Neurodegenerative disease on sensory function in the brain: Parkinson disease.

Gilberto Dourado
Willian Brito

Lisboa
2020
Sumário
Introdução.................................................................................................................................... 2

Desenvolvimento......................................................................................................................... 3

Problemas na alimentação: Disfagia e Alteração Sensorial.....................................................3

Problemas da alimentação: Fatores Nutricionais.....................................................................7

Alimentos relacionados à PD...................................................................................................7

Conclusão.................................................................................................................................... 8

Referências Bibliográficas...........................................................................................................9

Anexos....................................................................................................................................... 10
Abstract

Índice

Introdução

A Doença de Parkinson (PD) é a mais prevalente doença neurodegenerativa, a qual

afeta 2% dos adultos com idade superior aos 65 anos e atinge aproximadamente 10 milhões de
pessoas mundialmente. Como a Doença de Parkinson é progressiva e, até o momento,
incurável, indivíduos acometidos com PD e seus cuidadores enfrentam grandes desafios frente
à doença e para a manutenção da qualidade de vida.(1)

A PD é caracterizada por disfunção motora e desregulação, manifestando-se

maioritariamente no sistema motor, apresentando sintomas como rigidez, “bradykinesia”,
tremor, instabilidade postural e distúrbios na marcha. No entanto, há também uma série de
sintomas não motores detectados na PD, hiposmia, perda de visão, alucinações, ansiedade,
depressão, distúrbios do sono, disfagia, alterações no paladar e olfato, dificuldades de fala,
alterações na voz (Parkinson´s Hypophonia), distúrbios de deglutição, dificuldades cognitivas e
demência. Os sintomas não motores, podem, por vezes, serem apresentados muitos anos
antes dos sintomas motores marcantes, porém, são muitas vezes confundidos com o processo
natural do envelhecimento, deste modo não são diagnosticados e tratados no estágio inicial da
PD, quando são reconhecidos como sintomas pré-clínicos é utilizada a denominação fase
Prodrômica da PD. Os sintomas motores levam progressivamente à incapacidade grave e,
juntamente com complicações não motoras, podem contribuir substancialmente para as
mudanças no estado nutricional durante o curso da doença. A figura 1, adaptada do trabalho de
Scaphira(2), ilustra a gradual progressão da PD, onde características não motoras aparecem
anos antes da apresentação dos sintomas motores. Essas deficiências contribuem para o
aumento do risco de quedas e limitações na capacidade de completar as atividades da vida
diária, resultando em perda de independência e maior necessidade de assistência de outros.
(1–5)

Estima-se que a Doença de Parkinson poderá afetar entre 8,7 e 9,3 milhões de pessoas
até 2030. Além disto, as estatísticas da Parkinson Disease Foundation indicam que os custos,
diretos e indiretos, com diagnóstico, tratamento e segurança social podem chegar a $25 bilhões
de dólares por ano, apenas nos Estados Unidos, não foram encontrados dados relevantes ao
contexto Europeu, porém, observados os altos números relacionados à PD, todos os esforços
são válidos para diminuir a sua incidência e mortalidade.(6)
 O objetivo do presente trabalho é demostrar, baseado em estudos recentes, como a
percepção sensorial dos alimentos e a disfagia podem interferir na vida do portador da Doença
de Parkinson, haja visto que, estas alterações apresentam um grande impacto na vida do
doente, prejudicando as interações sociais, diminuem o prazer e a capacidade de selecionar e
consumir alimentos e interferem diretamente no equilíbrio nutricional destes indivíduos.

Foram selecionados trabalhos através das plataformas de pesquisa acadêmica

PubMed, Science Direct e Scholar Google. Utilizando como palavras-chave os seguintes
termos e suas traduções para o inglês: “Parkinson e alimentação”, “Parkinson e fatores
nutricionais”, “Alterações sensoriais e Parkinson”, “Alteração de olfato e Parkinson”, “Alteração
do paladar e Parkinson”.

Desenvolvimento

Problemas na alimentação: Disfagia e Alteração Sensorial.

