hiper- pínicos acontecem em graus variados,
capnia. Esses efeitos são evidentes e mais estando na dependência direta da concen-
pronunciados nos pacientes com limitação tração plasmática, da interação com ou-
crônica do fluxo aéreo podendo, nestes tros depressores, ou de reações individuais
casos ocorrer hipóxia alveolar e/ou nar- de cada paciente 8. São elas: vertigem,
cose pelo CO2. lassidão, tempo de reação aumentado, falta
de coordenação motora e confusão mental,
Durante anestesia geral, principalmente turvação da visão, sonolência diurna re-
quando associados a opióides, os benzo- sidual e alterações no padrão de sono.
diazepínicos podem causar apnéia e nos
casos de intoxicação grave, os pacientes
geralmente necessitam de assistência DIAZEPAM E M IDAZOLAM
ventilatória mecânica. Quando ingerido
junto com outro depressor do SNC como O interesse atual em Anestesiologia
o álcool, essas complicações são mais ambulatorial é por dois benzodiazepínicos:
freqüentes e mais graves. o diazepam e o midazolam, sendo este
Recentemente a literatura vem divul- último o benzodiazepínico mais utilizado
gando trabalhos mostrando relação dire- em anestesia ambulatorial atualmente.
ta entre a patência das vias aéreas e o O diazepam é insolúvel em água e sua
uso de benzodiazepínicos 3-6. Recente es- formulação contém propilenoglicol, um
118 CAPÍTULO 7
irritante de tecidos que causa dor ou des- 0,050mg.kg-1, por via muscular, 90 minu-
conforto quando de sua injeção e também tos antes, ou por via venosa, 30 minutos
irritação venosa, entretanto estudo mos- antes, até o máximo de 4mg para um
tra que a injeção de apenas 10mg de adulto20.
lidocaína é um simples e efetivo método Deve-se salientar que no caso de ad-
para reduzir a sensação dolorosa causa- ministração do midazolam por via veno-
da pelo diazepam injetado em veia peri- sa, a amnésia anterógrada estará presente
férica 9. em aproximadamente 76%, sendo um
O diazepam é metabolizado em dois efeito positivo, principalmente em pacien-
metabólitos ativos: o n-desmetildiazepam tes submetidos a anestesias espinhais,
e o e-hidrodiazepam, os quais podem ele- fazendo com que não se recordem da
var os efeitos sedativos residuais de 24 punção lombar21.
horas para até 43 horas, que o torna um
benzodiazepínico de segunda escolha para
ANTAGONISTA — FLUMAZENIL
anestesia ambulatorial.
O midazolam que apresenta meia-vida
de eliminação da ordem de 1,9 ± 0,6h, No caso dos benzodiazepínicos existe
configurando-se como o de primeira es- a possibilidade de uso de um antagonista
colha 10,11 para medicação pré-anestésica específico, ao contrário de outros hipnó-
ou agente sedativo para anestesia ambu- ticos como o tiopental, propofol ou etomi-
latorial, podendo ser administrado por via dato que não possuem droga correspon-
retal 12, na dose de 1mg.kg-1, em pacien- dente e específica para sua antagonização.
tes pediátricos, ou por via oral na dose Esse antagonista específico é o flumazenil,
de 3,75mg até 15mg como medicação pré- que também é um derivado imido-ben-
anestésica em adultos13-15. A dose por via zodiazepínico como o midazolam e com
oral em anestesia para pacientes pediátricos ação altamente específica. O antagonis-
é de 0,5mg.kg-1 com uma antecedência de mo somente é efetivo contra substâncias
30 a 60 minutos do ato operatório 16. Há que atuam no comando do receptor ben-
ainda possibilidade de administração por zodiazepínico no SNC. A droga é ino-
via muscular de midazolam na dose de perante quando estão presentes efeitos
0,1mg.kg -1 a 0,15 mg.kg -1 em adultos ou farmacológicos de outros depressores
crianças17. A via nasal é outra opção de centrais como barbitúricos, etomidato,
administração do midazolam, como medi- cetamina, valproato de sódio, haloperidol
cação pré-anestésica em crianças, na e outros. Assim, o flumazenil ao deslocar
dose de 0,2mg.kg-1, sendo muito efetivo de maneira competitiva o agonista do
quanto a velocidade e qualidade da se- receptor, os efeitos farmacológicos dos
dação obtida, porém tem contra si o fato benzodiazepínicos no sistema nervoso
de que causa irritação nasal em aproxi- central são abolidos. Quando utilizado nas
madamente 70% dos pacientes que ex- doses terapêuticas de 0,1 a 0,2mg (dose
perimentaram esta via de administra- repetida até 3mg), sua ação limita-se ao
ção 18,19 . bloqueio reversível da ação dos ben-
Quanto ao diazepam a dose para ad- zodiazepínicos. Todavia, em doses muito
ministração tanto por via oral como por elevadas, sua pequena atividade intrínseca,
via muscular é de 0,1 a 0,2mg.kg -1, sen- (agonista parcial) pode ser notada.
do esta dose reduzida na ordem de 10% O flumazenil foi sintetizado em 1979
a partir da quarta década de vida. No que e é similar ao midazolam e outros ben-
diz respeito ao lorazepam a dose usual para zodiazepínicos clássicos, exceto pela au-
medicação pré-anestésica é de 0,025 a sência do grupo fenila em sua molécula,
CAPÍTULO 7 119
o qual é substituído por um grupo carbo- 03. Chang AC, Solinger MA, Yang DT et al —
nila. O flumazenil possui três metabólitos, Impact of flumazenil on recovery after out-
patient endoscopy: a placebo-controlled trial.
resultantes de seu metabolismo no fíga- Gastrointest Endosc, 1999;49:573-579
do, no entanto a atividade desses meta-
04. Auler Jr JOC, Rodrigues GA, Pereira JCD —
bólitos ainda não é conhecida22. Avaliação da saturação periférica de oxigênio, antes
O flumazenil reverte todos os efeitos e após midazolam como medicação pré-anestésica
dos benzodiazepínicos como sedação e em pacientes com insuficiência coronariana. Rev
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tretanto o flumazenil é um composto de
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do, o receptor benzodiazepínico pode no- 06. Shapiro HM, Westphal LM, White PF et al
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vamente ser ocupado por um agonista, intensive care unit: effect on adrenal function.
após o flumazenil ter se dissociado des- Anesthesiology, 1986;66:396
te 23 . Por conseguinte, para reversão de
07. Shafer A, Doze VA, White PF — Pharma-
pacientes comatosos vítimas de envene- cokinetic variability of midazolam infusiones
namento por benzodiazepínicos ou tenta- in critically ill patients. Crit Care Med,
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de midazolam ou outro benzodiazepínico 08. White PF, Negus JB — Sedative infusions
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em bolus e 0,5 a 1µg.kg –1.min –1 para a 09. Lauria CE, Leme NSC, Cheibub ZB et al —
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pêutico dessa droga. A administração de administração venosa do diazepam. Rev Bras
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1mg de flumazenil, diluído em 10ml de
solução fisiológica, por via traqueal tam- 10. Abrão J, Nomura S, Silva MCL et al — Es-
bém é possível e eficiente24. tudo comparativo do midazolam e do pento-
barbital na medicação pré-anestésica em pedia-
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pode ser usada para reverter a ação do 11. Gougeon SDB — Pré-anestesia com mida-
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ao midazolam, já que tem menor duração 13. Cray SH, Dixon JL, Heard CM et al — Oral
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aminofilina antagoniza a ação do midazolam.
19. Griffith N, Howell S, Mason DG — Intra-
nasal midazolam for premedication of children
undergoing day-case anaesthesia: comparison 26. Hering W, Ismsen H, Albrecht S et al —
of two delivery systems with assessment of RO 48-6791 — a short acting benzodia-
intra-observer variability. Br J Anaesth, 1998; zepine. Phamacokinetics and phamacody-
81:865-869 namics in young and old subjects in com-
20. Reves JG, Glass PSA — Anestésicos Veno- parison to midazolam. Anaesthesist, 1996;
sos não Barbitúricos, em: Miller RD — Anes- 45:1211-1214
tesia, 3ª Ed, Porto Alegre, Artes Médicas, 27. Dingemanse J, Hÿaussler J, Hering W et al
1993;243-279
— Phamacokinetic-pharmacodynamic mode-
21. Tonelli D, Canga JC, Vasconcellos JC et al ling of the EEG effects of RO 48-6791, a
— Efeito amnéstico do midazolam venoso. new short-acting benzodiazepine, in young
Estudo clínico de 38 casos. Rev Bras Anes- and elderly subjects. Br J Anaesth, 1997;
tesiol, 1993;43;103-105 79:567-574
CAPÍTULO 7 121
122 CAPÍTULO 7
CA P Í T U LO
8
Opióides
Antônio Mauro Vieira

Ellen Mara Andrade Freire
ÓPIO E SEUS D ERIVADOS

Ópio e seus Derivados
Receptores
A primeira referência feita ao suco da
Fentanil
Alfentanil papoula data do século III a.C. Os mé-
Sufentanil dicos árabes utilizavam o ópio e os mer-
Remifentanil cadores árabes difundiram o seu uso pelo
Agonistas Parciais, Agonistas- Oriente. A tintura de ópio foi introduzida
Antagonistas e Antagonistas na Medicina européia, por Paracelso, nos
meados do século XVI1.
O suco da papoula (Papaver son-
niferum) contém pelo menos 20 alcalóides
do ópio. Atualmente, dois destes alcalóides
estão em uso clínico: a morfina e a co-
deína, representando uma classe de dro-
gas que tem como efeito predominante a
analgesia 2.
A classificação dos opióides está li-
gada à atividade intrínseca que a subs-
tância tem de ativar o receptor. A fór-
mula a seguir exprime o conceito que
classifica os opióides.
E = k. Ro/Rt. Emax
CAPÍTULO 8 123
E ⇒ é o efeito; Há ainda os peptídeos opióides en-
Rt ⇒ é o número total de receptores; dógenos ou naturais, que estão engloba-
dos em três famílias: as encefalinas, as
Emax ⇒ é o efeito máximo;
endorfinas e as dinorfinas, que são deri-
k ⇒ é a atividade intrínseca do opióide. vadas de três diferentes pré-hormônios:
Ro ⇒ são os receptores ocupados; pró-encefalinas12,13, pró-opiomelanocortina14
Assim, quando a atividade intrínseca e pró-dinorfina 15, respectivamente.
for igual a um, o opióide é um agonista Foi publicada a identificação dos pri-
puro e a resposta máxima obtém-se quan- meiros peptídeos opióides naturais como
do Ro = Rt, portanto E é igual a Emax. pentapeptídeos (Tir-Gli-Gli-Fen-Met) e
O opióide antagonista apresenta ativi- (Tir-Gli-Gli-Fen-Leu), que são, respecti-
dade intrínseca igual a zero, enquanto os vamente: Metionina-encefalina (Met-
agonistas parciais e os agonistas/antago- encefalina) e Leucina-encefalina (Leu-
nistas têm uma atividade intrínseca vari- encefalina). Células contendo pró-ence-
ando entre zero e um3. falina estão distribuídas pelo cérebro,
medula espinhal e periferia, tal como na
Os opióides antagonistas podem apre-
medula da supra-renal e trato no gastroin-
sentar afinidades pelos receptores tanto
testinal. O precursor destas encefalinas
ou maior que os agonistas, obedecendo à
foi também conhecido como pró-ence-
lei de ação das massas, em que a mag-
falina A, apresentando seqüências fixas
nitude do efeito da droga é proporcional
de 6:1 de Met-encefalinas para Leu-
à função logarítmica da concentração4,5.
encefalinas 16,17.
Existe ainda a afinidade da droga ao
O pró-opiomelanocortina é um hor-
receptor opióide, enquanto a atividade
mônio multifatorial, sendo o precursor do
intrínseca determina a capacidade que a
opióide beta-endorfina e de hormônios não
droga apresenta para produzir uma res-
opióides como: adrenocorticotrófico (ACTH),
posta máxima. Assim, diferentes drogas
estimulantes alfa-melanócito e beta-mela-
podem produzir efeito máximo ocupando
quantidades diferentes de receptores, nócito17.
dependendo somente do grau de ligação A Tabela 8.1 apresenta a classifica-
com os receptores e sua atividade intrín- ção dos opióides segundo a ação nos re-
seca. É pertinente lembrar que entre os ceptores.
opióides existe o “efeito teto”, em que, O termo endorfina é reservado àque-
após uma concentração alcançada, a ocu- les opióides derivados do pró-opiome-
pação dos receptores é máxima e a par- lanocortina.
tir deste ponto não se consegue aumen- O precursor pró-dinorfina, denomina-
tar a intensidade de qualquer tipo de efeito do pró-encefalina B, contém somente
produzido pela droga administrada6.
seqüências de Leu-encefalinas. O pró-
A naloxona é o exemplo típico de an- dinorfina dá origem a dinorfinas, beta-
tagonista puro. Esta classe de opióides neoendorfina e leu-morfina e tem em
sempre apresenta ação antagônica, qual- comum com o pró-encefalina os locais de
quer que seja o tipo de receptor ocupado. síntese: sistema nervoso central (SNC) e
Os opióides, que agem em mais de um tecidos periféricos 20.
tipo de receptor ao mesmo tempo e, portanto,
apresentam ações mistas, podem inclusive
RECEPTORES
ativar um tipo de receptor e inibir outro. Estes
opióides estão incluídos na classe dos ago-
nistas-antagonistas. Pode-se citar como exem- A identificação de múltiplos recepto-
plos: a nalorfina e a nalbufina7-11. res opióides e a descoberta de peptídeos
124 CAPÍTULO 8
Tabela 8.1
Classificação dos Opióides Segundo a Ação nos Receptores 18,19
Opióides agonistas
Morfina Fenopiridina
Meperidina Hidromorfona
Alfaprodina Codeína
Fentanil Oximorfona
Alfentanil Metadona
Sufentanil Heroína
Remifentanil
Opióides agonistas-antagonistas
Pentazocina Butorfanol
Nalbufina Nalorfina
Levalorfan Dezocina
Opióide Agonista Parcial

Buprenorfina
Opióides Antagonistas
Naloxona Naltrexona
opióides apresentaram grande interesse Estes receptores apresentam sele-

farmacológico e fisiológico a partir da tividade em relação às drogas injetadas
segunda metade dos anos 70. O progresso e às substâncias endógenas afins. Porém,
terapêutico destas drogas ficou muito vários estudos comprovaram a existência
aquém das expectativas e as pesquisas de pelo menos três receptores distintos:
foram escassas. Somente na última dé- mu, delta e capa 25 . A Leu-encefalina
cada houve avanços promissores 21. mostrou especificidade ao receptor del-
O conceito de receptor, dentro da far- ta, encontrado em grande quantidade no
macologia moderna, é uma macromolécula vas deferens de ratos 26 e foi adicionado
com especificidade para efetuar ligação a esta classificação.
com determinadas substâncias e produzir
um efeito biológico 22. Classificação dos Receptores
Os mamíferos apresentam receptores
opióides, com localização predominante no
µ)
Receptores Mu (µ
SNC. Porém, constatou-se farmacológica
e fisiologicamente a presença de receptores
periféricos. Os receptores localizados nas Os receptores µ têm a analgesia como
áreas do SNC foram os responsabilizados principal resposta e já se detectou a existência
pela nocicepção e afetividade com a sub- de subclasses: µ1 e µ2, com afinidades di-
seqüente distribuição mais difusa na mus- ferentes em relação às drogas µ ago-
culatura lisa da parede intestinal, da bexi- nistas27,28, produzindo analgesia em diferentes
ga e certamente da parede vascular 23,24. níveis; desta forma, os receptores µ1 estão
A classificação original dos recepto- principalmente localizados em nível supra-es-
res foi baseada na atividade de três dro- pinhal, apresentando possibilidade de produzir
gas: morfina, agindo nos receptores mu depressão respiratória, enquanto os recep-
(µ), cetociclazocina nos receptores capa tores µ2 apresentam maior concentração em
(κ) e o N-alilnormetazocina nos recepto- nível espinhal. Este tipo de seletividade foi
res sigma (σ); estudadas na medula es- demonstrado utilizando uma droga antagonista
pinhal de cães. µ1, a naloxonazina29,30.
CAPÍTULO 8 125
Receptores Delta (δ ) Foi registrada a existência dos recep-
tores κ 2 através de reações com blo-
queadores específicos para os receptores
Os receptores δ estão relacionados
µ, σ e κ 1, porém a farmacologia deste
com a olfação e integração motora, mas
receptor permanece desconhecida 39.
também apresentam ação analgésica26,31.
Parece que a principal função dos recep- Os receptores κ3 apresentam analgesia
tores delta é efetuar modulação da ativi- supra-espinhal distinta dos outros recep-
dade dos receptores µ, através de uma tores opióides, com insensibilidade aos
ligação alostérica comum aos dois recep- antagonistas µ, δ e κ140-42.
tores 32,33 .
Outros Receptores
κ)
Receptores Capa (κ
Tem-se demonstrado ainda a presen-
Os receptores κ estão localizados prin- ça dos receptores sigma e epsílon:
cipalmente no cérebro e associados à Receptores Sigma (σ): existe a pos-
percepção da dor, balanço hídrico e in- sibilidade de dois receptores sigma, um tipo
gestão de alimentos34. A maioria dos pro- sensível à ação da naloxona e outro não43.
dutos da pró-dinorfina interage com os O mais aceito é o receptor sigma não
receptores κ, enquanto as leu-encefalinas sensível à naloxona. O receptor sigma não-
têm seletividade pelos receptores δ35. opióide produz sintomas excitatórios como:
Existem evidências de que os recepto- disforia, hipertonia, taquicardia, midríase,
taquipnéia e mania.
res κ são distintos dos receptores µ e δ,
apresentando interações com os canais de Este receptor apresenta afinidade com
cálcio 36. Apresentam analgesia espinhal as fenciclidinas, tal como a cetamina19,33,44,45.
sem o risco de depressão respiratória. Tem-se registrado que o dextrometorfan,
um antitussígeno não-opióide, poderia ser
A família dos receptores κ tem apre-
um antagonista para os receptores sigma46.
sentado importância crescente para as
Estes receptores, provavelmente não apre-
dinorfinas e seus ligantes endógenos37. Os
sentam qualquer significância na produ-
receptores κ1 são funcionalmente defini-
ção de analgesia47.
dos pela sensibilidade ao U-50488 (ci-
cloexil-benzenoacetamida), que proporcio- Receptores Epsílon (ε): estudos efe-
na analgesia em nível espinhal; enquanto tuados em ratos sugeriram que a beta-
endorfina 1-31 apresenta resposta agonista
a substância U-69593 (oxaspiro-ben-
com estes receptores e antagonista com
zenoacetamida) interfere na diurese. Os
a beta-endorfina 1-2748. A presença des-
receptores κ foram demonstrados no
tes receptores só foi detectada no vas
cerebelo de cobaias, onde se encontrou
deferens de rato e apresentou proprieda-
os subtipos κ1a e κ1b, com funções ainda
des similares aos µ receptores 49. Usan-
desconhecidas 37 .
do a beta-endorfina 1-31, Suh e Tseng
Em estudos experimentais, os receptores (1990) conseguiram produzir analgesia via
κ1 foram localizados na medula espinhal e receptores epsílon em camundongos.
foi possível antagonizar a ação de opióides
com norbinaltorfimina, um antagonista κ1,
e não pelos antagonistas seletivos para os Distribuição dos Receptores
receptores µ e σ. Finalmente, não se con-
seguiu produzir tolerância cruzada entre os Os opióides podem modificar as res-
receptores µ e σ com κ138. postas à dor, tanto por ação supra-espi-
126 CAPÍTULO 8
nhal quanto espinhal10,11. Esta modifica- A medula espinhal humana contém
ção é uma forma de modulação dos estí- grande população de receptores m, k e em
mulos que pode ocorrer também na pe- algumas áreas os receptores d. A região
riferia, promovendo a analgesia preemptiva23. de maior densidade de receptores opióides
As ações analgésicas dependem da é a substância gelatinosa, que no corno
ativação dos receptores µ 1 e µ 2 27 . Os dorsal da medula é o primeiro local de
receptores κ também produzem analgesia integração da informação nociceptiva das
para estímulos nocivos, mas não para fibras C e A-delta 59. Grandes quantida-
estímulos radiantes 50,51. Os receptores δ des de receptores µ2 são encontrados na
têm demonstrado em vários estudos uma medula espinhal, locais desejáveis para os
ação analgésica evidente 52,53 e alguns receptores µ que proporcionam analgesia
estudos mostraram que a analgesia pro- sem os efeitos indesejáveis dos recepto-
duzida pela mediação conjugada dos re- res µ supra-espinhais.
ceptores δ e µ apresentaram menores Os receptores µ são predominantes
efeitos indesejados (depressão respiratória tanto no tronco quanto no neocórtex,
e a tolerância aguda à droga) 54,55. embora sejam encontrados receptores κ
Foram efetuados estudos radiográficos no hipotálamo, na substância cinzenta
utilizando alta seletividade para os vários periaquedutal, na substância negra e lâ-
tipos de receptores e paralelamente es- mina profunda do neocórtex. Os recep-
tudos funcionais, que sugerem a presen- tores periaquedutais da substância cinzenta
ça dos receptores µ, δ, σ e κ no SNC 56. e do assoalho do quarto ventrículo repre-
sentam alguns dos locais onde microin-
Existe grande variação regional nos tipos
jeções de morfina ou estimulação elétri-
de receptores opióides para vários locais no
ca direta produzem analgesia que pode ser
SNC, demonstrando distribuição diferencial
bloqueada pela naloxona60. A injeção de
dependente da função neurofisiológica no
morfina no assoalho do quarto ventrículo
processo do estímulo nociceptivo e que de-
pode causar depressão respiratória devi-
veria ser estudado também nos diversos te-
do à proximidade do centro respiratório61.
cidos, tais como: o corno dorsal da medula,
tratos e vias neuronais e até um simples O núcleo solitário recebe estímulos via
neurônio; capaz de possuir tipos diferentes nervos vago e glossofaríngeo e é parci-
de receptores opióides. Assim, é possível que almente responsável pela depressão do
o sistema de receptores opióides possam reflexo da tosse, hipomotilidade intestinal
modificar a percepção dos estímulos noci- e produção de hipotensão ortostática. A
vos em vários níveis57,58. área postrema, no tronco cerebral tam-
Nas extremidades dos nervos perifé- bém contém quimiorreceptores da zona do
ricos é possível a ação dos peptídeos endó- gatilho (ZQG) com um aglomerado de
genos presentes no local e vindos da cir- receptores que podem sensibilizar a ZQG
culação sistêmica. O segundo local de e promover estimulação vestibular, produ-
modulação dos estímulos ocorre no cor- zindo náusea e vômito. Opióides em al-
no dorsal da medula, já o terceiro local tas concentrações parecem causar inibi-
compreende o tronco, o bulbo e o hipo- ção do centro do vômito, que supera a
tálamo; interagindo com vias descenden- estimulação da ZQG6.
tes para medula ou facilitando informa- O sistema límbico é o local de maior
ções nociceptivas para centros mais altos concentração de receptores opióides en-
do cérebro. O sistema límbico e o córtex contrado no cérebro, mais precisamente
cerebral são áreas que parecem estar na amígdala, nos córtex frontal e tempo-
envolvidas com dimensões afetivas de ral e no hipocampo. Estas áreas estão mais
percepção da dor 56. envolvidas com analgesia, porém alguns
CAPÍTULO 8 127
estados dissociativos são intermediados FENTANIL
pela administração dos opióides. O núcleo
talâmico medial recebe impulsos do tra- O fentanil é um agonista opióide sin-
to espinotalâmico e núcleo trigeminal tético que está relacionado com as fenil-
pobremente difundidos e emocionalmen- piperidinas pertencentes à serie 4-anilo-
te influenciado pela dor profunda6. piperidina. Encontra-se como um pó
É discutida a presença de receptores branco e é rapidamente solúvel em água.
opióides na musculatura lisa dos vasos e Está comercialmente disponível como
parece ser espécie-dependente. Assim, foi citrato de sal numa solução aquosa livre
constatado que na artéria cerebral média de preservativos contendo 50µg.ml –1 de
de felinos houve respostas de relaxamento fentanila. É uma amino-base, com pka de
durante a aplicação de morfina62, enquanto 8,43 e, em pH fisiológico, somente 8,4%
se observou constrição na veia portal iso- da droga está em sua forma não ionizada19.
lada de rato 63. Como analgésico, o fentanil é 75 a 125
Demonstrou-se, em cães, a presença vezes mais potente que morfina 70. Uma
de receptores capa e sigma nas artérias única dose administrada, por via venosa,
basilar e cerebral média64,65. Até o mo- tem rápido início de ação (< 30 seg). Sua
mento, estudos efetuados em humanos não alta potência e seu rápido início de ação
refletem sua alta lipossolubilidade, o qual
esclareceram a presença destes receptores
facilita sua passagem através da barrei-
nos vasos sangüíneos 66,67. ra hematoencefálica 19 .
O trato gastrointestinal sofre alteração O potencial relativo para entrar no SNC
do tônus e motilidade sob ação dos opiói- é 15,6 vezes maior para o fentanil quan-
des. Os receptores opióides estão locali- do comparado com a morfina. Possui
zados nos neurônios, musculatura lisa e coeficiente de partição aquoso de 816 71
células da mucosa68. Observou-se aumen- e em pH fisiológico ele é 80 a 85% liga-
to do tônus da parede intestinal e dimi- do às proteínas plasmáticas (AAG: α1-
nuição do peristaltismo, que pode causar ácido glicoproteína é responsável por cerca
constipação e íleo paralítico7. de 44% da ligação protéica do fentanil)19.
A existência de um mecanismo cen- A curta duração de ação, após dose
tral envolvendo receptores µ e delta, única, reflete sua rápida redistribuição para
mediados pelo sistema nervoso simpáti- locais inativos, tais como tecido gorduro-
co pode resultar no aumento de absorção so e musculatura esquelética, com declínio
de água e eletrólitos68. na concentração plasmática da droga 72 .
A retenção urinária induzida pela ad- Entretanto, as grandes quantidades de
ministração de opióides, por via subarac- fentanil concentradas no tecido adiposo
nóidea, é um fenômeno complexo que
parece ser intermediado ao mesmo tem-
po, pelo aumento do tônus do esfíncter
externo e a inibição do volume evocado
para o reflexo da micção69.

O mecanismo de ação dos opióides ao CH 3 CH 2C N

=
ocupar os receptores inibe os canais de O NCH 2CH 2

sódio com comprometimento parcial ou
total da despolarização e conseqüente
transmissão do estímulo através da mem-
brana neuronal. Fig. 8.1 Estrutura química do fentanil.
128 CAPÍTULO 8
agem como reservatórios que liberam O fentanil tem sido administrado cli-
fentanil de volta à circulação, à medida nicamente com uma grande variação de
que sua concentração vai diminuindo. Essa doses. Por exemplo, doses baixas 1 a
reentrada serve para manter a concentra- 2µg.kg-1, por via venosa, são administra-
ção plasmática e é um fator na meia-vida das para prover analgesia; 2 a 10µg.kg-1,
de eliminação relativamente longa do pela mesma via, são adjuvantes em anes-
fentanil 73,74 . Também devido à sua alta tesia inalatória, para abolir respostas cir-
lipossolubilidade permite rápida penetração culatórias durante laringoscopia direta e
através da membrana placentária75-77. Em estímulo cirúrgico. Administração de
ovelhas grávidas o fentanil foi detectado fentanil antes do estímulo cirúrgico tam-
no sangue fetal dentro de um minuto após bém pode diminuir as necessidades de
sua administração à mãe e o pico plasmático analgésicos no pós-operatório77.
ocorreu após cinco minutos78. O fentanil pode ser administrado como
Os pulmões também servem como um preparação transmucosa oral (equivalente
grande local inativo de estocagem, com a 5 a 20µg.kg-1 de fentanil) para diminuir
uma estimativa de 75% da dose inicial, a ansiedade no pré-operatório e facilitar
submetendo-se a primeira passagem pul- a indução da anestesia, especialmente em
monar 79-81. Björkman e col. 82 demonstra- crianças 89,90 .
ram que o fentanil atingiu 85% da dose Preparação de fentanil transdérmico
no pulmão, ao final da injeção; e que o com liberações de 75 a 100µg.h-1, resulta
alfentanil atingiu 39% da dose. A primeira em concentrações plasmáticas de opióides
passagem pulmonar é mais lenta em pa- mantidas durante sua presença e uma
cientes usando propranolol, indicando que diminuição em sua concentração plas-
existe uma competição entre as drogas 83. mática gradativa (várias horas), após re-
O fentanil é extensivamente meta- moção do sistema de liberação, refletin-
bolizado por dealquilação, hidroxilação e do absorção contínua do depósito cu-
amido-hidrólise para metabólitos inativos tâneo86. O fentanil transdérmico, aplica-
incluindo norfentanil e despropionilnor- do antes da indução da anestesia e man-
fentanil, que são excretados na bile e na tido por 24 horas, reduz a quantidade de
urina84. Tateishi e col.85 demonstraram que opióide necessária para analgesia pós-
a enzima CYP 3A4 do citocromo P-450 operatória 91,92 .
é a responsável pela oxidação do fentanil Reação alérgica raramente ocorre em
in vitro. Em voluntários, 98,6% da dose
resposta à administração de fentanil93.
de 10µg.kg–1, por via venosa, foi eliminada
do plasma em 60 minutos 86. Atividade convulsivógena tem sido des-
crita após administração rápida de fentanil,
Há uma grande variabilidade nos parâ-
sufentanil e alfentanil, por via venosa94-96.
metros farmacocinéticos do fentanil. Pos-
Entretanto, na ausência de evidências no
sui meia-vida de eliminação de 185 a 219
EEG de atividade de convulsão, é difícil
minutos, volume de distribuição de 3,2 a
distinguir rigidez da musculatura esquelética
5,9 L.kg -1 e depuração corporal total de
de convulsão. Registros de EEG falham em
10 a 20ml.min-1 19.
revelar evidências de convulsão cerebral
Em pacientes idosos a meia-vida de durante períodos de rigidez muscular97.
eliminação é mais prolongada, devido à
diminuição da sua depuração87.
Em neonatos prematuros a meia-vida
ALFENTANIL
de eliminação é prolongada (seis a 32
horas), comparados com crianças maio- É uma fenilpiperidina análoga ao fen-
res (7 a 17 horas) 88. tanil. Hidrocloreto de alfentanil é um pó
CAPÍTULO 8 129
branco diluído em uma solução aquosa concentração cerebral simulada em hu-
contendo 500µg.ml -1 de alfentanila. É manos, Björman e col.82 encontraram que
cinco a 10 vezes menos potente que o as concentrações máximas de alfentanil
fentanil. Ele age rapidamente, tendo seu após administração venosa em bolus,
pico de ação alcançado aproximadamen- foram alcançadas após 10 minutos com-
te cinco vezes mais rápido que o fentanil parado com um minuto de fentanil.
(1 a 2 minutos em contraste com 5 a 6 Após administração venosa, o alfentanil
minutos para fentanil) 70. Este rápido iní- passa por uma primeira passagem pulmo-
cio de ação é resultado de um pKa bai- nar mínima à moderada.
xo (6,5), que permite que 90% da droga
A principal via do metabolismo do
permaneça na forma não ionizada em pH
alfentanil é a N-dealquilação do nitrogê-
fisiológico. É a fração não ionizada que
nio piperidínico com formação de noral-
ultrapassa a barreira hematoencefálica. A
fentanil (sendo a enzima CYP3A4, do
rápida duração de ação do alfentanil é o
citocromo P-450, responsável por seu
resultado da redistribuição para locais
metabolismo) 71. Conjugação com ácido
inativos e o metabolismo hepático19.
glicurônico é outra via metabólica impor-
O volume de distribuição é quatro a tante. Menos que 0,5% da dose alfentanil
seis vezes menor que o do fentanil, que administrada é excretada na forma inalterada
reflete sua baixa lipossolubilidade e maior na urina. Eritromicina pode inibir o meta-
ligação às proteínas (92% ligado às pro- bolismo do alfentanil e pode resultar em
teínas principalmente à α 1 ácido gli- efeito prolongado105. Pacientes portadores
coproteína)71. de doença de Crohn podem necessitar de
A meia-vida de equilíbrio plasma-cére- maiores doses de alfentanil, devido a mu-
bro é 1,1 minuto para alfentanil compara- danças em sua farmacodinâmica106.
do com 5,8 minutos para o sufentanil e 6,4
minutos para o fentanil. A meia-vida de
eliminação é 70 a 98 minutos comparado SUFENTANIL
com 185 a 219 minutos do fentanil98,99.
Cirrose hepática, mas não doença coles- O sufentanil foi sintetizado em 1974,
tática, prolonga a meia-vida de elimina- na tentativa de resolver a ocorrência de
ção100,101. Falência renal não altera a de- depressão respiratória, baixa potência e
puração ou a meia-vida de eliminação102. necessidade de administrar grandes vo-
Em neonatos e crianças sua meia-vida de lumes de fentanil para se obter altas do-
eliminação é 30% menor que em adultos103. ses, especialmente utilizadas em cirurgia
Apesar de ser moderadamente lipo- cardíaca. Sua síntese foi interrompida
fílico, sua farmacocinética não se altera porque antes de 1974 manipulações quí-
com a obesidade 104 . Usando curvas de micas do fentanil resultaram em mais
potência, porém com ações mais longas.
O sufentanil, N-{4-(metoximetil)-1-[2-
O (2-tienil)etil]-4-piperidinil}-N-fenil-pro-
=
panamida, é um opióide tienil análogo do

CH 3CH 2 N N CH 2CH 2 N fentanil que foi descrito por Von Bever
CH 2 OCH 3

N N
NCCH 2 CH 3
e col. 107.
=
O A síntese do sufentanil proporcionou

um opióide mais seguro, mais potente e
supostamente com ação mais curta.
O sufentanil é considerado uma dro-
Fig. 8.2 Estrutura química do alfentanil. ga extremamente segura, evidenciada pelo
130 CAPÍTULO 8
(EEG) como medida do efeito das dro-
gas, e concluiu-se que a concentração
S sérica necessária do sufentanil foi 12
CH 2CH 2 N
CH 2 OCH 3
vezes menor que a do fentanil para pro-
duzir diminuição da velocidade e aumento
NCCH 2CH 3
da amplitude das ondas registradas 110.
=
O Bowdle e col. 111 já haviam utilizado o
mesmo recurso de comparação com re-
sultados semelhantes, porém associando
o tiopental para obtenção de inconsciên-
cia e interferência nos registros de on-
Fig. 8.3 Estrutura química do sufentanil. das no EEG.
O sufentanil apresentou uma diferen-
ça de 1.000 vezes entre a dose de ação
índice terapêutico de 26.716, enquanto o
analgésica e a dose que produz convul-
fentanil apresenta um índice de 277 (Ta-
sões em animais, enquanto esta diferen-
bela 8.2). Quando as DE50 são compa-
ça foi de 160 vezes para o fentanil112.
radas e interpretadas como indicadoras de
potência, o sufentanil é 4.500 vezes mais A maior potência analgésica, o início
potente que a morfina e cinco a 10 ve- de ação mais rápido dentre os opióides e
zes mais potente que o fentanil 108. a diminuição dos efeitos indesejados fa-
A utilização do sufentanil como droga zem do sufentanil uma droga com ampla
isolada apresentou potência cinco vezes utilidade clínica113.
maior que o fentanil. Entretanto, quando Para reduzir em 50% a concentração
administrado com barbitúricos, agentes alveolar mínima (CAM) do isoflurano, foi
inalatórios, benzodiazepínicos e óxido necessária uma dose proporcional 11,5
nitroso (N 2O) deve ser considerado até vezes menor de sufentanil quando com-
10 vezes mais potente que o fentanil 109. parada com o fentanil. Uma concentra-
O sufentanil foi comparado com o ção plasmática maior do que 0,5ng.ml-1 de
fentanil, usando o eletroencefalograma sufentanil exibiu efeito teto 114.
Tabela 8.2
Índice Terapêutico e Potência dos Opióides Sintéticos Obtidos
Através de Administração Venosa, em Animais
Droga DE50 DL50 DE50/DL50 Potência

(mg.kg -1) (mg.kg-1) (Índice Terapêutico) (DE50)
Meperidina 6,2 29 4,8 0,5
Morfina 3,2 22,3 71 1
Fentanil 0,01 31 277 280
Sufentanil 0,001 18 26.716 4.520
Alfentanil 0,04 48 1.080 70
Remifentanil 6,5* - - 550
* = Devido à sua velocidade de metabolismo utilizou-se como referencial de potência a CI50 em

nmol.kg -1 (Concentração de Infusão suficiente para promover analgesia em 50% dos indivíduos
estudados).
CAPÍTULO 8 131
A medida da eficácia de um opióide Altas doses de morfina, fentanil ou
é avaliada pela analgesia obtida, con- alfentanil provocam redução de até 65%
centração efetiva mínima de analgesia da CAM do halotano ou do enflurano6,117,118.
(CEMA), que em alguns estudos compa- A impossibilidade para aumentar doses
rativos mostra a relação de 1:15 quando dos opióides para produzir anestesia efi-
se comparou fentanil com sufentanil115,116. caz ou diminuir ainda mais a CAM dos
O sufentanil tem uma fase de distribui- agentes inalatórios é atribuída ao efeito teto.
ção rápida (T1/2π) de 1,4 minuto. A fase de A Tabela 8.3 mostra dados farmaco-
eliminação (T1/2ß) é menor do que ocorre cinéticos dos opióides utilizados em anestesia.
com a morfina e o fentanil, e mais lenta quan-
Estudo comparativo entre o sufentanil
do comparada ao alfentanil e remifentanil.
Tem ainda um menor volume de distribuição e fentanil concluiu que o tempo de indução
e deveria acarretar uma duração de ação foi mais curto quando foi utilizado o
mais curta do que a morfina ou fentanil. sufentanil 108,112 . Com base em dados
farmacocinéticos, o sufentanil deveria
Outra importante propriedade do su-
apresentar uma duração de ação menor
fentanil é a lipossolubilidade de 1.200 vezes
maior que a morfina e quase duas vezes que a morfina ou fentanil. Entretanto,
mais que o fentanil. Isto significa que o dependendo do tipo de cirurgia, os dados
sufentanil teria um potencial em atravessar clínicos e os métodos de investigação não
a barreira hematoencefálica muito mais mostraram esta expectativa 110,113.
rápido que a morfina ou fentanil e, assim, Alguns autores demonstraram que a
deveria ter início de ação mais rápido que recuperação da consciência e o retorno
os outros opióides. Com as propriedades da estabilidade dos parâmetros cardiovas-
descritas acima pode resultar num início culares foram significativamente mais
de ação mais rápido e de curta duração, rápidos quando comparados com pacien-
porém, há uma fonte de controvérsias na tes que receberam fentanil ou morfina.
literatura clínica. Outros autores não obtiveram respostas
Tabela 8.3
Dados Farmacocinéticos dos Opióides Utilizados em Anestesia
Morfina Fentanil Alfentanil Sufentanil Remifentanil
T½ π (min) 2, 3 1,7 1-3,5 1,4 0,5
T½ α (min) 20 10 10 15 2,8
T½ β (min) 114 185-229 70-98 165 14,4
Vd (ml.kg -1.min-1) 3,4 3,2-5,9 0,7 1,7 0,45
Depuração 10-20 10-20 3-8 12 Hidrólise/

(ml.min-1) Esterases
Solubilidade 1,4 816 128 1.757 ≅145

lipídica
Entrada SNC 10 156 1,0 133 1,3-1,5
Pka 7,93 8,43 6,5 8,01 7,07
T½ π = meia-vida de distribuição rápida; T½ α = meia-vida de distribuição; T½ β = meia-vida de

eliminação.
132 CAPÍTULO 8
semelhantes, onde os resultados entre o O sufentanil apresenta maior potência;
sufentanil e o fentanil foram bastante si- teoricamente, ação curta e início rápido,
milares 109,119. o que faz dessa droga uma proposta al-
Com o uso de opióide antagonista para ternativa entre os derivados do fentanil
reverter as ações dos opióides agonistas, para anestesia ambulatorial.
demonstrou-se que os pacientes sob efeito Alguns autores registraram que o
do sufentanil necessitaram de doses me- sufentanil apresentou menor incidência de
nores, quando comparado com morfina, náusea e vômitos no pós-operatório quan-
meperidina ou fentanil 120. do comparado com o fentanil123.
Em resumo, as opiniões são contradi- Em vários trabalhos de anestesia ba-
tórias quando se referem à duração de lanceada, o sufentanil tem apresentado
ação do sufentanil. A maioria dos estu- melhor controle da hipertensão arterial
dos e a experiência clínica têm mostra- com menores concentrações de agentes
do que o fentanil e o sufentanil foram se- inalatórios durante a anestesia quando
melhantes na duração de ação quando as comparado com morfina, meperidina e
drogas foram administradas em regime fentanil. Além disso, os pacientes neces-
fixo. sitaram de menor quantidade de naloxona
A estabilidade cardiovascular é a ca- para iniciar e alcançar ventilação adequada
racterística mais observada em todas as no pós-operatório 120.
fases da anestesia, quando da utilização O droperidol, utilizado como pré-trata-
do sufentanil 113. mento de analgesia produzida pela mor-
O sufentanil, usado em anestesia ba- fina, fentanil ou sufentanil, mostrou que
lanceada, tem mostrado estabilidade car- entre as combinações do neuroléptico com
diovascular, sendo efetivo no bloqueio da os opióides, as melhores respostas foram
hipertensão arterial sistêmica e da freqüên- obtidas com a interação com sufentanil ou
cia cardíaca. Na indução da anestesia fentanil 124.
efetuada com tiopental e opióide, a pres- A administração de opióides no espa-
são arterial sistêmica manteve-se, mas ço peridural e subaracnóideo foi, sem
houve diminuição significativa em todos dúvida, o maior avanço no controle da dor.
os grupos em que foi administrado somente A morfina tem sido usada com sucesso,
o tiopental 120 . Sufentanil não afetou o mas tem causado efeitos não desejados:
encurtamento pós-sistólico, que é uma depressão respiratória tardia, prurido e
retenção urinária. Fentanil substituiu a
medida da função ventricular121. Entretan-
morfina, porém com duração de ação mais
to, quando foi adicionado o óxido nitroso
curta. Alguns trabalhos pilotos com sufen-
houve significativa deterioração da fun-
tanil têm registrado que doses entre 50 e
ção cardíaca. 75µg apresentaram analgesia adequadas.
Durante anestesia balanceada adminis- Observou-se que os pacientes com anal-
trada com sufentanil em combinação com gesia efetiva apresentaram sedação. Pou-
óxido nitroso e tiopental, as catecolaminas cos pacientes apresentaram retenção
plasmáticas apresentaram níveis menores urinária e a depressão respiratória não foi
do que nos pacientes que receberam evidente nestes estudos 125-127.
morfina, fentanil ou meperidina 120,122 . Para analgesia após cesariana foi efetua-
Ambos os estudos sugerem que o sufen- da mistura com 8 a 10ml de bupivacaína
tanil pode ser uma excelente escolha para com adrenalina 0,166mg.ml-1 e 1µg.ml-1 de
anestesia balanceada em termos de pre- sufentanil, proporcionando boa qualidade de
venção ou controle de níveis de hormônios analgesia com bloqueio motor de menor in-
durante o estresse anestésico-cirúrgico. tensidade. Outro estudo semelhante registrou
CAPÍTULO 8 133
resultados idênticos, porém, notou-se a ocor- devida à interação do sufentanil com
rência de hipotermia como efeito colateral, vecurônio ou succinilcolina132,133.
que aumentou com a dose administrada128. Outra complicação freqüentemente
Como complicações dos opióides, a registrada é a rigidez causada pelo sufen-
hipotensão arterial grave e a bradicardia tanil, não só durante a indução anestésica
causadas pela administração da morfina, mas também no pós-operatório 108,134. A
meperidina, fentanil e seus derivados, são depressão tardia da ventilação que ocor-
bem conhecidas. Entretanto, as etiologias re com o fentanil também foi observada
destas mudanças não são as mesmas. A após a administração do sufentanil125,135.
morfina e a meperidina liberam histamina,
que se pensa ser responsável pela pro- REMIFENTANIL
funda hipotensão, o que não se tem de-
monstrado com a administração do fentanil
e do sufentanil 120,129 . A diminuição da O remifentanil é o exemplo do agonista
pressão arterial sistêmica que ocorre após dos receptores µ com pequena ligação aos
administração de sufentanil é provavel- receptores κ, δ e σ. Apresenta o perfil
mente devida à lise das catecolaminas no dos opióides utilizados na clínica como o
nível central, que mantém a hemodinâmica fentanil, alfentanil e sufentanil 136.
em equilíbrio, segundo a teoria de Flacke A grande característica do remifentanil
e col. Para prevenção desta hipotensão é o seu metabolismo. Por ser um éster ele
deve-se administrar volume adequado na é metabolizado pelas esterases tecidual e
indução130. Em muitas ocasiões a bradi- sangüínea, resultando num metabólito qua-
cardia grave ou assistolia que ocorre é se inativo (GI90291) aos receptores µ 136.
GI90291
Remifentanil
VIA PRINCIPAL
O
=
O N C CH 3
H3 C C
=
O
=
N C CH 3 O
H3 C C GI94219
O
=
N O
=
N C
O OH
=
C CH 3
O
O
=
N C CH 3
H3 C C
O
=
Grupo metil éster do ácido O

propanóico que é
hidrolisado pelas esterases
N
H
Fig. 8.4 Estrutura química e a via metabólica do remifentanil.
134 CAPÍTULO 8
A depuração do remifentanil nos adul- Devido ao término quase que imedia-
tos é aproximadamente oito vezes maior to da ação do remifentanil recomenda-se
e o volume de distribuição e 1,6 vez me- a programação de analgesia pós-operató-
nor que do alfentanil137. Além disso, apre- ria antes de findar a infusão. Não se re-
senta a taxa de depuração independemente comenda a administração do remifentanil
da dose administrada, do fígado e dos rins, em bolus devido à ocorrência de depressão
que respondem por, no máximo, 3% de respiratória e/ou rigidez muscular 151.
eliminação da droga 138 . Diante destes O remifentanil não é recomendado para
dados o remifentanil pode ser administrado utilização no espaço peridural ou suba-
em pacientes com insuficiências hepáti- racnóideo devido à presença da glicina,
ca e renal sem que haja interferência na neurotransmissor excitatório, na composi-
farmacocinética 139-141 . ção da atual apresentação farmacêutica.
Estudos mostraram que não há há di- As conclusões expostas estão direta-
ferença significante na farmacocinética em mente relacionadas às características
pacientes entre dois e 12 anos. Porém, farmacocinéticas de cada opióide que
existe pequena diferença em relação aos deverá ser eleito para utilização clínica
extremos de idade e obesidade, situações após as considerações farmacológicas.
em que o Vd, a maturidade do SNC, den-
tre outros fatores, fazem com que se
reavalie as doses a serem administradas AGONISTAS PARCIAIS, AGONISTAS-
142,143
. Apresenta tempo de latência para ANTAGONISTAS E ANTAGONISTAS
o equilíbrio plasma/cérebro de 1,6 min vs
0,96 min, quando comparado com o al- Dentre as drogas utilizadas para ocu-
fentanil 144. par os receptores como agonista parcial
É importante salientar que o remi- tem-se a buprenorfina que é um deriva-
fentanil proporciona boa analgesia, porém do semi-sintético da tebaína de ação pro-
com os riscos inerentes de depressão longada. Os opióides com características
respiratória e rigidez muscular 145. agonistas-antagonistas são as drogas se-
Na interação com os benzodiazepínicos, melhantes à nalorfina. Atualmente a
tiopental ou propofol, o remifentanil reduziu nalbufina parece ser o exemplo mais pró-
o tempo para se obter a perda de cons- ximo da definição desta família de anal-
ciência e diminuição das doses necessá- gésicos.
rias para intubação traqueal 146-148. A nalbufina é um opióide análogo da
Com a utilização do óxido nitroso em oximorfona, com ligação protéica entre
associação com remifentanil, comparado 25% e 40%, apresentando T1/2β de duas
com fentanil e alfentanil, os estudos mos- a quatro horas e nas crianças de aproxi-
traram que a combinação com remifentanil madamente uma hora. Apresenta potên-
foi significantemente melhor na inibição cia analgésica semelhante ao fentanil e
dos estímulos cirúrgicos 149,150. segundo alguns pesquisadores, as duas
O isoflurano teve sua CAM diminuí- drogas em estudos duplamente encober-
da em 50% quando associada à infusão tos em anestesia balanceadas apresenta-
de 1,37ng.ml-1 de concentração sangüínea ram equivalência analgésica, porém a
de remifentanil147. Quando da necessidade nalbufina apresentou menor incidência de
de naloxona é importante salientar que o depressão respiratória 152.
efeito antagonista é maior do que o do A ação antagonista da nalbufina é
remifentanil, o que não ocorre com os efetiva no combate à depressão respira-
outros opióides 145. tória. Trabalhos clínicos têm mostrado sua
CAPÍTULO 8 135
NR R = CH3 Oximorfoma
OH CH 2CH=CH 2 Naloxona
CH 2 Naltrexona
14
6 CH 2 Nalbufina
HO O O
Fig. 8.5 Oximorfona e variações do radical R.
ação nos receptores µ ocupados por A naltrexona, antagonista análoga da

fentanil em anestesias balanceadas. É naloxona, apresenta potente ação antago-
importante salientar que pacientes trata- nista para os receptores µ, podendo ser
dos com nalbufina necessitam de menor administrada por via oral com biodis-
quantidade de analgésicos no pós-opera- ponibilidade satisfatória, quando adminis-
tório do que os tratados com naloxona, trada em doses maiores 2.
quando utilizados como antagonistas para
combater ou prevenir a depressão respi- REFERÊNCIAS
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142 CAPÍTULO 8
CA P Í T U LO
9
Anestésicos Inalatórios
José Roberto Nociti
I NTRODUÇÃO
Introdução
Halotano
As propriedades de um anestésico ideal
Sevoflurano
Enflurano para cirurgia ambulatorial são as seguin-
Isoflurano tes 1,2 :
Desflurano 1. Possui início de ação suave e rápido;
Conclusões
2. Produz hipnose, analgesia e amnésia;
3. É desprovido de efeitos colaterais
indesejáveis como instabilidade cardiovas-
cular e depressão respiratória;
4. Proporciona rápida recuperação pós-
anestésica sem comprometer o conforto
do paciente ou produzir efeitos adversos
como náusea e vômitos;
5. Proporciona analgesia residual no
período pós-operatório imediato;
6. Representa boa opção do ponto de
vista da relação custo/benefício.
Graças à facilidade de administração
e à previsibilidade da relação dose/efei-
to, os anestésicos inalatórios continuam
sendo as drogas mais usadas para ma-
nutenção da anestesia geral em cirurgia
CAPÍTULO 9 143
ambulatorial. Entre as propriedades deter- 3. A incidência de náusea e vômitos
minantes do início e término de ação rá- nas primeiras 24 horas após a cirurgia é
pidos destas drogas, o coeficiente de maior quando comparado com outros agen-
partilha sangue/gás é o mais importante. tes inalatórios 8,9;
Os novos éteres halogenados como o 4. Associa-se, ainda que raramente
sevoflurano e o desflurano, que possuem (incidência de 1/7.000 a 1/10.000), à
baixos coeficientes de partilha sangue/gás, necrose hepática maciça provocada por
parecem ter sido concebidos para preen- reação auto-imune desencadeada pelo seu
cher alguns dos requisitos essenciais da metabólito ácido trifluoracético, especial-
anestesia ambulatorial. Não obstante, mente após exposições repetidas10.
muitos centros ambulatoriais continuam
Em função destas propriedades nega-
empregando agentes com moderada so-
tivas, o halotano tende a ser substituído
lubilidade sangüínea como halotano, en-
pelos novos agentes inalatórios como o
flurano e isoflurano, especialmente como
sevoflurano e o desflurano, capazes de
parte da técnica anestésica “balanceada”,
proporcionar anestesia de boa qualidade
com resultados satisfatórios.
e com mais segurança, tanto em pacien-
Neste item serão discutidas algumas tes pediátricos como em adultos.
das propriedades farmacológicas destes
agentes, com suas aplicações em anestesia
ambulatorial e seus efeitos adversos po- ENFLURANO
tenciais.
Sua solubilidade sangüínea intermediá-
HALOTANO ria (coeficiente de partilha sangue/gás =
1,9) e sua elevada potência anestésica
(CAM = 1,68%) permitem indução e re-
Por muitos anos, desde sua introdução cuperação moderadamente rápidas. Não
na prática clínica em 1956, o halotano foi obstante, seu odor etéreo e pungente pro-
extensivamente utilizado em anestesia voca com freqüência interrupção reflexa
ambulatorial, especialmente pediátrica. É da respiração, o que dificulta a indução
um agente não-inflamável, com coefici- inalatória especialmente em crianças11. Em
ente de partilha sangue/gás moderado2,3, anestesia ambulatorial, alguns investiga-
elevada potência anestésica (CAM = dores encontraram recuperação mais rá-
0,76%) e odor agradável, capaz de pro- pida e menor incidência de efeitos cola-
porcionar indução suave e relativamente terais com o enflurano quando comparado
rápida, notadamente quando comparado ao com halotano e isoflurano3,11,12.
enflurano e ao isoflurano3. Não obstante, Combinados com óxido nitroso, en-
ele apresenta uma série de inconvenien- flurano e propofol resultam em tempos
tes, que levaram à busca de agentes similares para alta da unidade ambu-
inalatórios capazes de proporcionar anes- latorial 13 . Possui atividade relaxante
tesia mais segura e de melhor qualidade: muscular própria e potencializa o efeito
1. Produz ritmos cardíacos anômalos de bloqueadores neuromusculares não-
e sensibiliza o miocárdio às catecolaminas despolarizantes 14 , dispensando em mui-
endógenas e exógenas, tornando perigo- tos procedimentos ambulatoriais o em-
so o uso de adrenalina em infiltração lo- prego destas drogas. Possui atividade
cal com a finalidade de reduzir o san- convulsivante em anestesia profunda 15 ,
gramento durante a cirurgia 4,5; o que não tem grande relevância em
2. É freqüente a ocorrência de tremo- anestesia ambulatorial, onde a tendência
res e de cefaléia no pós-operatório3,6,7 ; é o emprego de menores concentrações
144 CAPÍTULO 9
do halogenado associadas a óxido nitro- SEVOFLURANO
so ou a hipnóticos.
O enflurano sofre biotransformação As propriedades físico-químicas e
hepática à taxa de 2,4% da quantidade farmacológicas do sevoflurano sugerem
captada 16 , produzindo íons fluoreto em que ele se aproxima do anestésico ina-
concentrações sangüíneas próximas do latório ideal em anestesia ambulatorial.
limiar de nefrotoxicidade em cirurgias Possui baixa solubilidade sangüínea (co-
muito prolongadas e em pacientes em uso eficiente de partilha sangue/gás = 0,6) e
de indutores enzimáticos17. Cirurgias de apreciável potência anestésica (CAM =
longa duração são raras na unidade am- 2,0%) 22 .
bulatorial; o uso daquelas drogas deve ser
Como ocorre com outros inalatórios
investigado durante a consulta pré-anes-
potentes, a CAM do sevoflurano é
tésica.
maior em pacientes pediátricos (3,2% em
crianças com um a seis meses) e menor
I SOFLURANO em geriátricos (1,2% em pacientes com
mais de 80 anos) 23,24. Possui odor agra-
É menos solúvel no sangue do que o dável, permitindo a indução da anestesia
enflurano (coeficiente de partilha sangue/ por via inalatória comparável à que se
gás = 1,4) e mais potente (CAM = 1,28%). obtém com o halotano, especialmente em
Em função destas duas propriedades, são crianças. A indução é rápida e suave,
esperadas indução e recuperação rápidas. praticamente sem os problemas de tosse,
No entanto, possui odor pungente, provo- laringoespasmo e interrupção reflexa da
cando irritação das vias aéreas, tosse e respiração observados com isoflurano,
interrupção reflexa da respiração, o que enflurano e desflurano. O despertar é
dificulta sobremaneira a indução inalatória, rápido e completo e a capacidade para
principalmente em crianças18. Associado atender a comandos é recuperada mais
a um hipnótico na indução, é amplamen- precocemente em relação ao isoflurano25.
te utilizado na anestesia ambulatorial em Do mesmo modo, estudos comparativos
adultos. com o halotano em crianças mostraram
Sua taxa de biotransformação é bai- indução e recuperação da anestesia mais
xa, menos de 0,2% da quantidade capta- rápidas com o sevoflurano 26,27 . Quando
da 19, e os níveis sangüíneos de fluoreto comparado com outros inalatórios, a in-
não se aproximam dos nefrotóxicos mes- cidência de náusea e vômitos pós-opera-
mo em cirurgias prolongadas e em paci- tórios é menor com o sevoflurano 26,28.
entes em uso de indutores enzimáticos. Ao Comparado com o propofol, o sevo-
contrário do halotano, não apresenta flurano proporciona emergência e orien-
hepatotoxicidade e não sensibiliza o mio- tação mais rápidas, tanto em adultos
cárdio às catecolaminas20, o que represen- como em crianças 29-31.
ta vantagem apreciável em anestesia O sevoflurano é menos depressor do
ambulatorial. Da mesma maneira que o sistema cardiovascular do que o halotano
enflurano, potencializa o efeito de bloquea- e o isoflurano, do que decorrem menores
dores neuromusculares não-despolari- variações da pressão arterial; por outro
zantes, reduzindo muito as necessidades lado, não ocasiona ativação do sistema
destas drogas 14 . Apresenta tendência a nervoso simpático com taquicardia, como
provocar taquicardia21, o que pode repre- ocorre com o isoflurano e o desflurano32,33.
sentar fator limitante do seu uso em O sevoflurano sofre biotransformação
coronariopatas. da ordem de 2% a 3% da quantidade
CAPÍTULO 9 145
captada, podendo produzir íons fluoreto em DESFLURANO
concentrações séricas próximas das ne-
frotóxicas. Apesar disto, não há compro-
O desflurano possui a mais baixa so-
metimento da função renal 34,35 , sendo
lubilidade sangüínea entre os anestésicos
possíveis duas explicações para isso. Com
inalatórios (coeficiente de partilha sangue/
a rápida eliminação do organismo após sua
gás = 0,42) e, embora tenha a menor
interrupção, não há droga disponível para
potência anestésica (CAM = 6,0%), per-
biotransformação no período pós-opera-
mite o emprego de altas concentrações de
tório, ao contrário do que ocorre com o
oxigênio41. A CAM diminui com a idade
metoxiflurano e o próprio enflurano. Por
e com a adição de óxido nitroso, de tal
outro lado, há evidências de que a toxi-
maneira que em pacientes com idade de
cidade renal depende mais da concentra-
65 anos ela tem o valor de 5,17% em
ção intra-renal do que da plasmática de
oxigênio e apenas 1,67% em 60% de óxido
íon fluoreto, e a produção intra-renal deste
nitroso 42.
íon com o sevoflurano é muito pequena36.
Como sua pressão de vapor é próxi-
Ao contrário do que ocorre com halo-
ma da atmosférica (681mmHg à tempe-
tano, isoflurano e desflurano, o metabo-
ratura de 20ºC) e seu ponto de ebulição
lismo do sevoflurano não produz ácido
é muito baixo (23,5ºC), os vaporizadores
trifluoracético; até o presente não há
convencionais não permitem administrá-
nenhum caso relatado de hepatite com-
lo com segurança. Necessita de um vapo-
provadamente devida a este agente.
rizador especial (TEC-6), com controle
O sevoflurano é decomposto por absor- preciso do débito e sistema de compen-
vedores de CO 2 como a cal sodada e a sação de temperatura, capazes de garantir
cal baritada, originando uma olefina co- segurança quanto à sobredose 43.
nhecida como composto A, potencialmente
Em função da baixa solubilidade san-
nefrotóxica em ratos37. A velocidade da güínea, a concentração alveolar aproxima-
decomposição é proporcional à tempera- se da inspirada mais rapidamente em re-
tura e altas concentrações de olefina só lação a outros agentes voláteis, sendo de
aparecem em temperaturas acima de se esperar indução mais rápida da anes-
65ºC, bem superiores às que ocorrem nos tesia44. Por outro lado, a diminuição da
sistemas respiratórios em anestesia, da concentração alveolar ocorre mais rapi-
ordem de 32 a 36ºC39. Nos sistemas que damente quando se interrompe sua ad-
empregam baixos fluxos de gases (infe- ministração, o que propicia emergência
riores a 1,0L.min-1) por períodos de tempo mais rápida 45. Não obstante, o desflurano
prolongados, é possível maior produção possui odor pungente, sendo altamente
de olefina em função de temperaturas irritante para as vias aéreas, do que re-
mais elevadas39 . Não obstante, a avalia- sulta elevada incidência de tosse, inter-
ção por meio de marcadores sensíveis da rupção reflexa da respiração, apnéia e
nefrotoxicidade pelo composto A (NAG, hipersecreção oral 46 . Por isto ele não é
a-GST) não evidenciou nenhuma altera- recomendado para indução inalatória,
ção da função renal no pós-operatório em especialmente em crianças 47.
pacientes anestesiados nestas condi- Quando utilizado para manutenção da
ções 40 . anestesia, a emergência é mais rápida e
Em função do exposto, o sevoflurano o tempo para alta da unidade de cuida-
deverá firmar-se como o agente ina- dos pós-anestésicos é menor, em relação
latório mais adequado para indução e ma- ao halotano48. Já quando comparado com
nutenção da anestesia no paciente am- isoflurano, propofol e sevoflurano, as di-
bulatorial. ferenças quanto aos tempos para atender
146 CAPÍTULO 9
a comandos e alta da unidade ambulatorial guardar a segurança quanto à intoxica-
são mínimas e clinicamente irrelevantes49-51. ção pelo monóxido de carbono, é reco-
Como ocorre com o isoflurano, o des- mendável substituir a cal sodada ou
flurano induz taquicardia e este efeito é baritada que permanece em repouso por
dose-dependente bem como varia direta- mais de 24 horas no aparelho de anes-
mente com a velocidade com que se eleva tesia, bem como passar fluxo de oxigê-
a concentração do agente 52,53. nio a 100% pelo aparelho durante pelo
menos um minuto, antes do primeiro caso
A taquicardia decorre de ativação do
do dia 43.
sistema nervoso simpático, com eleva-
ção dos níveis plasmáticos de cate-
colaminas, e persiste mesmo quando se C ONCLUSÕES
previne hipotensão arterial e se inativa
o barorreflexo 54 . O emprego de fár-
macos como clonidina, fentanil e esmolol Os anestésicos inalatórios possuem mui-
por via venosa ou lidocaína por via tas das características essenciais à anes-
transtraqueal não bloqueia (ou bloqueia tesia ambulatorial. Apesar da disponibili-
apenas parcialmente) a resposta simpá- dade de agentes venosos com propriedades
tica 43. Em função desta propriedade, seu farmacológicas adequadas, continuam sendo
uso em coronariopatas deve ser visto amplamente utilizados tanto na indução
com reservas. como na manutenção da anestesia geral,
O desflurano resiste à biotransforma- especialmente aqueles com perfil farma-
ção, cuja taxa, da ordem de 0,02%, é cerca cocinético capaz de garantir rápida emer-
de 10 vezes menor que a do isoflurano e gência, como sevoflurano, desflurano e
1.000 vezes menor que a do halotano. isoflurano. Não se deve esquecer de que,
Assim, é bastante seguro no que diz res- exatamente por suas características far-
peito à toxicidade relacionada à biotrans- macocinéticas, estes agentes não propor-
formação. Não obstante, halotano, iso- cionam analgesia residual, sendo necessário
flurano e desflurano produzem o mesmo associar algum método de analgesia pós-
metabólito (ácido trifluoracético) capaz de operatória: os bloqueios regionais são cada
alterar proteínas da membrana do hepa- vez mais utilizados com esta finalidade,
tócito, havendo já na literatura relato de tanto em adultos como em crianças.
caso de hepatite pós-desflurano 55. Do ponto de vista fármaco-econômi-
O desflurano resiste à degradação por co, estudos comparando sevoflurano,
cal sodada e cal baritada hidratadas mas desflurano, isoflurano e propofol em téc-
é degradado por estes absorvedores de nica balanceada padronizada, mostraram
CO2 desidratados, originando monóxido de que o custo total da anestesia (per e pós-
carbono 56. O problema existe com outros operatória) é maior com o propofol do que
halogenados, mas demonstrou-se que o com os inalatórios, e que, entre estes, não
desflurano produz 15 vezes mais mo- há diferenças quando se comparam os
nóxido de carbono do que o isoflurano novos agentes sevoflurano e desflurano
na presença de absorvedores secos à com o isoflurano 58. A possibilidade do
temperatura de 45ºC 57 . O hidróxido de emprego destes agentes voláteis associa-
potássio parece causar maior produção dos ao óxido nitroso em sistemas de
de monóxido de carbono nos absor- anestesia com fluxos de gases modera-
vedores desidratados, razão pela qual o damente baixos (1 a 2L.min-1) diminui mais
problema é mais evidente com a cal ainda o custo total, tornando altamente
baritada, que contém maior concentra- atrativa a relação custo/eficácia em
ção deste hidróxido. No sentido de res- anestesia ambulatorial.
CAPÍTULO 9 147
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.
150 CAPÍTULO 9
CA P Í T U LO
10
Bloqueadores
Neuromusculares
Maria Cristina Simões de Almeida
I NTRODUÇÃO
Introdução
A História Clínica
Com a introdução de novas técnicas
A Instalação e a Duração do
Relaxamento
para pacientes ambulatoriais, como a
Reversão do Bloqueio anestesia inalatória com sevoflurano e a
Neuromuscular anestesia venosa total com o uso de
Interações Medicamentosas máscara laríngea1, houve uma diminuição
Conclusões da necessidade do uso dos bloqueadores
neuromusculares (BNM). No entanto,
esses fármacos são ainda largamente
utilizados, seja para facilitarem a intu-
bação traqueal, seja para promoverem
relaxamento per-operatório2.
O que diferencia os pacientes ambula-
toriais de outros é que necessitam de um
período de recuperação mais curto e um
pós-operatório isento de efeitos colaterais3.
A seleção de um BNM apropriado deve
levar em consideração, entre outros fa-
tores, a história do paciente, o tempo de
instalação e da duração do relaxamento
e a qualidade da recuperação2. A presen-
ça de efeitos adversos por interações
medicamentosas deve ser também con-
siderada 3,4.
CAPÍTULO 10 151
A HISTÓRIA CLÍNICA rocurônio e o rapacurônio (ORG 9487).
É válido lembrar que o mivacúrio, embo-
ra não seja classificado como tendo um
Dentre as doenças prévias que mais
início rápido apresenta, em crianças, uma
limitam a indicação do uso de BNM em
pacientes ambulatoriais destaca-se a instalação significativamente mais precoce
Miastenia gravis, uma entidade noso- do que nos adultos 19 e, por esse motivo,
lógica não totalmente esclarecida, carac- tem sido usado na indução anestésica em
terizada pela presença de anticorpos con- pacientes com estômago cheio 20.
tra os receptores nicotínicos da placa
motora 5,6 . A resposta consiste em uma Succinilcolina
grande sensibilidade aos BNM não-des-
polarizantes e, conseqüentemente, há
necessidade de se diminuir a dose, para A succinilcolina, embora seja a droga
que não se incorra no risco de paralisia que mais está associada a complicações
profunda e prolongada5-7, particularmen- em anestesia18, continua sendo indicada
te indesejável para pacientes ambulatoriais. com freqüência para pacientes ambu-
Nessa situação, a reversão farmacológica latoriais3. A maioria dessas complicações
nem sempre é obtida com sucesso, prin- é considerada leve, e causa mais descon-
cipalmente se o paciente usa anticoli- forto do que propriamente risco de vida18.
nesterásico no pré-operatório 5-8. Outras mais raras, como a hipercalemia
A história clínica sugestiva da presen- grave, a anafilaxia e a hipertermia malig-
ça de colinesterase atípica também tem na, restringem a indicação da succini-
importância para o anestesiologista, prin- lcolina.
cipalmente pela implicação de duração Dentre os efeitos indesejáveis da suc-
prolongada da succinilcolina e do miva- cinilcolina para pacientes ambulatoriais
cúrio 9,10-16. Ainda no que diz respeito à destacam-se a dor muscular pós-opera-
pseudocolinesterase, enfatiza-se que há tória, o aumento da pressão intragástrica
necessidade de diminuição de 30% da sua e intra-ocular, e os efeitos cardiovas-
atividade para haver prolongamento da culares.
ação da succinilcolina9. Em grávidas, usu-
A dor muscular pós-operatória é
almente não há uma expressiva diminui-
primariamente relacionada a intensidade
ção da atividade e, portanto, não há alte-
ração do perfil da succinilcolina, mas há das miofasciculações 21.
casos publicados de efeito prolongado com A fasciculação é conseqüência do
o mivacúrio17. efeito pré-sináptico do fármaco e pode,
O BNM ideal para cirurgias ambula- portanto, ser atenuada com pequenas
toriais deve ter, entre outras caracterís- doses de BNM adespolarizante. A técnica
ticas, um mecanismo não despolarizante, é conhecida como pré-curarização 22-24 A
com início de ação e duração de efeito afinidade na ocupação pré-sináptica é
curtas. A reversão, seja ela espontânea variável entre os bloqueadores 25 , e as
ou induzida com anticolinesterásicos, deve razões para esse fenômeno não são to-
ser plena e sem efeitos residuais18. talmente conhecidas. Dos agentes utiliza-
dos, os mais úteis na prevenção das
fasciculações são o alcurônio e a d-
A INSTALAÇÃO E A D URAÇÃO DO
tubocurarina 21,24. O pancurônio tem mos-
RELAXAMENTO trado efetividade menor, além da desvan-
tagem de inibir a pseudocolinesterase
Dentre os BNM de rápido início de plasmática 26 . Além dos bloqueadores
ação destacam-se a succinilcolina, o neuromusculares, têm sido empregados
152 CAPÍTULO 10
outros fármacos com o objetivo de dimi- A presença de hipercalemia aguda
nuir as fasciculações, como a fenitoína 27, grave é conseqüente à resposta modifi-
o diazepam23, o alfentanil28, a vitamina E, cada dos receptores nicotínicos aos ago-
cálcio, aspirina e clorpromazina 29. Entre nistas, principalmente nas desnervações
as desvantagens da pré-curarização pode- e queimaduras 40,41 onde há aumento des-
se citar um início de ação mais lento para ses receptores fora da junção neuromus-
a succinilcolina e, por vezes, a presença cular 42 .
de condições insatisfatórias de intubação O início de ação da succinilcolina é
traqueal24. Para prevenir essa ocorrência marcado inicialmente por um aumento do
recomenda-se utilizar doses maiores de tônus muscular, mais proeminente na
succinilcolina, porque esse método reduz musculatura masseteriana 43,44. O espas-
a potência do BNM despolarizante 30. mo masseteriano, no entanto, parece ser
É sabido que o aumento da pressão uma resposta farmacológica exagerada,
intragástrica também é proporcional à sendo especialmente observado em crian-
intensidade das miofasciculações 31,32. No ças45. Esse sinal clínico, acompanhado de
entanto, para haver incompetência eso- rigidez generalizada, indica uma situação
fagogástrica é preciso que essa pressão séria, pois pode estar associado à hiper-
ultrapasse os 20cm de água. Assim, o termia maligna46. Esses pacientes devem
aumento da pressão intragástrica é uma ser acompanhados e monitorizados para
ocorrência inexpressiva em crianças pe- os sinais dessa doença em até 24 horas
quenas, que apresentam aumento dessa após a ocorrência do trismo 47. O outro
pressão após o uso da succinilcolina de diagnóstico diferencial com espasmo
até no máximo 4cm de H 2O33. masseteriano é o relaxamento inadequa-
O aumento da pressão intra-ocular do da mandíbula, conseqüente à dose in-
que ocorre com a administração de suc- suficiente de succinilcolina48.
cinilcolina em crianças e adultos 34 pode
limitar a indicação desse relaxante para Rocurônio
procedimentos sobre o globo ocular, prin-
cipalmente em casos de lesões perfu-
rantes 31. Outro BNM já em uso clínico corren-
te com instalação semelhante à da suc-
As alterações cardiovasculares da
cinilcolina é o rocurônio49,50. Esse deri-
succinilcolina são ditas “paradoxais”.
vado do vecurônio apresenta um perfil de
Pode-se observar bradicardia e hipotensão
duração de relaxamento semelhante ao da
arterial, bem como taquicardia e hiperten-
droga mãe, sem o inconveniente do meta-
são arterial. A bradicardia sinusal como
um sinal isolado é mais freqüente quan- bólito 3 desacetil, que é farmacologi-
do se utilizam doses múltiplas 31,35, sendo camente ativo51. Assim, quando se dese-
facilmente revertida com atropina ou ja intubar a traquéia rapidamente pode-se
glicopirrolato36. optar por esse relaxante 52-57, mas deve-
se ter em mente que ele é um BNM de
A conseqüência mais grave e que li-
duração intermediária, o que pode restringir
mita o uso da succinilcolina é a parada
sua indicação para procedimentos ambu-
cardíaca, usualmente secundária à miólise
latoriais de curta duração.
maciça ou à hipertermia maligna 19,37. A
maioria desses pacientes não se classifi- A administração de doses convencio-
ca como “pacientes ambulatoriais”38, mas nais não causa transtornos cardiovascu-
é possível que se esteja frente a um caso lares significativos58,59.
de miopatia subclínica ou ainda não dia- O uso de rocurônio 1 a 1,8mg.kg-1, por
gnosticada 39. via muscular, em crianças, mostrou ins-
CAPÍTULO 10 153
talação longa, em torno de três minutos, Uma característica positiva para paci-
com condições inadequadas para intu- entes ambulatoriais é a sua capacidade de
bação traqueal, não sendo pois indicado reversão rápida com neostigmina, mesmo
para substituir a succinilcolina por essa em graus profundos de relaxamento. As-
via 60. sim, tem sido administrado com sucesso o
Um inconveniente do rocurônio tem anticolinesterásico após dois minutos do
sido a dor durante a injeção de doses término da injeção do rapacurônio74,75.
subparalisantes61, que pode ser atenuada
com administração de midazolam, opióides Mivacúrio
ou de lidocaína62.
Atualmente a opinião de especialistas
O mivacúrio, classificado como agente
é que o rocurônio, em doses de 0,9 a 1,2
de curta duração76, tem sido largamente
mg.kg-1, pode ser a droga que substituirá
indicado para uso em procedimentos
a succinilcolina para indução em seqüência
ambulatoriais77,78 principalmente em crian-
rápida e intubação traqueal 63-65.
ças79. Nessa faixa etária, além de dura-
ção mais curta, esse BNM apresenta a
Rapacurônio vantagem de instalação mais rápida do que
a observada nos adultos 19,80-83.
O rapacurônio (ORG 9487) é um novo Como um benzoisoquinolínico, o miva-
BNM não despolarizante da família este- cúrio é um potencial liberador de histamina,
róide 66 . Caracteriza-se por uma rápida na dependência da dose e da velocidade
instalação, de forma que a injeção de de injeção. A dose limite em adultos pa-
1,5mg.kg -1 oferece boas ou excelentes rece ser 0,2mg.kg-1 77. Com o uso de doses
condições para intubação traqueal em 60 superiores a 0,20 ou 0,3mg.kg .–1 observa-
segundos, em percentual semelhante ao se diminuição de 13% a 32% da pressão
da succinilcolina67. arterial. Essa hipotensão é transitória,
A instalação precoce é explicada pela durando no máximo cinco minutos, e pode
baixa potência, pela maior lipossolubilidade ser atenuada com injeção mais lenta 84,85.
e por sua condição de fármaco bloqueador As alterações do pulso são menos co-
de canais de cálcio. Uma inibição dos muns, podendo ocorrer aumento da fre-
colinoceptores pré-sinápticos também pode qüência cardíaca de até 7% 84,85 . Em cri-
estar relacionada ao rápido início de a- anças, essas alterações são muito menos
ção 66,68 . freqüentes, embora sejam também obser-
A exemplo de outros compostos este- vadas 86 .
róides 69 , em doses de 1,5 a 2,0mg.kg -1 O mivacúrio é metabolizado em per-
causa aumento de 9% a 14% da freqüên- centual expressivo pela pseudocolines-
cia cardíaca e diminuição de 15% da pres- terase plasmática 71,78 e esse perfil de
são arterial 70-72. recuperação rápida dispensa, na maioria
O uso muscular do rapacurônio (3mg.kg1) das vezes, a administração de antico-
foi realizado em lactentes e pré-escolares, linesterásicos. Esse é um ponto muito
e a depressão ventilatória ocorreu em torno positivo para pacientes ambulatoriais, pois
de dois minutos, com recuperação de T1 em o uso de neostigmina está relacionado a
10% em 30 a 60 minutos, características maior incidência de vômitos no pós-ope-
essas que possibilitam seu uso por essa via. ratório 87, embora alguns autores tenham
Os mesmos parâmetros com a succinilcolina registrado resultados diferentes 88.
(4mg.kg–1) oscilaram entre 0,14 a 1,8 e 12 Os problemas da recuperação prolon-
minutos, respectivamente73. gada do mivacúrio estão relacionados ba-
154 CAPÍTULO 10
sicamente à alteração da atividade da Outros BNM de duração intermediá-
colinesterase plasmática80. Nos pacientes ria, como o atracúrio, o cisatracúrio e o
heterozigotos, foi observada duração do vecurônio, têm sido igualmente empregados
relaxamento em torno de 20 minutos, en- em pacientes ambulatoriais 58,93,94.
quanto que nos homozigotos esse tempo
atinge até quatro horas89. Em tal situação
os pacientes foram tratados com sedação Atracúrio
e ventilação mecânica e a reversão com
agentes anticolinesterásicos mostrou resul- O atracúrio consiste em uma mistura
tados satisfatórios89. Outra alternativa para racêmica de 10 estereoisômeros e a maio-
acelerar a recuperação é a administração ria deles apresenta propriedades rela-
de sangue ou plasma fresco congelado. Essa xantes musculares76. As vias metabólicas
conduta implica riscos da transfusão de incluem hidrólise esterásica não dependen-
sangue, sendo considerada desnecessária, te de colinesterases e decomposição de-
pois a recuperação do bloqueio, embora nominada “eliminação de Hofmann”, de-
demorada, também ocorre espontaneamen- pendente do pH e da temperatura, cujos
te por outras vias de metabolização80,89. A metabólitos finais são o monoacrilato e a
administração de colinesterase plasmática laudanosina95,96. Essa via foi inicialmen-
condensada e pasteurizada tem sido em- te postulada como sendo a principal for-
pregada com sucesso, processo esse que ma de degradação do atracúrio. No en-
elimina a possibilidade de transmissão de tanto, estudos mostram que a hidrólise
vírus ou de bactérias90. esterásica contribui com mais de 50% na
O uso de mivacúrio em combinação via metabólica final97.
com outros bloqueadores neuromusculares A laudanosina, em animais de experi-
tem sido indicado para acelerar o início mentação em doses de 4 a 17µg.ml-1, tem
de ação, para diminuir a dose de manu- efeito excitatório central semelhante à
tenção e para acelerar a recuperação. estricnina98. Os valores correspondentes
Latência mais curta, em torno de dois para o homem são desconhecidos. Em
minutos, foi obtida em crianças quando se seres humanos, as concentrações má-
administrou previamente o pancurônio ximas já observadas foram de 5,1 e
(15µg.kg -1 ). Em contrapartida, mesmo 8,65µg.ml-1, sem registro de efeitos cola-
com essa dose pequena de pancurônio,
terais99. Mesmo se conhecendo que a in-
houve recuperação mais prolongada, atin-
suficiência renal aumenta as concentra-
gindo 20 minutos 91 . A mistura com o
ções plasmáticas de laudanosina, estudos
rocurônio igualmente foi benéfica, propor-
conduzidos em pacientes críticos com al-
cionando efeitos comparáveis à succini-
terações renais não demonstraram efei-
lcolina, tanto no início de ação, quanto nas
tos tóxicos desse metabólito, sugerindo que
condições de intubação traqueal92. A in-
a via renal de eliminação seja relativamen-
jeção desse fármaco, após um BNM de
ação intermediária no final do procedimen- te sem importância 100.
to cirúrgico, mostra que o comportamen- As curvas dose-resposta demonstram
to do relaxamento segue os padrões do que há uma separação ampla entre as
agente inicialmente administrado. A ex- doses necessárias para a paralisia mus-
plicação oferecida é que os receptores já cular e aquelas que causam inibição dos
estariam ocupados pelo agente previamen- mecanismos autonômicos96. Assim, pode-
te injetado, e que portanto, essa associa- se considerar que esse agente, em doses
ção não ofereceria vantagens quando se clínicas, é destituído de efeitos cardio-
objetiva encurtar a recuperação. vasculares 101 .
CAPÍTULO 10 155
Evidências de liberação de histamina Vecurônio
foram obtidas com administração de altas
doses de atracúrio96. As manifestações clí-
O vecurônio é um derivado do pancu-
nicas incluem eritema cutâneo, hipotensão
rônio, do qual se retirou um grupo metil
arterial, taquicardia e broncoespasmo102.
da posição 2N-piperidino da molécula
Esses efeitos são atenuados com a injeção
esteróide. Essa supressão o tornou mais
de bloqueadores H1 e H296.
lipossolúvel, mais potente, com menor
capacidade de causar bloqueio vagal 110.
Cisatracúrio A margem de segurança em relação
ao efeito vagolítico se mede na relação
O cisatracúrio é um dos 10 isômeros DE50 para o bloqueio vagal DE50 para o
do atracúrio, com potência três a quatro bloqueio neuromuscular. A DE50 para
vezes maior103,104. Esse isômero contribui o bloqueio vagal é definida como a dose
com 15% da mistura comercial do atra- necessária para elevar em 50% a freqüên-
cúrio e proporciona mais de 50% da ati- cia cardíaca. Essa relação é 20 para o
vidade neuromuscular do mesmo 103,105. vecurônio, podendo ser considerada a
Seu comportamento farmacodinâmico é maior margem de segurança entre os
semelhante ao do atracúrio. BNM. Para o bloqueio ganglionar, em
O cisatracúrio é degradado quimica- animais de experimentação, a dose deve
mente pela eliminação de Hofmann105 em exceder a 10 vezes a necessária para
um percentual superior ao do atracúrio. produzir relaxamento muscular. Igualmente
A decomposição origina moléculas de insignificante é o aumento da liberação de
laudanosina e álcool monoquaternário. noradrenalina ou o bloqueio de sua recap-
Esses metabólitos não apresentam nem tação. Os efeitos simpatomiméticos do
efeito relaxante muscular e nem efeitos vecurônio são, em doses eqüipotentes, 33
autonômicos. Como o cisatracúrio é três vezes mais débeis do que os observados
vezes mais potente que o atracúrio — com o pancurônio 111.
conseqüentemente injeta-se menor número Apesar de as reações anafiláticas aos
de moléculas para se obter um mesmo BNM não serem infreqüentes, existem
efeito —, as concentrações plasmáticas poucos relatos sobre essas reações com
de laudanosina tendem a ser mais baixas. o vecurônio. O mecanismo pelo qual esse
O antagonismo com doses convencio- relaxante pode causar essa reação está
nais de neostigmina tem demonstrado relacionado ao fato de ser um potente
rápida reversão, com a relação T4/T1 inibidor da histamina N-metiltransferase,
acima de 0,7 em cerca de 10 a 18 minu- uma enzima responsável pela via meta-
tos 106 . O emprego de baixas doses de bólica da histamina112.
neostigmina tem igualmente mostrado A metabolização dos aminoesteróides
eficácia na reversão 107. ocorre no fígado, provavelmente através
A principal vantagem do cisatracúrio de uma desacetilação e posteriormente de
em relação ao atracúrio é sua baixa ca- uma conjugação, o que os torna mais
pacidade de liberar histamina, mesmo com solúveis em água para serem posterior-
doses de até oito vezes a DE95 108. As- mente eliminados na urina. O metabólito
sim, tanto em animais de laboratório quan- 3 desacetil vecurônio possui 80% da po-
to em seres humanos, não se observam tência do composto original. A despeito
alterações hemodinâmicas, mesmo em desse valor, nenhum dos metabólitos pro-
pacientes com doença cardiovascular vavelmente contribui para o bloqueio
comprovada 109. neuromuscular no uso clínico rotineiro.
156 CAPÍTULO 10
Porém, se administrados em altas doses bastante úteis e utilizadas com freqüên-
ou se houver distúrbios hepáticos ou recia na prática clínica, como, por exem-
nais, esses metabólitos se acumulam com plo, a potencialização do relaxamento com
possibilidade de potencialização do rela- os agentes inalatórios.
xamento 113 . O grau de interação varia entre os
Os BNM de duração longa, como o BNM e é dependente da dose adminis-
pancurônio, o alcurônio, o pipecurônio e trada. No entanto, de forma genérica,
o doxacúrio, têm pouca aplicabilidade para podem-se citar as principais interações
pacientes ambulatoriais e vêm sendo subs- com os BNM:
tituídos por outros de recuperação mais
1. As que potencializam o relaxamento
rápida 3.
muscular 116-119 : anestésicos inalatórios,
tiopental, etomidato, propofol, β-bloquea-
REVERSÃO DO BLOQUEIO dores, quinidina, anestésicos locais, blo-
NEUROMUSCULAR queadores dos canais de cálcio, blo-
queadores ganglionares, sais de lítio, an-
O conceito de “reversão completa” tibióticos aminoglicosídeos, ciclosporina e
ainda é motivo de controvérsias, mas, de sais de magnésio;
forma geral, aceita-se que um paciente 2. As que inibem o relaxamento ou
está descurarizado quando a relação T4/ aceleram a recuperação da função mus-
T1 é superior a 0,8 114. cular 120 : diuréticos, anticonvulsivantes,
Embora BNM de ação intermediária esteróides e azatioprina.
possam ser empregados em cirurgia ambu- Fármacos como benzodiazepínicos,
latorial, o relaxante mais apropriado é aque- opióides, cloranfenicol, penicilinas, cefalos-
le que apresenta uma recuperação mais porinas, metronidazol, eritromicina não
curta. Desta forma, o mivacúrio parece ser apresentam interações clinicamente im-
o que mais preenche esse requisito. O perfil portantes com os BNM 121,122.
de recuperação independe da forma que
é administrado, pois não apresenta acúmulo
e a reversão espontânea rápida evita a C ONCLUSÕES
administração de anticolinesterásico. Com
isso, evitam-se complicações como vômi- Não há BNM ideal para cirurgias
tos e efeitos cardiovasculares indesejáveis ambulatoriais. No entanto, se considerar-
da neostigmina3.
mos o conceito atual de anestesia ambu-
Os agentes de duração intermediária latorial, na dependência do procedimen-
podem ser injetados com segurança, desde to, todos podem ser empregados. Assim,
que se disponha de métodos instrumen- excetuando-se os BNM de longa duração
tais para se assegurar a completa rever-
que têm pouca aplicabilidade nos proce-
são ao final do procedimento cirúrgico. É
dimentos ambulatoriais, podem ser utili-
válido lembrar que a curarização residual,
zados todos os outros BNM disponíveis,
inexpressiva em crianças 93, é freqüente
nos adultos que receberam BNM de ação com destaque para o mivacúrio e para a
longa, como o pancurônio 115. succinilcolina3, por apresentarem rápida
recuperação. Resultados promissores têm
sido apresentados com o rapacurônio
I NTERAÇÕES M EDICAMENTOSAS (ORG 9487), que igualmente mostra um
perfil de rápida recuperação.
Há muitos fármacos que interagem com Como a relação dose-efeito é muito
os BNM. Algumas dessas interações são variável de paciente para paciente, é de
CAPÍTULO 10 157
grande utilidade o uso de monitores da 13. Hart PS, McCarthy GJ, Brown R et al —
transmissão neuromuscular, a fim de que, The effect of plasma cholinesterase activity
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162 CAPÍTULO 10
CA P Í T U LO
11
Anestésicos
Locais
Alberto Affonso Ferreira
I NTRODUÇÃO
Introdução
Histórico
Anestésicos locais são drogas larga-
Estrutura Química
Mecanismo de Ação
mente empregadas na prática diária por
Características Físico-químicas várias vias, incluindo tópica, infiltrativa,
Concentração Mínima de bloqueio de campo, venosa regional,
Anestésico Local subaracnóidea ou peridural. As várias
Farmacocinética formas de apresentação permitem o seu
Anestésicos Locais de Uso Clínico emprego por todas essas vias e as carac-
Técnicas Anestésicas terísticas de cada droga permitem tam-
Toxicidade bém ampla diversificação, determinando
sua utilidade clínica1.
Os anestésicos locais bloqueiam a
condução nervosa quando utilizados em
concentrações adequadas. Eles se ligam
a receptores específicos dos canais de íons
sódio (Na+), bloqueando a movimentação
dos mesmos através da membrana celu-
lar1-3. Assim, conseqüentemente, evitam
a despolarização das membranas da cé-
lula nervosa. Na realidade, a propriedade
de ligação e bloqueio dos canais de Na+
faz com que os anestésicos locais atuem
em todas membranas excitáveis do or-
ganismo.
CAPÍTULO 11 163
H ISTÓRICO diária, e uma porção hidrofílica constituí-
da por uma amina secundária ou ter-
ciária 1-3.
A cocaína foi o primeiro anestésico
local utilizado na prática clínica. Ela foi A Fig. 11.1 mostra as fórmulas estru-
isolada, em 1860, por Niemann; entretanto, turais gerais dos anestésicos locais, a
somente em 1884, Koller utilizou-a para Tabela 11.1 mostra os agentes anestési-
anestesia tópica em Oftalmologia. Poste- cos utilizados na prática clínica e a Fig.
riormente Halstead verificou sua capaci- 11.2 mostra as fórmulas estruturais dos
dade para produzir bloqueio de condução principais anestésicos locais.
e anestesia infiltrativa, popularizando o seu
uso clínico. Bier, em 1898, utilizou a co- Estereoisomeria
caína por via subaracnóidea.
A cocaína é um anestésico local com A disposição espacial da estrutura das
propriedade vasoconstritora, sendo o único moléculas dos anestésicos locais e a ca-
que induz ao vício e, devido a esse fato, pacidade de desviar a luz polarizada para
outras drogas foram sendo sintetizadas1. a direita (dextrógira) ou para a esquerda
A procaína foi o primeiro anestésico (levógira) são aspectos importantes das
local sintetizado. Einhorn, em 1905, foi o moléculas de anestésicos locais4,5.
primeiro a testar seu uso clínico. A par- À exceção da lidocaína, os anesté-
tir de 1943, Löfgren testou as proprieda- sicos locais tipo amino-amida têm natu-
des anestésicas dos derivados da anilina reza quirálica. A quiralidade é determi-
que culminou, em 1948, com a síntese da nada pela presença de um carbono
lidocaína1. assimétrico na molécula e a disposição
O uso da lidocaína rapidamente se dos átomos em torno do mesmo. A pa-
popularizou, tornando-se o protótipo da lavra quiral vem do grego (cheir = mão),
classe, ensejando estudos comparativos sendo utilizada para designar o carbo-
com os outros anestésicos locais que vie- no assimétrico 4.
ram a seguir. O carbono assimétrico permite a exis-
tência de dois compostos (imagem em
Hoje a cocaína praticamente não é mais
espelhos) chamados enantiômeros, que
utilizada, inclusive para anestesia tópica da
córnea, onde a proparacaína, a lidocaína
e a tetracaína ocuparam o seu lugar.
R1
ESTRUTURA QUÍMICA CO O (CH 2) 4 N
R2
Os anestésicos locais empregados cli-
nicamente apresentam na estrutura mole- Ligação éster
cular um anel aromático que se une a uma
amina por uma cadeia intermediária. O tipo
de ligação da cadeia intermediária divide R1
NH O (CH 2) 4 N
os anestésicos em dois grandes grupos: R2
os que apresentam ligação da cadeia in-
termediária tipo éster e os que apresen- Ligação amida
tam ligação tipo amida. A molécula apre-
senta três componentes: uma porção Fig. 11.1 Estrutura química geral dos anesté-
aromática, lipofílica, uma cadeia interme- sicos locais.
164 CAPÍTULO 11
Tabela 11.1 A forma R (dextrógira) é mais cardiotóxica
Anestésicos Locais Utilizados na do que a forma L (levógira)4,5. No entanto,
Prática Clínica a forma L, apesar de menos cardiotóxica,
Amino-éster
apresenta características farmacológicas
diferentes. O bloqueio motor na concen-
Cocaína tração a 0,5% é menos intenso. Conside-
rando esses aspectos, têm sido realizadas
Procaína
manipulações da relação enantiomérica da
Tetracaína bupivacaína (S/R 9:10, S/R 80:20 e S/R
75:25)6 com o propósito de manter a pro-
Proparacaína priedade menos cardiotóxica da levobu-
Amino-amida
pivacaína e se aproximar da forma racê-
mica quanto a latência, duração do efeito
Lidocaína e grau de bloqueio motor.
Prilocaína
A ropivacaína é comercializada na for-
mulação pura S-ropivacaína, menos cardio-
Mepivacaína tóxica do que a RS± bupivacaína (ra-
cêmica).
Bupivacaína
Assim, a estereoquímica vem proporcio-
Levobupivacaína nar um avanço nos estudos da configura-
ção molecular, que permitirá o entendimento
Ropivacaína
dos mecanismos de ação de muitas drogas4,.
apresentam as mesmas propriedades fí-

sico-químicas, entretanto, com atividades
MECANISMO DE AÇÃO
ópticas e farmacológicas diferentes 4.
A bupivacaína racêmica apresenta as O local de ação primário dos anesté-
duas formas (L e R) na proporção de 1:1. sicos locais é a membrana celular, onde
C4H9 H 3CO OH 3 C
CH 3 CH 3
=
O C O

N O N C2H5

=
=
NH C NH C CH N
C O

C2H5 C3H7

CH 3

CH 3
Bupivacaína Etidocaína
Cocaína
CH 3 O O
C2H5 N

CH 3

NH C CH 2 N NH C O

=

C2H5 NH C CH NH C3H7

CH 3

CH 3

Lidocaína Mepivacaína CH 3
Prilocaína
O C2H5 CH 3 O H9C4 O CH 3
H
=
=
=
H 2N C OCH 2 CH 2 N

N C OCH 2CH 2 N

NH C
N

C2H5

H CH 3

CH 3

Procaína H7C3
Tetracaína
Ropivacaína
Fig. 11.2 Fórmulas estruturais dos principais anestésicos locais.
CAPÍTULO 11 165
bloqueiam a geração e a condução do ções nas cargas negativas fixas e no po-
impulso nervoso de modo reversível. O tencial transmembrana. O segundo seria
bloqueio ocorre por redução da permea- sobre a própria matriz da membrana,
bilidade da membrana ao Na+, que está expandindo-a lateralmente, modificando a
aumentada no momento da despolarização, configuração dos canais de sódio. O ter-
próximo ao limiar de excitabilidade. As- ceiro em receptores específicos no canal
sim, o limiar ficará aumentado impossibi- de sódio, na face interna da membrana.
litando a geração e a propagação do es- O primeiro explicaria a manutenção do
tímulo nervoso. Esta ação decorre da potencial de repouso inalterado; os outros
interação dos anestésicos locais com os o grau do bloqueio produzido, que é mui-
canais de sódio voltagem-dependentes1,2. to mais intenso e eficaz quando a freqüên-
É possível que além dos canais de sódio cia do estímulo é maior e o potencial da
os anestésicos locais possam ligar-se a membrana mais positivo, o que corrobo-
outras proteínas das membranas, assim ra com as observações que o local onde
como bloquear os canais de K+; entretan- os anestésicos locais atuam, em sua for-
to, esta última situação somente ocorre ma ionizada e na superfície interna 1.
com doses muito elevadas8. Com as do- Para explicar esse mecanismo admi-
ses clínicas habituais dos anestésicos lo- te-se que a abertura do canal voltagem-
cais o bloqueio de condução não é acom- dependente é conseqüência do movimento
panhado de modificação significativa do de “cargas do portão”. Assim, os poros
potencial de repouso. Isso equivale a dida membrana estariam constituídos de
zer que a célula nervosa mantém a pro- quatro domínios perfeitamente ajustados
priedade de receber o estímulo, mas como e que gradativamente vão sofrendo alte-
a permeabilidade ao sódio fica estável ou rações até se abrir; finalmente, para per-
diminuída, não se atinge o limiar de exci- mitir a ligação do anestésico local ao re-
tabilidade para que o potencial de ação ceptor interno da membrana, tornando-o
possa ser deflagrado. inativado. A Fig. 11.3 mostra esquema-
Outros autores admitem que o cálcio ticamente o fato 1,10.
também tenha influência sobre o fluxo de A teoria da expansão da membrana
sódio, com base no fato de que diminu- celular e a ligação dos anestésicos locais
indo-se a concentração do íon cálcio ao aos receptores internos dos canais de sódio
redor do nervo ocorre potencialização do são os mecanismos mais aceitos. Ambos
bloqueio e aumentando-se a concentração mecanismos alteram a condutância aos
ocorre antagonismo 9. Estudos in vitro íons sódio.
mostram que a potência anestésica está Pela teoria da expansão da membra-
na capacidade do anestésico local de inibir na celular admite-se que a entrada do
a ligação do íon cálcio à fosfatidil-l serina8. anestésico local na porção lipídica da
Admite-se que o principal mecanismo membrana provoca a expansão da mes-
do bloqueio causado pelos anestésicos ma, com conseqüente obstrução do canal
locais envolve sua interação com um ou de sódio. Por esse mecanismo as formas
mais locais específicos de ligação no canal não ionizadas poderiam atuar.
de sódio. A ligação da forma ionizada no receptor
Três locais diferentes têm sido propos- na face interna dos canais de sódio exi-
tos para explicar como os anestésicos girá a abertura do canal para sua ação
locais exercem seus efeitos sobre o ca- estando o mesmo na forma ativada ou
nal de sódio e a condutância a esses íons. inativada, porém aberto. Quanto maior o
O primeiro seria na superfície da mem- número de canais abertos ou inativados
brana, cujo mecanismo envolveria altera- melhor será a ação dos anestésicos locais.
166 CAPÍTULO 11
Fechado Aberto Inativado
Fig. 11.3 Seqüência de alterações na configuração do canal de sódio durante a ativação e

inativação.
Assim, a velocidade e a intensidade com Quando injetados no organismo o pH

que um nervo é bloqueado é diretamente das soluções de anestésicos locais rapi-
proporcional à freqüência dos impulsos a damente se equilibra com o pH tecidual,
que é submetido1,11-13. Assim, o mecanis- modificando a proporção das formas
mo é freqüência-dependente. Este fenô- catiônicas e não-catiônicas. Quanto maior
meno explica também como os anestési- for o pKa maior será a quantidade de
cos locais são capazes de atuar em outras droga que aparecerá na forma ionizada.
membranas de outros órgãos como o Assim, a lidocaína, que apresenta pKa de
coração. 7,7, quando injetada em tecido com pH 7,4,
Os anestésicos locais apresentam es- apresentará 65% de ionização. A bupi-
tas propriedades na dependência de suas vacaína, cujo pKa é 8,1, terá 85% de
características individuais como o pKa, a ionização. Só por esse detalhe a difusão
lipossolubilidade, o tamanho da molécula da bupivacaína será mais longa, apresen-
e a afinidade pelo receptor, que determi- tando latência maior do que a lidocaína.
nam sua potência, o início e a duração de A velocidade de difusão dos anesté-
ação. sicos locais é inversamente proporcional
ao seu grau de ionização, que depende do
pKa da droga e o pH do meio. Assim, a
CARACTERÍSTICAS FÍSICO-QUÍMICAS velocidade de difusão será maior quanto
maior o número de moléculas não-ioni-
Grau de Ionização zadas. No entanto, para interagir com os
locais de ligação da face interna dos ca-
nais de sódio a forma ionizada é impres-
Apesar de as formas não-ionizadas dos
cindível1-3.
anestésicos locais serem fundamentais
para a difusão através das membranas, a Uma solução de anestésico local (pH
de 3,5 a 5,5) que contenha a maioria das
forma ionizada é que interage com os
moléculas na forma ionizada ao ser inje-
canais de sódio; assim, o grau de disso-
tada no organismo é tamponada em par-
ciação é importante para a difusão e para
te pelo pH do meio, diminuindo sua for-
a ligação aos receptores.
ma ionizada e permitindo difusão mais
Os anestésicos locais são comercia- acelerada. Ao chegar na membrana neu-
lizados em forma de sais cloridratos hidros- ral, encontrando um pH mais baixo, ioniza-
solúveis, que são levemente ácidos, cujos se novamente e liga-se aos receptores
pKa são variáveis. Com o valor do pKa internos da membrana. Esses detalhes
igual ao pH as formas ionizadas e não- explicam a maior latência da bupivacaína
ionizadas estão em equilíbrio (50%). em relação à lidocaína. No entanto, mostra
CAPÍTULO 11 167
a capacidade da bupivacaína na fixação mais demoradamente nos receptores da
dos receptores, pois pequena quantidade membrana, provocando bloqueio da con-
da forma não-ionizada da droga fixa-se dução nervosa por um período mais pro-
aos receptores proporcionando um bloqueio longado16. Essa ligação protéica é estima-
mais duradouro. da pela ligação entre os anestésicos locais
e as proteínas plasmáticas. Existe rela-
Peso Molecular ção entre a capacidade de ligação e a
duração do bloqueio, especialmente em
bloqueios de nervos periféricos e do
A movimentação do anestésico local
neuroeixo. Assim, pode-se inferir que a
através dos canais de sódio depende do seu
ligação observada com as proteínas plas-
peso molecular14. O coeficiente de difusão
máticas devem ocorrer também com as
aquosa é inversamente proporcional à raiz
proteínas dos receptores do canal de sódio.
quadrada do peso molecular. Como os pe-
Preparações de nervos isolados mostram
sos moleculares dos anestésicos locais são
que após sucessivas lavagens os anesté-
diferentes, existem diferenças entre os anes-
sicos locais que se fixam mais fortemen-
tésicos locais quanto à influência do peso
te às proteínas são removidos numa ve-
molecular e a difusão dos mesmos. A
locidade menor do que aqueles cuja ligação
procaína apresenta o menor peso molecular é menor 10 .
(236) e a bupivacaína o maior (288). As-
sim, este é mais um fato que explica o tempo A Tabela 11.2 mostra as propriedades
de latência maior para a bupivacaína em físico-químicas dos anestésicos locais.
relação aos outros anestésicos locais15.
CONCENTRAÇÃO M ÍNIMA DE
Lipossolubilidade ANESTÉSICO LOCAL
Como as membranas das células ner- Denomina-se Cm a concentração mí-

vosas são constituídas por 90% de lipídios nima de anestésico local necessária para
e 10% de proteínas a lipossolubilidade é ocorrer bloqueio de condução nervosa9.
um fator importante para a penetração dos A Cm é variável de acordo com o diâ-
anestésicos locais através das mesmas. metro das fibras, o pH do meio e a fre-
Agentes mais lipossolúveis penetram mais qüência do estímulo nervoso.
facilmente na membrana e assim o blo-
As fibras nervosas variam em diâme-
queio nervoso é obtido com menor número
tro e são classificadas de acordo com o
de moléculas. Existe uma relação entre
mesmo. Assim, as fibras mielinizadas são
a potência anestésica e a lipossolubilidade.
classificadas em A e B e as não-mieli-
Drogas como a bupivacaína e a eti- nizadas em C. A Tabela 11.3 mostra a
docaína entre as aminoamidas são mais classificação das fibras nervosas e suas
lipossolúveis e mais potentes do que a principais funções e sensibilidade aos
prilocaína, a mepivacaína e lidocaína, que anestésicos locais 1.
são menos lipossolúveis. Entre os amino-
A variabilidade do diâmetro explica a
estéres a tetracaína é a mais potente e a
variabilidade da Cm. Assim, as fibras
mais lipossolúvel16.
motoras apresentam uma Cm cerca de
duas vezes maior do que as fibras sensi-
Ligação Protéica tivas C 9 . Este fato é importante para
explicar porque o bloqueio sensorial nem
Os anestésicos locais que têm maior sempre é acompanhado por bloqueio
afinidade para ligação protéica se ligam motor.
168 CAPÍTULO 11
Tabela 11.2
Propriedades Físico-Químicas dos Anestésicos Locais 3
Anestésicos Peso pKa Coeficiente de Ligação Concentração

Molecular Partição Protéica (%) Equipotente (%)
Ésteres
Procaína 236 8,9 0,02 6 2
Tetracaína 264 8,5 4,10 76 0,25
Cloroprocaína 271 8,7 0,14 - 2
Amidas
Prilocaína 220 7,9 0,90 55 1
Lidocaína 234 7,7 2,90 65 1
Mepivacaína 246 7,6 0,80 75 1
Bupivacaína 288 8,1 28,00 95 0,25
Etidocaína 276 7,7 141,00 95 0,25
Ropivacaína 274 8,0 9,00 90-95 0,125
Além da penetração do anestésico local Estas geram potenciais de ação longos (5

num determinado ponto é importante tam- milissegundos) com altas freqüências,
bém a extensão do nervo que ficou ex- enquanto que as fibras motoras geram po-
posta à droga. Nas fibras mielinizadas a tenciais de ação curtos (0,5 milissegun-
condução do estímulo nervoso é saltatória, dos) com baixa freqüência13.
através dos nódulos de Ranvier, sendo
necessário o bloqueio de três nódulos para FARMACOCINÉTICA
que o mesmo seja eficaz 13.
As fibras menores e amielinizadas são Os anestésicos locais exercem as suas
mais suscetíveis à ação dos anestésicos funções no local onde são depositados, à
locais. Geralmente as fibras autonômicas, exceção da lidocaína que também é uma
as pequenas fibras C não mielinizadas e droga utilizada, por via venosa, como
as pequenas fibras Aδ mielinizadas são antiarrítmico.
bloqueadas antes das fibras maiores
A partir do local de injeção os anes-
mielinizadas (Aγ, Aβ, Aα) 1. Este fato
tésicos locais são absorvidos, distribuem-
ocorre por dois motivos. O primeiro é que
se para o organismo, são biotransformados
as fibras menores apresentam uma exten-
e eliminados. Assim, para garantir a boa
são crítica mais curta, ou seja, o espaço
qualidade do bloqueio e evitar a toxicidade
pelo qual um impulso pode propagar-se de
sistêmica, é necessário conhecer alguns
forma passiva é mais curto. Assim, fibras
aspectos de sua absorção.
curtas não mielinizadas e fibras mieli-
nizadas com espaços internodais curtos
são bloqueadas com pequenas interrupções Absorção
da condução nervosa. Outro fato é o blo-
queio freqüência-dependente, que favorece O local da injeção, a dose, a presen-
o bloqueio de pequenas fibras sensoriais. ça de vasoconstritores e as característi-
CAPÍTULO 11 169
Tabela 11.3
170
Características das Fibras Nervosas
Classificação Localização Mielina Diâmetro, Velocidade Função Sensibilidade

Biofísica de Anatômica µm da Condução ao Bloqueio
Condução m.seg-1
Fibras A
Aα Aβ Aferente e eferente para Sim 6 a 22 10 a 85 Motora e +

músculos e articulações propriocepção ++
Aγ Eferente para fuso muscular Sim 3 a 6 15 a 35 Tônus muscular ++
Aδ Raízes sensoriais e nervos Sim 1 a 4 5 a 25 Dor, +++

periféricos aferentes temperatura,
tato
Fibras B
Simpática pré-ganglionar Sim < 3 3 a 15 Vasomotora, ++++

visceromotora,
sudomotora,
pilomotora
Fibras C
Simpática Simpática pós-ganglionar Não 0,3 a 1,3 0,7 a 1,3 Vasomotora, ++++
visceromotora,
sudomotora,
pilomotora
Raíz dorsal Raízes sensoriais e Não 0,4 a 1,2 0,1 a 2,0 Dor, ++++
nervos periféricos temperatura,
aferentes tato
CAPÍTULO 11
cas farmacológicas são fatores importan- lidocaína ela varia de 7 a 10mg.kg –1 e
tes relacionados à absorção dos anesté- para a bupivacaína 2 a 3mg.kg –1. A op-
sicos locais. ção ficará na dependência da vas-
O local da injeção mais vascularizado cularização do local da injeção e da
proporciona maior nível plasmático de anes- associação ou não com vasoconstritor 2.
tésico local. Assim, o bloqueio intercostal A associação com vasoconstritores
realizado com várias punções em diferen- determina menor taxa sangüínea do anes-
tes espaços ricamente vascularizados apre- tésico local, com menor incidência de
senta maior nível sangüíneo do que o blo- fenômenos tóxicos.
queio peridural, ou do plexo braquial13. A O vasoconstritor mais utilizado é a
Fig. 11.4 mostra alguns pontos de injeção epinefrina a 1:200.000 (5µg.ml-1), que, além
e a taxa plasmática do anestésico local. de diminuir a absorção, melhora a quali-
A aplicação tópica de anestésicos lo- dade do bloqueio, por possuir ação anes-
cais na mucosa traqueal determina altos tésica local.
níveis sangüíneos da droga. No entanto, A diluição da epinefrina a 1:200.000 é
existem diferenças quanto ao tipo de anes- a ideal porque provoca menor efeito
tésico local: a tetracaína é absorvida mais hemodinâmico do que a 1:100.000. A di-
rapidamente do que a lidocaína. luição a 1:400.000 não mostra eficiência
A dose utilizada guarda relação dire- quanto à diminuição da absorção de anes-
ta com o nível plasmático do anestésico tésico local.
local e, numa mesma dose e volume, a A lipossolubilidade e a ação vaso-
concentração passa a ser importante. dilatadora intrínseca são fatores importan-
Como existem diferenças entre os lo- tes e que devem ser considerados em con-
cais de injeção e as propriedades farma- junto. Exemplo disso é a comparação entre
cológicas do agente, fica difícil esta- a lidocaína e a bupivacaína. A bupivacaína
belecer as doses fixas máximas de é cerca de 2,5 mais vasodilatadora do que
anestésicos locais, que podem ser utili- a lidocaína e assim, dever-se-ia esperar uma
zadas sem causar toxicidade. Assim, as taxa plasmática maior; entretanto, ela se fixa
doses máximas são preconizadas den- mais ao tecido gorduroso restando pouca
tro de uma faixa de variação. Para a droga disponível para a absorção. A lipos-
10
8
Lidocaína 400mg
6
Prilocaína 400mg
4 Etidocaína 300mg
Mepivacaína 500mg
2
0
Intercostal
braquial
Peridural
Caudal
Subcutâneo
Plexo
Fig. 11.4 Local de injeção e concentração plasmática de anestésicos locais.
CAPÍTULO 11 171
solubilidade da bupivacaína é quase 10 ve- locais nos tecidos orgânicos. Drogas mais
zes maior do que a lidocaína2. lipossolúveis apresentam volume de distri-
A ropivacaína, a levobupivacaína e a buição maior, mostrando maior solubilidade
cocaína causam vasoconstrição, proprie- no cérebro, fígado e gorduras18.
dade essa que limita a sua própria absor- A Tabela 11.4 mostra alguns valores
ção. Os demais anestésicos locais apre- farmacocinéticos dos anestésicos locais.
sentam ação bifásica sobre os vasos
sangüíneos. Em baixas concentrações Biotransformação
causam vasoconstrição e em altas con-
centrações causam vasodilatação. Os anestésicos locais com ligação do
tipo éster são hidrolisados no plasma por
Distribuição uma esterase plasmática. O fígado tam-
bém hidrolisa esses anestésicos locais1.
Os anestésicos locais com ligação tipo
Após a absorção os anestésicos locais
amida são metabolizados pelo retículo
distribuem-se para os tecidos e ligam-se
endoplasmático hepático, cujas reações
às proteínas plasmáticas.
envolvem uma hidroxilação aromática,
A distribuição é proporcional ao coefi- uma N-dealquilação seguida de hidrólise
ciente de partição tecido/sangue, à perfusão da amida1.
tecidual e à massa do anestésico local.
A ligação às proteínas plasmáticas se
ANESTÉSICOS LOCAIS DE USO CLÍNICO
faz principalmente com as alfa-1-glicopro-
teínas e a albumina17. Quantitativamente
a albumina é o local de ligação mais im- Proparacaína
portante. A ligação depende da concen-
tração da droga no plasma. Para a con- A proparacaína é um anestésico local
centração de 1µg.ml -1 de lidocaína a tipo aminoéster, usado exclusivamente em
ligação é 65% e para a bupivacaína é 95%. Oftalmologia. É apresentado, na forma de
À medida que a concentração sobe, a fra- colírio, em solução a 0,5%. A sua ação
ção ligada não aumenta, restando maior é muito rápida e seu tempo de ação de-
parte de forma livre no plasma. A fração pende da irrigação ocular. Na córnea
livre será distribuída aos tecidos. normal a duração é maior do que quando
Quando existe hipoproteinemia, os anes- existe hiperemia ocular. De qualquer for-
tésicos locais terão a fração livre muito ma seu efeito é muito rápido, exigindo
aumentada, propiciando efeitos tóxicos. algumas vezes instilações repetidas para
A fração livre muito aumentada não manter a analgesia para procedimentos
significará, entretanto, fração tecidual superficiais sobre a córnea. É muito bem
maior porque outros fatores também in- tolerada e não provoca ardência.
terferem na distribuição, no volume de dis-
tribuição e na depuração.
Prilocaína
A distribuição dos anestésicos locais
apresenta uma fase rápida (a), que repre-
senta a saída para os tecidos mais perfun- A prilocaína é uma amino-amida me-
didos, e uma fase mais lenta (b) onde ocorre nos tóxica do que a lidocaína. É apresen-
equilíbrio com os tecidos menos perfundidos, tada em solução a 2%.
a metabolização e a eliminação. O volume Seu uso está restrito atualmente para
de distribuição é importante porque mostra bloqueios e infiltrações odontológicas,
a possibilidade do acúmulo dos anestésicos geralmente associada à vasopressina.
172 CAPÍTULO 11
Tabela 11.4
Volume de Distribuição (VD), Meia-vida de Eliminação
β ) e Depuração dos Anestésicos Locais (D) 2
(t1/2β
Anestésicos D (L.h -1) VD (L) T1/2β (h)
Ésteres
Cocaína 140 144 0,71
Procaína 393 65 0,14
Cloroprocaína 207 35 0,12
Amidas
Prilocaína 142 191 1,6
Lidocaína 57 91 1,6
Mepivacaína 46 84 1,9
Bupivacaína 35 73 2,7
Etidocaína 66 134 2,7
Ropivacaína 43 59 1,8
Juntamente com a lidocaína faz par- A lidocaína é uma droga utilizada tam-
te da mistura eutética de anestésicos bém como antiarrítmico, especialmente
locais (EMLA) utilizada para anestesia para tratamento de extra-sístoles ven-
da pele. triculares.
A hidrólise da prilocaína produz um É utilizada também como coadjuvan-
metabólito, a ortoluidina, capaz de causar te na indução da anestesia geral com o
metemoglobina. objetivo de diminuir a irritabilidade das vias
aéreas.
Lidocaína
Bupivacaína
A lidocaína é uma amino-amida. Apre-
senta curto tempo de analgesia e anestesia A bupivacaína é uma amino-amida
de ótima qualidade. apresentada na forma racêmica em so-
Ela pode ser utilizada em qualquer lução com concentrações de 0,25%, 0,5%
técnica de anestesia locorregional: tópi- e 0,75%. É um agente potente que pro-
ca, infiltrativa, bloqueios de nervos peri- duz analgesia prolongada na dependência
féricos, bem como para as anestesias da concentração utilizada.
peridural e subaracnóidea. A bupivacaína pode ser utilizada em
A lidocaína é apresentada de várias anestesia locorregional, bloqueio de ner-
formas: a solução a 0,5%, 1% e 2%; em vos periféricos, anestesia peridural e
solução a 5% com ou sem glicose, para subaracnóidea. Para anestesia subarac-
anestesia subaracnóidea; em forma de nóidea existem apresentações na concen-
geléia a 2%; em forma de aerossol a tração a 0,5% com e sem glicose (hiper-
10%. bárica e isobárica).
CAPÍTULO 11 173
Levobupivacaína Os bloqueios subaracnóideo, peridural
e de nervos periféricos serão tratados,
respectivamente, nos Capítulos 16, 17 e
A levobupivacaína é a forma levógira
18 da Parte V.
da bupivacaína, que é menos cardiotóxica
do que a forma racêmica.
A levobupivacaína é apresentada Anestesia Tópica
também em solução a 0,5% para uso em
anestesia infiltrativa, bloqueios de ner- Os anestésicos locais são utilizados
vos periféricos e anestesia peridural. para anestesia tópica das mucosas conjun-
Nessa concentração, quando utilizada tival, nasal, gengival, bucal, faríngea,
em anestesia peridural, causa menor laríngea, traqueal, nasal e geniturinária. A
bloqueio motor. anestesia é produzida pela aplicação di-
A levobupivacaína apresenta atividade reta de anestésicos locais em forma de
vasoconstritora intrínseca, dispensando o uso solução, suspensão ou geléias.
da associação com epinefrina. Não deve ser Soluções de lidocaína de 2% a 10% e
utilizada em bloqueio de extremidades. tetracaína a 2% são as mais utilizadas. A
proparacaína é utilizada exclusivamente
Ropivacaína para anestesia da córnea e da conjuntiva
ocular.
A ropivacaína é o S-enantiômero do m- Os anestésicos locais são rapidamen-
propil-2,3 pipecoloxilidida, que apresenta te absorvidos para a circulação após a
toxicidade mais baixa que o seu R-isômero, aplicação tópica nas mucosas e na pele
assim como mais baixa do que a bupi- desnuda. Assim, é necessário cuidado
vacaína. especialmente com solução de lidocaína
em forma de spray, cuja concentração a
O aspecto da cardiotoxicidade da bupi-
10% contém 100mg da droga para cada
vacaína foi que estimulou o desenvolvi-
jato.
mento da ropivacaína.
A absorção pela mucosa respiratória
A ropivacaína é discretamente menos
é muito rápida, equivalendo, para a tetra-
potente do que a bupivacaína, entretan-
caína, à uma injeção venosa.
to, é menos cardiotóxica. Apresenta ati-
vidade vasoconstritora intrínseca, dispen- A mistura eutética de anestésicos lo-
sando o uso de epinefrina. cais (lidocaína e prilocaína, ambas a 2,5%)
A ropivacaína pode ser utilizada para é um composto capaz de produzir anes-
anestesia infiltrativa, bloqueios de nervos tesia da pele, numa profundidade máxi-
periféricos e anestesia peridural. Não ma de 5mm. É aplicada como creme na
deve ser utilizada em bloqueio de extre- pele íntegra com um curativo oclusivo. O
midades. É apresentada em soluções a tempo de contato da mistura com a pele
0,2%, 0,5% e 0,75%. deve ser pelo menos de 45 minutos. Ela
é eficaz para pequenos procedimentos
sobre a pele como venopunção e enxer-
TÉCNICAS ANESTÉSICAS
to cutâneo.
Os anestésicos locais podem ser utili-

zados para prover anestesia tópica, infil- Anestesia Infiltrativa
trativa, bloqueios de nervos periféricos,
bloqueio peridural e bloqueio subarac- Anestesia infiltrativa consiste em in-
nóideo. jetar uma solução de anestésico local di-
174 CAPÍTULO 11
retamente no tecido sem considerar o a sobredosagem, ou a injeção intra-
trajeto de um nervo e sua área de anal- vascular, causassem depressão generali-
gesia. A vantagem desta técnica consis- zada de todo o sistema nervoso central.
te na possibilidade de prover boa analgesia No entanto, ocorrem fenômenos exci-
sem interrupção das atividades corporais tatórios traduzidos por abalos musculares
motoras normais. A desvantagem é quan- e convulsões tônico-clônicas, que estão na
do se necessita de grandes volumes para dependência da concentração plasmática
anestesiar uma determinada área, podendo do agente anestésico local.
ocorrer toxicidade.
Na realidade mesmo os fenômenos
O tempo de duração da analgesia por excitatórios são causados por depressão
infiltração é muito aumentado quando se da membrana celular. O que ocorre é que
associa epinefrina a 1:200.000 à solução o sistema nervoso mantém um equilíbrio
de anestésico local. No entanto, existe entre sinapses excitatórias e inibitórias e
contra-indicação formal do emprego de a medida em que a concentração plas-
solução de anestésico local com epinefrina mática do anestésico local vai se elevando
nas extremidades como dedos, artelhos, a depressão vai ocorrendo predominante-
orelha e pênis.
mente nas sinapses inibitórias, deixando
as excitatórias livres2.
TOXICIDADE Os sintomas tóxicos leves com a lido-
caína começam a aparecer com nível
Os fatores que modificam ou determi- sangüíneo em torno de 5µg.ml -1, tornan-
nam a toxicidade dos anestésicos locais do-se graves quando este nível ultrapas-
são decorrentes de seus próprios efeitos sa 10µg.ml -1 . A bupivacaína começa a
farmacodinâmicos e farmacocinéticos. induzir efeitos tóxicos iniciais quando os níveis
Assim, ao atingir outras membranas exci- sangüíneos atingem de 1 a 1,5µg.ml–1. Sin-
táveis em quantidade suficiente, pode tomas tóxicos mais graves aparecem com
exercer sobre elas efeitos que alterem o nível plasmático de 6 a 8µg.ml-1 para a
seu comportamento normal, desencadean- lidocaína e 3 a 4µg.ml -1 para a bupi-
do distúrbios de funcionamento. vacaína. Na vigência de hipóxia e hiper-
Geralmente efeitos tóxicos decorrem carbia os sintomas tóxicos aparecem com
de sobredose, absorção exagerada, ou níveis sangüíneos menores20-22.
injeção intravascular acidental, sendo atin- O aparecimento dos sintomas relativos
gidos principalmente o sistema nervoso ao sistema nervoso central ocorre de
central e o sistema cardiovascular 19. Es- acordo com o aumento progressivo do nível
ses efeitos estão na dependência da con- sangüíneo do anestésico local. No entanto,
centração plasmática da droga e da ve- quando ocorre absorção maciça a seqüên-
locidade com que se atinge a concen- cia de eventos não aparecerá e, depen-
tração tóxica além de sofrer influência de dendo do nível atingido, o efeito tóxico
variáveis como a hipóxia e a acidose. As poderá manifestar-se inicialmente por
reações alérgicas e a neurotoxicidade convulsões ou até depressão generaliza-
também podem ocorrer e estas são inde- da de todo o sistema nervoso central23.
pendentes da taxa plasmática. Os sintomas iniciais são subjetivos e
o primeiro é o entorpecimento da língua.
O aparecimento de vertigem e delírio,
Sistema Nervoso Central
acompanhados de alterações visuais e
auditivas, é indicativo de alterações do
Como os anestésicos locais deprimem sistema nervoso central. Desorientação e
as células excitáveis seria de esperar que sonolência podem também ocorrer. Qual-
CAPÍTULO 11 175
quer desses sintomas indicam toxicidade as convulsões, propiciando ou retardan-
e servem de alerta para complicações do seu surgimento. Entre esse fatores
maiores 21,22 . citam-se o equilíbrio ácido-base e uso
O formigamento dos lábios e da língua concomitante de drogas que atuam no
na realidade não é efeito tóxico sobre o sistema nervoso central.
sistema nervoso central. Ele é decorren- Existe relação entre as variações do
te de nível alto de anestésico local no pH e da PaCO2 e o limiar convulsivo. O
tecido ricamente vascularizado da língua limiar convulsivo é inversamente propor-
e dos lábios. De qualquer forma é um cional às variações da PaCO 2. Um au-
sinal de toxicidade, e um alerta para as mento da PaCO2 diminui o limiar convul-
reações que poderão se seguir. sivo. O mesmo acontece com a diminuição
Por depressão de sinapses inibidoras do pH. Um decréscimo do pH também
do sistema nervoso central aparecem si- diminui o limiar convulsivo. Assim a
nais excitatórios como tremores e abalos acidose respiratória ou metabólica com a
musculares, envolvendo inicialmente os PaCO2 elevada provocará diminuição no
músculos da face e extremidades. Pro- limiar convulsivo, fazendo com que doses
gressivamente esses abalos tornam-se bem toleradas em condições normais pos-
mais intensos e instala-se convulsão ge- sam provocar convulsão 21,25.
neralizada do tipo tônico-clônica21,22. Um fato bem estabelecido é que du-
Dependendo da quantidade do agente rante as convulsões induzidas por anes-
anestésico local circulante, poderá ocor- tésicos locais tanto o fluxo sangüíneo como
rer depressão concomitante das fibras o metabolismo cerebral estão aumenta-
excitatórias e a fase exitatória poderá ser dos 26 .
fugaz, ocorrendo depressão generalizada,
Estudos mostram que o mecanismo
com insuficiência cerebral, depressão dos
celular da toxicidade dos anestésicos lo-
centros respiratório e vasomotor, que,
associada à ação direta sobre o miocárdio cais está ligado à síntese do óxido nítrico
e vasos sangüíneos, pode levar à parada através dos receptores N-metil-D-aspar-
cardiorrespiratória de difícil recupera- tato (NMDA), mostrando que a inibição
ção 20,21,24 . da síntese de óxido nitrico reduz efeitos
tóxicos no sistema nervoso central, por
Um aspecto observado é que na fase
excitatória a amígdala cerebral é a que provável ação farmacodinâmica 27-30.
experimenta inicialmente as maiores al- Algumas drogas aumentam o limiar
terações da atividade. A amígdala faz convulsivo como o diazepam e os barbi-
parte do sistema límbico e corresponde a túricos. Entretanto, quando utilizados profila-
uma pequena região central de núcleo ticamente em doses clínicas, o diazepam tem
situado na região ventral do lobo tempo- se mostrado mais eficiente.
ral, bilateralmente. O diazepam utilizado como medicação
Experiências em animais demonstra- pré-anestésica ou na sedação por via
ram que a estimulação elétrica da amíg- venosa de pacientes para bloqueios au-
dala leva à mioclonia das pálpebras e boca, menta o limitar convulsivo, permitindo o
movimentos rítmicos de protrusão da lín- emprego de doses maiores de anestési-
gua, salivação e dilatação pupilar. Estu- co local. No entanto, os sintomas iniciais
dos com anestésicos locais injetados na de um efeito tóxico não aparecem, inexis-
artéria carótida comum levam à descar- tindo os sinais de alerta das reações mais
ga inicial na amígdala do mesmo lado25. graves.
Além da potência dos anestésicos lo- As convulsões aumentam o consumo
cais, alguns fatores modificam o limiar para de oxigênio produzindo hipóxia e maior
176 CAPÍTULO 11
produção de CO 2 levando à acidose res- utilizar a lidocaína como agente anti-
piratória 21. disrítmico no tratamento das extra-sístoles
No tratamento da crise convulsiva é ventriculares 31-33 .
de vital importância o suporte ventilatório Os níveis para obtenção de atividade
adequado 2. antidisrítmica para a lidocaína variam de
Se não for possível oxigenar o paci- 2 a 5µg.ml -1. Ultrapassando esses níveis,
ente, é necessário lançar mão de drogas alterações como depressão generalizada
que possibilitem a ventilação e adequado da automaticidade, da velocidade de con-
controle da ventilação. Preconiza-se o dução e da contratilidade miocárdica co-
emprego da succinilcolina para facilitar a meçam a ocorrer. Diminuição da duração
ventilação; entretanto, é necessário lem- do potencial de ação e redução da exci-
brar que o paciente em estado de acidose tabilidade ocorrem à medida que o nível
apresenta hiperpotassemia e o emprego sangüíneo for aumentando havendo dimi-
da succinilcolina pode aumentar ainda mais nuição da força de contração isométrica
a taxa plasmática do íon potássio. O uso do ventrículo esquerdo 34-36.
de benzodiazepínicos (diazepam e mida- Os anestésicos locais bloqueiam os
zolam) ou barbitúricos é útil no tratamento canais rápidos de sódio afetando a des-
das convulsões; entretanto, deprimem tam- polarização do miocárdio, com diminuição
bém a ventilação. da velocidade de condução. Possuem tam-
bém efeito bloqueador dos canais lentos,
Toxicidade para o Sistema que são cálcio-dependentes, e da corrente
Cardiovascular retificadora de potássio. Assim, ocorre o
encurtamento da fase 2 e da duração total
do potencial de ação.
O mecanismo que leva à toxicidade e que Os anestésicos locais se ligam à fibra
envolve bloqueio de canais de sódio, indu- miocárdica quando o canal de sódio está
zindo a depressão do sistema cardiovascular
na forma inativada. Para que a droga seja
e disritmias letais, está bem definido.
liberada da fibra é necessário haver tempo
Assim como para o sistema nervoso suficiente no intervalo de repouso dias-
central o mecanismo celular desses eventos tólico. Para a lidocaína a entrada no ca-
envolve também a síntese do óxido nítrico. nal é rápida e a saída também é rápida.
A inibição da síntese do óxido nítrico Para a bupivacaína a entrada é rápida e
mostrou aumento da cardiotoxicidade pelos a saída é lenta. Assim, a cada ciclo acu-
anestésicos locais 27-30. mula-se mais bupivacaína no canal37.
A depressão do sistema cardiovascular Na fibra miocárdica o mecanismo de
pelo anestésico local é dose-dependente. bloqueio freqüência-dependente também
Os estudos se baseiam em infusões ve- é importante. Na faixa de variação fisio-
nosas sistêmicas em animais ou voluntá- lógica da freqüência cardíaca, de 50 a 150
rios em que se procura estabelecer o pico batimentos por minuto, quanto maior a
máximo sangüíneo dos agentes sem que freqüência maior será a intensidade do
ocorram fenômenos de depressão cardio- bloqueio observado com a bupivacaína1.
vascular. Os picos de 4 a 8µg.ml -1 para Para a lidocaína a depressão irá ocorrer
a lidocaína e 1,5 a 3µg.ml-1 para a bupiva- com freqüências maiores do que 150 1.
caína não promovem depressão car- Como nos nervos periféricos a freqüên-
diovascular; entretanto, na vigência de cia de estímulos é muito alta, ambos agen-
hipóxia e hipercarbia, estes níveis pode- tes anestésicos se acumulam na fibra
rão tornar-se tóxicos. nervosa, determinando uma toxicidade
Considerando esses níveis, é possível quatro vezes maior para a bupivacaína.
CAPÍTULO 11 177
No coração, como a freqüência é menor, O aumento do cálcio intracelular poten-
a bupivacaína tem uma toxicidade 70 cializa os efeitos cardiodepressores da
vezes maior do que a lidocaína2. bupivacaína e é sabido que em condições
A lidocaína prolonga a fase 4 de despo- hipóxicas, ocorre consumo do ATP com
larização espontânea das células de Pur- aumento do influxo de cálcio para den-
kinje, obstruindo os canais de sódio ou por tro das células. Assim, diante de hipóxia
interferência com o fluxo de potássio. Este em pacientes sob bloqueio com bupivacaína
fato ocorre no músculo ventricular e não e etidocaína deve-se ficar alerta para
no músculo atrial, podendo explicar por que complicações cardiocirculatórias.
a lidocaína é mais útil no tratamento de Deve-se também levar em considera-
disritmias ventriculares. ção a interação dos anestésicos locais com
Se por um lado a lidocaína tem boa drogas que atuam no coração. A interação
de verapamil com a bupivacaína e lidocaína
margem de segurança para emprego na
resulta em sinergismo aditivo. Com rela-
terapêutica clínica, o mesmo não se pode
ção ao efeito inotrópico negativo parece
dizer dos anestésicos locais de longa du-
que apenas a lidocaína apresenta poten-
ração como a bupivacaína e a etidocaína.
cialização com soma de efeitos na inte-
Relatos de casos de injeção acidental, por
ração com o verapamil.
via venosa, de bupivacaína ou etidocaína,
provocaram parada cardíaca de difícil Algumas drogas podem influenciar a
reversão, qualquer que tenha sido a dis- atividade da enzima P450 aumentando o
ritmia presente, seja ela fibrilação ven- tempo de metabolização da ropivacaína,
tricular, taquicardia ventricular, bloqueio resultando em maior risco de toxicidade41.
completo ou assistolia37-39. O principal componente cardiotóxico da
bupivacaína é o seu componente dex-
Estes anestésicos locais são altamen-
trógiro. Com o advento da tecnologia de
te lipossolúveis e ligam-se intensamente
separação de compostos isoméricos as
às proteínas, sendo atribuído a estas pro-
formas levógiras, menos cardiotóxicas,
priedades físico-químicas a maior facili- foram isoladas, e assim surgiram a levo-
dade de penetração no coração. bupivacaína e a ropivacaína, que atual-
Estudos comparativos demonstraram mente estão sendo empregadas clinica-
que o efeito cardiopressor é mais acen- mente 4,27,42,43 .
tuado com os anestésicos locais mais po- Injeções venosas acidentais de ropi-
tentes e lipossolúveis como a bupivacaína, vacaína levaram a crises convulsivas, sem
etidocaína e tetracaína, sendo os que pe- causar colapso circulatório, ou sinais de
netram mais rápido na fibra cardíaca. cardiotoxicidade44-47.
Outro aspecto a salientar é que exis- Para o tratamento da cardiotoxicidade
tem controvérsias com relação à hipóxia à bupivacaína alguns fármacos têm sido
e acidose potencializando os efeitos da propostos com o intuito de reverter a
lidocaína; já para a bupivacaína e eti- depressão do inotropismo cardíaco, assim
docaína os estudos mostram um real au- como graves disritmias cardíacas. Den-
mento da toxicidade na vigência das tre eles se incluem a lidocaína, o bretílio,
mesmas. a amiodarona e a amirinona 48,49. O em-
Os anestésicos locais de longa dura- prego de solução hipertônica de cloreto
ção, em especial a bupivacaína, apresen- de sódio também já foi proposto 50,51. A
tam maior cardiotoxicidade, maior pene- lidocaína que é o fármaco de escolha para
trabilidade nas membranas cardíacas e o tratamento de disritmias ventriculares
maior resistência a recuperação após pode apresentar efeito aditivo com a
parada cardíaca. bupivacaína. Os resultados com os outros
178 CAPÍTULO 11
agentes não foram satisfatórios. Assim, verificada através de testes de provoca-
restam medidas adequadas de ventilação, ção progressiva. Outras reações, como por
oxigenação, correção da acidose e suporte exemplo, fóbicas e/ou vasovagais, ou
cardiovascular, mantendo o paciente em hipersensibilidade tipo IV, podem estar
condições de metabolizar e eliminar os envolvidas.
fármacos. A história de alergia aos anestésicos
locais é rara. Na presença de história
Alergia clínica de reações a anestésico local, deve-
se pesquisar o tipo de reação e testes
alérgicos devem ser realizados com a droga
O aparecimento de manifestações alér- pura e seus conservantes, proscrevendo
gicas como urticárias, laringoedema, bron- seu uso após um teste positivo 55-56.
coespasmo e choque anafilático é acon-
tecimento raro com anestésicos locais. Na
maioria dos casos relatados, o anestési- Metemoglobinemia
co utilizado é do tipo éster, com resíduo
do ácido paraaminobenzóico formando A metemoglobinemia pode ser heredi-
hapteno com a imunoglobulina E. tária ou congênita, entretanto a forma
É imputado ao metil p-hidroxibenzoato, adquirida é a mais freqüente. É causada
preservativo das soluções anestésicas, pela por oxidação induzida que sobrepuja a
sua capacidade em formar haptenos, um capacidade dos eritrócitos de reduzir a
grande número de casos de fenômenos alér- hemoglobina55-57.
gicos constatados. O fato foi comprovado Os anestésicos locais são capazes de
após realização de testes alérgicos com o oxidar a hemoglobina; entretanto, foi com
preservativo e com a solução isolada. a prilocaína em altas doses (600mg) que
A reação alérgica mais freqüente é a o fenômeno foi observado.
dermatite de contato em pessoal que ma- Admite-se que a ortotoluidina, um pro-
nipula diariamente a procaína. No entan- duto de degradação da prilocaína, seja
to, a reação de pele mais intensa é obser- responsável pelo aparecimento da mete-
vada com a tetracaína, que é mais irritante. moglobinemia, porque ocorre um intervalo
de tempo entre o pico máximo de concen-
Um indivíduo alérgico à procaína po-
tração de prilocaína no sangue e o apa-
derá ser alérgico a todos os agentes anes-
recimento de metemoglobinemia. A orto-
tésicos locais do tipo éster e, provavel-
toluidina promove a oxidação do ferro do
mente, não será aos do tipo amida como
grupo heme da sua forma ferrosa (Fe++)
a lidocaína e a bupivacaína.
passando à forma férrica (Fe +++). Deste
O choque anafilático causado por anes- modo a captação e o transporte do oxi-
tésico local é raro e fica difícil diferen- gênio pela hemoglobina ficam prejudica-
ciar o choque da depressão cardiovascular dos. Quando a taxa de metemoglobina
que se segue a sobredose ou absorção atinge 1,5g.dl–1, a cianose clínica fica evi-
maciça de anestésico local. No entanto, dente. Ocorre hipóxia e a acidose meta-
a ocorrência de colapso vascular após bólica se instala 37.
pequenas doses de anestésico local ca- Pequenos graus de metemoglobinemia
racteriza a anafilaxia. com poucas alterações clínicas podem
A reação de hipersensibilidade do tipo reverter espontaneamente em duas a três
I é extremamente rara aos anestésicos horas. O tratamento medicamentoso con-
locais e a segurança para utilização dos siste em administrar azul-de-metileno por
mesmos, quando necessário, deve ser via venosa na dose de 0,5 a 1mg.kg -1 56.
CAPÍTULO 11 179
O grande risco da formação de mete- 11. Courtney KR — Mechanism of frequency-
moglobinemia ocorre nos pacientes com dependent inhibition of sodium currents in frog
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CAPÍTULO 11 181
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.
182 CAPÍTULO 11
PARTE V
Seleção de Técnicas
Anestésicas
s CAPÍTULO 12
Medicação Pré-anestésica
s CAPÍTULO 13
Sedação
s CAPÍTULO 14
Anestesia Venosa
s CAPÍTULO 15
Anestesia Inalatória
s CAPÍTULO 16
Bloqueio Subaracnóideo
s CAPÍTULO 17
Bloqueio Peridural
s CAPÍTULO 18
Bloqueio de Nervos Periféricos
s CAPÍTULO 19
Bloqueio do Plexo Braquial
sC
© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU APÍTULO 20
LTDA.
CAPÍTULO 12
Técnicas Anestésicas Combinadas 183
184 CAPÍTULO 12
CA P Í T U LO
12
Medicação
Pré-anestésica
I NTRODUÇÃO
Introdução
Drogas
A medicação pré-anestésica (MPA)
Diazepam
Midazolam consiste na administração de uma ou mais
Lorazepam diferentes drogas, antes do ato anestési-
Cetamina co propriamente dito, com o objetivo de
Clonidina tornar o procedimento anestésico-cirúrgico
Opióides mais agradável para o paciente. Isso torna-
Anticolinérgicos se possível com a MPA quando se atin-
Conclusões ge com ela a sedação física ou psíquica
do paciente assegurando condições mais
adequadas para o ato anestésico1.
Os objetivos da MPA estão apresen-
tadas na Tabela 12.1.
Deve-se salientar que nem sempre os
objetivos, apontados na Tabela 12.1, são
atingidos, quer sejam alguns isoladamen-
te ou todos eles, com a administração de
MPA.
Na verdade, os objetivos apontados são
gerais e estabelecidos para as condições
ideais de uma MPA. Alguns deles podem
ser conseguidos com a própria indicação
e execução da técnica anestésica em que
CAPÍTULO 12 185
Tabela 12.1 médico-paciente muito contribui para isso,
Objetivos da Medicação Pré-Anestésica 2 podendo muitas vezes substituir qualquer
Redução da ansiedade
prescrição de drogas, mesmo em proce-
dimentos realizados em crianças.
Sedação
No entanto, como o controle da ansie-
Amnésia dade é extremamente importante no pré-
operatório, sempre que necessário, algu-
Analgesia ma droga deve ser administrada, mesmo
Redução de secreção das vias aéreas
que isso incorra em maior tempo de per-
manência na unidade ambulatorial, tanto
Prevenção de respostas a reflexos no pós como no pré-operatório.
autonômicos
Quando for feita opção por uma dro-
Redução do volume do conteúdo gástrico ga é necessário administrá-la corretamente
e/ou aumento do pH observando sua dose, tempo de início de
Efeito antiemético
ação e duração. Estudo realizado em ci-
rurgias otorrinolaringológicas, sobre a in-
Facilitação da indução anestésica fluência da MPA na indução da anestesia,
mostrou que na maioria dos casos o efeito
Redução das necessidades de anestésicos
foi insatisfatório, como conseqüência do
Profilaxia de reações alérgicas exagerado tempo que transcorreu entre a
administração da MPA e a indução da
anestesia.
medidas profiláticas ou terapêuticas po- Como opções para MPA temos vários
dem ser instituídas visando o despertar medicamentos, tais como: benzodiaze-
tranqüilo do paciente, com mínimos efei- pínicos com destaque para o midazolam5,
tos indesejáveis. anticolinérgicos como a atropina; e α 2
Considerando que a ansiedade e o agonistas como a clonidina, dentre os mais
medo são os problemas mais freqüentes utilizados. Anti-histamínicos, como a
enfrentados no pré-operatório, a MPA difenidramina, são menos utilizados como
acaba tendo como objetivo principal MPA, mas também têm seu lugar na anes-
combatê-los. tesia ambulatorial.
Sem dúvida, o estresse pré-operatório
pode provocar diversos efeitos adversos D ROGAS
tanto pelo lado psíquico (insônia, inquie-
tação e irritabilidade) como pelo lado or-
gânico (hipertensão arterial, disritmias
cardíacas e crise de angina)3. Diazepam
A ansiedade pode desencadear crise
hipertensiva e suas complicações, mesmo O diazepam é o protótipo dos benzo-
em pacientes que tenham a pressão ar- diazepínicos e a ele todos os outros são
terial controlada por drogas. Muitas ve- comparados 6. O diazepam já foi muito
zes as cifras tensionais e a freqüência utilizado como medicação pré-anestésica
cardíaca são os únicos sinais de ansiedade de eleição. Entretanto, com o surgimento
num paciente em estado de aparente tran- de novos benzodiazepínicos de meia-vida
qüilidade. Assim sendo, o controle da mais curta e o crescimento da anestesia
ansiedade passa ser o principal alvo da ambulatorial, hoje sua indicação precípua
MPA, lembrando que o relacionamento como medicação pré-anestésica e, em
186 CAPÍTULO 12
especial para anestesia ambulatorial, fica nos EUA, atualmente 5 . Diferentemen-
para os casos em que o paciente em ques- te do diazepam, tem metabolismo mui-
tão seja convulsivo em tratamento, ou com to rápido e meia-vida de eliminação por
forte antecedente. Nessa situação, mes- volta de quatro horas. Não causa dor
mo os metabólitos ativos do diazepam, que à injeção, é solúvel em água e, portan-
elevam sua meia-vida de eliminação para to, não produz flebite ou irritação no local
mais de 24 horas são úteis para manter da injeção, ao contrário do diazepam. O
mais alto e por maior tempo o limiar midazolam tem potência depressora do
convulsivo desses pacientes 7. sistema nervoso central da ordem de três
a quatro vezes maior que o diazepam e,
O diazepam, como outros benzodia-
assim sendo, há que se ter cautela quan-
zepínicos, tem efeito relaxante muscular,
do da prescrição deste para pacientes
podendo causar importante relaxamento
idosos, podendo sobrevir sedação exces-
da musculatura da laringe, ocasionando por
siva e/ou depressão ventilatória nesses
vezes apnéia obstrutiva em pacientes
pacientes.
obesos, idosos ou com tumores da região
da laringe ou hipofaringe. Assim sendo, O midazolam, a exemplo do diazepam,
há que se tomar extremo cuidado na pres- é rapidamente absorvido pelo trato gastro-
crição de diazepam nesses casos, ou tal- intestinal 8. No entanto, somente 50% da
vez sequer prescrevê-lo 8. dose absorvida alcança a circulação de-
vido ao substancial efeito hepático de
O diazepam pode ser administrado por primeira passagem.
via venosa, muscular ou oral, sendo es-
O midazolam apresenta rápida passa-
tas duas últimas preferenciais.
gem pela barreira hematoencefálica. Uma
A absorção do diazepam por via oral dose de midazolam produz curta duração
é muito boa, com mais de 90% da dose de ação devido sua alta solubilidade lipídica
inicial bem absorvida. Convém salientar e também alta depuração plasmática pelo
que pelo menos 30% da massa inicial de fígado. Em pediatria o midazolam pode ser
diazepam absorvida no trato gastrintestinal usado como medicação pré-anestésica
é retida no fígado e metabolizada pelo com ótimos resultados com relação à
conjunto de enzimas microssomais deno- redução da ansiedade e facilidade de
minadas citocromo P-450, configurando manuseio anestésico desse tipo de pa-
assim o “efeito de primeira passagem” 9. ciente 10 .
Por via muscular ou venosa pode ocor-
A Tabela 12.2 mostra as vias possí-
rer dor à injeção, pois sendo o diazepam
insolúvel em água, o mesmo é diluído em veis de administração do midazolam e suas
respectivas doses.
propilenoglicol, um solvente orgânico que
causa dor quando da sua injeção. A dose O problema da administração de mida-
de administração tanto por via oral como zolam líquido, por via oral, em crianças,
muscular é de 0,1 a 0,2mg.kg -1 . Após é o gosto amargo da medicação. Alguns
administração do diazepam tanto por via autores preconizam o emprego do mida-
oral como muscular, deve-se aguardar um zolam misturado com pequeno volume de
tempo de pelo menos 60 minutos antes do xarope de groselha que é bem aceito pelas
procedimento anestésico-cirúrgico. crianças. Apesar dos bons resultados
apresentados, é necessário salientar que
a solução é viscosa e hipertônica. A vis-
Midazolam cosidade faz com que a mesma não des-
ça rapidamente para o estômago e a
O midazolam é de longe a droga mais hipertonicidade exigirá inicialmente um
prescrita como medicação pré-anestésica equilíbrio isotônico com o suco gástrico
CAPÍTULO 12 187
Tabela 12.2 lar ele deve ser administrado na dose de
Vias de Administração e Doses 25 a 50µg.kg -1, 90 minutos antes da ci-
do Midazolam
rurgia e por via oral na dose de 50µg.kg-1,
Via de Administração Dose nunca excedendo a 4mg, 30 a 40 minu-
tos antes da cirurgia.
Oral 0,5mg.kg-1 *
Muscular 0,05 0,1mg.kg -1** Cetamina

