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Depresso em crianas
Uma reflexo sobre crescer em meio violncia

Joviana Quintes Avanci


Renata Pires Pesce
Simone Gonalves de Assis

ndice

Apresentao

Captulo 1: Transtornos depressivos em crianas

11

Captulo 2: Gatilhos que podem levar depresso: violncias e


outras vulnerabilidades

31

Captulo 3: Prevenindo e atendendo crianas com transtornos


depressivos

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Referncias/Referncias sugeridas

74

PESQUISADORES
Simone G. Assis (coordenao)
Joviana Quintes Avanci
Renata Pires Pesce
Raquel de Vasconcelos Carvalhaes de Oliveira
Liana Furtado Ximenes
Gabriela Franco Dias Lira
Vivian Arajo da Costa
Thiago de Oliveira Pires
Fabiana Braga Silva
Letcia Gasto Franco
Rosemary Emerich Pereira de Souza
Nayala Buarque
Renata Mendona Ferreira
Queiti Batista Moreira Oliveira

CONSULTORIA TCNICO-CIENTFICA
Anna Tereza Soares de Moura
Kathie Njaine
Lucia Abelha
APOIO TCNICO
Marcelo da Cunha Pereira
Marcelo Silva da Motta
Luciene Patrcia Cmara
APOIO DOCUMENTAO E
NORMATIZAO DA BIBLIOGRAFIA
Ftima Cristina Lopes dos Santos.

Este texto fruto de uma pesquisa financiada pelo Programa Estratgico de Apoio Pesquisa
em Sade (PAPES IV), da Fundao Oswaldo Cruz. A pesquisa cujos dados so apresentados
neste livro contou com o apoio da Fundao de Amparo Pesquisa do Estado do Rio de
Janeiro (FAPERJ). continuidade de um trabalho sobre problemas de comportamento
desenvolvido pelo Centro Latino Americano de Estudos de Violncia e Sade Jorge Careli
com recursos iniciais do Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico/
CNPq. Contou ainda com bolsistas do Programa PIBIC (CNPq/Fiocruz) e do Programa de
Tcnicos/Tecnologistas (Fiocruz/Faperj).
Capa, projeto grfico e editorao: Carlota Rios; Ilustraes: Marcelo Tibrcio; Reviso: Mara
Lcia Pires Pesce.
Ficha catalogrfica
305.23??
A848a??

Avanci, Joviana Quintes


Depresso em crianas / Joviana Quintes Avanci; Simone Gonalves de Assis;
Renata Pires Pesce. Rio de Janeiro: FIOCRUZ/ENSP/CLAVES/CNPq, 2008.
??p.
1. Depresso. 2. Criana. 3. Violncia. 4.Infncia. I.Fundao Oswaldo Cruz. II.
Centro Latino-Americano de Estudos de Violncia e Sade Jorge Careli.
III. Assis, Simone. IV. Pesce, Renata. V. Ttulo.

AGRADECIMENTOS
Secretaria Municipal de Educao de So Gonalo-RJ
s mes, pais e outros responsveis que contriburam com seus depoimentos origem do livro.
Aos profissionais que participaram do grupo de recepo no Instituto Fernandes Figueira IFF/
FIOCRUZ.
Psiquiatra doutora Lcia Abelha, que gentilmente leu o texto trazendo contribuies e
compartilhando sua experincia.
pediatra Anna Tereza, tambm pela troca de experinciencia e contribuio na leitura final
do texto.
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Apresentao

Qualquer pessoa vive momentos de tristeza em sua vida, inclusive


as crianas. A vida repleta desses momentos! O que queremos falar
com voc neste livro no sobre a tristeza momentnea de uma
criana, mas sim da tristeza que se mantm por algum tempo,
caracterizando o comportamento de uma criana - o transtorno
depressivo.
O que caracteriza a depresso na infncia? O que a precipita? De
que forma a violncia ocorrida nos lares e nas comunidades em que
vivemos pode influenciar no surgimento desse transtorno em crianas?
E como os profissionais que lidam com a populao infantil podem
prevenir, apoiar e intervir?
Este livro faz parte da srie Violncia e Sade Mental InfantoJuvenil e busca esclarecer algumas dessas questes, sensibilizando
profissionais que lidam com crianas melhor atuao neste problema.
O nosso objetivo informar e refletir com voc sobre a magnitude
do transtorno depressivo na infncia e como se pode intervir de forma
mais incisiva, impedindo que as dificuldades emocionais ou
comportamentais perpetuem-se at a vida adulta.
Este livro nasceu aps uma pesquisa com 500 crianas entre 6 e
13 anos de idade, sorteadas ao acaso em todas as escolas municipais
de So Gonalo cidade vizinha ao municpio do Rio de Janeiro.
Todas estavam matriculadas, no ano de 2005, na primeira srie do
ensino fundamental da rede de ensino pblica. As mes, pais, tias e
avs foram os adultos que nos contaram sobre as histrias de suas
crianas e suas famlias. Naquele momento o nosso objetivo era
conhecer como os problemas de comportamento se desenvolvem
na infncia. Procurvamos entender como as adversidades da vida,
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por exemplo doenas, perdas, separaes e violncias podem


