Intervenção cognitivo-comportamental

com grupos para o abandono do cigarro

 
Cognitive-behavioral group therapy for
smoking cessation
 
 
Aline SardinhaI; Angela Donato OlivaII; Juliana D
´AugustinIII; Flaviany RibeiroIV; Eliane Mary de Oliveira
FalconeV
I
Estudante de graduação da Universidade do Estado do Rio de
Janeiro II Doutora em Psicologia pela Universidade de São
Paulo. Professora do Instituto de Psicologia da Universidade do
Estado do Rio de Janeiro e da Universidade Federal do Rio de
Janeiro; Coordenadora do Programa de Controle do Tabagismo
do Hospital Universitário Pedro Ernesto III Estudante de
graduação da Universidade do Estado do Rio de Janeiro IV
Estudante de graduação da Universidade do Estado do Rio de
Janeiro V Doutora em Psicologia pela Universidade de São
Paulo. Professora Pesquisadora do Instituto de Psicologia da
Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Especialista em
Terapia Cognitiva Apoio financeiro: Uerj
Endereço para correspondência
 
 

RESUMO
O tabagismo é considerado atualmente um problema de saúde
pública. A abordagem cognitivo-comportamental tem sido
empregada no tratamento do tabagismo e as análises dos
resultados obtidos ao longo do tempo apontam para um corpo
de evidências que enfatizam o papel eficaz dessas técnicas na
cessação de fumar. Pretende-se aqui apresentar os resultados
de dois anos de trabalho realizado em um Hospital
Universitário do Rio de Janeiro. As intervenções foram
realizadas no Centro Universitário de Controle do Câncer,
vinculado ao Hospital Universitário Pedro Ernesto (Uerj), com
pacientes de ambos os sexos que precisam e/ou querem
romper com o vício da nicotina. A intervenção objetiva uma
redução gradual da nicotina e posterior parada e o
desenvolvimento de estratégias de enfrentamento diante das
situações de risco que levam ao fumar. Diversos são os
procedimentos empregados, destacando-se os esclarecimentos
sobre a atuação da nicotina no organismo, as orientações aos
pacientes no sentido de lidarem com os sintomas de
abstinência, entre outros. Os grupos estruturam-se em seis
sessões, semanais, são compostos por no máximo dez
pacientes e apresentam duração média de duas horas. A
primeira sessão é uma sessão de preparação, que serve para
motivar o paciente para a mudança. São ainda oferecidas
sessões de manutenção, a cada quinze dias, por um período
de pelo menos três meses após o término do grupo de parada.
Palavras-chave: Tabagismo, Abordagem cognitivo-
comportamental, Grupo de parada.

ABSTRACT
Tobacco use is currently considered a major public health
problem. Cognitive-behavior therapy presents scientific
evidence that confirms its efficacy on smoking cessation. This
article aims to present the results of two years of work in The
Tobacco Control Program of Pedro Ernesto University Hospital
(HUPE). This program educates patients about smoking risks,
the benefits of smoking cessation, and the physiological
mechanisms of nicotine in the human body, motivating,
supporting and helping patients dealing with abstinence
symptoms and psychological dependence. The group therapy
sessions take place in the University’s Cancer Control Center,
entailed to the Pedro Ernesto University Hospital, in Rio de
Janeiro, with male and female patients that present the need
to break with nicotine addiction. This intervention aims a
gradual reduction of nicotine use and ultimate cessation, as
well as the development of cognitive and behavioral strategies
to prevent risk smoking situations. Cessation groups are
structured in six weekly sessions. Groups are formed by up to
10 patients and the sessions last about two hours. Before the
beginning of the cessation group, there is a preparation
session, aimed to motivate patients towards change.
Following, they should attend maintenance sessions, twice a
month, for at least three months after the end of the cessation
group sessions.
Keywords: Tobacco, Cognitive-behavioral therapy, Smoking
cessation.