Sublingual 0,2 0,3mg.kg -1 *
A cetamina como medicação pré-
Retal 0,35mg.kg -1
anestésica sofre muita restrição devido a
Nasal 0,2mg.kg -1 seus efeitos adversos que são muito in-
desejáveis, como aumento de secreções
* Dose máxima de 20mg salivares e respiratórias, hipertensão ar-
** Dose máxima de 15mg
terial, ocular e intracraniana e possíveis
alucinações no pós-operatório. Quando
para posterior absorção pela mucosa. utilizada como medicação pré-anestésica
Somando-se a isso o efeito da primeira a em pediatria a dose recomendada é de
passagem do midazolam, pelo fígado, e a 2 a 4mg.kg-1, por via muscular ou 6mg.kg-1,
ação irregular dos benzodiazepínicos em por via oral3.
crianças, fica difícil prever a eficácia da O efeito da cetamina por via muscu-
MPA com esse método de administração. lar é imediato e seu tempo de ação é
De qualquer forma certamente alguns curto. Assim sendo, ela deve ser admi-
pacientes beneficiar-se-ão da mesma. nistrada sob observação direta da enfer-
Atualmente já existe preparado em solu- magem e assim que ocorrer o início da
ção para administração oral. ação a criança deve ser transportada para
o centro cirúrgico. O ideal é que a admi-
No caso de administração por via na-
nistração possa ser feita em local próxi-
sal, pode ocorrer irritação da mucosa com mo ao centro cirúrgico, possibilitando o
conseqüente choro da criança. Quanto aos acompanhamento imediato pelo aneste-
adultos a via muscular parece ser a me- siologista.
lhor via de administração do midazolam
como medicação pré-anestésica, deven-
do ser administrado 30 minutos antes do Clonidina
procedimento cirúrgico. A dose é a mesma
utilizada para pacientes pediátricos, sen- A clonidina é um potente α2-agonista,
do recomendada a redução de 10% da dose com ação sedativa, ansiolítica e analgé-
a partir da quarta década de vida. sica. Diminui a pressão intra-ocular e a
pressão arterial sistêmica, podendo mes-
mo quando administrada como medicação
Lorazepam
pré-anestésica causar significativa hipo-
tensão arterial durante a cirurgia 11 . A
O lorazepam é outro benzodiazepínico clonidina como medicação pré-anestésica
disponível para administração como me- mostrou ser capaz de diminuir a concen-
dicação pré-anestésica. Tem poder amnés- tração alveolar mínima de sevoflurano da
tico maior que o diazepam e o midazolam8. ordem de 25% para intubação traqueal de
Pode produzir também sedação prolonga- crianças12. Quando for esta a escolha, a
da. As vias de administração mais comuns dose para adultos é de 3 a 5µg.kg -1, 90
são a muscular e a oral. Por via muscu- minutos antes da cirurgia, por via oral. Em
188 CAPÍTULO 12
pediatria a dose é de 4µg.kg -1, 60 minu- Outro anticolinérgico disponível para
tos antes da cirurgia, também por via oral. uso no Brasil é a escopolamina, que já
teve uso corrente, mas hoje seu uso é
restrito, porque causa importante seda-
Opióides
ção e/ou amnésia, podendo intensificar
em muitos os efeitos depressores de se-
O fentanil também pode ser utilizado dativos ou opióides empregados em a-
como medicação pré-anestésica sob a nestesia.
forma líquida com instilação nasal de até
3µg.kg-1 em pediatria. Entretanto, efeitos
indesejáveis como euforia ou depressão
C ONCLUSÕES
ventilatória, que necessita antagonismo pela
naloxona, restringem seu uso13. A medicação pré-anestésica deve ser
O sufentanil também não se mostrou utilizada somente após detalhada avalia-
eficaz como medicação pré-anestésica. ção pré-anestésica, sempre conhecendo
Estudo mostra que o sufentanil utilizado as características do caráter ambulatorial
na dose de 2µg.mg -1, por via nasal em dos procedimentos. O estado físico e
crianças, não reduziu a ansiedade nem psicológico dos pacientes deverá nortear
melhorou a qualidade da indução anes- a escolha do agente e da dose a ser em-
tésica 14. pregada.
O midazolam, pelo seu rápido início de
ação e rápida eliminação, tem sido a droga
Anticolinérgicos
mais comumente empregada como MPA
em anestesia ambulatorial15.
A atropina, como outros anticolinér-
gicos, tinha no passado lugar de destaque
REFERÊNCIAS
entre as drogas para MPA, haja vista que
tinham como dois objetivos fundamentais:
contrabalançar primeiro o efeito sialogogo 01. Madey I, Paasuke RT — Anesthetic pre-
medication: aims, assessment and methods.
de anestésicos voláteis como o éter e,
Can J Anesth, 1987;34:259-273
segundo, bloquear ou diminuir os efeitos
vagotônicos de coadjuvantes de anestési- 02. Moyers JR — Preoperative Medication, em:
Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK —
co como a succinilcolina. Clinical Anesthesia, 2nd Ed, Philadelphia, JB
Hoje a atropina tem seu emprego ques- Lippincott, 1992;615-635
tionado como MPA. No entanto, ainda 03. Ortenzi AV — Avaliação e Medicação Pré-
admite-se que ela possa ser empregada Anestésica, em: Tardelli MA, Ortenzi AV —
quando o procedimento anestésico-cirúr- Anestesiologia SAESP, São Paulo, Atheneu,
gico envolver a cavidade oral ou vias 1996;241-259
aéreas ou quando em procedimentos em 04. Camargo EA, Leitão FBP, Zanini AC — Efeito
que o reflexo vagal é intenso e de gran- e desperdício da medicação pré-anestésica. Rev
de prevalência, como por exemplo em
cirurgias de estrabismo. Em pediatria a dose 05. Kain ZN, Mayes LC, Bell C et al — Preme-
de atropina para medicação pré-anestésica dication in the United State: a status report.
Anesth Analg, 1997;84:427-432
é de 0,012mg.kg-1, por via muscular, sendo
esta dose pouco maior que a dose para 06. Hobbs WR, Rall JW, Verdoorn TA — Hip-
nóticos e Sedativos, Etanol, em: Goodman and
adultos (0,01mg.kg -1), devido à criança Gilman — As Bases Farmacológicas da Te-
apresentar como uma de suas caracterís- rapêutica. 9ª Ed, Rio de Janeiro, Mc Grow
ticas prevalência do tônus parassimpático. Hill, 1996;264-289
CAPÍTULO 12 189
07. Dhonneur G, Combes X, Leroux B et al — sensitivity. Can J Anaesth, 1998;45:1084-
Postoperative obstructive apnea. Anesth 1090
Analg, 1999;89:762-767
12. Nishina K, Mikawa K, Shiga M et al — Oral
08. Reves JG, Glass PSA — Anestésicos Veno- clonidine premedication reduces minimum
sos Não Barbitúricos, em: Miller RD — alveolar concentration of sevoflurane for
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cas, 1993;243-279 1997;87:1324-1327
09. Stoelting RK — Manual de Farmacologia e 13. Tasi SK, Wei CF, Mok MS — Intranasal
Fisiologia na Prática Anestésica. Porto Ale- ketamine vs sufentanil as premedicant in
gre, Artes Médicas, 1997;80-81 children. Anesthesiology, 1997;71:A1173
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Clonidine premedication modifies respon- PF — Ambulatory Anesthesia and Surgery, 1st
ses to adrenoceptor agonists and baroreflex Ed, Philadelphia, WB Saunders, 1997;173-189
190 CAPÍTULO 12
CA P Í T U LO
13
Sedação
Luiz M. Cangiani
NÍVEIS DE S EDAÇÃO
Níveis de Sedação
Indicações
A sedação é uma alteração contínua
Cuidados e Monitorização
Técnicas de Sedação do estado do humor que pode chegar à
inconsciência1. Assim sendo, ela apresenta
vários níveis de depressão da consciên-
cia que varia de leve a profunda.
Na sedação leve a depressão do nível
de consciência é mínimo. Nesta situação
o paciente é capaz de contatar com o
ambiente, responder a comandos, distinguir
eventos e relatar fatos. Ficam preserva-
das a capacidade de manter a ventilação,
sem obstrução das vias aéreas e as res-
postas à estimulação física e verbal2.
Na sedação profunda a consciência
fica abolida, com conseqüente incapaci-
dade de resposta aos estímulos físicos e
ao comando verbal. Nesta situação pode
ocorrer perda parcial ou total da capaci-
dade de manter a patência das vias aé-
reas 2 .
Em princípio a sedação tem como ob-
jetivos alterar levemente a consciência,
CAPÍTULO 13 191
abolir a ansiedade e o desconforto, propor- ios oftalmológicos. Nesta situação é de-
cionando, por parte do paciente, condições sejável sedação mais profunda durante a
de cooperação durante a realização de realização do bloqueio retrobulbar ou
procedimentos cirúrgicos, diagnósticos, ou peribulbar, e durante a cirurgia é impor-
terapêuticos. Esta condição é a mais tante que o paciente esteja consciente,
freqüentemente utilizada. porém calmo e cooperativo4. Na verda-
Na sedação leve o impacto deve ser de em todos os bloqueios de face, onde
mínimo para o organismo não interpondo o acesso a via aérea fica comprometido,
risco à saúde do paciente, evitando obs- esta prática é desejável.
trução das vias aéreas, hipoventilação, Nos bloqueios periféricos realizados
alterações cardiovasculares e depressão nos membros superiores, tórax, abdômen
dos reflexos protetores 3 . De qualquer e membros inferiores, onde geralmente o
forma a vigilância deve ser constante, pois seguimento cefálico está livre, o aneste-
deve-se considerar sempre a sensibilida- siologista poderá optar por sedação leve
de individual aos fármacos. ou profunda na medida da necessidade.
Em outras situações é necessário que Para os bloqueios peridural e subara-
a sedação seja profunda e assim sendo cnóideo a prática da sedação deve con-
a vigilância e os cuidados serão maiores. siderar a interação com o bloqueio sim-
pático causado pelos referidos bloqueios.
I NDICAÇÕES Outro aspecto a ser considerado é a po-
sição do paciente durante a realização do
bloqueio. Na posição sentada a sedação
Muitos procedimentos ambulatoriais são deve ser muito leve, na posição em decú-
realizados freqüentemente sob anestesia bito lateral a sedação pode ser um pou-
local com sedação por via venosa. co mais profunda, porque nesta posição
Aumentou muito o número de proce- é possível manter a cabeça hiperestendida,
dimentos em que o anestesiologista fica as vias aéreas livres e suplementar a oxi-
responsável pela monitorização e pela genação com cateter nasal.
sedação, e o cirurgião infiltra o local da Os adultos geralmente se comportam
cirurgia. muito bem com sedação leve durante a
A prática de sedação e cuidados de realização e a manutenção dos bloqueios
monitorização envolve tipicamente a ad- regionais ou anestesia infiltrativa. As crianças
ministração de drogas venosas para pro- normalmente necessitam de sedação mais
duzir sedação, ansiólise, amnésia para profunda e até mesmo de anestesia geral,
realização de pequenos procedimentos especialmente nos procedimentos sobre a
diagnósticos e terapêuticos, ou suplemen- face. A própria infiltração ou a realização
tar analgesia proveniente de técnicas rede bloqueios anestésicos causam dor, o que
gionais ou locais 2. Assim, a sedação tem implica quase sempre a administração prévia
indicações em procedimentos não dolo- de anestesia geral em plano adequado. A
rosos, porém desconfortáveis e nos pro- manutenção posteriormente poderá ser feita
cedimentos dolorosos onde a técnica em plano mais superficial, mas sempre
principal é um bloqueio regional, ou mantendo a criança inconsciente.
anestesia tópica, ou infiltrativa.
Às vezes é necessária sedação mais
profunda num determinado tempo do pro-
CUIDADOS E M ONITORIZAÇÃO
cedimento, sendo desejável sedação mais
leve posteriormente. Um exemplo típico Realmente o centro cirúrgico é o am-
é a sedação para realização dos bloque- biente de total segurança para procedimen-
192 CAPÍTULO 13
tos que envolvem a utilização de drogas versos, mas diminui o impacto dos mes-
que deprimem a ventilação e o sistema mos. A observação de que a SpO 2 está
cardiovascular. As salas cirúrgicas, inclu- diminuindo, alerta o anestesiologista para
sive as da unidade ambulatorial, devem a necessidade de instituição de tratamen-
estar equipadas com todo material para to, evitando que a hipóxia possa ser mais
monitorização e reanimação e assim to- intensa com danos maiores.
das as formas de sedação (venosa ou Algumas técnicas e condutas de se-
inalatória) podem ser utilizadas buscando dação têm sido padronizadas pelos anes-
o máximo de conforto com segurança. No tesiologistas, incluindo para procedimen-
entanto, muitos procedimentos são reali- tos realizados fora do centro cirúrgico. Dois
zados fora do centro cirúrgico, em ambi- aspectos importantes constam sempre das
ente muitas vezes inapropriado. padronizações. O primeiro deles é a qua-
Para a prática da sedação nesses am- lificação do pessoal que presta atendimento
bientes, além da fonte de oxigênio, algu- ao paciente e o segundo diz respeito à
mas recomendações devem ser obedeci- monitorização da ventilação e da circu-
das. É necessário que se tenha fácil lação. Além do oxímetro, a ventilação deve
acesso ao paciente, mesa confortável para ser monitorizada por contínua observação
o procedimento, iluminação adequada com qualitativa dos sinais clínicos. Este pro-
bateria de emergência, meio fácil de co- cesso envolve o julgamento clínico. O
municação, localização visível e de fácil sistema cardiovascular deve ser avaliado
acesso aos monitores e área de recupe- por cardioscopia contínua, medida da
ração adequada. pressão arterial e da freqüência cardía-
ca. A avaliação da circulação inclui
O equipamento de monitorização im- palpação do pulso, ausculta cardíaca, além
prescindível é o oxímetro de pulso, para de monitor de pulso, através de oxímetro.
medida da saturação periférica da hemo-
globina, mas é necessário também dispor
de esfigmomanômetro, estetoscópio, ter- TÉCNICAS DE S EDAÇÃO
mômetro e cardioscópio2. Dos equipamen-
tos de reanimação devem constar: varie- A sedação pode ser realizada pelas vias
dade de máscaras faciais e tubos traqueais, oral, muscular, venosa e inalatória. Em
balão e válvulas, ou unidades auto-infláveis algumas situações onde somente se de-
(AMBU) com bolsa reservatória, capa- seja abolir a ansiedade, a própria medi-
zes de fornecer FiO 2 maior que 90%, cação pré-anestésica administrada, por via
aspirador, desfibrilador e drogas utilizadas oral, pode ser suficiente. Com este pro-
em reanimação cardiorrespiratória. Dentre pósito os benzodiazepínicos como o diaze-
as drogas deve-se incluir naloxona e pam (0,1 a 0,2mg.kg -1) ou o midazolam
flumazenil, para antagonização de efeitos (0,1 a 0,2mg.kg-1) têm sido utilizados. No
de opióides e benzodiazepínicos, respec- entanto, é necessário lembrar que o
tivamente 2. diazepam tem efeito prolongado e deixa
A monitorização tem importante papel o paciente sonolento por várias horas. O
na prevenção da morbimortalidade e na tempo de recuperação com o diazepam
condução do que foi planejado para a é muito prolongado devido à formação de
sedação 2. Com monitorização apropriada metabólitos ativos, cuja meia-vida de eli-
é possível titular o nível da sedação, minação varia de dois a cinco dias. O
minimizando a possibilidade de doses ex- midazolam tem curta duração e não apre-
cessivas que podem comprometer espe- senta efeitos residuais.
cialmente a ventilação. A monitorização Uma droga comumente utilizada por
isoladamente não previne os efeitos ad- médicos não especialistas é o cloral hi-
CAPÍTULO 13 193
dratado. Ela é utilizada especialmente em A via venosa tem sido a preferida para
pacientes pediátricos, por via oral, na dose prover sedação, porque permite a titulação
de 25 a 75mg.kg -1, com dose total de da mesma, assim como infusão contínua
100mg.kg -1 ou 2g, a que for menor. O de drogas. Por esta via têm sido utiliza-
efeito máximo aparece entre 30 e 60 dos midazolam, fentanil, alfentanil e pro-
minutos e a duração é de 30 a 60 minu- pofol.
tos. Se for necessária uma segunda dose, Com a injeção venosa de midazolam
a mesma deve ser reduzida à metade1. (5mg) em adultos observa-se efeito má-
Uma das vantagens do cloral hidratado ximo em três a cinco minutos, com am-
é a mínima depressão ventilatória que ele nésia total em todos os pacientes 8.
causa. No entanto, existem relatos de Na realidade, as doses ficam na de-
depressão ventilatória, obstrução das vias pendência do tipo de procedimento e da
aéreas e parada cardiorrespiratória com resposta de cada paciente. Deve-se sem-
o seu uso. A associação com opióides pre considerar a possibilidade de não se
torna a mistura potencialmente perigosa. ter fácil acesso às vias aéreas. Nesta
A via muscular também pode ser utili- situação as doses devem ser diminuídas.
zada. Assim o diazepam (0,1 a 0,2mg.kg-1) A associação de midazolam (5mg) ao
ou o midazolam (0,1mg.kg-1) podem ser fentanil (50 a 75µg) ou alfentanil (0,5 a
empregados. A preferência, por motivo já 1 mg) administrada de forma titulada, tem
apontado, é pelo midazolam. Com mida- se mostrado eficaz 9,10. Na forma titulada
zolam os pacientes podem apresentar sono a administração deve ser feita de acor-
profundo. Assim, doses menores devem do com a resposta do paciente e do grau
ser administradas. de sedação que se deseja obter. Com estas
Estudo mostrou que a injeção intra- associações tanto as quantidades de mida-
zolam quanto a dos opióides podem ser
muscular de midazolam (0,1mg.kg-1) levou
diminuídas. No entanto, o efeito depressor
à ótima sedação em 80% dos casos5. Com
sobre a ventilação se acentua e assim a
o diazepam pela mesma via, somente 4%
administração suplementar de oxigênio é
foi considerada ótima. Deve ser ressal-
sempre necessária 11. O efeito depressor
tado também que as crianças apresentam
sobre a ventilação é mais acentuado quan-
comportamento irregular com o emprego do se emprega alfentanil.
de benzodiazepínicos tanto pela via oral
Um exemplo tático para o emprego
como pela via muscular, além do que
titulado da associação midazolam (5mg)
existe o pavor por esta última.
e fentanil (50µg) diluídos para 5ml numa
Alguns autores mostraram a utilidade seringa, é em cirurgia oftalmológica sob
do alfentanil por via muscular na dose de bloqueio retrobulbar ou peribulbar. A in-
30µg.kg -1 no controle da dor em lito- jeção é feita de forma titulada até se
tripsia6. Contudo, ressaltam a possibilidade conseguir sedação desejável para a rea-
de depressão respiratória. Chamam a lização do bloqueio, que é a fase des-
atenção para um caso em que foi admi- confortável. A seguir aguarda-se o tem-
nistrado o alfentanil (via muscular) por po necessário para se obter um paciente
médico não especialista, e a paciente calmo, cooperativo e consciente 4. Após
apresentou parada respiratória e hipóxia, isso o paciente é liberado para cirurgia.
sendo necessária intubação traqueal. A mesma tática empregando alfentanil
Anteriormente esta paciente havia apre- (0,5µg) no lugar do fentanil conduziu a
sentado o mesmo problema com o emprego resultados semelhantes. Deve ser salien-
de meperidina, pela mesma via, como tado que a administração de oxigênio
medicação pré-anestésica 7. suplementar por cateter nasal foi feita em
194 CAPÍTULO 13
todos os casos. De fato é necessário, promove boa sedação com analgesia, po-
sempre que se utilizar esta associação, dendo, em alguns casos, se constituir na
administrar oxigênio. Estudo mostra que principal técnica para alguns procedimentos
a associação de midazolam (0,05mg.kg -1) onde a dor não é fator importante no pro-
e fentanil (2µg.kg -1) injetada em bolus longamento do tempo de permanência
provoca apnéia. As mesmas doses inje- hospitalar.
tadas isoladamente não provocam apnéia Alguns problemas podem ocorrer quan-
constante 1. do se utilizam benzodiazepínicos para se-
O propofol vem sendo utilizado para dação. Dentre eles observa-se agitação,
sedação, tanto em bolus, antes da reali- inquietude e sedação prolongada.
zação de bloqueios ou infiltração local, Quando for indicada a reversão dos
como em infusão contínua, para manter efeitos dos benzodiazepínicos, o flumazenil
sedação no per-operatório. Seu emprego pode ser administrado. O flumazenil é um
vem ganhando popularidade devido a seu antagonista específico dos benzodiaze-
incontestável curto tempo de recuperação pínicos, revertendo os efeitos centrais dos
em relação aos outros agentes, além de mesmos, inclusive a sonolência residual
suas propriedades antieméticas e seu decorrente de doses excessivas 13,14 . O
desprezível efeito residual. efeito amnésico também é antagonizado,
Embora com valiosas propriedades já assim como o componente da apnéia cau-
apontadas, alguns aspectos devem ser sada pela associação de midazolam com
levados em consideração na programação opióide15.
do uso do propofol como sedativo. Em doses Estudo mostra que a administração de
sub-hipnóticas produz euforia. Em do- 1mg de flumazenil em pacientes que re-
ses maiores pode causar supressão dos ceberam 10mg de midazolam, por via
reflexos das vias aéreas e prolongado venosa, diminuiu o tempo de recupera-
tempo de apnéia. Neste aspecto a infu- ção e de alta da unidade ambulatorial 14.
são contínua se apresenta melhor do que No entanto, é necessário lembrar que a
a administração em bolus 1. meia-vida de eliminação do flumazenil é
Doses crescentes de propofol em inde uma hora, havendo portanto possibi-
fusão contínua (de 8 a 67µg.kg -1.min -1) lidade de ocorrer sedação novamente 14.
aumentam progressivamente o nível de Por esse motivo, o tempo de observação
sedação e, conseqüentemente, a possibi- após o emprego do flumazenil é de, no
lidade de depressão respiratória e apnéia. mínimo, uma hora.
No entanto, é possível ajustar uma dose A sedação inalatória é muito empre-
ideal para cada caso 1. Alguns autores gada em anestesia ambulatorial pediátrica.
preconizam o uso de midazolam (2mg) Os agentes mais utilizados são o óxido
antes da infusão contínua de propofol nitroso, o halotano e o sevoflurano. Do-
(50µg.kg -1 .min -1 ) 12 . Entendem que a ses subanestésicas podem ser utilizadas
dose ótima para o início da sedação com em procedimentos não dolorosos.
o propofol é 50µg.kg -1.min -1 1. Com esta Na realidade, nos procedimentos do-
dose se alcança um bom nível de se- lorosos, a associação de agentes anesté-
dação podendo a mesma variar de 25 sicos inalatórios a anestesia tópica, infil-
a 100µg.kg -1.min -1 dependendo da sen- trativa ou aos bloqueios, caracteriza uma
sibilidade do paciente e do nível de anestesia combinada. Nesta situação a
sedação desejada. anestesia inalatória é administrada até a
A associação de propofol em infusão realização da anestesia condutiva, após o
contínua e opióides (fentanil e alfentanil) que a concentração do agente inalatório
CAPÍTULO 13 195
é diminuída em nível que irá depender de 06. Reis GFF, Zerbinatti PV, D’Ottaviano CR —
outros fatores, como por exemplo a intu- Anestesia em litotripsia extracorpórea. Rev
Bras Anestesiol, 1995:45:3-6
bação traqueal.
07. Reis GFF — Depressão respiratória grave
Realmente a associação de sedação
após emprego do alfentanil por via muscu-
inalatória com bloqueios é de grande va- lar. Rev Bras Anestesiol, 1996:46:149
lor na anestesia pediátrica ambulatorial
08. Philip BK — Hazards of amnesia after
porque proporciona despertar rápido e
midazolam in ambulatory surgical patients.
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operatório imediato.
Prolonged midazolam elimination half-life. Br
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induced general anesthesia in ambulatory surgery
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196 CAPÍTULO 13
CA P Í T U LO
14
Anestesia
Venosa
Eliana Marisa Ganem
I NTRODUÇÃO
Introdução
Bases Farmacocinéticas e A anestesia geral para procedimentos
Farmacodinâmcas ambulatoriais deve proporcionar indução
Associação de Drogas rápida e sem efeitos colaterais, manuten-
Técnicas de Anestesia Venosa ção suave, condição fisiológica adequa-
Hipnóticos e Analgésicos
da, profundidade que não seja excessiva,
Recuperação da Anestesia Venosa
retardando o despertar e a recuperação,
condições para alta hospitalar com míni-
mas complicações pós-anestésicas e pos-
sibilidade de rápido retorno às atividades
normais1. A escolha do anestésico deve
ser baseada nas propriedades que deter-
minem o maior número possível das ca-
racterísticas mencionadas2.
O agente venoso ideal para anestesia
ambulatorial seria aquele que, solúvel em
água e estável em solução, propiciasse
rápido despertar com mínima ressaca,
indução suave e livre de fenômenos exci-
tatórios, efeitos cardiocirculatórios míni-
mos, atividade analgésica durante e após
a cirurgia e ausência de dor e irritação à
injeção parenteral, de reação alérgica, de
náusea e vômitos no pós-operatório e de
interações adversas com outras drogas3.
CAPÍTULO 14 197
A principal meta da anestesia ambu- Muitas drogas utilizadas em anestesia
latorial é o retorno rápido ao estado de ambulatorial têm farmacocinética linear e
consciência, e isto ocorre quando a con- depuração constante. A combinação de
centração da droga na biofase, ou local um único Vd e depuração permite a cons-
de ação, reduz-se para menos que aque- trução do modelo clássico de um compar-
la necessária para o despertar4. timento 4. Imaginando-se um tanque de
Deste modo, o conhecimento da farma- água com um cano no fundo, o volume
cocinética e farmacodinâmica dos anes- de água corresponderia à quantidade da
tésicos venosos torna-se importante na droga, o tamanho do cano corresponderia
seleção da melhor droga a ser adminis- à depuração e a área de seção transver-
trada em anestesia ambulatorial. sal do tanque, ao volume de distribuição.
Para uma dada quantidade de água (dro-
ga), uma grande área de secção transver-
BASES FARMACOCINÉTICAS E FARMA- sal do tanque (Vd) implicaria menor al-
CODINÂMICAS tura da água (concentração da droga) 5.
Utilizando o mesmo modelo, um alto
Bases Farmacocinéticas nível de água (concentração) favorece-
ria rápida saída através do cano (depu-
O volume de distribuição (Vd) é con- ração). A depuração da droga seria pro-
ceito farmacocinético fundamental. Se a cesso de primeira ordem, diretamente
dose da droga administrada e a sua con- proporcional à concentração 5. Assim, a
centração no plasma são conhecidas, pode- concentração plasmática após injeção em
se calcular o volume no qual a droga se bolus declinaria de acordo com a seguinte
misturou (volume de distribuição) dividin- equação:
do-se a dose pela concentração plas-
mática5. C(t) = C0 . e-kt
Dose
Volume de distribuição (Vd)= na qual C 0 seria a concentração plas-
Concentração
mática inicial, k a constante de elimina-
O Vd não é necessariamente igual ao ção do plasma (k=D/V) e t, o tempo de-
volume absoluto do plasma e de outros corrido a partir da administração do bolus.
tecidos corpóreos. É o volume aparente A meia-vida de eliminação deste processo
no qual a droga deve ser misturada a fim é 0,693/k.
de se obter a concentração medida no Quando a droga é administrada atra-
plasma4. vés de infusão contínua, a concentração
Outro conceito importante é a depu- plasmática aumenta, gradualmente, até se
ração, que traduz a capacidade do corpo obter o equilíbrio. Neste momento, a taxa
de remover a droga do sangue ou do plas- de infusão da droga é balanceada pela
ma5. A depuração pode ocorrer através eliminação da mesma, permanecendo com
da excreção renal, do metabolismo hepá- a concentração constante5. Utilizando-se
tico e de outras vias5. apenas a infusão, a concentração plas-
mática da droga atinge metade de seu nível
A depuração é calculada pela redução final de equilíbrio após uma meia-vida, 75%
na concentração plasmática no decorrer após duas meias-vidas, 87,5% após três
do tempo5. meias-vidas e, após cinco meias-vidas,
97% da concentração final são atingidas
Depuração (D) = Taxa de remoção da droga alcançando o estado de equilíbrio dinâ-
Concentração plasmática
mico 5.
198 CAPÍTULO 14
A concentração-alvo (C T) ou concen- distribuição rápida, que se inicia imedia-
tração predita é a concentração da dro- tamente após a dose bolus e é decorrente
ga no sangue ou plasma que se deseja do movimento da droga do plasma para
alcançar a partir de critérios clínicos os tecidos de equilíbrio rápido. Segue-se
preestabelecidos. uma segunda fase, denominada equilíbrio
Para se obter rapidamente uma C T lento, decorrente do movimento da dro-
constante, após infusão contínua, é neces- ga para os tecidos de equilíbrio lento e
sário administrar previamente dose em pelo retorno da droga dos tecidos de equi-
bolus para alcançá-la, seguida de infu- líbrio rápido para o plasma. A fase ter-
são contínua para manutenção 5, a não ser minal representa a eliminação da droga
que a droga possua meia-vida extrema- do corpo e o retorno da mesma para o
mente curta 5. plasma de ambos os volumes de distri-
buição 4,5. Esse retorno da droga tende a
A dose em bolus é igual à concentra-
reduzir a taxa na qual a concentração
ção-alvo dividida pelo volume de distribui-
plasmática diminui.
ção e a taxa de infusão é igual à concen-
tração-alvo multiplicada pela depuração5. A redução na concentração do anes-
Algumas drogas utilizadas em anestesia tésico no cérebro determina o tempo de
são mais bem descritas em modelos com despertar do estado de inconsciência. Para
dois e três compartimentos. Em modelo drogas com padrão de um compartimen-
de três compartimentos, a droga é admi- to, o despertar ocorre quando a concen-
nistrada no compartimento central e eli- tração da droga diminui em 50% (uma
minada do mesmo, o qual é conectado a meia-vida)4. Para os anestésicos que se-
dois compartimentos periféricos. O volume guem o modelo de três compartimentos
do compartimento periférico com o qual são descritas três meias-vidas — duas
o plasma se equilibra mais rapidamente meias-vidas de distribuição e a terceira, meia-
é denominado volume periférico rápido vida terminal ou de eliminação. A meia-
(V2) e o volume do compartimento no qual vida terminal refere-se à fase terminal da
o equilíbrio se dá mais lentamente é de- curva concentração-tempo, tendo pequena
nominado volume periférico lento (V3) 5. relação com a queda na concentração
O volume de distribuição central inclui plasmática após uma dose inicial em bolus
o sangue e os tecidos altamente perfun- ou uma infusão contínua. Ela também não
didos, o V2 corresponde ao músculo é útil para se prever a duração clínica do
esquelético e a uma parte dos órgãos ri- efeito 6.
cos em vasos e o V3 é constituído pela A meia-vida terminal (de eliminação)
gordura e pelos órgãos pobres em vasos4. é sempre maior que o tempo necessário
O somatório dos volumes dos três compara a concentração plasmática da dro-
partimentos é o volume de distribuição no ga diminuir pela metade (50%) após o final
estado de equilíbrio dinâmico (Vss). da administração5. Desse modo, o tempo
A saída da droga do volume central é necessário para a concentração do fár-
chamada depuração central, também co- maco reduzir-se é altamente dependente
nhecida como depuração metabólica ou de da duração da infusão5 e tem influência
eliminação. A distribuição da droga do marcante no tempo de despertar4.
volume central para os volumes periféri- No início da década de 1990, foi intro-
cos é chamada de depuração de distribui- duzido o termo meia-vida contexto-depen-
ção ou intercompartimental5. dente que é o tempo necessário para a di-
Em modelo de três compartimentos, a minuição da concentração em 50% após
curva de concentração plasmática pode uma infusão de duração variável. O ter-
ser dividida em três fases. Uma fase de mo “contexto” significa a duração da in-
CAPÍTULO 14 199
fusão na qual a concentração da droga foi A relação sigmoidal determina conti-
mantida em estado de equilíbrio dinâmico7. nuamente a resposta à droga anestésica
e também caracteriza a probabilidade de
se obter ou não uma resposta à mesma 4,5.
Bases Farmacodinâmicas
Fármacos com respostas uniformes em
determinada população têm curvas mais
Para muitas drogas utilizadas em a- íngremes que aqueles com respostas mais
nestesia ambulatorial, as características heterogêneas 4.
farmacodinâmicas podem ser descritas Estas informações são importantes
como uma curva sigmoidal clássica rela- para se estabelecer a janela terapêuti-
cionando o logaritmo da concentração da ca, que é o limite de concentração no qual
droga e o seu efeito4 (Fig. 14.1). o efeito terapêutico (desejável) ocorre e
Na marca zero não há efeito e o Emáx os efeitos tóxicos estão ausentes 4.
representa o efeito máximo. Uma vez atin- Outro aspecto importante a ser consi-
gido o Emáx, talvez porque todos os recep- derado é a difusão da droga do plasma ao
tores estejam totalmente ocupados, aumentos local de ação. Embora o pico de concen-
na concentração da droga não desencadeiam tração plasmática seja atingido instantanea-
efeitos adicionais. O EC50 é a concentra- mente após uma injeção venosa em bolus,
ção na qual o efeito é metade do Emáx e é o plasma não é o local de ação, somente
utilizado como índice de potência5. um meio de transporte. O efeito biológico
Emax
Efeito
50% E max
EC50
Concentração da droga
Fig. 14.1 Emax é o máximo efeito obtido, EC 50 é a concentração da droga que produz efeito, que é
50% do Emax5.
200 CAPÍTULO 14
ocorre na biofase ou no compartimento de A compreensão dos princípios acima
efeito, que se constitui em uma variedade descritos possibilita melhor previsão da
de locais biológicos, incluindo membranas concentração plasmática após a adminis-
e receptores5. A biofase é pequena e ina- tração da droga e a seleção do anestési-
cessível e, portanto, a concentração da co adequado para o efeito desejado. Evita-
droga neste local não pode ser medida. se a administração de doses maiores que
Uma microtaxa constante (Keo) descreve aquelas necessárias, diminuindo os efei-
a transferência da droga para fora (biofase) tos colaterais e assegurando recuperação
e para dentro do compartimento central5. rápida ao final da infusão5.
O tempo necessário para a concentração
na biofase alcançar 50% da concentração A SSOCIAÇÃO DE D ROGAS
plasmática pode ser calculado como 0,693/
keo e reflete o tempo para se obter 50%
do efeito máximo4. A anestesia raramente é realizada com
um único agente, porque nenhum agente
O conceito de local de ação é impor- é capaz de fornecer todos os componen-
tante na compreensão da relação entre a tes de uma anestesia, sem deprimir seria-
dose e a duração do efeito, a fim de se mente as funções vitais. Muitos anestési-
obter e se manter rapidamente a concen- cos utilizados em anestesia geral têm janela
tração na janela terapêutica 4. terapêutica limitada (estreita) e são poten-
Em modelos de um compartimento, a cialmente tóxicos. Portanto, é importante
dose necessária para produzir a concen- o conhecimento da relação concentração-
tração plasmática desejada é obtida utili- efeito quanto aos efeitos terapêuticos e aos
zando a fórmula: efeitos colaterais8. Assim, é necessário o
conhecimento de alguns conceitos básicos
Dose: CT.Vd sobre interação de drogas.
A interação de drogas pode ser defi-
Em modelos de três compartimentos, nida como uma alteração na relação con-
conhecendo-se a relação entre a concen- centração-efeito de um agente pela ad-
tração plasmática inicial e a concentra- ministração concomitante de outro9. Como
ção plasmática no pico do efeito, é pos- resultado, pode-se obter aumento ou di-
sível calcular o volume no qual o bolus minuição do efeito da droga, que pode ou
aparentemente se distribuiu no momento não ser benéfico ao paciente8. Este fato
em que o pico de efeito foi obtido 5. Este pode se originar de mudanças na absor-
volume é chamado volume de distribuição ção, na distribuição, no metabolismo, na
no pico de efeito (V pico-efeito) 5 . Para se ligação com o receptor ou na propagação
manter constante a concentração no lo- do efeito de uma determinada droga em
cal de ação, a infusão deve ser iniciada decorrência da ação de outra8.
assim que o pico de ação tenha sido ob- Os conceitos de administração de vá-
tido. Neste momento, não há diferença de rias drogas têm por base em teorias de
concentração entre o plasma e o local de terapias com um único fármaco. A rela-
ação e, mantendo-se a concentração ção concentração plasmática-efeito de vá-
plasmática, manter-se-ia a concentração rios agentes não pode ser caracterizada
no local de ação. Para tanto, a taxa de como padrão único, podendo apresentar
infusão deve ser igual à taxa de fluxo da perfil linear, côncavo, para cima ou para
droga para fora do compartimento cen- baixo, ou sigmóide. Todas as relações con-
tral em direção aos compartimentos pe- centração-efeito são descritas em quatro
riféricos adicionada da taxa eliminada do modalidades: potência, eficácia, queda e
organismo5. variabilidade (Fig. 14.2).
CAPÍTULO 14 201
100
Eficácia
Porcentagem do efeito máximo
75
Variabilidade individual
50
25
Potência
Concentração
Fig. 14.2 Curva de concentração-efeito, que é caracterizada por potência, queda, eficácia e res-
postas individuais8.
Potência reflete a sensibilidade do analgésicas), suas curvas de concentra-

órgão ou tecido à droga e é definida pela ção-efeito devem ser determinadas para
localização da curva sobre o eixo X da muitas finalidades. Desse modo, proprie-
relação concentração-efeito10. Potência é dades sedativas e analgésicas de diferentes
descrita como concentração efetiva mé- agentes podem ser comparadas 8.
dia (EC50). A potência possibilita a com- Os efeitos dos anestésicos venosos são
paração da efetividade de diferentes agen- decorrentes de sua ação no sistema ner-
tes com respeito a um efeito específico voso central. A relação concentração-
e a efetividade com a qual um único agen- efeito deve ser baseada na concentração
te exerce vários efeitos 8. no local de ação, o que no homem é im-
Eficácia é o máximo efeito que uma possível de ser medida. Portanto, a con-
centração do agente anestésico no san-
droga pode produzir8.
gue relaciona-se ao efeito observado. Isto
O declive da curva está relacionado ao se justifica apenas se a concentração do
mecanismo de ação da droga, geralmen- sangue ou do plasma estiver em equilíbrio
te a ligação ao receptor8. A inclinação da com a concentração no local de ação 8.
curva descreve a variação entre nenhum Para que os efeitos sejam observados,
efeito e efeito máximo8. A variabilidade estudos farmacodinâmicos demonstram que
interindividual descreve o desvio-padrão a concentração sangüínea de anestésico
do EC 50 8. venoso deve ser mantida constante pelo
Vários fatores têm importância no menos por três a quatro meias-vidas de
estudo da farmacodinâmica dos anesté- equilíbrio entre o sangue e o local de ação,
sicos. Como os diferentes agentes pos- permitindo 87% a 94% de equilíbrio en-
suem diferentes propriedades (hipnóticas, tre o sangue e o local de ação 8 . Uma
202 CAPÍTULO 14
concentração sangüínea constante pode ser de efeito dos barbitúricos e dos benzo-
obtida com bombas de infusão controla- diazepínicos onde ambos os grupos de
das manualmente ou controladas por com- drogas facilitam a neurotransmissão por
putador 8. inibição GABA-mediada 14.
A farmacodinâmica relacionada às Em seres humanos, houve interação
várias finalidades clínicas pode ser estu- sinérgica entre midazolam e tiopental15-17
dada oferecendo a diferentes pacientes e com o propofol e o midazolam18-20, quan-
diferentes concentrações de droga no local do se pesquisou a perda de consciência.
de ação 8 ou mudando a concentração no Estudos sugerem que o propofol também
local de ação em um paciente. Estes dados exerce sua ação por facilitação da neu-
podem ser utilizados para comparar a rotransmissão através de inibição GABA-
potência de diferentes drogas em alcan- mediada 21-23.
çar vários efeitos 8. A interação entre agentes indutores e
A potência dos anestésicos venosos é opióides é importante sob o ponto de vista
descrita em termos de EC 50, e numero- clínico. Durante a indução da anestesia,
sas situações clínicas são propostas para os opióides são administrados para redu-
serem utilizadas como parâmetros na zir as doses do agente indutor, proporcio-
comparação de potências, como por exem- nar estabilidade hemodinâmica e suprimir
plo, perda do reflexo palpebral, perda da as respostas à laringoscopia e à intubação
consciência, supressão das respostas à traqueal.
incisão da pele e à abertura do peritônio, Em ratos, a interação entre tiopental,
estímulo cirúrgico per-operatório e des- morfina e fentanil, com o objetivo de su-
pertar 11,12. primir o movimento da cauda desenca-
Não há consenso quanto à terminolo- deada por pinçamento, demonstrou efeito
gia a ser utilizada com relação à interação infra-aditivo24, confirmando as proprieda-
de drogas 8 . Diz-se que a interação é des antianalgésicas do tiopental25. Estudos
aditiva, ou interação zero, quando o efei- posteriores, contudo, demonstraram que a
to da combinação das drogas é a soma interação opióide-barbitúrico é dependen-
dos efeitos individuais de cada uma de- te da profundidade da anestesia8.
las8 (Fig. 14.3). A interação entre o midazolam e o
Quando a combinação de efeitos é fentanil com relação ao bloqueio das res-
maior que a esperada, baseando-se na postas ao pinçamento da cauda, em cães26,
relação efeito-concentração de agentes demonstrou efeitos sinérgicos para velo-
individuais, é chamada interação sinérgica. cidades de infusão de fentanil de 0,05 a
Supra-aditividade e potenciação são sinô- 0,2µg.kg-1.min-1, enquanto doses mais al-
nimos de sinergismo. Interação infra- tas de fentanil desencadearam efeitos infra-
aditiva ocorre quando o efeito da combi- aditivos. Os autores propuseram que o
nação é menor que a soma dos efeitos dos desenvolvimento de tolerância aguda ao
agentes individuais8. fentanil, também descrito para o sufentanil,
Embora raramente combinadas, a pode ter contribuído para tal observação27.
interação de duas drogas de utilização O midazolam e o alfentanil interagem
venosa administradas na indução da de maneira supra-aditiva com relação à
anestesia tem sido muito estudada 8. Em perda de consciência em seres huma-
ratos, o midazolam interage sinergicamente nos 28,29, que ocorre mesmo com peque-
com o pentobarbital ou o tiopental com nas doses de alfentanil (3µg.kg -1)2 e pro-
relação à perda do reflexo de coordena- põe-se que esta interação baseia-se na
ção 13. Tal sinergismo pode ser resultado relação entre o sistema receptor-GABA
da interação entre estes agentes no local e o sistema receptor-opióide. Menores
CAPÍTULO 14 203
Cb
Infra-aditivismo
Concentração B
Aditivismo
Sinergismo = supra-aditivismo
0
0
Concentração A Ca
Fig. 14.3 Diagrama de interação com concentrações (doses) dos compontes estudados nos eixos X
e Y. Linha de aditividade e áreas representando interações infra-aditiva e supra-aditiva 8.
doses são necessárias para indução da duração, há diminuição significante no

anestesia com tiopental e midazolam quan- tempo necessário para o paciente tornar-
do se utilizam, concomitantemente, fentanil se alerta e orientado 35,36.
e alfentanil30. A associação alfentanil-propofol utili-
Também o midazolam e o propofol zada na indução anestésica reduz a EC 50
atuam sinergicamente com o alfentanil31 de 20% a 30% 31, fato também observa-
e a tripla combinação midazolam-propofol- do com o fentanil associado ao propofol
alfentanil tem interação aditiva forte com em procedimentos ambulatoriais de peque-
relação à perda de consciência 32. na duração 37.
A associação diazepam e alfentanil Pequenas doses de midazolam e diaze-
demonstrou sinergismo quanto à incons- pam podem aumentar acentuadamente o
ciência 33. efeito hipnótico dos opióides38.
A concentração de propofol necessá- Os benzodiazepínicos também aumen-
ria para determinar perda de consciência tam a depressão respiratória e a vaso-
é menor quando se administra alfentanil8, dilatação induzida pelo opióide 39 . Em
o que não é observado com o fentanil34. anestesia ambulatorial, é interessante
Os opióides potencializam os efeitos considerar a situação inversa, ou seja,
hipnóticos dos barbitúricos, dos benzo- a potencialização dos benzodiazepí-
diazepínicos e do propofol. Quando os nicos por pequenas doses de opióides.
opióides são utilizados com a finalidade Portanto, doses de 50µg de fentanil ou
de reduzir as doses de barbitúricos, du- 500µg de alfentanil podem apresentar
rante procedimentos cirúrgicos de curta pequeno efeito sedativo, por si sós, mas
204 CAPÍTULO 14
podem potencializar drogas hipnóticas. anestesia excessiva, determinando efei-
Quando os opióides são administrados com tos colaterais, alternando anestesia inade-
midazolam para sedação consciente, eles quada com possibilidade de despertar40.
produzem efeitos sedativos e analgési- Quando os bolus são administrados em
cos 38 . pequenos intervalos, pode ocorrer acúmulo
de droga com retardo na recuperação 40.
TÉCNICAS DE ANESTESIA VENOSA O controle mais adequado pode ser obti-
do administrando-se drogas de curta ação
em infusão contínua41.
Anestésicos venosos podem ser utili- Os sistemas de administração de dro-
zados em dose única e em infusão contí-
gas venosas são complexos e têm como
nua. A técnica de injeção única fica res-
objetivo a administração de uma dose em
trita aos procedimentos de curta duração, bolus, para se obter concentração san-
nos quais o tempo limita-se à duração do
güínea adequada, seguida de taxa de in-
efeito do anestésico selecionado.
fusão menor para compensar a redis-
Freqüentemente, utiliza-se um agente tribuição da droga enquanto se mantém
que proporciona analgesia adicionado a concentração efetiva no local de ação40.
outro que determina hipnose. Na escolha Desde que a anestesia venosa total en-
dos fármacos, deve-se levar em conside- volve administração de agentes hipnóticos
ração aqueles que tenham perfil farma- e analgésicos, é possível uma variedade de
cocinético ideal para ser utilizado em estratégias de infusão. A taxa de infusão
anestesia ambulatorial. de drogas hipnóticas pode ser mantida cons-
tante para a maioria dos procedimentos
Anestesia Venosa Total cirúrgicos, enquanto a infusão de drogas
analgésicas é alterada de acordo com as
respostas à variação da intensidade do es-
É técnica cuja indução e manutenção tímulo e à resposta do paciente.
da anestesia são realizadas exclusivamente
com drogas venosas. Cada componente Utilizando o alfentanil e o propofol com
da anestesia (inconsciência, analgesia, técnica de anestesia venosa total, alguns
amnésia, controle do sistema nervoso autores 42 observaram que a resposta
autônomo e relaxamento muscular) é pro- hipertensiva aguda foi bloqueada mais
porcionado e regulado por agentes veno- prontamente à administração do opióide
sos específicos. Na anestesia venosa todo que à administração do hipnótico.
tal, a ausência dos fármacos utilizados em Nestes pacientes o tempo de despertar foi
anestesia balanceada, anestésicos voláteis mais rápido após injeção do analgésico.
e óxido nitroso determina que a analgesia O remifentanil, que possui meia-vida
seja obtida com administração de opióide contexto dependente em torno de três
e que doses maiores de hipnóticos sejam minutos, é componente analgésico de
utilizadas, o que pode retardar a recupe- anestesia venosa total de fácil manuseio40.
ração da anestesia, principalmente quando Quando as infusões de hipnóticos e
drogas de curta ação não são utilizadas analgésicos estão adequadas, a taxa de
e as doses administradas não estão ade- infusão de opióides deve-se basear na
quadas. atividade simpática e na intensidade que
O meio de administração da droga é se espera do estímulo cirúrgico. O ajus-
importante na obtenção do estado aneste da infusão de hipnóticos deve ser fei-
tésico ideal. Injeções intermitentes em to em resposta a movimentos do pacien-
bolus resultariam em altos picos de conte ou outros sinais clínicos de anestesia
centração plasmática e, conseqüentemente, inadequada 40.
CAPÍTULO 14 205
Para procedimentos ambulatoriais, a O fentanil é opióide comumente utili-
escolha ideal consiste na combinação de zado pela disponibilidade da forma gené-
hipnóticos, como propofol e midazolam, rica e pelo seu custo 2. Sintetizado em
com opióides de ultracurta duração2. 1960, o fentanil é de 100 a 300 vezes mais
Pacientes submetidos à anestesia ve- potente que a morfina, com alto índice
nosa total com midazolam ou propofol, terapêutico e poucos efeitos colaterais.
associados ao alfentanil, para procedimen- Posteriormente, foram desenvolvidos o
tos com duração de 90 minutos, apresen- sufentanil, 10 vezes mais potente que o
taram tempos de recuperação melhores fentanil e com menor duração de ação;
o alfentanil, cinco vezes menos potente
após administração de propofol 43 . O
que o fentanil, de rápido início de ação e
propofol é o melhor hipnótico para ser
curta duração e o remifentanil, eqüipotente
utilizado em anestesia venosa para pro-
ao fentanil e com ultracurta duração de
cedimentos ambulatoriais2.
ação44. Todos podem ser administrados em
Em procedimentos laparoscópicos, in- anestesia ambulatorial.
fusões de remifentanil e alfentanil foram
Os opióides exercem seus efeitos pela
associadas à infusão de propofol, apresen-
interação com receptores opióides trans-
tando tempos de recuperação similares,
membrânicos estereosseletivos. Três sub-
porém o grupo que recebeu remifentanil
tipos de receptores foram identificados µ,
mostrou maior estabilidade hemodinâmica
κ e δ. Os receptores ε e σ também se
no per-operatório. Com o remifentanil, os
ligam a opióides, assim como a outros ti-
pacientes necessitaram de analgesia pós-
pos de drogas44.
operatória mais precoce, reforçando as
recomendações de terapia pós-operatória A maior parte dos efeitos clínicos é
para dor quando se utiliza esta droga. Em mediada via receptores µ; o subgrupo µ1
procedimentos ambulatoriais o remifentanil é responsável pela analgesia e o µ2, pela
torna-se o opióide de escolha para anestesia depressão respiratória 45.
venosa total2. Os receptores κ estão concentrados em
áreas da medula espinhal e do cérebro,
modulando os impulsos nociceptivos afe-
HIPNÓTICOS E ANALGÉSICOS rentes 44. Os receptores δ têm localização
espinhal e supra-espinhal, ligando-se a
Opióides encefalinas. Sua ativação acentua a
analgesia por modulação da atividade do
receptor µ.
Os opióides podem ser utilizados em
medicação pré-anestésica, como coadju- Após a administração de um bolus de
vantes da indução e manutenção da anes- opióide, o comportamento farmacocinético
tesia e como analgésicos no pós-opera- é descrito como modelo de três compar-
tório. timentos. Aproximadamente 80% do fenta-
Durante o per-operatório, eles têm por nil estão ligados às proteínas plasmáticas44
função abolir as respostas cardiovas- e têm alta solubilidade lipídica, atraves-
culares ao estímulo doloroso e reduzir as sando rapidamente as membranas fisio-
necessidades de outros agentes anesté- lógicas e alcançando o sistema nervoso
sicos38, porque determinam analgesia re- central (SNC) 38 .
sidual e promovem despertar suave, sem A alta solubilidade lipídica e o grande
agitação38. Contudo, alguns de seus efeitos volume de distribuição do fentanil (3-
adversos, como sonolência, tontura, náu- 6 L.kg -1) contribuem para a considerável
sea e vômitos são indesejáveis em anes- variabilidade entre pacientes com relação
tesia ambulatorial38. aos níveis de pico plasmático após uma
206 CAPÍTULO 14
injeção venosa 44. Doses de 1 a 2µg.kg -1 seja aumentado, com correspondente re-
são as recomendadas para pacientes am- dução na hipnose e rápida recuperação.
bulatoriais. O início da analgesia após O volume de distribuição no estado de
a administração venosa é rápido (dentro equilíbrio dinâmico é similar ao do alfentanil
de dois minutos) e a duração da analgesia (38 L) e a depuração é surpreendente-
é curta (45 min) 2. Infelizmente, a dura- mente elevada (4,1 a 5 L.min -1), sendo
ção da depressão respiratória é longa, este o fator mais importante no término
comparável à da morfina, e pode reapa- dos efeitos clínicos. Um aspecto interes-
recer em período que varia de 30 minu- sante com relação à depuração do remi-
tos a quatro horas durante a fase de re- fentanil é que a sua hidrólise parece ser
cuperação 46. Os efeitos hemodinâmicos totalmente independente da dose, idade,
são mínimos, podendo ocorrer bradicardia duração da infusão, função hepática e renal
em decorrência de estímulos do núcleo cen- e variabilidade genética 44. Após o térmi-
tral do vago2. Pode ocorrer rigidez mus- no da infusão de remifentanil, a concen-
cular de origem supra-espinhal 2 e ser tração plasmática diminui pela metade em
desencadeada náusea e vômito, que têm três minutos, independentemente do tempo
duração maior que a analgesia2, e que são de infusão 44.
mais intensos 47 e mais resistentes ao tra-
tamento 48, quando se administram doses
Hipnóticos
elevadas desse opióide.
O sufentanil possui aproximadamente
o dobro da solubilidade lipídica do fentanil Propofol
e alta ligação às proteínas plasmáticas. O
volume de distribuição aparente é de O propofol oferece muitas vantagens
3 L.kg -1. Possui metabolização hepática sobre outros anestésicos venosos dispo-
com metabólitos inativos 44 . Apresenta níveis para indução da anestesia em vir-
início e duração de efeito similares ao do tude do rápido e suave início de ação, da
fentanil, com os mesmos efeitos colaterais pronta recuperação e dos efeitos colaterais
dos opióides, quando administrado em pe- mínimos49.
quenas doses (0,1 a 0,25µg.kg -1)2. A indução ao sono é rápida após dose
O alfentanil possui alta ligação protéica adequada para indução. O keo é de 0,29,
(90%), principalmente com a α2 glicopro- resultando em tempo de pico de efeito de
teínas. Alcança os locais de ação no sis- 120 segundos3.
tema nervoso central mais rapidamente que O propofol ganhou ampla popularida-
o fentanil, apesar da baixa solubilidade de como agente indutor em anestesia
lipídica. Esta baixa afinidade lipídica previne ambulatorial em virtude do rápido desa-
a captação do alfentanil para tecidos não parecimento dos seus efeitos2. Sua bre-
específicos do SNC, resultando em me- ve duração clínica deve-se às rápidas
nor duração do efeito clínico. Embora a depurações de distribuição e metabólica.
depuração do alfentanil (4 a 9ml.min-1.kg-1) Após uma dose inicial de propofol, a queda
seja menor que a do fentanil, ela é con- dos níveis plasmáticos deve-se à redis-
trabalançada por pequeno volume de tribuição do anestésico do cérebro e de
distribuição (0,4 a 1 L.kg-1), limitando a dis- outros tecidos ricamente perfundidos para
tribuição e o acúmulo tecidual44. locais menos perfundidos (músculos). A
O remifentanil é potente agonista µ, depuração metabólica subseqüente excede
de ultracurta duração, metabolizado por o fluxo sangüíneo hepático, sugerindo
esterase. Sua rápida eliminação permite metabolismo em locais extra-hepáticos. A
que o componente analgésico da anestesia meia-vida de eliminação é longa, ainda que
CAPÍTULO 14 207
a recuperação dos efeitos clínicos seja de consciência e com mínimos efeitos
rápida, mesmo após longas infusões. A colaterais são outros motivos da grande
razão para esta aparente discrepância aceitação da droga para procedimentos
deve-se ao fato de que o propofol apre- ambulatoriais2.
senta grande volume de distribuição no Durante o período de anestesia, a curta
equilíbrio dinâmico, sendo extensivamente duração de ação do propofol facilita o
distribuído para músculos, gorduras e rápido controle da profundidade da anes-
outros tecidos com baixa perfusão. Estes tesia, porque permite respostas rápidas às
locais ocupam grande extensão, embora mudanças nas concentrações da droga44.
equilibrem-se muito lentamente com o
Compararam-se o propofol e tiopental
compartimento central. Como resultado,
utilizados na indução de anestesia, cuja
a concentração no compartimento central
manutenção foi realizada com halotano,
é mais alta que nos compartimentos pe-
para procedimentos de curta duração em
riféricos, mesmo após o final de infusão
crianças. A recuperação e a alta hospita-
prolongada, e a redistribuição continua
lar foram mais precoces com o propofol51.
ocorrendo depois de ter cessado a infu-
são da droga. A concentração no com- Alguns estudos sugerem que pacien-
partimento central declina rapidamente em tes anestesiados para procedimentos de
decorrência do metabolismo (eliminação) curta duração com o propofol apresentam
e da redistribuição, que continua a decli- despertar mais rápido e de melhor quali-
nar até tornar-se menor que a necessá- dade que com o tiopental 52,53 . Outros
ria para determinar hipnose, permitindo o autores, entretanto, só encontraram me-
despertar. Quando a concentração no com- lhores índices de recuperação precoce com
partimento central torna-se menor que nos o propofol, sendo os perfis de recupera-
compartimentos de tecidos altamente ção intermediária e tardia similares entre
lipofílicos (gordura), o propofol começa a os dois hipnóticos54.
retornar ao compartimento central. Esta Quando se comparou etomidato e pro-
transferência acontece muito lentamente pofol, o tempo de recuperação foi simi-
e a concentração no compartimento cen- lar, mas a incidência de efeitos colaterais
tral permanece subterapêutica. Assim, a foi maior com o etomidato.
eliminação completa do propofol do orga- Quando comparado aos barbitúricos, o
nismo pode levar muitas horas ou até propofol, utilizado na manutenção da
mesmo dias, mas com efeitos mínimos na anestesia, mostrou-se superior com rela-
recuperação da anestesia. ção à recuperação anestésica e as dife-
O propofol tem meia-vida contexto renças permaneceram evidentes até 24
dependente de 25 minutos para infusões horas após a anestesia.
que duram acima de três horas e de 50 Como o propofol não tem proprieda-
minutos após infusões prolongadas. Se a des analgésicas, é necessário o emprego
infusão de propofol for titulada para de- concomitante de opióides. Entretanto, como
terminado efeito, de modo que a concen- os opióides podem causar sedação e de-
tração tenha declínio de 10% a 20% para pressão do sistema nervoso central, a
permitir o despertar, a recuperação é mui- escolha da droga deve recair sobre aquelas
to rápida 44. que tenham curta duração, como alfentanil
A baixa incidência de náusea pós-ope- e remifentanil55.
ratória que sugere que o propofol possui Em anestesia venosa total para proce-
efeito antiemético, até mesmo em doses dimentos de curta duração, a associação
sub-hipnóticas50, e a alta satisfação dos de remifentanil ao propofol proporcionou
pacientes com rápido retorno ao estado melhor estabilidade hemodinâmica no per-
208 CAPÍTULO 14
operatório e tempo de recuperação simi- opióides, resultando em breve período de
lar ao do alfentanil56. apnéia. Os reflexos de tosse e laríngeo
O sufentanil, quando utilizado em bai- são pouco deprimidos. Determina atividade
xas doses (0,5µg.kg -1), não influencia o excitatória muito pequena, quando utilizada
tempo de recuperação precoce de paci- nas doses convencionais3.
entes submetidas à anestesia venosa con- O tiopental é bom agente indutor pelo
tínua com propofol para laparoscopia gi- seu rápido início de ação. É droga com
necológica 57. alta solubilidade lipídica e levemente al-
O propofol, associado a opióides, pos- calina, o que lhe permite atravessar ra-
sibilita a realização de intubação orotra- pidamente a barreira hematoencefálica44.
queal sem auxílio de bloqueador neuro- Em decorrência de sua elevada lipos-
muscular 58 . Contudo, a incidência de solubilidade, possui grande volume de dis-
apnéia prolongada (superior a 60s) é maior tribuição. É metabolizado no fígado pela
com propofol do que quando se adminis- reação de oxidação e redução via cito-
tram barbitúricos59, o que deve ser leva- cromo P450, sendo excretado pelos rins.
do em consideração se o objetivo é a A extração hepática é baixa e a meia-
manutenção da ventilação espontânea. vida contexto-dependente é longa após
No período de recuperação, a anestesia infusões maiores que 30 minutos. O
venosa contínua com propofol determina metabólito ativo pode retardar a recupe-
menor incidência de náuseas e vômitos que ração da anestesia 3 .
a anestesia inalatória com sevoflurano60,61. O tiopental liga-se à albumina plas-
A emergência da anestesia é mais rápi- mática (72% a 86%) 3 e sua depuração
da com o anestésico inalatório 57,60,61, en- está relacionada à fração livre da droga,
tretanto o tempo de permanência na sala podendo ser alterada por mudanças nos
de recuperação pós-anestésica (SRPA) é níveis de albumina, assim como por dro-
menor com o propofol 57. O tempo para o gas que deslocam o tiopental da albumina.
paciente sentar-se, realimentar-se e re- As alterações na eliminação da droga são
ceber alta é similar com ambos os anes- clinicamente irrelevantes quando se utili-
tésicos 61 . zam doses convencionais para indução
anestésica 44 .
A dor no local de injeção é um efeito
colateral que pode ser minimizado com a O tiopental possui grande k eo o que
administração de lidocaína e de opióides, explica sua propriedade para produzir
a injeção em grandes veias e o aumento rápida perda da consciência. A meia-vida
na velocidade de infusão de líquidos 62. de equilíbrio é longa (1,2 min) e o rápido
início de ação deve-se ao fato de que doses
de 4-5mg.kg -1 produzem sobrecarga do
Tiopental anestésico no plasma e na biofase, resul-
tando em rápido início de ação63. Doses
O tiopental, barbitúrico de ultracurta menores determinam indução mais lenta,
duração, induz a hipnose suavemente, li- com poucos efeitos cardiovasculares e
vre de dor. Em pacientes normovolêmicos, respiratórios3.
ocorre redução discreta da pressão arterial Em pacientes saudáveis submetidas à
em decorrência de aumento compensatório laparoscopia, o tiopental utilizado na
na freqüência cardíaca. Em indivíduos sau- indução da anestesia resultou em recupe-
dáveis, os efeitos sobre o cronotropismo ração mais lenta que o propofol e que a
e ritmo cardíaco são mínimos. A droga associação tiopental/propofol64.
produz depressão respiratória dose-depen- Utilizando-se o tiopental ou o halotano
dente, especialmente quando associada a para indução de anestesia para crianças,
CAPÍTULO 14 209
constatou-se tempo de extubação signi- ções idênticas dos dois enantiômeros. O
ficativamente superior e sedação mais isômero S (+) é mais potente que o R (-)
intensa na SRPA naquelas que receberam e que a mistura racêmica e está associ-
tiopental65. ado ao melhor padrão farmacocinético67.
Em animais, o isômero S (+) produz
Cetamina hipnose mais prolongada, analgesia mais
profunda e menor excitação pós-anes-
tésica que o isômero R (-) e que a mistu-
A cetamina produz a chamada anestesia ra racêmica. Efeitos similares são obser-
dissociativa, na qual o paciente apresen- vados nos seres humanos, com anestesia
ta estado cataléptico, geralmente com olhos mais efetiva, menores reações psíquicas
abertos, e desconexão do meio em que se durante a emergência e menor agitação
encontra, acompanhados de analgesia quando se administra o isômero S (+). O
profunda44. isômero S(+) também é superior com re-
A droga tem a vantagem de poder ser lação à analgesia pós-operatória44.
administrada tanto pela via venosa como Em pacientes ambulatoriais a cetamina
pela muscular3. tem sido utilizada em procedimentos cur-
É antagonista competitivo do receptor tos e dolorosos, nos jovens3. Entretanto, sua
glutamato do tipo N-metil D-aspartato utilização é limitada em decorrência de seus
(NMDA), mas é incerto se este fato é o efeitos psicomiméticos, e outros efeitos
responsável pela sua ação anestésica 3. colaterais persistem após a alta. Compa-
A cetamina segue padrão farma- rada com o tiopental, a cetamina produz
cocinético de modelo de dois comparti- mais sonhos e sonhos desagradáveis, as-
mentos, com rápida fase de distribuição sim como maior incidência de náusea,
(8-18 min) e meia-vida terminal de elimi- vômito, dor, cefaléia e tonturas68. O uso
nação curta (2-3h), resultado de sua ele- associado de benzodiazepínicos pode ate-
vada depuração. A meia-vida contexto- nuar os efeitos psicomiméticos da cetamina,
dependente é similar à do propofol, resul- porém prolonga o tempo de recuperação
tando em rápido despertar após infusão e pode desencadear outros efeitos cola-
contínua3. terais indesejáveis2,62.
Um bolus de cetamina de 2,2mg.kg-1
por via venosa produz perda de consci-
Etomidato
ência em 15 segundos com duração de 15
minutos. Entretanto, infusões prolongadas
podem retardar o tempo de despertar pelo O etomidato é derivado imidazólico
acúmulo da norcetamina, metabólito ati- com propriedades hipnóticas de curta
vo da cetamina, com um terço de sua po- ação. Embora seja apresentado como
tência 66. mistura racêmica, somente o isômero (+)
A concentração plasmática máxima é é ativo. O etomidato é 25 vezes mais
atingida em cinco minutos após injeção por potente que o tiopental44.
via muscular e a inconsciência apresen- Aproximadamente 65% da droga liga-
ta-se de 20 a 60 segundos após injeção se às proteínas plasmáticas, predominan-
venosa, o despertar ocorrendo em 10 a temente a albumina. O volume de distri-
15 minutos. O despertar ocorre pela buição no estado de equilíbrio dinâmico é
redistribuição do anestésico do cérebro de 2,5-4,5L.kg-1 com meia-vida de distri-
para tecidos pobremente vascularizados44. buição inicial de 2,8 minutos, meia-vida de
A preparação comercial é constituída redistribuição de 28 minutos e de elimi-
de uma mistura racêmica com concentra- nação variando de 2,9 a 5,3 horas69.
210 CAPÍTULO 14
O etomidato atravessa rapidamente a cluindo a recuperação dos reflexos pro-
barreira hematoencefálica, atingindo níveis tetores das vias aéreas e a estabilidade
no local de ação no primeiro minuto após cardiovascular. O paciente deve ser ca-
administração, o que corresponde ao rá- paz de manter adequadamente a ventila-
pido início da hipnose. É metabolizado no ção e a saturação da hemoglobina, estar
fígado e seu maior metabólito é farma- orientado, conseguir se comunicar e es-
cologicamente inativo, sendo os rins res- tar com a dor e a emese razoavelmente
ponsáveis por 75% da excreção da dro- controladas72. Esta fase pode ocorrer na
ga 44 . sala de cirurgia ou na SRPA, quando há
O etomidato pode ser utilizado para retorno do despertar 73. A escala de Al-
indução anestésica de procedimentos drete-Kroulick, que avalia a atividade
ambulatoriais, podendo ser útil em paci- muscular, a respiração, a circulação, a
entes nos quais a estabilidade hemodi- consciência e a saturação de oxigênio
nâmica é imperativa, como nos pacientes percutânea é um bom critério de alta da
com doenças isquêmicas e valvulares e SRPA 73 .
doença cerebrovascular 3. Ele não deter- A fase II da recuperação é o período
mina efeitos cardiovasculares significantes, no qual a coordenação e a capacidade de
depressão respiratória ou liberação de deambular acontecem, assim como há
histamina62. O tempo de indução e des- melhora na acuidade mental. Ao passar
pertar é similar ao do tiopental 70. Suas para a fase III os pacientes devem inge-
principais desvantagens são os movimentos rir líquidos e conseguir urinar de modo
musculares involuntários, a dor à injeção voluntário72.
e a alta incidência de náusea e vômito. A última fase da recuperação, que
O efeito mais controverso do etomidato constitui o retorno da capacidade psi-
relaciona-se à propriedade de a droga inibir comotora sutil, pode acontecer horas ou
a enzima 11-β-hidroxilase, a qual conver- dias após a anestesia, dependo do anes-
te o 11-deoxicortisol em cortisol71. tésico utilizado72.
Nos últimos anos, o desenvolvimento
RECUPERAÇÃO DA ANESTESIA VENOSA de novas técnicas anestésicas (infusão
alvo-controlada), de novos anestésicos
(propofol, remifentanil) e de monitorização
Para a recuperação de pacientes sub- do nível da hipnose pelo método deriva-
metidos à anestesia venosa utilizam-se aos do do eletroencefalograma (BIS) possi-
mesmos critérios estabelecidos para bilitam despertar e alta hospitalar rápidos74.
anestesia ambulatorial, ou seja, verifica-
ção do desaparecimento dos efeitos das
drogas anestésicas, da normalização das REFERÊNCIAS
funções fisiológicas, do controle das com-
plicações, do tratamento dos efeitos 01. Philip BK — General Anesthesia, em: Twersky
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tínuo é dividido em várias fases, que es- 03. Shlugman D, Glass PSA — Intravenous
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214 CAPÍTULO 14
CA P Í T U LO
15
Anestesia
Inalatória
Maria Angela Tardelli
I NTRODUÇÃO
Introdução
Indução Inalatória
A anestesia inalatória, pela facilidade
Agentes
Técnicas Anestésicas de Indução que proporciona, permitindo a condução
Inalatória do ato anestésico com agente único, desde
Fatores que Interferem com a a indução até o término do procedimen-
Indução to, particularmente com os agentes me-
Inserção de Máscara Laríngea nos solúveis, é indicada em procedimen-
Intubação Traqueal tos ambulatoriais. Apesar do aumentado
Indução Inalatória em Crianças interesse nas técnicas de anestesia venosa,
Indução Inalatória em Adultos os agentes inalatórios permanecem os
Manutenção Inalatória fármacos mais populares para a manuten-
Recuperação da Anestesia ção da anestesia geral. Os novos halo-
Inalatória
genados, desflurano e sevoflurano, apre-
Fatores que Interferem com a
sentam solubilidade sangüínea mais baixa
Recuperação
Eventos Adversos que seus antecessores, o que possibilita
abreviar o início e o término de seus efeitos
clínicos. Adicionalmente, esta menor so-
lubilidade promove maior estabilidade
hemodinâmica per-operatória, decorrente
da melhor titulação do plano anestésico.
Aliada à baixa solubilidade, a ausência de
irritação das vias aéreas proporcionada
pelo sevoflurano tem tornado este agen-
te uma opção para indução da anestesia,
CAPÍTULO 15 215
como alternativa ao propofol e ao halotano, (concentração alveolar mínima) do anes-
em pacientes ambulatoriais pediátricos e tésico selecionado devem ser adequados
adultos. para a idade do paciente 1,2.
Outro fator que limita a velocidade de
INDUÇÃO I NALATÓRIA indução inalatória da anestesia é o grau
de irritabilidade que o agente provoca nas
vias aéreas decorrente de seu aroma.
Nos procedimentos ambulatoriais a Entre os anestésicos halogenados de uso
indução da anestesia com agente inalatório,
clínico, o sevoflurano é o que possui aroma
em crianças e adultos, pode ser útil par-
mais agradável, o que facilita a aceitação
ticularmente nas situações em que o aces-
da máscara facial pelas crianças e pelos
so venoso é difícil ou dispensável pelas
adultos 2-4 . A indução da anestesia com
características da intervenção proposta.
isoflurano, enflurano ou desflurano fre-
A indução inalatória deve ser rápida qüentemente é acompanhada de tosse e
e desprovida de efeitos colaterais. Nes- laringoespasmo. A comparação da ir-
te aspecto, os fatores que interferem com
ritação das vias aéreas produzida pelo
a velocidade da indução inalatória incluem
halotano, enflurano, isoflurano e sevo-
os relacionados ao agente inalatório (baixa
flurano através da avaliação de alterações
solubilidade sangüínea, ausência de irri-
no volume corrente, na freqüência respi-
tação de vias aéreas e estabilidade cardio-
ratória e na capacidade residual funcio-
vascular) e os relativos à técnica anes-
tésica (concentração do anestésico, varia- nal e o aparecimento do reflexo da tosse
ções no padrão de ventilação e no tipo de demonstra que o sevoflurano é o anesté-
respiração). sico menos irritante. A inalação destes
agentes anestésicos induz diminuição do
volume corrente, aumento na freqüência
Agentes respiratória e diminuição na capacidade
residual funcional e as alterações de cada
Considerando que com os agentes variável são induzidas mais freqüentemente
inalatórios a inconsciência ocorre quan- pelo isoflurano, seguido pelo enflurano,
do uma concentração efetiva do anesté- halotano e com menor freqüência pelo
sico é alcançada no tecido cerebral, e que sevoflurano. Todas as alterações promo-
há estreita correlação entre a concentra- vidas por estes agentes apareceram com
ção do anestésico no sangue arterial e no mais freqüência quando foi utilizada con-
cérebro, as concentrações no alvéolo e no centração de 2 CAM em comparação a
capilar pulmonar são virtualmente iguais, 1 CAM, embora as diferenças não te-
na situação de equilíbrio. Portanto, o tem- nham sido estatisticamente significantes.
po para a indução da anestesia inalatória Estes achados levaram os autores a con-
é primariamente dependente da velocidade cluir que, entre os agentes halogenados,
de aumento da concentração do anesté- o sevoflurano é mais indicado para a
sico inalatório no alvéolo1. indução de anestesia inalatória5.
A baixa solubilidade sangüínea resul- O sevoflurano diminui mais a resistên-
ta em baixo coeficiente de partilha san- cia do sistema respiratório do que o iso-
gue/gás, o que possibilita rápido equilíbrio flurano e o halotano durante exposição a
entre a fração alveolar e a fração inspi- 1,1 CAM, em pacientes sem história de
rada do anestésico. Este rápido equilíbrio asma6. Crianças asmáticas, após intubação
resulta em rápida indução da anestesia, traqueal com sevoflurano a 5%, apresen-
desde que administradas as concentrações taram aumento de 17% na resistência das
adequadas, ou seja, os valores de CAM vias aéreas, quando a concentração do
216 CAPÍTULO 15
halogenado era de 3%. Nos pacientes mentou (16mmHg) nos pacientes induzi-
normais sob as mesmas condições hou- dos com o barbitúrico, e apresentou di-
ve diminuição de 4%. Quando a concen- minuição durante indução com sevoflurano
tração do sevoflurano foi aumentada para sendo menor a diminuição (2mmHg) du-
4,2%, houve diminuição da resistência das rante a indução com alta concentração do
vias aéreas nos dois grupos7. agente quando comparada com a indução
Ao lado da irritabilidade de vias aé- através de concentrações crescentes
reas, os efeitos hemodinâmicos dos anes- (10mmHg). O produto freqüência cardí-
tésicos inalatórios são importantes aca pela pressão arterial média após um
determinantes na segurança da indução minuto de intubação foi mais alto entre os
inalatória. pacientes que receberam indução com
barbitúrico13.
Os efeitos cardiovasculares dos novos
halogenados, desflurano e sevoflurano, Não há diferença na alteração de fre-
assemelham-se muito aos dos seus ante- qüência cardíaca e da pressão arterial,
cessores, com características tanto do quando a indução inalatória é realizada
isoflurano como do halotano. Todos os com sevoflurano a 8% administrado atra-
halogenados diminuem a pressão arterial vés da técnica da capacidade vital ou por
mas, não necessariamente pelo mesmo meio de respirações múltiplas14.
mecanismo. Isoflurano, desflurano e sevo- A indução inalatória com sevoflurano
flurano tendem a manter o débito cardía- em crianças, quando comparada ao halo-
co, diminuindo a pressão arterial através, tano, mostra alterações cardiovasculares
da diminuição na resistência vascular similares com os dois agentes, na maio-
periférica. O halotano diminui a pressão ria dos estudos. Entretanto, foi relatada
arterial conseqüente à diminuição do dé- estabilidade na freqüência cardíaca e di-
bito cardíaco. O sevoflurano mantém a minuição na pressão arterial nas crianças
freqüência cardíaca estável, no que as- induzidas com halotano, enquanto nas
semelha-se ao halotano. O isoflurano e o crianças induzidas com sevoflurano hou-
desflurano tendem a aumentar a freqüên- ve estabilidade na pressão arterial e au-
cia cardíaca, sendo este último de modo mento na freqüência cardíaca, antes da
dose-dependente 1,8,9. intubação traqueal15.
Isoflurano, sevoflurano e desflurano A freqüência cardíaca imediatamente
não predispõem a disritmias ventriculares antes da intubação traqueal não se mo-
nem sensibilizam o coração aos efeitos difica, em crianças até três anos de ida-
arritmogênicos da adrenalina 10. de quando a indução da anestesia é rea-
O efeito depressor do sevoflurano so- lizada com sevoflurano administrado a
bre a contratilidade cardíaca é menor do 1 CAM. Contudo, em crianças entre três
que o do enflurano11. Doses crescentes até e 12 anos, a freqüência cardíaca aumen-
2 CAM de sevoflurano não promovem ta 10% em relação aos valores basais. A
alterações na contratilidade miocárdica12. aplicação desta técnica não resulta em
Estudo das alterações hemodinâmicas bradicardia2. Nos pacientes pediátricos, os
e nos níveis de catecolaminas, em adul- estudos indicam que a incidência de bra-
tos, durante indução com alta concentração dicardia e disritmias é menor com o
(7%) ou concentrações crescentes de sevoflurano, quando comparado ao halo-
sevoflurano, comparativamente à indução tano 9.
com tiopental, mostrou que a freqüência Nas crianças, com idade até 12 anos,
cardíaca aumentou em todos os pacien- a utilização de sevoflurano em concentra-
tes após a indução, sem diferença entre ção de 1 CAM resulta em decréscimo na
os grupos. A pressão arterial média au- pressão arterial sistólica de modo inver-
CAPÍTULO 15 217
samente proporcional à idade2. As alte- Indução Convencional
rações hemodinâmicas induzidas por 1 ou
2 CAM de sevoflurano ou halotano em
É o método clássico para indução
crianças com idades entre um e seis anos,
inalatória através de máscara. O pacien-
sugerem que os efeitos depressores do
te mantém sua respiração normal (volu-
sevoflurano são similares aos de concen-
me corrente e freqüência respiratória)
trações eqüipotentes de halotano, com
através da máscara com a mistura anes-
exceção para a freqüência cardíaca16. O
tésica.
índice cardíaco diminui significativamen-
te em lactentes (idade média de seis A administração do anestésico pode ser
meses) anestesiados com halotano mas através de aumentos graduais na concen-
mantém os valores de controle naquelas tração ou com alta concentração (múlti-
submetidas a concentrações eqüipotentes plos da CAM do agente halogenado) já
de sevoflurano17. no início da indução. O anestésico pode
ser associado ou não ao óxido nitroso. O
Em lactentes com doença cardíaca, a
processo gradual fundamenta-se em mini-
indução da anestesia com sevoflurano mizar a irritação das vias aéreas e a sen-
a 8% não modifica a freqüência cardía- sação desagradável associada ao aroma
ca e a fração de ejeção, enquanto a do anestésico. Os halogenados são admi-
indução com aumentos crescentes de 0,5% nistrados em concentrações crescentes a
de halotano diminuem em torno de 20% cada duas ou três respirações até que o
estes parâmetros avaliados através de paciente perca o reflexo ciliar.
ecocardiografia transtorácica18.
Quando a opção for a de utilizar altas
concentrações iniciais do halogenado, é
Técnicas Anestésicas de Indução conveniente realizar saturação prévia do
Inalatória circuito anestésico, com a mesma concen-
tração a ser administrada na indução, se
a intenção for a de acelerar o tempo de
A velocidade de indução com o agente
indução.
inalatório é determinada não só pelas
propriedades do anestésico mas, também,
pela técnica de administração, tais como Técnica da Capacidade Vital
concentração máxima inspirada, veloci-
dade na qual esta concentração é atin- Foi descrita inicialmente, em 1954, com
gida e padrão de respiração e de venti- emprego de ciclopropano. A técnica uti-
lação 19-22 . lizada foi da capacidade vital com respi-
Basicamente as técnicas que são uti- ração única 23.
lizadas para a indução inalatória são: A técnica foi idealizada para obter-se
• indução convencional (volume cor- indução rápida da anestesia sem a fase
rente); excitatória prolongada, como ocorre com
• indução através da técnica da capa- a indução convencional, particularmente
quando realizada com agentes inalatórios
cidade vital;
que apresentam alta solubilidade san-
• indução através de duas ou três res- güínea24. Nesta técnica o paciente é ins-
pirações seqüenciais da capacidade vital, truído a exalar o máximo de ar possível
denominadas respiração dupla ou tripla, (expiração forçada para manter apenas o
respectivamente; volume residual). A máscara é então
• indução através da técnica de res- aplicada, com alta concentração do agente,
pirações profundas múltiplas. e o paciente deve realizar uma inspiração
218 CAPÍTULO 15
o mais profunda possível (capacidade vi- Técnica de Respirações Profundas
tal) e mantê-la por maior tempo que con- Múltiplas
seguir, seguindo com a respiração normal
até a perda da consciência 23 . Quando
É uma modificação do método clássi-
realizada desta forma é também denomi- co da técnica de respiração tripla, em que
nada técnica da respiração única. Eviden- as três ou mais inspirações profundas são
temente, é uma técnica que necessita a realizadas de maneira seqüencial, sem um
colaboração do paciente. período de sustentação da inspiração.
Após a perda da consciência, a maio- Justifica-se que esta modificação facilita
ria dos autores recomenda diminuir a a cooperação do paciente e evita a ma-
concentração do halogenado se não há o nobra de Valsalva associada à inspiração
propósito de realizar a intubação traqueal máxima sustentada33. A potencial desvan-
apenas com a ação do anestésico ina- tagem desta última técnica foi o retardo
latório. do retorno da ventilação espontânea por-
A utilização da técnica da respiração que a hiperventilação associou-se à hipo-
única mostrou que o tempo para a indução carbia e redução no estímulo respirató-
da anestesia é significativamente reduzi- rio33. Em oposição, na descrição original
do com a administração de alta concen- da técnica, foi observada taquipnéia após
tração do halogenado ou com a adição de a perda da consciência 32,34.
óxido nitroso 24-26. Entretanto, a adição de Quando ocorre taquipnéia, especial
óxido nitroso não aumenta a velocidade atenção deve ser dada para a possibili-
de indução nem a incidência de efeitos dade de rápido aprofundamento do plano
colaterais, quando a técnica de respira- anestésico se a alta concentração do
ção única é realizada com sevoflurano a halogenado, inicialmente administrada, não
7,5% 27. for diminuída em tempo adequado34.
O circuito de anestesia deve ser pre-
viamente saturado com o halogenado na Fatores que Interferem com
concentração selecionada, associado ou a Indução
não ao óxido nitroso.
A maioria dos estudos que utilizou
Medicação Pré-anestésica
agentes halogenados através de misturas
com óxido nitroso, não submeteu os pa-
cientes à oxigenação prévia 25,27-30. O efeito da medicação pré-anestésica
no tempo de perda da consciência foi
avaliado através da administração de
Técnica de Respiração Dupla
fentanil (2,4µg.kg -1 ) ou midazolam
ou Tripla (36µg.kg-1) ou a associação de fentanil e
midazolam (0,6 + 9 µg.kg -1) por via ve-
São variações da técnica de respi- nosa, 5 minutos antes da indução inalatória
ração única e consistem na indução com sevoflurano, em pacientes adultos. O
através de sustentação de duas ou três tempo médio para perda do reflexo ciliar
inspirações profundas (capacidade vi- foi de 54s para o grupo que recebeu
tal) seguindo com a respiração normal fentanil e 64s para os que receberam
até a perda da consciência. Na descri- midazolam ou a associação de fentanil e
ção original da técnica de respiração midazolam. A medicação pré-anestésica
tripla, o paciente sustentava cada ins- com fentanil reduz de maneira significa-
piração profunda por um período mínimo tiva o tempo de indução inalatória, quan-
de 10 segundos 31,32. do comparada àquela com midazolam ou
CAPÍTULO 15 219
com a associação midazolam e fen- ticipantes do estudo, o que impediu me-
tanil 33,35 . lhor conclusão sobre os efeitos da umi-
A administração oral de clonidina dificação nesta faixa etária 22.
(4,5µg.kg -1) 90 minutos antes da indução
inalatória da anestesia com sevoflurano a Inserção de Máscara Laríngea
5% através da técnica de respiração tri-
pla reduziu o tempo de resposta ao co- É crescente a utilização de máscara
mando verbal de 44 para 27 segundos36. laríngea para o controle de vias aéreas de
Este resultado é decorrente da diminui- pacientes submetidos à anestesia am-
ção da CAM de despertar do sevoflurano bulatorial.
de 0,66% para 0,35% pelo efeito da me-
O tempo ótimo (T95) para inserção da
dicação pré-anestésica com a clonidina36.
máscara laríngea é de 3,2min em crianças
com idade de três a oito anos, sem medi-
Padrão de Respiração cação pré-anestésica, que receberam
indução com sevoflurano em concentrações
A mudança no padrão respiratório pode crescentes de 1% a cada 10 respirações
influir no tempo da indução inalatória. A até o máximo de 5%. Nestes pacientes a
indução com sevoflurano a 5%, através fração expirada (DE95) de sevoflurano no
da técnica convencional, resulta em perda momento da inserção da máscara laríngea
da consciência mais rápida nos pacien- era de 3,9%37.
tes que respiram pela boca do que naqueles Em pacientes adultos, o tempo ótimo
que respiram pelo nariz, com valores de (T 95) em que 95% apresentam condições
86,2 e 115s, respectivamente20. excelentes para inserção da máscara
laríngea é de 2,5 minutos quando a indução
da anestesia é realizada através da téc-
Umidificação dos Gases Inspirados nica de respiração tripla com sevoflurano
a 7% associado ao óxido nitroso a 66%33.
A umidificação dos gases durante a A inserção de máscara laríngea em
indução com isoflurano a 5%, através da mulheres que receberam medicação pré-
técnica da capacidade vital, diminui a in- anestésica com midazolam apresentou
cidência de complicações respiratórias maior dificuldade (30% e 6%) e mais
associadas a esse agente, tornando-o tão eventos como tosse e movimentos (40%
aceitável quanto o halotano a 3,5% sem e 10%) naquelas que foram induzidas com
umidificação. A aplicação desta técnica isoflurano ou com sevoflurano, respecti-
possibilitou a centralização das pupilas em vamente 38.
121 segundos com o isoflurano e em 176 Estudo de metanálise para avaliar as
segundos com o halotano21. condições de inserção da máscara laríngea
Durante a indução convencional com durante indução com sevoflurano ou com
isoflurano em concentrações crescentes propofol, concluiu que o tempo para in-
de 0,5%, a cada cinco respirações, até serção não difere entre as técnicas en-
atingir 4%, a umidificação dos gases re- tretanto, com a utilização do sevoflurano
duz as complicações respiratórias de 45% é maior o índice de sucesso na primeira
para 9%, sendo mais efetiva em fuman- tentativa de inserção 39.
tes. Neste mesmo estudo, este benefício
da umidificação dos gases durante a Intubação Traqueal
indução dos pacientes pediátricos não foi
observado. Entretanto, os autores alertam Vários estudos clínicos demonstram
para o pequeno número de crianças par- que crianças podem ser submetidas à intu-
220 CAPÍTULO 15
bação traqueal apenas sob indução ina- intubação traqueal é 4,52% e 8,07%.
latória, sem a utilização de bloqueadores Desta forma, a proporção CAM IT/CAM
neuromusculares. do sevoflurano no adulto é 2,86 enquan-
A indução em pacientes com idade to na criança esta proporção tanto para
entre três meses e 14 anos com concen- o sevoflurano como para o halotano é de
tração inicial de 1% de isoflurano em N2O 1,347. Esta diferença pode ser explicada
a 66% permite intubação traqueal após pela irritação causada pela insuflação do
4,2min; geralmente depois de manter a balonete da sonda traqueal nos adultos,
ventilação com 4% de isoflurano duran- técnica não realizada nas crianças 41.
te dois minutos40. Em adultos jovens, o tempo necessá-
A DE50 e a DE95 do sevoflurano com rio para se obter a DE 50 e a DE95, para
oxigênio a 100% para intubação traqueal intubação traqueal, é de 4,5 e 6,7 minu-
(concentração ao final da expiração na tos, quando induz-se a anestesia com
qual 50% ou 95% das crianças não res- sevoflurano a 7% em 66% de óxido
pondem à intubação com tosse ou movi- nitroso e 6,2 e 7,3 minutos sem o óxido
mentos musculares) é 3,10% e 4,68%, nitroso, respectivamente. A concentração
respectivamente 41. de sevoflurano ao final da expiração,
O tempo necessário para se obter a imediatamente antes à intubação bem-
DE 95, para intubação traqueal, é de 3,23 sucedida varia entre 5,1 e 5,6%33.
minutos quando a indução da anestesia é
realizada com 5% de sevoflurano e 4,25 Indução Inalatória em Crianças
minutos quando realizada com 2,5% de
halotano, ambos com oxigênio a 100%42.
A administração de sevoflurano com Por muito tempo o halotano foi o agente
óxido nitroso a 60% ou medicação pré- de escolha para a indução inalatória em
anestésica com clonidina (4µg.kg -1) di- crianças. Indução da anestesia com 2,5%
minui a DE 50 para intubação traqueal de halotano e óxido nitroso a 70% resul-
(CAM IT) em cerca de 25% e 40%, resta em perda do reflexo ciliar em 62 se-
pectivamente. Os efeitos da associação gundos. A intubação traqueal é possível
clonidina e óxido nitroso sobre a CAMIT em 4,9 minutos sendo realizada em boas
são parcialmente aditivos; há 56% de condições em 74% dos pacientes, acei-
redução quando os dois agentes são ad- táveis em 11% e insatisfatórias em 15%48.
ministrados com sevoflurano 43. O sevoflurano por suas características
O tempo e as condições de intubação tem substituído o halotano como o princi-
traqueal são similares nas crianças que pal agente inalatório na anestesia pediátrica.
recebem indução com sevoflurano a 8% Na crianças, sem medicação pré-anestésica,
ou com propofol associado à succinil- aumentos de 1,5% na concentração de
colina 44 . sevoflurano administrado com oxigênio a
Estudos onde realizou-se a indução com 100%, a cada três respirações, induz per-
desflurano, o tempo para intubação trada do reflexo ciliar em 63 segundos2.
queal variou entre 4,6 e 7,6 min 45,46 . Quando o sevoflurano é associado ao
Considerando o grau de irritação que o óxido nitroso a 66% e administrado em
desflurano provoca na vias aéreas, não é doses crescentes de 2%, o tempo para
surpresa este tempo ter sido maior que perda do reflexo ciliar é de um minuto;
dos outros agentes mais solúveis, inclu- sendo significativamente menor que o
sive o halotano. tempo obtido com o halotano em concen-
Em pacientes adultos a DE50 e a DE95 trações crescentes e equipotentes ao
do sevoflurano, com oxigênio a 100%, para sevoflurano (1,7min) 49.
CAPÍTULO 15 221
A indução de pacientes pediátricos com diminui para 5% a 7% quando há associa-
concentrações iniciais de 3% de halotano ção com óxido nitroso a 66%2,51. Não há
e de 7% de sevoflurano em óxido nitroso diferença significativa entre o halotano e
a 66% resulta em perda do reflexo ciliar o sevoflurano quando ambos são empre-
em 48 segundos para o sevoflurano e em gados com óxido nitroso a 60% 56,58. Es-
108 segundos para o halotano3. tudo através de eletroencefalograma não
Alguns estudos não observaram dife- mostrou presença de fenômenos excitatórios
rença no tempo de indução quando com- do sistema nervoso central durante a agi-
pararam o halotano ao sevoflurano. Os tação na indução com sevoflurano58.
autores justificam este resultado pelo fato A indução inalatória com isoflurano em
do sevoflurano ter sido administrado em crianças, sem medicação pré-anestésica,
concentrações proporcionalmente muito tem mostrado maior incidência de tosse,
mais baixas que o halotano, quando con- laringoespasmo e movimentos, quando
siderados os valores de CAM dos dois comparado ao halotano59.
anestésicos, ou pelo tempo mais curto que Embora o desflurano apresente a me-
chegaram à concentração máxima do nor solubilidade sangüínea entre os agentes
halotano durante a indução e pela menor inalatórios, a indução inalatória, em cri-
contribuição do óxido nitroso na redução anças, está associada a alta incidência de
da CAM do sevoflurano quando compa- tosse (38%), laringoespasmo (36%) e
rado ao halotano. Estes fatores teriam diminuição abaixo de 90% da saturação
contribuído para diminuir a diferença na periférica de oxigênio (22%). As compli-
velocidade de indução entre estes agen- cações respiratórias não se atenuam com
tes com diferentes coeficientes de parti- a utilização de medicação pré-anestésica
ção sangue/gás 2,15,50-54 . ou com adição de óxido nitroso. Estas
características tornam este agente não
As crianças aceitam melhor a máscara
recomendado para indução em pacientes
facial com o sevoflurano do que com o pediátricos 45,46,60.
halotano3,49,54. Quanto ao pais, presentes
na indução da anestesia, aqueles cujos
filhos foram induzidos com sevoflurano Indução Inalatória em Adultos
mostraram-se mais satisfeitos com a téc-
nica que aqueles presentes à indução com A principal indicação para a indução
halotano, 73% e 21%, respectivamente55. inalatória no adulto é a antecipação de
Pais não presentes à indução da anestesia dificuldade no controle das vias aéreas.
e questionados, 24 horas após o procedi- Nos pacientes com acesso venoso difícil
mento, quanto à aceitação de repetirem e nos procedimentos de curta duração,
a mesma anestesia, não mostraram pre- particularmente os dolorosos, a técnica
ferência entre o sevoflurano e o ha- também é indicada.
lotano56. A indução inalatória com halotano a 4%
Durante a indução, não há diferença em oxigênio a 100% é mais rápida quan-
entre o halotano e o sevoflurano na inci- do realizada com a técnica de respiração
dência de tosse, laringoespasmo e bron- tripla do que com a de respiração única32.
coespasmo 56,57 . A administração de 4,5 CAM de halo-
A incidência de agitação durante a tano (3,5%) ou de isoflurano (5%) atra-
indução da anestesia com sevoflurano é vés da técnica de respiração única pro-
influenciada pelo óxido nitroso. Ocorre entre moveu perda do reflexo ciliar em 86 e 38
20% e 35% quando a anestesia é induzida segundos, respectivamente. Após a sus-
com sevoflurano em oxigênio a 100% e tentação da capacidade vital, os pacien-
222 CAPÍTULO 15
tes que receberam halotano executaram, com sevoflurano a 3% em oxigênio a 100%
em média, cinco movimentos respiratórios ocorre em 120 segundos 63. O aumento na
e os que receberam isoflurano 2, antes da concentração de sevoflurano para 4,5%
indução da anestesia. A estabilidade com oxigênio a 100% diminui o tempo de
hemodinâmica no grupo do isoflurano foi indução para 81 segundos e com óxido
maior, entretanto houve necessidade da nitroso a 66% este tempo cai para 54
administração de fentanil para suprimir o segundos25,26. Um aumento maior na con-
reflexo da tosse 61. centração de sevoflurano para 7,5% com
A indução inalatória no adulto com oxigênio a 100% reduz o tempo de indução
desflurano, à semelhança do que ocorre para 48 segundos e com a adição de óxido
nas crianças, está associada a alta inci- nitroso a 66% vai para 41 segundos, di-
dência de complicações das vias aéreas, ferença que não é significativa27.
não sendo recomendado seu uso para este Quando comparadas as técnicas de
propósito62. indução convencional e a da respiração
O sevoflurano tem sido utilizado, com única, com sevoflurano a 7,5% associa-
segurança, para indução de adultos. A do ao óxido nitroso a 66%, o tempo de
indução inalatória, através da técnica indução é significativamente mais rápido
convencional, em adultos, sem medicação com a segunda técnica, sendo 52 e 41
segundos, respectivamente 29.
pré-anestésica, com aumento da concen-
tração no vaporizador em 0,5% a cada três A aceitação da indução inalatória com
ou quatro respirações até alcançar 4,5% sevoflurano em pacientes adultos é maior
de sevoflurano, associado a 66% de óxi- que 81%, independentemente da técnica
do nitroso, resulta em perda da consciência empregada 25,29,64 .
em 107,5 segundos. Esta técnica gradual Quanto aos eventos adversos, duran-
prolonga a segunda fase da anestesia te a indução com sevoflurano, a hipotensão
resultando numa incidência relativamen- é menos intensa e a freqüência cardíaca
te alta de agitação (até 30%) 25. mais baixa, comparativamente à indução
com propofol 4,64. A incidência de tosse e
O uso de sevoflurano, através da téc-
de movimentos durante a indução com
nica convencional, pode prescindir de
sevoflurano, com qualquer concentração
administração mais lenta e iniciar a in- utilizada, é sempre menor com a técnica
dução com 7,5% de sevoflurano em óxi- de respiração única, quando comparada
do nitroso a 66% o que resulta em falha à técnica convencional25,29.
de resposta ao comando verbal em 52
Um estudo, através de metanálise, que
segundos 29.
avaliou a indução com sevoflurano e
Deve-se salientar que nos estudos onde propofol, concluiu que os dois agentes
optou-se por utilização de altas concen- apresentam a mesma eficácia na indução
trações iniciais de sevoflurano, houve da anestesia, entretanto, a indução com
saturação prévia do circuito anestésico sevoflurano é acompanhada de menor
com a mesma concentração administra- incidência de complicações como apnéia
da na indução. e hipotensão, enquanto com o propofol os
Quando há colaboração do paciente e pacientes se mostram mais satisfeitos e
a opção é pela técnica da capacidade vital, há menor incidência de náusea e vômi-
concentrações maiores de sevoflurano tos no pós-operatório 39.
estão associadas a menor tempo de in-
dução. A adição de óxido nitroso não é MANUTENÇÃO INALATÓRIA
capaz de acelerar a perda de consciên-
cia, quando a concentração de sevoflurano Indução e manutenção da anestesia
é alta (7,5%) 29. A perda da consciência apenas com agente inalatório tem sido
CAPÍTULO 15 223
prática mais comum em pacientes pe- RECUPERAÇÃO DA ANESTESIA
diátricos. INALATÓRIA
Durante correção de estrabismo, a
indução e manutenção da anestesia com A anestesia ambulatorial é administrada
sevoflurano resulta em menor incidência não só com o objetivo de estabelecer
de reflexo óculo-cardíaco e de disritmias rapidamente condições satisfatórias para
que o halotano (38% vs 79% e 4% vs 73%, o procedimento diagnóstico ou terapêutico,
respectivamente) 65 . mas também visando assegurar uma re-
A associação de anestesia locorregional cuperação rápida e previsível com o mí-
durante a manutenção de anestesia ina- nimo de eventos no pós-operatório.
latória diminui a necessidade do halogenado Pacientes que receberam anestesia
e propicia melhor controle da dor no pós- com sevoflurano associado a óxido nitroso
operatório. A associação de anestesia a 60% despertaram mais rapidamente que
peridural, com lidocaína, durante anestesia aqueles onde a anestesia foi mantida com
mantida com sevoflurano diminui a CAM isoflurano e óxido nitroso a 60%. Esta
deste halogenado em 50% 66 . A mesma diferença foi evidenciada na abertura dos
associação de técnicas anestésicas diminui olhos e na resposta a comando e orien-
em 34% a concentração de sevoflurano, tação. A diferença favorável ao se-
ao final da expiração, necessária para voflurano persistiu na primeira hora de re-
manter o BIS abaixo de 5067. cuperação quando os pacientes foram
capazes de sentar-se sem náusea e/ou
A manutenção da anestesia com baixo tontura. Os testes de recuperação psi-
fluxo além da vantagem de umidificação comotora foram mais bem completados de-
e aquecimento dos gases inspirados, di- pois da primeira hora que seguiu-se à
minui os custos. A baixa solubilidade do anestesia com sevoflurano em compara-
sevoflurano e do desflurano resulta numa ção ao isoflurano 70.
constante de tempo pequena, possibilitando A manutenção da anestesia com des-
controle mais fácil da anestesia quando flurano ou com sevoflurano proporcionou
estes agentes são utilizados em baixo flu- recuperação no tempo de despertar, de
xo. Quanto à formação do composto A extubação, de orientação e para obtenção
que está aumentado quando o sevoflurano de 10 pontos na escala de Aldrete, mais
é utilizado em técnicas de baixo fluxo, rápida que quando mantida com propofol71,72.
estudos recentes demonstram que não O tempo de permanência na recuperação
ocorre alteração da função renal mes- pós-anestésica e para a alta hospitalar foi
mo em voluntários ou pacientes subme- igual nos três esquemas de manutenção
tidos a anestesia de baixo fluxo com longa de anestesia. A incidência de náusea e
duração 68 . vômitos não variou entre os grupos nas
Quando há opção por manter a anes- primeiras 4 horas de pós-operatório nem
tesia com baixo fluxo, a administração de nas 20 horas subseqüentes. Entretanto,
halotano, isoflurano, sevoflurano ou des- deve ser considerado que todas as paci-
flurano deve ser inicialmente com alto entes receberam propofol como agente de
fluxo de gases e a concentração do indução e droperidol ao final do procedi-
vaporizador em 3 CAM, por um período mento 71.
que varia de acordo com o agente sele- Estudo através de metanálise que com-
cionado. Quanto menor a solubilidade do parou a recuperação de pacientes adul-
agente, mais rapidamente devem ser re- tos submetidos à anestesia com isoflurano,
duzidos o fluxo e a concentração admi- sevoflurano ou propofol encontrou dife-
nistrada69. renças significativas, que favoreciam o
224 CAPÍTULO 15
sevoflurano, nos tempos para recupera- Medicação Pré-Anestésica, Agentes
ção de vários eventos incluindo tempo de de Indução e Recuperação
despertar, de resposta a comandos, de
extubação e de orientação. Não foi en-
Nos procedimentos ambulatoriais tem
contrada diferença no tempo de alta da sido enfatizada a importância da medicação
recuperação pós-anestésica, quando com- pré-anestésica e do agente utilizado para
parados os três agentes 73. indução da anestesia como fatores que
Nos pacientes pediátricos tanto a re- interferem no tempo de recuperação
cuperação inicial como a tardia é muito anestésica e na incidência de eventos
mais rápida após anestesia com sevo- adversos no pós-operatório.
flurano do que após o halotano 2,3,53,74. O tempo de despertar da anestesia
Poucos estudos têm avaliado a recu- inalatória induzida e mantida com se-
peração em crianças através de testes de voflurano não teve influência da clonidina
psicomotricidade. Mesmo depois de 60 por via venosa administrada na dose de
minutos após anestesia de curta duração 3µg.kg -1, 10 minutos antes da indução da
anestesia76. Entretanto, a utilização de 2,5
(17 min) ou seis horas após anestesia de
ou 5µg.kg-1 de clonidina administrada por
longa duração (1,8h) as crianças anes-
via oral 90 minutos antes de anestesia
tesiadas com halotano não conseguiram
induzida com tiopental e mantida com
atingir a pontuação obtida no pré-opera- isoflurano prolongou o tempo de desper-
tório. As crianças anestesiadas com tar 77 . O diferente resultado observado
sevoflurano conseguiram atingir os valo- nos dois estudos pode ser explicado pelo
res de controle, nos testes de psico- fato de que naquele onde foi utilizado o
motricidade, uma hora após anestesia de sevoflurano, a profundidade da anestesia
longa duração 3,49. foi monitorizada através do BIS enquan-
Embora os parâmetros de recupera- to que no outro foi mantida concentração
ção sejam alcançados mais rapidamen- expirada fixa de isoflurano. A moni-
te após anestesia com sevoflurano do que torização com o BIS propiciou adminis-
com halotano, poucos estudos relatam tração de concentrações mais baixas de
que o tempo para alta da recuperação sevoflurano nos pacientes que haviam
recebido clonidina76. Portanto a adminis-
pós-anestésica tenha sido diferente en-
tração de concentração fixa de isoflurano
tre os dois halogenados 3,50-53. Provavel-
pode ter contribuído para proporcionar
mente este fato foi devido a critérios mais plano mais profundo da anestesia, retar-
conservadores adotados para a alta dos dando a recuperação nos pacientes que
pacientes. haviam recebido clonidina como pré-anes-
Crianças submetidas à anestesia com tésico.
desflurano apresentam recuperação mais Crianças, entre um e três anos, sub-
precoce que aquelas submetidas ao ha- metidas à adenoidectomia sob anestesia
lotano ou ao sevoflurano 60,75. com sevoflurano atingem os parâmetros
O tempo para atingir os critérios de de recuperação tais como tempo para a
recuperação mais tardia tais como esta- abertura espontânea dos olhos, atingir nota
bilidade dos sinais vitais no mínimo por 8 na escala de Aldrete e os critérios de
30min, capacidade de deambular com alta, mais rapidamente quando não rece-
mínimo ou ausência de náusea, capacidade bem midazolam como medicação pré-
de ingestão de líqüidos e alta hospitalar anestésica 78 .
não difere entre o desflurano e o sevo- Pacientes adultas submetidas à anes-
flurano ou o halotano75. tesia com sevoflurano e óxido nitroso, com
CAPÍTULO 15 225
duração média de 35 minutos, não apre- lacionada com a dor pós-operatória do que
sentaram diferença em qualquer índice de ser característica do agente.
avaliação de recuperação precoce ou in- As crianças apresentam maior incidência
termediária, quando a indução foi reali- de agitação no pós-operatório quando a
zada com sevoflurano ou com pro-pofol79. manutenção da anestesia é realizada com
Náuseas pouco intensas foram mais fre- desflurano do que com o sevoflurano ou
qüentes nos pacientes que receberam halotano atingindo níveis de 55%, 10% e
indução inalatória, entretanto não houve 25%, respectivamente75.
necessidade de antieméticos nem retar- A percepção precoce do desconforto
do na alta hospitalar79. resultante da parestesia proporcionada
Crianças submetidas à adenoidectomia pelo efeito residual da peridural sacra
sob anestesia com sevoflurano, apresen- também pode levar a maior incidência de
tam tempo de despertar mais prolongado agitação no despertar da anestesia com
quando recebem indução com propofol, em sevoflurano. A mudança na técnica de
comparação à indução inalatória80. analgesia para infiltração da ferida cirúr-
A indução da anestesia com halotano gica com anestésico local abole a agita-
ção no pós-operatório 74.
e a manutenção com desflurano não
modifica a rápida recuperação promovi-
da pelo desflurano60. EVENTOS A DVERSOS
Agitação e Analgesia Náusea e Vômitos
Os pacientes que despertam rapida- A presença de náusea e vômitos é um

mente da anestesia podem referir maior dos eventos mais comum após anestesia
grau de desconforto ou dor que aqueles geral, com incidência entre 1% a 43%. A
com despertar mais gradual. Este fato é recuperação de anestesias mantidas com
particularmente importante e deve ser halotano, enflurano ou isoflurano são seme-
considerado pelo anestesiologista quando lhantes quanto à incidência de náuseas e
da utilização dos novos halogenados com vômitos82.
baixa solubilidade sangüínea com objeti- A incidência de náusea e vômitos é
vo de recuperação mais rápida nos pro- similar após a manutenção da anestesia
cedimentos ambulatoriais. Em pacientes com desflurano ou sevoflurano. Contudo,
pediátricos, o tempo para a primeira so- a administração de baixa dose (0,625 mg)
licitação de analgesia, no pós-operatório de droperidol ao término da anestesia com
não tem diferença ou é menor nos paci- sevoflurano diminui a incidência de náu-
entes que recebem sevoflurano em com- seas e a necessidade de antieméticos no
paração ao halotano 51,56. pós-operatório. O mesmo esquema de
À semelhança da dor pós-operatória, administração do droperidol é menos efe-
a agitação após anestesia com sevoflurano tivo em diminuir náuseas e vômitos no pós-
é igual ou mais freqüente que com ha- operatório de anestesias com desflurano83.
lotano56,75,81. A administração de analgé- Muitos estudos têm colocado o óxido
sico em tempo hábil para que a analgesia nitroso como importante causa de náusea
seja efetiva no despertar da anestesia e vômitos enquanto outros falham em
iguala a incidência de agitação pós-ope- demonstrar este fator causal. O óxido
ratória entre pacientes anestesiados com nitroso ativa vários sistemas de recepto-
sevoflurano ou halotano81. Este fato su- res que induz o vômito. Entre esses, o
gere que a agitação pode estar mais re- sistema dopaminérgico bulbar, o sistema
226 CAPÍTULO 15
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CAPÍTULO 15 229
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230 CAPÍTULO 15
CA P Í T U LO
16
Bloqueio Subaracnóideo
Sérgio D. Belzarena
I NTRODUÇÃO
Introdução
As Agulhas e a Incidência de
A anestesia ambulatorial necessita de
Cefaléia
Escolha do Agente Anestésico técnicas simples, eficientes, seguras, fá-
Anestésicos Locais ceis de realizar e com rápida recupera-
Baricidade das Soluções ção pós-anestésica. A anestesia suba-
Emprego de Opióides Isolados racnóidea cumpre satisfatoriamente com
Associação de Drogas aos todos os quesitos mencionados devido a
Anestésicos Locais suas características. No entanto, seu em-
Anestesia Subaracnóidea e seu Uso prego para procedimentos ambulatoriais
Ambulatorial foi restrito, só alcançando desenvolvimen-
to maior nos últimos anos. Os problemas
vinculados a esta restrição são dois: a
cefaléia pós-punção da dura-máter e a
recuperação plena pós-cirúrgica. Muitos
cirurgiões e anestesiologistas questionam
a realização de uma técnica que pode
causar uma complicação, como a cefaléia
que necessita de tratamento (sintomáti-
co ou específico), para sua resolução e
que ocorre com maior freqüência 24 a 48
horas após o procedimento. Também o
tempo necessário para se obter recupe-
ração adequada tem sido colocado como
obstáculo, devido à possibilidade de pro-
CAPÍTULO 16 231
longado bloqueio do sistema nervoso au- hospitalar de causa inesperada foi maior
tônomo e demora conseqüente na alta hos- (2,9%) entre os pacientes que receberam
pitalar. No balanço dos fatos favoráveis anestesia geral comparados com os que
e das críticas recebidas, a anestesia suba- receberam anestesia regional (1,2%).
racnóidea tem obtido um resultado posi-
tivo, sendo uma técnica cada vez mais
AS A GULHAS E A INCIDÊNCIA
utilizada em nosso meio e no mundo para DECEFALÉIA
cirurgias ambulatoriais. Hoje seus bene-
fícios claramente superam seus defeitos
e para isso diversos progressos farma- Duas características das agulhas uti-
cológicos ou na fabricação de novos lizadas para anestesia subaracnóidea são
materiais foram decisivos. A introdução importantes para determinar a incidência
de novas drogas e, sobretudo, a associa- de cefaléia. Em primeiro lugar está o
ção entre diversas drogas visando aumen- calibre da agulha. Este é um conceito
tar os efeitos benéficos e diminuir os antigo, que já era bem reconhecido na
adversos permitiu condições favoráveis década de 1960, quando foram publica-
para a alta hospitalar. A diminuição do dos estudos em que foi usada agulha de
calibre e a alteração da ponta das agu- calibre 31. Foi rapidamente notado que por
lhas permitiu superar o problema da um lado a diminuição do calibre da agu-
cefaléia pós-punção da dura-máter. lha acarretava diminuição proporcional da
incidência de cefaléia que, no entanto não
O outro aspecto é a segurança da
chegava a desaparecer. Por outro lado,
anestesia para cirurgia ambulatorial. Dados
com o uso de agulhas mais finas, come-
recentes da Federação Mundial de Cirur-
çavam a aparecer outros problemas, en-
gia Ambulatorial mostram que as compli-
tre os quais maior dificuldade técnica3, que
cações ocorrem menos em pacientes que
recebem anestesia local (1/268) ou regio- pode ser superada com treinamento. Tam-
nal (1/277) comparado com aqueles que bém foi comprovado que com as agulhas
recebem anestesia geral (1/120) ou local mais finas poderia ser necessário reali-
e sedação (1/106) 1. A maior parte das zar maior número de tentativas para se
complicações ocorreu nas videolaparos- obter punção satisfatória e vários auto-
copias com anestesia geral e nas cirur- res4 sugerem que aumentando o número
gias nasais ou faciais com anestesia lo- de punções há um aumento proporcional
cal e sedação. Outras vantagens da da incidência de cefaléia. Um estudo
anestesia regional, referidas no mesmo mostrou que a incidência de cefaléia au-
artigo, são: menor incidência de náusea mentou de 1,6 para 4,2 quando compara-
e vômitos, melhor analgesia pós-opera- ram 7.869 pacientes com punção única
tória, melhor qualidade de comunicação com 165 casos de duas ou mais tentati-
após a cirurgia e recuperação até a alta vas de punção. Foram usadas agulhas
mais rápida. Outro estudo 2 mostrou que cortantes em pacientes com idade supe-
dor, náusea e vômitos são os três moti- rior a 65 anos.
vos principais de retardo na alta hospi- O obstáculo mais importante para a
talar, comparando todo tipo de anestesia, popularização das agulhas de fino calibre
e estas complicações são menos freqüen- foi o aumento na incidência de falhas da
tes em anestesia regional. Foram ava- anestesia, que em um estudo foi de 8% 5
liados 1.184 pacientes que receberam e em outro chegou a 18% dos casos6. Este
anestesia geral, peridural e anestesia valor é inaceitável para qualquer serviço
subaracnóidea ou anestesia local com ou que realize raquianestesia e isto de certa
sem sedação associada. A internação forma obrigou a realizar uma avaliação
232 CAPÍTULO 16
entre cefaléia e falha porque este segundo minuição é observada com qualquer ca-
problema trazia conseqüências que, even- libre de agulha quando se compara com
tualmente, eram mais importantes que a a similar de ponta cortante, e ainda é pos-
própria cefaléia. Atualmente, estão dis- sível verificar diferença significativa na
poníveis agulhas com calibre muito fino comparação entre agulhas não cortantes
(29G), fino (27G), moderado (25G) e gros- mais grossas e cortantes mais finas. O uso
so (22G). Modernamente, o calibre pre- das agulhas não cortantes é antigo, a pri-
ferido parece ser o calibre 27G (equiva- meira agulha utilizada foi a de Greene,
lente a 0,35mm de diâmetro interno), que lançada no mercado na década de 1930.
tem uma baixa incidência de cefaléia pós- Hoje existem vários modelos de agulhas de
raquianestesia e não apresenta grande pontas não cortantes e entre as mais usa-
dificuldade técnica ou número inaceitável das estão as agulhas de Sprotte e Whitacre.
de falhas. O modelo de agulha Atraucan tem
Um estudo 7 comparou agulhas com uma ponta pequena cortante que é cha-
ponta de Quincke calibre 26G e 27G numa mada a primeira ponta ou primeiro bisel
população de 336 pacientes, que pode ser e o restante da estrutura (segunda ponta
dividida em vários subgrupos, incluindo ou segundo bisel) seria não cortante,
sexo e idade. A incidência de cefaléia divulsionando a dura-máter. Tecnicamente
pós-punção da dura-máter foi maior em produz um orifício do tipo cortante e, em-
todas as comparações, quando se usou a bora a incidência de cefaléia após pun-
agulha mais calibrosa. A incidência ge- ção da dura-máter seja inferior quando
ral foi de 9,6% e 1,5%, respectivamen- são comparadas agulhas com ponta do tipo
te. Em nenhum subgrupo a incidência de Atraucan com o modelo das agulhas com
cefaléia foi superior a 1,8% quando se ponta de Quincke, existem pequenas di-
usou a agulha de calibre 27G. Houve alta ferenças entre essas agulhas. Como prin-
incidência de dor lombar que não preci- cipais complicações, são mencionadas a
sou de tratamento nos dois grupos. En- possibilidade maior de traumatismo dural
tre os pacientes que receberam anestesia com a agulha Atraucan, maior facilidade
subaracnóidea com a agulha 27G, 98% de ruptura da agulha — devido ao tama-
afirmaram que escolheriam a mesma nho do orifício pode ocorrer injeção do
anestesia para um novo procedimento. Os anestésico fora do espaço subaracnóideo
autores concluem que a agulha 27G com com a agulha Sprotte — maior possibili-
ponta de Quincke pode ser usada em dade de lesão nervosa com a agulha de
anestesia subaracnóidea ambulatorial e Whitacre, traduzidas por parestesia durante
deve ser preferida em relação a calibres a inserção, porque é necessário introdu-
maiores. No entanto, é importante notar zir alguns milímetros mais que os outros
que o calibre da agulha é um componen- modelos, ou neurotoxicidade devido ao
te vinculado com o formato da ponta da direcionamento do anestésico local8,9. No
mesma. entanto, deve ser devidamente destaca-
A alteração do desenho da ponta das do que a incidência real destas complica-
agulhas foi um fator importante para que ções é muito pequena.
a anestesia subaracnóidea se firmasse Também deve ser lembrado que a
como técnica para procedimentos ambu- cefaléia que eventualmente ocorre quando
latoriais. A mudança do tipo cortante, se usa uma agulha não cortante costuma
como nas agulhas de Quincke, para o tipo ser de menor intensidade que quando se
não-cortante (agulhas “ponta de lápis” e usa uma agulha cortante e que a neces-
outras denominações), determinou dimi- sidade de tampão sangüíneo para trata-
nuição na incidência de cefaléia. Esta dimento definitivo é menos freqüente.
CAPÍTULO 16 233
Entre muitos estudos comparativos, ção cesariana ficam acamadas no primei-
parece importante mencionar um estudo ro dia de pós-operatório.
que avaliou cinco tipos diferentes de agu- Uma metanálise 12 realizada sugeriu
lhas entre as mais usadas, incluindo os que deve ser selecionada para raquia-
modelos Quincke (calibre 25G), Atraucan nestesia ambulatorial uma agulha que com
(calibre 26G), Sprotte (calibre 24G), o menor calibre compatível e com ponta
Whitacre (calibre 25G) e Gertie Marx não cortante Em contrate com estes re-
(calibre 24G)10. A população estudada foi sultados uma publicação de 199413 relata
de 1.002 gestantes submetidas à cesaria- a mesma incidência (0,8% e 0,5%) de
na e, apesar de não terem sido pacien- cefaléia comparando agulhas do mesmo
tes de regime ambulatorial, as pacientes calibre (27G) com ponta de Quincke ou
deste grupo são habitualmente referidas de Whitacre, em 398 pacientes de cirur-
como de maior risco para cefaléia pós- gia ortopédica.
punção da dura-máter. Uma crítica deve
A incidência de cefaléia foi muito pe-
ser feita à seleção de agulhas de calibres
quena (um caso em 234), quando foram
superiores aos que consideramos adequa-
comparadas as agulhas de Sprotte de
dos para esta população, embora este
calibre 22 e 2514. Por outro lado, a inci-
problema tenha sido comum a todos os
dência de dor lombar foi importante, com
modelos de agulha testados. Seus resul-
tados mostram que a incidência de cefaléia 10,2% dos pacientes apresentando esta
foi 8,7% com a agulha de Quincke, 5% queixa.
com a agulha Atraucan, 4% com o mo- Um estudo15 com 5.050 pacientes com
delo de Gertie Marx, 3,1% com a agulha idades entre cinco e 105 anos onde se
de Whitacre e 2,8% com a agulha de relacionou a incidência de cefaléia e o
Sprotte. Foi necessário realizar tampão desenho das agulhas mostrou dados inte-
sangüíneo peridural para tratamento da ressantes. A maioria das punções foi feita
cefaléia em 66% dos casos ocorridos com com agulhas cortantes (Quincke) e a in-
agulha de Quincke, 55% dos casos com a cidência de cefaléia foi maior com a agu-
agulha Atraucan, 12% dos casos com lha 25G (3%). Com a agulha 27G Quincke
a agulha Gertie Marx e nenhum caso com a incidência foi de 0,7% e com a 27G
as agulhas de Sprotte e de Whitacre. Há Whitacre foi de 0,4%. A incidência glo-
diferença estatística entre as agulhas de bal de cefaléia foi de 0,8%. A faixa etária
ponta cortante (Quincke e Atraucan) em prevalente foi dos 20 aos 50 anos.
relação à incidência de necessidade de
tampão de sangue para o tratamento da ESCOLHA DO AGENTE ANESTÉSICO
cefaléia.
Outro estudo 11 em 4.570 gestantes
Anestésicos Locais
submetidas à operação cesariana sob
anestesia subaracnóidea com agulha 27G
Whitacre mostrou incidência de 0,4% de A lidocaína foi o anestésico inicialmen-
cefaléia. Mostrou também que houve tente escolhido para anestesia subaracnóidea
dência a aumento da incidência com o ambulatorial, e os autores que emprega-
aumento do número de tentativas de pun- ram este anestésico valorizaram entre as
ção. Os autores preconizam que a técni- várias características do anestésico sua
ca deve ser padronizada, um exame mi- menor duração de ação, a possibilidade
nucioso da coluna vertebral deve ser feito de produzir anestesia com adequado re-
antes da punção e o posicionamento do laxamento muscular para um procedimento
paciente deve ser adequado. Vale lembrar em que isto era muito importante (artros-
que pacientes que se submetem à opera- copia do joelho). A lidocaína não conse-
234 CAPÍTULO 16
guiu manter a popularidade devido a pro- le em que a agulha peridural estava
blemas vinculados a neurotoxicidade, fun- inserida) em 24,5% dos pacientes. Com
damentalmente a ocorrência da denomi- as três doses restantes foi obtida anestesia
nada irritação radicular transitória. Esta satisfatória em relação à qualidade e com
é uma complicação que é observada com duração insuficiente em poucos casos e
uma freqüência significativa e que não sempre relacionado ao prolongamento do
costuma causar déficit permanente, po- tempo cirúrgico de causa inesperada.
rém é causa de desconforto para o paci- Nesses casos a complementação peridural
ente, e este desconforto é multiplicado no foi eficaz para aumentar a duração da
caso de procedimento ambulatorial. Este anestesia. A recuperação e a alta hospi-
problema foi atribuído à concentração de talar foram mais rápidas entre os paci-
lidocaína utilizada (5%), e alguns autores entes que receberam 40mg sem detectar
sugeriram que diminuindo esta concentra- diferença entre os grupos de 60 e 80mg.
ção o problema desapareceria. Estas afir- As conclusões que ficam deste estudo são
mações não foram confirmadas por ou- que a lidocaína a 2% pode ser uma al-
tros estudos e este tema, no mínimo, ternativa para artroscopia de joelho, usada
permanece no terreno da controvérsia. A isoladamente em dose de 40mg, quando
complicação já foi relatada com o uso de o procedimento for de duração compatí-
concentrações mais baixas, entre 1% e vel e que não seja recomendável a téc-
2% 16. Como também foi sugerido que era nica combinada nesta situação.
possível que a toxicidade fosse causada Como a toxicidade da lidocaína está
pela glicose adicionada para que a solu- vinculada também à concentração da dose
ção fosse hiperbárica, foi avaliada a administrada, foi estudado qual seria a
anestesia subaracnóidea com lidocaína concentração efetiva mínima em cirurgias
hipobárica (sem glicose) em diversos ti- ortopédicas de joelho ou tornozelo, es-
pos de cirurgia entre as quais procedimen- tabelecendo como critério a anestesia
tos ambulatoriais. Os resultados não com- (analgesia e bloqueio motor) que é pro-
provam que a glicose possa ser a res- duzida até 20 minutos após a injeção do
ponsável por esta complicação. anestésico local em 50% dos casos. Os
Para determinar a dose mínima efeti- autores 18 selecionaram duas doses, 48 e
va de lidocaína em anestesia ambulatorial 72mg, e diluíram com água destilada até
para artroscopia de joelho, foram avalia- ter soluções cuja concentração variou entre
dos quatro grupos de pacientes que re- 0,2% e 0,9% (comparar com a concen-
ceberam anestesia raqui-peridural combi- tração de 5% freqüentemente usada nos
nada com a técnica da “agulha através da últimos anos). Também usaram a técni-
agulha” 17. Isto foi feito para prevenção ca combinada como precaução para os
da possibilidade de bloqueio insuficiente casos de anestesia insuficiente. Seus re-
em qualidade ou duração quando as do- sultados, elaborados a partir do efeito
ses menores fossem utilizadas. Os auto- anestésico e um cálculo estatístico com-
res administraram 30, 40, 60 ou 80mg de plexo, mostraram que a concentração
lidocaína a 2% isobárica. Não foram admi- mínima seria de 0,54% com a dose de
nistrados opióides ou outros coadjuvantes 48mg, mas como na clínica não podemos
por via subaracnóidea ou sistêmica. Seus usar uma técnica com apenas 50% de
dois primeiros resultados foram anestesia eficácia, os autores sugerem que a dose
sempre inadequada com a dose menor e maior (72mg) seja utilizada para que o
dificuldade com a técnica obrigando a mu- resultado anestésico seja confiável. O
dar para punção subaracnóidea indepen- importante deste artigo é reconhecer que
dente (em outro espaço diferente daque- a solução diluída de lidocaína pode ser
CAPÍTULO 16 235
usada e esta concentração provavelmente Outro estudo 20 realizado em pacientes
tenha uma incidência muito pequena de submetidos à artroscopia cirúrgica com-
irritação radicular transitória. parou quatro soluções do mesmo volume
A bupivacaína não foi selecionada ini- contendo respectivamente 15mg, 10mg,
cialmente como anestésico para anestesia 7,5mg e 5mg de bupivacaína. Para man-
subaracnóidea ambulatorial devido ao ter o volume constante em 3ml foi neces-
conceito vigente na época de que seu sário adicionar solução fisiológica à me-
efeito é prolongado e isto seria causa de dida que a dose era diminuída. Isto não
aumento no tempo de recuperação. Di- alterou a característica de hiperbaricidade
versas comparações realizadas na década da solução que foi de 1.020 (solução mais
de 1960 (em cirurgias de pacientes in- concentrada) a 1.007 (solução mais diluí-
ternados) mostraram que a duração de da). A dispersão cefálica ficou entre T5
ação da bupivacaína era maior que outros (15mg) e T8 (10, 7,5 e 5mg). Com exce-
anestésicos, em particular a lidocaína, e que ção da dose menor que se mostrou insu-
só era superada em alguns testes pela ficiente para anestesia do procedimento,
tetracaína, que é, reconhecidamente, um as demais produziram um efeito adequa-
anestésico local de ação prolongada. do, com tempo para recuperação completa
A diminuição da dose de bupivacaína do bloqueio, diminuindo de 471 minutos no
pode ser uma solução para superar o grupo de 15mg para 202 minutos no gru-
problema da recuperação demorada, e isto po de 7,5mg, apesar de a intensidade do
efetivamente ocorre. Um estudo19 avaliou bloqueio motor ter também diminuído pro-
em voluntários o efeito analgésico, no porcionalmente. Os autores concluíram
bloqueio motor e na recuperação completa recomendando a dose de 7,5mg, em vo-
da anestesia subaracnóidea, usando três lume de 3ml e concentração de 0,25%,
doses diferentes que variaram entre 3,75mg, para artroscopia de joelho em regime
7,5mg e 11,25mg. Apesar de este estudo ambulatorial. Como é reconhecido, a
ter sido feito em voluntários, o teste in- artroscopia de joelho necessita de bloqueio
cluiu estimulação elétrica transcutânea motor de boa qualidade. Assim, pode ser
com intensidade semelhante à incisão ci- questionável que esta seja a solução de-
rúrgica. Seus resultados foram conclusi- finitiva do problema. No entanto, é claro
vos em que a ação anestésica da bupi- que a bupivacaína isolada, em doses
vacaína é proporcional à dose. A dispersão menores que as usuais, é uma alternati-
cefálica ficou entre T9 (com a dose mí- va que deve ser considerada para anestesia
nima) e T4 (com a dose maior) e o tem- subaracnóidea ambulatorial.
po mínimo de recuperação foi de 110 A mepivacaína21 foi avaliada para ci-
minutos (3,75mg) e 232 minutos (11,5mg). rurgias ambulatoriais de joelho procurando
Os efeitos analgésico e motor aumen- uma alternativa que estivesse isenta de
taram aproximadamente 10 minutos por neurotoxicidade (irritação transitória) e
cada miligrama adicional (a partir da dose tivesse qualidade e duração adequadas para
mínima) e o tempo para recuperação os procedimentos. Os autores administra-
completa foi aumentado 21 minutos por ram 60mg ou 80mg verificando que a
miligrama. Estes resultados sugerem que anestesia cirúrgica foi boa com dispersão
a bupivacaína pode ser usada para pro- cefálica até T4 e recuperação da anestesia
cedimentos ambulatoriais, desde que se- em torno dos 200 minutos nos dois gru-
jam adequadas as doses administradas, pos. Como as cirurgias podiam demorar
a duração do procedimento e com- (reconstrução do ligamento cruzado an-
patibilizadas com o período de recupe- terior do joelho por artrotomia), foi reali-
ração previsto. zada anestesia combinada raqui-peridural
236 CAPÍTULO 16
e foi necessário complementar alguns no de 200 minutos, foi semelhante entre
casos dos dois grupos devido ao tempo aqueles que receberam 8mg de bupiva-
cirúrgico prolongado. Os autores incluí- caína ou 10, 12 e 14mg de ropivacaína.
ram estes pacientes no estudo, o que in- A anestesia foi insuficiente, principalmente
terferiu na avaliação da recuperação pós- por bloqueio motor ausente ou inadequa-
anestésica, provavelmente aumentando os do, e a duração do efeito foi menor (135
valores médios relatados. Houve nove minutos) nos pacientes que receberam
casos de pacientes que referiram dor na 8mg de ropivacaína. A conclusão foi que
região lombar. Não foi necessário insti- 12mg de ropivacaína parecem ser equi-
tuir tratamento porque os sintomas desa- valentes a 8mg de bupivacaína e que
pareceram em 24 horas. nestas condições a ropivacaína pode ser
Outro estudo comparou lidocaína com efetivamente usada para anestesia su-
mepivacaína em artroscopia ambulatorial5. baracnóidea para artroscopia ambulatorial.
Os pacientes receberam 3ml (45mg) de Outro estudo23, feito em voluntários não
mepivacaína a 1,5% ou 3ml (60mg) de operados, mostrou resultados semelhan-
lidocaína a 2%. As características anes- tes que confirmaram a diferença de me-
tésicas foram semelhantes nos dois gru- nor potência da ropivacaína comparada
pos em todos os testes realizados. O tempo com a bupivacaína. Seus resultados su-
de recuperação foi em média de 213 mi- gerem que a dose de ropivacaína em
nutos para pacientes que receberam me- raquianestesia deve ser aumentada em
pivacaína e 218 nos que receberam lido- 50% para obter bloqueio de qualidade
caína. Não houve casos de irritação neu- equivalente a bupivacaína. Por outro lado,
rológica transitória no grupo mepivacaína, alguns voluntários queixaram-se de dor
mas 22% dos pacientes do grupo da lombar, que melhorou com tratamento sin-
lidocaína apresentaram queixas diagnos- tomático em até 30 dias, após ropivacaína.
ticadas como irritação radicular transitó- Estudo comparando a ropivacaína a
ria. O estudo foi interrompido com 30 0,5% e a levobupivacaína a 5% mostrou
pacientes em cada grupo devido a este que não houve diferença significativa para
problema. Pode ser que a dose menor de a latência sensitiva, o tempo máximo de
mepivacaína utilizada no último estudo não dispersão cranial, o nível máximo do blo-
fosse causa de irritação transitória, porém queio sensitivo, a latência e o grau máxi-
o pequeno número de pacientes avaliados mo para aparecimento de dor não estimu-
nos dois estudos nos obriga a ser caute- lada na região operada (4,5 ± 1,4 h) e a
losos antes de indicar este anestésico local. reversão total do bloqueio motor (3,5 ± 1,4
Nas restantes avaliações da qualidade da h) foram maiores para a levobupivacaína24.
anestesia e da regressão da mesma, pa- A procaína25 é atualmente pouco uti-
rece ser uma alternativa válida entre os lizada em raquianestesia apesar de que
anestésicos locais disponíveis para anes- suas características podem ser úteis para
tesia subaracnóidea ambulatorial. cirurgia ambulatorial. Este anestésico foi
A ropivacaína foi comparada com avaliado em 62 pacientes submetidos a
bupivacaína22 em artroscopia de joelho. Os procedimentos urológicos e ortopédicos.
autores compararam o efeito anestésico As características do bloqueio foram
de 8mg de bupivacaína com 8, 10, 12 e satisfatórias e a duração do efeito anes-
14mg de ropivacaína. Não houve diferen- tésico foi em média de 55 minutos. Ocor-
ças na dispersão cefálica do bloqueio. A reu recuperação completa em 100 minu-
qualidade, que foi excelente ou boa, e a tos e um paciente, que foi submetido à
duração da anestesia até a recuperação cirurgia urológica em posição de litotomia,
completa dos pacientes, que foi em tor- apresentou irritação radicular transitória.
CAPÍTULO 16 237
Baricidade das Soluções
D M = (D A + D O) FVA — D O
Estudos mostram o valor da baricidade
de soluções de anestésicos locais e das
misturas que se injetam no espaço suba-
Onde:
racnóideo.
DM = Densidade da mistura;
A densidade de uma solução é a rela-
ção da massa pelo volume, expressa em DA = Densidade da solução de anes-
tésico local;
g.ml-1 e varia com a temperatura. A ba-
ricidade é definida como a relação da Do = Densidade da solução de opióide;
densidade da solução e a densidade do líquor FVA = Fração do volume da solução
a 37ºC. de anestésico local.
Sabendo a densidade das soluções, é A relação linear permite deduzir que
possível saber a densidade das misturas. a densidade da mistura nada mais é do
Artigo interessante26 mostra como calcular que a média ponderada de seus compo-
a densidade das misturas e outros artigos nentes, permitindo assim aplicar a equa-
complementam o assunto com informações ção da diluição onde:
clínicas úteis27-29.
Conhecendo-se o valor das densidades
das soluções e as frações dos volumes das DM = (D A x VA) + (D O x V O)
mesmas é possível calcular a densidade Vt
de uma mistura. A relação entre as den-
sidades e as frações de volumes está ex-
pressa na Fig. 16.1, onde estão represen- DM = Densidade da mistura;
tadas soluções de anestésico local e de DA = Densidade da solução de anes-
opióide. tésico local;
Pela equação da reta onde y = m(x) VA = Volume da solução de anestési-
– b, pode-se chegar à seguinte fórmula: co local;
DA
Anestésico
local
Densidade
CSF
DOpióide
Hipobárica Hiperbárica
0 0,5 1,0
Fração do volume anestésico
Fig. 16.1 Cálculo da densidade da mistura.
238 CAPÍTULO 16
VO = Volume da solução de opióide; dentre os diversos fatores que podem
DO = Densidade da solução de opióide; influenciá-la, a densidade e a baricidade
são muito importantes37.
Vt = Volume total da mistura.
Os anestésicos isobáricos ou ligeira-
Esta fórmula permite calcular a den-
mente hipobáricos produzem uma anes-
sidade da mistura de duas ou mais solu-
ções onde: tesia que é qualitativamente diferente
comparada com a dos anestésicos hiper-
báricos. Normalmente, após a adminis-
(VA x DA) + (VB x DB)... + (V N x DN) tração de uma dose equivalente de anes-
DM = tésicos isobáricos observa-se latência
Vt
maior, dispersão cefálica menor, bloqueio
motor mais intenso e duração do efeito
maior, com recuperação pós-anestésica
Como na anestesia subaracnóidea são mais prolongada, comparados com a
utilizados pequenos volumes, é de se es- mesma dose de anestésico hiperbárico38.
perar que rapidamente haja equilíbrio da Devido ao fato principal, que é o tempo
temperatura e assim pode-se tomar o valor prolongado para alta, quando foram tes-
da densidade medida a 37ºC. tadas soluções isobáricas ou hipobáricas
A Tabela 16.1 mostra valores de den- para anestesia subaracnóidea ambula-
sidade a 37ºC da soluções mais utilizadas torial, os autores que fizeram a avalia-
na anestesia subaracnóidea 26-29. ção tiveram como primeira preocupação
Estudos mostram que são semelhan- a diminuição da dose administrada para
tes e significativos os cálculos matemá- compensar esta diferença. Por isso, os
ticos da densidade das misturas e suas estudos mais recentes utilizam doses
medidas 26-29. pequenas como 40mg de lidocaína 39. A
Pode-se notar na Tabela 16.1, que concentração final foi de 0,5% após di-
a 37 ºC somente as soluções de me- luir a lidocaína a 2% com água destila-
peridina e adrenalina, e as soluções com da e a baricidade ficou em 0,9985 ±
glicose apresentam densidade maior do 0,003. Quando esta dose foi testada para
que a do líquor, estando as outras to- cirurgia da região perianal com o paci-
das abaixo. Assim, a bupivacaína iso- ente em decúbito ventral, os resultados
bárica (a 23ºC) na realidade é hipo- mostraram que a dispersão cefálica foi
bárica a 37ºC. restrita aos dermátomos lombares en-
quanto o paciente permaneceu na posi-
Para o cálculo da baricidade é neces-
ção cirúrgica, porém houve aumento do
sário conhecer a densidade do líquor a
número de segmentos bloqueados (de dois
37ºC, que apresenta grande variabilida-
a seis) quando o paciente passou para
de29,30, conforme mostra a Tabela 16.231,32.
o decúbito dorsal ao finalizar o procedi-
Apesar da variabilidade 1,00013 para mento. Esta nova dispersão ocorreu de
1,00099, o valor mínimo é maior do que 30 a 60 minutos após a administração do
de muitas soluções apresentadas na Ta- anestésico local (as cirurgias tiveram
bela 16.1. duração de 27 minutos em média) e a
Deve-se ainda considerar a variação da injeção foi realizada com o paciente na
densidade do líquor em algumas situações posição operatória. Este é um fato im-
clínicas como diabetes, desidratação etc. portante, comprovado em vários estudos
Esses conceitos são úteis para a prá- e que alerta para um problema que pode
tica da anestesia subaracnóidea, no que ocorrer quando se realiza anestesia suba-
diz respeito à dispersão da solução33-35, pois racnóidea para cirurgias de curta dura-
CAPÍTULO 16 239
Tabela 16.1
Densidade das Soluções a 37ºC 30
Anestésicos Locais
Lidocaína 0,5% 0,9985
Lidocaína 2% 0,9999
Lidocaína 2% com adrenalina 1,00047
Lidocaína 5% + glicose 7,5% 1,0249
Lidocaína CO 2 1,0010
Bupivacaína 0,25% 0,9991
Bupivacaína 0,5% + glicose 7,5% 1,02407
Tetracaína 1% 0,9995
Tetracaína 0,1% 0,9936
Tetracaína 2% 0,99251
Ropivacaína 0,5% 0,9993
Opióides
Fentanil 50µg.ml-1 0,9932
Sufentanil 50µg.ml-1 0,9933
Morfina 1mg.ml -1 0,9998
Meperidina 100mg.ml-1 1,0083
Meperidina 50mg.ml -1 0,9990
Outros
Solução fisiológica 0,9995
Clonidina 150µg.ml-1 0,9990
Midazolam 5mg.ml -1 0,9992
Droperidol 2,5mg.ml -1 0,9944
Naloxona 0,4mg.ml-1 0,9997
Epinefrina 1mg.ml-1(1:1.000) 1,0005
Dextrose 10% 100mg.ml-1 1,0268
ção e logo após há mudança de posição. Emprego de Opióides Isolados

Neste estudo a recuperação da anestesia
foi de 205 minutos em média, confirmando
Muitas publicações de autores e cen-
o conceito que quando se usa anestésico
tros importantes destacam que são reali-
hipobárico a duração do bloqueio é maior,
zadas raquianestesias ambulatoriais asso-
mesmo quando a dose é pequena.
ciando opióides lipossolúveis, sendo o
Em procedimentos urológicos sob anes- fentanil o mais utilizado. Não há relatos
tesia subaracnóidea, quando o anestési- de uso de opióides hidrossolúveis em
co local injetado foi a bupivacaína40, com raquianestesia ambulatorial, porém já foi
paciente na posição sentada, os resulta-
publicado o uso de morfina por via peri-
dos mostraram que não houve diferença
dural no tratamento de dor crônica em
entre a solução hiperbárica e a hipobárica
pacientes não internados. Pode haver al-
quanto a latência, e a dispersão cefálica
não foi alterada por modificações do vo- gum grau de controvérsia no emprego de
lume se a dose administrada de cada opióides espinhais em pacientes que se-
anestésico local era mantida constante. A rão encaminhados a domicílio após a ci-
duração do bloqueio e o tempo para re- rurgia, mas as vantagens que podem ser
cuperação anestésica foram estatistica- obtidas com seu uso, em particular asso-
mente maiores com o anestésico hipo- ciados a pequenas doses de anestésicos
bárico e isto ocorreu mesmo quando locais, inclinam a balança para os bene-
volume e dose foram constantes. fícios desta prática.
240 CAPÍTULO 16
Tabela 16.2
Densidade do Líquor a 37ºC
Grupo N Idade Densidade LCR Limites (95%)
Total 131 56,8 ± 19,3 1,00059 1,00019-1,00099
Homens 74 61,8 ± 16,1 1,00067 1,00031-1,00103
Pós-menopausa 29 70,8 ± 10,3 1,00060 1,00030-1,00090
Pré-menopausa 8 35,1 ± 7,2 1,00047 1,00031-1,00063
Grávida 22 29,7 ± 6,1 1,00033 1,00013-1,00053
A anestesia subaracnóidea ambulatorial para aumentar os efeitos desejáveis, para

com o uso isolado de opióides foi avalia- diminuir a incidência de efeitos adversos
da em procedimentos de litotripsia extra- ou para ambos. As drogas adjuvantes que
corpórea 41 em que foi comparado o su- usualmente se utilizam para estes fins
fentanil com a lidocaína. Os autores podem ser divididas arbitrariamente em
administraram 20µg de sufentanil (a dose dois grupos. O primeiro inclui as drogas
foi definida em um estudo prévio aberto que têm seus efeitos bem definidos e que
com 100 pacientes nos quais foram tes- por isso são empregadas com maior fre-
tados 12,5, 15 e 20µg do opióide, conclu- qüência. Temos neste grupo agonistas
indo pelo emprego da dose maior) ou adrenérgicos como a epinefrina e opióides
lidocaína a 5% hiperbárica (a dose foi como o fentanil e sufentanil. O segundo
calculada de acordo com a altura dos grupo inclui drogas que ainda estão em
pacientes, e um paciente de 1,70m de fase experimental e com poucos estudos
altura receberia 70mg do anestésico lo- publicados e por isso há escassa experi-
cal). A qualidade da anestesia foi se- ência sobre sua aplicação na clínica.
melhante e o tempo de recuperação
Temos neste grupo drogas como a ce-
(deambulação, micção, ingesta de líquidos
tamina (que tem ações complexas em
etc.) e para alta hospitalar foi menor nos
vários receptores, porém é aceito que suas
pacientes que receberam sufentanil. Não
houve casos de depressão respiratória. ações principais são nos receptores NMDA,
Não foi detectada diferença na incidên- colinérgico e adrenérgico), a neostigmina
cia de náusea ou vômito e houve 10% de (inibidora da colinesterase e por isso
pacientes com queixa de prurido quando agonista colinérgico), a clonidina (agonista
foi administrado o opióide. Embora este α 2-adrenérgica).
seja o único estudo que avaliou esta pos- A associação de 7,5mg de bupivacaína
sibilidade, por analogia com o que ocor- com 0,2mg de epinefrina 42 foi avaliada
re na analgesia de parto é provável que em voluntários utilizando um método que
o sufentanil isolado ou associado com uma avaliou a duração e a qualidade do blo-
minidose de anestésico local seja uma queio em diferentes territórios entre o
alternativa válida para este procedimento. abdome e o membro inferior para obter
dados específicos de cada lugar. Os re-
Associação de Drogas aos sultados mostraram um prolongamento do
Anestésicos Locais efeito analgésico de 30 minutos, do blo-
queio motor de 50 minutos e do tempo para
A associação de anestésico local com recuperação de 48 minutos, nos pacien-
outras drogas se realiza habitualmente tes que receberam a associação das drogas
CAPÍTULO 16 241
em comparação com o grupo-controle que Em resumo, a combinação de peque-
só recebeu o anestésico local. Este es- nas doses das drogas, menores que as
tudo é interessante por dois fatos: em mínimas efetivas, permite a realização de
primeiro lugar demonstra que a adição de cirurgias 46. Esta vantagem tem sido apro-
epinefrina a uma dose pequena de bu- veitada por vários investigadores que ten-
pivacaína em raquianestesia ambulatorial tavam diminuir o tempo para recuperação
prolonga o tempo de recuperação o que ou diminuir a incidência de efeitos adversos
pode ser indesejável para alguns proce- como a irritação radicular transitória ou
dimentos ou benéfico em outros, e em ambos.
segundo lugar temos um método que com- A associação entre lidocaína e fentanil
provou que há aumento dos efeitos da foi avaliada inicialmente em voluntários
bupivacaína, em particular a intensifica- que receberam raquianestesia em dias
ção do bloqueio motor, quando se utiliza diferentes com solução contendo 50mg de
epinefrina, o que era um fato controverso. lidocaína a 5% hiperbárica e 20µg de
Os mesmos autores43 aplicaram o mé- fentanil ou a mesma dose do anestésico
todo mencionado a voluntários que rece- local isolada 46. A duração da analgesia
beram uma associação de lidocaína e cirúrgica (116 e 78 minutos) foi maior no
epinefrina ou somente lidocaína. As do- primeiro grupo. A intensidade do bloqueio
ses de lidocaína e de epinefrina se- motor foi equivalente e os tempos para
lecionadas foram 50mg e 0,2mg, respec- recuperação (medido como intervalo de
tivamente. Para ter uma comparação exata tempo até a micção espontânea) foi se-
do efeito de cada anestesia cada volun- melhante, sendo de 144 minutos no gru-
tário recebeu as duas soluções com in- po-controle e 157 minutos no grupo que
tervalo de cinco dias. Houve aumento na recebeu lidocaína e fentanil. Todos os
duração da analgesia cirúrgica nos dermá- pacientes do grupo com fentanil apresen-
tomos lombares e sacros e do tempo para taram queixa de prurido de leve intensi-
recuperação pós-anestésica. Não houve dade, sendo este efeito colateral freqüente
diferença estatística na duração do blo- em pacientes que recebem doses, como
queio motor e da analgesia cirúrgica na as que foram usadas por via subaracnóidea.
região torácica. O tempo para recupera- A utilização da anestesia subaracnóidea
ção foi de 234 minutos no grupo com para cirurgia videolaparoscópica não é
epinefrina e 153 minutos no grupo que recente, já que os primeiro relatos são da
recebeu somente lidocaína. Resultados década de 1970 (Burke 47), no entanto o
semelhantes 25 foram obtidos quando referido autor usou altas doses de anes-
100mg de procaína e 0,3mg de epinefrina tésico local e esta e outras intercorrências
foram associadas. Houve maior duração levaram a que apenas 22% dos pacien-
da analgesia cirúrgica, o bloqueio foi mais tes de seu estudo (com 1.063 casos) ob-
intenso e o tempo para recuperação pós- tivessem alta hospitalar no mesmo dia da
anestésica foi prolongado. cirurgia.
A associação entre opióides e anesté- Modernamente é reconhecido que o
sicos locais é freqüentemente usada em regime ambulatorial é obtido na grande
Anestesiologia porque tem efeitos agonistas maioria dos casos, sem diferença entre
do tipo sinérgico, o que implica que o re- pacientes que recebem raquianestesia e
sultado do efeito de sua aplicação costu- outras técnicas regionais ou de anestesia
ma ser maior que o efeito próprio de cada geral. Alguns autores 48-50 avaliaram a
droga. Este sinergismo está comprovado associação entre fentanil e lidocaína
com os anestésicos locais bupivacaína e hipobárica e qual seria a melhor dose de
lidocaína e os opióides fentanil e morfina44,45. fentanil para esta combinação, em paci-
242 CAPÍTULO 16
entes submetidas à anestesia subarac- grupo uma paciente foi tratada com tampão
nóidea para cirurgia ginecológica la- sangüíneo peridural.
paroscópica em regime ambulatorial. A associação de bupivacaína com
Quando a associação de 25mg lidocaína fentanil foi avaliada com a hipótese de que
hipobárica com 25µg de fentanil foi com- seria possível aproveitar o sinergismo que
parada com 75mg de lidocaína hiperbárica ocorre entre o anestésico local e o opióide
a 5%, ficou demonstrado que a dispersão para administrar pequenas doses de cada
cefálica, a duração do bloqueio motor e um e mesmo assim obter anestesia de
do tempo para recuperação foi menor qualidade com menos efeitos adversos51.
entre os pacientes que receberam a as- O estudo foi realizado em 50 pacientes
sociação de drogas. Os tempos para re- submetidos à artroscopia divididos em dois
cuperação medidos foram de 122 e 162 grupos que receberam 5mg de bupi-
minutos (grupo com fentanil e grupo de vacaína ou a mesma dose de bupivacaína
lidocaína isolada). Nesses pacientes houve associada a 10µg de fentanil. O anesté-
elevada incidência de prurido (80%) e de sico local foi diluído com solução fisioló-
cefaléia pós-punção da dura-máter (38%). gica até um volume de 3ml. Os resulta-
A agulha utilizada foi com ponta de dos mostraram que a anestesia foi insu-
Quincke e calibre 27G e não foi preciso ficiente em seis pacientes que só rece-
realizar nenhum tratamento com tampão beram bupivacaína e adequada em todos
sangüíneo peridural. Apesar dos efeitos os casos que receberam a associação de
adversos registrados, o grau de satisfa- drogas. A recuperação ocorreu em um
ção foi elevado, e 93% dos pacientes período de tempo semelhante (187 e 195
aprovaram a técnica e 90% afirmaram que minutos), sem diferença entre os grupos.
a anestesia subaracnóidea seria escolhi-
Em nenhum dos estudos mencionados
da se outra videolaparoscopia fosse ne-
foi detectada retenção urinária ou retar-
cessária 48 .
do no tempo de recuperação vinculado
Outro estudo 49 foi feito para determi- com a dificuldade para micção. Este fato
nar qual seria a dose de fentanil adequa- é, provavelmente, devido aos efeitos pró-
da para este tipo de anestesia. Foram prios do opióide utilizado. O fentanil, di-
avaliados três grupos de pacientes que ferentemente de outros opióides como a
receberam 20mg de lidocaína hipobárica morfina, tem mínimo efeito no músculo
associada com 0, 10 ou 25µg de fentanil detrusor da bexiga e no tônus do esfíncter
no mesmo tipo de procedimento videola- e isto contribui decisivamente para que
paroscópico. Seus resultados foram que não ocorra retenção urinária. Isto é evi-
a administração isolada de 20mg de dente quando são usadas pequenas doses,
lidocaína hipobárica produz anestesia de como as que são selecionadas para inje-
qualidade insuficiente para este procedi- ção por via subaracnóidea. Quando são
mento. Acrescentando 10µg de fentanil há empregadas por via sistêmica doses al-
uma melhora da qualidade que, no entanto, tas, como as usuais para analgesia cirúr-
é inferior a que se obtêm quando a as- gica, pode ocorrer relaxamento do detrusor
sociação é com 25mg de fentanil. As e aumento do tônus do esfíncter uretral52.
pacientes deste grupo tiveram melhor Também pode ser importante o efeito
analgesia per e pós-operatória, sem dife- próprio do anestésico local. Um estudo53
rença com os outros grupos quanto a avaliou efeitos urodinâmicos da adminis-
regressão da anestesia. Houve queixa de tração, por via subaracnóidea, de altas
prurido e novamente a incidência de ce- doses de bupivacaína isobárica (22,5mg),
faléia foi alta (10%) sendo empregada a comparando com 20mg de bupivacaína ou
agulha de Whitacre calibre 27G. Neste 15mg de tetracaína hiperbáricas. Seus
CAPÍTULO 16 243
resultados mostraram que ocorria perda nhada de anestesia sem a qualidade ne-
da sensibilidade do músculo detrusor ao cessária, foram adicionados adjuvantes
aumento de volume, um a cinco minutos como a epinefrina ou opióides. Os melho-
após a injeção do anestésico local e que res resultados em termos de qualidade anal-
este efeito podia persistir por até oito gésica, relaxamento muscular e tempo de
horas. recuperação adequado são obtidos com a
De todas as modalidades do bloqueio associação de pequenas doses de bupi-
anestésico pesquisadas, incluindo analge- vacaína e fentanil.
sia, bloqueio motor e simpático, a melhor Uma boa opção para as artroscopias
correlação que pode ser feita com a rede joelho em regime ambulatorial é a uti-
cuperação da função vesical foi com a lização de agulha calibre 27G com ponta
regressão do bloqueio sensitivo nas raízes de Quincke ou de Whitacre e a associa-
sacras S 2-4 54-57. Este é o teste da recu- ção de bupivacaína isobárica e fentanil.
peração anestésica mais comumente apli- A dose do anestésico pode variar de 7 a
cado parece ser o que melhor reflete a 10mg dependendo da duração habitual da
finalização do bloqueio autônomo e a cirurgia programada. A dose de fentanil
conseqüente recuperação da função é usualmente de 20µg. Para complementar
vesical. Um artigo mais recente57 com um a analgesia pós-operatória normalmente
método de avaliação urodinâmica mais pode ser utilizado um antiinflamatório não
sofisticada, usando 100mg de lidocaína ou hormonal, como cetoprofeno ou tenoxicam.
10mg de bupivacaína hiperbáricas, teve o
mesmo resultado, confirmando que deve
ANESTESIA SUBARACNÓIDEA E SEU U SO
haver recuperação da sensibilidade sacra
AMBULATORIAL
para se ter certeza de que a função
urinária vesical está recuperada e o pa-
ciente pode ter alta hospitalar. Esta ava- A experiência internacional e nacional
liação simples parece ser corretamente demonstra que é possível realizar anestesia
indicada, já que aguardar que o paciente subaracnóidea para pacientes em regime
urine espontaneamente só retarda o tempo ambulatorial, obtendo resultados satis-
para alta sem acrescentar vantagens58,59. fatórios para os pacientes, cirurgiões e
A revisão feita mostra que os anesté- anestesiologistas 60,61. A anestesia é ade-
quada em termos de qualidade per e pós-
sicos locais mais utilizados são lidocaína
operatória e as complicações são mínimas.
e bupivacaína. Há experiência inicial com
No entanto, como outras técnicas estão
outros anestésicos locais e não é impro-
disponíveis e também podem ser satis-
vável que aumente no futuro próximo o
fatórias, é importante determinar se a
emprego de mepivacaína, procaína ou raquianestesia é superior quando são feitas
ropivacaína. A lidocaína poderia ser o comparações. Como a artroscopia de joelho
anestésico de escolha, mas seus efeitos é uma cirurgia que se faz freqüentemente
de irritação neurológica transitória têm di- com raquianestesia, esta população pode
minuído sua utilização e assim outros ser a mais apropriada para realizar esta
caminhos foram buscados. Como a dimi- comparação. Dois artigos de 1995 62,63
nuição da concentração ou da dose de mostraram vantagens da anestesia regio-
lidocaína não pareceu efetiva, as tentati- nal sobre a geral neste tipo de procedi-
vas foram testar a bupivacaína, que pro- mento, e recentemente foi feita uma nova
duz menos efeitos de neurotoxicidade tran- avaliação64, comparando anestesia geral,
sitória, diminuindo as doses para não peridural e anestesia subaracnóidea para
aumentar o tempo para recuperação. cirurgia ambulatorial. O primeiro proble-
Como a diminuição da dose foi acompa- ma encontrado pelos autores foi formar
244 CAPÍTULO 16
os grupos. A maioria desejava receber os pacientes que se submetem à anestesia
anestesia regional e não aceitou partici- subaracnóidea devem permanecer no mí-
par do estudo devido à possibilidade de nimo quatro horas na Unidade Ambulato-
vir a receber anestesia geral. Foram con- rial e devem ser hidratados adequadamente.
vidados a participar 192, dos quais 140 não A alta só deve ser autorizada quando o pa-
aceitaram o convite. Entre eles 95 esco- ciente conseguir deambular sem ajuda,
lheram anestesia regional e os 46 restantes urinar espontaneamente e ter recobrado a
escolheram anestesia geral. Os 51 que sensibilidade na região perineal.
aceitaram participar foram divididos em Na residência é recomendável repouso
três grupos de 16 pacientes e receberam relativo, ingestão de líquidos e estar acom-
anestesia geral com propofol e óxido panhado de pessoa adulta responsável.
nitroso, anestesia peridural com clor-
procaína ou anestesia subaracnóidea com
procaína e fentanil. Todos os índices de REFERÊNCIAS
comparação foram semelhantes, e respec-
tivamente 15, 15 e 14 pacientes em cada 01. Chung F — Outpatient anaesthesia: which is
grupo manifestaram que estavam satisfei- the best anaesthetic technique? Can J Anaesth,
tos ou muito satisfeitos com a técnica 1991;38
anestésica empregada. Assim, não hou- 02. Pavlin DJ, Rapp SE, Polissar NL et al —
ve diferença entre os grupos quanto à Factors affecting discharge time in adult
satisfação com a técnica. No entanto, a outpatients. Anesth Analg, 1998;87:816-26
recuperação pós-anestésica foi mais de-
03. Silvanto M, Pitkanen M, Tuominen M et al
morada no grupo da anestesia subarac- — Technical problems associated with the use
nóidea, sendo, respectivamente, de 104, of 32-gauge and 22-gauge spinal catheters.
92 e 146 minutos. A analgesia no pós- Acta Anaesthesiol Scand, 1992;36:295-299
operatório imediato foi melhor no grupo 04. Seeberger M, Kaufmann M, Staender S et al
da anestesia subaracnóidea, com intervalo — Repeated dural puncture increase the
sem dor maior e consumo de analgésicos incidence of postdural puncture headache.
menor. Foi detectado que os pacientes que Anesth Analg, 1996;82:302-305
não aceitaram participar e solicitaram 05. Liguory G, Zayas V, Chisholm M — Transient
anestesia regional, na realidade desejavam neurologic symptoms after spinal anesthesia
permanecer acordados assistindo a cirur- with lidocaine and mepivacaine. Anesthe-
gia no vídeo. siology, 1998;88:619-623
Os fatos analisados mostram que a 06. Dahl JB, Schultz P, Anker-Moller E et al —