Embora os déficits motores sejam causados principalmente pelo esgotamento neuronal

dopaminérgico progressivo na substância negra, a patologia da PD é complexa. Especialistas
agora avaliam que essa doença envolve múltiplas vias neurotransmissoras em todo o sistema
nervoso central e periférico, bem como uma grande variedade de características não motoras,
tipicamente relacionadas à deposição de sinucleína alfa. Outros mecanismos propostos
incluem, disfunção mitocondrial, estresse oxidativo e inflamação do sistema nervoso central,
teorias sustentadas pelas mutações genéticas encontradas em pacientes com PD A causa é
amplamente desconhecida; a interação de vários fatores genéticos e ambientais é geralmente
proposta. No entanto, a PD é altamente heterogênea (por exemplo, clínica, genética,
patológica), sugerindo que não é uma única desordem.(1,4,5)

A deglutição envolve um complexo sequenciamento sensorial e todas as suas quatro

fases (Preparação oral, Oral, Faríngea e Esofágica) podem ser interrompidas pela disfagia
relacionada à PD. Nestes casos, a disfagia apresenta-se como repetitivas elevações da língua
(bombeamento da língua), velocidade e coordenação de mastigação reduzidas, tempo de
trânsito orofaríngeo prolongado, diminuição do controle do bolus com derramamento prematuro
na faringe, início retardado da deglutição, aumento do número de deglutições necessárias para
limpar a faringe, movimento hiolaríngeo lento e reduzido, dismotilidade e refluxo e resíduo
alimentar na orofaringe. Argumenta-se que um dos primeiros sinais relatados pelo paciente de
disfagia em indivíduos com DP pode ser uma baba excessiva, ocorrendo em 56% dos
pacientes e acredita-se que resulte de deglutição e comprometimento sensorial. Há também
uma correlação direta entre a baba e a gravidade da disfagia; pacientes com disfagia mais
grave apresentam maior produção de baba.(1)

Sabe-se que 80% dos indivíduos com PD demonstram sinais de disfagia, porém quando
questionados, apenas 12% conseguem reconhecer os sintomas. Os déficits de deglutição são
muitas vezes significativamente debilitantes nos estágios posteriores da doença, resultam em
episódios de violação das vias aéreas reduzindo a qualidade de vida e contribuindo para a
desidratação, desnutrição e pneumonia aspirativa, sendo esta última a principal causa de morte
de pacientes com DP. Surpreendentemente, o tempo médio de sobrevivência após o início de
uma queixa de disfagia é de apenas 15-24 meses. Embora a disfagia na DP seja
frequentemente considerada como uma complicação do fim da doença, os sinais de disfagia
orofaríngea e esofágica podem ser vistos mais cedo na doença quando medidas objetivas são
usadas na avaliação. Sinais que se manifestam do esôfago ao intestino, como acalasia,
disfunção de motilidade e refluxo, bem como mudanças de deglutição orofaríngea, tosse, perda
do olfato e redução de apetite são frequentemente os primeiros sinais da PD.(1,5)

A avaliação da função de deglutição em indivíduos com DP deve incluir questionários e

entrevistas com o paciente, bem como avaliações clínicas e instrumentadas. Uma avaliação
clínica inclui a coleta de um histórico de casos com um paciente e/ou seus cuidadores, um
exame de mecanismo oral e observação de ensaios orais de múltiplos sólidos e líquidos,
particularmente aqueles com os quais o paciente relata ter dificuldade. A avaliação clínica
proporciona ao médico a oportunidade de avaliar o estado funcional e cognitivo do paciente e
fornece direcionamento para avaliações instrumentadas. A avaliação instrumentada é essencial
para o diagnóstico preciso da disfagia e para uma descrição significativa da fisiopatologia de
engolir, a fim de fornecer tratamento adequado. Estudos de imagem, como estudos de
deglutição videofluoroscópica (VFSS) e avaliações endoscópicas de fibra óptica de deglutição
(FEES) são avaliações "padrão-ouro", permitindo a descrição do movimento normal ou
desordenado das estruturas orais e faríngeas durante engolir, particularmente no que se refere
à segurança e eficiência de engolir. Medições de pressão espilo-temporal obtidas com
manometria faríngea de alta resolução (HRPM) e medição do fluxo de bolus obtidas com testes
de impedância fornecem descrição quantitativa dos diferenciais de pressão necessários para a
deglutição segura.(1)