contribuir para a ocorrncia dos problemas mentais de crianas, que
incluiu alm da depresso, os transtornos de ansiedade e de conduta
(temas abordados em outros livros da srie).
Ao longo deste livro apresentamos informaes sobre as crianas
que apresentam sinais de transtorno depressivo. Essas crianas foram
entrevistadas em dois anos consecutivos, mas a maior parte das
informaes aqui apresentadas refere-se ao primeiro ano da pesquisa
(2005). De forma ilustrativa, apresentamos alguns desenhos das
crianas com sintomas depressivos, representativos da forma como
vem suas famlias.
No encontro com os adultos responsveis pelas crianas
pesquisadas, procuramos saber como identificam o comportamento
do filho e como as situaes difceis enfrentadas pelas crianas e suas
famlias afetam a vida infantil. Para nossa surpresa, vimos que os
sintomas depressivos na infncia so mais comuns do que espervamos.
Pudemos tambm constatar o quanto esse mal-estar afeta a vida
das crianas e das famlias. E como a experincia de eventos de vida
difceis pode contribuir para o surgimento desse transtorno.
No Brasil, os transtornos depressivos na infncia ainda recebem
pouca ateno dos profissionais que atendem diariamente crianas,
dificultando o conhecimento e tratamento do problema. Tambm na
rea da pesquisa h pouco investimento. Por outro lado, temos visto
na mdia uma srie de matrias sobre a depresso em adultos e idosos,
considerada um dos grandes males do sculo atual, com projees
que a colocam entre as primeiras causas de doena em anos futuros.
Essa grave situao exige maior capacitao e ateno especializada
do setor sade e educao, especialmente, com vistas interrupo
dos sintomas depressivos nos anos iniciais da vida.
No cenrio mundial o conhecimento sobre a depresso em
crianas tem crescido muito. Por isso, procuramos apresentar neste
livro um pouco do conhecimento terico hoje existente sobre o tema
e tambm o que adquirimos nesse trabalho com as crianas de So

Gonalo. De antemo, ao analisar os nossos dados das crianas de


So Gonalo, destacamos que no estamos diagnosticando crianas
depressivas. Estamos falando de crianas com sintomas depressivos,
aferidos por instrumentos de pesquisa aplicados aos seus responsveis
e professores. Falaremos mais sobre esse assunto, mas, desde j,
sinalizamos as dificuldades inerentes ao diagnstico em psiquiatria
infantil, a presena freqente de comorbidades com outros
transtornos e as limitaes metodolgicas de uma pesquisa (com
objetivos diferentes de um atendimento clnico, este sim habilitado
para efetuar o diagnstico de depresso).
A despeito dessas dificuldades e limitaes, nosso objetivo com
este livro sensibilizar voc e outros profissionais que lidam com
crianas a estarem atentos para identificar e lidar com os sintomas
depressivos de crianas, decorrentes, na maioria das vezes, de
experincias de vida difceis, com destaque para as violncias.
Pretendemos tambm falar que a depresso pode ser evitada. E a a
preveno tem papel fundamental.
Damos tambm grande nfase na importncia do acolhimento,
atendimento, acompanhamento e encaminhamento precoce da
criana com sinal depressivo ou com o transtorno j instalado. Sem
dvida, uma ateno mais aguada, incisiva e precoce pode evitar o
agravamento e a reincidncia da depresso. Cada profissional que
lida com crianas pode representar proteo e atuar como promotor
de sade, podendo, desta forma, dar uma nova direo vida de
milhares de crianas.
Por mais atentos que sejamos, ns - profissionais de sade,
assistncia social ou educao que lidam diariamente com crianas
dificilmente conseguiremos eliminar toda a extenso do sofrimento
que acomete muitas crianas. Mas, esperamos que, ao destacar a
importncia do problema, possamos nos instrumentalizar para ajudlas, reduzindo a dor de algumas crianas e apoiando-as a lidar com as
dificuldades da vida.

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C APTULO 1

Transtornos depressivos em crianas


A histria de Clara
Clara tem 8 anos e cursa a primeira srie do ensino
fundamental. Mora com a me, o padrasto e uma irm mais
nova. Clara nasceu de uma relao de namoro dos pais e no
sexto ms de gestao da menina seus pais romperam o
relacionamento. Desde ento, no tem contato com seu pai
biolgico e nem sequer sabe de sua existncia. O padrasto de
Clara vive com ela desde que tinha dois anos e bastante
atencioso com a menina. Desde pequena Clara uma criana
meiga, boazinha, bastante atenciosa. Chorona! Se a gente
resolver brigar, ela j fica sria, emburrada no canto.
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Para ela voltar ao normal, s a base de carinho. Eu sempre falei:


quem essa criana puxou com esse jeito assim? [...] Ela chora,
quando comea, s Deus! Fica ali chorando. Mas sempre tem um
motivo. Por coisinhas, nem que sejam pequenas.
Clara nunca conheceu seu paide sangue e acha que seu
padrasto o seu pai biolgico: quando tinha 4 anos eu falei
para ela a verdade. Mostrei at quem era seu pai para ela, porque
ele mora no mesmo local aqui. Ela falou: Meu pai esse que eu
moro. [...] Por ela ser carinhosa, ela ia sofrer se eu falasse agora,
entendeu? Mas, agora por ela j estar sabendo ler, ela chegou
para mim e perguntou porque a irm no tinha o mesmo
sobrenome dela. Eu falei: Minha filha, porque seu pai ainda no te
registrou. [...] Eu no gostei de falar isso. Queria falar a verdade,
mas eu no sei a reao dela. Quando Clara era beb, sua me
procurou manter o contato com a famlia do pai da menina,
mas depois preferiu se afastar a av no tratava Clara como se
fosse neta. Desprezo mesmo. Ento, a me decidiu cuidar de
Clara sozinha. Como a av materna precisava trabalhar, vrias
pessoas cuidaram de Clara quando era pequena, ocorrendo
algumas situaes de negligncia e violncias.
Tinha outra moa que eu desconfiava que ela batia em Clara. Um
dia eu cheguei l, uma criana estava gritando. A criana falava:
Me tira daqui! A criana estava trancada num quarto, aquilo me
despertou. Outras pessoas falaram que a moa estava fazendo
judiao com as crianas. Eu sempre dava bala, doce. A, uma vez
Clara me contou que a moa falou para ela: Se voc no me der
esse doce, eu vou te trancar no quarto e vou te deixar aqui de
castigo. Ela andava com medo.
Sobre a forma que repreende algum comportamento mais
arredio da filha, a me de Clara comenta que bate, s vezes, e
tambm coloca de castigo Mas, nunca bati nela de correia.
Bater com a mo mesmo porque a gente tem que repreender
nossos filhos, seno eles que batem na gente.
Na escola, Clara bastante tmida e gosta de brincar sozinha.
Quando Clara tinha 7 anos, seu tio materno, que gostava
muito, faleceu por acidente de moto. S depois de quase um

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ano que contaram a verdade sobre essa morte para Clara


Depois que isso aconteceu ela andou mijando na cama. [...] Essa
semana que passou eu peguei ela chorando, mas ela disfarou [...]
A ela foi e falou: eu estou chorando, porque eu estou me
lembrando do meu tio. A eu falei: Quando voc sentir vontade de
falar dele, voc fala. Se quiser chorar perto de mim, eu vou deixar,
eu no vou brigar com voc. Ento, a Clara no est bem por
causa disso. Porque tem um ano e meio. A eu perguntei: Voc fica
sempre triste por causa disso? Ela disse que sim. Nem tudo ela
fala, s vezes ela fica muda.

A me se preocupa bastante com o comportamento da filha


Sempre que eu vejo ela assim num canto, eu chego, falo: Filha, o
que est acontecendo? Por qu voc est assim? Voc est triste?
Muitas vezes ela no fala. Sempre ela me enganou. [...] s vezes
ela fica com umas manias, de ficar piscando. Eu fico querendo
ajudar, s vezes fico triste porque eu no sei o que est
acontecendo. Na verdade a Clara tinha que ter ido ao psiclogo, s
que isso deve ser caro
Relato da me de Clara, 8 anos, com sintomas depressivos e queixas
somticas. Desenho da famlia feito por Clara

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Ao contrrio da crena popular, os transtornos mentais e


comportamentais so comuns na infncia, muitos deles inclusive
podem se iniciar nos primeiros anos de vida, a exemplo da depresso.
Em todo o mundo cerca de 10% a 20% das crianas apresentam pelo
menos um problema mental (OMS, 2001). A grande dificuldade do
diagnstico nessa fase do desenvolvimento identificar o tnue limiar
entre o comportamento que faz parte do desenvolvimento e aquele
que patolgico, isso , que continuamente compromete o
funcionamento da criana na famlia, escola e sociedade.
Em 2001, o Diretor Geral de Sade dos Estados Unidos afirmou
que o pas estaria passando por uma crise na sade mental dos
lactantes, das crianas e dos adolescentes. Afirmou que embora um
em cada dez jovens sofresse doena mental suficientemente grave
para causar certo nvel de prejuzo, menos de um em cinco recebia
tratamento adequado. A situao ainda mais precria em regies
do mundo em desenvolvimento, como o caso do Brasil, em que h
precariedade nas polticas direcionadas sade mental infantil (OMS,
2001).
Sade Mental
Abrange o bem-estar subjetivo, a auto-eficcia percebida, a
autonomia, a competncia, a dependncia intergeracional e a
auto-realizao do potencial intelectual e emocional da
pessoa. mais do que a ausncia de transtornos mentais e
est indissociavelmente ligado ao funcionamento fsico, social
e aos resultados na sade (OMS, 2001).

No espectro dos transtornos mentais da infncia, estudamos a


depresso como um tipo de problema de comportamento
internalizante, onde os sintomas esto interiorizados na criana. Neste
grupo de problemas internalizantes, outros transtornos tambm so
caractersticos como os de ansiedade e a queixa somtica.

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Transtornos depressivos
um transtorno afetivo, caracterizado fundamentalmente
pelo humor deprimido ou pela perda de prazer, persistentes
por semanas. Inclui tambm pensamentos depressivos como
pessimismo com relao ao futuro ou ideaes suicidas, e
sintomas biolgicos como acordar muito cedo, ter apetite
reduzido e perda de peso. Em crianas, a irritabilidade pode
substituir o humor deprimido, e outros sintomas tambm
so relevantes como as queixas somticas e o retraimento
social (Harrington, 2002; DSM-IV-TR; CID-10).