anestesia subaracnóidea ambulatorial é Spinal anesthesia in young patients using a
uma técnica simples, eficiente, segura, 29-gauge needle: technical considerations and
an evaluation of postoperative complaints
fácil de realizar e com recuperação pós- compared with general anesthesia. Br J Anaesth,
anestésica ligeiramente maior que outras 1990;64:178-182
técnicas. Ainda não é possível afirmar que
07. Kang SB, Goodnough DE, Lee YK et al —
seja a melhor técnica para procedimen-
Comparison of 26- and 27-G needles for
tos ambulatoriais, porém parece correto spinal anesthesia for ambulatory surgery
afirmar que, desde que não haja contra- patients. Anesthesiology, 1992;76:734-738
indicação, deve ser considerada para to-
08. Sarma VJ, Bostruom U — Intrathecal anaesthesia
dos aqueles pacientes que, sendo progra-
for day-care surgery: a retrospective study
mados para uma cirurgia ambulatorial, of 160 cases using 25-and 26-gauge spinal
desejem permanecer acordados. needles. Anaesthesia, 1990;45:769-771
A recuperação e os critérios de alta 09. Sharma SK, Gambling DR, Joshi GP et al —
estão abordados nos Capítulos 21 e 22 — Comparison of 26 gauge Atraucan and 25
Parte VI. No entanto, é recomendável que gauge Whitacre needles: insertion characte-
CAPÍTULO 16 245
ristics and complications. Can J Anesth, 21. Pawloski J, Sukhani R, Pappas Al et al —
1995;42:706-710 The anesthetic and recovery profile of two
doses (60 and 80 mg) of plain mepivacaine
10. Vallejo MC, Mandell GL, Sabo DP et al —
for ambulatory spinal anesthesia. Anesth
Postdural puncture headache: a randomized
Analg, 2000;91:580-584
comparison of five spinal needles in obstetric
patients. Anesth Analg, 2000;91:916-920 22. Gautier PE, Kock M, Steenberger A et al —
Intrathecal ropivacaine for ambulatory surgery:
11. Villar GCP, Rosa C, Cappelli EL et al —
a comparison between intrathecal bupivacaine
Incidência de cefaléia pós-raquianestesia em
and intrathecal ropivacaine for knee arthroscopy.
pacientes obstétricas com o uso de agulha de
Whitacre calibre 27G. Experiência com 4570
casos. Rev Bras Anestesiol, 1999;49:110-112 23. Mc Donald S, Liu S, Kopacz D et al —
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246 CAPÍTULO 16
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CAPÍTULO 16 247
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248 CAPÍTULO 16
CA P Í T U LO
17
Bloqueio Peridural
Gastão Fernandes Duval Neto
I NTRODUÇÃO
Introdução
Anestesia Peridural Versus
A anestesia regional oferece benefí-
Subaracnóidea
Anestesia Peridural e o Regime cios em relação à anestesia geral (venosa
Ambulatorial ou inalatória), quando utilizada em cirur-
Anestesia Peridural Sacral gia ambulatorial. Algumas complicações
Conclusões conseqüentes à administração da segun-
da podem ser evitadas pelo emprego de
técnicas locorregionais.
Dentre os benefícios das técnicas da
anestesia regional podem ser citados:
a) analgesia per e pós-operatória efe-
tiva;
b) menores paraefeitos em relação à
anestesia geral (venosa ou inalatória);
c) baixa incidência de náusea e vômi-
tos;
d) mínima sonolência pós-operatória;
e) ausência de depressão respiratória.
Contudo, existem alguns aspectos
negativos como:
a) desconforto na realização de algu-
mas técnicas;
CAPÍTULO 17 249
b) retardo na realização da técnica; é a dor pós-operatória. A analgesia insu-
c) não aceitação por alguns pacientes ficiente é uma das principais causas de
e cirurgiões; reinternação não prevista no pós-opera-
tório de cirurgias ambulatoriais2.
d) risco de lesões neuronais;
Um dos benefícios da anestesia prati-
e) possibilidade de falha técnica.
cada na coluna vertebral (subaracnóidea
Dentre as vantagens clínicas da anes- ou peridural) evidencia-se de maneira
tesia regional descritas, pode-se enfatizar muito efetiva durante a fase pós-opera-
o problema econômico, através do custo tória imediata, pois o bloqueio sensitivo
operacional direto e indireto. Por exem- residual confere aos pacientes ambu-
plo, a utilização de drogas anestésicas com latoriais eficiente analgesia residual.
características farmacocinéticas adapta-
Estudo evidencia que a anestesia peri-
das à anestesia geral (venosa e inalatória)
dural diminui a intensidade da dor pós-
geralmente é de custo significantemente
operatória por uma a duas horas após o
mais elevado do que os anestésicos locais,
término da atividade da mesma 3. A ex-
opióides, agonistas α2-adrenérgicos e ou-
plicação para esse fato é que o bloqueio
tros (custo operacional direto).
prévio e efetivo da dor intensa e imedia-
O custo do equipamento necessário ta ao final da cirurgia resulta em menor
para administração segura de anestésicos ativação de mecanismos neurofisiológicos
inalatórios ou venosos é muito mais ele- medulares, que facilitam a perpetuação da
vado do que o material utilizado para a diminuição dos limiares algogênicos (anal-
realização de bloqueios regionais. gesia preemptiva) de fibras periféricas e
Por outro lado, o gasto com antiemé- medulares. Essa técnica de anestesia
ticos, analgésicos, sedativos e hipnóticos regional previne a amplificação do sinal
eleva muito o custo do procedimento ci- doloroso (fenômeno wind up). Esse tema
rúrgico ambulatorial, no caso da realiza- é um motivo grande discussão na litera-
ção de anestesia geral quando compara- tura atual, com grandes diferenças entre
da a anestesia locorregional. Por exemplo, os resultados das observações resultan-
a não-utilização de opióides durante o tes de pesquisas básicas e clínicas 4 (ver
procedimento cirúrgico diminui significa- Capítulo 25 — Parte VII).
tivamente a necessidade da administração
de drogas antieméticas.
ANESTESIA PERIDURAL VERSUS
A cirurgia ambulatorial tem crescido SUBARACNÓIDEA
rapidamente em número de procedimen-
tos e na complexidade dos mesmos, como
também, tem ampliado a suas indicações A comparação entre as técnicas de
para pacientes com doenças associadas anestesia regional realizadas na coluna
mais graves. vertebral durante cirurgia ambulatorial
Na atualidade, os procedimentos cirúr- merece algumas considerações.
gicos ambulatoriais são cada vez mais A utilização da anestesia peridural em
prolongados e complexos, muitas vezes cirurgia ambulatorial, na opinião de mui-
gerando potenciais algogênicos elevados, tos autores e de anestesiologistas clínicos,
os quais não se restringem ao per-ope- consome mais tempo do que a raquianes-
ratório, também abrangendo o período tesia, tanto devido à maior latência, como
pós-operatório. O anestesiologista deve ao tempo gasto para a realização da téc-
estar ciente de que uma das principais nica. Por isso tem sido mais indicada a
complicações relatadas por pacientes raquianestesia ou os bloqueios de nervos
submetidos a esse tipo de procedimento periféricos para a realização de cirurgias
250 CAPÍTULO 17
ambulatoriais de membros inferiores e da renciada do dolorimento localizado que
região do abdome inferior5. freqüentemente aparece pós-raquianes-
A anestesia subaracnóidea vem se tesia. Os sintomas têm uma duração média
tornando um procedimento muito utiliza- de 48 horas9. A etiologia dessa síndrome
do em cirurgia ambulatorial, por ser um tem sido muito discutida e pouco defini-
procedimento de simples e rápida execu- da, embora a droga anestésica (lidocaína)
ção, fato que favorece um grande número esteja freqüentemente arrolada como fator
de atendimentos na unidade de tempo, central ou coadjuvante no estabelecimento
possibilitando a execução de um maior dessa complicação. Estudos evidenciam
número de atendimentos cirúrgicos. que a utilização de lidocaína por via
subaracnóidea eleva essa incidência, quan-
Por outro lado, devem-se recordar dois
do comparada com a utilização de outros
problemas graves e reais, conseqüentes
anestésicos locais 10.
à utilização da anestesia subaracnóidea:
cefaléia e sintomas neurológicos transi- Estudo recente mostrou incidência
tórios. desses sintomas de 4% a 33%, e a po-
sição de litotomia e a posição para
O risco de cefaléia é um tipo de com-
artros-copia cirúrgica de joelho elevam
plicação clínica que tem sido, ao longo do
o seu aparecimento. A justificativa para
tempo, um fator limitando uso dessa téc-
a posição agravar esse tipo de situação
nica anestésica em cirurgia ambulatorial,
clínica tem sido muito discutida, e as
principalmente quando realizada em pa-
possibilidades mais coerentes são: dis-
cientes jovens.
tensão de plexo nervoso que comprome-
O advento de agulhas de pequeno teria a irrigação sangüínea ou exacer-
calibre e não cortantes tem reduzido de baria uma radiculopatia prévia e não-
maneira significante esse tipo complica- sintomática 11 .
ção para níveis de incidência aceitáveis
Várias tentativas como a manipulação
(menores do que 3%) 6,7.
da fórmula estrutural da lidocaína, a eli-
Estudo recente demonstrou que a uti- minação da glicose adicionada a mistura
lização de agulhas 25G ou 27G apresen- com o anestésico (hiperbaricidade) e a não
ta baixa incidência de cefaléia pós-ra- associação com adrenalina, não mostra-
quianestesia (0,5 a 1,8%), embora o em- ram diminuição da incidência dessa compli-
prego de calibres menores que 27G re- cação neurológica pós-raquianestesia12,13.
sultem em elevados índices de falhas da
Alguns autores compararam a utiliza-
técnica, atribuídas à dificuldade de pun- ção de soluções hiperbáricas de lidocaína
ção (múltiplas punções da dura-máter) e em concentrações a 0,5%, 1% e 2%,
de fluxo de líquido cefalorraquidiano atra- durante cirurgias de joelho, não eviden-
vés da agulha8. ciando nenhuma diferença estatisticamente
Assim, o advento de agulhas de peque- significante entre as mesmas, no que se
no calibre e não cortantes reduz a inci- refere a incidência de sintomas neuroló-
dência de cefaléia pós-punção para níveis gicos 14. Por outro lado, doses mais ele-
clinicamente aceitáveis para utilização em vadas do que 100mg não são recomen-
cirurgias ambulatoriais. dadas para utilização em anestesia clínica,
A síndrome da irritação radicular tran- pois estão relacionadas com lesões neuro-
sitória é caracterizada pela presença de lógicas permanentes, como por exemplo
dor lombar com irradiação para coxa e a síndrome da cauda eqüina15.
perna com ou sem diestesia. Esses sin- Apesar da lidocaína apresentar maior
tomas aparecem após a regressão da incidência de sintomas neurológicos, a
anestesia, com características bem dife- presença dos mesmos também já foi asso-
CAPÍTULO 17 251
ciada ao emprego de bupivacaína, procaína 3. Pacientes que foram submetidas à
e mepivacaína16. analgesia obstétrica com a técnica peridural
A ropivacaína hiperbárica tem sido e desejam repeti-la durante o procedimento
apontada como geradora de dor lombos- ambulatorial;
sacra em percentuais mais elevados do que 4. Cirurgias ambulatoriais com impre-
a bupivacaína, quando utilizada em raquia- visibilidade de duração ou já com previsi-
nestesia. bilidade de longa duração, técnica de
Outros fatores devem ser avaliados na anestesia peridural com cateter configura-
indicação da raquianestesia para realiza- se como boa indicação; por exemplo, em
ção de cirurgias ambulatoriais, como por cirurgias de varizes prolongadas, cirurgia
exemplo: doses moderadas de bupivacaína plástica de abdome inferior; lipoaspiração;
(6mg) elevam o tempo necessário para alta 5. Analgesia pós-operatória mais efe-
hospitalar, enquanto a utilização de pro- tiva e prolongada.
caína resulta em uma elevada incidência Os principais motivos que limitam a
de falha do bloqueio, longo período de utilização da anestesia peridural para ci-
recuperação e aparecimento de náuseas rurgias ambulatoriais são: o tempo neces-
em 17% dos casos. sário para execução da técnica; o tempo
Pelo exposto os sintomas neurológicos de latência; e o tempo de recuperação;
transitórios constituem paraefeitos muito que atrasam o fluxograma de pacientes
desagradáveis. A melhor postura no sen- em serviços muito grandes, dificultando
tido de evitar essa sintomatologia é evi- toda equipe que participa desse tipo de
tar a utilização de lidocaína em raquianes- atendimento médico, inclusive podendo
tesia para cirurgia ambulatorial, prin- elevar o custo operacional do procedimento.
cipalmente nos pacientes colocados em Outro problema relativo ao bloqueio
posição de litotomia ou submetidos a ci- peridural é a punção inadvertida da dura-
rurgias de joelho. Nessas situações a máter, que implicará internação do paci-
bupivacaína em baixas doses configura- ente para repouso absoluto, hidratação e
se como uma opção de anestésico local. outras medidas profiláticas da cefaléia.
Por outro lado, em posição supina durante
a realização de herniorrafias inguinais, a ANESTESIA PERIDURAL E O REGIME
lidocaína ainda se mantém como uma AMBULATORIAL
excelente opção para raquianestesia em
regime ambulatorial16-17.
O dramático crescimento dos progra-
Embora exista tendência da utilização mas de cirurgias ambulatoriais durante a
mais freqüente da anestesia subaracnóidea última década, nos EUA, levaram a uma
do que a técnica peridural durante cirur- situação em que nos dias atuais acima de
gia ambulatorial, existem situações em a 80% das cirurgias realizadas naquele país
última ainda apresenta-se como uma boa o são em regime ambulatorial 1. O Brasil
opção para esse tipo de cirurgia. Entre certamente segue essa realidade de for-
essas situações pode-se citar: ma muito semelhante e rápida.
1. Pacientes que sofreram de experi- Dois estudos na literatura identificam
ência prévia com cefaléia pós-raquia- de maneira muito didática e real a situa-
nestesia ou que têm receio da mesma; ção atual da utilização clínica da anestesia
2. Pacientes que desencadearam sin- peridural em cirurgia ambulatorial.
tomas neurológicos transitórios pós-raquia- Um recente estudo epidemiológico 18
nestesia durante procedimentos cirúrgicos revelou que a anestesia regional é reali-
prévios; zada clinicamente em 20% de todas as
252 CAPÍTULO 17
cirurgias, nos EUA, embora não tenha cipam de programas de cirurgias am-
estudado o percentual específico dessas bulatoriais, e a metade dos mesmos (45,2%)
cirurgias realizados em condições am- refere que dedicam 50% da sua pratica
bulatoriais. clínica para programas específicos para
Um trabalho científico-epidemiológico19, cirurgia ambulatorial.
adotando uma excelente metodologia, foi O resultado deste estudo no referen-
realizado com o objetivo de analisar o grau te aos bloqueios mais realizados em ci-
utilização de bloqueios regionais (neu- rurgia ambulatorial estão apresentados na
roaxiais e nervos periféricos) durante a Fig. 17.1. Os mais utilizados são: venosa
realização de cirurgias ambulatoriais. Com regional, plexo braquial e bloqueios neuroa-
esse objetivo foram distribuídos questio- xiais (subaracnóideo e peridural). Os
nários para 805 anestesiologistas clínicos menos freqüentemente realizados foram
americanos. Na avaliação final, somente os bloqueios de nervos periféricos dos
foram consideradas as respostas de anes- membros inferiores. Os bloqueios de nervos
tesiologistas que participam efetivamen- periféricos são mais freqüentemente rea-
te de anestesias para cirurgias ambulato- lizados em instituições de ensino. Um ele-
riais. Dessa forma, foram analisadas 409 vado número dos anestesiologistas respon-
respostas (50,8% dos questionários distri- deu que sente que os bloqueios de ner-
buídos inicialmente), e 382 respostas vos periféricos realizar-se-ão com mais
(94,6% das respostas analisadas) foram freqüência no futuro (43,5%), durante as
emitidas por anestesiologistas que parti- cirurgias ambulatoriais.
Regional IV
Axilar
Subaracnóideo
Tipos de bloqueios regionais
Peridual
Joelho
Interescalêmico
Intercostal
Femural
Cotovelo
Ciático
Poplíteo
0 20 40 60 80 100
% de anestesiologistas que utilizam os bloqueios regionais
Fig. 17.1 Porcentagem de anestesiologistas que utilizam técnicas de anestesia regional em sua
prática clínica na cirurgia ambulatorial 19.
CAPÍTULO 17 253
Apesar de alguns pontos negativos Uma anestesia peridural prolongada
apontados para a prática da anestesia pode resultar em uma ocupação longa do
peridural em relação à anestesia suba- leito hospitalar, retardo na alta e aumen-
racnóidea, em cirurgia ambulatorial, os to na incidência de retenção urinária 5.
percentuais de utilização das mesmas, Drogas como a bupivacaína e ropivacaína
encontrados no presente estudo, não di- não são recomendadas para a anestesia
ferem de maneira significante, ou seja, para cirurgia ambulatorial, exceto em
64% x 70%, respectivamente. anestesia pediátrica. No entanto, na de-
Além da adequação do fluxograma da pendência da rotina do serviço, que incluiu
unidade ambulatorial para a realização de no fluxograma a disponibilidade de leito
procedimentos sob anestesia peridural, na recuperação 2 da unidade ambulatorial,
algumas recomendações devem ser sali- bupivacaína a 0,25% ou ropivacaína a
entadas com o propósito de minimizar os 0,2% podem ser utilizadas. Nessas con-
pontos negativos da técnica objetivando centrações a analgesia é prolongada, en-
qualidade e segurança20. As recomenda- tretanto, o bloqueio motor é praticamen-
ções dizem respeito aos anestésicos lo- te inexistente, limitando assim sua in-
cais, ao procedimento técnico, aos aspec- dicação para os casos nos quais o rela-
tos perioperatórios e ao tempo de per- xamento muscular não é importante, ou
manência na sala de recuperação pós- naqueles casos em que se faz a opção por
anestésica. técnica anestésica combinada com anes-
tesia geral.
Anestésicos Locais Com o objetivo de acelerar o estabe-
lecimento da anestesia peridural, diminuir
a absorção sistêmica e aumentar a potên-
O anestésico local ideal para utiliza- cia do anestésico local, é recomendada a
ção em bloqueio peridural no tipo de ci- adição de epinefrina (5 a 10µg.ml -1) à
rurgia em pauta é aquele que apresenta solução anestésica local19. Outras condu-
menor tempo de latência, baixo potenci- tas, no sentido de diminuir a latência do
al de cárdio e neurotoxicidade e curto tem- anestésico local, são a combinação de
po de ação. As drogas de longa duração lidocaína com bicarbonato de sódio (0,5mg
não são apropriadas para esse tipo de de bicarbonato por 10ml de solução anes-
indicação, principalmente por apresenta- tésica) ou o aquecimento da solução de
rem longos períodos de bloqueio motor lidocaína até a temperatura corporal 24.
(deambulação) e autonômico (hipotensão No caso da cirurgia ambulatorial, de-
arterial), que excedem ao bloqueio sen- vido à necessidade de uma vigilância mais
sitivo cirúrgico, fato que retarda a alta prolongada no período pós-operatório, o
hospitalar21. emprego de opióides por via espinhal não
As drogas de longa duração (bupi- é rotineiramente indicado. Recentemen-
vacaína e ropivacaína) não são apropria- te, alguns autores recomendam a utiliza-
das para bloqueios em cirurgias ambula- ção dos mesmos (fentanil e sufentanil),
toriais, porque a duração desses pro- excetuando a morfina, com o objetivo de
cedimentos geralmente não excede a uma diminuir a latência da técnica peridural,
ou duas horas. Na eventualidade de o melhorar a qualidade do bloqueio sensiti-
mesmo ultrapassar o tempo referido, do- vo e da analgesia pós-operatória. Um
ses em bolus de anestésicos locais de estudo mostra que a adição de 0,5µg.ml-1
curta duração (lidocaína — procaína — de sufentanil à solução de lidocaína a
clorprocaína) podem ser administradas 5mg.ml -1 associada à epinefrina, reduz o
através de cateter peridural. tempo de latência da técnica peridural
254 CAPÍTULO 17
para seis minutos, possibilitando o início da agulha e, conseqüentemente, da situa-
da cirurgia nesse momento25. ção do cateter. Por outro lado, sendo o
teste realizado após a colocação do ca-
teter, o mesmo já pode estar localizado em
Procedimento Técnico
posição intravascular ou subaracnóideo, o
que daria uma reposta mais confiável.
Três questões devem ser abordadas A maioria dos autores que defendem
com referência ao procedimento técnico. a realização da dose-teste concluem que
A primeira é correlata ao seguinte tópi- a mesma deve ser realizada após a co-
co — o cateter peridural deve ser utili- locação do cateter. Entretanto, mesmo
zado durante anestesia peridural para ci- que a dose-teste tenha sido realizada, o
rurgia ambulatorial? — a resposta é sim, mais seguro é evitar a administração rá-
pois a versatilidade da anestesia peridural, pida e total (em bolus) da dose prevista
durante a cirurgia ambulatorial é perdida de anestésico local no espaço peridural.
sem a utilização deste, mesmo conscien- Nesse aspecto algumas características
te da possibilidade de lesão vascular oca- técnicas devem ser ressaltadas. A inje-
sional ou da geração de parestesias de ção deve ser lenta, durante um tempo que
curta duração durante o seu posicio- deve exceder a dois minutos, utilizando 14
namento 22. a 16ml de lidocaína na concentração de
A segunda e a terceira questões são 15mg.ml-1 associada à epinefrina, em uma
mais controversas e referem-se à possi- punção peridural lombar. Se surgirem si-
bilidade de injeção intravascular ou suba- nais e sintomas semelhantes ao de uma
racnóidea acidental da solução de anes- raquianestesia após 30 segundos — a
tésico, com respostas do sistema nervoso injeção deve ser interrompida e a sinto-
central e cardiovascular. matologia será leve e na eventualidade do
A dose-teste deve ser realizada roti- desencadeamento de uma raquianestesia
neiramente? O problema da realização total, o tratamento deverá ser estabele-
rotineira da dose-teste é que mesmo apre- cido, com conseqüente rápida reversão do
sentando uma elevada especificidade e quadro clínico, sem o aparecimento de
sensibilidade na detecção da injeção seqüelas. Por outro lado, na eventualida-
subaracnóidea ou intravascular, essa side da rápida administração da dose total
tuação é extremamente rara em mãos do anestésico local, a sintomatologia será
experientes e treinadas. Devido a isso, a mais intensa e duradoura, podendo ser
possibilidade de um achado falso-positi- associada ao aparecimento de convulsões
vo ou negativo pode ser cinco ou 10 ve- do tipo grande mal e insuficiência respi-
zes maior do que um resultado verdadei- ratória aguda.
ramente positivo. Essa justificativa induz Doses de lidocaína de 4mg.kg-1, admi-
muitos autores a dispensarem a realiza- nistradas de maneira inadvertida por via
ção rotineira deste tipo de teste 23. intravascular, resultam em concentrações
A terceira questão — O cateter deve séricas inferiores ao limiar convulsivo (8
ser colocado antes ou após a administra- a 12mg.L-1), e esses níveis também são
ção do anestésico local? — Se a dose- inferiores aos níveis cardiotóxicos21.
teste for realizada através da agulha in A meia-vida a da lidocaína é de três
situ existe a possibilidade de que, duran- a quatro minutos e, dessa forma, a inje-
te a espera para a avaliação da resposta ção intravascular acidental lenta reduz a
do mesmo, o paciente realize movimen- possibilidade de níveis séricos muito ele-
tos, diminuindo a segurança no que se vados, diminuindo a geração de quadros
refere ao posicionamento seguro da ponta convulsivos.
CAPÍTULO 17 255
É importante a localização da ponta do associadas à hidratação deve, também,
cateter dentro do espaço peridural em ser empregada no tratamento ou na
relação aos dermatômeros comprometidos profilaxia da hipotensão arterial pós-blo-
pela lesão cirúrgica, para que o efeito da queio peridural 24 .
droga utilizada por essa via de adminis-
tração seja o mais efetivo possível, prin-
Recuperação da Anestesia
cipalmente quando se utilizam os anesté-
sicos locais ou opióides lipossolúveis
(fentanil ou sufentanil). As drogas mais A recuperação da anestesia peridural
lipossolúveis se fixam na gordura peridural é irregular e fica na dependência do agen-
atingindo, com dificuldade e em concen- te anestésico local empregado. Para liberar
trações menores, os seus locais de ação o paciente para a residência, é necessá-
medular. Além disso, a proximidade da rio que os critérios de alta gerais sejam
ponta do cateter com os dermatômeros atingidos, assim como alguns específicos
referidos possibilita a utilização de doses do bloqueio peridural, quais sejam: ausên-
menores de anestésicos locais, diminuin- cia de bloqueio motor, ausência de bloqueio
do a extensão do bloqueio somático e sim- sensitivo na região perineal, ausência de
pático, diminuindo conseqüentemente a retenção urinária.
incidência de bloqueio motor e hipotensão Um estudo realizado no sentido de
arterial, por outro lado, possibilita o em- avaliar técnicas que diminuam o período
prego de doses menores de opióides, di- de estada na sala de recuperação pós-
minuindo a incidência dos paraefeitos dos anestésica após a realização de bloqueio
mesmos, no período perioperatório20. peridural com lidocaína a 2%, em regime
ambulatorial para cirurgia artroscópica de
joelho, concluiu que a injeção peridural de
Aspectos Perioperatórios
solução fisiológica resultou no encurtamen-
to do período em pauta, de maneira cli-
A colocação do cateter antes do in- nicamente significante23.
gresso na sala de cirurgia, em local que
apresente todas as condições de seguran- ANESTESIA PERIDURAL SACRAL
ça para a realização do procedimento
proposto, pode diminuir de maneira sig-
nificante o tempo para realização do ato O bloqueio peridural sacral promove
anestésico-cirúrgico na sua totalidade. O excelente anestesia cirúrgica e analgesia
referido procedimento que pode levar em pós-operatória para cirurgias do abdome
inferior e membros inferiores em crian-
torno de 10 a 15 minutos para a sua rea-
ças. No entanto, esses pacientes neces-
lização, tempo que pode ser poupado dessa
sitam, invariavelmente, de técnica com-
forma.
binada de anestesia geral ou, pelo menos,
A realização de anestesia combinada sedação profunda.
raqui-peridural pode evitar o retardo da Estudos nos quais foram utilizadas téc-
técnica peridural. nicas combinadas de anestesia geral inalatória
A hipotensão arterial pode ser preve- com sevoflurano ou halotano, associadas ou
nida com pré-hidratação com soluções não ao óxido nitroso, e anestesia peridural
hidroeletrolíticas, não excedendo o volu- sacral em crianças, mostraram a uniformi-
me de 500 a 1.000ml (possibilidade de dade na manutenção da anestesia e despertar
elevar a situação clínica de retenção tranqüilo, possibilitando a observação deta-
urinária devido à distensão vesical)5. A lhada dos tempos de emergência, de resposta
utilização de baixas doses de efedrina ao comando e de despertar25,26.
256 CAPÍTULO 17
Outro estudo mostra a mesma eficá- da operatória com anestésico local 28 .
cia e importante analgesia em crianças Assim, na dependência da região a ser
submetidas à cirurgia ortopédica dos operada, bloqueios dos nervos ileoinguinal,
membros inferiores sob anestesia peridural ileo-hipogástrico, peniano, tibial, fibular e
sacral. No entanto, neste estudo as cri- sural podem ser realizados28.
anças não foram enquadradas no regime
ambulatorial devido ao porte da cirurgia27.
C ONCLUSÕES
Com o aumento do número das cirurgias
em regime ambulatorial, suas indicações
(minimamente invasivas) e com a prática A anestesia peridural também pode ser
de técnicas alternativas para a analgesia pós- realizada em regime ambulatorial, obser-
operatória (bloqueios de nervos periféricos) vando-se suas indicações e os critérios de
a indicação da anestesia peridural sacral vem alta específicos. O tempo de alta poderá
sendo questionada. ser prolongado, na dependência do agente
anestésico local utilizado.
Na opinião de alguns autores 5-19, as
crianças, contrastando com os adultos, Para procedimentos com tempo menor
podem ser liberadas para alta hospitalar que 120 minutos a lidocaína a 2% pode
com o bloqueio peridural caudal ainda em ser utilizada. A passagem de cateter
atividade, por não apresentarem o míni- peridural é útil e pode ser feita para suple-
mo risco de instabilidade hemodinâmica mentação da anestesia, nos procedimen-
ou de retenção urinária durante esse pe- tos mais prolongados.
ríodo. Dessa forma, os pacientes pediá- A perfuração da dura-máter implica-
tricos podem se beneficiar do emprego de rá internação para que sejam instituídas
anestésicos locais de longa duração na medidas profiláticas da cefaléia.
realização de bloqueios peridurais caudais O bloqueio peridural sacral também
em cirurgias realizadas em regime ambu- poderá ser utilizado em regime ambu-
latorial, principalmente pela analgesia pós- latorial, devendo-se levar em considera-
operatória prolongada e baixa incidência ção que ele também provoca retardo no
vômitos nesse período. A ropivacaína, por tempo de alta hospitalar. Assim sendo,
apresentar menor cardiotoxicidade e técnicas alternativas e com a mesma efi-
menor bloqueio motor, parece ser mais cácia devem ser consideradas.
indicada quando comparada à bupivacaína
nesse tipo de situação clínica. As solu-
REFERÊNCIAS
ções anestésicas de ropivacaína a 2mg.ml-1
podem ser utilizadas em volume de 0,5 a
1,5 ml.kg -1 na dependência do local da 01. Withe PF — Ambulatory Anesthesia and
cirurgia proposta24. Surgery: Past, Present and Future, em Withe
PF — Ambulatory Anesthesia and Surgery. 1st
Outros autores mostraram que a anal- Ed, Philadelphia, WB Saunders, 1997;3-34
gesia dos membros inferiores, assim como
02. Chung F, Mazei G — Factors contributing
o bloqueio motor são fatores de estresse to a prolong stay after ambulatory surgery.
e agitação das crianças no pós-operató- Anesth Analg, 1999;89:1352-1359.
rio 28. Considerando este fato, mais a pos-
03. Dahl V, Gierloff C, Omland E et al — Spinal,
sível retenção urinária, a eficácia de ou- peridural or propofol anaesthesia for out
tros métodos e o caráter minimamente patient knee arthroscopy? Acta Anaesthesiol
invasivo do procedimento, outros autores Scand, 1997;41:1341-1345.
defendem a utilização de anestesia geral 04. Dahl V, Kehlet H — The value of pre-emptive
combinada com bloqueios de nervos pe- analgesia in the treatment of postoperative
riféricos ou a simples infiltração da feri- pain. Br J Anaesth, 1993;70:434-439.
CAPÍTULO 17 257
05. Raeder JC, Kortilla K — Regional Anesthesia 17. Hodgson PS, Liu SS, Gras TW et al — A
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lidocaine solutions for spinal anesthesia in de de Indução e de Recuperação do Halotano
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of spinal lidocaine does not alter the incidence — Anestesia com sevoflurano e halotano em
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syndrome and continuos spinal anesthesia. vo entre anestesia peridural sacra e lombar
Anesth Analg, 1991;72:817-818. para cirurgia pediátrica do aparelho locomotor.
16. Mc Donald SB, Neal JM — Spinal anesthesia
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Reports, 2000;2:299-303. for children. Br J Anaesth, 1999:83:91-103
258 CAPÍTULO 17
CA P Í T U LO
18
Bloqueios de Nervos Periféricos
Luiz M. Cangiani
Dante R. Eickhoff
I NTRODUÇÃO
Introdução
Bloqueios dos Nervos Periféricos
da Cabeça Os bloqueios de nervos periféricos são
Bloqueios dos Nervos Periféricos de extrema utilidade na prática anestesio-
dos Membros Superiores lógica, especialmente em anestesia am-
Bloqueios de Nervos Periféricos bulatorial. Eles podem ser utilizados iso-
Torácicos ladamente, associados à sedação, ou como
Bloqueios dos Nervos Periféricos coadjuvantes das técnicas de anestesia
Abdominais e da Genitália
geral 1.
Bloqueios dos Nervos Periféricos
dos Membros Inferiores Os bloqueios de nervos periféricos, na
Anestesia Regional Intravenosa maioria, são realizados com pequenos
volumes de anestésico local, apresentando
assim mínimos efeitos sobre o organismo.
Proporcionam boa analgesia pós-opera-
tória com efeito prolongado, na dependên-
cia do agente agente anestésico local que
venha a ser utilizado.
Para a perfeita indicação de um blo-
queio de nervo é fundamental o conhe-
cimento da anatomia do mesmo, da re-
gião por ele inervada e da área de anal-
gesia conseqüente a seu bloqueio. As-
sim sendo, nesse item serão apresen-
tados, para cada nervo, alguns aspec-
CAPÍTULO 18 259
tos anatômicos, a técnica do bloqueio, BLOQUEIOS DOS N ERVOS PERIFÉRICOS
a área de analgesia, as indicações, as DA C ABEÇA
contra-indicações e as possíveis com-
plicações.
A face, a maior parte do couro cabe-
A Tabela 18.1 mostra os tipos de blo- ludo, os dentes, as cavidades oral, nasal
queios periféricos, e a maioria deles e orbitária são inervadas pelo nervo
pode ser realizada em regime am- trigêmeo, que também é responsável pela
bulatorial. O bloqueio do plexo braquial inervação motora dos músculos da mas-
será apresentado no Capítulo19 desta tigação.
Parte V. Os bloqueios para cirurgia
ocular e para cirurgia dos ouvidos se- Após formar o gânglio trigeminal o nervo
rão descritos nos Capítulos 29 e 30 da trigêmeo divide-se em três ramos: o ner-
Parte VIII. vo oftálmico, o nervo maxilar e o nervo
mandibular. A Fig. 18.1 mostra as princi-
pais ramificações do nervo trigêmeo2.
Tabela 18.1
Tipos de Bloqueios Periféricos
Os ramos do nervo trigêmeo, à medi-
da que seguem o seu trajeto a partir do
Cabeça gânglio trigeminal, emitem ramificações
Supraorbitário que inervam as partes profundas do crâ-
Supratroclear
Infraorbitário
nio e da face e afloram na superfície
Nasociliar através de fissuras e foramens ósseos,
Mentoniano esses últimos constituindo os pontos de
Maxilar
referências para os bloqueios.
Retrobulbar
Peribulbar As Figs. 18.2 e 18.3 mostram os pon-
Facial tos de emergência dos nervos supra-orbitá-
Conduto auditivo externo
rio, supratroclear, infra-orbitário, mentoniano,
Tórax zigomático e nasociliar. As Figs. 18.4 e 18.5
Intercostal mostram a área inervada pelos nervos of-
tálmico, maxilar e mandibular.
Abdome e genitália
Ileoinguinal Com exceção do nervo maxilar, que
Ileo-hipogástrico precisa ser bloqueado em plano mais pro-
Peniano fundo (fossa pterigomaxilar), os demais
Pescoço
podem bloqueados na periferia, proporcio-
Plexo cervical nando analgesia nos planos superficiais do
crânio e da face. Os pontos de referência
Membros superiores para esses bloqueios são bem definidos, de
Plexo braquial
Cutâneo lateral do antebraço
fácil abordagem e a anestesia é conseguida
Ulnar com pequenos volumes de solução anes-
Mediano tésica, não ultrapassando 2ml em cada ponto.
Radial Assim, é possível bloquear vários pontos
Anestesia regional intravenosa
utilizando volume total pequeno.
Bainha tendinosa
Membros inferiores
Ciático
Soluções de Anestésicos Locais
Femoral
Obturatório
Cutâneo lateral da coxa A ropivacaína e a levobupivacaína, por
Fibular comum apresentarem propriedade de vasocons-
Tibial trição intrínseca, dispensam o uso da
Sural
epinefrina 1.
260 CAPÍTULO 18
Nervo Trigêmeo
Nervo Oftálmico Nervo Maxilar Nervo Mandibular
Nervo nasociliar
Nervo zigomático Nervo bucal
Nervo lacrimal Nervos palatinos Nervo aurículo-temporal
Nervo lingual
Nervo frontal Nervos alveolares
Nervo alveolar Inferior
N. supra-orbitário Nervo infra-orbitário
N. supratroclear Nervo mentoniano
Fig. 18.1 Ramificações do Nervo Trigêmeo.
NN
Fig. 18.2 Forames e nervos supraorbitário,

supratroclear, infra-orbitário, mentoniano e zigo- Fig. 18.3 Nervos nasociliar, zigomático e infra-
mático. Com permissão da Sociedade Brasileira orbitário. Com permissão da Sociedade Brasilei-
de Anestesiologia. ra de Anestesiologia.
CAPÍTULO 18 261
1
2 2
Fig. 18.4 Área de inervação dos nervos oftál- Fig. 18.5 Área de inervação dos nervos oftál-
mico (1), maxilar (2) e mandibular (3). Com per- mico (1), maxilar (2) e mandibular (3) vista de
missão da Sociedade Brasileira de Anestesiologia. perfil. Com permissão da Sociedade Brasileira de
Anestesiologia.
Como a superfície craniofacial é inten-

samente vascularizada a adição de epine- próximo a ele (ramo medial). O supra-
frina a 1:200.000 à solução de anestési- troclear sai da órbita pelo seu ângulo
co local deve ser feita, desde que não haja súpero-interno.
contra-indicação para seu uso. A proximidade dos dois nervos faz com
Várias soluções de anestésicos locais que a injeção de 1 a 2ml de solução
disponíveis comercialmente para infiltra- anestésica próximo ao forâmen supra-
ção podem ser utilizadas nos bloqueios orbitário bloqueie os dois nervos. A com-
de nervos periféricos craniofaciais. As- pressão digital após a injeção facilita a
sim, temos a lidocaína (1% e 2%), a bupi- dispersão anestésica 3.
vacaína (0,25% e 0,5%), a ropivacaína A punção não deve ser feita dentro do
(0,2%, 0,75% e 1%) e a levobupivacaína forâmen, pois poderá haver lesão do nervo
(0,5%). supraorbitário.
A Tabela 18.2 mostra as estruturas
inervadas pelos nervos supra-orbitário e
Bloqueio dos Nervos Supra-orbitário
supratroclear e a Fig. 18.6 mostra a área
e Supratroclear
de analgesia proporcionada pelo bloqueio
dos dois nervos. A Fig. 18.7 mostra o
Antes de penetrar na órbita, o nervo ponto de introdução da agulha.
oftálmico dá origem a três ramos: o ner- O bloqueio dos nervos supratroclear e
vo frontal, o nervo lacrimal e o nervo supra-orbitário está indicado para cirurgias
nasociliar. na área de analgesia provocada pelo mes-
O nervo frontal, um pouco antes do mo. Assim, podem ser realizadas suturas de
ápice da cavidade orbitária, dá origem aos ferimentos, exérese de tumores e pequenas
nervos supra-orbitário e supratroclear. O lesões, sempre evitando a punção direta do
nervo supra-orbitário deixa a órbita pelo ferimento e da lesão, o que provoca dor
forâmen supra-orbitário (ramo lateral) e intensa e intumescimento da lesão.
262 CAPÍTULO 18
Tabela 18.2
Estruturas Inervadas pelos Nervos Supra-orbitário e Supratroclear 3
Nervo supra-orbitário
Região frontal e couro cabeludo até a sutura lambdóide além do plano coronário
Mucosa do seio frontal e pericrânio
Região mediana da pálpebra superior
Nervo supratroclear
Parte medial e inferior da fronte
Pálpebra e conjuntiva próximas à margem interna da órbita
Fig. 18.6 Área de analgesia do bloqueio bila- Fig. 18.7 Bloqueio dos nervos supra-orbitário
teral dos nervos supra-orbitário e supratroclear. e supratroclear.
Com permissão da Sociedade Brasileira de Anes-
tesiologia.
mostra a área de analgesia conseqüente
a seu bloqueio.
Bloqueio do Nervo Infra-orbitário
Antes de passar pelo forâmen, o ramo
do nervo maxilar que dá origem ao ner-
A porção do nervo maxilar que emerge vo infra-orbitário passa pelo assoalho da
para a superfície pelo forâmen infra- órbita. Assim, o bloqueio do nervo infra-
orbitário recebe o nome de nervo infraor- orbitário pode ser realizado por três vias:
bitário. Esse nervo emite vários ramos a via extra-oral (Fig. 18.9), a via intra-
para a face. A Tabela 18.3 mostra as oral (Fig. 18.10) e a via infra-orbital (Fig.
estruturas por ele inervadas e a Fig. 18.8 18.11) 2,4.
CAPÍTULO 18 263
Tabela 18.3
Estruturas Inervadas pelo Nervo
Infra-orbitário 4
Pele e conjuntiva da pálpebra inferior
Parte do saco lacrimal
Parte do septo nasal móvel e asa do nariz
Lábio superior
Glândulas lacrimais
Fig. 18.10 Bloqueio do nervo infraorbitário pela

via intra-oral.
Fig. 18.8 Área de analgesia do bloqueio bila-

teral do nervo infra-orbitário. Com permissão da
Sociedade Brasileira de Anestesiologia.
Fig. 18.11 Bloqueio do nervo infra-orbitário pela

via intra-orbitária.
Qualquer que seja a via escolhida, 2ml

de solução anestésica são suficientes para
bloquear o nervo infra-orbitário. Quando
o bloqueio for realizado pela via extra-oral
infra-orbitária a agulha não deve ser intro-
Fig. 18.9 Bloqueio do nervo infra-orbitário pela duzida dentro do forâmen porque poderá
via extra-oral. ocasionar lesão do nervo.
264 CAPÍTULO 18
O bloqueio tem indicação na área de
analgesia indicada. Constitui uma boa
indicação para cirurgia na pálpebra infe-
rior e lábios (lábio leporino, por exemplo).
Juntamente com os bloqueios dos nervos
nasociliar, supra-orbitário, supratroclear e
zigomático constitui boa indicação para
cirurgias estéticas e reparadoras das pál-
pebras. A área de analgesia do bloqueio
do nervo zigomático e do infra-orbitário
e o local da punção para bloqueio do nervo
zigomático (ao redor do forâmen zigo-
mático) estão apresentadas nas Figs. 18.12
e 18.13.
Bloqueio do Nervo Nasociliar
Fig. 18.13 Bloqueio do nervo zigomático.

O nervo nasociliar dá origem a qua-
tro ramos (etmoidal anterior, etmoidal
posterior, infratroclear e ciliares longos) lha deve ser introduzida 2cm e o volume
que inervam as estruturas relacionadas na de 2ml da solução de anestésico é sufi-
Tabela 18.4. ciente para seu bloqueio5.
A área de analgesia superficial resul- O bloqueio do nervo nasociliar tem boa
tante do bloqueio do nervo nasociliar está indicação em cirurgias do canal lacrimal,
representada na Fig. 18.14 e ponto de juntamente com o bloqueio do infra-or-
inserção da agulha na Fig. 18.15. A agu- bitário, nas cirurgias nasais superficiais.
Fig. 18.12 Área de analgesia do bloqueio bila- Fig. 18.14 Área de analgesia do bloqueio bila-
teral dos nervos zigomático e infra-orbitário. teral dos nervos nasociliares.
CAPÍTULO 18 265
Tabela 18.4 gomaxilar, os ramos nasais posteriores, os
Estruturas Inervadas pelos Ramos nervos palatinos e o nervo alveolar pós-
do Nervo Nasociliar 2,5 tero-superior (Fig. 18.16).
Nervo etmoidal posterior A sua abordagem é mais profunda,
Seio etmoidal posterior conferindo analgesia mais profunda do
Seio esfenoidal posterior nariz e palatos. A área de analgesia na
Nervo etmoidal anterior
pele está representada na Fig. 18.17.
Mucosa anterior do septo nasal O seu bloqueio é um pouco mais difí-
Parede lateral da cavidade nasal cil e existem três vias de acesso para a
Borda inferior do osso nasal
fossa pterigomaxilar: a via zigomática
Nervo Infratroclear anterior, a infrazigomática e a supra-
Canto interno do olho zigomática (Fig. 18.18).
Porção lateral do nariz
Saco e carúncula lacrimais
Nervos ciliares longos

Corpo ciliar
Íris
Córnea 1
Gânglio ciliar
Fig. 18.16 O nervo maxilar (1) e seus ramos.

Glânglio esfenopalatino (2). Com permissão da
Fig. 18.15 Bloqueio do nervo nasociliar.
Juntamente com os bloqueios do infra-or-

bitário, supra-orbitário, supratroclear e
zigomático, constitui excelente indicação
para cirurgias das pálpebras.
Bloqueio do Nervo Maxilar

O nervo maxilar, além dos ramos já teral do nervo maxilar. Com permissão da Socie-
referidos, emite, a partir da fossa pteri- dade Brasileira de Anestesiologia.
266 CAPÍTULO 18
A
Fig. 18.18 Bloqueio do nervo maxilar pela via

suprazigomática (A) e pela via infrazigomática (B).
Com permissão da Sociedade Brasileira de Anes-
tesiologia.
teral do nervo mentoniano. Com permissão da
Esse bloqueio exige agulha mais lon- Sociedade Brasileira de Anestesiologia.
ga e de calibre maior (80 x 22). O volu-
me da solução anestésica não precisa ser
maior que 3ml. A principal complicação
é hematoma devido a punção da artéria
maxilar6.
A associação do bloqueio bilateral dos
nervos maxilar e nasociliar proporciona
analgesia para todo o nariz e seios da
face.
Bloqueio do Nervo Mentoniano
O nervo mentoniano é um ramo do

nervo mandibular. Emerge para a pele
através do forâmen mentoniano. O seu
bloqueio leva à analgesia dos tecidos moles
do mento, da pele e da mucosa gengival
do lado correspondente 2,7.
Fig. 18.20 Bloqueio do nervo mentoniano pela
O bloqueio bilateral apresenta uma área via extra-oral.
de analgesia ilustrada na Fig. 18.19.
Existem duas técnicas para realização O bloqueio está indicado nas cirurgias
do bloqueio do nervo mentoniano: a ex- do lábio inferior, mucosa gengival e re-
tra-oral e a intra-oral (Figs. 18.20 e gião mentoniana2,7. Pode ainda ser utili-
18.21). Pode ser utilizada agulha 25 x 6 zado como adjuvante em exodontia e tra-
e 2ml da solução de anestésico local são tamento dos dentes incisivos, caninos e
suficientes. pré-molares inferiores.
CAPÍTULO 18 267
1
2
Fig. 18.21 Bloqueio do nervo mentoniano pela

via intra-oral.
Cavidade Oral
Fig. 18.22 (1), (2) e (3) Pontos de infiltra-

Ramos do nervo maxilar e do ner- ção para analgesia da loja amigdaliana.
vo mandibular inervam toda a arcada
dentária e o bloqueio dos mesmos propor- BLOQUEIOS DOS N ERVOS PERIFÉRICOS
ciona analgesia para procedimentos em DOS M EMBROS S UPERIORES
toda ela com reconhecida eficácia, tanto
é que a grande maioria deles são reali-
zados em clínicas autônomas odontológicas, Para a realização de bloqueios dos
em todas as partes do mundo. membros superiores as técnicas mais
freqüentemente utilizadas são o bloqueio
Quando houver indicação de anestesia do plexo braquial e a anestesia regional
geral ou sedação para realização de pro- intravenosa. No entanto, os bloqueios iso-
cedimentos odontológicos (ver Capítulo32 lado ou múltiplo dos nervos radial, media-
da Parte VIII), não se pode prescindir das no, ulnar e cutâneo lateral do braço ou da
técnicas de bloqueio desses nervos, que bainha tendinosa nas mãos podem ser
habitualmente são realizadas pelo próprio úteis quando a área a ser manipulada for
cirurgião-dentista8. bem delimitada. Podem ser úteis também
Em cirurgias de amígdalas, a infiltra- nas técnicas combinadas com anestesia
ção de solução de anestésico local com geral, diminuindo o consumo de anesté-
adrenalina na cápsula, no pilar e nos pó- sico e proporcionando analgesia pós-
los superior e inferior, com o intuito de operatória, ou ser associados à anes-tesia
bloquear os nervos palatinos, é uma prá- regional intravenosa, que sabidamente não
tica que vem sendo incentivada por alguns promove analgesia residual.
autores 9-12 . As Figs. 18.23 à 18.27 mostram o ter-
A Fig. 18.22 mostra os pontos de in- ritório de invervação dos principais ner-
filtração para analgesia de toda a loja vos do membro superior 13.
amigdaliana. Volumes pequenos (1 a 2ml) O bloqueio do nervo cutâneo lateral
devem ser infiltrados em cada ponto. Pode do antebraço pode ser realizado próximo
ser utilizada a bupivacaína a 0,5% com à prega do cotovelo, com infiltração mar-
epinefrina a 1:200.000, a levobupivacaína, ginal à borda lateral do tendão do bíceps.
ou a ropivacaína, sendo que esses dois Esse bloqueio promove analgesia da face
últimos não necessitam da adição de lateral do antebraço e pode ser realizado
epinefrina. com 5 a 10ml de solução de anestésico
268 CAPÍTULO 18
1
1
2
Fig. 18.23 Distribuição sensitiva dos nervos (1)

musculocutâneo e (2) mediano. Com permissão Fig. 18.25 Distribuição sensitiva dos nervos (1)
da Sociedade Brasileira de Anestesiologia. axilar e (2) radial. Com permissão da Sociedade
bloqueio (Fig. 18.28)14. No punho, a agulha

deve ser introduzida entre a artéria ulnar
e o tendão do músculo flexor ulnar do
carpo. Três a 4ml da solução de anesté-
1 sico local são suficientes para o bloqueio
2 do nervo ulnar nesse nível (Fig. 18.29).
Quando o bloqueio for feito no punho, não
3
4
3

intercostobraquial, (2) cutâneo medial do braço,
(3) cutâneo medial do antebraço e (4) ulnar. Com
permissão da Sociedade Brasileira de Anes-
tesiologia.
1
local, que pode ser lidocaína, bupivacaína,
levobupivacaína ou ropivacaína. Nos ca-
sos em que for utilizada lidocaína ou
bupivacaína pode ser adicionada epinefrina
a 1:200.000 14.
O nervo ulnar pode ser bloqueado na
sua passagem pela goteira olecraniana, ou
no punho. A sua abordagem na goteira ulnar, (2) mediano e (3) radial, na região dorsal
olecraniana é mais fácil, e 3 a 5ml de da mão. Com permissão da Sociedade Brasileira
solução anestésica são suficientes para seu de Anestesiologia.
CAPÍTULO 18 269
2
3
Fig. 18.29 Bloqueio do nervo ulnar no punho.

ulnar), (2) mediano, (3) radial e (4) cutâneo ex-
terno do antebraço, na região palmar com permis-
são da Sociedade Brasileira de Anestesiologia.
Fig. 18.30 Bloqueio do nervo mediano na pre-

ga do cotovelo.
Fig. 18.28 Bloqueio do nervo ulnar no cotovelo.
se deve utilizar soluções de anestésicos

locais contendo adrenalina15.
O nervo mediano pode ser bloquea-
do na prega do cotovelo, medialmente à
artéria umeral, ou no punho, próximo à
borda radial do tendão do músculo pequeno Fig. 18.31 Bloqueio do nervo mediano no punho.
palmar 14,15 . A solução anestésica não
deve conter epinefrina e 5ml da mesma
são suficientes para a realização do blo- ceps. Para sua abordagem nesse nível, a
queio (Figs. 18.30 e 18.31)14. agulha deve ser introduzida perpendicu-
O nervo radial pode ser bloqueado na larmente em direção ao côndilo lateral do
região do cotovelo ou do punho, e no úmero, e 5 a 10ml de solução anestésica
cotovelo seus ramos sensitivos já estão devem ser injetados (Fig. 18.32) 14. No
dissociados. Um de seus ramos passa punho, seus ramos são superficiais, pró-
próximo à borda lateral do tendão do bí- ximos à tabaqueira anatômica e seu blo-
270 CAPÍTULO 18
nar abaixo da clavícula. O plexo braquial
emite ramos para a região superior do
tórax e parte dos músculos grande pei-
toral, pequeno peitoral e grande denteado.
Os nervos torácicos são originários do
gânglio espinhal, dividindo-se em ramos
torácicos anteriores e torácicos posterio-
res (Fig. 18.34). Os nervos torácicos
anteriores, ao alcançarem as costelas,
passam a ser denominados nervos inter-
costais. Eles percorrem um trajeto pró-
Fig. 18.32 Bloqueio do nervo radial na prega
ximo à borda inferior de cada costela,
do cotovelo. havendo grande variabilidade de acordo
com cada costela e numa mesma coste-
la a situação anatômica é variável de
queio pode ser realizado pela infiltração acordo com cada segmento estudado17,18.
subcutânea de anestésico local à partir do
Os nervos intercostais inicialmente per-
ponto de referência óssea, que é a cabeça
correm um trajeto entre os músculos in-
do primeiro metacarpiano (Fig. 18.33) 15. tercostais externos e a lâmina fibrosa, que
Para pequenos procedimentos sobre o se prolonga desde os corpos vertebrais até
2o até o 5 o quirodáctilos, interessante es- os músculos intercostais internos próximo
tudo mostrou a eficácia da injeção de à pleura. Quando ultrapassam a linha
solução de anestésico local próximo à costovertebral eles se distan- ciam da
bainha dos tendões flexores dos dedos na pleura. Conforme avançam para os arcos
região palmar, onde 2 a 3ml de solução costais juntam-se com as artérias e veias,
anestésica sem vasoconstritor devem ser ocupando um sulco existente nas costelas:
infiltrados em cada ponto 16. o canal costal. Os canais costais são evi-
dentes da 1a a 7a costelas, e praticamente
inexistem nas demais, onde se observam
BLOQUEIOS DE NERVOS PERIFÉRICOS trajetos mais baixos dos nervos intercos-
T ORÁCICOS tais em relação a borda inferior das cos-
telas. Esta característica é também obser-
vada à medida que os nervos vão alcan-
A caixa torácica é inervada por ner-
çando a parte anterior do tórax.
vos originários dos plexos cervical e
braquial e pelos nervos torácicos anterio- Na linha axilar anterior e paraesternal,
os nervos intercostais emitem ramos para
res e posteriores. O plexo cervical emite
a pele. O conhecimento destas caracte-
ramos supraclaviculares, que vêm termi-
rísticas anatômicas mostra que as técni-
cas de bloqueio intercostal com punções
múltiplas na linha axilar média (2a a 7a
costelas) ou com injeção única posterior
(4a costela) promoverão analgesia na re-
gião anterior da caixa torácica, excetu-
ando-se portanto as regiões inervadas pelo
nervo torácico posterior, plexo cervical e
plexo braquial17. O bloqueio pleural pro-
move analgesia mais ampla da caixa
torácica com as mesmas exceções apre-
Fig. 18.33 Bloqueio do nervo radial no punho. sentadas nas duas técnicas anteriores.
CAPÍTULO 18 271
Nervo intercostal
Ramo dorsal posterior
Gânglio sensitivo
Medula espinhal
Fig. 18.34 Origem dos nervos intercostais.
Assim, os bloqueios dos nervos perifé-

ricos da caixa torácica ficam restritos aos
bloqueios dos nervos intercostais e prati-
camente indicados para cirurgias da região
anterior do tórax (Figs. 18.35 a 18.38).
O bloqueio intercostal na linha axilar
média é realizado com segurança da 2a a 1
10a costela, observando-se as característi-
2
cas anatômicas de cada segmento e apro-
veitando o ponto de referência óssea. Da 3
2a a 7a costela os nervos alojam-se no ca-
nal costal. Assim, ao penetrar com a agu- 4
lha em direção ao canal costal, tangen-
ciando a costela, o ponto de injeção da 5
solução anestésica ficará distante da pleura
(Figs. 18.39 e 18.40). Solução de bupivacaína
a 0,5% com adrenalina 1:200.000, 2 a 3ml
por seguimento, pode ser utilizada 19,20.
Ropivacaína nas várias apresentações (0,2,
0,75 ou 1%) e levobupivacaína a 0,5% tam-
bém podem ser utilizadas. Para os bloqueios
bilaterais deve-se dar preferência para so-
luções mais diluídas.
O bloqueio intercostal posterior com
injeção única é realizado na altura da 4a
costela, num ponto que fica a 7,5cm da Fig. 18.35 Cadeia simpática e nervos intercos-
tais: 1 1 o gânglio torácico; 2 1o nervo inter-
coluna vertebral, numa linha perpendicu- costal; 3 2o gânglio torácico; 4 3 a costela; 5
lar que vai da coluna vertebral até a espi- 3o nervo intercostal.
272 CAPÍTULO 18
1
2
3
4
6 5
Fig. 18.38 Perfurantes laterais e anteriores dos

nervos intercostais. Com permissão da Socieda-
de Brasileira de Anestesiologia.
Fig. 18.36 Corte transversal do espaço inter-

costal. 1 6a costela; 2 veia intercostal; 3 Nas operações que envolvem a região
artéria intercostal; 4 nervo intercostal; 5 mais periférica do quadrante superior in-
músculo intercostal interno; 6 músculo inter- terno das mamas e a região costoesternal,
costal externo; 7 pleura visceral; 8 pleura muitas vezes é necessária a infiltração local
parietal; 9 espaço subpleural. Com permissão
da Sociedade Brasileira de Anestesiologia.
para completa analgesia 19.
Ambas as técnicas, com punções múl-
tiplas ou única, têm indicação para o regi-
Canal costal
sétima costela
Fig. 18.37 O canal costal. Com permissão da

A
nha da escápula (Fig. 18.41). Um volu- B
me de 20ml de solução anestésica (bupi-
vacaína a 0,5%, ropivacaína a 0,75% ou
levobupivacaína a 0,5%) é utilizado em
injeção única, na expectativa da disper- C
são cranial e caudal da solução, favo-
recida pela impermeabilidade da membra-
Fig. 18.39 Bloqueio intercostal na linha axilar
na intercostal posterior e pela continuidade média: posição da agulha. Com permissão da
do espaço entre os demais nervos 21,22. Sociedade Brasileira de Anestesiologia.
CAPÍTULO 18 273
zontal, porém com o hemitórax-alvo para
baixo e em cefalodeclive de 20o. O paci-
ente deve permanecer nessa posição por
20 a 30 minutos 23.
Pneumotórax, bloqueio dos nervos
frênico e recorrente, toxicidade sistêmica
e lesões pulmonares são algumas compli-
cações possíveis do bloqueio pleural.
Fig. 18.40 Bloqueio intercostal na linha axilar BLOQUEIOS DOS N ERVOS PERIFÉRICOS
média: posição da agulha. Com permissão da ABDOMINAIS E GENITÁLIA
O bloqueio dos nervos intercostais

do 5o ao 12 o proporciona analgesia para
a parede súpero-anterior do abdome, mas
pela dificuldade técnica da abordagem dos
mesmos, por ser bilateral e pela baixa
freqüência de procedimentos nesta região
em regime ambulatorial, a técnica não tem
sido utilizada.
Os bloqueios dos nervos ileoingui-
nal, íleo-hipogástrico e peniano vêm
Fig. 18.41 Bloqueio intercostal posterior: po- sendo difundidos amplamente, especial-
sição da agulha. Com permissão da Sociedade mente para procedimentos cirúrgicos
pediátricos, associados a anestesia ge-
ral venosa ou inalatória, com o propósi-
me ambulatorial. A possibilidade da ocor- to de proporcionar analgesia pós-opera-
rência de pneumotórax existe, porém é tória e possibilitar a manutenção de um
rara. No entanto, na suspeita da ocorrência plano de anestesia geral superficial, di-
desta complicação, deve ser feita radio- minuindo o consumo de anestésicos e,
grafia do tórax e o acompanhamento clí-
conseqüentemente, o custo da anes-
nico ambulatorial deve ser feito pelo pe-
tesia 24. A abordagem dos dois nervos é
ríodo de 72 horas.
feita próxima à espinha ilíaca ântero-
O bloqueio pleural promove analgesia superior e a profundidade da agulha irá
mais extensa, bloqueando todos os nervos
depender da espessura do tecido celu-
intercostais que inervam todo o tórax e
lar subcutâneo. O volume também varia
abdome. Em cirurgia ambulatorial tem in-
de 3 a 10ml, na dependência do tipo de
dicação em cirurgia de mama unilateral.
O sucesso do bloqueio depende da identi- paciente (adulto ou pediátrico) 25.
ficação do espaço e o posicionamento do Os bloqueios dos nervos ileoinguinal e
paciente durante e após a injeção. O blo- íleo-hipogástrico têm sido indicados para
queio é realizado entre a 8a e a 9a coste- herniorrafia inguinal e orquidopexia. No
las, 6 a 8cm da linha média posterior, com entanto, para esses procedimentos é ne-
o paciente em decúbito lateral horizontal23. cessária a infiltração local do colo do saco
Após a punção e injeção da solução herniário, cuja inervação é peritoneal, e
anestésica (20 a 30ml) o paciente deve do cordão espermático próximo ao anel
ser posicionado em decúbito lateral hori- inguinal externo2,25,26.
274 CAPÍTULO 18
Nos casos de orquidopexia, a infiltra-
ção da região escrotal inferior também
deve ser realizada, visto que essa região
recebe inervação dos nervos pudendos.
Na realidade, o bloqueio dos nervos
ileoinguinal e íleo-hipogástrico isoladamen-
te pode não ser suficiente para os pro- 1
cedimentos cirúrgicos na região inguinal, 2
visto que a mesma é inervada também 4
pelo nervo genitofemoral próximo ao 3
púbis 26 . Assim, na dependência da ex- 5
tensão do procedimento alguns pontos 6
7
necessitarão de infiltrações locais. Con- 5
8 13
tudo, estudo mostra que assim procedendo 9
12
a analgesia pós-operatória é semelhan- 11
te àquela obtida com anestesia peridural 10
sacral 27 .
Existem três técnicas descritas para o
bloqueio do nervo peniano: a mediana, Fig. 18.42 Os nervos íleo-hipogástrico e ileoin-
guinal. (1) aponeurose externa; (2) músculo oblí-
a paramediana e a infiltração ao redor do quo externo; (3) espinha ilíaca ântero-superior; (4)
pênis25,28, sendo esta última a que menos músculo transverso; (5) nervo ileoinguinal; (6)
proporciona analgesia pós-operatória29. Na músculo oblíquo interno; (7) nervo íleo-hipogás-
técnica mediana, a punção é feita próxi- trico; (8) ligamento inguinal; (9) cordão esper-
mático; (10) tubérculo púbico; (11) anel inguinal;
ma a sínfise pubiana, entre o pênis e a (12) funículo espermático; (13) canal femoral. Com
parede abdominal, onde palpa-se uma fenda permissão da Sociedade Brasileira de Aneste-
que dá acesso a fáscia de Buck25. As al- siologia.
ternativas para esta técnica foram descritas
porque a punção mediana está associada O bloqueio “3 em 1” (obturador, cutâ-
a maior incidência de falhas e perfuração neo lateral da coxa e femoral) associado
da veia dorsal do pênis, com formação de ao bloqueio do nervo ciático produz anal-
hematoma 29. gesia a partir do terço proximal da coxa25.
A Fig. 18.42 mostra as relações anatô- O bloqueio isolado de cada nervo pro-
micas dos nervos íleo-hipogástrico e duz analgesia na área de inervação cor-
ileoinguinal. respondente; entretanto, a necessidade de
associação dos mesmos é freqüente. Isso
BLOQUEIOS DOS N ERVOS PERIFÉRICOS leva à injeção de grandes volumes de
DOS M EMBROS INFERIORES soluções de anestésico local que, somado
ao bloqueio motor prolongado, tem restrin-
gido o emprego desses bloqueios em re-
A inervação dos membros inferiores é
gime ambulatorial. Estudo mostrou que o
feita por nervos provenientes dos plexos
bloqueio “3 em 1” realizado com bupi-
lombar e sacral. O plexo lombar dá ori-
vacaína a 0,25% (40ml) promoveu anal-
gem aos nervos cutâneo lateral da coxa,
gesia e bloqueio motor pelo período de pelo
femoral, obturatório e acessório do obtura-
dor. O plexo sacral dá origem ao nervo menos 18 horas 31.
ciático. A Fig. 18.43 mostra as regiões Com o propósito de obter analgesia
inervadas pelos nervos ciático, femoral e cirúrgica e pós-operatória em cirurgias do
o obturador 25,30. pé, a associação dos bloqueios dos ner-
CAPÍTULO 18 275
Nervo ciático
Nervo femoral
Nervo obturador
Fig. 18.43 Regiões inervadas pelo ciático, femoral e obturador. Com permissão da Sociedade Bra-
sileira de Anestesiologia.
vos fibular comum, tibial e sural tem sido

utilizada inclusive para pacientes em re-
gime ambulatorial. As Figs. 18.44 a 18.47
mostram os trajeto dos nervos fibular
comum, sural e tibial e suas relações
anatômicas 32 .
O nervo fibular comum é facilmente
bloqueado lateralmente ao colo da fíbula,
1cm abaixo de sua cabeça (Fig. 18.48). 1
Cinco mililitros de solução anestésica são
suficientes para bloqueá-lo.
2
O nervo tibial termina atrás do maléolo
medial, antes porém dá origem ao nervo
sural que passa entre o maléolo lateral e
3
o tendão-de-aquiles32.
O bloqueio do nervo tibial posterior
pode ser realizado no ponto médio entre
o maléolo medial e o tendão-de-aquiles.
A agulha deve ser introduzida até encon-
trar o periósteo da face posterior da tí-
bia e 5ml da solução anestésica sem
vasoconstritor deve ser injetada (Fig.
18.49)32. Fig. 18.44 (1) Nervo fibular comum e local do
bloqueio; (2) nervo fibular superficial e (3) nervo
O nervo sural pode ser bloqueado no fibular profundo. Com permissão da Sociedade
ponto médio entre o maléolo lateral e o Brasileira de Anestesiologia.
276 CAPÍTULO 18
B
C A
1
Fig. 18.47 Bloqueios realizados no tornozelo:

A nervo tibial; B tendão de Aquiles; C
nervo sural. Com permissão da Sociedade Brasi-
leira de Anestesiologia.
4
5 tendão-de-aquiles. Somente 5ml da solu-

ção anestésica sem vasoconstritor são su-
ficientes para a execução do bloqueio (Fig.
18.50) 32.
Fig. 18.45 (1) Artéria tibial posterior; (2) mús- A associação do bloqueio dos três ner-
culo flexor longo do hálux; (3) nervo tibial; (4) nervo vos mencionados com anestésico local de
sural; (5) nervo calcâneo medial. Com permissão
da Sociedade Brasileira de Anestesiologia. longa duração pode promover excelente
analgesia pós-operatória em pacientes
submetidos à correção de hálux valgo, que
é uma cirurgia muito dolorosa.
ANESTESIA REGIONAL INTRAVENOSA

1
2 A anestesia regional intravenosa, pela

3 5 sua simplicidade e eficácia, ganhou novo
4 6
Fig. 18.46 (1) Artéria tibial posterior; (2) ner-

vo tibial; (3) músculo flexor longo dos dedos; (4)
retináculo dos flexores; (5) músculo flexor longo
do hálux e (6) tendão calcâneo (Aquiles). Com
permissão da Sociedade Brasileira de Anes-
tesiologia. Fig. 18.48 Bloqueio do nervo fibular comum.
CAPÍTULO 18 277
pressão arterial sistólica. Para o primei-
ro garroteamento a pressão aplicada pode
variar de 70 a 100mmHg acima da pres-
são arterial sistólica (PAS) do paciente.
Para o segundo garroteamento, que du-
rará mais tempo, a pressão pode variar
de 50 a 70mmHg da PAS33. Deve ser dada
preferência para o uso de torniquete com
dupla câmara, que permite a execução da
técnica com pouca manipulação do mem-
bro, a distribuição regular da pressão e o
Fig. 18.49 Bloqueio do nervo tibial posterior. conhecimento do valor da mesma. O uso
de faixa elástica para o garroteamento é
mais eficaz (não ocorre vazamentos ou
descalibração); entretanto, não se sabe o
valor da pressão aplicada.
Tecnicamente, a realização da anes-
tesia regional intravenosa é simples. A
Tabela 18.5 mostra a seqüência do pro-
cedimento.
A injeção da solução anestésica deve
ser lenta para evitar distensão brusca das
veias, o que poderá causar dor e lesão
endotelial.
Fig. 18.50 Bloqueio do nervo sural. A escolha da solução anestésica re-
cai sobre a lidocaína nas concentrações
impulso com o aumento do número de pro- de 0,5 a 0,7% de acordo com a profun-
cedimentos realizados em regime am- didade do ato cirúrgico. O volume a ser
bulatorial. Ela consiste na injeção do anes-
tésico local em veia de membro superior ou
Tabela 18.5
inferior, isquemiado por garroteamento33-36. Seqüência Técnica da Anestesia Regional
A analgesia fica circunscrita à região Intravenosa
distal do ponto onde a circulação foi in- Venopunção com cateter 22G
terrompida pelo garroteamento. Assim, sua
duração fica limitada pelo tempo do gar- Colocação de malha tubular para proteção
roteamento, sendo o tempo aceitável de da pele no local do torniquete
isquemia de 60 minutos para os membros Colocação do torniquete
superiores e 90 minutos para os mem-
bros inferiores. No entanto, se o gar- Dessangramento com faixa elástica
roteamento for realizado no antebraço ou
Insuflação do manguito proximal
nas pernas, esse tempo poderá ser maior
porque os nervos ficam protegidos por dois Injeção da solução de anestésico local
ossos. Em adultos admite-se que a pres-
Pesquisar a analgesia na área do manguito
são do torniquete deva ser de 200 a
distal
300mmHg para os membros superiores e
de 300 a 500mmHg para os membros Insuflar o manguito distal
inferiores33. Um bom parâmetro é calcu-
Desinsuflar o manguito proximal
lar a pressão do torniquete em relação a
278 CAPÍTULO 18
injetado também é variável. A Tabela 18.6 As complicações são muito raras, mas
mostra algumas variáveis que interferem pode ocorrer absorção maciça da solução
com a escolha da concentração e do vo- de anestésico local, por soltura acidental
lume da solução anestésica e a Tabela 18.7 do garrote, e lesões nervosas ou muscu-
apresenta o volume da solução de acor- lares decorrentes da pressão do garrote
do com o nível do garroteamento. ou da isquemia. Os nervos mais comu-
Para a insuflação do segundo manguito mente afetados são: nervo radial e ner-
deve-se aguardar cerca de cinco minutos. vo poplíteo externo33. As paralisias geral-
A latência do bloqueio é de 5 a 10 minutos mente são transitórias e de curta duração33.
e a desinsuflação do garrote só pode ser A anestesia regional intravenosa é
realizada decorridos 15 a 20 minutos após muito útil para cirurgias das regiões distais
a injeção da solução do anestésico local33. dos membros superiores e inferiores em
A anestesia regional intravenosa está regime ambulatorial. Tem contra si a au-
contra-indicada em pacientes com arte- sência de analgesia pós-operatória, fato
riopatia avançada ou com história de que pode ser contornado com bloqueios
hipersensibilidade aos anestésicos locais33. de nervos periféricos ou a simples infil-
tração da ferida operatória com solução
de anestésico local de longa duração.
Tabela 18.6
Fatores que Influenciam a Escolha
da Concentração e do Volume REFERÊNCIAS
da Solução Anestésica 33
Idade 01. Rice LJ — Regional Anesthesia Techniques,

em: White PF — Ambulatory Anesthesia and
Desenvolvimento anatômico do Surgery, 1st Ed, Philadelphia, WB Saunders,
membro 1997;583-594
02. Murphy TM — Somatic Blockade of Head
Qualidade do dessangramento
and Neck, em: Cousins MJ, Bridenbaugh PO
Tipo de intervenção cirúrgica — Neural Blockade in Clinical Anesthesia and
Management Pain, 3rd Ed, Philadelphia, Lip-
Nível do garroteamento pincott-Raven, 1998;489-514
03. Pereira AMSA — Bloqueio dos nervos su-
Localização da veia puncionada
praorbitário e supratroclear. Rev Bras Anes-
tesiol, 1995;45:(Supl20):13-15
Facilidade para a venopunção
04. Gonçalves TAM — Bloqueio do nervo infra-
orbitário. Rev Bras Anestesiol, 1995;45:
(Supl20):16-18
Tabela 18.7
Volume da Solução Anestésica 33 05. Ferreira MA — Bloqueio do nervo nasociliar.
Rev Bras Anestesiol, 1995;45:(Supl20):19-20
Nível do garroteamento Volume (ml)
06. Vieira JL, Pereira AMSA — Bloqueio do
Antebraço nervo maxilar. Rev Bras Anestesiol, 1995;
Terço médio 10 a 15 45:(Supl20):23-26
Terço superior 15 a 20 07. Nakashima ER — Bloqueio do nervo men-
toniano. Rev Bras Anestesiol, 1995;45:
Braço
(Supl20):21-22
Terço inferior 20 a 30
Terço médio 30 a 35 08. Ghali GE — Oral and Maxillofacial Surgery,
Terço superior 35 a 40 em: White PF — Ambulatory Anesthesia and
Surgery, 1st Ed, Philadelphia, WB Saunders,
Perna 1997;293-300
Terço médio 30 a 35
Terço superior 40 a 45 09. Molliex S, Haond P, Baylot D — Effect of
pre- vs postoperative tonsillar infiltration
CAPÍTULO 18 279
with local anesthetics on postoperative pain 22. Abrão J — Bloqueio intercostal posterior com
after tonsillectomy. Acta Anaesthesiol Scand, injeção única. Rev Bras Anestesiol, 1986:
1996;40:1210-1215. 36:335-338
10. Broadman LM, Patel RI, Feldman BA et al 23. Geier KO — Bloqueio pleural. Rev Bras
— The effects of peritonsillar infiltration of Anestesiol, 2001;51:160-175
intraoperative blood loss and post-tonsil-
24. Brennan LJ — Modern day-case anaes-
lectomy pain in children. Laryngoscope,
thesia for children. Br J Anaesth, 1999:
1989;99:578-581.
83:91-103
11. Jebels JA, Reilly JS, Gutierrez JF et al —
25. Souza MLM — Bloqueio “3 em 1”. Rev Bras
The effect of pre-incisional infiltration of
Anestesiol, 1995;45:(Supl20):98-101
tonsils with bupivacaine on the pain following
tonsillectomy under general anesthesia. Pain, 26. Brown TCK, Eyres RL, McDougall RJ —
1991;47:305-308. Local and regional anaesthesia in children. Br
J Anaesth, 1999;85:65-77
12. Elhakim M, Abdul Salam AY, Eid A et al —
Inclusion of pethidine in lidocaine for infiltration 27. Snellen FT, Vanacker B, Aken HV — Pro-
improves analgesia following tonsillectomy in pofol-nitrous oxide versus thiopental sodium-
children. Acta Anaesthesiol Scand, 1997; isoflurane-nitrous oxide for strabismus surgery
41:214-217. in children. J Clin Anesth, 1993;5:37-41
13. Brown DL, Bridenhaugh LD — Somatic 28. McNicol LR — Peripheral Nerve Blocks, em:
Blockade of Head and Neck, em: Cousins Morton NS, Raine PA — Paediatric Day Case
MJ, Bridenbaugh PO — Neural Blockade in Surgery. Oxford: Oxford University Press,
Clini-cal Anesthesia and Management Pain, 1994;38-53
3 rd Ed, Philadelphia, Lippincott-Raven,
29. Selinger K, Nation RL, Smith A — Enzymatic
1998;345-372
and chemical hydrolysis of remifentanil.
14. Oliva Filho AL — Bloqueio do plexo braquial Anesthesiology, 1995;83:A385
pela via axilar. Rev Bras Anestesiol, 1995;
30. Bridenbaugh PO, Wedel DJ — The Lower
45:(Supl20):116-121
Extremity: Somatic Blockade, em: Cousins MJ,
15. Castiglia YMM — Bloqueio do radial, medi- Bridenbaugh PO — Neural Blockade in Clinical
ano e ulnar ao nível do punho. Rev Bras Anesthesia and Management Pain, 3 rd Ed,
Anestesiol, 1995;45:(Supl20):124-125 Philadelphia, Lippincott-Raven, 1998;373-394
16. Tardelli MA — Bloqueio da bainha tendi- 31. Imbelloni LE — Bloqueio 3 em 1 com bupi-
nosa. Rev Bras Anestesiol, 1998;48:(Supl23) vacaína 0,25% para analgesia pós-operatória
CSBA em cirurgias ortopédicas. Rev Bras Anestesiol,
17. Cangiani LM — Os nervos intercostais. 2000;50:221-224
Rev Bras Anestesiol, 1995;45:(Supl20): 32. Sanchez CA, Oliveira AS — Bloqueio do
68-70
plexo hipogástrico superior. Rev Bras Anes-
18. Moore DC — Anatomy of the intercostal tesiol, 1995;45:(Supl20):66-67
nerve: its importance during thoracic surgery.
33. Reis Jr A — Anestesia regional intravenosa.
Am J Surg, 1982;144:371-373
19. Cangiani LM — Bloqueio intercostal na li-
nha axilar média (BILAM). Rev Bras Anes- 34. Holmes CM — Intravenous Regional Neural
tesiol, 1995;45:(Supl20):71-73 Blockade, em: Cousins MJ, Bridenbaugh PO
— Neural Blockade in Clinical Anesthesia and
20. Cangiani LM, Katayama M — Bloqueio in- Management Pain, 3rd Ed, Philadelphia, Lip-
tercostal na linha axilar média para pequenas pincott-Raven, 1998;395-409
operações de mama. Rev Bras Anestesiol,
1986;36:221-226 35. Reis Jr A — Anestesia Intravenosa Regional,
1ª Ed, Rio de Janeiro, Atheneu, 1996;21-28.
injeção única. Rev Bras Anestesiol, 1995; 36. Reis Jr A — Anestesia Intravenosa Regional,
45:(Supl20):74-75 1ª Ed, Rio de Janeiro, Atheneu, 1996;247-256.
280 CAPÍTULO 18
CA P Í T U LO
19
Bloqueio do Plexo Braquial
João Lopes Vieira
I NTRODUÇÃO
Introdução
Aspectos Anatômicos do Plexo
Diferentemente dos demais bloqueios
Braquial
Técnicas, Indicações e
periféricos, o bloqueio do plexo braquial
Complicações envolve vários aspectos que o tornam mais
Soluções Anestésicas e Associações complexo no que diz respeito às técnicas,
Utilização em Anestesia volumes da solução anestésica, latência,
Ambulatorial incidência de falhas parciais e tempo de
duração dos bloqueios sensitivo e motor.
Aliado a essas variáveis deve-se con-
siderar também os propósitos da anestesia
ambulatorial para definir a validade do seu
emprego, considerando sempre o fluxogra-
ma de atendimento e os critérios de alta
gerais e específicos para cada procedi-
mento. Assim, é necessário ponderar se
o bloqueio motor e a própria analgesia
prolongada, observados com algumas téc-
nicas, não irão interferir com o pós-ope-
ratório no que diz respeito, principalmen-
te, aos aspectos clínicos do procedimento
e psicológicos do paciente1.
Para poder indicar adequadamente uma
determinada técnica de anestesia plexular
do membro superior é necessário o co-
CAPÍTULO 19 281
nhecimento da anatomia do plexo braquial, formar o tronco superior do plexo; a raiz
reconhecer os pontos de referência para de C7, sozinha, forma o tronco médio; e
realização do bloqueio, saber a inervação as raízes de C 8 e T 1 unem-se atrás do
da região a ser operada e executar a téc- músculo escaleno anterior para formar o
nica adequadamente. tronco inferior do plexo braquial. Os três
troncos se dirigem lateralmente para baixo,
passando sobre a primeira costela e, logo
ASPECTOS ANATÔMICOS DO PLEXO
a seguir, sob a clavícula.
BRAQUIAL2-6
Divisões
Raízes
Imediatamente atrás da clavícula, cada

O plexo braquial é formado pela união
dos ramos ventrais dos quatro nervos um desses troncos se divide em divisão
cervicais inferiores (C5 a C 8) e a maior anterior e posterior. Neste nível se de-
parte do ramo ventral do primeiro nervo termina a distribuição definitiva do plexo
torácico (T1). Em geral, o C 5 recebe um braquial, pois o agrupamento das fibras
ramo de C4, e o primeiro nervo torácico nesse ponto é que vai dar lugar à sepa-
(T1) freqüentemente recebe um ramo de ração das fibras destinadas à superfície
T2. Essas contribuições extremas feitas ao anterior (flexora ou palmar) da extremi-
plexo braquial por C 4 e T 2 estão geral- dade superior e às fibras destinadas à
mente sujeitas a variações anatômicas: superfície posterior (extensora ou dorsal).
quando a contribuição maior é do ramo Existe, ainda, superposição na distribuição
de C 4 , a do ramo de T 2 pode até não cutânea sensitiva.
existir. Essa alteração é chamada tipo
prefixado de plexo. Nesse caso, o plexo Fascículos
parece ter uma posição mais cranial.
Quando ocorre o inverso, isto é, quando
há uma contribuição maior do ramo de T2, As divisões anteriores dos troncos
este tipo de variação é chamado tipo pós- superior e médio vão formar o fascículo
fixado de plexo, e o plexo tem uma po- lateral do plexo, que está situado lateral-
sição mais caudal. A mais comum das mente à artéria axilar. A divisão ante-
posições é a associação dos dois tipos, que rior do tronco inferior dirige-se para bai-
vem acompanhada da presença de uma xo e para trás. Fica medial à artéria axilar
costela cervical ou de uma primeira cos- e forma sozinha o fascículo medial do
tela anômala. As raízes desses nervos é plexo braquial. Este, freqüentemente, re-
que vão formar o plexo braquial, e são cebe ramos da raiz de C 7. As divisões
praticamente do mesmo tamanho. No posteriores dos três troncos unem-se para
entanto, a maneira como as mesmas for- formar o fascículo posterior do plexo,
mam o plexo braquial também apresenta que se situa atrás da artéria axilar. As-
algumas variações. O arranjo mais fre- sim sendo, devido à sua origem, os fas-
qüente dessas raízes na formação do plexo cículos medial e lateral vão dar origem
está representado na Fig. 19.1. aos nervos destinados à superfície flexora
da extremidade superior; e os nervos ori-
ginados do fascículo posterior inervam
Troncos a superfície extensora.
Cada um dos fascículos do plexo bra-
As raízes de C5 e C6 unem-se na borda quial fornece um ramo, que contribui para
lateral do músculo escaleno médio para formar, ou forma por si só, um dos ner-
282 CAPÍTULO 19
Raízes Troncos Divisões Fascículos
Ramo de C4
C5 3
1
2
C6 5
1 4
C7
1
C8 6
1
7
T1 8
11 16
Ramo de T2 10
13 17
12
9
19
14 15 18
Fig. 19.1 Plexo braquial: raízes, troncos, divisões e fascículos. [1] ramos para os músculos escalenos,
[2] ramo para o nervo frênico, [3] nervo dorsal da escápula, [4] nervo para o músculo subclávio, [5]
nervo supra-escapular, [6] nervo peitoral lateral, [7] nervo torácico longo, [8] nervo subescapular su-
perior, [9] nervo toracodorsal, [10] nervo subescapular inferior, [11] nervo axilar, [12] primeiro nervo
intercostal, [13] nervo peitoral medial, [14] nervo cutâneo medial do braço, [15] nervo cutâneo medial
do antebraço, [16] nervo musculocutâneo, [17] nervo radial, [18] nervo ulnar e [19] nervo mediano.
vos principais do membro superior. Os abaixo da clavícula (ramos infraclavi-

fascículos lateral e medial dão origem aos culares).
nervos mediano, musculocutâneo e ulnar.
O fascículo posterior dá origem ao nervo
Ramos Supraclaviculares
circunflexo e termina como nervo radial.
Dessa maneira, resumindo, pode-se dizer
que o plexo braquial se inicia com cinco Estes ramos procedem das raízes e dos
nervos (C 5 a T 1) e termina com outros troncos do plexo braquial e são motores,
cincos nervos (nervos: musculocutâneo, com uma única exceção, que é a parte
radial, circunflexo, mediano e ulnar). sensitiva do nervo supra-escapular, que
leva inervação sensitiva à articulação do
ombro. No entanto, é necessário conhe-
Distribuição dos Nervos do Plexo cer não só a parte sensitiva do plexo mas,
Braquial também, a distribuição da parte motora,
que poderá fornecer informações a res-
Didaticamente, costuma-se dividir os peito do relaxamento muscular. Esses
nervos em: nervos que surgem acima da conhecimentos fornecem informações
clavícula (ramos supraclaviculares) e importantes para a prática de técnicas que
CAPÍTULO 19 283
utilizam a estimulação elétrica para a lo- e braquial anterior (ambos de C 5-C 6).
calização do plexo braquial; auxiliam tam- Esses três músculos são potentes flexores
bém no diagnóstico clínico e eletromiográ- do antebraço. Finalmente, este nervo ter-
fico dos déficits neurológicos pós-operatórios mina no antebraço com o nome nervo
persistentes 2. cutâneo externo do antebraço (C 5-C 6 ),
Com respeito ao único nervo supra- que é a parte sensitiva do mesmo. As
clavicular que possui, também, fibras sen- lesões do nervo musculocutâneo se re-
sitivas, ou seja, o nervo supra-escapular, fletem em paralisia dos músculos cora-
este poderá ser estimulado durante a rea- cobraquial, bíceps e braquial anterior, pro-
lização da técnica Perivascular Subclávia duzindo incapacidade para flexionar o
descrita por Winnie, o que originará pa- antebraço sobre o braço;
res-tesia no ombro. Esta parestesia não 3. Nervo mediano (C6-T 1) — o nervo
constitui um sinal fidedigno de que a agulha mediano poderá também receber fibras de
se encontra dentro do manguito músculo C5. Com maior freqüência as suas fibras
aponeurótico do plexo braquial. Isto ocorre motoras provêm de C 6-T 1, e as sensiti-
porque o nervo supra-escapular nas- vas de C 6-C 8. O fascículo lateral con-
ce da superfície cranial do tronco supe- tribui para a formação da raiz externa do
rior e, logo a seguir, abandona o plexo e nervo mediano e o fascículo medial para
sua envoltura aponeurótica, e a sua esti- a formação da sua raiz interna. Assim, o
mulação poderá ser realizada dentro ou nervo mediano é formado pelos fascícu-
fora desse envoltório do plexo braquial. los medial e lateral. A formação do
É por esse fato que a parestesia procu- nervo mediano se realiza na superfície
rada na técnica Perivascular Subclávia de anterior da artéria axilar. A seguir, o nervo
Winnie só poderá ser considerada de valor desce ao longo da artéria umeral e segue
quando aparece abaixo do ombro. até a parte inferior do antebraço, dando
inervação motora à maioria dos múscu-
Ramos Infraclaviculares los flexores e pronadores do antebraço,
pois inerva todos os músculos ventrais
superficiais, com exceção do músculo
Estes englobam todos os nervos sen- ulnar anterior e todos os ventrais profun-
sitivos e motores destinados ao membro dos, com exceção, também, da metade
superior. Com algumas exceções, todos ulnar do flexor comum profundo dos
estes nervos nascem dos três fascículos, quirodáctilos. Na mão, seus ramos motores
a seguir relacionados: inervam os primeiros músculos lumbricais
O fascículo lateral dá origem aos e os tenares. Os ramos sensitivos do
seguintes nervos: nervo mediano inervam a pele da face
1. Nervo peitoral externo (C 5 a C 7) — palmar do polegar, do segundo e terceiro
inerva o músculo grande peitoral, poden- quirodáctilos e a metade palmar externa
do também enviar fibras para o músculo do quarto. Inerva, também, a extremida-
pequeno peitoral; de dorsal do segundo quirodáctilo, do tercei-
2. Nervo musculocutâneo (C 5-C7) — ro e a metade externa da extremidade do
o fascículo lateral, antes de formar a raiz quarto. As lesões do nervo mediano são
lateral do nervo mediano, dá origem ao diagnosticados pela falta de oposição do
nervo musculocutâneo, que abandona o polegar e, mais tardiamente, pela atrofia da
plexo e sua bainha, penetra no músculo musculatura tenar da palma da mão, origi-
coracobraquial (C6-C 7), atravessa a axi- nando a “mão simiesca”, e ainda, pela ina-
la dentro deste músculo, fazendo inervação bilidade de flexão da mão sobre o antebra-
motora do mesmo e dos músculos bíceps ço e pronação do antebraço (Fig. 19.2).
284 CAPÍTULO 19
3. Nervo braquial cutâneo interno (C8-
T 1) — este é o terceiro ramo do fascí-
culo medial que nasce junto e por den-
tro da artéria axilar. O nervo desce para
o braço do lado interno da artéria umeral
para inervar a pele de toda a face inter-
na do antebraço até o punho. Na altura
da axila, emite um ramo para inervar a
parte interna da pele que cobre o mús-
culo bíceps até o cotovelo. Dessa maneira,
o nervo emite inervação sensitiva para a
pele do braço e antebraço;
4. Nervo ulnar (C 8 -T 1 ) — o nervo
ulnar é o principal prolongamento do
fascículo medial. Após a sua formação
Fig. 19.2 Mão simiesca; atrofia tenar; lesão do em parte da raiz interna do nervo media-
nervo mediano. no, na altura do bordo inferior do mús-
culo pequeno peitoral, desce pelo lado
O fascículo medial fornece a raiz interno da artéria umeral até a metade do
interna do nervo mediano e termina for- braço, em trajeto paralelo aos nervos
mando o nervo ulnar. Em seu trajeto para mediano e braquial cutâneo interno e
o membro superior, o fascículo medial entre ambos. Na parte média do braço,
forma os seguintes ramos: dirige-se para trás e para fora descendo
por um sulco situado sobre o vasto inter-
1. Nervo peitoral interno (C 8-T 1) — no do tríceps. Daí, passa por trás da
este é o primeiro ramo do fascículo epitróclea, onde está coberto pela apo-
medial que, após passar entre a artéria neurose e a pele e onde pode-se palpá-
e a veia axilares, faz anastomose com o lo com facilidade. Deste ponto, desce pelo
nervo peitoral externo, formando uma lado ulnar do antebraço até a sua intro-
alça ao redor da artéria e depois vai dução na mão. No antebraço dá ramos
inervar os músculos pequeno peitoral e motores para o músculo ulnar anterior
grande peitoral; e a cabeça do ulnar flexor comum pro-
fundo dos quirodáctilos. Na mão, dá
2. Nervo acessório do braquial cutâneo
inervação motora a todos os pequenos
interno (C 8-T 1) — este é o segundo ramo
músculos que estão situados por baixo e
colateral do fascículo medial (C 8-T 1 ), por dentro do tendão do flexor longo pró-
pequeno nervo que abandona o manguito prio do polegar, com exceção dos dois
aponeurótico na altura do vértice da axi- primeiros lumbricais. O nervo ulnar não
la e vai fazer a inervação sensitiva, jun- fornece ramos sensitivos ao antebraço. No
tamente com o nervo intercostobraquial, entanto, envia inervação sensitiva para a
da face interna do braço. Ocorrem varia- pele do quinto quirodáctilo para a meta-
ções na inervação da face interna do braço de interna do quarto quirodáctilo e parte
que, em alguns casos, é inervada totalmen- interna da mão (dorso e palma). Na
te por um ou outro dos dois nervos. En- inervação sensitiva da mão poderão ocorrer
tretanto, o que se observa mais comumente variações; às vezes, o nervo ulnar en-
é a invervação pelos dois nervos: o nervo volve áreas que são do nervo mediano,
intercostobraquial na parte superior e o podendo assumir a inervação sensitiva da
nervo acessório do braquial cutâneo pele de todo o quarto quirodáctilo, inclu-
interno na parte inferior; indo a palma da mão e a superfície palmar
CAPÍTULO 19 285
da primeira falange dos quirodáctilos in- 4. Nervo circunflexo (C5-C6) — aban-
dicador e médio. Raramente, poderá as- dona a axila logo que nasce do fascícu-
sumir a área comum do nervo radial, lo e atravessa o buraco quadrado de
proporcionando inervação sensitiva ao Velpeau, limitado pelo colo cirúrgico do
dorso da mão e de todo o quarto qui- úmero, músculos redondo maior e menor
rodáctilo, bem como, à face dorsal da e a porção longa do músculo tríceps. A
primeira falange dos quirodáctilos indicador seguir, ramifica-se e emite inervação
e médio. As lesões do nervo ulnar são motora aos músculos redondo menor e
diagnosticadas através da atrofia dos deltóide. Suas fibras sensitivas recebem
músculos interósseos dorsais da mão, o nome nervo cutâneo externo do braço
dando a deformação conhecida como e vão inervar a pele que cobre os dois
“mão em garra” (Fig. 19.3). terços inferiores da parte posterior do
músculo deltóide. Antes do nervo circun-
O fascículo posterior dá origem aos
flexo ramificar-se, emite um râmulo sen-
seguintes nervos:
sitivo para a articulação do ombro. As
1. Nervo subescapular superior (C5-C6) lesões do nervo circunflexo produzem
— este é motor, penetra na parte alta do paralisia do músculo deltóide, levando o
músculo subescapular para inervá-lo; indivíduo à incapacidade para abduzir o
2. Nervo subescapular inferior (C5-C6) braço;
— nervo motor, distribuindo-se na parte 5. Nervo radial (C 5-T1) — este nervo
inferior do músculo subescapular e termi- é o prolongamento terminal do fascículo
nando com o nome de nervo do múscu- posterior. Em sua descida pelo braço,
lo redondo; acompanha a artéria braquial profunda por
3. Nervo toracodorsal (C6-C 8) — ner- trás e ao redor do úmero, no sulco de
vo motor, nascendo entre os dois anterio- torção deste. Na parte inferior do braço,
res, descendo ao longo da parede poste- ele já se encontra no bordo externo do
rior da axila com as artérias toracodorsal músculo bíceps, alcançando depois a parte
e escapular inferior, termina inervando o inferior do antebraço, onde nascem seus
músculo grande dorsal; ramos terminais. Os ramos motores, nas-
cidos no braço, inervam os seguintes
músculos: tríceps, ancôneo e a porção
superior do grupo extensor-supinador dos
músculos antebraquiais. Os ramos moto-
res, nascidos no antebraço, procedentes
do ramo profundo do nervo radial, inervam
o restante dos músculos do grupo exten-
sor-supinador. Os ramos sensitivos termi-
nais do nervo radial são: o nervo cutâneo
posterior do braço, que inerva a face
dorsal do braço, e o nervo cutâneo pos-
terior do antebraço, que inerva a super-
fície dorsal do antebraço. Além desses
dois nervos, o nervo radial envia ramos
sensitivos à mão através de seus ramos
superficiais, que vão inervar a face dorsal
da metade radial da mão, ou seja, a face
Fig. 19.3 Mão em garra; atrofia dos músculos dorsal de todo o primeiro e segundo
interósseos; lesão do nervo ulnar. quirodáctilos e a metade radial (externa)
286 CAPÍTULO 19
do terceiro quirodáctilo, com exceção, no para formar os três troncos do plexo
primeiro quirodáctilo, do dorso da falange braquial (superior, médio e inferior) que,
distal e, no segundo e terceiro quirodáctilos, empilhados um em cima do outro, se di-
do dorso das falanges média e distal 2-4. rigem para o braço, após passarem so-
Às vezes, o nervo radial invade a área bre a primeira costela e por baixo da cla-
que normalmente pertence ao nervo vícula. O plexo braquial se encontra envolto
ulnar; o nervo radial, assim, leva iner- em uma estrutura que é denominada
vação sensitiva a todo o dorso da mão e, “manguito músculo-aponeurótico” ou “ba-
nos quirodáctilos, até as falanges distais, inha do plexo braquial”. Na realidade,
com exceção da pele do dorso do quinto trata-se de uma estrutura formada de
metacarpiano e a de todo o quinto qui- músculos e de suas aponeuroses, que
rodáctilo. Outras variações podem ocor- envolve e protege o plexo. Os músculos
rer. As lesões do nervo radial são evi- mais profundos desse manguito são os
denciadas pela queda da mão em fle- músculos intertransversos anteriores, que
xão: mão pendular (Fig. 19.4). se inserem entre os tubérculos anteriores
das apófises transversas, e os músculos
intertransversos posteriores, que se inse-
Relações Anatômicas do Plexo
rem entre os tubérculos posteriores des-
Braquial
sas mesmas apófises transversas cer-
vicais. A seguir, na parte posterior do
O conhecimento da anatomia das es- manguito, encontra-se o músculo escaleno
truturas que envolvem o plexo braquial, médio, que se prende nos tubérculos pos-
desde a sua origem na coluna cervical e teriores das hipófises transversas das úl-
torácica até o terço proximal do braço, é timas seis vértebras cervicais. Daí, diri-
tão importante quanto conhecer a anato- gindo-se para baixo, vai inserir-se na
mia da formação e distribuição do plexo primeira costela atrás do sulco subclávio,
braquial no membro superior. Cada uma por onde passam os troncos do plexo e a
das raízes anteriores de C 5 a C 8 sai da artéria subclávia. Na parte anterior do
coluna cervical no dorso de uma apófise manguito, encontra-se o músculo escaleno
transversa, protegida por uma canaleta anterior que se insere nos tubérculos
entre os tubérculos posterior e anterior, anteriores dos processos transversais de
C3 a C 6, e daí se dirige para a primeira
costela, inserindo-se na mesma na fren-
te da artéria subclávia no tubérculo de
Lisfranc. Essa inserção inferior do mús-
culo escaleno anterior separa a artéria
subclávia, que está na frente dos troncos
do plexo braquial e sobre a primeira cos-
tela, da veia subclávia, que está na fren-
te do referido músculo; ou seja, a artéria
e a veia estão passando sobre a primei-
ra costela e estão separadas, neste pon-
to, pela inserção do músculo escaleno
anterior. Os músculos escalenos são as
estruturas mais importantes na formação
deste manguito. As aponeuroses, que
cobrem os músculos escalenos, provem da
aponeurose pré-vertebral e se dividem para
Fig. 19.4 Mão pendular; lesão do nervo radial. envolver os escalenos e, depois, voltam
CAPÍTULO 19 287
a unir-se nos bordos laterais dos múscu- mais próximos do músculo escaleno mé-
los escalenos para formar um espaço dio. A artéria subclávia, ao cruzar a pri-
fechado, ou seja, o espaço interescalênico. meira costela, encontra-se muito mais perto
Portanto, as paredes desse espaço interes- do músculo escaleno anterior. Tendo em
calênico não deixam de ser a aponeurose mente essas relações anatômicas, fica
posterior do escaleno anterior e a apo- muito mais fácil e seguro praticar-se o
neurose anterior do escaleno médio que, bloqueio perivascular interescalênico ou
nos bordos laterais desses músculos, se subclávio. Dentro do manguito, entre a
unem para fechar e formar o espaço primeira costela e a clavícula, teremos o
interescalênico do manguito músculo- espaço subclávio. Após os três troncos do
aponeurótico, que envolve o complexo plexo cruzarem a primeira costela, pró-
cervical em sua parte alta e o plexo ximo ao bordo superior da clavícula, eles
braquial em sua parte inferior (Fig. 19.5). se dividem para formar as divisões ante-
O plexo braquial, em seu trajeto des- riores e posteriores, que fazem a transi-
de as apófises transversas cervicais até ção dos troncos em fascículos, e desses
a primeira costela, pode ser considerado fascículos é que sai a redistribuição de-
como “emparedado” entre os músculos finitiva das fibras em extensoras e fle-
escaleno anterior e médio e respectivas xoras. No espaço subclávio, a artéria
aponeuroses. A dimensão anteroposterior subclávia se encontra anteriormente ao
do espaço interescalênico é extremamente plexo braquial. A veia subclávia localiza-
pequena e praticamente virtual até que seja se anteriormente à artéria e abandona o
expandida por uma solução anestésica. manguito antes de cruzar a primeira cos-
Além disso, é muito importante observar tela, e, nessa altura, passa pela frente da
que, ao cruzar a primeira costela, os três inserção do músculo escaleno anterior e
troncos se encontram empilhados um sobre segue em direção ao tórax. O espaço
o outro, verticalmente, e se encontram perivascular axilar começa quando todos
os elementos do plexo cruzam por baixo
da clavícula e termina no terço proximal
do braço. Abaixo da clavícula, a artéria
subclávia passa a chamar-se artéria axi-
lar, mudando muito suas relações com o
plexo, encontrando-se no meio dos três
fascículos durante a sua passagem por trás
do músculo peitoral menor. A veia subclá-
via, ao penetrar no espaço perivascular
1
axilar, passa a chamar-se veia axilar e une-
2 se ao conjunto vasculonervoso, que se di-
rige para a axila levando consigo o envol-
3 tório aponeurótico que acompanhava o
4
plexo braquial desde o espaço interes-
5
calênico. Na altura do bordo lateral do
músculo peitoral menor, os fascículos
formam os nervos terminais. Mas somente
os nervos radial, ulnar mediano e braquial
cutâneo interno continuam com a artéria
e a veia ou veias umerais dentro do
Fig. 19.5 Plexo braquial: 1) músculo escaleno
manquito aponeurótico. Os nervos mus-
médio, 2) músculo escaleno anterior, 3) troncos
do plexo braquial, 4) artéria subclávia e 5) veia culocutâneo e circunflexo abandonam o
subclávia. manguito logo após o plexo cruzar o bor-
288 CAPÍTULO 19
do inferior do músculo peitoral menor na cervical médio. Cada raiz dos nervos C 7
altura da apófise coracóide. Logo que o e C 8 recebe um ramo comunicante cin-
nervo musculocutâneo abandona o man- zento do gânglio cervical inferior ou, mais
guito, penetra no músculo coracobraquial, comumente, do gânglio estrelado. A raiz
descendo no seu interior em quase todo de T1 recebe um ou, freqüentemente, dois
o seu trajeto. O nervo circunflexo, tam- ramos comunicantes cinzentos do gânglio
bém, abandona o manguito do plexo bra- estrelado (ou do primeiro ou do segundo
quial logo depois de nascer do fascículo gânglio simpático torácico) (Fig. 19.6).
posterior. Na parte inferior do espaço Foi descrita a existência de tabiques
perivascular axilar, o conjunto vasculo- que, partindo do envoltório aponeurótico,
nervoso volta a se encontrar dentro de se estendiam para o interior do manguito
uma canaleta protetora, cujas paredes e que circundavam os feixes vasculo-
interna e externa estão formadas pelos nervosos, separando uns dos outros. Ou-
músculos tríceps braquial e coracobraquial tros autores demonstraram o que parecia
e, na parte posterior, pelo músculo vasto ser uma compartimentalização produzida
interno e pela cabeça, colo e diáfise do pela injeção de contraste no manguito
úmero. A aponeurose do manguito, em seu aponeurótico axilar do plexo braquial por
trajeto pela axila e pelo terço proximal do meio da tomografia computadorizada. A
braço, vai recebendo fibras de tecido conclusão desses dois estudos foi que
conectivo e vai cada vez mais ficando haveria múltiplos compartimentos produ-
grossa e dura, o que aumenta a proteção zidos por esses tabiques dentro da bainha
aos nervos e proporciona um sinal muito do plexo; e que esses tabiques deveriam
útil para os anestesiologistas, ao pratica- interferir na distribuição circular do anes-
rem o bloqueio do plexo braquial por via tésico local injetado dentro da bainha; e
axilar, o clique que a aponeurose oferece que isto poderia explicar um bloqueio pro-
quando é atravessada por uma agulha romba,
sendo esse clique um sinal de que a agulha
se encontra dentro da bainha do plexo.
A inervação simpática pré-ganglionar
para o plexo braquial é variável, mas
geralmente se estende mais em direção
caudal. O aporte mais alto poderá ser até
T2 (raramente atinge a T1), o aporte mais
baixo pode ser T8, T 9 e até T 10. O aporte 1
das fibras pós-ganglionares ao plexo

braquial alcançam as raízes deste sob a 4
forma de ramos comunicantes cinzentos
procedentes da cadeia simpática. Esta
2
aferência simpática se faz no ponto onde
5 3
as raízes dos nervos cervicais de T5 a T 8
passam por trás da artéria vertebral e 7
entre os músculos intertransversos ante- 6
riores e posteriores, alcançando a ponta
das respectivas apófises transversas, para,
em seguida, penetrar no espaço que existe
entre os músculos escalenos anterior e Fig. 19.6 Plexo braquial: 1) músculo escaleno
médio. Neste ponto, cada uma das raízes médio, 2) músculo escaleno anterior, 3) bainha
envolvendo o plexo braquial, 4) gânglio cervical
dos nervos C5 e C6 recebe um ramo comu- médio, 5) gânglio estrelado, 6) veia subclávia, 7)
nicante cinzento do gânglio simpático artéria subclávia.
CAPÍTULO 19 289
fundo e rápido início de ação em um nervo
e um bloqueio parcial ou inexistente em
outros nervos após qualquer bloqueio
perivascular8. No entanto, Winnie3, disse-
2 1
cando minuciosamente o plexo braquial em
mais de 50 cadáveres, não encontrou tais
tabiques, mesmo utilizando radiografias 3
contrastadas em todas as alturas do man-
guito perivascular.
TÉCNICAS , INDICAÇÕES E
COMPLICAÇÕES
O conhecimento de que o plexo bra- 4

quial encontra-se dentro de um manguito
músculo aponeurótico e o conceito peri-
vascular e perineural reuniu as diferen- Fig. 19.7 Locais onde são introduzidas as agu-
tes técnicas do bloqueio do plexo braquial. lhas nas técnicas perivasculares: 1) técnica
perivascular interescalênica; 2) técnica perivascular
O espaço perivascular pode ser dividido subclávia, 3) técnica perivascular subclávia mo-
em três: espaço perivascular interes- dificada; 4) técnica perivascular axilar.
calênico; perivascular subclávio e perivas-
cular axilar. Assim, após o conhecimen-
to da existência desse manguito, da sua agulha é introduzida no espaço entre os
músculos escaleno anterior e médio, na
importância e da sua divisão em espaços,
altura de C6, buscando parestesia abaixo
as técnicas para o bloqueio do plexo
do ombro (Fig. 19.8).
braquial passaram a ter o mesmo nome
do espaço perivascular em que são fei- A direção ligeiramente caudal da agulha
tas. Desse modo, todas as técnicas realiza- é absolutamente essencial para evitar a
das no espaço interescalênico são chama- penetração da mesma no espaço entre as
das de técnicas perivasculares interesca- apófises transversas e evitar, também, a
lênicas; aquelas realizadas no espaço punção da artéria vertebral e, mesmo,
subclávio são as técnicas perivasculares punção dos espaços peridural e suba-
subclávias; e, finalmente, aquelas realiza- racnóideo (Fig. 19.9).
das no espaço axilar são as técnicas
perivasculares axilares (Fig. 19.7).
Várias técnicas têm sido propostas
para o bloqueio do plexo braquial. Dentre
elas, temos: perivascular interescalênica,
pe-rivascular subclávia, perivascular
subclávia modificada e perivascular
axilar.
Técnica Perivascular
Interescalênica
Fig. 19.8 Palpação dos pontos de referência

A técnica perivascular interescalênica para realização da técnica perivascular interes-
foi descrita por Winnie3. Nesta técnica a calênica.
290 CAPÍTULO 19
pleta do plexo braquial. É evidente que se
trata de uma manobra que não deverá ser
utilizada quando se pretende anestesiar
também a área do plexo cervical.
A técnica perivascular interescalênica
está indicada nas intervenções cirúrgicas
unilaterais sobre as partes baixas do pes-
coço e ombro. Com o uso de volumes
maiores, pode-se chegar ao bloqueio com-
pleto dos plexos cervical e braquial. As
falhas, pelo uso de volumes menores,
Fig. 19.9 Técnica perivascular interescalênica3.
ocorrem no território do nervo ulnar
Pesquisa de parestesia seguida de injeção da so- A injeção intravascular é um acidente
lução anestésica.
raro, mas que poderá ocorrer devido à rica
vascularização do pescoço. Por isso, quando
Winnie3 demonstrou a relação entre o se usa bupivacaína, os cuidados deverão
volume injetado e a extensão da anestesia ser redobrados para evitar injeção intra-
na técnica perivascular interescalênica vascular devido à sua toxicidade cardía-
através de radiografia do espaço peri- ca. Punção da artéria vertebral, peridural
vascular após injeção de uma mistura de e subaracnóidea podem ocorrer, quando a
agente anestésico. A injeção de 20ml agulha é introduzida incorretamente.
dessa mistura na altura de C 6 no espaço Podem ocorrer também outras compli-
perineural interescalênico proporcionou cações como: síndrome de Horner, que
anestesia da parte baixa do plexo cervical surge quando o anestésico extravasa a
e do plexo braquial. Entretanto, em alguns bainha do plexo indo bloquear o simpáti-
casos, devido ao fato de a injeção ser feita co cervical; bloqueio do nervo laríngeo
na altura de C 6, 20ml poderão ser insufi- recorrente, produzindo voz bitonal e rou-
cientes para atingir as raízes inferiores do quidão; bloqueio do nervo frênico que é
plexo braquial e, em conseqüência disso, conseqüência do próprio bloqueio do plexo
não é raro que a anestesia demore para cervical por qualquer técnica realizada no
se instalar nessas raízes (C 8 e T 1 — área espaço interescalênico, cessando a ativi-
do nervo ulnar) ou mesmo não produza dade diafragmática homolateral. A Fig.
efeito. Demonstrou, ainda, que, quando se 19.10 mostra introduções incorretas da
injetam 40ml dessa mistura radiopaca no agulha.
espaço perivascular interescalênico na
mesma altura de C 6, ocorre anestesia
completa dos plexos cervical e braquial, Técnica Perivascular Subclávia
embora a latência seja maior para a área
do nervo ulnar em comparação com ou- Os pontos de referência para a reali-
tras técnicas. zação da técnica perivascular subclávia
Winnie3 demonstrou, também, o valor são: cartilagem cricóide; borda lateral do
efetivo da compressão digital acima da feixe clavicular do músculo esternoclido-
agulha, ou seja, acima do ponto (C 6 ), mastóideo; músculos escalenos anterior e
durante a aplicação da injeção, com a médio; veia jugular externa; fenda inte-
finalidade de impedir o fluxo do anesté- rescalênica; e, artéria subclávia 3. Nesta
sico local em sentido cranial e favorecer técnica é muito importante que a agulha
o caudal, reduzindo o volume do anesté- seja introduzida na direção estritamente
sico injetado e levando à anestesia com- caudal, pois isso permite que a agulha
CAPÍTULO 19 291
1
2 3
Fig. 19.12 Técnica perivascular subclávia 3.

Pesquisa de parestesia sobre os troncos do plexo
braquial seguida de injeção da solução anestésica.
acima do outro, muito mais perto do mús-

Fig. 19.10 Complicações possíveis quando a culo escaleno médio do que do escaleno
agulha é introduzida de modo incorreto: 1) Intro-
dução correta da agulha na técnica perivascular anterior, de maneira que, para se conse-
interescalênica; 2) Introdução incorreta da agulha guir a parestesia, a agulha deverá ser
com punção subaracnóidea; 3) Introdução incor- introduzida muito mais próxima do mús-
reta da agulha com punção da artéria vertebral.
culo escaleno médio.
Devido ao fato de que a injeção nas
penetre no terço inferior do espaço inte- técnicas perivasculares subclávias é fei-
rescalênico e, a seguir, no espaço peta em uma região em que o plexo se en-
rivascular subclávio. A agulha será in- contra concentrado nos seus três troncos,
troduzida profundamente e orientada pelo o volume de anestésico local necessário
dedo explorador até que se produza uma para bloqueá-lo é bem menor do que em
parestesia abaixo do ombro, o que con- outras regiões. Os estudos com anesté-
firma que a agulha se encontra dentro do sico local misturado a contraste radiopaco
espaço perivascular (Figs. 19.11 e 19.12). indicam as relações entre volume e ex-
Antes da realização desta técnica, tensão do bloqueio anestésico. Assim, uma
deve-se ter em mente que os troncos do injeção de 20ml de anestésico local, rea-
plexo braquial se encontram alinhados um lizada no espaço perivascular subclávio,
resulta em uma extensão de bloqueio pra-
ticamente idêntica à que se consegue com
40ml no espaço perivascular axilar. En-
tretanto, ainda que a extensão da anestesia
seja a mesma, o início do bloqueio motor
é totalmente diferente. Assim, no bloqueio
subclávio, com 20ml de anestésico local,
após cinco minutos, o paciente não con-
seguirá levantar o braço sem dobrar o
cotovelo, porque os nervos que inervam
os músculos flexores e abdutores do braço
são os primeiros a ser bloqueados. Por
outro lado, na técnica perivascular axilar,
Fig. 19.11 Técnica perivascular subclávia 3 .
Localização da fenda interescalênica e palpação com 40ml o paciente será capaz de ele-
dos troncos junto ao músculo escaleno médio. var o braço, mas, à medida que este se
292 CAPÍTULO 19
eleva verticalmente a mão cairá, devido Técnica Perivascular Subclávia
ao fato de que os nervos dos músculos Modificada
extensores do antebraço são os primei-
ros a serem anestesiados. Segundo Winnie3,
Algumas alternativas têm sido propostas
20ml de anestésico local serão suficien-
para as técnicas descritas por Winnie.
tes para bloquear todo o plexo braquial,
Numa delas o autor utiliza os mesmos
mas, quando a injeção se efetua em um
pontos de referência para a realização da
ponto mais alto do espaço perivascular
subclávio, mais precisamente com pa- técnica perivascular subclávia proposta por
restesia do tronco superior e mesmo no Winnie, adicionando mais um ponto im-
tronco médio, o início da anestesia pode portante que é a primeira costela (Fig.
demorar, ou mesmo, não produzir efeito 19.13)9. Com essa técnica, após a locali-
no tronco inferior, principalmente, quan- zação da fenda interescalênica, desloca-
do o tronco inferior se encontra debaixo se o dedo indicador para baixo, acompa-
da artéria subclávia, sendo comprimido nhando o músculo escaleno médio, até
sobre a primeira costela. Nesses casos, sentir a primeira costela, entre a artéria
somente um volume de 40ml poderá ser subclávia e a inserção do músculo esca-
efetivo para o bloqueio do plexo braquial leno médio. A agulha deve tocar a pri-
pela via subclávia. A injeção de 40ml da meira costela neste ponto, não havendo
mistura de anestésico local e contraste no necessidade de pesquisar parestesia (Figs.
espaço perivascular subclávio mostrou que 19.14 e 19.15). Estudo mostra que essa
a solução atinge todo o espaço subclávio técnica apresenta as seguintes vantagens:
e invade a parte superior do espaço a) menor latência dos nervos do tronco
interescalênico, portanto, provocando inferior; b) não há necessidade de pes-
anestesia total do plexo braquial e anes- quisar parestesia; e c) menor possibilidade
tesia da porção inferior do plexo cervical. de lesão troncular e de pneumotórax7,9.
A técnica perivascular subclávia de Os volumes das soluções e as indica-
Winnie, devido ao fato dos três troncos ções da técnica são as mesmas preconi-
estarem juntos e um em cima do outro so- zadas na técnica perivascular subclávia
bre a primeira costela, permite um bloqueio descrita por Winnie.
do plexo braquial com um menor volume
de anestésico local. Portando, está indicada
para todos os grandes procedimentos
sobre o membro superior.
A grande complicação desta técnica é
a produção de pneumotórax, que poderá
ser evidenciado com radiografia de tórax.
Quando durante a pesquisa da parestesia
ocorrer tosse, é aconselhável suspender
o procedimento e solicitar uma radiogra-
fia de tórax para verificar se houve per-
furação da cúpula pulmonar; porém, o
pneumotórax pode se desenvolver lenta-
mente. Punção vascular é possível ocor-
rer devido à presença de vasos sangüíneos Fig. 19.13 Técnica perivascular subclávia mo-
no espaço subclávio, principalmente da dificada9. Tocando a primeira costela, com o indi-
cador, entre as inserções dos músculos escalenos
artéria subclávia, quando a agulha for e introdução da agulha imediatamente atrás da
introduzida muito medialmente. veia jugular externa.
CAPÍTULO 19 293
Fig. 19.14 Técnica perivascular subclávia mo-
dificada9. Localização da fenda interescalênica e
palpação da primeira costela entre os músculos
escalenos, imediatamente atrás da veia jugular
externa.
Fig. 19.16 Técnica perivascular axilar.
Fig. 19.15 Técnica perivascular subclávia

modificada9. O indicador da mão esquerda perma-
nece comprimindo a pele e os tecidos subcutâ-
neos contra a primeira costela, entre os múscu- Fig. 19.17 Técnica perivascular axilar. Palpação
los escalenos e imediatamente atrás da veia jugular da artéria axilar profundamente no oco da axila.
externa, onde a agulha é introduzida até tocar a
primeira costela. Segue-se aspiração e injeção da
solução anestésica. anestésica com contraste radiopaco sem
utilizar a pressão digital abaixo da agu-
lha, normalmente, a mistura radiopaca não
Técnica Perivascular Axilar
atingirá os fascículos do plexo braquial.
O nível indicado pela radiografia contras-
Talvez seja a técnica mais utilizada, tada chega apenas à apófise coracóide.
devido ao fato de que este bloqueio se Desse modo, é possível que não ocorra
realiza completamente fora da cúpula o bloqueio dos nervos musculocutâneo e
pleural, livre, portanto, de complicações circunflexo e, em conseqüência, não ocor-
pulmonares 1. Além disso, existem mais rerá anestesia da face externa do ante-
variações e modificações nesta técnica do braço e do braço e, talvez, a atividade dos
que em qualquer outra (Figs. 19.16, 19.17 músculos flexores do antebraço fique
e 19.18). conservada. Com este volume de anes-
Na técnica perivascular axilar de Winnie3, tésico local, só será possível fazer cirur-
quando se injetam 20ml dessa solução gia da mão, principalmente de seu dorso.
294 CAPÍTULO 19
ca, que a agulha fosse introduzida acima
da palpação da artéria axilar e perpendi-
cular ao eixo do conjunto vascular ner-
voso do plexo braquial na altura da parte
distal da axila. E já comentava a dificul-
dade do bloqueio do nervo musculocutâneo
em sua técnica, determinando ausência de
anestesia no antebraço na área desse
nervo, quando o volume de anestésico
local fosse insuficiente. Winnie3 preconi-
za introduzir a agulha no ápice da axila,
o mais alto possível, em direção paralela
Fig. 19.18 Técnica perivascular axilar. Indica-
dor colocado profundamente, palpando a artéria
ao eixo do conjunto vasculonervoso. Se-
axilar e posição da agulha introduzida acima da gundo o autor, existem várias razões para
cabeça do úmero. defender a introdução da agulha nessa
altura da axila e nessa direção paralela
Com a mesma técnica, aumentando-se ao feixe vasculonervoso: 1) O uso de uma
o volume da solução contrastada, Winnie agulha de 3,75cm, de bisel curto, intro-
mostrou que a mesma atinge a altura da duzida no ponto mais alto possível da axila,
primeira costela, bloqueando a parte sen- colocará sua ponta o mais próximo da
sitiva e motora de toda a extremidade saída dos nervos musculocutâneo e cir-
superior, com exceção da área interna cunflexo da bainha do plexo. 2) A posi-
superior do braço (território inervado pelos ção paralela da agulha em relação ao feixe
nervos intercostobraquial e acessório do vasculonervoso favorece o fluxo do anes-
braquial cutâneo interno). Injeção com tésico em sentido cefálico e minimiza o
volumes acima de 40ml (até 60ml), além fluxo retrógrado. Para determinar a im-
de bloquearem toda a extremidade supe- portância do local onde a agulha é intro-
rior, podem atingir áreas inferiores do plexo duzida e a direção da injeção, foram rea-
cervical, embora, não se recomende usar lizadas duas séries seqüenciais de radiografias
volumes grandes de anestésico local. com 20 e 40ml da mistura de anestésico
local com contraste radiopaco. Na primeira
As modificações introduzidas na téc-
série, foi usada a técnica de Eriksson, e
nica perivascular axilar visaram sempre
a agulha foi colocada em ângulo reto na
favorecer a extensão da área anestesiada
altura da inserção dos músculos peitoral
no sentido cefálico e impedir o fluxo do
maior e grande dorsal. Nessa série, o
anestésico em sentido distal. Estudo mos-
contraste mostra que o anestésico se dis-
tra que efetuando duas injeções seriadas
tribuiu, tanto na direção retrógrada, como
de 20ml da mistura de anestésico com
na direção central, parando completamente
contraste radiopaco, dentro do manguito pela obstrução imposta pela cabeça do
perivascular axilar, podem comparar a úmero em abdução. O deslocamento do
influência do local de introdução da agu- anestésico foi maior no sentido distal. Na
lha e sua direção no fluxo ascendente da segunda série de radiografias contrasta-
solução. Nesse estudo foram comparadas das, foi usada a técnica de Winnie. Os
a eficácia do torniquete e da pressão di- volumes de anestésico contrastado foram
gital para impedir o refluxo retrógrado da os mesmos, mas a agulha foi colocada pa-
solução anestésica injetada 10. ralelamente ao feixe vasculonervoso e no
Eriksson 10 foi um dos primeiros a uti- ponto mais alto possível da axila e em di-
lizar o conceito perivascular usando uma reção central. Nas radiografias dessa
só injeção. Recomendava, em sua técni- última série, ficou evidente que existe fluxo
CAPÍTULO 19 295
retrógrado, mas o deslocamento central à bainha axilar, mas fora desta. A Fig. 19.20
da solução contrastada foi muito maior que mostra o local onde se realiza o bloqueio
o periférico, ultrapassando a cabeça do do nervo intercostobraquial (T1 e T2).
úmero em abdução, ficando por dentro da
apófise coracóide, local, mais ou menos,
Técnica Infraclavicular com
onde os nervos musculocutâneo e circun-
Abordagem Anteroposterior
flexo abandonam o manguito aponeurótico
do plexo braquial. Esse estudo deixou bem
claro que o local preferido da injeção A abordagem anteroposterior infra-
deverá ser o mais alto possível na axila, clavicular tem sido preconizada por alguns
e que a direção da injeção mais adequa- autores 11-14. O bloqueio é feito na fossa
da é a central e não a paralela ao feixe infraclavicular próxima ao processo co-
vasculonervoso. racóide (1,5 a 2cm) (Fig. 19.21).
Esta técnica está indica, nas cirurgias Estudo mostra que a injeção de 40ml
da mão, do antebraço e braço, especial- de solução anestésica associada a con-
mente em pacientes ambulatoriais1. traste difunde-se a partir da região infra-
O nervo acessório do braquial cutâneo clavicular para a região axilar em 60 se-
interno poderá estar na mesma localiza- gundos. A solução anestésica empregada
ção, mas às vezes poderá estar dentro da foi a lidocaína a 1,6% com epinefrina a
bainha axilar. Por esse fato, caso haja 1:200.000. Os autores tiveram analgesia
necessidade de usar a faixa de Esmarch adequada nos territórios dos nervos radial,
e colocação de um torniquete, há vanta- mediano e ulnar em 94% dos casos11.
gem do bloqueio ser realizado no subcu-
tâneo da raiz do braço (Fig. 19.19). SOLUÇÕES ANESTÉSICAS E ASSOCIAÇÕES
Qualquer que seja a técnica perivas-
cular utilizada para o bloqueio do plexo Existe uma grande variedade de estudos
braquial a área do nervo intercostobraquial com diferentes volumes e concentrações
fica sem anestesia 3 . Esta área corres- de anestésicos locais visando o bloqueio
ponde à face superior interna do braço. total ou parcial (ombros ou extremidades)
Este nervo está localizado paralelamente do membro superior. Soma-se a isso o
Fig. 19.20 Bloqueio do nervo intercostobraquial

no subcutâneo do tórax, junto a sua união com o
braço. Neste local, o nervo acessório do braquial
cutâneo interno não será bloqueado, a não ser que
Fig. 19.19 Bloqueio dos nervos intercostobraquial este esteja contido dentro do manquito axilar, sendo
e acessório do braquial cutâneo interno. anestesiado pelo próprio bloqueio axilar.
296 CAPÍTULO 19
média de 8,78 minutos, tempo de analgesia
e bloqueio motor de 195 e 198 minutos,
respectivamente. Neste estudo, diferen-
temente de outros autores, foi emprega-
do o estimulador de nervos periféricos,
obtendo-se melhores resultados 11.
Especificamente em anestesia ambula-
torial para cirurgias de mão, os autores têm
preferido o bloqueio do plexo braquial pela
via axilar1,23,24. A abordagem do plexo por
essa via apresenta variações (periarterial,
Fig. 19.21 Local de punção. transarterial, punção única, dupla punção)
assim como o volume (20 a 40ml) e o agente
anestésico empregado25-33.
emprego do estimulador de nervos peri-
féricos, uma prática que vem sendo cada Com o intuito de melhorar a eficácia
vez mais incentivada, onde estudos com- do bloqueio do plexo braquial algumas
parativos mostram sua eficácia não só para associações têm sido propostas. Estudo
localização do nervo, como para evitar a mostra que a adição de 30mg de clonidina
pesquisa de parestesia 15. à solução de lidocaína empregada para o
bloqueio do plexo braquial por via axilar
O bloqueio do plexo braquial pela via melhora a qualidade do bloqueio. Doses
interescalênica tem sido indicado especi- maiores de clonidina causam sedação sem
almente para cirurgia de ombros (acro- melhor eficácia do bloqueio 34 . Outros
mioplastia, artroscopia) 3,16-18. Com essa estudos também comprovam a melhora da
finalidade volumes menores têm sido qualidade e duração do bloqueio com o
empregados (20 a 30ml) na dependência emprego da clonidina 35,36.
da concentração do agente anestésico.
Soluções de lidocaína entre 1 e 1,5%, O emprego de opióides traz resultados
bupivacaína entre 0,652% a 0,5%, mepi- diferentes quanto ao tipo de agente em-
vacaína a 1,4% e mais recentemente pregado. Estudo mostra que o fentanil não
ropivacaína a 0,75% têm sido utilizadas16-19. melhora a qualidade do bloqueio 37. O
tramadol prolonga a duração do bloqueio
Quando se deseja bloqueio completo do
pela via axilar 38,39 . A morfina também
membro superior, as técnicas interes-
melhora a qualidade do bloqueio e o tempo
calênica e subclávia são as preferidas,
de analgesia pós-operatória 40.
empregando-se volumes maiores. Lido-
caína a 1%, bupivacaína a 0,25% ou
0,33% e ropivacaína a 0,25% ou 0,5%, têm UTILIZAÇÃO EM ANESTESIA
sido empregadas 3,9,20-22. Quando se trata AMBULATORIAL
da bupivacaína deve ser sempre lembra-
do que a sua dose deve ser calculada para A maioria das cirurgias dos membros
não ultrapassar a dose máxima permiti- superiores realizadas em regime ambu-
da (2,5 a 3mg.kg -1). latorial são cirurgias ortopédicas minima-
Na técnica do bloqueio do plexo bra- mente invasivas e, muitas delas, podem
quial por via infraclavicular por aborda- ser realizadas com técnicas de anestesia
gem anteroposterior, estudo recente pre- regional intravenosa associadas a bloqueios
coniza o emprego de lidocaína a 1,6% com de nervos periféricos ou infiltração da
epinefrina a 1:200.000 (50ml)11. Com essa ferida operatória. No entanto, cirurgias de
técnica os autores obtiveram latência ombro, reduções de fraturas e algumas
CAPÍTULO 19 297
cirurgias da mão podem ser realizadas com REFERÊNCIAS
bloqueio do plexo braquial.
Deve ser sempre levado em conside- 01. Mulroy MF — Local and Regional Anes-
ração a analgesia e o bloqueio motor pro- thesia, em White PF — Ambulatory Anesthe-
longado proporcionado pelo bloqueio do sia and Surgery, 1 st Ed, Philadelphia, WB
plexo braquial, especialmente quando se Saunders, 1997;406-432
utilizam drogas de duração prolongada 02. Wedel DJ, Brown DL — Bloqueios de Ner-
como a bupivacaína e a ropivacaína. vos. em: Miller RD — Anestesia. São Paulo,
Editora Artes Médicas, 1993;1407-1437.
Especialmente em cirurgias ortopédi-
cas, além dos critérios de alta gerais, a 03. Winnie AP — Anestesia de Plexos — Técni-
cas Perivasculares de Bloqueo del Plexo Braquial,
perfusão periférica é um fator importan- 1ª Ed, Barcelona, Salvat Editores, SA, 1987.
te que pode ser mascarado pela analgesia,
abolindo assim a dor presente nos fenô- 04. Warwick R, Williams PL — Gray Anatomia,
35ª Ed, Rio de Janeiro, Guanabara Koogan,
menos isquêmicos. O bloqueio motor pro- 1979;975-983.
longado pode também gerar angústia ao
05. Ferner H, Staubesand J — Atlas de Anatomia
paciente. Assim sendo, é necessário pon-
Humana — Sobotta/Becher, 17ª Ed, Rio de
derar esses dois fatores antes de indicar Janeiro, Guanabara Koogan SA, 1977;72-76.
um bloqueio do plexo braquial com dro-
06. Brown DL, Bridenbaugh LD — The Upper
gas de ação prolongada em pacientes
Extremity: Somatic Block, em: Cousins MJ,
ambulatoriais. Bridenbaugh PO — Neural Blockade in Clini-
Nas cirurgias de ombro onde a mobili- cal Anesthesia and Management Pain, 3rd Ed,
zação não interfere com a perfusão e o Philadelphia, Lippincott-Raven, 1998;345-372
fenômeno doloroso pode persistir nas pri- 07. Vieira JL — Bloqueio do plexo braquial. Rev
meiras 24 horas, a realização do bloqueio Bras Anestesiol, 1995;45:(Supl20):106-115
por via interescalênica com drogas de 08. Thompson GE, and Rorie DK — Functional
longa duração (bupivacaína ou ropiva- Anatomy of the Brachial Plexus Sheaths.
caína) pode ser realizada. Submitted for publication to Anesthe-
siology, 1982.
Nas reduções de fratura, em pacien-
tes de estômago cheio, técnicas de bloqueio 09. Vieira JL — Estudo Comparativo entre Duas
Técnicas de Bloqueio do Plexo Braquial, Téc-
do plexo braquial pela via perivascular nica Perivascular Subclávia de Winnie e Téc-
subclávia podem ser realizadas com lidocaína nica Perivascular Subclávia de Vieira. Tese de
a 1 ou 1,5% e a analgesia pode ser Doutorado, apresentada na Faculdade de
complementada no pós-operatório com Medicina de Botucatu, 1998.
analgésicos comuns e antiinflamatórios. 10. Eriksson E — Manual IIustrado de Anestesia
Para cirurgias de mão os bloqueios por Local, 1a Ed, Suecia, Astra S. A, 1969;79-80.
via axilar têm sido preferidos, quer seja 11. Imbelloni LE, Gouveia MA — Bloqueio do
pela própria indicação da área a ser ma- plexo braquial por via infraclavicular: abor-
nipulada, ou pela menor possibilidade de dagem ânterior-posterior. Rev Bras Anestesiol,
2001;51:235-243
complicações respiratórias, que impedem
a alta hospitalar. 12. Raj PP, Montgomery SJ, Nettles D et al —
Infraclavicular brachial plexus block. A new
Em crianças, a via axilar é a mais uti- approach. Anesth Analg, 1973;52:897-904
lizada41, geralmente associada à anestesia
13. Salazar CH, Espinosa W — Infraclavicular
geral. brachial plexus block: variation in approach
Assim sendo, o bloqueio do plexo and results in 360 cases. Reg Anesth Pain
braquial pode ser realizado em regime Med, 1999;24:411-416.
ambulatorial desde que seja adequadamen- 14. Fitzgibbon DR, Debs AD, Erjavec MK —
te indicado. Selective musculocutaneus nerve block and
298 CAPÍTULO 19
infraclavicular brachial plexus anesthesia. Case 28. Stevens MF, Linstedt U, Neruda B et al —
Report. Reg Anesth, 1995;20:239-241 Effect of transcutaneous electrical nerve
stimulation on onset of axillary plexus block.
15. Chaves IMM, Chaves LFM, Dias CL — Blo-
Anaesthesia, 1996;51:916-919
queio do plexo braquial por via axilar com
neuroestimulador: verificação da latência e da 29. Vanacker B — The axillary perivascular
eficácia. Rev Bras Anestesiol, 2001;51:244-249 technique of brachial plexus block. Acta
Anaesthesiol Belg, 1996;47:171-175
16. Duprÿe LJ — Blocking of the brachial plexus:
which technique(s) should be chosen? Cah 30. Yamamoto K, Tsubokawa T, Shibata K et al
Anesthesiol, 1995;43:587-600 — Area of paresthesia as determinant of
sensory block in axillary brachial plexus block.
17. Boogaerts J, Guillaume C, Lafont N — Loco-
Reg Anesth, 1995;20:493-497
regional anesthesia for surgery of the shoulder.
Cah Anesthesiol, 1993;41:173-175 31. Stan TC, Krantz MA, Solomon DL et al —
18. Tetzlaff JE, Yoon HJ, Brems J — Interscalene The incidence of neurovascular complications
brachial plexus block for shoulder surgery. Reg following axillary brachial plexus block using
Anesth, 1994;19:339-343 a transarterial approach. A prospective study
of 1,000 consecutive patients. Reg Anesth,
19. Fanelli G, Casati A, Beccaria P et al — 1995;20:486-492
Interscalene brachial plexus anaesthesia with
small volumes ropivacaine 0.75%: effects of 32. Hickey R, Hoffman J, Tingle LJ et al —
the injection technique on the time of nerve Comparison of the clinical efficacy of three
blockade. Eur J Anaesthesiol, 2001;18:54-58 perivascular techniques for axillary brachial
plexus block. Reg Anesth, 1993; 18:335-338
20. Hickey R, Rowley CL, Candido KD et al —
A comparative study of 0.25% ropivacaine 33. Lavoie J, Martin R, Tÿetrault JP et al —
and 0.25% bupivacaine for brachial plexus Axillary plexus block using a peripheral nerve
block. Anesth Analg, 1992;75:602-606 stimulator: single or multiple injections. Can
J Anaesth, 1992;39:583-586
21. Fung BK, Gislefoss AJ — Evaluation of
supraclavicular brachial plexus block in upper 34. Bernard JM, Macaire P — Dose-range ef-fects
extremity surgery. Ma Tsui Hsueh Tsa Chi, of clonidine added to lidocaine for brachial
1993;31:87-90 plexus block. Anesthesiology, 1997;87:277-284
22. Hickey R, Candido KD, Ramamurthy S et al 35. Singelyn FJ, Gouverneur JM, Robert A —
— Brachial plexus block with a new local A minimum dose of clonidine added to mepi-
anaesthetic: 0.5 per cent ropivacaine. Can J vacaine prolongs the duration of anesthesia
Anaesth, 1990;37:732-738 and analgesia after axillary brachial plexus
block. Anesth Analg, 1996;83:1046-1050
23. Davis WJ, Lennon RL, Wedel DJ — Brachial
plexus anesthesia for outpatients surgical 36. Singelyn FJ, Dangoisse M, Bartholomÿee S
procedures on an upper extremity. Mayo Clin et al — Adding clonidine to mepivacaine
Proc, 1991;66:470-473 prolongs the duration of anesthesia and
analgesia after axillary brachial plexus block.
24. Cooper K, Kelley H, Carriyhrtd J — Per- Reg Anesth, 1992;17:148-150
ceptions of side effects following axillary
block used for outpatient surgery. Reg Anesth, 37. Fletcher D, Kuhlman G, Samii K — Addition
1995;20:212-216 of fentanyl to 1.5% lidocaine does not increase
the success of axillary plexus block. Reg
25. Raeder JC, Drosdahl S, Klaastad O et al — Anesth, 1994;19:183-188
Axillary brachial plexus block with ropivacaine
7.5 mg/ml. A comparative study with bupi- 38. Kapral S, Gollmann G, Waltl B et al —
vacaine 5 mg/ml. Acta Anaesthesiol Scand, Tramadol added to mepivacaine prolongs the
1999;43:794-798 duration of an axillary brachial plexus blo-
ckade. Anesth Analg, 1999;88:853-856
26. Berry JS, Heindel L — Evaluation of lidocaine
and tetracaine mixture in axillary brachial 39. Antonucci S — Adiuvantes in the axillary
plexus block. AANA J, 1999;67:329-334 brachial plexus blockade. Comparison between
clonidine, sufentanil and tramadol. Minerva
27. Nitta K, Yamamoto K, Itoh H et al — Compa-
Anesthesiol, 2001;67:23-27
rison of transarterial technique and paresthesia
technique of axillary brachial plexus block. 40. Flory N, Van-Gessel E, Donald F et al — Does
Masui, 1998;47:156-160 the addition of morphine to brachial plexus
CAPÍTULO 19 299
block improve analgesia after shoulder surgery? 41. Brennan LJ — Modern day-case anaes-thesia
Br J Anaesth, 1995;75:23-26 for children. Br J Anaesth, 1999 :83:91-103
300 CAPÍTULO 19
CA P Í T U LO
20
Técnicas Anestésicas Combinadas
Luiz M. Cangiani
I NTRODUÇÃO
Introdução
Sedação e Anestesia Locorregional
Anestesia Geral e Locorregional A associação de técnicas anestésicas
Associação de Técnicas visa em princípio maximizar as vantagens
Locorregionais e minimizar as desvantagens de cada uma
delas isoladamente.
Em anestesia ambulatorial a escolha da
técnica anestésica recai sobre aquela que
permite rápida condição de alta da unidade
ambulatorial. No entanto, drogas de ação
rápida não promovem analgesia residual,
que é muito importante para muitos pro-
cedimentos ambulatoriais. Assim, a asso-
ciação de técnicas pode ao mesmo tem-
po permitir rápido despertar como ade-
quada analgesia pós-operatória. Além dis-
so, a condução do ato anestésico poderá
ser mais uniforme, o despertar mais sua-
ve, com mínimo consumo de anestésicos
e mínima incidência de complicações.
De acordo com o conceito atual de
anestesia em que na escolha da técnica
anestésica deve-se prever uma ótima
analgesia pós-operatória 1, se faz neces-
CAPÍTULO 20 301
sária, muitas vezes, a associação de téc- extremamente relevante o acesso às vias
nicas. Assim, a associação de sedação, aéreas.
ou anestesia geral com anestesia locor- A Tabela 20.1 mostra alguns aspectos
regional, como também, a associação de que devem ser considerados na escolha
algumas técnicas locorregionais entre si, das técnicas de sedação associadas à
tem sido muito praticada. anestesia locorregional.
Na analgesia multimodal para os pa- Bloqueios realizados para cirurgias
cientes ambulatoriais a anestesia locorre- sobre o segmento cefálico apresentam
gional tem papel importante, muitas ve- características diferentes daqueles reali-
zes constituindo-se no elemento principal, zados em outras partes do organismo.
quando se trata de abolir a dor pós-ope- Com doses tituladas de midazolam ou
ratória causada por procedimentos de associação de midazolam e fentanil ou
pequeno ou médio portes2. alfentanil 4,5 é possível propiciar conforto
para a realização de bloqueios ou infiltra-
ção local para procedimentos cirúrgicos
SEDAÇÃO E ANESTESIA realizados sobre a superfície do crânio e
L OCORREGIONAL da face. Desta forma é possível obter um
paciente calmo e cooperativo com boa
Os níveis e as técnicas de sedação analgesia sem correr risco de depressão
foram descritos no Capítulo 13 da Parte respiratória importante. Em pacientes
V. Aqui serão enfocadas a utilização prá- pouco cooperativos pode-se realizar seda-
tica das técnicas de sedação e sua asso- ção mais profunda no momento da reali-
ciação com anestesia locorregional. zação do bloqueio ou da infiltração da área
a ser operada e, posteriormente, com o
É possível realizar sedação leve (seda- paciente consciente, autorizar o início da
ção consciente), moderada ou profunda3, cirurgia. Com esse propósito, injeção de
e a escolha irá depender do estado físi- propofol em pequenas doses, por via ve-
co e psicológico do paciente, do tipo do nosa, pode ser útil6. A injeção de propofol
procedimento, do momento da realização pode ser precedida da injeção de doses
do bloqueio e da dor que o mesmo pro- tituladas de midazolam associadas ao
voca. Também é importante a posição do fentanil ou de alfentanil utilizadas normal-
paciente na mesa operatória, assim como mente para sedação consciente 6.
Tabela 20.1
Aspectos que Devem ser Considerados para a Escolha da Técnica e do Grau
de Sedação Associada à Anestesia Locorregional
Estado físico do paciente
Estado psicológico do paciente
Acesso às vias aéreas
Tipo do procedimento
Localização do procedimento
Dor à injeção
Posição do paciente durante a realização do bloqueio
Posição do paciente durante o procedimento
302 CAPÍTULO 20
Um exemplo típico da variabilidade de podem ser utilizados. Situações em que
método e técnicas de sedação é a cirur- a cooperação do paciente é importante
gia oftálmica 7. Normalmente os pacien- deve ser considerada. A sedação profun-
tes idosos se apresentam para cirurgia de da para o bloqueio de plexo braquial di-
catarata bem preparados para o procedi- minui o tônus da musculatura dos esca-
mento na esperança de voltar a enxergar lenos, podendo dificultar a palpação dos
bem. Assim, doses tituladas e pequenas mesmos; entretanto, o uso de estimulador
da associação de midazolam e fentanil são de nervo pode contornar o problema da
suficientes para a realização dos bloqueios localização do local da injeção.
oculares. Contudo, existem pacientes que Sedação profunda poderá ser neces-
apresentam pavor diante da possibilidade sária quando da realização de anestesia
de sentir dor no momento da punção. regional intravenosa, até o momento da
Nestes casos é necessário sedação mais fixação do bloqueio, quando o segundo
profunda para a realização do bloqueio. garroteamento será feito, liberando o pri-
No entanto, durante o ato cirúrgico é meiro que estava alocado em área não
necessário que o paciente esteja calmo, anestesiada.
cooperativo e ciente de que está sendo
Sedação consciente está indicada para
operado. Assim, deve-se aguardar a
a realização de bloqueio subaracnóideo e
metabolização dos fármacos para que o
peridural com o paciente na posição sen-
paciente volte ao estado de sedação cons-
tada. Quando o bloqueio é feito em decú-
ciente, antes do início da cirurgia. Deve-
bito lateral, a sedação pode ser mais pro-
se prever se realmente será possível a
funda, porque torna-se mais fácil manter
realização da cirurgia. Diante de dificul-
as vias aéreas com adequado posiciona-
dades como agitação e falta de coopera-
mento do paciente para a realização da
ção a opção será por anestesia geral, ou
punção.
pela antagonização das drogas injetadas
para a sedação, fato esse que só é pos- É necessário levar sempre em consi-
sível para os opióides e para os benzo- deração a posição que o paciente deve-
diazepínicos 7. rá ficar durante o procedimento cirúrgi-
co. Se for decúbito ventral, a sedação
É importante saber se a técnica de blo- deverá ser sempre leve, possibilitando
queio regional está adequada, porque blo- manter as vias aéreas pérvias.
queios insuficientes com o paciente sedado
A anestesia tópica é praticamente
leva invariavelmente à agitação ou à falta
indolor, facilitando sobremaneira a sedação
de cooperação podendo comprometer toda podendo, por esse aspecto, ser mais su-
a rotina do procedimento, inclusive o seu perficial. A exceção fica por conta da
resultado. Situações nas quais a sedação anestesia tópica de vias aéreas, pois quando
pode se tornar necessária no andamento a solução de anestésico local é aspergi-
de um procedimento no segmento cefálico, da, o fenômeno da tosse aparece e, ape-
cuja técnica regional tenha sido insuficiente, sar de não doloroso, é desagradável, po-
torna-se difícil de equacionar podendo-se dendo exigir, em alguns casos, sedação
incorrer em aumento de risco, especialmen- profunda ou até mesmo anestesia geral8.
te para o lado da respiração. Nesta situa- Os agentes mais utilizados para seda-
ção é melhor rever a técnica empregada ção por via venosa são o midazolam, os
e estabelecer uma nova conduta onde os opióides e o propofol, cujas propriedades
cuidados com a ventilação, como sempre, e doses já foram descritas nos Capítulos
são prioritários. 6,7, 8 e 13. Em crianças a escolha recai
Para os outros bloqueios periféricos ou sobre os agentes anestésicos inalatórios,
infiltração, os variados graus de sedação especialmente o sevoflurano e o halotano.
CAPÍTULO 20 303
ANESTESIA GERAL E LOCORREGIONAL o agente anestésico inalatório, contudo não
só a dor pode causar agitação. Entre
outras causas a percepção de parestesia
Considerando o grande número de
causada pela anestesia peridural sacra
crianças que se submetem à cirurgia em
também pode provocar agitação em cri-
regime ambulatorial e a preferência pela
anças21. Estudos comparativos entre halo-
indução e manutenção da anestesia ina-
tano e sevoflurano associado a anestesia
latória nesses pacientes, a associação de
peridural sacral mostrou grande estabili-
alguma forma de anestesia locorregional
dade na manutenção da anestesia e ade-
está sempre indicada.
quada analgesia possibilitando a verificação
O halotano e mais recentemente o dos tempos de emergência e de desper-
sevoflurano são os agentes mais utiliza- tar com mínima interferência de fenôme-
dos em anestesia inalatória em crianças9- nos excitatórios 22,23. A infiltração local e
12
. O rápido equilíbrio entre a fração a anestesia tópica de mucosas, o bloqueio
alveolar e a fração inspirada desses agen- do plexo braquial (via axilar), os bloqueios
tes resulta em rápida indução da anestesia. dos nervos ileoinguinal, ileo-hipogástrico,
Em contrapartida a eliminação também é dorsal do pênis, peridural sacral e a
rápida, não havendo efeito residual no pós- infiltração da loja amigdaliana são as téc-
operatório, possibilitando o aparecimento nicas regionais mais utilizadas em asso-
precoce do fenômeno doloroso. Neste ciação com anestesia geral (inalatória ou
particular o sevoflurano, que vem ganhan- venosa) em anestesia pediátrica ambu-
do popularidade, é eliminado mais rapida- latorial 24-29 . Portanto, a associação de
mente e assim mais precocemente o fe- anestesia inalatória com anestesia locorre-
nômeno doloroso aparece13. gional nas suas múltiplas formas é uma
Realmente pela baixa incidência de prática que definitivamente deve ser in-
disritmias cardíacas e de bradicardia14-16, corporada na anestesia pediátrica em geral
pelo rápido início de ação e eliminação, e, especialmente, em regime ambulatorial.
o sevoflurano vem ocupando o lugar do
Em adultos também deve-se conside-
halotano, que, mesmo apresentando algum
rar sempre a associação de técnicas re-
grau de analgesia residual no pós-opera-
gionais com a anestesia inalatória, ou
tório, necessita também que alguma for-
venosa, ou ambas (venosa e inalatória).
ma de analgesia seja instituída no per-
operatório para possibilitar um despertar A indução e a manutenção da anestesia
tranqüilo17,18. Assim, os bloqueios neuroa- inalatória tem boa aceitação também em
xiais, os bloqueios de nervos periféricos, adultos, trazendo porém o problema da
a infiltração da ferida operatória e a analgesia pós-operatória, da mesma for-
anestesia tópica de mucosas, têm indica- ma que nas crianças 30 . O emprego de
ção de acordo com o tipo de procedimento técnicas regionais pode abolir o proble-
que será realizado. ma, além de diminuir a concentração ne-
Logo após a indução e antes do início cessária para a manutenção da anestesia,
da cirurgia, a anestesia locorregional deve com conseqüente diminuição do custo.
ser realizada. Esta associação diminui a Pela facilidade da punção venosa e a
CAM dos anestésicos inalatórios, conse- indução por essa via, as técnicas de
qüentemente diminuindo o consumo e o anestesia venosa simplesmente ou veno-
custo, proporciona a condução do ato sa mais inalatória são mais freqüentemente
anestésico de forma mais uniforme e utilizadas em pacientes adultos. As técni-
possibilita o despertar sem agitação19,20. cas regionais nestes casos entram como
A agitação realmente parece estar adjuvantes com o propósito de diminuir a
mais relacionada com a dor do que com quantidade de drogas anestésicas no per-
304 CAPÍTULO 20
operatório e prover analgesia no pós-ope- ce bispectral (BIS), que estabelece valo-
ratório. Todos os bloqueios regionais des- res para a profundidade da hipnose e tem
critos podem ser realizados. No entanto, sido empregado em alguns estudos mos-
deve-se lembrar que o plano superficial de trando bons resultados31-34.
anestesia pode levar a lembranças de fa-
tos ocorridos durante o ato anestésico-ci-
ASSOCIAÇÃO DE TÉCNICAS
rúrgico, especialmente, quando se utilizam
L OCORREGIONAIS
bloqueadores neuromusculares para manu-
tenção do relaxamento muscular. Outro fato
importante é a reação do paciente ao tubo Em algumas situações para prover anes-
traqueal, que pode ocorrer em plano su- tesia em uma determinada área é necessá-
perficial de anestesia, podendo comprometer rio bloquear dois ou mais nervos, como nos
o bom andamento e o resultado da cirur- bloqueios de face. Em outras situações o
gia. Para evitar tal ocorrência as mano- procedimento pode ser feito com um só tipo
bras cirúrgicas e a manipulação do paci- de bloqueio, mas a associação com outro
ente devem ser atentamente observadas. poderá melhorar a analgesia no pós-opera-
Isso é especialmente importante quando tório. É o caso da anestesia intravenosa re-
técnicas de anestesia geral são associadas gional cuja analgesia termina cerca de 20
a bloqueios regionais do segmento cefálico, minutos após o desgarroteamento. A infiltração
onde a manipulação da cabeça do paciente da ferida operatória com anestésico local de
pelo cirurgião certamente deslocará o tubo longa duração poderá proporcionar longo pe-
traqueal servindo de estímulo para despertar ríodo de analgesia pós-operatória24.
reflexos traqueais provocando tosse e até A associação das múltiplas técnicas de
mesmo reação incontrolável do paciente. bloqueios dos nervos periféricos da cabeça
Assim, é necessário observar continuamen- torna possível a realização de muitos proce-
te os sinais clínicos da profundidade da dimentos superficiais sobre a mesma35-39. A
anestesia. Uma técnica de monitorização, Tabela 20.2 mostra a associação de alguns
ainda não usada freqüentemente é o índi- bloqueios da cabeça e suas indicações.
Tabela 20.2
Associação de Bloqueios de Nervos Periféricos da Cabeça e suas Indicações
Cirurgias Bloqueios
Pálpebra superior Supra-orbitário

Supratroclear
Nasociliar
Zigomático
Pálpebra inferior Infra-orbitário

Zigomático
Traumatismos frontais Supra-orbitário

Seios frontais Supratroclear
Dorso e asa do nariz (superficial) e septo nasal Nasociliar

Infra-orbitário
Lábios Infra-orbitário
Mentoniano
Porção nasal profunda Maxilar

Nariz (incluindo parte óssea) e planos profundos Nasociliar
CAPÍTULO 20 305
Os bloqueios retrobulbar, peribulbar e Com o advento de agulhas de fino
periconal são exemplos de associação de calibre a anestesia subaracnóidea ganhou
bloqueio de vários nervos40-43. Muito utili- popularidade para os procedimentos ambu-
zada também é a associação dos bloqueios latoriais. Preconiza-se o emprego de
oculares com o bloqueio do nervo facial bupivacaína a 0,5% em doses que variam
(motor) pela técnica de O´Brien, que de 8 a 12mg associada ao fentanil 20µg,
promove acinesia das pálpebras, região com o propósito de abreviar o tempo de
superciliar e de todos os músculos da recuperação 49. Deste modo, se o proce-
mímica facial44. O bloqueio do nervo facial dimento for doloroso, será útil associar
precedendo ao bloqueio ocular impede o outras técnicas regionais para o alívio da
paciente de apertar o olho, o que pode dor pós-operatória. Para cirurgias do pé
dificultar a abordagem dos espaços retro- está indicada a associação de bloqueios
bulbar ou periconal com segurança. Além dos nervos fibular, sural e tibial poste-
disso, o bloqueio do nervo facial impede rior50. A infiltração da ferida operatória
o paciente de apertar o olho durante a com anestésico local de longa duração é
cirurgia. outra opção. A injeção intra-articular de
bupivacaína associada à morfina (1 a
A anestesia regional intravenosa e o
2mg) tem sido preconizada com bons re-
bloqueio de plexo braquial são muito utili-
sultados para analgesia pós-operatória de
zados para cirurgias do membro supe-
artroscopia de joelho.
rior 45. A ausência de analgesia pós-ope-
ratória da anestesia intravenosa regional A anestesia regional intravenosa tam-
pode ser suprida pelo bloqueio dos ner- bém é utilizada para algumas cirurgias do
vos radial, mediano e ulnar na região do pé e a associação com bloqueios dos ner-
vos sural, tibial posterior e fibular, ou a
cotovelo46, ou do punho47, ou simplesmente
infiltração local da ferida operatória será
com infiltração da ferida operatória com
necessária para produzir analgesia pós-
anestésicos locais de longa duração como
operatória.
a bupivacaína, a levobupivacaína ou a
ropivacaína, porém as duas últimas não
devem ser injetadas em extremidades, de- REFERÊNCIAS
vido à propriedade vasoconstritora intrín-
seca. Outra associação útil é o bloqueio 01. Nociti JR — Evolução de conceitos em anes-
da bainha dos tendões nas cirurgias do 2o tesiologia. Rev Bras Anestesiol, 1999;49:83
ao 5o quirodáctilos48. 02. Kehlet H, Dahl JB — The value of multimodal
O bloqueio de plexo braquial freqüen- or balanced analgesia in postoperative pain
temente é associado ao bloqueio do ner- treatment. Anesth Analg, 1993;77:1048-1056
vo intercostobraquial na face interna do 03. Holzman RS Cullen DJ, Eichorn JH et al —
braço, com o propósito de abolir a dor da Guidelines for sedation by non anesthe-
compressão do garrote. siologists during diagnostic and therapeutic
procedures. J Clin Anesth, 1994;6:265-276
O bloqueio dos nervos intercostais quer
seja por múltiplas punções na linha axi- Prolonged midazolam elimination half-life. Br
lar média, ou por punção única, pode J Clin Phamacol, 1986;293:583-584
necessitar de combinação com infiltração
05. White PI, Smith I — Use of sedation techniques
local na região distal do quadrante supe- during local and regional anaesthesia. Can J
rior interno e na linha paraesternal. Anaesth, 1995;78:2-5]
O bloqueio do nervo dorsal do pênis 06. Philip BK, Minzter BH — Intravenous Seda-
necessita freqüentemente infiltração do tion and Monitored Anesthesia Care, em:
freio prepucial para realização de postectomia. White PF — Ambulatory Anesthesia and
306 CAPÍTULO 20
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CAPÍTULO 20 307
31. Glass PSA, Bloom M, Kearse L et al — 39. Vieira JL, Pereira AMSA — Bloqueio do
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40. Vanetti LFA — Bloqueio retrobulbar. Rev Bras
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41. Katayama M, Lopes LCF, Vieira JL — Blo-
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índice bispectral em anestesia pediátrica. In-
45:(Supl20):32-33
fluência da medicação pré-anestésica no tem-
po de despertar e no consumo de anestési- 42. Cangiani LM — Anestesia para Oftalmolo-
co inalatório. Rev Bras Anestesiol, 2000;50: gia, em: Manica JT — Anestesiologia, 2ª Ed,
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33. Nunes RR, Cavalcante SL, Zeferino T — 43. Vanetti LFA — Anestesia em Oftalmologia,
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44. Ferreira AA — Bloqueio do nervo facial. Rev
índice bispectral. Rev Bras Anestesiol, 1999;
Bras Anestesiol, 1995;45:(Supl20):34-36
49:89-93
45. Reis Jr A — Anestesia regional intravenosa.
34. Nunes RR, Cavalcante SL Ibiapina RCP et
al — Análise bispectral do tempo de despertar
e avaliação da recuperação da psicomotricidade 46. Oliva Filho AL — Bloqueios tronculares
e da consciência em anestesias com desflurano periféricos. Rev Bras Anestesiol, 1995;45:
ou sevoflurano. Rev Bras Anestesiol, 2000; (Supl20):122-123
50:202-208
47. Castiglia YMM — Bloqueio do radial, medi-
35. Pereira AMSA — Bloqueio dos nervos su- ano e ulnar ao nível do punho. Rev Bras
pra-orbitário e supratroclear. Rev Bras Anes- Anestesiol, 1995;45:(Supl20):124-125
tesiol, 1995;45:(Supl20):13-15
48. Tardelli MA — Bloqueio da bainha tendinosa.
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orbitário. Rev Bras Anestesiol, 1995;45:
49. Bem David B, Solomon E, Levin H et al —
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Intratecal fentanyl whith small dose dilute
37. Ferreira MA — Bloqueio do nervo nasociliar. bupivacaine: better anesthesia without prolonging
Rev Bras Anestesiol, 1995;45:(Supl20):19-20 recovery. Anesth Analg, 1997;85:560-565.
38. Nakashima ER — Bloqueio no nervo men- 50. Amaral JLG, Rodrigues RC — Anestesia de
toniano. Rev Bras Anestesiol, 1995;45:(Supl membro inferior. Rev Bras Anestesiol, 1995;
20):21-22 45:(Supl20):134-142
308 CAPÍTULO 20
PARTE VI
Recuperação
e Critérios de Alta
s CAPÍTULO 21
s CAPÍTULO 22
Critérios de Alta
CAPÍTULO 21 309
310 CAPÍTULO 21
CA P Í T U LO
21
CONCEITO
Conceito
Estágios da Recuperação da
Pode-se definir recuperação pós-anes-
Anestesia Geral
Sedação e Recuperação
tésica como o tempo que o paciente leva
Reversão dos Bloqueios Espinhais para atingir as mesmas condições que ele
apresentava antes da administração da
anestesia. Logicamente, esta recuperação
é um processo dinâmico que pode ser
rápido ou levar até vários dias, na depen-
dência da ação residual dos agentes anes-
tésicos empregados.
Quatro estágios têm sido descritos na
recuperação completa após anestesia para
procedimentos ambulatoriais (Tabela
21.1)1, sendo de fundamental importân-
cia que o anestesiologista saiba como
conduzir os pacientes nessas diferentes
fases, proporcionando conforto, agilida-
de e segurança durante a permanência do
paciente no hospital.
Durante os procedimentos cirúrgicos
habituais a atenção do anestesiologista está
voltada para que o paciente se recupere
prontamente da anestesia. Na cirurgia
ambulatorial é necessário que isso ocor-
CAPÍTULO 21 311
Tabela 21.1
Estágios da Recuperação da Anestesia
Estágios da Recuperação Estado Clínico
Estágio I Responde a comandos verbais

Despertar da anestesia Mantém vias aéreas pérvias
SpO2 >94% com ou sem suplemento de O2
Mínimas ou sem complicações anestésicas ou cirúrgicas
Estágio II Sinais vitais estáveis (PA, FR, FC)

Recuperação precoce SpO2 normal em ar ambiente
Retorno dos reflexos de proteção (tosse e deglutição)
Acordado e alerta
Sem complicações cirúrgicas (sangramento)
Índice de Aldrete com pontuação maior que 9
Estágio III Preenche os critérios de alta estabelecidos

Recuperação intermediária Levanta e anda sem auxilio
Alta hospitalar Ausência de complicações ou de efeitos colaterais
Estágio IV Funções psicomotoras voltam ao estado pré-operatório

Recuperação tardia Retorno da memória e das funções cognitivas
Retorno da concentração, discriminação e razão
Volta às atividades normais diárias
ra rápida e suavemente, permitindo que cia maior do que a necessária no hospi-

o paciente tenha condições de alta hos- tal podem-se incluir: atrasos provocados
pitalar em até quatro horas após o término pelo atendimento de enfermagem e indis-
da cirurgia e que complete a sua recu- ponibilidade de um acompanhante, quan-
peração no conforto de casa com o au- do o paciente já está em condições de alta.
xílio de parentes ou amigos. Além disso, as complicações cirúrgicas que
O número cada vez maior de cirurgias ocorrem no período pós-operatório, prin-
realizadas em regime ambulatorial fez com cipalmente sangramento e dor, são para
que os anestesiologistas que trabalham com alguns tipos de cirurgia as principais causas
esse tipo de procedimento estabelecessem de longas permanências ou internações3.
duas metas principais para a anestesia: Conforme descrito no Capítulo 1 —
1) segurança e conforto para o paciente; Parte I, o fluxograma do paciente am-
bulatorial pode ser desenvolvido totalmente
2) rápida recuperação, permitindo alta
na Unidade Ambulatorial, quando esta for
hospitalar o mais precoce possível.
independente, ou incluir o centro cirúrgi-
Para que isso possa acontecer peque- co e a sala de recuperação pós-anestésica
nos efeitos colaterais, como dor modera- (SRPA) do hospital. As Figs. 21.1 e 21.2
da, náusea, vômitos de pequena intensi- mostram as duas situações.
dade, tontura, confusão, dor muscular ou
cefaléia, devem ser prevenidos ou pron-
tamente tratados, pois embora bem tole- ESTÁGIOS DA R ECUPERAÇÃO APÓS
rados para pacientes internados estes não ANESTESIA GERAL
são aceitos no paciente ambulatorial2.
Além das complicações anestésicas, Quatro estágios de recuperação de-
outros fatores podem ser responsáveis pelo vem ser considerados após a realiza-
retardo da alta ou de possíveis internações. ção de anestesia geral para pacientes
Entre as principais causas de permanên- em regime ambulatorial 1. O início da re-
312 CAPÍTULO 21
Sala de operação
Estágio I da recuperação ou exame
Unidade ambulatorial
Quando o
estágio II
ocorrer na sala
SRPA-1 de operação o
Estágio II da recuperação Unidade ambulatorial paciente
poderá passar
direto para a
SRPA-2
SRPA-2
Estágio III da recuperação Unidade ambulatorial
Fig. 21.1 Recuperação pós-anestésica em unidade ambulatorial independente.
cuperação coincide com o término da paz de responder a estímulos verbais sim-

cirurgia e começa ainda na sala cirúr- ples como abrir os olhos, levantar a cabe-
gica, quando se atinge o estágio I. Os ça colocar a língua para fora, ou falar o pró-
locais onde se processa o final de cada prio nome. Uma vez atingido este ponto o
estágio estão apresentados na Fig. 21.3. paciente pode ser transferido para a sala
de recuperação pós-anestésica (SRPA-1)
Estágio I — Despertar da Anestesia onde continuará sua recuperação, agora sob
os cuidados da enfermagem.
Clinicamente este estágio da recupera- O transporte do paciente até a SRPA
ção é alcançado quando o paciente é ca- deve sempre ser supervisionado pelo
Sala de operação
Estágio I da recuperação do
centro cirúrgico
Quando o estágio II
ocorrer na sala de
SRPA-1 operação o paciente
Estágio II da recuperação Centro cirúrgico poderá passar direto
para a SRPA-2
SRPA-2
Estágio III da recuperação Unidade ambulatorial
Fig. 21.2 Recuperação pós-anestésica em unidade ambulatorial integrada ao hospital ou mista.
CAPÍTULO 21 313
Estágio I
sala de operação
Estágio II
sala de operação ou
SRPA -1
Estágio III
SRPA -2
Estágio IV
residência
Fig. 21.3 Estágios da recuperação.
anestesiologista que acompanhou o caso número suficiente; 4) estar aparelhada

e informações a respeito da cirurgia rea- com monitorização mínima que consiste
lizada, tipo de anestesia, intercorrências de oxímetros de pulso, cardioscópios,
no per-operatório, analgésicos e antibió- aparelhos de pressão arterial não-invasiva
ticos administrados, devem ser passadas e termômetros para aferição da tempe-
para a enfermagem ou para o anestesio- ratura corporal.
logista responsável pela SRPA. Se por O uso rotineiro do oxímetro de pulso em
qualquer motivo ocorrer demora para o todos os pacientes na SRPA é recomenda-
despertar do paciente, este pode ser trans- do, pois permite, devido a sua fácil visua-
ferido para a SRPA desde que permane- lização, monitorização eficiente da oxi-
ça sob os cuidados de um anestesiologista
genação e da freqüência cardíaca, além de
até que possa ficar com segurança sob
possibilitar significativa economia, pois ele
os cuidados do pessoal da enfermagem.
pode servir como guia para determinar
Nesse momento o paciente deve apre- quando e quanto oxigênio suplementar é
sentar as funções respiratórias e hemo- necessário já que em inúmeras situações a
dinâmicas estáveis, sendo capaz de manter suplementação pode ser dispensada4.
as vias aéreas desobstruídas e a satura-
ção da hemoglobina pelo oxigênio (SpO2)
normal, com ou sem administração de Estágio II — Recuperação Precoce
oxigênio. ou Imediata
Uma SRPA ideal para um centro ci-
rúrgico ambulatorial deve: 1) ter dois lei- O paciente atinge o estágio II da re-
tos para cada sala cirúrgica; 2) estar vin- cuperação quando está acordado e aler-
culada ao centro cirúrgico; 3) possuir ta, suas funções vitais estão próximas as
pessoal de enfermagem treinado e em do período pré-operatório, as vias aéreas
314 CAPÍTULO 21
estão pérvias e os reflexos de tosse e Com uma pontuação maior ou igual a
deglutição estão presentes, a SpO 2 está 9 o paciente está apto para ter alta da
acima de 94% em ar ambiente, além de SRPA-1.
apresentar mínimos efeitos colaterais (so- Além do índice de Aldrete outros cri-
nolência, tontura, dor, náusea, vômitos e térios clínicos também têm sido sugeridos
sangramento). para que o paciente ambulatorial possa ser
Até atingir este estágio o paciente transferido da SRPA para a unidade
permanece aproximadamente entre 15 e ambulatorial (Tabela 21.4)1.
60 minutos na SRPA, quando então ele A necessidade de um tempo mínimo
não necessitará mais de cuidados inten- obrigatório de permanência na SRPA-1
sivos, podendo então ser transportado para ao redor de uma hora, que muitas vezes
a SRPA-2 na unidade ambulatorial. tem sido utilizado, pode provocar conges-
Embora não tenha sido desenvolvida tionamento e insatisfação para os paci-
para pacientes ambulatoriais, a tabela de entes que apresentam rápida recupera-
ção. Assim, pode-se dizer que o tempo
Aldrete-Kroulik 5 tem sido muito utiliza-
ideal para que o paciente seja transferi-
da em sua forma original como critério
do para unidade ambulatorial é aquele que
de alta da SRPA-1. Nesse sistema pon- ele leva para satisfazer os critérios de alta
tos de zero a dois são atribuídos para: da SRPA.
atividade, respiração, circulação, consci- Hoje existe consenso de que nos peque-
ência e coloração, dando um total de no nos procedimentos sob anestesia geral,
máximo 10 pontos. O paciente teria con- cirurgias com anestesia local monitorizada,
dições de ser transferido para a SRPA- com ou sem sedação, e alguns tipos de
2 da unidade ambulatorial ao atingir nove bloqueios periféricos associados a sedação
pontos. Com o advento do oxímetro de leve, uma vez atingidos os critérios clíni-
pulso Aldrete 6 modificou-se sua tabela, cos para alta da SRPA ao final da cirur-
substituindo a coloração pela SpO 2 (Ta- gia, o paciente pode ser transferido dire-
belas 21.2 e 21.3). tamente da sala cirúrgica para a SRPA-2
Tabela 21.2
Tabela de Aldrete-Kroulik
Item Nota
Atividade Move 4 membros 2