 
 
Introdução
O tabagismo vem sendo considerado atualmente um problema
de saúde pública. Hoje, temos 1,1 bilhão de fumantes e 4
milhões de mortes anuais no mundo devido ao tabagismo
(World Bank, 1999). Diversos estudos buscam quantificar os
riscos que sofrem aqueles que fumam. Por exemplo, podem
ser citados alguns percentuais e comparações: US Surgeon
General (1990), comparam pessoas que continuam a fumar
com as que abandonam o uso do cigarro antes dos 50 anos de
idade. As que param de fumar apresentariam uma redução de
50% no risco de morte por doenças relacionadas ao tabagismo
após 16 anos de abstinência. O risco de morte por câncer de
pulmão sofreria uma redução de 30 a 50% em ambos os sexos
após 10 anos sem fumar; e o risco de doenças
cardiovasculares cairia pela metade após um ano sem fumar.
Ainda, um estudo recente realizado com estudantes de
medicina concluiu que os estudantes fumantes tinham 2,2
vezes maiores chances de apresentar depressão (Gulec et al.,
2005).
O estudo de Galduróz, Noto, Nappo e Carlini (1999) registra
que 24% da população em São Paulo é dependente de
nicotina. A partir desse resultado pode-se estimar que, em
âmbito nacional, o percentual não deve ficar muito distante. A
alta porcentagem de fumantes deve-se a múltiplos fatores,
destacando-se em particular o fato de a nicotina ser uma
substância que causa forte dependência e haver pouca
orientação aos jovens quanto aos riscos do uso do tabaco.
Segundo fontes do Ministério da Saúde (2001), a
desinformação é maior em classes sociais desfavorecidas e em
países do terceiro mundo.
A partir da década de 70, gradativa e crescentemente,
tornaram-se evidentes manifestações organizadas para
controle do tabagismo no Brasil. Entretanto, muitas vezes, a
divulgação de algumas medidas de controle do tabagismo é
precária e, por isso, nem sempre utilizadas pelos profissionais
de saúde.
Entendida a partir de uma perspectiva médica, assim como
outras dependências, a da nicotina é um transtorno
progressivo, crônico e recorrente, mediada pela ação da
substância em receptores centrais e periféricos (Marques et
al., 2001).
Pesquisas divulgadas pelo Ministério da Saúde (2001)
mostram que cerca de 80% dos fumantes desejam parar de
fumar. No entanto, apenas 3% a cada ano conseguem sucesso
e a maioria desse grupo pára sem ajuda. A baixa porcentagem
de fumantes que conseguem parar de fumar indica que é
necessária a atuação de profissionais especializados e técnicas
eficazes para o tratamento do tabagismo.
Nessa tarefa de ajudar os pacientes a vencer a dependência do
cigarro, podem ser priorizados alguns métodos de atuação. Há
métodos que destacam o papel dos fármacos no tratamento,
principalmente os considerados de primeira linha (que incluem
a terapia de reposição de nicotina e a utilização de
bupropiona) conjuntamente com a terapia comportamental
breve em grupo ou individual.(Marques et al. 2001).
De acordo com o Ministério da Saúde (2001) há duas grandes
abordagens que têm recebido apoio graças às evidências
obtidas pelos estudos e publicações sobre o grau de eficácia na
cessação de fumar: a abordagem cognitivo-comportamental e
o uso de alguns medicamentos.
Vázquez e Becoña (1996) destacaram o papel das terapias
cognitivo-comportamentais e o papel das terapias
farmacológicas em termos de eficácia e de estabilidade. Em
relação à eficácia, os resultados indicaram que as terapias
cognitivo-comportamentais são eficazes mesmo sem o uso de
medicamentos; já os medicamentos, na ausência das terapias
cognitivo-comportamentais (TCC) não se mostraram eficazes.
Em termos de estabilidade, 48,9% dos que participaram do
tratamento com TCC permaneceram sem fumar após seis
anos, enquanto apenas 28,8% do grupo controle continuavam
abstêmios.
A abordagem cognitivo-comportamental combina intervenções
cognitivas com treinamento de habilidades comportamentais e
é muito utilizada para o tratamento das dependências
químicas. Os componentes principais dessa abordagem
envolvem: a detecção de situações de risco de recaída e o
desenvolvimento de estratégias de enfrentamento. Dentre as
várias estratégias empregadas nesse tipo de abordagem
temos, por exemplo, o auto-monitoramento, o controle de
estímulos, o emprego de técnicas de relaxamento, a avaliação
do papel das crenças e das emoções no hábito de fumar, entre
outros. Em essência, esse tipo de abordagem se baseia no
auto-controle ou no auto-manejo para que o indivíduo possa
aprender como escapar do ciclo vicioso da dependência e
tornar-se um agente de mudança de seu próprio
comportamento.
Compreender a natureza bioquímica da nicotina é tarefa
fundamental para os que pretendem lidar com técnicas para
parar de fumar.
A dependência à nicotina conta com dois componentes
básicos: por um lado, a dependência física, de natureza
biológica, responsável por sintomas da síndrome de
abstinência quando se deixa de fumar (craving); por outro
lado há a complexa dependência psicossocial, responsável pela
sensação de ter no cigarro um apoio ou um mecanismo de
adaptação para lidar com sentimentos de solidão, frustração,
com as pressões sociais, condicionamentos oriundos de
associações habituais de comportamentos com o fumar (fumar
e tomar café, fumar e trabalhar, fumar e dirigir, fumar e
consumir bebidas alcoólicas, fumar após as refeições e
outras). Todos esses comportamentos de fumar envolvem as
mais variadas emoções reforçando ou fortalecendo associações
do tipo: fumar quando se está ansioso, estressado, deprimido,
alegre ou entediado.
O Programa de Controle do Tabagismo do Hospital
Universitário Pedro Ernesto (HUPE) desenvolvido pela equipe
de Psicologia, baseia-se na abordagem cognitivo-
comportamental. As sessões foram estruturadas, com algumas
modificações e adaptações, tendo como base o modelo
proposto por Elisardo Becoña (1998). A meta da intervenção é
levar a uma redução gradual do uso da nicotina e posterior
parada e o desenvolvimento de estratégias de enfrentamento
diante das situações de risco que levam ao fumar. De maneira
geral, o trabalho visa identificar nas sessões as situações
críticas para cada paciente e definir um plano de ação para
enfrentá-las, mantendo o sujeito abstêmio e prevenindo
recaídas. Cabe ainda ressaltar que esses pacientes não fazem
uso de terapia farmacológica específica.
 