Desde o incio dos estudos sobre depresso nas crianas, houve


uma grande preocupao quanto ao seu diagnstico. Era questionado
se a depresso infantil se expressava da mesma forma que se
apresentava nos adultos.
Um pouco da histria do conceito da depresso
Apenas a partir do sculo XX as sndromes depressivas
comearam a receber ateno da psiquiatria, com o estudo
das conseqncias comportamentais da privao sensorial ou
social de crianas institucionalizadas e separadas de suas mes
(Winnicott, 1945; Scott, 1948; Spitz, 1979). O alerta era
para o risco desses eventos trazerem conseqncias para o
futuro da criana, e voltavam-se criana bem pequena.
Termos como depresso anacltica, depresso mascarada
e equivalentes depressivos foram utilizados para referir-se
ao quadro depressivo onde a sintomatologia depressiva
propriamente dita no era manifestada, mas mascarada pelas
queixas somticas, pelo comportamento delinqente, pela
fobia escolar e pelas dificuldades de aprendizagem (Toolan,
1962; Glaser, 1967). Mas, essa idia era insatisfatria e
controversa.
Nessa poca, a psicanlise influenciava as teorias do
desenvolvimento infantil. O enfoque era na melancolia. E
essa supremacia dos conceitos psicanalticos retardou o no
reconhecimento da depresso na infncia como entidade
clnica.

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At a dcada de 1960, os estudos eram tericos


(Ajuriaguerra & Marcelli, 1991). Diferenas entre o
transtorno depressivo na criana e no adolescente e do
adulto comearam a ser estabelecidas.
Foi somente a partir dos anos 1970 que os estudos
depressivos na infncia e adolescncia comearam a ser
valorizados como problemtica psiquitrica, com nfase na
fenomenologia e no diagnstico (Frommer, 1968; Poznanski
& Zrull, 1970). O advento de novos medicamentos
psicofarmacolgicos e a polmica terica incentivaram o
melhor reconhecimento dos quadros depressivos nessa
poca da vida (Annell apud Brasil, 1996).
Nesse perodo, o famoso psiclogo John Bowlby teve
particular importncia, pois trouxe tona discusses
relevantes sobre a aliana entre abordagens biolgicas e
comportamentais. Para ele, os processos biolgicos eram
influenciados por fatores ambientais, como o cuidado e o
afeto com os filhos, a boa socializao e as experincias
educacionais. Ao mesmo tempo, diferenas individuais no
temperamento e na personalidade das crianas no eram
sempre originadas pela forma de educar.
Foi na dcada de 1980 que o DSM-III (Manual diagnstico e
estatstico de transtornos mentais, terceira reviso)
introduziu oficialmente critrios diagnsticos para a
depresso em crianas e adolescentes. Na categoria dos
transtornos depressivos, o quadro da criana, do
adolescente e do adulto foi considerado semelhante, no
havendo praticamente distino na semiologia descritiva nas
diferentes faixas etrias (Brasil, 1996).
Vrios autores questionaram essa similaridade, insistindo que
a experincia e a expresso da depresso na criana e no
adolescente dependem do nvel de desenvolvimento
cognitivo e afetivo (Weinberg et al., 1973; Malmquist, 1977).
Tambm criticaram a fixao em determinado nmero de
itens para o diagnstico do transtorno (Harrington, 1993;
Angulo, 1990).
Nos anos 1980, o conhecimento da biologia, psicologia,
sociologia e do estudo do desenvolvimento humano

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contriburam muito e aliaram-se a uma nica abordagem psicopatologia do desenvolvimento. Em 1992, a Organizao
Mundial de Sade publicou a Classificao de Transtornos
Mentais e do Comportamento da CID-10, com
consideraes sobre a depresso em crianas e adolescentes,
idnticas s do adulto.
Atualmente, avanos da neurocincia, gentica,
neuroimagem, neuroqumica e neuropsicologia tm revelado
a complexidade do processo e das interaes crebrocomportamento, sendo necessrias diferentes teorias para
explicar os problemas em psiquiatria da infncia e da
adolescncia.

Na tentativa de demarcar as diferenas atravs das fases do


desenvolvimento, Toolan (apud Brasil, 1996) aponta diferentes
sintomas pelos quais o transtorno pode se apresentar ao longo da
infncia e da adolescncia:
na criana bem pequena a nfase seria dada aos distrbios do
sono e alimentao, clica, choro, balano de cabea;
na criana mais crescida o isolamento, apatia e comportamento
regredido estariam mais presentes;
nas crianas mais velhas os problemas de comportamento
comeariam a substituir os sentimentos depressivos, como os
acessos de raiva, desobedincia, vadiagem, fuga de casa,
tendncia a acidentes, agressividade, comportamento provocativo
e autopunitivo.
A mudana do quadro clnico atravs das idades decorrente do
princpio gentico do desenvolvimento da personalidade, dos
mecanismos psicodinmicos e das reaes psicolgicas diferenciadas,
que o evento traumtico real ou imaginrio envolve.
Na criana o corpo pode compensar sua capacidade de elaborao
mental, ainda em desenvolvimento (Golse & Messersimitt, 1983).
Desse modo, parece haver uma transformao progressiva da
sintomatologia depressiva medida que aumenta a capacidade de
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verbalizao. Quanto mais se aproxima da adolescncia, mais o quadro


clnico se assemelha ao do adulto.
Notas sobre o desenvolvimento afetivo
Aflio, excitao e choro so as emoes primrias do ser
humano. atravs da identificao facial, da maturao do
sistema nervoso central e das experincias de vida que a
criana vai se desenvolvendo emocionalmente (Cytryn &
Mcknew, 1996). Palavras como riso e choro so
compreendidas antes de alegria e tristeza, indicando que os
processos emocionais externos so mais fceis de dominar
do que os internos (Honkavaara, 1961). Por volta dos 6 anos
a criana j aprendeu sobre os princpios bsicos das reaes
emocionais. No curso do desenvolvimento afetivo, a
aprovao dos outros se torna um guia (Goodyer, 2001).
Para a criana desenvolver-se bem emocionalmente ela
precisa receber respostas e informaes emocionais claras e
no-confusas e aprender a ignorar sinais emocionais
inadequados situao ou ao momento. Tambm o
entendimento da mistura entre as emoes parece decisivo.
Uma das maiores dificuldades de crianas com problemas
parece ser a incapacidade em compreender o conflito de
sentimentos, que impacta vrias reas de sua vida (Meerum
Terwogt, 1990).