Move 2 membros 1
Move 0 membro 0
Respiração Profunda 2
Limitada, dispnéia 1
Apnéia 0
Consciência Completamente acordado 2

Despertado ao chamado 1
Não responde ao chamado 0
Circulação (PA) 20% do nível pré-anestésico 2

20 a 49% do nível pré-anestésico 1
50% do nível pré-anestésico 0
Coloração Róseo 2
Pálido 1
Cianótico 0
CAPÍTULO 21 315
Tabela 21.3
Tabela de Aldrete-Kroulik Modificada
Item Nota
Atividade Move 4 membros 2

Move 2 membros 1
Move 0 membro 0
Respiração Profunda 2
Limitada, dispnéia 1
Apnéia 0
Consciência Completamente acordado 2

Despertado ao chamado 1
Não responde ao chamado 0
Circulação (PA) 20% do nível pré-anestésico 2

20 a 49% do nível pré-anestésico 1
50% do nível pré-anestésico 0
SpO 2 Mantém SpO2 >92% em ar ambiente 2

Mantém SpO2 >90% em O 2 1
Mantém SpO2 <90% em O 2 0
da unidade ambulatorial. Esse tipo de O uso de novos agentes anestésicos e

recuperação agiliza o fluxograma na ten- adjuvantes de curta duração como propofol,
tativa de proporcionar diminuição de custo sevoflurano, desflurano, alfentanil, remi-
e de tempo desnecessário do paciente na fentanil e mivacúrio proporciona rápida
SRPA-1. Os programas de agilização são recuperação. Acrescentando a isso o uso
conhecidos nos EUA como fast tracking. de anestesia regional e antieméticos como
Tabela 21.4
Critérios Clínicos Determinantes do Final do Estágio II da Recuperação para que Pacientes
Ambulatoriais Possam Ser Transferidos da SRPA-1 para a SRPA-2
Acordado e alerta
Dor bem controlada
Freqüência respiratória normal
Índice de Aldrete-Kroulik entre 9 e 10
Mínima náusea ou vômito
Mínima tontura ou sonolência
Pressão arterial e freqüência cardíaca estáveis
Sem complicações cirúrgicas
SpO2 >95% em ar ambiente
Tosse e deglutição preservadas
Vias aéreas livres
316 CAPÍTULO 21
droperidol ou o ondansetron obtém-se vezes esse tempo pode aumentar para
diminuição na ocorrência de efeitos cola- quatro a seis horas. Deve se tomar cui-
terais e o tempo de recuperação fica dado para que o paciente não permane-
bastante reduzido 7 de tal forma que os ça na unidade ambulatorial por tempo
pacientes atingem o estágio de recuperação maior do que o necessário. A alta preco-
imediata ainda na sala de cirurgia. Estu- ce também deve ser evitada, impedindo
do comparativo em laqueaduras por via assim que ocorram efeitos colaterais de-
laparoscópica mostraram que com sevo- sagradáveis fora do ambiente hospitalar ou
flurano e desflurano o tempo para se atin- até mesmo provoque uma reinternação.
gir 10 pontos na tabela de Aldrete foi A responsabilidade pela alta da unida-
menor quando comparado com o propofol, de ambulatorial é muito grande, por isso
além do que 90% dos pacientes que usa- é um passo que não deve ser tomado
ram desflurano atingiam os critérios de alta casualmente. A decisão deve ser sempre
quando chegavam na SRPA 8. Outro es- tomada com base em critérios preesta-
tudo demonstrou que após anestesia ge-
belecidos pelos médicos da unidade ambu-
ral de 13,9% a 42,1% dos pacientes teri-
latorial. Esses critérios são variados e
am condições de serem transferidos dire-
baseiam-se em: costumes locais, tipo de
tamente para a SRPA-2 da unidade am-
cirurgia realizada, tipo de anestesia e
bulatorial 9. Embora a recuperação seja
condição socioeconômica, visando ao má-
bastante rápida com essas drogas, os cri-
ximo de segurança para que o paciente
térios para a passagem do paciente da sala
possa ser transportado e continuar a re-
de cirurgia direto para a SRPA-2 da uni-
cuperação em casa.
dade ambulatorial, após anestesia geral,
devem ser mais bem estudados e definidos. Chung, em 1993, criou um sistema de
pontuação específico para a alta de pa-
Uma vez transferido para a SRPA-2
cientes submetidos à cirurgia em regime
o paciente continua sua recuperação,
ambulatorial 10. Este sistema, semelhante
agora com mais conforto e, se possível,
ao de Aldrete, também atribui pontos de
com a companhia de parentes ou amigos,
0 a 2 para sinais vitais, consciência e
até atingir o estágio III.
mobilidade, dor ou náusea e vômitos,
sangramento, realimentação e diurese
Estágio III — Recuperação espontânea até uma pontuação máxima de
Intermediária (Alta Hospitalar) 10. Ao atingir nove pontos o paciente es-
taria em condições de ter alta da unida-
O paciente atinge este estágio da rede ambulatorial.
cuperação quando ele está apto a andar Em 1999, o próprio Chung, questionan-
sozinho. Efeitos colaterais como náusea, do a realimentação e diurese espontânea
vômitos, tontura, hipotensão ortostática e como critérios necessários para a alta,
dor devem estar ausentes ou bem tole- eliminou esses itens e mudou sua tabela,
ráveis. O paciente deve apresentar diurese separando a dor e náusea ou vômitos em
espontânea e a realimentação já instituí- pontuações distintas11.
da com sucesso. Nesse ponto o paciente Além dos critérios clínicos para carac-
está em condições de receber alta hos- terização das condições do paciente, vá-
pitalar, sempre acompanhado por um adul- rios testes psicomotores e cognitivos têm
to responsável. sido utilizados para estabelecer o estágio
Normalmente o tempo que o paciente III, e alguns desses testes podem ser muito
leva para obter condições para alta hos- eficientes para avaliar a recuperação dos
pitalar varia entre 60 e 180 minutos após efeitos de drogas anestésicas. Os crité-
terminada a cirurgia, entretanto, várias rios para alta e os testes psicomotores
CAPÍTULO 21 317
serão apresentados detalhadamente no pelo difícil acesso ao paciente para uma
Capítulo 22. avaliação final, como também pela com-
No momento da alta da unidade am- plexidade e capacidade dos testes em
bulatorial o paciente e seu acompanhan- relacionar uma total recuperação com as
te devem estar cientes de que a recupe- atividades habituais diárias1.
ração ainda não terminou e que alterações
psicomotoras e cognitivas podem acontecer SEDAÇÃO E RECUPERAÇÃO
nas próximas 24 a 48 horas. Claramente
eles devem entender que a alta hospita-
lar e recuperação completa não são si- A sedação consiste na administração
nônimas. de medicamentos com o intuito de dimi-
nuir a ansiedade, por promover amnésia,
Toda orientação dada para os pacien- sono, alívio da dor e imobilidade. Ela pode
tes e acompanhantes deve ser feita tam- variar de um grau bem superficial (paci-
bém por escrito, incluindo telefones para ente acordado e colaborativo), até um
contato tanto com o cirurgião responsá- plano profundo (inconsciência). A sedação
vel como o de um pronto atendimento controla a ansiedade e a dor durante a
para o caso de qualquer emergência. realização dos bloqueios e da infiltração
com anestésicos locais que podem ser
Estágio IV — Recuperação bastante desagradáveis, dá tranqüilidade
Completa e conforto durante os procedimentos e
promove imobilidade principalmente para
crianças ou pacientes pouco colaborativos.
A recuperação completa vai ocorrer
As principais drogas usadas para a
gradativamente já com o paciente em sua
sedação são benzodiazepínicos, hipnóticos,
casa. Durante essa fase os resíduos anes-
opióides e anestésicos inalatórios (ver
tésicos são metabolizados e a atividade dos
Capítulo 13 — Parte V). Elas devem pos-
sistemas nervoso central e autonômico se
suir efeitos rápidos, previsíveis e quando
recuperam. Progressivamente, as funções
utilizadas de forma titulada pode-se ob-
psicomotoras e cognitivas se normalizam
ter a resposta desejada, permitindo rápi-
até que os pacientes possam voltar às suas
da recuperação.
atividades habituais.
Quando a sedação é utilizada isolada-
O tempo total para que o paciente
mente ou em associação com anestesia
atinja a recuperação completa é muito
local, os pacientes normalmente têm con-
difícil de ser estimado. Portanto, pergun- dições de dispensar a passagem pela
tas como quando vou poder dirigir ou SRPA-1 e seguir diretamente para a
consumir bebidas alcoólicas não podem ser SRPA-2. Logicamente essa é uma deci-
respondidas em função da grande varia- são que só poderá ser tomada por um
bilidade individual 12,13. Devido à grande anestesiologista.
variação no tempo para recuperação com-
pleta, a maioria dos anestesiologistas pre-
fere tomar uma posição conservadora, R EVERSÃO DOS BLOQUEIOS
recomendando que os pacientes se abs- ESPINHAIS
tenham desse tipo de atividades (beber,
dirigir, operar máquinas sofisticadas, co- Tanto a peridural quanto a anestesia
zinhar, tomar decisões importantes) por, subaracnóidea têm sido utilizadas há muito
pelo menos, 24 a 48 horas. tempo em cirurgias infra-umbilicais rea-
Existe grande dificuldade para deter- lizadas em regime ambulatorial. Alguns
minação da recuperação completa, não só anos atrás a preferência pela peridural se
318 CAPÍTULO 21
devia ao alto índice de cefaléia pós-pun- A lidocaína é a droga mais usada,
ção da dura-máter observado com a porque apresenta recuperação rápida e
anestesia subaracnóidea. Essa incidên- previsível. Estudo em artroscopias do joe-
cia de até 37,2% em pacientes jovens 14 , lho com baixas doses (40, 60 e 80mg)
praticamente, contra-indicava a anestesia demonstrou que 40mg seriam suficientes
subaracnóidea como escolha para o pa- para o procedimento com tempo de alta
ciente ambulatorial. Atualmente, com o de 178 ± 34 minutos 23. No entanto, exis-
advento das agulhas descartáveis de pe- te grande numero de relatos sobre neuro-
queno calibre, 25G e 27G, e com índices toxicidade provocando irritação radi-
de cefaléia bem menores entre 1% e cular24,25 mesmo em concentração a 2%,
2%15-19, a anestesia subaracnóidea vol- não existindo diferença significativa para
tou a ser usada amplamente. No entan- a ocorrência de sintomas neurológicos com
to, estudo recente contradizendo estatís- concentrações de 5% e 2% 26 . Assim
ticas anteriores mostrou que mesmo com sendo, o uso da lidocaína tem sido ques-
uso de agulha 27G o índice de cefaléia tionado e na ausência de outras drogas
no paciente jovem (abaixo de 45 anos) de curta duração como opção o uso da
foi de 9,3% com incidência maior na mu- bupivacaína em baixas doses tem sido
lher (20,4%), quando comparado com recomendado como substituto.
o homem 5,5% 21 . Mesmo assim a téc- Como a bupivacaína nas doses habi-
nica continua sendo indicada como a de tuais é um anestésico local de longa du-
escolha em muitos serviços, em função ração, ela tem sido evitada para proce-
da simplicidade, rápida instalação, efi- dimentos rápidos realizados em regime
ciência e baixo custo. A peridural teria ambulatorial. No entanto, em função das
as vantagens de produzir menos altera- complicações apresentadas com a lido-
ções hemodinâmicas flexibilidade maior caína existe um crescente aumento no
no uso de diferentes concentrações de anes- interesse em experimentar doses baixas
tésico local e incidência menor de cefaléia. de bupivacaína para esses procedimentos.
As desvantagens são que o tempo de
Existem poucos estudos para se deter-
instalação e a reversão do bloqueio mai-
minar dose e concentração ideais. A
ores e menos previsíveis. No entanto,
maioria, relacionando dose e resposta, foi
estudos comparativos entre as duas téc-
feita com doses altas sem preocupação
nicas têm demonstrado que ambas po-
com a recuperação 27 . Um estudo em
dem ser usadas para o paciente ambu-
voluntários sadios 28 verificou a relação
latorial 21.
dose-resposta para baixas doses (3,75 a
A grande dúvida quanto aos bloqueios 11,25) de bupivacaína hiperbárica, cujos
espinhais fica em relação ao tempo de re- resultados podem servir de parâmetro
cuperação e quando o paciente poderá ter para a dose necessária nos diferentes ti-
alta com segurança. pos de cirurgia. Esse estudo sugere que
O anestésico ideal para a realização para uma cirurgia no joelho com 60 mi-
da anestesia subaracnóidea em regime nutos de duração a dose aproximada de
ambulatorial deve possibilitar o tempo bupivacaína seria de 7mg. Outro estudo,
necessário para a realização da cirurgia em que se utilizou doses tituladas de
como também a reversão rápida tanto do bupivacaína, demonstrou que a dose ne-
bloqueio motor como sensitivo. Três di- cessária para cirurgias no joelho seria de
ferentes fatores têm sido considerados 7,5 mg29. Outros autores mostraram que
para se atingir esse objetivo 22: 1) a es- com baixas doses de bupivacaína a 0,5%
colha do anestésico local; 2) técnicas com volumes de 1 e 2ml, tanto a regres-
contínuas; 3) uso de adjuvantes. são do bloqueio quanto a capacidade para
CAPÍTULO 21 319
deambular foram significativamente me- Na anestesia peridural a possibilidade
nores no grupo que recebeu 1ml da solu- do uso de cateteres e de administrações
ção de anestésico (161 contra 231 minu- repetidas com pouco risco de neuroto-
tos). Entretanto as diferenças entre os xicidade faz da lidocaína a droga de es-
tempos para diurese espontânea não foi colha para procedimentos ambulatoriais.
significante 30. Outros estudos serão ne- Embora a bupivacaína tenha efeito mais
cessários para que as doses ideais de prolongado, ela também poderá ser usa-
bupivacaína para cirurgias ambulatoriais da caso o procedimento cirúrgico seja longo
sejam encontradas. porém pouco traumático. O tempo, embora
O uso da raquianestesia contínua caiu importante não é fator limitante para rea-
em desuso devido ao relato de casos de lização de cirurgias ambulatoriais e sim
déficit neurológico definitivos e prolonga- as condições e o tempo que o paciente
dos após o uso de lidocaína a 5% com leva para atingir os critérios de alta, uma
glicose pelos cateteres espinhais31. Com vez terminada a cirurgia2. O uso de so-
o surgimento de microcateteres e o uso lução fisiológica injetada no espaço peri-
de anestésicos sem glicose a raquianes- dural em volumes acima de 40ml tem se
tesia contínua volta a ser considerada. mostrado eficiente em diminuir o tempo
de reversão dos bloqueios motor e sen-
O uso de técnicas combinadas raqui-
sitivo, tanto para a bupivacaína quanto
peridural23 mostraram ótimos resultados
como para a lidocaína 34, sem implicar
com uma dose inicial de 40mg de lidocaína
aumento dos níveis séricos da droga no
por via subaracnóidea e complementações
plasma, sendo assim uma opção interes-
com lidocaína a 2% pelo cateter peridural,
sante nos casos em que uma diminuição
quando necessário. Outros estudos serão
no tempo de recuperação for desejado.
necessários para poder afirmar as van-
tagens e desvantagens de técnicas com- Independentemente da droga ou téc-
binadas e seu emprego em anestesia nica escolhida, a recuperação dos paci-
ambulatorial. entes submetidos a bloqueios espinhais
deve ser feita de maneira semelhante.
Adjuvantes também têm sido utilizados
na tentativa de melhorar os resultados dos Saindo da sala de cirurgia os pacien-
anestésicos locais para a anestesia suba- tes devem ser conduzidos para a SRPA-
racnóidea em regime ambulatorial. A 1 sob os cuidados do anestesiologista
epinefrina prolonga os efeitos dos anes- responsável. Na SRPA-1 eles devem
tésicos de tal forma que sua utilização tem permanecer até que atinjam todos os cri-
sido contra-indicada32. O fentanil, por ser térios para a alta, semelhantes aos que
um analgésico potente de alta solubilida- foram submetidos à anestesia geral, com
de com pequeno risco para provocar de- especial atenção para a movimentação
pressão respiratória, tem sido usado com dos membros inferiores. Antes da alta
sucesso tanto na melhora da qualidade do hospitalar, além dos critérios de alta ha-
bloqueio como também na analgesia pós- bituais devem ser observadas, com espe-
operatória, entretanto, sem provocar retardo cial atenção, as condições do paciente
da alta33. A clonidina é outra droga que deambular sem ajuda, reversão total da
tem sido usada em associação com anes- parestesia na região perineal e diurese
tésicos locais prolongando tanto a analgesia espontânea. Ainda no caso da anestesia
como o bloqueio motor. Estudos de asso- subaracnóidea o paciente deve estar ci-
ciação da clonidina com anestésicos em ente da possibilidade de cefaléia e caso
baixas doses para cirurgia ambulatorial não isso ocorra, entrar em contato com o ser-
estão disponíveis, portanto o seu uso ain- viço de anestesia o mais rápido possível,
da não pode ser recomendado22. para que a terapêutica apropriada seja
320 CAPÍTULO 21
instituída. Já no caso da anestesia peridural, 05. Aldrete JA, Kroulik D — A postanesthetic
o risco de cefaléia só existe, embora em uma recovery score. Anesth Analg, 1990;49:924-934.
porcentagem muita alta, quando ocorre 06. Aldrete JA — The post-anesthesia recovery
perfuração acidental da dura-máter. Nes- escore revisited. J Clin Anesthesia, 1995;
ses casos é conveniente que o paciente 7:89-91.
permaneça internado para observação e 07. White PF — Recovery and fast Tracking in
devidamente hidratado, já que o uso de tam- Ambulatory Surgery Anesthesia. Atualização
pão sangüíneo profilático é controverso2. em Anestesiologia. Publicação da Sociedade
de Anestesiologia do Estado de São Paulo,
Quando comparadas com a anestesia 1999;IV:156-164.
geral, as grandes vantagens dos bloqueios
08. Song D, Joshi GP, White PF — Fast track
espinhais são: menor incidência de náusea eligibility after ambulatory anesthesia: a
e vômitos, melhor controle da dor no pós- comparison of desflurane, sevoflurane and
operatório imediato e baixo custo. propofol. Anesth Analg, 1998;86:267-273.
Em relação à qualidade e ao tempo de 09. Apfelbaum JL, Grasela TH, Walawander CA
recuperação os estudos têm sido bastan- et al — Study team. Bypassing the PACU: a
te controversos e parecem estar direta- new paradigm in ambulatory surgery. Anes-
thesiology, 1997;87:página
mente relacionados com o tipo de cirur-
gia realizada. Portanto, na escolha da 10. Chung F — Are discharge criterias changing?
técnica anestésica não se deve simples- J Clin Anesthesiol, 1993;5:64.
mente pensar em rápida reversão dos seus 11. Marshall SI, Chung F — Discharge criteria
efeitos, mas também em analgesia ade- and complications after ambulatory surgery.
quada e mínimos efeitos colaterais, fato- Anesth Analg, 1999;88:508-517.
res que estão relacionados com o tipo de 12. Korttila K — Recovery and driving affter
procedimento. brief anaesthesia. Anaesthetist 1992;30:377-
382.
As técnicas para os diversos procedi-
mentos realizados em regime ambulatorial, 13. Lichtor JL, Sah J, Apfelbuaum J et al — Some
patients may drink or drive after ambulatory
com atenção especial para a recuperação, surgery. Anesthesiology, 1990;73:1083.
serão detalhadas nos itens específicos, que
discorrem sobre as particularidades dos 14. Flaaten R, RaederJ — Spinal anaesthesia for
outpatient surgery. Anaesthesia, 1985;40:1108-
mesmos. 1111.
15. Pittoni G, Toffoleto F, Calcarella G et al —
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CAPÍTULO 21 321
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322 CAPÍTULO 21
CA P Í T U LO
22
Critérios de Alta
I NTRODUÇÃO
Introdução
Avaliação da Recuperação Física
É de grande responsabilidade a deci-
Avaliação da Recuperação da
são de dar alta para pacientes submeti-
Psicomotricidade
dos à cirurgia em regime ambulatorial, pois
Complicações
Orientação ao Paciente e ao significa permitir ao paciente sua saída da
Acompanhante unidade ambulatorial antes que todos os
efeitos do procedimento anestésico-cirúr-
gico tenham terminado. Além disso, é
necessário saber se o paciente está se-
guro para terminar sua recuperação em
casa.
Pergunta freqüentemente feita para os
anestesiologistas que trabalham com
anestesia ambulatorial, tanto pelos cirur-
giões como pelos próprios pacientes e
acompanhantes: — A que horas o paci-
ente pode ir embora para casa? –normal-
mente é difícil de ser respondida de ma-
neira precisa, pois vários fatores podem
determinar o tempo necessário para o
paciente estar em condições de alta.
O tempo seguro para que o paciente
permaneça na unidade ambulatorial, após
anestesia geral ou anestesia regional com
CAPÍTULO 22 323
sedação, é o tempo que ele leva para estar (Tabelas 22.1 e 22.2). Os cuidados apre-
clinicamente estável e capaz de repousar sentados na Tabela 22.1 foram propostos
em casa sob vigilância de um adulto res- por Kortila 2 e na Tabela 22.2 por Wet-
ponsável1. Para se estabelecer essa con- cheler 3. Além dos fatores listados nes-
dição, é necessário que se definam critas tabelas, outros devem ser conside-
térios práticos que possibilitem a alta dos rados para a nossa realidade devido às
pacientes em regime ambulatorial. condições socioeconômicas. Dentre elas
Cada unidade ambulatorial deve criar estão as condições de transporte, a dis-
seus próprios critérios baseados nos se- tância até a residência, e disponibilida-
guintes fatores: tipo de cirurgia, tipo de de de acompanhante adulto responsável
paciente, tipo de anestesia e condições para acompanhar a recuperação nas pró-
socioeconômicas e regionais. Para as uni- ximas 24 horas.
dades onde cirurgias de várias especiali- Uma vez atingidas as condições de alta
dades sejam realizadas, critérios gerais e ela deve ser realizada pelo cirurgião res-
específicos para cada caso devem ser ponsável pelo paciente ou um de seus
elaborados e rigorosamente seguidos. auxiliares já que a maioria das internações
inesperadas são devido a causas cirúrgi-
Durante a permanência na SRPA-2,
cas. Eventualmente, quando combinado,
inicialmente deve ser oferecido aos pa- o anestesiologista poderá ficar responsável
cientes líquidos por via oral. Quando estes pela alta da unidade ambulatorial.
forem bem tolerados sugere-se ao pa-
ciente que caminhe até o banheiro para
esvaziar a bexiga. Assim que eles tole- AVALIAÇÃO DA R ECUPERAÇÃO F ÍSICA
rarem bem os líquidos, forem capazes de
urinar e andar sem ajuda, além de apre- Durante a permanência na SRPA-2 os
sentarem poucas dores ou náusea e vô- pacientes ficam sob a supervisão da en-
mitos, estarão aptos a terem alta hospi- fermagem e quando estão aptos para alta
talar acompanhados por um adulto res- os médicos são informados, para proce-
ponsável2. dê-la, após avaliação final.
Vários guias de orientação têm sido Para acompanhar a evolução da recu-
sugeridos para a alta dos pacientes sub- peração física, o pessoal de enfermagem
metidos à cirurgia em regime ambulatorial deve estar habilitado a fazer uma avalia-
Tabela 22.1
Cuidados para a Alta Hospitalar de Pacientes Operados em Regime Ambulatorial 2
Sinais vitais estáveis por pelo menos uma hora
Sem sinais de depressão respiratória
Boa orientação no tempo e no espaço; aceitando bem a administração de líquidos; apto a

urinar; apto a se vestir e andar sem ajuda.
Não deve apresentar: dor excessiva, náusea e vômitos de difícil controle, ou sangramento
A alta deve ser dada pelo anestesiologista, ou pelo cirurgião, ou por pessoas por eles,
designadas
Instruções por escrito para o período pós-operatório, incluindo um local e pessoa para contato
O paciente deve estar acompanhado por adulto responsável e permanecer na companhia

desse em casa
324 CAPÍTULO 22
Tabela 22.2
Cuidados para Alta Hospitalar Segura após Procedimento Ambulatorial 3
1. Sinais vitais estáveis: incluindo temperatura, pulso respiração e pressão arterial. Os sinais vitais
devem estar estáveis por pelo menos uma hora e ser condizentes com a idade e os níveis pré-
operatórios.
2. Capacidade para deglutir e tossir: o paciente deve se mostrar apto a ingerir líquidos e tossir.
3. Capacidade de andar: o paciente deve demonstrar capacidade para realizar movimentos

condizentes com sua idade e capacidade mental (sentar, levantar, andar).
4. Mínimas náusea, vômitos ou tonturas:

a) Mínimas náuseas: ausência de náuseas, mas se nauseado o paciente deve ser capaz
de engolir e reter algum líquido.
b) Mínimos vômitos: vômitos ausentes, se presentes não necessitem de tratamento. Após
vômitos que necessitem de tratamento o paciente deve ser capaz de engolir e de
manter fluidos por via oral.
c) Mínima tontura: tonturas também estão ausentes ou presentes apenas quando ao
levantar, o paciente ainda esteja apto a realizar movimentos condizentes com a sua
idade.
5. Ausência de sofrimento respiratório: o paciente não apresenta sinais de ruídos, obstrução,

estridor, retrações ou tosse produtiva.
6. Alerta e orientado: o paciente está ciente de onde ele se encontra, do está acontecendo e
está desejando voltar para casa.
ção sistemática e, quando necessário, no cirurgia ou anestesia, facilitando assim a

caso de qualquer intercorrência, consul- determinação do momento em que os
tar o médico responsável ou o anes- pacientes se encontram em condições de
tesiologista responsável pela unidade am- receber alta, levando a diminuição no
bulatorial. Para facilitar essa evolução tempo de permanência dos mesmos na
Chung 4 criou em 1991 uma tabela, com unidade ambulatorial5.
pontuação semelhante à de Aldrete e Atualmente, critérios como capacida-
Kroulik, para avaliar a recuperação fí- de para ingerir líquidos e diurese são
sica dos pacientes submetidos à cirurgia questionados como fatores limitantes para
em regime ambulatorial chamada de sis- a alta.
tema de pontuação para alta pós-anes-
Da mesma forma que é inaceitável dar
tésica (Tabela 22.3).
alta a um paciente quando ele está vo-
Essa tabela baseia-se em fatores como: mitando, também é indesejável continuar
1) sinais vitais — pressão arterial, freqüên- administrando líquido por via oral enquanto
cia cardíaca, freqüência respiratória e ele está nauseado, portanto, a decisão de
temperatura; 2) atividade e estado men- dar alta antes de o paciente estar acei-
tal; 3) dor, náusea e vômitos; 4) san- tando líquidos por via oral deve se basear
gramento e 5) alimentação e diurese. em fatores como: idade, condições mé-
Quando os pacientes atingem pontuação dicas, distância da residência, disponibi-
maior ou igual a 9, eles são considerados lidade de acompanhante adulto, estado de
aptos para alta. Com o uso dessa tabela hidratação e antecipação quanto a necessi-
e realizando-se avaliações a cada 30 midade do paciente permanecer sem tomar
nutos, permite-se uma uniformidade e líquidos no dia da cirurgia 6. Estudo rea-
melhor observação da evolução dos pa- lizado com 989 crianças demonstrou que
cientes submetidos a qualquer tipo de as que foram obrigadas a ingerir líquidos
CAPÍTULO 22 325
Tabela 22.3
Tabela para Definir as Condições de Alta para Pacientes Submetidos
a Cirurgias em Regime Ambulatorial 4
Sinais Vitais Pontos
Até 20% dos valores pré-operatórios 2

20 a 40% dos valores pré-operatórios 1
mais de 40% dos valores pré-operatórios 0
Deambulação e Condição Mental

Bem orientado e com andar firme 2
Bem orientado ou com andar firme 1
Nenhum 0
Dor, Náusea e Vômitos

Mínimos 2
Moderados 1
Intensos 0
Alimentação e Diurese
Já ingeriu líquidos e urinou 2
Já ingeriu líquidos ou urinou 1
Nenhum 0
Sangramento Cirúrgico
Mínimo 2
Moderado 1
Grave 0
* Pontuação maior ou igual a 9 o paciente tem condições de alta4.
vomitaram mais do que aquelas a que era pélvicas ou urológicas e cateterismo per-
permitido mas não obrigadas, e o tempo operatório 9. Embora mesmo para esses
de permanência para as que foram obri- pacientes a incidência de retenção urinária
gadas a ingerir líquidos foi maior quando em casa tenha sido pequena, a alta para
comparado com o outro grupo. Nenhuma os mesmos só deve ser permitida antes
das crianças precisou ser rein-ternada por deles apresentarem diurese espontânea,
causa de vômitos ou desidratação 7. Ou- em situações muito especiais.
tro estudo envolvendo adultos também não Eliminando esses dois fatores e sepa-
demonstrou diferença para náusea e vô- rando a dor de náuseas e vômitos Chung
mitos em pacientes que tomaram líquidos propôs a criação de uma nova tabela 10
ou não8. (Tabela 22.4). Da mesma forma que a
Outro fator que pode determinar re- anterior, o paciente, ao atingir pontuação
tardo na alta dos pacientes é insistir para maior ou igual a 9, teria condições de alta
a necessidade de urinar. Existem evidên- da unidade ambulatorial.
cias de que os pacientes sem alto risco Embora os critérios de alta sejam hoje
de retenção urinária podem ter alta an- mundialmente aceitos, a alta do paciente
tes de urinar sem apresentar complicações continua sendo de responsabilidade do
em casa9. Entre os fatores que determi- médico e sempre deve ser baseada não
nam risco para desenvolver retenção só em critérios clínicos, mas acima de tudo
urinária pode-se incluir: história de reten- em bom senso para as situações especiais.
ção urinária posterior, bloqueios espinhais Os pacientes que receberam bloqueios
(peridural e subaracnóidea), cirurgias espinhais devem satisfazer os mesmos
326 CAPÍTULO 22
Tabela 22.4
Sistema de Pontuação para Alta Pós-anestésica Modificada 10
Sinais Vitais Pontos
Até 20% dos valores pré-operatórios 2

20 a 40% dos valores pré-operatórios 1
mais de 40% dos valores pré-operatórios 0
Deambulação e Condição Mental

Bem orientado e com andar firme 2
Bem orientado ou com andar firme 1
Nenhum 0
Náusea e Vômitos
Mínimos 2
Moderados 1
Intensos 0
Dor
Mínima 2
Moderada 1
Intensa 0
Sangramento Cirúrgico
Mínimo 2
Moderado 1
Grave 0
critérios que os pacientes que receberam tar plenamente informado, com instruções
anestesia geral1. A grande duvida é quando tanto orais quanto por escrito, e ter tele-
permitir que esses pacientes andem. Cri- fone para contato por 24 horas.
térios sensíveis para permitir a deam-
bulação após bloqueios espinhais incluem:
AVALIAÇÃO DA RECUPERAÇÃO
sensibilidade perianal (S 4 -S 5 ) normal,
DAPSICOMOTRICIDADE
flexão plantar do pé e propriocepção do
hálux 3. Antes que o paciente se levante
o bloqueio motor deve estar revertido Para a avaliação da recuperação da
completamente. Um bom teste para se psicomotricidade é necessária a verifica-
avaliar o bloqueio motor é pedir para o ção da coordenação motora, do equilíbrio,
paciente colocar o tornozelo sobre o hálux da memória, da fixação da atenção, da
contralateral e escorregá-lo para cima, até capacidade de concentração, das acuidades
o joelho. A manobra deve ser realizada visual e auditiva e do nível intelectual11.
com as duas pernas 1. Na verdade a ca- Vários testes têm sido utilizados para
pacidade de andar sozinho até o banhei- a avaliação da psicomotricidade de paci-
ro e urinar continua sendo o melhor tes- entes submetidos à cirurgia ambulatorial
te para a verificação da recuperação dos e usados como critério para avaliar a re-
bloqueios espinhais, pois testam tanto a cuperação e determinar o momento da alta.
recuperação motora como a simpática 1. Para que esse testes sejam eficientes e
Com relação a outros tipos de bloqueios tenham aplicação clínica diária eles de-
é aceitável a liberação do paciente com vem apresentar as seguintes caracterís-
um membro anestesiado, desde que este ticas: rapidez, facilidade de aplicação e
esteja devidamente imobilizado e protegi- execução, dificuldade de memorização,
do. Nesta situação o paciente deve es- condições de registro legal e baixo custo11.
CAPÍTULO 22 327
Para que os testes sirvam como parâ- pontos tem sido um dos testes mais utili-
metro para avaliação da recuperação, eles zados17-20, sendo considerado mais sensível
devem ser realizados antes da adminis- que o teste do liga pontos para avaliar
tração de qualquer droga 12 para evitar depressão cortical residual19, além de ser
alterações no resultado, podendo ser com- mais fácil de se administrar, fácil de pon-
parados com os obtidos no pós-operató- tuar e permitir alta segura da unidade
rio. Quando resultados semelhantes aos ambulatorial mais precocemente16.
do pré-operatório são atingidos o paciente Uma página com várias colunas con-
está então em condições de alta. Para uma tendo dígitos é apresentada ao paciente.
melhor avaliação, o uso de mais de um
No topo da página encontra-se um qua-
teste é recomendado, pois nenhum deles
dro com uma lista de símbolos relacionados
sozinho é suficiente para medir todos os
com um número acima. Cabe ao pacien-
parâmetros da psicomotricidade13.
te substituir os dígitos conforme a lista no
topo da página. O número de substituições
TESTES PARA AVALIAÇÃO
corretas e incorretas realizadas em um
DAPSICOMOTRICIDADE
período de 90 segundos é computado. Para
Vários testes realizados com lápis e evitar que ocorra memorização, a lista de
papel têm sido bastante utilizados para símbolos no topo da página deve ser substi-
avaliar a recuperação de pacientes ambu- tuída a cada avaliação. Este é um teste efi-
latoriais13-19. Esses testes são de fácil exe- ciente para testar tanto a memória, quanto
cução e baratos, mas o paciente precisa a coordenação da mão com o olho (Fig. 22.1).
enxergar e poder escrever para realizá-los,
o que poderá ser fator limitante em várias Teste de Avaliação da Velocidade
situações, como por exemplo quando o de Percepção
paciente tiver sua mão dominante opera-
da ou em caso de cirurgias oftalmológicas. No teste de avaliação da velocidade
de percepção é oferecido ao paciente uma
Teste com Lápis e Papel página com várias linhas contendo núme-
ros e o primeiro está circundado. Cabe ao
O teste do liga pontos (triger test)15 é paciente encontrar o número corresponden-
um dos testes mais utilizados17-19. O paci- te na mesma linha, no período de um ou
ente deve unir, com uma linha, uma série dois minutos (Fig. 22.2).
de pontos. O número de pontos que não
forem unidos, a distância entre as faltas, o
Teste de Riscar a Letra P
número de linhas estranhas e o tempo para
completar o teste são somados e avaliados.
No teste de riscar a letra P, uma
Como o teste do liga pontos envolve
página com várias letras dispostas alea-
um caráter subjetivo para a interpretação
dos resultados, a pontuação não é tão toriamente é oferecida ao paciente, que
simples como os outros e por isso pode deverá riscar todas as letras P. Será ano-
deixar dúvidas como parâmetro de alta para tado um ponto para cada letra P não
pacientes ambulatoriais13. riscada e dois pontos para cada letra
riscada erroneamente (Fig. 22.3).
Teste da Substituição de Dígito por
Símbolo Testes sem Papel
O teste da substituição de digito por Além dos testes com lápis e papel
símbolo juntamente com o teste do liga existem vários outros para avaliar a re-
328 CAPÍTULO 22
1 2 3 4 5 6 7 8 9
⊥ O  Λ Π − X =
5 8 3 6 4 2 9 7 1 9 2 8 4 1 3
3 4 6 8 7 2 4 6 1 9 8 3 5 6 1
6 9 8 4 2 6 4 2 1 3 6 9 5 8 7
3 1 6 8 1 9 5 1 6 8 2 5 9 4 3
Fig. 22.1 Teste de substituição de dígito por símbolo.
cuperação da psicomotricidade — eles são Teste da Tábua de Bater

chamados de testes sem papel e exigem
algum tipo de equipamento que pode ser
O teste da tábua de bater é um dos
eletrônico ou não. Os testes sem papel
testes considerados mais eficientes para
avaliam aspectos mais básicos da recu-
avaliar a recuperação das drogas anes-
peração e são mais sensíveis para de-
tésicas 13 . Uma tábua de 55cm é apre-
monstrar alterações psicomotoras provo-
sentada ao paciente que deve bater com
cadas por drogas anestésicas 13.
um dispositivo sobre sensores eletrô-
nicos colocados alternadamente nas
Teste de Contar Moedas bordas. O número de batidas corretas
em um minuto é registrado eletronica-
mente.
No teste de contar moedas 20 , sete
moedas com valor de 2, 3, 4, 5 e 10 são
colocadas em uma bandeja e oferecidas Teste de Reação Visual e Auditiva
ao paciente que deve somá-las da seguinte
maneira: Ele pega uma moeda verifica o No teste do tempo de reação visu-
valor, pega a segunda moeda, soma com al e auditiva o paciente deve apertar
a primeira e diz o valor e assim repeti- um botão ao ver uma luz ou ouvir um
damente até completar as sete moedas. som. O teste é repetido quatro vezes e
O tempo utilizado para somar as sete as respostas registradas em valores
moedas corretamente é anotado. O mesmo graduais. Os tempos de reação simples
processo é repetido por três vezes com são bastante sensíveis para os efeitos
moedas de diferentes valores, e o tempo depressivos provocados por sedativos e
médio é então calculado. hipnóticos.
CAPÍTULO 22 329
(3) 8 9 6 3 5 8 2 4 7 2 7 5 3 4 3 4 8 2 7 1 0
(1) 5 3 1 6 9 1 4 6 8 7 1 2 6 8 2 4 9 5 3 6 7
(5) 3 5 6 9 8 6 3 4 1 2 5 6 9 7 2 7 8 9 7 9
(7) 7 3 5 2 1 8 0 8 1 2 4 0 8 6 5 4 8 2 6 9
(9) 6 8 4 2 3 7 4 6 8 9 2 4 3 9 7 4 2 8 9 8
(6) 7 9 4 0 3 7 8 6 5 1 0 5 3 7 0 5 1 9 0 8 5
(0) 7 4 0 6 0 2 1 7 9 0 8 5 5 4 3 2 1 9 0 7
Fig. 22.2 Teste da velocidade de percepção.
Medida do Tônus do Músculo Reto Teste de Simulação de Dirigir

Medial
O teste de simulação de dirigir é,
A medida do tônus do músculo reto provavelmente, um dos testes mais com-
medial (Maddox wing test) é um dos tes- pletos para avaliar a recuperação dos
tes mais sensíveis para detectar os efeitos efeitos psicomotores e cognitivos após
de benzodiazepínicos e drogas hipnóticas anestesia. Embora seja um teste caro e
sobre o sistema nervoso central e tem sido de difícil realização, o que impede a sua
recomendado para avaliação da recupera- realização rotineira, ele tem sido utiliza-
ção da psicomotricidade13. Com a ajuda de do para estudar a recuperação e deter-
um simples aparelho é medida a posição minar o momento da recuperação com-
relativa dos olhos, que depende da movimen- pleta da psicomotricidade dos pacientes
tação do músculo reto medial, tanto na para as diversas drogas anestésicas 22,23.
posição vertical quanto horizontal.
Conclusões
Teste do Balanço Corporal
Computadorizado
Em função da praticidade, baixo cus-
to e eficiência, os testes de substituição
No teste do balanço corporal com- de dígito por símbolo, o teste de avalia-
putadorizado, o centro de gravidade do ção da velocidade de percepção e a me-
paciente é testado enquanto ele perma- dida do tônus do músculo reto medial são
nece em pé sobre uma plataforma de força os mais recomendados 13 para avaliação
ligada a um computador, pelo período de da recuperação da psicomotricidade e do
um minuto. Tem a desvantagem de ne- momento ideal para a alta.
cessitar de equipamento sofisticado e caro Embora exista essa grande variedade
sendo portanto de pouca aplicação para de testes para a avaliação da recupera-
uso rotineiro. ção da psicomotricidade, o fato de eles
330 CAPÍTULO 22
JDJPIWQNPAHCNAPASFHJISZXMBNVP
EUETMZAWEPFLDKNTIPFYAMFERAPD
HIREPIEXKLBVUHJLTIDKMBPWEUIIRN
CLSAYUTROWEPPAIRPAKDJPQIFLCHE
ODPSNCMAIEJHTDFGHPDFHJEROOEF
TKJPDFLASZEIRPPEPDIERUMNUYPSU
ALPOEHKNLASAPGIUEMCIHJPEUDKDS
OERYSKCPSAJKDKLASLOOAJDMVJEEP
OISKDCKJPPPWJDIRISLPWIERPSJNJPI
Fig. 22.3 Teste do Riscar da Letra P.
medirem a recuperação de apenas algu- pacientes infartou no per-operatório e

mas partes do cérebro, e não a recupe- morreu sete dias depois, o outro infartou
ração completa, e poderem ser realizados no quarto dia de pós-operatório e morreu
e apresentarem valores normais enquan- no sétimo dia. O mesmo estudo mostrou
to o paciente ainda continua com náusea, apenas 31 casos de complicações graves
vômitos ou dor, faz com que sejam pou- (0,08%) que incluem infarto do miocárdio,
co utilizados na prática diária. Assim, a embolia pulmonar e falência respiratória.
maioria das unidades ambulatoriais aca- Outros estudos retrospectivos com gran-
ba optando somente por critérios clínicos de amostragem também não relataram óbi-
para a liberação dos pacientes. to e um número pequeno de complicações
graves, e as principais causas para inter-
nações não previstas foram dor persisten-
C OMPLICAÇÕES te, náusea e/ou vômitos, síncope e san-
gramento da ferida operatória 26,27.
A baixa morbidade e mortalidade apre-
A inclusão não só das complicações
sentada nos estudos sobre anestesia
graves mas também de efeitos colaterais
ambulatorial reflete a segurança das téc-
menos sérios faz aumentar os índices de
nicas empregadas e também o critério
clínico na seleção dos pacientes subme- morbidade. Isso reflete na qualidade do
tidos a esses procedimentos. Um peque- atendimento ao paciente ambulatorial, uma
no número de mortes e de complicações vez que essas pequenas complicações
graves tem sido registrado na literatura. podem levar a cuidados extras com o
Estudo com 38.598 pacientes, 30 dias após paciente, além de impedir que ele retorne
serem submetidos à cirurgia ambulatorial, a suas atividades habituais28. Estudo rea-
mostrou apenas quatro mortes, sendo duas lizado com pacientes submetidos à cirur-
delas por infarto agudo do miocárdio e gia de hérnia inguinal e laparoscopias,
duas por acidente automobilístico 25. Dos mostrou alta incidência de desconforto e
pacientes que morreram por infarto, am- diminuição da capacidade funcional até no
bos eram ASA II, sem história de doen- sétimo dia do pós-operatório 29. Fatores
ça cardíaca e morreram mais de 48 ho- que interferem com a morbidade e a in-
ras após o término da cirurgia. Um dos cidência de complicações são caracterís-
CAPÍTULO 22 331
ticas do paciente, do tipo da cirurgia e da ta incidência maior de complicações car-
técnica anestésica. diovasculares no paciente idoso isso não
contra-indica a cirurgia ambulatorial, ape-
nas ressalta a importância de cuidados
Complicações Cardiovasculares
especiais para esses pacientes tanto no
pré quanto em todo período perianes-
Alterações cardiopulmonares são as tésico 28 .
mais comuns no per-operatório26,27. En-
tre essas alterações cardiovasculares as
Complicações Respiratórias
mais comuns estão as oscilações da pres-
são arterial (hipotensão e hipertensão). A
grande variação nas estatísticas envolven- Ocorrem em porcentagem menor do
do a pressão arterial provavelmente ocorre que 1% 26,27. As mais comuns são larin-
em função das diferenças de definição para goespasmo e broncoespasmo, mas episó-
hipotensão e hipertensão pelos diferentes dios de apnéia, edema pulmonar, aspira-
autores. O segundo evento mais comum ção e pneumotórax também têm sido
são alterações do ritmo como bradicardia, descritos. Embora raros, alguns casos de
taquicardia e disritmias com incidência de complicações respiratórias podem levar a
1% a 2%, e um estudo mostrou até 14% internações não previstas32. Entre os pa-
de bradicardia 28. cientes predispostos a complicações res-
No período pós-operatório imediato piratórias estão os obesos, os fumantes,
também acorrem alterações cardiovascu- os asmáticos e aqueles com infecção das
lares, entretanto, incidência bem mais vias aéreas 31.
baixa, provocando poucos casos de inter-
nação 26,30 . Dor
Complicações cardíacas mais graves
como infarto agudo do miocárdio são ra- A dor é uma das principais complica-
ras em pacientes ambulatoriais. Um es- ções. Além de ser responsável por um
tudo mostrou que a incidência de compli- grande número de longas permanências
cações cardíacas graves nesses pacientes e internações não previstas30,32-34, ela leva
é menor do que na população geral25. a um descontentamento dos pacientes em
Fatores como idade e doenças car- relação aos procedimentos em regime
diovasculares preexistentes (hipertensão ambulatorial.
e insuficiência cardíaca congestiva) têm
Fatores como tipo e porte da cirurgia,
sido relatados como fatores predisponentes
além do tempo, têm sido relatados como
para o aparecimento de complicações
determinantes da intensidade da dor, sen-
cardiovasculares no período pós-operatório
do alguns procedimentos ortopédicos,
imediato26,30,31, com especial atenção para
urológicos e correção de hérnia inguinal,
a hipertensão arterial, que tem sido rela-
cionada com um número maior de efei- os mais dolorosos 35,36.
tos colaterais quando comparado com A prevenção e o tratamento imediato
outras doenças cardíacas 31 . Isso prova- da dor nas cirurgias ambulatoriais são
velmente ocorre em função da incidên- obrigatórios e devem estar incluídos em
cia maior de doentes hipertensos, além do qualquer técnica de anestesia que venha
que, em função da gravidade das outras a ser escolhida. Técnicas multimodais com
cardiopatias normalmente elas estão bem associação de opióides, bloqueios perifé-
compensadas, quando o paciente se apre- ricos, infiltração local e antiinflamatórios
senta para cirurgia eletiva. Embora exis- não-hormonais têm sido preconizadas38,39.
332 CAPÍTULO 22
O tratamento da dor no pós-operatório será ca pode reduzir a incidência de sede,
abordado detalhadamente no Capítulo 25 vertigens e sonolência nas primeiras 24
— Parte VII. horas de pós-operatório 42.
Pouca importância tem sido dada para
essas complicações, entretanto elas têm
Náusea e Vômitos
um grande significado na capacidade dos
pacientes de retornarem a suas ativida-
Náusea e vômitos no período pós-ope- des habituais diárias24.
ratório têm sido relatados com grande
freqüência e também necessitam de aten- Sangramento
ção especial, uma vez que essas compli-
cações são responsáveis pelo aumento da É uma complicação cirúrgica respon-
permanência na unidade ambulatorial36-38, sável por reinternações, procura pelo pron-
aumento do número de internações não
to-socorro e retardo da alta 32,34,37,43 . A
previstas, insatisfação com a técnica
maioria dos casos ocorre em cirurgias
anestésica e redução da capacidade fun-
ginecológicas e urológicas134,43. A maio-
cional, após cirurgias ambulatoriais 40.
ria dos pacientes que sangram na sala de
Fatores como tipo de cirurgia, tipo de cirurgia continua sangrando na sala de
anestesia e características do paciente são recuperação e uma simples observação
determinantes no aumento da incidência por 30 a 45 minutos teria sido necessá-
de náuseas e vômitos no pós-operató- ria para identificar os pacientes que vie-
rio38,41. Drogas como o propofol, o uso de ram a apresentar sangramentos43. Assim
analgesia multimodal para controle da dor sendo, em função de sua baixa incidên-
e hidratação adequada têm sido recomen- cia (0,04%), das cirurgias minimamente
dadas por diminuírem sua incidência 28,38. invasivas, da sua fácil identificação, não
O uso rotineiro de drogas para preven- é necessário prolongar o tempo de per-
ção de náusea e vômitos é contra-indica- manência hospitalar, por esse aspecto,
do, mas o uso do ondansetron na dose de naqueles casos que sabidamente não te-
4mg, por via venosa, tem sido recomenda- rão problemas de sangramento, que im-
do tanto profilaticamente para os pacientes pliquem em internação.
com predisposição ou expostos a múltiplos
fatores de risco, como terapeuticamente para Retenção Urinária
aqueles que apresentam náusea e vômitos
de difícil controle no período pós-operató-
rio imediato38.(Ver Capítulo 23 — Parte VII). A retenção urinária é outro fator que
pode ser responsável pelo retardo da
alta36,37, embora casos de reinternação ou
Complicações Menores procura pelo pronto-socorro sejam raros.
Fatores predisponentes são as principais
Dor de garganta, tremores, vertigem, causas de retenção urinária em pacientes
sonolência e dor de cabeça são compli- ambulatoriais, entre eles pode-se citar:
cações menores que têm sido observadas bloqueios espinhais, cirurgia pélvica ou
com freqüência após cirurgias ambu- urológicas e cateterismo per-operatório9.
latoriais e, embora menos graves, elas
também podem ser responsáveis por re- Complicações dos Bloqueios
tardo da alta e um alto grau de insatisfa- Espinhais
ção, relatadas pelos pacientes 24,32,33,40 .
Uma simples medida como a hidra- A complicação mais comum após rea-
tação com 20ml.kg-1 de solução fisiológi- lização de bloqueios espinhais está rela-
CAPÍTULO 22 333
cionada com a cefaléia após punção da tando seus pacientes para não dirigir, não
dura-máter. A incidência varia com o ingerir bebidas alcoólicas e não tomar de-
calibre da agulha, o tipo de agulha e a cisões importantes por um período de 24
idade do paciente44-46. Outra complicação horas. Entretanto, isso pode mudar a partir
da anestesia subaracnóidea é o desenvol- de mais dados sobre a recuperação de
vimento da síndrome da irritação radicular drogas de rápida metabolização e elimi-
que é acompanhada de dor moderada ou nação como o propofol e os novos agen-
intensa, com irradiação para as pernas, tes inalatórios desflurano e sevoflurano24.
região lombar ou para as nádegas. A dor As informações ao paciente e ao res-
inicia-se 24 horas após o bloqueio espi- ponsável devem ser feitas tanto verbal-
nhal e dura menos do que dois dias. A mente quanto por escrito, uma vez que
incidência da síndrome da irritação radi- pode ocorrer mal entendimento, além de
cular parece estar relacionada com a alterações da memória do paciente. As
neurotoxicidade da lidocaína, enquanto recomendações sugeridas são 11:
nenhum caso foi descrito com a bu-
1. Paciente deve ser transportado até
pivacaína47,48. Outras complicações rela-
a sua residência por um acompanhante
cionadas com bloqueios espinhais nos
adulto. No caso de crianças pequenas,
pacientes ambulatoriais são: dor lombar,
quando o transporte é feito em condução
náusea e vômitos, embora esses ocorram
própria do paciente, uma segunda pessoa
em menor incidência quando comparado
adulta é necessária para cuidar da criança
com anestesia geral.
durante o trajeto.
Um fato que tem sido observado em
2. Nas primeiras 24 horas do ato anes-
alguns estudos é que os efeitos colaterais tésico os pacientes não devem dirigir,
quando aparecem no pós-operatório ime- operar máquinas sofisticadas que exijam
diato tendem a permanecer nas primeiras atenção e coordenação motora, assinar
24 a 48 horas36,37. Portanto, deve existir documentos importantes e andar na rua.
uma preocupação na identificação desses
3. Nas primeiras 24 horas deve ser
efeitos e, se possível, tratá-los prontamente.
observado repouso, salvo em situações que
algum método fisioterápico leve esteja
ORIENTAÇÃO AO PACIENTE indicado para início precoce.
E AO A COMPANHANTE 4. Manter abstinência de bebidas alcóo-
licas por pelo menos 24 horas ou até a
Na hora da alta da unidade ambulatorial liberação pelo médico responsável.
o paciente deve estar acompanhado de um 5. Observar rigorosamente a prescri-
adulto. Ambos devem estar cientes que ção e os horários das medicações.
embora o paciente apresente condições de 6. Seguir as recomendações específi-
alta, a sua recuperação ainda não termi- cas para os cuidados com o procedimento
nou, ou seja, alta da unidade ambulatorial realizado.
não significa recuperação completa49 e por 7. Comunicar-se imediatamente com o
isso o paciente deve ser transportado para médico responsável, seu substituto ou o
sua casa para descansar. anestesiologista no caso de sintomas como
Embora a maioria dos trabalhos refe- náusea, vômitos, prostração, dor, hemor-
rentes ao consumo de bebidas alcóolicas ragia ou febre.
e capacidade de dirigir tenham sido rea- 8. Estar preparado para voltar à uni-
lizados com drogas como o tiopental e o dade ambulatorial ou a um pronto-aten-
halotano, a maioria dos anestesiologistas dimento (de preferência associado a unida-
adota uma posição conservadora, orien- de ambulatorial) no caso de complicações.
334 CAPÍTULO 22
Uma vez atingidos os critérios de alta 10. Chung F — Are discharge criteria changing?
da unidade ambulatorial e orientado ver- J Clin Anesth, 1993;5:64-68.
balmente pelo médico, antes de ir para 11. Cangiani LM, Porto AM — Anestesia ambu-
casa, o paciente deve ter em mãos: 1) latorial. Rev Bras Anestesiol, 2000;50:68-85.
orientação por escrito sobre o tratamen- 12. Oliva Filho AL — Anestesia para pacientes
to e cuidados pós-operatórios; 2) receita de curta permanência hospitalar. Rev Bras
detalhada, incluindo o horário das medi- Anestesiol, 1983; 33:51-62.
cações, com especial atenção para as 13. Lchtor JL — Recovery Testing and Evaluation,
drogas para controle da dor; 3) telefones em: White PF — Ambulatory Anesthesia and
para contato em caso de intercorrências: Surgery, 1 st Ed, Philadelphia, WB Saun-
a) do médico ou um de seus auxiliares; ders,1997;465-476.
b) da unidade ambulatorial ou do pronto 14. Carson IW — Recovery from anesthesia.
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CAPÍTULO 22 335
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336 CAPÍTULO 22
PARTE VII
Pós-operatório
s CAPÍTULO 23
Náusea e Vômitos — Antieméticos
s CAPÍTULO 24
Dor Pós-operatória
s CAPÍTULO 25
Analgesia Pós-operatória
CAPÍTULO 23 337
338 CAPÍTULO 23
CA P Í T U LO
23
Náusea e Vômitos Antieméticos
Múcio Paranhos de Abreu
I NTRODUÇÃO
Introdução
Etiologia
A anestesia ambulatorial vem ocupan-
Fisiopatologia
Profilaxia Antiemética do espaço cada vez maior na rotina hos-
Drogas Antieméticas pitalar. O desenvolvimento de novas dro-
gas e técnicas anestésicas, que possi-
bilitam a rápida recuperação do pacien-
te, propiciaram um incremento nos pro-
cedimentos cirúrgicos ou diagnósticos em
regime ambulatorial. A alta hospitalar
precoce permite breve retorno do paci-
ente ao lar e ao trabalho, menor custo
para o hospital e liberação de leitos hos-
pitalares. Estas são algumas das vanta-
gens da anestesia ambulatorial, que po-
derão estar ameaçadas por efeitos adver-
sos no pós-operatório, prolongando o tem-
po de recuperação pós-anestésica ou
mesmo provocando a internação do pa-
ciente até que estes paraefeitos sejam
controlados1,3.
Náusea e vômitos pós-operatórios
(NVPO) são os efeitos adversos mais
comuns que podem aparecer após anes-
tesia e cirurgia 2-6. A incidência desta
CAPÍTULO 23 339
complicação chegou a atingir 75% a 80%, res relacionados ao ato anestésico cirúr-
quando as anestesias eram realizadas com gico (Tabela 23.1).
drogas potencialmente eméticas, como o
éter 3.
Fatores Relacionados ao Paciente
Atualmente, com novas técnicas anes-
tésicas, associadas à profilaxia e à sele-
ção de drogas com menor potencial Sexo
emético, a incidência diminuiu para cer-
ca de 20% a 30%3,7,8, e 0,1% dos paci- Pacientes do sexo feminino, adultas,
entes poderão apresentar náuseas e vô- apresentam nível de incidência de náusea
mitos de difícil controle, refratários aos e vômitos pós-operatório duas a quatro
tratamentos ambulatoriais3. Estes pacien- vezes maior que pacientes adultos do sexo
tes necessitam de maior tempo de perma- masculino 11-13. Acredita-se que essa di-
nência na Sala de Recuperação Pós- ferença se deva, em grande parte, à
Anestésica, maior atenção dos médicos e flutuação da concentração dos hormônios
da enfermagem, consumo de drogas e sexuais femininos durante o ciclo mens-
fluidos adicionais, gerando importantes trual. A suscetibilidade a náusea e vômi-
implicações de origem econômica3. tos aumenta por volta do quinto dia do
Diversos trabalhos têm sido publicados, ciclo, quando o nível de estrogênio está
apresentando novas drogas ou alternati- alto e o de FSH está baixo14.
vas para o controle de náuseas e vômi-
tos no pós-operatório. Idade
Embora contemos com extensa litera-
tura sobre o assunto, a interpretação e A incidência de náusea e vômitos pós-
comparação desses trabalhos tornam-se operatório varia com a idade9. Crianças
difíceis, visto que representam uma com- até um ano de idade apresentam incidên-
plicação multifatorial e muitas vezes o cia muito baixa, em torno de 5%. Essa taxa
método usado não permite tais análises. aumenta gradativamente, atingindo cerca
Náusea e vômitos são manifestações 51% dos pacientes até 16 anos 15-17, de-
desagradáveis e debilitantes, desencadea- pendendo do tipo de cirurgia. A incidên-
dos por múltiplos fatores inerentes ao cia tende a diminuir na idade adulta, atin-
paciente, associados ao trauma anestésico- gindo de 14% a 40%, variando de acordo
cirúrgico (técnica anestésica, tipo e du-
ração da cirurgia) e fatores pós-operató- Tabela 23.1
rios (dor de forte intensidade, hipotensão Fatores de Risco para Desenvolver NVPO
arterial, desidratação, movimentos bruscos,
Fatores Relacionados ao Paciente
realimentação precoce etc.) 3,8,9. Sexo
Idade
Obesidade
ETIOLOGIA Ansiedade
Doenças associadas
História prévia de NVPO
Embora a etiologia da náusea e dos Retardo do esvaziamento gástrico
vômitos pós-operatório não esteja comple-
tamente definida, sabe-se que tem cará- Fatores Relacionados à Cirurgia
Local da cirurgia
ter multifatorial10. Os fatores que podem Duração da cirurgia
aumentar o risco da ocorrência de náu- Ventilação sob máscara
sea e vômitos pós-operatórios incluem: Aspiração gástrica
fatores relacionados ao paciente e fato- Outros fatores
340 CAPÍTULO 23
com o grupo estudado, a técnica anes- anestésica, crianças que se apresentam
tésica e o procedimento cirúrgico 15,18-20. ansiosas podem deglutir quantidades con-
Nos pacientes idosos, acima de 70 anos, sideráveis de ar e gases anestésicos.
a taxa diminui significativamente. Esses gases, em combinação com os efei-
tos do óxido nitroso no trato gastrintestinal,
podem contribuir para a elevada incidên-
Obesidade
cia de náuseas e vômitos.
Alguns trabalhos têm sugerido que a

Doenças Associadas
obesidade possa ter importante influência
no aumento da incidência de náusea e
vômitos e que esta incidência seja maior Algumas doenças podem ocasionar
nos pacientes obesos do que nos não- retardo do esvaziamento gástrico, predis-
obesos 8,21. Esta teoria se fundamenta no pondo ao aumento da incidência de náu-
fato que os anestésicos lipossolúveis se sea e vômitos. Tais doenças incluem:
acumulam no abundante tecido adiposo estenose de piloro, obstrução gastrointes-
presente nos obesos, expondo o paciente tinal, colagenoses (ex: esclerodermia),
por tempo mais prolongado aos efeitos endocrinopatias (ex: diabetes melito:
colaterais dos anestésicos21, que incluem gastroparesia), neuropatias, miopatias,
náusea e vômitos. uremia, peritonite, colecistite crônica e
Outra hipótese estaria ligada à dificul- meningite 4,9,23,24 .
dade de ventilar o paciente obeso duran- Outras situações clínicas podem estar
te a indução anestésica, predispondo-o a associadas a aumento da suscetibilidade
hipoxemia, hipercapnia, hipotensão ou a náusea e vômitos, tais como: enxaque-
distensão gástrica e, conseqüentemente, ca, menstruação, distúrbios vestibulares
a náusea e vômitos 9. (cinetoses), aumento da pressão intra-
Por outro lado, outros trabalhos não craniana 24,25 .
encontraram relação entre o índice de
massa corporal e a incidência de náusea História Prévia de Náusea e Vômitos
e vômitos pós-operatório18, sugerindo que Pré-operatório
os resultados dos estudos nesta área ainda
são conflitantes.
Alguns autores sugerem que pacientes
que já apresentaram história pregressa de
Ansiedade náusea e vômitos têm maior suscetibilidade
de apresentarem esta mesma complicação
após anestesia subseqüente, quando com-
A influência da ansiedade pré-opera-
parados àqueles sem história prévia de
tória como fator determinante para o náusea e vômitos pós-operatório9,26.
aumento do risco de náusea e vômitos
pós-operatório ainda não está bem esta-
belecida. Retardo do Esvaziamento Gástrico
Acredita-se que a ansiedade pré-ope-
ratória possa diminuir a motilidade gás- A incidência de náusea e vômitos é mais
trica, aumentando o tempo de esvaziamen- elevada nos pacientes que apresentam
to gástrico e o volume do suco gástrico 9. prolongado tempo de esvaziamento gás-
Essa condição seria provocada pelo au- trico 10,23 .
mento dos hormônios circulantes decor- As situações clínicas que estão asso-
rentes do estresse 22. Durante a indução ciadas com esvaziamento gástrico retar-
CAPÍTULO 23 341
dado incluem: dor, ansiedade, trauma, gia, persistindo por aproximadamente 24
ingestão de álcool, ingestão copiosa de horas9,10. O caráter emético deste tipo de
alimentos gordurosos, gravidez, situações cirurgia é causado pela estimulação do
que possam desenvolver íleo paralítico, reflexo óculo-emético durante a tração da
além das doenças citadas anteriormente musculatura extra-ocular, ou como resul-
(obstrução gastrointestinal, estenose de tado de uma imagem visual distorcida
piloro e diabetes)9,10,24. secundária à correção aguda do alinha-
mento dos eixos visuais9,10.
Fatores Relacionados à Cirurgia Hérnia, orquidopexia e adenoamigdalec-
tomia representam a segunda maior taxa
de incidência de náusea e vômitos em
Local da Cirurgia cirurgias pediátricas 20,24,28.
Em adenoamigdalectomias em crian-
O tipo e a localização da cirurgia po- ças, esta taxa varia de 36% a 76% 29,30.
dem influenciar na incidência de náusea As principais causas desta alta incidên-
e vômitos pós-operatório9,10,24. cia são: efeito irritante do sangue nos
As cirurgias abdominais (intestinais e quimiorreceptores esofagogástricos, ir-
da vesícula biliar) estão associadas a ele- ritação do nervo trigêmeo durante a ci-
vada incidência (70%) de náusea e vô- rurgia e administração de opióides9.
mitos pós-operatório 9,10,27 , comparadas
com incidência de 15% nas cirurgias da Duração da Cirurgia
parede abdominal9,24, 58% nas cirurgias
ginecológicas maiores12, 40% a 70% nas
cirurgias laparoscópicas (ginecológicas)9,10, Não são unânimes os resultados dos
47% nas cirurgias de ouvido e 25% a 33% trabalhos de diferentes autores sobre a
nas cirurgias de cabeça e pescoço9,24. influência da duração da cirurgia como um
As cirurgias superficiais periféricas ou fator significante para aumento da inci-
em extremidades apresentam baixa inci- dência de náusea e vômitos pós-operató-
dência de náusea e vômitos pós-operató- rio, embora a maioria deles apresente
rio 9,10. resultados que confirmam esta relação9.
Acredita-se que a elevada incidência Vários fatores podem contribuir para
de náusea e vômitos após cirurgias intra- o aumento da incidência de náusea e
abdominais se deva à estimulação dos vômitos pós-operatório em cirurgias de
aferentes vagais (localizados nos intesti- duração prolongada: exposição do paci-
nos e peritônio), por manipulação intesti- ente por tempo prolongado aos efeitos dos
nal ou distensão da cavidade peritoneal agentes anestésicos inalatórios, incluindo
o óxido nitroso; necessidade de doses
durante cirurgias laparoscópicas, promo-
complementares de agentes anestésicos
vendo estimulação do centro do vômito.
venosos e adjuvantes (opióides, neostig-
As cirurgias de ouvido podem estimular mina); maior manipulação cirúrgica e
o nervo aurículo temporal, ramo do ner- conseqüente liberação de catecolaminas,
vo facial, bem como o labirinto, e desen- entre outros.
cadear reflexo de náusea e vômitos10.
Em crianças, a maior incidência de
Ventilação sob Máscara
náusea e vômitos pós-operatório está re-
lacionada com as cirurgias para correção
de estrabismo. Os vômitos geralmente A ventilação manual sob máscara,
ocorrem duas a oito horas após a cirur- durante a indução da anestesia geral, pode
342 CAPÍTULO 23
provocar inadvertida distensão gástrica e gas com menor potencial emetogênico
intestinal, como resultado da pressão poderá contribuir para diminuir a incidência
manual exercida sobre a bolsa de venti- de NVPO. Por outro lado, drogas empre-
lação para promover a insuflação dos gadas no tratamento de doenças coe-
pulmões. Esta distensão poderá ser tan- xistentes ou como medicação pré-anes-
to maior quanto maior for a dificuldade tésica poderão influenciar o aumento da
para ventilar o paciente, especialmente os freqüência de vômitos. Os opióides, qui-
pacientes obesos e lactentes (língua vo- mioterápicos e digitálicos geralmente es-
lumosa). Alguns estudos sugerem que a tão associados à incidência de NVPO.
incidência de náusea e vômitos pós-ope- Das várias técnicas anestésicas, a
ratórios é maior nos pacientes mantidos anestesia geral balanceada resulta em
com ventilação sob máscara do que na- maior incidência de NVPO, quando com-
queles com intubação traqueal9. parada com a anestesia venosa total ou
anestesia inalatória. Dentre os agentes
Aspiração Gástrica anestésicos utilizados na anestesia geral
balanceada, o etomidato e a cetamina
representam os de maior potencial emeto-
A efetividade da aspiração gástrica gênico24 e, dentre os agentes inalatórios,
para prevenir náusea e vômitos no pós- essa mesma característica é atribuída ao
operatório é controversa. Por um lado, óxido nitroso.
pode ser um meio de atenuar as náusea
A anestesia regional geralmente apre-
e os vômitos devido à insuflação inadver-
senta menor incidência desta complicação.
tida do estômago e intestinos durante a
A sedação venosa é comumente utiliza-
ventilação sob máscara. Por outro lado,
da para produzir ansiólise, amnésia e
a sonda gástrica poderá enrolar dentro do
analgesia durante a anestesia regional. Os
estômago ou passar para o duodeno, e
fármacos utilizados para esta finalidade
neste caso, não prevenirá, mas sim esti- podem desencadear náuseas e vômitos.
mulará o reflexo do vômito, até que seja Esta complicação é mais freqüente nos
retirada 9. bloqueios subaracnóideo e peridural, quan-
Vários autores recomendam que, quando comparados com os bloqueios de ner-
do for utilizada, a sonda gástrica deverá vos periféricos24. Acredita-se que a hipo-
ser inserida após a intubação traqueal e tensão arterial observada nas anestesias
retirada antes da emergência da anestesia, subaracnóidea e peridural, decorrente do
a fim de diminuir a estimulação faríngea4. bloqueio simpático extenso, associado à
hipoxemia são os fatores agravantes para
a estimulação do centro do vômito.
Outros Fatores
Os opióides, associados aos anestési-
cos locais, têm sido utilizados para poten-
A posição cirúrgica do paciente tam- cializar a analgesia durante os bloqueios
bém é citada como um dos fatores impli- lombares, ou em bombas de infusão con-
cados na gênese de NVPO, embora al- tínua (analgesia controlada pelo paciente
guns autores não tenham encontrado — ACP) para promover analgesia pós-
relação deste fator com o aumento da operatória ou para tratamento da dor crô-
incidência de NVPO em mulheres sub- nica. Embora apresentem excelentes re-
metidas à cirurgia ginecológica9. sultados analgésicos, esta associação
A técnica anestésica está intimamen- contribui para o aumento da incidência de
te relacionada com a maior ou menor NVPO. Esta incidência ainda é maior
incidência de NVPO. A escolha de dro- quando se utiliza a morfina por via peri-
CAPÍTULO 23 343
dural, comparada com a utilização do Geralmente o ato do vômito é prece-
fentanil pela mesma via24. dido por vômitos secos, sem expulsão de
material gástrico, mas utilizando o mes-
mo mecanismo de expulsão: forte e sus-
FISIOPATOLOGIA
tentada contração espasmódica dos múscu-
los abdominais, abaixamento do diafragma
O vômito pode ser considerado um e abertura do cárdia24. O reflexo do vô-
mecanismo de defesa do organismo, que mito pode ser dividido em três fases: pré-
expulsa o conteúdo gástrico em situações ejeção, ejeção e pós-ejeção.
de ingestão acidental de toxinas ou subs- A fase de pré-ejeção compreende o
tâncias nocivas, ou mesmo através de período anterior ao ato de vomitar e é
determinados estímulos visuais, olfativos caracterizada pela sensação de náusea,
ou psíquicos. acompanhada de alguns sinais autonô-
micos característicos como: palidez, su-
Náusea dorese fria, taquicardia, alterações pressó-
ricas, dilatação pupilar e salivação. Esses
sinais autonômicos são mediados pelo sim-
A náusea é definida como uma sen- pático, exceto a salivação, que é media-
sação subjetiva desagradável, de locali- da pelo parassimpático. Os impulsos são
zação difusa entre a faringe e o abdome transmitidos por fibras aferentes vagais
superior, podendo ocorrer em ondas. e simpáticas, até o centro do vômito, lo-
Quase sempre é um pródromo do vômito calizado no bulbo, o qual está situado
e comumente está associada ao desejo próximo ao feixe solitário31.
iminente de vomitar. Após o vômito, ge- A seguir instala-se a fase de ejeção,
ralmente ocorre alívio da sensação de por impulsos motores transmitidos do
náusea. centro do vômito, através dos quinto, sé-
A náusea é uma manifestação cons- timo, nono, décimo e décimo segundo pa-
ciente da excitação de uma área locali- res cranianos, até o tubo gastrointestinal
zada no bulbo, área postrema, associada superior, e pelos nervos espinhais até o
ao centro do vômito. Essa excitação pode diafragma e músculos abdominais.
ser causada por impulsos irritativos pro- Nos estágios iniciais da irritação gastroin-
venientes do tubo gastrointestinal; por testinal ou da distensão do tubo gas-
impulsos originados na parte inferior do trointestinal, ocorre um movimento de
cérebro; associados à cinetose; ou por antiperistaltismo que se inicia em regiões
impulsos procedentes do córtex cerebral, distais do intestino, na região ileal, em que
destinados a iniciar o vômito31. a onda antiperistáltica promove o deslo-
camento do conteúdo intestinal até o
duodeno ou estômago.
Vômito
A distensão das porções superiores do
tubo gastrointestinal, em especial do duo-
O vômito é o mecanismo pelo qual o deno, constitui o fator desencadeante do
tubo gastrointestinal superior promove vômito propriamente dito 31.
expulsão de seu conteúdo através da boca, O ato do vômito compreende os se-
em situações de irritação, distensão ou guintes eventos: respiração profunda; ele-
excitação excessiva do tubo gastroin- vação do osso hióide e da laringe para
testinal. O excesso de distensão ou de manter aberto o esfíncter esofágico su-
irritação do duodeno constitui o mais forte perior; fechamento da glote e elevação do
estímulo para o vômito31. palato mole para fechar as fossas nasais
344 CAPÍTULO 23
posteriores. A seguir, ocorre contração dos cerebroespinhal, uma vez que a área
músculos abdominais e do diafragma. Com postrema não possui uma barreira hema-
a abertura do hiato diafragmático, ocor- toencefálica efetiva. Vários receptores
re a transferência da pressão abdominal estão situados nesta área, incluindo os
para o tórax. A contração da musculatu- receptores para morfina, apomorfina e
ra abdominal, o relaxamento do esfíncter digitálicos, além de receptores para a
esofágico e o aumento da pressão gás- acetilcolina, noradrenalina, dopamina,
trica promovem expulsão do conteúdo serotonina (5-Hidroxitriptamina –5-HT),
gástrico, após a abertura da glote e da histamina, GABA e endorfinas. A ação
boca. antiemética dos antagonistas serotoni-
Após a fase de ejeção, segue-se a fase nérgicos (especialmente o 5-HT), dopami-
de pós-ejeção, em que o organismo ex- nérgicos, anticolinérgicos muscarínicos e
perimenta um período quiescente, com ou anti-histamínicos H 1 é explicada pela
sem náusea 24. interação destas drogas com os respec-
tivos receptores, da mesma forma que a
O mecanismo do reflexo do vômito
ação emética dos agonistas dopaminér-
compreende três componentes: os detec-
gicos, como a apomorfina.
tores eméticos, mecanismo central de
integração e o componente eferente. Determinadas áreas corticais, assim
como certas áreas hipotalâmicas, também
Os detectores eméticos fazem parte da
podem desencadear o reflexo do vômito
linha de defesa que o organismo utiliza
através do estímulo das aferências aí lo-
para se proteger de substâncias nocivas
calizadas. Estímulos visuais, olfativos ou
que possam ser ingeridas acidentalmen-
proprioceptivos são capazes de estimular
te. As aferentes intestinais, através do
as aferências corticais e causar o vômi-
nervo vago, são capazes de detectar o
to. Estes estímulos incluem visualização
estímulo emético e ativar o reflexo do
de cenas desagradáveis, odores incômo-
vômito. Dois tipos de aferentes vagais
dos ou outros estímulos psíquicos.
estão envolvidos com a resposta emética:
O aparelho vestibular está relaciona-
1) os mecanorreceptores, localizados
do com a ativação do reflexo do vômito,
na parede muscular dos intestinos, são
através de estímulos gerados por bruscas
ativados através da contração e/ou dis-
mudanças na direção do movimento do
tensão intestinal;
corpo, chamados cinetoses. O mecanis-
2) quimiorreceptores, localizados na mo deste tipo de vômito ocorre através
mucosa da parte proximal do intestino. do movimento que estimula os recepto-
Esses aferentes monitorizam as alterações res do labirinto e os impulsos são trans-
que ocorrem no ambiente da luz intesti- mitidos principalmente por meio dos nú-
nal, tais como agressões da mucosa pro- cleos vestibulares para o cerebelo, que
vocados por ácidos, soluções alcalinas, estimulará a ZQG e, por fim, o centro do
soluções hipertônicas, temperatura, ou vômito.
irritantes 24,32.
O centro do vômito está localizado na
Na parte caudal do quarto ventrículo formação reticular lateral da medula, e
localiza-se a área postrema. Nesta área recebe estímulos provenientes das diver-
encontra-se a Zona Quimiorreceptora de sas áreas localizadas em todo o trato gas-
Gatilho (ZQG), onde estão situadas cé- trointestinal, centros cerebrais superiores
lulas capazes de detectar estímulos afe- e ZQG. Os estímulos aferentes são inte-
rentes e estimular o centro do vômito. A grados no centro do vômito e daí partem
ZQG é facilmente ativada por substân- eferências motoras e viscerais que com-
cias circulantes no sangue ou no líquido porão o reflexo do vômito. Os estímulos
CAPÍTULO 23 345
eferentes partem do centro do vômito para profissionais da área da saúde (médicos,
o esôfago, estômago e diafragma através enfermeiras), utilizando maior arsenal de
dos quinto, sétimo, nono, décimo e déci- drogas antieméticas e, por fim, onerando
mo segundo pares cranianos, nervos frê- os custos hospitalares.
nico e espinhais. Estas eferências são As causas relacionadas ao aparecimen-
responsáveis por várias alterações auto- to de NVPO são multifatoriais, portanto,
nômicas que acompanham o reflexo do cabe ao anestesiologista buscar a identi-
vômito, e são controladas pelo núcleo do ficação das possíveis causas para atuar
trato solitário. Estas alterações incluem profilaticamente ou tratar um quadro de
salivação, deglutição, freqüência cardía- náusea e vômitos já instalados.
ca, pressão arterial, respiração, motilidade
gastrointestinal, entre outras24 (Fig. 23.1). A profilaxia inclui prevenção e corre-
ção de situações que possam estimular o
centro do vômito. Essas situações incluem:
PROFILAXIA ANTIEMÉTICA hipotensão arterial, hipoglicemia, hipo-
volemia, hipoxemia, distensão gástrica
As náuseas e os vômitos são compli- e dor.
cações que comumente podem aparecer A hidratação com soluções cristalóides,
no período pós-anestésico, trazendo con- a manutenção da normoglicemia acompa-
siderável desconforto ao paciente, retar- nhada de suplementação de oxigênio e o
dando sua alta hospitalar, mobilizando controle da dor pós-operatória podem ser
Centro do vômito
Núcleo do trato solitário
Área postrema
Fig. 23.1 Esquema anatômico destacando o centro do vômito, núcleo do trato solitário e área postrema.
346 CAPÍTULO 23
suficientes para eliminar os estímulos gia eletiva é controverso5. Vários auto-
emetogênicos. res consideram a profilaxia medicamentosa
A prevenção começa desde a prepa- antiemética de forma rotineira como um
ração do paciente, da seleção das drogas procedimento não indicado33, uma vez que
e técnicas anestésicas até sua completa os sintomas eméticos são transitórios e
recuperação pós-anestésica. pouco freqüentes 24. Outros estudos de-
monstraram que houve redução na inci-
A preparação do paciente para cirur-
dência de NVPO nos grupos de pacien-
gias eletivas inclui a observância do je-
tes tratados profilaticamente com drogas
jum pré-operatório, a escolha da medicação
antieméticas (ex: metoclopramida, dro-
pré-anestésica e o aporte de soluções
peridol), embora tais resultados não se-
cristalóides para repor as possíveis per-
jam unânimes nos estudos realizados por
das durante o jejum prolongado.
diferentes autores 5.
Drogas com acentuado potencial eme-
É consenso que a profilaxia antiemética
togênico (ex: etomidato) devem ser evi-
está indicada para aqueles pacientes que
tadas em pacientes com elevado risco
apresentam maior risco de desenvolver
para apresentar NVPO, enquanto o em-
náuseas e vômitos no pós-operatório ou
prego de drogas com atividade antiemética
para os pacientes que serão submetidos
(ex: propofol) deverá ser estimulado.
a cirurgias em que a ocorrência de vô-
As técnicas anestésicas locais ou re- mitos poderia trazer conseqüências dano-
gionais estão associadas a menor incidência sas. Pode-se citar como exemplos: cirur-
de NVPO quando comparadas com anes- gias para correção de hérnia de hiato,
tesia geral33, devendo-se dar preferência onde o esforço do vômito poderia causar
àquelas técnicas, sempre que possível. deiscência da fundoplicatura gástrica;
Na anestesia geral utiliza-se associa- cirurgias bucomaxilofaciais com fixação
ção de vários fármacos com elevado po- temporária da mandíbula à maxila, onde
tencial emético (ex: opióides, óxido ni- a impossibilidade de expulsar o vômito pela
troso), portanto certos cuidados para boca aumenta o risco de aspiração.
prevenir a ocorrência de NVPO deverão Nas cirurgias sabidamente associadas à
ser observados: evitar drogas sabidamente elevada incidência de NVPO, tais como:
emetogênicas; cuidados durante a venti- cirurgias ginecológicas maiores, cirurgias do
lação no momento da indução anestésica, ouvido médio, cirurgias para correção de
a fim de se evitar insuflação de ar no estrabismo, orquidopexia e amigdalectomia,
estômago; considerar a utilização de sonda a profilaxia antiemética também está indicada.
gástrica nos casos de suspeita de disten-
são gástrica ou nos pacientes com histó- DROGAS ANTIEMÉTICAS
ria de retardo do esvaziamento gástrico.
Outro fator que pode estimular a ocor-
Vários tipos de drogas são usados na pre-
rência de NVPO está relacionado com a
venção ou tratamento das NVPO. Estas
mobilização brusca no período pós-opera-
drogas podem ser agrupadas de acordo com
tório imediato. A suave passagem do pa-
a ação sobre os receptores farmacológicos,
ciente da mesa operatória para a maca e
conforme apresentado na Tabela 23.2.
o cuidadoso transporte até a sala de re-
cuperação pós-anestésica são cuidados que
ajudam a prevenir a incidência de NVPO. Antagonistas Dopaminérgicos
O uso profilático de drogas antiemé-
ticas, de forma rotineira, em pacientes que Os agonistas dopaminérgicos são
serão submetidos à anestesia para cirur- substâncias com atividades farmaco-
CAPÍTULO 23 347
Tabela 23.2 Fenotiazinas
Classificação das Drogas Antieméticas
de Acordo com a Ação sobre
os Receptores Farmacológicos As fenotiazinas são neurolépticos usa-
1. Antagonistas dopaminérgicos (D 2) dos como fármacos antipsicóticos, que em
Fenotiazinas doses baixas e não sedativas, a exemplo
Clorpromazina da clorpromazina, podem prevenir vômi-
Perfenazina
tos de determinadas etiologias, incluindo
Proclorperazina
Butirofenonas vários distúrbios em que os vômitos são
Droperidol sintomas significativos, tais como: uremia,
Haloperidol gastroenterite, neoplasias, vômitos provo-
Benzamidas
Metoclopramida
cados por outras drogas (opióides, quimio-
Trimetobenzamida terápicos, tetraciclinas e dissulfiram)34.
Derivados do benzimidazol A clorpromazina, além de possuir
Domperidona
importante atividade antiemética, apresenta
2. Anti-histamínicos (H1) efeitos sedativos, extrapiramidais e hipo-
Difenidramina tensores, que limitam seu uso como fár-
Prometazina
Meclizina
maco antiemético em anestesia.
Dos derivados fenotiazínicos, a proclor-
3. Anticolinérgicos perazina e a perfenazina são as drogas
Escopolamina
Benztropina
mais comumente utilizadas para profilaxia
e tratamento das NVPO.
4. Anti-serotoninérgicos (5-HT3)
A proclorperazina vem sendo utiliza-
Ondansetron
Granisetron da para prevenção de NVPO desde 1950.
Tropisetron Embora não haja muitos trabalhos sobre
Zacoprida sua eficácia 35, esta droga tem demonstra-
Dolasetron
do boa atividade no combate aos vômi-
5. Antagonistas dopaminérgicos (D2) tos induzidos pelos opióides. É utilizada na
Canabinóides dose de 10mg, por via muscular, porém
Dronabinol seu início de ação só aparece após meia
Nabilone
a uma hora e dura aproximadamente qua-
6. Outras drogas tro horas 24. A dose máxima diária é de
Propofol até 40mg 34.
Efedrina
Dexametasona A perfenazina é administrada na dose
de 5mg, por via muscular, a cada seis horas,
com bons resultados na prevenção e tra-
lógicas que freqüentemente causam tamento de náusea e vômitos após o uso
náuseas (ex: levodopa e bromocriptina), de opióides24.
por outro lado, os antagonistas dopa- A dixarizina é uma fenotiazina com
minérgicos têm propriedades antiemé- menor ação sedativa, que vem sendo re-
ticas. comendada como antiemético para crian-
Os antagonistas dopaminérgicos que ças submetidas à cirurgia para correção
atuam bloqueando os receptores D2 incluem de estrabismo 8,24.
certos neurolépticos, como as fenotiazinas A prometazina, outro derivado feno-
e butirofenonas. A metoclopramida, que tiazínico, foi introduzida na prática anes-
é uma benzamida, é outro antagonista tésica em 1930. Possui propriedades hipnó-
dopaminérgico com importante atividade ticas e sua ação sedativa limita consi-
antiemética. deravelmente seu uso como medicação
348 CAPÍTULO 23
pré-anestésica, embora seu potencial anestésica, também tem se mostrado efe-
antiemético tenha sido demonstrado35. tiva 35.
Os efeitos colaterais determinados Apesar de a literatura não ser conclu-
pelas fenotiazinas são fatores limitantes siva quanto à dose ideal de droperidol para
para seu uso como antieméticos. Estes prevenir NVPO, a dose de 1,25mg tem
efeitos incluem: icterícia colestática, disse mostrado satisfatória para este fim35.
túrbios hematológicos, hiperprolactinemia Os efeitos colaterais das butirofenonas
e, principalmente, distúrbios neurológicos são semelhantes aos dos fenotiazínicos,
como: distonia aguda, acatisia, parkin- porém apresentam efeitos sedativo e
sonismo e síndrome neuroléptica maligna. hipotensor mais discretos.
Outro efeito importante está relacionado
Alguns estudos concluíram que há um
com o sistema cardiovascular, com epi-
retardo estatisticamente significante na
sódios de hipotensão postural, que podem
emergência de anestesia em que se utili-
resultar em síncope 24,35.
zou droperidol como antiemético. Reações
de liberação extrapiramidal são efeitos
Butirofenonas relativamente raros, associados ao uso de
baixas doses de droperidol e geralmente
respondem bem ao tratamento com dife-
O droperidol e o haloperidol são butiro-
nidramina 35.
fenonas com atividades neurolépticas e
propriedades antieméticas. O droperidol
é o representante desta classe que apre- Benzamidas
senta elevado potencial antiemético e é
largamente usado em anestesia para pre- A metoclopramida é o principal repre-
venção ou tratamento de episódios de sentante deste grupo farmacológico. Foi
NVPO. Suas propriedades antieméticas desenvolvida na França, na década de
se devem a sua ação antagonista junto aos 1960, como agente antiemético para uso
receptores dopaminérgicos D 2 . Possui durante a gravidez.
também fraca atividade antagonista a-
A metoclopramida atua sobre o SNC
adrenérgica e causa hipotensão arterial
bloqueando os receptores dopaminérgicos,
menos acentuada que as fenotiazinas.
principalmente na Zona Quimiorreceptora
Além disso, assim como as fenotiazinas,
de Gatilho (ZQG), produzindo antagonis-
o droperidol pode causar sedação, disforia
mo da emese induzida pela apomorfina e
e efeitos extrapiramidais3. pela ergotamina. Seus efeitos centrais
Baixas doses de droperidol (0,625 a ainda incluem hiperprolactinemia, que pode
1,25mg) têm demonstrado um bom efei- levar à galactorréia, hipersensibilidade
to antiemético, com sedação mínima, em mamária e irregularidades menstruais.
cirurgias com moderada incidência de Além disso, pode causar sintomas extra-
NVPO, mas seu efeito é limitado nos piramidais significativos, quando utilizadas
procedimentos mais emetogênicos, como altas doses venosas, os quais respondem
nas cirurgias para correção de estrabis- bem ao tratamento com difenidramina ou
mo e quimioterapia para tratamento do benztropina. Sonolência, tontura e ansie-
câncer 24 . dade são outros efeitos adversos de ori-
A eficácia do droperidol tem sido de- gem central 34 . Síndrome neuroléptica
monstrada após sua administração, tanto maligna, geralmente associada com as
no início como no final da cirurgia. A fenotiazinas e butirofenonas, poderá ser
administração por via muscular, ou asso- desenvolvida em pacientes usando me-
ciada à via venosa durante a indução toclopramida35.
CAPÍTULO 23 349
Assim como domperidona e a cisaprida, a rápida redistribuição da metoclopramida
a metoclopramida possui propriedades resulta em baixas concentrações plas-
pró-cinéticas. máticas no período pós-operatório35.
No trato gastrointestinal, a meto- A dose recomendada para metoclo-
clopramida promove aumento do tônus do pramida, na prevenção de NVPO para
esfíncter esofágico inferior enquanto re- adultos e crianças, é de 0,1 a 0,2mg.kg-1.
laxa o piloro e o duodeno e aumenta as Em adultos, a dose venosa única de 10
contrações antrais. Estes mecanismos a 20mg, administrada tanto pela via mus-
combinados resultam na aceleração do cular como venosa, é largamente aplica-
esvaziamento gástrico e redução do re- da. Sua administração no final da cirur-
fluxo do conteúdo duodenal para o estô- gia poderá garantir o efeito antiemético
mago, e deste para o esôfago. Além dis- nas primeiras quatro horas do pós-opera-
so, produz aumento da peristalse jejunal, tório. Como pró-cinético, nos pacientes
diminuindo assim o tempo do trânsito in- portadores de refluxo gastroesofágico ou
testinal. Estes efeitos pró-cinéticos podem gastroparesia diabética, recomenda-se a
ser bloqueados pela atropina. dose de 10 a 15mg administrados 30 mi-
A metoclopramida administrada por via nutos antes das refeições e ao deitar-se.
oral é rapidamente absorvida, porém o Para combater náusea e vômitos desen-
efeito da primeira passagem no metabo- cadeados por tratamento com quimio-
lismo hepático reduz a biodisponibilidade terápicos em pacientes oncológicos, a dose
em 75%. É rapidamente distribuída pelos recomendada de metoclopramida é de 1
tecidos e atravessa a barreira hema- a 3mg.kg-1 por via venosa, administrada
toencefálica facilmente, atingindo seu local meia hora antes da quimioterapia, e do-
de ação. A meia-vida desta droga é de ses subseqüentes após 1,5 e 3,5h24. Em
quatro a seis horas e sua eliminação se esquemas com agentes altamente emeto-
dá através da urina e da bile, porém 30% gênicos, como a cisplatina ou a ciclofos-
da metoclopramida são eliminados inal- famida, a utilização por via venosa asso-
terados na urina35. ciada à dexametasona, a um benzodia-
zepínico ou ao droperidol com a difeni-
A metoclopramida é comumente usa-
da para fins antieméticos, prevenindo as dramina é recomendada 35.
NVPO, para acelerar o esvaziamento As elevadas doses de metoclopramida
gástrico, para o tratamento de náuseas e utilizadas no tratamento dos vômitos re-
vômitos da gravidez, e ainda como pró- lacionados à quimioterapia estão associa-
cinético em determinados casos de hipo- das com a maior incidência de reações
motilidade gástrica. extrapiramidais, que podem ser controla-
Esta droga é também amplamente das com a difenidramina ou benztropina.
usada no controle da emese provocada Além dos efeitos adversos centrais já
pela quimioterapia em pacientes oncoló- citados, o uso da metoclopramida poderá
gicos, geralmente associada com a dexa- estar associado a efeitos cardiovasculares
metasona, por via venosa. como hipotensão arterial, taquicardia
Vários trabalhos têm sido realizados supraventricular e bradicardia. Portanto,
para investigar a eficácia da metoclo- recomenda-se que a injeção venosa seja
pramida na prevenção das NVPO e muitos feita lentamente (um a dois minutos)35.
deles revelaram que esta droga não foi A trimetobenzamida é um antiemético
mais efetiva que o placebo. Este resul- relativamente fraco, menos eficaz que as
tado surpreendente talvez seja explicado fenotiazinas ou metoclopramida. Pode ser
pelo fato de que ao ser administrada, por administrada por via muscular para com-
via venosa, durante a indução da anestesia, bater náusea e vômitos induzidos pela
350 CAPÍTULO 23
quimioterapia oncológica de potencial doença de Menière e outros tipos de ver-
emetogênico leve a moderado. Poderão tigem verdadeira.
ocorrer sintomas distônicos após sua ad- Os efeitos colaterais dos antagonistas
ministração parenteral. H1 incluem: sedação, tontura, zumbido,
incoordenação, fadiga, euforia, nervosis-
Anti-histamínicos mo, vista turva, diplopia, insônia e tremo-
res. Outros efeitos colaterais, causados
provavelmente pela ação antimuscarínica
Vários dos anti-histamínicos com ati- de alguns fármacos incluem xerostomia,
vidade bloqueadora dos receptores H 1 retenção urinária ou polaciúria e disúria.
possuem atividade antiemética. São repre- Raramente podem causar complicações
sentados pelos grupos: etanolaminas (di- hematológicas.
fenidramina, dimenidrato e maleato de
carboxamina), piperazinas (ciclinas, me-
clizina) e fenotiazinas (prometazina). Anticolinérgicos
A maioria dos antagonistas H 1 tem
ações farmacológicas semelhantes, uma As drogas anticolinérgicas são conhe-
vez que seus efeitos estão relacionados cidas como drogas antimuscarínicas, uma
com bloqueio das respostas às histaminas vez que inibem as ações muscarínicas da
que interagem com os receptores H 1. As acetilcolina.
fibras colinérgicas e histaminérgicas pa- Os principais representantes anticoli-
recem estar envolvidas nas transmissões nérgicos são: a atropina, escopolamina
do aparelho vestibular ao centro do vô- (hioscina) e o glicopirrolato 36.
mito, o que justifica a eficácia dos anta- A escopolamina é o anticolinérgico
gonistas muscarínicos e H 1 no tratamen- mais efetivo em atravessar a barreira
to das cinetoses. A capacidade de alguns hematoencefálica e produzir seu efeito no
destes fármacos produzirem efeito antie- sistema nervoso central, quando compa-
mético talvez esteja relacionada com sua rada com a atropina e o glicopirrolato.
atividade bloqueadora muscarínica. A
Os efeitos centrais da escopolamina
prometazina parece ser o fármaco, den-
causam sedação profunda, atividade anti-
tre os anti-histamínicos, com maior ativi-
sialagoga e vários graus de amnésia
dade antimuscarínica. Essa característi-
anterógrada. Em alguns pacientes, pode
ca lhe confere a qualidade de ser o provocar agitação, alucinação e até delí-
antagonista H1 mais eficaz no tratamen- rio. Outros efeitos das drogas antico-
to de náusea e vômitos relacionados à linérgicas incluem redução da sudorese,
cinetose 34. A difenidramina, dimenidrato, das secreções brônquicas e da motilidade
prometazina e ciclizina são os anti-hista- gastrointestinal. Midríase e taquicardia
mínicos mais usados na prevenção e tra- podem ocorrer, quando altas doses forem
tamento das cinetoses. utilizadas. Tanto a escopolamina quanto
Embora a escopolamina seja a droga a atropina diminuem a resistência das vias
mais eficaz na profilaxia e tratamento da aéreas.
cinetose, os anti-histamínicos podem ser A escopolamina é particularmente efi-
utilizados nas afecções mais leves, com caz na profilaxia da cinetose. Sua ação
a vantagem de produzirem menos efeitos antiemética talvez possa ser explicada
colaterais. pela ação bloqueadora que exerce junto
O dimenidrato e a meclizina podem ser aos receptores colinérgicos presentes
úteis no tratamento de sintomas relacio- próximo ao centro do vômito e no apare-
nados aos distúrbios vestibulares, como na lho vestibular.
CAPÍTULO 23 351
Recomenda-se que os agentes anti- Anti-serotoninérgicos
colinérgicos empregados para combater a
cinetose sejam administrados profilati-
A 5-hidroxitriptamina (5-HT1) é uma
camente, uma vez que seus efeitos são
substância biogênica encontrada no soro
menos intensos quando o quadro de náu-
(serotonina), nos intestinos (enteraminas)
seas e vômitos já estiver instalado.
e no SNC. Mais especificamente, a 5-HT
A atropina pode ser administrada por ocorre em altas concentrações nas pla-
via muscular ou venosa, sendo esta últi- quetas, nas células enterocromafins loca-
ma a mais utilizada. lizadas em todo trato gastrointestinal, e em
A escopolamina pode ser administrada nove núcleos subjacentes ou adjacentes
por via oral, muscular ou transdérmica. A às regiões mediana da ponte e da parte
via transdérmica tem sido a via mais em- superior do tronco cerebral37.
pregada, com bons resultados na profilaxia Os receptores 5-HT são divididos em
das cinetoses e em cirurgias ginecológicas. três tipos principais, denominados 5-HT1,
A preparação para administração trans- 5-HT 2 e 5-HT 3.
dérmica de escopolamina é composta de um As ações farmacológicas da 5-HT
adesivo contendo 1,5mg do fármaco, com estão relacionadas com estimulação e
liberação programada de 5µg.h-1 durante três inibição de nervos e músculos lisos nos
dias 24 . O adesivo é aplicado na região sistemas cardiovascular, respiratório e
mastóidea retroauricular. gastrointestinal. No sistema cardiovascular
O ressecamento da boca é um efeito a estimulação do 5-HT 1 pode causar
colateral comum desta apresentação e vasodilatação por agir na musculatura lisa
ocorre em 2/3 dos pacientes. A sonolên- de alguns vasos. A presença de recep-
cia é freqüente e alguns pacientes podem tores 5-HT 3 no coração, nas terminações
apresentar turvação visual. Raramente nervosas vagais, quando estimuladas,
podem ocorrer episódios psicóticos gra- podem levar à inibição do simpático
ves em adultos37. Foram observadas rea- eferente e aumento da atividade paras-
ções de extrema agitação em crianças simpática, levando à bradicardia e à
utilizando escopolamina transdérmica para hipotensão arterial 38. Estão ainda relacio-
prevenção de NVPO em cirurgias para nados com os mecanismos da dor, náu-
correção de estrabismo3. sea e vômitos, ansiedade e depressão 24.
Apesar dos bons resultados na profila- O 5-HT3 está presente também em alta
xia das cinetoses e significante diminui- densidade na área postrema e no trato do
ção da incidência de NVPO em cirurgias núcleo solitário39, assim como nas termi-
ginecológicas, os efeitos colaterais da nações aferentes vagais. Estes recepto-
escopolamina limitam seu uso nas anes- res têm especial importância no mecanis-
tesias ambulatoriais. mo de náuseas e vômitos.
A atropina eventualmente é utilizada Os antagonistas seletivos dos recep-
na medicação pré-anestésica. Seus efei- tores 5-HT3 têm potente atividade antie-
tos colaterais, notadamente os efeitos mética e estão sendo usados para o con-
cardiovasculares, também limitam seu uso trole e profilaxia de náuseas e vômitos,
como antiemético, especialmente em anes- especialmente aqueles induzidos pela
tesias ambulatoriais. Os efeitos colaterais quimioterapia ou radioterapia em pacien-
da atropina incluem xerostomia, midríase, tes oncológicos, ou nos casos de náusea
taquicardia (ou bradicardia quando utili- e vômitos pós-operatórios40.
zada em subdoses), aumento transitório da Vários procedimentos cirúrgicos podem
temperatura, agitação e delírio. provocar lesões da mucosa gastrointestinal
352 CAPÍTULO 23
e mobilizar 5-HT das células entero- dos durante a indução da anestesia, é a
cromafins da mucosa. Provavelmente o dose ideal para o controle de NVPO 24.
5-HT excita os receptores 5-HT 3 das Para o tratamento de náusea e vômitos
aferentes vagais presentes na mucosa do induzidos por opióides, os autores concluí-
trato gastrointestinal, e, conseqüentemente, ram que 16mg de ondansetron, adminis-
ativam a cadeia neuronal do reflexo do trados por via oral uma hora antes da
vômito40. anestesia, foi a dose mais efetiva 49,50.
O ondansetron é o principal represen- A recomendação atual para profilaxia
tante dos antagonistas dos receptores 5- de NVPO para pacientes adultos é de 8mg
HT 3, atualmente usado no tratamento e de ondansetron administrados por via oral,
prevenção de NVPO. Além do ondan- uma hora antes da anestesia e mais duas
setron, destacam-se o granisetron e o doses subseqüentes de 8mg administradas
tropisetron, estes mais utilizados para em intervalos de oito horas. Outra alter-
controle de emese induzida por terapia nativa seria a administração lenta de 4mg
com citostáticos e quimioterapia onco- ou 8mg, por via venosa, em dose única,
lógica, respectivamente. Bantanoprida, durante a indução da anestesia. Para o
zacoprida e dolasetron são outros repre- tratamento de NVPO já estabelecidos,
sentantes dos antagonistas 5-HT 341-48. recomenda-se uma dose única de 4mg, por
O ondansetron, bem como os demais via venosa, administrada lentamente41.
antagonistas 5-HT 3, são altamente sele- A dose recomendada para o tratamen-
tivos e atuam inibindo os receptores lo- to de crianças é de 50µg.kg-1 de ondan-
calizados no SNC, especialmente aque- setron, administrados em dose única du-
les próximos ao centro do vômito, assim rante a indução da anestesia, ou alterna-
como nas terminações periféricas dos tivamente 0,15mg.kg-1, por via oral24.
aferentes vagais, localizados no tubo gas- Os efeitos colaterais com o uso do
trointestinal 41. ondansetron incluem cefaléia, tonturas,
Para profilaxia ou tratamento de náu- sedação moderada, constipação e sensação
sea e vômitos em pacientes fazendo uso de calor após administração venosa. Pode
de quimioterapia ou radioterapia, a dose ocorrer também a elevação transitória da
recomendada é de 8mg de ondansetron, alanina aminotransferase e aspartato
administrada por via oral, ou venosa, an- aminotransferase. Em pacientes hepato-
tes do tratamento, seguido de 8mg por via patas, recomenda-se não ultrapassar 8mg
oral, a cada oito horas. Em situações al- de ondansetron 24.
tamente emetogênicas recomenda-se a O granisetron, outro antagonista sele-
associação desta droga com 20mg de tivo dos receptores 5-HT 3, também foi
dexametasona 24,41. considerado eficaz no controle de NVPO,
Apesar de as pesquisas ainda não terem quando utilizado na dose de 40µg.kg -1,
estabelecido uma dose ótima de ondan- administrados por via venosa, imediata-
setron para profilaxia e tratamento de mente antes da indução da anestesia, para
NVPO, alguns estudos demonstram que cirurgia de ouvido médio 51. Esta mesma
a administração de 8mg de ondansetron dose foi utilizada para prevenir NVPO em
por via venosa, antes da indução da gestantes submetidas à cesariana sob
anestesia e oito horas após, é mais efeti- anestesia espinhal. A droga foi adminis-
vo que o placebo na prevenção de náu- trada imediatamente após o pinçamento
sea e vômitos em pacientes cirúrgicos, do cordão umbilical e mostrou-se eficaz
sem efeitos colaterais significantes 42 . na prevenção das NVPO 52 .
Outros trabalhos concluíram que 4mg de O dolasetron administrado em dose
ondansetron por via venosa, administra- única por via oral foi comparado com
CAPÍTULO 23 353
placebo em estudo multicêntrico, pros- O fator limitante para difundir o uso
pectivo, duplamente encoberto, aleatório dos canabinóides como antiemético se
em 789 pacientes do sexo feminino, sub- apóia nos efeitos colaterais, os quais in-
metidas à cirurgia ginecológica, incluindo cluem vertigem, ataxia, hipotensão postural,
histerectomia abdominal, sob anestesia sonolência, tontura, distúrbios visuais, boca
geral. Os autores concluíram que uma seca e reações disfóricas, como ansiedade,
dose única de dolasetron, administrada sensação de pânico e medo 6.
uma a duas horas antes da indução da
anestesia, é efetiva na prevenção de
Outras Drogas
NVPO. A dose mais eficaz foi de 50mg,
administrada por via oral53. Outra alter-
nativa é a administração de uma dose O uso do propofol, tanto na indução
venosa única de 12,5mg. Os efeitos como na manutenção da anestesia, em
colaterais mais comuns incluem cefaléia, cirurgias ambulatoriais, está relacionado
tontura e hipotensão arterial, além da pos- com menor incidência de NVPO3.
sibilidade de causarem alterações no O propofol tem sido utilizado em do-
eletrocardiograma, como prolongamento ses sub-hipnóticas, para o tratamento de
do intervalo PR e QT e alongamento do NVPO. Os pacientes que apresentaram
complexo QRS24. sensação de náusea e vômitos no pós-
operatório, na sala de recuperação pós-
Canabinóides anestésica, receberam uma dose de 10mg
(1ml) de propofol ou placebo. Dos paci-
entes que receberam 10mg de propofol,
O tetra-hidrocanabinol, além de outros 81% tiveram alívio dos sintomas, compa-
efeitos, tem propriedades antieméticas rados com 35% do grupo placebo3.
equivalentes aos da metoclopramida, na Alguns autores admitem que os ben-
redução de náusea e vômitos ocasiona- zodiazepínicos talvez possam ter ativida-
dos pela quimioterapia no tratamento do de antiemética. Em estudo comparativo,
câncer 54 . O tetra-hidrocanabinol é um os autores concluíram que o midazolam
derivado da maconha, que atualmente tem foi tão efetivo quanto o propofol na pre-
sido empregado na terapia antiemética para venção de vômitos induzidos pela apo-
pacientes que apresentam náuseas e vô- morfina 3.
mitos induzidos pela quimioterapia e que
A efedrina é uma droga simpato-
não responderam ao tratamento com ou-
mimética que pode prevenir a cinetose ou
tros antieméticos convencionais. Embora
tratar os vômitos decorrentes da hipotensão
não se conheça seu mecanismo de ação,
arterial associada à anestesia peridural e
sabe-se que os canabinóides não são igual-
subaracnóidea 24.
mente efetivos para o controle dos diversos
estímulos eméticos24. A dexametasona e os outros glicocor-
ticóides parecem possuir efeitos antie-
O dronabinol e a nabilona são repre- méticos e podem melhorar a eficácia da
sentantes dos canabinóides empregados na terapia antiemética em alguns pacientes
terapia antiemética. oncológicos34.
Alguns autores concluíram que o drona-
binol, administrado por via sublingual, na
Associação de Drogas Antieméticas
dose de 5 a 7,5mg/m2 (superfície corpo-
ral), parece produzir bons resultados no
tratamento de NVPO refratários ao tra- Muitas vezes a monoterapia pode não
tamento com outras drogas antieméticas24. ser suficiente no controle das NVPO, uma
354 CAPÍTULO 23
vez que sua etiologia é multifatorial e 06. Heyland K, Dangel P, Gerber AC — Posto-
complexa. Nestes casos, alguns estudos perative nausea and vomiting (PONV). Eur J
Pediatr Surg, 1997;7:230-233.
sugerem a associação de dois ou mais
agentes antieméticos para se obter me- 07. Orkin FK, Cooperman LH — Complications
in Anesthesiology, 1 st Ed, Phyladelphia,
lhores resultados. Alguns autores concluí-
Lippincott Company, 1983;429-435.
ram que o uso profilático de granisetron
(3mg) associado à dexametasona (8mg), 08. Watcha MF, White PF — Postoperative nausea
and vomiting: it’s etiology, treatment and
administrados por via venosa, são mais prevention. Anesthesiology, 1992;77:162-184.
efetivos que o granisetron isoladamente,
na redução de NVPO em pacientes sub- 09. Lerman J — Surgical and patient factor
involved in postoperative nausea and vomiting.
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CAPÍTULO 23 357
358 CAPÍTULO 23
CA P Í T U LO
24
Dor Pós-operatória
FISIOPATOLOGIA DA DOR A GUDA

Fisiopatologia da Dor Aguda
Repercussões Orgânicas da Dor
A dor é um fenômeno multifatorial
Métodos de Avaliação da Dor
desencadeado por estímulos sensoriais
Pós-operatória
Vias de Administração de contínuos originados no local da lesão, ou
Analgésicos para Tratamento da seja, na periferia, bem como no sistema
Dor Pós-operatória nervoso central. Os mecanismos fisio-
Segurança e Analgesia patológicos que podem interagir na dor
Pós-operatória pós-operatória são a nocicepção, a lesão
de nervos ou plexos e o sistema nervoso
simpático.
O processo nociceptivo passou a ser
mais bem entendido nos últimos anos,
principalmente pela ampliação dos conhe-
cimentos em relação à fisiologia da fibra
aferente e ao processo desenvolvido na
sinapse do corno dorsal da medula espi-
nhal 1. Este é um processo plástico, que
exibe modificação funcional de acordo com
a persistência do estímulo nociceptivo. A
possibilidade de regeneração anatômica,
com eventual modificação da função, é
outro componente da plasticidade que só
mais recentemente foi reconhecida no
sistema nervoso central. A medula espi-
CAPÍTULO 24 359
nhal, que no passado era considerada uma de Lissauer, que parece desempenhar
estação de passagem do estímulo noci- importante papel em algumas formas de
ceptivo, tem se mostrado muito distante dor onde fibras autonômicas estão envol-
deste conceito, sendo capaz de proces- vidas. Uma vez integrado neste sistema
sar a informação de forma variável no medular, o impulso nociceptivo caminha por
decorrer do tempo2. feixes ascendentes. O maior contingente
Na dor por nocicepção identifica-se na de fibras que veiculam impulsos noci-
periferia os nociceptores, receptores en- ceptivos transitam pelo feixe espino-
contrados nos tecidos superficiais, profun- talâmico, contribuindo também nesta fun-
dos e vísceras, que anatomicamente apre- ção o feixe espinorreticular. Em situações
sentam-se como terminações nervosas patológicas quando o impulso é impedido
livres. Os nociceptores apresentam como de transitar por estas vias, contribuem para
principal característica eletrofisiológica o a condução do estímulo os feixes espi-
alto limiar de excitabilidade. Quando um nocervicotalâmico e fibras pós-sinápticas
estímulo mecânico, térmico ou químico da coluna dorsal.
intenso, potencialmente lesivo é aplica- O feixe espinotalâmico dirige-se ao
do ao organismo, os nociceptores são tálamo para o complexo ventrobasal, nú-
ativados e uma informação de agressão cleo posterior e núcleos intralaminares. As
é encaminhada ao sistema nervoso cen- informações processadas nestas áreas são
tral. Esta informação caminha por fibras transmitidas ao córtex. O feixe espinor-
com baixa velocidade de condução do tipo reticular vai à formação reticular.
A delta e C em direção à medula espi-
Na formação reticular diversas áreas
nhal, atingindo-a através do gânglio da raiz
possuem papel relevante como o núcleo
posterior, em seu maior contingente. Uma
pequena parte das fibras, pode alcançar gigantocelular e formação reticular bulbar
a medula espinhal pelo corno da raiz an- adjacente, formação reticular mesence-
terior. fálica, substância cinzenta periaquedutal
e núcleo da rafe.
Na medula espinhal, os aferentes pri-
mários fazem sinapse nas lâminas I, II e Além dos sistemas ascendentes exis-
V, assim designadas pela classificação de te um sistema descendente, que se origi-
Rexed. A lâmina I ou camada marginal na no córtex e na formação reticular, desce
do corno posterior da medula espinhal é anatomicamente pelo funículo dorso lateral
o centro de recepção da informação que e faz sinapse com os neurônios da lâmi-
chega da periferia. Seus neurônios fazem na II na medula espinhal. Este é um sis-
sinapses com os neurônios da lâmina II tema com função inibitória3.
ou substância gelatinosa de Roland, que Quando um estímulo suficientemente
possuem uma função inibitória e os sinais intenso é aplicado nos tecidos, ocorre lesão
são retransmitidos através dos neurônios tecidual com o desencadeamento de um
da lâmina V em direção ao tálamo e córtex. processo inflamatório que se constitui
Após deixarem a lâmina V, os neurônios numa resposta complexa e compreende
cruzam a linha média da medula espinhal também a fase de reparação tecidual. As
e dirigem-se para o tálamo através do células lesadas liberam enzimas de seu
fascículo ântero-lateral que contém os interior, que no ambiente extracelular pro-
feixes espinotalâmico e espinorreticular. movem ciclização de ácidos graxos de
Antes de penetrar na substância cinzen- cadeia longa e atuam sobre os cininogênios,
ta, as fibras que entram através do cor- dando origem à formação de cininas, prin-
no dorsal ascendem e descendem alguns cipalmente a bradicinina, uma substância
segmentos (cerca de três) formando o trato algógena e vasoativa.
360 CAPÍTULO 24
A partir da membrana celular pela glandina, interleucina 1 e 6, além de sín-
ação da fosfolipase A, libera-se ácido tese de óxido nítrico pelo endotélio vas-
araquidônico, que por ação da cicloxi- cular. Estes fatores contribuem tanto para
genase e lipoxigenase origina, respectiva- a manutenção da inflamação como para
mente, prostaciclinas, prostaglandinas, a sensibilização dos nociceptores.
tromboxano e leucotrienos. A biossíntese Os mediadores inflamatórios agem
de prostaglandinas, principalmente PGE2, sinergicamente, aumentando a sensibilida-
promove diminuição do limiar de excita- de dos nociceptores, com a conseqüente
bilidade dos nociceptores, fazendo com que redução de seu limiar de excitabilidade.
estímulos menos intensos sejam capazes
Esta série de eventos que se segue a
de estimulá-los 4.
uma lesão tecidual são conhecidos como
Os macrófagos e leucócitos polimor- sensibilização periférica. A sensibilização
fonucleares liberam fatores solúveis de periférica é um mecanismo muito comple-
regulação da fase aguda, as citocinas xo e menos elucidado que a sensibilização
(interleucina 1,6 e fator alfa de necrose central, entretanto alguns fenômenos li-
tumoral), que vão estimular as células gados aos receptores parecem mediar a
endoteliais a iniciar o processo de ade- transdução neuroquímica da nocicepção
são. Este processo faz parte do mecanismo tanto periférica como centralmente. Em
de migração dos leucócitos para a área geral, mediadores inflamatórios interagem
lesada e libera selectinas, integrinas, fa- com canais iônicos de membrana, tipo
tores quimiotáxicos e óxido nítrico. voltagem-dependentes (canais de sódio,
As células do tecido lesado juntamente potássio e cálcio), canais iônicos opera-
com os macrófagos e neutrófilos liberam dos por receptor (receptor NMDA, co-
diversas substâncias oxidantes e enzimas linérgico e nicotínico), com receptores as-
que resultam na formação de espécies sociados à tirosino-cinase ou com re-
reativas de oxigênio e nitrogênio. Estes ceptores de membrana acoplados a pro-
últimos estimulam a produção de uma teínas regulatórias denominadas proteínas
segunda geração de produtos que tanto G, como ocorre com os receptores de
exercem função reparadora (catalases prostaglandinas e bradicinina.
para eliminar radicais livres, colagenases A inflamação parece ter ainda um outro
e esteromelisina com atividade de repa- papel sobre os nervos periféricos. Há uma
ro tecidual) como mantêm a inflamação classe de aferentes primários não mie-
com produção de citocinas e moléculas de linizados que normalmente não são sen-
adesão 1. síveis a estímulos térmicos e mecânicos
Além desta resposta inflamatória teci- intensos. Entretanto, em presença de
dual há também uma resposta inflamató- sensibilização inflamatória ou química
ria neurogênica, com produção de vaso- tornam-se responsivos despolarizando-se
dilatação e extravasamento de proteínas vigorosamente, mesmo durante movimen-
plasmáticas e ação sobre as células in- tos normais. Estes receptores foram iden-
flamatórias com liberação de mediadores tificados em diversas espécies animais e
químicos. A estimulação dos nociceptores são denominados nociceptores silentes.
produz um reflexo axônico local, que li- Outros fenômenos ocorrem nos termi-
bera substância P, neurocinina A e peptídeo nais periféricos na vigência da reação
geneticamente relacionado à calcitonina. inflamatória. Além do fenômeno de sen-
A vasodilatação e o aumento da permea- sibilização, que tende a ampliar a infor-
bilidade vascular são conseqüências da mação nociceptiva, existe um mecanismo
ação da substância P, e resultam em pro- de modulação inibitória mediado por re-
dução de enzimas lisossômicas, prosta- ceptores opióides periféricos. Estes recep-
CAPÍTULO 24 361
tores estão localizados nas terminações Estas fibras terminam nas camadas mais
nervosas sensoriais, e quando ativados superficiais do corno dorsal da medula
diminuem a excitabilidade dos terminais espinhal e são caracterizadas por sua
sensoriais, bem como a liberação de subs- capacidade de produzir potenciais ex-
tâncias excitatórias, como a substância P. citatórios pós-sinápticos lentos. As fibras
Os ligantes endógenos dos receptores A de baixo limiar de excitabilidade pro-
opióides periféricos são a endorfina, as duzem potenciais excitatórios pós-si-
encefalinas e dinorfinas que se encontram nápticos duram alguns milissegundos, en-
em células relacionadas à imunidade como quanto que as aferentes de pequeno
linfócitos T e B, monócitos e macrófagos. calibre produzem potenciais lentos que
Estes peptídeos opióides localmente pro- podem durar até 20 segundos. Os poten-
duzidos e liberados podem ocupar os re- ciais excitatórios pós-sinápticos rápidos
ceptores nas terminações nervosas pro- são mediados pela ação excitatória do
duzindo analgesia. Quando há persistência glutamato sobre receptores ionotrópicos
de reação inflamatória, o número de re- conhecidos como AMPA. Estes recepto-
ceptores opióides aumenta, indicando que res uma vez estimulados possibilitam uma
a inflamação estimula o transporte axonal corrente iônica para dentro da célula de
de receptores para a periferia. Estudos curta duração. Os potenciais excitatórios
recentes mostraram que o acesso de pós-sinápticos lentos são mais complexos.
opióides aos receptores periféricos é fa- Inicialmente podem também ser desenca-
cilitado pela inflamação por ruptura do deados pela ação do glutamato sobre os
perineuro, uma cobertura normalmente receptores AMPA durando milissegundos;
quase impermeável que recobre as fibras a seguir aparece um segundo componente,
nervosas periféricas. que é sensível aos antagonistas do recep-
Estudos farmacológicos forneceram tor NMDA (N-metil-D-aspartato) e dura
também importante subsídio na identifica- cerca de cinco segundos. O terceiro com-
ção de neurotransmissores e neuromo- ponente, que é o mais prolongado e re-
duladores envolvidos no processo doloroso sistente aos antagonistas do receptor
no corno dorsal da medula espinhal5. Sabe- NMDA, parece ser mediado por taquici-
se que grande número de receptores está ninas como substância P ou neurocinina A.
envolvido na transmissão dolorosa. Estes A substância P e a neurocinina A
receptores estão localizados pré e pós- estão presentes nos terminais centrais
sinapticamente na terminação central do dos aferentes C e coexistem com gluta-
aferente primário nociceptivo. São obser- mato nos mesmos neurônios. Quando
vados em posição pré-sináptica recepto- uma fibra C é estimulada, pode teori-
res opióides mu/delta, kappa, GABA b, camente liberar ambos os grupos de
alfa2 adrenérgicos, neurocinina 1 e 5HT2. neurotransmissores, os aminoácidos
Na posição pós-sináptica encontram-se excitatórios e os neuropeptídeos. Há evi-
receptores GABAa,b, AMPA, NMDA, dências de que poderia haver um me-
mu, mu/delta, α 2-adrenérgicos, 5HT1b, canismo de controle pré-sináptico que
adenosina. permitiria a liberação de apenas um tipo
Além da sensibilização periférica, um de neurotransmissor.
mecanismo de sensibilização central é de Uma vez liberado, o glutamato pode agir
grande importância na fisiopatologia da em três tipos de receptores: AMPA, NMDA
dor pós-operatória6. e metabotrópicos. As taquicininas podem agir
A sensibilização central é induzida ou nos receptores NK1 e NK 2, sendo que a
desencadeada por impulsos sensoriais substância P tem grande afinidade pelo NK1
veiculados pelas fibras amielínicas C. e a neurocinina A pelo NK2.
362 CAPÍTULO 24
O receptor NMDA está associado a evitar a sensibilização central, assim como
um canal iônico e pode ser bloqueado por a inibição da fosfolipase C, óxido nítrico
magnésio; assim, quando o glutamato se sintetase e proteinocinase C. Observou-
liga a ele, a corrente iônica resultante é se, recentemente que o bloqueio dos re-
pequena. Seu canal iônico permite além ceptores de ácido gama-aminobutírico e
da entrada de sódio a de cálcio, produ- de glicina na medula espinhal produzia
zindo não só despolarização da célula pós- aumento da excitabilidade, qualitativamente
sináptica como também estimulação de idêntico ao produzido pelos impulsos con-
segundo mensageiro intracelular 7. duzidos pelas fibras C.
A duração prolongada dos potenciais Estes fatos levantam a possibilidade de
evocados pela estimulação das fibras C que diversos mecanismos podem manter
permite que, ao ocorrer estímulo repetitivo, um aumento da excitabilidade da membra-
haja somação temporal dos potenciais na, desencadeada pela atividade do noci-
lentos. Essa somação de potenciais len- ceptor. Eles incluem a somação tempo-
tos é responsável pelo fenômeno de wind ral dos potenciais excitatórios lentos,
up, ou seja um aumento progressivo no redução da inibição tônica e elevação do
número de potenciais de ação produzidos cálcio intracelular ou ativação da fos-
nos neurônios da medula espinhal por folipase C e proteinocinase C.
impulso repetido nas fibras C. Durante A reação inflamatória periférica alte-
este fenômeno há influxo de cálcio para ra também as respostas dos neurônios da
dentro da célula através de canais iônicos medula espinhal. Isto foi demonstrado de
voltagem-dependentes. O glutamato ati- forma cabal em neurônios nociceptivos
va também receptores metabotrópicos, que não-específicos (wide dynamic range —
podem aumentar indiretamente o influxo WDR) da medula espinhal. Estes neurônios
de cálcio e ativar enzimas intracelulares recebem impulsos tanto de nociceptores
através da fosfolipase C. como de mecanorreceptores de baixo li-
Os receptores de neurocininas estão miar. Assim como ocorre com os aferen-
acoplados a proteínas G, sendo também tes nociceptivos, a inflamação periférica
capazes de ativar a fosfolipase C. diminui o limiar de excitabilidade destes
O aumento do cálcio intracelular pro- neurônios à medida que a intensidade e
voca ampla gama de efeitos, que inclu- duração da reação inflamatória progride.
em a ativação de cinases protéicas, como Outra alteração importante é o aumen-
a proteinocinase C e outras enzimas como to do campo receptor periférico, que pode
a óxido nítrico sintetase. A ativação destes ser interpretado como aumento da sensi-
outros sistemas enzimáticos pode resul- bilidade dos neurônios da medula espinhal
tar em alteração da excitabilidade da à impulsos subliminares captados na pe-
membrana por períodos prolongados. riferia do campo receptor do nociceptor.
Existem evidências diretas sobre o Uma vez desencadeada, a sensibi-
envolvimento do receptor NMDA na ati- lização central persiste por período pro-
vação e inicialização da sensibilização longado, mesmo com o desaparecimento
central. A administração de antagonistas da causa inicial. Alguns fármacos podem
do receptor NMDA evita o desenvolvi- prevenir o desenvolvimento de exci-
mento de sensibilização central em res- tabilidade central aumentada, como a
posta a estímulos que normalmente o fa- morfina. In vivo, a morfina é capaz de
riam. Os antagonistas das taquicininas prevenir o desenvolvimento de exci-
também são efetivos em prevenir a sen- tabilidade central aumentada, em doses
sibilização central. A prevenção da ele- abaixo daquelas necessárias para inibir a
vação do cálcio intracelular é eficaz em nocicepção, entretanto doses muito maio-
CAPÍTULO 24 363
res são necessárias para reduzir a exci- para-se com um quadro de dor aguda que
tabilidade central, uma vez que ela este- pode decorrer tanto da doença de base
ja estabelecida. como do ato operatório.
A morfina tem ação pré e pós-siná- A tendência natural da evolução da dor
ptica. Pré-sinapticamente a morfina blo- aguda é a sua remissão. A cicatrização
queia a liberação de neurotransmissor por ou estabilização da área lesada leva à
inibição dos canais de cálcio através da redução na intensidade da dor, decorren-
proteinocinase A. Na membrana pós- te da menor liberação de substâncias
sináptica, ela ativa canais de potássio, algogênicas e da atividade dos sistemas
prevenindo a despolarização progressiva de modulação.
necessária para remover o bloqueio dos No período operatório a dor pode de-
canais ligados ao receptor NMDA, me- sencadear reações reflexas segmentares
diado pelo magnésio. e supra-segmentares que incluem os dis-
Os antagonistas do receptor NMDA túrbios nas funções pulmonar, cardiovas-
são efetivos tanto na prevenção do de- cular, gastrointestinal e urinária, prejuízo
senvolvimento de sensibilização central da função e metabolismo muscular, bem
como na redução da excitabilidade quando como alterações neuroendócrino-metabó-
a sensibilização central já está esta- licas e imunológicas.
belecida. Incisões cirúrgicas dolorosas no andar
A principal implicação clínica decor- superior do abdome alteram a mecânica
rente deste complexo mecanismo fisiopa- respiratória diminuindo a capacidade vi-
tológico é que parece ser mais vantajoso tal, o volume corrente, o volume residual,
prevenir o desenvolvimento de sensi- a capacidade residual funcional e o vo-
bilização central do que tratar a dor após lume expiratório forçado no primeiro
seu estabelecimento. Este é o racional das segundo. Estas alterações derivam da di-
diversas táticas empregadas na analgesia minuição da função diafragmática e au-
preemptiva8. mento do tônus dos músculos abdominais
durante a expiração. O resultado é dimi-
Na analgesia pós-operatória diversos
nuição da complacência pulmonar, inca-
fármacos e métodos têm sido indicados
pacidade para respirar profundamente e
para controlar a dor pós-operatória. Este
tossir, evoluindo em alguns casos para
controle tem a finalidade de permitir uma
hipoxemia, hipercarbia, retenção de secre-
recuperação do paciente mais confortá-
ções, atelectasia e pneumonia. O tônus
vel, com diminuição da morbimortalidade, muscular aumentado eleva o consumo de
já que a dor é um dos componentes do oxigênio e a produção de ácido lático.
estresse que desencadeia alterações neu-
roendócrino-metabólicas da imunidade. A dor estimula os neurônios simpáti-
cos com conseqüente taquicardia, aumento
do volume sistólico, trabalho cardíaco e
REPERCUSSÕES ORGÂNICAS DA D OR consumo de oxigênio pelo miocárdio. Em
pacientes com doença coronariana, há o
Embora a dor possa ter valor como risco de isquemia do miocárdio e infarto.
sinal indicativo de um evento patológico, O medo da dor resulta em redução da
a resposta do organismo a uma agressão atividade física, favorecendo a estase
aguda pode produzir efeitos fisiológicos venosa e agregação plaquetária, aumen-
deletérios. A dor no período operatório tando o risco de flebite e trombose ve-
leva a repercussões orgânicas que variam nosa profunda.
de acordo com sua intensidade e duração. As náuseas e os vômitos podem de-
Em situação cirúrgica, normalmente decorrer de diversas razões que incluem
364 CAPÍTULO 24
impulsos nociceptivos provenientes das lo para a lipólise é a presença de cate-
vísceras ou estruturas somáticas; estes colaminas, mas o glucagon, hormônio do
efeitos além de muito desagradáveis para crescimento e ACTH podem também
os pacientes podem prolongar o período estimulá-la. A influência inibitória mais
de internação. importante da liberação de ácidos graxos
A dor pode causar ainda, hipomotilidade livres é a insulina. Ocorre também pro-
da bexiga e uretra com conseqüente di- teólise, liberando aminoácidos, particular-
ficuldade na micção. mente a alanina, com concomitante au-
mento na taxa de conversão de aminoá-
As alterações neuroendócrino-metabó-
cidos em glicose e uréia no fígado. O
licas decorrentes do estresse, do qual a
resultado final é um balanço nitrogenado
dor é um dos componentes, são comple-
negativo, que pode atingir perdas de 20
xas e constituem-se em aumento dos
a 40g de nitrogênio por dia. A ativação
hormônios catabolizantes (cortisol, cate-
do sistema renina-angiotensina promove
colaminas e glucagon) e diminuição do
retenção de sódio e água.
principal hormônio anabolizante, a insuli-
na. Nesta situação, a concentração de As alterações imunológicas incluem
AMPcíclico está aumentada. O AMPcí- diminuição dos linfócitos e aumento dos
clico é o segundo mensageiro intracelular granulócitos.
comum para hormônios com atividade Além das respostas segmentares e
agonista beta-adrenérgica. supra-segmentares é importante considerar
As alterações hormonais promovem a resposta cortical à dor. Ela é constituí-
desvios metabólicos, que se iniciam por da por mecanismos psicodinâmicos desen-
rápida mobilização de combustíveis orgâ- cadeados por medo e ansiedade, poden-
nicos. O organismo acumula seus com- do influir na saúde mental do paciente
bustíveis sob a forma de carboidratos quando o sofrimento é prolongado e in-
(glicogênio) e gorduras (triacilglicerol), tenso 9 .
embora haja evidências de que proteínas
rapidamente metabolizáveis possam tam- MÉTODOS DE AVALIAÇÃO DA DOR
bém integrar este sistema de fornecimento PÓS -OPERATÓRIA
de combustível.
Os três reservatórios mais importan-
Para que se possa avaliar a intensidade
tes, em situação de estresse, são o glico-
da dor no período pós-operatório e a efi-
gênio hepático e da musculatura esquelé-
cácia do tratamento instituído, é neces-
tica e o triacilglicerol contido nos diversos
sário eleger instrumentos para tal. A
depósitos de gordura. A mobilização destes
maioria dos métodos de avaliação da dor
reservatórios é feita por três mecanismos:
pós-operatória derivam daqueles usados
1) sistema nervoso simpático através nos pacientes com dor crônica. Podem ser
da secreção de adrenalina com inibição classificados em três categorias: os mé-
da insulina; todos unidimensionais, os multidimensionais
2) secreção de hormônio adrenocor- e as repercussões orgânicas da dor.
ticotrófico (ACTH) e do crescimento pela Os métodos unidimensionais emprega-
hipófise; dos são principalmente a escala analógica
3) liberação de vasopressina pela hipó- visual (EAV), a escala analógica numé-
fise posterior. rica e as escalas verbais de três, quatro
A quebra do glicogênio resulta em e cinco termos. Nos métodos unidimen-
hiperglicemia e aumento da concentração sionais somente a intensidade da dor ou
de lactato circulante. O principal estímu- do alívio é avaliada. Outros fatores como
CAPÍTULO 24 365
medo, ansiedade, humor alterado não são é a escala que utiliza palavras indicativas
incluídos na avaliação. Quando se utilizam tanto da intensidade da dor como de seu
métodos multidimensionais estes fatores alívio após o tratamento.
normalmente são avaliados, para isto apli- Em nosso meio é muito empregada a
cam-se aos pacientes inventários ou ques- escala verbal de quatro termos (Tabela
tionários, que normalmente são formas 24.1).
reduzidas dos métodos empregados na dor
Comparação do poder de discrimina-
crônica (por exemplo o BPI-SF brief pain
ção entre as escalas analógica visual,
inventory — short form; SF-MPQ short
numérica e verbal mostrou que as duas
form McGill pain questionnaire). Na dor
primeiras se equivalem, sendo superiores
pós-operatória a aplicação destes méto-
à escala verbal 11.
dos multidimensionais é complexa e pou-
co usada. Na dor crônica as avaliações Mesmo sendo instrumentos simples, os
multidimensionais são feitas no máximo métodos unidimensionais necessitam de
uma vez ao dia, na dor pós-operatória elas treinamento para os aplicadores, já que
são feitas no mínimo uma vez ao dia. Esta estudo recente demonstrou que tanto
diferença de tempo de exposição do pa- médicos como enfermeiros têm tendên-
ciente aos métodos multidimensionais é o cia de subavaliar a intensidade da dor e
principal impeditivo para sua aplicação. supra-avaliar o resultado do tratamento12.
Além disso, o treinamento necessário e Foi também demonstrado através de
o tempo despendido pelo aplicador torna- estudo que a escolaridade do paciente pode
riam inviável aplicá-los a todos os paci- influenciar no poder discriminatório dos
entes cirúrgicos de um hospital. métodos tanto unidimensionais como multi-
dimensionais. Neste trabalho, quando a
As repercussões orgânicas da dor não
escolaridade era igual ou superior a sete
são discriminatórias, já que podem decor-
anos, os métodos de avaliação eram mais
rer de outras alterações e não são utili-
fidedignos13.
zadas na prática clínica.
Nos últimos anos têm-se dado muita
Dos métodos disponíveis para avalia-
importância à avaliação da intensidade e
ção, pode-se observar que entre os mais alívio da dor pós-operatória não só com
utilizados, tanto em estudos como no aten- o paciente em repouso, mas também
dimento de pacientes, estão os unidimen- reassumindo sua atividade normal, obje-
sionais. tivo que faz parte de um programa de
Incluída nos métodos unidimensionais, recuperação pós-operatória multimodal
a escala analógica visual é muito utiliza- acelerado, onde o controle da dor desem-
da. Sua aplicação deve ser feita através penha papel fundamental 14.
de uma reta medindo 10cm, sem nenhu-
ma indicação de divisões ou números. Em
Tabela 24.1
uma extremidade deve conter as palavras Escala Verbal
sem dor, e na extremidade oposta, a pior
dor imaginável. Estudos demonstraram Escala Verbal
que é indiferente a apresentação da es-
Intensidade da Dor Alívio da Dor
cala analógica visual como uma reta ho-
rizontal ou vertical10. Ausente Ausente
Outro método bastante empregado é
Leve Leve
a escala numérica onde a reta de 10cm
possui divisões a cada centímetro que são Moderada Moderado
indicadas pelos números de 0 a 10 ou de
Intensa Completo
0 a 100. O terceiro método unidimensional
366 CAPÍTULO 24
Outros métodos podem ainda ser VIAS DE ADMINISTRAÇÃO DE
empregados como, por exemplo, a ava- ANALGÉSICOS PARA TRATAMENTO DA
liação de intensidade ou alívio da dor DOR P ÓS -OPERATÓRIA
pelo consumo de analgésicos prescri-
tos sob demanda. A analgesia contro- A via mais comumente utilizada para
lada pelo paciente (ACP) é também administração de analgésicos no período
considerada um método indireto de pós-operatório é a via sistêmica. Tanto os
avaliação pelo consumo de analgési- opióides como os não-opióides podem ser
cos 15 . O inconveniente destes métodos administrados por essa via. Os analgési-
é serem sempre retrospectivos, não cos não-opióides podem ser administra-
demonstrando o quadro álgico do modos pela via oral, retal, muscular e veno-
mento da avaliação, mas sim do perío- sa. Os analgésicos opióides são usados
do entre as avaliações. pelas mesmas vias acrescidas da via
As crianças são um grupo especial de sublingual. O uso de injeções intramus-
pacientes que exigem cuidados específi- culares apesar de bastante comum não é
cos na escolha do método de avaliação. recomendável, para os analgésicos opiói-
des, pois proporciona concentrações plas-
Os métodos mais utilizados para elas são
máticas muito oscilantes que ultrapassam,
as escalas analógicas adaptadas e esca-
no início, a faixa de atividade terapêuti-
las mistas com observação de alterações
ca, facilitando o aparecimento de efeitos
comportamentais associadas a alterações
colaterais indesejáveis e à seguir caem
fisiológicas. Diversos métodos são propos- abaixo dos níveis mínimos de eficácia
tos e a maioria deles já foi validada, as- analgésica. Desta forma a qualidade da
sim temos como exemplos a escala EADD analgesia fica comprometida. Para que se
(escala de avaliação de dor e desconforto), atinja concentrações plasmáticas estáveis
cujos itens observados são pressão arte- a melhor via de acesso é a venosa, onde
rial, choro, movimento, ansiedade, postu- doses pequenas podem ser administradas
ra e queixa de dor; a escala de auto-ava- de maneira contínua, a intervalos regula-
liação ou de faces, onde de três a cinco res ou por demanda. Além da via veno-
faces são apresentadas para que a cri- sa, em alguns pacientes é possível usar
ança aponte aquela que mais se parece a via oral, retal ou mesmo a via subcutâ-
consigo (as faces representam desde a nea, que fornece concentrações plasmá-
criança sorrindo até chorando); a CHIPPS ticas semelhantes à proporcionada pela via
(children’s and infant’s postoperative venosa.
pain scale), que avalia choro, expres- Além da via sistêmica os analgésicos
são facial, postura do tronco, postura das opióides têm sido usados pela via peridural
pernas e inquietude motora. Dependen- ou subaracnóidea, associados ou não a
do das características predominantes em baixas concentrações de anestésicos locais.
determinado hospital, no que diz respei- Também por esta via a administração pode
to ao tipo de intervenção cirúrgica rea- ser feita de forma contínua, em bolus com
lizado em crianças deve ser seleciona- horários prefixados ou por demanda.
do um dos métodos que satisfaça a
maioria das necessidades. Deve-se res-
saltar que o uso isolado de parâmetros SEGURANÇA E ANALGESIA
fisiológicos alterados não tem poder PÓS -OPERATÓRIA
discriminatório em crianças nem para
detectar dor, nem para avaliar eficácia Nos últimos anos a preocupação com
do tratamento 16. a segurança das técnicas de analgesia pós-
CAPÍTULO 24 367
operatória tem motivado um grande nú- e retenção urinária são efeitos colaterais
mero de trabalhos na literatura médica. de baixo risco. Quando um paciente exi-
Qualquer das técnicas de analgesia pós- be efeitos colaterais de baixo risco, po-
operatória baseia-se na escolha de uma rém com intensidade muito grande deve-
dose que forneça o melhor equilíbrio en- se permanecer atento pela possibilidade
tre eficácia e efeitos colaterais17. Para que de surgirem em seqüência os efeitos
esse equilíbrio seja seguro dois pontos são colaterais de alto risco.
fundamentais: a observação cuidadosa do A principal garantia de segurança para
paciente e o treinamento de médicos e o paciente está numa equipe de saúde bem
enfermeiros para esta atividade. No trei- treinada para a atividade específica, e isto
namento devem ser dadas bases sólidas é também verdadeiro na analgesia pós-ope-
sobre a indicação da via e método de ratória. Todas as técnicas de analgesia pós-
administração dos analgésicos, farmaco- operatória são seguras quando indicadas e
logia dos opióides no plasma e no liquor, acompanhadas com competência.
equivalência de doses entre fármacos de
um mesmo grupo farmacológico, fatores
REFERÊNCIAS
de risco, sinais de alerta, conhecimento
de equipamentos e fármacos para tratar
os efeitos colaterais18. 01. Carvalho WA, Lemonica L — Mecanismos
celulares e moleculares da dor inflamatória.
A segurança é construída com moni- Modulação periférica e avanços terapêuticos.
torização padronizada, protocolo para uso Rev Bras Anestesiol, 1998;48:137-158
de analgésicos e antagonistas, treinamento
02. Viel E, Bruelle P, Lalourcey L et al — Does
dos enfermeiros e médicos responsáveis neuroplasticity have a role on postoperative
pela analgesia acessíveis19. A padroniza- pain? Can J Anesth, 1995;43:231-233
ção de soluções analgésicas, padroniza-
03. Gozzani JL — Analgesia Pós-Opeartória, em:
ção no tratamento dos efeitos colaterais, Manica JT — Anestesiologia, Princípios e
escalas para avaliação de intensidade de Técnicas, Artes médicas, Porto Alegre, 2a Ed,
efeitos colaterais, treinamento sobre os 1997;763-769
sinais de alerta, identificação dos catete- 04. Sakata RK, Gozzani JL — Fisiopatologia da
res com etiquetas grandes e coloridas são dor. Rev Bras Med, 1994;47:1-9
itens que devem constar do protocolo para
05. Carvalho WA, Lemonica L — Mecanismos
uso de analgésicos e antagonistas. centrais de transmissão e de modulação da
Os opióides são um grupo de fármacos dor, atualização terapêutica. Rev Bras Anes-
muito importante na analgesia pós-opera- tesiol, 1998;48:221-240
tória, e a preocupação com seus efeitos 06. Cousins MJ — Postoperative pain: impli-
colaterais propiciou o desenvolvimento de cation of peripheral & central sensitization.
estratégias para que eles sejam usados de 150 years on. A selection of papers presented
maneira segura. Um ponto de fundamental as 11 th World Congress of Anesthesiologists,
importância é a vigilância do paciente, 1996;73-82
principalmente sob três aspectos: padrão 07. Meller ST, Gebhart GF — Spinal mediators
respiratório, intensidade de sedação e of hyperalgesia. Drugs,1994;47:10-20
intensidade dos efeitos colaterais. 08. Woolf CJ — A new strategy for the treatment
Os efeitos colaterais dos opióides no of inflammatory pain. Drugs, 1994;47:1-9
pós-operatório podem ser classificados em 09. Gozzani JL — Repercussões orgânicas do
dois grupos: os de alto risco e os de bai- quadro doloroso. Rev Soc Port Anestesiol,
xo risco. São considerados efeitos colate- 1993; 5:45
rais de alto risco a sedação e a depres- 10. Brievik EK, Skoglund LA — Comparison of
são respiratória. Prurido, náusea, vômito present pain intensity assessments on hori-
368 CAPÍTULO 24
zontally and vertically oriented visual analogue 15. Aubrun F — Comment evaluer la douleur
scales. Methods Find Exp Clin Pharmacol, postoperatoire? Ann Fr Anesth Reanim,
1998;20:719-724 1998;17:462-470
11. Brievik EK, Bjornsson GA, Skovlund E — 16. Buttner W, Finke W — Analysis of behavioral
A comparison of pain rating scales by sam- and physiological parameters for assessment
pling from clinical trial data. Clin J Pain, of postoperative analgesic demand in new-
2000;16:22-28 borns, infants and young children: a com-
prehensive report on seven consecutive
12. Klopfenstein CE, Herrmann FR, Mamie C et
studies. Paediatr Anaesth, 2000;10:303-318
al — Pain intensity and pain relief after
surgery. A comparison between patients’ 17. Tsui SL, Irwin MG, Wong CM et al — An
reported assessments and nurses’ and physi- audit of the safety of an acute pain service.
cians’ observations. Acta Anaesthesiol Scand, Anaesthesia, 1997;52:1042-1047
2000;44:58-62
18. Sepponen K, Ahonen R, Kokki H — The
13. Jelsma JM, Machiri G, Madzivire DM — effects of a hospital staff training program
The use of pain measurement scales in the on the treatment practices of postoperative
Zimbabwean context. Cent Afr J Med, pain in children under 8 years. Pharm World
1997;43:256-259 Sci, 1998;20:66-72
14. Kehlet H — Acute pain control and acce- 19. Langlade A — Analgesie controlee par le patient.
lerated postoperative surgical recovery. Surg Benefices, risques, modality de surveillance.
Clin North Am, 1999;79:431-443 Ann Fr Anesth Reanim, 1998; 17:585-598
CAPÍTULO 24 369
370 CAPÍTULO 24
CA P Í T U LO
25
Analgesia Pós-operatória
Marcelo Negrão Lutti
I NTRODUÇÃO
Introdução
Analgesia Preemptiva
As intervenções realizadas em regime
Prevenção e Tratamento da Dor
Pós-operatória ambulatorial aumentaram de forma con-
Opióides siderável na última década em virtude do
Opióides Intra-articular aparecimento de drogas de ação e dura-
Antiinflamatórios Não-hormonais ção mais rápidas e menos efeitos adver-
Antiinflamatórios Esteroidais sos, técnicas cirúrgicas menos traumáti-
Anestésicos Locais cas, redução de custos e das infecções
Técnicas Não-famarcológicas hospitalares1.
Analgesia Multimodal Assim sendo, a anestesia não tem sido
Conclusões
fator determinante de contra-indicação
para o regime ambulatorial. No entanto,
com a ausência de efeitos residuais das
drogas, a dor pode estar presente imedia-
tamente após o despertar e para o com-
pleto sucesso da cirurgia ambulatorial é
necessário o tratamento adequado da dor
pós-operatória, sendo essa uma da maio-
res causas de retardo da alta ou até
mesmo da internação do paciente2-6.
A rigor, os pacientes ambulatoriais
devem ter um ótimo controle da dor pós-
operatória, utilizando analgésicos por via
oral. Entretanto, considerando a segurança
CAPÍTULO 25 371
do ato anestésico, existe uma tendência de uma técnica analgésica é usada para
em se realizar procedimentos mais exten- o mesmo paciente. Combinações de anal-
sos e, conseqüentemente, mais dolorosos gésicos que atuam por diferentes meca-
em regime ambulatorial7. Assim, na es- nismos resultam em analgesia aditiva ou
colha da técnica anestésica é necessário sinérgica diminuindo as doses totais des-
programar uma forma de analgesia para ses analgésicos com conseqüente diminui-
o pós-operatório imediato e para a alta do ção dos efeitos colaterais. Portanto o
paciente. enfoque multimodal para o tratamento dos
O adequado controle da dor pós-ope- pacientes com dor pós-operatória é de
ratória leva a uma variedade de efeitos grande valia 11,12.
benéficos, facilita a deambulação preco-
ce, diminui a incidência de náusea e vô- ANALGESIA PREEMPTIVA
mitos e de agitação do paciente, evitan-
do a constante manipulação da incisão
cirúrgica, com a conseqüente diminuição A analgesia preemptiva é uma forma
da formação de edema e de hematoma de analgesia que previne ou diminui a dor
no pós-operatório8. antes de o estímulo doloroso ser gerado.
Corresponde a uma intervenção pré-ope-
Existem fatores que podem predizer sobre
ratória que previne ou diminui a dor pós-
a possibilidade da ocorrência de dor mode-
operatória, atuando no processamento
rada a intensa no pós-operatório, podendo
sensorial do fenômeno fisiopatológico que
trazer problemas para a alta hospitalar. O
desencadeia a dor 13.
principal fator é o tipo de cirurgia. Estudo
mostra que os procedimentos ortopédicos O conceito de analgesia preemptiva é
apresentam a mais alta incidência de dor antigo (1910)14, quando já se recomendava
intensa (16,1%) na unidade ambulatorial pós- a associação de anestesia geral com
operatória, seguida pelas cirurgias urológicas anestesia regional, com o propósito de
(13,4%), cirurgia geral (11,5%) e cirurgia suprimir a condução do estímulo doloro-
plástica (10%)3. Outro estudo mostra inci- so até o encéfalo. Mais tarde (1988) esse
dência de dor moderada a intensa em 62% conceito foi retomado, devido a observa-
ções experimentais em que animais sub-
dos pacientes submetidos à herniorrafia in-
metidos a estímulos nociceptivos intensos
guinal, em 41% de cirurgias ortopédicas
apresentavam dor contínua, dor a estímulos
gerais e 37% em cirurgia de mão9. Outros
não-dolorosos e aumento da sensibilida-
fatores importantes são a duração da anes-
de dolorosa, fenômenos estes explicados
tesia, o índice de massa corporal3, além do
por mudanças na atividade da medula es-
estado psicológico do paciente que mere-
pinhal15. Corroborando com este estudo,
ce atenção para o prognóstico da dor pós-
observações feitas no pós-operatório de
operatória.
cirurgias ortopédicas, verificou-se que o
O tratamento da dor pós-operatória emprego de opióides, de anestesia local
deve se iniciar já no período pré-opera- ou a associação de ambos, precedendo a
tório, durante a avaliação pré-anestésica, administração de anestesia geral, das mais
preparando o paciente para a possibilidade variadas formas, aumentou o tempo de
de dor e orientando sobre os diversos administração de analgésicos no pós-ope-
meios para aliviá-la no hospital e após a ratório 16,17.
alta. Essa instrução pré-operatória ou Outro estudo interessante18 mostrou que
psicoprofilaxia reduz a necessidade de pacientes diabéticos submetidos a ampu-
analgésico no período pós-operatório10. tação de membro inferior, que receberam
A analgesia pós-operatória pode ser anestesia peridural lombar com bupivacaína
muito facilmente controlada quando mais e morfina, três dias antes da amputação,
372 CAPÍTULO 25
não apresentaram dor fantasma seis meses Na verdade alguns estudos39-43 clínicos
após a operação. Dor fantasma ocorreu não conseguiram comprovar a eficácia da
em alguns pacientes do grupo-controle, que analgesia preemptiva, enquanto outros
não tiveram a dor aliviada no pré-opera- mostraram bons resultados 44-47 . Esses
tório. estudos medem a eficácia do método
Assim, esses estudos levam a crer que empregado pela necessidade de analgé-
o tratamento pré-operatório dos fenôme- sicos ou não no período pós-operatório,
nos álgicos pode prevenir a hiperex- considerando a manifestação inicial da dor
citabilidade da medula espinhal19. e sua incidência em períodos variáveis no
pós-operatório.
Estudos experimentais mostram que a
injeção subaracnóidea de morfina inibe a Apesar de ainda permanecer contro-
fase 1 (medida por fibras C) e a fase 2 versa a verdadeira eficácia da analgesia
(sensibilização central) do teste da for- preemptiva, a administração pré-operatória
malina 20-23. No entanto, por via venosa de analgésicos pode ser um importante
quando se empregam tiopental, propofol fator para adequada analgesia peropera-
e até mesmo opióides, os resultados são tória, reduzindo a necessidade de opióides
conflitantes24,25. Até mesmo com o uso de no per-operatório, proporcionando um des-
lidocaína, morfina e bupivacaína, por via pertar mais tranqüilo do paciente. Estas
subaracnóidea, alguns autores não com- vantagens já justificam a conduta.
provaram experimentalmente o efeito
preemptivo 26,27. PREVENÇÃO E TRATAMENTO DA DOR
Realmente há uma atenção considerável PÓS -OPERATÓRIA
para o estudo da analgesia preemptiva28,29.
Devido à plasticidade do sistema nervo-
A analgesia pós-operatória pode ser
so central, a percepção consciente do obtida com técnicas farmacológicas e não-
estímulo doloroso pode ser modificada pela farmacológicas. Nas técnicas farma-
administração de drogas analgésicas pré- cológicas os opióides são as drogas prin-
operatórias. É esperado que medidas que cipais, porém seu uso para cirurgia am-
possam reduzir ou mesmo abolir impulsos bulatorial é limitado por seus efeitos
aferentes para a medula durante um es- colaterais, como náusea, vômitos, reten-
tado doloroso, como as cirurgias, possam ção urinária, prurido e sonolência, que
reduzir ou diminuir a dor pós-operatória. acabam retardando a alta hospitalar 5,48.
Com esta finalidade anestésicos locais, Outras drogas utilizadas são os antiinfla-
opióides e antiinflamatórios não-hormonais matórios não-hormonais e hormonais,
têm sido utilizados em combinação ou anestésicos locais para bloqueios de ner-
isolados 30-32. vos periféricos, bloqueios espinhais ou
Alguns autores demonstraram que o infiltração de incisão cirúrgica. Técnicas
uso de antiinflamatórios não-hormonais no não-farmacológicas incluem a crioanal-
período pré-operatório é efetivo para a gesia, estimulação elétrica transcutânea
redução da dor pós-operatória 33-38. Téc- (TENS), hipnose e relaxamento.
nicas de bloqueios anestésicos diminuem
a necessidade de opióides no per-opera-
Opióides
tório e provêm analgesia no pós-operatório.
No entanto, estudo mostra que não existe
diferença significativa na analgesia e na Analgésicos opióides são as principais
necessidade de opióides no pós-operató- drogas usadas para o tratamento da dor
rio se eles forem administrados antes ou pós-operatória, principalmente de média
após o término da cirurgia28. a grande intensidade. Entretanto, seu uso
CAPÍTULO 25 373
no paciente ambulatorial tem que ser A buprenorfina é um derivado semi-
cotejado com seus efeitos colaterais, prin- sintético da tebaína, cerca de 30 vezes mais
cipalmente náusea, vômitos e sedação. potente que a morfina, tendo efeito ago-
O efeito analgésico é mediado pela nista parcial nos receptores m quando
inibição da liberação dos neurotrans- administrada em baixas doses. Quando
missores excitatórios do sistema nervoso administrada em altas doses ela não au-
central e do sistema nervoso periférico, menta a analgesia. Não atua em recep-
da dopamina nos núcleos da base e pela tores kappa (κ) ou sigma (σ), os quais são
ativação das unidades supressoras no sis- responsáveis pelos efeitos colaterais, tais
tema nervoso central e periférico. Alte- como disforia e sedação. A buprenorfina
ram processos cognitivos e emocionais, pode ser usada por via venosa, muscular,
límbicos e corticais, ligados à percepção sublingual, peridural ou subaracnóidea.
da dor 49. A nalbufina é uma droga agonista-
A morfina, apesar de ser uma exce- antagonista sintética. Liga-se a recepto-
lente droga analgésica, é raramente pres- res m sem apresentar efeitos analgésicos
crita para dor aguda pós-operatória em resultantes e tem ação agonista sobre
regime ambulatorial, por seus efeitos receptores kappa (κ) e sigma (σ).
colaterais (náusea, vômitos, tontura, se- Apesar de os opióides agonistas par-
dação, íleo adinâmico e depressão respi- ciais (buprenorfina) e agonistas-antago-
ratória), alto potencial de abuso e baixa nistas (nalbufina) diminuírem a dor pós-
biodisponibilidade. operatória de maneira eficiente 50-53, eles
A codeína é o opióide oral mais comu- levam a aumento da incidência de alte-
mente usado após cirurgia ambulatorial. ração psicomotora, sedação, náusea e
Comparada com a morfina, apresenta vômitos, com prolongado tempo de recu-
biodisponibilidade maior, sendo mais efe- peração50,51,53. Portanto, o uso de opióides
tiva quando administrada por via oral, agonistas parciais e agonistas-antagonistas
entretanto é menos potente que a morfi- não são recomendados para a analgesia
na, podendo também causar tanto sedação pós-operatória em cirurgia ambulatorial.
quanto efeitos gastrointestinais. Os opióides mais comumente usados
O tramadol é um agonista sintético, em analgesia pós-operatória para cirur-
com um terço da potência da morfina. gia ambulatorial estão apresentados na
Além de atuar em receptores opióides, Tabela 25.1.
também aumenta a liberação de serotonina
e inibe a recaptação de noradrenalina no Opióide Intra-articular
sistema nervoso central. Pode ser consi-
derado uma alternativa analgésica para
cirurgia ambulatorial49. Há evidência para a existência de re-
A meperidina é um agonista sintéti- ceptores opióides em sinóvias e presen-
co, com efeito anticolinérgico, levando a ça de metencefalina e betaendorfina intra-
efeito taquicardizante. Deprime o mio- articular54,55. Estes receptores opióides são
cárdio, causando maior hipotensão arte- provavelmente os principais locais de ação
rial do que a morfina. Deve ser usada em dos opióides empregados por via intra-
tratamentos de curta duração para não articular.
propiciar o acúmulo do metabólito nor- Para a analgesia pós-operatória em
meperidina, com efeitos excitatórios no cirurgia ambulatorial é um grande avan-
sistema nervoso central. Seu uso é limi- ço, visto que alguns estudos foram capazes
tado em paciente ambulatorial devido aos de provar tal eficiência, principalmente em
seus efeitos sedativo e emetizante. cirurgias artroscópicas de joelho, em que
374 CAPÍTULO 25
Tabela 25.1
Opióides mais Utilizados para Analgesia Pós-operatória em Cirurgia Ambulatorial
Dose Equivalente Vias de Duração