O uso do treinamento de força muscular expiratória (EMST) tem sido demonstrado para
melhorar a cinemática de deglutição e reduzir a frequência de invasão das vias aéreas em DP.
O déficit fisiológico subjacente que está sendo alvo do EMST é a elevação reduzida e a
excursão anterior do complexo hiolaríngeo. O EMST aumenta a atividade muscular submental,
que por sua vez aumenta a elevação e a excursão hiolaríngeas, e assim a segurança de
engolir. Esta intervenção é atraente na sua delocção, pois envolve uma meta terapêutica muito
tangível que pode ser realizada em essencialmente qualquer ambiente físico. Esses fatores
provavelmente serão importantes quando se considera o fato de que a adesão às
recomendações de tratamento de deglutição é, na melhor das hipóteses, desafiadora.(1)

Além das graves complicações de saúde resultantes da disfagia na PD, a dificuldade de

engolir pode diminuir a qualidade de vida. Jantar é uma atividade social que gira em torno de
habilidades de comunicação e deglutição funcional. Indivíduos com PD e disfagia
frequentemente sentem um profundo efeito emocional, devido ao medo e ansiedade ao comer,
relutância em comer em público devido ao constrangimento com a baba, lentidão ao comer ou
medo de engasgar-se. Os pacientes também podem ter dificuldade com movimentos de
contato que podem afetar negativamente a experiência alimentar. A redução da auto estima, o
isolamento social e o aumento dos casos de depressão são estados resultantes do
comprometimento da deglutição funcional. O impacto da Doença de Parkinson na comunicação
e alimentação pode ser observado na Tabela 1.(1,5)

Apesar da diminuição da função quimiosensorial ser comum em muitos distúrbios

neurológicos, na maioria dos casos, a conscientização do transtorno só ocorre após o teste
formal. A maioria das queixas de "gosto" na verdade refletem a função do olfato anormal.
Durante a deglutição, os receptores olfativos são estimulados a partir de partículas voláteis
atingindo-os através da faringe nasal, produzindo tais "sabores" como morango, bife, frango,
café, chá, chocolate, molho de espaguete e maçã. O sabor, como tal, reflete apenas sensações
derivadas de papilas gustativas, ou seja, doce, azedo, amargo, salgado, umami, e talvez
metálico ou calcário.(7)

Mesmo aparecendo em até 90% dos casos, poucos neurologistas avaliam

quantitativamente a função do olfato ou do paladar, embora a disfunção olfativa, mesmo que
sutil, tenha sido designada pelo Comitê de Padrões de Qualidade da Academia Americana de
Neurologia como um dos critérios diagnósticos para a doença de Parkinson (PD), a mesma
recomendação foi feita pela Sociedade de Desordem do Movimento. Propostas semelhantes
têm sido apresentadas para a disfunção olfativa como critério adicional de pesquisa no
diagnóstico da doença de Alzheimer (AD). Além da importância diagnóstica dessas
recomendações está a possibilidade de que o sistema olfativo seja um elemento chave na
patogênese precoce dessas condições. É importante ressaltar que a maioria das doenças
neurodegenerativas em que a disfunção olfativa é evidente estão relacionadas à idade. Em
alguns casos, não está claro se o déficit representa o envelhecimento acelerado ou um
processo patológico específico da doença, uma vez que mais da metade da população entre 65
e 80 anos tem algum grau de disfunção olfativa. De acordo com um estudo da PD que utilizou
modelagem estatística, a taxa de decadência olfativa com a idade excedeu a do próprio
envelhecimento simples.(7)

A disfunção do olfato é um componente importante da PD, é relativamente estável ao