Apesar da discusso diagnstica e conceitual, o enfoque


oficializado e utilizado atualmente est presente no Manual
diagnstico e estatstico de transtornos mentais (quarta reviso) DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 1990; 2000). O
diagnstico da depresso estabelecido para os diferentes perodos
etrios, com poucas modificaes para a criana pequena.
Apresentamos abaixo esses critrios para o episdio depressivo maior,
em que cinco ou mais dos sintomas devem estar presentes na maior
parte do dia, por um perodo de no mnimo duas semanas:
humor deprimido ou irritvel;
diminuio de interesse ou prazer nas atividades dirias;
alterao de peso ou apetite;
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Lucas, 10 anos, identificado com sintomas depressivos.

insnia ou aumento de sono;


agitao ou retardo psicomotor;
fadiga ou perda de energia;
sentimentos de desvalia ou culpa excessiva;
diminuio da capacidade de pensar e se concentrar; e
idias recorrentes de morte e suicdio.
Para o diagnstico clnico, um dos dois primeiros sintomas deve
estar presente. Os sintomas devem causar sofrimento significativo
ou prejuzo no funcionamento social ou afetivo, no-decorrentes de
efeitos psicolgicos diretos de drogas ou outras doenas clnicas,
nem de uma reao de luto pela perda recente de uma pessoa
importante.
A classificao psiquitrica moderna tem caracterizado a sndrome
depressiva em vrios transtornos: depresso maior, distimia, depresso
menor, reao de ajustamento com humor depressivo, personalidade
depressiva, entre outros. Destes, os mais estudados tm sido a
depresso maior e a distimia, que no diferem tanto entre si pela
sintomatologia, mas sim pela gravidade e persistncia dos sintomas.
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A distimia um estado crnico de depresso, caracterizado pela


presena de sintomas depressivos em menor intensidade do que a
depresso maior e por um perodo no inferior a um ano (em crianas e
adolescentes). A depresso maior composta por episdios depressivos
mais graves por um perodo menor, podendo ser recorrente.
Na adolescncia, Sukiennik e Salle (2002) apontam a reao de
ajustamento com humor depressivo como um tipo de transtorno
depressivo comum. Trata-se do aparecimento de sintomas
depressivos, em resposta a um estressor identificvel ocorrido no
mximo h trs meses antes do aparecimento do sintoma (American
Psychiatric Association, 2000). Adolescentes estariam mais suscetveis
aos estressores, em funo da maior instabilidade afetiva decorrente
do desenvolvimento, com maiores flutuaes na auto-estima e com
tendncia impulsividade. Alm disso, sofrem perdas significativas
em sua trajetria para a vida adulta, tais como a perda do corpo
infantil, dos pais idealizados e da identidade.
Na adolescncia, em particular, a depresso muitas vezes vista
como uma caracterstica normal do desenvolvimento, o que torna
especialmente problemtico estabelecer os limites do transtorno
depressivo. Os jovens tendem a ter com freqncia sentimentos de
tristeza profundos e acentuadas oscilaes de humor, enquanto que as
crianas pequenas tm dificuldade para descrever como esto se
sentindo. apenas na adolescncia que as caractersticas psicolgicas
podem ser descritas regularmente (Harrington, 2002). Estudos
psicanalticos argumentam que, em funo de uma menor capacidade
do ego para suportar as oscilaes de seus estados de humor e de
auto-estima, os jovens tornam-se mais propensos a crises depressivas
agudas.
Diferenas entre a depresso na infncia e na adolescncia.
Em comparao depresso na adolescncia, aquela
ocorrida na infncia tem: menor probabilidade de reincidir
na vida adulta, mais comorbidades com outros transtornos,
menor prevalncia, tendncia preponderncia masculina,

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Para estudarmos o transtorno depressivo nas crianas de So


Gonalo/RJ, utilizamos um instrumento epidemiolgico utilizado em
vrios pases do mundo - a CBCL (Child Behavior Checklist); cuja escala
de retraimento/depresso foi empregada para avaliar a depresso
(Achenbach & Rescorla, 2001). Nesta escala, os seguintes sintomas
depressivos foram avaliados: existir poucas coisas que do prazer
criana; ter preferncia por ficar sozinho; recusar-se a falar; ser
reservado, fechado, no contar suas coisas para ningum; ser tmido;
pouco ativo; movimentar-se vagarosamente ou faltar-lhe energia; ser
infeliz, triste ou deprimido; e ser retrado, no se relacionando com
os outros. A CBCL permite identificar crianas com problemas
depressivos em nvel clnico, quando os sintomas so associados e
freqentes, com prejuzo severo vida das crianas; em nvel limtrofe,
quando os sintomas so menos freqentes e/ou ocorrem mais
isoladamente; e em nvel no-clnico, quando os sintomas no esto
presentes ou so inexpressivos.
Constatamos na amostra estudada que 10,4% das crianas de
So Gonalo apresentam sintomas depressivos a nvel clnico ou
limtrofe, necessitando de ateno especial da famlia, da escola e
dos profissionais de sade (grfico 1). Os resultados da amostra de
alunos investigados nessa pesquisa esto expandidos para o universo
de todas as crianas entre 6 e 13 anos matriculadas na rede de ensino
pblica municipal.
Falaremos neste livro sobre a vida dessas crianas. No entanto,
importante perceber que quase 7% delas apresentam expressivos
sintomas depressivos, enquanto que o restante (3,5%) revela sinais
limtrofes de depresso, que, se cuidados, podem desaparecer, mas,
caso mantenham-se, podem evoluir para um tipo de depresso mais
grave no futuro, com prejuzo severo no funcionamento social e
necessitando de interveno imediata.
Queremos deixar claro que no estamos fazendo diagnsticos
de transtornos depressivos e sim reconhecendo sintomas que
merecem ser acompanhados por profissionais especializados que
atuam com crianas.
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Grfico 1: Prevalncia de sintomas de retraimento /depresso.