(mg.kg -1) Administração da Analgesia (h)
Codeína 0,5-1 Muscular/oral 2-3
Tramadol 1-2 Muscular/oral 2-3

0,5-1 Venosa 2
Meperidina 1 Venosa/muscular 2-3
a associação de doses de anestésicos lo- ação na síntese de prostaglandinas peri-

cais de longa duração, como a bupivacaína féricas (Fig. 25.1).
a 0,125% associada a morfina (1 a 2mg), Os antiinflamatórios não-hormonais
mostrou bons resultados, com efeito anal- atuam inibindo a ciclooxigenase, que catalisa
gésico prolongado por 18 a 24 horas e a transformação do ácido araquidônico em
ausência de efeitos colaterais 56,57. prostaglandinas, prostaciclinas e trom-
boxano. Estudos em animais sugerem que
Antiinflamatórios Não-hormonais a resposta central ao estímulo doloroso
também pode ser modulada pelos anti-
inflamatórios não-hormonais. Primeira-
Estão bem estabelecidas as proprieda- mente, os AINH produzem depressão
des analgésicas dos antiinflamatórios não- dose-dependente da resposta à entrada de
hormonais (AINH), decorrentes de sua estímulos nociceptivos talâmicos58. Secun-
Membrana celular Fosfolípides
Bloqueio Regulação
esteroidal AMPc
Ácido araquidônico
Bloqueio
antiinflamatório
não-esteroidal
Ciclooxigenase
Endoperóxidos
Tromboxano Prostaglandinas Prostaciclinas Radicais O 2 livres
Fig. 25.1 Modelo simplificado da cascata de formação do ácido araquidônico e prostaglandinas

com os pontos de modulação por corticosteróides e antiinflamatórios não-hormonais.
CAPÍTULO 25 375
dariamente, parecem prevenir a elevação Tabela 25.2
de prostaglandinas encontradas no líquor Classificação dos Antiinflamatórios
Não-hormonais, Segundo a
após ativação de receptores N-metil-D-
Estrutura Química
aspartato (NMDA), que medeiam o pro-
cesso de sensibilização central dos fenô- Derivados do Ácido acetilsalicílico
menos dolorosos periféricos 59. Portanto, ácido salicílico Diflunisal
Trissalicilato
os AINH podem reduzir tanto a dor aguda
quanto a subseqüente resposta hiperalgé- Derivados do Diclofenaco
sica, via mecanismos centrais. ácido acético Fembufen
Indometacina
Os AINH têm indicações precisas em Tolmetrin
cirurgia ambulatorial, por terem efeito
analgésico, sem apresentarem os efeitos Derivados do Cetroprofeno
ácido propiônico Norproxeno
colaterais dos agentes opióides. Por apre- Ibuprofeno
sentarem efeito teto de dose, ou seja, a Fenoprofeno
partir de uma determinada dose só há Carprofeno
aumento dos efeitos colaterais, sem melho-
Pirazolonas Fenilbutazona
ra da analgesia, eles são mais bem indi- Dipirona
cados para dor leve, ou de moderada in- Oxifenbutazona
tensidade. A associação de AINH com Azapropazona
Clofezona
opióides diminui os efeitos colaterais de
ambos, permitindo rápido início de ação Oxicans Tenoxicam
dos opióides, seguindo por uma ação anal- Piroxicam
gésica mais longa dos AINH 34,60,61. Isoxicam
Não há ainda documentação científi- Derivados Cetorolaco

ca que comprove grande superioridade de pirrólicos
algum AINH específico para o uso pero-
Derivados Paracetamol
peratório 62 . A escolha da preparação, paraminofenóis Fenacetina
depende da disponibilidade, via de admi-
nistração desejada, duração do efeito e
custo63. A Tabela 25.2 apresenta a clas- nistrado por via retal, porém com varia-
sificação dos AINH, segundo a estrutu- ção na absorção, levando a concentrações
ra química. plasmáticas imprevisíveis. A dose retal
O paracetamol é um analgésico efe- deve ser aumentada para 20mg.kg-1 cada
tivo para dor leve a moderada, principal- quatro horas, por ser 80% menos biodis-
mente em crianças. Tem atividade anti- ponível por esta via65.
cicloxigenase, inibindo a produção de O paracetamol apresenta poucos efei-
prostaglandinas. Isto ocorre principalmente tos colaterais, sendo a complicação mais
em áreas com baixos níveis de peróxido séria a hepatotoxicidade. Ela é mais fre-
como o hipotálamo64. O efeito antipirético qüente em adultos do que crianças, sen-
e analgésico é atribuído à sua ação cen- do rara com doses abaixo de 150mg.kg-1
tral. As doses variam de acordo com a por dia66.
via de administração e a escolha da dura- O diclofenaco é disponível nas formas
ção do efeito. A dose oral é de 15mg.kg-1 oral, retal e parenteral. Por via retal é
cada quatro horas, sendo a dose máxima muito usado em cirurgia pediátrica am-
de 90mg.kg-1 por dia. Para início de ação bulatorial, na dose de 2 a 2,5mg.kg-1, sendo
rápido e nível sangüíneo sustentado, re- efetivo em analgesia após herniorrafia
comenda-se 25 a 30mg.kg-1, por via oral, inguinal67 e amigdalectomia 68. Em geral
cada oito horas. Também pode ser admi- provê analgesia no pós-operatório tardio,
376 CAPÍTULO 25
podendo ser suplementado por outro agen- mesmo comparado à morfina73,74. É uti-
te no período inicial da recuperação. lizado na dose de 0,5mg.kg -1 , por via
O tenoxicam é apresentado também na muscular, ou 1mg.kg-1 por via oral, sen-
forma liofilizada possibilitando sua preparação do a duração da analgesia em torno de
para injeção venosa. Estudo mostra que a três a quatro horas.
administração de tenoxicam (20mg) por via A dipirona é uma droga derivada da
venosa, prolonga a ação da analgesia, di- pirazolona muito empregada em nosso
minui a intensidade da dor nas primeiras 12 meio, com finalidade analgésica e anti-
horas em pacientes submetidos a cirurgia térmica. Pode ser utilizada na dose de 7
abdominal superficial, sob anestesia pe- a 10mg.kg-1 pelas vias venosa, muscular,
ridural 69. Mostra também que se a injeção oral e retal, a cada quatro horas75. Para
for feita imediatamente antes da cirurgia os os pacientes ambulatoriais, que já se
efeitos são mais acentuados. O mesmo autor realimentaram, a via de administração
demonstrou que adição de tenoxicam (20mg) preferencial é a via oral.
à solução de lidocaína em anestesia intra- Dependendo do caráter invasivo da
venosa regional aumenta o tempo de anal- cirurgia, o intervalo entre as doses pode
gesia pós-operatória em pacientes subme- ser aumentado. Se a técnica anestésica in-
tidos a pequenas cirurgias do membro cluiu o emprego de bloqueio periférico com
superior 70. Essas associações constituem anestésico local da longa duração, o iní-
formas de analgesia multimodal. cio do uso de dipirona poderá ser progra-
Em adultos o tenoxicam pode ser pres- mado de acordo com a previsão do térmi-
crito na dose de 20mg, por via oral, cada no do bloqueio. Em cirurgias minimamente
12 horas. invasivas o seu uso poderá ser restrito para
O cetoprofeno também é apresenta- as primeiras 24 horas, diminuindo assim a
do na forma liofilizada (100mg) propiciando possibilidade de efeitos colaterais.
sua diluição e administração por via venosa. Os AINH são usados de maneira muito
No entanto, ele deve ser diluído em solu- segura para analgesia pós-operatória, po-
ção fisiológica ou glicosada, no mínimo rém podem apresentar aumento dos efeitos
250ml, e a administração deve ser lenta. colaterais à medida que se aumenta a
Soluções concentradas causam dor inten- dose.
sa à infusão venosa. O tempo da infusão Os efeitos colaterais mais freqüentes
deve ser no mínimo de 20 minutos. estão relacionados ao aparelho digestivo,
O cetoprofeno pode ser administrado porém seus efeitos são menos intensos e
no pós-operatório a cada seis a oito ho- menos comuns em crianças quando com-
ras, na dose de 50mg, por via oral. parados com adultos 76. O uso de AINH
O ibuprofeno tem-se mostrado tão efe- por um curto período não aumenta a inci-
tivo quanto a associação de paracetamol com dência de distúrbios gastrointestinais após
codeína para o controle da dor pós-opera- cirurgia geral 77. No entanto, não é reco-
tória 71,72, com menos efeitos colaterais, mendado o uso em pacientes com história
como náusea e vômitos. O ibuprofeno pode de melena ou sangramento gastrointestinal.
ser administrado na dose de 10mg.kg-1, por O uso de AINH não é recomendado
via oral cada seis ou oito horas. em pacientes com anormalidades na fun-
O cetorolaco é um agente antiinfla- ção hemostática no período peroperatório,
matório não-hormonal com grande potência pois eles inibem a agregação plaquetária
analgésica, tendo proporcionado analgesia pela inibição reversível da cicloxigenase
pós-operatória efetiva para correção de plaquetária.
estrabismo, postectomia, amigdalectomia, Os AINH podem produzir insuficiên-
procedimentos ortopédicos e plásticos, cia renal por diminuição da síntese das
CAPÍTULO 25 377
prostaglandinas vasodilatadoras renais, das prostaglandinas e leucotrienos decor-
nefrite intersticial, diminuição da secreção rentes da ativação da fosfolipase A 2.
de renina e aumento e reabsorção tubular O uso de grandes doses de glico-
de água e sódio. Devem ser usados com corticóides pode estabilizar as membra-
precaução em idosos e serem evitados em nas lisossômicas com conseqüente redu-
pacientes hipovolêmicos, em pacientes ção da concentração de enzimas pro-
cirúrgicos com fatores de risco prévio para teolíticas no local da inflamação. Com esse
insuficiência renal pós-operatória (sepse, efeito antiinflamatório intenso os glico-
ICC, cirrose ou disfunção renal preexis- corticóides podem ser usados com gran-
tente) ou quando drogas nefrotóxicas (an- des benefícios para cirurgias ambulatoriais
tibióticos aminoglicosídeos) estão sendo como cirurgias otorrinolaringológicas (amig-
usados no peroperatório. dalectomias, adenoidectomias), hemor-
Podem ser observadas também crises roidectomias e cirurgias do pé, mostran-
de broncoespasmo. Embora raras, as do significativa redução da dor pós-ope-
manifestações alérgicas podem variar ratória, de náusea e vômitos 78.
desde leve urticária até edema da glote. Os antiinflamatórios esteroidais apre-
A Tabela 25.3 apresenta as doses, os sentam muitos efeitos sobre o organismo
intervalos de administração e as doses quando usados a longo prazo, tais como:
máximas de alguns AINH. aumento de peso, pela deposição de gor-
dura; atrofia muscular; hiperglicemia;
osteoporose; necrose asséptica de ossos
Antiinflamatórios Esteroidais
e diabetes. Pode ocorrer aparecimento de
úlceras pépticas, psicose, catarata e glau-
Os glicocorticóides têm alta potência coma. Após o uso por vários dias pode
antiinflamatória, por reduzirem a síntese ocorrer supressão da supra-renal, sendo
Tabela 25.3
Doses, Intervalo e Dose Máxima de Alguns Antiinflamatórios (Via Oral)
Medicamento Dose/Adulto/mg/VO Intervalo (horas)
Naproxeno 500 inicial 12

250 subseqüente
Ibuprofeno 200-400 4-6
Cetoprofeno 50 6-8
Diclofenaco 50-100 6-12
Indometacina 25 8-12
Piroxicam 10 12
Tenoxicam 20 12-24
Paracetamol 500 4-6
Fenilbutazona 100-200 inicial 6-8

50-100 subseqüente
Ácido mefenâmico 500 inicial 6

250 subseqüente
378 CAPÍTULO 25
necessário diminuir gradativamente as de agentes anestésicos durante anestesia
doses para que a liberação dos hormônios geral, permitindo rápida recuperação da
volte a níveis normais. anestesia e provendo analgesia pós-ope-
A via muscular é reservada para apli- ratória mais duradoura com diminuição ou
cação de preparações com absorção lenta ausência de efeitos colaterais como so-
e de longa duração de ação, sendo pre- nolência, náuseas e vômitos79.
ferível para as cirurgias ambulatoriais. Respeitadas as indicações de cada
Os glicocorticóides mais usados têm bloqueio, do agente anestésico local a ser
atividade antiinflamatória e retentora de utilizado, e a programação de alta do
paciente, pode-se indicar adequadamen-
sais que variam de droga para droga, sendo
te anestesia regional isoladamente, ou
indicado utilizar aquelas com maior ativi-
associada a anestesia geral ou sedação.
dade antiinflamatória com pouca ativida-
de retentora de sais. Os anestésicos locais de longa dura-
ção são indicados para a realização de
A Tabela 25.4 apresenta a atividade bloqueios periféricos, que tenham área de
antiinflamatória, a atividade retentora de analgesia bem definida e cujo bloqueio não
sais e a equivalência de alguns corticos- interfira com os critérios de alta, como a
teróides. deambulação do paciente. Assim sendo,
os anestésicos locais de longa duração
Anestésicos Locais podem ser utilizados nos seguintes blo-
queios: supra-orbitário; supratroclear; naso-
ciliar; maxilar; infra-orbitário; zigomático;
Os anestésicos locais são usados como retrobulbar; peribulbar; mentoniano; radial;
parte da anestesia balanceada ou analgesia mediano; ulnar; intercostal; ileoinguinal;
multimodal, com aceitação crescente na ileo-hipogástrico; peniano; fibular; sural e
prática ambulatorial. tibial.
O emprego de técnica infiltrativa ou de A infiltração da incisão cirúrgica com
bloqueios de nervos periféricos traz uma anestésico local produz analgesia efetiva
série de vantagens tanto no per como no com baixa incidência de complicações. O
pós-operatório, reduzindo a necessidade uso de anestésicos locais, como a lidocaí-
Tabela 25.4
Corticosteróides
Droga Atividade Atividade Equivalência

Antiinflamatória Retentora de Sal Dose Oral (mg)
Hidrocortisona 1 1 20
Cortisona 0,8 0,8 25
Prednisona 4 0,3 5
Prednisolona 5 0,3 5
Metilprednisolona 5 0 4
Triancinolona 5 0 4
Betametasona 25-40 0 0,6
Dexametasona 30 0 0,75
CAPÍTULO 25 379
na, em forma de aerossol, pomada ou com anestesia geral. Deve-se sempre le-
geléia também reduz a dor pós-operató- var em conta o uso de anestésico local de
ria, principalmente em cirurgias como longa duração em concentrações e doses
postectomias e herniorrafias 80,81. baixas, para se ter uma analgesia pós-ope-
Bloqueio de nervos digitais no punho, ratória efetiva e sem efeitos colaterais. No
cotovelo ou tornozelo, com anestésicos entanto, mesmo quando realizado bloqueio
locais de longa duração, garantem anal- com anestésico local deve-se prescrever
gesia efetiva para a cirurgia ambulatorial. medicação analgésica, por via oral, no pós-
operatório, para evitar o desconforto do pa-
Devido aos tempos de realização e de
ciente após o término da ação do anesté-
latência mais curtos que a peridural, a
sico local.
anestesia subaracnóidea tem sido utiliza-
da em procedimentos ambulatoriais, prin-
cipalmente após o advento de agulhas Técnicas Não-farmacológicas
descartáveis, atraumáticas e de fino ca-
libre, que reduziram consideravelmente a
As técnicas não-farmacológicas para
incidência de cefaléia.
o tratamento da dor pós-operatória em
Na anestesia subaracnóidea há gran- âmbito ambulatorial ainda são de pouco
de vantagem do uso de anestésicos locais uso e não tão eficientes quanto às técni-
em baixas doses e baixas concentrações, cas farmacológicas.
associado a opióides para evitar bloqueio
Entre elas inclui-se a estimulação elé-
motor pós-operatório, retenção urinária e
trica transcutânea de nervos — Trans-
proporcionar menor tempo de recupera-
cutaneous Electric Nerve Stimulation
ção, assim como melhorar a qualidade da (TENS), que é efetiva no alívio da dor
analgesia. Opióides de curta duração e originária de trauma muscular, ósseo ou
lipofílicos, como o fentanil e sufentanil, são nervos periféricos, entretanto, não foi
bem empregados em anestesia ambula- provado ser tão efetiva para dor pós-ope-
torial. A morfina por ser hidrofílica e ratória 84 .
apresentar longa duração de ação está
contra-indicada na associação com anestési- A eletroacupuntura provou em alguns
trabalhos ser benéfica nas primeiras duas
cos locais em anestesia subaracnóidea ou
horas após a cirurgia com diminuição da
peridural em pacientes ambulatoriais.
necessidade de opióides no pós-operatório
O bloqueio peridural caudal é o mais e diminuição dos efeitos colaterais 85,86. Já
amplamente utilizado para cirurgias abdo- a acupuntura tradicional mostrou-se inefi-
minais baixas e extremidades inferiores em caz e até mesmo associada a um aumento
pacientes pediátricos ambulatoriais e in- da dor pós-operatória e complicações 87.
ternados 81. A escolha apropriada da so- Outras técnicas como hipnose, relaxamen-
lução de anestésico local diminuirá os to e crioanalgesia tem pouca eficácia no
efeitos colaterais, como bloqueio motor, tratamento da dor pós-operatória 88,89.
retenção urinária e sintomas eméticos. O
uso de anestésico local de longa duração
como bupivacaína em concentrações de ANALGESIA MULTIMODAL
0,125% e 0,25% mostra equivalência em
termos de analgesia pós-operatória, sem O enfoque multimodal para o tratamen-
causar grande retardo na alta da unida- to da dor pós-operatória apóia-se no fato
de ambulatorial 82,83. de que a associação de drogas com efeitos
Os bloqueios nervosos com anestésicos analgésicos, que atuam por diferentes
locais são de grande valia para serem uti- mecanismos, propiciam boa analgesia com
lizados isoladamente ou em combinação diminuição da dose de cada uma delas,
380 CAPÍTULO 25
com conseqüente diminuição de efeitos A analgesia multimodal provê analgesia
colaterais causados pelas mesmas isola- superior com o mais baixo índice de efeitos
damente 11,12. colaterais. Administração de analgésicos
Este fato é observado com a associa- no pré-operatório diminui a necessidade
ção de AINH com opióides. Estudos de anestésicos no per-operatório levando
ambulatoriais mostram redução da dor e a recuperação rápida e suave para a alta
da necessidade de opióides, quando anti- ambulatorial.
inflamatórios não-hormonais são adminis- Por princípio, os procedimentos ambu-
trados no per ou no pós-operatório ime- latoriais são aqueles que permitem ao
diato 34,62 . paciente, o controle da dor pós-operató-
A própria utilização de bloqueios pe- ria com o uso de analgésicos por via oral.
riféricos associados a antiinflamatórios
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CAPÍTULO 25 385
386 CAPÍTULO 25
PARTE VIII
Seleção, Anestesia
e Particularidades
dos Procedimentos
Ambulatoriais
s CAPÍTULO 26 Seleção dos Procedimentos

Ambulatoriais
s CAPÍTULO 27 Anestesia Fora do Centro Cirúrgico
s CAPÍTULO 28 Anestesia Para Radiodiagnóstico
s CAPÍTULO 29 Procedimentos Oftalmológicos
s CAPÍTULO 30 Procedimentos Otorrinolaringológicos
s CAPÍTULO 31 Endoscopia Digestiva
s CAPÍTULO 32 Procedimentos Odontológicos
s CAPÍTULO 33 Cirurgia Plástica
s CAPÍTULO 34 Procedimentos Ortopédicos
s CAPÍTULO 35 Procedimentos Urológicos
s CAPÍTULO 36 Procedimentos Ginecológicos
s CAPÍTULO 37 Cirurgia Geral e Proctológica
s CAPÍTULO 38 Cirurgia Pediátrica
s CAPÍTULO 39 Cirurgia Videolaparoscópica
s CAPÍTULO 40 Procedimentos Cardiológicos
s CAPÍTULO 41 Anestesia para
Eletroconvulsoterapia
s CAPÍTULO 42 Anestesia para Radioterapia
s CAPÍTULO 43
Bloqueios Terapêuticos
CAPÍTULO 26 387
388 CAPÍTULO 26
CA P Í T U LO
26
Seleção dos Procedimentos
Ambulatoriais
Luiz M. Cangiani
I NTRODUÇÃO
Introdução
Extensão do Procedimento
Desde a primeira publicação abran-
Duração do Procedimento
Dor
gente sobre anestesia ambulatorial em nos-
Hemorragia so meio 1 até os dias de hoje 2, cresceu
Infecção muito a lista de procedimentos que po-
Procedimentos Cirúrgicos, dem ser realizados em regime ambula-
Diagnósticos e Terapêuticos torial, e muitos fatores contribuíram para
Ambulatoriais isso3. A Tabela 26.1 mostra alguns fatores
que contribuíram para o aumento de proce-
dimentos realizados em regime ambulatorial.
Realmente, o surgimento de novos
equipamentos, de monitores adequados e
de novas drogas melhorou muito a segu-
rança do ato anestésico, a ponto de hoje
a anestesia não ser um alto fator limitante
para a realização de procedimentos cirúr-
gicos, diagnósticos e terapêuticos em re-
gime ambulatorial. A adequação, a sele-
ção de pacientes, de drogas e de técnicas,
a disponibilidade de monitores e um am-
biente propício, somados à qualificação
profissional do pessoal que atende ao
paciente, permitem realizar o ato anes-
tésico com segurança e qualidade.
CAPÍTULO 26 389
Tabela 26.1
Fatores que Proporcionaram Aumento dos Procedimentos Ambulatoriais
Segurança do ato anestésico
Monitoragem adequada
Evolução das técnicas cirúrgicas
Evolução dos equipamentos cirúrgicos
Evolução dos equipamentos para exames diagnósticos
Evolução de conceitos
Surgimento de drogas
Analgesia pós-operatória
Adequação dos hospitais
Integração da equipe anestésico-cirúrgica
Educação de parte da população
Possibilidade de diminuição de custos
Possibilidade de maior rotatividade do centro cirúrgico
Outro aspecto importante é a evolu- Alguns fatores são limitantes na sele-

ção de conceito em Anestesiologia, que ção de procedimentos ambulatoriais como
inclui a programação de um estado óti- a extensão, a duração ou presença de dor,
mo de alívio da dor no pós-operatório4. O hemorragia e infecção.
surgimento de novas drogas e as condu-
tas rotineiras com essa finalidade também EXTENSÃO DO PROCEDIMENTO
contribuíram para enquadrar muitos pro-
cedimentos em regime de curta perma- A extensão do procedimento é um
nência hospitalar. fator importante para que o paciente seja
A evolução dos equipamentos permi- liberado para o regime ambulatorial 5 .
te hoje realizar procedimentos cirúrgicos Assim, o procedimento deve ser minima-
e diagnósticos minimamente invasivos, com mente invasivo.
a conseqüente diminuição da morbidade. O conceito de procedimento minima-
Os cuidados da equipe que atende ao mente invasivo surgiu com o desenvolvi-
paciente e a responsabilidade de liberá- mento de equipamentos e de técnicas que
lo aos seus próprios cuidados para a re- permitiram sua realização com mínimo
sidência exigem enorme relacionamento trauma local e para o organismo como um
da equipe anestésico-cirúrgica e uma todo5. Exemplos disso são algumas video-
perfeita adequação dos hospitais para o cirurgias, cujo acesso é feito por peque-
cumprimento do fluxograma e das exigên- nas incisões e mínima manipulação dos
cias das normas de segurança. Com esse tecidos. Outros exemplos são as endos-
trabalho, que não é pouco, haverá possi- copias e o diagnóstico por imagens, como
bilidade de maior rotatividade do centro a tomografia computadorizada e a resso-
cirúrgico e diminuição dos custos. nância nuclear magnética.
390 CAPÍTULO 26
Nas Tabelas 26.1 a 26.11 estão apre- Outro aspecto importante diz respeito
sentados alguns procedimentos pouco à rotina e ao treinamento das equipes. Em
invasivos ou não-invasivos, e nos itens hospitais multidisciplinares, ou de ensino
subseqüentes deste capítulo serão apre- e treinamento, são freqüentes as diferen-
sentadas as particularidades de cada um ças de tempo para um determinado pro-
deles. cedimento. Assim, não se pode rotular um
procedimento como ambulatorial simples-
mente porque ele é aceito universalmen-
DURAÇÃO DO PROCEDIMENTO te como tal. É necessário analisar as
variáveis, e o tempo é uma delas.
Admitia-se que no procedimento de
curta permanência hospitalar o tempo não D OR
deveria ultrapassar 90 minutos6. Realmen-
te, se considerarmos que deve ser com-
putado o tempo de admissão e preparo e A presença de dor forte não contro-
lável com analgésicos comuns é um dos
o tempo de recuperação pós-anestésica
fatores mais importantes e que limita a alta
até completar-se o estágio III, o tempo
do paciente. Quando for necessário o uso
de 90 minutos para realização do proce-
de opióides, de sedação ou de outras for-
dimento cirúrgico ou diagnóstico seria ideal.
mas mais complexas para o alívio da dor,
No entanto, se o prolongamento do tem-
o paciente deverá ficar internado.
po não implicar maior trauma, perda
sangüínea, modificação de técnicas ou A rapidez de um procedimento não
maior cuidado pós-operatório, o mesmo significa necessariamente que ele provoque
poderá ser prolongado, ficando a alta dor menos intensa. Um exemplo disso é
hospitalar na dependência da recuperação a manipulação de joelho operado e que
não apresenta movimento de flexão ade-
plena do paciente. Exemplo disso é o tra-
quado por fibrose e aderência. O movi-
tamento dentário (restaurações múltiplas),
mento de flexão forçada na tentativa de
que pode demandar tempo com mínimo
desfazer as aderências é extremamente
trauma. Esta condição é especialmente
doloroso, tanto durante como após o pro-
importante em pacientes com déficit
cedimento. Nesses pacientes também é
mental, como crianças portadoras da
desejável instituir tratamento fisioterápi-
síndrome de Down, que se submetem a co após a manipulação e manter o joelho
tratamento dentário sob anestesia geral em em flexão. Assim, é necessário progra-
uma única sessão. Mesmo aquelas por- mar um esquema de analgesia, que nem
tadoras da síndrome, que se submeteram sempre se consegue com analgésicos
à estimulação precoce e são acompanha- comuns e em regime ambulatorial.
das por esquema multidisciplinar, ou seja,
Na seleção de uma cirurgia para o
que estão perfeitamente integradas à so-
regime ambulatorial é necessário saber se
ciedade7, certamente se beneficiarão muito
é possível controlar a dor no pós-opera-
mais do retorno ao lar do que de ficar em
tório com analgésicos comuns e de pre-
ambiente agressivo e estranho de um ferência por via oral.
quarto hospitalar.
De qualquer forma, é necessário ve-
HEMORRAGIA
rificar por que o tempo se prolongou. Se
o prolongamento do tempo foi por inci-
dente, acidente ou complicação, a per- Possibilidade de hemorragia é outro
manência no hospital deve ser sempre fator limitante importante na seleção de
considerada. cirurgias ambulatoriais.
CAPÍTULO 26 391
Grande hemorragia durante a cirurgia Tabela 26.2
e a possibilidade de sangramento no pós- Cirurgias Pediátricas
operatório exigirão vigilância continuada Biópsia de linfonodos
e controles rigorosos, implicando perma-
nência hospitalar. Um exemplo típico des- Cistos e fístulas cervicais
sa situação é a adenoamigdalectomia,
Colocação e remoção de cateteres
cirurgia muito freqüente em crianças, que
apresenta risco potencial de hemorragia Extirpação de tumores superficiais
tanto no per como no pós-operatório ime-
Hemangiomas
diato. Mesmo em situação em que a re-
cuperação foi rápida, a realimentação foi Hérnia inguinal
precoce e o controle da dor esteja ótimo,
a observação deve se prolongar na recu- Hérnia umbilical
peração 2 da unidade ambulatorial. Hidrocele
Hipospadia
I NFECÇÃO
Postectomia
Drenagem de pequenos abscessos em Remoção de corpo estranho

pacientes afebris podem ser realizadas em
regime ambulatorial, após adequada ob- Testículo inguinal
servação do estado geral do paciente. No
Torção de apêndice testis
entanto, situações que impliquem obser-
vação continuada dos fenômenos flogís-
ticos, administração de antibióticos por via cirurgias gerais pediátricas que são fre-
venosa, hidratação e troca freqüente de qüentemente realizadas em regime de
curativos necessitarão de maior tempo de curta permanência hospitalar.
permanência hospitalar.
A maioria das cirurgias oftalmológicas
Na verdade, aqui não se trata apenas de é realizada em regime ambulatorial (Ta-
drenar o abscesso, mas de cuidar do estado bela 26.3). As características dos proce-
físico do paciente. Um bom exemplo são os dimentos e o caráter minimamente invasivo
abscessos periamigdalianos, que causam têm feito proliferar as clínicas autônomas,
febre, dor, impedem a adequada alimenta- voltadas inteiramente ao atendimento
ção e levam invariavelmente à prostração. desses pacientes. Ficam excluídas do
esquema as cirurgias vitreorretinianas,
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS, especialmente em diabéticos, as orbito-
DIAGNÓSTICOS E T ERAPÊUTICOS tomias e as dacriocistorrinostomias.
AMBULATORIAIS A Tabela 26.4 mostra as cirurgias
otorrinolaringológicas que podem ser feitas
em regime ambulatorial. A limitação fica
Em quase todas as especialidades cirúr- por conta das hemorragias no pós-opera-
gicas existem procedimentos que podem tório. Nesse particular, as adenoamigdalec-
ser realizados em regime ambulatorial. tomias merecem cuidados especiais. Deve
Cirurgias de pequeno e médio portes ser levado em conta que as cirurgias orais,
realizadas em crianças por cirurgiões além de hemorragias, podem levar a re-
pediátricos ou por especialistas constituem tardo da realimentação, vômitos e pros-
campo fértil para inclusão no regime ambu- tração. Assim, a possibilidade de inter-
latorial. A Tabela 26.2 mostra algumas nação deve ser sempre considerada.
392 CAPÍTULO 26
Tabela 26.3 Tabela 26.3
Cirurgias Oftalmológicas Cirurgias Oftalmológicas (Continuação)
Biópsia (esclera, íris e conjuntiva) Sutura ou reconstituição dos canalículos
Blefarorrafia definitiva Tarsorrafia
Capsulotomia (Yag laser ou cirúrgica) Transplante conjuntival
Ciclodiatermia Triquíase com diatermo-coagulação
Cirurgia antiglaucomatosa Tumor conjuntival
Coloboma com plástica Vitrectomia (via pars plana)
Criocicloterapia Vitrectomia anterior
Discisão de catarata secundária Xantelasma
Epicanto
Epilação Tabela 26.4

Cirurgias Otorrinolaringológicas
Evisceração com implante
Abscessos
Evisceração sem implante
Adenoidectomia
Exérese de tumor escleral
Adenoamigdalectomia
Estrabismo Antrostomia maxilar intranasal

Facectomia com implante de lente intra-
Biópsia de cavum e orofaringe
ocular
Biópsia de hipofaringe
Facectomia sem Implante
Cisto nasoalveolar e globular
Fechamento de pontos lacrimais
Fototrabeculoplastia (laser) Corpo estranho de faringe
Implante secundário de lente intra-ocular Corpos estranhos, pólipos ou biópsia nasal
Injeção retrobulbar Epistaxe tamponamento ântero-posterior
Iridectomia (laser ou cirúrgica) Exérese de cálculo de canal salivar
Paracentese Exérese de rânula salivar
Ptose palpebral Fístula oro-antral
Recobrimento conjuntival Fístula oronasal
Remoção de hifema Frenotomia lingual ou labial
Retinopexia pneumática Perfuração do septo nasal
Simbléfaro Polipectomia nasal
Sutura (com ou sem hérnia de íris) Polipo antrocoanal de Killiam
Sutura da conjuntiva Sinéquias nasais
CAPÍTULO 26 393
Tabela 26.4 Tabela 26.5
Cirurgias Otorrinolaringológicas Cirurgias Ortopédicas (Continuação)
(Continuação)
Encurtamento de tendão
Timpanotomia exploradora
Fasciotomia plantar
Timpanotomia para tubo de ventilação
Luxação acromoclavicular ou
Tumor benigno da faringe e da língua esterno clavicular
Tumor benigno intranasal Luxação do joelho redução incruenta
Miorrafia
A Tabela 26.5 mostra algumas cirur- Osteotomia ou ressecção de ossos do pé
gias ortopédicas que podem ser realiza-
das em regime ambulatorial. A presença Polidactilia articulada
de dor e a possibilidade de isquemia no
Redução de fraturas
pós-operatório são fatores limitantes.
Ressecção da bolsa sinovial do olecrânio
Tabela 26.5 Ressecção do processo estilóide

Cirurgias Ortopédicas do rádio e da ulna
Abertura de bainha tendinosa Rotura do tendão de Aquiles
Alongamento do tendão Síndrome do canal carpiano
Amputação de dedo Tenolise ou tendonese
Aponevrose plantar ressecção Tenorrafia
Artrodese interfalangiana ou
Tenotomia
metacarpofalangiana
Transposição de tendão
Artroscopia do joelho para
diagnóstico ou cirurgia
Artroscopia para diagnóstico: Algumas pequenas cirurgias de mama,

outras articulações vulva, períneo, colo uterino, vagina, histe-
roscopia cirúrgica e algumas cirurgias
Artrotomia da mão
videolaparoscópicas ginecológicas podem
Biópsia óssea ser realizadas em regime ambulatorial. Nas
curetagens uterinas deve ser avaliado o
Biópsia de músculo risco de infecção no pós-operatório. A
Resseção de bolsa pré-patelar
Tabela 26.6 mostra algumas cirurgias gi-
necológicas realizadas em regime ambu-
Bursectomia latorial.
Capsulectomia (mão)
Tabela 26.6
Cisto sinovial Cirurgias Ginecológicas
Corpo estranho intra-articular Abscesso de mama
Dedo em gatilho Biópsias
Dedo em martelo tratamento cirúrgico Colo uterino
394 CAPÍTULO 26
Tabela 26.6 rado que a instrumentação das vias uri-
Cirurgias Ginecológicas (Continuação) nárias pode causar bacteremia.
Endométrio
Tabela 26.7
Mama Cirurgias Urológicas
Vagina Abscesso periuretral
Vulva Amputação peniana parcial
Cerclagem uterina Biópsia (epidídimo e testículos)
Cirurgias videolaparoscópicas (pequenas)

Biópsia endoscópica
Clitoridectomia
Cálculo: extração por endoscopia
Criocauterização do colo do útero

Cateterismo ureteral
Curetagem uterina
Cistoscopia
Dilatação do colo uterino
Cistostomia
Eletrocoagulação do colo do útero

Ressecção de divertículo do colo
Excisão de ductos principais de mama Corpo estranho de bexiga
Excisão de pólipo uterino Dilatação uretral
Exérese de cisto vaginal Eletrocoagulação endoscópica
Exérese de glândula de Skene Doença de Peyronie
Exérese de nódulo de mama Drenagem de abscesso
Extirpação de lesão da vulva e do períneo Epididimectomia
Extirpação de mama supranumerária Espermatocelectomia
Extirpação de mamilo Exérese de cisto de epidídimo
Extração de corpo estranho Hicrocelectomia
Fistulectomia da mama Implante de prótese bilateral
Himenotomia Meatotomia uretral
Histeroscopia cirúrgica Orquidopexia
Incisão e drenagem da glândula Orquiectomia

de Bartholin ou Skene
Plástica de corpo cavernoso
Marsupialização da glândula de Bartholin
Postectomia
Perineoplastia anterior
Punções (vaginal, testículo, vesical)
A Tabela 26.7 apresenta algumas ci- Ressecção de carúncula

rurgias urológicas realizadas em regime
Ressecção de prolapso de mucosa
ambulatorial. Deve ser sempre conside-
CAPÍTULO 26 395
Tabela 26.7 A Tabela 26.9 apresenta algumas ci-
Cirurgias Urológicas (Continuação) rurgias plásticas minimamente invasivas
que podem ser enquadradas no regime
Retenção por coágulo: aspiração vesical
ambulatorial.
Uretestostomia externa
Uretrostomia Tabela 26.9

Cirurgia Plástica
Varicocele
Exérese de cicatriz
Exérese de nevus e hemangiomas

Dentre as cirurgias gerais e procto-
lógicas apresentadas na Tabela 26.8 Inclusão de prótese de silicone
devem ser ressaltados os problemas Lipoaspiração

das cirurgias orificiais, como dor e he-
morragia. Deve ser levado em conta Mamoplastia (pequena)
que o problema da dor não fica res-
Miniabdome
trito ao pós-operatório imediato como
também para o primeiro curativo e a Orelha em abano
primeira evacuação. A extensão do
procedimento deve ser sempre consi- Pálpebras
derada. Ptose palpebral
Rinoplastia sem fratura

Tabela 26.8
Cirurgia Geral e Proctológica
Abscessos (anais, isquiorretal e de parede)

Os procedimentos odontológicos roti-
neiramente são realizados em consultórios.
Biópsias Em situações especiais, particularmente em
crianças, os pacientes são conduzidos ao
Cerclagem anal
hospital para se submeter ao procedimento
Cisto sacrococcígeo sob anestesia geral. A Tabela 26.10 apre-
senta os procedimentos mais freqüentes.
Corpo estranho do reto
Dilatação anal Tabela 26.10

Odontologia
Estenose anal
Apicectomia
Fissurectomia
Extração dentária
Fistulectomia anal
Gengivectomia
Hemorroidectomia
Restaurações
Hérnia inguinal
Herniorrafia umbilical
Na Tabela 26.11 estão apresentados os
Polipectomia colorretal endoscópica procedimentos diagnósticos divididos por
especialidade, e na Tabela 26.12, alguns
Trombose hemorroidária procedimentos terapêuticos realizados por
anestesiologistas, ou que necessitam dos
Tumor anorretal
mesmos para sua realização.
396 CAPÍTULO 26
Tabela 26.11
Exames Diagnósticos
Oftalmologia
Fundoscopia, medida da pressão intra-ocular, eletrorretinografia, ultrassonografia,
ceratometria, sondagem de canal lacrimal
Otorrinolaringologia
Eletrococleografia, potenciais evocados, laringoscopia, rinossinuscopia
Ortopedia
Artroscopia, pesquisa de ligamentos
Urologia
Cistoscopia, urografia miccional, urografia excretora
Ginecologia
Histeroscopia, curetagem uterina de prova, histerossalpingografia
Gastroenterologia
Endoscopia, colonoscopia, esofagoscopia
Radiologia
Tomografia, ressonância magnética, arteriografia, flebografia, mielografia
Tabela 26.12 Outros fatores, como condições locais,

Procedimentos Terapêuticos socioeconômicas, estado físico e cuidados
Não-cirúrgicos
pós-operatórios devem ser considerados
Bloqueio de nervos periféricos em cada caso, inclusive a recusa do pa-
ciente. É necessária a devida atenção para
Bloqueio do gânglio estrelado a perfeita seleção dos procedimentos e
Bloqueio peridural
das técnicas que realmente possam alcan-
çar os objetivos da curta permanência
Bloqueio simpático lombar hospitalar com conforto para o paciente
e satisfação para os seus atendentes.
Bloqueios neurolíticos
Nos próximos itens desta Parte VIII
Eletroconvulsoterapia serão abordadas as particularidades e as
Litotripsia
indicações de técnicas anestésicas dos
procedimentos apresentados. Os exames
Psicoterapia com hipnóticos diagnósticos serão abordados dentro de
cada especialidade.
Radioterapia
REFERÊNCIAS
Deve ser sempre considerada a pos-
sibilidade de os procedimentos listados 01. Oliva Filho AL — Anestesia para pacientes
(Tabelas 26.2 a 26.12), isoladamente, de curta permanência hospitalar. Rev Bras
serem realizados em regime ambulatorial. Anestesiol, 1983;33:51-62.
CAPÍTULO 26 397
02. Cangiani LM, Porto AM — Anestesia ambulatory Anesthesia and Surgery, 1st Ed, Phila-
latorial. Rev Bras Anestesiol, 2000;50:68-85. delphia, WB Saunders, 1997;3:239-244.
03. White PF — Outpatient Anesthesia, em: 06. Meredy HW — Criteria for selection of
Miller RD — Anesthesia, 3rd Ed, New York, ambulatory surgical patient’s and guidelines
Churchill Livingstone, 1990;2025-2060. for anesthetic management. A retrospective
study of 1.533 Cases. Anesth Analg, 1982;
04. Nociti JR — Evolução de conceitos em anes- 61:921-926.
tesiologia. Rev Bras Anestesiol, 1999;49:83.
07. Pupo Filho RA — Síndrome de Down. E
05. Cahill CJ — The Concept of Minimally Agora Doutor? 1ª Ed, Rio de Janeiro, WVA
Invasive Surgery, em: White PF — Ambu- Editora, 1996;41-47.
398 CAPÍTULO 26
CA P Í T U LO
27
Anestesia Fora do
Centro Cirúrgico
Antônio Márcio S.A. Pereira
I NTRODUÇÃO
Introdução
O Ambiente e os Equipamentos
Com o rápido desenvolvimento tecno-
O Paciente
A Técnica Anestésica lógico na Medicina, inúmeros procedimen-
O Transporte e a Recuperação tos diagnósticos e terapêuticos, por ve-
O Risco Profissional zes complexos, têm sido realizados, alguns
Conclusões deles em vários setores do hospital que
não o Centro Cirúrgico. Avanços marcan-
tes na área de imagens, procedimentos
radiológicos intervencionistas e cirurgias
minimamente invasivas têm exigido algum
grau de sedação ou até mesmo anestesia
geral 1-3. Muitos procedimentos poderão
ser prolongados, desconfortáveis ou exi-
gir imobilidade absoluta. A participação
do anestesiologista em tais cenários tem
sido freqüente, não raro demandando
técnica, habilidade e capacidade criativa
superiores às que lhe são exigidas em seu
local normal de trabalho. Como agravante,
à medida que o número de locais onde a
presença do anestesiologista se faz ne-
cessária aumenta, sua familiaridade com
tais locais diminui, sobretudo para aque-
les usados muito esporadicamente4.
CAPÍTULO 27 399
A Tabela 27.1 apresenta uma lista de tulo serão abordadas as dificuldades ge-
procedimentos diagnósticos e terapêuticos rais inerentes à prática da anestesia em
realizados fora do Centro Cirúrgico que locais remotos, examinando as situações
mais freqüentemente necessitam da par- mais comuns onde algum tipo de sedação
ticipação do anestesiologista5. Neste capí- ou anestesia é necessário. Serão discuti-
dos os problemas relacionados ao ambi-
ente, ao equipamento anestésico, ao pa-
Tabela 27.1
Procedimentos Realizados
ciente e ao risco para o próprio anestesio-
fora do Centro Cirúrgico 5 logista.
Radiologia
O AMBIENTE E OS EQUIPAMENTOS
Angiografia
Tomografia
Ressonância magnética As dificuldades enfrentadas na práti-
ca da anestesia fora do Centro Cirúrgi-
Oftalmologia
co são diversas e estão resumidas na Ta-
Fundoscopia bela 27.2.
Tonometria A disposição física dos ambientes pode
Ceratometria
ser inapropriada, já que estes não foram
Eletrorretinografia
Ultra-sonografia projetados para a anestesia. A localização
Retinofluoresceinografia de tomadas, fonte de gases e vácuo nem
Sondagem de vias lacrimais sempre é conveniente. Por vezes, o meio
é hostil ao funcionamento de monitores
Otorrinolaringologia
eletrônicos6. Aqueles locais onde regular-
Eletrococleografia mente são realizados procedimentos sob
Potenciais evocados anestesia, como o departamento de radiolo-
gia, litotripsia extracorpórea e ressonância
Pneumologia
Broncografia
Tabela 27.2
Cardiologia Dificuldades da Anestesia
Fora do Centro Cirúrgico 4-6
Cateterismo cardíaco
Implante de marca-passo Disposição física do ambiente inadequada
Implante de desfibrilador
Cardioversão Equipamentos antigos,
pouco familiares
Gastroenterologia
Preparo e avaliação
Endoscopia digestiva alta pré-operatórios incompletos
Endoscopia digestiva baixa
Acesso limitado ao paciente
Urologia
Exposição à radiação
Urografia miccional
Litotripsia extracorpórea
Pessoal não familiarizado
Oncologia com a anestesia
Radioterapia Ajuda especializada não disponível
Psiquiatria Necessidade de rápida recuperação
Eletroconvulsoterapia Transporte do paciente
400 CAPÍTULO 27
magnética, estão, em geral, bem apare- Outro problema freqüente, especial-
lhados com monitores, equipamentos de mente encontrado em instalações mais
reanimação e fonte de gases encanados. antigas, é a ausência de gases, ar com-
Todavia, naqueles onde estes procedimen- primido e fonte de vácuo encanados, o que
tos são esporádicos, os equipamentos obriga a utilização de cilindros de gases.
existentes geralmente são pouco usados É provável que o anestesiologista não mais
e, portanto, pouco verificados, não raro esteja habituado ao uso de tais cilindros
precisando ser momentaneamente empres- e, por conseguinte, pouco familiarizado com
tados de outro setor. Existe também a os riscos inerentes a eles. O esgotamen-
tendência de se “empurrar” para tais lo- to de um cilindro durante a anestesia pode
cais máquinas e equipamentos mais anti- gerar conseqüências no mínimo angus-
gos, não mais utilizados no Centro Cirúr- tiantes. No caso do óxido nitroso, o manô-
gico. Este tipo de aparelhagem está mais metro acoplado ao cabeçote do cilindro
sujeito a falhas (pela idade e falta de não dá qualquer indicação quanto à quan-
manutenção) e não costuma apresentar tidade disponível do agente, já que ele vem
dispositivos de segurança mais modernos apresentado na forma líquida. Apenas
(p. ex.: alarmes, servomáticos), além de através do peso pode-se ter idéia da quan-
estar o anestesiologista menos habituado tidade remanescente em seu interior.
a seu uso. É comum depararmo-nos com Portanto, é necessário que se disponha de
tal contra-senso: justamente no local onde dois cilindros de cada gás (um sendo
o acesso ao paciente e a iluminação são mantido de reserva), com o cuidado ób-
limitados, os equipamentos de monitori- vio para que ambos não estejam abertos
zação remota, de ventilação e de admi- e sendo consumidos em paralelo. A
nistração da anestesia podem ser os menos anestesia geral com baixo fluxo de gases
confiáveis 4. ajudaria a reduzir o consumo quando ci-
lindros estão sendo utilizados. Contudo, a
Como já mencionado, o anestesiologista necessidade de monitores equipados com
encontra, com freqüência, acesso limita- analisadores de gases, bem como a difi-
do ao paciente, tendo que dividir com culdade adicional introduzida pela maior
outros profissionais e com diversos equi- quantidade de tubos do sistema ventilatório,
pamentos um espaço exíguo para atuar. em pacientes que não raro estarão sobre
Aqui, mais do que em qualquer outra si- mesas deslizantes, limita seu emprego.
tuação, é imperativo que ele faça a veri-
ficação prévia de todo o material, de
medicamentos e equipamentos, incluindo O PACIENTE
aqueles itens para os quais não haja pre-
visão de uso. Eventos adversos devem ser A avaliação pré-anestésica e o preparo
previstos. Isso é especialmente verdadeiro de pacientes que serão submetidos a pro-
levando-se em consideração que, normal- cedimentos fora do Centro Cirúrgico de-
mente, ele se verá sozinho, sem ajuda vem ser tão completos e cuidadosos quan-
especializada disponível, já que o pessoal to os dispensados para pacientes cirúrgicos
com quem está trabalhando provavelmen- habituais, adequando-os naturalmente às
te não conhece o equipamento e tampouco condições de cada indivíduo e ao exame
está treinado para compreender a com- ou à intervenção programada. Contudo,
plexidade do ato anestésico. No momen- observa-se que, com freqüência, a equipe
to das dificuldades, principalmente quan- de enfermagem e até mesmo o pessoal
do itens pouco utilizados são rapidamente médico tem a percepção de que trata-se
necessários, ele não poderá contar com de um procedimento menor, e este pre-
ajuda especializada. paro pode ser simplificado. O paciente não
CAPÍTULO 27 401
raro chega de casa, ou provem de seto- pacidade de permanecerem imóveis por
res do hospital não habituados aos cuida- períodos maiores 5,7 . Graus variados de
dos pré-operatórios, de modo que a pri- sedação e mesmo anestesia geral super-
meira — e talvez única — avaliação que ficial serão necessários nestas circunstân-
terá será a do anestesiologista. Não é cias. Procedimentos com nível de descon-
infreqüente depararmo-nos com pacien- forto moderado, como a litotripsia extra-
tes que vieram ao hospital desacom- corpórea por ondas de choque, são bem
panhados, quando não dirigindo o próprio conduzidos com algum tipo de sedação,
veículo, com o qual pretendem regressar de preferência utilizando-se associação de
após a alta. Orientações relativas às pré- benzodiazepínicos com agentes opióides,
condições do regime ambulatorial ou ao já que aqui o componente álgico está pre-
jejum costumam ser costumeiramente sente em intensidades variáveis. Em de-
negligenciadas pelo pessoal de departa- terminadas litotripsias, pode ser interes-
mentos não-cirúrgicos. sante a realização prévia do bloqueio
Fora do Centro Cirúrgico, assim como peridural, especialmente em pacientes
dentro dele, encontraremos todo o tipo de pouco controlados emocionalmente e muito
pacientes. Desde a criança, ou indiví- sensíveis à dor, permitindo a utilização de
duos com retardo ou confusão mental, que ondas de maior intensidade para a frag-
não conseguirão se manter imóveis duran- mentação de cálculos resistentes5,8. Exis-
te determinados procedimentos, necessitem ainda aquelas intervenções onde a dor
tando de sedação profunda ou anestesia e o desconforto poderão ser intensos,
geral, até aqueles com estado físico com- exigindo um nível de anestesia geral re-
prometido, como os que se apresentam lativamente profundo, porém geralmente
para cateterismo cardíaco por cardiopatias breve, como é o caso da cardioversão e
congênitas ou infarto do miocárdio recen- da eletroconvulsoterapia5,9.
te. Além destas considerações, a situa- A par das peculiaridades de cada pro-
ção pode ser ainda mais complicada, quan- cedimento, quase sempre haverá preocu-
do ocasionalmente o anestesiologista é pação com a recuperação precoce dos
chamado em caráter de urgência, se um pacientes, já que muitos estarão em re-
exame ou procedimento em curso sob gime ambulatorial. Além disso, a maioria
anestesia local falha, ou complicações dos locais não disporá de salas para re-
respiratória e/ou circulatórias advêm. cuperação e precisará ser desocupada o
quanto antes para a realização de novos
exames. Portanto, a escolha de técnicas
A TÉCNICA ANESTÉSICA e drogas será norteada também por es-
tas considerações. Agentes de perfil
Várias técnicas de anestesia podem ser farmacocinético mais apropriados ao pa-
empregadas em procedimentos fora do ciente ambulatorial serão preferidos 10 .
Centro Cirúrgico, na dependência das Informações mais detalhadas sobre eles
necessidades específicas de cada um e das encontram-se em outros itens próprios
condições do paciente. Muitas delas, como deste livro.
a tomografia computadorizada e a resso- Sedativos, hipnóticos e opióides são
nância magnética, são indolores, mas empregados para se obter analgesia,
exigem imobilidade absoluta, difícil de ser ansiólise e hipnose em proporções varia-
obtida em crianças, pacientes confusos ou das, na dependência das necessidades
com retardo mental, e mesmo naqueles individuais e da natureza do procedimento
muito ansiosos, onde a sensação de claus- a ser realizado. Com o uso combinado de
trofobia e o ruído produzido pelos equi- agentes com propriedades específicas
pamentos geram grande inquietude e inca- (sedação ou anestesia balanceadas), torna-
402 CAPÍTULO 27
se mais fácil conseguir o resultado final profissional venha a ser requisitado a aju-
desejado com um mínimo de efeitos depres- dar no estabelecimento de normas e ro-
sores e com melhora na recuperação. tinas relativas à sedação dentro de seu
Faz parte do dia-a-dia do anestesiolo- hospital, contribuindo assim para o apri-
gista reconhecer a grande variabilidade na moramento e o maior nível de segurança
sensibilidade individual a estes fármacos, quando medicamentos sedativos são ad-
sabendo que a sedação ideal requer o uso ministrados.
de doses cuidadosamente tituladas. Este
profissional, além de ser treinado para lidar O TRANSPORTE E A R ECUPERAÇÃO
com os efeitos depressores circulatórios
e respiratórios de sedativos e hipnóticos,
está habituado à administração destas Além das dificuldades encontradas na
drogas por este método. prática da anestesia fora do Centro Ci-
rúrgico expostas até agora, soma-se a
Entretanto, em muitas circunstâncias necessidade do transporte de pacientes em
(cateterismos, endoscopias), a sedação é recuperação da anestesia ou em estado
realizada por pessoal médico e de enfer- crítico. Pacientes submetidos à sedação
magem pouco familiarizados com estes consciente devem ser avaliados antes do
agentes, seus efeitos adversos, suas transporte quanto a seu padrão ventilatório
interações e seus métodos ideais de ad- e a estabilidade circulatória, na dependên-
ministração. Constitui prática comum o uso cia do procedimento a que se submete-
de doses padronizadas para todos os param. A saturação periférica de oxigênio
cientes, o que pode levar à sedação ex- deve ser observada após a remoção do
cessiva e recuperação prolongada. Alguns cateter nasal ou máscara facial por alguns
pacientes sedados além do ponto ideal se minutos. Mantendo-se acima de 95% e
apresentarão confusos e desorientados, estável, o paciente poderá ser transpor-
sendo freqüentemente interpretados como tado em maca comum sob a vigilância do
mal sedados. A amnésia induzida por anestesiologista 10. Caso contrário, have-
benzodiazepínicos faz com que o pacien- rá necessidade de se aguardar na sala de
te não mais se recorde de instruções re- exame ou de se providenciar bala de
cebidas há curto intervalo de tempo, es- oxigênio para a transferência ao local onde
pecialmente após um breve período de se completará sua recuperação. Duran-
inconsciência. A repetição equivocada de te o transporte, a maca deve ser empur-
doses leva a um ciclo vicioso que pode- rada de modo que os pés do paciente fi-
rá culminar na impossibilidade da rea- quem para a frente, evitando-se sempre
lização do procedimento, quando não em acelerações ou rotações bruscas que po-
efeitos depressores perigosos. Além dis- dem desencadear náuseas, tendo em vista
so, a curva dose-resposta de agentes que efeitos residuais de opióides ou outras
sedativos-hipnóticos mais modernos, como drogas vomitivas podem estar presentes.
o midazolam e o propofol, é mais acen-
Pacientes submetidos à sedação pro-
tuada, de modo que a margem entre a
funda ou anestesia geral serão transpor-
sedação e a anestesia geral é estreita 4. tados uma vez tendo recuperado a cons-
Pelo exposto, decorre que todo proce- ciência, extubados e em ventilação espon-
dimento sob sedação deveria ter a super- tânea, em maca transporte equipada com
visão de um anestesiologista, não impor- oxigênio e oxímetro de pulso. Exceções
tando o local em que estiver sendo reali- são feitas nos casos de pacientes em
zado, o que não é factível em face da estado crítico que retornam à Unidade de
enorme — e crescente — quantidade Terapia Intensiva ou que serão transfe-
deles. Entretanto, é possível que este ridos, ainda anestesiados, a outro setor
CAPÍTULO 27 403
(p. ex.: Centro Cirúrgico) para realização da fonte emissora (os raios em geral são
de nova etapa do procedimento. Nessa cir- muito colimados), a exposição acumulativa
cunstâncias, a maca-transporte deverá para pessoal médico poderá ser significa-
dispor ainda de medicação de urgência, tiva. Os aventais de chumbo oferecem boa
unidade de ventilação auto inflável (Ambu) proteção, apesar de os mais antigos não
com balão reservatório, material de intu- disporem de colares protetores da tireóide.
bação e desfibrilador. A vigilância clíni- É fundamental que o departamento de
ca é imprescindível, visto que a hipóxia radiologia monitore regularmente o grau
pode não ser percebida durante transportes de exposição a que está submetido todo
a longas distâncias 11,12. o pessoal, através de crachás radiossen-
A recuperação de pacientes submeti- síveis, assim como faça verificação pe-
dos à sedação profunda ou anestesia geral riódica do estado e da eficiência dos aven-
deve ser feita idealmente na sala de retais de chumbo. Mesmo adequadamente
cuperação pós-anestésica do Centro Ci- trajado, é preferível que o anestesiologista
rúrgico (recuperação 1), a menos que, na adquira o hábito de, quando possível, pro-
dependência da técnica e das drogas uti- teger-se atrás das paredes ou janelas de
lizadas, seja esperada uma fase I da re- chumbo. Para tal, o acesso visual ao pa-
cuperação rápida e de boa qualidade. ciente e os meios de monitorização a dis-
Neste caso, e podendo-se aguardar na tância deverão estar garantidos. Circui-
própria sala de exame o momento em que tos fechados de televisão e microfones
o paciente se mostrará lúcido, orientado colocados próximos à cabeça do pacien-
e estável pelo ponto de vista circulatório te são de grande utilidade, não só no
e respiratório, ele poderá ser encaminhado acompanhamento do padrão respiratório
diretamente à sala de recuperação da e do grau da sedação, assim como para
Unidade Ambulatorial do hospital (recu- a passagem de instruções e palavras de
peração 2), num procedimento conheci- conforto ao paciente. Na anestesia para
do como fast-tracking ou atalho de re- radioterapia, tais considerações são igual-
cuperação. Pacientes submetidos a seda- mente válidas 13.
ção leve podem também ser transporta- Apesar de o intenso campo magnético
dos a esta unidade de recuperação, de presente durante a ressonância magnéti-
onde, uma vez alimentados, tendo apre- ca por si só não apresentar riscos ao
sentado diurese espontânea e sem quei- pessoal médico, cuidados devem ser to-
xas significativas de dor, náuseas ou ou- mados relativos a pequenos objetos me-
tros efeitos adversos, serão liberados do tálicos deixados soltos, que deslocando-
hospital10. se como projéteis, podem provocar feri-
mentos na equipe, no paciente e danos ao
O RISCO PROFISSIONAL equipamento. Durante a realização do
exame, ninguém poderá permanecer na
sala, já que distorções no campo magné-
A prática da anestesia em locais fora
tico acarretarão em prejuízo na qualida-
do Centro Cirúrgico encerra também riscos
de da imagem. Valem portanto as mes-
profissionais ao anestesiologista, aos quais
mas colocações expostas acima referentes
ele deverá estar permanentemente vigi-
lante. A exposição a raios X talvez seja à monitorização a distância do paciente.
o mais constante deles, em tomografias A falta de sistema de vácuo central em
computadorizadas, litotripsias extracor- muitos locais fora do Centro Cirúrgico
póreas com intensificador de imagens e impossibilita por vezes o uso de equipa-
vários outros4-7. Apesar de a quantidade mentos de antipoluição de gases anesté-
de radiação ser pequena a poucos metros sicos. Este problema poderá ser ainda mais
404 CAPÍTULO 27
exacerbado em locais onde muitas crian- para se levar o serviço de anestesia a
ças são submetidas à anestesia inalatória locais que não o Centro Cirúrgico. As
com sistema de Rees-Baraka sob más- armas de que o anestesiologista dispõe
cara, ou mantidas com cânula de Guedel para se contrapor a tais dificuldades são
acoplada a cateter com agente halogenado o perfeito entendimento do procedimen-
e oxigênio. A intubação traqueal ou a to a se realizar, das particularidades do
passagem de máscara laríngea, quando ambiente, do estado físico do paciente, bem
indicadas, permitem menor perda de va- como a disponibilidade de materiais, equi-
pores, mas não eliminam o problema. A pamentos e drogas (que teria no Centro
ventilação adequada do ambiente deve ser Cirúrgico) acompanhada do planejamen-
garantida. A sedação ou anestesia veno- to meticuloso de todos os passos a serem
sa, quando possíveis, contornam este in- tomados na execução de sua tarefa.
conveniente.
Por se tratar de locais onde o aneste- REFERÊNCIAS
siologista por vezes está presente muito
esporadicamente, ele deverá estar aten- 01. Cahill CJ — The Concept of Minimally
to ao risco de traumas oriundos de me- Invasive Surgery, em: White PF — Ambu-
sas deslizantes e equipamentos que se latory Anesthesia and Surgery, 1st Ed, Phila-
movem subitamente, bem como travessões delphia, WB Saunders, 1997;3:239-244.
e cabos suspensos que eventualmente 02. Manniinen PH — Anaesthesia for neuro-
estão difíceis de ser vistos. radiology. Can J Anaesth, 1997;44:34-36.
03. Young WL, Pile-Spellman J — Anesthetic
considerations for interventional neurora-
C ONCLUSÕES
diology. Anesthesiology, 1994;80:427-431.
04. Smith I, McCulloch DA — Anesthesia
Com o rápido desenvolvimento tecno- Out-side the Operating Room, em: White
lógico na Medicina e inúmeros procedi- PF — Ambulatory Anesthesia and Surgery,
mentos diagnósticos e terapêuticos, o 1 st Ed, Philadelphia, WB Saunders, 1997;
anestesiologista enfrenta cada vez com 14:220-232.
maior freqüência o desafio da prática da 05. Pereira AMSA, Gonçalves TA, Cangiani LM
anestesia para uma crescente gama de — Anestesia fora do centro cirúrgico e para
procedimentos longe do local com que está procedimentos diagnósticos e terapêuticos.
familiarizado. Várias formas de sedação Rev Bras Anestesiol, 2000;50:149-166.
e mesmo anestesia geral são necessárias. 06. Manninen PH — Anaesthesia outside the
Novas drogas têm surgido, apresentan- operating room. Can J Anaesth, 1991;
do menos efeitos indesejáveis e melhor 38:126-129.
qualidade de recuperação (propofol, remi- 07. Medrado VC, Pustilnik AG — Anestesia
fentanil), e se mostrado muito úteis para para tomografia computadorizada e ressonân-
a condução da anestesia e suas fases cia magnética. Rev Bras Anestesiol, 1995;
subseqüentes. O mesmo pode ser dito em 45:15-19.
relação aos meios de monitorização, em 08. Reis GF, Zerbinatti PV, D’Ottaviano CR —
especial o oxímetro de pulso, capnógrafo Anestesia em litotripsia extracorpórea. Rev
e aparelho de pressão arterial não-invasivo Bras Anestesiol, 1995;45:3-6.
automático, que permitem que o acom- 09. Valin MCS, Gomes LCP, Fortis EF et al —
panhamento a distância do paciente anes- Propofol em eletroconvulsoterapia. Rev Bras
tesiado seja mais seguro e menos angus- Anestesiol, 1998;48:214-220.
tiante.
10. Cangiani LM, Porto AM — Anestesia
Neste capítulo, procuramos discorrer ambulatorial. Rev Bras Anestesiol, 2000;
sobre os problemas gerais encontrados 50:68-85.
CAPÍTULO 27 405
11. Gillies BS, Lecky JH — Anesthesia for RD — Anestesia, 3ª Ed, São Paulo, Artes
Nonoperative Locations, em: Barash PG — Médicas, 1993;2061-2088.
Lippincott-Raven, 1996;1237-1247. 13. Halpern H, Sendacz AM, Takaoka F —
12. Messite Jr JM, Mackenzie RA, Nugent M Anestesia para radioterapia. Rev Bras Anes-
— Anestesia em Locais Remotos, em: Miller tesiol, 1999;49:288-291.
406 CAPÍTULO 27
CA P Í T U LO
28
Anestesia para Radiodiagnóstico
Antônio Márcio S.A. Pereira
I NTRODUÇÃO
Introdução
Meios de Contraste
O desenvolvimento dos métodos de
Angiografias
Tomografia Computadorizada
imagens tem determinado, com freqüên-
Ressonância Magnética cia crescente, a participação do anestesio-
logista no departamento de radiodiag-
nóstico, prestando assistência a um grande
número de procedimentos, invasivos ou
não. Pacientes a serem submetidos a
angiografias, tomografias computadori-
zadas, ressonâncias magnéticas, urografias
excretoras, colangiopancreatografias e
vários outros procedimentos radiológicos
intervencionistas podem necessitar de
algum grau de sedação ou até mesmo
anestesia geral. Apesar de, em várias
circunstâncias, a sedação e a monitori-
zação serem feitas pelo próprio radiolo-
gista, por vezes o anestesiologista é cha-
mado para garantir a imobilidade e a
segurança de pacientes agitados, não
cooperativos, instáveis ou crianças1.
Nem sempre é necessária a abordagem
farmacológica para esses pacientes. Por
vezes obtêm-se condições satisfatórias
CAPÍTULO 28 407
mediante boa orientação, explicações cla- MEIOS DE CONTRASTE
ras sobre o procedimento a ser realizado
e palavras de tranqüilização, associadas
Os meios de contraste radiológico
à anestesia local para eventuais punções
(MCR) são sais formados por ânions
cutâneas2. Algumas técnicas de sedação
contendo iodo, ligados a diferentes cátions,
podem ser necessárias em pacientes mais
como magnésio, cálcio ou metilglucamina.
ansiosos ou durante procedimentos par-
Tais compostos são hipertônicos em re-
ticularmente desconfortáveis. Crianças em
lação ao plasma, com osmolaridade aci-
geral terão que ser conduzidas sob anes-
tesia geral, mesmo em procedimentos ma de 1.000mOsm.L-1 4. A administração
absolutamente indolores, apesar de alguns de substâncias hiperosmolares traz alte-
métodos de sedação poderem ser tentados. rações hemodinâmicas como hipervolemia
e hipertensão arterial transitórias, acom-
O emprego relativamente freqüente de panhadas de aumento da pressão venosa
meios de contraste iodados hiperosmolares
central, pressão de átrio direito e do dé-
está associado a quadros de diurese osmó-
bito cardíaco. A resistência vascular pe-
tica, alterações da pressão arterial e até
riférica se reduz, bem como o hematócrito.
edema pulmonar, bem como reações alérgi-
A diurese induzida pela hiperosmolaridade
cas de gravidade variável. Por essa razão,
pode reverter o aumento do volume circu-
a presença do anestesiologista em exames
lante em 15 a 20 minutos, seguindo-se de
contrastados é muitas vezes requisitada,
hipovolemia e hipotensão arterial leve4. As
tendo em vista seu treinamento com vias
repercussões clínicas de tais fenômenos
aéreas, distúrbios hemodinâmicos e reani-
dependem das doenças preexistentes de
mação cardiorrespiratória. Havendo histó-
ria positiva de hipersensibilidade ao iodo ou cada paciente. Distúrbios cardiovasculares
reações prévias com radiocontrastes, a indi- podem se descompensar. Pacientes com
cação do exame deverá ser criteriosamen- hemoglobina SS deverão ser adequada-
te discutida e medidas profiláticas, adotadas. mente hidratados já que crises falciformes
são possíveis. Doses superiores a 2ml.kg-1
Os procedimentos de radiodiagnóstico
já provocam sintomas desagradáveis. Mais
abordados neste capítulo incluem angio-
de 4ml.kg-1 administrados em menos de
grafias, tomografia computadorizada e
30 minutos podem ser acompanhados de
ressonância magnética. Os dois últimos
tremores, taquicardia e irritabilidade, si-
constituem métodos de imagem não-
nais de intolerância ligados à hiperos-
invasivos e não-dolorosos, em que a ne-
molaridade, podendo chegar ao edema
cessidade de imobilidade do paciente, e
não de analgesia, determina muitas vezes pulmonar.
a participação do anestesiologista. Anes- A incidência de reações aos MCR si-
tesia local para passagem de cateteres e tua-se entre 5% e 8% dos exames que
injeção de meios de contraste podem ser os utilizam, e aproximadamente um ter-
desconfortáveis e exigir algum grau de ço delas apresenta maior gravidade4. Es-
sedação em adultos. Crianças normalmen- tão em geral relacionadas ao aumento
te exigirão sedação profunda ou anestesia transitório da osmolaridade, porém mais
geral para se obter condições necessárias raramente traduzem uma resposta anafi-
para a qualidade final desses exames. lactóide aos sais de iodo. A ocorrência de
Assistência anestésica será necessária reações é influenciada pelo tipo de MCR,
ainda em pacientes com problemas de via de administração (estudo radiológico),
comunicação, movimentos involuntários, velocidade de injeção e dose total infun-
história de reações a contrastes radioló- dida. Angiografias cerebrais ou corona-
gicos e naqueles em mau estado geral ou rianas estão associadas a alto risco de
condições críticas 3. complicações. Colangiografias venosas
408 CAPÍTULO 28
apresentam maior incidência de problemas Novos agentes usados como MCR
que as urografias excretoras. A presen- estão disponíveis, tais como o ioxaglate
ça de doença cardíaca aumenta em qua- (Hexabrix ), o iohexol (Omnipaque ) e
tro a cinco vezes a propensão a reações o iobitridol (Henetix ). São compostos
graves. não-iônicos de baixa osmolaridade (600 a
Calafrios, rubor e febre são relativa- 700mOsm.L -1), apresentando, portanto,
mente freqüentes e não indicam progres- menor incidência de efeitos adversos.
são para quadros mais sérios. Pacientes Reações fatais com estes contrastes têm
asmáticos, atópicos e alérgicos a peixes ocorrido em apenas 1:100.000 procedi-
e frutos do mar apresentam maior inci- mentos 4,6.
dência de reações anafilactóides aos O tratamento das reações aos MCR
MCR. Esse tipo de reação em geral obe- dependerá do tipo e da gravidade das
dece a um mecanismo conhecido como mesmas, bem como das condições clíni-
ativação alternativa do complemento, cas do paciente. Recursos de monito-
em que o radiocontraste atua como ati- rização deverão estar disponíveis, assim
vador da cascata do complemento dire- como fonte de oxigênio, medicamentos e
tamente em C 3, sem a participação de materiais de emergência. Quadros leves
anticorpos, provocando, porém, a produ- demandarão apenas medidas de suporte,
ção de anafilatoxinas (C 3a e C 5a), que acesso venoso e hidratação adequada.
têm propriedade de desgranular mastócitos As reações anafilactóides manifestam-
e basófilos. Portanto, reações anafilac- se normalmente com alterações cutâneas
tóides aos MCR não exigem exposição (rash, edema, inclusive de glote), circu-
prévia a eles, podendo ocorrer no primeiro latórias (hipotensão de graus variados,
exame 5. O relato de acidente alérgico taquicardia e disritmias) e respiratórias
prévio aos compostos iodados permite (broncoespasmo e hipoxemia). Nem to-
esperar uma probabilidade de 17% a 35% dos os achados estão presentes em cada
de nova complicação. Náusea e vômi- caso, na dependência da reatividade in-
tos aparecerão como sinais prodrômicos dividual aos mediadores químicos libera-
em 20% das reações anafilactóides aos dos, da via e velocidade de administração
MCR 4 . Outras manifestações clínicas
da substância envolvida e da subpopulação
estão resumidas na Tabela 28.1, mostrando
de mastócitos afetada5. Desse modo, em
grande variabilidade de gravidade e fre-
15% a 35% dos casos inexistem os sinais
qüência de aparecimento de cada sintoma.
cutâneos, o que pode dificultar ou retar-
dar o diagnóstico. Dez por cento dos
Tabela 28.1 pacientes apresentam apenas colapso cir-
Manifestações Clínicas das Reações culatório, enquanto que 2% a 5% deles
Anafilactóides aos MCR
terão o broncoespasmo como manifestação
Náusea e vômitos única7,8 . Reações anafilactóides obrigam
a interrupção imediata da administração
Eritema cutâneo e urticária
do MCR. A fluidoterapia deve ser vigo-
Edema facial e de vias aéreas rosa, com um a três litros de cristalóides.
Soluções coloidais não têm se mostrado
Hipotensão arterial choque superiores no combate à hipovolemia por
translocação de fluidos dessas reações,
Taquicardia e disritmias
podendo inclusive, quando administradas
Broncoespasmo, cianose e anoxia rapidamente, induzir à liberação adicio-
nal de histamina 5 . Sendo a hipoxemia a
Edema pulmonar
principal causa de morte, o suporte
CAPÍTULO 28 409
ventilatório é imperioso, com oxigênio a ANGIOGRAFIAS
100% sob máscara ou intubação traqueal
sem relutância, se o quadro dá sinais de Contrastando radiologicamente os vasos
deterioração. Ainda como medidas iniciais, sangüíneos, as angiografias são utilizadas
inclui-se o uso de adrenalina (3µg.kg-1) por na investigação de doenças vasculares
via venosa ou subcutânea, dependendo da periféricas, no exame das circulações
gravidade do caso5. A adrenalina pode ser cerebral e coronariana e no detalhamento
considerada o antagonista natural da de malformações vasculares e tumores.
histamina, por seu efeito inibidor da desgra- Após o acesso vascular periférico sob
nulação celular (β-adrenérgico), bem como infiltração local, um cateter é introduzi-
pelo combate ao broncoespasmo (β), à do e avança até a área a ser estudada,
vasodilatação e à hipotensão arterial (α). geralmente de maneira indolor. A injeção
Se necessário, ela pode ser mantida em do MCR provoca sensação de calor e as
infusão contínua na dose de 0,02 a 0,2µg. vezes algum desconforto. Por esta razão,
kg-1.min-1 9. A Tabela 28.2 lista os medi- a maioria dos estudos angiográficos são
camentos que poderão ser usados na se- realizados apenas com anestesia local2.
qüência do tratamento desse tipo de com- Algum grau de sedação poderá ser
plicação. necessário em pacientes ansiosos ou em
Pacientes com fatores de risco para exames de maior duração. Procedimen-
reações alérgicas aos MCR deverão ser tos radioangiográficos intervencionistas ou
submetidos a medidas profiláticas prévias pacientes em más condições clínicas po-
ao exame. Prednisona (50mg) por via oral, derão necessitar de assistência anestésica
a cada seis horas na véspera, e difeni- monitorizada ou mesmo anestesia geral.
dramina (50mg) por via venosa ou mus- Angiografias em crianças são bem me-
cular, uma hora antes, têm se mostrado nos freqüentes que em adultos e, quase
benéficas em reduzir a gravidade de rea- sempre, necessitam de sedação profun-
ções que porventura ocorram 10 . Exceto da ou anestesia geral.
em pacientes cardiopatas ou hipertensos, Acomodação adequada da cabeça e
a efedrina (25mg), por via oral ou mus- dos membros deverá ser observada. A
cular, 30 minutos antes, pode ser acres- hidratação será ajustada considerando-se
centada a este esquema. o tempo de jejum e o uso de contrastes
Tabela 28.2
Abordagem Medicamentosa nas Reações Anafilactóides aos MCR 5
1. Anti-histamínicos Difenidramina 0,5-1,0mg.kg-1, venosa
2. Aminofilina 5 6mg.kg-1 em 20 minutos

(broncoespasmo persistente) 1mg.kg 1.h -1 manutenção
3. Simpaticomiméticos Adrenalina 3-5µg.kg -1 em bolus

Adrenalina 0,02-0,2µg.kg -1.min-1, venosa
Noradrenalina 0,02-0,2µg.kg -1.min-1
Isoproterenol 0,5-1,0mg.min-1
4. Corticosteróides Hidrocortisona 0,5 a 1,0g, venosa

Metilprednisolona 1,0g IV, venosa
5. Anticolinérgicos Atropina 1,0mg, venosa
6. Bicarbonato de sódio 0,5-1,0mEq.kg-1, se necessário
410 CAPÍTULO 28
hiperosmolares. Em procedimentos mais conseqüente prejuízo do retorno venoso
prolongados, o uso de cateter vesical cerebral, e a manobra de intubação
poderá ser necessário devido à diurese traqueal em plano superficial de anestesia
osmótica 11 . A posição do carrinho de provocam elevação adicional da PIC, com
anestesia e dos monitores deve ser pre- possível comprometimento das condições
viamente estudada, bem como extensões neurológicas do paciente.
apropriadas para cabos elétricos, tubos de
ventilação e suprimentos de gases. Quando TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
sedados, os pacientes devem receber
suplementação de oxigênio via cateter
nasal ou máscara. A anestesia geral sob A tomografia computadorizada (TC)
ventilação controlada permite promover produz imagens radiográficas de corte
apnéia temporária durante as radiografias, seqüenciais do corpo, durante as quais é
com melhora na qualidade da imagem necessária imobilidade do paciente em prol
da qualidade das mesmas. Pequena mo-
obtida em certos exames.
vimentação entre as exposições é acei-
A angiografia cerebral envolve sem- tável, contanto que não se altere o alinha-
pre maiores riscos, considerando-se as mento do paciente com o tomógrafo. Os
freqüentes doenças preexistentes (diabe- modernos tomógrafos computadorizados
tes, hipertensão arterial, doença cardiovas- são capazes de formar imagens de corte
cular e vascular cerebral), bem como as em alguns segundos, tendo desta manei-
complicações próprias do procedimento, ra reduzida a necessidade de imobilida-
como convulsões (passagem do MCR pela de prolongada do paciente durante o pro-
barreira hematoencefálica), embolização cedimento. Um exame típico compreende
por placas de ateroma descoladas e a aproximadamente 20 cortes, sendo que
ocorrência de hipotensão arterial e bradi- alguns são realizados em menos de 10
cardia, entre outras. A atropina não deve minutos, na dependência da região a ser
fazer parte da medicação pré-anestésica, estudada e do uso de contraste14. Portanto,
mas deve ser administrada na sala de exa- muitos adultos não mais necessitam as-
me quando necessária, já que antecedentes sistência anestésica para este procedimento.
cardiovasculares são freqüentes. A inci- O equipamento de tomografia está
dência global de complicações está situa- contido no interior de um gabinete circu-
da entre 8% e 14% 12. Em casos onde é lar que forma um túnel, dentro do qual o
importante o acompanhamento neurológico paciente vai progressivamente deslizando.
do paciente, a sedação será suave, com O processo produz ainda um pouco de
drogas de curta duração (midazolam e ruído e aquecimento. Alguns pacientes
alfentanil titulados) 11. Por outro lado, a experimentam sensação de claustrofobia
anestesia geral será necessária em pa- dentro do tomógrafo. Graus variados de
cientes que não cooperem, que necessi- sedação ou mesmo anestesia geral con-
tem de cuidados com as vias aéreas e na- tinuam sendo necessários em pacientes
queles com hipertensão intracraniana, pediátricos, em adultos ansiosos, confu-
exigindo atuação mais vigorosa, com sos, incapazes de manterem-se imóveis ou
hiperventilação e diminuição da PaCO 2. naqueles que demandam cuidados inten-
A redução do fluxo sangüíneo cerebral que sivos por seu estado crítico. Tomografias
esta provoca melhora inclusive a qualidade invasivas para biópsias, posicionamento de
do exame, por lentificar a remoção do agulhas para radioterapia e cirurgias este-
MCR dos vasos intracranianos 13. Impor- reotáxicas guiadas por TC também exi-
tante salientar que o posicionamento ina- girão estados de sedação profunda ou
dequado do paciente (cefalodeclive), com anestesia geral 13.
CAPÍTULO 28 411
Em estudo multicêntrico americano, espontaneamente, Reber e col. 19 demons-
Keeter e col. 15 revelaram que mais da traram que a manobra de elevação do
metade das crianças submetidas à TC queixo ampliou a via aérea faringiana
receberam alguma forma de sedação, a globalmente, mais pronunciadamente na
maioria mantida em níveis superficiais porção inferior, entre a ponta da epiglote
(respondendo a comandos) e realizada pelo e a parede posterior da faringe. Para
próprio radiologista, utilizando-se em ge- tomografias de crânio em flexão do pes-
ral o cloral hidratado por via oral, e me- coço, tais expedientes podem não ser
nos freqüentemente barbitúricos, opióides suficientes para se obter vias aéreas li-
e anti-histamínicos. Dez por cento delas, vres, sendo necessária a passagem de
no entanto, necessitaram de sedação pro- máscara laríngea ou intubação traqueal.
funda, e mais raramente, anestesia geral. Em exames de abdome com administra-
Menos comumente, barbitúricos por via ção prévia de contraste por via oral, a
retal têm sido empregados para sedação intubação traqueal é indispensável pelo
de crianças. Todavia, a absorção irregular, risco de regurgitação e aspiração do con-
bem como a imprevisibilidade do efeito teúdo gástrico17. Crianças menores deve-
sedativo (ora insuficiente, ora em excesso) rão ter a temperatura monitorizada durante
reduziu a popularidade desses hipnóticos procedimentos prolongados, visto que o
para este fim. Em recente levantamento ambiente do tomógrafo é refrigerado.
de 149 crianças (de três meses a sete anos Em virtude do deslizamento da mesa
de idade) submetidas à TC abdominal após para o interior do aparelho, linhas veno-
ingestão recente de meio de contraste oral, sas, tubos de ventilação e cabos de moni-
sedadas por via venosa com pentobarbital tores poderão ser acotovelados, prensa-
(4,6mg.kg-1 em média) pelo próprio radio- dos ou desconectados. Portanto, este
logista, complicações ocorreram em 14,7% material deverá ser corretamente disposto
dos casos, tais como diminuição da SpO2, de maneira a permitir livre movimentação
vômitos, acúmulo de secreções, obstrução do tampo ao longo dos diversos cortes
das vias aéreas e broncoespasmo16. tomográficos. Monitor cardíaco e oxímetro
Em 900 crianças submetidas a tomo- de pulso são recursos indispensáveis para
grafias de crânio sob diversas técnicas o paciente anestesiado. A capnografia será
anestésicas, a anestesia inalatória mostrou- útil, especialmente na vigência de hiper-
se mais adequada, promovendo hipnose, tensão intracraniana.
analgesia e melhor controle do plano nas Uma vez iniciado o exame, o anestesio-
diferentes fases do exame17. A anestesia logista permanecerá fora da sala, devendo
inalatória na criança poderá ser induzida ter acesso visual a todos os monitores.
em sala anexa na presença dos pais, na Circuitos fechados de TV e áudio podem
tentativa de diminuir seu grau de ansie- ser necessários, dependendo das caracte-
dade. O sevoflurano constitui boa indicação rísticas de cada instalação. O emprego de
como agente inalatório por sua rapidez de MCR obriga também que ele se mante-
indução e recuperação. Na maioria dos nha em estado de alerta para possíveis
exames, a ventilação espontânea poderá complicações. Artefatos metálicos devem
ser satisfatoriamente mantida através de ser removidos das proximidades da área
cânula faríngea, onde se acopla cateter examinada para não interferir na qualidade
de oxigênio com o agente halogenado17. da imagem. Pacientes admitidos para
O mento pode ser fixado com fita adesi- exames de urgência e aqueles que rece-
va ao suporte de cabeça, ajudando na beram contraste por via oral ou sonda
desobstrução das vias aéreas superiores18. gástrica serão considerados de estômago
Através de ressonância magnética em cheio, devendo ser extubados apenas após
criança sedada com propofol respirando segura recuperação de seus reflexos 13.
412 CAPÍTULO 28
RESSONÂNCIA M AGNÉTICA Pequenos objetos metálicos como chaves,
canetas e estetoscópios são terminante-
mente proibidos nas imediações, pois se
A ressonância magnética (RM), exame
comportarão como projéteis, colocando em
igualmente não-invasivo, é superior à tomo-
risco o paciente, seus atendentes e o pró-
grafia computadorizada por não envolver
prio equipamento23. Cartões magnéticos,
radiação ionizante e prover melhor defini-
pagers, calculadoras e computadores
ção de imagem para lesões de partes mo-
pessoais poderão ser danificados. O exa-
les, encéfalo e medula espinhal, além de
me está contra-indicado para pacientes
por si só estabelecer bom contraste vascular.
com marca-passos, desfibriladores inter-
O paciente é posicionado no interior de nos e clipes vasculares24. Implantes coclea-
um estreito túnel cilíndrico onde um pode- res poderão também funcionar inadequa-
roso campo magnético é mantido conti- damente. Mesmo os metais não-ferromag-
nuamente, mesmo quando nenhum exame néticos, quando muito próximos da região
está sendo realizado. Todos os átomos com estudada, podem alterar a regularidade do
números ímpares de prótons em seus campo magnético e degradar a imagem.
núcleos (em especial o hidrogênio) se Incluem-se aqui tatuagens e cosméticos
comportam nessas condições como mag- que contenham metais. Os pulsos de
netos ou ímãs, se alinhando com o campo radiofreqüência provocam também aque-
magnético. Pulsos de radiofreqüência são cimento de qualquer tipo de metal, podendo
então emitidos, alterando a orientação dos causar queimaduras. Próteses ortopédicas
prótons previamente alinhados. Cessado metálicas poderão sofrer algum aqueci-
o pulso, os prótons voltam ao seu alinhamento. A Tabela 28.3 resume alguns crité-
mento inicial, liberando energia por certo rios de exclusão de pacientes para RM25.
período de tempo (tempo de relaxamento). O campo magnético não fica restrito
A imagem tomográfica é obtida pela ener- ao túnel ou magneto, mas se estende por
gia liberada dos núcleos atômicos, sendo muitos metros além, na dependência da
os tecidos diferenciados por seus dife- potência do aparelho e do grau de isola-
rentes tempos de relaxamento 20. mento ou da blindagem magnética, atra-
A existência de tão potente campo vés de gaiola farádica. Esse campo pe-
magnético traz diversas implicações. riférico, que decresce em intensidade com
Objetos metálicos ferromagnéticos presen- a distância ao magneto, é responsável pelo
tes na sala de RM podem provocar de- mau funcionamento ou dano a diversos
terioração da imagem produzida 21,22 . tipos de equipamentos eletroeletrônicos.
Tabela 28.3
Critérios de Exclusão para Ressonância Magnética 25
Marca-passo cardíaco permanente ou temporário
Desfibrilador cardíaco interno automático
Clipes vasculares ferrosos
Corpo estranho ferroso intra-ocular
Endopróteses ferrosas
Equipamentos de suporte vital incompatíveis com RNM (balão intra-aórtico, oxigenador

extracorpóreo)
Sinais vitais excessivamente lábeis, incluindo elevação instável da pressão intracraniana
CAPÍTULO 28 413
É fundamental, portanto, que o anestesio- A opção é trabalhar com baterias (de
logista esteja a par da extensão do campo lítio preferencialmente), que, por serem
periférico da RM onde trabalha para a altamente magnéticas, deverão ser posi-
escolha segura da localização do seu equi- cionadas com segurança. Vaporizadores
pamento. As linhas de intensidade magné- convencionais parecem funcionar cor-
tica de 50 e de 5 gauss devem ser conhe- retamente durante a RM 26. Já os manô-
cidas. Indivíduos com marca-passo não metros de aparelhos de pressão tornam-
podem cruzar esta última. A força de atra- se inoperantes na presença do campo
ção sobre objetos ferromagnéticos tende magnético. Aparelhos não-invasivos au-
a ser pouco significativa além da linha de tomáticos têm contudo se mostrado
50 gauss. Cilindros de gases podem ser úteis 28 .
estacionados a partir desse ponto20. Qualquer monitor que funcione com
Duas estratégias podem ser seguidas osciloscópio terá seu feixe de elétrons
no posicionamento dos equipamentos e desviado pelo magnetismo, gerando distor-
monitores da anestesia: na primeira, eles ções na tela. Eletrocardiógrafos apresen-
ocuparão qualquer local além da linha de tarão diversos tipos de artefatos (espículas
50 gauss, onde normalmente funcionarão se somando às ondas R ou T) e interfe-
satisfatoriamente e sem prejuízo da ima- rências por captação através de seus
gem da RM25. Nesse caso, longos tubos cabos da radiofreqüência emitida e geração
corrugados serão usados como extensão de voltagem pelo fluxo na aorta, perpen-
do sistema ventilatório. Em crianças, o dicular ao campo magnético 20, além de
diâmetro e a complacência de tais exten- correntes induzidas no próprio miocárdio.
sões deverão ser adequados para permi-
Sistemas equipados com telemetria ou
tir o correto ajuste do volume corrente
dotados de fibras ópticas para transmitir
administrado. Em adultos, o sistema de
o sinal são algumas vezes fornecidos pelo
Bain com vários metros de comprimento
fabricante da RM. Eletrodos de cardios-
e válvulas pop-off de plástico tem sido
cópio e cabos elétricos de monitores so-
usado com sucesso, permitindo o acom-
bre o paciente estão sujeitos a sofrer
panhamento visual da ventilação espon-
tânea, quando for o caso 21 . A pressão indução de corrente e aquecimento pela
expiratória encontrada nesses longos energia da radiofreqüência alternante,
sistemas coaxiais Mapleson D foi de provocando queimaduras 14,29.
0,5cmH2O.m -1 26. Cabos de monitores e Oxímetros de pulso são especialmen-
linhas venosas também necessitarão de te problemáticos na presença do campo
extensões, aumentando o risco de desco- magnético. Aqueles que não disponham
nexões e acotovelamentos. de filtro de radiofreqüência ou isolamen-
Na segunda opção, o aparelho de anes- to do sensor apresentarão interferência e
tesia e os monitores ficarão situados ad- sinal de baixa amplitude 26. Os próprios
jacentes ao magneto. Vários estudos re- filtros podem provocar leituras errôneas
visaram a compatibilidade destes equi- da SpO 2. Já foi também descrita queima-
pamentos com o ambiente da ressonân- dura por aquecimento do transdutor digi-
cia, bem como possíveis modificações a tal30. Sensores de fibra óptica recentemen-
serem introduzidas 20-22,27. Tanto quanto te disponíveis minimizaram estes dois
possível, eles devem ser construídos em problemas. Capnógrafos side-stream que
alumínio, aço não-magnético, plástico ou não degradam a imagem foram desenvol-
latão. Fontes de eletricidade não filtradas vidos. Quando usados a muitos metros do
provocam interferência. Transformadores paciente, a fase ascendente da curva de
de corrente alternada em corrente contí- CO2 se prolongará, havendo também certa
nua de diversos monitores podem quebrar. perda de precisão 26.
414 CAPÍTULO 28
O risco de queimaduras pelos cabos de aos barbitúricos (1 a 6mg.kg -1 de pento-
monitores pode ser reduzido observando- barbital, IV ou 25mg.kg -1 de tiopental,
se alguns cuidados simples: verificar seu retal), tomando-se como parâmetro o
perfeito isolamento, evitar que se encos- percentual de falhas de sedação (3,5%
tem, desfazer possíveis alças que tenham contra 10%), sendo o índice geral de su-
se formado, afastá-los do contato com a cesso igual a 92% dos procedimentos. A
pele, remover aqueles desnecessários e infusão de propofol (5mg.kg -1 .h -1 ) em
manter, quando possível, cabos e sensores crianças submetidas à RM de crânio mos-
longe da área examinada (transdutor do trou manutenção da SpO2 adequada, pou-
oxímetro no pé, p.ex.) 20. cos artefatos por movimentação e rápi-
A geração das imagens é um proces- da recuperação 34 . Neonatos podem ser
so lento, tomando o procedimento um tempo previamente amamentados, bem enrola-
médio de 30 a 60 minutos, durante o qual dos em lençóis e deitados de bruço den-
o paciente deve permanecer absolutamen- tro do magneto. Provavelmente dormirão
te imóvel. O túnel do magneto é mais longo durante todo o exame.
e mais estreito que o da tomografia Muitos autores advogam o uso da
computadorizada, acarretando incidência anestesia geral com intubação traqueal,
de claustrofobia e ansiedade em torno de especialmente em crianças com menos de
30% 31 . Os rápidos gradientes de pulso seis anos de idade, pela garantia das vias
eletromagnéticos são acompanhados de aéreas seguras, tendo em vista o acesso
ruído elevado, muitas vezes mal tolerado limitado ao paciente26. Em um serviço bem
pelo paciente ansioso. Tampões de ouvi- organizado e adequadamente equipado, o
do devem estar disponíveis, especialmente procedimento é seguro, atraumático e
levando-se em conta relatos de perda de garante excelente qualidade de imagens35.
audição após a RM 32. Por estes motivos, A máscara laríngea é uma opção ainda
a sedação, ou anestesia geral, costuma a ser melhor avaliada36. Seus componen-
ser mais freqüentemente necessária. O tes metálicos (espiral aramado e mola da
anestesiologista é em geral solicitado para válvula do balonete) podem causar pro-
exames de crianças, adultos com proble- blemas. Laringoscópios não funcionarão
mas de movimentação, comunicação, nas proximidades do túnel magnético de-
ansiedade ou em qualquer paciente em vido à interferência em suas pilhas. A
condições críticas. Grandes obesos não anestesia geral muitas vezes deve ser
podem ser examinados. induzida em sala vizinha. Existem dispo-
Podem ser necessários desde sedação níveis lâminas e cabos de laringoscópio de
leve até anestesia geral. Em adultos, a plástico com pilhas de lítio para situações
sedação com midazolam (3 a 5mg) por via de emergência, quando o tampo da mesa
venosa permite recuperação rápida e de exame será deslizado para fora do
segura. Alguns centros têm grande expe- cilindro magnético. Tubos aramados e
riência com o uso de cloral hidratado em conexões metálicas são proibidos. A ven-
crianças, na dose de 30 a 100mg.kg -1 por tilação poderá ser espontânea ou contro-
via oral em exames de curta duração, lada, dependendo do caso. Pacientes com
com bons resultados e quase nenhuma hipertensão intracraniana se beneficiarão
complicação26. Mais recentemente, Beebe de uma redução forçada da PaCO2. Aque-
e col. 33 avaliaram 488 pacientes pediá- les com dificuldades respiratórias que
tricos submetidos à RM sob sedação ad- ocasionem movimentos do pescoço e da
ministrada por enfermeiras, com a super- cabeça serão mais bem conduzidos com blo-
visão do radiologista. O cloral hidratado queio neuromuscular e ventilação controla-
(80-100mg.kg-1 VO) mostrou-se superior da, permitindo boa formação da imagem26.
CAPÍTULO 28 415
Na manutenção da anestesia, a infusão 04. Goldberg M — Systemic reactions to intra-
contínua de propofol ou agente inalatório vascular contrast media. A guide for the anes-
thesiologist. Anesthesiology, 1984;60:46-52.
de rápida recuperação (como o sevoflurano)
são boas opções. 05. Pereira AM — Reações Anafiláticas e Ana-
filactóides, em: Ortenzi AV, Tardelli MA —
Pacientes levemente sedados poderão Anestesiologia SAESP, São Paulo, Atheneu,
ser acompanhados de fora da sala de 1996;902-915.
ressonância por circuito fechado de tevê 06. Steinberg EP, Moore RD, Powe NR — Safety
e interfone. Uma vez dentro do magneto, and cost effectiveness of high osmolality as
o acesso a ele se torna difícil. Estetoscópio compared to low osmolality contrast mate-
precordial ou esofágico apresentam pou- rial in patients undergoing cardiac angiography.
N Engl J Med, 1992;326:425-429.
ca utilidade devido ao prolongamento
necessário e ao ruído presente durante a 07. Fisher MM, Baldo BA — The incidence and
radiofreqüência alternante. É importante clinical features of anaphylactic reactions
during anaesthesia in Australia. Ann Fr Anesth
que se incorpore algum tipo de alarme de Reanim, 1993;12:97-104.
desconexão ao sistema (pressão de vias
08. Moscicki RA, Sockin SM, Corsello BF et
aéreas ou PETCO 2) pelo perigo constan-
al — Anaphylaxis during induction of ge-
te de sua ocorrência a distância26. neral anesthesia: subsequent evaluation and
Os meios de contraste empregados na management. J Allergy Clin Immunol, 1990;
RM (como o gadopentato dimeglumina) 86:325-332.
são substâncias essencialmente diferen- 09. Levy JH — New concepts in the treatment
tes dos MCR, apresentando muito menor of anaphylactoid reactions in anesthesia. Ann
Fr Anesth Réanim, 1993;12:223-227.
incidência de efeitos colaterais e reações
anafilactóides (2,4%). Os problemas mais 10. Greenberger PA, Patterson R, Tapio CM —
comuns consistem em cefaléia, ardência Prophylaxis against repeated radiocontrast
media reactions in 857 cases. Arch Intern Med,
a injeção, náusea e vômitos. Reações 1985;145:2197-2200.
graves ocorrem em apenas 1:100.000
11. Manniinen PH — Anaesthesia for neuro-
casos 20 .
radiology. Can J Anaesth, 1997;44:34-36.
A evolução tecnológica do aparelho e
12. Young WL, Pile-Spellman J — Anesthetic
das instalações da RM aponta para o considerations for interventional neurora-
desenvolvimento futuro de scaners abertos diology. Anesthesiology, 1994;80:427-431.
e campos magnéticos mais limitados es- 13. Gillies BS, Lecky JH — Anesthesia for
pacialmente, permitindo melhor acesso ao Nonoperative Locations, em: Barash PG —
paciente e menores problemas com ou- Clinical Anesthesia, 3 rd Ed, Philadelphia,
tros equipamentos2. Lippincott-Raven, 1996;1237-1247.
14. Medrado VC, Pustilnik AG — Anestesia para
tomografia computadorizada e ressonância
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02. Smith I, McCulloch DA — Anesthesia Out-
side the Operating Room, em: White PF — 16. Sanderson PM — A survey of pentobarbital
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03. Messite Jr JM, Mackenzie RA, Nugent M
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416 CAPÍTULO 28
18. Santos RB, Medrado VC — Anestesia para 27. Rao CC, McNiece WL, Emhardt J — Modi-
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CAPÍTULO 28 417
418 CAPÍTULO 28
CA P Í T U LO
29
Procedimentos
Oftalmológicos
Luiz Fernando Alencar Vanetti
I NTRODUÇÃO
Introdução
Reflexo Oculocardíaco
Como já foi demonstrado neste livro,
Pressão Intra-ocular
Visita Pré-anestésica
são várias as vantagens de se realizar
Medicação Pré-anestésica cirurgias em regime ambulatorial. Neste
Escolha da anestesia contexto, a cirurgia oftalmológica é, se-
Monitorização guramente, uma das especialidades cirúr-
Anestesia Geral em Oftalmologia gicas que melhor se presta a ser realiza-
Cirurgias Intra-oculares da em regime ambulatorial.
Cirurgias Extra-oculares Pelo lado da cirurgia, temos que ela é
Cirurgias das Estruturas Anexas pouco invasiva (área restrita), apresenta
ao Olho sangramento per e pós-operatório despre-
Procedimentos Diagnósticos sob zível, exceto em alguns casos de da-
Anestesia Geral criocistorrinostomia, é, usualmente, pou-
Anestesia Regional para Cirurgia
co dolorosa ou apresenta dor de fácil
Oftalmológica
tratamento no pós-operatório e, ressalva-
Bloqueio Retrobulbar
Bloqueio Peribulbar
das algumas exceções, geralmente apre-
Bloqueio Periconal senta baixa incidência de náusea e vômitos.
Bloqueio Periconal Medial da Órbita Pelo lado da anestesia, temos que a
Acinesia do Músculo Orbital das maior parte dos procedimentos pode ser re-
Pálpebras alizada com bloqueios regionais, que são
técnicas em que se utilizam doses relati-
vamente baixas de anestésico local. São
técnicas simples de ser realizadas, com
baixa repercussão sistêmica, conferem boa
CAPÍTULO 29 419
anal-gesia no pós-operatório e apresentam é muito conveniente quando levamos em
incidência desprezível de náusea e vômi- conta os efeitos colaterais da atropina e
tos no pós-operatório. Além disso, estes blo- da neostigmina. Dispõe-se de um arsenal
queios são muito bem aceitos pelos pacien- de drogas e medidas que reduzem, signi-
tes e, respeitadas suas contra-indicações, ficativamente, a incidência de náusea e
apresentam baixo índice de complicações. vômitos e formas eficientes de prevenir ou
Também temos que as cirurgias oftal- tratar a dor pós-operatória. Por fim, na
mológicas, quando realizadas com bloqueio maioria das cirurgias consideradas doloro-
regional e com sedação orientada para este sas, pode-se associar um bloqueio regio-
fim, permitem o fast track, ou seja, “pu- nal que reduzirá a quantidade de drogas
lar” a Sala de Recuperação Pós-anes- utilizadas na anestesia, produzindo boa
tésica 1 (SRPA1) em grande parte dos analgesia pós-operatória e diminuindo a
procedimentos, pois os pacientes, ao fi- incidência de náusea e vômitos.
nal da cirurgia, apresentarão escore igual Obviamente, nem todos os pacientes
ou maior que 12 (sem nenhum escore podem se beneficiar do regime ambu-
menor do que um em qualquer categoria latorial. O habitual é utilizar este sistema
individual) na escala de White1 ou igual em pacientes de estado físico ASA I e
ou maior que nove na escala de Aldrette II e em pacientes ASA III se estiverem
modificada2. E dadas as características do com sua doença estabilizada. Estão con-
procedimento anestésico-cirúrgico, os tra-indicados procedimentos cirúrgicos, em
pacientes também obterão, rapidamente, regime ambulatorial, em prematuros an-
escore maior ou igual a nove na escala tes da 45 a semana pós-conceptual e em
de Marshall3, o que permitirá a sua alta pacientes com história ou susceptibilida-
para casa, considerando que ele preen- de à hipertermia maligna.
cha os requisitos gerais para a liberação, Este capítulo detalha e tece conside-
quais sejam: acompanhante adulto respon- rações sobre a anestesia para a cirurgia
sável para acompanhá-lo e ajudá-lo a intra-ocular e extra-ocular cujo sucesso
seguir as recomendações médicas e que depende do preenchimento de alguns re-
tenha acesso e comunicação fáceis com quisitos constantes na Tabela 29.1.
a unidade ambulatorial.
Sob anestesia geral, exceto nos proce- REFLEXO OCULOCARDÍACO
dimentos diagnósticos e em algumas pe-
quenas cirurgias, o paciente obrigatoriamen- O reflexo oculocardíaco (ROC) é um
te passará pela SRPA1 após a cirurgia. No reflexo trigeminovagal cujos impulsos
entanto, também nesse caso, grande par- aferentes originam-se nos nervos ciliares
te dos pacientes poderá ser operada em curtos e longos e, subseqüentemente, atra-
regime ambulatorial. Isto é possível por-
que, mais uma vez, as cirurgias, em sua
maioria, são curtas e pouco dolorosas, e Tabela 29.1
porque há drogas anestésicas venosas de Requisitos da Cirurgia Ocular
rápida distribuição e meia-vida de elimina- Controle do reflexo oculocardíaco
ção curta; agentes inalatórios de baixo
coeficiente de partição sangue-gás; blo- Controle da pressão intra-ocular
queadores neuromusculares com duração
Imobilidade do olho
de ação, convenientes para cirurgias de
duração curta, média e longa, evitando a Baixo sangramento
necessidade de reverter o bloqueio neu-
Despertar tranqüilo
romuscular ao final do procedimento, o que
420 CAPÍTULO 29
vessam o gânglio ciliar, a divisão oftálmica músculo extra-ocular é, significativamen-
do nervo trigêmeo e o gânglio trigêmeo, te, mais reflexogênica do que uma tra-
terminando no núcleo sensitivo principal ção suave e progressiva.
do nervo trigêmeo, próximo ao quarto Várias técnicas têm sido propostas para
ventrículo. Os impulsos eferentes são abolir ou diminuir a incidência do ROC,
conduzidos através do nervo vago ao uma vez que ele pode colocar em risco
coração. a vida do paciente. No entanto, nenhuma
Este arco reflexo pode ser ativado por delas provou ser inteiramente efetiva e livre
vários fatores, tais como: pressão sobre de riscos. O bloqueio retrobulbar é con-
o globo ocular, tração dos músculos ex- troverso. Há trabalhos que demonstram
tra-oculares, tração da conjuntiva, injeção sua grande eficácia em bloquear o ROC,
retrobulbar, hematoma retrobulbar, com- através da interrupção da sua via aferente
pressão exercida por hematoma ou pelo pelo anestésico local 10. Entretanto, tal
cirurgião sobre o tecido remanescente no eficácia não é confirmada por outros
ápice da órbita, após enucleação. autores, que apontam uma incidência sig-
Vê-se, portanto, que o ROC pode ocor- nificativa de falhas na interrupção deste
rer em qualquer cirurgia oftalmológica, e arco reflexo 11. O fato é que o bloqueio
é mais freqüente e tem efeitos mais in- retrobulbar diminui grandemente a incidên-
tensos nas cirurgias para correção do cia do ROC, mas não o abole. Além dis-
estrabismo, tanto pelo tipo de tração so, há descrições de complicações decor-
exercida sobre os músculos extra-ocula- rentes deste bloqueio, como hemorragia
res quanto pelo fato desta cirurgia ser retrobulbar, lesão do nervo óptico, esti-
realizada principalmente em crianças, faixa mulação do arco reflexo por si só, o que
etária em que o nível do tônus vagal é desaconselha o seu uso com a finalidade
elevado 5. É aceito que o reto medial é exclusiva de prevenir o ROC.
mais reflexogênico do que os outros A galamina por via venosa, provavel-
músculos extra-oculares 6, embora alguns mente por sua ação bloqueadora do vago,
autores coloquem em dúvida esta afir- reduz significativamente a intensidade do
mação 7,8 . reflexo bem como o seu tempo de dura-
A manifestação mais comum do ROC ção, dando considerável proteção contra
é a bradicardia, sendo descritos também: seus efeitos nocivos.
bloqueio atrioventricular, bigeminismo, rit- A atropina por via muscular nas do-
mo idioventricular, ritmo juncional e pa- ses habituais utilizadas na medicação pré-
rada cardíaca. anestésica reduz mas não abole o ROC12.
A incidência do ROC em cirurgias de Quando utilizada por via venosa, imedia-
estrabismo é muito variável, podendo tamente antes do início da cirurgia, abo-
atingir 80% dos casos, em função do mé- le ou diminui acentuadamente a sua inci-
todo utilizado e do critério de avaliação dência e intensidade. No entanto, por via
escolhido 9. O ROC pode ocorrer no pa- venosa, pode, por si só, produzir disritmias
ciente acordado e no paciente com anes- cardíacas mesmo em pacientes sem al-
tesia geral, sendo que neste a incidên- terações anteriores do ritmo cardíaco13.
cia é maior, principalmente quando o Blanc e col. 8, entre outros autores,
plano de anestesia é superficial. A fe- propõem os seguintes cuidados para pre-
bre e a hipercarbia também aumentam venir o ROC na cirurgia de estrabismo:
a incidência do ROC, e a hipoxemia au- atropina por via muscular na medicação
menta a intensidade dos efeitos do re- pré-anestésica, monitorização contínua do
flexo. Blanc e col. 8 demonstraram que coração e manipulação delicada dos mús-
uma tração abrupta mantida sobre o culos extra-oculares pelo cirurgião, com
CAPÍTULO 29 421
tração mínima e progressiva. Ocorrendo essencial de uma boa anestesia para ci-
o reflexo, o cirurgião deve soltar o mús- rurgia intra-ocular, pode-se manipular
culo, voltando a tracioná-lo quando o rit- quatro variáveis, a saber:
mo cardíaco normal estiver restabeleci- 1) volume do humor aquoso; 2) volu-
do. Se após algumas tentativas não ocorrer me sangüíneo intra-ocular; 3) volume do
a fadiga14 do reflexo ou se ele for muito humor vítreo, e 4) forças externas que
intenso, está indicado o uso da atropina possam deformar o globo ocular.
por via venosa. Em todos os casos, é
fundamental haver um plano adequado de
anestesia, manter o paciente bem oxige- Volume do Humor Aquoso
nado e também evitar a hipercarbia, o que
pode ser obtido através de ventilação Cerca de dois terços do humor aquoso
controlada ou assistida, pelo menos um são secretados ativamente pelo epitélio ciliar
pouco antes e durante a tração dos mús- para dentro da câmara posterior do olho.
culos extra-oculares. Daí eles passam, através da abertura
Se as condições oferecidas ao anes- pupilar, à câmara anterior, onde se juntam
tesiologista não forem adequadas — boa ao terço restante que é produzido por fil-
monitorização cardíaca e perfeito entro- tração passiva a partir dos vasos da su-
samento com a equipe cirúrgica —, o mais perfície anterior da íris. Da câmara ante-
aconselhável é utilizar a atropina (0,01 a rior, o humor aquoso deixa o olho, passando
0,02mg.kg-1), por via venosa, no início da através da malha trabecular, canal de
anestesia, porque os efeitos do ROC po- Schlemm, indo, através das veias esclerais
dem colocar o paciente em risco de vida. e episclerais, cair nos vasos sangüíneos
Atualmente, no paciente adulto, pou- orbitários, chegando, posteriormente, à veia
cos anestesiologistas utilizam rotineiramen- cava superior e ao átrio direito.
te a atropina para prevenir o ROC, em- O aumento na produção de humor
bora se deva tomar todos os outros cui- aquoso, em olhos normais, geralmente
dados citados anteriormente. Os pacien- pouco altera a PIO, pois é acompanha-
tes idosos, principalmente se forem car- do, imediatamente, por um aumento na
diopatas, e as crianças portadoras de drenagem do mesmo. Contudo, uma di-
cardiopatias congênitas, em especial aque- minuição na drenagem do aquoso é sem-
las com lesões obstrutivas (estenose pre acompanhada de aumento significa-
aórtica, estenose pulmonar), podem não tivo da PIO. Durante uma anestesia, isto
tolerar bem a taquicardia resultante do uso pode ocorrer pela presença de qualquer
da atropina, que deve ser judicioso13. fator que dificulte a drenagem venosa do
olho que, como já foi dito, está ligada di-
PRESSÃO INTRA -OCULAR retamente à drenagem do humor aquoso.
A diminuição na produção do humor
aquoso promove diminuição da PIO. Atuam
A pressão intra-ocular (PIO) normal pode
variar de 10 a 20mmHg e é determinada, neste sentido, entre outros, a acetazo-
fisiologicamente, por uma complicada in- lamida, a hipotensão arterial 15 e, prova-
teração de vários processos dinâmicos. velmente, o colírio de timolol.
A facilitação na drenagem do humor
aquoso reduz a PIO e este é um dos
Variáveis da Pressão Intra-ocular
mecanismos prováveis pelos quais os
anestésicos gerais atuam. Também as
Para uma redução controlada da PIO, drogas colinérgicas, como a pilocarpina,
há longo tempo reconhecida como parte atuam desta forma.
422 CAPÍTULO 29
Volume Sangüíneo Intra-ocular Na prática, esta obstrução ao retorno
venoso pode ser ocasionada por: 1) au-
mento na pressão venosa central decor-
Este volume é determinado, basicamen-
rente de tosse, espirro, vômitos, esforços,
te, pela dilatação ou constrição dos va-
dificuldade para expirar, manobra de
sos do plexo coróide e influencia, signifi-
Valsalva e insuficiência cardíaca con-
cativamente, a pressão intra-ocular.
gestiva; 2) posicionamento do paciente
O calibre dos vasos sangüíneos coroi- com a cabeça em nível mais baixo do que
dianos pode variar sob a influência de o átrio direito; e 3) compressão sobre o
vários fatores, como pressão arterial, pres- pescoço.
são venosa, PaCO 2, PaO2 e drogas.
Todas essas situações têm que ser
As alterações da pressão arterial den- evitadas, principalmente na cirurgia intra-
tro de limites fisiológicos alteram pouco ocular. Só para se ter uma idéia, o aumento
a PIO. Já um aumento súbito da pressão na pressão venosa central devido à tos-
arterial pode acarretar aumento no volu-
se eleva a PIO de 34 a 40mmHg16. Se o
me sangüíneo coroidal que, em condições
olho estiver sendo operado neste momento,
normais, é logo compensado por diminui-
provavelmente ocorrerá extrusão do seu
ção do volume do aquoso, o que rees-
conteúdo. Quanto ao posicionamento, para
tabiliza a PIO. No entanto, se este aumen-
facilitar a drenagem venosa do olho, o
to do volume sangüíneo coroidal, mesmo
paciente deve ser colocado na posição de
que transitório, ocorrer durante uma ci-
rurgia intra-ocular, poderá empurrar par- cefaloaclive.
te do humor vítreo para a câmara ante- A PaCO 2 influi diretamente na pres-
rior do olho. É o que pode ocorrer se for são intra-ocular. A hipercarbia eleva a PIO
utilizado em excesso um vasopressor para devido, provavelmente, a um aumento na
corrigir hipotensão arterial durante uma pressão venosa central, o que dificulta a
cirurgia intra-ocular 16. drenagem tanto do sangue quanto do hu-
A diminuição discreta da pressão ar- mor aquoso 17, e a uma ação dilatadora
terial produz pouca alteração na PIO. direta sobre os vasos sangüíneos da
Contudo, uma diminuição pronunciada da coróide18. A hipocarbia reduz, significa-
pressão arterial leva a uma diminuição tivamente, a PIO por produzir constrição
quase paralela da PIO, podendo esta atin- dos vasos sangüíneos coroidais e por
gir valores muito baixos quando a pres- ocasionar diminuição na produção do
são arterial sistólica é reduzida para humor aquoso18.
60mmHg 15. Isto se explica tanto pela di- A hipóxia induz à vasodilatação coroi-
minuição do volume sangüíneo coroidal, dal, o que aumenta o volume sangüíneo
devido à diminuição do aporte de sangue intra-ocular, aumentando a PIO.
ao olho, quanto pela provável diminuição A intubação traqueal é um dos mais
na produção do humor aquoso. fortes estímulos para elevação da PIO,
O volume sangüíneo intra-ocular, como que decorre, provavelmente, da elevação
já foi dito, influi diretamente na PIO. Se súbita da pressão arterial ou de esforço
o retorno venoso do olho for dificultado por parte do paciente19.
em qualquer ponto entre o sistema veno-
so episcleral e o átrio direito, ocorrerá
Volume do Humor Vítreo
distensão dos vasos sangüíneos coroidais
e aumento importante da pressão intra-
ocular. A drenagem do humor aquoso O vítreo é um gel constituído, em sua
também ficará prejudicada, elevando ainda maior parte, de água e, apesar da sua
mais a PIO. aparente inércia, tem seu conteúdo hídrico
CAPÍTULO 29 423
continuamente modificado. A idade, a de pálpebras, as suturas de fixação do olho
uveíte, o trauma e a miopia resultam em excessivamente tracionadas e as mano-
liquefação do humor vítreo com conse- bras cirúrgicas intempestivas podem le-
qüente aumento da água livre. Parte desta var ao aumento da PIO. Durante uma ci-
água pode ser removida, utilizando-se rurgia intra-ocular, estas forças externas
substâncias que aumentam a pressão podem ser causa de perda vítrea. Às vezes,
osmótica do plasma, como o manitol e a a injeção retrobulbar e peribulbar causam
uréia, levando à desidratação do vítreo, sangramento dentro da órbita, o que pode
o que diminui o seu volume, reduzindo a também comprimir o olho. O mesmo pode
PIO. Das substâncias citadas, é o manitol ocorrer naqueles casos em que se utili-
a 20%20 o mais utilizado em nosso meio, zam grandes volumes de anestésico local,
na dose de 1,0 a 1,5g.kg-1, infundido, por sem hialuronidase, nestes bloqueios.
via venosa, em 20 a 45 minutos. A sua Se a parede escleral possuir rigidez
ação máxima inicia-se após 30 a 60 mi- diminuída, ao ser aberto o olho cirurgica-
nutos, dependendo da velocidade de in- mente, pode ocorrer o seu desabamento
fusão, e a duração total do efeito é de seis com perda do conteúdo ocular. Nestes
horas aproximadamente. Portanto, em uma casos, a prevenção é a utilização, pelo
cirurgia eletiva, a infusão do manitol de- cirurgião, de técnicas que mantenham a
verá começar 60 minutos antes da ope- esclera em sua posição correta, por exem-
ração. Uma resposta mais rápida pode ser plo, o uso do anel de Flieringa.
obtida pela injeção venosa, em bolus, de
1g.kg-1 de manitol.
Efeitos de Drogas Utilizadas em
Antes do uso do manitol é necessário Anestesia
que o paciente seja examinado sobretu-
do do ponto de vista do seu sistema
cardiovascular e renal. A infusão do Embora não esteja bem estabelecida
manitol, principalmente de forma rápida, a razão pela qual as drogas usadas roti-
pode ocasionar hipertensão arterial, au- neiramente em anestesia reduzem a pres-
mento transitório da PIO durante os pri- são intra-ocular, foram formuladas algu-
meiros minutos da administração, insufi- mas hipóteses: 1) depressão dos centros
ciência cardíaca, edema pulmonar agudo que controlam a PIO, provavelmente lo-
e isquemia do miocárdio. O paciente que calizados no diencéfalo, mesencéfalo e
recebeu manitol deve ser acompanhado hipotálamo21; 2) facilitação do escoamento
também no pós-operatório, quando pode do humor aquoso22; 3) redução do tônus
ocorrer desequilíbrio hidroeletrolítico, da musculatura extrínseca do olho22; e 4)
hipotensão arterial e distensão vesical, indiretamente, através de diminuição acen-
levando à hipertensão arterial. No pa- tuada da pressão arterial 15.
ciente inconsciente pode ser necessário
Entre as drogas que baixam a PIO
cateterismo vesical para esvaziamento da
temos os benzodiazepínicos (diazepam e
bexiga.
midazolam), os opióides (meperidina,
fentanil, alfentanil e remifentanil), os hip-
Forças Externas que Podem nóticos (tiopental, etomidato e propofol),
Deformar o Globo Ocular e os halogenados (halotano, enflurano,
isoflurano e sevoflurano).
A pressão exercida pelo músculo A lidocaína por via venosa, no adul-
orbicular das pálpebras sobre o globo, a to, baixa a PIO 23, já em crianças há con-
contração dos músculos extra-oculares, as trovérsia19,24. No entanto, na dose venosa
compressões produzidas pelos afastadores de 1,5 a 2,0mg.kg -1 , a lidocaína atenua
424 CAPÍTULO 29
a elevação da PIO decorrente da intu- se mostrado capazes de prevenir ou ate-
bação traqueal tanto em adultos quanto nuar a elevação da PIO decorrente tan-
em crianças 19,23,24 . to do uso da succinilcolina quanto da
Quanto aos anestésicos inalatórios, com laringoscopia e intubação traqueal, o que
exceção do óxido nitroso 25, inúmeros tra- é especialmente importante no paciente
balhos demonstram que eles diminuem a com lesão penetrante do globo ocular e
pressão intra-ocular. Entre eles estão o estômago cheio.
metoxiflurano, o halotano, o enflurano, o Os bloqueadores neuromusculares
isoflurano e o sevoflurano. adespolarizantes, de maneira geral, redu-
A succinilcolina, um agente bloqueador zem, embora discretamente, a PIO. Isto
neuromuscular despolarizante, reconheci- ocorre devido ao relaxamento da muscu-
damente eleva a pressão intra-ocular. No latura extrínseca do olho e do músculo
primeiro minuto após a injeção desta droga orbicular das pálpebras. Já o pancurônio
há um aumento da PIO, que só retorna é considerado, por alguns autores, capaz
aos seus valores iniciais cerca de seis de reduzir a PIO nos primeiros oito mi-
minutos após 26. A fasciculação dos mús- nutos após a sua injeção, independente-
culos extra-oculares e do orbicular das mente de sua ação como bloqueador
pálpebras podem contribuir para a eleva- muscular31, o que não é confirmado por
ção inicial da pressão intra-ocular. Já o outros autores32. A d-tubocurarina reduz,
efeito hipertensor ocular prolongado (seis significativamente, a PIO.
minutos), produzido pela succinilcolina, A atropina, nas doses habituais usadas
deve-se, provavelmente, à soma de ou- na medicação pré-anestésica, não produz
tros fatores, como a vasodilatação coroi- alterações significativas no tamanho da
dal 27, que aumenta o volume sangüíneo pupila nem na PIO. A atropina e a neos-
intra-ocular, à sua ação cicloplégica, que tigmina por via venosa, usadas para
diminui a drenagem do humor aquoso 28 e descurarizar o paciente ao final de uma
à contração tônica lenta da estrutura anestesia, ocasionam mínimos efeitos no
histológica especial (Felderstruktur) encon- tamanho da pupila 33 . Apesar disso, no
trada nos músculos extra-oculares. A paciente com glaucoma deve-se instilar,
participação dos músculos extra-oculares por precaução, uma a duas gotas de
no aumento prolongado da PIO é contes- pilocarpina no saco conjuntival, o que
tada por Kelly e col. 29, que constataram assegura uma pupila pequena, mesmo que
que o aumento da PIO, devido à succi- se tenha que utilizar doses maiores de
nilcolina, ocorre da mesma forma nos olhos atropina por via venosa.
em que estes músculos foram previamente
seccionados.
VISITA PRÉ-ANESTÉSICA
Várias técnicas têm sido propostas com
o objetivo de prevenir a elevação da PIO
causada pela succinilcolina. Algumas Este tema é tratado de forma mais
delas, como o pré-tratamento com peque- ampla no Capítulo 5. Aqui, só serão abor-
nas doses, tanto de bloqueador neuro- dados alguns detalhes referentes ao pa-
muscular adespolarizante 30 quanto de ciente para cirurgia ocular.
succinilcolina 26, antes da dose total de Uma história clínica e exame físico
succinilcolina, mostraram-se ineficazes. completos devem ser realizados no pa-
Outras, como o uso do diazepam, fentanil ciente tão logo ele seja admitido no hos-
(2,5µg.kg -1), alfentanil (10µg.kg -1) e da pital, dando-se uma especial atenção a
lidocaína (1,5 a 2,0mg.kg 1) antes da inje- doenças preexistentes, como o diabetes,
ção do tiopental e da succinilcolina, têm- a hipertensão arterial, as doenças coro-
CAPÍTULO 29 425
narianas e pulmonares. Na criança, deve- neuromuscular da succinilcolina. Deve-se
se estar atento a doenças sistêmicas con- lembrar que são necessárias cerca de seis
gênitas, uma vez que a doença ocular pode semanas após a interrupção do uso do
ser uma das manifestações de uma sín- colírio para que a atividade da pseu-
drome. docolinesterase seja recuperada. Deve-se
Informado das condições do paciente, determinar os níveis de pseudocolines-
o próprio anestesiologista deve colher os terase no pré-operatório de pacientes em
dados a mais que se fizerem necessários, uso de iodeto de ecotiofato e a succi-
como medicamentos que o paciente vem nilcolina, se necessária, deve ser usada
usando, experiência anterior com anestesia, com cautela nestes casos.
problemas de familiares com anestésicos Pilocarpina — é uma droga paras-
e reações anormais a drogas. simpaticomimética de ação direta, usada
Entre os medicamentos prescritos e como miótico e no tratamento do glau-
usados em oftalmologia e que podem in- coma. O uso crônico ou exagerado pode
fluir na anestesia temos: produzir bradicardia, hipotensão arterial,
aumento da salivação, aumento de secre-
Acetazolamida — é um inibidor da
ções brônquicas e broncoespasmo.
anidrase carbônica, usado no tratamento
do glaucoma. Ela reduz a pressão intra- Timolol — é um agente bloqueador
ocular pela diminuição da secreção do β-adrenérgico, usado sob a forma de
humor aquoso. O uso prolongado pode colírio, no tratamento do glaucoma crô-
levar à acidose metabólica, à hipopo- nico de ângulo aberto. Esta droga é ab-
tassemia e à hiponatremia. É importan- sorvida e, em uso prolongado, apresenta
te, nestes casos, dosar os eletrólitos an- ações sistêmicas. O paciente deve ser
tes da operação e, se necessário, repô-los. considerado, do ponto de vista da anes-
A hipopotassemia e a hiponatremia acen- tesia, como se estivesse em uso sistêmico
tuadas podem levar à instabilidade cardio- de β-bloqueador. Este colírio oferece riscos
vascular importante, aumentando o risco em pacientes portadores de bloqueio
da anestesia. atrioventricular de 20 e 30 graus, doenças
broncoespásticas, bradicardia sinusal e
Manitol — aumenta a pressão osmó-
tica do plasma, desidratando o vítreo e insuficiência cardíaca34.
diminuindo a PIO. É utilizado no glaucoma Acetilcolina — é usada sob a forma
agudo e, em alguns casos, no pré-opera- de colírio para produzir miose. Os efei-
tório de cirurgias intra-oculares. Usado em tos sistêmicos são semelhantes aos da
maior quantidade, leva, inicialmente, à pilocarpina mas, usada nas doses corre-
hipervolemia, o que pode, eventualmen- tas, raramente ocorrem.
te, descompensar o coração de um paci- Fenilefrina — é usada sob a forma
ente com doença cardiovascular. Poste- de colírio para produzir dilatação pupilar.
riormente, pelo seu efeito diurético, pode Em pacientes sensíveis ou se usada in-
levar à hipovolemia importante, que, quan- corretamente, produz efeitos sistêmicos
do não corrigida, pode determinar dimi- importantes que incluem: hipertensão ar-
nuição acentuada da pressão arterial na terial grave, disritmias cardíacas, cefaléia
indução da anestesia. e isquemia miocárdica. Para maior segu-
Iodeto de ecotiofato — é um com- rança, recomenda-se o uso de solução a
posto organofosforado e um potente 2,5%. As crianças são especialmente
anticolinesterásico. É usado sob a forma susceptíveis a seus efeitos tóxicos.
de colírio no tratamento do glaucoma. Ele Atropina — é usada sob a forma de
diminui os níveis de pseudocolinesterase colírio a 0,5% e a 1% para produzir dila-
plasmática e prolonga o efeito bloqueador tação pupilar. Cada gota de colírio a 1%
426 CAPÍTULO 29
tem 0,5mg de sulfato de atropina e, em ESCOLHA DA A NESTESIA
crianças, a dose tóxica é facilmente atin-
gida. Não é raro crianças apresentarem
Há basicamente três tipos de anestesia
taquicardia, vermelhidão da face e febre
disponíveis para procedimentos oftal-
pelo uso de colírio de atropina.
mológicos: anestesia geral, anestesia lo-
A absorção sistêmica dos colírios faz- cal e anestesia local associada à sedação.
se, principalmente, na conjuntiva e na A escolha de uma delas deverá levar em
mucosa nasofaríngea. Portanto, pode-se conta as condições físicas e psíquicas do
diminuir a absorção sistêmica dos colírios, paciente, o tipo e o tempo de duração do
comprimindo-se o saco lacrimal enquan- procedimento, o regime do mesmo e al-
to eles são instilados e remover o exces- gumas características do cirurgião.
so com uma gaze. Deve-se estar ciente Vários estudos comparativos têm sido
de que as gotas do colírio são prontamente feitos para determinar o grau de segurança
absorvidas pela conjuntiva hiperemiada da anestesia geral em relação à anestesia
pela incisão cirúrgica. local em procedimentos oftalmológicos.
De posse de todos estes dados, o Quigley e col.36, em um estudo retrospec-
anestesiologista terá condições de avaliar tivo de 20 anos, concluíram que a mor-
o paciente, prescrever a medicação pré- talidade por procedimento é quase igual
anestésica e, conhecendo a cirurgia que em pacientes que receberam anestesia
será realizada, explicar-lhe o tipo de local e geral para cirurgia oftalmológica,
anestesia que será feita, bem como os mas que a comparação está intimamente
eventos pré, per e pós-operatórios que ligada à seleção do paciente e que, nos
possam interessar-lhe e ao ato anestési- idosos, a anestesia local parece ser mais
co-cirúrgico. É fundamental permitir que segura. Existem algumas situações em que
o paciente exponha seus temores e que as condições do paciente o exporiam a
estes sejam discutidos. Quando se con- risco excessivo, se submetido a uma
quista a confiança do paciente durante a anestesia geral. Por este motivo, e con-
siderando-se a boa alternativa da anestesia
visita pré-anestésica, seu temor e apreen-
local, nos casos enumerados a seguir, ela
são diminuem, levando à menor necessi-
estaria contra-indicada: infecções do trato
dade de sedativos 35.
respiratório, anemia grave, doença pulmo-
nar grave, insuficiência miocárdica gra-
MEDICAÇÃO PRÉ -ANESTÉSICA ve, algumas distrofias musculares, infarto
recente do miocárdio, disritmias cardía-
cas graves e outras. Há, além disso, si-
Quanto à medicação pré-anestésica, tuações em que a anestesia local estaria
existe um grande número de drogas dispo- indicada, seja por exigência do paciente,
níveis para este fim, que incluem: hipnóti- seja nos casos em que é necessária a co-
cos, opióides, anticolinérgicos e tranqüilizan- laboração do paciente durante o proce-
tes. Deste grupo, os benzodiazepínicos são dimento oftalmológico.
os mais utilizados, por seus efeitos ansiolíticos A anestesia local, por outro lado, es-
e sedativos, por não aumentarem a incidên- taria contra-indicada nos seguintes casos:
cia de náusea e vômitos e por não produ- 1) recusa do paciente; 2) infecção da pele
zirem hipotensão arterial. no local da injeção; e, 3) hipersensibilidade
Em pacientes pediátricos, a atropina é aos anestésicos locais. Há situações em
recomendada por vários autores8, por con- que o paciente não tem condições de
tribuir, embora não assegure12, a preven- colaborar durante o ato anestésico-cirúr-
ção do ROC. gico, como por exemplo, as crianças, os
CAPÍTULO 29 427
pacientes com deficiência mental, os pa- do regime do procedimento e da experiên-
cientes surdos e aqueles excessivamen- cia do anestesiologista. A seguir serão
te nervosos, situações estas em que a discutidos alguns problemas específicos da
anestesia geral é melhor indicada. anestesia geral para cirurgia oftalmológica.
A execução da anestesia local algu-
mas vezes submete o paciente a uma O Uso da Succinilcolina e a
grande tensão, o que já foi determinado Intubação Traqueal
através da constatação do aumento dos
níveis de catecolaminas circulantes 37 .
Também, durante a operação, o receio de Uma vez que estes dois fatores ele-
vam acentuadamente a PIO, é de se es-
sentir dor, o rosto coberto e a expectati-
perar que se evitasse usá-los em anestesia
va do resultado cirúrgico podem levar o
para cirurgias intra-oculares. Entretanto,
paciente a um estado de ansiedade tal que,
a intubação traqueal é um procedimento
nos portadores de doenças cardiocir-
comum a quase todas as técnicas de
culatórias importantes, pode resultar em
anestesia geral em uso. Também a succi-
hipertensão arterial grave, angina pec-
nilcolina é, algumas vezes, bem e preci-
toris e disritmias cardíacas. Por isso, al-
samente indicada. Desse modo, tem-se
guns autores recomendam a sedação do
procurado superar as limitações com a
paciente, tanto antes de realizar-se o blo-
adoção de algumas medidas complemen-
queio anestésico como durante o ato ope-
tares.
ratório.
Estando o globo ocular íntegro, o efeito
hipertensor ocular da succinilcolina não
M ONITORIZAÇÃO deve preocupar, uma vez que não traz
problemas para a função do olho38,39 e a
É fundamental a monitorização adequa- PIO retorna aos valores iniciais em mais
da dos pacientes, independentemente da ou menos seis minutos, permitindo que a
técnica utilizada, o que inclui: pressão cirurgia se inicie, depois de transcorrido
arterial, pulso, eletrocardiograma e medida este tempo.
da saturação da hemoglobina pelo oxigê- Em pacientes cujo globo ocular encon-
nio (oximetria). tra-se aberto previamente por lesão pe-
netrante de córnea ou esclera, ou por
ANESTESIA GERAL EM OFTALMOLOGIA cirurgia intra-ocular recente e nos casos
de anestesia superficializada durante ci-
rurgia intra-ocular, não deve ser usada a
Cirurgias Intra-oculares succinilcolina, pelo risco de ocorrer extru-
são do conteúdo ocular.
As cirurgias intra-oculares, que em sua A intubação de um paciente com es-
maioria são realizadas para extração de tômago vazio e lesão penetrante do glo-
catarata, no tratamento de glaucoma, na bo ocular pode ser feita com auxílio de
retirada de corpo estranho, em sutura de bloqueador neuromuscular adespolarizante.
lesão penetrante do globo ocular e nas É importante ressaltar que, principalmente
cirurgias de retina e vítreo, permitem várias nestes casos, a indução da anestesia tem
técnicas de anestesia geral. A escolha do que ser generosa para abolir ou diminuir
método e das drogas da anestesia geral o efeito hipertensor ocular da laringoscopia
na cirurgia intra-ocular depende das con- e intubação traqueal. Como já foi visto,
dições do paciente, da duração da cirur- várias drogas, entre elas a lidocaína (1,5
gia, da disponibilidade de equipamentos, a 2,0mg.kg-1), o fentanil (2,5µg.kg-1) e o
428 CAPÍTULO 29
alfentanil (10 µg.kg-1), juntamente com o o olho é fáscico ou afáscico42. Os gases
hipnótico, atuam neste sentido. Também habitualmente utilizados na cirurgia de
a dose do bloqueador neuromuscular tem retina e vítreo permanecem por longos
que ser eficiente, pois o ato de tossir períodos no olho humano — hexafluoreto
aumenta a PIO em até 40mmHg. de enxofre (SF 6 ) até 14 dias 43 , per-
fluorpropano (C 3 F 8 ) até 97 dias 44 e o
Injeção Intra-ocular de Gás octafluorociclobutano (C 4F 10), possivel-
mente, até mais do que isto45. Em vista
disso, o óxido nitroso não deve ser utili-
Ao final de algumas cirurgias de des- zado para anestesiar estes pacientes,
colamento de retina, o cirurgião injeta uma qualquer que seja o procedimento cirúr-
certa quantidade de gás na cavidade ví-
gico, nestes períodos, salvo se, através de
trea para manter a retina em posição. A
exame oftalmológico, for determinado que
escolha do gás pode recair tanto no SF 6
não existe mais gás intra-ocular.
quanto no C 3 F 8 por apresentarem bai-
xíssima difusibilidade, permanecendo no
olho por vários dias ou meses. O óxido Cirurgias Extra-oculares
nitroso usado na anestesia, por outro lado,
é altamente difusível — 117 vezes mais
Não há necessidade de se baixar a PIO
que o SF 6 40 . Se o uso de N 2O não for
em cirurgias extra-oculares, contudo, deve
interrompido previamente à injeção do gás,
ser dada atenção especial ao reflexo
o volume da bolha do gás intra-ocular
oculocardíaco que ocorre com grande fre-
aumentará substancialmente — até três
qüência nas cirurgias de estrabismo. Ou-
vezes para o SF 6 41 — com a passagem tro problema que ocorre com freqüência
do N 2O para dentro da cavidade vítrea, nestas cirurgias (até 75% dos pacientes
aumentando a pressão intra-ocular, o que não-medicados) é o vômito no pós-ope-
pode reduzir ou interromper o fluxo san- ratório, cuja incidência pode ser diminuí-
güíneo pela artéria central da retina, com da utilizando-se o droperidol (75 µg.kg-1),
risco de perda definitiva da visão. Se, por por via venosa 46,47 , ou o ondansetron
outro lado, o cirurgião reajustar a pres- (0,05mg.kg-1)48, também por via venosa ou
são intra-ocular após a entrada do N 2O através do uso de técnica de anestesia com
para o olho, ele removerá parte da mis- infusão venosa de propofol49.
tura de gases (N 2O mais SF6 ou C3F 8) e,
ao término da anestesia, com a remoção
do N2O do organismo, ocorrerá uma gran- Cirurgias das Estruturas
de redução do volume da bolha de gás Anexas ao Olho
intra-ocular, permitindo o deslocamento da
retina de sua posição correta, prejudicando Neste grupo estão incluídas as cirur-
o resultado da cirurgia. Por essa razão, gias das pálpebras, do sistema de drena-
é fundamental parar de administrar o óxido gem lacrimal e da órbita. Também, nes-
nitroso, pelo menos 15 minutos antes da tes casos, deve-se estar atento ao reflexo
utilização do gás intra-ocular. oculocardíaco. Outro aspecto importante
O tempo de permanência do gás no olho é o sangramento, que, na dacriocis-
de um paciente é muito variável e depende torrinostomia, prejudica o andamento da
de vários fatores, como peso molecular operação, podendo comprometer o resul-
do gás, do seu coeficiente de difusão, da tado cirúrgico. Neste caso, deve ser ava-
sua solubilidade, da sua concentração liado o uso da hipotensão arterial induzida
inicial, do volume da bolha de gás injeta- para reduzir o sangramento e, assim, faci-
do, do volume da cavidade vítrea e de se litar a operação. Também nesta cirurgia,
CAPÍTULO 29 429
o sangue pode descer pela rinofaringe e duzir à lesão hepática. Os inconvenien-
atingir os pulmões e o estômago. Portanto, tes do uso da cetamina incluem alucina-
nestes casos, para proteger as vias aé- ções e a possibilidade de ocorrer nistagmo
reas, ou se faz anestesia local pura ou e movimentos palpebrais que prejudicam
anestesia geral com o paciente intubado o exame.
e, para evitar que o sangue possa che- A anestesia para sondagem do canal
gar ao estômago, no paciente sob anes- lacrimonasal em crianças pode ser feita com
tesia geral, deve-se fazer o tamponamento anestésico inalatório sob máscara. Neste
do cavum. Pelo risco de sangramento per caso, o soro associado a um corante, in-
e pós-operatório, a dacriocistorrinostomia jetado para testar a perviabilidade do ca-
muitas vezes não é realizada em regime nal lacrimal, pode atingir a laringe, produ-
ambulatorial. zindo laringoespasmo, ou ser aspirado para
os pulmões. Para evitar estes problemas,
no momento da injeção do soro, introduz-
Procedimentos Diagnósticos sob
se um fluxo alto de oxigênio (5 a 10L.min-1)
Anestesia Geral
pela narina contralateral e fecha-se a
boca da criança por cerca de um segun-
Estes procedimentos incluem: exame do. Este fluxo de oxigênio sairá pela nari-
de fundo de olho, tonometria, ecografia, na do lado sondado, empurrando o soro para
eletrorretinografia e sondagem das vias fora, o que protege as vias aéreas da crian-
lacrimais. Em crianças, na maioria das ça e comprova o diagnóstico de vias la-
vezes, estes procedimentos podem ser crimais desobstruídas 50 (Fig. 29.1). Este
realizados com anestesia inalatória sob teste, usando alto fluxo de oxigênio, só pode
máscara, utilizando-se um halogenado. ser realizado se as vias áreas da criança
Nas tonometrias deve-se ter os cuida- estiverem desobstruídas, caso contrário exis-
dos descritos a seguir, no sentido de ob- te o risco de ocorrer barotrauma.
ter valores confiáveis da PIO: a respira-
ção deve realizar-se da forma mais livre ANESTESIA R EGIONAL PARA CIRURGIA
possível; se for utilizado anestésico ina- OFTALMOLÓGICA
latório sob máscara, deve-se evitar o
contato da mesma com o globo ocular ou A fim de que sejam atingidas condi-
com a cavidade orbitária; a medida da PIO ções cirúrgicas adequadas, a anestesia
deve ser feita no plano de anestesia o mais
superficial possível, ou seja, tão logo o
globo fique centrado ou se aproxime desta
posição, pois a anestesia profunda, pelos
halogenados, reduz acentuadamente a
PIO, prejudicando o resultado do exame;
as anestesias repetidas para tonometrias
no acompanhamento do glaucoma devem
ser feitas sempre com o mesmo anesté- Cateter
sico, para que os valores sejam compa-

ráveis. Alguns autores preferem utilizar
a cetamina na anestesia para tonometria
por algumas razões. Esta droga parece
alterar menos os valores da PIO, quan-
do comparada com os halogenados. Além
disso, em anestesias repetidas, o halotano
apresenta o risco, embora remoto, de in- Fig. 29.1 Teste de Affonso Ferreira.
430 CAPÍTULO 29
regional deve produzir uma série de efeitos intra-orbitário, mas o anestésico local pode,
que podem ser obtidos pela anestesia de também por difusão, atingir as suas ter-
nervos de diferentes funções em seu tra- minações junto ao músculo orbicular das
jeto intra-orbitário. Entre estes efeitos, pálpebras, paralisando-o.
temos:
1) Analgesia intra-ocular. Ocorre Bloqueio Retrobulbar
pelo bloqueio das fibras sensitivas que saem
do globo ocular, em sua face posterior, nos
nervos ciliares curtos e longos. É importante ressaltar que o bloqueio
retrobulbar nem sempre produz todos os
2) Acinesia dos músculos extrínsecos
efeitos enumerados anteriormente.
do olho. Dá-se pelo bloqueio do III (ocu-
lomotor), IV (troclear) e VI (abducente)
nervos cranianos, o que impede que o Técnica
paciente movimente o olho durante a
operação.
O objetivo é depositar o anestésico local
3) Perda temporária da visão. Ocorre dentro do cone formado pelos músculos
pela anestesia do nervo óptico, o que extrínsecos do olho.
permite ao paciente tolerar os focos de
Por questão de segurança, recomenda-
luz utilizados durante a cirurgia.
se manter o olho na sua posição primária,
4) Bloqueio do reflexo oculocar- ou seja, o paciente olhando para a frente.
díaco. Este efeito deve-se ao bloqueio da Esta posição passou a ser recomendada
via aferente deste reflexo, que também após o estudo de Unsöld e col. 51, que,
se faz através dos nervos ciliares curtos usando tomografia computadorizada em
e longos. órbitas de cadáveres enquanto introduziam
5) Diminuição da pressão intra-ocu- a agulha retrobulbar, demonstraram que, na
lar. Deve-se, provavelmente, a uma cons- posição descrita por Atkinson 52 — pa-
trição das artérias ciliares posteriores — ciente olhando para cima e para dentro —
o que diminui o volume sangüíneo intra- o nervo óptico, a artéria oftálmica e seus
ocular e, conseqüentemente, a PIO — e ramos, a veia orbitária superior e o pólo
também à redução do tônus dos múscu- posterior do globo ocular são deslocados
los extrínsecos do olho. para baixo e para fora, aproximando, pe-
6) Anestesia das pálpebras. A iner- rigosamente, estas estruturas do trajeto da
vação sensitiva das pálpebras é feita por agulha de retrobulbar. Além disso, como
nervos que passam fora do cone forma- nesta posição o nervo óptico é estirado, ele
do pelos músculos extra-oculares, ou seja, pode tornar-se mais suscetível a uma per-
são extracônicos. Com a utilização de furação pela agulha, uma vez que ele perde
volumes maiores de anestésico local (em parte da sua mobilidade.
torno de 5ml), associados à hialuronidase, O bloqueio retrobulbar inicia-se pela
ocorre maior difusão do anestésico local localização do ponto A. Este ponto situa-
intra-orbitário, atingindo e anestesiando se junto à borda infra-orbitária, entre o
estes nervos. Também, em razão desta terço lateral e os dois terços mediais desta
difusão, o anestésico local pode atingir as estrutura (Fig. 29.2). Neste local é feito
pálpebras, anestesiando as terminações um botão intradérmico de anestésico lo-
nervosas aí existentes. cal, para permitir a introdução da agulha
7) Acinesia do músculo orbicular das retrobulbar sem dor.
pálpebras. O nervo facial, ao contrário Com o paciente olhando para frente, é
dos outros aqui descritos, não possui trajeto introduzida uma agulha de 3,5cm, inicial-
CAPÍTULO 29 431
da retina, como insuficiência carotídea,
diabetes mellitus avançada e anemia
falciforme. A hialuronidase facilita gran-
demente a difusão do anestésico local, o
que diminui o período de latência da
anestesia, reduz a proptose, amplia a área
anestesiada e melhora a qualidade da
anestesia. No entanto, também reduz o
tempo de ação do anestésico local, o que
pode ser parcialmente compensado pela
A adição de adrenalina. A dose usual de
hialuronidase é de 15 a 20UI.ml-1 de anes-
tésico local56.
Fig. 29.2 Bloqueio retrobulbar: ponto de intro-
dução da agulha (A).
O volume do anestésico a ser injeta-
do pode variar de 3 a 8ml, de acordo com
o objetivo do bloqueio. Volumes maiores
mente junto ao assoalho da órbita (agu- melhoram a qualidade do bloqueio, mas
lha na posição I), com o bisel voltado para aumentam o risco de perda vítrea nas
cima, até ultrapassar o equador do globo cirurgias intra-oculares. A injeção deve
ocular. Em seguida, a agulha é inclinada ser lenta e acompanhada de verificação,
para cima e medialmente, e avançada por palpação, da tensão e do grau de
suavemente em direção a um ponto ima- mobilidade do globo ocular e da pálpebra
ginário situado atrás da mácula (agulha na superior, para se evitar volumes excessi-
posição II), sem cruzar o plano sagital que vos de anestésico local dentro da cavi-
passa pelo eixo visual53 (Figs. 29.3 e 29.4). dade orbitária. Há cavidades orbitárias que
Com a ponta da agulha a uma profun- aceitam grandes volumes (10 a 12ml) de
didade de 31mm do ponto de introdução solução anestésica, sem que ocorra au-
na pele, ela estará posicionada anterior- mento significativo das tensões palpebral
mente ao gânglio ciliar que fica dentro do e do globo ocular, enquanto outras não
cone formado pelos músculos extra-ocu- comportam mais do que 3ml. Geralmen-
lares, lateralmente ao nervo óptico e te, podem ser utilizados, com segurança,
medialmente ao músculo reto lateral e entre em torno de 6ml de anestésico local, as-
1,1 e 2,3cm do forame óptico, na depen- sociados à hialuronidase, nas cirurgias
dência da profundidade da órbita54. Nes- intra-oculares. De qualquer forma, após
te ponto, após aspiração cuidadosa para o bloqueio retrobulbar, deve-se comprimir,
verificar se a agulha não está dentro de com suavidade, o globo ocular para au-
um vaso, é injetada a solução anestésica. mentar a rapidez de difusão do anestési-
Em nosso meio, são comumente utiliza- co local, reduzindo-se assim a proptose
das a lidocaína a 2% e a bupivacaína a ocular decorrente da pressão do anesté-
0,5% ou 0,75%, geralmente associadas à sico local sobre o fundo do globo, dimi-
adrenalina (1:200.000) e hialuronidase. A nuindo a pressão intra-ocular.
associação de adrenalina ao anestésico
local, por seu efeito vasoconstritor, pode
contribuir para a redução da pressão de Complicações
perfusão ocular55. Portanto, não é reco-
mendável o seu uso em pacientes com As complicações são raras quando o
doenças vasculares ou hematológicas, que bloqueio é corretamente indicado e apli-
predispõem à oclusão da artéria central cado. Entre elas, temos: 1) hemorragia
432 CAPÍTULO 29
1 2 3 4
II
Fig. 29.3 Bloqueio retrobulbar: posições da agulha (I e II). 1) nervo ciliar longo; 2) nervo ciliar
curto; 3) gânglio ciliar e 4) nervo óptico.
retrobulbar: decorre da punção de um Em casos de punção arterial acidental pode

vaso orbitário, o que obriga o adiamento desenvolver-se hematoma compressivo
da operação até que a proptose ocular, intra-orbitário que, em alguns casos, pode
ocasionada pelo hematoma, desapareça. interromper a circulação pela artéria cen-
tral da retina, o que é diagnosticado pela
ausência de pulso na artéria retiniana.
Ocorrendo isso, torna-se necessária a
drenagem cirúrgica do hematoma ou
paracentese da câmara anterior para res-
tabelecer a circulação retiniana; 2) rea-
ções tóxicas: a injeção intravenosa aci-
dental do anestésico local pode produzir
reações tóxicas sistêmicas, o que é raro
devido à dose normalmente empregada ser
pequena. No entanto, se o anestésico lo-
cal estiver associado à adrenalina, esta,
por via venosa, pode produzir reações
sistêmicas importantes, principalmente em
pacientes hipertensos e coronariopatas; a
injeção intra-arterial, mesmo em peque-
nas doses, pela possibilidade de fluxo
Fig. 29.4 Bloqueio retrobulbar: posição final
retrógrado do anestésico local para a
da agulha em relação ao plano sagital que passa
pelo eixo visual (linha tracejada). Corte coronal, carótida interna, atingindo altas concen-
vista superior, olho esquerdo. trações nas estruturas do mesencéfalo,
CAPÍTULO 29 433
pode produzir efeitos tóxicos graves57; 3) olho operado, para excluir situações como
perfuração do globo ocular: é compli- fotofobia, que pode fazer com que o pa-
cação rara que ocorre mais freqüente- ciente permaneça com os dois olhos mais
mente em pacientes com elevado grau de fechados, sugerindo, erroneamente, a
miopia, nos quais os diâmetros ântero-pos- ocorrência de ptose.
terior e equatorial do globo ocular estão Acredita-se que a ptose se deva a uma
aumentados e a esclera é mais delgada, deiscência ou desinserção da aponeurose
possibilitando sua perfuração quando a do músculo elevador da pálpebra e que
agulha avança para cima58. Outros fato- alguns pacientes possam ser mais suscep-
res que fazem aumentar o risco de per- tíveis a esta complicação. As causas
furação do globo ocular são a presença sugeridas para este problema são: injeção
de estafiloma no trajeto da agulha, intro- de anestésico local na pálpebra superior,
flexão escleral prévia e enoftalmia; 4) injeção retrobulbar, injeção peribulbar,
perda da consciência e apnéia59: há con- compressão ou massagem sobre o globo
trovérsias quanto ao mecanismo exato da ocular, utilização de espéculo palpebral,
parada respiratória. O mais aceito é que aplicação de rédea no músculo reto su-
seja devido à injeção subaracnóidea do perior, criação cirúrgica de grande flap
anestésico local por perfuração da bainha conjuntival e curativo ocular apertado e
do nervo óptico, permitindo a sua chega- mantido por período prolongado no pós-
da ao líquido cefalorraquidiano, aneste- operatório.
siando o tronco cerebral. A apnéia é tran- É importante ressaltar que a ptose
sitória, tem início entre 2 e 10 minutos após palpebral ocorreu em 10% dos casos de
a injeção e duração variável (de minutos pacientes submetidos à ceratotomia radial
a horas), sendo necessário, em alguns ca- sob anestesia local (colírio), sendo atri-
sos, a intubação do paciente e o controle buída, nestes casos, ao uso de espéculo
da ventilação; 5) atrofia do nervo óptico: rígido 61. Também já foram relatados inú-
produzida por lesão direta provocada pela meros casos de ptose em cirurgias ocu-
agulha; 6) isquemia retiniana: por lesão lares com anestesia geral, sem qualquer
da artéria e/ou veia centrais da retina com tipo de bloqueio anestésico.
produção de hematoma intraneural, que Com a finalidade de diminuir a ocor-
comprime estes vasos e compromete a rência de ptose palpebral decorrente do
circulação intra-ocular; 7) reflexo ocu- bloqueio retrobulbar e peribulbar, algumas
locardíaco: pode ser desencadeado pelo medidas podem ser tomadas: 1) não in-
estímulo mecânico da agulha ou pela “bola” troduzir a agulha sobre ou próximo ao
de anestésico que, no início, empurra o complexo músculo reto superior/músculo
gânglio ciliar; 8) amaurose contralateral elevador da pálpebra; 2) evitar tensão
transitória 60 ; 9) infecção e 10) ptose excessiva na pálpebra superior pelo uso
palpebral: ptose após cirurgia de cata- de volumes inadequados de anestésico
rata foi definida como uma diminuição da local; 3) associar hialuronidase ao anes-
abertura palpebral igual ou superior a tésico local, o que facilita a sua disper-
2mm, que permanece por mais de seis são, reduzindo a tensão na pálpebra; 4)
meses. Foi acrescentado a essa definição a compressão do globo ocular, após a
inicial que a medida da abertura palpebral injeção do anestésico local, se necessá-
deve levar em conta não só o valor da ria, deve ser feita com delicadeza.
medida anterior à cirurgia mas também a É importante ressaltar que algumas das
comparação das possíveis alterações da complicações citadas são mais freqüen-
abertura do olho não operado, que tam- tes quando são utilizadas agulhas de maior
bém deve ser medida e comparada à do comprimento para fazer a anestesia re-
434 CAPÍTULO 29
trobulbar. Este bloqueio, chamado poste- no local; d) alergia aos anestésicos; e)
rior — próximo ao vértice da órbita —, alta miopia; f) estafiloma no trajeto da
embora mais eficiente, oferece maior risco agulha; e g) distúrbios da coagulação.É
de lesão vascular e nervosa, pois, neste nessesário reavaliar a indicação quando
ponto, estas estruturas têm menor mobi- houver explante de silicone no olho a ser
lidade. operado.
A dilatação pupilar, embora não pos-
sa ser considerada uma complicação, pode Bloqueio Peribulbar
ser indesejável se for desejável uma pu-
pila fechada, como na cirurgia do glau-
coma. Para fechar a pupila basta utilizar Para reduzir os riscos de lesão do nervo
colírio de pilocarpina antes da operação. óptico e do globo ocular, e para eliminar
a possibilidade de injetar-se anestésico
Em mãos experientes, o bloqueio retro- local no espaço subaracnóideo, decorrente
bulbar oferece uma anestesia de boa de punção da bainha do nervo óptico, foram
qualidade e com baixo índice de compli- propostos métodos de anestesiar o con-
cações 62 , e várias delas ou não trazem teúdo orbitário, depositando o anestésico
conseqüências sérias ou são facilmente local fora do cone muscular. Após a in-
tratadas, estando presente um profissio- jeção do anestésico, comprime-se o glo-
nal habilitado. Observa-se na prática e pela bo ocular e aguarda-se de 10 a 20 minu-
literatura que, tomando-se alguns cuida- tos. Na maioria das vezes, a solução
dos (Tabela 29.2)4, a incidência de com- difunde-se do local da injeção para den-
plicações pode tornar-se ainda menor. tro do cone muscular, anestesiando os ner-
vos aí contidos.
Contra-indicações do Bloqueio
Retrobulbar Técnica
São contra-indicações do bloqueio São várias as técnicas descritas de

retrobulbar: a) recusa do paciente; b) pa- bloqueio peribulbar; a seguir, são citadas
cientes que não colaboram; c) infecção duas delas. Bloomberg63 utiliza-se de duas
Tabela 29.2
Medidas que Aumentam a Segurança do Bloqueio Retrobulbar
Manter o olho na posição primária durante a execução do bloqueio 51
Utilizar agulha de bisel arredondado (não-cortante) 52
Introduzir a agulha suavemente
Não cruzar, com a agulha, o plano sagital que passa pelo eixo visual 53
Não introduzir a agulha mais que 31mm54
Reposicionar a agulha se houver resistência
Aspirar, cuidadosamente, antes de injetar a solução anestésica
Utilizar doses e concentrações adequadas de anestésico local
Respeitar as contra-indicações deste bloqueio
CAPÍTULO 29 435
punções: uma junto à borda ínfero-externa
da órbita (Fig. 29.5, ponto A), onde são
injetados 5ml da solução anestésica a
18mm de profundidade. A segunda, feita
junto à borda súpero-interna da órbita, b
(Fig. 29.5, ponto B), onde é injetado o
mesmo volume, também à mesma profun-
didade (Fig. 29.6, agulha b).
Weiss e col.64 utilizam-se de única in-
jeção, que é feita no ponto entre os dois a
terços mediais e o terço lateral da borda
orbitária inferior (ponto A), com o pa-
ciente olhando para a frente. A agulha é
introduzida 16mm e aí são injetados 5ml
da solução anestésica. Fig. 29.6 Bloqueio peribulbar: posição final das
agulhas (a e b).
Bloqueio Periconal
luronidase e a compressão do globo ocu-
lar, ambas visando promover a difusão da
Uma variação mais eficiente da peri- solução anestésica.
bulbar é a peribulbar posterior — mais
adequadamente chamada periconal — em Complicações
que a solução anestésica é depositada,
com uma agulha mais longa (25mm), pos-
teriormente ao globo ocular, fora do cone Os bloqueios peribulbar e periconal,
muscular. Esta técnica pode ser realiza- exceto pela maior incidência de quemose,
da com duas punções, nos mesmos pon- oferecem menos riscos de complicações,
tos descritos para a peribulbar (Fig. 29.5), embora já tenham sido descritos vários
técnica descrita por Loots65 (Fig. 29.7), casos de perfuração do globo ocular67-69,
ou com uma punção no ponto A, técnica parada respiratória (periconal) 70, convul-
descrita por Davis e Mandel66 (Fig. 29.8). são71, paresia transitória do músculo reto
O que existe em comum nas várias
técnicas descritas é a utilização de hia-
Fig. 29.7 Bloqueio periconal (peribulbar pos-

terior). Desenho esquemático, mostrando a posi-
Fig. 29.5 Bloqueio peribulbar: pontos de intro- ção final das agulhas (técnica utilizando duas
dução da agulha (A e B). punções).
436 CAPÍTULO 29
agulha de bloqueio, Hustead e col.75 pos-
tulam substituir a punção no ponto B
pela do ponto C (Fig. 29.9), tanto nos
bloqueios peribulbar e periconal com
dupla punção quanto na complementação
do bloqueio retrobulbar em que a anes-
tesia resultou incompleta. Este bloqueio,
denominado bloqueio periconal medial da
a órbita, é feito posicionando-se a agulha
entre o músculo reto mediano e a pa-
rede orbitária medial. Esta região é pouco
vascularizada 76 .
Fig. 29.8 Bloqueio periconal (peribulbar pos-

terior). Desenho esquemático, mostrando a posi- Técnica
ção final da agulha (técnica com uma punção).
Após anestesia tópica da conjuntiva,

lateral 72 , hematoma orbitário 72 , ptose a ponta da agulha é introduzida transcon-
palpebral 73 e síndrome de Brown 74, que juntival através de uma pequena depres-
se caracteriza por incapacidade de se ele- são do lado nasal da carúncula — en-
var o olho na posição de adução, decor- tre a carúncula e a fissura palpebral
rente da lesão acidental do tendão do medial (Fig. 29.10). A agulha é então
músculo oblíquo superior, junto à tróclea, avançada, no plano transverso, em di-
pela agulha de peribulbar. reção à linha média do crânio. Esta in-
clinação medial da agulha — em dire-
ção à parede medial da órbita (Fig. 29.11)
Contra-indicações dos Bloqueios — tem por objetivo evitar a penetração
Peribulbar e Periconal do músculo reto medial ou de sua bai-
nha, com injeção intramuscular de anes-
São contra-indicações dos bloqueios tésico local, o que poderia resultar em
peribulbar e periconal: a) recusa do pa- miotoxicidade com resultante paresia ou
ciente; b) pacientes que não colaboram; paralisia prolongadas 75 . Se, durante a
c) infecção no local; d) alergia aos anes- introdução da agulha, ela tocar a pare-
tésicos; e) distúrbios da coagulação; e f) de óssea medial da órbita, deverá ser
necessidade de reavaliar a indicação quan-
do houver explante de silicone no olho a
ser operado.
Bloqueio Periconal Medial da