longo do tempo e tipicamente não está relacionada com o estágio ou duração da doença. A
perda de olfato aparece frequentemente anos antes dos sinais motores clínicos da PD. A
maioria dos pesquisadores acha que o defeito olfativo relacionado à PD não se limita a nenhum
conjunto específico de odores e exibe alta sensibilidade e sensibilidade na diferenciação da PD
dos controles normais (0,91 e 0,88, respectivamente, em homens com mais de 60 anos de
idade). Alguns estudos sugerem que pode haver um grau de especificidade do odor em PD,
seja usando o UPSIT ou outros testes, como o teste Sniffin' Sticks (SS). Se assim for, uma
bateria de teste de cheiro encurtada poderia ser usada. Em um estudo, apenas cerca de um
terço (38%) de 81 pacientes com PD foram anosmicos em um teste de identificação de odor,
conforme definido por um escore inferior a 17 de 40 no UPSIT. Apenas 87% detectaram de
forma confiável a maior concentração de etanol fenil que foi apresentada em um teste limiar de
detecção. Em outro estudo, 40 de 41 (98%) de pacientes com PD relataram que 35 ou mais
dos 40 itens da UPSIT apresentaram alguma sensação olfativa, embora tais odores não
correspondam a nenhuma das alternativas de resposta. Alguns parentes assintomáticos de
primeiro grau de pacientes com PD apresentam disfunção olfativa. Em PD, isso prevê, até certo
ponto, o desenvolvimento futuro de PD. No trabalho realizado por Ponsen. Et al.(8) estudaram
a função olfativa de 361 parentes assintomáticos de pacientes com PD. Os 10% com melhor
desempenho e os 10% com pior desempenho foram selecionados, testados quanto ao
transporte de dopamina e reavaliados após 2 anos. Alguns dos 10% mais baixos apresentaram
uma redução substancial na captação de transportadores, enquanto nenhum dos 10% do topo
o fez. Quando avaliados 2 anos depois, nenhum dos 38 parentes que obtiveram pontuação no
top 10% havia desenvolvido PD clinicamente definido. Entre os 10% com pior desempenho,
quatro desenvolveram PD clinicamente definida, concluiu-se que a disfunção do olfato em
parentes de primeiro grau de pacientes com PD é associado a um aumento de, pelo menos,
10% do risco de desenvolvimento clínico da doença.(7)
Problemas da alimentação: Fatores Nutricionais

Embora a pneumonia aspirativa seja considerada um risco significativo para pessoas

com PD, a desnutrição também é um fato de risco a ser considerado. As pessoas com PD têm
índices de massa corporal significativamente menores e taxas mais altas de perda de peso não
intencional do que as pessoas sem essa condição. Trata-se de natureza multifatorial com
disfagia como contribuinte, mas ao lado de uma longa lista de outros fatores, seja como
resultado dos sintomas motores e/ou não motores da PD ou como efeito colateral dos
medicamentos: aumento do gasto energético (como resultado dos tremores); apatia; perda de
apetite; desafios físicos de comprar, cozinhar e comer; prisão de ventre; náusea; alteração do
cheiro e paladar. A desnutrição em pacientes com DP aumenta a morbidade ao prolongar o
risco de internação e recuperação da doença, aumentando o risco de osteoporose e
probabilidade de quedas, declínio na qualidade de vida. A triagem da desnutrição deve ser
rotineira, e os encaminhamentos de nutricionistas devem ser iniciados para todas as pessoas
com DP com risco de desnutrição ou com dificuldades de engolir.(3,5)

Em um estudo realizado com mulheres que vivem só e acompanhadas, com idades

entre 67 e 80 anos, observou-se que além de todos os riscos atribuídos à PD, os riscos
nutricionais também podem ser derivados da dificuldade de acesso aos alimentos, ir às
compras é apresentada como uma atividade mais difícil do que cozinhar. Neste estudo, 90%
dos pacientes analisados apresentaram perda de olfato e 60% alterações no paladar.(9)

Alimentos relacionados à PD

Gaba Ann, em sua revisão de literatura identificou vários trabalhos (tabela 2) que
caracterizam a relação entre determinados alimentos e o risco associado à PD. Alguns
componentes alimentares específicos foram apresentados como de potencial importância na
prevenção da PD. Os laticínios, mais especificamente o leite integral, foram identificados como
potenciais riscos ao desenvolvimento de PD. Café e chá preto, mas não chá verde, apresentam
efeitos protetores, provavelmente devido ao seu teor de cafeína. Os vegetais da família
solenaceae, como pimentões, tiveram um efeito protetor, possivelmente devido ao seu teor de
nicotina. A adesão à dieta mediterrânea, com uma ingestão relativamente alta de vegetais,
também pode ser protetora. O papel das gorduras dietéticas ainda não está claro. Verificou-se
que o colesterol dietético era protetor em homens, mas não em mulheres, com ácidos graxos
mono insaturados dietéticos sendo protetores em mulheres, mas não em homens.(6)
Conclusão

Além de tratamentos de exercício, medicação e cirurgicamente baseados em disfunção

de deglutição em DP, a implementação de manobras compensatórias e modificações na dieta
podem ajudar a melhorar os resultados funcionais da deglutição. O posicionamento vertical
com uma osture de chin-tuck para o peito é frequentemente recomendado para promovera
proteção das vias aéreas através do posicionamento anterior da laringe e encurtamento da
faringe. Quando necessário, a textura dos alimentos sólidos e a viscosidade dos líquidos
podem ser modificadas para acomodar prejuízos no controle de bolus oral e faríngeo, sensação
oral e faríngea reduzida, e aumento do tempo de trânsito oral e faríngeo. Antes da modificação
da dieta, a eficácia dessas modificações deve ser avaliada com videofluoroscopia e/ou
avaliação endoscópica de deglutição.(1)

Necessidade de novas abordagens?