CBCL (N=6392)
6,9%
3,6%

89,5%
Normal

Limtrofe

Clnica

Em diferentes partes do mundo, estima-se que a prevalncia


da depresso na infncia, em sua forma clnica, esteja entre 0,4% a
2,5%, e na adolescncia entre 0,4% a 8,3% (Birmaher et al., 1996).
Mas, quando diferentes tipos de depresso so includos, a estimativa
chega a aproximadamente 10% em crianas e 20% em adolescentes
(Lewinsohn et al., 1998).
unnime o reconhecimento de que a depresso em crianas
pouco diagnosticada. Chama pouca ateno dos pais e professores,
sendo, muitas vezes, considerada um comportamento normal, que
no incomoda a famlia e a escola, pelo fato da criana ser mais quieta.
Praticamente no h diferena da ocorrncia da depresso infantil
segundo o sexo, havendo uma leve preponderncia masculina. J na
adolescncia, a predominncia nas meninas maior. Essas diferenas
decorrem da mudana ocasionada pela puberdade, o que inclui as
mudanas hormonais, cognitivas, sociais e a vivncia diferenciada de
eventos estressantes, afetando diferentemente, a menina e o menino
(Goodyer, 2002). Antes da adolescncia, caractersticas da
personalidade podem tornar as meninas at mais vulnerveis, mas
tais caractersticas no so suficientes antes das experincias biolgicas
e sociais da adolescncia (Harrington, 2002).
Nas crianas de So Gonalo no encontramos diferenas do
transtorno depressivo entre as meninas e os meninos. J num outro
trabalho que desenvolvemos no mesmo municpio com adolescentes
22

escolares, observamos que as do sexo feminino tm mais que o dobro


de chance de apresentar o quadro depressivo (Avanci et al, 2008).
No grfico 2 apresentamos a expressiva freqncia dos sintomas
isolados de depresso estudados nas crianas de So Gonalo/RJ. Como
se pode notar no grfico 2, isoladamente alguns sintomas se mostram
muito comuns, como o caso do comportamento tmido; e de ser
reservado, fechado e no contar suas coisas para ningum. Ser retrado
e no se relacionar com os outros um comportamento menos comum
nas crianas, mas tambm relativamente presente (10%). Podemos
constatar a elevada proporo de crianas, assim como os adultos, que
convivem com sintomas depressivos em suas vidas.
Grfico 2: Freqncia dos sintomas de retraimento

maior associao com disfunes familiares (Harrington,


/depresso em crianas. CBCL (N=6392)
2002).
retrado, no se relaciona com os outros

10,0%

infeliz, triste ou deprimido(a)

18,4%

pouco ativo(a), movimenta-se vagorosamente ou


falta-lhe energia

17,3%

tmido

62,8%

reservado(a), fechado, no conta suas coisas para


ningum

Recusa-se a falar

Prefere ficar sozinho que na companhia de outros

H poucas coisas que lhe do prazer

23

39,3%

24,7%

22,1%

32,8%

A tristeza de Rosa
Rosa uma criana triste, muito preocupada com a famlia,
meiga e calmssima tudo entristece ela. Ela estranha [...] Se
no tiver um biscoito pra ela vir pro colgio, ela fica triste; se ela
no tiver um real pra trazer para o colega, ela j fica triste. Ela
assim, se preocupa com as coisas, se preocupa com o colgio, se
preocupa com dentro de casa. Assim, hoje, se tiver um ovo pra
comer em casa, ela j fica triste, ela adora comer com carne, se
tiver uma festinha na igreja e se no tiver um dinheiro pra lanchar,
ela fica triste, isso tudo entristece ela, ela uma pessoa assim.

Est com 11 anos e cursa a primeira srie do ensino


fundamental. Nasceu com 2.100 kg e, quando foi gerada, sua
me tentou abort-la tomando remdios: a eu vi que no tinha
mais jeito de tir-la, eu deixei... Ela nasceu magrinha, s mamava
no peito, no comia nada, s queria ficar no colo, nem gua ela
bebia. Ela chegou a ficar umbiguda porque ela chorava muito,
porque ela tinha fome de peito, no tinha fome de comida.

24

Rosa mamou at dois anos e meio, quando a me ficou


novamente grvida. Aos 6 anos, seus pais se separaram. Ficou
morando com o pai e, mais tarde, foi morar com a me. Na
poca teve pneumonia e ficou internada. No gosta de se
relacionar com os familiares maternos, pois esses consomem
bebida alcolica, ela fica at deprimida assim quando eu estou
num lugar que tem bebida, ela no gosta, tem medo de ter
confuso, fica assustada. Para no freqentar a casa da av,
inventa que quer dormir e que est com dor de cabea.
Rosa freqenta muito a igreja e sente muita falta do pai, a
quem a me responsabiliza pelo comportamento da filha.
Relato da me de Rosa, 11 anos, identificada com sintomas
depressivos. Desenho da famlia feito por Rosa.