Órbita
Argumentando que a punção no pon-

to B oferece maior risco de hematoma — c
por ser este quadrante a região mais
vascularizada da órbita anterior — e tam-
bém por aí passarem o tendão e o corpo
do músculo reto superior, além da presença Fig. 29.9 Bloqueio periconal medial da órbita:
da tróclea, passíveis de serem lesados pela ponto de introdução da agulha (ponto C).
CAPÍTULO 29 437
Nunca é demais salientar que as di-
1 2 mensões do globo ocular e da órbita va-
riam na saúde e na doença, devendo,
portanto, ser analisadas, cuidadosamente,
antes de qualquer bloqueio77.
A anestesia peribulbar e a periconal,
ao contrário da retrobulbar, são procedi-
mentos relativamente novos, e tanto a
3 melhor técnica para executá-los quanto
4 outras complicações possíveis de ocorre-
5 rem serão conhecidas com o passar do
tempo (Tabela 29.3).
6
Acinesia do Músculo Orbicular das

Fig. 29.10 Bloqueio periconal medial da órbi- Pálpebras
ta: 1) canalículo superior; 2) carúncula; 3) ângu-
lo cantal; 4) canalículo inferior; 5) canal lacrimal;
6) saco lacrimal. A acinesia do músculo orbicular é pro-
duzida bloqueando-se o nervo facial ou
recuada levemente e redirecionada com seus ramos. O objetivo é evitar que o
menos inclinação medial. O autor reco- paciente consiga apertar as pálpebras, o
menda a utilização de uma agulha de que, durante cirurgia intra-ocular, pode
25mm de comprimento quando se pre- produzir a extrusão do conteúdo do olho.
tende bloquear atividade muscular ex- Também pode ser utilizada, previamente
tra-ocular residual. aos bloqueios anestésicos do olho, para
facilitar e aumentar a segurança na sua
execução.
Complicações São várias as técnicas descritas para
se obter esta acinesia, e as mais utiliza-
das são as de O’Brien e de Van Lint,
Paresia ou paralisia do músculo reto
descritas a seguir.
medial e, potencialmente, todas as com-
plicações dos bloqueios peribulbar/peri-
conal, exceto a síndrome de Brown. Técnica de O’Brien
Consiste em um bloqueio do ramo

temporofacial em seu trajeto junto ao
côndilo da mandíbula, localizado logo adian-
te do meato auditivo externo, identifica-
do, por palpação, o que pode ser facilita-
do solicitando-se ao paciente para abrir
e fechar a boca (Fig. 29.12).
Localizado o côndilo, introduz-se uma
Fig. 29.11 Bloqueio periconal medial da órbi- agulha, perpendicularmente à pele, em sua
ta. Corte coronal do crânio, mostrando a posição direção, até tocar levemente o seu periós-
final da agulha no compartimento medial da órbi-
teo, a cerca de 0,5 a 1cm de profundidade,
ta. Notar que a agulha está voltada para a pare-
de orbitária medial, para se evitar a punção do onde são injetados de 2 a 3ml de anesté-
músculo reto medial. sico local.
438 CAPÍTULO 29
Tabela 29.3
Medidas que Aumentam a Segurança dos Bloqueios Peribulbar e Periconal
Manter o olho na posição primária durante a execução do bloqueio
Utilizar agulha de bisel arredondado (não-cortante)
Introduzir a agulha suavemente
Reposicionar a agulha se houver resistência
Aspirar, cuidadosamente, antes de injetar a solução anestésica
Utilizar doses e concentrações adequadas de anestésico local
Respeitar as contra-indicações deste bloqueio
Em seguida, retira-se a agulha e mas- de 4cm de comprimento e o volume do

sageia-se a região para aumentar a ve- anestésico injetado gira em torno de 5ml.
locidade de difusão do anestésico local.
Este é um bloqueio eficiente, com baixo
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CAPÍTULO 29 441
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Perforation of the globe — a complication of 24:155-158.
peribulbar anaesthesia. Br J Ofthalmol, 1991;
73. Feibel MR, Custer PL, Gordon MO —
75:504-505.
Postcataract ptosis — a randomized, double
68. Kimble JA, Morris RE, Witherspoon CD et — masked comparison of peribulbar and
al — Globe perforation from peribulbar retrobulbar anesthesia. Ophthalmology, 1993;
injection. Arch Ophthalmol, 1987;105:749. 100:660-665.
69. Mount AM, Seward HC — Scleral perforations 74. Erie JC — Acquired brown’s syndrome after
during peribulbar anaesthesia. Eye, 1993; peribulbar anesthesia. Am J Ophtalmol,
7:766-767. 1990;109:349-350.
70. Freitas ACH, Espirandelli LC — Parada res- 75. Hustead RF, Hamilton RC, Loken RG —
piratória após bloqueio peribulbar. Relato de Periocular local anesthesia: medial orbital
caso. Rev Bras Anestesiol, 1997;47:134-137. as an alternative to superior nasal in-
jection. J Catact Refract Surg, 1994;
71. Davis II DB, Mandel MR — Efficacy and
20:197-200.
complication rate of 16,224 consecutive
peribulbar blocks. J Catact Refract Surg, 76. Hamilton RC — Regional anesthesia of the
1994;20:327-337. eye. Curr Opin Anaesth, 1990;3:740-744.
72. Davis PL, O’Connor JP — Peribulbar block 77. Jonhson RW — Anathomy for ophthalmic
for cataract surgery: a prospective double anaesthesia. Br J Anaesth, 1995;75:80-87.
442 CAPÍTULO 29
CA P Í T U LO
30
Procedimentos
Otorrinolaringológicos
I NTRODUÇÃO
Introdução
Cirurgias Orais
Cirurgias Nasais e dos Seios Cirurgias dos ouvidos, do nariz e da
da Face garganta na sua grande maioria são rea-
Microcirurgia da Laringe lizadas eletivamente, em pacientes saudá-
Laser em Microcirurgia da Laringe veis e, muito freqüentemente, em crian-
Cirurgias dos Ouvidos ças. Mas também pode haver casos de
Procedimentos Diagnósticos urgência como corpos estranhos de ou-
vido, nariz ou orofaringe e que são trata-
dos em regime ambulatorial.
Geralmente são intervenções de pequeno
e médio portes, portanto de baixo risco. Mas
envolvem também procedimentos com risco
de hemorragia pós-operatória, como as
adenoamigdalectomias, e outros que podem
necessitar de controle rigoroso do san-
gramento no campo operatório, como as
endoscopias sinusais, e ainda, as cirur-
gias orais que têm maior incidência de náu-
sea e vômitos, retardando ou cancelando
a alta ambulatorial. Desta forma, sempre
deve ser considerada, e explicado aos res-
ponsáveis pelo paciente, a possibilidade de
internação 1.
CAPÍTULO 30 443
A seleção de pacientes foi apresentada características comuns nas quais se ba-
na Parte III, porém alguns detalhes pe- seia a anestesia (Tabela 30.2). Fre-
culiares de alguns procedimentos otor- qüentemente, as vias aéreas são inaces-
rinolaringológicos serão tratados neste síveis e constituem o campo operatório do
capítulo. cirurgião, estando portanto comprometi-
Didaticamente, os procedimentos cirúr- das por sangramento, secreções, edema,
gicos serão classificados de acordo com manipulação e mudanças freqüentes na
a região anatômica, e os procedimentos posição da cabeça. Isto exige isolamen-
diagnósticos serão agrupados num só to das vias aéreas (intubação) e perfeita
capítulo (Tabela 30.1). fixação das conexões e do tubo traqueal
Nestes procedimentos, com exceção para evitar desconexões e acotovelamento
das cirurgias do ouvido, existem certas do último.
Tabela 30.1
Procedimentos Cirúrgicos e Exames Diagnósticos Otorrinolaringológicos 1
Cirurgias Orais Cirurgias da Laringe
Adenoamigdalectmia Microcirurgia da laringe
Adenoidectomia Laser em microcirurgia da laringe
Amigdalectomia Cirurgias dos Ouvidos
Biópsia Remoção de corpo estranho
Frenotomia Timpanoplastia simples
Remoção de corpo estranho Timpanotomia com tubo de ventilação
Ressecção de tumor benigno Procedimentos Diagnósticos
Cirurgias Nasais Laringoscopia direta
Biópsia Rinossinuscopia
Cauterização de septo nasal Eletrococleografia
Correção de fístula oroantral e oronasal Videolaringoscopia
Endoscopia paranasal e nasossinusal Potenciais auditivos evocados
Epistaxe anterior
Exérese de cálculo de canal salivar
Liberação de sinéquias nasais
Polipectomia
Ressecção de cisto nasoalveolar e globular
Ressecção de tumor benigno
Retirada de corpo estranho
Septoplastia
444 CAPÍTULO 30
O tubo traqueal e as conexões geral- Tabela 30.2
mente estão escondidos pelos campos ci- Características que Influenciam a
Escolha da Técnica Anestésica 1
rúrgicos, portanto a monitorização das
vias aéreas deve ser rigorosa, sempre com Concorrência com o cirurgião pela mesma
estetoscópio precordial, observação da área (vias aéreas)
pressão intratraqueal e excursão torácica
durante a respiração. Sangramento, secreções e edema das vias
aéreas
A manipulação do pescoço, da faringe
e da laringe freqüentemente desencadeia Fixação e visualização do tubo traqueal e
conexões
reflexos que podem levar à disritmia car-
díaca, sendo obrigatória a monitorização Manipulação de áreas reflexógenas
pelo ECG.
Posicionamento adequado do paciente
O posicionamento do paciente na mesa
cirúrgica é importante, particularmente na Extubação com reflexos presentes
cirurgia de ouvido, quando o sangramento
no campo operatório dificulta muito o tra-
balho do cirurgião. Outros problemas re- zar estes procedimentos em regime am-
lacionados com mal posicionamento po- bulatorial3-6. Dentre as vantagens citadas
dem ocorrer, quando há rotação excessiva há a desocupação de leitos hospitalares,
da cabeça, nas cirurgias do ouvido, com redução da ansiedade das crianças e dos
lesão do plexo braquial e, em pacientes pais em relação à cirurgia, redução dos
mais idosos, oclusão da artéria carótida. riscos de infecção cruzada e redução de
O momento da extubação pode repre- custos hospitalares. Para isso foram de-
sentar um problema. Deve ser realizada senvolvidos protocolos estabelecendo cri-
com muito critério, na sala de operações, térios de seleção dos pacientes, uso de
com o paciente acordado, respirando es- drogas anestésicas, hidratação e alta hos-
pontaneamente e com os reflexos das vias pitalar. A Tabela 30.3 mostra critérios de
aéreas presentes. seleção dos pacientes.
A distância da residência até o hospi-
CIRURGIAS ORAIS tal pode ser flexível, entretanto o fácil
retorno à Unidade Ambulatorial é fator
Na orofaringe, os procedimentos mais importante. Deve-se pesquisar qualquer
comumente realizados são amigdalectomia história pregressa ou familiar de san-
e adenoidectomia, que podem ser consi- gramento e, em caso de qualquer suspeita,
derados procedimentos-padrão nesta área, uma investigação deve ser feita com tem-
ditando as regras gerais. Existem ainda po de sangramento, tempo de coagulação,
outros menos comuns (Tabela 30.1). contagem de plaquetas, tempo de trom-
Com grande freqüência, a amigda- boplastina parcial e tempo e atividade de
lectomia é realizada associada à ade- protrombina.
noidectomia e, apesar de constituir um Alguns pacientes com doenças crôni-
procedimento relativamente simples, de cas bem controladas podem ser incluídos
curta duração e na maioria das vezes em como ambulatoriais, mas sempre com a
crianças ou pacientes jovens saudáveis, anuência do anestesiologista. A restrição
com estado físico ASA I, requer grande aos pacientes com infecção das vias aé-
cuidado do anestesiologista pelos proble- reas superiores ou amigdalite recente
mas que envolve. (menos de quatro semanas) e ainda a
Diversos estudos foram realizados para pacientes ou familiares com infecção de
se determinar a segurança em se reali- vias aéreas superiores, se deve ao fato
CAPÍTULO 30 445
Tabela 30.3
Critérios de Seleção dos Pacientes 4
O paciente deve ter fácil acesso e comunicação com a unidade ambulatorial. Deve ter
condições de transporte adequado e um adulto, além do motorista, no carro para cuidar da
criança.
Deve haver um perfeito entendimento com respeito aos cuidados a serem tomados por parte
dos pais. Eles devem estar cientes das possíveis complicações e da responsabilidade que
estão assumindo.
Não deve haver tendência à hemorragia.
O uso crônico de aspirina deve ser abolido nas duas semanas prévias à cirurgia.
Não deve existir doenças crônicas graves associadas.(p. ex.: diabetes, convulsões não
controladas).
Não deve haver história de amigdalite ou infecção de vias aéreas superiores a menos de
quatro semanas da data da cirurgia.
Não deve haver história recente de infecção respiratória grave na família.
Crianças com alergia sazonal não devem ser operadas durante a época de suscetibilidade.
Abstinência do hábito de fumar.
Crianças com síndrome de Down não são adequadas à cirurgia ambulatorial.
de a maioria dos casos de sangramento recuperação, obstrução de vias aéreas e

pós-amigdalectomia terem ocorrido nes- complicações anestésicas durante a reo-
tes pacientes 4. peração, por sangramento das amígdalas.
Na elaboração de protocolos de dro- Os objetivos da anestesia para amig-
gas anestésicas e hidratação deve-se dalectomia eletiva são: anestesia geral
evitar o uso de drogas sedativas de lon- profunda para prevenir taquicardia e hi-
ga duração; controlar a dor; fazer a pertensão reflexas à manipulação do
profilaxia e o tratamento de náusea e dos orofaringe e áreas altamente reflexógenas;
vômitos. relaxamento muscular permitindo fácil
colocação dos instrumentos, principalmente
Protocolos de alta hospitalar devem ser o abridor de boca; promover rápido des-
desenvolvidos com base em dados que pertar para que o paciente esteja acor-
mostram que a hemorragia pós-amig- dado e apto para proteger suas vias aé-
dalectomia ocorre com maior freqüência reas recém-manipuladas 8.
nas duas primeiras horas do pós-opera- No pré-operatório deve ser pesquisada
tório. história de discrasias sangüíneas e, em
Com a modernização dos aparelhos de caso de suspeita, análise laboratorial com-
monitoragem e dos cuidados pós-anesté- pleta deve ser realizada. Dentes soltos,
sicos, a mortalidade nestes procedimen- comuns em crianças de quatro a sete
tos reduziu-se a quase zero. A mortali- anos, podem cair durante a laringoscopia
dade na amigdalectomia, em um estudo ou colocação do abridor de boca e ser
foi de uma morte em 10.000 procedimen- aspirados para a árvore traqueobrônquica.
tos7. De 93 mortes, 87 foram considera- A extração prévia deve ser considerada.
das evitáveis. A maioria dos óbitos deveu- A medicação pré-anestésica, apesar de
se à hipovolemia não-diagnosticada na não indicada por alguns autores 3,4 , tem
446 CAPÍTULO 30
sido utilizada com bons resultados. O sua instilação na traquéia, pois o reflexo
midazolam, um benzodiazepínico de rápi- da tosse ficará deprimido no pós-opera-
do início de ação e curta duração, pode tório.
ser administrado por via muscular ou oral, Outra técnica que tem sido bastante
diluído em pequenos volumes de refrige- estimulada é a associação de anestesia
rantes, sucos ou xaropes. A atropina, um geral e infiltração de anestésico local, com
vagolítico e anti-sialagogo pode ser incluído adrenalina, na cápsula, pilar e pólos su-
na medicação pré-anestésica. A presen- perior e inferior da amígdala 11 . Com a
ça dos pais durante a indução da anestesia infiltração; inicialmente consegue-se um
é estimulada por vários autores e a con- bom plano de dissecção das amígdalas; há
duta pode ser adotada sempre que pos- redução das necessidades de anestésicos
sível 8,9. gerais e significante redução do san-
Os problemas que mais freqüentemente gramento per-operatório12. Deve-se con-
surgem durante a adenoamigdalectomia siderar a analgesia preemptiva, ou seja,
estão na Tabela 30.4 e serão discutidos o bloqueio neural previne os impulsos
adiante. nociceptivos de entrarem no sistema ner-
Alguns adultos podem ter preferência voso central durante e imediatamente após
pela anestesia local com sedação, mas a a cirurgia e, portanto, suprime a formação
anestesia geral é a melhor escolha. A de um estado de hiperexcitabilidade sus-
técnica mais comumente utilizada inclui tentada, responsável pela manutenção da
halogenado, óxido nitroso e bloqueador dor pós-operatória13. Relacionado a isso
neuromuscular, evitando-se porém qual- alguns trabalhos são apresentados com
quer agente de longa duração. O propofol, comparações entre a injeção do anesté-
na indução ou manutenção da anestesia, sico local antes e após a ressecção da
tem sido recomendado por seu efeito amígdala11, associação do anestésico lo-
antiemético, entretanto estudos têm de- cal com analgésicos (meperidina) 14 e
monstrado que este efeito não reduz a comparação da injeção com spray de
incidência geral de vômitos quando com- anestésico local. Os resultados sempre
parado aos anestésicos inalatórios, apre- mostram que há melhor analgesia com a
sentando, assim, fraco efeito antiemético injeção de anestésico local na loja amig-
nas duas primeiras horas após a cirurgia10. daliana, alguns com marcada redução da
O uso de spray de lidocaína nas amíg- dor, e outros com pequena e transitória
dalas diminui a dor decorrente do estímulo redução e ainda sem correlação com o
cirúrgico e as necessidades de anestési- momento da injeção, antes ou depois da
co geral. Entretanto, não é aconselhável ressecção da amígdala. Há que se con-
siderar ainda os riscos da sua utilização
na loja amigdaliana que inclui injeção
Tabela 30.4
Problemas Relacionados
intravascular, venosa ou arterial (caró-
à Adenoamigdalectomia tidas), levando a toxicidade ao sistema
nervoso central e cardiovascular; hemor-
Sangramento per e pós-operatório ragia e obstrução de vias aéreas, reações
Intubação (nasal ou oral)
alérgicas e paralisia de pregas vocais. A
administração de corticosteróides no per-
Disritmias per-operatórias operatório pode reduzir o edema e o des-
conforto no período pós-operatório8.
Extubação
Alguns autores utilizam a máscara
Recuperação laríngea reforçada, que consiste numa
máscara laríngea com um tubo mais lon-
Outras complicações
go e flexível (aramado) e de menor diâ-
CAPÍTULO 30 447
metro, para as adenoamigdalectomias e da pinça de Magill. Por todas essas difi-
cirurgias odontológicas. Dentre as com- culdades, muitas vezes um tubo de diâ-
parações feitas entre o tubo traqueal e a metro inadequado é introduzido. As gran-
máscara laríngea está a presença de san- des vantagens da intubação nasotraqueal
gue na traquéia, em que com o uso de são: fácil fixação do tubo, com reduzida
tubos pequenos sem balonete houve 54% possibilidade de extubação; melhores con-
de aspiração de sangue em crianças e 15% dições cirúrgicas; menor chance de ser
em adultos, enquanto houve proteção to- comprimido ou dobrado pelo abridor de
tal com a máscara laríngea, além disso, boca.
não houve limitação do campo cirúrgico Podem ocorrer disritmias no per-ope-
para o cirurgião15,16. Ainda comparando, ratório devido a estímulo das regiões da
os tubos traqueais de pequeno diâmetro laringe e faringe, que serão acentuadas
têm maior propensão à compressão e ao na presença de hipóxia e hipercarbia. O
acotovelamento. No entanto, o uso da halotano favorece o aparecimento de
máscara laríngea reforçada ainda é uma disritmias. O uso de enflurano ou iso-
técnica discutida e não muito difundida em flurano e mais recentemente o sevoflurano,
nosso meio. infiltração de anestésico local, aprofun-
A opção por intubação naso ou orotra- damento da anestesia, ventilação contro-
queal vai depender da prática de cada lada e a interrupção da manipulação ci-
anestesiologista e de como o cirurgião rúrgica, geralmente são suficientes para
está habituado a operar. Há vantagens e prevenir ou debelar essas disritmias.
desvantagens em cada uma. A intubação O sangramento per-operatório é de di-
orotraqueal é mais facilmente realizada e fícil avaliação e geralmente subestimado
menos traumática, mas a fixação do tubo por causa do escoamento para o estôma-
fica muito difícil, pois o cirurgião poderá go. Alguns autores estimam uma perda
mudar o tubo de lado várias vezes durante que pode atingir 5% da volemia e reco-
a operação. Alguns abridores de boca mendam reposição do sangue quando essa
têm na sua estrutura um local apropria- percentagem atinge 10% 7.
do para fixação do tubo, mas como este A extubação vai depender de alguns
instrumento será manuseado repetidamen- fatores. A presença de estômago cheio
te durante a operação, persiste o risco de ou pacientes com intubação difícil neces-
extubação acidental per-operatória. Há sitam de extubação com o paciente acor-
ainda a possibilidade de obstrução do tubo dado, reflexos presentes e capaz de manter
traqueal por acotovelamento ou compres- espontaneamente uma ventilação adequa-
são pelo abridor de boca. da. Já nos pacientes asmáticos por exem-
A intubação nasotraqueal é tecnica- plo, pode ser desejável extubação em pla-
mente mais difícil de se realizar, não sendo no profundo, de forma que o bucking e
raros os traumatismos, falso trajeto e a tosse sejam evitadas. De qualquer for-
sangramento. Nos pacientes com hiper- ma deve imperar sempre o bom senso e
trofia das vegetações adenoidianas, essas principalmente a prática do anestesio-
ocorrências são bastante comuns e, fre- logista17.
qüentemente, fragmentos da adenóide De uma maneira geral a extubação deve
podem ficar alojados na luz do tubo ser realizada somente após aspiração da
traqueal, assim como sangue e secreções. faringe, com o paciente ventilando espon-
É necessário que se limpe o tubo com jatos taneamente, acordado, e com a certeza
de oxigênio antes de progredi-lo para a de que não há sangramento vivo na área
traquéia. Além disso, com freqüência, a da cirurgia. Não se recomenda a aspira-
colocação do tubo na traquéia exige o uso ção das lojas amigdalianas, pois coágulos
448 CAPÍTULO 30
que estão tamponando vasos podem ser fraco efeito antiemético não diminuiu a
deslocados, e iniciar hemorragia. incidência de náusea e vômitos nas pri-
Após a extubação, os pacientes devem meiras 24 horas do pós-operatório 22. A
ser colocados na posição de amígdala ou desidratação tem incidência de 1,1%, e
de Simes: decúbito lateral, em cefalo- pode ser prevenida com hidratação ade-
declive, perna que está em cima fletida, quada no per-operatório8.
cabeça em extensão e com a mão supe-
rior sob o queixo. Nesta posição, secre- Hemorragia das Amígdalas
ções e sangue drenam pelas narinas e
pela boca, tornando-as visíveis, não irritando
A hemorragia das amígdalas que ne-
a área da epiglote e das pregas vocais.
cessita de reintervenção cirúrgica tem
Estes pacientes devem ser rigorosamente
incidência de 0,1% a 8,1% e mais fre-
observados na sala de recuperação pós-
qüentemente se apresenta como um san-
anestésica por cerca de 90 minutos, com
gramento persistente, em vez de hemor-
especial atenção para sangramentos e
ragia franca e abundante7,18. Ocorre com
obstrução das vias aéreas. A maioria das
maior incidência (75%) dentro das primei-
complicações ocorre no pós-operatório
ras seis horas do pós-operatório, e os
imediato, devido a sangramento contínuo outros 25%, nas primeiras 24 horas, ape-
e insuficiência respiratória. sar de poder ser observado sangramento
Existem poucos relatos de outras com- até o sexto dia do pós-operatório8.
plicações mas o vômito pós-operatório e A avaliação da perda sangüínea é di-
a pequena ingestão de líquidos em crian- ficultada pela deglutição de sangue sen-
ças que estão em jejum podem levar à do freqüentemente subestimada. Sinais de
desidratação. A incidência de náusea e hipovolemia (taquicardia, hipotensão pos-
vômitos varia de 30,5% a 65%8,18. A causa tural) precisam ser pesquisados antes da
é multifatorial e pode envolver as drogas indução da anestesia. Deve ser feita
anestésicas, a presença de sangue deglu- hidratação prévia através de uma veia de
tido no estômago, que é muito irritante para grosso calibre. A medicação pré-anes-
a mucosa gástrica, ou interferência no tésica é desnecessária e esses pacientes
reflexo do vômito provocado por edema serão considerados com estômago cheio
e processo inflamatório no local da cirur- (sangue) e com alto risco de aspiração
gia 8. Alguns autores conseguiram redu- pulmonar. A indução deve ser realizada
zir a incidência de náusea e vômitos pós- com seqüência rápida e manobra de Sellik
operatório de 70% para 47% usando uma com leve cefalodeclive para evitar que
dose de 0,15mg.kg-1 de metoclopramida, sangue vivo entre na traquéia. Um auxi-
administrada imediatamente após a che- liar estará pronto para promover aspira-
gada na sala de recuperação pós-anes- ção de qualquer material eventualmente
tésica, sem aparecimento de qualquer regurgitado.
efeito colateral 19 . Outro autor utilizou
ondansetron (0,15mg.kg -1) logo após a Após a indução e intubação, uma sonda
indução e encontrou uma redução na in- gástrica de grosso calibre deve ser utili-
cidência de náusea e vômitos de 73% zada para aspiração, sendo retirada em
para 23%, porém, quando comparados os seguida. A extubação e a recuperação são
custos com o droperidol ou a meto- realizadas da mesma forma que nas ci-
clopramida, as diferenças chegam a 60 rurgias eletivas.
vezes 20,21. O uso do propofol tem sido Esses pacientes devem ficar internados
recomendado também por sua ação anti- para observação do estado hemodinâmico
emética, mas um autor concluiu que seu e recorrência de hemorragia.
CAPÍTULO 30 449
Tumores da Boca e da Língua operatório, ao uso de adrenalina pelo ci-
rurgião e à agitação pós-operatória (Ta-
bela 30.6).
Nas cirurgias da boca, como em ou-
tros procedimentos da laringe e faringe, Sempre que se opta por anestesia geral
o anestesiologista compete com o cirur- para estes procedimentos, a intubação
gião pelo acesso às vias aéreas e ao traqueal é mandatória devido à possibili-
mesmo tempo necessita mantê-las livres dade de sangramento abundante e de
de sangue e secreções. Uma boa opção aspiração pulmonar.
nestes casos é a intubação nasotraqueal. Mesmo nas reduções de fratura nasal,
A recuperação da anestesia segue as geralmente simples e rápidas, há grande
mesmas regras que a cirurgia da laringe possibilidade de hemorragia franca. Pelo
e faringe, ou seja: paciente bem acorda- mesmo motivo, está indicado o uso de
do para a extubação e com reflexos pro- tampão na orofaringe.
tetores das vias aéreas presentes. Soluções de anestésico local com
adrenalina podem ser utilizadas. A ex-
Alta da Unidade Ambulatorial tubação destes pacientes deve ser bas-
tante cuidadosa e realizada após a reti-
rada do tampão e aspiração da faringe,
Nas cirurgias orais a alta dos pacien- com o paciente ventilando espontaneamen-
tes da unidade ambulatorial depende de te e com reflexos protetores das vias
vários fatores como: hemorragia, náusea, aéreas presentes.
vômitos, prostração, dor e realimentação. O paciente deve ser prevenido no pré-
Deve-se levar em conta também que a
operatório que acordará com tampão nasal
maioria dos pacientes é de crianças.
e estará impedido de respirar pelo nariz.
Assim sendo, o tempo de permanência
Estes inconvenientes podem levar à agi-
hospitalar é imprevisível e a possibilidade
tação pós-operatória e desencadear o
de internação deve ser sempre conside-
reflexo de Krastchmer que, por irritação
rada.
da mucosa nasal, leva a broncoespasmo,
A Tabela 30.5 mostra um protocolo principalmente em pacientes jovens e
sugerido para alta da unidade ambulatorial pacientes com história pregressa de asma
para pacientes que se submeteram a ci- brônquica. Atualmente, alguns tampões
rurgias orais.
nasais permitem a ventilação através
deles, tornando-os mais toleráveis.
CIRURGIAS NASAIS E DOS S EIOS DA A anestesia regional diminui a incidên-
FACE cia das complicações próprias da anestesia
geral e da intubação traqueal, promove
São procedimentos que podem ser analgesia pós-operatória e reduz o tem-
realizados sob anestesia geral ou blo- po de permanência hospitalar2,23.
queio periférico e sedação consciente, Nas endoscopias nasais alguns auto-
ou ainda a combinação da anestesia geral res dão preferência à anestesia regional
com os bloqueios, pois reduz os estímu- associada a sedação consciente, pois ha-
los durante a cirurgia e promove anal- veria menor sangramento e menor tem-
gesia pós-operatória. A Tabela 30.1 po cirúrgico, mas na dependência de três
apresenta os procedimentos mais comu- fatores: 1) grande habilidade do cirurgião
mente realizados. para promover meticulosa técnica cirúr-
Nestes procedimentos os problemas gica; 2) experiência do anestesiologista
estão relacionados ao sangramento per- com os tipos de cirurgia e prática em obter
450 CAPÍTULO 30
Tabela 30.5
Protocolo de Alta Hospitalar 4
Permanência na unidade ambulatorial no mínimo três horas para adenoidectomia e seis horas
para amigdalectomia e adenoamigdalectomia desde sua chegada da sala de recuperação
pós-anestésica.
As condições do paciente foram verificadas e ele teve alta da sala de recuperação pós-
anestésica pelo anestesiologista.
O paciente foi examinado pelo otorrinolaringologista e foram afastados sinais de sangramento

pós-operatório.
Paciente está acordado e alerta, com os sinais vitais (temperatura, pulso e ventilação) dentro
dos limites normais para a idade e estado emocional.
O paciente encontra-se ativo e está ingerindo e tolerando fluidos.
A dor está controlada com medicação oral.
Os pais receberam instruções por escrito e há certeza de que eles entenderam e que serão
capazes de executar tais instruções.
o nível ideal de sedação e; 3) capacida- sas, e que as complicações cirúrgicas

de do paciente para cooperar durante a (epistaxe, equimose e enfisema periorbital,
cirurgia24. Em pacientes ansiosos que não diplopia e síndrome tóxica) ocorreram na
são capazes de cooperar, que não podem grande maioria nos pacientes submetidos
ser adequadamente sedados por motivos à anestesia local com sedação 24.
clínicos, ou nas cirurgias mais extensas, Para a anestesia regional, os seguintes
a melhor indicação é anestesia geral. O nervos podem ser bloqueados: nasociliar,
desconforto do paciente leva à movimen- que inerva todo o dorso do nariz e parte
tação constante e flutuações da pressão anterior do septo nasal; e o nervo infra-
arterial com sangramento excessivo. O orbitário que provê inervação sensitiva para
sangramento excessivo e a tosse podem a asa do nariz. Além disso, pode ser fei-
levar à relutância do anestesiologista em ta infiltração com anestésico local com
aprofundar a sedação por risco de aspi- adrenalina 1:100.000 na mucosa do septo
ração e por tornar o paciente muito seda- nasal e cornetos, e colocado tampão em-
do, levando à inconsciência 24 . Estudo bebido em anestésico local (lidocaína a
mostra que a anestesia geral foi indicada 10%) com adrenalina na região dos cor-
nos pacientes que tinham maiores proble- netos, mas deve-se sempre ter em men-
mas clínicos e nas cirurgias mais exten- te que pode ocorrer sangramento abun-
dante.
Nas cirurgias endoscópicas sob anes-
Tabela 30.6 tesia geral, deve-se estar preparado para
Problemas Relacionados com as Cirurgias
do Nariz e Seios Paranasais
sangramentos; a intubação traqueal é,
portanto, mandatória na prevenção da
Sangramento aspiração de sangue para os pulmões. A
posição em cefaloaclive moderada con-
Deglutição de sangue
tribui para o controle do sangramento, mas
Uso de adrenalina permite o escoamento do sangue para o
estômago, com conseqüente irritação
Agitação no pós-operatório
gástrica, provocando dor, náusea e vô-
CAPÍTULO 30 451
mitos. Por isso aconselha-se uso de tam- tancar a hemorragia, sem sucesso, com
pão na orofaringe que deverá ainda ser tampão nasal ou tampão posterior. Por-
preso a um fio de algodão e fixado à pele tanto eles estarão ansiosos, hipertensos,
ou ao tubo traqueal para que não seja taquicárdicos e hipovolêmicos. É muito
ingerido. difícil avaliar a perda sangüínea destes
Técnicas anestésicas que proporcionam pacientes, mas deve-se admitir que estão
campo operatório razoavelmente exangue hipovolêmicos e com o estômago cheio de
devem ser escolhidas. A associação de sangue.
opióides ao droperidol propicia vasodila- A maioria destes pacientes tem epis-
tação periférica, colaborando no contro- taxe posterior, portanto estão com tam-
le da pressão arterial. Os β-bloqueadores pão nasal posterior. Este tipo de tampo-
são adjuvantes importantes no controle da namento é muito desconfortável e provoca
freqüência cardíaca e da pressão arterial, grande ansiedade e hipertensão. Em pa-
e seu uso deve ser estimulado, respei- cientes idosos, com problemas cardíacos
tando-se suas contra-indicações. Ape- ou pulmonares, o tampão nasal posterior
sar dos seios paranasais serem cavida- pode provocar hipoventilação, hipercarbia
des aéreas para onde ocorre rápida difusão e disritmia cardíaca, com risco de evoluir
do óxido nitroso, não há contra-indicações para isquemia e infarto agudo do miocárdio
ao seu uso, e a associação com os halo- ou acidente vascular cerebral 7.
genados para a manutenção da anestesia Pelo exposto, dois são os principais
é recomendada. Especificamente o iso- problemas específicos para a alta nas
flurano e sevoflurano são os mais adequa- cirurgias nasais: sangramento e necessi-
dos pela baixa arritmogenicidade cardí- dade de tamponamento.
aca e rápida eliminação, especialmente
Para a alta do paciente, o sangramento
quando se utiliza infiltração de anesté-
deve estar completamente sob controle e,
sicos locais com alta concentração de
quando houver necessidade de tampo-
adrenalina (1:100.000)2,24. Entretanto, al-
namento, somente o tamponamento ante-
gumas publicações sugerem que o san-
rior poderá ser aceitável por breve perío-
gramento seria menor e as condições ci-
do. O ideal é que no momento da alta o
rúrgicas melhores com o uso de propofol,
paciente não necessite mais de tampo-
quando comparado ao isoflurano, asso-
namento nasal.
ciado ao óxido nitroso e alfentanil 25.
Importante observar que o uso de téc-
nicas de controle de sangramento no MICROCIRURGIA DA LARINGE
campo operatório (hipotensivas) podem
prolongar o tempo de recuperação pós- A microcirurgia da laringe constitui o
anestésica e limitar a alta em regime mais alto grau de disputa entre o anes-
ambulatorial. tesiologista e o cirurgião pelas vias aéreas.
No tratamento da epistaxe, alguns Várias técnicas de anestesia foram des-
detalhes devem ser observados. Somen- critas e todas têm o objetivo de propor-
te as epistaxes anteriores, que serão tra- cionar uma boa visão de um campo ci-
tadas com pequenas cauterizacões do rúrgico imóvel e em condições para o
septo nasal devem ser consideradas para cirurgião operar.
pacientes ambulatoriais, pois muitos dos Durante a seleção dos pacientes para
pacientes com epistaxe que serão trata- anestesia ambulatorial, o anestesiologista
dos cirurgicamente, com ligadura de ar- deve conhecer o tipo, tamanho e a loca-
térias, já foram submetidos, nas 48 a 72 lização da lesão, pois a abordagem será
horas prévias, a várias tentativas de es- diferente quando se trata de pequenas
452 CAPÍTULO 30
lesões, por exemplo, pólipo de prega vo- de anestesia variada e por tempo inde-
cal ou carcinoma in situ. Nestes casos, terminado.
geralmente a intubação é feita sem pro- Uma técnica empregada na microci-
blemas. Mas nas grandes lesões, como a rurgia da laringe é a que utiliza o bron-
papilomatose extensa ou os tumores su- cojet, com base no princípio de Venturi,
praglóticos, o risco de obstrução total das mantendo a ventilação pulmonar sem
vias aéreas, após a sedação ou indução intubação traqueal, permitindo ao cirurgião
da anestesia, é muito grande. Portanto, uma visão limpa do campo cirúrgico. A
quando houver alguma dúvida em relação ponta do emissor do jato deve ser mantida
ao tamanho, localização e tipo de lesão dentro do laringoscópio de suspensão e
na laringe, esta deve ser esclarecida pre- antes das pregas vocais para prevenir o
viamente junto ao cirurgião, pois estes não barotrauma das vias aéreas.
são pacientes indicados para o regime
O alinhamento do laringoscópio de sus-
ambulatorial.
pensão e do emissor do jato com a traquéia
Neste tópico serão discutidos os pro- é essencial para uma ventilação eficien-
blemas das microcirurgias da laringe re- te. O desalinhamento do jato pode provo-
lacionados com a anestesia. car distensão gástrica intensa e regur-
O objetivo do anestesiologista é pro- gitação, além da possibilidade de dissecção
teger a traquéia, assegurar boa ventilada mucosa traqueal 7 . As pregas vocais
ção e oxigenação, reduzir secreções e necessitam estar totalmente relaxadas e a
reflexos, e promover despertar precoce lesão nas vias aéreas não pode ser muito
com reflexos protetores das vias aéreas grande, de modo a não obstruir o fluxo de
presentes 23 . ar para a traquéia. O ventilador deve ser
A maioria dos pacientes não recebe calibrado para manter jatos de 30 a 50 psi,
medicação pré-anestésica. Para os paci- com tempo inspiratório de 1,5 segundo,
entes mais ansiosos a medicação pré- expiração passiva de 6 segundos e a fre-
anestésica deve ser bastante suave. Como qüência respiratória entre seis e sete res-
a maioria das microcirurgias da laringe é pirações por minuto7. Há necessidade de
procedimento não muito demorado (30-40 uso de técnica venosa de anestesia.
minutos), não há interesse em medicação Complicações dessa técnica foram
pré-anestésica de ação prolongada. O uso descritas: o barotrauma, mesmo com a ponta
da atropina com o objetivo de diminuir do emissor de jato mantida antes das pre-
secreções é discutível. Alguns anes- gas vocais; sangue ou partículas tumorais
tesiologistas preferem manter as secre- podem ser impelidos para dentro dos brôn-
ções fluidas e as vias aéreas limpas com quios 2,26. Pode haver movimento das pre-
aspiração eficiente. gas vocais devido a alta velocidade dos
Somente 5% dos procedimentos sobre gases, o que pode dificultar a cirurgia.
a laringe envolvem o terço inferior das Segundo alguns autores7,26, é uma técni-
pregas vocais ou a área da comissura ca contra-indicada em obesos, em pacientes
posterior 7. Portanto, em 95% dos casos, com enfisema e em crianças.
um tubo de pequeno diâmetro, com balo- Cohen e col.27 descreveram uma téc-
nete de grande volume e baixa pressão, nica apnéica para ser utilizada em crian-
poderá ser usado sem atrapalhar o cam- ças. Alterna períodos de hiperventilação,
po operatório do cirurgião. Tubos com através de um tubo traqueal adequado, e
diâmetro interno de 4,5 a 5,0mm e balo- de apnéia, sem tubo para que o cirurgião
nete isolam a traquéia, possibilitam ven- tenha uma visão desimpedida das pregas
tilação e oxigenação adequadas, evitam vocais. A monitorização é feita com
a distensão gástrica e permitem técnica oxímetro de pulso e capnógrafo. A apnéia
CAPÍTULO 30 453
é mantida por um período não superior a to para o cirurgião e para a sala de ope-
90 segundos até diminuição de 2% na rações. Além disso, não se obtém imobi-
saturação da hemoglobina. lidade das pregas vocais.
Uma técnica semelhante, alternando A laringe é uma área muito sensível
hiperventilação com apnéia, pode ser usada e o seu estímulo pode desencadear mui-
em adultos, porém com tempo mais pro- tos reflexos que levam à hipertensão,
longado de apnéia e anestesia venosa com taquicardia e disritmias. São particular-
propofol e alfentanil. Não se pode esque- mente preocupantes nos pacientes coro-
cer que, apesar de haver oxigenação nariopatas, quando a aplicação tópica de
adequada, durante a apnéia haverá acú- lidocaína e o uso de fentanil ou alfentanil
mulo de CO2 numa taxa de 3mmHg/mi- venoso são de grande valia na sua pre-
nuto. Portanto, uma apnéia máxima de 7 venção. β-bloqueadores de ação curta
minutos é permitida (Fig. 30.1) pois, após também podem ser úteis.
este tempo, os níveis de CO 2 estarão A monitorização destes pacientes deve
aproximadamente 40% superiores aos
constar de oxímetro de pulso, eletrocar-
valores iniciais, já começando a ser no-
dioscópio, pressão arterial e capnógrafo.
civos às fibras cardíacas e ao sistema
Estatísticas mostram que a incidência de
nervoso central. É portanto uma técnica
isquemia e infarto do miocárdio, após
de uso limitado e não deve ser emprega-
procedimento microlaringoscópico, é de
da em pacientes com doença cardiopul-
monar. 1,5% a 4,0%7. Assim sendo, pacientes com
estado físico ASA III não devem se sub-
Como alternativa a essas técnicas, é meter ao procedimento em regime ambu-
descrito o uso de um cateter entre as duas
latorial. A alta hospitalar mesmo para os
pregas vocais, ventilação espontânea com
pacientes de estado físico ASA I e II vai
alto fluxo de oxigênio e anestésico ina-
depender muito das intercorrências per-
latório em altas concentrações, para com-
operatórias, do estado das pregas vocais,
pensar o efeito dilucional que ocorre du-
da glote e das condições ventilatórias no
rante a inspiração. Como inconvenientes,
pós-operatório. A presença de estridor
não haverá proteção da traquéia e não é
serve de alerta para edema das vias aé-
possível o uso de ventilação com pressão
reas, devendo o paciente permanecer em
positiva. Os gases expirados fluem dire-
observação.
mmHg KPa LASER EM MICROCIRURGIA DA

70 9,3 LARINGE
60 8,0 5,6
PaCO 2
CO 2 50 6,6 7,4 kPa Um dos grandes avanços na cirurgia
40 5,3 das vias aéreas foi a introdução do laser.
Nas microcirurgias da laringe, vias aéreas
30 4,0 superiores e traquéia são usados dois ti-
20 2,6 pos de laser: o de dióxido de carbono
10 O2 100%
(CO2) mais comumente, e o Nd.YAG-laser
Hiperventilação (neodímio, itrium, alumínio, gálio).
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 O laser é usado para vaporizar e cor-
Apnéia Minutos tar tecidos humanos, e a vantagem do seu
uso em microcirurgia é que envolve me-
Fig. 30.1 Elevação da PaCO 2 em função do nor sangramento, permite coagulação de
tempo durante oxigenação apnéica 23. pequenos vasos, mantém condições esté-
454 CAPÍTULO 30
reis, provoca menor reação tecidual, ofe- dos por esta técnica. Um estudo realiza-
rece precisão de dissecção e, no caso do do por Ossoff 28 revelou uma incidência
Nd.YAG-laser, pode ser transmitido atra- dramaticamente menor de complicações
vés de fibra óptica. quando os procedimentos foram realiza-
A diferença entre os dois tipos é que dos por cirurgiões com treinamento espe-
o Nd.YAG-laser é fracamente absorvido cífico para cirurgia a laser, comparados
pela água, mas bem absorvido por teci- com outros que não tiveram um curso
dos bastante pigmentados, como a me- específico.
lanina e a retina, sua penetração nos te- O fogo é o maior risco. Ainda não há
cidos é maior que o laser de CO2 afetando acordo sobre um método seguro e sem
um volume maior de tecido. O efeito vi- risco de incêndio na administração de uma
sível ao cirurgião é mínimo, o dano aos anestesia para estes procedimentos, que
tecidos vizinhos fica ocultado, resultando são relativamente curtos, mas as medidas
em edema e necrose que podem levar a simples geralmente são as melhores e mais
sangramento e obstrução pós-operatória. eficientes. Por ser uma fonte de alta
Já o laser de CO 2 é muito bem absorvi- energia e intenso calor, o laser pode le-
do pela água e pode lesar todas as su- var à ignição de vários materiais usados
perfícies com células de tecido frouxo, na anestesia (tubos traqueais, gases anes-
através de coagulação, carbonização e tésicos, gazes, compressas, materiais plás-
vaporização das células. Tem uma pene- ticos e borracha). O laser de CO 2 pode
tração muito rasa e produz lesão que se penetrar no tubo traqueal e iniciar o fogo,
estende a menos de 0,5mm ao redor do que será mantido pelo oxigênio e óxido
local de ação. A morbidade pós-operatória nitroso. Vários tipos de tubos traqueais
é muito menor quando comparada às téc- podem incendiar em oxigênio a 100%, e
nicas convencionais da cirurgia da larin- qualquer mistura não-hipóxica com óxido
ge. O edema e a dor são mínimos. O laser nitroso pode manter a combustão.
de CO 2, ao contrário do Nd.YAG-laser, Estudos comparando a combustão dos
não penetra no olho mas é absorvido pela tubos traqueais disponíveis chegaram a
água da córnea e provoca uma queima- resultados conflitantes. Alguns autores
dura muito dolorosa. mostraram que os tubos Rusch, de bor-
Portanto, como existe o risco de lesão, racha vermelha, entraram em ignição por
tanto da córnea (laser de CO 2) como da um laser de CO2 numa potência de 15W
retina (Nd.YAG-laser), os olhos, depois de em 16,5 segundos, enquanto os tubos
devidamente fechados, assim como toda Portex de PVC levaram 3,7 segundos. Os
a pele do rosto do paciente devem ser tubos de silicone são os mais resistentes,
protegidos com gaze úmida. O problema mas quando queimam produzem uma co-
do uso de gazes ou compressas é que elas piosa cinza-branca, contendo sílica, cuja
podem se incendiar quando atingidas pela morbidade ainda não está bem esclarecida
radiação se estiverem secas. Assim, deve e, portanto, não devem ser utilizados29.
fazer parte da rotina a troca ou o ume- O mesmo autor mostra que uma cha-
decimento em intervalos regulares. Da ma sustentada surgiu num tubo de PVC
mesma forma, todo o pessoal da sala de somente quando a concentração de oxi-
operações deve estar devidamente prote- gênio foi superior a 26,3% em nitrogênio,
gido com óculos de segurança. Na pele e no tubo Rusch surgiu quando a concen-
atingida pelas radiações, haverá uma quei- tração era acima de 17,6%29. Além dis-
madura puntiforme. so, a combustão do tubo de PVC produ-
O cirurgião tem uma grande participa- zia ácido hidroclorídrico e outros compostos
ção na prevenção dos acidentes provoca- tóxicos que provocavam graves sintomas
CAPÍTULO 30 455
respiratórios, enquanto os tubos de bor- nio refletivo, e a externa, de teflon ma-
racha, que contém compostos não-infla- cio, com um balonete de baixa pressão que
máveis na sua composição, produzem uma deverá ser protegido por cotonóides
densa fumaça negra sem no entanto conter umedecidos que acompanham o tubo. O
tais produtos irritantes29. balonete-piloto contém cristais de azul-de-
A combustão é mais vigorosa quando metileno que vão corar automaticamente
há excesso de oxidante e a maioria dos a solução fisiológica usada para inflar o
autores reconhecem a necessidade de se balonete. O tubo pode ser perfurado pelo
reduzir a FiO2 abaixo de 0,40 ou a míni- laser de CO 2 se houver energia suficiente
ma concentração para manter o pacien- e iniciar fogo em uma atmosfera rica em
te com boa saturação. O óxido nitroso, oxigênio. O Bivona consiste numa porção
considerado inerte, pode suportar a com- interna de alumínio coberta por silicone
bustão tão prontamente quanto o oxigê- e possui um balonete de silicone que en-
nio, por causa de sua decomposição em volve uma porção de espuma (poliuretano),
N2, O 2 e energia, e deve ser evitado em auto-inflável, ou seja, precisa ser ativa-
cirurgias com laser29,30. Em seu lugar uma mente desinflada, através de pressão
mistura de oxigênio e ar, oxigênio e ni- negativa. Lesão no balonete torna impos-
trogênio ou oxigênio e hélio são aceitá- sível desinflar, além de, impacto direto pelo
veis. A mistura com hélio é a preferida laser de CO 2, provocar fogo e desinte-
por alguns por sua maior condutividade gração do tubo. O Mallinckrodt Laser-Flex
térmica, retardando a ignição por alguns é uma estrutura espiral de aço inoxidá-
segundos, além de ter menor viscosida- vel, impermeável e com dois balonetes de
de permitindo o uso de tubos de menor PVC inflados independentemente com
calibre sem provocar turbulência ou alta solução fisiológica corada com azul-de-
resistência ao fluxo29,30. metileno para monitorizar a perfuração.
A parte metálica é com certeza resis-
Alguns autores estudando a concentra-
ção mínima inflamável dos halogenados em tente ao laser de CO 2, mas pode não
30% de O2 e N2O (Tabela 30.7) afirmam resistir ao Nd-YAG laser. As porções
que a adição de halotano a 2% retarda a de PVC são vulneráveis e podem se
ignição do tubo atingido pela radiação, e incendiar. Além disso, é pouco flexível
a mistura mais segura na profilaxia da ig- e pode lesar as mucosas e as pregas
nição seria o halotano, com 30% de O2 em vocais. São todos tubos de custo muito
hélio28,29. elevado 29,32 .
Existem ainda alguns tubos especiais, Bastante utilizado e de baixo custo, são
feitos especificamente para uso em cirur- os tubos de borracha e de PVC, envolvi-
gia com laser, dentre eles o Xomed Laser- dos por uma fita adesiva aluminizada, que
Shield II, Bivona e Mallickrodt28,29,31. O refletem os feixes de laser que eventu-
primeiro consiste em um tubo de silicone almente atinjam o tubo. A fita deve ser
com duas camadas, a interna, de alumí- colocada de forma espiral, iniciando-se
logo após o balonete, tomando o cuidado
de não deixar dobras, que podem lesar
Tabela 30.7 mucosas, nem áreas do tubo desco-
Concentração Mínima Inflamável
dos Halogenados 29 bertas 29 .
A proteção do corpo do tubo com fita
Halotano 4,75%
adesiva de alumínio ainda deixa vulnerá-
Enflurano 5,75% vel o balonete. Está descrito que o balo-
nete dos tubos de PVC e do tubo Rusch
Isoflurano 7,0% podem ser perfurados quando atingidos pelo
456 CAPÍTULO 30
laser de CO 2 com uma potência de 10W, Tabela 30.8
em 0,1 segundo 29. Por essa razão o balo- Protocolo de Incêndio nas Vias Aéreas 29
nete sempre deverá estar protegido por
Desconexão do aparelho de anestesia*
gazes, ou cotonóides umedecidos, e man-
tidos assim durante todo o procedimen- Cessar a administração de todos os gases,
to. Além disso, o balonete deve ser inclusive oxigênio
enchido com solução fisiológica corada
Extinguir as chamas com solução
pelo azul-de-metileno, pois, além de ser- fisiológica*
vir de aviso ao cirurgião que houve rup-
tura do balonete, a água servirá como um Remover o tubo traqueal*
extintor de chamas 28,29,31. Há casos des- Ventilação dos pulmões sob máscara*
critos de ignição da luva do cirurgião, com
propagação do fogo para a face barbada Avaliação das queimaduras das vias
aéreas
do paciente 33.
A prevenção do fogo inicia-se com o * Medidas tomadas simultaneamente pelo
modo de o cirurgião usar o laser. Deve anestesiologista e pelo cirurgião.
ser acionado intermitentemente, com vol-

tagem moderada; mesmo assim, haverá
superaquecimento e ressecamento de te- laringe em geral. No caso do emprego do
cidos adjacentes. Um assistente deve laser qualquer incidente, acidente ou com-
mantê-los protegidos com gaze úmida. plicação, o paciente deverá ficar internado
para observação.
O uso do broncojet é uma alternativa,
pois dispensa o uso do tubo endotraqueal,
mas o fogo nas vias aéreas continua um CIRURGIAS DOS OUVIDOS
risco, uma vez que os tecidos ressecados
e carbonizados podem entrar em ignição Nestas cirurgias, alguns detalhes são
durante o fluxo de oxigênio na ventilação.
importantes na escolha da técnica anes-
O tratamento da ignição nas vias aéreas tésica. O sangramento no campo opera-
requer imediata desconexão do sistema tório é bastante relevante nas microcirur-
de ventilação, remoção do tubo traqueal gias e deve ser rigorosamente controlado.
incendiado e instilação de solução fisioló- O uso de óxido nitroso e o problema da
gica para extinguir qualquer resto de incêndio pressão no ouvido médio, o uso de adre-
(fragmentos do tubo podem estar em cha-
nalina pelo cirurgião e o posicionamento
mas). Somente então reinicia-se a ventila-
na mesa operatória são relevantes (Ta-
ção sob máscara e depois a traquéia é
bela 30.9).
reintubada. Deve-se ai realizar uma bron-
coscopia para localização e avaliação da As microcirurgias do ouvido necessi-
gravidade das lesões e pesquisa de corpo tam de um campo operatório relativamente
estranho (pedaços de tubo queimado). Deve- exangue, que pode ser conseguido com
se administrar gases umidificados, corti- aplicação tópica ou infiltração de adre-
costeróides e antibióticos. Pode haver a nalina, durante anestesia geral, ou com uso
necessidade de ventilação controlada e, em de técnicas de hipotensão controlada.
alguns casos, traqueostomia. O controle se Como o objetivo é um campo cirúrgi-
faz com radiografias seriadas do tórax, co com pouco sangramento, mas não
oxímetro de pulso e análise dos gases ar- necessariamente exangue, a hipotensão
teriais25,26 (Tabela 30.8). controlada pode não ser necessária e
Os problemas relativos à alta hospitalar contribuir para aumentar o risco anesté-
são os mesmos para as microcirurgias da sico-cirúrgico. Condon 34 concluiu que,
CAPÍTULO 30 457
Tabela 30.9 20 minutos, com segurança7. O enflurano
Cuidados Relacionados com ou isoflurano não sensibilizam o miocárdio
as Cirurgias de Ouvido às catecolaminas na mesma extensão que
Sangramento no campo operatório
o halotano. Concentrações maiores que
1:50.000 não oferecem efeito vasocons-
Posicionamento do paciente na mesa tritor superior7 mas está descrito o uso de
operatória soluções 1:1000 para produzir vasocons-
Uso de adrenalina pelo cirurgião
trição nos vasos timpânicos 8.
O ouvido médio é uma cavidade aé-
Uso de óxido nitroso
rea ventilada intermitentemente, através
da trompa de Eustáquio, quando esta se
abre. Quando se ventila um paciente com
apesar de todas as precauções, a hipo-
tensão controlada não é livre de compli- óxido nitroso, este gás, muito pouco so-
cações que, embora incomuns, são geral- lúvel no sangue, passa para o ouvido médio
mente graves e envolvem o coração e o mais rapidamente do que o nitrogênio sai,
sistema nervoso central. causando expansão desta cavidade. Nor-
malmente a abertura das trompas de
Condições satisfatórias para microci-
Eustáquio ocorre com pressões de 200 a
rurgia do ouvido podem ser conseguidas
300mmH2O. Quando estas estruturas estão
com o posicionamento adequado do pa-
comprometidas por trauma cirúrgico, do-
ciente (cefaloaclive de ± 15°) e pressão
ença ou edema, a pressão no ouvido médio
sistólica por volta de 85mmHg, usando-
se anestésico halogenado com ventilação pode atingir 375mmH 2O após 30 minu-
controlada e adrenalina tópica ou por in- tos do início da administração do óxido
filtração7. nitroso 7,35.
As cirurgias de ouvido são realizadas Por outro lado, quando se interrompe
com o paciente em decúbito dorsal com a administração do óxido nitroso haverá
rápida saída do gás da cavidade, com
leve cefaloaclive, rotação e extensão da
formação de pressão negativa no ouvido
cabeça, que poderá ficar em nível inferior
médio. Quando as trompas de Eustáquio
ao do corpo. Cuidados devem ser toma-
não estão funcionando normalmente, po-
dos para evitar hiperextensões e tor-
derá ocorrer pressão subatmosférica de
ções que podem provocar lesão do plexo
até 285mmH2O. Essas variações de pres-
braquial (estiramento) ou da coluna cer-
são podem favorecer o aparecimento de
vical. Em crianças a elasticidade dos li-
otites serosas, desarticulação do estribo,
gamentos da coluna cervical e imaturidade hemotímpano e baixa de audição 26,35 .
do processo odontóide as tornam susce- Alguns autores consideram arriscado o uso
tíveis à subluxação de C1-C2. Em até 31% de óxido nitroso em pacientes que foram
dos pacientes com síndrome de Down e submetidos a cirurgias prévias do ouvido
com acondroplasia pode ocorrer instabi- médio7,35. Outros autores recomendam a
lidade atlantoaxial8. A rotação exagera- interrupção do óxido nitroso, ou passar para
da do pescoço pode levar à redução do uma concentração de no máximo 50%,
fluxo sangüíneo carotídeo. previamente à colocação do enxerto nas
Em pacientes bem ventilados e anes- cirurgias de timpanoplastia 16. No entan-
tesiados com halotano, o uso de adrenalina to, outros autores concluíram que o óxi-
tópica ou por infiltração, para reduzir o do nitroso pode ser utilizado nas timpa-
sangramento no campo operatório, pode noplastias simples e mastoidectomias
ser feito com 10ml de uma solução conservadoras sem qualquer interferên-
1:100.000 e, se necessário, repetida a cada cia no resultado cirúrgico8.
458 CAPÍTULO 30
Alguns procedimentos não complica-
dos e nem muito longos, como timpa-
notomia, estapedectomia e timpanoplastia,
podem ser realizados com infiltração de
anestésico local e sedação consciente, em
pacientes previamente selecionados.
A inervação da concha acústica, con-
duto auditivo externo e tímpano é bastante
complexa, envolvendo ramos do plexo
cervical, nervo auricular do vago, nervo
Fig. 30.2 Técnica endaural de bloqueio36. Blo-
auriculotemporal, que é ramo do nervo queio da parede anterior do conduto auditivo ex-
mandibular, e o ramo timpânico do glosso- terno e parede anterior do tímpano. (Com autori-
faríngeo. zação da Sociedade Brasileira de Anestesiologia.)
A inervação sensitiva da face poste-

rior da orelha é feita pelos nervos auricular
maior e occipital menor (plexo cervical)
e pelo ramo auricular do nervo vago. A
inervação sensitiva da face anterior do
pavilhão auditivo é feita pelos nervos
auricular maior, nervo auriculotemporal
(ramo do nervo mandibular) e pelo ramo
auricular do vago.
O conduto auditivo externo também é
dividido em paredes anterior e posterior.
Fig. 30.3 Técnica endaural de bloqueio 36. Blo-
Na parede anterior e face externa e an- queio da parede posterior do conduto auditivo ex-
terior do tímpano, a inervação é realiza- terno e parede posterior do tímpano. (Com autori-
da pelo ramo timpânico do nervo auri- zação da Sociedade Brasileira de Anestesiologia.)
culotemporal; e na parede posterior do
conduto, a inervação é feita pelo ramo anteriormente à orelha, próximo ao trágus
auricular do vago. A face interna do tím- e paralelamente ao canal auditivo, e o
pano, mucosa que reveste a caixa timpâ- mesmo volume posteriormente, entre a
nica, tuba auditiva e células da mastóide mastóide e o conduto auditivo (Figs. 30.4
são inervadas pelo ramo timpânico do e 30.5).
glossofaríngeo.
O bloqueio do conduto auditivo exter-
O bloqueio pode ser realizado de duas no com sedação consciente é particular-
formas 36: mente indicado nas estapedectomias, em
a) Via Endaural — É a escolhida peque há remoção do estribo e sua substi-
los cirurgiões que a realizam com o au- tuição por uma prótese adequada. Nes-
xílio do microscópio. Após traçar uma tes casos, a ocorrência de tosse após a
linha horizontal imaginária no meio do extubação traqueal pode deslocar a prótese
conduto auditivo externo injeta-se 0,5ml e comprometer o resultado da cirurgia.
de solução anestésica, anterior e poste- A timpanotomia para colocação de
riormente com agulha 13 x 4,5, no ponto dreno de ventilação através da membra-
em que essa linha cruzar a junção das na timpânica é um procedimento de pe-
porções óssea e cartilaginosa do meato queno porte, rápido e realizado em cará-
(Figs. 30.2 e 30.3). ter ambulatorial. Em crianças, a anestesia
b) Via Externa — Com agulha 25 x geral é a melhor escolha e, de preferên-
6 injetam-se 2 a 3ml de anestésico local cia, inalatória sob máscara. O sevoflurano,
CAPÍTULO 30 459
água37. Essa mistura aumenta a eficácia
do anestésico local, que atinge altas con-
centrações de substância ativa (aproxima-
damente 80%) 23,38 . Esta substância é
comercializada com o nome de EMLA®.
Alta Hospitalar
Pelo exposto existem particularidades

Fig. 30.4 Via externa de bloqueio do conduto das cirurgias de ouvido que obrigam es-
auditivo externo 36. Bloqueio da parede anterior do
tabelecer critérios específicos de alta.
conduto auditivo externo e parte anterior da mem-
brana timpânica. (Com autorização da Socieda- Nas timpanoplastias e especialmente
de Brasileira de Anestesiologia.) nas estapedectomias a possibilidade de
vômitos no pós-operatório é grande e assim
sendo, a alta hospitalar vai depender da
ocorrência ou não do mesmo.
Nas estapedectomias a perfuração da
janela oval, com extravasamento da peri-
linfa e conseqüente acometimento da
cóclea, poderá causar vômitos, tonturas
e vertigens no pós-operatório, que exigi-
rá repouso do paciente, medicação anti-
emética e vigilância. O paciente não po-
derá deambular normalmente impedindo
Fig. 30.5 Via externa de bloqueio do conduto a alta hospitalar precoce. Este fato é
auditivo externo36. Bloqueio da parede posterior
do conduto auditivo externo e parte posterior da
extremamente importante e deve ser
membrana timpânica. (Com autorização da Socie- criteriosamente observado. Assim sendo,
dade Brasileira de Anestesiologia.) as estapedectomias, em princípio, não
devem ser programadas para o regime
sendo um agente de indução rápida e ambulatorial.
recuperação precoce tem sido utilizado Nas timpanoplastias quando do uso de
com bons resultados. técnicas de anestesia geral, com hipo-
tensão arterial induzida, é recomendável
Nos adultos, o bloqueio do conduto
a internação do paciente.
auditivo externo e da membrana timpânica
é uma boa opção mas como a face in- Com relação às timpanotomias em
crianças, a anestesia inalatória está bem
terna da membrana timpânica tem iner-
indicada e normalmente o paciente não
vação proveniente do nervo glossofaríngeo,
necessita permanecer na Recuperação 1,
o bloqueio não é completo. Em geral, a
passando direto para a Recuperação 2 da
sedação consciente com benzodiazepínico unidade ambulatorial.
(midazolam) e opióide (fentanil ou alfen-
tanil) é suficiente para realizar o proce-
dimento. Outra opção é o uso de mistura PROCEDIMENTOS D IAGNÓSTICOS
eutética de anestésicos locais, em que se
combinam altas concentrações de bases São procedimentos diagnósticos otor-
de anestésico local (lidocaína e prilocaína rinolaringológicos: laringoscopia direta,
a 5%) com uma grande quantidade de videolaringoscopia, rinossinuscopia e pes-
água, utilizando-se uma emulsão óleo em quisa dos potenciais auditivos evocados.
460 CAPÍTULO 30
Esses exames podem exigir a presença do Os exames de audição são realizados
anestesiologista, especialmente quando os através de medidas de potenciais evoca-
mesmos são realizados em crianças. dos do gânglio espiral e do tronco cere-
Na laringoscopia direta, o próprio bral, com o objetivo de pesquisar o limiar
laringoscópio do anestesiologista é utilizado auditivo e a maturidade troncular. Assim
e as técnicas habituais de anestesia ve- são medidos os potenciais do gânglio es-
nosa ou inalatória podem ser utilizadas. piral, que fica próximo à cóclea e os po-
O procedimento é rápido e feito em re- tenciais auditivos do tronco cerebral
gime ambulatorial 1. (BERA), especificamente do núcleo co-
clear, complexo olivar, lemnisco lateral e
A videolaringoscopia é um exame
colículo inferior.
mais complexo que exige equipamento
adequado. Em adultos normalmente o Existem basicamente dois tipos de
exame é feito com anestesia tópica fora aparelhos; um mais simples e limitado, que
do centro cirúrgico, geralmente em clíni- é o eletrococleógrafo, que permite somente
cas especializadas. Raras vezes é neces- o estudo do potencial do gânglio espiral.
sário o concurso do anestesiologista. No O outro é mais completo e permite o es-
entanto, quando o exame está indicado em tudo de todos os potenciais auditivos do
tronco cerebral.
crianças ele é feito em ambiente hospi-
talar sendo necessária anestesia geral, com Com o eletrococleógrafo, as medidas
ventilação espontânea, sem intubação dos potenciais são realizadas através de
traqueal, para que possa ser visualizada uma agulha introduzida na membrana
a movimentação das pregas vocais. O timpânica, e uma fonte sonora externa emite
exame é rápido e técnicas de anestesia sons de alta intensidade no ambiente, pró-
inalatória associadas à anestesia tópica ximo ao ouvido. A intensidade do som
permitem visualização da laringe e da impede a presença constante do aneste-
siologista próximo ao paciente. Assim, o
traquéia 1. Para facilitar a introdução da
mesmo deverá ficar numa ante-sala com
fibra óptica e visualização adequada, a
janela de vidro, que permita a visualização
laringoscopia direta pode ser mantida 1.
da monitoragem e do paciente.
Técnicas de anestesia venosa ou combi-
nadas podem ser realizadas. O tempo de perfuração da membrana
timpânica é doloroso e desconfortável. Em
A rinossinuscopia diagnóstica em adultos o exame é realizado com anestesia
adultos pode ser feita com sedação e tópica por instilação ou com mistura
anestesia tópica da mucosa nasal. eutética de anestésicos locais39. Crianças
O exame dos seios maxilares (sinus- necessitam de anestesia geral mais pro-
copia) pode ser feito também por via oral funda neste tempo, podendo ser mais
e assim sendo é necessária anestesia superficial nos tempos posteriores na
infiltrativa no local da punção. dependência da previsibilidade do déficit
Em crianças, a rinossinuscopia exige auditivo. Anestesia inalatória com sevo-
anestesia geral associada a anestesia tó- flurano ou halotano está bem indicada.
pica ou infiltrativa2. Para o exame dos potenciais evoca-
Na realidade, as rinossunuscopias rados do tronco cerebral (BERA) não é
ramente são apenas diagnósticas. Ao se necessária a colocação de eletrodos na
detectar o problema muitas vezes se pro- membrana timpânica, e a fonte sonora não
cede à cirurgia endoscópica dos seios da emite sons para o ambiente, mas sim, para
face 2, cujas características, cuidados e fones de ouvidos. Os eletrodos são colo-
complicações já foram abordados an- cados no vertex da região frontal e na
teriormente. região mastóidea bilateralmente. A esti-
CAPÍTULO 30 461
mulação sonora é feita inicialmente numa as an outpatient procedure in children. Int J
intensidade de 100dB, decrescendo con- Pediatric Otorhinolaryngol, 1997;41:29-36
tinuamente até 40dB. 06. Lannigan FJ, Martin DP, Basey E — Clinical
audit: Is day-case adenotonsillectomy safe?
Em adultos não há necessidade de
Br J Clin Practice, 1993;47:254-255
anestesia geral. No entanto, em crianças
menores ela se faz necessária com os 07. Danlon Jr JV — Anesthesia and Eye, Ear, Nose
and Throat Surgery, em: Miller RD — Anes-
objetivos de manter a mobilidade e pro-
thesia. 3rd Ed, New York, Churchil Livingsto-
porcionar condições para aplicação inicial ne, 1990;2001-2023
de estimulação sonora de 100dB.
08. Gotta AW, Ferrari LR, Sullivan CA — Anes-
Anestesia geral inalatória com halotano thesia for ENT Surgery, em: Barash PG —
ou sevoflurano sem intubação traqueal está Clinical Anesthesia, 3 rd Ed, Philadelphia,
bem indicada. Em plano não muito pro- Lippincott-Raven Publishers, 1996;929-943
fundo a anestesia inalatória inibe o córtex 09. Mitchel V, Grange C, Black A et al — A
sem alterar os potenciais auditivos do tron- Comparison of midazolam with trimeprazine
co cerebral, não comprometendo o resul- as an oral premedication for children. Ana-
tado do exame. esthesia, 1997;52:416-421
Outro detalhe que deve ser sempre 10. Habre W, Sims C — Propofol anaesthesia and
lembrado é que algumas crianças que se vomiting after myringoplasty in children.
submetem ao exame têm déficit auditivo Anaesthesia, 1997;52:416-421
grave, não respondendo ao estímulo ini- 11. Molliex S, Haond P, Baylot D — Effect of
cial de 100dB. Assim, a história fornecida pre- vs postoperative tonsillar infiltration
pelo otorrinolaringologista e a observação with local anesthetics on postoperative pain
durante a avaliação pré-anestésica pode after tonsillectomy. Acta Anaesthesiol Scand,
orientar e estimar o tempo que o exame 1996;40:1210-1215.
possa demorar. Normalmente o procedi- 12. Broadman LM, Patel RI, Feldman BA et al
mento é rápido, é feito em regime ambu- — The effects of peritonsillar infiltration of
latorial com a recuperação na fase II na intraoperative blood loss and post-tonsil-
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CAPÍTULO 30 463
464 CAPÍTULO 30
CA P Í T U LO
31
Endoscopia
Digestiva
I NTRODUÇÃO
Introdução
Procedimentos
O grande avanço das endoscopias di-
Considerações sobre a Anestesia
Monitorização
gestivas ocorreu a partir dos anos 60,
Técnicas de Sedação e Anestesia quando surgiram os endoscópios flexíveis,
Complicações possibilitando diagnósticos precisos e te-
Conclusões rapêutica menos invasiva. O baixo risco
de complicações, a rápida recuperação e
a baixa morbidade fazem da endoscopia
digestiva um instrumento essencial no
diagnóstico e tratamento das doenças do
trato gastrointestinal em regime ambu-
latorial.
Concomitantemente ao aparecimento
dos centros cirúrgicos ambulatoriais, os
procedimentos endoscópicos contribuíram
em grande número para o seu crescimento,
levando ao desenvolvimento de unidades
ambulatoriais especializadas em procedi-
mentos endoscópicos gastrointestinais. O
sucesso dessas unidades se deve por
satisfazer as expectativas de vários gru-
pos incluindo o paciente, médicos e fon-
tes pagadoras, pelo seu alto benefício e
baixo custo. A conveniência, pequeno
CAPÍTULO 31 465
tempo de espera, fácil seguimento após qüentemente na avaliação de pacientes
o procedimento e um melhor contato pes- com tumores do trato gastrointestinal.
soal entre os médicos e o pessoal de
apoio, reduz o estresse e a ansiedade que
CONSIDERAÇÕES SOBRE A ANESTESIA
envolvem os procedimentos endoscópicos,
melhorando a satisfação dos pacientes 1.
A endoscopia deve permitir o diagnós-
PROCEDIMENTOS tico e tratamento de uma doença gas-
trointestinal com um custo-benefício fa-
vorável, com segurança, ser bem tolerada
Os procedimentos mais freqüentemente
realizados por via endoscópica estão re- pelos pacientes e com baixo índice de
lacionados na Tabela 31.1, mas todos po- complicações. A anestesia em adultos
dem ser combinados com vários outros consiste basicamente em sedação, cujos
procedimentos como biópsias, dilatações, objetivos são descritos na Tabela 31.2. Os
colocação de dilatadores, remoção de endoscopistas têm uma atitude favorável
pólipos, cauterizações e ablação por laser, à sedação farmacológica para quase a
entre outros. totalidade dos procedimentos. Estudo rea-
As endoscopias gastrointestinais podem lizado na Inglaterra revelou que 90% dos
ser divididas em altas (endoscopia peroral) endoscopistas utilizam sedação, e nos
e baixas (anal). Estados Unidos da América 92% 3.
As indicações mais comuns para a A sedação permite que os procedimen-
endoscopia gastrointestinal alta são: dor tos sejam feitos em menor tempo, evitando
abdominal alta; diagnóstico específico de múltiplas tentativas para sua realização,
refluxo gastroesofágico; gastrite e ulce- tornando-os desconfortáveis especialmente
ra péptica. Outras indicações menos co- em pacientes pouco cooperativos. A am-
muns são náusea e vômitos de difícil tra- nésia permite um mínimo de percepção de
tamento, hematêmese, disfagia e sangue desconforto ao final do procedimento.
oculto nas fezes. Além disso, a efetividade Como procedimentos endoscópicos fre-
de diversos tratamentos deve ser esta- qüentemente são repetidos, uma experiên-
belecida por endoscopia. cia desagradável pode significar a recu-
sa de um novo procedimento 1,4.
Na endoscopia intestinal baixa, a colo-
Nos adultos, praticamente todos os
noscopia completa é realizada mais fre-
procedimentos endoscópicos podem ser
realizados com sedação consciente e
Tabela 31.1
Procedimentos Realizados por
Via Endoscópica 3 Tabela 31.2
Objetivos da Sedação 2
Esofagoscopia
Garantir a segurança do paciente
Gastroscopia
Promover analgesia e amnésia
Pancreatografia retrógrada
Controlar o comportamento do paciente
Colangiografia durante o procedimento
Esfincterotomia de Oddi Permitir a execução do procedimento na

sua totalidade, com êxito
Sigmoidoscopia
Rápido retorno da consciência aos níveis
Colonoscopia pré-procedimento
466 CAPÍTULO 31
anestesia tópica, geralmente realizada pelo Na endoscopia intestinal baixa, a
próprio endoscopista, mas em crianças, colonoscopia completa é que pode pro-
apesar de alguns autores reportarem a vocar graus crescentes de desconforto
realização de procedimentos com pouca ao paciente, sendo que a distensão in-
ou nenhuma sedação, isto pode envolver testinal pode causar dor significativa,
maiores riscos e ser psicologicamente além de fibras dolorosas serem ativadas
deletério para as mesmas 4. durante a manipulação do aparelho.
Nas crianças geralmente é realizada Alguns autores sugerem que sedação de
a sedação profunda, ou anestesia geral, rotina nas colonoscopias em adultos não
que permitirá a introdução e o posicio- está indicada, mas mesmo nos centros
namento adequado do endoscópio. Alguns especializados mais de 15% dos paci-
endoscopistas pediátricos sugerem que entes submetidos a este procedimento
toda sedação deve ser feita pelas mãos eventualmente necessitaram sedação 3 .
de um anestesiologista, enquanto outros A anestesia geral em adultos não esta-
pregam que para crianças maiores nenhu- ria indicada, pois algumas vezes é útil,
ma sedação é necessária. Felizmente, a e em outras mandatória, a colaboração
opinião da maioria dos endoscopistas se do paciente, mudando de posição para
encontra num ponto intermediário 6, e a que o exame seja completo e minucio-
tendência é de que o anestesiologista so. Além disso, um desconforto crescen-
participe sempre. É importante observar te pode indicar ao endoscopista que está
que crianças classificadas como ASA III ocorrendo demasiada pressão sobre a
e IV necessitam de atenção especial e parede do intestino 3 .
podem não ser candidatas apropriadas Nas crianças a anestesia geral é es-
para sedação 11. sencial, e não existe dificuldade de mu-
Crianças maiores e adolescentes po- dança de decúbito, quando necessária.
dem atingir os critérios para sedação Os procedimentos terapêuticos com
consciente. Em alguns centros, a anestesia colonoscópio flexível inclui ressecção de
geral é usada para crianças menores de massas, pólipos e, ocasionalmente, dila-
cinco anos de idade 4. De qualquer forma tação de estenoses. Apesar de as remo-
existe consenso de que a anestesia geral ções necessitarem do uso de eletrocautério,
deve ser usada em casos específicos como laser ou dispositivos mecânicos, raramente
procedimentos previamente conhecidos
produzem algum desconforto maior. As
como difíceis e longos, para remoção de
dilatações podem provocar um desconfor-
corpo estranho, para a dilatação de esô-
to crescente, que irá servir de limite para
fago, em pacientes com dificuldades res-
o procedimento.
piratórias e nas hemorragias digestivas 4.
No preparo do paciente várias condutas
Na realidade, a endoscopia digestiva
são relatadas como: explicação detalha-
alta em crianças, realizadas sob anestesia
da de todo o procedimento, criação de um
geral com adequada proteção das vias
ambiente calmo e relaxado ou a presen-
aéreas (intubação traqueal) torna o pro-
cedimento seguro, rápido, confortável e ça de um familiar durante o exame. No
com mínimo trauma. Podem ser utiliza- entanto, a maioria dos pacientes demonstra
das técnicas inalatórias com sevoflurano preferência por sedação farmacológica ou
ou halotano, ou combinadas (venosa e anestesia geral 5.
inalatória). De qualquer maneira, sempre Estudo realizado na Inglaterra mostrou
que é utilizada sedação profunda a uni- uso rotineiro de anestésico local na endos-
dade de endoscopia deve ser equipada copia gastrointestinal alta em 63%, uso
com material para manutenção de vias ocasional em 16%, e 20% negaram qual-
aéreas e controle hemodinâmico. quer benefício deste tipo de medicação,
CAPÍTULO 31 467
especialmente quando o paciente está ciente há sempre o risco potencial do
sedado 5. No entanto, a anestesia tópica paciente se tornar profundamente sedado
é rotineiramente usada pela maioria dos e não se ter no local as condições ideais
endoscopistas para reduzir a dor e irritação para essa situação 11 .
na orofaringe, especialmente durante a Devido à grande incidência de níveis
passagem inicial do endoscópio. A aboli- de saturação da hemoglobina inferiores a
ção do reflexo do vômito é importante pois 90% nos pacientes submetidos à endos-
pode impedir a passagem do endoscópio3. copia digestiva alta sob sedação venosa,
O uso de anestésico local está asso- a Sociedade Inglesa de Gastroenterologia
ciado a complicações, podendo ocorrer publicou recomendações para que todos
aspiração de conteúdo gástrico na fase de os pacientes submetidos a procedimentos
recuperação 3 . Além disso, os níveis endoscópicos devam ser atentamente
sangüíneos de anestésico local são dose- monitorizados, não só clinicamente, mas
dependentes e podem atingir níveis tóxi- também através de oximetria de pulso ou
cos especialmente em crianças de baixo capnografia, e a oxigenoterapia deve ser
peso. rigorosamente administrada conforme as
A endoscopia de emergência é acom- indicações. Se não há disponibilidade de
panhada de maior incidência de compli- um oxímetro de pulso, deve-se instituir
cações. A manutenção das vias aéreas é oxigenoterapia profilática em todos os
vital durante a administração de qualquer pacientes, exceto naqueles com doença
tipo de anestesia nestes pacientes, devi- pulmonar obstrutiva crônica avançada em
do à manipulação através da cavidade oral. fase de exacerbação 5.
Apesar de os endoscópios pequenos e
flexíveis serem bem tolerados, em con- TÉCNICAS DE SEDAÇÃO E ANESTESIA
dições de emergência podem ser utiliza- GERAL
dos aparelhos mais calibrosos, que levam
a aumento da incidência de problemas
com as vias aéreas 3. A combinação de drogas mais comu-
mente utilizada para a sedação nos pro-
cedimentos endoscópicos são os ben-
M ONITORIZAÇÃO zodiazepínicos associados aos opióides.
Inicialmente usava-se o diazepam, que
Os níveis de sedação assim como sua foi substituído pelo midazolam por seu
monitorização estão descritos no Capítu- rápido início de ação, tempo de ação
lo 13 — Parte V. relativamente mais curto por sua menor
A sedação profunda e a anestesia geral meia-vida de eliminação e metabólitos
são virtualmente as mesmas em termos destituídos de efeito sedativo. Ao contrário
de monitorização, só devendo ser realizada do diazepam, o midazolam não provoca
em ambientes adequados, com drogas e flebite e não causa dor durante a inje-
equipamentos de reanimação cardiorres- ção5,14. As doses variaram de 0,035 a 0,1
piratória à disposição, além de pessoal mg.kg-1, administradas em bolus ou em
treinado para estas eventualidades. doses fracionadas 2,5.
A sedação em crianças tem sérios ris- Dentre os opióides, têm sido utilizados
cos associados como hipoventilação, ap- fentanil, alfentanil, sufentanil e a mepe-
néia, obstrução das vias aéreas e distúr- ridina 5,15. É interessante notar que o com-
bios cardiorrespiratórios11. Uma situação posto mais comumente utilizado pelos
que pode ser enfrentada é que muitas endoscopistas é a meperidina (em asso-
vezes para se atingir uma sedação cons- ciação com o midazolam), o qual, sob o
468 CAPÍTULO 31
ponto de vista da Anestesiologia moder- As crianças acima de seis anos são
na, seria o menos indicado em procedi- capazes de aceitar e entender explicações,
mentos ambulatoriais de curta duração. toleram bem a separação dos pais mas
Mas, na prática, parece ser o que melhores podem demonstrar medo de acordar du-
resultados traz, em termos de conforto e rante o procedimento, ou de não acordar16.
amnésia aos pacientes 5. Algumas vezes entendem o procedimen-
Em um estudo utilizando diferentes to como um “exame” e não como uma
opióides (meperidina, fentanil, alfentanil e cirurgia facilitando sua aceitação. Com isso
sufentanil), combinados com midazolam, a venopunção é facilmente realizada,
não se encontraram efeitos indesejáveis permitindo indução venosa. A utilização
(SpO 2 < 85%, náusea, vômitos ou bra- de mistura eutética de anestésicos locais
dicardia intensa), mas um tempo de re- (EMLA ), pode ser útil antes da veno-
cuperação significativamente mais longo, punção.
maior efeito amnésico e maior efeito anal- A indução pode ser feita com mida-
gésico foram obtidos em pacientes que zolam, (0,25 a 0,5mg.kg-1) e alfentanil (0,01
receberam meperidina 15. A meperidina é a 0,02mg.kg -1), e colocado um cateter
usada em doses de 0,5 a 1,0mg.kg-1 (com nasal com oxigênio. Após isso, a criança
dose máxima de 100mg), que pode ser é posicionada em decúbito lateral esquer-
repetida a cada 20 minutos em doses até do e o endoscopista coloca o abridor de
0,5mg.kg-1. Doses adicionais de midazolam
boca. Em seguida injeta-se propofol
(até 0,05mg.kg-1) podem ser administra-
(2mg.kg-1) e o procedimento é iniciado.
das a cada 30 minutos 2.
É importante que se inicie o procedimento
O uso de antagonista dos benzodia- logo após a injeção do propofol, pois é na
zepínicos é comum entre os endoscopistas. introdução do endoscópio a fase de maior
Estudo mostra que o flumazenil na dose
estímulo, e esta fase deve coincidir com
de 0,5 a 1,0mg, por via venosa, levou os
o pico plasmático da droga. Geralmente,
pacientes ao estado de alerta, melhorou
por se tratar de um procedimento com
a SpO 2, reduziu a amnésia anterógrada e
o efeito ansiolítico ficou preservado. Não duração de 10 a 15 minutos, não é ne-
foi observado nenhum caso de resedação cessária outra dose, mas doses comple-
durante um período de 180 minutos5. mentares de 0,5mg.kg-1 podem ser inje-
tadas quando há reação da criança. A volta
Para crianças abaixo de seis anos de
à consciência é bastante rápida permitindo
idade utiliza-se a anestesia geral, com
indução inalatória em sistema de Rees- o retorno precoce aos pais.
Baraka com o sevoflurano, mais fre-
qüentemente e, eventualmente, o halotano C OMPLICAÇÕES
como agente inalatório. Após a venopun-
ção, pode ser utilizado propofol para fa-
As complicações dos procedimentos
cilitar a intubação traqueal, em doses de
1,0 a 1,5mg.kg-1, ou lidocaína a 2% (1mg.- endoscópicos são raras, mas são mais
kg -1). A manutenção é feita com o mes- freqüentemente causadas pela sedação ou
mo sistema e com o mesmo agente ina- anestesia que pelo procedimento em si.
latório. Por se tratar de procedimento Diversas investigações demonstraram
rápido e sem grande estímulo doloroso, não que a diminuição da SpO2 é um evento
há necessidade de plano muito profundo comum durante endoscopia digestiva alta
de anestesia e com isso a recuperação é em adultos, realizada sob sedação cons-
bastante rápida,com o retorno da consciên- ciente, podendo ser acompanhada por
cia em poucos minutos, possibilitando a disritmias cardíacas e isquemia mio-
volta para os pais rapidamente. cárdica7,8. Estudos mostram que em adul-
CAPÍTULO 31 469
tos sedados, houve uma incidência de 30% níveis inferiores a 90% pode ser particu-
a 68% de SpO2 menor que 90%. Em cri- larmente arriscada. SpO2 menor que 90%
anças, a dessaturação ocorreu de 37% a e a presença simultânea de estimulação
68% dos casos durante a realização de simpática pode induzir anormalidades do
endoscopia digestiva alta com sedação segmento ST e alterações da onda T do
consciente, sendo acompanhada de dis- ECG, batimentos atriais prematuros, fibri-
ritmias em 50% dos casos 7,9,10. lação atrial ou bigeminismo ventricular5.
Vários fatores podem contribuir para A incidência estimada foi 36% em paci-
o aparecimento de hipóxia em pacientes entes cardiopatas, 25% em pneumopatas
submetidos à endoscopia digestiva alta e até 16% em pacientes aparentemente
(Tabela 31.3). Obstrução da faringe ou saudáveis 5.
compressão traqueal podem ocorrer du- Durante a endoscopia o laringoespasmo
rante a introdução do endoscópio, sendo ou obstrução mecânica podem ocorrer,
mais freqüente com o uso de endoscópios muitas vezes exigindo a interrupção do
mais calibrosos e em crianças menores. procedimento e necessitando de controle
A distensão gástrica provocada pela rigoroso das vias aéreas para prevenir a
insuflação do estômago durante a endos- hipóxia. Pode ocorrer estimulação vagal,
copia pode provocar elevação do diafrag- secundária a manipulação do trato gas-
ma e levar à hipóxia grave, especialmente trointestinal superior e distensão gástrica,
em lactentes e crianças menores 7 . As provocando bradicardia que pode neces-
medicações usadas na sedação são po- sitar de intervenção3.
tentes depressores do sistema nervoso Em crianças submetidas à endoscopia
central e podem levar à hipóxia e à digestiva alta sob anestesia geral com
hipoventilação, particularmente quando são intubação traqueal o controle efetivo da
feitas associações de medicamentos 7 , ventilação e a oferta de oxigênio são os
entretanto, a execução do procedimento fatores-chave que explicam a ausência de
sem sedação não elimina o risco de hipoxemia, apesar da compressão traqueal
hipóxia5. Alguns autores sugeriram que a e da distensão gástrica. Nesses pacien-
idade avançada, obesidade e anemia po- tes o exame é muito bem tolerado, sem
dem significar fatores de risco para a reflexo de vômito ou dor, refletidos pela
hipóxia5. ausência de alteração da freqüência car-
Em pacientes com baixa reserva coro- díaca durante o procedimento, e além disso
nariana, a saturação da hemoglobina em o risco anestésico é muito baixo 12. Cui-
dados especiais devem ser tomados nos
Tabela 31.3
pacientes com história de refluxo gas-
Fatores que Contribuem para troesofágico no momento da intubação
o Aparecimento de Hipóxia traqueal quando existe a possibilidade de
regurgitação e aspiração do conteúdo
Obstrução da orofaringe
gástrico. A criança deve ser colocada em
Compressão traqueal posição de cefaloaclive, deve-se evitar a
distensão gástrica, e as manobras de
Distensão gástrica
laringoscopia e intubação traqueal somente
Sedativos e hipnóticos devem ser realizadas com relaxamento
muscular completo13.
Idade avançada
A perfuração do esôfago pode ocor-
Obesidade rer durante as sessões de dilatação, le-
vando à extenso enfisema subcutâneo,
Anemia pneumomediastino e até pneumotórax,
470 CAPÍTULO 31
podendo todos afetar a ventilação. Outros 02. Squires RH, Morris F, Schluterman S et al
sintomas podem acompanhar, como dor — Efficacy, safety, and cost of intravenous
sedation versus general anesthesia in children
retro ou subesternal e respiração curta,
undergoing endoscopic procedures. Gastro-
que deve ser distinguida da angina. intestinal Endoscopy, 1995;41:99-104.
Sangramento do cólon pode ocorrer 03. Melvin WS, Ellisson EC — Endoscopic
após procedimentos como polipectomias Procedures for the Gastrointestinal Tract, em:
e biópsias. Perfuração de cólon pode ser White PF — Ambulatory Anesthesia and
mais difícil de se determinar clinicamen- Surgery, Philadelphia, 1st Ed, WB Saunders,
te, mas pode cursar com distensão abdo- 1997;3:265-269.
minal e comprometer secundariamente a 04. Ament ME, Brill JE — Pediatric endoscopy,
ventilação pelo aumento da pressão intra- deep sedation, conscious sedation, and gene-
abdominal. Esta é uma complicação que ral anesthesia — what is best? Gastro-intes-
tinal Endoscopy, 1995;41:173-175
deve ser diagnosticada precocemente para
prevenir a morbidade após o procedimento. 05. Lazzaroni M, Porro BG — Preparation, pre-
medication and surveillance in gastrintestinal
endoscopy. Endoscopy, 1994;26:3-8.
C ONCLUSÕES
06. Gilder MA — Anesthesia for pediatric endos-
copy. Gastrointestinal Endoscopy, 1995;
As endoscopias digestivas são proce- 42:596
dimentos seguros, porém não são isentos 07. Lamireau T, Dubreuil M, Da Conceicao M
de complicações. A escolha da técnica — Oxygen saturation during esophagogastro-
anestésica fica na dependência da idade duodenoscopy in children: general anesthesia
versus intravenous sedation. J Ped Gastro-
do paciente e se a endoscopia é alta ou
enterology Nutrition, 1998;27:172-175.
baixa.
08. O’Connor KW, Jones S — Oxygen desa-
Os adultos suportam muito bem as turation is common and clinically under
endoscopias altas ou baixas com anestesia appreciated during elective endoscopic pro-
tópica e sedação 3. cedures. Gastrointest Endosc, 1990;36
Para as endoscopias digestivas altas em (suppl):2-4.
crianças abaixo de seis anos, a anestesia 09. Gilger MA, Jeiven SD, Barrish JO et al —
geral com intubação traqueal é a melhor Oxygen desaturation and cardiac arrhythmia’s
escolha. Nas crianças maiores a sedação in children during esophagogastroduode-
profunda, venosa ou inalatória, pode ser noscopy using conscious sedation.. Gastro-
intest Endosc, 1993;39:392-395.
tentada sem intubação traqueal, na depen-
dência do tempo e da complexidade do 10. Casteel HB, Fiedorek SC, Kiel EA — Arte-
procedimento 3. rial blood oxygen desaturation in infants and
children during upper gastrointestinal endos-
Para as endoscopias baixas (colo- copy. Gastrointest Endosc, 1990;36:489-493.
noscopias) em crianças, como o anes-
11. Coté JC — Sedation for the pediatric patient.
tesiologista tem acesso fácil às vias aé-
Ped Clin North America, 1994;41:31-58.
reas, técnicas de anestesia ou sedação
inalatória ou venosa, com ou sem intu- 12. Cohen MM, Cameron CB, Duncan PG —
bação traqueal, podem ser realizadas de Pediatric anesthesia morbidity and mortality
in the perioperative period. Anesth Analg,
acordo com cada caso 3.
1990;70:160-167.
13. Pereira AMSA, Gonçalves TAM, Cangiani LM
REFERÊNCIAS — Anestesia fora do centro cirúrgico e para
procedimentos diagnósticos e tera-pêuticos.
01. Deas Jr. TM, Drerup MD — Endoscopic
ambulatory surgery centers: demise, survive, or 14. Balsells F, Wyllie R, Kay M et al — Use of
thrive? J Clin Gastroenterol, 1999;29:253-256. conscious sedation for lower and upper gastro-
CAPÍTULO 31 471
intestinal endoscopic examinations in children, endoscopy. Am J Gastroenterol, 1993;
adolescents, and young adults: a twelve-year 88:393-396.
review. Gastrointestinal Endoscopy, 1997;
16. Rice LJ e Cravero J — Pediatric Anesthesia
45:375-380.
em: Barash PG — Clinical Anesthesia. Phila-
15. Chokhavatia S, Nguyen L, Williams R et al delphia, 3rd Ed, Lippincott-Raven Publishers,
— Sedation and analgesia for gastrointestinal 1996;1115-1124.
472 CAPÍTULO 31
CA P Í T U LO
32
Procedimentos
Odontológicos
Luciano de Andrade Silva
I NTRODUÇÃO
Introdução
As Indicações
Os procedimentos cirúrgicos odon-
Tipos de Procedimentos
Técnicas Anestésicas
tológicos são, em sua maioria, realizados
Critérios Específicos de Alta sob anestesia local, no próprio consultório
ou na clínica odontológica. Há, entretanto,
alguns casos especiais, em que o pacien-
te não deseja ou não apresenta condições
psicológicas ou físicas para sua realização
no consultório odontológico. Além disso,
muitas crianças também se submetem a tra-
tamento odontológico e necessitam de
sedação profunda ou anestesia geral para
sua realização. Assim, nestas condições,
os procedimentos são realizados em regi-
me ambulatorial em ambiente hospitalar ou
em unidades ambulatoriais adequadas1,2.
Como os procedimentos odontológicos
são feitos no consultório, a maioria das
pessoas considera o acontecimento de
pouca importância com relação ao risco
e esperam retornar a vida normal logo após
o término do procedimento. No entanto,
quando o procedimento incluir sedação
profunda ou anestesia geral, os pacientes
CAPÍTULO 32 473
devem ser orientados para o devido pre- algumas crianças poderão suportá-los na
paro, a avaliação pré-operatória pelo cadeira do cirurgião-dentista.
anestesiologista, a obediência do fluxogra- Dentre as crianças com deficiência
ma da unidade ambulatorial e, em caso de mental, as portadoras da síndrome de
complicações, saber da necessidade de Down são as principais representantes
pernoitar no hospital. deste grupo. Além de poderem apresen-
Na verdade, a evolução das técnicas tar cardiopatias congênitas, pode ser di-
anestésicas e o conforto que as mesmas fícil realizar a intubação traqueal, devido
proporcionam para que o cirurgião-den- principalmente ao pescoço relativamente
tista possa operar, fazem com que a curto e à língua aumentada e protrusa. Os
maioria dos procedimentos possa ser rea- dentes apresentam-se, na maioria, com
lizada em regime de curta permanência aspecto, forma e consistência anormais,
hospitalar. devendo-se realizar a laringoscopia de
A sedação e, especialmente, a anestesia maneira suave e atraumática. Em caso de
geral reduzem o tempo cirúrgico, o trau- se realizar intubação nasotraqueal, é im-
ma e suas conseqüências. portante ressaltar que estas crianças apre-
sentam maior incidência de atresia coanal
Estudo mostra que a elaboração de
e hipertrofias adenoidal e tonsilar4. Ou-
protocolos voltados ao atendimento odon-
tra possibilidade que pode ocorrer durante
tológico 1 e à segurança fez aumentar o
a laringoscopia é a luxação atlantoaxial,
número desses procedimentos em unida-
devido à instabilidade da articulação.
des ambulatoriais, com o emprego de
anestesia geral ou sedação3. Cerca de 60% dos pacientes com
síndrome de Down apresentam alguma
alteração congênita do sistema cardiovas-
AS INDICAÇÕES cular como: defeito do coxim endocárdico
(40%), comunicação interventricular
Crianças sadias após seis meses de (27%), persistência do canal arterial (12%)
idade, deficientes mentais com qualquer e tetralogia de Fallot (8%)5. Normalmente
idade e adultos ansiosos, ou que irão se essas crianças já se submeteram ao tra-
submeter a procedimentos múltiplos e tamento cirúrgico. No entanto, algumas
prolongados, são os principais candidatos delas fazem uso de digitálicos e diuréticos,
para estes procedimentos sob anestesia devendo-se tomar cuidado com a interação
geral ou sedação. com agentes anestésicos 4.
As crianças sadias com três anos de As crianças com síndrome de Down
idade têm dentição primária completa não cardiopatas comportam-se normal-
(composta por 20 dentes). Sua manuten- mente durante o ato anestésico-cirúrgico
ção é importante para prevenção da dor, com boa estabilidade cardiovascular4.
infecção e perda precoce do dente. Di- Outro aspecto que deve ser conside-
ficilmente se conseguirá manter uma cri- rado é o grau de deficiência mental. Al-
ança desta idade em uma única posição gumas crianças são calmas, dóceis e
durante alguns minutos. cooperativas, outras, completamente apá-
Entre três e seis anos de idade a den- ticas, e outras, agitadas. As crianças com
tição permanente (composta por 32 den- síndrome de Down que se submeteram à
tes) começa a se desenvolver. Entre seis estimulação precoce e ao acompanhamen-
e 12 anos, a dentição primária dá lugar à to adequado geralmente estão muito bem
dentição permanente 2. Dessa forma, os integradas à sociedade 6.
procedimentos, quando indicados, apresen- Nos pacientes adultos, os procedimen-
tam características diferentes, assim como tos longos e a exodontia de dentes mola-
474 CAPÍTULO 32
res inclusos muitas vezes têm indicação plicações pós-operatórias como dor, he-
de anestesia geral. morragia, edema e retardo na realimen-
Há uma variação individual muito gran- tação. Normalmente as complicações são
de no limiar de dor e grau de desconfor- de intensidade leve a moderada, não se
to tolerados pelos pacientes, que depen- constituindo empecilho para a alta da
dem, em parte, de experiência prévia. O unidade ambulatorial. No entanto, a dor
tratamento odontológico não significa que segue a extração do terceiro molar
apenas dor física, mas também um certo pode ser intensa, conforme mostra um
grau de distúrbio emocional. Isso é mais estudo em que a pontuação na escala
comum quando o tratamento se prolonga analógica visual chegou, em alguns casos,
bastante ou necessita de bloqueios múl- até 85mm, necessitando de morfina no
tiplos. pós-operatório, por via venosa, em esque-
ma de analgesia controlada pelo pacien-
A extração de dentes molares inclu-
te (ACP)7. O estudo mostra também que
sos é um procedimento maior, geralmente
a incidência de dor mais intensa ocorreu
associado a maior dor e edema pós-ope-
nas primeiras oito horas do pós-operató-
ratório. São procedimentos mais prolon-
rio, quando a quantidade de morfina ad-
gados, desconfortáveis e com maior pos-
ministrada foi maior, não só na infusão
sibilidade de sangramento.
contínua como o número de bolus acio-
Além do medo e da angústia, o esta- nados pelo paciente 7. O edema também
do físico do paciente também é fator é outro problema importante deste tipo de
importante para que o procedimento seja procedimento 7.
feito sob a vigilância do anestesiologista,
Os procedimentos mais longos também
com algum grau de sedação, especialmente
não impedem a alta, desde que o pacien-
em pacientes com doenças cardíacas.
te preencha todos os critérios da mesma.
A seleção dos pacientes para o regi-
TIPOS DE P ROCEDIMENTOS me ambulatorial deve seguir ao exposto
no Capítulo 5 — Parte III.
Os principais procedimentos cirúrgicos-
odontológicos realizados em regime am- TÉCNICAS ANESTÉSICAS
bulatorial são restaurações múltiplas,
exodontia, apicectomias, gengivoplastias
e gengivectomias. Em 1984, a American Dental Asso-
As restaurações múltiplas são minima- ciation propôs definições relativas em nível
mente invasivas, mas demandam tempo de sedação para pacientes submetidos a
com o preparo da cavidade (tempo dolo- procedimentos odontológicos sob analgesia
roso), com o preparo do material para a ou anestesia 1:
restauração e com a modelagem defini- • Analgesia: diminuição ou eliminação
tiva. Na dependência do número de res- da dor no paciente consciente;
taurações o tempo poderá ser prolonga- • Anestesia local: eliminação de sen-
do, entretanto, o pós-operatório é pouco sações, especialmente dor, através de apli-
doloroso. cação tópica ou injeção regional de um
As cirurgias das gengivas podem apre- anestésico local;
sentar sangramento, dor pós-operatória, • Sedação consciente: depressão mí-
com conseqüente dificuldade para reali- nima do nível de consciência para que o
mentação. paciente mantenha as vias aéreas pérvias
As exodontias de molares inclusos são e responda apropriadamente a estímulos
as que podem apresentar maiores com- físicos e comando verbal, utilizando-se
CAPÍTULO 32 475
método farmacológico ou não-farma- anestésico local com epinefrina. Em 82%
cológico ou ambos; dos casos as disritmias foram supra-
• Anestesia geral: depressão controlada ventriculares 8.
do estado de consciência, acompanhada Apesar de se saber que os pacientes
de perda parcial ou total de reflexos pro- tratados apresentavam disritmias no pré-
tetores, incluindo a propriedade para operatório, os não-tratados e sadios tam-
manter as vias aéreas pérvias e respon- bém as apresentaram antes da injeção, o
der a estímulos físicos ou a comando que permite inferir que o estado emocio-
verbal, utilizando-se método farmacoló- nal pode ter precipitado o aparecimento
gico. das mesmas.
Apesar de o estudo não confirmar a
Anestesia Local presença de disritmias devido à epinefrina,
é necessário chamar a atenção para o risco
do seu emprego na concentração de 1:-
A anestesia local normalmente é rea- 100.000, especialmente em pacientes
lizada pelo próprio cirurgião-dentista. São cardiopatas.
utilizadas drogas, como lidocaína, prilocaí-
na e bupivacaína associadas à vasopressina
ou à epinefrina a 1:100.000 ou 1:200.000. Sedação Consciente
Na verdade, são feitos bloqueios dos
nervos alveolares e/ou mandibulares com Na sedação consciente deve-se bus-
pequena massa de anestésico local, que car depressão mínima do nível de cons-
normalmente não levam a efeito tóxico, ciência, possibilitando ao paciente man-
por sobredosagem. ter as vias aéreas pérvias, responder a
Uma preocupação constante é o em- comando verbal e a estímulos físicos1. A
prego de epinefrina, especialmente em anestesia de base é a local. A sedação
pacientes com alguma doença cardio- visa somente diminuir a ansiedade e suas
vascular. complicações.
Estudo interessante comparou o em- Sedação consciente pode ser obtida
prego de solução de anestésico local com simplesmente com medicação pré-anes-
epinefrina a 1:100.000 em pacientes aci- tésica, por via oral, ou com o emprego de
ma de 60 anos, sadios, sem uso de qual- agentes venosos.
quer medicação com aqueles que usavam Medicação pré-anestésica pode ser
alguma droga para tratamento de doen- feita com diazepam ou midazolam, lem-
ça cardiovascular 8. Os autores verifica- brando que este último produz mais am-
ram a ocorrência de disritmias cardíacas nésia anterógrada, é eliminado mais ra-
antes da injeção, durante a injeção e duran- pidamente e não apresenta efeito residual.
te e após o procedimento. Os bloqueios A sedação consciente, por via veno-
anestésicos foram feitos com lidocaína a sa, pode ser obtida com o uso de mida-
2% e epinefrina a 1:100.000. A Fig. 32.1 zolam isoladamente, ou associado ao
ilustra os resultados obtidos. fentanil ou alfentanil, proporcionando con-
Não houve diferença significativa en- forto com mínimo risco, não só para o
tre os grupos em todos os tempos do momento da infiltração local como durante
estudo. No entanto, houve diferenças o procedimento 9,12. Deve ser ressaltado
quando se compararam os tempos entre que a associação de midazolam com
si. Distúrbios do ritmo cardíaco aparece- opióide leva freqüentemente à depressão
ram mais antes da injeção e durante o ventilatória com diminuição da SpO2, ne-
procedimento do que durante a injeção do cessitando administração de oxigênio sob
476 CAPÍTULO 32
120
100
Número de disritmias
80
Todos
60 Medicados
Não medicados
40
20
0
Pré- Anestesia Per-operatório Pós-
operatório operatório
Fig. 32.1 Incidência de disritmias cardíacas nos momentos do estudo em pacientes com medicação
e sem medicação.
máscara ou cateter nasal 13 . Assim, é Na verdade, a titulação da sedação é

necessário cautela, monitorização adequa- difícil de mensurar. Assim, critérios clí-
da e equipamento apropriado para suporte nicos, a familiaridade com a técnica e o
ventilatório. entrosamento da equipe podem levar a
Bem conduzida, a sedação conscien- resultados práticos satisfatórios com baixo
te com midazolam e fentanil pode ser útil risco.
para procedimentos odontológicos minima-
mente invasivos e de curta duração. Um Anestesia Geral
estudo 14 mostrou com bons resultados, a
rotina, as doses e os cuidados da admi-
nistração dessa associação em 200 paci- A anestesia geral para procedimentos
entes acima de 60 anos, submetidos a odontológicos segue todos os princípios da
procedimentos de curta duração. Após anestesia para cirurgia oral, com as par-
venóclise mantida com solução cristalóide, ticularidades específicas do procedimen-
adequada monitorização e pré-oxigenação to e o estado físico do paciente.
foi administrado fentanil na velocidade de A extração de molares inclusos nor-
25µg.min -1 até a dose total de 100mg, malmente é realizada em pacientes jovens
seguido de midazolam em doses fracio- e hígidos. As gengivectomias são realiza-
nadas até obter um paciente calmo e das em todas as faixas etárias. As res-
cooperativo. A seguir foi feita anestesia taurações múltiplas normalmente são feitas
local com lidocaína a 2% com epinefrina em crianças com deficiência mental, ou
a 1:100.000 ou bupivacaína a 0,5% com em pacientes que fazem todo o tratamento
epinefrina 1:200.000. A dose média de em uma única sessão. Extrações e res-
fentanil foi de 0,1 ± 0,01µg.kg -1 e de taurações de dentes decíduos geralmen-
midazolam 3,9mg. Não foi registrado nete são realizadas em crianças até os três
nhum caso de rigidez torácica e de de- anos de idade. Soma-se a essas indica-
pressão respiratória importante que neces- ções os casos de pacientes muito ansio-
sitasse de intubação traqueal. sos e crianças normais que se recusam
CAPÍTULO 32 477
a fazer tratamento dentário na cadeira do pecialmente confeccionados, com curva-
cirurgião-dentista. tura proximal, facilitam a fixação e a
Assim, a população de pacientes é conexão do equipamento de ventilação.
diversificada e os procedimentos são A intubação nasotraqueal é tecnica-
eminentemente eletivos, salvo alguns camente um pouco mais difícil de se reali-
sos de abscessos ou traumas quando os zar e dentre suas complicações citam-se:
procedimentos apresentam caráter emer- trauma, falso trajeto e hemorragia nasal.
gencial e nem sempre são realizados em Além disso, em crianças, vegetações
regime ambulatorial. adenoidianas poderão ser carreadas para
Nos procedimentos odontológicos, as- a traquéia e pulmões podendo levar a
sim como nos otorrinolaringológicos orais, complicações respiratórias. Uma medida
o cirurgião e o anestesiologista interagem profilática desta ocorrência é “lavar” o
no campo a ser manipulado. Por um lado, tubo traqueal com jatos de oxigênio, logo
são necessárias excelentes condições do após a passagem pelo cavum e antes de
campo operatório e, por outro, é neces- introduzi-lo na traquéia 15.
sário manter as vias aéreas pérvias, para O tamponamento da orofaringe é ex-
condução do ato anestésico-cirúrgico com tremamente útil e deve ser realizado,
segurança e tranqüilidade. sempre, para impedir a deglutição de san-
A estimulação da faringe e da larin- gue. O sangue é extremamente irritante
ge, mesmo que indireta, pode gerar o para a mucosa gástrica levando a maior
aparecimento de disritmias cardíacas, que incidência de vômitos no pós-operatório,
são acentuadas na presença de hipóxia e/ que, além de desagradável, retarda a re-
ou hipercarbia. Na dependência do agente alimentação e a alta hospitalar.
anestésico inalatório que está sendo uti- Como são procedimentos extremamente
lizado, elas poderão ser mais freqüentes dolorosos o plano de anestesia deve ser
e acentuadas como, por exemplo, com o adequado, assim como o relaxamento
halotano14. muscular deve permitir a perfeita aber-
A patência das vias aéreas pode ser tura da boca sem trauma para a articu-
mantida com intubação traqueal ou com lação temporomandibular. Com esta fina-
o uso de máscara laríngea reforçada15,18. lidade bloqueadores neuromusculares de
ação intermediária podem ser utilizados
A máscara laríngea é eficaz para
(ver Capítulo10 — Parte IV).
manter a via aérea, entretanto, tem o in-
conveniente de limitar o campo operató- Com o propósito de se trabalhar com
rio, em muitos casos, atrapalhando as um plano anestésico mais superficial, di-
manobras cirúrgicas. A opção por intu- minuir o consumo de anestésicos e pro-
bação oral ou nasotraqueal dependerá do ver analgesia pós-operatória, técnicas
tipo de procedimento. Quando necessá- combinadas devem ser utilizadas. Drogas
ria exposição ampla de toda a cavidade antiinflamatórias também devem ser uti-
oral e da arcada dentária, a intubação lizadas com o objetivo de diminuir a dor
nasotraqueal se impõe. e o edema.
Além da exposição da cavidade oral, Pode-se dividir as técnicas de anestesia
a intubação nasotraqueal apresenta algu- geral em três grupos de acordo com a
mas vantagens como: fácil fixação do tubo faixa etária.
traqueal, reduzindo a possibilidade de Em crianças menores a preferência é
extubação e menor possibilidade de acoto- pela anestesia inalatória em todas as suas
velamento do tubo com conseqüente obs- formas de indução e manutenção já des-
trução ventilatória15. Tubos traqueais escritas no Capítulo 15 — Parte V.
478 CAPÍTULO 32
Os agentes inalatórios mais utilizados pacientes submetidos a extração do ter-
são o sevoflurano e o halotano. Apesar ceiro molar, mostrou que os pacientes
de não haver diferença quanto ao tempo hidratados com alto volume apresentaram
de alta hospitalar com os dois agentes e melhores condições no momento da alta,
o menor custo do halotano, o sevoflurano na noite da cirurgia e no primeiro dia do
tem-se mostrado melhor agente devido a pós-operatório25.
sua rápida indução, odor menos desagra- A associação de anestesia geral com
dável, boa estabilidade cardiovascular e bloqueio regional é uma técnica que deve
menor incidência de disritmias cardía- ser sempre considerada porque além de
cas19,20. Propofol na dose de 1mg.kg-1 e/ permitir um plano de anestesia mais su-
ou lidocaína também na dose de 1mg.kg-1 perficial, proporcionará boa analgesia pós-
são excelentes adjuvantes na indução operatória, cuja duração ficará na depen-
dessas crianças. Quando houver indica- dência do anestésico local escolhido. A
ção e a preferência for por ventilação ropivacaína e a levobupivacaína dispen-
mecânica, bloqueador neuromuscular deve sam o emprego de vasoconstritores, en-
ser administrado, cuja escolha irá depender quanto a lidocaína e a bupivacaína asso-
do tempo estimado da duração do proce- ciadas à epinefrina a 1:200.000 terão seus
dimento. efeitos prolongados.
Em crianças maiores a indução pode O uso de antiinflamatórios não-hor-
ser inalatória ou venosa, assim como a monais (cetoprofeno, tenoxicam e di-
manutenção. clofenaco) ou hormonais (betametasona,
Em adultos a preferência é pela indução dexametasona) deve ser feito no per-ope-
venosa e a manutenção inalatória, veno- ratório, tudo de acordo com o conceito de
sa ou balanceada. Midazolam e opióide analgesia multimodal, conforme descrito
(fentanil, alfentanil ou sufentanil)21 podem no Capítulo 25 — Parte VII.
ser usados na pré-indução que se com- A profilaxia de náusea e vômitos deve
pletará com a injeção de propofol (2 a ser instituída no peroperatório. Assim, a
2,5mg.kg -1). O etomidato fica reservado administração de metoclopramida ou de
para os casos de pacientes com proble- ondansetron deve ser considerada.
mas cardíacos, que podem apresentar A extubação traqueal deve ser reali-
alterações hemodinâmicas durante a indu- zada somente após aspiração da orofaringe,
ção anestésica. sob visão direta, retirada do tamponamento
O propofol é um agente venoso que e com o paciente ventilando espontanea-
apresenta vantagens para a anestesia mente, com todos os reflexos protetores
ambulatorial pelo seu rápido início de das vias aéreas presentes e de preferên-
ação, pela rápida recuperação e por seu cia acordado.
efeito antiemético 22,23. Ele pode ser em-
pregado em infusão venosa contínua as-
CRITÉRIOS ESPECÍFICOS DE ALTA
sociado a opióides 24 (ver Capítulo 14 —
Parte V).
A venóclise com hidratação adequa- Os critérios gerais de alta para os
da é imprescindível durante o ato anes- pacientes e os estágios da recuperação
tésico-cirúrgico, considerando que muitos estão descritos nos Capítulos 21 e 22 —
pacientes terão dificuldade para realimen- Parte VI.
tação no primeiro dia do pós-operatório. Existem algumas características espe-
Estudo comparando a hidratação com alto cíficas dos procedimentos odontológicos
volume (16 a 17ml.kg -1) e baixo volume e os principais são: dor, edema, hemor-
(1 a 2ml.kg -1) de solução isotônica, em ragia e dificuldade para a realimentação.
CAPÍTULO 32 479
Por esses motivos a permanência na uni- 05. Kobel, Creighton RE, Steward DJ — Anes-
dade ambulatorial poderá ser mais prolon- thetic considerations in Down´s sindrome:
experience with 100 patients and a review
gada.
of the literature. Can Anaesth J, 1982;
A terapêutica antálgica deve ser ins- 29:593-599
tituída antes mesmo da reversão da anal- 06. Pupo Filho RA — Síndrome de Down. E
gesia promovida pelos bloqueios. A tera- Agora Doutor? 1ª Ed, Rio de Janeiro, WVA
pêutica antiinflamatória também deve ser Editora, 1996;41-47
instituída observando-se horário rigoroso. 07. Tighe KE, Gillan G, Korczak PKJ et al —
A realimentação com líquidos não- An assessment of morphine requirement after
wisdom tooth extraction under general anaes-
ácidos, sem resíduos é bem tolerada. No
thesia. Anaesthesia, 1995;50:816-818
entanto, existem situações, especialmen-
te em crianças, em que haverá dificuldade 08. Campbell JH, Huizinga PJ, Das SK et al —
Incidence and significance of cardiac arrhythmia
para a ingestão líquida. Não se deve for- in geriatric oral surgery patient. Oral Surgery,
çar a criança a ingerir líquidos ou sólidos, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radio-
pois poderão ocorrer vômitos que, certa- logy, Endodontics, 1996;82:42-46
mente, retardarão a alta27. 09. Cangiani LM, Porto AM — Anestesia ambu-
Admite-se que a alta possa ser dada latorial. Rev Bras Anestesiol, 2000;50:68-85
sem a realimentação, contanto que o pa- 10. Minzter BH, Philip BK — Intravenous Seda-
ciente esteja bem hidratado, ativo, disposto tion and Monitored Anesthesia Care, em:
e com boa recuperação da psicomo- White P — Ambulatory Anesthesia and Sur-
gery, 1 st Ed, Philadelphia, WB Saunders,
tricidade. Por esse motivo é que durante
1997;349-367
o per-operatório recomenda-se hidratação
adequada, inclusive com reposição ca- 11. Dundee JW, Collier PS, Carlisler JT —
Prolonged midazolam elimination half-life. Br
lórica. J Clin Phamacol, 1986;293:583-584
As crianças com deficiência mental e 12. White PI, Smith I — Use of sedation techniques
física, mesmo que tenham se submetido during local and regional anaesthesia. Can J
a procedimentos longos, porém minima- Anaesth, 1995;78:2-5
mente invasivos, devem ter alta precoce 13. Conceição MA, Conceição MJ, Roberge FX
do ambiente hospitalar, desde que os cri- et al — Hipóxia decorrente de sedação com
térios de alta tenham alcançado o índice midazolam durante anestesia peridural. Rev
desejado. Bras Anestesiol, 1997;47:16-21
14. Campbell RL, Smith PB — Intravenous
seda-tion in 200 geriatric patients undergoing
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480 CAPÍTULO 32
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of propofol and methohexital for deep sedation. charge from ambulatory surgery? Anes-
J Oral Maxillofac Surg, 1994;82:449-452 thesiology, 1992;76:528
CAPÍTULO 32 481
482 CAPÍTULO 32
CA P Í T U LO
33
Cirurgia
Plástica
João Lopes Vieira
OS P ROCEDIMENTOS E A CONDUTA
Os Procedimentos e a Conduta ANESTÉSICA
Anestésica
Cirurgia das Pálpebras
Cirurgia dos Lábios e do Mento
A cirurgia plástica, especialmente a es-
Rinoplastias tética, engloba uma série de procedimen-
Otoplastias tos superficiais, minimamente invasivos e,
Mamoplastias na sua maioria, pouco dolorosos, que po-
Dermolipectomia Abdominal dem ser feitos em regime ambulatorial. As-
Lipoaspiração sim, cirurgias de pálpebras, rinoplastias sem
fratura óssea, lábio leporino, cirurgias la-
biais e mentonianas, orelha em abano, in-
clusão de prótese de silicone mamária,
ginecomastias, pequenas mastoplastias,
dermolipectomia abdominal baixa (“mini-
abdome”) e lipoaspirações pouco extensas,
podem ser programadas para o regime
ambulatorial 1. As ritidectomias faciais,
rinoplastias com fatura óssea, giganto-
mastias, plástica abdominal com plicatura
e reconstrução umbilical, lábio leporino com
fenda palatina e enxertos de pele exten-
sos necessitam de um período de obser-
vação mais prolongado, devendo o paciente
pernoitar no hospital.
É necessário haver um entrosamento
muito grande entre a equipe cirúrgica e
CAPÍTULO 33 483
a equipe anestésica para que se possa de nevos, verrugas, revisão de pequenas
elaborar rotinas bem definidas, que devem cicatrizes, pequenos quelóides e pequenos
fazer parte do fluxograma da unidade tumores da pele podem ser realizadas sob
ambulatorial e assim maximizar as van- anestesia local, feitas pelo próprio cirur-
tagens dos procedimentos em regime gião. Excepcionalmente nesses casos, é
ambulatorial, proporcionando conforto e necessária sedação leve, que deverá ser
segurança para o paciente e todos os feita pelo anestesiologista, porque pode
profissionais envolvidos no atendimento. envolver o uso de opióides ou associação
A avaliação pré-operatória feita pelo de opióides e benzodiazepínicos, que
anestesiologista é mandatória, independen- freqüentemente deprimem a ventilação,
te do estado físico do paciente. É a opor- necessitando de suporte ventilatório.
tunidade para avaliar, além do estado fí- A sedação titulada é freqüentemente
sico, o estado psicológico do paciente, fator realizada e estudos específicos de sedação
que influencia muito na escolha da téc- em cirurgia plástica mostram a utilidade
nica anestésica. A avaliação pré-operada sedação titulada com a associação de
tória deve ser realizada, de preferência, midazolam (5mg) e fentanil (50µg) 5-7 e o
na semana que antecede a cirurgia 2,3. uso de propofol para breve sedação pro-
Especialmente na cirurgia estética, funda no momento da infiltração local de
como se trata de um procedimento eletivo anestésico e bloqueio periférico8 (ver Ca-
não-terapêutico, freqüentemente os paci- pítulo 13 — Parte V).
entes se apresentam mais apreensivos
A utilidade da associação da infiltra-
quanto a possibilidade de complicações.
O entrosamento da equipe é importante, ção local e de bloqueios periféricos as-
porque o paciente além de mostrar temor sociada às técnicas de sedação e anestesia
pela anestesia costuma fazer perguntas geral é fato comprovado, fazendo parte
sobre o ato cirúrgico. hoje do conceito multimodal do controle
da dor pós-operatória, assim como de
O relacionamento do paciente com o
comprovação da analgesia preemptiva 9-12
anestesiologista pode algumas vezes abolir
o emprego da medicação pré-anestésica. (ver Capitulo 25 — Parte VII).
No entanto, em alguns casos o controle Com o surgimento de novas drogas
da ansiedade precisa ser iniciado na noi- anestésicas de ação rápida e com míni-
te que antecede a cirurgia. O emprego de mos efeitos colaterais a anestesia geral
midazolam (0,1 a 0,2mg.kg-1) por via oral não é mais um grande empecilho para o
ou de diazepam (0,1 a 0,2 mg.kg-1) pode regime ambulatorial. Assim, procedimentos
ser útil nesses casos. que demandem tempo superior a duas
Quando necessária, a medicação pré- horas certamente poderão ser mais bem
anestésica de escolha para o paciente conduzidos com conforto e segurança sob
ambulatorial é o midazolam na dose de 0,1 anestesia geral1. Se o procedimento per-
a 0,2mg.kg-1 por via oral, 30 minutos an- mitir livre acesso às vias aéreas, técni-
tes da cirurgia4. Se for necessária sedação cas de sedação inalatória ou venosa con-
mais profunda, o midazolam pode ser uti- tínua podem ser utilizadas com segurança.
lizado na dose de 0,07 a 0,1mg.kg -1 por Na anestesia geral a opção é por dro-
via muscular, e a injeção deve ser feita gas de eliminação rápida. Para a indução
com o paciente já deitado na maca de venosa pode-se utilizar midazolam, opióides
transporte e ficar sob vigilância da enfer- (fentanil ou alfentanil) e hipnóticos (pro-
magem desde a injeção até o transporte pofol ou etomidato). A preferência pelo
para o centro cirúrgico. propofol é baseada nas suas proprieda-
Quanto às técnicas anestésicas a di- des como: rápida eliminação, ausência de
versificação é muito grande. As retiradas efeitos residuais e efeito antiemético 13 .
484 CAPÍTULO 33
Bloqueadores neuromusculares de ação reanimação, assim como pessoal treina-
intermediária como o atracúrio, vecurônio do para os cuidados com o paciente1 (ver
ou rocurônio podem ser utilizados para Capítulo 2).
facilitar a intubação traqueal e, se neces-
sário, para a manutenção do relaxamen-
CIRURGIA DAS PÁLPEBRAS
to muscular. A manutenção da anestesia
pode ser feita com sevoflurano ou iso-
flurano, associados ou não ao óxido nitroso. Cirurgias das pálpebras quando progra-
A preferência atual é pelo emprego do madas isoladamente podem ser feitas em
sevoflurano. regime ambulatorial tanto em adultos como
Com o objetivo de diminuir custos e a em crianças.
poluição ambiental, sistema fechado de As cirurgias de pálpebras mais reali-
anestesia com reinalação tem sido empre- zadas em adultos é a plástica estética
gado. No entanto, o seu emprego exige (ambas as pálpebras) e a correção de
um analisador de gases. ptose palpebral (somente a pálpebra su-
perior).
Técnicas de anestesia venosa total
com propofol e alfentanil ou fentanil es- A cirurgia palpebral estética pode ser
tão também indicadas 14 (ver Capítulo 14 feita com sedação leve, por via venosa,
— Parte V). associada a infiltração local, ou a bloqueios
de nervos periféricos (supraorbitário,
Quando houver indicação podem ser
supratroclear, nasociliar, zigomático e infra-
utilizadas técnicas regionais como a anes-
orbitário)16-18. Quando o procedimento for
tesia peridural ou subaracnóidea.
somente na pálpebra superior o bloqueio
Em crianças menores existe preferên- do nervo infraorbitário não é necessário.
cia pela indução e manutenção da anes- Quando a opção for pela simples infiltra-
tesia com agentes anestésicos inalatórios. ção palpebral de solução de anestésico
Estudo mostra vantagens do sevoflurano local poderá ser necessária complemen-
em relação ao halotano no que diz res- tação quando da tração do tecido gordu-
peito à indução, a estabilidade hemodi- roso da pálpebra inferior, problema este
nâmica e a rápida recuperação 15. O pro- inexistente quando se faz o bloqueio do
blema é a analgesia pós-operatória, que nervo infraorbitário pela via infraor-
pode ser obtida com a associação de téc- bitária 17.
nicas locorregionais que, além de propor- Para a cirurgia de correção de ptose
cionar analgesia, diminui o consumo do palpebral a infiltração local da pálpebra
halogenado. é insuficiente. É necessário bloquear os
Devem ser obedecidos os critérios de nervos supraorbitário e supratroclear,
alta gerais para os pacientes ambulatoriais porque a incisão e a fixação dos pontos
(ver Capítulo 22 — Parte VI) acrescen- é feita no trajeto superciliar.
tando-se critérios específicos para cada Correção de ptose e outras cirurgias
tipo de procedimento. Assim, o fluxogra- de pálpebras em crianças exigem anestesia
ma da unidade ambulatorial poderá ser geral, que pode ser associada à infiltra-
cumprido com agilidade e segurança, que ção local ou aos bloqueios já citados.
vão além da segurança básica do ambi- É necessário tomar muito cuidado com
ente, que inclui equipamento e material a proteção da córnea, porque sua expo-
adequado para detectar e tratar compli- sição prolongada poderá causar des-
cações. Para tanto, a unidade deverá camação do epitélio corneano, que impli-
possuir todo equipamento para moni- cará oclusão dos olhos pelo período de 24
torização, administração de anestesia, horas.
CAPÍTULO 33 485
CIRURGIA DOS LÁBIOS E DO M ENTO septo nasal. Outras necessariamente ne-
cessitam de fratura do osso nasal para
melhor remodelagem estética do nariz.
A cirurgia estética de lábios geralmente
é feita juntamente com as cirurgias de Quando a fratura é necessária, a pre-
rugas faciais, mas pode também ser rea- sença de sangramento é inevitável e o
lizada separadamente. Atualmente é fre- tamponamento nasal obrigatório é manti-
qüente a correção do sulco geniano, com do no pós-operatório. Portanto, será ne-
injeção de gordura, realizada isoladamente. cessária uma vigilância maior e por perí-
odo mais prolongado com o propósito de
Cirurgias do lábio superior e sulco
geniano podem ser realizadas com sedação observar o sangramento, controlar a dor
leve e bloqueio dos nervos infraorbitários, e as conseqüências do tamponamento
que pode ser realizado pelas vias extra- como desconforto e agitação 20. Por es-
oral e intra-oral18. Para analgesia de lá- ses aspectos a rinoplastia com fratura
bio inferior e região mentoniana o bloqueio nasal, em princípio, não é um procedimento
dos nervos mentonianos (extra ou intra- que se encaixa no regime ambulatorial.
oral) é suficiente19. Assim, os bloqueios Rinoplastias onde a manipulação é
dos nervos infraorbitários e mentonianos somente das partes moles ou até mesmo
são suficientes para intervenções em aquelas com pequena curetagem óssea
ambos os lábios e o mento. podem ser feitas ambulatorialmente1.
A correção de lábio leporino geralmen- A infiltração nasal é muito dolorosa e
te é feita em crianças para as quais a a tumefação da infiltração local distorce
anestesia geral se impõe. Técnicas de as estruturas 1. Assim, a anestesia geral
anestesia inalatória ou venosa, ou ambas tem preferência, com técnicas que visem
podem ser realizadas associadas com o diminuir o sangramento no campo opera-
bloqueio do nervo infraorbitário. Esta tório 1. Por esse aspecto a infiltração do
conduta diminui o consumo de anestési- septo nasal com pequenos volumes de
cos gerais e proporciona analgesia pós- solução de anestésico local com epinefrina
operatória. O procedimento pode ser feito pode promover boas condições do cam-
em regime ambulatorial, entretanto, se for po operatório não só no que diz respeito
feita também a correção da fenda palatina, ao sangramento como também pode fa-
o paciente deverá ficar internado. A cor- cilitar a dissecção do septo nasal1. Lido-
reção da fenda palatina causa dor, pos- caína a 2% ou bupivacaína a 0,5% com
sibilidade de sangramento e retardo na epinefrina a 1:200.000 podem ser utiliza-
realimentação. das. A ropivacaína a 0,75% ou a levo-
Os bloqueios podem ser feitos com bupivacaína a 0,5% também podem ser
lidocaína a 2% ou bupivacaína a 0,5% com utilizadas, sendo que essas duas últimas
epinefrina a 1:200.000, ropivacaína a 0,2 dispensam o uso de vasoconstritor, porque
e 0,75%, ou levobupivacaína a 0,5%. apresentam atividade vasoconstritora in-
trínseca.
Bloqueios de nervos periféricos po-
RINOPLASTIAS dem ser utilizados como adjuvantes de
técnicas de anestesia geral. Assim, os
Para a realização de rinoplastia em bloqueios dos nervos nasociliar e infra-
regime ambulatorial algumas particulari- orbitário bilateralmente proporcionam
dades do procedimento devem ser conhe- analgesia completa de todas as partes
cidas. Algumas rinoplastias são simples e moles do nariz 17,18. Além de contribuí-
envolvem apenas manipulação de partes rem para a diminuição do consumo de
moles do dorso das asas do nariz e do anestésicos gerais, proporcionam exce-
486 CAPÍTULO 33
lente analgesia pós-operatória, cuja de não representar impedimento para o
duração ficará na dependência do agente regime de curta permanência hospitalar,
anestésico local escolhido. proporciona maior conforto para o paci-
No paciente sob anestesia geral com ente e para o cirurgião, com maior segu-
intubação traqueal deve ser colocado tam- rança especialmente na manutenção das
pão na orofaringe para evitar a passagem vias aéreas 1-3.
de sangue para o estômago. O sangue é
muito irritante para mucosa gástrica, cons- OTOPLASTIAS
tituindo-se causa importante de vômitos
no pós-operatório21.
O principal procedimento realizado no
Deve-se proceder à profilaxia de náu- pavilhão auditivo externo é a correção de
sea e vômitos, porque o esforço para orelhas em abano que em adultos pode ser
vomitar e eventualmente a projeção do perfeitamente realizada em regime am-
conteúdo gástrico para as fossas nasais bulatorial, sob anestesia geral, ou anestesia
pode comprometer o resultado da cirur- local e sedação. Nas crianças, ainda em
gia, ou pelo menos implicar troca de cu- regime ambulatorial, essa cirurgia deve-
rativo, agora com o paciente acordado, rá ser realizada sob anestesia geral as-
constituindo-se em manipulação doloro- sociada ao bloqueio anestésico das ore-
sa. Estudos mostram a eficácia do lhas.
ondansetron em relação à metoclo-
A inervação das orelhas é feita pelos:
pramida na profilaxia das náuseas e dos
vômitos 22,24 . O droperidol também é a) nervo auricular magno (C2-C3), que
muito eficaz, entretanto, pelo seu efei- inerva a parte posterior da superfície
to sedativo prolonga o tempo de perma- craniana e parte posterior da superfície
nência na unidade ambulatorial 24 . O seu lateral da orelha (hélice, antélice e lóbu-
efeito α-bloqueador contribui para dimi- lo); b) nervo occipital (menos C2), que
nuição da pressão arterial durante o ato inerva a parte posterior e superior da
cirúrgico, causando a diminuição do superfície craniana; c) ramo auricular do
sangramento no campo operatório, pro- vago, que inerva a concavidade da con-
priedade essa potencializada por β- cha e parte posterior da eminência homôni-
bloqueadores 13. No entanto, por seu efei- ma; d) nervo auriculotemporal, que inerva
to residual prolongado pode causar hipo- o tragos, a extremidade anterior da héli-
tensão postural, retardando ainda mais ce e a adjacente parte da antélice; e, e)
a alta hospitalar. ramo sensitivo do nervo facial junto com
Técnicas de sedação consciente impli- o ramo auricular do vago, que provavel-
cam sempre infiltração local ou bloqueios mente supre pequenas áreas da pele de
de nervos periféricos para a realização ambas as faces da orelha, na depressão
da cirurgia com colaboração do pacien- da concha e sobre suas eminências 25.
te 5. Pode ser cogitada a sedação profunda A anestesia regional realizada para a
para o momento da infiltração local, de- cirurgia da orelha em abano e demais
vendo-se aguardar um tempo para que o cirurgias realizadas no pavilhão da ore-
paciente volte a responder a comando lha devem seguir a orientação de bloquear
verbal para autorizar o início da cirurgia. anteriormente o nervo auriculotemporal na
Deve-se lembrar que a volta de uma altura do conduto auditivo externo e na
sedação profunda pode não ser tranqüi- frente do tragos. O nervo auriculotemporal
la, ficando difícil fazer uma previsão. Essas é ramo do nervo mandibular que nasce
limitações reforçam mais o emprego de logo após a saída deste último do forame
anestesia geral para rinoplastia, que, além oval. Daí dirige-se para trás passando entre
CAPÍTULO 33 487
a articulação mandibular e por fora da da sob anestesia geral ou bloqueio inter-
parte óssea do conduto auditivo externo, costal com sedação. Nas ginecomastias
superficializa-se no subcutâneo, imedia- maiores a manipulação é mais extensa,
tamente à frente do conduto auditivo ex- podendo envolver grande parte do qua-
terno. Posteriormente, a orelha será drante súpero-interno. Assim, se a opção
anestesiada com injeção de anestésico for bloqueio intercostal deve ser feita in-
local no tecido subcutâneo ao redor do filtração subclavicular bilateral. Nas gine-
pavilhão da orelha. Nesse procedimento comastias unilaterais (raras) o bloqueio
serão anestesiados os seguintes nervos: intercostal com punção posterior única
nervo auricular maior (C2-C3), nervo pode ser realizado29.
auricular posterior (ramo sensitivo do nervo Nas inclusões de prótese de silicone
facial, ramos auricular do nervo vago e é importante saber a via de acesso e o
nervo timpânico do glossofaríngeo25. local de inclusão da prótese. Incisões
axilares ou submamárias com inclusão da
MAMOPLASTIAS prótese no plano submuscular necessita
de anestesia geral para sua realização 1.
Os bloqueios intercostais são insuficien-
Aqui se enquadram as mamoplastias
tes, primeiro porque a analgesia por eles
redutoras, correção de ptose mamária,
proporcionada parte da linha axilar ante-
ginecomastia e inclusão de prótese de
rior para a região anterior do tórax e,
silicone.
segundo, porque os músculos grandes e
As grandes mamoplastias redutoras não pequenos peitorais, nas suas porções su-
devem ser realizadas em regime am- periores, são inervados pelo plexo bra-
bulatorial. Apesar de pouco dolorosas no quial27.
pós-operatório elas demandam tempo pro-
Esses procedimentos têm o fenômeno
longado para sua realização, perda líqui-
da e possibilidade de hematoma no pós- doloroso facilmente controlado com antiin-
operatório. flamatórios não-hormonais e analgésicos
comuns; assim, a anestesia geral com
As mamoplastias redutoras de pequeno
agentes de curto tempo de ação têm boa
porte e a correção de ptose mamária
indicação e os procedimentos se enqua-
(mastopexia) podem ser realizadas em
dram perfeitamente no regime ambu-
regime ambulatorial1. Pelo tipo de proce-
latorial.
dimento, a postura do tórax e dos mem-
bros na mesa operatória, a anestesia ge-
ral proporcionará maior conforto para os DERMOLIPECTOMIA A BDOMINAL
pacientes. Bloqueio intercostal na linha
axilar média bilateral com bupivacaína a A dermolipectomia abdominal ampla
0,25% com adrenalina 1:200.000 pode ser com plicatura de aponeurose e reconstru-
adjuvante da técnica 26,27 . Preconiza-se ção umbilical é um procedimento de maior
também a injeção diluída de anestésico porte e com algumas particularidades que
local com epinefrina na base da mama e normalmente inviabilizam a alta hospita-
nos pontos de incisão da mesma 28 . O lar nas primeiras 24 horas. Dentre as
volume não deve ser grande para não características principais do procedimento
comprometer o resultado da cirurgia. pode-se citar: a) grande área exposta
As ginecomastias podem se apresen- durante a cirurgia com perda líquida; b)
tar de diversos tamanhos. Nas pequenas a plicatura e a sutura da pele exigem que
ginecomastias a manipulação cirúrgica o paciente ocupe postura adequada (po-
também é pequena, podendo ser realiza- sição de Fowler) logo ao final da cirur-
488 CAPÍTULO 33
gia; c) controle do sangramento e possi- diâmetro variava de 4 a 8mm, conectada
bilidade de formação de hematoma; e, d) a uma máquina geradora de pressão ne-
dor pós-operatória. gativa de uma atmosfera 1,33. Hoje exis-
Dermolipectomias infra-umbilicais po- tem cânulas mais finas conectadas às
dem ser realizadas em regime ambulatorial seringas para lipossucção de regiões
na dependência da extensão, do tempo e menores. Assim é possível variar a téc-
da presença de dor ou sangramento no nica de lipoaspiração; entretanto, mais
pós-operatório. Técnicas de anestesia geral, regiões do organismo são manipuladas em
peridural, ou subaracnóidea podem ser um único tempo cirúrgico. A técnica
utilizadas. anestésica e os critérios de alta irão va-
A anestesia geral tem a seu favor a riar de acordo com a extensão do proce-
imobilidade absoluta e a rápida recupera- dimento e o tempo do mesmo.
ção; entretanto, a analgesia no pós-ope- A lipoaspiração leva a sucção de te-
ratório imediato fica ausente. cido gorduroso e sangue decorrente da
A anestesia peridural com lidocaína a ruptura de vasos. Admite-se que a lipos-
2%, bupivacaína a 0,25% ou ropivacaína sucção de 1.500 a 2.000ml pode ser rea-
a 0,2% podem ser utilizadas; entretanto, lizada sem maiores repercussões sis-
o tempo de alta hospitalar fica imprevi- têmicas, enquadrando-se no regime
sível. ambulatorial1.
A anestesia subaracnóidea com bupi- Com relação às técnicas anestésicas
vacaína 0,5% hiperbárica (15mg) também deve-se considerar os seguintes aspec-
pode ser utilizada, e o tempo de perma- tos: a) lipoaspiração de abdômen inferi-
nência hospitalar geralmente não ultrapas- or e de membros inferiores; b) lipo-as-
sa seis horas 30. piração do abdome superior, tórax, braço
Pode ser empregada também anestesia e face; e, c) posição do paciente na mesa
peridural ou subaracnóidea em baixas operatória.
doses e concentrações, associada a anes-
As lipoaspirações do abdome inferior
tesia geral.
e membros inferiores podem ser feitas
A escolha da técnica deve se basear com sedação e anestesia peridural, ou
no estado físico do paciente, na extensão subaracnóidea. Quando o paciente for
e no tempo do procedimento e na rotina colocado em decúbito ventral, a sedação
estabelecida pela unidade, cujo fluxogra- deve ser leve (consciente). Se for neces-
ma deve prever todos os cuidados pré e sária sedação profunda, técnicas de anes-
pós-operatórios para esse tipo de proce- tesia geral com intubação traqueal devem
dimento. ser indicadas, com o objetivo de manter
as vias aéreas pérvias.
L IPOASPIRAÇÃO Lipoaspiração de abdome superior,
tórax e face devem ser realizadas sob
Inicialmente as lipoaspirações eram anestesia geral 1.
realizadas somente na região abdominal. Lipoaspirações múltiplas podem ser
Progressivamente o procedimento foi se feitas com técnicas anestésicas combi-
estendendo para outras partes do orga- nadas (geral e bloqueios) e na dependên-
nismo como face, tórax, axila, braço, cia da sua extensão implicará necessa-
abdome superior, coxas e pernas. riamente internação do paciente para
Quando a lipoaspiração surgiu, consistia controle hemodinâmico e da dor pós-
apenas na introdução de cânulas, cujo operatória 1 .
CAPÍTULO 33 489
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CAPÍTULO 33 491
492 CAPÍTULO 33
CA P Í T U LO
34
Procedimentos
Ortopédicos
I NTRODUÇÃO
Introdução
Membros Superiores
Procedimentos ortopédicos de peque-
Membros Inferiores
Artroscopia no porte, principalmente reduções de fra-
Conclusões turas de pequenos ossos, talvez sejam os
mais antigos procedimentos médicos rea-
lizados sob regime ambulatorial. Procedi-
mentos ortopédicos ambulatoriais foram
descritos desde a primeira metade do
século XX, porém com maior freqüência
a partir de 1960. Nessa época, os proce-
dimentos ortopédicos mais freqüentemente
realizados em regime ambulatorial eram
as fasciectomias na contratura de Du-
puytren, remoção de unhas e artrodese de
dedos1. No final dos anos 70, foram intro-
duzidas as artroscopias, principalmente de
joelho, para diagnóstico e tratamento de
doenças articulares. Essas doenças quando
tratadas através de cirurgia aberta exigiam
vários dias de internação e com o advento
da cirurgia artroscópica puderam ser re-
alizadas em regime ambulatorial.
Atualmente, em todo o mundo, vários
procedimentos ortopédicos são realizados
CAPÍTULO 34 493
ambulatorialmente. Um levantamento rea- do estímulo doloroso ser desencadeado8.
lizado no Reino Unido mostrou que 38% Este assunto apesar de controverso quanto
dos procedimentos ortopédicos foram aos resultados pós-operatórios, vem apoi-
realizados em regime ambulatorial nos ado em alguns estudos que mostram au-
anos de 1993 e 1994 2, enquanto outro mento do tempo de administração de anal-
levantamento retrospectivo na Holanda gésicos no pós-operatório, quando técnicas
(1993) demonstrou que houve um cres- de anestesia regional com anestésicos
cimento de 9,5%, em 1985, para 21,6%, locais isoladamente ou associado a opióides
em 1990, de procedimentos ortopédicos foram combinadas à anestesia geral 9,10.
ambulatoriais 3. A Tabela 34.1 mostra Estudo mostra a eficácia da associa-
cirurgias ortopédicas que podem ser rea- ção de anestesia geral combinada com
lizadas ambulatorialmente. No entanto, é anestesia peridural ou bloqueios periféri-
importante salientar que em ortopedia, cos de membro inferior, com melhora da
além dos critérios de seleção de pacien- dor no pós-operatório e substancial dimi-
tes, do porte cirúrgico e de alta hospita- nuição do consumo de agentes anestési-
lar comuns a outras especialidades, deve cos no per-operatório, com a conseqüente
ser dada atenção especial à perfusão cir- diminuição de custo 11.
culatória de extremidades manipuladas, e
Várias condutas objetivam prevenir e
ao menor sinal de comprometimento da
circulação, o paciente deve ser mantido tratar a dor pós-operatória decorrentes dos
internado e em observação. procedimentos ortopédicos. Dentre elas
situam-se a administração de analgésicos
Outro aspecto limitante em procedi- e de antiinflamatórios não-hormonais, a
mentos ortopédicos ambulatoriais é a realização de bloqueios periféricos com
ocorrência de dor pós-operatória. Estu- anestésicos locais de longa duração, in-
do mostra que os procedimentos ortopé- filtração local da ferida operatória ou mais
dicos ambulatoriais apresentam a mais alta freqüentemente a associação de vários
incidência de dor intensa pós-operatória métodos.
(16,1%), seguida da cirurgia geral (11,5%)
Pelo exposto fica claro que a presen-
e cirurgia plástica (10%)4. ça de dor é um elemento fundamental para
Outro estudo mostra que a incidência a alta hospitalar em procedimentos orto-
de dor moderada a intensa em procedi- pédicos, devendo-se lembrar que nem
mentos ortopédicos é de 47%, e que em sempre o bloqueio total ou parcial prolon-
cirurgia de mão a incidência é de 37%5. gado de um membro (superior ou inferi-
Assim, é necessário programar adequa- or) é desejável, não só pela angústia que
damente uma forma eficaz do controle da pode ocasionar, como também pode mas-
dor pós-operatória para poder incluir al- carar um fenômeno isquêmico de extre-
guns procedimentos dolorosos no regime midade, onde a dor pode ser um pródromo
ambulatorial. de sua ocorrência.
Os procedimentos ortopédicos consti- Deve ser levado em consideração que
tuem um campo fértil para o desenvolvi- cada serviço apresenta características
mento da analgesia multimodal e da anal- próprias para o desenvolvimento do flu-
gesia preemptiva. A analgesia multimodal xograma ambulatorial para pacientes or-
apóia-se no fato de que a associação de topédicos onde o número e a diversifica-
drogas com efeitos analgésicos, atuando ção dos procedimentos é importante.
por diferentes mecanismos, proporcionam Assim, é necessário estabelecer protoco-
boa analgesia com pequenas doses de los que possibilitem avaliações periódicas
cada uma delas6,7. A analgesia preemptiva do impacto das técnicas empregadas e da
é uma forma de prevenção da dor antes conduta pós-operatória, procurando maxi-
494 CAPÍTULO 34
Tabela 34.1
Cirurgias Ortopédicas
Abertura de bainha tendinosa Encurtamento de tendão
Alongamento de tendão Fasciotomia plantar
Amputação de dedo Luxação acromoclavicular ou esterno

clavicular
Aponeurose plantar ressecção Luxação do joelho redução incruenta
Artrodese interfalangiana ou metacarpofalangiana Miorrafia
Artroscopia do joelho para diagnóstico ou cirurgia Osteotomia ou ressecção de ossos do pé
Artroscopia para diagnóstico: outras articulações Polidactilia articulada
Artrotomia da mão Reduçao de fraturas
Biópsia óssea Ressecção da bolsa sinovial do olecrânio
Biópsia de músculo Ressecção do processo estilóide do rádio