Entrevista de Triagem
A escolha do tratamento mais adequado ao paciente depende
de uma boa avaliação inicial, pela qual os fatores extrínsecos
(do modelo disponível, das condições socioeconômicas) e os
intrínsecos (da motivação do paciente e do diagnóstico) devem
ser levados em consideração (Haxby, 1995).
No Programa de Controle do Tabagismo, há uma primeira
etapa, onde são realizadas entrevistas de triagem para
identificar quais sujeitos podem ser encaminhados para o
grupo de parada. Os pacientes que chegam para a triagem da
equipe de psicologia são encaminhados pelo médico
pneumologista.
Na entrevista de triagem, realizada por um membro da equipe
de psicologia, é feita uma explanação sucinta do Programa
para o paciente. Em seguida ocorre a coleta de informações
relevantes sobre a história do paciente, além de alguns dados
sócio-demográficos.
A entrevista é estruturada e visa conhecer o cotidiano dos
pacientes, seu relacionamento com pessoas significativas, a
existência de outros problemas físicos ou psicológicos além do
tabagismo, a utilização de medicamentos e principalmente,
aspectos específicos do tabagismo, como a quantidade de
cigarros fumados por dia e o impacto do tabagismo no dia-a-
dia do paciente.
São aplicadas algumas escalas para verificar questões
específicas como a presença de depressão (Beck et al 1979). A
utilização dessas escalas é importante para poder formar
grupos homogêneos e identificar que fatores podem interferir
no processo de parada de fumar e, quando for o caso,
encaminhar o paciente para um tratamento mais adequado.
 