O prejuzo psicossocial aumenta em relao direta ao nmero


de sintomas depressivos. So muitos os problemas que podem ocorrer
mais tarde e que esto associados depresso e ao desajustamento.
Problemas maritais, abuso de lcool, suicdio e transtorno de conduta
esto entre os problemas mais comuns (Harrington et al., 1991).
bastante aceita a relao existente entre morbidade, mortalidade e
comprometimento funcional nos pacientes deprimidos.
O suicdio uma das conseqncias mais graves da depresso.
oito vezes mais presente em pacientes deprimidos do que na
populao em geral. E a prevalncia de tentativas de suicdio tem
chamado a ateno, podendo chegar a 15% na adolescncia (Low &
Andrews, 1990).
Prejuzos da depresso na vida de Joo
Ele no tem uma relao boa com amigos [...] eu costumo
dizer que ele anti-social, no se d com ningum [...] Ele s
vive de mau humor. Ele no gosta de nada. Eu no vejo
interesse dele pelas coisas. O que me chama ateno no Joo
o problema de relacionamento com o prximo, esse mau
humor dele. E a dificuldade que ele tem no aprendizado.
25

Dentro de sala, ele no fica quieto, ele no presta ateno, tem


dificuldade na escrita, ele fala de forma errada. Ele est na
segunda srie se arrastando. Eu tenho medo de mais tarde ele
no se relacionar bem com ningum, trazer problemas at na
vida profissional dele.
Relato da me de Joo, 8 anos de idade, identificado com sintomas
depressivos e queixas somticas.

A gravidade do problema decorre tambm da alta probabilidade


de recorrncia, seja atravs do reaparecimento mais tarde do
transtorno ou de outros problemas psiquitricos. Kovacs et al. (1984)
constataram que cerca de 70% dos pacientes infantis tiveram outro
episdio dentro de 5 anos. Harrington et al. (1990), acompanhando
crianas e adolescentes deprimidos, constatou que um grupo
deprimido tinha uma probabilidade quatro vezes maior de ter um
novo episdio depressivo aps os 17 anos de idade do que um grupo
de controle.

A comorbidade com outros transtornos


muito comum que outros problemas emocionais e
comportamentais estejam presentes nas crianas com sintomas
depressivos. At porque muitos dos sintomas que so partes do
transtorno depressivo so tambm de outros transtornos (Harrington,
2002). Essa co-ocorrncia chamada de comorbidade. Os estudos
indicam que entre 20% e 50% das crianas depressivas possuem outros
dois ou mais transtornos psiquitricos. Dentre as comorbidades mais
comuns esto o transtorno de conduta ou desafiador-opositivo e o
de ansiedade. Menos presente, so os problemas na ateno e
hiperatividade, os de aprendizagem, de abuso de substncia e a
anorexia nervosa (Harrington, 2005). certo que crianas e
adolescentes com mais comorbidades tendem a sofrer mais
dificuldades psicossociais (Harrington, 2002).
26

Entre as crianas com sintomas depressivos de So Gonalo,


identificamos que 74% delas tinham algum outro tipo de problema
associado, especialmente as queixas somticas, como enjos, dores
de estmago e de cabea. Mas, em muitas crianas uma variedade de
problemas tambm esteve junto com os sintomas de depresso, com
destaque para a ansiedade, os problemas de conduta e de ateno,
em diferentes combinaes com o transtorno depressivo. muito
importante identificar se existe ou no a comorbidade com outros
transtornos, pois isto direciona o atendimento, o encaminhamento e
o tratamento da criana.
Sobre a comorbidade com o transtorno de conduta, alguns
autores explicam que esse problema pode efetivamente causar
depresso. Crianas com problemas de conduta agem de forma a
viver mais eventos traumticos e a persistirem na exposio aos
mesmos fatores de risco (Zoccolillo, 1992; Fergusson et al., 1996).
Sintomas depressivos e comportamentos
agressivos e transgressores
Ele est rebelde, a gente fala com ele as coisas e ele no
atende. A gente pede para ele estudar ele no quer, ele
desmente a gente na maior cara de pau. Chora toa. Comea
a gritar, se jogar no cho [...] Ele vai, pega fsforo para botar
fogo nas coisas. A bota fogo no mato, na madeira, garrafa
plstica. Eu chamo para ele no poder se queimar, mas ele
volta de novo. Ele mesmo ligou o ferro na parede e foi passar a
mo. A o ferro grudou na mo dele. Muito teimoso. [...]
Destri as coisas. Lpis um por dia, que ele some na escola,
apontador ele quebra, lpis de cor, hidrocor, tudo ele some.
Roupa ele rasga toa. No tem cuidado com as coisas.
Relato da me de Hugo, 9 anos de idade, com sintomas depressivos e
transtorno de conduta.