e da ulna
Resseção de bolsa pré-patelar Rotura do tendão de Aquiles
Bursectomia Síndrome do canal carpiano
Capsulectomia (mão) Tenólise ou tendonese
Cisto sinovial Tenorrafia
mizar as vantagens dos programas implan- A dor é fator limitante da alta. O proce-
tados 12. dimento pode ser feito com bloqueio do
Detalhes da analgesia pós-operatória plexo braquial pela via interescalênica, com
estão descritos no Capítulo 25 — Parte anestesia geral, ou associação de ambas
VII. as técnicas. Estudo envolvendo 18 meses
de observação mostrou que com o em-
prego rotineiro de bloqueio do plexo
MEMBROS SUPERIORES
braquial com sedação titulada não houve
nenhum caso de internação13. O bloqueio
Os procedimentos ortopédicos ambu- do plexo braquial é uma boa indicação
latoriais mais freqüentemente realizados porque o tipo de imobilização usada no
nos membros superiores são: reduções pós-operatório e o edema da região ope-
incruentas de fraturas de ossos da mão rada não comprometem a perfusão do
e do antebraço, redução de luxação de membro superior e assim a dor por fe-
ombro e cotovelo, descompressão do tú- nômeno isquêmico deixa de ser uma pre-
nel carpal, ressecção de cisto sinovial, ocupação. Técnicas de sedação podem ser
fasciotomia da contratura de Dupuytren, associadas ao bloqueio do plexo braquial,
correção de dedo em martelo. devendo-se tomar cuidado quando a abor-
A cirurgia para correção da luxação dagem cirúrgica for por via posterior com
de ombro (acromioclavicular) também o paciente em decúbito ventral. Nestes
pode ser realizada em regime ambulatorial. casos a previsão da necessidade de se-
CAPÍTULO 34 495
dação profunda, necessariamente implicará principais locais de ação do anestésico
em anestesia geral com intubação traqueal, local 15.
com o propósito de manter as vias aére- Apesar desses procedimentos provo-
as pérvias. carem pouca dor pós-operatória, existe
Algumas cirurgias de mão e punho constante preocupação em utilizar asso-
apresentadas na Tabela 34.1 são fre- ciação de técnicas e drogas em prol do
qüentemente realizadas em regime am- conforto do paciente. Alguns autores su-
bulatorial por serem de curta duração, gerem a associação de antiinflamatórios
provocarem pequeno trauma cirúrgico, ao anestésico local com o intuito de pro-
pequeno sangramento e dor pós-operatória longar o efeito analgésico. A associação
controlável com o uso de analgésicos de tenoxicam-lidocaína foi utilizada com
comuns. Como o emprego do torniquete bons resultados obtendo-se um tempo de
com dessangramento é muito freqüente, analgesia no período pós-operatório con-
técnicas de anestesia que permitem o sideravelmente maior (417 ± 190 contra
paciente suportar a pressão do garrote são 89 ± 44 minutos em relação aos pacien-
as escolhidas. tes que utilizaram tenoxicam por via
parenteral 16 . Outro estudo comparou a
Bloqueio de plexo braquial, anestesia associação de lidocaína com cetorolaco
regional intravenosa e anestesia geral com utilizados na anestesia regional intrave-
infiltração local podem ser empregados. nosa, com a mesma associação injetada
Em crianças a anestesia geral se im- na ferida cirúrgica, obtendo resultados
põe, e a associação de bloqueios perifé- semelhantes em termos de analgesia pós-
ricos ou a simples infiltração local da operatória 17.
ferida operatória com anestésico local de Outro método eficaz utilizado com in-
longa duração proporcionará boa analgesia tuito de diminuir a dor pós-operatória é a
pós-operatória. associação da anestesia regional intrave-
Em adultos a anestesia regional intra- nosa com bloqueios de nervos periféricos
venosa é muito útil, pela sua simplicida- do membro superior, usualmente os ner-
de e baixo índice de complicações14 (ver vos radial, ulnar e mediano, nos seus
Capítulo 18 da Parte V). O anestésico acessos no cotovelo e no punho 18,19. Pro-
utilizado mais freqüentemente é a lidocaína movem analgesia eficiente quando é uti-
em concentrações que variam de 0,5% a lizado anestésico de duração prolongada,
0,7% sem vasoconstritor, e a analgesia é mas demanda observação criteriosa da
garantida enquanto o membro for manti- perfusão periférica por poder mascarar
do garroteado. possível compressão vascular.
O mecanismo de ação pelo qual o Complicações graves são raras com a
anestésico local promove analgesia ain- anestesia regional intravenosa, mas sinais
da é discutido, mas existe concordância de intoxicação leve pelo anestésico local
entre diversos autores que a infiltração podem aparecer, principalmente para o lado
tecidual e dos nervos pelo anestésico lo- dos sistemas cardiovascular e nervoso.
cal e a própria isquemia colaboram para Apesar da raridade das complicações,
o estado de insensibilidade. Estudo expe- relatos de dois casos de êxito letal chamam
rimental com o intuito de elucidar o me- a atenção em especial, pois foi utilizada
canismo de ação injetando tecnécio-99 bupivacaína, sabidamente mais tóxica para
misturado à solução de prilocaína demons- o sistema cardiovascular20. Na realidade,
trou maior captação na região da fossa não existe vantagem do emprego da bupi-
antecubital, o que sugere serem os ner- vacaína na anestesia regional intravenosa,
vos grossos, localizados nessa região, os pois não ocorre prolongamento do tempo
496 CAPÍTULO 34
de anestesia, em relação à lidocaína. As- zados na fixação do membro fraturado
sim, a preferência é pelo emprego da (tala gessada, gesso). Isto é particularmen-
lidocaína nas concentrações que variam de te importante nas fraturas supracondilianas
0,5% a 0,7% (ver Capítulo 18 — Parte V). de braço, onde é recomendável que mesmo
As reduções incruentas de fraturas são tendo sido submetido a anestesia geral, o
as que mais usualmente necessitam de paciente permaneça no hospital por um
anestesia geral, principalmente em crian- período mais prolongado para observação
ças, que dificilmente aceitam e colabora- da perfusão periférica do membro mani-
ram com a realização de anestesia regio- pulado.
nal devido ao estigma da utilização de
agulhas. Em adultos, a anestesia regional MEMBROS INFERIORES
é usualmente utilizada nas suas mais va-
riadas formas, desde a infiltração local do
foco de fratura, até as diversas aborda- Procedimentos ortopédicos dos mem-
gens do plexo braquial. Ainda assim, não bros inferiores incluem cirurgias, manipu-
é raro existir nítida preferência de cirur- lações de articulação, redução de fratu-
giões e anestesiologistas pela anestesia ras e luxações, artroscopias, biópsias
geral, dado o relaxamento muscular pro- ósseas ou musculares e trocas de gesso.
porcionado por essa técnica, auxiliando Em crianças, qualquer que seja o pro-
sobremaneira a regularização do foco de cedimento, é quase sempre necessário o
fratura. emprego de anestesia geral, ou pelo me-
É importante salientar que, freqüen- nos sedação profunda.
temente, o paciente submetido a redução Trocas de gesso pelvipodálico é fre-
de fratura apresenta-se de estômago cheio qüente em crianças que foram submeti-
devido à ingestão alimentar próxima ao das a cirurgias do quadril e que devem
momento do trauma ou mesmo que tenham ficar imobilizadas por longo período. Nes-
passado várias horas, devido à dor e a lises casos, a anestesia geral se impõe
beração de catecolaminas. Sugere-se, podendo ser induzida e mantida somente
portanto, a realização de manobras e uti- com agentes anestésicos inalatórios, com
lização de drogas que evitem o vômito, a ou sem intubação traqueal.
regurgitação e a broncoaspiração. Outra troca de gesso freqüente é feita
A ocorrência de dor importante após em crianças submetidas à cirurgia para
a redução e estabilização da fratura não correção de pé torto congênito. Nesses
é comum, pois a imobilização dos frag- casos, freqüentemente é feita manipula-
mentos ósseos e conseqüentemente do ção da junta operada, exigindo plano mais
periósteo que foi descontinuado pela ci- profundo de anestesia. Aqui também a
são óssea, abole ou pelo menos diminui anestesia inalatória é uma boa indicação.
muito a sensação dolorosa. Na maioria dos Pequenos procedimentos cirúrgicos são
casos, a administração de analgésicos já realizados, freqüentemente, em crianças
é suficiente para proporcionar conforto como: biópsias ósseas e musculares, in-
para o paciente após a alta hospitalar. filtração de cistos ósseos e tenotomias.
A realização de bloqueios do plexo Anestesia inalatória com infiltração local
braquial nesses procedimentos em cará- da ferida operatória constitui, na maioria
ter ambulatorial é discutida. A insensibi- das vezes, técnica anestésica adequada
lidade completa causada pela técnica pode para esses procedimentos. A infiltração
mascarar a dor provocada por um possí- local pode anteceder ao ato cirúrgico ou
vel comprometimento arterial devido ao ser realizada após o procedimento atra-
edema e compressão dos artefatos utili- vés dos pontos de incisão na pele.
CAPÍTULO 34 497
Crianças com paralisia cerebral fre- especialmente para cirurgias do pé, e in-
qüentemente apresentam contraturas da filtração da ferida operatória são empre-
musculatura dos membros inferiores e são gados com o objetivo de prover analgesia
submetidas a tenotomias múltiplas. Essas pós-operatória por período mais prolonga-
crianças entram em plano anestésico com do23. Estudos mostram vantagens da anes-
menores concentrações inspiradas de tesia regional sobre a anestesia geral para
anestésicos inalatórios do que crianças procedimentos ambulatoriais, entretanto, a
normais. Estudo comparativo através de recuperação pós-anestésica foi mais prolon-
potenciais evocados somatossensitivos gada com a anestesia subaracnóidea24-26. Este
demonstrou muito bem esse fato, quan- fato, aliado à irritação radicular transitó-
do se empregou o sevoflurano21. A asso- ria causada pela lidocaína (curta duração),
ciação da infiltração de solução de anes- tem levado alguns autores a preconizarem
tésico local pode diminuir ainda mais o o emprego da bupivacaína com dose va-
consumo de anestésico e prover analgesia riável de 7 a 12mg visando encurtar o tem-
pós-operatória, evitando a agitação pós- po de duração da ação. Nesses casos téc-
anestésica desses pacientes. nicas associadas como o bloqueio de nervos
O emprego da anestesia peridural sacral periféricos e a infiltração local serão ne-
ou lombar não deve ser descartada. No cessárias para obter analgesia pós-opera-
entanto, é preferível, sempre que possí- tória mais prolongada.
vel, a infiltração local ou bloqueio de ner- Com o intuito de melhorar a qualida-
vos periféricos, porque não há retenção de do bloqueio em que se empregou bupi-
urinária e bloqueio motor. A insensibilidade vacaína em baixas doses, alguns autores
dos membros inferiores, a retenção uri- preconizam a associação com fentanil em
nária e o bloqueio motor podem levar à doses que variam de 10 a 25µg (ver Ca-
agitação da criança, constituindo-se em pítulo 16 — Parte V).
fatores que prolongam o tempo de per- Para pequenas cirurgias do pé, a anes-
manência hospitalar22. tesia regional intravenosa pode ser reali-
As reduções de fraturas de membros zada, lembrando sempre do problema do
inferiores em crianças apresentam os curto tempo de analgesia pós-operatória
mesmos problemas encontrados nas dos que a mesma proporciona. A associação
membros superiores. Estômago cheio e dos bloqueios dos nervos fibular comum
isquemia por compressão e edema são sural e tibial com anestésico local de longa
fatores que modificam a escolha da téc- duração confere boa analgesia23. Alguns
nica anestésica e aumentam o período de autores preconizam o emprego dos blo-
observação na unidade ambulatorial. queios dos nervos periféricos com bupi-
Os procedimentos cirúrgicos dos mem- vacaína a 0,5% e a colocação de garrote
bros inferiores em adultos quase que in- no terço proximal da perna. Nesses ca-
variavelmente implicam a colocação de sos obtém-se analgesia prolongada assim
garrote no terço superior da coxa. Assim, como bloqueio motor da extremidade não
a técnica anestésica deve permitir ao se constituindo empecilho para a alta
paciente, no per-operatório, suportar a hospitalar27.
compressão do garroteamento e o ato É necessário lembrar que mesmo pro-
cirúrgico em si, e no pós-operatório ter cedimentos de curtíssima duração podem
alívio ótimo da dor. causar muita dor pós-operatória exigindo
Em regime ambulatorial, técnicas de internação. Um exemplo é a manipulação
anestesia geral ou, mais freqüentemente, de joelho submetido à cirurgia de recons-
anestesia subaracnóidea têm sido empre- trução de ligamentos em que a fibrose
gadas. Bloqueios de nervos periféricos, provocou dificuldade para a sua flexão em
498 CAPÍTULO 34
90 0 . Nesses casos a manipulação visa conseqüente diminuição da incidência de
romper as aderências e o paciente deve cefaléia, o que se observa atualmente é
manter o joelho fletido e iniciar fisiotera- um crescimento e quase uma preferên-
pia. O procedimento é muito rápido e pode cia do emprego da anestesia subaracnóidea
ser feito com anestesia geral ou suba- para artroscopias de joelho em regime
racnóidea. No entanto, cessado o efeito ambulatorial. Contudo técnicas de anes-
da analgesia a dor é intensa, difícil de tesia geral são também utilizadas conso-
controlar com analgésicos comuns. Nor- antes com rotinas bem estabelecidas e
malmente o paciente fica internado e inicia experiência dos serviços que delas utili-
fisioterapia com a ajuda de técnicas de zam. Assim, é possível se valer das duas
analgesia contínua, sendo que dentre elas técnicas com bons resultados.
a analgesia controlada pelo paciente por Defensores da utilização de anestesia
via peridural tem se mostrado eficaz28. geral demonstram equivalência quanto à
utilização de anestesia venosa total com
A RTROSCOPIAS propofol e alfentanil ou anestesia balan-
ceada usando isoflurano ou sevoflurano
e alfentanil; os tempos de despertar e de
Artroscopia do joelho é o procedimento alta hospitalar se mostraram semelhantes
artroscópico mais freqüentemente reali- com as duas técnicas, sendo perfeitamen-
zado na atualidade. A partir dos anos 80, te válidas para a utilização em anestesia
esses procedimentos passaram a ser rea- ambulatorial 30-32. Entretanto, no que se
lizados através de artroscópios ligados a refere a incidência de complicações, a
câmaras, geradores de imagem e moni- técnica anestésica utilizando propofol
tores, proporcionando melhor acesso a parece ter melhores resultados, principal-
determinadas regiões do joelho, e maior mente no que se refere às náuseas e
conforto para o cirurgião. Por outro lado, vômitos, talvez devido ao seu efeito antie-
tornou-se obrigatória a utilização de téc- mético 33 , lembrando que a ocorrência
nicas anestésicas que levassem a total dessas complicações pode comprometer
imobilidade da articulação, com o intuito o regime ambulatorial do procedimento.
de permitir maior espaço articular e não Em relação à anestesia subaracnóidea são
danificar o instrumental cirúrgico, que vários os trabalhos que avaliam a efici-
passou a ser mais delicado do que o uti- ência de diferentes drogas e agulhas e
lizado para visualização direta. nem sempre demonstram resultados con-
Há aproximadamente 10 anos, existia cordantes, principalmente no que se re-
franca preferência pelo uso de anestesia fere à incidência de cefaléia pós-punção
geral para a realização de artroscopia de da dura-máter.
joelho, devido ao relaxamento muscular O primeiro estudo divulgado na litera-
provocado principalmente pelo uso de tura nacional sobre o uso de anestesia
bloqueadores neuromusculares. subaracnóidea para artroscopia de joelho
A anestesia peridural era evitada pois em regime ambulatorial data de 199129.
o bloqueio motor incompleto poderia cau- Os autores compararam a anestesia ge-
sar danos ao aparelho óptico, e a anestesia ral e a subaracnóidea com bupivacaína a
subaracnóidea não raro ocasionava cefa- 0,5% hiperbárica (15mg) em pacientes
léia pós-punção em pacientes jovens, com idades entre 22 e 40 anos, mantidos
população que mais freqüentemente era em cefaloaclive de 10 0, após a punção
submetida a artroscopias de joelho29. (L 3-L 4) e injeção do anestésico, que foi
Com o aparecimento de agulhas de fino realizada em decúbito lateral esquerdo com
calibre para punção subaracnóidea com agulha 80 x 4. Não houve diferença sig-
CAPÍTULO 34 499
nificativa quanto as variações da pressão Especificamente em artroscopia, po-
arterial, a freqüência cardíaca e o tempo dem ser citados dois trabalhos: o primei-
de permanência hospitalar. Esse estudo ro, em que a utilização da agulha de
rompeu a barreira da raquianestesia Sprotte calibre 25G diminuiu mas não
ambulatorial no nosso meio29. aboliu o aparecimento de cefaléia44. Num
Hoje têm sido utilizadas lidocaína hiper- segundo trabalho, realizado numa popu-
bárica e isobárica, a bupivacaína hi- lação de pacientes de ambos os sexos
perbárica e isobárica, a mepivacaína submetidos a artroscopia de joelho, utili-
isobárica e a ropivacaína isobárica. zou-se agulhas de Quincke e Whitacre
Em relação às complicações, parece ambas calibre 27G, houve incidência de
haver desvantagem para a lidocaína, cuja 20,4% de cefaléia em mulheres e 5,5%
utilização está relacionada à ocorrência nos homens, números nitidamente supe-
de sintomas neurológicos transitórios pro- riores aos encontrados na literatura até
vocados por irritação radicular transitó- então45. Esses achados, no entanto, não
ria34,35, que se manifestam com áreas de invalidam a utilização da raquianestesia
insensibilidade remanescentes por perío- nessas intervenções, mas alerta para o
do prolongado, o que não foi encontrado fato de que a utilização de agulhas não-
utilizando-se a mepivacaína isobárica36,37. cortantes como a Sprotte e a Whitacre não
Mesmo possuindo tempo de ação mais é inócua.
prolongado e exigindo conseqüentemen- Outro fato que chama a atenção é a
te maior tempo de permanência hospita- realização de artroscopias sob anestesia
lar, a utilização da bupivacaína hiperbárica local injetando-se altas doses de lidocaína
e isobárica em pequenas doses parece ser intra-articular 46,47. Uma das limitações do
vantajosa, devido à ausência de relatos de método é a impossibilidade da utilização
complicações neurológicas 38,39. A ropi- de garrote para evitar o sangramento per-
vacaína em baixas concentrações pare- operatório e a outra é o longo período de
ce ser uma opção ainda em estudo. Seu latência. A toxicidade de anestésicos lo-
uso subaracnóideo promove analgesia cais também deve ser motivo de preocu-
satisfatória, mas pode levar à demora na pação, pois o volume administrado é con-
reversão do bloqueio38. sideravelmente grande. Foram descritos
A utilização mais ampla da raquia- dois casos de acidentes cardiovasculares
nestesia em artroscopias ambulatoriais, relacionados à técnica, onde foram utili-
parece esbarrar principalmente na possi- zados volumes de 30 e 60ml de bupi-
bilidade de cefaléia pós-punção. Deve-se vacaína 0,25% com vasoconstritor, pon-
lembrar que a população mais freqüen- do em dúvida a inocuidade da técnica48.
temente submetida a esse tipo de inter-
A ocorrência de dor pós-operatória em
venção cirúrgica é constituída de jovens
artroscopias sempre foi objeto de preo-
de ambos os sexos e que estatisticamen-
te desenvolvem com maior freqüência essa cupação de cirurgiões e anestesiologistas.
complicação. Vários métodos para combatê-la foram
propostos, desde a utilização dos mais
Os resultados das investigações a res-
diversos analgésicos e antiinflamatórios até
peito da incidência de cefaléia, variam
a utilização de opióides intra-articulares.
muito; a utilização de tipos variados de
O único consenso, entretanto, parece ser
agulhas (Qüincke, Whitacre e Sprotte), nos
mais diversos calibres, parece influenciar a utilidade do uso de analgésico-antiin-
seu aparecimento como foi comprovado flamatórios não-hormonais.
em diversos levantamentos retrospectivos, A presença de receptores opióides
existindo controvérsias a respeito do as- intra-articulares é até hoje motivo de dis-
sunto 40-43 . cussões e objetivo de trabalhos clínicos,
500 CAPÍTULO 34
pois ora encontram-se evidências da pain postoperative. Br J Anaesth, 1991;
efetividade dos opióides intra-articula- 66:703-712
res 49,50 , ora não existindo as menores 06. Kissin I — Preemptive analgesia — why its
evidências de sua eficácia 51-53. effect is not always obvious. Anesthesiology,
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Considerando a grande diversificação 08. Woolf CJ — Evidence for a central component
de procedimentos ortopédicos e a faixa of post-injury pain hypersensitivity. Nature,
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colos específicos para grupos de proce- 09. Wall PD — The prevention of postoperative
dimentos e sua localização. pain. Pain, 1988;33:289-290.
Técnicas de anestesia geral podem ser 10. McQuay HJ, Carrol D, Moore RA — Post-
utilizadas isoladamente na ausência do operative orthopedic pain — the effect of
fenômeno doloroso. No entanto, conside- opiate premedication and local anaesthetic
blocks. Pain, 1988;33:291-295.
rando a alta incidência de dor na maioria
dos procedimentos, a associação de téc- 11. Williams BA, DeRiso BM, Figallo CM et al
— Benchmarking the perioperative process:
nicas é muito freqüente, visando especi-
III. Effects of regional anesthesia clinical
almente à analgesia pós-operatória. A pathway techniques on process efficiency and
analgesia multimodal deve ser sempre recovery profiles in ambulatory orthopedic
considerada. surgery. J Clin Anesth, 1998;10:570-578
A anestesia subaracnóidea é útil e a 12. Collins L, Halwani A, Vaghadia H — Impact
padronização de uma técnica pode fazer of a regional anesthesia analgesia program for
diminuir seus efeitos indesejáveis. outpatient foot surgery. Can J Anaesth,
1999;46:840-845
O tempo de permanência hospitalar é
variável e entre os critérios gerais de alta 13. Kinnard P, Truchon R, Sticrre A et al —
Interescalene block for pain relief after
necessariamente deve ser incluídos crité- shoulder surgery. Clin Orthopaedic Related
rios específicos como a adequada perfusão Research, 1994;304:22-24
das extremidades.
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fina ou fentanil no pós-operatório de recons- 0.25% bupivacaine on sensory and motor
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502 CAPÍTULO 34
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CAPÍTULO 34 503
504 CAPÍTULO 34
CA P Í T U LO
35
Procedimentos
Urológicos
Tulio Antonio Martarello Gonçalves
I NTRODUÇÃO
Introdução
Considerações Anestésicas
A urologia é uma das especialidades
Procedimentos Ambulatoriais e
Técnicas Anestésicas que se beneficiaram muito do crescimento
Rins e Pelve Renal da anestesia ambulatorial. Muitas doen-
Bexiga ças urológicas dependem da realização de
Próstata procedimentos dolorosos, seja para seu
Uretra diagnóstico ou tratamento.
Genitália Para isso contribuíram o desenvolvimento
Videocirurgia das técnicas de anestesia ambulatorial com
Litotripsia Extracorpórea por Ondas novos anestésicos inalatórios e venosos, os
de Choque
avanços dos equipamentos utilizados nos
exames diagnósticos, como o cistoscópio
flexível, que permite a realização de cis-
toscopias com mínimo de dor, assim como
nos procedimentos terapêuticos, em que a
litotripsia extracorpórea por ondas de cho-
que possibilita o tratamento da urolitíase
sem necessidade de cirurgia aberta. Es-
ses equipamentos propiciam a realização
de procedimentos menos traumáticos, por-
tanto menos dolorosos, o que os tornam
mais rápidos e seguros, com tempo de re-
cuperação menor, permitindo fazê-los em
regime ambulatorial.
CAPÍTULO 35 505
Em urologia pediátrica a cirurgia am- apresentam os inconvenientes da reten-
bulatorial já era praticada anteriormente1, ção urinária e do bloqueio motor causa-
porém se tornou mais popular atualmen- dos pela anestesia peridural sacra, que
te, decorrente da própria evolução do podem retardar a alta hospitalar. A anes-
conceito de anestesia ambulatorial para tesia tópica com anestésico tipo geléia é
esses procedimentos, onde, entre outros útil nas manipulações da uretra.
fatores, se dá maior importância à anal- A sedação com opióides e benzodia-
gesia pós-operatória. Por outro lado com zepínicos auxilia no conforto do paciente
o aumento da sobrevida, a população mais durante a realização dos bloqueios regio-
idosa vem aumentando e, com isso, as nais, assim como no período perianestésico.
doenças da próstata e da bexiga se tor-
Cuidado especial deve ser tomado nos
naram mais freqüentes na clínica urológica.
pacientes com lesão crônica da medula
Essa faixa etária cada vez mais se sub-
espinhal, que são freqüentemente subme-
mete a procedimentos ambulatoriais para
tidos a procedimentos geniturinários, en-
profilaxia, diagnóstico ou tratamento das
tre eles as cistoscopias, cistostomias,
doenças.
correção de bexiga neurogênica e retira-
da de cálculos3. A disreflexia autonômica
CONSIDERAÇÕES ANESTÉSICAS ou hiper-reflexia autonômica pode ocor-
rer com freqüência nesses pacientes,
Todas as técnicas anestésicas se apli- caracterizando-se por alterações do sis-
cam à cirurgia urológica ambulatorial. A tema nervoso autônomo, com resposta
anestesia geral inalatória é utilizada prin- desordenada devido a estímulos abaixo do
cipalmente em crianças, onde não há nível da lesão medular, levando a aumento
cooperação do paciente e a manutenção da pressão arterial, bradicardia reflexa e
da via aérea é mais difícil. A anestesia disritmias cardíacas.
venosa tem seu lugar nos procedimentos Nas cirurgias geniturinárias existe
diagnósticos de curta duração e pouco maior possibilidade de retenção urinária,
dolorosos. Sempre que possível, ambas as que muitas vezes é atribuída à anestesia,
técnicas devem ser associadas a um blo- seja pelos opióides utilizados ou pela
queio anestésico ou anestesia tópica. anestesia regional, onde acredita-se ha-
A anestesia peridural lombar ou sacral ver recuperação mais prolongada da fun-
e a subaracnóidea são muito utilizadas em ção nervosa autonômica e somática, le-
cirurgia urológica, pois a maioria dos pro- vando eventualmente à hiperdistensão e
cedimentos são no abdome inferior e na atonia da bexiga. O local da cirurgia en-
genitália, sendo portanto facilmente rea- tretanto pode ser mais importante que o
lizados com técnicas anestésicas regionais. tipo de anestesia na determinação da re-
Estudo admite que nas crianças o bloqueio tenção urinária no pós-operatório. O trau-
sacral é superior na qualidade da analgesia ma cirúrgico ao músculo detrusor da be-
pós-operatória nas primeiras 24 horas, xiga ou nervos pélvicos, o edema vesical
melhorando a evolução do paciente na e o espasmo reflexo dos esfíncteres
primeira semana de pós-operatório, com uretrais induzido pela dor podem contri-
menor consumo de analgésicos, e menor buir para a retenção urinária. Cateterismo
incidência de náusea e vômitos2. Os blo- vesical de alívio deve ser realizado para
queios dos nervos ilioinguinal, ileo-hipo- diminuir o desconforto do paciente, e
gástrico e peniano podem ser utilizados, aguardar a micção espontânea, que é
porém com qualidade inferior ao da anal- essencial para a alta.
gesia pós-operatória se comparado à A infecção urinária conseqüente a al-
anestesia peridural sacral2. No entanto, não gumas doenças urinárias, como o reflu-
506 CAPÍTULO 35
xo vesicoureteral, litíase urinária ou es- Os procedimentos por via uretral em
tenose uretral prostática, pode causar princípio podem ser programados para
bacteremia per ou pós-operatória. Portanto, o regime ambulatorial, ao contrário da-
a infecção urinária deve ser tratada pre- queles realizados por via percutânea,
viamente e a antibioticoterapia profilática onde a possibilidade de complicações é
está indicada em alguns casos. maior.
Em algumas doenças urinárias, como
infecção de repetição, obstrução do flu- Ureterorrenoscopia
xo urinário por cálculos ou tumores, e em
portadores de doenças associadas, como
diabetes ou hipertensão arterial, a exis- A ureterorrenoscopia está indicada para
tência de algum comprometimento da diagnósticos endoscópicos, biópsias, retirada
função renal deve ser considerada, e a de cálculos e pieloplastias. É realizada na
utilização de drogas nefrotóxicas deve ser posição de litotomia, que proporciona maior
evitada. conforto ao paciente, e possibilita a intro-
dução do ureterorrenoscópio.
As anestesias condutivas, tanto a
PROCEDIMENTOS AMBULATORIAIS E peridural como a subaracnóidea, podem
TÉCNICAS ANESTÉSICAS
ser utilizadas, com atenção ao nível do
bloqueio e à duração do procedimento
A Tabela 35.1 mostra os procedimen- proposto, já que pode ser necessária con-
tos cirúrgicos diagnósticos e terapêuticos versão para cirurgia aberta, por exemplo,
que podem ser realizados em regime na impossibilidade da retirada de um cál-
ambulatorial culo ureteral.
A seguir serão apresentadas as parti- A utilização da anestesia peridural con-
cularidades de cada procedimento e as tínua pode garantir a anestesia para um
indicações de técnicas anestésicas. tempo cirúrgico prolongado, com com-
plementação do bloqueio pelo cateter
Rins e Pelve Renal peridural quando necessário. Os procedi-
mentos realizados no ureter médio e distal,
como a retirada de cálculos ureterais bai-
Os procedimentos realizados nos rins xos ou a colocação de cateteres ureterais,
e na pelve renal podem ser realizados por necessitam um nível de bloqueio em T8.
via uretral através da ureterorrenoscopia,
A anestesia geral pode ser a escolha
ou por via alta percutânea. A manipula-
inicial, assim como pode ser útil para
ção endoscópica da pelve renal e do ureter
complementar um bloqueio insuficiente
proximal pela via baixa é menos traumá-
quanto ao nível ou tempo de duração do
tica.
procedimento.
Pela via alta existe a necessidade de
um posicionamento geralmente descon-
fortável para o paciente, que interfere com Nefroscopia Percutânea
a ventilação e o retorno venoso, levando
a complicações respiratórias e cardiovas- A nefroscopia percutânea é utilizada
culares. Devido à localização retroperi- para o diagnóstico e tratamento de várias
toneal dos rins, as posições mais utiliza- doenças urológicas, entre elas a descom-
das são o decúbito ventral ou lateral, pressão da obstrução ureteral, biópsia de
acrescido de coxins e flexão da mesa tumores, remoção de cálculos e coloca-
cirúrgica. ção de sondas (nefrostomia) 4.
CAPÍTULO 35 507
Tabela 35.1
Procedimentos Urológicos Realizados em Regime Ambulatorial
Rim Ureterorrenoscopia, endopielotomia, nefroscopia e nefrostomia

percutânea, drenagem percutânea de cisto renal e biópsia renal
Ureter Cateterismo ureteral, retirada de cálculo, ureteroscopia e

endoureterotomia retrógrada
Bexiga Cistoscopia com biópsia, ressecção de tumor, ressecção de colo de

divertículo vesical, retirada de cálculo, retirada de corpo estranho,
eletrocoagulação endoscópica, suspensão endoscópica da bexiga,
incontinência urinária e cistostomia suprapúbica
Próstata Biópsia da próstata
Uretra Cateterismo, dilatação, meatotomia e uretrotomia
Genitália Postectomia, epispádia, hipospádia, doença de Peyronie, amputação

peniana parcial, ressecção de carúncula, hidrocelectomia, exérese de
cisto de epidídimo, espermatocelectomia, epididimectomia, biópsia de
epidídimo, vasectomia, vaso-vasoanastomose, varicocelectomia,
orquidopexia, orquiectomia, biópsia de testículo, torção de testículo e
apêndice testis e ressecção de condiloma
Videocirurgia Diagnóstico de criptorquidia, orquidopexia, orquiectomia de testículo

ectópico, varicocelectomia, cirurgia de cisto renal, linfocele e biópsia
renal
Litotripsia Litotripsia extracorpórea por ondas de choque
Exames diagnósticos Cistoscopia, urografia excretora, estudos urodinâmicos
A duração desses procedimentos pode Anestesia condutiva pode ser realiza-

variar conforme a dificuldade do cirurgião da, mas deve-se considerar o tempo e o
em obter a punção inicial da pelve renal nível de bloqueio, que exigirá utilização de
com o auxílio da fluoroscopia ou ultra- peridural segmentar e contínua, com pun-
sonografia, o que dependerá do grau de ção alta e colocação de cateter peridural.
distensão da mesma. Os pacientes são A anestesia local com sedação para
colocados em decúbito ventral e, após a esses procedimentos também pode ser
punção inicial, são feitas dilatações sub- utilizada5, com o auxílio de uma agulha
seqüentes até a introdução do nefroscópio longa guiada por fluoroscopia até a pun-
ou da sonda de nefrostomia. ção da pelve renal4.
Durante a punção existe risco de lesão A possibilidade de sangramento após
renal, vascular, diafragmática e pleural, com a nefroscopia deve ser considerada no pós-
conseqüente sangramento ou pneumotórax. operatório, antes da alta hospitalar.
Outras complicações menos freqüentes in-
cluem lesão esplênica ou hepática com
Bexiga
sangramento intenso, necessitando urgente
conversão para cirurgia aberta.
A anestesia geral é preferida pelo maior Cistoscopia
controle hemodinâmico e ventilatório, pelo
conforto do paciente independente da Os procedimentos cistoscópicos cirúr-
duração do procedimento. gicos são rápidos, simples e pouco dolo-
508 CAPÍTULO 35
rosos, como, por exemplo, cistoscopia com ração vesical devido à movimentação
biópsia, ressecção de colo de divertículo brusca e repentina das pernas do paciente
vesical, ressecção de tumores da bexiga, conseqüente à estimulação do nervo ob-
eletrocoagulação endoscópica ou res- turador pelo eletrocautério. Este fato é
secção de cálculos vesicais. mais freqüente nos tumores localizados na
A sensação de distensão da bexiga é parede lateral inferior da bexiga.
mediada por fibras sensoriais que acom- As anestesias peridural ou subarac-
panham os nervos simpáticos e parassim- nóidea são preferidas, pois evitam a mo-
páticos, que emergem dos segmentos de vimentação das pernas e possibilitam a
T 9 a L 2 . Portanto se a opção for por detecção de uma possível perfuração
anestesia condutiva o nível do bloqueio vesical, pois o extravasamento do líquido
deve ser T 9. de irrigação vesical para o retroperitônio
Contudo, na maioria das vezes, a maior vai causar dor no abdome superior des-
dificuldade ou o maior estímulo ocorre no de que o nível do bloqueio sensitivo não
momento da uretroscopia, principalmen- esteja acima de T9.
te nos homens, em que há muitas vezes A anestesia geral pode ser utilizada
um estreitamento na uretra bulbar e caso haja contra-indicação de anestesia
prostática, além da necessidade de reti- regional. Nos casos em que o tumor está
ficação uretral quando se utiliza o cis- próximo ao nervo obturador, alguns autores
toscópio rígido. Nas mulheres, devido à preferem anestesia geral, com o uso de
uretra feminina ser mais curta, a introdu- bloqueadores neuromusculares, que impede
ção do cistoscópio é menos dolorosa. A o movimento das pernas, porém o diag-
utilização do cistoscópio flexível facilita nóstico precoce da perfuração vesical não
a realização da cistoscopia com menor será possível6.
estímulo doloroso, porém o seu custo ainda
o torna inviável para muitos urologistas.
Cistostomia Suprapúbica
Várias técnicas anestésicas podem ser
utilizadas, apenas deve-se adequá-las às
necessidades de cada paciente e ao pro- As cistostomias realizadas apenas para
cedimento a ser realizado. As cistoscopias drenagem vesical, com a colocação de um
são realizadas normalmente com anestesia cateter através de um trocarte, podem ser
tópica com anestésico em forma de geléia, feitas com infiltração local e sedação.
porém, quando há necessidade de biópsia, Quando a cistostomia é utilizada para
uma sedação pode ser necessária, pois o a realização de procedimentos cirúrgicos
desconforto é maior no momento da biópsia. endoscópicos, como ressecção de tumo-
Nestes casos pode ser utilizada associa- res ou remoção de cálculos vesicais, a
ção de midazolam, alfentanil e propofol. anestesia condutiva ou geral são preferi-
Anestesias condutivas e anestesia geral das. É importante que a bexiga esteja
também podem ser utilizadas caso haja cheia para facilitar sua localização no
alguma contra-indicação ou risco para a momento da punção inicial.
sedação mais profunda.
Próstata
Ressecção Endoscópica de Tumores
da Bexiga O diagnóstico definitivo do câncer de
próstata requer estudo citológico da prós-
Durante a ressecção endoscópica de tata, que pode ser obtido através de biópsia
tumores da bexiga, pode ocorrer perfu- por aspiração com agulha, via transretal,
CAPÍTULO 35 509
possível de ser realizada sem anestesia, e à abrangente faixa etária desses pa-
porém a insatisfação e o desconforto do cientes, que pode variar do recém-nascido
paciente durante a realização do exame ao idoso, várias técnicas anestésicas po-
é menor quando este é realizado com dem ser realizadas.
sedação, por via venosa. As cirurgias realizadas na região ingui-
noescrotal incluem várias doenças, mas
Uretra permitem a utilização da mesma técni-
ca anestésica para a sua maioria. Entre
Os procedimentos realizados na uretra elas pode-se citar: orquidopexia, orquiec-
são considerados simples, como as ure- tomia, epididimectomia, hidrocelectomia,
troscopias ou dilatações uretrais, que espermatocelectomia, varicocelectomia e
podem ser realizadas com anestesia tó- vaso-vasoanastomose, entre outras.
pica, com anestésico local em forma de A inervação testicular é originária do
geléia associado à sedação com mi- segmento T10, sendo necessário esse ní-
dazolam, alfentanil e propofol. vel de bloqueio para inibir a dor da tra-
As uretrotomias internas, além de mais ção ou manipulação testicular.
dolorosas, são procedimentos que exigem Complicações, como laringoespasmo,
posicionamento do paciente em litotomia e reflexos autonômicos indesejáveis,
para sua realização, o que torna a anestesia como hipertensão arterial, podem ser con-
condutiva mais indicada, por propiciar seqüentes à manipulação da genitália
imobilidade e conforto para o paciente. externa e região perineal, que represen-
tam áreas de alta sensibilidade refle-
Uretroplastias xógena. Os bloqueios ou anestesia ge-
ral em plano cirúrgico são capazes de
A hipospadia está associada com hér- suprimir estes reflexos.
nias e hidroceles mas não apresenta risco
de anomalias urinárias superiores. Apresenta Postectomia
vários graus de malformação uretral, e as
mais complexas às vezes necessitam de
internação hospitalar. Entretanto, as mais A postectomia apresenta algumas van-
simples são realizadas ambulatorialmente tagens para sua realização em caráter
com sedação ou anestesia geral, associa- ambulatorial, procedimento que já é feito
das a um bloqueio regional. há muito tempo. Por ser uma cirurgia
superficial, rápida e com poucas compli-
A anestesia condutiva pode ser utili-
cações per-operatórias, facilmente se
zada como técnica única assim como a
adapta a várias técnicas anestésicas.
anestesia geral ou ambas associadas. Em
Como a cirurgia é realizada comumente
crianças, em quem é freqüente a hipos-
na infância, é necessária anestesia geral,
padia, técnicas de anestesia geral super-
ficial associada à peridural sacral propi- de preferência sempre associada a blo-
ciam analgesia per-operatória e princi- queio peniano após a indução anestésica,
palmente analgesia pós-operatória, supe- objetivando anestesia per-operatória e,
rior às outras técnicas de bloqueio2. principalmente, analgesia pós-operatória.
A anestesia geral deve ser adequada
ao tipo de paciente, optando-se pela
Genitália
anestesia inalatória ou venosa com ma-
nutenção da via aérea através de máscara
Devido à grande variedade de proce- facial, máscara laríngea ou intubação
dimentos cirúrgicos realizados na genitália traqueal, e manutenção em ventilação
510 CAPÍTULO 35
espontânea. Essa escolha depende mui- hormonal, ou nos casos em que o testí-
tas vezes da idade da criança e da con- culo é retrátil, hora se encontrando na
dição ventilatória no momento da indução. bolsa escrotal, hora se retraindo para a
Nos adultos a postectomia pode ser região inguinoescrotal. Dependendo da
realizada com anestesia local com ou sem localização do testículo, a duração da ci-
sedação. Algumas drogas devem ser evi- rurgia pode variar.
tadas pela possibilidade de produzirem A anestesia geral é utilizada em asso-
ereção, como, por exemplo, os alfablo- ciação com bloqueio sacral ou ileoinguinal
queadores. e íleo-hipogástrico, para analgesia pós-
A analgesia pós-operatória é de fun- operatória efetiva. Devido à manipulação
damental importância, pois a dor pode na região inguinal e escrotal, a dor pós-
causar desconforto para micção espontâ- operatória é importante, associada à alta
nea e agitação pós-operatória com apa- incidência de náuseas e vômitos6.
recimento de edema ou hematoma peniano
importante, visto que o curativo com- Orquiectomia
pressivo, quando utilizado, é difícil de ser
mantido na maioria das vezes. Logo após
a indução, as crianças podem ser medi- Algumas doenças exigem a realização
cadas com supositório de antiinflamatório de orquiectomia, entre elas a torção de
não-hormonal, desde que não haja contra- testículo, o trauma, tratamento do câncer
indicação. de próstata e tumor de testículo. Com ex-
ceção do câncer testicular, os testículos
são removidos via transescrotal, com in-
Prótese Peniana cisão longitudinal na rafe mediana. Uma
complicação freqüente no pós-operatório
A cirurgia prostética peniana geralmen- é a formação de hematoma escrotal.
te está indicada para aqueles pacientes que A orquiectomia simples pode ser rea-
não tiveram sucesso com tratamentos lizada sob anestesia geral, regional ou local
menos invasivos para a disfunção eréctil com sedação. Uma opção é a infiltração
peniana. Existem vários modelos de do cordão espermático.
próteses atualmente no mercado. A torção de testículo ou do apêndice
As anestesias peridural ou subarac- testis é freqüente em crianças e deve ser
nóidea são as mais indicadas, pois propor- considerada uma emergência devido ao
cionam maior analgesia pós-operatória, o tempo de isquemia do testículo. Nestes
que é muito importante na recuperação casos, deve-se considerar a possibilidade
desses pacientes. de a criança estar com o estômago cheio.
A complicação mais freqüente é a Dependendo da idade, a criança poderá
infecção, podendo levar ao insucesso da permitir a realização de anestesia regio-
cirurgia. Portanto deve-se afastar infec- nal sem a necessidade de anestesia ge-
ção urinária pré-operatória e iniciar anti- ral associada.
bioticoterapia profilática antes da cirurgia.
Hidrocelectomia
Orquidopexia
A formação de uma coleção líquida
O tratamento da criptorquidia deve ser envolvendo o testículo é denominada
feito na infância, podendo-se aguardar hidrocele e deve ser tratada através da
algum tempo para se tentar tratamento liberação e eversão da túnica vaginal por
CAPÍTULO 35 511
trás do testículo. É comum sua associa- A vaso-vasoanastomose ou cirurgia
ção com hérnia inguinal, que deve ser reconstrutora do deferente tem uma du-
corrigida no mesmo tempo cirúrgico. Pode ração cirúrgica mais longa, sendo neces-
ser realizada com anestesia geral, con- sária anestesia condutiva. A colocação de
dutiva ou local com sedação. Nos casos um cateter peridural pode garantir o tempo
de correção de hérnia inguinal associada, do bloqueio.
o nível do bloqueio deve ser mais alto.
Na recuperação pós-operatória reco- Videocirurgia
menda-se, além do uso de analgésicos e
antibióticos, o uso de suspensório escrotal
e colocação de bolsa de gelo no local. A videocirurgia em urologia continua
em desenvolvimento com a realização de
novos procedimentos a cada dia. Com o
Varicocelectomia aperfeiçoamento das técnicas e dos equi-
pamentos, a videocirurgia possibilita me-
A varicocelectomia é indicada para o nor trauma cirúrgico, com diminuição da
tratamento da infertilidade masculina, ou dor pós-operatória e rápida recuperação,
quando clinicamente é evidente a vari- quando comparada à cirurgia aberta.
cocele com queixa de dor ou diminuição Alguns procedimentos já são realiza-
do tamanho testicular. dos com segurança, como o diagnóstico
Existem duas abordagens cirúrgicas de criptorquidia, orquidopexia, varico-
celectomia, orquiectomia, cirurgia de cisto
para a varicocelectomia; pode ser atra-
renal, biópsia renal e linfocele.
vés de uma incisão na fossa ilíaca com
acesso ao retroperitônio e ligadura das A laparoscopia urológica difere da
veias, ou através da ligadura das veias do laparoscopia convencional em alguns as-
plexo pampiniforme na região escrotal. pectos. Muitas estruturas do sistema
Ambas as abordagens podem ser realiza- geniturinário são extraperitoneais, realizan-
das com anestesia geral ou condutiva. O do-se insuflação extraperitoneal para
relaxamento muscular é importante na abordagem cirúrgica.
abordagem do retroperitônio, sendo me- Alterações fisiológicas são freqüentes
lhor obtido sob anestesia geral com uso durante a laparoscopia, principalmente
de bloqueadores neuromusculares, princi- devido ao pneumoperitônio e à absorção
palmente em obesos. A outra abordagem do gás de insuflação6. Estudos mostraram
é feita pela região escrotal, com ligadura que a absorção de CO 2 é maior na insu-
das veias do plexo pampiniforme com flação extraperitoneal comparada com a
auxílio da microscopia, o que prolonga o insuflação peritoneal 7-9, o que torna obri-
tempo cirúrgico. Nessa situação o bloqueio gatória a monitorização da P ETCO2 para
peridural contínuo está melhor indicado. manutenção da normocarbia. A insuflação
prolongada durante alguns procedimentos
aumenta a absorção de CO 2 , podendo
Deferente ocorrer oligúria 10. A diminuição do fluxo
sangüíneo renal conseqüente à compres-
A vasectomia é realizada na maioria são de veia renal durante a insuflação
das vezes no consultório, com anestesia pode ocasionar oligúria transitória. As
local, através da palpação e do isolamento complicações cardiopulmonares são as
do ducto deferente na região escrotal com mais freqüentes no per-operatório.
infiltração de anestésico local, pelo pró- O posicionamento necessário para al-
prio urologista. guns procedimentos e a insuflação podem
512 CAPÍTULO 35
causar desconforto e ocasionar alterações de vários fatores, como a localização, a
hemodinâmicas do ritmo cardíaco e res- composição e o tamanho do cálculo, as-
piratórias. A anestesia geral é a que ofe- sim como a idade, o peso e a sensibilida-
rece maior conforto para o paciente, pos- de dolorosa do paciente.
sibilitando melhor controle hemodinâmico Os cálculos renais e de ureter proximal
e respiratório. O relaxamento muscular e apresentam melhores resultados compa-
o controle da pressão de insuflação infe- rados aos cálculos na porção distal do
rior a 15mmHg são fundamentais para se ureter, pois estes são mais difíceis de ser
evitar complicações respiratórias. localizados e atingidos pelas ondas de
O esvaziamento gástrico através de um choque por terem como obstáculo os os-
cateter orogástrico, e o vesical, com casos da pelve, o que pode aumentar a dor
teter foley antes da insuflação, previnem durante a LEOC. Muitas vezes é neces-
lesão visceral durante a introdução do sário o posicionamento do paciente em
equipamento cirúrgico, devendo ser reti- decúbito ventral, prejudicando o controle
rados antes do despertar do paciente5. Em ventilatório e hemodinâmico, posição pe-
crianças com idade abaixo de três anos, rigosa nos pacientes com doenças cardía-
a bexiga se encontra em posição mais cas ou respiratórias. Nos cálculos baixos,
intra-abdominal, aumentando assim o risco o tratamento endoscópico deve ser con-
de perfuração 11 . siderado como uma opção vantajosa
em relação à LEOC.
Litotripsia Extracorpórea por Quanto a sua composição, os cálculos
Ondas de Choque mais fáceis de serem tratados são os de
ácido úrico e oxalato de cálcio desidra-
tado. Os de fosfato de cálcio, oxalato de
A litotripsia extracorpórea por ondas cálcio monoidratado e cistina apresentam
de choque (LEOC) é um método não- maior resistência às ondas de choque. Os
invasivo que reduziu a necessidade de cálculos renais menores que dois centí-
cirurgia aberta para o tratamento da metros e ureterais menores que um cen-
urolitíase. É realizada em caráter am- tímetro são os mais indicados para o tra-
bulatorial com pequena morbidade e bai- tamento com LEOC.
xo custo.
As ondas de choque não incidem ape-
O desenvolvimento tecnológico dos nas sobre o cálculo mas também sobre os
litotridores foi essencial para o sucesso tecidos adjacentes, causando muitas ve-
da LEOC. Os litotridores de 2 a e 3a ge- zes efeitos indesejáveis. A hematúria
rações utilizam três tipos diferentes de macroscópica é um dos efeitos indesejá-
geradores de energia: eletro-hidráulico, veis mais freqüentes, conseqüente ao trau-
eletromagnético ou piezoelétrico, através ma direto sobre o parênquima renal, po-
de uma bolha d’água acoplada ao pa- rém não apresenta qualquer repercussão
ciente, após a localização do cálculo, que clínica na maioria dos casos, sendo auto-
pode ser feita por radioscopia ou ultra- limitada em 24 horas, raramente neces-
sonografia, sem necessidade de imersão sitando de tratamento.
do paciente. O gradiente de pressão en- Outra possibilidade é a presença de
tre a tensão da superfície do cálculo e a algum grau de edema renal imediatamente
compressão pela onda de choque expli- após a LEOC, com possível formação de
ca o início do processo de desintegração hematoma subcapsular ou parenquimatoso,
do cálculo. o que geralmente pode estar relacionado
A escolha da técnica anestésica, as- ao aumento da dor após a realização da
sim como a eficácia da LEOC, dependem LEOC 12 ou até ocasionar insuficiência
CAPÍTULO 35 513
renal transitória sem evidência de dis- freqüência do ritmo cardíaco, recurso esse
função renal permanente. Por isso a existente nos litotridores. Os litotridores
LEOC bilateral deve ser evitada em um que utilizam geradores piezoelétricos não
único procedimento. causam disritmias16.
Principalmente em pacientes magros, Outro órgão atingido freqüentemente
pode ocorrer dor e equimose cutânea no pelas ondas de choque são os pulmões,
local do contato com o litotridor, por onde devido a sua movimentação e proximidade
penetram as ondas de choque. Cólica com os rins, podendo ocorrer casos de
renal após a LEOC pode ocorrer pela hemoptise, porém com regressão espon-
passagem de fragmentos do cálculo pelo tânea17. Em crianças, em que a proximi-
ureter, ocasionalmente necessitando de dade dos rins com os pulmões é maior,
tratamento. A obstrução total do ureter ficando os pulmões no campo de ação das
por fragmentos pode causar dor intensa ondas de choque, está indicada a prote-
e elevação dos níveis de creatinina, es- ção do tórax com uma cobertura plásti-
tando indicada a desobstrução endoscópica ca contendo bolhas de ar, formando um
ou descompressão por nefrostomia. escudo de proteção às ondas de choque.
Existiria em tese, relação de causa e Foram observados efeitos em outros
efeito entre a LEOC e hipertensão arte- órgãos abdominais, como hematomas na
rial, pois a LEOC representa uma forma submucosa do intestino delgado e cólon,
de trauma renal direto, e este está rela- petéquias hepáticas com elevação de
cionado à hipertensão arterial. Essa cor- enzimas e fragmentação acidental de
relação é por vezes difícil de ser estabe- cálculos biliares, resultando em cólica biliar
lecida devido à prevalência de hipertensão e pancreatite. Em geral, tais efeitos apre-
na população geral e entre pacientes com sentam pequeno significado clínico, sen-
urolitíase. Em estudo prospectivo em dois do infreqüentes e autolimitados18,19.
grupos de pacientes com função renal e Gravidez, coagulopatia e infecção ativa
pressão arterial normais submetidos a do trato urinário são contra-indicações
LEOC ou forma alternativa de tratamento, absolutas para LEOC. Nas mulheres em
não houve diferença na função renal, na idade fértil deve-se afastar a possibilidade
média da pressão arterial e na incidência de gravidez, devido ao risco de mal-
de novos casos de hipertensão entre eles13. formações e aborto. As coagulopatias de-
Durante a fase de repolarização do vem estar compensadas devido ao risco
coração, o miocárdio pode ser estimula- de hemorragia. Assim, uma avaliação
do pelas ondas de choque, produzindo hematológica deve ser feita antes da
disritmias supraventriculares 14 ou, mais LEOC e outras formas de tratamento
freqüentemente, ritmo ventricular ectópico devem ser consideradas para esses pa-
e até mesmo taquicardia ventricular. Por- cientes. Complicações hemorrágicas sig-
tanto, a monitorização do ritmo cardíaco nificativas ocorreram após a LEOC em
é obrigatória em todos os pacientes15. A pacientes em uso de anticoagulantes, as-
incidência de disritmias é maior quando pirina e antiinflamatórios não-hormo-
o cálculo se localiza no polo superior do nais20,21, e ainda naqueles com hiperten-
rim, devido a sua maior proximidade com são arterial não controlada 22.
o coração. Infecção ativa do trato urinário deve
A maioria das disritmias revertem com ser tratada, confirmando e documentan-
o sincronismo das ondas de choque com do a ausência de infecção urinária antes
o período refratário do coração, 20mseg da LEOC. Nos casos de infecção crôni-
após a onda R6, quando ocorrerá o dis- ca por cálculos infectados, a antibio-
paro das ondas de choque, na mesma ticoterapia apropriada deve ser feita an-
514 CAPÍTULO 35
tes, durante e após a LEOC. A presen- zodiazepínicos auxilia no controle dos
ça de febre contra-indica a LEOC devi- espasmos.
do ao risco de complicações sépticas. Para a escolha da técnica anestésica
Em pacientes portadores de marca- a ser utilizada, deverão ser considerados
passo cardíaco, deve-se avaliar o tipo todos os fatores citados quanto ao tipo do
e a condição atual do marca-passo an- litotridor, à localização, constituição e ao
tes da LEOC. O paciente deve ser posi- tamanho do cálculo, à idade, ao peso, à
cionado de forma que o marca-passo sensibilidade dolorosa, ao estado emoci-
fique fora do campo de ação das ondas onal e às condições clínicas do paciente.
de choque, pois estas podem inibi-lo ou O paciente deve estar em jejum, e
danificá-lo, portanto deve-se ter dispo- preencher os pré-requisitos estabelecidos
nível pessoal e material para reprogra- para procedimentos ambulatoriais.
mar ou implantar marca-passo externo
Os litotridores de 1 a geração exigem
durante a LEOC 6,23,24 .
que o paciente seja submerso parcialmente
Pacientes com calcificações ou peque- dentro de uma banheira com água mor-
nos aneurismas da aorta abdominal ou na, o que acarreta importantes alterações
artéria renal, devem ser cuidadosamente hemodinâmicas. A compressão dos vasos
posicionados. Aneurismas maiores que 6cm da circulação periférica pela pressão da
de diâmetro contra-indicam a LEOC pelo água causa aumento do volume sangüíneo
risco de ruptura acidental. na circulação central, com aumento da pré-
O efeito das ondas de choque sobre carga, da pressão arterial média e da
os ovários e o útero ainda é incerto, por- resistência vascular periférica, e diminui-
tanto em mulheres em idade fértil outras ção do débito cardíaco 29, além de propi-
formas de tratamento são recomendadas, ciar o aparecimento de disritmias. Para
evitando-se a LEOC nos casos de cál- o tratamento com os litotridores de 1 a
culos ureterais em áreas próximas aos geração é necessária anestesia geral ou
ovários. Embora exista estudo sugerin- condutiva (peridural contínua ou suba-
do segurança da LEOC nessa população, racnóidea), o que muitas vezes agrava o
os resultados ainda impedem conclusões quadro hemodinâmico, seja pelo efeito das
gerais 25 . drogas anestésicas utilizadas na anestesia
geral seja pelo bloqueio simpático que ocor-
O emprego da LEOC em crianças tor-
re nas anestesias condutivas. Cuidados
nou-se rotineiro17,26,27, recomendando-se o
também devem ser tomados na emersão
uso de protetores plásticos contendo bo- do paciente, pois as alterações hemodi-
lhas de ar sobre o tórax para proteção dos nâmicas agora são inversas, com vaso-
pulmões, e utilização de baixa potência das dilatação e hipotensão acentuada. Outra
ondas de choque, diminuindo o risco de desvantagem é a dificuldade de posicio-
lesão pulmonar nas crianças menores. namento do paciente dentro da banheira.
Insuficiência renal com níveis de crea- Os litotridores de 1 a geração são pouco
tinina maiores que 3mg.dl-1 e diabetes são utilizados atualmente.
considerados fatores de risco e estão Os avanços tecnológicos dos novos
associados com maior incidência de com- litotridores estão direcionados para que a
plicações após a LEOC. LEOC seja realizada sem dor, com maior
Pacientes com lesões espinhais estão eficácia, menos efeitos indesejáveis e
sujeitos a desenvolver disreflexia auto- menor custo. Durante o procedimento, o
nômica durante a LEOC, apresentando ideal é que o paciente se mantenha imó-
espasmos musculares em resposta às vel e com movimentos respiratórios regu-
ondas de choque 28. A sedação com ben- lares.
CAPÍTULO 35 515
Os bloqueios podem permitir o auxílio tas vezes atingir a potência e o número
do próprio paciente em seu posicionamento. de ondas de choque suficientes para um
O nível de bloqueio necessário deve ser bom resultado, por falta de colaboração
de T6, sendo que a peridural contínua tem do paciente devido ao desconforto e à dor.
vantagem de poder ser utilizada para outro
procedimento concomitante quando neces-
sário, como a colocação de cateter urete-
ral ou nefrostomia. O bloqueio suba-
racnóideo apresenta menor latência quando Os exames urológicos mais freqüen-
comparado a peridural, produzindo no tementes realizados são as cistoscopias e
entanto, maior comprometimento simpá- as urografias.
tico e hipotensão arterial. A anestesia geral Os procedimentos cistoscópicos diag-
possibilita rápida indução, controle da nósticos são na maioria das vezes reali-
ventilação, imobilidade e rápida recupe- zados apenas com anestesia tópica da
ração. A técnica de sedação e analgesia uretra, entretanto em algumas situações
com benzodiazepínicos e opióides com em que o paciente prefere fazer o exa-
midazolam, fentanil e alfentanil, mostra- me sob sedação, ou quando após o início
se eficiente e segura, proporcionando do procedimento o paciente não tolera o
rápida indução e recuperação, excelen- exame, o anestesiologista é solicitado para
te tolerância e satisfação aos pacientes intervir. Nesse momento, deve-se ter o
ambulatoriais30 . A técnica com propofol cuidado de verificar se o paciente se
(em bolus ou infusão contínua), másca- encontra em condições de ser submetido
ra laríngea e óxido nitroso também já foi à anestesia, e então escolher a melhor téc-
utilizada com sucesso 31,32. nica anestésica para aquele paciente.
Em crianças, a anestesia geral inala- As cistoscopias têm características
tória, venosa ou combinada com ventila- diferentes na mulher e no homem, onde
ção espontânea ou controlada, com ou sem a passagem do cistoscópio pela uretra
intubação traqueal, é necessária para prostática causa dor, que não é preveni-
manter a imobilidade, que é fundamental da pela anestesia tópica da uretra com
para a realização da LEOC. lidocaína em forma de gel e, portanto,
A anestesia da parede abdominal na outra técnica anestésica deve ser utiliza-
área que fica em contato com o litotridor, da. Sedação leve pode ser suficiente e rea-
onde incidem as ondas de choque, dimi- lizada com a associação de midazolam e
nui a intensidade da dor, mas não dispensa alfentanil ou fentanil. Para sedação mais
a sedação. Para anestesia da parede profunda pode-se associar o propofol. Em
abdominal foram descritas infiltração lo- crianças a anestesia inalatória com halo-
cal, bloqueio intercostal e colocação de tano ou sevoflurano e óxido nitroso está
mistura eutética de anestésicos locais6. indicada.
Independentemente da técnica anes- As urografias excretoras são reali-
tésica utilizada, a monitorização mínima zadas sem anestesia, exceto quando exis-
deve incluir cardioscopia, oximetria de te história de alergia ao contraste iodado,
pulso e pressão arterial não-invasiva. caso em que o anestesiologista é soli-
Atualmente os litotridores piezoe- citado.
létricos são os que possibilitam o trata- Para pacientes que apresentam fato-
mento com o mínimo de anestesia25. A res de risco para reações alérgicas aos
realização da LEOC sem anestesia está meios de contrastes radiológicos, medidas
relacionada com maior incidência de pro-filáticas devem ser tomadas antes do
retratamento, por não se conseguir mui- exame. Prednisona (50mg), por via oral,
516 CAPÍTULO 35
a cada seis horas na véspera e difeni- meios de contraste. Na maioria das ve-
dramina (1mg.kg -1) por via muscular ou zes, é o primeiro exame que a criança re-
venosa uma hora antes se mostraram be- cebe o contraste, não tendo feito o exa-
néficas em reduzir a gravidade das rea- me anteriormente.
ções que possam ocorrer 33. Exceto em Estudos urodinâmicos fazem parte da
pacientes hipertensos ou cardiopatas, a investigação diagnóstica do refluxo vesi-
efedrina (25mg) por via oral ou muscular coureteral em crianças. O refluxo vesi-
pode ser administrada 30 minutos antes. coureteral primário se caracteriza pelo
Os pacientes com relato anterior de refluxo de urina da bexiga para o ureter
acidente alérgico aos compostos iodados e a pelve renal devido à deficiência do
apresentam probabilidade de 17% a 35% mecanismo valvular existente na junção
de nova complicação. O tipo de contras- ureterovesical. No refluxo vesicoureteral
te, a velocidade de injeção e a dose total secundário, as causas podem ser válvula
infundida influenciam a ocorrência de de uretra posterior ou bexiga neurogênica.
reações. Pacientes asmáticos, atópicos e O refluxo vesicoureteral está associa-
alérgicos a peixes e frutos do mar apre- do à recorrência de infecções urinárias,
sentam maior incidência de reações ana- podendo resultar em hipertensão arterial
filactóides 34. e alteração da função renal, nesses pa-
Náuseas e vômitos aparecem como cientes.
sinais prodrômicos em 20% das reações Devido à difícil colaboração da crian-
anafilactóides aos meios de contrastes ça para a realização desses exames, em
radiológicos 35. Outras manifestações clí- algumas situações existe a necessidade de
nicas incluem: eritema cutâneo, urticária, anestesia geral, sem que essa interfira com
edema facial e de vias aéreas, bron- os resultados dos exames.
coespasmo, cianose, anoxia, hipotensão Na uretrocistografia miccional inicial-
arterial, taquicardia, disritmias, edema mente é feita cateterização vesical para
pulmonar e choque. Febre, calafrios e o enchimento da bexiga com contraste
rubor são relativamente freqüentes e não iodado. Essa fase do exame deve ser
significam evolução para quadros mais realizada em um plano profundo de anes-
graves 34. tesia, pois pode ocorrer laringoespasmo se
O paciente deve ser monitorizado e o plano anestésico for insuficiente para
deve-se ter disponível no local medicamen- a manipulação uretral. Em seguida deve-
tos e drogas de emergência. se superficializar o plano anestésico para
Nas reações anafilactóides a interrup- que ocorra o reflexo de micção, momen-
ção do contraste deve ser imediata e inicia- to em que é radiografada, propiciando a
da administração vigorosa de cristalóides, verificação da existência do refluxo vesi-
suporte ventilatório com oferta de oxigênio coureteral.
e adrenalina (3µg.kg-1) por via subcutânea Os anestésicos inalatórios, exceto o
ou venosa, dependendo da gravidade do óxido nitroso, diminuem a pressão do
caso36. Outras drogas podem ser usadas em esfíncter ureterovesical, e a atropina re-
continuidade ao tratamento, como anti- laxa a musculatura lisa da bexiga, invali-
histamínicos, broncodilatadores, simpa- dando os estudos urodinâmicos.
ticomiméticos, corticosteróides e anti-
colinérgicos. REFERÊNCIAS
Nas crianças a anestesia geral pode
ser necessária, o que pode mascarar ou 01. Howard SS, Siegel AL, Snyder HM et al —
confundir a presença das manifestações Outpatient pediatric urologic procedures. Urol
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CAPÍTULO 35 519
520 CAPÍTULO 35
CA P Í T U LO
36
Procedimentos
Ginecológicos
I NTRODUÇÃO
Introdução
Principais Procedimentos
Durante os últimos anos, a exemplo de
Cirurgias da Vulva, da Vagina e do
Colo Uterino outras especialidades cirúrgicas, também
Curetagem Uterina na ginecologia houve aumento do núme-
Histeroscopia ro de procedimentos cirúrgicos realizados
Laparoscopia Ginecológica em regime ambulatorial. Fatores sócio-
Cirurgias da Mama econômicos e a necessidade de dispo-
nibilização de leitos hospitalares para
procedimentos de maior porte foram os
determinantes para o estímulo desse com-
portamento na Medicina. O desenvolvi-
mento de instrumental e aparelhagem
adequados à realização de cirurgias com
o menor trauma possível associado aos
progressos da anestesiologia, que passou
a contar com drogas de rápida elimina-
ção e menor incidência de efeitos cola-
terais, constituíram-se nos pré-requisitos
básicos para a liberação segura do pa-
ciente para o lar.
Estatísticas recentes indicam que 80%
das cirurgias ginecológicas nos EUA são
realizadas em regime ambulatorial, número
superior aos encontrados em países eu-
CAPÍTULO 36 521
ropeus como Suécia e Reino Unido, nos finalidades diagnósticas e terapêuticas. Na
quais a incidência relatada é de aproxi- mama, são comuns as ressecções de
madamente 60%1. nódulos e a drenagem de abcessos (Ta-
É do âmbito da ginecologia a realiza- bela 36.1).
ção de procedimentos em órgãos locali- É importante salientar que a realiza-
zados na pélvis e que fazem parte do sis- ção ambulatorial dos procedimentos cita-
tema reprodutor feminino, tais como ge- dos e de outros menos comuns deve obe-
nitália externa, vagina, útero e colo uterino, decer a critérios e condições clínicas dos
tubas uterinas e ovários. Fazem parte tam- pacientes, como em outras especialidades
bém da especialidade as cirurgias reali- cirúrgicas. Em linhas gerais, é consenso
zadas na mama, de caráter terapêutico e que pacientes com estado físico ASA I
não-estético. A exemplo de outras espe- e II podem ser submetidos a procedimentos
cialidades, os procedimentos ginecológi- em regime ambulatorial; entretanto, doen-
cos realizados em regime ambulatorial ças sistêmicas associadas e não compen-
devem necessariamente ser pouco inva- sadas podem constituir-se em impedimento
sivos, produzir pequeno sangramento e para a alta hospitalar do paciente, inde-
pouca repercussão sistêmica. pendentemente da idade.
Dentre os procedimentos pélvicos mais O uso de medicações sistêmicas para
comumente realizados em regime am- o controle de doenças preexistentes pode
bulatorial, pode-se citar a miorrafia do levar a interações medicamentosas com
músculo elevador do ânus, ninfoplastia, drogas utilizadas durante o procedimento
exérese de cisto de Bartholin, cauterização cirúrgico ou diagnóstico e também pode
de condiloma, ressecção de septo vagi- ser necessária a permanência do pacien-
nal, conização de colo uterino, curetagem te no hospital por um período mais prolon-
uterina, histeroscopias e laparoscopias com gado. Conclui-se, portanto, que mesmo
Tabela 36.1
Principais Procedimentos Ginecológicos Diagnósticos e Terapêuticos
Realizados em Regime Ambulatorial
Cirurgias da vulva, da vagina e do colo uterino Miorrafia do músculo elevador do ânus

Exérese de cisto de Bartholin
Ninfoplastia
Cauterização de condilomatose
Exérese de septo vaginal
Conização de colo uterino
Curetagem uterina Curetagem de prova

Curetagem após abortamento
Histeroscopias Histeroscopia diagnóstica

Biópsia de endométrio
Ablação de endométrio
Exérese de miomas submucosos
Exérese de pólipos endometriais
Liberação de sinéquias e septo uterino
Laparoscopia Ginecológica
Cirurgias da mama Biópsias

Exérese de nódulo de mama
Exérese de cistos
Drenagem de abscesso
522 CAPÍTULO 36
sendo procedimentos de pequeno trauma agulhas de fino calibre 2. Não existem
e duração, faz-se necessária uma cri-teriosa relatos recentes de outras complicações
avaliação pré-operatória do paciente. específicas destas técnicas anestésicas
Outro aspecto muitas vezes esqueci- especificamente neste grupo de cirurgias,
do é a real possibilidade de o paciente talvez devido ao tradicionalismo dos pro-
poder receber os cuidados pós-operató- cedimentos.
rios no lar, após a alta hospitalar, especi- Em relação à escolha de drogas em-
almente pessoas de baixo nível sócioeco- pregas na anestesia subaracnóidea, podem
nômico e cultural. ser utilizadas as concentrações usuais de
No pré-operatório todos esses fatores lidocaína a 5%, embora estudos mostrem
devem ser previstos e discutidos tanto com que a utilização de volumes maiores de
o cirurgião como com o paciente, a fim concentrações menores, como lidocaína a
de evitar impedimentos para o regime 0,5% isobárica, pode ser eficiente para
ambulatorial, assim como intercorrências pequenos procedimentos ginecológicos em
durante e após o procedimento. regime ambulatorial3,4.
Um aspecto de especial interesse é a A ocorrência de dor pós-operatória
analgesia pós-operatória. A manipulação pode ser importante e tratada adequada-
de estruturas pélvicas, especialmente o mente com analgésicos antiinflamatórios
colo e a cavidade uterina, provoca libe- e, quando necessário, com a associação
ração de prostaglandinas que participam de opióides por via oral. Os critérios de
da gênese da dor pós-operatória. Assim alta hospitalar devem levar em conta o
sendo, o uso de agentes antiinflamatórios sangramento ocorrido durante a cirurgia,
não-esteróides tem sido fundamental. principalmente na perineoplastia, e os
critérios próprios de avaliação da rever-
são dos bloqueios espinhais.
CIRURGIAS DA VULVA, DA VAGINA E
DO COLO UTERINO
CURETAGEM UTERINA
São, na maioria, procedimentos mini-
mamente invasivos e de pouco sangra- As curetagens uterinas podem ser
mento; podendo, entretanto, apresentar im- realizadas com finalidade diagnóstica de
portante dor pós-operatória devido à rica sangramentos anormais e colheita de
inervação sensitiva da região. Incluem-se conteúdo endometrial (curetagem de pro-
nesse grupo a miorrafia do músculo eleva) ou com finalidade terapêutica, como
vador do ânus ou perineoplastia, exérese as curetagens realizadas após abortamento
de cisto de Bartholin, ninfoplastia, caute- incompleto. No primeiro grupo, as paci-
rização de condilomas, exérese de septo entes podem apresentar idades variadas
vaginal e conização de colo uterino. São e quase sempre o procedimento é de
procedimentos de curta duração, quase caráter eletivo. As técnicas anestésicas
nunca superior a 60 minutos e classica- podem variar entre anestesia geral venosa
mente realizados sob bloqueios espinhais. total, anestesia geral balanceada venosa
Tanto a anestesia peridural como a anes- e inalatória ou até bloqueios espinhais,
tesia subaracnóidea constituem boa esco- quando a paciente apresentar alguma si-
lha, lembrando apenas que as pacientes tuação clínica que contra-indique o uso de
submetidas a esses procedimentos são, em anes-tesia geral. Geralmente a curetagem
sua maioria, jovens e portanto estatistica- de prova provoca pequeno sangramento,
mente mais propensas a apresentar ce- mas que pode ser significativo se a paci-
faléia pós-raquianestesia, mesmo utilizando ente apresentar anemia grave devido à
CAPÍTULO 36 523
perda crônica de sangue decorrente da da associação propofol e remifentanil de-
doença ginecológica. vido à rápida eliminação das duas drogas.
Cuidado especial deve ser tomado no Marinangeli e col.10 demonstraram que a
momento da dilatação do colo uterino, utilização de remifentanil em bolus na dose
quando pode haver descarga adrenérgica de 1,5µg.kg-1 é adequada para a realiza-
significativa com repercussões na pres- ção de procedimentos de curta duração,
são arterial e freqüência cardíaca. Não como as curetagens, e que doses maiores
raro, pacientes de idade mais avançada podem levar à rigidez torácica.
podem ser portadoras de hipertensão ar- As curetagens após abortamento in-
terial e cardiopatias e terem a condição completo, para a extração de restos fetais
clínica agravada por aumento da pressão e anexiais, muitas vezes podem exigir
arterial. Deve ser mantido nesse momento hospitalização mais prolongada devido ao
um plano anestésico adequado a fim de sangramento durante e após o procedi-
evitar essas complicações. mento, além da possibilidade de infecção.
O sangramento pode ser resultante do
Em relação às drogas e técnicas em-
maior volume uterino decorrente da ida-
pregadas na anestesia geral venosa, os
de gestacional e também do desenvolvi-
relatos são muito variáveis. A associação
mento de coagulopatia resultante da libe-
de drogas hipnóticas e opióides tem sido
ração de tromboplastina tecidual fetal. Os
defendida por muitos autores ao longo do agentes inalatórios devem ser evitados, pois
tempo. No início da década de 1990 era diminuem a contratilidade uterina. O uso
comum a associação de etomidato e de agentes uterotônicos, como ocitocina
alfentanil em doses diversas, técnica que e metilergonovina, é quase sempre neces-
apresentava alguma incidência de mio- sário, entretanto, eles podem causar ná-
clonias no per-operatório e náusea e vômi- usea, vômitos e cólicas intestinais11,12.
tos no período pós-operatório5,6. A partir
de 1995, os estudos mostram o uso de
anestesia venosa utilizando propofol as- H ISTEROSCOPIA
sociado ao alfentanil, onde se demonstra
diminuição na incidência de náusea e As histeroscopias têm sido amplamente
vômitos pós-operatórios devido à ação utilizadas como procedimentos diagnósticos
antiemética do propofol. Outros estudos e terapêuticos em várias afecções uterinas.
comparam a anestesia venosa com pro- O desenvolvimento da endoscopia de fi-
pofol e alfentanil, e inalatória utilizando o bra óptica e a introdução de líquidos uti-
sevoflurano na indução e na manutenção lizados como meios de distensão da ca-
da anestesia. Nestes estudos, nota-se que vidade uterina13, que possibilitam melhor
as duas técnicas são equivalentes em visualização, têm sido os principais res-
relação a parâmetros subjetivos relatados ponsáveis pela popularização do procedi-
pelas pacientes (indução e despertar agra- mento. A histeroscopia diagnóstica é
dáveis), porém com maior incidência de usualmente realizada com histeroscópios
náusea e vômitos no pós-operatório com de 4 ou 5mm, que geralmente necessitam
o uso de sevoflurano7,8. Outro fato inte- pouca ou nenhuma dilatação cervical, e
ressante nesses estudos foi o maior san- que, na maioria dos casos, são suporta-
gramento observado com o uso de se- dos pela paciente apenas com sedação
voflurano, fato atribuído a uma possível venosa leve. Geralmente é realizada em
inibição da agregação plaquetária pro- casos de infertilidade com suspeita de
vocada por esse agente inalatório9. lesões intra-uterinas e em sangramentos
Atualmente, os estudos demonstram ser anormais, principalmente em mulheres em
de boa indicação e resultados a utilização idade pré-climatérica e climatérica.
524 CAPÍTULO 36
Por outro lado, as histeroscopias ci- A raquianestesia, utilizando-se bupi-
rúrgicas necessitam de técnicas de anes- vacaína hiperbárica, tem se mostrado ade-
tesia mais eficientes, por se tratar de in- quada em volumes que variam de 1,5 a
tervenções cirúrgicas, ainda que de pequeno 2ml. Recente estudo multicêntrico demons-
porte. São técnicas utilizadas principalmente trou que a adição de neostigmina em doses
em doenças que causam sangramento gide 25 a 75µg à bupivacaína na raquia-
necológico anormal, em que as principais nestesia pode aumentar o tempo de anal-
vantagens são a visualização direta da gesia pós-operatória, porém pode causar
cavidade uterina e a conservação do úte- aumento na incidência de vômitos16.
ro, que anteriormente eram tratadas com A maioria das descrições sobre técni-
intervenções mais radicais como, por exem- ca anestésica para histeroscopia cirúrgica
plo, a histerectomia. versa sobre o uso de anestesia geral ve-
Entre estes procedimentos, os mais nosa, utilizando opióides de eliminação
comumente realizados em regime am- rápida (alfentanil e remifentanil) em asso-
bulatorial são as biópsias e ablações de ciação com propofol; são drogas de rápi-
endométrio, exérese de leiomiomas, prin- do efeito e eliminação, propriedades fun-
cipalmente submucoso e intramural, pólipos damentais de drogas utilizadas em anestesia
endometriais, liberação de sinéquias e ambulatorial. Além disso, o propofol nas
septo uterinos 14. doses hipnóticas possui efeito antiemético
Nas histeroscopias cirúrgicas é utilizado significativo, diminuindo a possibilidade de
um arsenal semelhante ao da ressecção náusea e vômitos no pós-operatório.
de próstata por via uretral, geralmente um Não há relatos específicos quanto aos
ressectoscópio ligado a um bisturi elétri- critérios de alta hospitalar nos casos de
co monopolar 15, que ao mesmo tempo histeroscopias realizadas em regime am-
possibilita a ressecção e cauterização da bulatorial. O que parece sensato é que
área cirúrgica. Recentemente, Kung uti- sejam respeitados os critérios gerais de
lizou ressectoscópio bipolar com vapori- avaliação hemodinâmica, ventilatória e
zação, o que possibilitou a utilização de
neurológica de alta hospitalar, já tratados
irrigação com solução eletrolítica fisioló-
em capítulo específico, associada à ava-
gica, diminuindo a possibilidade de com-
liação criteriosa do sangramento ocorri-
plicações atribuídas a outros líquidos de
irrigação da cavidade uterina. do durante o procedimento. Na eventua-
lidade de ter-se evidenciado qualquer
sintoma ou sinal de complicações relacio-
Técnicas Anestésicas nadas especificamente ao procedimento
(perfuração uterina, intoxicação hídrica,
As técnicas anestésicas advogadas e distúrbio eletrolítico, reação alérgica), a
descritas na literatura anestésica e gine- alta hospitalar deve ser reconsiderada e
cológica são as mais diversas, variando a paciente, internada para melhor obser-
entre bloqueio paracervical associado a vação. Os relatos de náusea e vômitos pós-
sedação venosa 14, bloqueios espinhais e operatórios nesses procedimentos são
anestesia geral venosa. Alguns autores raros e, quando ocorrem, devem ser tra-
defendem a utilização da anestesia regio- tados de forma convencional.
nal como medida profilática das compli-
cações descritas anteriormente, pois, es-
Meios de Distensão
tando a paciente acordada, os sinais e
sintomas de intoxicação hídrica e ana-
filaxia seriam mais facilmente diagnosti- Os meios de distensão são gases e
cados, ao contrário da anestesia geral. líquidos essenciais na histeroscopia cirúr-
CAPÍTULO 36 525
gica, utilizados para possibilitar boa vi- rência. Esse caso ilustra a necessidade de
sualização da cavidade uterina e devem monitorização básica adequada, como
atender a requisitos específicos: ser trans- cardioscopia, oximetria de pulso e medi-
parente, atóxico, apresentar pouca ou da da pressão arterial, mesmo nesses
nenhuma condutibilidade elétrica e possuir casos de trauma cirúrgico mínimo, mas
em sua constituição substâncias que di- que potencialmente podem levar a intercor-
minuam o risco de complicações. A água rências graves como a embolia gasosa19.
destilada tem excelente qualidade óptica, A utilização do capnógrafo é obrigatória
não conduz eletricidade mas é extrema- nos casos em que se utiliza o CO2 como
mente hipotônica; se houver absorção meio de distensão.
sistêmica, pode causar intoxicação hídrica, Podem também ser utilizadas como
hiponatremia e insuficiência renal17. Esse meio de distensão nesses procedimentos
quadro é semelhante ao observado nas apenas de diagnóstico visual a solução
ressecções transuretrais da próstata e fisiológica e a de Ringer com lactato, lem-
possuem a mesma fisiopatologia e sinto- brando sempre que são soluções que con-
matologia, devendo na maioria dos casos têm eletrólitos, não devendo ser utilizado
ser tratado de maneira análoga. Atualmen- o bisturi elétrico.
te, entre os meios de distensão mais uti-
lizados encontram-se o CO2, o dextran 70,
Complicações
a glicina, o sorbitol, o manitol, a solução
fisiológica e a solução de Ringer com
lactato 18,33. A utilização desses meios, Os meios líquidos de distensão são
embora obrigatória, não é isenta de efei- utilizados nas histeroscopias cirúrgicas,
tos colaterais e complicações. Na litera- como relatado anteriormente. São líquidos
tura são descritos desde intercorrências transparentes, que permitem boa visua-
que não interferiram no caráter am- lização do campo cirúrgico e não condu-
bulatorial do procedimento até casos mais zem à eletricidade proveniente do ressec-
graves em que ocorreram extremo com- toscópio. Das complicações relatadas em
prometimento sistêmico da paciente e histeroscopias (Tabela 36.2), aproximada-
morte. mente 4% são relacionadas ao uso dos
meios de distensão. São em sua maioria
O CO2 é utilizado nas histeroscopias substâncias com osmolalidade superior à
diagnósticas que necessitam de pequena plasmática, o que evita edema de tecidos,
distensão da cavidade uterina e, eventual- como cérebro, fígado e pulmões. No en-
mente, dilatação do colo uterino. Pode tanto, justamente por ser uma substância
levar a complicações de menor gravida- osmoticamente ativa, pode causar sobre-
de e tratamento mais fácil, como disritmias carga hídrica e complicações cardíacas
e estimulação simpática, ou graves, como como insuficiência cardíaca congestiva e
por exemplo, a embolia gasosa. Nishi- isquemia miocárdica por aumento do tra-
yama 19 relatou, em 1999, um caso de balho cardíaco37. Os distúrbios eletrolíticos,
embolia gasosa ocorrido em histeroscopia principalmente a hiponatremia34,35, também
diagnóstica sem a utilização de anestesia são complicações possíveis, decorrentes
e monitorização. Logo após o término do do fato dessas soluções não conterem es-
procedimento, a paciente apresentou con- ses elementos.
vulsões tônicas e parada cardiorrespi- O dextran 70 é uma solução de po-
ratória. Embora manobras de reanimação lissacarídeo polimerizado de alto peso
tenham sido instituídas imediatamente com molecular, utilizado na concentração de
retorno dos batimentos cardíacos, a pa- 32% como meio de distensão. Efeitos
ciente faleceu 25 horas após a intercor- adversos a sua utilização incluem sobre-
526 CAPÍTULO 36
Tabela 36.2
Principais Complicações em Histeroscopias
Perfuração do útero
Insuficiência cardíaca congestiva devido à absorção do líquido de distensão
Isquemia miocárdica
Hiponatremia
Hipocalcemia
Reações ao dextran coagulopatia, reação anafilática/anafilactóide
Edema cerebral
Cegueira transitória pela glicina
carga volêmica, edema pulmonar, coagulo- paciente de 32 anos submetida à histe-

patia e reação anafilactóide/anafilática 36. roscopia cirúrgica para lise de septo
A incidência desses fenômenos não é rara uterino, diagnosticado clinicamente pelo
e descrita como 1:383 casos e pode ocorrer aparecimento do sinal de Chvostek ao
com 0,5 a 1ml de dextran na circulação, despertar e comprovado laboratorialmente30.
não sendo necessária exposição prévia à Outra solução utilizada nas histeros-
substância20. Kuzma, em 1995, descreveu copias cirúrgicas é a de glicina a 1,5%,
um caso de parada cardíaca em histeros- um aminoácido não-essencial, de uso prin-
copia, utilizando dextran 70% a 32% como cipalmente em RTU da próstata. Existem
meio de distensão, cuja etiologia foi atri- vários casos de complicações relaciona-
buída a fenômeno anafilático, comprova- dos ao seu uso, principalmente a hipo-
do pela dosagem de tryptase sérica, in- natremia, mas chama a atenção na lite-
dicador específico da liberação de subs- ratura um caso de cegueira transitória
tâncias contidas em mastócitos 21. descrita por Levin, em 1995, atribuída à
Além do dextran 70, são também uti- propriedade da glicina de atuar como
lizados o manitol, o sorbitol a glicina como inibidor da neurotransmissão em todos os
meios de distensão, todos com proprieda- tecidos onde existam células nervosas,
des coloidosmóticas semelhantes. inclusive a retina. Outra hipótese para a
O manitol, que tem sua utilização mais complicação é a neurotoxicidade da amô-
comum como diurético osmótico, apare- nia, resultante da desaminação oxidativa
ce quase sempre na concentração de da glicina no fígado e nos rins. Embora
0,54% e associado ao sorbitol na dilui- reversível, a intercorrência obrigou a uma
ção de 2,5% a 3% 22-24. São atribuídas a permanência mais prolongada da pacien-
essas drogas, complicações decorrentes te no hospital.
da ausência de eletrólitos e das proprie- Independentemente da natureza da
dades coloidosmóticas. A hiponatremia é solução empregada como meio de distensão
a intercorrência mais comumente relatada cavidade uterina, vários cuidados de-
da, relacionada ao uso de fluidos livres de vem ser tomados rotineiramente para
eletrólitos, e pode levar a alterações neu- evitar complicações nas histeroscopias.
rológicas e cardiovasculares 25-29. Krohn, Muitas delas são comuns a qualquer pro-
em 1993, descreveu um caso de hipocal- cedimento anestésico-cirúrgico, tais como
cemia grave associada à hiponatremia em o uso de monitorização adequada e a
CAPÍTULO 36 527
manutenção rotineira de via venosa para de miomas subserosos e as cauterizações de
administração de drogas. Na maioria dos focos de endometriose1. A maioria das pa-
casos, a monitorização básica, que con- cientes submetidas aos procedimentos des-
siste em cardioscopia contínua, oximetria critos são jovens, mas devem obedecer
de pulso e medida da pressão arterial, aos critérios de seleção de cirurgias rea-
fornece dados suficientes para o diagnós- lizadas em regime ambulatorial, após ava-
tico precoce das complicações. A utiliza- liação cuidadosa do estado físico e do ris-
ção de dispositivo de infusão do meio de co anestésico-cirúrgico. Outras cirurgias,
distensão durante o procedimento diminui como a histerectomia, podem também ser
o risco de absorção do líquido, pois man- realizadas através de laparoscopia, porém,
tém a pressão intra-uterina entre 80 e não em regime ambulatorial, devido ao
150mmHg. Além disso, os procedimentos sangramento per-operatório.
cirúrgicos nunca devem ultrapassar 60
minutos de dissecção 31. O controle do
volume infundido comparado ao volume Alterações Fisiológicas
resultante no frasco de aspiração deve ser
feito rotineiramente, a fim de quantificar Durante a laparoscopia ginecológica
a absorção ocorrida. ocorrem várias alterações fisiológicas
A adição de etanol à solução de comuns a todos os procedimentos laparos-
distensão é defendida por alguns autores cópicos, e outras, específicas do proce-
e auxiliaria no diagnóstico quantitativo da dimento ginecológico, principalmente de-
absorção; volumes superiores a 400ml de vido à posição de cefalodeclive. Os prin-
solução absorvida seriam facilmente de- cipais sistemas fisiológicos acometidos são
tectados por aparelhos que medem o etanol o respiratório e o cardiovascular.
expirado pelos pulmões, mas tal medida A insuflação de CO 2 na cavidade
esbarra no aspecto prático de não haver peritoneal, que deve ser mantida com
soluções comerciais prontas contendo tal pressões entre 10 a 20mmHg, leva a au-
substância 32. mento da pressão intratraqueal durante a
fase inspiratória da ventilação controla-
L APAROSCOPIA GINECOLÓGICA da e diminuição da complacência pulmo-
nar. Devido à retificação da posição do
diafragma para cima, podem surgir áreas
As laparoscopias ginecológicas talvez de atelectasia, principalmente nas bases
sejam as cirurgias que apresentaram os
pulmonares, e diminuição da capacidade
maiores avanços dentro da especialidade
residual funcional, levando muitas vezes
nos últimos tempos. O desenvolvimento de
à insuficiência respiratória restritiva, prin-
instrumental adequado para ser utilizado
através de trocartes e o avanço nos sis- cipalmente em pacientes com baixa re-
temas de vídeo deram impulso a esses serva pulmonar (idosas, tabagistas, enfi-
procedimentos, possibilitando a realização sematosas).
de cirurgias, que anteriormente exigiam A absorção peritoneal do gás carbônico
laparotomia e internação hospitalar por pode levar a graus variáveis de hipercarbia
vários dias. Hoje podem ser realizadas em e acidose respiratória, com suas repercus-
regime ambulatorial. sões sistêmicas diversas. Faz-se neces-
Entre esses procedimentos, os mais co- sária, portanto, a monitorização contínua
muns são as liberações de sinéquias de ór- e obrigatória da (P ETCO 2) em todos os
gãos pélvicos, ligaduras tubárias, neossalpin- procedimentos laparoscópicos1.
gostomia nas obstruções tubárias, exérese de A liberação de prostaglandinas, va-
cisto de ovário, ooforectomia e miomectomias sopressina e catecolaminas durante a
528 CAPÍTULO 36
distensão peritoneal é fato conhecido em coaspiração do conteúdo gástrico. Essa
cirurgias laparoscópicas do andar supe- complicação pode ser mais freqüente em
rior do abdome. Em laparoscopias gine- laparoscopias devido ao aumento da pres-
cológicas, também se observa tal fenôme- são abdominal durante a distensão da
no, explicando as alterações cardiovascu- cavidade abdominal. Recomenda-se tam-
lares e hemodinâmicas durante os proce- bém, como medida profilática da regur-
dimentos. A posição de cefalodeclive gitação, a sondagem gástrica para aspi-
aumenta a pressão arterial média, pres- ração do conteúdo estomacal, princi-
são da artéria pulmonar e a resistência palmente em pacientes que possam apre-
vascular sistêmica de maneira significa- sentar aumento do tempo de esvaziamento
tiva, principalmente em pacientes obesas1. do estômago (hérnia hiatal, obesidade e
diabetes) 1.
Técnica Anestésica As drogas utilizadas na anestesia ge-
ral pelos diversos autores obedecem a uma
uniformidade em relação a características
A utilização de anestesia regional em farmacocinéticas, principalmente o tem-
laparoscopias ginecológicas é controver-
po de eliminação, que deve ser o mais
sa. Vaghadia e col. 38, em 1997, estuda-
rápido possível a fim de possibilitar a alta
ram a utilização de raquianestesia utilizan-
hospitalar no mesmo dia. Richardson e
do lidocaína a 1% hipobárica (25mg),
col. 39, em 1997, demonstraram que a uti-
associada a fentanil espinhal em pacien-
lização de midazolam como medicação
tes ambulatoriais, e observou menor in-
cidência de hipotensão arterial e mais rá- pré-anestésica foi efetiva na sedação e
pida recuperação quando comparada à diminuição da ansiedade de pacientes
raquianestesia com lidocaína a 5% hiper- submetidas a laparoscopia ginecológica
bárica. Neste mesmo estudo, não houve ambulatorial e não prolongou o tempo de
diferenças em relação aos índices de permanência na sala de recuperação pós-
complicações utilizando as duas concen- anestésica e da alta hospitalar. São utili-
trações de lidocaína. Entretanto, a maio- zadas técnicas de anestesia venosa total
ria dos autores concorda que o uso de e anestesia balanceada, utilizando opióides,
anestesia regional não proporciona con- hipnóticos, bloqueadores neuromusculares
dições operatórias adequadas e conforto e anestésicos inalatórios, associados nas
para a paciente durante o procedimento, mais diversas combinações e doses. Os
devido à dor relacionada à estimulação do opióides são utilizados na pré-indução
nervo frênico em determinados momen- geralmente em pequenas doses: fentanil
tos da operação. Esta complicação exi- (50 a 100µg), alfentanil (500 a 1.000µg)
giria o uso de quantidades maiores de ou sufentanil (10 a 20µg); e repetidos
anestésicos venosos que poderiam resul- durante o procedimento conforme a ne-
tar em hipoventilação com conseqüentes cessidade analgésica 40-45.
hipoxemia e hipercarbia; além disso, a Dentre as drogas hipnóticas, utiliza-se
sedação mais profunda diminuiria a pro- o etomidato, o tiopental e o propofol, com
teção das vias aéreas. clara preferência por este último, devido
A utilização de anestesia geral com à indução agradável do sono, rápido des-
intubação traqueal utilizando tubos tra- pertar e efeito antiemético comprovado.
queais com balonete é a técnica descrita Entretanto, vários trabalhos comparam a
com maior freqüência na literatura, pro- utilização do tiopental, principalmente com
porcionando condições operatórias satis- o propofol, questionando o aparente me-
fatórias e adequada proteção das vias nor custo do barbitúrico, concluindo que
aéreas ao perigo da regurgitação e bron- a menor incidência de complicações no
CAPÍTULO 36 529
pós-operatório utilizando o propofol diminui Comparações entre anestesia mantida
o custo global do procedimento 46,47. A com propofol em infusão contínua e anes-
utilização do etomidato (0,2 a 0,3mg.kg-1)48 tésicos voláteis, ou ainda entre anestési-
na indução anestésica é quase sempre cos voláteis diversos, demonstram que
desestimulada devido à alta incidência de entre os agentes descritos existem dife-
náusea e vômitos pós-operatórios 1. As renças no tempo de despertar do pacien-
doses de propofol preconizadas para a te 45,48, muito embora isso não influencie
indução anestésica variam entre 1 a significativamente a alta hospitalar no
2,5mg.kg-1 46,40,47,49, mas com predominân- mesmo dia.
cia da dose de 2,0mg.kg-1. A utilização do óxido nitroso é ainda
A utilização de bloqueadores neu- controversa. Historicamente, existem dois
romusculares é recomendada, tanto para aspectos que colocam em dúvida a vali-
facilitar a intubação traqueal como para dade ou não da utilização do óxido nitroso
permitir maior distensão da parede abdo- em laparoscopia: o aumento da pressão
minal durante a insuflação do peritônio. abdominal devido à sua difusibilidade e a
O uso de succinilcolina é defendido por propriedade de provocar vômitos no pós-
alguns autores devido ao curto período de operatório. O aumento da pressão abdo-
ação, não necessitando de reversão do minal provocado pelo óxido nitroso é atual-
bloqueio, que é uma das causas de vô- mente infundado. A utilização de insu-
mitos no pós-operatório. Entretanto, pa- fladores automáticos regula a pressão
rece mais adequada a utilização de blo- dentro da cavidade, aumentando ou dimi-
queadores neuromusculares adespola- nuindo o fluxo de gás carbônico, diminuin-
rizantes de duração intermediária, como do a influência de fatores externos, como
o mivacúrio (0,15 a 0,25mg.kg-1), rocurônio por exemplo, a utilização do óxido nitroso
(0,45 a 0,6mg.kg -1 ), vecurônio (0,08 a e compressões da parede abdominal.
0,1mg.kg-1) e até mesmo o atracúrio (0,08 Além disso, a pequena duração dos pro-
a 0,1mg.kg-1) para a intubação traqueal e cedimentos laparacópicos não possibilita
o relaxamento muscular durante o proce- a passagem de grande quantidade de óxido
dimento. nitroso para dentro da cavidade abdominal.
Para a manutenção da anestesia tem A maior preocupação em relação à
sido descrita a utilização de drogas ve- utilização do óxido nitroso continua sen-
nosas, principalmente o propofol em indo a sua capacidade de provocar ou au-
fusão contínua, em doses que variam de mentar a incidência de náusea e vômitos
50 a 200µg.kg -1.min -1, isoladamente ou no pós-operatório, que pode determinar a
associado a halogenados e óxido nitroso. realização ou não do procedimento em
Dentre os halogenados, existe atualmen- regime ambulatorial. No entanto, a mai-
te preferência pelo isoflurano, sevoflurano oria dos autores relata seu uso rotineiro
e desflurano, embora este último não na anestesia para laparoscopia, quase
exista comercialmente no Brasil. A escolha sempre em associação com drogas de
baseia-se em vários fatores: experiência efeito antiemético 1,51,52,42,41,44,.
pessoal e familiaridade na prática clínica,
custo de utilização, existência de equipa-
mento adequado para sua administração Complicações
e, principalmente, incidência maior ou
menor de efeitos colaterais, aspecto que, Várias complicações são descritas,
no caso de anestesia ambulatorial, pode sendo algumas de pouca gravidade e fá-
ser decisivo no momento da alta hospi- cil tratamento e outras de morbidade mais
talar 42,43,45,47-50 . acentuada. A etiologia destas complica-
530 CAPÍTULO 36
ções é variada, mas fica evidente a multi- subcutâneo no pescoço e na parede
plicidade fatorial em sua ocorrência. Fa- torácica. Vale lembrar que estas compli-
tores próprios do procedimento cirúrgico, cações são mais freqüentes em cirurgias
como a insuflação da cavidade abdomi- laparoscópicas do andar superior do ab-
nal, associados à utilização de determina- dome, principalmente correção de hérnia
dos agentes na anestesia, podem elevar hiatal diafragmática e colecistectomia, em
à incidência de náusea e vômitos no pós- que o paciente é colocado em cefaloaclive.
operatório. Portanto, a profilaxia das com- A mais grave das complicações per-
plicações pode ser complexa e muitas operatórias de laparoscopias ginecoló-
vezes impossível de ser realizada devido gicas é a embolia gasosa por CO 2, resul-
ao aspecto multifatorial. tante da absorção maciça do gás pelos
A ocorrência de disritmias cardíacas vasos esplâncnicos. O diagnóstico deve
é freqüente na literatura, podendo variar ser precoce, podendo aparecer diminui-
de bradicardia sinusal, geralmente resul- ção súbita da pressão arterial, disritmia
tante da distensão peritoneal, até disritmias cardíaca, cianose e aumento do PETCO2.
ventriculares graves. Ganem e col., em A primeira medida é a imediata desinsu-
1995, encontraram uma incidência de 39% flação do abdome e a colocação da pa-
de bradicardia sinusal e 9% de disritmias ciente em decúbito lateral esquerdo a fim
atriais e/ou ventriculares em levantamento de evitar a entrada de gás através de vasos
retrospectivo de laparoscopias ginecoló- pulmonares. Em seguida, deve-se proce-
gicas 41 . der punção de veia central para a aspi-
A regurgitação e broncoaspiração do ração do gás contido nas câmaras cardía-
conteúdo gástrico é descrita 1, mas Smith cas direitas 1.
e col., em 1994 1, observaram que isso No período pós-operatório as principais
ocorreu em pacientes medicados com complicações são náusea, vômitos e dor
atropina, que diminui o tônus do esfíncter abdominal.
inferior do esôfago. Entretanto, parecem A ocorrência de náusea e vômitos no
ser a posição de cefalodeclive associada pós-operatório (NVPO) de laparoscopias
ao aumento da pressão abdominal durante ginecológicas tem sido uma das maiores
o pneumoperitônio os fatores mais impor- preocupações na realização destes pro-
tantes na gênese dessa complicação. cedimentos em regime ambulatorial. Ga-
Portanto, a intubação traqueal utilizando nem e col., em 1995, encontraram em 168
tubos traqueais com balonete é medida casos de laparoscopia ginecológica inci-
eficaz na prevenção dessa complicação. dência de 27% de náuseas e 18% de
O posicionamento e o pneumoperitônio vômitos na SRPA 41 , números que não
também são responsáveis por compres- coincidem com os de outros autores, que
são diafragmática; o peso das vísceras e relatam 44% a 77%52-56. A grande varia-
parede da abdominal sobre o diafragma ção entre os números parece advir da
pode ocasionar hipoventilação em algumas influência de drogas e técnicas anestésicas
regiões pulmonares, resultando em áreas diversas, em diferentes locais de pesqui-
de atelectasia, principalmente em pacientes sa, visto que a população estudada obe-
obesas 1 . Além disso, o deslocamento dece a características demográficas co-
cefálico do pulmão devido à posição da muns e as cirurgias parecem ser se-
paciente pode resultar em intubação melhantes. Estudos têm sido realizados
brônquica seletiva. com o intuito de eliminar ou pelo menos
O pneumoperitônio pode ocasionar diminuir a ocorrência destas complicações,
pneumotórax e pneumomediastino, diag- procurando estabelecer os fatores desen-
nosticados pelo aparecimento de enfisema cadeantes, a profilaxia e o tratamento.
CAPÍTULO 36 531
Dentre as causas pré-operatórias mais me ambulatorial. Exérese de nódulos, cis-
importantes, pode-se citar a obesidade tos, biópsias e drenagem de abscessos são
mórbida, gravidez inicial, ansiedade exces- cirurgias de pequena duração e podem ser
siva1 e a fase do ciclo menstrual, em que realizados sob anestesia geral, utilizando
se encontra uma incidência maior de náu- drogas de rápida eliminação, com intu-
sea e vômitos na fase luteínica (77%)53. bação traqueal, ou até utilizando másca-
Dentre as drogas utilizadas durante a ra laríngea para manutenção de ventila-
hospitalização, os analgésicos opióides no ção adequada da paciente. A associação
pré-operatório parecem colaborar para o de anestesia geral com infiltração local
aparecimento de NVPO. Durante a anes- pode ser vantajosa, pois permite a manu-
tesia, a utilização do etomidato associa- tenção de anestesia mais superficial, uti-
do a opióides demonstrou ser a combina- lizando menor quantidade de drogas e
ção em que as pacientes mais apresen- portanto possibilitando alta hospitalar no
taram NVPO, enquanto a utilização de mesmo dia da intervenção.
propofol tanto na indução como na ma- Entretanto, esses procedimentos são
nutenção da anestesia mostrou ser útil na factíveis sob anestesia regional apenas
prevenção dessas complicações. O oxi- associada à sedação. A bloqueio intercos-
do nitroso continua controverso na gênese tal na linha axilar média descrito por
de NVPO, existindo estudos que mostram Cangiani e col.59, em 1986, possibilita a
um aumento significativo dessas compli- realização de intervenções nos quadrantes
cações44,1 com o seu uso e outros em que superior externo e inferiores interno e
não se demonstrou influencia significati- externo da mama, após injeção de anes-
va 1,40 . Dentre os anestésicos voláteis tésico do 2 o ao 6o espaços intercostais. O
parece haver equivalência entre o iso- quadrante superior interno não apresen-
flurano, sevoflurano e desflurano como ta analgesia uniforme porque recebe
agentes causadores de NVPO 45,49. inervação dos plexos braquial, cervical e
O que parece ser consenso hoje é que 1o nervo intercostal, e pode ser necessá-
a utilização de drogas antieméticas pro- ria infiltração complementar na região
filaticamente, antes e logo após a cirur- infraclavicular e paraesternal alta59. Ou-
gia, é a medida mais eficaz na preven- tra alternativa é o bloqueio intercostal
ção de NVPO. Estudos mostram a efi- posterior com injeção única60.
cácia principalmente do ondansetron e do Como complicações devem ser lembra-
dolasetron (ainda não disponível no Bra- das a intoxicação por anestésico local,
sil) mas não descartam a utilização da devida à grande capacidade de absorção
metoclopramida e do droperidol, embora do espaço intercostal, e o pneumotórax,
não tão eficientes quanto o primeiro 42. se houver perfuração acidental da pleura.
Ambas as técnicas proporcionam boa
Apesar do alto custo da terapia profilática,
analgesia pós-operatória quando se em-
principalmente utilizando o ondansetron,
prega bupivacaína.
a terapia de resgate, ou seja, o tratamento
de vômitos já estabelecidos e a hospita-
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48:447-454.
not prolong discharge times after brief outpa-
tient general anesthesia for Laparoscopic tubal 50. Eriksson H, Korttila K — Recovery profile
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534 CAPÍTULO 36
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CAPÍTULO 36 535
536 CAPÍTULO 36
CA P Í T U LO
37
Cirurgia Geral
e Proctológica
Tulio Antonio Martarello Gonçalves
I NTRODUÇÃO
Introdução
Considerações Anestésicas
Procedimentos Ambulatoriais e O avanço científico da Medicina nas
Técnicas Anestésicas últimas décadas ocasionou o desmem-
Hérnia Inguinal bramento da cirurgia geral em várias
Hérnia Umbilical especialidades, até se restringir atual-
Hemorróidas mente em cirurgia do aparelho digesti-
Abscessos vo e, dentro desta, ainda se divide em
Fistulas Perianais outras subespecialidades, como a proc-
Fissuras
tologia 1.
Pólipos do Intestino Grosso
Tumores do Canal Anal Na cirurgia geral estão incluídos pro-
Corpo Estranho do Reto cedimentos realizados por via endos-
Cisto Pilonidal cópica, videocirurgia e cirurgia aberta.
Conclusões As técnicas cirúrgicas aumentaram e
passaram a ter indicações específicas
para cada caso, ou seja, a mesma do-
ença pode ser tratada por técnicas ci-
rúrgicas diferentes, o que exige do anes-
tesiologista o conhecimento da técnica
anestésica para cada uma das técnicas
cirúrgicas e suas características próprias,
como preparo pré-operatório, cuidados
per-operatórios e complicações pós-ope-
ratórias.
CAPÍTULO 37 537
CONSIDERAÇÕES ANESTÉSICAS Através da infiltração de todo ano-
derma, mediante duas punções com agu-
lha 25x7, na linha média anterior e pos-
Estima-se que 90% das cirurgias anor-
terior ao ânus, atinge-se os quatro qua-
retais podem ser realizadas em regime
drantes, utilizando-se cerca de 20ml anes-
ambulatorial utilizando-se anestesia local ou
tésico local com vasoconstritor11,12. O uso
geral2. Essas cirurgias podem parecer sim-
de vasoconstritor tem a finalidade de se
ples, porém o procedimento anestésico para
obter menor sangramento da área a ser
as mesmas é rico em detalhes, que podem
operada.
passar despercebidos, comprometendo a
técnica anestésica. A doença anorretal é Outra técnica utilizada consiste na lu-
motivo de constrangimento para alguns brificação do canal anal com lidocaína em
pacientes, que muitas vezes demoram a forma de geléia, e através de um peque-
procurar auxílio médico, retardando o diag- no espéculo, faz-se a injeção inicial 2mm
nóstico, e quando o fazem o quadro se acima da linha denteada onde existe
encontra avançado e com pior prognóstico. menor sensibilidade dolorosa, diminuindo
a dor no momento da infiltração. A inje-
A maior parte das doenças anorretais
ção é feita na submucosa, nos quatro
cursa com sangramento baixo, que, de-
quadrantes. Após lubrificação do dedo
pendendo da intensidade e do tempo de
indicador com geléia de lidocaína é feita
evolução da doença, pode levar à anemia
a dispersão digital do anestésico local
crônica, condição que merece atenção,
distalmente a linha denteada. Agora com
principalmente nos idosos.
um espéculo maior, nova injeção de anes-
Algumas situações exigem que seja tésico local é feita no anoderma, 2mm
feito preparo intestinal com uso de laxan- abaixo da linha denteada, no plano sub-
tes, podendo causar distúrbio hidroele- cutâneo. Injeta-se 2ml da solução anesté-
trolítico pré-operatório. O oposto ocorre sica em cada um dos quatro quadrantes.
quando a limpeza intestinal está contra- Utiliza-se anestésico local com vaso-
indicada, para que o paciente possa eva- constritor e hialuronidase, seguida de
cuar o mais precoce possível, evitando- massagem digital para dispersão do anes-
se estenoses cicatriciais, devendo no tésico local10.
pós-operatório estimular uma dieta rica em Outra possibilidade é a utilização de
fibras, e manter analgesia, pois as primeiras uma agulha em forma de gancho. A pun-
evacuações são as mais dolorosas. ção é feita acima da linha pectínea, para
A cirurgia anorretal se beneficiou muito que a dispersão da solução anestésica seja
com o uso da anestesia local para pro- distal à mesma 13.
cedimentos ambulatoriais2-4. A maior parte Para a realização das técnicas de
dos procedimentos anorretais, especial- anestesia peridural ou subaracnóidea deve-
mente hemorroidectomia e esfincterotomia se levar em conta a dificuldade do paci-
anal lateral, pode ser realizada sob aneste- ente para sentar-se. Assim sendo, deve-
sia local, com relaxamento satisfatório do se dar preferência para o posicionamento
canal anal5,6. É considerada segura, efe- do mesmo em decúbito lateral.
tiva7 e com menor custo8,9. Várias posições cirúrgicas são utiliza-
Devido à grande sensibilidade da re- das, seja o decúbito dorsal como nas hér-
gião perianal e do canal anal, a infiltra- nias inguinais abertas, ou o decúbito dorsal
ção do anestésico local na pele da região em cefalodeclive com insuflação abdomi-
perianal ou a introdução do espéculo anal nal como nas laparoscopias cirúrgicas ou
causa dor intensa, exigindo que o paci- diagnósticas em que, devido ao pneumo-
ente esteja bem sedado10. peritônio e ao deslocamento do diafrag-
538 CAPÍTULO 37
ma pelo conteúdo abdominal, podem ocor- cirurgia (tamanho da hérnia, reoperações
rer alterações hemodinâmicas e respira- e urgência).
tórias. A anestesia local para hernioplastia
Nas cirurgias anorretais utilizam-se as inguinal tem baixa morbidade pós-opera-
posições de litotomia, de canivete ou o tória, é satisfatória para o paciente e com
decúbito lateral. Na posição de canivete, custo reduzido, se comparada à anestesia
merece atenção especial a compressão regional ou geral 17-20. A anestesia local é
abdominal que pode fazer com que o dia- uma boa opção nos pacientes idosos em
fragma seja forçado em sentido cefálico, que outros tipos de anestesia estão con-
o suficiente para prejudicar a ventilação14. tra-indicadas19,20. No entanto, os pacien-
Se a pressão intra-abdominal exceder a tes devem ser preparados para uma pos-
pressão venosa, o retorno venoso das sível conversão para anestesia geral.
extremidades inferiores ficará prejudica- O maior desconforto da anestesia lo-
do. Deve-se ter cuidado com os olhos e cal é o momento da infiltração inicial. A
o pescoço. Membros superiores, mamas sedação venosa com midazolam, fentanil
femininas e genitália masculina devem ser e propofol é eficiente para diminuir este
posicionados de forma que fiquem con- desconforto 21.
fortáveis e protegidos.
A técnica anestésica consiste na infil-
Não existe técnica anestésica única,
tração da derme medialmente à espinha
mas uma combinação de drogas e técni-
ilíaca ântero-superior e ao tubérculo púbico,
cas para atender às necessidades cirúr-
sobre a região por onde passa o funículo
gicas de uma ampla variedade de proce-
espermático. A seguir infiltra-se no mesmo
dimentos15. A otimização da anestesia local
local das punções anteriores, agora sob
com sedação é uma condição essencial
a aponeurose do músculo oblíquo exter-
para aumentar e melhorar a aceitação da
anestesia local em pacientes ambulatoriais. no, para bloqueio dos feixes nervosos da
região e do cordão espermático, quando
da punção na região púbica. Infiltra-se
PROCEDIMENTOS AMBULATORIAIS também, em leque e com agulha longa,
E TÉCNICAS ANESTÉSICAS todo o subcutâneo da região. Após a in-
cisão e abertura do subcutâneo, faz-se
Hérnia Inguinal infiltração da aponeurose do músculo
oblíquo externo, em toda sua extensão, e
do anel interno, nos quatro pontos, abran-
A correção cirúrgica da hérnia inguinal
gendo também o cordão espermático, a
é uma das cirurgias mais comuns. A dor
este nível. O saco herniário e o ligamen-
pós-operatória, que pode persistir por uma
ou várias semanas, é fator determinante to de Cooper também devem ser infil-
do período de recuperação do paciente. trados19. Na tentativa de diminuir a dor
Alguns pacientes podem desenvolver dor da infiltração inicial, foi utilizada a apli-
crônica incapacitante 16 . Isto mostra a cação de mistura eutética de anestésico
importância do anestesiologista no controle local, com algum benefício, todavia rela-
da dor e na recuperação desses pacientes. tivo. Já a utilização de solução anestésica
A escolha da técnica anestésica para bicarbona- tada diminui a dor da infiltra-
o tratamento cirúrgico das hérnias inguinais ção local 20.
envolve considerações em relação a se- Nos casos de hérnia inguinal bilateral,
gurança, economia e analgesia pós-ope- a cirurgia sob anestesia local deve ser
ratória, fatores relacionados ao paciente realizada com intervalo mínimo de 30 dias,
(idade, peso e doenças associadas) e à evitando-se sobredose de anestésico lo-
CAPÍTULO 37 539
cal e desconforto do paciente19,20. sentar dor pós-operatória com duração
A dor continua sendo problema após prolongada (maior que quatro semanas)
hernioplastia aberta, apesar do uso dos do tipo alodínia ou hiperalgesia na virilha
opióides e antiinflamatórios não-hormo- e coxa, com prejuízo da função e da qua-
nais22-24, principalmente durante a mobili- lidade de vida 41,42 . A incidência dessa
zação ou tosse25. A infiltração de morfi- condição é de até 8% após cirurgia aber-
na na ferida operatória não mostrou nenhu- ta 35,40-44 e até 10% após cirurgia laparos-
ma vantagem em relação a analgesia pós- cópica 35,40-43,45. A maioria dos casos se
operatória 26. resolve espontaneamente após quatro a
Anestesias peridural e subaracnóidea são seis meses, mas alguns podem evoluir para
utilizadas para o tratamento cirúrgico das dor crônica. A causa provável da dor
hérnias inguinais, principalmente nos casos crônica está relacionada aos nervos (ileo-
de hérnias grandes, bilaterais, recidivadas hipogástrico, ileoinguinal, genital e genito-
e pacientes obesos. A aneste-sia geral é a femoral) durante a dissecção na cirurgia
técnica de escolha para a cirurgia lapa- aberta 41 e durante a fixação da tela com
roscópica, ou quando outras técnicas de grampos na cirurgia laparoscópica46.
anestesia estão contra-indicadas.
A infiltração da incisão com anesté- Hérnia Umbilical
sico local de longa duração, como a
bupivacaína ou a ropivacaína 27 , suple- A hérnia umbilical é freqüente na in-
mentando a anestesia geral28,29 ou espi- fância e normalmente se fecha esponta-
nhal30, se mostrou eficiente em diminuir neamente no primeiro ano de vida. A cor-
a dor e o consumo de analgésicos no pós-
reção cirúrgica é indicada principalmente
operatório28,31. A injeção subfascial é mais
por motivos estéticos ou para prática de
efetiva que a infiltração subcutânea32.
atividades esportivas na idade escolar47.
Nas crianças freqüentemente é asso- Nas crianças a anestesia geral é neces-
ciada a anestesia geral com infiltração da sária, associada à infiltração de anestési-
incisão, bloqueio ileo-hipogástrico e ileoin- co local circundando o umbigo. Nos adul-
guinal ou bloqueio peridural sacral. tos, dependendo do tamanho da hérnia, pode
Estudo mostra que o uso de cetorolaco, ser realizada através de anestesia local com
por via venosa (1mg.kg-1) imediatamente após sedação venosa, anestesia subaracnóidea,
a indução da anestesia, em crianças de dois peridural ou geral, podendo esta última ser
a seis anos submetidas a hernioplastia inguinal combinada com bloqueio.
sob anestesia geral se mostrou mais eficaz
em reduzir a dor pós-operatória, que a
anestesia sacral com bupivacaína 0,25% com Hemorróidas
epinefrina 1:200.000 (1ml.kg-1), ou quando as-
sociada à infiltração de bupivacaína 0,25% As hemorróidas são classificadas de
(0,2ml.kg-1) no subcutâneo e próximo aos acordo com sua localização, em internas,
nervos ileoin-guinal e ileo-hipogástrico sob externas ou mistas; ou por seu grau de
visão direta33. evolução em primeiro, segundo, terceiro
Estudo comparando a hernioplastia e quarto graus. O sangramento é a quei-
inguinal aberta com a laparoscópica, xa mais comum. Ocasionalmente a per-
ambas com anestesia geral, mostrou que da sangüínea pode ser acentuada, a pon-
os pacientes operados por laparoscopia to de provocar uma anemia profunda. Dor
apresentaram menor dor no pós-operató- não é um sintoma comum às hemorróidas,
rio34-39, com menor consumo de analgé- a menos que haja trombose, ulceração ou
sicos34-40. Alguns pacientes podem apre- necrose.
540 CAPÍTULO 37
Hemorróidas Trombosadas realizado se o paciente tolerar. A limpe-
za de todo o cólon está contra-indicada,
As hemorróidas trombosadas externas, pois o paciente deve estar em condições
diagnosticadas nas primeiras 24 a 48 ho- de evacuar o mais breve possível no pós-
ras de ocorrência da trombose, podem ser operatório.
ressecadas com infiltração local da região Várias técnicas cirúrgicas podem ser
utilizando-se anestésico local com vaso- utilizadas e o posicionamento é feito con-
constritor, com ou sem sedação venosa forme a preferência do cirurgião, como
associada. a posição de litotomia, canivete ou de-
O tratamento das hemorróidas trombo- cúbito lateral. Antibioticoterapia está
sadas internas não é tão simples como o indicada nos pacientes portadores de
das externas. A excisão da hemorróida lesões cardíacas orovalvulares, pois na
interna necessita de uma instrumentação hemorroidectomia ocorre bacteremia tran-
maior, bem como hemostasia completa sitória nas primeiras seis horas do pós-
uma vez que a compressão local não pode operatório 48 .
ser exercida nessa região. A hemorroidectomia pode ser realizada
A infiltração local pode ser mais difí- com infiltração local49 associada à sedação
cil de ser realizada e um bloqueio adequa- venosa com midazolam, fentanil ou alfen-
do não ser conseguido. Nesse caso uma tanil e propofol, principalmente no momento
sedação mais profunda ou mesmo um da infiltração. A anestesia condutiva tam-
bloqueio espinhal deve ser considerado. bém é utilizada, sendo a anestesia suba-
racnódea é a que propicia melhor relaxa-
Hemorróidas Gangrenadas mento esfincteriano.
O paciente com hemorróida gangrena- Abscessos

da necessita de tratamento de urgência
nas primeiras 24 horas. A infecção de uma cripta pode atin-
A anestesia perianal com infiltração gir um ou mais dos espaços que se situam
subcutânea na circunferência do ânus e em torno do ânus, que resultará em abs-
quatro infiltrações profundas no espaço cessos, que serão denominados confor-
interesfincteriano em cada quadrante pode me a sua localização em: pelvirretal,
ser suficiente. No entanto, durante as isquioanal, perianal, intermuscular e sub-
infiltrações profundas deve-se introduzir mucoso.
um dedo no reto para evitar perfurações
A principal queixa é a dor latejante
para a luz do intestino. Deve-se também
progressiva que pode impedir o exame
ter o cuidado para não haver infiltração
para a vagina, próstata ou uretra, duran- clínico. Pode-se observar hipertermia,
te a infiltração da parede anterior. rubor e tumoração.
A sedação é sempre necessária e os O tratamento é feito pela incisão e
bloqueios espinhais devem ser sempre drenagem do abscesso. Dependendo do
considerados. abscesso pode ser realizada através de
anestesia local, anestesia condutiva ou
anestesia geral. O paciente geralmente
Hemorroidectomia tem dificuldade para se sentar, portanto
a anestesia condutiva deve ser feita de
No preparo pré-operatório um enema preferência com o paciente em decúbito
evacuador para limpeza do reto pode ser lateral.
CAPÍTULO 37 541
Fístulas Perianais A sedação venosa com midazolam,
alfentanil ou fentanil e propofol mostra-
se eficiente e segura para retossigmoi-
A fístula perianal é uma manifestação
doscopia. Em crianças, a anestesia geral
crônica devida à persistência de um tra-
é necessária.
jeto fistuloso sem cicatrização, podendo
ser única ou múltipla, com a existência de
dois ou mais trajetos fistulosos. As fístulas Tumores do Canal Anal
podem ser simples ou complexas, e mui-
tas vezes só podem ser diagnosticadas após Os sintomas iniciais do câncer anal são
um exame completo conseguido apenas iguais aos das doenças benignas da re-
com o paciente anestesiado. gião anal, sendo o sangramento e a dor
A anestesia peridural ou subaracnóidea os mais freqüentes, o que muitas vezes
permite condições para identificação e retarda o diagnóstico das neoplasias dessa
ressecção das fístulas perianais. região. O exame físico doloroso pode di-
ficultar o diagnóstico, sendo somente
possível, em alguns casos, o exame sob
Fissura Anal anestesia. O exame inclui toque retal,
anoscopia e retossigmoidoscopia.
Muito comum e dolorosa, a fissura anal Para confirmação do diagnóstico, uma
é uma ulceração linear do ânus. Pode ser biópsia é necessária. A biópsia e/ou
aguda ou crônica e ocorre em qualquer ressecção cirúrgica podem ser feitas com
idade. A fissura anal é a causa mais comum anestesia local com sedação venosa.
de sangramento anorretal em crianças. Dependendo da dor e do espasmo, anes-
A fissura aguda é tratada clinicamen- tesia condutiva e/ou geral podem ser ne-
te, as fissuras crônicas não respondem ao cessárias.
tratamento clínico, indicando-se o trata- A presença de nódulos na região
mento cirúrgico, que consiste na esfinc- inguinal indica a biópsia ganglionar, que
terotomia lateral esquerda, com secção é feita com anestesia local e sedação,
parcial do esfíncter anal interno. anestesia condutiva ou geral.
Este procedimento pode ser realizado
com infiltração local associada à sedação Corpo Estranho do Reto
venosa ou com anestesia espinhal.
Empalamento e/ou presença de corpo
Pólipos do Intestino Grosso estranho no reto podem causar lesões
retais e do canal anal na sua introdução
ou na tentativa de retirá-lo51. O exame do
A retossigmoidoscopia pela sua simpli- ânus, com o toque retal e retoscopia,
cidade é facilmente realizada em regime permite a retirada do corpo estranho e o
ambulatorial. O colonoscópio flexível é diagnóstico de lesão retal. A retirada pode
utilizado como instrumento ideal para o ser feita com anestesia local, espinhal ou
diagnóstico e tratamento cirúrgico atra- geral. Dependendo do objeto introduzido
vés da polipectomia endoscópica e de sua localização, é possível que o
Podem ocorrer lesões iatrogênicas du- exame seja feito com sedação venosa. A
rante ressecções endoscópicas pela utili- anestesia espinhal causa relaxamento
zação do termocautério, sem que sejam esfincteriano, o que facilita a realização
diagnosticadas no momento do exame, do procedimento. Quando não é possível
podendo aparecer complicações tardias50. a retirada do corpo estranho pelo ânus,
542 CAPÍTULO 37
ou houve perfuração intestinal, a lapa- 02. Smith LE — Ambulatory surgery for anorectal
rotomia está indicada e, se o nível do blo- diseases: an a update. South Med J, 1986;
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queio não for suficiente, a anestesia ge-
ral deve ser considerada. 03. Sobrado CW, Sokol S — Esfincterotomia in-
terna lateral subcutânea em unidade ambu-
Nos casos de empalação sem compli- latorial para o tratamento da fissura anal:
cações, o paciente pode ser liberado. No análise de 265 doentes. Rev Bras Colo-Proct;
entanto, quando se suspeitar de lesão in- 1994;14:235-239
testinal o paciente deve ficar internado 04. Notaras MJ — Treating fissure-in-ano in
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média da região sacrococcígea e a excisão 08. Lacerda-Filho A, Cunha-Melo JR — Out-
cirúrgica está indicada como forma de patient haemorrhoidectomy under local. Ana-
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é a preferida para este procedimento. 09. Buffara Jr VA, Najar N, Frare RC et al —
Cuidados devem ser tomados no posicio- Cirurgias anais ambulatoriais sob anestesia
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maioria deles, a dor é o principal fator Local em Regime Ambulatorial e sob Anestesia
limitante para o regime ambulatorial. Peridural com Hospitalização. Tese de Dou-
torado apresentada na Faculdade de Ciências
A alta incidência de dor moderada a Médicas da Universidade de Campinas
intensa, causada pela correção da hernior- (UNICAMP), Campinas, SP, 1996
rafia inguinal aberta 52, normalmente im-
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CAPÍTULO 37 545
546 CAPÍTULO 37
CA P Í T U LO
38
Cirurgia Pediátrica
Ricardo Francisco Simoni
I NTRODUÇÃO
Introdução
Os Procedimentos
Avaliação e Preparo Pré-operatório Existe tendência ao aumento do número
Técnicas Anestésicas de procedimentos ambulatoriais pediá-
Pós-operatório tricos. Mais de 70% dos procedimentos
Critérios Específicos de Alta pediátricos nos EUA são realizados em
regime ambulatorial 1. As crianças são
excelentes candidatas porque, geralmen-
te, são saudáveis, livres de doenças
sistêmicas e as cirurgias são de pequeno
e médio portes2.
Excluindo os benefícios econômicos e
operacionais, a cirurgia ambulatorial pediá-
trica tem conferido maiores vantagens para
a criança e para os pais. Os impactos
psicológicos e emocionais de uma hospita-
lização não podem ser subestimados.
Apatia, problemas comportamentais, inter-
rupção nos padrões de sono, enurese
noturna e regressão no desenvolvimento
são comuns depois de uma internação 2,3.
Tais mudanças são mais evidentes com
crianças entre três e quatro anos 1 . A
quebra na rotina da vida dos pais da cri-
ança também é menor com a cirurgia
CAPÍTULO 38 547
ambulatorial. Do ponto de vista médico, OS PROCEDIMENTOS
os procedimentos ambulatoriais expõem
menos os pacientes a adquirirem infec- Uma enorme variedade de procedi-
ções, o que representa grande vantagem mentos cirúrgicos e não-cirúrgicos pode
para aquelas crianças imunodeprimidas ou ser realizada em regime ambulatorial. Os
pacientes oncológicos4. procedimentos preferenciais são aqueles
Os critérios de julgamento da qualidade de pouca invasão, com sangramento mí-
do serviço de cirurgia ambulatorial inclu- nimo, com duração normalmente inferior
em: baixa morbidade pós-operatória, bai- a uma hora e dor pós-operatória contro-
xo número de pacientes que necessitam lada facilmente com analgésicos por via
de internação após o procedimento e a alta oral.
satisfação dos pais e da criança 2. Em outros capítulos desta Parte (VIII),
Além de aspectos gerais, existem al- os assuntos tratados envolvem procedi-
guns princípios básicos para a prática da mentos especializados em crianças. Os
cirurgia ambulatorial pediátrica2: mesmos procedimentos realizados por
1. Um plano integrado deve ser for- cirurgiões pediátricos também o são por
mulado devendo incluir pré-admissão, dia cirurgiões especialistas como, por exem-
da admissão e critérios e orientações para plo, cirurgia urológica (postectomia, or-
a alta, prevendo transferência da unida- quiopexia).
de ambulatorial para a comunidade; Assim, os tipos de procedimentos rea-
2. Crianças e pais devem ser prepa- lizados por cirurgiões pediátricos em re-
rados antes e durante o dia da admissão; gime ambulatorial ficam limitados (Tabela
3. Pais ou responsáveis devem ser in- 38.1). De qualquer forma, a conduta para
formados preferencialmente por escrito; o atendimento desses pacientes deve
obedecer a critérios gerais que serão aqui
4. Crianças devem ser admitidas na
unidade ambulatorial em áreas exclusi-
vas e não misturadas com pacientes in- Tabela 38.1
ternados; Cirurgia Pediátrica Ambulatorial
5. A admissão e o acompanhamento Herniorrafia inguinal

das crianças devem ser feitos por adul-
Herniorrafia epigástrica
tos qualificados, especialmente designa-
dos pela unidade ambulatorial, ficando Herniorrafia umbilical
responsáveis pelas crianças;
Correção de hidrocele
6. Somente pessoal com experiência em
pediatria e procedimentos ambulatoriais Orquidopexia
deve lidar com as crianças;
Postectomia
7. A unidade deve estar organizada para
dar alta à criança no mesmo dia; Circuncisão
8. Toda a unidade ambulatorial deve Liberação de adesão prepucial

estar dentro do contexto da criança;
Hipospadia
9. O envolvimento com a criança deve
ser amigável; Exérese de tumorações superficiais
10. Para segurança e acompanhamen- Obs: Outros procedimentos pediátricos estão

to, documentação essencial deve ser com- apresentados por especialidade em outros
pletada antes da alta da criança. capítulos desta Parte (VIII).
548 CAPÍTULO 38
abordados, ficando os critérios específi- geralmente, também são candidatas, in-
cos das especialidades para os outros cluindo algumas classificadas como estado
capítulos desta Parte (VIII). físico ASA III 8. Cuidados são necessá-
rios quando a criança é portadora de dis-
túrbios do metabolismo, porque há peri-
AVALIAÇÃO E P REPARO
go de desenvolvimento de hipoglicemia
PRÉ-OPERATÓRIO
sintomática. Similarmente, o controle glicê-
mico pode ser difícil em pacientes com
O preparo do paciente pediátrico é um diabetes insulino-dependente, o que pode
processo complexo porque muitas pessoas complicar as bases da cirurgia ambulatorial9.
estão envolvidas. Os pais de criança com Cardiopatias congênitas complexas são
menos de um ano, sem experiência pré- sempre contra-indicações de procedimen-
via, são aqueles mais ansiosos5. tos ambulatoriais, mas crianças com le-
O processo de admissão na unidade sões cardíacas pequenas e incompletas ou
ambulatorial deve ser facilitado, diminu- cirurgicamente corrigidas e que estão
indo o estresse da criança e dos pais. assintomáticas podem ser aceitas, desde
Uma avaliação pré-anestésica nos dias que se faça a profilaxia de endocardite
que precedem a cirurgia é de fundamen- bacteriana. O sopro cardíaco é um dile-
tal importância, procurando o anestesio- ma comum em cirurgia pediátrica am-
logista obter quantidade e qualidade nas bulatorial. Atenção particular deve ser
informações, o que proporcionará muitas dada às crianças com menos de um ano
vantagens para o paciente e para a famí- com sopro cardíaco, porque potencialmente
lia, diminuindo o número de cancelamentos. pode ser indicação de graves lesões que
Um importante fator para reduzir a ainda não se manifestaram10.
ansiedade da criança é dirigir-se direta- As infecções respiratórias na infância
mente a ela na entrevista, tornando-a o são bastante comuns, e o seu manuseio
foco maior da atenção. Todas informações em regime ambulatorial é difícil. É esti-
aos pais devem ser fornecidas de forma mado que 20% a 30% das crianças têm
clara e objetiva. Os questionários por coriza nasal em boa parte do ano11. Muitas
telefone têm-se tornado popular nos EUA, crianças possuem rinites sazonais ou os
especialmente quando o paciente reside sintomas são causados por adenóides
distante da unidade ambulatorial 2,6. infectadas perenes. O cancelamento do
O exame físico deve ser realizado tanto procedimento nessas crianças pode não
pelo anestesiologista como pelo cirurgião, conferir nenhum benefício clínico. Por
dando ênfase aos problemas respiratórios outro lado, coriza nasal pode ser um
e cardiovasculares. A presença de infec- pródromo de infecção grave do trato res-
ção do trato respiratório contra-indica a piratório superior ou inferior, exantema
realização da cirurgia. súbito ou até mesmo condição para de-
Os exames laboratoriais de rotina são senvolvimento de meningite bacteriana. A
desnecessários na maioria das crianças que realização de anestesia na presença de
se apresentam para a cirurgia. Assim, eles infecção respiratória significativa pode
devem ficar limitados aos casos em que aumentar a incidência de complicações
clinicamente forem julgados necessários respiratórias no perioperatório ou pós-
para o diagnóstico ou acompanhamento de operatório, principalmente se for realiza-
alguma doença 7. da intubação traqueal 12-14.
A maioria das crianças se encaixa bem A idade mínima da criança para os
no modelo ambulatorial, porém, crianças procedimentos ambulatoriais depende de
com doenças sistêmicas bem controladas, uma variedade de fatores, incluindo ida-
CAPÍTULO 38 549
de conceptual e facilidades da unidade na unidade ambulatorial. Na dúvida, a
ambulatorial. Um neonato de termo pode internação se impõe.
ser anestesiado para procedimentos de A Tabela 38.2 apresenta alguns crité-
pequeno porte se a unidade ambulatorial rios de exclusão.
dispuser de condições de pessoal e am-
Uma cuidadosa preparação psicológi-
biental, inclusive disponibilidade de leito ca da criança é essencial e deve ser rea-
hospitalar para os casos que for neces- lizada antes da admissão na unidade
sária a internação 2. ambulatorial. A fragilidade física, o pou-
Os neonatos pré-termos ou crianças ex- co conhecimento e a baixa experiência de
pré-termos não são candidatos para cirur- vida fazem com que suportem muito pouco
gia ambulatorial porque são pacientes com as mudanças de ambiente e das pessoas.
grandes probabilidades de complicações, O momento da separação é muito
como apnéia pós-operatória e problemas traumatizante tanto para as crianças como
com o controle da temperatura corporal. para os pais, e as crianças entre um e
Alguns autores contra-indicam que se quatro anos têm maior dificuldade em
realize procedimentos ambulatoriais em aceitar essa separação. Tal problema di-
crianças pré-termo com idade conceptual minui com as crianças entre sete e oito
inferior a 45 semanas15. A suscetibilidade anos 1 .
de crianças para a hipertermia maligna Muitos centros têm encorajado as cri-
tem sido contra-indicação prévia à pro- anças e os pais a participar de um pro-
cedimentos ambulatoriais, porém uma grama de pré-admissão, do qual fazem
revisão de hipertermia maligna concluiu parte livros interativos, jogos de simula-
que não há contra-indicação para tal 16, ção, apresentações em vídeo e até mes-
desde que se utilizem técnicas adequadas mo uma visita à unidade ambulatorial, para
e o paciente permaneça por mais tempo familiarizar, principalmente as crianças,
Tabela 38.2
Critérios de Exclusão
Idade e estado físico

Prematuros com idade conceptual menor que 45 semanas
Controle inadequado de doença sistêmica
Infecção bacteriana ou viral ativa
Cardiopatia congênita
Sopro sistólico não investigado
Diabetes mellitus
Anemia falciforme
Cirurgia e anestesia
Procedimentos traumáticos prolongados
Risco de excessiva hemorragia pós-operatória
Abertura da cavidade abdominal
Dificuldade respiratória
Apnéia do sono
Susceptibilidade à hipertermia maligna
Dor de difícil controle
Social
Pais incapazes ou relutantes em cuidar da criança
Inadequadas condições da residência
Não possui telefone
Inadequado meio de transporte
Longa distância da unidade ambulatorial
550 CAPÍTULO 38
com o ambiente e com as pessoas que hora de duração. No entanto, os melho-
nela trabalham. Esse programa tem de- res indicadores são a recuperação e a
monstrado benefício do ponto de vista evolução do paciente na unidade am-
comportamental dessas crianças 17. bulatorial.
As cirurgias ambulatoriais, pelas cir- Os problemas associados à intu-
cunstâncias sociais, podem não ser a bação traqueal, principalmente em crian-
melhor forma para todas as crianças e ças maiores, como o estridor pós-opera-
seus familiares. Pais extremamente an- tório pode ocorrer mesmo em procedi-
siosos, pais solteiros, famílias sem nível mentos curtos. O desenvolvimento de
socioeconômico adequado ou numerosas tubos traqueais com balões de baixa pres-
podem ser incapazes de cooperar com a são, tem reduzido o edema da mucosa
criança no seu retorno ao lar após a ci- traqueal, diminuindo essa complicação. A
rurgia 4. máscara laríngea é uma excelente opção
Uma preocupação muito importante do para evitar a intubação traqueal quando
período pré-operatório é o jejum. Quan- o procedimento assim permitir4.
do este é prolongado pode haver, por parte Neste item as técnicas anestésicas
da criança, irritabilidade, falta de coope- serão descritas isoladamente, entretanto,
ração e até mesmo hipoglicemia signifi- é sempre necessário considerar técnicas
cativa em alguns pacientes. É interessante, combinadas como anestesia geral e lo-
como alguns estudos têm demonstrado que corregional aproveitando o efeito sinérgico
os pais também permanecem em jejum das duas, especialmente no que diz res-
prolongado, acompanhando seus filhos18. peito à profilaxia e ao controle da dor pós-
operatória.
A liberação do jejum pré-operatório,
particularmente para líquidos sem resíduos,
está agora bem estabelecida: Medicação Pré-anestésica
• seis horas para sólidos e leite (inclu-
indo fórmulas); No passado, a medicação pré-anes-
• quatro horas para refeições leves; tésica (MPA) não era usada rotineiramen-
• duas a três horas para líquidos sem te nos casos de procedimentos ambula-
resíduos (incluindo água, isotônicos, chá toriais, porque os medicamentos utilizados
preto e café). provocavam excessiva sedação pós-ope-
ratória, náusea e vômitos, principalmen-
Com isso, melhora-se o comportamento te os opióides20.
per-operatório e minimizam-se os riscos
de hipoglicemia sem aumentar os riscos de Alguns autores preconizam que uma
aspiração pulmonar 19. boa preparação psicológica da criança e
a presença dos pais na indução anestésica
é superior à MPA9,21,22. Porém, é impor-
TÉCNICAS ANESTÉSICAS tante a identificação de pais extremamente
ansiosos porque eles podem transmitir essa
Mesmo com o advento de agentes ansiedade excessiva para a criança du-
anestésicos modernos, a anestesia geral rante o período de indução 23.
prolongada está associada à recuperação Como nem todas as crianças são tran-
demorada e complicações, como náusea qüilas e serenas, a MPA atualmente tem-
e vômitos, que aumentam o número de se mostrado muito eficiente. O midazolam
internações. Por estas razões muitos ser- tem sido a droga mais utilizada. A exce-
viços de cirurgia ambulatorial sugerem que lente sedação, sem o prolongamento da
os procedimentos não ultrapassem uma recuperação anestésica, faz dele o me-
CAPÍTULO 38 551
dicamento de escolha. A administração por crianças com acesso venoso difícil. O uso
via oral é a mais empregada em pedia- de máscaras transparentes e com fragrân-
tria. O uso de xaropes com um veículo cias de guloseimas torna a técnica mais
doce é bem aceitável pela criança, já que aceitável pela criança 2.
o midazolam é muito amargo. Na dose de O agente inalatório ideal para as cri-
0,5mg.kg-1, a criança fica calma e coo- anças é aquele que não irrita as vias aéreas,
perativa em 10 a 30 minutos 24 . Porém tem rápida indução e recuperação, pos-
alguns trabalhos têm demonstrado que sui estabilidade cardiovascular, é pouco
altas doses (0,75mg.kg-1) podem prolon- metabolizado, é estável em cal sodada,
gar a recuperação e produzir agitação pós- não excita o sistema nervoso central e é
operatória 25. Outras vias de administra- antiemético31.
ção têm sido descritas, como a via retal O halotano por muito tempo foi o mais
ou nasal 25-27, mas elas estão restritas a utilizado e recomendado para a indução
alguns casos porque causam desprazer, inalatória em crianças. Recentemente,
irritação e prurido nasal28. com a introdução do sevoflurano na prá-
Os anticolinérgicos têm ainda sido tica clínica isso tem mudado. Por ser,
usados como MPA para procedimentos principalmente, um agente com odor menos
ambulatoriais, principalmente antes da desagradável, não irritante para as vias
indução inalatória em crianças pequenas. aéreas, apresentar indução rápida, desper-
A atropina por via oral na dose de 40µg.kg-1 tar e recuperação precoces com efeitos
pode ser administrada. Em crianças maio- cardiovasculares pouco pronunciados, o
res a MPA nem sempre é necessária por sevoflurano tem-se tornado o agente de
não ter demonstrado melhora nas condi- primeira escolha na indução inalatória
ções de indução29. pediátrica. É recomendado uma alta con-
centração inspirada, ao invés de concen-
trações crescentes, para que a indução
Anestesia Cutânea para seja breve, sem tosse ou laringoespasmo
Venopunção e com diminuição dos movimentos involun-
tários. Concentração a 8% é bem tole-
Desde a introdução de preparados de rada pela criança. Já foi descrito um caso
anestésicos locais para anestesia da pele, de bloqueio cardíaco completo durante uma
a diminuição da dor para a venopunção indução lenta com sevoflurano em uma
tornou-se realidade e aumentou o núme- criança que já tinha um distúrbio prévio
ro de induções venosas em pacientes de condução cardíaca32. Quanto a velo-
pediátricos ambulatoriais. Em recente cidade de indução, estudos recentes mos-
revisão foram avaliados dois desses pro- tram resultados conflitantes entre o sevo-
dutos que são o gel de tetracaína (Ametop) flurano e o halotano. Alguns acreditam que
e a mistura eutética de lidocaína e prilo- a indução com sevoflurano é mais rápi-
caína (EMLA). O gel de tetracaína mos- da, outros porém concluíram não haver
trou-se mais eficaz que a EMLA, pois sua diferença no tempo da indução quando a
latência é menor e produz menos vaso- concentração inalada de halotano pela cri-
constrição 30. ança for aumentada gradativamente 33-40.
Técnicas de indução inalatória nas crianças
estão descritas no Capítulo 14 — Parte V.
Indução Inalatória
Indução Venosa
A indução inalatória é a mais comum
em pediatria, principalmente naqueles A indução venosa vem ganhando es-
pacientes com fobia a venopunção e em paço depois do advento de preparados de
552 CAPÍTULO 38
anestésicos locais para a pele. Há algu- 25%52. A indução com propofol compa-
mas evidências de que a indução venosa rada com a indução venosa do tiopental
provoca menos distúrbios psicológicos que ou a inalatória com halotano em lactentes
o método inalatório41. A escolha do agente menores que um mês apresenta menor
de indução tem recaído entre o propofol morbidade45.
e o tiopental. Em crianças que não rece- Os efeitos hemodinâmicos do propofol
beram MPA, altas doses de tiopental (5- na criança foram estudados utilizando-se
6mg.kg -1) são necessárias para produzir o ecodoppler precordial. A resistência
indução satisfatória. Comparado com o vascular e o índice cardíaco diminuem
propofol, o tiopental está associado a pe- entre 15-20% e 10-15%, respectivamen-
queno aumento no tempo da recuperação te. A hipotensão arterial é atribuída à
inicial, mas em crianças menores de cin- vasodilatação, pela diminuição do tônus
co anos os tempos são semelhantes 42. simpático e a depressão da contratilidade
O propofol possui características que miocárdica 53,54. A indução com propofol
o tornam o hipnótico de escolha em cina criança diminui, com maior intensida-
rurgia ambulatorial. A indução é suave de, a pressão arterial média se comparado
mesmo em pacientes sem MPA, usando- com a indução com tiopental 55,56 . De
se doses entre 2,5 a 4,0mg.kg -1 38,48,49 . maneira particular, a hipotensão não é
Essa dose pode ser reduzida com o uso compensada com taquicardia, pelo contrá-
da medicação pré-anestésica 31. Ele é um rio, há uma redução de 17% a 24% na
hipnótico muito mais efetivo que o tiopental freqüência cardíaca. Tal redução deve-se
para abolir os reflexos das vias aéreas a provável inibição do reflexo barorre-
altas, sendo então de escolha para a in- ceptor pelo propofol 57. Essa bradicardia
pode ser potencializada e se tornar mui-
serção de máscara laríngea ou para fa-
to perigosa, principalmente na criança, se
cilitar a intubação traqueal quando o uso
outra droga vagolítica, como os opióides
de bloqueadores neuromusculares é des-
e a succinilcolina, for administrada em
necessário 45-47. Mesmo quando usado em
associação com o propofol, ou se a cirurgia
altas doses possui rápido despertar e curta
provocar alta estimulação vagal, como na
permanência da criança na sala de recu-
correção do estrabismo, por exemplo58,59.
peração 48 . Essa bradicardia do propofol é mais co-
O grande inconveniente do propofol é mum em crianças menores que dois anos
a dor à injeção, presente em 24% a 85% e a incidência não é dose-dependente31.
dos casos49. Ela pode ser minimizada com
a administração na veia antecubital ou
Manutenção da Anestesia
misturando lidocaína (0,2mg.kg-1) imedia-
tamente antes da sua administração 50 .
Outro inconveniente, é o surgimento de A manutenção anestésica com óxido
movimentos involuntários distônicos e nitroso, oxigênio e agente anestésico
coreiformes. Esses movimentos incidem inalatório, é a mais utilizada em cirurgia
entre 15% e 75% das vezes e coincidem ambulatorial pediátrica. A pequena dife-
com o aparecimento de ondas delta no rença do coeficiente de solubilidade san-
EEG sugerindo que esses movimentos são gue/gás do isoflurano comparado com a
de origem subcortical e não estão asso- do halotano não resulta em diferença clí-
ciados à atividade epilética cortical. As nica no tempo de recuperação em proce-
grandes doses de indução (5mg.kg-1) di- dimentos de pequeno porte (menos de uma
minui essa incidência 51. hora) típico das unidades ambulatoriais11.
A dose de indução em crianças entre A manutenção com sevoflurano pro-
um e seis meses deve ser aumentada em voca despertar 33% mais rápido do que
CAPÍTULO 38 553
com o halotano, porém, a agitação no procedimentos oncológicos de pequeno
despertar também é maior com o sevo- porte31. Para pacientes com alto risco de
flurano 60. Problemas similares têm sido vômitos no pós-operatório, a manutenção
descritos com a manutenção com o descom propofol comparada com os agentes
flurano11. O sevoflurano é degradado por inalatórios diminui significamente essa
absorventes de gás carbônico, como a cal incidência, dando ao propofol a caracte-
sodada, produzindo o composto A, o qual rística de droga antiemética 64. Porém, o
causa nefrotoxicidade em ratos. Em hu- seu uso está associado a maior incidên-
manos, essa concentração é baixíssima, cia de reflexo oculocardíaco se compa-
podendo tornar-se alta se houver aumento rado com os halogenados65.
da temperatura e diminuição do fluxo de O uso de opióides de curta ou ultra-
gases frescos 61,62 . Nos pacientes pe- curta duração para a manutenção da
diátricos a produção de gás carbônico é anestesia também pode ser utilizado em
menor que no adulto, havendo portanto anestesia ambulatorial pediátrica, porém
menor formação de composto A, mesmo deve-se ressaltar que mesmo com essas
com baixos fluxos. Mesmo não havendo drogas mais recentes a incidência de
nenhuma nefrotoxicidade atribuída dire- náuseas e vômitos no período pós-opera-
tamente ao composto A, após a adminis- tório tem sido elevado em algumas cirur-
tração de sevoflurano por um período gias, podendo postergar a alta na maio-
prolongado, a FDA recomenda que o fluxo ria das vezes.
de gases não seja inferior a dois litros. Os opióides mais indicados para o uso
Quanto à hipertermia maligna, já houve ambulatorial são o alfentanil e o remifen-
relatos de casos com o uso de sevoflurano31. tanil. O alfentanil é um opióide de fácil
Anestesia venosa total usando propofol manuseio, pois possui breve período de
tem mostrado vantagens em alguns pro- latência, curta duração e pouco efeito
cedimentos pediátricos ambulatoriais. A acumulativo. Na criança, ele possui meia-
farmacocinética do propofol é diferente vida de eliminação mais curta, em rela-
nas crianças em relação aos adultos. O ção aos adultos. Alguns estudos mostram
volume de distribuição é 50% maior e a valores conflitantes quanto ao volume de
depuração é o dobro em relação aos adul- distribuição e a depuração na criança
tos. As conseqüências clínicas dessas quando comparados com os adultos66,67.
diferenças farmacocinéticas são a alta Nos neonatos prematuros quando compa-
rado com crianças mais velhas há aumento
dose inicial, juntamente com alta taxa de
no volume de distribuição e na meia-vida
infusão contínua necessária para manter
de eliminação e redução na depuração68,69.
a concentração sangüínea adequada63.
Já o remifentanil, sua farmacocinética na
As crianças necessitam de dose de criança entre dois e 12 anos é muito se-
infusão maiores que os adultos. A EC50 melhante à dos adultos 63, porém, para
nas crianças é 1,92mg.ml -1 e nos adultos saber o seu verdadeiro papel na anestesia
é 1,44µg.ml-1 e os valores da EC95 são de pediátrica, são necessários maiores estudos70.
4,25µg.ml -1 nas crianças contra 4,05mg.
ml-1 dos adultos. Essas taxas de infusão
Manutenção das Vias Aéreas
são recomendadas para deixar 95% das
crianças imobilizadas sob estímulo noci-
vo. Essa técnica é muito utilizada para A máscara laríngea tem transforma-
procedimentos diagnósticos ou terapêuticos do o manuseio das vias aéreas nos últi-
realizados fora do centro cirúrgico, como: mos anos, proporcionando muitas vanta-
tomografia computadorizada, ressonância gens para a anestesia ambulatorial pe-
nuclear magnética, radioterapia e vários diátrica71. Em mãos experientes, a más-
554 CAPÍTULO 38
cara laríngea, na maioria dos procedimen- A hidratação deve ser adequada evi-
tos, pode substituir a intubação traqueal. tando com isso que a realimentação seja
Algumas máscaras laríngeas modificadas um fator imperativo para a alta da uni-
permitem o uso em procedimentos na dade ambulatorial75.
cabeça e pescoço, correção de estrabis-
mo, adenoamigdalectomias e cirurgias
Anestesia Locorregional
odontológicas. Estudos recentes mostram
que o uso da máscara não provoca con-
taminação das vias aéreas por sangue ou A anestesia locorregional vem sendo
secreção 72 . bastante difundida na anestesia pediátrica.
O propofol é o anestésico venoso de A sua associação com anestesia geral
escolha para inserção da máscara larín- venosa e/ou inalatória promove menor
gea 73. O uso do tiopental não é recomen- consumo de anestésicos, despertar pre-
dado por não abolir de maneira eficaz os coce, curto período de tempo na sala de
reflexos laríngeos. A alternativa é a in- recuperação pós-anestésica e maior con-
serção da máscara laríngea sob anestesia forto para a criança no período pós-ope-
inalatória profunda. ratório. A anestesia locorregional nunca
deve ser descartada, qualquer que seja a
O momento de remoção da máscara
técnica anestésica escolhida. Ela deve
laríngea em crianças é controverso. Al-
fazer parte da analgesia multimodal para
guns autores dizem que a sua retirada em
o pós-operatório.
plano anestésico, em todas as situações,
diminui as complicações, já outros auto-
res recomendam que, em situações onde Anestesia Local
há sangue na cavidade oral, se retire a
máscara somente com a criança bem O uso de anestesia local no per-ope-
desperta. ratório tem muitas vantagens, incluindo
baixo consumo de anestésico geral, dimi-
Reposição de Líquidos nuição na necessidade de opióides e ex-
celente analgesia pós-operatória.
No contexto de cirurgia ambulatorial,
Os procedimentos ambulatoriais pediá-
a escolha da técnica para a anestesia local
tricos, usualmente, não são procedimen-
deve ser de fácil e rápida realização com
tos com perda significativa de fluidos, e o mínimo de efeitos colaterais, especial-
a desidratação perioperatória é incomum. mente com a função motora, permitindo
Porém, em algumas situações a hidratação deambulação precoce.
perioperatória é importante, como: crianças
com jejum prolongado, procedimentos
associados a alta taxa de náusea e vô- Anestesia Tópica
mitos no pós-operatório e procedimentos
com alto risco de hemorragia perope- Cremes com anestésicos locais, em
ratória. particular a mistura eutética de anestésicos
Soluções salinas balanceadas são as locais (EMLA), têm sido usados como téc-
mais apropriadas para reposição hídrica nica anestésica única em aderências pre-
na maioria das situações. Soluções glico- puciais76. Pomadas de lidocaína são utilizadas
sadas não são administradas rotineiramen- para analgesia após postectomias77.
te, pelo fato de a incidência de hipogli- Os pais podem continuar utilizando em
cemia nos pacientes ambulatoriais pediá- casa essas técnicas de anestesia tópica
tricos ser menor que 1% 74. após alta da criança.
CAPÍTULO 38 555
Infiltração gésicos após a operação em comparação
com os pacientes que receberam o blo-
queio do nervo peniano61.
A infiltração com anestésico local da
ferida cirúrgica é uma forma simples e
muito efetiva de analgesia que não pode Bloqueio dos Nervos Ileoinguinal e
ser esquecida na cirurgia ambulatorial Íleo-hipogástrico
pediátrica. Além da associação com a
anestesia geral, em crianças maiores pode-
São bloqueios efetivos para analgesia
se realizar procedimentos de superfície
em herniorrafias inguinais e orquidopexias.
somente sob anestesia infiltrativa. O
Alguns estudos mostram que, em hernior-
concomitante uso de cremes anestésicos
rafias inguinais, o bloqueio dos nervos
antes da infiltração, aquecimento do anes-
ileoinguinal e íleo-hipogástrico mais a in-
tésico local, agulhas finas e injeção lenta
filtração da incisão cirúrgica demonstrou
diminuem o desconforto da infiltração.
similar analgesia se comparado com o
bloqueio peridural caudal 58.
Bloqueio de Nervos Periféricos O momento para a realização do blo-
queio para fornecer melhor analgesia pós-
Uma grande variedade de bloqueios operatória é controverso. Alguns autores
periféricos pode ser utilizada em proce- preconizam que o bloqueio seja realiza-
dimentos ambulatoriais pediátricos, mas na do pelo anestesiologista via percutânea an-
prática apenas alguns deles são utilizados tes da cirurgia, outros afirmam que o ci-
com certa freqüência. Quanto à escolha rurgião é que deve realizar o bloqueio por
do anestésico local, opta-se pela bupi- visão direta durante o operação 81. Para
orquiopexia, além do bloqueio do ileoin-
vacaína por promover maior tempo de
guinal e íleo-hipogástrico a infiltração com
analgesia. A ropivacaína também é uma
anestésico local do escroto deve ser rea-
opção.
lizada, pois a parte inferior do mesmo é
inervada pelo nervo pudendo. O bloqueio
Bloqueio do Nervo Peniano do nervo femoral pode ocorrer se a inje-
ção do anestésico local for muito próxi-
ma do ligamento inguinal, podendo resul-
Este bloqueio é utilizado para postec-
tar fraqueza nas pernas e disfunção
tomias, pequenas hipospadias e outros
motora do membro inferior82. Dependendo
procedimentos penianos. Duas técnicas
da extensão da incisão cirúrgica, é neces-
são descritas: a mediana e a parame- sário o bloqueio do nervo genitofemoral
diana78. A técnica mediana está associa- que está localizado em justaposição com
da à maior incidência de falha, perfura- o púbis 82.
ção da veia dorsal peniana com for-
mação de hematoma e compressão vas-
cular, podendo até ocorrer áreas de isque- Bloqueio do Plexo Braquial
mia e injeção intravascular de anestési-
co local 79 . Estes problemas são menos A idade não é uma contra-indicação
freqüentes com a técnica paramediana, na de bloqueio do plexo braquial. Em geral,
qual duas injeções são realizadas. A sim- as crianças conscientes não cooperam à
ples infiltração subcutânea ao redor do realização de um bloqueio do plexo bra-
pênis também tem mostrado ótimos resul- quial, necessitando então de sedação ou
tados sem complicações significantes80, anestesia geral. A incidência de falhas ou
porém, há maior suplementação de anal- bloqueio parcial, tão comum nos adultos,
556 CAPÍTULO 38
é menor na criança. O risco de dano monstrado que a retenção urinária não é
neurológico, temporário ou permanente, um problema significante após bloqueio
após o bloqueio é desconhecido na crian- caudal ambulatorial 2,92.
ça 83-85 . A adição de morfina ao anestésico
Existem muitas vias de acesso ao plexo local na dose de 30 a 40µg.kg -1 no blo-
braquial, como a via perivascular axilar, queio sacral com intuito de prolongar a
a interescalênica ou a subclávia. Porém, analgesia pós-operatória, não tem sido
para a criança em regime ambulatorial, a muito aceita em regime ambulatorial. Além
de aumentar as chances de retenção
via perivascular axilar é a de escolha,
urinária, prurido, náusea e vômitos, a
porque apresenta menor número de com-
depressão respiratória é uma complicação
plicações, sendo muito bem indicada até
em potencial, e mesmo que alguns auto-
para neonatos 86. Por essa via, o plexo nas
res não tenham encontrado dados signi-
crianças é bem superficial, sendo comum
ficativos da sua ocorrência, a observação
a falha do bloqueio por punção muito pro- da criança por 24 horas não deve ser
funda. O ponto de referência é a artéria dispensada. Recentemente, o uso de
axilar que não deve ser puncionada pelo antagonistas NMDA (cetamina 0,5mg.kg-1)
risco de ocorrer oclusão da mesma por e antagonistas alfa-2 (clonidina 1 a
hematoma, injeção subendotelial ou dis- 2mg.kg -1) associados ao anestésico local
secção 87-90. O anestésico local utilizado prolonga em até quatro vezes a duração
deve ser a bupivacaína em concentrações da analgesia93. É possível utilizar essas
de até 0,25% para se evitar bloqueio motor drogas em regime ambulatorial porque não
prolongado, promovendo até 10 horas de estão associadas com efeitos cardiocir-
analgesia. O volume de anestésico é cal- culatórios, sedação ou distúrbios psicológicos.
culado de acordo com o peso da criança
variando em torno de 0,5ml.kg-1 91, porém PÓS - OPERATÓRIO
a dose total pode ser limitada se ultrapas-
sar a dose tóxica do anestésico local. Após a cirurgia, a criança deve ser
O bloqueio do plexo braquial é mais admitida em sala de recuperação total-
utilizado para cirurgias ortopédicas, entre- mente equipada e com profissionais ex-
tanto, alguns procedimentos podem ser perientes. Em alguns casos a permanên-
feitos por cirurgiões pediátricos (lipomas, cia na sala de recuperação pós-anestésica
1 (SRPA1) pode ser dispensada passan-
enxertos, fístulas).
do para a SRPA2, onde o paciente já
estará na fase III de recuperação.
Bloqueio Peridural Caudal Embora o momento da transferência
da criança para SRPA2 seja decisão bas-
tante intuitiva, deve-se utilizar índices de
O bloqueio peridural caudal também
recuperação para avaliar o retorno dos
pode ser utilizado em procedimentos
reflexos de proteção das vias aéreas, o
ambulatoriais, proporcionando excelente
nível de consciência e os movimentos dos
analgesia, especialmente para operações
membros 94, conforme descritos no Capí-
abaixo do umbigo, e as hérnias inguinais, tulo 21 — Parte VI.
orquiopexias, postectomias e hidroceles
somam 85% do total das indicações. A
fraqueza dos membros inferiores pode ser Antiinflamatórios Não-hormonais e
Paracetamol
minimizada utilizando-se anestésicos locais
com baixa concentração, por exemplo,
bupivacaína 0,125% associado à epine- Os antiinflamatórios não-hormonais
frina 1:200.000 2. Alguns estudos têm de- (AINH) são drogas de grande eficácia no
CAPÍTULO 38 557
controle da dor pós-operatória. Eles pos- Opióides
suem muitas vantagens, dentre elas: anal-
gesia segura, mínimo efeito sedativo e
O uso rotineiro de opióides de longa
desprovidos de efeito emético. A idade
duração para cirurgia ambulatorial em
mínima para o uso do AINH é geralmente
crianças é inapropriado, pois é associa-
um ano, mas alguns centros utilizam em
do com alta morbidade, sedação exces-
crianças de até seis meses95. A adminis-
siva e vômitos pós-operatórios.
tração precoce de AINH por via retal ou
venosa, logo após a indução anestésica, Se a operação necessitar realmente o
otimiza a analgesia pós-operatória. uso de analgesia pós-operatória com
opióides, o caráter ambulatorial do pro-
O aumento da hemorragia pós-opera-
cedimento deve ser revisto. No entanto,
tória ocasionado por inibição da função
para algumas crianças ambulatoriais, uma
plaquetária ocasionado pelo AINH é um
pequena dose de opióide pode ser eficaz
assunto bastante controverso. Alguns
para o rápido controle da dor pós opera-
estudos mostram um aumento na incidên-
tória se o AINH e a técnica de anestesia
cia de hematoma em crianças que usa-
local foram insuficientes. Fentanil até
ram diclofenaco96, mas isso não tem sido
2µg.kg -1 , por via venosa, ou codeína
confirmado em outros estudos97 e a maio-
1mg.kg -1, por via oral, retal ou, muito ra-
ria dos anestesiologistas pediátricos estão
ramente, muscular são úteis.
satisfeitos com a uso de AINH 98. Cui-
dado especial deve ser dado às crianças
com história prévia de sangramento não- Náusea e Vômitos
esclarecido.
Outra grande controvérsia é o uso de A náusea e os vômitos no pós-opera-
AINH em crianças asmáticas. A maio- tório são os maiores problemas da cirur-
ria das crianças asmáticas não é sensí- gia ambulatorial pediátrica, sendo na
vel aos AINH, este problema é mais co- maioria das vezes causa de internação.
mum nos adultos, em que 5% a 10% da Reconhecer o risco de a criança ter
população asmática é sensível aos AINH99. náusea e vômitos é essencial para trata-
É certo que não se deve usar AINH em mento deste difícil problema. Alguns fa-
crianças com passado de sensibilidade aos tores estão associados com o aumento de
AINH, com pólipos nasais, asma grave, êmese no pós-operatório, dentre eles: ida-
que necessitam de hospitalização, espe- de, sexo, história prévia ou enjôo de mo-
cialmente aqueles que já necessitaram de vimento. Os pacientes pediátricos têm
cuidados intensivos100. maior incidência de náusea e vômitos no
O risco-benefício dos AINH deve ser pós-operatório que os adultos, sendo a
julgado com atenção pelos anestesiolo- faixa etária dos escolares a de maior in-
gistas levando em consideração sua ex- cidência (34-50%) e os lactentes a mais
periência pessoal. baixa (5%)102. No que diz respeito à idade,
O uso do paracetamol para o contro- as meninas maiores de 13 anos estão mais
le da dor pós-operatória é muito difundi- propensas a desenvolver a emese no pós-
do em cirurgia ambulatorial pediátrica. Uma operatório. O risco de emese também au-
dose oral de 20mg.kg-1 no pré-operatório menta quanto mais longa for a cirurgia e
é apropriado, mas altas doses (mais de a anestesia, provavelmente devido ao
40mg.kg-1) são necessárias se a via retal acúmulo de agentes anestésicos eme-
for a escolhida, porque a mucosa retal togênicos 103,104 .
apresenta pobre e irregular absorção do Existem algumas condutas para mini-
paracetamol 101. mizar esta incidência. As estratégias in-
558 CAPÍTULO 38
cluem: evitar o jejum pré-operatório pro- operatório 108,109 . Dentre as vantagens
longado, boa hidratação no per-operatório, desse grupo de drogas, pode-se ressaltar
desencorajar a alimentação oral precoce que elas são desprovidas de efeitos se-
e cuidado com a mobilização excessiva105. dativos e da liberação extrapiramidal. O
A MPA com midazolam também reduz a principal efeito colateral e a reação de
incidência de náusea e vômitos do pós- hipersensibilidade108. Outra desvantagem
operatório. ainda é o seu alto custo fazendo dela uma
Referente à técnica anestésica, deve- droga de pouco uso clínico109.
se evitar agentes conhecidamente eméticos,
particularmente os opióides. O efeito CRITÉRIOS ESPECÍFICOS DE ALTA
emético do óxido nitroso é controverso.
Alguns estudos mostram aumento das Além dos critérios gerais de recupe-
náuseas e dos vômitos no pós-operatório106 ração e alta (Parte VI) existem algumas
e outros mostram que não existe aumen- particularidades específicas da criança que
to da emese 107. Na anestesia geral venosa devem ser consideradas antes da alta
total com propofol tem sido demonstrado (Tabela 38.3).
que há associação com baixa incidência O momento apropriado para a alta da
de náusea e vômitos mesmo em procedi- criança depende de fatores anestésicos,
mentos de alto risco 64. cirúrgicos e sociais, além de adequado
A rotina profilática antiemética não é controle das complicações do pós-opera-
necessária para todos os pacientes am- tório.
bulatoriais pediátricos, mas deve ser usa- Deve-se ter preocupação especial para
da em todos os casos de alto risco para os sinais de estridor pós-extubação, par-
náusea e vômitos. Muitos antieméticos tra- ticularmente em crianças com menos de
dicionais, como a metoclopramida e os cinco anos. Alguns autores recomendam
fenotiazídicos, são desaprovados na práti- que todas as crianças que foram intubadas
ca da cirurgia ambulatorial pediátrica, seja devem permanecer pelo menos duas ho-
pela baixa eficácia ou por provocarem ras na unidade ambulatorial antes da
efeitos colaterais inaceitáveis, como exces- alta 110 .
siva sedação ou liberação extrapiramidal. O bloqueio motor prolongado dos mem-
O droperidol em baixas doses (20µg.kg-1) bros inferiores após anestesia sacral ou,
tem sido utilizado para diminuir a incidên- ocasionalmente, após bloqueio inguinal, não
cia de náusea e vômitos, no entanto pro- exclui alta dos lactentes ou crianças me-
longa o tempo de permanência hospitalar. nores, mas pode atrasar o retorno ao lar
Os glicocorticóides, dexametasona e das crianças maiores.
metilprednisolona, exercem efeito antiemé- Outro critério de alta de cirurgia am-
tico cujo mecanismo de ação ainda é bulatorial pediátrica, é o de que as crianças
desconhecido. A dexametasona na dose devem tolerar a ingestão de líquidos, po-
de 1mg.kg -1 (dose máxima de 25mg) é rém estudos mostram que mesmo que a
eficaz para reduzir vômitos em crianças criança não tenha ingerido nenhum líqui-
após amigdalectomias 103. do, não há motivos para postergar a alta,
Mais recentemente, antagonistas 5-HT3 caso a hidratação venosa no per-opera-
tem sido mais utilizados na prática ambu- tório tenha sido adequada 111,112.
latorial pediátrica mostrando bons resul- Alguns protocolos de alta preconizam
tados. O ondansetron na dose de 0,05 a que a criança urine antes da alta, parti-
0,15mg.kg -1 por via venosa é eficaz na cularmente se elas receberam bloqueio
prevenção de náusea e vômitos no pós- caudal, porém estudos comparando o in-
CAPÍTULO 38 559
Tabela 38.3
Critérios de Alta
Sinais vitais e nível de consciência normais para a idade e de acordo com as condições pré-
operatórias
Reflexos protetores das vias aéreas presentes
Sem ocorrência de complicações per-operatórias importantes
Sem complicações cirúrgicas
Náusea e vômito ausentes ou controladas
Dor ausente ou controlada
Deambulação apropriada para a idade
Instruções verbais e por escrito para o pós-operatório
Locomoção para casa em veículo próprio (com dois acompanhantes) ou táxi.
tervalo de tempo de não-micção entre o medicação analgésica, a dieta e o retorno

bloqueio sacral e o inguinal são idênticos, às atividades normais, como a volta à es-
não havendo casos de retenção urinária cola. Um número para contato telefônico
em ambos os grupos113. Então, com re- deve ser deixado com os pais para que os
lação à anestesia é até razoável dar alta mesmos avisem se ocorrer alguma com-
para as crianças que não urinaram, mas plicação, como dor pós-operatória, vômi-
a insistência do cirurgião nessa regra deve tos ou outra complicação cirúrgica115.
ser respeitada, principalmente em proce- Ocasionalmente, após o procedimen-
dimentos penianos. to ambulatorial, complicações inesperadas
A dor pós-operatória, caso ela ocor- podem necessitar de admissão hospitalar.
ra, deve ser controlada antes da alta e o A possibilidade de ocorrer uma eventual
seguimento deve ser feito em casa com internação deve ser sempre discutida com
analgésicos administrados de preferência os pais antes do procedimento, para que
por via oral. O uso de técnicas que in- não haja motivos de incertezas e insegu-
cluam bloqueios de nervos periféricos, rança. Dentre as causas mais comuns
infiltração da ferida cirúrgica e uso de para a internação estão os vômitos, a dor
AINH, não devem ser descartados pelo e o estridor pós-extubação.
anestesiologista. Os pais devem ser ori-
entados para seguir a prescrição médica
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CAPÍTULO 38 565
566 CAPÍTULO 38
CA P Í T U LO
39
Cirurgia Videolaparoscópica
Luiz M. Cangiani
I NTRODUÇÃO
Introdução
Alterações Causadas pelo
Após ultrapassar diversas barreiras, a
Pneumoperitônio
Técnicas Anestésicas e
cirurgia videolaparoscópica está definiti-
Monitorização vamente incorporada às técnicas cirúrgicas
Complicações para o tratamento de diversas doenças
Cirurgia Videolaparoscópica em abdominais e pélvicas, que no passado só
Crianças era possível com intervenção cirúrgica
Cirurgia Videolaparoscópica e o aberta 1,2 .
Regime Ambulatorial No passado as laparoscopias eram
destinadas exclusivamente a diagnóstico,
pequenas intervenções ginecológicas e
biópsias. Hoje a sua indicação estende-
se para procedimentos mais complexos
que envolvem vias biliares, esôfago, me-
gaesôfago, hérnia de hiato, parede abdo-
minal (herniorrafias), baço, rins, supra-
renais, intestinos (colectomia, apendi-
cectomia), além da maioria de procedi-
mentos ginecológicos sobre os ovários,
trompas e útero 3-7.
A cirurgia videolaparoscópica apresenta
vantagens sobre a via aberta devido à
menor agressão cirúrgica, com conseqüen-
te recuperação mais rápida e menor in-
CAPÍTULO 39 567
cidência de complicações pós-operató- Apesar de as drogas utilizadas serem
rias 8-12 . as mesmas que permitem a alta hospita-
Outra vantagem a se destacar é a ci- lar em inúmeros procedimentos ambula-
rurgia videolaparoscópica em crianças, toriais, alguns dos procedimentos cirúrgi-
especialmente a correção de refluxo cos realizados, a constante insuflação
gastroesofágico, outrora realizada por peritoneal com suas alterações cardiocir-
laparotomia, o que implicava grande in- culatórias e ventilatórias, a presença de
cisão abdominal e vários dias de internação, náusea, vômitos ou desconforto abdomi-
e hoje apresenta baixa morbidade com nal, além do estado físico do paciente, são
possibilidade de alta hospitalar precoce13. fatores que irão determinar o tempo de
permanência hospitalar, limitando sua in-
Se por um lado existem vantagens
dicação para o regime ambulatorial.
quanto ao pós-operatório da videolapa-
roscopia, inclusive em extremos de ida-
de 1,14 , por outro lado o ato anestésico ALTERAÇÕES CAUSADAS PELO
tornou-se mais complexo, especialmente PNEUMOPERITÔNIO
pela insuflação da cavidade peritoneal,
geralmente com CO 2, que causa altera-
A insuflação de CO 2 na cavidade
ções cardiocirculatórias e ventilatórias, peritoneal causa aumento da pressão intra-
hipercarbia, efeitos da absorção do CO2, abdominal, que por sua vez leva a alte-
liberação de catecolaminas3,4,6-8, podendo rações cardiovasculares e ventilatórias,
levar a complicações. Soma-se a isso os que podem se transformar em complica-
efeitos da distensão abdominal, a influência ções se não forem precocemente diagnos-
da posição do paciente na mesa opera- ticadas e tratadas 1. Podem ocorrer tam-
tória, que pode também alterar os esta- bém alterações da função renal, endócrina
dos hemodinâmico e ventilatório. e da circulação esplâncnica. Além disso,
Por estes motivos não se pode, em a absorção de CO2 também leva a aumen-
princípio, programar os procedimentos para to da PaCO2 com suas conseqüências15,16.
o regime ambulatorial, mesmo os de cur- As alterações vão ocorrendo à medi-
ta duração que, no mínimo, exigirá um da que o gás é insuflado, gerando o au-
longo período de observação na unidade mento da pressão intra-abdominal, poden-
ambulatorial. Cirurgias como correção de do ser instaladas rapidamente, na depen-
hérnia de hiato diafragmática em adultos, dência da velocidade com que o gás é
megaesôfago, nefrectomia, esplenectomia, injetado na cavidade. Assim, a insuflação
supra-renalectomia, apendicectomia, colec- deve ser lenta, o que certamente permi-
tomia, cirurgia da obesidade mórbida e tirá a detecção precoce de alterações,
colecistite aguda exigem internação por antevendo sua gravidade 17,18.
suas próprias características, pelos cuida- A insuflação é mais comumente rea-
dos que exigem no pós-operatório, bem lizada com CO2, entretanto, o oxigênio e
como pela morbidade, que é menor do que o hélio foram utilizados, assim como o
nas cirurgias abertas, entretanto, não óxido nitroso é preconizado por alguns
desprezível. autores 19.
Videolaparoscopias para biópsias,
colecistectomia decorrente de colecistite
ALTERAÇÕES CARDIOVASCULARES
crônica calculosa, herniorrafia e muitas
cirurgias ginecológicas, na dependência da
evolução pós-operatória, poderão, even- A pressão gerada na cavidade abdo-
tualmente, ser realizadas em regime de minal causa compressão da aorta e da
curta permanência hospitalar. veia cava, diminuindo o retorno venoso
568 CAPÍTULO 39
com a conseqüente diminuição do débito deve ser instituído lentamente, observando-
cardíaco. Ocorre também diminuição do se atentamente os parâmetros hemodi-
índice cardíaco e da fração de ejeção. nâmicos.
Concomitantemente, a pressão arterial Nas cirurgias do abdome inferior (gi-
aumenta como conseqüência do aumen- necológicas, herniorrafias) é utilizada a
to da resistência vascular periférica de- posição de cefalodeclive. Nesta posição,
vido à liberação de fatores humorais, prin- os efeitos do pneumoperitônio sobre a
cipalmente de vasopressina, o que também circulação poderão ser menores, devido
contribui para a diminuição do débito à melhora do retorno venoso, prejudicando
cardíaco 20-22,. menos o débito cardíaco, a fração de
Outros fatores que provocam diminui- ejeção do ventrículo esquerdo e o índice
ção do débito cardíaco são: hiperven- cardíaco. No entanto, a posição de cefalo-
tilação, necessária para evitar a hiper- declive somada ao aumento da pressão
capnia, e o aumento da pressão no me- intratorácica pode provocar congestão
diastino decorrente da passagem de gás venosa cefálica e aumento da pressão
através de pertuitos do diafragma 23. As intracraniana19. A passagem do decúbito
Figs. 39.1 e 39.2 mostram a seqüência dos dorsal horizontal para cefalodeclive tam-
eventos cardiovasculares que ocorrem bém deve ser feita de forma lenta e gra-
após a insuflação peritoneal. A Tabela 39.1 dual.
mostra as alterações cardiovasculares. A freqüência cardíaca pode mostrar
O posicionamento do paciente na mesa alteração especialmente durante a insu-
operatória também pode interferir no es- flação inicial, quando pode ocorrer bra-
tado hemodinâmico. Posição de cefa- dicardia 20,24,25. Durante o procedimento
loaclive de 10 o a 30º é habitualmente uti- não é freqüente sua alteração, desde que
lizada para cirurgias do abdome superior. o plano anestésico e a ventilação estejam
Nesta posição o retorno venoso diminui adequados.
ainda mais, agravando as alterações A absorção de CO2 leva à hipercapnia,
cardiovasculares. Assim, o cefaloaclive que causa efeitos hemodinâmicos diretos
Postura Ventilação controlada