Sessão de Preparação
Antes do grupo de parada propriamente dito, ocorre uma
sessão de preparação. Esta tem como metas, motivar o
paciente para a mudança e fazer com que este conheça um
pouco mais sobre os problemas advindos do fumar. Nessa
sessão, além do paciente se familiarizar com as técnicas, ele é
informado sobre a importância do seu comprometimento e
aderência ao tratamento. O pressuposto dessa intervenção é
que parar de fumar não se trata de uma simples decisão
súbita em transformar-se de um fumante regular em um não
fumante. De acordo com Miller e Rollnick (1991), a motivação
deve ser pensada como um estado de prontidão para a
mudança, que pode oscilar e ser influenciada, inclusive, por
fatores externos ao paciente. Até que um indivíduo realmente
resolva parar de fumar, ele percorre um caminho sutil e cíclico
em direção à mudança. São os chamados “estágios de
mudança”, que foram assim descritos por Prochaska e Di
Clemente (1982):
1. Estágio pré-contemplativo: nesse, o indivíduo não pretende
parar de fumar nos próximos seis meses. São aqueles
pacientes que vêem mais prós do que contras em fumar, que
negam os malefícios do tabaco à saúde.
2. Estágio contemplativo: o paciente pretende seriamente
parar de fumar nos próximos seis meses, mas, na verdade,
está ambivalente. Encontra um pouco mais contras do que
prós em fumar e, em dúvida, não pára.
3. Preparação para ação: O indivíduo pretende seriamente
parar no curso do próximo mês. Já começa intuitivamente a
usar técnicas comportamentais para livrar-se do fumo. Adia o
primeiro cigarro do dia, diminui o número de cigarros
fumados, entre outros. Fez pelo menos uma tentativa de parar
de fumar no último ano.
4. Ação: O indivíduo parou de fumar.
5. Manutenção: Até seis meses após o indivíduo ter
abandonado o tabaco. Esse período não ocorre passivamente,
apenas deixando as coisas como estão. O indivíduo utiliza
mecanismos comportamentais de adaptação ao meio sem
cigarro, podendo até mesmo alterar seus hábitos rotineiros
(como passar a não tomar mais café, por exemplo).
A conceituação dessas fases é importante tendo em vista o
tratamento, uma vez que, de acordo com os autores, a
intensidade, a duração e o tipo de intervenção devem se
adequar ao estágio de mudança do paciente. Indivíduos num
processo inicial de mudança (pré-contemplativos, por
exemplo) precisam ser ajudados a se moverem até o estado
de ação para que possam iniciar programa de parada de fumar
com maiores possibilidades de êxito.
 