ASR como diagnóstico

Há produtos no mercado?

Informações são suficientes?

 Referências Bibliográficas
1.         Man G, Meehan S, Martin N, Branigan HP, Lee J. Effects of verb overlap on structural priming in dialogue.
Journal of Speech, Language, and Hearing Research. 2019;62(6):1933–50.

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3.         Paul B, Singh T, Paul G, Jain D, Singh G, Kaushal S, et al. Prevalence of malnutrition in Parkinson’s disease
and correlation with gastrointestinal symptoms. Annals of Indian Academy of Neurology.
2019;22(4):447–52.

4.         Shetty AS, Bhatia KP, Lang AE. Dystonia and Parkinson’s disease: What is the relationship? Neurobiology
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5.         Weissbrod PA, Francis DO. Neurologic and Neurodegenerative Diseases of the Larynx. Springer; 2020.

6.         Gaba A. Recent Studies on Nutrition and Parkinson’s Disease Prevention: A Systematic Review. Open
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http://dx.doi.org/10.1016/B978-0-444-63855-7.00020-4

8.         Ponsen MM, Stoffers D, Booij J, Eck-smit BLF van, Wolters EC, Berendse HW. Idiopathic Hyposmia As a
Preclinical Sign of Parkinson ’ s Disease. 2004;173–81.

9.         Andersson RNT I, Sidenvall RNT B. ISSUES AND INNOVATIONS IN NURSING PRACTICE Case studies of food
shopping, cooking and eating habits in older women with Parkinson’s disease. 2001;69–78.

 
Anexos

Figura 1. Cursos temporal do início das características motoras e não motoras da doença de
Parkinson.

a. Uma representação esquemática do cronograma potencial pelo qual as

características não motoras da doença de Parkinson (DP) podem se manifestar. Os
sintomas não motores podem desenvolver-se insidiosamente na fase prodrômica vários
anos antes do início das características motoras. A duração dessa fase prodrômica é
variável, assim como a sequência do aparecimento dos sintomas não motores.
Características clínicas de disfunção motora são necessárias para o diagnóstico de DP,
e a doença precoce pode estar associada ao surgimento de sintomas não motores
adicionais. Problemas não motores continuam a se desenvolver ao longo da doença
com características cognitivas e autônomas se tornando comuns nos estágios
posteriores. A sequência, o tempo e o desenvolvimento dos sintomas não motores em
DP podem variar entre os pacientes.
b. Esta parte é uma representação gráfica das taxas de desenvolvimento e
progressão das características motoras e não motoras da DP, e o declínio na função
neuronal dopaminérgica. A taxa de declínio da função dopaminérgica (causada pela
disfunção e morte de neurônios dopaminérgicos) em DP pode ser variável
(representada pela região azul sombreada) e depende de influências genéticas e/ou
não genéticas na etiologia. Estima-se que os sintomas motores aparecem quando
aproximadamente 50-60% dos neurônios dopaminérgicos foram perdidos
(representados pela área escura azul sombreada). O diagnóstico pode ser precedido
por sutis características motoras emergentes não notadas pelo paciente. Se não
tratada, a disfunção motora progride relativamente rapidamente após o diagnóstico. O
tratamento sintomático com medicamentos de substituição de dopamina melhora a
função motora, e a taxa de progressão diminui à medida que um efeito de teto da
incapacidade é alcançado. As características não motoras podem começar com um
prodromo pré-motor mais cedo, progredir mais lentamente, mas acumular maior
incapacidade. A maioria das características não motoras não estão relacionadas à
perda de células dopaminérgicas e, portanto, não são afetadas pela terapia de
substituição de dopamina.(2)
Tabela 1. O impacto da Doença de Parkinson na comunicação e alimentação.(5)
Tabela 2- Estudos que caracterizam a relação de determinados alimentos com o PD.(6)