Pneumoperitônio
mecânica
Pressão intratraqueal
Compressão Diminuição do Pressão intratraqueal

da veia cava retorno venoso
Diminuição do Anestésicos gerais

débito cardíaco
Diminuição Depressão do sistema

da PA cardiovascular
Fig. 39.1 Alterações causadas pelo pneumoperitônio.
CAPÍTULO 39 569
Mecanismo hormonal Compressão da aorta
(vasopressina)
Aumento da resistência vascular

sistêmica (RVS) (aumento da pós-carga)
Aumento da pressão arterial média e

aumento do débito cardíaco
Estimulação Resistência vascular

simpática sistêmica (RVS)
Estimulação cardíaca
Dor
Hipercarbia
Fig. 39.2 Resposta hormonal e simpática durante o pneumoperitônio.
e indiretos decorrentes da estimulação Alterações Respiratórias

simpática, podendo ocorrer taquicardia,
hipertensão arterial, disritmias cardíacas A elevação da pressão intra-abdominal
e diminuição da resistência periférica. causa deslocamento cefálico do diafragma
A circulação esplâncnica também di- reduzindo os volumes e capacidades pulmo-
minui com o aumento da pressão intra- nares, incluindo a capacidade residual fun-
abdominal26. cional, que diminui, em média, 19% no adul-
As alterações cardiocirculatórias já to27-29. Ocorre diminuição da complacência
ocorrem com as pressões intra-abdo- pulmonar, aumento da resistência das vias
minais em torno de 15mmHg. Assim, aéreas, aumentando o risco de alterações
é desejável trabalhar com níveis me- hemodinâmicas e favorecendo o barotrauma
nores. durante ventilação controlada30.
Tabela 39.1
Alterações Causadas pelo Pneumoperitônio
Alteração da relação ventilação/perfusão
Aumento da resistência vascular sistêmica
Aumento da pressão arterial
Diminuição do débito cardíaco
Diminuição do retorno venoso
Reflexo vagal
570 CAPÍTULO 39
A menor movimentação diafragmática ção neste momento. Durante o ato cirúr-
propicia o colapso alveolar nas bases dos gico a pressão intra-abdominal deve ser
pulmões que, juntamente com o aumento ajustada de acordo com os parâmetros
da pressão nas vias aéreas, modifica a hemodinâmicos e ventilatórios. Normal-
relação ventilação/perfusão, decorrente de mente pressão intra-abdominal de 12mmHg
uma distribuição desigual da ventilação, no paciente adulto é bem tolerável.
propiciando o aparecimento de hipercarbia A hipercapnia que se instala é decor-
e hipoxemia28. Na realidade, as alterações rente da absorção do CO2 pelo peritônio
hemodinâmicas se imbricam com as al- e quando este está lesado, a absorção é
terações ventilatórias refletindo na elimi- maior34,35. Assim sendo, a monitorização
nação do CO 2 e na captação de oxigê-
do CO236, através da medida da PETCO2,
nio. A eliminação do CO 2 depende do
é fundamental37.
débito cardíaco, da relação ventilação/
perfusão e da ventilação alveolar. Existe uma boa correlação entre a
P ET CO 2 e a PaCO 2 em pacientes sem
A quantidade de CO2 transportada aos
doença pulmonar prévia. No entanto, em
pulmões depende do débito cardíaco, que
pacientes pneumopatas e/ou cardiopatas
também influencia a relação ventilação/
com aumento do espaço morto fisiológi-
perfusão, podendo ser modificada pelas
co e dificuldade de eliminação do CO2,
variações da pressão intra-abdominal e
pela postura do paciente na mesa opera- pode não haver correlação entre a PETCO2
tória 31. e a PaCO 2 e, assim sendo, a monito-
rização da variação do CO2 deve ser feita
Para procedimentos do abdome infe-
através de gasometria arterial 38-40.
rior é utilizada a posição de cefalodeclive
que aumenta a pressão intratorácica, cau- A hipercarbia e a hipoxemia, que po-
sando atelectasia e hipoxemia. Devido à dem ocorrer em graus variáveis, depen-
diminuição do gradiente hidrostático o dem de doenças preexistentes, do débito
espaço morto alveolar diminui. A capa- cardíaco, da intensidade do curto-circui-
cidade vital diminui, principalmente em to pulmonar e do grau de ventilação pul-
função da diminuição do volume de re- monar. Alguns autores demonstraram que
serva expiratório 32,33. pacientes com estado físico ASA II ou III,
Nas cirurgias do abdome superior é especialmente estes últimos, com doen-
utilizada a posição de cefaloaclive cujos ça cardíaca e/ou pulmonar, apresentam
efeitos sobre a pressão intratorácica, a significante aumento dos níveis de CO 2
complacência pulmonar e as bases pulmo- arterial e diminuição do pH e que medi-
nares, são menores. No entanto, nesta das indiretas da PaCO 2 podem mostrar
posição o prejuízo cardiocirculatório é valores subestimados. O fenômeno é de-
maior, com diminuição do débito cardía- corrente do aumento do curto-circuito
co fazendo alterar também a relação pulmonar, mostrando que mesmo com boa
ventilação/perfusão. adequação da ventilação pulmonar, esses
Na realidade, qualquer que seja a po- pacientes apresentam resposta ventilatória
sição na mesa operatória ocorrem alte- diferente quando da insuflação peritoneal
rações respiratórias e hemodinâmicas de CO2 41. Assim sendo, a monitorização
devendo, portanto, a insuflação ser lenta do CO 2 através da P ETCO2 é fundamen-
e gradual. No início da cirurgia a pres- tal, entretanto, é necessário considerar
são intra-abdominal, habitualmente em sempre a medida invasiva através da
torno de 15mmHg, pode sofrer acrésci- gasometria arterial nos pacientes estado
mos no momento da passagem de trocar- físico ASA III com comprometimento
teres, sendo assim necessária muita aten- cardiopulmonar1,9.
CAPÍTULO 39 571
Picos máximos de absorção de CO 2 Alterações das Funções Renal
observa-se mais nos períodos de insuflação e Endócrina
e na fase inicial da desinsuflação peri-
toneal. Durante o período peroperatório O aumento da pressão intra-abdominal
em que a pressão abdominal permanece causa aumento da pressão venosa renal,
constante, a absorção de CO2 é constante, com conseqüente elevação da pressão ca-
limitada pela compressão dos capilares pilar glomerular, podendo provocar diminuição
peritoniais42. do fluxo sangüíneo renal, do ritmo de filtração
No pós-operatório imediato o CO2 que glomerular e do débito urinário43,44.
fica na cavidade peritoneal, após de- Alterações na atividade endócrina
sinsuflação, continua sendo absorvido pelo durante o ato anestésico-cirúrgico têm sido
período de 30 a 90 minutos. Estudo com- descritas, traduzindo-se principalmente pelo
parando colecistectomia aberta e por aumento da taxa plasmática do hormônio
videolaparoscopia mostrou que ocorreram adrenocorticotrófico (ACTH), cortisol,
aumentos significativos da P ETCO 2, em hormônio do crescimento, prolactina,
média 83 minutos, no pós-operatório de hormônio antidiurético, epinefrina e nore-
pacientes submetidos à videolaparoscopia, pinefrina45-48. No entanto, quando se com-
após a desinsuflação peritoneal 1. O mes- param procedimentos laparoscópicos e
abertos os resultados são controversos.
mo estudo mostrou que a P ET CO 2 foi
Enquanto alguns autores49-51 relatam aumen-
mantida constante em ambos os grupos
to significativo da taxa plasmática dos
no per-operatório, sendo que a manuten-
hormônios relacionados ao estresse duran-
ção da P ETCO 2 entre 28 e 32mmHg nos te procedimentos videolaparoscópicos, ou-
pacientes submetidos à cirurgia laparos- tros52,53 não observaram diferença signifi-
cópica foi conseguida com aumentos cativa quando se compara as duas técnicas.
médios de 17,48% na freqüência respira-
Estudo mostra que as dosagens de ACTH
tória e 19,77% do volume-minuto1. e cortisol realizadas antes do procedimento,
Com relação à SpO2, o mesmo estu- durante a manipulação intracavitária, decor-
do1 mostrou que tanto nas colecistectomias ridos 90 minutos do início do procedimento
abertas como nas videolaparoscópicas e seis e 12 horas após o mesmo não mos-
ocorre diminuição significativa da SpO2, traram diferenças significativas em colecis-
no pós-operatório imediato, 10 minutos tectomia aberta ou por via laparoscópica.
após a interrupção de oxigenoterapia su- Mostrando apenas uma tendência ao aumento
plementar, e esse efeito foi mais pronun- dos dois hormônios no pós-operatório na ci-
ciado nas colecistectomias abertas. Os rurgia aberta53. Este fato sugere que a pro-
autores admitem que a restrição venti- teção neuroendócrina e metabólica foi feita
latória pela dor possa ser responsabiliza- adequadamente durante o ato cirúrgico sob
da pela diminuição da SpO2 em pacientes anestesia geral, e que existem outros fato-
submetidos a colecistectomia aberta. Nas res que devem estar envolvidos para expli-
car a melhor evolução pós-operatória dos pa-
colecistectomias laparoscópicas os respon-
cientes que se submetem ao procedimento
sáveis seriam a irritação diafragmática
por via laparoscópica53.
pelo CO2, a dor pós-operatória e a elimi-
nação residual de CO 2. Outros autores
observaram que a função pulmonar retorna TÉCNICAS ANESTÉSICAS
ao normal nas primeiras 24 horas nas E M ONITORIZAÇÃO
colecistectomias laparoscópicas, enquanto
nas abertas a normalização não ocorre As técnicas de anestesia geral são
antes de 72 horas. preferidas pela possibilidade de melhor
572 CAPÍTULO 39
controle da ventilação e controle da an- se utiliza sistema respiratório fechado com
siedade e suas conseqüências. Não obs- baixo fluxo de gases e absorvedor de CO2
2
tante, alguns autores preconizam o em- . Como o procedimento exige relaxamen-
prego de anestesia peridural, ou suba- to muscular ideal a monitorização da trans-
racnóidea, ou até mesmo anestesia local missão e do bloqueio neuromuscular tam-
com sedação consciente, para hernior- bém é muito útil. Medida contínua da
rafias e pequenos procedimentos gineco- temperatura é importante, especialmente
lógicos e diagnósticos 26,54-57. nos procedimentos mais prolongados.
Quanto à anestesia locorregional algu- A anestesia geral pode ser realizada
mas desvantagens devem ser considera- com técnicas combinadas (venosa e
das. A anestesia local necessita da cola- inalatória) ou simplesmente anestesia
boração do paciente. O desconforto respi- venosa total. A indução pode ser inicia-
ratório com sedação leve pode levar à da com o emprego de midazolam e opiói-
agitação. Além disso, as considerações des (fentanil, alfentanil ou sufentanil) e
operatórias não são ideais, especialmen- completada com propofol (2 a 2,5mg.kg-1)
te pela presença de dor e ausência de ou etomidato (0,3mg.kg -1 ). O propofol
relaxamento da musculatura abdominal, por seu efeito antiemético apresenta van-
com possibilidade de aumento exagerado tagens sobre o etomidato, que deve ser
da pressão intra-abdominal. reservado para os casos de pacientes
Com a anestesia peridural os pacien- estado físico ASA III com doença cardio-
tes podem referir dor, sensação de opres- vascular. Vecurônio (0,08 a 0,1mg.kg-1),
são devido a elevação da cúpula diafrag- rocurônio (0,6mg.kg -1) ou atracúrio
mática. O relaxamento muscular também (0,5mg.kg -1) podem ser utilizados para
pode ser insuficiente podendo advir hipo- auxiliar na intubação traqueal e para
tensão e bradicardia de forma mais inten- manutenção do relaxamento muscular.
sa, decorrentes do bloqueio simpático Dentre os agentes anestésicos inalatórios
somado ao aumento da pressão intra-ab- a preferência tem recaído pelo isoflurano,
dominal. A associação de anestesia ge- entretanto, o uso de sevoflurano também
ral com anestesia peridural, se por um lado tem sido recomendado2. O óxido nitroso
propicia melhor controle da ventilação e também tem sido empregado quer em
da dor com menor consumo de anestési- associação com anestésicos voláteis ou
cos locais, por outro lado apresenta os agentes venosos 10,11,19,60 .
mesmos problemas relativos ao bloqueio A anestesia venosa total tem sido pre-
simpático, além do que o bloqueio pode conizada por alguns autores, especialmente
se prolongar por mais tempo desnecessa- a associação de opióides e propofol em
riamente, já que os procedimentos são infusão contínua.
pouco dolorosos no pós-operatório, cuja A profilaxia das náuseas e dos vômi-
dor pode ser controlada com infiltração tos deve ser feita no per-operatório. Com
local das feridas operatórias 58,59. a finalidade de aspirar o conteúdo gástrico
A monitorização básica e fundamen- e diminuir o volume do estômago, preve-
tal consiste de cardioscópio, esfigmomanô- nindo complicações e facilitando o ato
metro para medida da pressão arterial, cirúrgico, uma sonda orogástrica deve ser
oxímetro de pulso para medida da SpO 2 introduzida logo após a intubação traqueal.
e capnógrafo para a medida da P ETCO 2 Farmacologicamente, a prevenção das
e obtenção da curva de capnografia e náuseas e vômitos tem sido realizada com
medidas da pressão de pico das vias aé- o uso de ondansetron (4 a 8mg), meto-
reas. O analisador de gases é uma monito- clopramida (0,1mg.kg-1) ou droperidol (10
rização utilíssima, especialmente quando a 15µg.kg -1), por via venosa 26,61,62.
CAPÍTULO 39 573
O droperidol é um excelente antie- de grandes vasos, hipotermia, isquemia
mético, entretanto, apresenta o inconve- miocárdica e explosão.
niente de prolongar o tempo de desper- O pneumotórax, o pneumomediastino
tar. O ondansetron tem se mostrado mais e o enfisema subcutâneo podem ocorrer
eficaz, mas o seu alto custo limita o seu devido à passagem de CO 2 da cavidade
emprego. Neste sentido, estudo compa- abdominal para o tórax e tecido celular
rando a eficácia do ondansetron (4mg) e subcutâneo. A passagem de CO 2 se faz
de dimenidrinato (dramamine) na profilaxia por pertuitos no diafragma ou por lesão
de náuseas e vômitos em pacientes subme- cirúrgica do mesmo. Estas complicações
tidos a colecistectomia por via laparos- podem estar associadas a excessiva pres-
cópica, não apresentou diferença significativa são intra-abdominal, que não deve ultra-
entre as duas drogas, podendo a última ser passar 15mmHg 71,72.
uma boa opção com baixo custo63.
A embolia gasosa é sempre uma com-
O controle da dor pós-operatória pode plicação grave. Existem relatos de êxito
ser feito com injeção de anestésico local letal por esta causa. Redução da PETCO2,
das feridas operatórias e a administração às vezes precedida de rápido aumento,
de antiinflamatórios não-hormonais como redução da pressão arterial, aumento da
o cetoprofeno (100mg) ou tenoxicam (20 freqüência cardíaca, pulso fino e cianose
a 40mg) por via venosa64. A administra- periférica são sinais da embolia gasosa.
ção de antiinflamatórios deve ser conti- A evolução para fibrilação ventricular
nuada no pós-operatório cada oito horas65. agrava o prognóstico. Estudo mostra que
O uso de analgésicos como a dipirona e microbolhas de CO 2 aparecem à ecocar-
paracetamol também são úteis. diografia mesmo em paciente sem sinais
O emprego de soluções de anestési- de embolia aérea 73.
cos locais na cavidade peritoneal no fi- Foram relatados casos graves de he-
nal do procedimento videolaparoscópico morragia por lesão de vasos abdominais
não tem apresentado resultados convin- após a passagem do trocarte. Nestes
centes 66-70 . casos a abertura abdominal e a reposição
A extubação do paciente só deve ser volêmica devem ser feitas com urgência74.
realizada após a volta dos reflexos pro- São causas de hipotermia per-operatória
tetores das vias aéreas e após comple- a baixa temperatura da sala, a exposição
tado o estágio I da recuperação. No pós- ampla e prolongada, o tempo cirúrgico, o
operatório a monitorização da SpO2 deve estresse cirúrgico, a administração de flui-
continuar e a administração de oxigênio dos frios, os gases frios utilizados para a
suplementar deve ser feita através de insuflação abdominal e a anestesia. Para
cateter nasal ou máscara facial. A elimi- prevenir a hipotermia deve-se controlar a
nação do CO2 residual é lenta, podendo temperatura da sala, evitar exposições
levar até três horas, período este no qual prolongadas, aquecer as soluções e aque-
a eliminação dos resíduos de drogas, es- cer o paciente.
pecialmente opióides, deve ocorrer.
Isquemia miocárdica pode ocorrer por
ansiedade, hipovolemia, laringoscopia e
COMPLICAÇÕES intubação traqueal, dor, distúrbios venti-
latórios, hipo e hipercapnia, anemia, po-
Algumas complicações tem sido rela- licitemia e hipotermia.
tadas com as cirurgias videolaparoscópicas. Durante cirurgia videolaparoscópica
Dentre elas citam-se: pneumotórax, pneu- ocorre aumento em torno de 40ml.min-1
momediastino, enfisema subcutâneo, lesão na carga de CO 2, levando à hipercarbia
574 CAPÍTULO 39
e à acidose respiratória. Como conseqüên- podem ocorrer alterações cardiovasculares
cia da hipercarbia pode ocorrer esti- e respiratórias importantes, decorrentes da
mulação do sistema nervoso simpático, insuflação peritoneal 79,83-85.
disritmias cardíacas, aumento da pressão
intracraniana e vasoconstrição pulmonar.
Alterações Causadas pelo
Foi descrita a possibilidade do óxido Pneumoperitônio
nitroso produzir misturas inflamáveis e
explosivas na cavidade abdominal, sen-
do possível que o metano e o hidrogênio As alterações cardiovasculares e res-
associado ao N 2O produzam essas mis- piratórias causadas pelo pneumoperitônio
turas 75,76 . Para que essa possibilidade dependem fundamentalmente da pressão
ocorra é necessário que as concentrações intra-abdominal e da idade da criança.
sejam de 47% para o N 2O e 56% para o Estudos mostram diferentes comportamen-
metano, ou 29% para o N 2O e 69% para tos em crianças de seis meses a dois anos,
o hidrogênio75,76. Autores que preconizam de dois a cinco anos e de cinco a 12 anos.
a insuflação peritoneal com N2O admitem Para se obter os mesmos resultados em
que o pequeno volume gasoso das alças lactentes, a pressão intra-abdominal não
intestinais (20 a 300ml) e o grande volu- deve ultrapassar 6mmHg. A medida que
me de insuflação (1.200 a 3.000) não se avança na idade, acréscimos cuidadosos
proporcionariam misturas em concentrada pressão podem ser feitos sem no en-
ções explosiva 19,60. Contudo, no ponto de tanto ultrapassar 10mmHg, mesmo em
lesão da alça intestinal por bisturi elétri- crianças maiores 13,83,85 .
co, o escape de gás da alça lesada, pode As alterações cardiovasculares são
apresentar altas concentrações de hidro- decorrentes da pressão abdominal, que
gênio e metano, podendo teoricamente diminui o retorno venoso e aumenta a
entrar em combustão na presença de N2O. resistência vascular sistêmica, como con-
De qualquer forma o N 2O não está seqüência da liberação de substâncias
contra-indicado para administração por via vasopressoras como a vasopressina, de-
inalatória como adjuvante nas técnicas de terminando diminuição do débito cardía-
anestesia inalatória, combinadas ou balan- co. Como conseqüência do aumento da
resistência vascular sistêmica, a pressão
ceadas, por que já foi demonstrado que
arterial pode aumentar. Estudo mostra que
não ocorre aumento significativo do vo-
crianças submetidas a pressão intra-ab-
lume das alças intestinais e nem troca
dominal de 10mmHg apresentam diminui-
significativa com o CO2 insuflado na ca-
ção do débito cardíaco e do fluxo aórtico84.
vidade abdominal 19,60,77,78.
Bradicardia pode aparecer em conseqüên-
cia de reflexo vagal.
CIRURGIA V IDEOLAPAROSCÓPICA EM
A recomendação para que se utili-
C RIANÇAS ze menor pressão intra-abdominal em
lactentes é que além das repercussões
A cirurgia videolaparoscópica em cri- que ocorrerem de modo agudo e mais
anças também vem ganhando popularidade rápido, existe também a possibilidade
pelas suas vantagens como: diminuição do de reabertura de curto-circuitos (shunts)
ileoparalítico, da dor pós-operatória, do que podem evoluir para insuficiência
tempo de permanência hospitalar e volta cardíaca 86 .
rápida às atividades 79,82 . No entanto, Hipotensão arterial também pode ocor-
como em pacientes adultos, os problemas rer especialmente em crianças desidrata-
maiores estão no per-operatório, quando das e/ou em posição de cefaloaclive.
CAPÍTULO 39 575
As alterações respiratórias são de- b) não ultrapassar 6mmHg em lactentes
correntes do deslocamento do diafragma, e 10mmHg em crianças maiores; c) di-
que resulta na diminuição de todos os minuir o período de insuflação; d) evitar
volumes e capacidades pulmonares, prin- posição de cefalodeclive acentuada e, e)
cipalmente da capacidade residual funci- evitar a posição de cefaloaclive e, caso
onal que é, proporcionalmente, menor do seja imprescindível, limitando-a a 15º 83,86.
que no adulto. Ocorre também aumento Além desses cuidados, deve-se, fre-
da resistência das vias aéreas e da pres- qüentemente, readaptar os parâmetros
são de pico inspiratório e aumento da ventilatórios. Alguns estudos mostram que
complacência toracopulmonar. Desta for- existe necessidade de aumento de 15%
ma as trocas gasosas ficam prejudicadas, a 30% na ventilação, sendo que o volu-
predispondo o paciente à hipóxia e à me corrente preconizado é de 10 a
hipercarbia. 12ml.kg-1 ajustando-se a freqüência res-
A absorção de gás carbônico é maior piratória para manter a PETCO2 entre 30
na criança do que no adulto devido às e 35mm Hg 79,81,83-85.
características da membrana peritoneal A hidratação adequada é outra medi-
nas crianças, como menor espessura e da profilática importante para evitar poten-
maior superfície de absorção em relação cialização das alterações hemodinâmicas.
ao peso. Estudo mostra que durante a As perdas decorrentes do tempo de je-
insuflação peritoneal de CO2, o aumento jum e do ato anestésico-cirúrgico devem
da PETCO 2 em crianças até dois anos, é ser repostas. Para o cálculo da reposição,
mais rápido e o nível é mais elevado13. Em a cirurgia videolaparoscópica em crianças
compensação após a desinsuflação, a volta pode ser considerada de médio porte com
ao estado normal também é mais rápida13. perda hídrica de 6ml.kg-1.h -1 86.
Todas as alterações respiratórias se
agravam na posição de cefalodeclive
Técnicas Anestésicas, Cuidados e
quando, na dependência da pressão intra-
Monitorização
abdominal, pode ocorrer diminuição acen-
tuada da capacidade residual funcional
atingindo o volume de fechamento das vias A avaliação e preparo pré-operatório
aéreas resultando em colapso e atelectasia são fundamentais. As crianças devem estar
das pequenas vias aéreas, resultando em no melhor de suas condições físicas.
hipóxia86. Freqüentemente, crianças com grave
A posição de cefaloaclive, se por um refluxo gastroesofágico, com episódios de
lado apresenta menor efeito mecânico aspiração brônquica e pneumonias de
sobre as vias aéreas, por outro lado pio- repetição apresentam-se com quadro clí-
ra os parâmetros hemodinâmicos, com nico estável, porém com irritabilidade de
maior diminuição do débito cardíaco, al- vias aéreas. É preciso muito cuidado com
terando também a relação ventilação/ essas crianças.
perfusão. Os cuidados per-operatórios são aque-
Fica claro que as alterações cardiovas- les rotineiros em cirurgia pediátrica de mé-
culares dependem da intensidade e da dio porte. Venóclise em veia de grosso
velocidade da instalação do pneumo- calibre com cateter adequado, hidratação,
peritônio, da postura na mesa operatória controle da temperatura com o uso de
e da idade da criança. Assim, dentre as colchão térmico, lembrando que além dos
medidas para se evitar comprometimen- fatores habituais que causam hipotermia,
tos cardiorrespiratórios graves é recomen- a insuflação de CO 2 seco e frio agrava
dável: a) insuflar lentamente o abdome; o problema.
576 CAPÍTULO 39
A monitorização básica deve ser cons- Anestesia venosa total com infusão
tituída de cardioscópio, oximetria de pul- contínua de propofol (150µg.kg -1.min -1)
so, capnometria e capnografia, pressão associado ao fentanil (2µg.kg-1) ou alfen-
arterial não-invasiva, pressão de pico de tanil (55µg.kg -1) em bolus foram descri-
vias aéreas e medida da temperatura. tas com bons resultados.
A indução inalatória é melhor aceita Devido ao reflexo vagal a atropina na
pelas crianças. O sevoflurano, que apre- dose de 10µg.kg-1 poderá ser utilizada na
senta maior velocidade de indução, além dependência da freqüência cardíaca basal
de maior estabilidade cardiocirculatória que da criança logo após a indução, e do com-
o halotano, tem sido preconizado. As portamento da hemodinâmico no momento
características dos agentes anestésicos inicial da insuflação peritoneal.
inalatórios para indução e manutenção da Uma medida profilática importante
anestesia estão descritas no Capítulo 15 deve ser tomada no início do procedimento
— Parte V. cirúrgico. A passagem dos trocarteres não
Drogas adjuvantes da indução inalatória deve ser feita por punção abdominal di-
podem ser utilizadas por via venosa, como reta. É necessário fazer incisões com
o propofol (1 a 2mg.kg–1), lidocaína (1 a profundidade próxima ao peritônio, colo-
2mg.kg–1) e opióides. O bloqueio neuromus- car pontos de reparo e tracioná-los para
cular é fundamental, podendo ser obtido fora antes da introdução do trocarter
com vecurônio (0,08 a 0,1mg.kg -1) ou evitando com isso aumento exagerado da
atracúrio (0,5mg.kg -1). pressão intra-abdominal. Esta medida é
A indução venosa pode ser obtida com muito importante, porque as alterações
propofol (2 a 3mg.kg -1) e fentanil (2 a hemodinâmicas na criança se processam
5 µg.kg -1) ou alfentanil (20 a 50µg.kg -1), rapidamente e aumentos transitórios da
devendo-se lembrar que este último apre- pressão intra-abdominal podem fazer de-
senta efeito vagotônico. teriorar rapidamente o equilíbrio do orga-
nismo.
A intubação traqueal se impõe, sen-
do aconselhável o uso de balonete de Terminada a cirurgia a desinsuflação
baixa pressão devido ao risco de regur- deve ser lenta e o paciente deve ser
gitação e aspiração decorrente do aumen- extubado com a presença dos reflexos
to da pressão intra-abdominal. Medida protetores das vias aéreas.
profilática da regurgitação e da perfuração No pós-operatório imediato as alte-
do estômago, consiste em passar uma rações da relação ventilação/perfusão,
sonda orogástrica, aspirando-se o con- atelectasias e depressão miocárdica po-
teúdo gástrico antes da insuflação abdo- dem permanecer por algum tempo, cau-
sando hipoxemia. Assim, deve ser admi-
minal.
nistrado oxigênio por cateter nasal ou
A manutenção da anestesia pode ser máscara facial. Recomenda-se esta con-
feita com agentes inalatórios (sevoflurano duta pelo período de até três horas no pós-
ou isoflurano) ou venosos. operatório, especialmente em crianças
A adição de óxido nitroso a 50% em com história de doença pulmonar79,84.
oxigênio para manutenção de anestesia A eliminação do CO 2 é gradativa de-
inalatória tem sido preconizada por alguns vido ao tamponamento fisiológico pelo
autores 83,84,87. Outros preconizam a mis- organismo. Como conseqüência a hiper-
tura ar/oxigênio a 50%88. Doses de fentanil carbia pode se instalar no pós-operatório
(2µg.kg -1) ou alfentanil (20µg.kg -1) tem e, assim sendo, deve-se ficar atento para
sido utilizadas por alguns autores em téc- o nível de consciência da criança que, sob
nicas de anestesia balanceada. efeito de drogas, especialmente venosas,
CAPÍTULO 39 577
pode ter a resposta ventilatória diminuí- ma é imprevisível. Qualquer intercorrência
da ao CO 2. grave per ou pós-operatória exigirá maior
Dor de forte intensidade é rara, e as tempo de observação.
dores ou desconforto decorrentes das Em crianças a conduta é a mesma,
incisões, da distensão abdominal ou da podendo-se acrescentar entre os proce-
manipulação das vísceras podem ser per- dimentos possíveis de alta a correção do
feitamente controladas com dipirona (25 refluxo gastroesofágico. Doenças pré-
a 50µg.kg-1) por via venosa, acetominofen existentes, o tempo cirúrgico, as intercor-
(10mg.kg -1) por via oral, ou diclofenaco rências, a evolução pós-operatória além
1mg./kg-1, por via retal 82. dos demais critérios irão influenciar a
Outro problema freqüente nas cirurgias possibilidade de alta.
videolaparoscópicas é a presença de náu- Dois estudos mostram muito bem o
sea e vômitos. O emprego de ondanse- grande número de variáveis que influen-
tron (0,1mg.kg-1) ou metoclopramida (0,1 ciam o tempo de permanência hospitalar
mg.kg-1) por via venosa, minimizam o pro- de crianças submetidas a fundoplicatura
blema. por via laparoscópica. Um deles mostrou
que a maioria das crianças (77%) tive-
ram alta nas primeiras 23 horas da cirurgia
CIRURGIA VIDEOLAPAROSCÓPICA
e que o máximo de permanência hospi-
E O REGIME AMBULATORIAL
talar foi de três dias 89. O outro estudo
mostrou que a média de permanência
Pelo exposto fica difícil antecipar quais hospitalar foi de 5,6 dias, sendo que 19
os procedimentos cirúrgicos videolaparos- dos 25 casos estudados apresentavam
cópicos podem ser feitos em regime am- doença respiratória ou esofagite de refluxo
bulatorial. Alguns estudos mostram que al- no pré-operatório 83.
gumas cirurgias ginecológicas podem ser É necessário lembrar que a cirurgia
programadas para o regime de curta per- videolaparoscópica já reduziu muito a
manência hospitalar, entretanto, todas morbidade e o tempo de permanência hos-
exigem um longo período de observação pitalar e que as alterações sistêmicas im-
no pós-operatório (ver Capítulo 36 desta postas pelas técnicas anestésico-cirúrgicas
Parte VIII). são bem diferentes das encontradas em
Pacientes adultos com estado físico outros procedimentos ambulatoriais, cujo
ASA I ou II, submetidos, no período da impacto para o organismo é pequeno.
manhã, a colecistectomia eletiva, hernior-
rafia inguinal, biópsia, ou procedimentos
REFERÊNCIAS
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na dependência da sua evolução podem, 01. Oliveira Filho GR, Linhares SL, Chatagnier
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582 CAPÍTULO 39
CA P Í T U LO
40
Procedimentos
Cardiológicos
Mara Helena Corso Pereira
Maria José Carvalho Carmona
I NTRODUÇÃO
Introdução
Cardioversão Elétrica
Cateterismo Cardíaco O avanço nas técnicas de diagnóstico
Implante de Marca-passo e terapêutica em cardiologia associado à
Estudo Eletrofisiológico evolução dos equipamentos de imagem e
Implante de Desfibrilador dos cateteres tem levado a aumento do
número de procedimentos intervencionistas
e de diagnóstico em ambientes fora do
centro cirúrgico. Freqüentemente, tais
procedimentos precisam do acompanha-
mento de um anestesiologista, sendo cada
vez maior o número de pacientes que
necessitam de sedação, anestesia local
associada à sedação ou anestesia geral.
Muitas vezes a sedação leve é neces-
sária tanto para diminuir o estresse do
paciente de baixo risco submetido à
cateterismo cardíaco, como para proce-
dimentos complexos em cardiopatas gra-
ves. Adicionalmente, pacientes pediátricos
submetidos a procedimentos cardiológicos,
mesmo os mais simples, precisam ficar
imóveis para possibilitar a realização do
exame e evitar erros diagnósticos.
CAPÍTULO 40 583
CARDIOVERSÃO ELÉTRICA de adesivos de nitroglicerina, que pacientes
com angina possam estar usando, pois há
risco de explosão com alguma fagulha
A cardioversão elétrica é procedimento
elétrica.
de pequeno porte que requer sedação e
analgesia. Habitualmente, é realizada em O agente anestésico ideal deve ter
diferentes ambientes fora do centro cirúr- curta meia-vida e não alterada significa-
gico, como enfermaria, unidades de emer- tivamente por insuficiência renal ou he-
gência ou de terapia intensiva. Consiste pática. Deve promover rápida inconsci-
na tentativa de conversão, através de um ência com analgesia, recuperação rápida,
ou mais choques elétricos com corrente sem efeito cumulativo com doses repeti-
direta, de um ritmo cardíaco anormal para das, sem efeitos cardiovasculares de de-
o ritmo sinusal. pressão da contratilidade ou condução,
sem causar vômito. Nenhum dos anesté-
A indicação mais comum de cardiover-
sicos disponíveis atualmente apresenta
são é a fibrilação atrial. A cardioversão
todas estas qualidades. Todos os agentes
é feita de forma sincronizada, isto é, o
venosos e sedativos já foram testados para
cardioversor “marca” a onda R do ECG
realização de cardioversão elétrica 3.
e o choque é liberado quando o eletro-
cardiógrafo reconhece a onda R. Dentre os benzodiazepínicos, o dia-
zepam é estável aos efeitos cardiovas-
Existem diferenças entre a cardiover-
culares com menor incidência de extra-
são eletiva e aquela realizada em cará-
sístoles ventriculares que o tiopental.
ter de emergência. A cardioversão de
Contudo, um estudo mostra que um ter-
emergência (também chamada desfi-
ço dos pacientes não apresentou amné-
brilação se o ritmo é a fibrilação ventri-
sia durante o procedimento 4. Foi substi-
cular) é realizada para disritmia que com- tuído pelo midazolam, que é de menor
promete o sistema cardiovascular levando duração de ação e baixa incidência de
à instabilidade hemodinâmica, como uma alergia. Entretanto, o midazolam, mesmo
fibrilação atrial com alta resposta ven- com o uso do flumazenil, antagonista
tricular. Nestas condições, se o paciente benzodiazepínico, pode apresentar sedação
estiver inconsciente devido ao baixo dé- prolongada.
bito cardíaco, pode não haver necessidade
Dentre os barbitúricos, o tiopental foi
de analgesia e sedação, evitando-se ins-
usado com sucesso em cardioversão, mas
tabilidade hemodinâmica adicional. apresenta grau considerável de apnéia 5,
Para a cardioversão eletiva há neces- além de promover efeito cumulativo em
sidade de sedação e analgesia, pois o doses repetidas.
procedimento é doloroso1. Estes pacien- O etomidato promove boa estabilida-
tes podem ter cardiopatias preexistentes, de cardiovascular, com baixa incidência
mais ou menos importantes, incluindo de alergia. Usado isoladamente6 ou asso-
infarto do miocárdio, insuficiência car- ciado ao fentanil, pode produzir dor à in-
díaca, angina e hipertensão arterial, as- jeção e recuperação mais demorada que
sim como outras doenças sistêmicas coe- o propofol. Adicionalmente, pode causar
xistentes. mioclonias, o que pode interferir na inter-
Antes de iniciar qualquer sedação fora pretação eletrocardiográfica 7.
da sala de operação, é necessário verifi- O propofol é a droga que mais se
car todo material 2 , fonte de oxigênio, aproxima do agente ideal na anestesia para
vácuo, meios de proporcionar ventilação cardioversão elétrica5-8. Pronto para usar,
adequada, avaliação dos exames, jejum, promove indução agradável, rápida per-
próteses dentárias, assim como a exérese da de consciência e amnésia, pode ser
584 CAPÍTULO 40
repetido várias vezes sem prolongar a imobilização, estabilidade hemodinâmica,
regressão da anestesia. Embora seja ventilação espontânea e regressão anes-
depressor do miocárdio e possa causar tésica rápida. A imobilização é essencial
diminuição da pressão arterial, tal efeito para medidas hemodinâmicas adequadas
pode ser atenuado ao se administrar em e angiogramas, evitar perfurações e tam-
infusão lenta ao invés de bolus. bém diminuir a exposição à radiação.
A pré-oxigenação é recomendada an- Um cateterismo típico inclui medidas
tes da cardioversão por aumentar a mar- de pressão intracardíacas e intravasculares,
gem de segurança, caso exista qualquer oximetrias, detalhes sobre localização e
problema de ventilação. Em algumas si- direção dos curto-circuitos. Detalhes
tuações pode ser necessário a indução da anatômicos durante o cateterismo são
anestesia em paciente com estômago cheio identificados pela injeção de contraste
e medidas adequadas devem ser tomadas radiopaco na câmara ou vaso proximal à
para proteger as vias aéreas contra obstrução ou no lado da pressão mais alta
regurgitação e aspiração de conteúdo do curto-circuito.
gástrico. Os procedimentos de cateterismo inter-
Com qualquer agente anestésico esco- vencionista apresentaram um avanço sig-
lhido, deve ser feita titulação cuidadosa nificativo no tratamento de muitos defei-
da dose para evitar superdosagem. Após tos cardíacos congênitos. Transcateter
o retorno do ritmo sinusal, deseja-se um device para fechamento de defeitos de
despertar rápido e recuperação dos refle- septo ventricular, duto arterioso patente,
xos normais das vias aéreas. oclusão com umbrella, dilatação com
A cardioversão pode ser feita em uma balão, valvotomia e atriosseptectomia com
emergência, inclusive em uma paciente balão, são procedimentos intervencionistas
grávida, desde que se siga a prática que podem estar associados com risco de
anestésica regular 9. sangramento.
Existem procedimentos em que são ne-
cessárias oximetrias em ar ambiente e de-
CATETERISMO CARDÍACO
pois com FiO2 100% para cálculo de resistên-
cia pulmonar. O uso de ventilação espontânea
O cateterismo cardíaco é realizado de geralmente é indicado pelo impacto da ven-
maneira semelhante a uma angiografia. É tilação com pressão positiva (VPPI) na fun-
usado para estabelecer diagnósticos (do- ção cardíaca em crianças com lesões que
enças coronarianas, valvares), medir pres- predispõem a uma complacência diminuída
sões nas diversas câmaras do coração e do ventrículo direito, como no pós-operató-
estabelecer gradientes de pressão atra- rio de operação de Fontan. Com VPP na
vés de válvulas. inspiração, o fluxo sangüíneo pulmonar de-
Em adultos, estes procedimentos nor- saparece em alguns pacientes. As vias
malmente são realizados com anestesia aéreas necessitam estar livres podendo ser
local, havendo necessidade de que o pa- obtida com cânula de Guedel, máscara
ciente coopere com o hemodinamicista, laríngea ou intubação traqueal. Criança
sendo geralmente bem tolerados. Pacien- com síndrome de Down, por exemplo,
tes muito ansiosos ou agitados necessitam apresenta dificuldade em manter a via
de algum tipo de sedação. aérea livre durante ventilação espontânea,
Em crianças, o cateterismo cardíaco o que pode resultar em hipercarbia e re-
para diagnosticar, avaliar e, inclusive, tratar sistência vascular pulmonar elevada.
as cardiopatias congênitas, é feito sob Hipercarbia ou hipoxemia alteram a pres-
sedação ou anestesia geral, garantindo são das artérias pulmonares.
CAPÍTULO 40 585
Na maioria dos cateterismos, a sedação Em cateterismos intervencionistas e
pode ser feita com midazolam, fentanil e pacientes de alto risco (neonatos, crian-
cetamina, ou propofol nas crianças maio- ças hipoxêmicas, Tetralogia de Fallot com
res. Após indução anestésica, é feita episódios de hipóxia, pacientes com dis-
anestesia local para a punção, diminuin- ritmias crônicas, doença obstrutiva vascular
do o consumo de anestésicos. Midazolam pulmonar grave) a presença do anes-
e cetamina por via oral10 proporcionam tesiologista é imprescindível 17 . Nestes
sedação adequada com pouco comprome- casos, uma sedação pode evoluir para
timento respiratório e hemodinâmico 11, anestesia geral, devido à instabilidade
ambos causam amnésia, mas pode haver hemodinâmica ou obstrução das vias aé-
necessidade de complementação duran- reas, sendo necessária intubação de ur-
te o procedimento. gência. É recomendável, nestes casos,
Foi demonstrado que o propofol é um anestesia geral com intubação traqueal
anestésico seguro em pacientes pediátricos desde o início do procedimento.
mas pouco foi publicado sobre seu uso em As complicações do cateterismo pediá-
crianças com cardiopatias congênitas12. O trico são disritmias pelo manuseio dos
propofol diminui a pressão arterial o que cateteres e fios-guias nos ventrículos e
poderia alterar a informação a ser obti- artéria pulmonar, punção miocárdica com
da no cateterismo cardíaco. O principal tamponamento, e depressão miocárdica
efeito hemodinâmico do propofol em cri- pelo contraste. É importante ter todas as
anças com cardiopatia é reduzir a resis- drogas de reanimação prontamente dispo-
tência vascular sistêmica 13 , levando a níveis. Outros problemas que podem ser
aumento no desvio do sangue do lado di- encontrados são lesão de nervos perifé-
reito para esquerdo em crianças com curto- ricos pela posição com braços elevados
circuito intracardíaco, diminuindo a satu- por tempo prolongado, movimentos fre-
ração arterial em cardiopatias cianogênicas. qüentes da mesa e do tubo de imagem.
O sevoflurano é bem indicado em Devido à movimentação freqüente da
anestesia geral para cateterismo. Apre- posição da mesa e do paciente, o anes-
senta indução e regressão rápida e não tesiologista deve estar permanentemente
tem efeitos inotrópicos negativos14. Se é atento à possibilidade de desconexão de
necessária indução inalatória com másca- cateteres venosos, cânula traqueal e cir-
ra, a preferência é pelo sevoflurano, se- cuitos respiratórios, evitando complicações
guido do halotano, do isoflurano e do durante o procedimento.
enflurano, e os dois últimos irritam as vias
aéreas levando a uma resposta hiperdi-
nâmica 15. IMPLANTE DE M ARCA-PASSO
Os agentes anestésicos usados para
sedação em criança, mantendo respiração O coração pode apresentar distúrbios
espontânea são 16: elétricos ou mecânicos. As “falhas elé-
a) Midazolam — 0,1mg.kg-1.h-1 (dose tricas” referem-se a qualquer ritmo dife-
inicial: 0,1 a 0,2mg.kg-1) rente do sinusal normal (disritmia), poden-
do causar disfunção mecânica por bra-
b) Cetamina — 1mg.kg-1.h-1 (dose ini-
dicardia, taquicardia e contrações ven-
cial: 0,25 a 0,5mg.kg-1)
triculares e atriais não-sincronizadas.
c) Fentanil –1mg.kg-1
O tratamento inicial das disritmias
d) Propofol — 0,4mg.kg -1.h -1 (dose geralmente é feito com drogas. O trata-
inicial: 0,5mg.kg-1) mento alternativo inclui ablação de focos
e) Sevoflurano ectópicos cirurgicamente e/ou com cate-
586 CAPÍTULO 40
ter de radiofreqüência. A terapia eletrô- instabilidade hemodinâmica. A quantida-
nica inclui marca-passo e eletroversão que de de cada agente anestésico varia com
pode ser cardioversão (DC) com choques a necessidade individual de cada pacien-
sincronizados na onda R ou desfibrilação te e a natureza do procedimento 20 . Os
com choques não sincronizados. Marca- pacientes variam individualmente na sua
passos cardíacos são aparelhos temporá- resposta a doses de sedativos, devendo
rios ou permanentes (implantados) que estas serem tituladas. O anestesiologista
estimulam eletricamente o coração, mais deve estar preparado para manusear os
comumente usados para tratamento de efeitos depressores cardiorrespiratórios,
bradidisritmias, devido à disfunção do nó aos quais estes pacientes são geralmen-
sinusal, bloqueio cardíaco ou disfunção te mais sensíveis.
autonômica. A maioria dos sistemas de O propofol tem sido muito usado pela
marca-passo usam eletrodos endocárdicos sua rápida recuperação21 mas pode cau-
que podem ser implantados usando anes- sar depressão cardiovascular e qualquer
tesia local e sedação leve. Em crianças sedação programada pode progredir para
é necessário anestesia geral. Da mesma anestesia geral e, portanto, suporte ven-
forma, se existe infecção na loja do mar- tilatório deve estar disponível.
ca-passo, a anestesia local poderá não ser
eficiente, sendo necessária anestesia geral.
ESTUDO ELETROFISIOLÓGICO
Em muitos centros, é rotina o implan-
te e revisão do marca-passo serem fei-
tos apenas com anestesia local 18-19 . A Com o aumento do conhecimento da
anestesia para cirurgia cardíaca e a moni- eletrofisiologia cardíaca e das vias de
torização atual estendeu com segurança condução da síndrome de Wolff-Par-
seus benefícios para qualquer paciente com kinson-White (WPW) e pelo tratamento
cardiopatia. Um adequado manuseio da cirúrgico das disritmias, as técnicas de
anestesia geral ou técnica local com ablação por cateter se desenvolveram para
sedação associada, certamente será me- interromper as vias acessórias e focos anô-
nos angustiante para os pacientes, propor- malos.
cionando melhores condições para o mé- As vias acessórias e os focos anômalos
dico que vai realizar o implante. são localizados pelos procedimentos de
Eletrocardiografia contínua, acesso mapeamento por cateter, quando então é
venoso, pressão arterial não invasiva e feita a ablação do trato de condução, ou
oximetria devem ser monitorizadas. Se foco, com corrente de radiofreqüência. As
houver taquidisritmias e instabilidade vias acessórias do lado esquerdo são
hemodinâmica pode ser necessária a ins- alcançadas por via transeptal ou retrogra-
talação de monitorização invasiva da pres- damente através da aorta. Inicialmente foi
são arterial. Se o paciente apresenta usada ablação com corrente direta, mas
bradicardia sintomática, deve haver um seu uso foi limitado pelo número de com-
marca-passo temporário disponível, assim plicações como vasoespasmo coronariano,
como drogas cronotrópicas, inotrópicas e perfuração miocárdica e uma pequena, mas
antidisrítmicas. séria, incidência de morte súbita. Em con-
Diversas técnicas e agentes anestési- traste, 88% de sucesso foi descrito na
cos podem ser utilizados. Dentre as mais ablação por cateter de radiofreqüência, com
utilizadas tem-se a técnica balanceada com raros relatos de perfuração miocárdica22,
propofol, etomidato ou midazolam e um o que torna a ablação por cateter de radio-
opióide. Os pacientes podem ser intubados freqüência, a estratégia inicial de manuseio
se existem taquidisritmias que levem a de pacientes com síndrome de WPW.
CAPÍTULO 40 587
A ablação por cateter de radiofre- vias acessórias e se mostraram seguros
qüência não é um procedimento muito do- em pacientes com WPW 23.
loroso. O maior estímulo é a introdução Midazolam e alfentanil24 em WPW não
dos cateteres percutâneos o que pode ser apresentam diferença na condução ou
aliviado com anestesia local. Os proce- período refratário das vias acessórias
dimentos podem ser prolongados e a durante condução anterógrada e retrógra-
indução de disritmias pode ser desagra- da, assim como o lorazepam e o sufentanil25.
dável. A sedação auxilia na execução do
O uso de fentanil na síndrome de WPW
procedimento. O anestésico ideal não deve
não apresentou efeito significativo nas vias
alterar a propagação do impulso, a refra-
acessórias, mas um estudo prévio em cães
tariedade e não prevenir a indução da
mostra prolongamento na condução do
disritmia. Além disso, deve também per-
nodo AV e do período refratário efetivo
mitir despertar rápido e tranqüilo.
ventricular o que pode tornar a indução
O tratamento das disritmias supra- da taquicardia de reentrância atrioven-
ventriculares inclui: síndrome de WPW, tricular difícil e complicar o mapeamento.
taquicardia supraventricular, taquicardia de
O propofol, atualmente, é o agente
reentrância nodal atrioventricular, flutter
venoso mais utilizado devido a suas pro-
atrial e fibrilação atrial. A taquicardia
priedades farmacocinéticas, que propici-
supraventricular é comum em pacientes
am rápido despertar sem efeitos cumu-
com WPW. Estes pacientes freqüente-
lativos após administração prolongada, não
mente apresentam múltiplas vias anôma-
tendo apresentado efeitos clinicamente
las de condução que necessitam de ma-
significantes nos estudos eletrofisiológicos
peamento eletrofisiológico. Como a admi-
e refratariedade do sistema de condução
nistração de drogas antidisrítmicas pode
AV 24-26,27. Não apresenta efeito signifi-
interferir com o mapeamento eletrofisio-
cante na atividade do nodo sinoatrial ou
lógico, estas devem ser suspensas antes
condução intra-atrial, induzindo diretamente
do procedimento. Então, taquidisritmias
bradidisritmias. Alguns autores mostraram
hemodinamicamente significantes que se
que o propofol afeta o nó sinoatrial e a
desenvolvam antes do exame devem ser
condução AV 26-28-29.
tratadas com cardioversão.
Dos agentes voláteis, o enflurano au-
O manuseio anestésico para o trata- menta a refratariedade das vias atrioventri-
mento de taquicardia supraventricular pode culares e acessórias em maior intensida-
causar impacto nos estudos para diagnós- de que o isoflurano e o halotano25. Estes
tico e nos procedimentos de ablação, por- agentes voláteis, usados durante procedi-
que muitos anestésicos têm propriedades mento de ablação, podem confundir a
eletrofisiológicas que afetam a função do interpretação dos estudos pós-ablação para
nó sinoatrial e também das vias de con- determinar o sucesso do tratamento30. O
dução acessórias e atrioventriculares. sevoflurano combinado com alfentanil e
O efeito de várias medicações pré- midazolam31 não apresentou efeito eletrofi-
anestésicas e bloqueadores musculares na siológico no sistema de condução atrio-
eletrofisiologia das vias acessórias têm ventricular ou vias acessórias e nenhum
sido investigados incompletamente. Foi efeito importante na atividade do nodo
demonstrado que o droperidol pode depri- sinoatrial ou condução intra-atrial. É o
mir a condução das vias acessórias 23 , agente anestésico inalatório de escolha
prevenindo uma resposta ventricular rá- para uma anestesia geral. A administra-
pida durante taquicardia supraventricular ção de drogas anticolinérgicas é contro-
antidrômica. Opióides e barbitúricos não versa. O uso do pancurônio ou galamina
apresentaram efeitos eletrofisiológicos nas na síndrome de WPW é considerado se-
588 CAPÍTULO 40
guro apesar da ação no encurtamento da o distúrbio de ritmo é detectado, o apare-
condução 23 . lho inicialmente tenta restaurar o ritmo au-
A ablação da taquicardia ventricular por mentando a freqüência cardíaca. Se o au-
cateter, em muitos casos, é especialmente mento da freqüência cardíaca for insuficiente
complicada. A maioria dos pacientes apre- para inibir a disritmia, o desfibrilador libe-
senta comprometimento grave da função ra um choque DC para promover a car-
cardíaca e muitos são coronariopatas. O dioversão. Embora o choque seja desagra-
manuseio anestésico destes pacientes tem dável, neste momento o paciente está
que levar em consideração a doença car- semiconsciente e nem o percebe. Anestesia
díaca preexistente e as doenças associa- geral com monitorização completa é usada
das. Monitorização invasiva é necessária para o implante ou revisão do desfibrilador.
para evitar os efeitos deletéricos de uma As técnicas e agentes anestésicos usados
taquicardia ventricular sustentada ou para anestesia variam, mas, em geral, são
fibrilação ventricular. Drogas de suporte combinações de hipnóticos, opióides e
inotrópico devem estar preparadas e dis- bloqueadores neuromusculares de modo a
poníveis para uso imediato. obter estabilidade hemodinâmica e testar o
limiar de desfibrilação durante o implante.
As propriedades eletrofisiológicas dos
Anestesia venosa com propofol e também
diferentes agentes anestésicos têm sido
inalatória com isoflurano ou sevoflurano são
investigadas na área clínica e experimen- técnicas aceitáveis que não alteram o limi-
tal. Um anestésico ideal para estudos ar de desfibrilação32.
eletrofisiológicos e ablação, especialmente
das taquicardias supraventriculares, deve
apresentar: REFERÊNCIAS
a) efeitos mínimos na condução do
sistema AV normal ou vias acessórias; 01. Kowey PR — The calamity of cardioversion
of conscious patients. American J Cardiol,
b) supressão adequada da resposta
1988;61:1106-1107.
simpática.
02. Manninen PH — Anesthesia outside the opera-
Muitos resultados mostraram que uma ting room. Can J Anaesth, 1991;38:126-129.
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zepínicos, e também o propofol, não tem 03. Stonehan MD — Anesthesia for cardio-
version. Anesthesia, 1996;51:565-570.
efeitos na condução AV normal e vias
acessórias, assim como suprimem adequa- 04. Orko R — Anesthesia for cardioversion: a
damente a resposta a estímulos hemo- comparison of diazepam thiopentone and
propanidid. Br J Anaesth, 1976;48:257-262
dinâmicos. Estes agentes, em diferentes
combinações e doses, podem ser usados 05. Gupta A, Lenmark C, Vegfors M et al —
para sedação, ou técnicas neurolépticas Anesthesia for cardioversion. A comparison
between propofol, thiopental and midazolam.
e também para anestesia geral. Os agen- Anaesthesia. 1990;45:872-875.
tes voláteis são os menos indicados para
estes procedimentos. 06. Canessa R, Lema G, Urzua J et al — Anes-
thesia for elective cardioversion: a comparison
of four anesthetics agents. J Cardiothor Vasc
IMPLANTE DE DESFIBRILADOR Anesth, 1991;5:566-568.
07. Hullander RM, Leivers D, Wingler K — A
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Uma opção terapêutica para pacientes cardioversion. Anesth Analg, 1993;77:690-694.
com disritmia ventricular, nos quais não foi
08. Valtonen M, Kauto J, Klossner J — Anes-
encontrado um tratamento antidisrítmico thesia for cardioversion: a comparison pro-
eficiente e apresentam alto risco de morte pofol and thiopentone. Can J Anesth, 1988;
súbita, é o implante de desfibrilador. Quando 35:479-483.
CAPÍTULO 40 589
09. Field LM, Barton FL — The management of 22. Scheinman MM — Catheter ablation: present
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Oral cetamine/midazolam is superior to intra- Fentanyl and droperidol effects on the refra-
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15. Tanaka S, Tsuchida H, Nakabayashi K et al
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Sevoflurane has no effect on sinoatrial node
20. Smith I, White PF — Use of intravenous function or on normal atrioventricular and acces-
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Curr Rev Clin Anesth, 1992;12:146-151. White syndrome during alfentanil/midazolam
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infusion during regional anesthesia sedative, 32. Moerman A, Herregods L, Tavernier R et al
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590 CAPÍTULO 40
CA P Í T U LO
41
Anestesia para
Elaine Aparecida Félix Fortis
Júlio C. Mercador Freitas
Luciana Fialho
Maria Cristina Sommer Valin
I NTRODUÇÃO
Introdução
Indicações A eletroconvulsoterapia (ECT) é um
Realização da Eletroconvulsoterapia método que consiste na colocação de ele-
Manutenção do Tratamento trodos sobre a caixa craniana para emissão
Efeitos Fisiológicos da
de corrente elétrica, visando à indução de
convulsões tonicoclônicas generalizadas
Medicações Concomitantes
Cuidados Anestésicos
com finalidade terapêutica1.
Técnicas Anestésicas O primeiro relato do uso de convul-
Complicações e Contra-indicações soterapia em psiquiatria foi a publicação
Recuperação e Critérios de Alta de Oliver, no século XVIII, sobre os re-
sultados benéficos da cânfora em um
paciente com quadro melancólico2.
No início da década de 30, alguns psi-
quiatras da Europa Central, que estuda-
vam a relação entre a esquizofrenia e a
epilepsia, concluíram que a associação dos
dois quadros era rara e que esquizofrê-
nicos que passavam a ter convulsões ti-
nham maior probalidade de melhorar.
Seguindo essa linha de raciocínio, o psi-
quiatra húngaro Ladislas Von Meduna
chegou ao conceito de possível antago-
nismo biológico entre essas duas entida-
des clínicas e sugeriu que convulsões al-
CAPÍTULO 41 591
teravam beneficamente o metabolismo ce- I NDICAÇÕES
rebral dos esquizofrênicos 1-6. Von Medu-
na passou a induzir convulsões inicialmente
A eletroconvulsoterapia (ECT) foi ori-
com cânfora e mais tarde com pentileno-
ginalmente introduzida como um tratamento
tetrazol1,2,4. Em 1937, já contabilizava 54
para esquizofrenia, sendo logo administrada
remissões completas de um total de 110
em diversas doenças de maneira empírica,
pacientes assim tratados. As convulsões
baseando-se quase que exclusivamente na
produzidas por essas drogas eram de di-
experiência clínica, o que gerou bastante
fícil controle, além de produzirem estados
controvérsia quanto às suas indicações.
de extremo desconforto físico e mental2,3.
Somente a depressão, a mania e a esqui-
Finalmente, em abril de 1938, os psiquia- zofrenia foram tratadas com a ECT em
tras italianos Ugo Cerletti e Lucio Bini rela- estudos controlados.
taram a primeira aplicação de eletrocho-
Atualmente, a depressão grave consti-
queterapia em um paciente com alucina-
tui-se na sua principal indicação, especial-
ções; o novo tratamento foi mais tarde de-
mente no paciente que não responde ou não
nominado eletroconvulsoterapia (ECT) 1,3,6-8.
tolera a medicação antidepressiva e naque-
Dois anos mais tarde, este tipo de les que necessitam de uma resposta rápi-
aplicação já tinha superado, em grande da por risco importante de suicídio1,4,7,8,10.
parte, a utilização da cânfora e do penti-
No transtorno afetivo bipolar, no tra-
lenotetrazol na prática da convulsoterapia.
tamento dos episódios maníacos, a ECT
Recebeu logo grande aceitação e nas
pode ser tão ou mais eficaz do que o lítio1.
décadas de 40 e 50 foi utilizada nas mais
Alguns autores, no entanto, recomendam
diversas doenças psiquiátricas, geralmente
como primeira escolha a utilização de
aplicada sem anestesia e sem o uso de
psicofármacos, reservando a ECT para as
bloqueadores neuromusculares; era a
situações de falta de resposta ao trata-
chamada ECT “não modificada”. A intro-
mento ou risco iminente de vida2, 6,11,12.
dução da anestesia geral associada a
bloqueadores neuromusculares trouxe mais Os autores concordam que a ECT não
conforto e segurança à técnica, eliminando é eficaz na esquizofrenia crônica, contu-
algumas das principais complicações da do, estaria indicada em pacientes com
ECT “não modificada“, tais como fraturas episódios de reagudização dos sintomas,
ósseas, particularmente da coluna verte- após longo período de remissão 7. Um
bral, causadas por espasmos musculares pequeno número de sessões de ECT muitas
maciços durante a crise convulsiva2,3. vezes reverte a catatonia, sendo o trata-
Apesar desse avanço, em 1986, Salles9 mento de escolha na síndrome de cata-
publicou um artigo de revisão defenden- tonia letal1,11.
do a aplicação da ECT sem anestesia, As Tabelas 41.1 e 41.2 relacionam,
devido aos riscos do uso de anestésicos respectivamente, as indicações de ECT
para a hipnose dos pacientes. pela Associação Americana de Psiquia-
À medida que crescia a experiência com tria e os casos em que a ECT se mostra
a ECT, verificou-se que ela era mais eficaz efetiva de acordo com o Hospital de Clí-
para os transtornos do humor do que para a nicas de Porto Alegre. A Tabela 41.3
esquizofrenia. Sua utilização declinou após mostra em quais situações a ECT pode
a introdução dos antipsicóticos e anti- ser indicada como tratamento de segun-
depressivos1,4. Atualmente, seus benefícios da escolha, também de acordo com a
estão bem estabelecidos e, mesmo sendo um Associação Americana de Psiquiatria. Já
assunto controverso na psiquiatria, sua apli- a Tabela 41.4 aponta as situações em que
cação vem crescendo nos últimos anos1. a ECT não se mostrou efetiva.
592 CAPÍTULO 41
Tabela 41.1
Critérios para Indicação de Eletroconvulsoterapia como Tratamento
de Primeira Escolha13
1. Pacientes que necessitam uma resposta terapêutica mais rápida do que a obtida com o
tratamento convencional
2. Os riscos de outros tratamentos são maiores do que os riscos da ECT e/ou pacientes que
não toleram a farmacoterapia
3. História prévia de resposta pobre à farmacoterapia e/ou boa resposta à ECT em episódios
anteriores
4. O paciente prefere esse tipo de tratamento
REALIZAÇÃO DA utilizar estímulos elétricos do tipo onda

ELETROCONVULSOTERAPIA senoidal ou do tipo pulso breve. Os mais
recentes utilizam estímulos elétricos do tipo
Para a execução da eletroconvulso- pulso breve e corrente constante. O pulso
terapia é necessário um equipamento breve é uma onda quadrada bidirecional,
específico que idealmente libera estímu- cuja principal vantagem em relação à onda
los elétricos de corrente constante e de senoidal é a maior facilidade em suplan-
baixa energia, sendo comum no nosso meio tar o limiar convulsivo, utilizando menos
a utilização do aparelho MECTA. A energia, o que seria vantajoso, por pro-
estimulação elétrica resulta na produção duzir menos paraefeitos (Fig. 41.1)1,4,12,14, 16,17.
de uma convulsão do tipo grande mal, que Os parâmetros que regulam o estímulo elé-
dura alguns minutos e consiste em uma trico afetam a quantidade de energia trans-
fase tônica curta (10 a 15 segundos) se- mitida ao paciente. Os mais utilizados são:
guida por uma fase clônica, mais prolon- freqüência (número de pulsos por segun-
gada (30 a 60 segundos) 4,7,14,15. Os apa- do), pulso width (extensão de cada pul-
relhos para a aplicação da ECT podem so), duração (duração da seqüência to-
Tabela 41.2
Condições em que a Eletroconvulsoterapia é Efetiva 11
1. Depressão maior
não responde à medicação
intolerância à medicação
contra-indicação à medicação
necessidade de resposta terapêutica imediata por risco de suicídio ou homicídio e por
extrema agitação, inanição ou estupor
presença de traços psicóticos
2. Transtornos afetivos-bipolares em episódios maníacos ou depressivos

não responde à medicação
risco de suicídio, homicídio ou morte por exaustão física
3. Transtornos esquizofrênicos reagudizados
4. Psicoses atípicas ou reativas

quadro prolongado
não responde ao tratamento convencional
5. Catatonias
CAPÍTULO 41 593
Tabela 41.3
Critérios para Indicação da Eletroconvulsoterapia como Tratamento
de Segunda Escolha 13
1. Ausência de resposta terapêutica adequada ao tratamento farmacológico
2. Graves efeitos colaterais inevitáveis ou maiores do que aqueles provocados pela ECT
3. Deterioração do quadro psiquiátrico
tal de pulsos) e corrente (amplitude de nos mesmos, para evitar aumento desne-
cada pulso). Alguns aparelhos são bas- cessário na impedância 4,7 . Na posição
tantes sofisticados, permitindo o ajuste de bilateral cada eletrodo é colocado em um
diversos parâmetros que regulam a quan- hemisfério cerebral, na região fronto-
tidade de energia liberada e também temporal. Na unilateral, os dois eletro-
monitorizam simultaneamente o EEG e dos são colocados no mesmo hemisfério,
ECG 7,18 . preferencialmente no não-dominante.
A quantidade total de corrente trans- Quando for usada a ECT unilateral o
mitida ao paciente durante o período do membro garroteado deverá ser do mes-
estímulo elétrico é denominada carga e mo lado do hemisfério estimulado. A uti-
é medida em Coulombs ou então, energia lização da posição unilateral está asso-
que é medida em joules. A resistência ciada a menor intensidade de distúrbios
à passagem da corrente elétrica é deno- cognitivos 1,3,6,8,12,16,18-20 .
minada impedância. Ela é determinada A intensidade da corrente contribui
pela qualidade de contato entre os ele- para o grau de amnésia e confusão após
trodos e a pele e pela natureza dos te- ECT, por outro lado, está relacionada com
cidos. O cérebro tem baixa impedância a eficácia do tratamento 18 . Sackein e
enquanto no crânio ela é alta 1. A impe- col. 21,22, estudando a mínima energia ne-
dância é de extrema importância na cessária para induzir convulsão com res-
determinação da carga elétrica adminis- posta clínica satisfatória, relataram que na
trada ao paciente 18 . primeira sessão de ECT o limiar de con-
A colocação dos eletrodos pode ser vulsão variava em até 40 vezes entre os
bilateral ou unilateral. É importante a lim- pacientes. Avaliando os efeitos da inten-
peza da pele no local de colocação dos sidade do estímulo (níveis de energia) na
eletrodos e a utilização do gel específico eficácia do tratamento, demonstraram que
Tabela 41.4
Casos em que a Eletroconvulsoterapia Não é Efetiva 1,3,11
1. Abuso e dependência de substâncias psicoativas
2. Distimias
3. Neuroses
4. Transtornos de identidade sexual
5. Transtornos dissociativos, hipocondria, conversão e dor psicogênica
6. Transtornos de personalidade
7. Doenças mentais crônicas sem sinal de psicose ativa no momento
594 CAPÍTULO 41
O número de sessões de ECT neces-
sário para produzir remissão terapêutica
Onda sinusal
varia consideravelmente entre os pacien-
tes, portanto a duração do tratamento
← 8,3m seg→ deverá ser individualizada baseando-se na
resposta clínica do paciente 12. A janela
1,0m seg
terapêutica para a duração cumulativa de
Pulsos breves convulsões é de 210 a 1.000 segundos 4,15.
Desta forma, a maioria dos pacientes
recebem de 10 a 20 sessões de tratamen-
to, distribuídas em várias semanas 15. A
Fig. 41.1 Onda senoidal e pulso breve.
experiência clínica demonstra que paci-
entes deprimidos necessitam em média de
seis a 12 sessões enquanto pacientes
utilizando estímulos no limiar e acima do esquizofrênicos necessitariam de 15 a 25
limiar (2,5 vezes) obtinha indução de con- sessões 16. Se não houver resposta tera-
vulsão equivalente nos pacientes, porém pêutica após algumas sessões, o tratamento
a resposta terapêutica era melhor naqueles deve ser interrompido7.
que receberam estímulos acima do limiar.
A fim de otimizar a quantidade de ener- A rapidez da resposta e a gravidade
gia transmitida ao paciente, baseados dos paraefeitos é que irão determinar a
nestes achados, a maioria dos autores freqüência das sessões da ECT. O esque-
recomenda que o limiar de convulsão seja ma de duas vezes por semana produz
rotineiramente detectado na primeira ses- menos déficit cognitivo, porém aumenta
são, pela administração repetida de estí- o tempo de hospitalização. No esquema
mulos elétricos, gradativamente maiores, de três vezes por semana, geralmente
até que seja desencadeada uma convul- segundas, quartas e sextas pela manhã,
são satisfatória. É considerada adequada a melhora é mais rápida, há mais déficit
uma convulsão que tenha a duração en- cognitivo, porém num período de tempo
tre 25 e 60 segundos1,2,4,7. Valores meno- menor 11,12 .
res que 25 e maiores que 60 segundos
indicariam necessidade de ajustes da in- MANUTENÇÃO DO TRATAMENTO
tensidade do estímulo7. Nas sessões sub-
seqüentes os níveis de energia devem ser
ajustados de 1,5 a três vezes o valor do Alguns pacientes necessitam de con-
limiar 16,17,23 . tinuação do tratamento após a remissão
do quadro agudo. A ECT de manutenção
O mau posicionamento dos eletrodos
pode resultar em tratamento ineficaz ou está indicada naqueles pacientes que não
até em queimaduras no paciente. A respondem ao tratamento farmacológico
impedância varia consideravelmente, por- ou que preferem a ECT. Após a remis-
tanto é importante a existência de um são, as sessões de ECT são mais espa-
sistema de controle para garantir que a çadas, com administração semanal, redu-
administração do estímulo ocorra numa zindo a freqüência até cerca de uma vez
faixa segura de energia. Aparelhos mo- por mês 1,8,14.
dernos dispõem de uma “trava eletrôni- Pode ser administrada a ECT pro-
ca”, chamado de self test que previne a filática por até seis meses após a manu-
aplicação do estímulo elétrico quando a tenção, em pacientes com alto risco de
impedância se encontra abaixo da faixa recidiva ou em casos selecionados, con-
aceitável 16,18,22. forme descrito na Tabela 41.51,8,11,16. Al-
CAPÍTULO 41 595
guns pacientes podem necessitar de ma- passagem da corrente elétrica ocorre
nutenção definidamente1. estimulação do sistema parassimpático,
podendo resultar inicialmente em bradi-
cardia e hipotensão. Em seguida, duran-
EFEITOS F ISIOLÓGICOS
te a convulsão, o sistema simpático pas-
DA ELETROCONVULSOTERAPIA
sa a ser estimulado, o que irá resultar no
aparecimento de taquicardia, hipertensão
São passados mais de 60 anos da in- arterial, disritmias e alterações do segmen-
trodução da ECT e o mecanismo respon- to ST 4,7,24-29. Outras alterações autonô-
sável pelo seu efeito terapêutico ainda não micas como: pele arrepiada e enrubes-
se encontra bem esclarecido 23. cimento do rosto e dorso são sinais úteis
A maioria dos autores concorda que na observação da presença de uma con-
a eficácia do tratamento pela ECT depen- vulsão generalizada. A pressão intra-ocular
de da existência de uma convulsão toni- e a pressão intragástrica aumentam após
coclônica generalizada1,4,7. Trabalhos re- a convulsão 4,15,29.
centes têm destacado a importância da No sistema nervoso central (SNC)
intensidade do estímulo elétrico na pro- ocorrem aumentos da permeabilidade da
dução da resposta terapêutica 1,22,23. barreira hematoencefálica, do fluxo san-
As teorias existentes sugerem que a güíneo cerebral, da pressão intracraniana
ECT teria múltiplos modos de ação. Al- e da taxa metabólica 4,7. Ocorrem tam-
guns dos efeitos biológicos da ECT são bém alterações na atividade elétrica ce-
semelhantes aos dos medicamentos anti- rebral, mostrando inicialmente um padrão
depressivos, porém, existem diferenças de EEG similar ao da crise epiléptica do
clínicas e fisiológicas importantes que tipo grande mal, terminando com um pe-
demonstram ser diferente o mecanismo de ríodo de silêncio elétrico (supressão pós-
ação 1 . ictal)1,4. A supressão pós-ictal é seguida
Logo após a aplicação do estímulo por ondas delta e teta com retorno ao
elétrico, ocorrem alterações sistêmicas padrão eletroencefalográfico pré-con-
profundas e potencialmente perigosas. A vulsivo em 20 a 30 minutos1. É importante
estimulação do sistema nervoso autôno- observar que o EEG interictal tende a
mo (SNA) é responsável pelas alterações mostrar um padrão mais lento, aumentando
do sistema cardiovascular. Logo após a a amplitude à medida que sessões adici-
Tabela 41.5
Indicações para Eletroconvulsoterapia de Manutenção 1,11
1. Rápida recaída após ECT
2. Doença grave
3. Transtorno depressivo maior com aspectos psicóticos
4. Doença de Parkinson
5. Recaída apesar de medicação adequada de manutenção
6. Incapacidade de tolerar medicação de manutenção
7. Falta de adesão ao regime farmacológico
8. Histórico de melhor resposta à ECT do que aos medicamentos
596 CAPÍTULO 41
onais de ECT são realizadas. O EEG volta — Benzodiazepínicos: devem ter seu
ao padrão normal dentro de alguns me- uso suspenso antes do início das sessões
ses após o término do tratamento 1,4. Pode de ECT, pois diminuem a duração das
ser difícil identificar a convulsão apenas convulsões e, assim, a eficácia do trata-
pela observação do EEG, pois pode ha- mento.
ver variação no padrão da resposta e pela — Anticonvulsivantes: esses medica-
interferência dos efeitos da anestesia. mentos devem ter seu uso suspenso an-
Confundir ritmos decorrentes de outros tes do início do tratamento, pois tendem
fatores com atividade convulsiva pode a aumentar o limiar convulsivo e diminuir
levar a conclusões errôneas e interven-
a duração das convulsões.
ções inapropriadas 18.
— Antidepressivos tricíclicos (ADT):
Os efeitos neuroendócrinos se mani-
bloqueiam a recaptação da norepinefrina
festam pela liberação de ACTH, pro-
e da serotonina. A resposta pressórica aos
lactina e peptídios hipotalâmicos, tais como
simpaticomiméticos de ação direta está
a neuropressina, substância associada à
aumentada. Devem ser evitadas drogas
produção de efeitos antipsicóticos e antide-
como a fenilefrina e efedrina 4,15. Pacien-
pressivos. A liberação de ACTH estimula
tes em uso crônico têm menor resposta às
a supra-renal ocorrendo aumento no
catecolaminas do que aqueles que inicia-
cortisol plasmático 4,30,31 . Os níveis de
ram o uso de ADT há pouco tempo 5,7.
catecolaminas também se elevam, e um
minuto após a convulsão, a concentração — Inibidores da monoaminoxidase
plasmática de adrenalina se elevará até 15 (IMAO): bloqueiam a ação da enzima
vezes o seu valor basal, retornando ao nível monoaminoxidase, causando acúmulo de
normal dentro de 10 minutos, enquanto a aminas neurotransmissoras nos terminais
noradrenalina pode se elevar até três vezes nervosos. Drogas semelhantes aos ADT
a sua concentração em relação aos níveis e IMAO podem precipitar crises hiper-
basais, retornando em aproximadamente 20 tensivas quando usadas em conjunto com
minutos ao seu valor normal4,10,30,31. simpaticomiméticos de ação direta ou in-
Os efeitos neuroquímicos são represen- direta 4,7. A descontinuação do uso duas
tados pelas alterações sobre os neuro- semanas antes de iniciar o tratamento é
transmissores e seus receptores, causando controversa 4 . Desse modo, o aneste-
maior disponibilidade das aminas cerebrais siologista deve estar preparado para o
(noradrenalina, dopamina e serotonina), o manuseio das possíveis complicações
que poderia explicar a boa resposta da decorrentes do uso dessas drogas 4,7. Os
ECT na depressão. O aumento do cálcio IMAO também aumentam o efeito dos
livre intraneuronal compromete a função barbitúricos, prolongando o sono e a du-
celular principalmente nas regiões do ração da anestesia. Doses menores de
hipocampo e do córtex, podendo estar barbitúricos devem ser utilizadas nesses
associado com os processos que causam pacientes 4,5,7,14,15,30 .
alterações da memória 1,4. — Lítio: esse medicamento age inter-
rompendo a bomba de sódio-potássio, in-
terferindo com a produção de AMPc,
MEDICAÇÕES CONCOMITANTES
provocando assim interação importante
com os bloqueadores neuromusculares 4.
Muitos pacientes candidatos à ECT Está associado com recuperação prolon-
estão em uso de medicamentos, vários deles gada quando usado com barbitúricos 4,15.
com possíveis interações com as drogas Pode provocar neurotoxicidade e delí-
anestésicas. Pode-se citar como exemplos: rio 1,5,7,10,12,14,30 .
CAPÍTULO 41 597
— Reserpina: raramente utilizada no importante lembrar que o paciente pode
tratamento da depressão nos dias atuais, desistir do tratamento em qualquer mo-
ainda pode ser usada para o tratamento mento, mesmo que ele tenha dado o con-
da hipertensão 7. Pode provocar sérias sentimento num momento anterior 18. Se
conseqüências com seu uso em conjunto isso ocorrer, a equipe deve avaliar as
com a ECT, pois provoca depleção in- possíveis conseqüências dessa decisão para
traneuronal de catecolaminas, já haven- a evolução da doença do paciente, e pro-
do casos relatados de apnéia, hipotensão gramar um tratamento alternativo, infor-
importante, disritmias e até morte4,7. Deve mando ao paciente as decisões tomadas
ter seu uso suspenso duas semanas anda forma mais abrangente possível18.
tes do início das sessões de ECT7. A solicitação de alguns exames é
mandatória antes do procedimento, tais
CUIDADOS ANESTÉSICOS como: hemograma completo, EQU, dosa-
gem de eletrólitos, glicemia, uréia, radio-
grafia de tórax e ECG para todos os pa-
A avaliação pré-anestésica deve cons-
cientes. Em pacientes selecionados, de-
tar da história clínica, exame físico com-
vem ser solicitados exames mais sofisti-
pleto e de exames laboratoriais, destina-
cados, tais como EEG, radiografia da
dos ao diagnóstico ou suspeita de doenças
coluna, screening para hipertireoidismo e
como feocromocitoma, diabetes mellitus,
feocromocitoma1,3,4,8,14,18,19,30,32. Em alguns
doenças do sistema cardiovascular ou
casos, pode ser necessária a solicitação
sistema nervoso central, todas elas com
de consultas com outros especialistas 4,7.
possíveis interações com a ECT; além de
obter o conhecimento de todas as drogas Pacientes portadores de diabetes po-
em uso pelo paciente4. A revisão do pron- dem apresentar hiperglicemia importante
tuário do paciente é fundamental, para após as sessões de ECT, que ocorre de-
acompanhar não só as suas condições vido à liberação de catecolaminas e
físicas e de tratamento medicamentoso cortisol, com posterior inibição da secre-
mas, principalmente, para revisar fichas ção de insulina mediada por glicose. Esse
de anestesias anteriores 15,30. efeito é mais importante em pacientes com
Devido à natureza do procedimento, diagnóstico recente de diabetes e nos
muitos pacientes têm medo e ansiedade diabéticos não-insulino-dependentes30.
antes da primeira sessão de ECT. Alguns O tempo de jejum é o mesmo daquele
pacientes, devido à sua doença psiquiá- indicado para outros procedimentos cirúr-
trica, estão incomunicáveis7. Não deve ser gicos, com período mínimo de seis ho-
abordado com paciente questões referen- ras 1,3,4,7,14. Deve ser lembrado que mui-
tes à sua doença psiquiátrica 7. tos desses pacientes são pouco ou nada
É essencial a obtenção de consenti- cooperativos, portanto deve-se ter um
mento informado antes da ECT. Devem cuidado especial com essa questão1,4,7. Na
ser dadas ao paciente todas as informa- maioria das vezes, as sessões são reali-
ções possíveis sobre o procedimento, assim zadas na primeira hora da manhã, mini-
como as alternativas de tratamento. O mizando assim o risco de ingestão de ali-
paciente ou o responsável deve compre- mentos pelo paciente.
ender perfeitamente no que consiste o Outro achado freqüente nestes paci-
procedimento, para isso deve ser utiliza- entes é a presença de refluxo gastroe-
da uma linguagem simples, sem termos sofágico e hérnia hiatal, sendo recomen-
técnicos, de modo a facilitar o entendi- dável a profilaxia da aspiração pul-
mento por parte do paciente1,3,4,7,8,18,19. É monar 4,7,15 .
598 CAPÍTULO 41
TÉCNICAS ANESTÉSICAS A cetamina (6 a 10mg.kg -1), por via
muscular, aumenta a duração das convul-
sões, mas também aumenta a incidência
Os objetivos da anestesia para a ECT
de retardo no despertar, náuseas e ataxia4,7.
são:
Pode ser usado pela via muscular, o que
• Produzir inconsciência, por um curto pode ser útil nos pacientes que não per-
período de tempo, através de drogas mitem a instalação de acesso venoso 1.
indutoras. Não há necessidade de amné-
O propofol (1 a 1,5mg.kg-1) diminui a
sia, pois a mesma já é produzida pelo
duração das convulsões, sem diminuir a
estímulo em si;
eficácia do tratamento e apresenta melhor
• Relaxamento muscular com objeti- perfil hemodinâmico quando relacionado
vo de prevenir lesões ósseas, articulares aos barbitúricos33-41. Permanece controver-
e musculares durante a convulsão; sa a sua ação sobre a recuperação do
• Atenuar os efeitos fisiológicos da paciente, tida como mais precoce33,35,36.
ECT; O etomidato (0,25 a 0,35mg.kg-1) au-
• Proporcionar recuperação rápida e menta a duração das convulsões, prolon-
segura do paciente através dos suportes ga a recuperação anestésica e aumenta
ventilatório e cardiovascular; o tônus muscular.
• Provocar mínimos efeitos adversos Para alguns autores, o propofol e o
e ser compatível com os medicamentos metohexital em doses menores que 1
em uso pelo paciente. mg.kg-1 não provocam diminuição na du-
ração das convulsões 38. Já o etomidato
Agentes Utilizados na Indução está associado com convulsões de maior
Anestésica duração e seria indicado naqueles paci-
entes que apresentam convulsões com
duração reduzida, quando utilizados outros
Hipnóticos agentes 1,2,38,42 .
Os benzodiazepínicos aumentam o li- Opióides

miar convulsivo e diminuem a duração das
convulsões, sendo considerado a pior es-
colha para o procedimento. O fentanil (1,5µg.kg -1) pode ser utili-
zado para atenuar as respostas fisiológi-
Os barbitúricos aumentam o limiar
cas da ECT.
convulsivo e diminuem menos a dura-
ção da convulsão em relação aos outros O alfentanil (10 a 25µg.kg-1) não pro-
agentes. duz amnésia se usado isoladamente, mas
pode ser associado aos barbitúricos, a fim
O metohexital (0,5 a 1mg.kg-1) é con- de diminuir a dose dos hipnóticos, inclu-
siderado pela maioria dos autores como sive com aumento da duração das con-
o agente de escolha, mas não existe no vulsões, quando comparado ao uso de
Brasil. Está relacionado com menor inci- hipnóticos isoladamente 43,44. Pode provo-
dência de disritmias quando comparado car náusea 1,44 .
com outros barbitúricos1,2,15.
O tiopental (1,5 a 3,0mg.kg-1) tem iní-
Bloqueadores Neuromusculares
cio de ação mais lento e maior duração
de ação quando comparado ao metohexital.
Tem menor incidência de soluços, tremores O objetivo é um relaxamento profun-
musculares e salivação excessiva 5. do, mas não paralisia completa, a não ser
CAPÍTULO 41 599
nos casos em que o paciente tenha his- Procedimento
tória de osteoporose, lesão de coluna ou
marca-passo 1. A paralisia completa im-
Em muitos locais é dada pouca aten-
possibilita a observação clínica da dura-
ção ao espaço físico destinado à realiza-
ção da convulsão através do isolamento
ção da ECT e à recuperação após pro-
do membro pelo manguito, conforme será
cedimento. O ambiente é relevante no
descrito mais adiante.
contexto global da realização da ECT,
A succinilcolina na dose de 0,5 a sendo importante que o procedimento seja
1mg.kg-1 deve ser titulada para reduzir o realizado num local tranqüilo, espaçoso e,
risco de fraturas durante a convulsão15. quando possível, longe do fluxo normal dos
Sabe-se que o uso de succinilcolina está outros pacientes, principalmente na sala
relacionado ao aumento dos níveis séricos de recuperação. A privacidade e a tran-
de potássio, mas o seu aumento parece ser qüilidade são importantes na recuperação
irrelevante nos casos de ECT. Esse risco desses pacientes. O número de pessoas
deve ser levado em consideração naque- presentes na sala de ECT deve ser limi-
les pacientes que teriam alguma predispo- tado, tanto em respeito ao espaço como
sição para hiperpotassemia, ou que pode- para minimizar a ansiedade do paciente.
riam sofrer alguma toxicidade adicional, por O paciente deve chegar e ir direto para
exemplo, pacientes em uso de digital. a sala onde será realizado o procedimen-
Existem medicações que podem inter- to, evitando que ele permaneça na sala
ferir no metabolismo da succinilcolina, de preparo, ou aguardando junto com
devendo ser evitado seu uso concomitante. outros pacientes. Deve ser lembrado que
Dentre elas citam-se as drogas anti- a amnésia que esses pacientes apresen-
colinesterásicas, o lítio e os IMAO14. tam no curso do tratamento pode fazer
Naqueles pacientes onde a succinil- com que eles entendam como uma nova
colina é contra-indicada, podem ser utili- experiência ao entrar na sala. Algumas
zados bloqueadores neuromusculares vezes são necessárias explicações simples
adespolarizantes de curta ação, tais como a fim de prepará-los para o procedimen-
atracúrio, vecurônio e mivacúrio1,15,31,32,40. to, diminuindo assim sua ansiedade.
Deve estar disponível na sala de ECT
todo o material necessário para anestesia
Drogas Adjuvantes
geral, bem como drogas e material neces-
sários para reanimação cardiorrespi-
A utilização de drogas com o objetivo ratória7. O material de via aérea e intu-
de otimizar o perfil convulsivo ou atenuar bação traqueal deve estar disponível e
os efeitos adversos da convulsão tem sido testado 5.
amplamente divulgado na literatura. Ao ser encaminhado a sala do proce-
A cafeína, por exemplo, pode aumen- dimento, o paciente é monitorizado, é
tar a duração das convulsões sem nenhum realizada uma canulação de veia perifé-
efeito mensurável no limiar. Estudos mais rica e iniciada a pré-oxigenação. A monito-
recentes não encontraram benefícios no rização básica inclui pressão arterial não
pré-tratamento com cafeína nas medidas invasiva, cardioscópio e oxímetro de pul-
da eficácia da convulsão, tais como su- so. A pré-oxigenação com oxigênio a
pressão da voltagem do EEG e regulari- 100% aumenta a reserva de O2, reduzindo
dade da convulsão39. assim o risco de hipoxemia e de disritmias
As medicações utilizadas para um cardíacas14,15. A hipocapnia produzida pela
melhor controle das reações adversas hiperventilação diminui o limiar convulsivo
serão discutidas mais adiante. e aumenta a duração das convulsões 30,45.
600 CAPÍTULO 41
Logo após é administrada a droga hip- Caso não ocorra convulsão após 40
nótica, titulando a dose até assegurar-se segundos do primeiro estímulo, as conexões
do nível adequado de hipnose, seguida do e o posicionamento dos eletrodos devem ser
bloqueador neuromuscular escolhido. É revisados e, após um breve período, o pa-
inserida, na boca do paciente, uma cânula ciente é reestimulado com uma intensida-
de Guedel envolta em gases, com o ob- de de estímulo de 25% a 100% acima da
jetivo de proteger a língua contra cortes inicial. Os limiares de convulsão extrema-
provocados pelos dentes do mesmo. mente altos em alguns pacientes, principal-
Quando constatado o relaxamento mus- mente nos idosos, são problemáticos e exi-
cular é instituído o estímulo. gem investigação mais cuidadosa a fim de
identificar suas razões18. Devem ser revi-
A verificação clínica da duração da
sadas as medicações em uso, com o obje-
convulsão, durante o procedimento, é rea-
tivo de suspender aquelas que poderiam
lizada através do isolamento de um dos
elevar o limiar convulsivo. A dose de anes-
membros, superior ou inferior, com a co- tésico deve ser reduzida e o tempo de
locação de um manguito de pressão ou hiperventilação deve ser aumentado1.
garrote pneumático mantido com uma
É fundamental uma completa documen-
pressão em média 30% acima da pres-
tação do procedimento. Uma ficha de anestesia
são sistólica do paciente, o qual é infla-
detalhada e fidedigna tornará possível identi-
do imediatamente antes da administração
ficar problemas ou alterações, com a anestesia
do bloqueador neuromuscular15. O man-
ou com a descarga elétrica, que deverão ser
guito deve permanecer fixo e insuflado até
considerados para o manuseio do paciente nas
o desaparecimento dos movimentos con-
próximas sessões do tratamento. É ainda es-
vulsivos. Isso permite a observação clí-
sencial, para o sucesso do tratamento, coo-
nica da duração da convulsão. É impor-
peração estreita entre o psiquiatra e o anes-
tante reconhecer que a contração mus-
tesiologista. A falta de experiência e de
cular algumas vezes ocorre pela passa- entrosamento da equipe podem colocar em
gem da corrente elétrica, devido ao fe- risco o resultado terapêutico15,45.
nômeno de estimulação direta, não rela-
cionado à presença de convulsão. Se o No período de recuperação imediato,
o mais importante é a manutenção de uma
método de isolamento do membro está
via aérea pérvia. O monitor cardíaco deve
sendo utilizado, e houver movimentos
ser observado constantemente, de modo
convulsivos não-modificados distais ao
a identificar e tratar, se necessário, pos-
manguito, estará caracterizada a presença
síveis alterações no ritmo cardíaco. Deve
da convulsão 18.
ser realizada uma revisão completa da
No momento da descarga elétrica deve orofaringe, com aspiração de secreções
ser cessada a administração de oxigênio quando houver necessidade, assim como
e todos os participantes da sessão devem verificação de possíveis traumas decor-
se afastar da mesa cirúrgica, a fim de rentes da convulsão. Após ser constata-
evitar contato com elementos transmisso- da a estabilidade dos sinais vitais, a
res de energia. Após as convulsões, con- monitorização pode ser suspensa e o pa-
tinua a administração de oxigênio, e aguar- ciente encaminhado à sala de recuperação.
da-se que o paciente reinicie com os
movimentos respiratórios, oferecendo
suporte ventilatório durante esse período.
C OMPLICAÇÕES
E CONTRA- INDICAÇÕES
A ventilação com altas concentrações de
oxigênio, até que o paciente esteja acor-
dado, parece reduzir os efeitos adversos O aperfeiçoamento da técnica de ECT,
na cognição e memória 4,16. da anestesia e do preparo clínico do pa-
CAPÍTULO 41 601
ciente, tem tornado o procedimento bas- estudos têm observado, além dos benefí-
tante seguro. Acredita-se que a mortali- cios, que variam segundo o estado físico
dade associada à ECT seja muito baixa, do paciente, alguns efeitos adversos so-
na ordem de 1 para 28.000 tratamentos7,44. bre o resultado do tratamento (diminuição
O risco de morte relacionada à anestesia, da duração da convulsão) e perfil hemo-
embora pequeno, deve ser considerado na dinâmico (hipotensões refratárias, bra-
avaliação da resposta à ECT. As causas dicardias acentuadas e assistolia). No
mais freqüentes de morte são disritmias, Hospital de Clínicas de Porto Alegre,
infarto agudo do miocárdio, insuficiência nenhuma droga adjuvante é utilizada de
cardíaca congestiva, parada cardíaca e rotina.
acidente vascular cerebral4,5,15,27,28,31,44,46. As drogas que têm apresentado me-
As complicações da ECT estão dire- lhores resultados são o esmolol e a cloni-
tamente relacionadas às alterações sistê- dina 27,28,48-50 .
micas induzidas pelo estímulo elétrico, às O uso de agentes anticolinérgicos an-
doenças concomitantes e às interações tes do procedimento é controverso 4, ape-
entre as múltiplas medicações utilizadas sar de ser rotina nos EUA. A utilização
pelo paciente. No passado, mais de 40% desses agentes reduz a estimulação vagal
dos pacientes sofriam complicações, sen- provocada pelo estímulo, diminuindo as-
do a mais comum as fraturas de vérte- sim a incidência de bradicardia e salivação
bras. Com as técnicas atuais este risco excessiva, mas também provoca taqui-
foi praticamente eliminado7. Num estudo cardia reflexa, o que pode ser indesejá-
recente, de quase 25.000 tratamentos, a vel, principalmente em pacientes com
freqüência de complicações foi de 1 para doenças cardiovasculares preexisten-
1.300.000 a 1:1.400.000 tratamentos. Estas tes 4,7,10,14,47. Quando o uso desses agen-
incluíram: laringoespasmo, insuficiência tes é indicado, o glicopirrolato (não co-
circulatória, lesão de dentes, estado epi- mercializado no Brasil) parece ter efeito
léptico, paralisia de nervos periféricos, melhor do que a atropina 4,7,10.
queimaduras de pele e apnéia prolongada15.
Várias doenças concomitantes mere-
As alterações, que podem ser obser- cem consideração especial na ECT de-
vadas logo após a aplicação do estímulo vido aos riscos de exacerbação e possí-
elétrico, durante as respostas sistêmicas vel ocorrência de eventos fatais. Portanto,
parassimpática-simpática, são inicialmente os riscos e benefícios do procedimento
bradicardia, hipotensão, aumento das se- devem ser cuidadosamente considerados
creções e até assístole transitória, e, pos- para cada paciente.
teriormente, taquicardia, hipertensão,
Algumas doenças cardíacas e cardio-
disritmias, anormalidades da onda T e
vasculares como infarto agudo do mio-
aumento global do consumo de oxigê-
cárdio recente, insuficiência cardíaca
nio 4,7,24-29,40. Esta pronunciada atividade
congestiva, valvulopatias e aneurismas
autonômica também é responsável pelo
torácicos são exemplos onde o fator ris-
aumento do fluxo sangüíneo cerebral, da
co-benefício deve ser considerado previ-
pressão intracraniana, da pressão intra-ocular
amente por uma avaliação cardiológica.
e da pressão intragástrica4,5,15,24,29-31,44,46.
É aconselhável aguardar três meses após
Algumas medicações têm sido pes- um episódio de infarto para a realização
quisadas e utilizadas com o objetivo de do procedimento7,14. Pacientes com doen-
amenizar estas alterações autonômicas, ça coronariana prévia podem desenvolver
conforme mostra a Tabela 41.6. isquemia e evoluir para infarto do mio-
A administração rotineira de tais me- cárdio 5,15,25-28,31,44,46,51. Portadores de mar-
dicações ainda é controversa, pois alguns ca-passo ou desfibrilador, apesar de não
602 CAPÍTULO 41
Tabela 41.6
Drogas Estudadas e sua Ação na Atenuação dos Efeitos Autonômicos
e Influência na Duração das Convulsões
Droga Mecanismo Doses Atenuação Influência

de Ação de Efeitos na Convulsão
Atropina Antimuscarínico 0,4-1mg 1,14,18 - -

0,15µg.kg -1 47
Glicopirrolato Antimuscarínico 0,1-0,4mg1,14,18,28,40,48 - -
Labetalol 4, 5 α e β-bloqueador 20-30mg 40 ++ ↓

adrenérgico 0,3mg.kg-1 27,49
Esmolol5 β-bloqueador 1mg.kg-1 27

adrenérgico Bolus 500µg.kg -1
+ infusão contínua ++ ∅
100 mg.kg-1.min-1
100mg50
4,4mg.kg-1 49 ++ ↓
Fentanil5 Opióide 1,5µg.kg -1 27

+ ∅
Clonidina 4,10 Bloqueador 0,2-0,3, via oral, 60 ++ ∅

adrenérgico central a 90 minutos antes
(α2 agonista) do procedimento 48
Fenoxibenzamina5 α-bloqueador - - -
Trimetafan5,10,27 Bloqueador - - -
ganglionar
Lidocaína 4,39 Anestésico local 1mg.kg-1 27  

50-200mg51
Nifedipina Bloqueador de 10 mg, via oral, - -

canal de cálcio 20 minutos antes10
Nitroprussiato Vasodilatador - - -
de sódio 4,27 direto
Diazóxido 10, 27 Vasodilatador - - -

direto
Nitroglicerina 5,27 Vasodilatador 3-5mg.kg -1 4

++ -
direto
Legenda: ++: atenuação importante, +: atenuação moderada, ∅: sem efeito, -: sem referência,
↓: diminuição, : controverso
terem suas funções afetadas pelo estímulo torizados atentamente, pois podem apre-
elétrico, também necessitam consulta pré- sentar bradicardia grave ou até assistolia
via e, durante a anestesia, um imã deve durante o procedimento 30. Outros anti-
estar presente para converter a um modo hipertensivos, como nitratos, diazóxido,
fixo, se necessário 5,10,14,15,44 . hidralazina, clonidina e nifedipina, podem
Paciente hipertensos que fazem uso e devem ser usados, tanto para o trata-
crônico de betabloqueadores, principal- mento como para a profilaxia da hiper-
mente o propranolol, devem ser moni- tensão arterial 10,11.
CAPÍTULO 41 603
Já os pacientes com feocromocitoma adequar a intensidade do estímulo, que é
apresentam risco muito aumentado de crise menor nessa faixa etária.
hipertensiva e, portanto, questiona-se se Além de todos estes fatores, os pacientes
devem ou não submeter-se à ECT15. que necessitam de ECT freqüentemente já
Algumas doenças neurológicas também estão recebendo terapia multimedicamen-
demandam cuidados, tais como as lesões tosa (benzodiazepínicos, antidepressivos
tipo massa intracraniana (risco de her- tricíclicos, IMAO, carbonato de lítio, anti-
niação), as malformações vasculares e os psicóticos). Na presença de doenças con-
aumentos da pressão intracraniana de comitantes, somam-se ainda mais medica-
qualquer origem1,5,7,15,31,44,46. No acidente ções. Portanto, o conhecimento destas drogas
cerebrovascular recente, a ECT só deve e suas interações e implicações anestésicas
ser realizada após a resolução do insulto são de crucial importância na prevenção de
agudo. É recomendado um intervalo de complicações extras5,15,31,44.
três meses 7,15. Kant e col. 52 publicaram Não existem mais contra-indicações
um trabalho em 1999, em que foi reali- absolutas à realização da ECT. No en-
zada ECT em pacientes com história de tanto, tendo em mente as considerações
trauma craniano, com boa resposta ao acima, algumas condições clínicas foram
tratamento, sem relato de alterações nos classificadas como contra-indicações re-
testes cognitivos realizados posteriormen- lativas (Tabela 41.6) ao procedimento e
te. As sessões foram realizadas cerca de outras como “de risco aumentado” (Ta-
sete a 48 meses após o trauma. bela 41.7) 1,4,5,11,14,15,31,44,46 .
Pacientes com descolamento de reti- Um efeito adverso comum na emer-
na também apresentam risco elevado gência da anestesia é a agitação psico-
devido ao aumento da pressão intra-ocu- motora que pode ser tratada apenas com
lar na ECT 5,7,15,31,44,46. a orientação do paciente ou com o uso
A gravidez não é contra-indicação para benzodiazepínicos (lorazepam, midazolam)5.
o uso de ECT, sendo preferível sua utili- Outros são apnéia prolongada, náuseas,
zação no início da gravidez do que a uti- tonturas, fraqueza, aspiração, trauma
lização de psicofármacos 2,3,11,45. dentário e lacerações da língua 45,53.
A idade avançada também não se Alguns efeitos adversos tardios freqüen-
constitui em contra-indicação, pelo contes na ECT são dores musculares, cefaléias,
trário, os pacientes idosos com doença anorexia, amenorréia e distúrbios de me-
depressiva são uma das melhores indica- mória (amnésia anterógrada e retrógra-
ções para a ECT, visto que esses paci- da)1-3,5,6,45. A gravidade da deficiência de
entes geralmente toleram mal o uso de memória deve ser valorizada como um efeito
antidepressivos2,16. adverso importante e está relacionada ao
Em pacientes jovens há pouca litera- número de tratamentos, tipo de colocação
tura disponível, mas existem relatos da dos eletrodos e à natureza do estímulo
administração da ECT em pacientes com elétrico, sendo mais comum nos casos de
até cinco anos de idade 1. A indicação ECT bilateral1-3,32,45. Alguns pacientes re-
principal é igual àquela para adultos, sendo ferem que suas capacidades de memori-
mais comum seu uso em esquizofrenia, zar jamais retornaram às condições pré-
transtornos depressivos, catatonia e ma- vias ao tratamento. A perda de memória,
nia 1 . A indicação em pacientes pré- como é subjetiva, pode gerar grande an-
púberes ainda é controversa, pelo seu siedade em alguns pacientes e não ter
possível efeito no desenvolvimento do nenhuma repercussão para outros. A ca-
sistema nervoso central. Quando utiliza- pacidade para reter novas informações pode
da em crianças, deve-se ter o cuidado de ser afetada temporariamente após a ECT.
604 CAPÍTULO 41
Tabela 41.7
Contra-indicações Relativas à Eletroconvulsoterapia
1. Infarto agudo do miocárdio com menos de três meses
2. Acidente vascular cerebral com menos de um a três meses
3. Massa intracraniana
4. Hipertensão intracraniana
5. Angina pectoris
6. Insuficiência cardíaca descompensada ou grave
7. Doença pulmonar grave ou aguda
8. Osteoporose grave
9. Fraturas ósseas
10. Descolamento da retina
11. Glaucoma
As percepções em relação à ECT sitória da memória e cefaléia. Nos paci-

podem variar enormemente entre os pa- entes com história de síndromes para-
cientes. Relatos de vergonha, pelo estig- nóides, mania ou abuso de álcool, pode
ma social criado com a necessidade deste haver um despertar mais agitado, inclu-
tratamento e sentimentos de invasão da sive com comportamento violento 4,7. O
autonomia pessoal se contrapõem com a tempo que ele leva para recuperar inte-
opinião de outros, que referem o reconhe- gralmente a consciência, que pode durar
cimento pelos efeitos benéficos da ECT de minutos a horas, varia na dependên-
e a consideram como uma medida que cia das diferenças individuais na respos-
salvou suas vidas. Existe a necessidade de ta, do tipo de estímulo administrado, do
estudos bem delineados para pesquisar os
espaço e do número de tratamentos rea-
efeitos a longo prazo da ECT no curso da
lizados e da idade do paciente.
doença afetiva e nas funções cognitivas.
O Estado Epiléptico é uma complica-
ção rara e pode ser tratada com barbitú- Tabela 41.8
ricos, benzodiazepínicos ou fenitoína 5. Condições de Risco Aumentado
Outra complicação rara descrita na lite- 1. Anticoagulantes ou distúrbios de

ratura é a ruptura esplênica 53 . Após a coagulação
introdução dos bloqueadores neuromus-
culares na técnica anestésica, não tem sido 2. Feocromocitoma
mais descrita a ocorrência de fraturas de 3. Traumatismo craniano recente

ossos longos e vértebras 5.
4. Marca-passo cardíaco
RECUPERAÇÃO E CRITÉRIOS DE ALTA 5. Tromboflebite
6. Malformações cerebrais
Ao acordar do tratamento, o paciente
experimenta confusão mental, perda tran- 7 Alto risco anestésico
CAPÍTULO 41 605
Os cuidados em relação à recupera- Rosenberg SG — Anesthesia Secrets, 1st Ed,
ção e os critérios de alta dos pacientes Philadelphia, Hanley e Belfus, 1996;483-486.
submetidos à ECT seguem as rotinas- 06. Bolner AR, Hoffmann Filho CR, Machado SP
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realizados com anestesia, descritas nos indicações e resultados. Rev Amrigs, Porto
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capítulos anteriores, respeitando as indi-
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08. Coffey CE, Weiner RD — Electroconvulsive
pacientes pós-ECT, a literatura ainda
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permanece controversa 29. Após a intro- chiatry, 1990;41:515-521.
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09. Salles JCF — Eletroconvulsoterapia a seco.
co na técnica anestésica para ECT, ques- J Bras Psiq, 1986;35:169-172.
tionou-se se poderia ocorrer uma maior
velocidade na recuperação destes paci- 10. Rocha FL — A eletroconvulsoterapia (ECT)
no tratamento da depressão em pacientes
entes. Vários estudos compararam este portadores de problemas cardiovasculares —
agente aos rotineiramente empregados, Atualização. J Bras Psiq, 1993;42:89-95.
porém com resultados divergentes29,33,35,36,43.
11. Fleck M, Schestatsky S, Lima AF et al —
Acredita-se que os efeitos da convulsão Desenvolvimento de rotinas para prática de
sobre o sistema nervoso central, que pro- ECT no Hospital de Clínicas de Porto Ale-
duzem a fase conhecida como pós-ictal, gre. J Bras Psiq, 1998;47:465-468.
interfiram na manifestação desta proprie- 12. Weiner RD — Treatment optimization with
dade da droga 29,38,40. ECT. Psychopharmacol Bull, 1994;30:313-320.
A eletroconvulsoterapia não deve ser 13. American Psychiatric Association Task For-
considerada o último recurso terapêutico, a ce on ECT: The practice of electroconvulsive
ser empregado quando todos os demais tra- therapy: recommendations for treatment,
tamentos falharam. Observados seus crité- training and privileging. Washington, American
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rios de indicação constitui-se em excelente
conduta terapêutica com rápida resposta e 14. Norden DK, Siegler EL — Electroconvulsive
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608 CAPÍTULO 41
CA P Í T U LO
42
Radioterapia e Anestesia
Sérgio Stanicia
I NTRODUÇÃO
Introdução
Histórico e Efeitos Biológicos da
Os pacientes com câncer utilizam di-
Radiação
A Experiência Clínica e os versas combinações de tratamento como
Objetivos com o Uso da Radiação a quimioterapia, cirurgia e a radioterapia.
Processo de Tratamento pela Somente as drogas não são suficientes
Radioterapia para tratar a maioria dos pacientes com
Tolerância Diária do Paciente ao esta doença, principalmente crianças com
Tratamento tumores sólidos, que além das ressecções
Indicações, Técnicas e Agentes cirúrgicas são necessárias as radiações
Anestésicos para o controle local da doença neo-
Medicação Pré-anestésica plásica. As crianças com tumores malig-
Monitorização nos radiossensíveis se submetem a esta
Técnica Inalatória terapia por várias semanas. A sedação
Técnica Venosa ou a anestesia geral é utilizada para es-
Critérios de Alta tes procedimentos, pois a imobilidade dos
pacientes é extremamente necessária e
absoluta 1. Os procedimentos não são do-
lorosos, mas as crianças pequenas não
permanecem imóveis, principalmente no
ambiente estranho e geralmente frio das
salas de radioterapia.
A sedação ou anestesia geral produz
imobilidade dos pacientes, mas pode es-
tar associada a efeitos colaterais inde-
CAPÍTULO 42 609
sejados das medicações utilizadas, como Durante esse período a evolução foi muito
a depressão cardiovascular e respirató- rápida e hoje é inconcebível imaginar a
ria. A anestesia geral está sempre bem Medicina sem a ajuda da imagem diagnós-
indicada quando potenciais problemas nas tica e a prática da oncologia sem a tera-
vias aéreas são previstos e quando o pia da radiação.
controle da pressão intracraniana é neces- Os raios X foram descobertos, em
sário 2. 1895, por Konrad Roentgen. Naquele tem-
A manutenção das vias aéreas deve po, muitos laboratórios faziam experiên-
ser apropriada à posição do paciente ne- cias com raios catódicos, isto é, a corrente
cessária para a radiação, pois durante o de elétrons que passa por um tubo de
curto espaço de tempo da mesma, o pa- vidro contendo vácuo conhecido como tubo
ciente permanece sozinho, anestesiado ou de Crookes. Hoje sabemos que os raios
sedado, na sala de radioterapia, mo- X foram gerados por esse instrumento.
nitorizado a distância e observado conti- A descoberta da radioatividade foi
nuamente durante todo o tempo do pro- igualmente importante como a dos raios
cedimento, por um circuito interno de X para o campo da oncologia e, este
televisão.
descobrimento ficou ligado indiretamen-
As crianças são excelentes candida- te com a de Roentgen, quando o tubo de
tos para a maioria dos procedimentos Crookes produzia raios X, as paredes do
ambulatoriais, principalmente quando seu tubo ficavam fluorescentes 4.
estado geral de saúde é bom e adequa-
Algumas substâncias, como o urânio
do, mas não é esta a real situação encon-
apresenta propriedades fluorescentes e
trada nas salas de radioterapia onde a
maioria delas se encontra com seu esta- podem emitir raios X. Em 1898, o casal
do imunológico alterado, freqüentemente Curie isolou um elemento altamente ra-
com infecção, alterações hematológicas dioativo que denominaram radium 5.
graves e outras doenças associadas à Os primeiros investigadores constata-
doença de base, além do que necessitam ram naqueles que trabalhavam com os
alta da recuperação pós-anestésica em um raios X, um eritema profundo nas mãos,
curto espaço de tempo, para evitar a se- daqueles que ficavam próximos dos tubos
paração dos pais e exposição aos riscos que emitiam raios X e muitos desses pio-
de infecção hospitalar. neiros perderam seus dedos, mãos e
Ao contrário do programa de escolha mesmo as suas vidas devido a carcino-
dos pacientes para os procedimentos mas de seus membros superiores. Em
ambulatoriais estarem ligados diretamente 1896, Dr. Emile Gruber (médico de Chi-
ao estado físico e ao tipo de procedimento, cago) tratou de um câncer no seio de uma
particularmente nestes casos, a realiza- senhora, usando raios X. Este teria sido
ção destas anestesias ou sedações se- o primeiro tratamento radioterápico no
qüenciais por semanas seguidas deverão mundo6.
garantir melhora, estabilização do quadro
ou servir como paliativo e dar tempo ao
A EXPERIÊNCIA CLÍNICA
paciente para atingir melhor estado geral.
E OS O BJETIVOS COM O USO
DA R ADIAÇÃO
HISTÓRICO E E FEITOS B IOLÓGICOS
DA R ADIAÇÃO
Os primeiros usos clínicos foram ten-
tados com os raios X de baixa dosagem,
A radiação para finalidades científicas produzidos pelas máquinas de radiologia
e médicas é usada há mais de 100 anos3. e foram insatisfatórios. As máquinas, um
610 CAPÍTULO 42
pouco mais adiantadas para a época uti- • Preservar um órgão após ressecção
lizavam o radium, e locais superficiais cirúrgica;
como a pele foram tratados pela aplica- • Controle locorregional após uma
ção direta com melhores resultados 7. Em ressecção cirúrgica radical;
1903, Alexander Graham Bell escreveu • Paliativo quando a sintomatologia é
uma carta para um médico em New York, preliminar ao crescimento do tumor ou
sugerindo o implante de um fragmento de metástase.
radium para tratar lesões profundas e
hoje são usadas muitas técnicas de fon-
tes radioativas para a aplicação intersticial PROCESSO DE TRATAMENTO
PELA RADIOTERAPIA
e em cavidades.
O radium tem um significado históri-
co e foi abandonado para o césio ou o irídio, O processo do tratamento radioterápico
que são mais fáceis de proteger e podem se inicia com o planejamento, após um
ser usados sem o perigo de um produto estudo da história do paciente, exame fí-
radioativo gasoso. Atualmente o radium sico, testes laboratoriais e radiológicos.
é armazenado em depósitos próprios para O planejamento radioterápico consti-
materiais radioativos. tui uma das mais importantes etapas do
A radioterapia externa foi amadurecen- processo de tratamento, e este planeja-
do, mas no início usavam-se técnicas com mento é seguido durante todo o tempo das
grande tempo de exposição, entretanto, 25 a 35 ou mais sessões individuais. Quan-
freqüentemente esse tratamento causava do bem realizado deve obter o máximo de
necrose dos tecidos subjacentes. Na Fran- benefício com o mínimo risco para o pa-
ça, Coutard e Regaud mostraram que ciente. A radiação não pode ser me-
tabolizada como os medicamentos. Uma
dividindo a dose total em muitas sessões
vez utilizada uma dose determinada, esta
em diversas semanas, a cura pode ser
não poderá ser removida. Assim, é mui-
obtida sem danos aos tecidos normais8. O
to difícil modificar o curso de um trata-
método de Coutard tornou-se adotado em
mento, se este foi mal planejado11.
todo o mundo.
O moderno planejamento realiza a iden-
O conceito da proteção à radiação
tificação do volume alvo, que é definido pelo
também evoluiu gradualmente, pois os que
volume bruto do tumor, estudo das áreas
lidavam com as radiações passaram a usar
de risco, como tecidos adjacentes ou dre-
protetores e a monitorização pessoal tor-
nagem linfática próxima ao tumor e a
nou-se rotina9. Um método uniforme para
margem adicional para segurança do pa-
se medir a exposição à radiação foi ins-
ciente. Este planejamento é feito de for-
tituído em 1928 e denominado Roentgen,
ma tridimensional12 e começa em um apa-
que permitiu quantificar a dosagem e
relho denominado simulador, que determina
passar para todos os centros terapêuticos.
a posição do paciente para o tratamento
Com a evolução da tecnologia, as má-
diário e métodos de imobilização do pa-
quinas de cobalto 60 evoluíram para os
ciente, como máscaras e fixadores que
aceleradores lineares, que hoje operam sob
prendem-no em uma determinada posição.
um grande controle através de computa-
dores.
Os objetivos da radioterapia na on- TOLERÂNCIA DIÁRIA DO PACIENTE
cologia estão divididos em quatro princi- AO T RATAMENTO
pais áreas 10:
• Definitivo, quando a radiação é a O paciente é posicionado diariamente
única modalidade curativa; de acordo com a simulação, e para auxi-
CAPÍTULO 42 611
liar na posição exata utilizam-se moldes Os pacientes podem apresentar efei-
de espuma ou máscaras plásticas que tos colaterais de natureza e intensidades
foram confeccionadas baseadas na si- diferentes, estando relacionados com o
mulação. A referência lateral, anterior local e a dose empregada durante o tra-
e sagital é dada por feixe de laser nas tamento 13 (Tabela 42.1).
diferentes posições. Atualmente o uso A presença de enfermagem especializa-
da tomografia computadorizada e as ima- da no tratamento dos pacientes oncológicos
gens tridimensionais tornaram os proce- submetidos à radioterapia é de fundamental
dimentos muito mais precisos. A maio- importância para o suporte e a orientação
ria dos aceleradores lineares administra dos mesmos, pois diariamente pode-se
doses de 300 GY/min ou mais e geral- observar e tratar os sintomas menores antes
mente o tempo total de radiação rara- que se tornem graves.
mente ultrapassa de 90 a 120 segundos.
Um tratamento típico de radioterapia
INDICAÇÕES , T ÉCNICAS E A GENTES
pode demorar duas semanas quando a
ANESTÉSICOS
indicação é paliativa (ex.: metástases
ósseas), cinco semanas para a profilaxia
de uma área envolvida com doença re- A anestesia para radioterapia está
sidual microscópica e de seis a oito indicada em crianças abaixo de seis anos,
semanas para o tratamento curativo de- naquelas que não conseguem ficar imó-
finitivo. veis devido à dor e nas alterações do
Tabela 42.1
Efeitos Agudos da Radioterapia
Órgão Sinais e Sintomas Tratamento
Sistêmico Letargia, fadiga Sintomático
Pele Eritema, descamação, Observação; esteróides tópicos para o

prurido prurido; evitar roupas oclusivas
Mucosa oral Inflamação das mucosas Consulta e pré-tratamento dentário; enxaguar

e dentes a boca com bicarbonato de sódio; tratar
com flúor; lidocaína gel e analgésicos orais
para dor; tratar candidíase quando houver
Esôfago Esofagite Analgésicos sistêmicos; considerar

diagnóstico de esofagite por cândida
Pulmões Pneumonite por radioterapia Observar em casos leves; prednisona em

casos moderados a grave
Fígado Hepatite por radiação Sintomático
Intestino Cólicas, diarréia, Agentes antidiarréicos; antieméticos;

náusea e vômitos dietas com baixo resíduo
Bexiga Alterações urinárias, disúria Analgésicos urinários (Pyridium ®)
Reto Tenesmo Sintomático
Hematopoético Citopenia Transfusões; citocinas (por exemplo,

eritropoese, fator de estimulação de
granulócitos estão sendo estudados)
612 CAPÍTULO 42
estado de consciência15. Em adultos existe de aplicações pode chegar a 30 (uma por
indicação nos casos de dor, alteração da dia) e, assim sendo, técnicas invasivas
consciência e em alguns procedimentos rotineiras devem ser evitadas. Quando
que possam levar a reações como na existe concomitância com quimioterapia,
manipulação de traquéia e brônquios16. os cateteres de longa permanência, co-
Na escolha da técnica deve ser leva- muns nesses casos, podem ser usados
da em consideração alguns aspectos im- para injeção venosa.
portantes, que estão relacionados na Ta- A seqüência do tratamento sob anes-
bela 42.2 16. tesia poderá ser interrompida quando
O tempo entre a entrada do paciente ocorrer queda acentuada do estado ge-
no hospital e o início da indução anestésica ral e infecção de vias aéreas. É neces-
deve ser breve, pois são vários os pro- sário saber se após o ato anestésico o
cedimentos que se repetem e a presen- paciente se alimentou normalmente. A
perda de peso é freqüente e alguns pa-
ça da família é importante para as crian-
cientes ao longo do tratamento apresen-
ças se tornarem mais cooperativas durante
tam-se desnutridos.
a indução da anestesia. A técnica anes-
tésica para os pacientes que se subme-
tem a radioterapia deve ser de rápida Medicação Pré-anestésica
indução e despertar, tornando a recupe-
ração pós-anestésica mais breve possível A principal razão para o uso de medi-
com mínimos efeitos colaterais, tais como cação pré-anestésica é propiciar a sepa-
náusea e vômitos 14. ração da criança dos pais, podendo ser
O procedimento é indolor mas a imo- abolida durante os procedimentos radio-
bilidade tem que ser absoluta. O número terápicos, com a presença destes duran-
Tabela 42.2
Fatores que Influenciam a Escolha da Técnica Anestésica para Radioterapia
Número de aplicações
Freqüência das aplicações
Tempo de radiação
Anestesia de curta duração
A imobilidade deve ser absoluta
Isolamento do paciente na sala de radioterapia
Monitorização com visualização a distância
O anestésico deve ser adequado para exposições repetidas
Evitar, sempre que possível, procedimentos invasivos freqüentes, como punção venosa e
intubação traqueal
Manutenção das vias aéreas patentes nas posições variadas
O despertar deve ser rápido com mínimo tempo de recuperação
Possibilitar a realimentação, sem interferir com os hábitos alimentares, evitando a perda

ponderal do peso
CAPÍTULO 42 613
te a indução17,18. A medicação pré-anes- rapias esta ocorrência é menor, pois a
tésica torna-se desnecessária se houver ausência de dor diminui a incidência des-
uma boa relação com o anestesiologista tes eventos. O halotano também é exten-
e um preparo psicológico adequado, pois sivamente usado nestes procedimentos,
as sessões de radioterapia são breves e principalmente devido ao baixo custo em
indolores. O controle da ansiedade dos pais relação ao sevoflurano. A ocorrência de
também representa importante passo para hepatite após exposições repetidas é as-
tranqüilizar as crianças. sunto controverso22. Alguns centros uti-
lizam a indução com sevoflurano e ma-
nutenção com halotano para obter indução
Monitorização
mais suave e rápida.
O planejamento das aplicações é um
Os monitores habitualmente utilizados procedimento mais demorado e muitas
são o eletrocardiograma, o oxímetro de vezes pode durar horas, pois é durante
pulso e o capnógrafo. Estes são visua- este procedimento que são moldados os
lizados através de um circuito fechado, pois suportes e as máscaras para a fixação do
o anestesiologista não pode ficar na sala paciente. Para garantir a via aérea pérvia
durante o tempo da aplicação 19. Como o sem modificação da posição, pode ser
plano anestésico é superficial, o monitor usada a intubação traqueal ou a másca-
de pressão não-invasiva pode estimular o ra laríngea. A máscara laríngea tem sido
despertar do paciente quando o manguito
usada durante os procedimentos radiote-
for insuflado, durante o período em que
rápicos, pois propicia melhor patência da
a criança estiver sem acompanhamento
via aérea do que a máscara facial 23, eli-
na sala. Este monitor deverá ser usado
minando as complicações da intubação
durante a indução, como mais um recur-
traqueal, assim como danos à mucosa
so para manter a segurança do paciente.
infraglótica e a possibilidade de estenose
da traquéia.
Técnica Inalatória
Técnica Venosa
A indução inalatória em crianças pode
estar associada à redução da ansiedade
Poderá haver necessidade do uso da
se forem usadas máscaras transparentes
indução venosa, principalmente em crian-
com diferentes aromas, assim como a
ças maiores que passam a não suportar
indução na posição sentada, segurando a
a indução inalatória. O uso da mistura
própria máscara no início do procedimento
eutética de anestésicos locais (EMLA)
anestésico. O sevoflurano é, atualmente,
pode facilitar a punção venosa e deve ser
o anestésico inalatório que causa a me-
aplicada em casa uma hora antes do pro-
nor sensação de irritação das vias aéreas
durante a indução, e é usado também para cedimento, com curativo oclusivo, em dois
manutenção20. Devido ao seu baixo coe- locais de acesso venosos diferentes, pre-
ficiente de solubilidade sangue/gás, leva vendo possível falha da primeira punção.
a uma rápida e suave indução, podendo O propofol24 é usado em crianças para
ser usado inicialmente na concentração indução e manutenção de anestesia ve-
inspirada de 8% sem causar espasmos. nosa durante radioterapia, podendo ser
O despertar com sevoflurano é bem mais empregadas doses de 2 a 3mg.kg-1. A dor
rápido do que com o halotano, mas alguns causada pela injeção de propofol pode ser
pacientes podem apresentar delírio com diminuída se a administração for feita em
quadros de agitação 21. Após as radiote- veias calibrosas da região antecubital.
614 CAPÍTULO 42
Caso sejam utilizadas veias de menor ventilação controlada para evitar piora do
calibre, como as da mão, pode ser adi- estado neurológico 27.
cionada lidocaína na dose de 1 a 2mg
para cada mililitro da solução de propofol.
Critérios de Alta
Durante infusões contínuas em crianças,
o propofol pode ser utilizado em doses
de 125 a 300µg.kg -1.min -1 devido ao alto Os objetivos da anestesia para proce-
volume de distribuição e rápida elimina- dimentos radioterápicos não-cirúrgicos in-
ção. O propofol tem sido associado a cluem como finalidade um rápido desper-
baixos índices de náusea e vômitos após tar e o mínimo tempo de permanência do
os procedimentos anestésicos. Os pa- paciente no departamento de radioterapia
cientes na maioria das vezes necessi- e hospital. A avaliação antes da alta deve
tam apenas de cateter nasal com as fi- seguir os critérios apontados no Capítulo
nalidades de oxigenação e medida de 22 — Parte VI, cujos itens principais es-
P ET CO 2 . Em alguns casos torna-se ne- tão apontados na Tabela 42.3.
cessário o uso de máscaras laríngeas A criança, independentemente da ida-
que facilmente são colocadas sob o uso de, deve ter um acompanhante em casa,
do propofol 25,26 . orientado por escrito com os devidos nú-
Quando ocorrerem problemas com as meros de telefone para contato com a
vias aéreas, ou se a pressão intracraniana central de tratamento para obter orienta-
é de difícil controle, deverá ser instituída ções adicionais, caso exista necessidade.
Tabela 42.3
Critérios de Alta
Estabilidade de sinais vitais
Ausência de angústia respiratória
Saturação de oxigênio acima ou igual a 94% em ar ambiente por mais de três minutos, ou o
retorno à saturação de oxigênio de base antes do procedimento ter iniciado
Capacidade de ingerir líquido, embora alguns estudos tenham sugerido que o paciente não
necessita ingerir líquidos antes da alta 28
Capacidade para tossir
Capacidade de falar quando compatível com a idade
Capacidade de deambulação quando compatível com a idade e período pré-anestésico
Ausência de excessiva náusea, vômitos e tontura
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616 CAPÍTULO 42
CA P Í T U LO
43
Bloqueios Terapêuticos
I NTRODUÇÃO
Introdução
Bloqueio de Pontos Gatilho
As dores aguda e crônica são prece-
Bloqueio Simpático
Bloqueio do Gânglio
didas, muito freqüentemente, por eventos
Cervicotorácico nociceptivos. Os bloqueios nervosos com
Bloqueio do Simpático Lombar anestésicos locais podem ser úteis para
Bloqueio Venoso Regional o diagnóstico da origem e do tipo da dor,
Infusão Venosa de Anestésico Local terapêutica de estados dolorosos crônicos
Bloqueio dos Nervos Occipital e de forma mais limitada para prognós-
Maior e Menor tico, quando um procedimento ablativo é
Peridural Lombar com considerado.
Corticosteróide Nos bloqueios diagnósticos e prognós-
Bloqueio Facetário ticos utiliza-se anestésico local, enquan-
Bloqueio do Nervo Obturador
to nos terapêuticos emprega-se o anes-
Conclusões
tésico local associado a corticosteróide,
opióide, bem como soluções neurolíticas,
métodos físicos que produzem apraxia
(frio, calor, pressão) e outros fármacos
como hipotensores, agonista α 2 -adre-
nérgico, benzodiazepínicos e antiinflama-
tórios não-hormonais. Normalmente os
bloqueios terapêuticos que empregam
anestésico local isolado ou associado são
realizados de forma seriada, com inter-
valo de dias ou semanas entre eles.
CAPÍTULO 43 617
O principal objetivo do uso de bloqueios disponível oxigênio e vácuo, com material
seriados no tratamento de síndromes do- para ventilação desde sob máscara até
lorosas crônicas ou subagudas é a rup- intubação traqueal. Fármacos para se-
tura de um círculo vicioso, que se inicia dação e reanimação cardiovascular tam-
com o evento nociceptivo e através de di- bém são imprescindíveis. A maioria dos
versos mecanismos pode perpetuar-se, mo- procedimentos deve ser feita após obten-
dificando a percepção periférica e alte- ção de acesso venoso periférico, manti-
rando os mecanismos centrais de controle do com infusão de solução cristalóide. A
da dor. monitorização dos sinais vitais é recomen-
Do ponto de vista terapêutico, bloqueios dável.
com anestésicos locais são efetivos no Cuidados com degermação e anti-
controle de estados dolorosos, com dor sepsia devem ser obedecidos, principal-
intensa e que decorrem de situações noso- mente nas técnicas praticadas sobre o
lógicas diagnosticadas e autolimitadas1. neuroeixo2.
Pacientes com síndrome dolorosa re- Após o bloqueio, o paciente deve per-
gional complexa tipos I e II, dor miofascial manecer por um tempo variável em ob-
com espasmo muscular reflexo, doença servação, o que requer a disponibilidade
osteoarticular relacionada ao trabalho de um ou mais leitos de retaguarda para
podem se beneficiar da analgesia fornecida repouso, dependendo do número de pa-
pelo anestésico local, interrompendo um cientes atendidos em cada período.
círculo vicioso de dor. Além do benefício A seguir serão apresentados os prin-
analgésico em si, há também o benefício cipais bloqueios nervosos realizados em
adicional de melhor aproveitamento da regime ambulatorial, as táticas de prepa-
fisioterapia, realizada em vigência da ro e a alta dos pacientes.
analgesia.
Os bloqueios nervosos seriados com BLOQUEIOS DE P ONTOS G ATILHO
anestésicos locais associados ou não a
corticosteróides têm sido também indicados
em pacientes com lombalgias, lombocia- Dores musculoesqueléticas podem ser
talgias e neuralgia pós-herpética. causadas por inflamação, degeneração ou
trauma, tanto do esqueleto como dos te-
Sob o ponto de vista fisiopatológico, as
cidos miofasciais.
dores que se beneficiam dos bloqueios
nervosos com anestésicos locais perten- A infiltração de pontos gatilho com
anestésico local é útil para controlar o
cem normalmente ao grupo de dores
componente miofascial da dor, permitin-
neuropáticas, musculoesqueléticas, de
do melhora da função muscular. Deve ser
estruturas somáticas com atividade do
sempre associado a programas de fisio-
sistema nervoso simpático alterada e dor
terapia visando à recuperação funcional
visceral. plena do paciente.
Algumas técnicas de bloqueios diag- O bloqueio de pontos gatilho é uma
nósticos ou terapêuticos podem ser rea- técnica simples, de infiltração com agu-
lizadas com os pacientes em regime ambu- lhas finas e curtas, de áreas dos múscu-
latorial, num ambiente especialmente los esqueléticos onde à palpação, o pacien-
adaptado para tal. te refere muita dor que em geral se irradia
Junto ao consultório é possível adap- para áreas vizinhas. Nestes pacientes é
tar uma sala, que não deve ser usada para possível identificar grupos musculares com
curativos contaminados ou outros proce- tensão aumentada (espasmo muscular).
dimentos. Nesta sala é necessário estar As áreas principalmente susceptíveis a
618 CAPÍTULO 43
esta sintomatologia são a cintura escapular, cervical inferior com o primeiro torácico.
músculos do pescoço e musculatura para- Em situações de dor neuropática, isquêmica
vertebral, podendo colaborar na fisiopa- ou com componente de manutenção pelo
tologia de cervicobraquialgia, lombalgia, sistema nervoso simpático no membro
fibromialgia, artralgia e cefaléia. superior ou face, ele pode ser indicado.
Normalmente em cada sessão são Sua realização é simples mas pode apre-
infiltrados de 8 a 10 pontos gatilho, com sentar complicações passageiras que obri-
volume de anestésico local de 0,5ml em gam a permanência do paciente por al-
cada um. Como a quantidade de anesté- gumas horas após a sua realização no
ambiente hospitalar (cerca de duas a
sico utilizada é pequena e não ocorre blo-
quatro horas).
queio motor e bloqueio simpático, o pa-
ciente pode ser dispensado para casa logo A técnica mais utilizada para o bloqueio
após o término do procedimento. do gânglio cervicotorácico é a paratraqueal
ou anterior, por ser de fácil execução e
É conveniente solicitar que o pacien-
com poucas complicações. O anestésico
te faça jejum prévio de quatro horas,
local (lidocaína ou bupivacaína) é injeta-
porque eventualmente a dor durante a do num volume de 5 a 8ml, em baixas
injeção é intensa, podendo provocar náu- concentrações (lidocaína a 1% ou bupi-
sea e vômito. vacaína a 0,25%) na altura da sexta ou
O anestésico local utilizado pode ser sétima vértebra cervical.
a lidocaína, a bupivacaína ou a ropivacaína, As principais complicações dizem res-
sem vasoconstritor 1. peito ao bloqueio do nervo laríngeo infe-
rior, com paralisia de corda vocal e rou-
B LOQUEIO SIMPÁTICO quidão, visão borrada ou dupla, decorrente
da síndrome de Claude-Bernard-Horner.
Pode haver formação de hematoma no
O sistema nervoso simpático pode local da punção, quando houver punção
participar como mantenedor de diversos acidental da carótida ou jugular. Mais
quadros dolorosos. Sua interrupção fun- raramente observa-se injeção intra-arte-
cional é um meio eficiente de resta- rial, com possível convulsão e injeção
belecimento da função normal. Esta in- subaracnóidea ou peridural. Pode também
terrupção pode ser feita através de bloqueio ser observado bloqueio do nervo frênico
neural ou com fármacos por via sistêmica. ou bloqueio parcial do plexo braquial4,5.
O bloqueio neural pode ser obtido injetan-
do-se anestésico local ao longo da cadeia Bloqueio do Simpático Lombar
simpática, no nervo periférico, por infil-
tração perivascular ou através de bloqueio
espinhais (peridural ou subaracnóideo). A cadeia simpática de distribuição
Considerando todas as técnicas de bloqueios toracolombar está localizada no plano
terapêuticos, os bloqueios simpáticos exi- fascial ântero-lateral ao corpo vertebral,
bem o melhor quociente risco-benefício no separada do nervo somático pelo músculo
tratamento das síndromes dolorosas3. psoas. O bloqueio simpático lombar está
indicado em dores decorrentes de altera-
ções isquêmicas, nas síndromes dolorosas
Bloqueio do Gânglio regionais complexas tipos I e II, nas do-
Cervicotorácico res neuropáticas dos membros inferiores
e nas dores viscerais pélvicas.
O gânglio cervicotorácico ou estrela- Pode ser feito uni ou bilateral, depen-
do é composto pela fusão do gânglio dendo do quadro. Necessita que o pa-
CAPÍTULO 43 619
ciente permaneça em observação por cer- Infusão Venosa de Anestésico Local
ca de duas horas no ambiente hospitalar,
pela intensidade variável do bloqueio sim-
A infusão venosa de lidocaína, procaína
pático, que quando é bilateral pode cau- e clorprocaína são alternativas para o
sar hipotensão postural. A punção é fei- bloqueio simpático cervicotorácico, simpá-
ta na região paravertebral, com paciente ticolombar ou venoso regional. Opta-se por
em decúbito ventral ou lateral, em até três esta técnica quando o problema é bilate-
pontos de cada lado com injeção de 8 a ral ou quando o paciente recusa-se à
10ml de anestésico local (lidocaína a 1% punções repetidas durante os procedimen-
ou bupivacaína a 0,25%) entre a segun- tos seriados.
da vértebra lombar e o bordo inferior da
Em nosso meio utiliza-se principalmente
quarta, na face ântero-lateral dos corpos
a lidocaína na dose de 1,5 a 3mg.kg-1, di-
vertebrais. luída em 100ml de solução fisiológica e
As complicações da técnica incluem infundida durante 30 minutos. O paciente
injeção subaracnóidea, punção vascular, é liberado do ambiente hospitalar, decor-
punção da pelve renal e punção de disco ridos 30 minutos do término da infusão6.
intervertebral.
Em alguns casos pode-se atingir o blo- BLOQUEIO DO N ERVO O CCIPITAL
queio simpático lombar através de pun- MAIOR E MENOR
ção peridural e injeção de anestésico lo-
cal em baixa concentração. Nestes casos
porém, nunca é possível suprimir totalmen- São indicados no tratamento de crises
te a possibilidade de bloqueio sensitivo ou de cefaléia tensional, migrânea e em neu-
motor 1. ralgias occipitais. Como não têm reper-
cussão sistêmica, o paciente pode rece-
ber alta cerca de 30 minutos após o
Bloqueio Venoso Regional procedimento. Este tempo deve ser res-
peitado para que se possa ter certeza do
O bloqueio venoso regional pode ser controle da dor com a técnica1.
realizado no membro superior ou infe-
rior, com a técnica de exsanguinação e PERIDURAL LOMBAR
garroteamento arterial e preenchimen- COM C ORTICOSTERÓIDE
to do leito venoso com lidocaína 0,5 a
1% associada à quanetidina (10 a 20mg).
O garrote permanece no local por cer- As principais indicações para seu uso
ca de 30 minutos e depois é liberado. são radiculopatias, fibrose pós-laminec-
O paciente deve ser observado por cerca tomia, lombociatalgia, lombalgia, ciatalgia,
de 60 minutos após a liberação do gar- hérnia de disco lombar com sintomas,
rote. Mais recentemente alguns autores estenose de canal vertebral, dor pós-
têm usado a clonidina em substituição laminectomia, diagnóstico diferencial de
à quanetidina ou labetalol, prazosin, cefaléia cervicogênica e hérnia de disco
bretílio e reserpina. Há também na li- cervical. A maioria dos autores injeta o
teratura a descrição do uso de dipirona. corticosteróide por via peridural lombar,
As indicações são as mesmas dos blo- mas existe também um grupo de autores
queios simpáticos cervicotorácico e sim- que prefere a via sacral. Diversas solu-
pático lombar, com exceção das dores ções são sugeridas para esta técnica.
faciais e viscerais pélvicas, respectiva- Entretanto as evidências dos estudos com-
mente. parativos parecem indicar que a melhor
620 CAPÍTULO 43
associação é de anestésico local em bai- com alterações degenerativas ou inflama-
xas concentrações com corticosteróide tórias da articulação facetária. O diagnós-
(metilprednisolona 40 a 120mg). O volu- tico é confirmado por tomografia ou res-
me total da solução deve ser, no mínimo, sonância magnética que evidenciam assi-
de 5ml e não deve ultrapassar 8ml, não metria articular, estreitamento do espaço
havendo vantagens em volumes maiores. facetário, esclerose subcondral, erosão ou
Como em todo procedimento invasivo, hipertrofia facetária1.
recomenda-se que o paciente apresente-se Este bloqueio deve ser realizado com
em jejum de alimentos sólidos por no míni- controle fluoroscópico, e portanto exige
mo seis horas e líquidos de duas horas. O maior permanência do paciente no hos-
paciente deve permanecer em observação pital. Entretanto após a realização do blo-
cerca de uma hora após a punção. queio, o paciente pode receber alta em
As principais complicações dizem res- duas horas, com recomendação de repou-
peito à punção acidental da dura-máter. so relativo durante o dia.
Quando a perfuração é percebida, o pro-
cedimento deve ser abortado e reagendado BLOQUEIO DO NERVO O BTURADOR
com um intervalo mínimo de 15 dias.
Existem relatos de casos de aracnoidite
adesiva possivelmente relacionados à in- É indicado na dor decorrente de artrose
jeção subaracnóidea de corticosteróide, de quadril. O nervo obturador é um nervo
além de sintomas de meningismo 7-10. motor, porém quando bloqueado diminui a
pressão da cabeça do fêmur contra o
A infiltração peridural com corticos-
acetábulo, com melhora da dor. Deve ser
teróide pode ser repetida com intervalos
realizado com controle fluoroscópico. Não
de 15 a 21 dias, até no máximo de três
propicia nenhuma repercussão sistêmica,
vezes. O intervalo justifica-se pela ação
de modo que o paciente pode receber alta
prolongada do corticosteróide, que pode
30 minutos após o bloqueio.
ser observada por baixa da concentração
sérica de cortisol por até 20 dias. O li-
mite de três aplicações em série com in- C ONCLUSÕES
tervalos de duas a três semanas decorre
da possibilidade de desenvolvimento de A utilização do regime ambulatorial
síndrome de Cushing, quando doses ele- viabiliza o tratamento com bloqueios se-
vadas de corticosteróide são utilizadas por riados tanto do ponto de vista do pacien-
períodos prolongados. te como do sistema de saúde envolvido.
Os cuidados com anti-sepsia são muito Há diminuição dos custos sem perda da
importantes, devendo o executor para- eficiência ou segurança quando normas
mentar-se adequadamente (gorro, másca- básicas são obedecidas.
ra, avental estéril e luvas). Como o paci- Os bloqueios terapêuticos com neu-
ente está em regime ambulatorial, é acon- rolíticos devem ser feitos com os pacientes
selhável degermação da região lombos- internados, exigindo permanência hospi-
sacral, antes da anti-sepsia e colocação talar de 48 a 72 horas e, portanto, não
de campos estéreis 2. serão discutidos neste capítulo.
BLOQUEIO FACETÁRIO REFERÊNCIAS
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CAPÍTULO 43 621
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of a questionnaire survey. Anaesthesist, resistant low back pain. J Indian Med Assoc,
1992;41:146-151. 1996;94:224-226.
622 CAPÍTULO 43
Posfácio
Antonio Leite Oliva Filho
Desde 1974 trabalhávamos em hospital

no qual prevaleciam as especialidades de
Ortopedia, Traumatologia e um serviço
estruturado de Odontologia Restaurado-
ra e Cirúrgica. Diante das oportunidades
propiciadas por estas especialidades aos
membros do Serviço de Anestesiologia ao
qual pertencia, passamos, todos, a nos
dedicar ao estudo e à organização da
estrutura de atendimento a pacientes em
regime ambulatorial. Já em 1976, durante
a Jornada de Anestesiologia del Cono Sur,
realizada em Foz do Iguaçu, no Paraná,
apresentávamos expressiva incidência no
serviço de anestesia para pacientes não
internados: 41,64%. Na época já foi pos-
sível demonstrar as vantagens do siste-
ma de atendimento para o hospital, para
os profissionais que participavam do pro-
cesso de atendimento e, principalmente,
para pacientes e familiares.
Esta experiência inicial induziu, como
desdobramento, idealizar “Anestesia Am-
bulatorial” como tema oficial do XXIX
Congresso Brasileiro de Anestesiologia,
POSFÁCIO 623
em 1982, em Curitiba. Curioso destacar nomia para todo o sistema de atendimento
que, na fase de preparação do evento, a saúde, embora exija-se, para garantir
ilustre professor convidado para a pales- segurança, grande respeito ao detalhe e
tra de Abertura das Sessões do Tema às condições sociais da localidade onde
Oficial demonstrou dúvidas sobre existên- se a pratica, bem como da família à qual
cia de assunto suficiente para preencher se propõe o método.
todas as sessões deste tema oficial. Lamentável assistir, neste mesmo pe-
Após o Congresso, ainda interessado ríodo, que instituições administradoras de
em divulgar aos colegas brasileiros a planos de saúde, aqui e nos Estados Uni-
experiência e o desenvolvimento do as- dos, apropriando-se de propostas opera-
sunto na Anestesiologia Internacional, cionais absolutamente técnicas, como é o
procedi extenso levantamento bibliográ- caso do regime ambulatorial de atendimento
fico sobre a matéria, que foi publicado na anestésico-cirúrgico, imponham-no com
Revista Brasileira de Anestesiologia vistas exclusivas a maior sobra. Também
(1983;33:51-62), sob o título “Anestesia pa- é lamentável assistir o desvirtuamento do
ra pacientes de curta permanência hos- conceito, em exposições científicas que
pitalar”. Passados 26 anos dos primeiros incluem como ambulatorial, permanências
contatos com o tema e constatando aquela de paciente em sala de recuperação de
revisão, que já completa maioridade, ainda Unidades Dia por períodos superiores a
citada, sou honrado e distingüido pelo 48 horas, como aconteceu no último Con-
Editor da presente obra para encerrá-la. gresso Mundial, em Montreal, sem que
No último quarto de século, a Anestesia, seja elucidada claramente a razão. Por
como um todo, evoluiu magnificamente e último, preocupam atitudes de alguns gru-
o entusiasmo pelo método ambulatorial de pos de especialidades cirúrgicas que in-
atendimento desenvolveu-se mundialmen- duzem este regime com argumentação
te, da mesma forma que recursos medi- centrada na redução de custos.
camentosos e instrumentais para aprimorá- Afortunadamente, neste livro, o Dr.
lo. E a Anestesia Brasileira nada fica a Cangiani e seus convidados brindam-nos
dever ao que se pratica nos países mais com uma edição estruturada e atualizada
desenvolvidos, como se demonstra neste que resgata a fundamentação ética, segura,
compêndio. Conceitualmente bem estabe- lúcida e científica da metodologia da as-
lecida, a condução dos procedimentos sistência anestésico-cirúrgica com menor
anestésico-cirúrgicos sob o regime de curta hospitalização, em exata medida para o
permanência hospitalar têm propiciado aprendizado do iniciante ou para a conso-
conforto para paciente e familiares, eco- lidação do conhecimento de expertos.
624 POSFÁCIO

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PLANEJAMENTO GRÁFICO/CAPA: Equipe Atheneu

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)

Cangiani, Luiz Marciano

1. Anestesia 2. Anestesiologia 3. Cuidados médicos

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ALBERTO AFFONSO FERREIRA

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ANDRÉ DE MORAES P ORTO

ANTONIO M ÁRCIO DE SANFIM A RANTES PEREIRA

ANTONIO LEITE OLIVA FILHO

ANTONIO M AURO V IEIRA

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DANTE ROBERTO EICKHOFF

EDUARDO TADEU M ORAES SANTOS

ELAINE APARECIDA FÉLIX FORTIS

ELIANA M ARISA GANEM

ELLEN MARA ANDRADE FREIRE

GASTÃO F ERNANDES DUVAL N ETO

J OÃO LOPES VIEIRA

JOSÉ R OBERTO NOCITI

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JULIO C. M ERCADOR FREITAS

LUCIANO DE ANDRADE SILVA

LUIZ FERNANDO ALENCAR VANETTI

MARCELO NEGRÃO LUTTI

MARIA ANGELA TARDELLI

MARIA C RISTINA S IMÕES DE ALMEIDA

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MARA HELENA CORSO PEREIRA

MARIA JOSÉ C ARVALHO CARMONA

MARTIN AFFONSO FERREIRA

MÚCIO PARANHOS DE ABREU

RICARDO F RANCISCO S IMONI

SÉRGIO DOMINGOS BELZARENA G OUGEON

TÚLIO ANTONIO M ARTARELLO GONÇALVES

8 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

São decorridos dezoito anos desde a primeira publicação na Revista Brasileira

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Campinas, primavera de 2001

10 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

1. Anestesia Ambulatorial: Conceito e Aspectos Gerais, 3

PARTE II — UNIDADE AMBULATORIAL, 27

2. Unidade Ambulatorial: Organização e Fluxograma, 29

3. Unidade Ambulatorial: Aspectos Legais, 37

PARTE III — O PACIENTE, 53

5. Seleção de Pacientes para Procedimentos Ambulatoriais, 55

PARTE IV — SELEÇÃO DE DROGAS, 99

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9. Anestésicos Inalatórios, 143

10. Bloqueadores Neuromusculares, 151

11. Anestésicos Locais, 163

PARTE V — SELEÇÃO DE TÉCNICAS ANESTÉSICAS, 183

12. Medicação Pré-Anestésica, 185

13. Sedação, 191

14. Anestesia Venosa, 197

15. Anestesia Inalatória, 215

16. Bloqueio Subaracnóideo, 231

Fig. 2.1 Fluxograma de atendimento ambulatorial.

Fig. 3.1 MODELO ANEXO 1.

Fig. 3.2 MODELO ANEXO 2.

Fig. 3.3 MODELO ANEXO 3.