Grupo de Parada
Os grupos estruturam-se em seis sessões semanais, são
compostos por no máximo 10 pacientes e apresentam duração
média de duas horas. O desenvolvimento de recursos
cognitivos e comportamentais para o manejo da abstinência
tem sido uma preocupação central do programa de controle do
tabagismo.
As intervenções vêm sendo realizadas no Centro Universitário
de Controle do Câncer, vinculado ao Hospital Universitário
Pedro Ernesto no Rio de Janeiro, com pacientes de ambos os
sexos que apresentam em comum a necessidade de romper
com o vício da nicotina. Os pacientes são encaminhados pelo
Setor de Pneumologia e possuem, em sua maioria, urgência
em parar de fumar em função de condições clínicas que
tiveram sua etiologia em função do tabagismo ou que podem
ser atenuadas com a suspensão do hábito de fumar, como
enfisema pulmonar, doenças cardiovasculares, bronquite
aguda, problemas de visão, entre outras.
Os procedimentos adotados nas sessões consistem em:
estabelecer uma adequada relação terapêutica, realização de
auto-registros, avaliação dos pensamentos automáticos,
análise das vantagens e desvantagens de parar de fumar,
técnica de solução de problemas, desenvolvimento de
estratégias de enfrentamento para situações de risco e
relaxamento.
Dentre as estratégias utilizadas, podemos destacar a
orientação de cortar os cigarros ao longo das semanas, de
forma que o paciente passe a fumar metade ou um terço do
cigarro, reduzindo a quantidade ingerida de nicotina. É
utilizada ainda a técnica de atrasar os cigarros, fumando-os
somente após transcorrido um tempo determinado desde o
momento da vontade de fumar. Essa técnica é utilizada tanto
em situações pré-estabelecidas, como, por exemplo, postergar
em 30 minutos ou 1 hora o primeiro cigarro da manhã ou o
cigarro após as refeições, quanto em todos os outros
momentos de fissura.
São também estabelecidas com os pacientes situações em
que, a partir daquele dia, eles não poderão mais fumar. Dessa
forma, consegue-se uma restrição das ocasiões em que o
paciente pode fumar, diminuindo a ingestão de nicotina no dia
e desfazendo a associação entre determinadas situações (por
exemplo, ler o jornal) e o hábito de fumar.
São fornecidas aos pacientes folhas de auto-registro
semanalmente para que possam monitorar tanto a quantidade
de cigarros quanto as situações em que tiveram necessidade
de fumar e os sentimentos e emoções vivenciados nessas
situações.
 
Grupo de Manutenção
O ideal é que todos os fumantes que estão em processo de
cessação de fumar sejam acompanhados com consultas de
retorno para garantir um apoio na fase inicial da abstinência
onde os riscos de recaída são maiores. O Consenso do
Ministério da Saúde sugeriu que o paciente que está em
processo de cessação de fumar retorne para acompanhamento
em pelo menos 3 momentos durante os seis meses
subseqüentes à parada de fumar (Ministério da Saúde, 2001).
No Programa desenvolvido pela equipe de Psicologia no HUPE,
os pacientes devem participar das sessões de manutenção, a
cada 15 dias, por um período de pelo menos três meses após
o término do grupo de parada. As sessões de manutenção são
abertas para todos os pacientes que já passaram pelo
programa de controle do tabagismo, sendo obrigatórias
durante os primeiros três meses de abstinência. De acordo
com a necessidade de cada paciente, é indicada, se for o caso,
a sua permanência na manutenção por períodos de tempo
mais longos.
Ainda, é estimulada a presença esporádica nas sessões mesmo
dos pacientes que não estão mais sofrendo com a fissura ou
com os sintomas de abstinência a fim de que possam, com seu
depoimento, encorajar e reforçar os outros membros do grupo
que enfrentam maiores dificuldades no processo de parada.
As sessões de manutenção são estruturadas de acordo com os
temas que os pacientes e as coordenadoras designam em
função das necessidades específicas de cada grupo. Durante as
sessões é feito um acompanhamento do tempo de abstinência,
da fissura e dos sintomas de abstinência vivenciados pelos
pacientes e alguns temas relacionados aos processos de
parada. Dentre os temas mais discutidos podem ser citados o
ganho de peso que ocorre nos primeiros meses após a parada
de fumar, o impacto social da cessação do hábito de fumar e o
aparecimento ou aumento da ansiedade e de outras emoções
negativas.
São analisadas também as vantagens e desvantagens do
abandono do cigarro, as diferenças notadas pelo paciente no
seu corpo, em sua condição física, em sua respiração, em seu
hálito, em sua percepção de odores e de sabores e outras
mudanças percebidas. Ainda, são discutidos e ensinados
recursos para que os pacientes possam lidar com os sintomas
de abstinência e para que possam manejar as situações de
crise e de fissura.
Os sintomas de abstinência, geralmente, surgem algumas
horas após o último cigarro, atingem o pico em torno de dois a
três dias e desaparecem depois de duas a quatro semanas.
No início de cada sessão, cada membro do grupo relata
brevemente como transcorreu sua última quinzena sem fumar,
ressaltando os momentos críticos pelos quais passou, as
estratégias de enfrentamento utilizadas e qual a avaliação que
os pacientes fazem da eficácia das estratégias empregadas.
Esses relatos são aproveitados pelos coordenadores para
analisar funcionalmente cada situação a fim de evidenciar para
o grupo quais os fatores desencadeadores, os fatores
mantenedores e as estratégias (eficazes) utilizadas para
manejar as situações de fumar ou de fissura. Tais depoimentos
também são úteis na medida em que freqüentemente
fornecem, tanto para o grupo, quanto para os coordenadores,
novas e criativas estratégias, além de soluções para o manejo
da abstinência que passam a ser utilizadas pelos membros do
grupo e a ser ensinadas para os novos grupos. Quando um
membro não pode mais freqüentar as reuniões de manutenção
é feito acompanhamento via telefone, também
quinzenalmente, onde são discutidos os principais problemas
enfrentados e as estratégias utilizadas. Após os seis meses
obrigatórios, o paciente tem autonomia para freqüentar ou não
as sessões de manutenção, porém um acompanhamento
trimestral é feito por telefone, para saber se a pessoa continua
sem fumar, se surgiram sintomas de abstinência ou se houve
recaída ou lapso.
 
Resultados
Ao longo de 2003 foram formados e atendidos três grupos de
parada, com duração de aproximadamente duas horas e meia
por sessão, em um período de cinco ou seis semanas. Um total
de 30 pessoas foram atendidas nos três grupos formados.
Destas, dez desistiram no início do tratamento, sete não
pararam e treze pararam de fumar. Considerando apenas os
pacientes que permaneceram do início ao fim do tratamento, o
percentual de pessoas que parou de fumar foi de 65%. Em
2004, foi atendido um grupo de parada composto por cinco
pessoas, todas do sexo feminino, por um período de seis
semanas. Foram realizadas uma sessão de preparação e cinco
sessões de parada. Todas as pacientes participaram da
totalidade do tratamento. Ao final do processo, três pacientes
pararam de fumar o que correspondeu a 60% de eficácia . As
duas outras pacientes reduziram significativamente o consumo
de tabaco, fumando 1,5 cigarro e 2 cigarros por dia. Um mês
após o término do processo de parada, Ambas as pacientes
que haviam reduzido o consumo de cigarros decidiram parar
definitivamente de fumar e estão em manutenção, juntamente
com o restante do grupo. Dessa forma, o grupo de parada de
2004 alcançou os 100% de abstinência entre os participantes,
ao menos durante o período de manutenção.
Figura 1: resultados 2003
Figura 2: resultados 2004

 
Discussão
As técnicas cognitivo-comportamentais demonstram ter um
papel importante no processo de parada de fumar.
Ao longo do período de dois anos (2003-2004) pôde-se
observar que todos os pacientes atendidos que pararam de
fumar continuam abstêmios. Embora animadores, os
resultados apresentam algumas limitações, devendo ser
considerados preliminares e provisórios. O número de pessoas
atendidas não foi muito grande e o tempo de abstinência dos
pacientes que pararam em 2004 ainda não completou a marca
de um ano.
Cabe salientar ainda que os resultados aqui apresentados não
foram obtidos através de uma pesquisa experimental, com
controle rigoroso de muitas variáveis (tais como o uso de
medicações antidepressivas e ansiolíticas utilizadas antes do
início do programa de tratamento; a seleção dos pacientes não
é realizada de forma aleatória e sofre um viés importante: os
pacientes encaminhados para a psicologia são escolhidos pela
equipe de pneumologistas que utiliza critérios variados, como
a opinião do médico de que o paciente não terá condições de
parar de fumar somente com o apoio e a orientação médica, a
suspeita de algum transtorno psicológico, etc.). dessa forma, a
população atendida pelo programa pode ser considerada uma
população especial e diferente da média da população em
geral, uma vez que quem é atendido pela equipe de psicologia
são as pessoas que não conseguiram abandonar o cigarro com
a orientação médica.
Ainda, a natureza do programa é atender a uma demanda na
área de saúde (extensão) e contribuir na formação de novos
profissionais (ensino), sendo os grupos coordenados pelas
estagiárias do Programa, alunas de graduação da Universidade
Estadual do Rio de Janeiro, com supervisão das professoras
coordenadoras do Programa.
Vale ressaltar que os dados deste estudo são baseados em
observações e relatos baseados no auto-informe dos
pacientes, não controlados diretamente pelos membros da
equipe. Isso é principalmente observado nos dados do
seguimento, que são obtidos através de ligações telefônicas
trimestrais onde é perguntado ao paciente se continua sem
fumar e sobre a ocorrência de lapsos ou a permanência de
algum sintoma de abstinência. Não há como, em função da
natureza assistencial do Programa, realizar algum tipo de
medida mais objetiva do consumo de cigarros, ou a veracidade
dos dados apresentados nos relatos dos pacientes.
 
Referências Bibliográficas
ref
Becoña, E. (1998). Tratamiento del tabaquismo. Em: V. E.
Caballo (org.). Manual para el tratamiento cognitivo-
conductual de los transtornos psicológicos, vol. 2. Madrid:
Siglo Veintiuno de España Editores. ref
Beck, A.T., Ward, C.H., Mendelson, M., Mock, J. & Erbaugh, J.
(1961). An inventory for measuring depression. Archives of
General Psychiatry 4, 561–571. ref
Galduróz, J.C.F., Noto, A.R., Nappo, S.A. & Carlini, E.A.
(1999). Primeiro levantamento domiciliar nacional sobre o uso
de drogas psicotrópicas. Parte A: Estudo envolvendo as 24
maiores cidades do Estado de São Paulo. São Paulo:
Unifesp/Cebrid. ref
Gulec, M., Bakir, B., Ozer, M., Uscar, M., Kelic, S. & Hasde, M.
(2005). Association between cigarette smoking and depressive
symptoms among military medical students in Turkey.
Psychiatry Research 134(3), 281-286. ref
Haxby, D.G. (1995). Treatment of nicotine dependence.
American Health Syst. Pharmacol. 52, 265-81. ref Instituto
Nacional do Câncer (1996). Falando sobre tabagismo.
Coordenação Nacional de Controle do Tabagismo e Prevenção
Primária. Ministério da Saúde, CONTAPP. ref
Marques, A.C.P.R., Campana, A., Gigliotti A. P., Lourenço,
M.T.C., Ferreira, M.P. & Laranjeira, R. (2001). Consenso sobre
o tratamento da dependência de nicotina. Revista Brasileira de
Psiquiatria, 23, 200-214. ref
Miller, W. R., & Rollnick, S. (1991). Motivational Interviewing.
New York: Guilford Press. ref
Ministério da Saúde. (2001). Abordagem e tratamento do
fumante: consenso. Disponível via URL:
www.inca.gov.br/tabagismo/parar/consenso.htm ref
Prochaska, J. O. & DiClemente C. C. (1983). Stages and
processes of self-change of smoking: toward an integrative
model of change. Journal of Consulting and Clinical
Psychology, 51 (3), 390 - 395. ref
US Department of Health and Human Services (1994).
Preventing tobacco use among young people: a report of the
Surgeon General. US Department of Health and Human
Services. Rockville: Public Health Service, Centers for Disease
Control, National Center for Chronic Disease Prevention and
Health Promotion, Office on Smoking and Health. ref
U. S. Surgeon General (1998). The Health Benefits of Smoking
Cessation: a report of the Surgeon General. Rockville. Public
Health Service, Office on Smoking and Health. ref
Vázquez, F. L. & Becoña, E. (1996). Los programas
conductuales para dejar de fumar. Eficacia a los 2-6 años de
seguimiento. Adicciones 8, 369-92.