J na comorbidade com os transtornos de ansiedade mais


vista como precedente depresso (Kovacs et al., 1989; Merikangas
27

et al., 1996) ou decorrente de um mesmo tipo de temperamento e


de similar vulnerabilidade gentica (Eley & Stevenson, 1999).
Medo, ansiedade e queixas somticas

Ela uma criana muito calma, muito tranqila. Ela tem uns
sonhos e ela corre pro meu quarto. Uma vez por semana,
duas ou trs vezes ela tem esses sonhos. Ela diz que sonha
com o bicho ruim, que est vindo pegar o irmo dela. Ela fica
desnorteada. Ela fica nervosa, preocupada. No vai nem no
banheiro sozinha! Nem na cozinha! S acompanhada de um
adulto. Voc v o medo no olho dela. Tem vezes que ela fica
com febre, ela fica deprimida, d crise de dor de cabea
porque as crianas ficam implicando com ela.
Relato da me de Beatriz, 8 anos de idade, identificada com sintomas
depressivos e de ansiedade.
Desenho da famlia feito por Beatriz

Na comorbidade com os problemas da ateno, a prpria


dificuldade de concentrao da criana pode ser fruto de transtorno
28

depressivo, associado baixa percepo acadmica e ao rebaixamento


da auto-estima da criana depressiva, afetando o desinteresse e sua
capacidade de ateno.
Quando se conjugam mais de duas formas de problemas de
comportamento a situao costuma ficar ainda mais difcil para a
criana e sua famlia.
Transgresso, retraimento e ansiedade.

Ele uma criana muito agitada, nervosa, desobediente [...]


Quer ficar muito na rua. Eu acho que ele implica tambm com
as crianas. Ele comea a zoar os meninos, a depois no
agenta. Os meninos vm bater nele. s vezes ele fica num
canto assim triste. A ele fala que ningum l em casa gosta
dele. [...] s vezes ele tem medo, escuta gente falando,
andando. Fica com medo que eu [me] saia na rua, algum vir
fazer alguma coisa comigo.
Relato da me de Pedro, 9 anos de idade, com sintomas depressivos,
ansiedade, problemas com a ateno/hiperatividade, transtorno de
conduta. Desenho da famlia feito por Pedro.

29

A comorbidade no apenas uma marca da severidade dos


transtornos. Reflete principalmente a complexa relao entre a
sobreposio dos transtornos e entre os que ocorrem num pequeno
ou relativamente grande intervalo do tempo. Precisamos aprender a
reconhecer os variados sintomas nas crianas com quem lidamos,
para melhor ajud-las a superar suas dificuldades.

30

C APTULO 2

Gatilhos que podem levar


depresso.
Violncias e outras vulnerabilidades
Um pouco da difcil vida de Bernardo
Bernardo tem 11 anos e cursa a primeira srie do ensino
fundamental. Vive sozinho com a me, tem aquela vida sofrida
mesmo. Seus pais se separaram quando tinha 2 anos de idade
e tem dois irmos por parte de pai, com quem tem pouco
contato. Quando era beb era muito choro, chorava por colo,
chorava por qualquer coisa. s vezes at para dormir, ele chorava
bea.

31

uma criana triste, que brinca sozinha e no gosta de estar


com ningum perto dele. Sua me justifica a tristeza de
Bernardo separao dos pais: todo mundo percebe que ele
mudou depois da separao, antes ele era uma criana mais
alegre. Ao conversar com ele voc percebe uma tristeza nele.
Desde a separao dos pais, o pai no d ateno e isso afetou
muito a vida dele. Um dia ele sentou na mesa e falou: me, meu
maior sonho, minha maior alegria se meu pai voltasse para casa
ou que ele me desse ateno. [] Ele um pai ausente, no
um pai que est sempre com ele. Ele s comparece no tempo de
dar dinheiro da penso.
Em funo da separao dos pais, a condio de vida de Bernardo
tambm ficou bastante prejudicada: hoje eu moro na casa de
minha irm, eu no tenho aquele conforto que eu tinha antes.
Todos percebem a tristeza de Bernardo: Voc sente a tristeza
nele. At as professoras falaram: Ele muito triste, sabe? []
Tem uma vizinha que fala: Esse meu netinho muito triste! s
vezes abraa d, carinho a ele, mas eu acho ele muito diferente
das outras crianas do quintal. s vezes, voc chega ele est
sentado assim do lado de fora, a eu pergunto: Est tudo bem?
Voc est sentindo alguma coisa?
Na escola Bernardo j repetiu de srie duas vezes e est com
muita dificuldade de escrever e ler Eu compro umas revistinhas
de historinha bblica, mas ele nem pega, e bota dentro do armrio.
Meu maior sonho ver ele lendo porque a gente v criana com
menos idade dele lendo.
Como forma de educar Bernardo, sua me o coloca de
castigo Demoro muito a bater. Eu vou juntando, depois sai de
baixo. A, eu pego a sandlia e bato nele. Porque a eu j estou
vendo que ele est passando dos limites.
Bernardo tambm testemunhou algumas situaes de
violncia em seu bairro: h um tempo atrs, houve um acidente,
a eu senti que ele ficou meio abalado com aquilo. Depois teve um
assalto prximo a minha casa. Mas o acidente foi uma coisa que
marcou muito a vida dele. Ele sonhou ainda com aquilo. Ficou
nervoso, preocupado. At hoje ele fala do assalto.

32

A me de Bernardo comenta sobre a tristeza e a limitao que


sente ao ver a dificuldade de seu filho: aquilo que eu posso dar
ele eu dou, mas eu vivo numa dificuldade muito grande. [] At
hoje eu me pergunto por que ele assim? Na medida do possvel,
o que eu posso fazer para dar carinho, ateno, educao a gente
faz. Eu j procurei aqui psiclogo, mas muito difcil! Agora eu
levei a mdica e eu estou aguardando para setembro, que talvez
vai ter neurologista no hospital geral.
Relato da me de Bernardo, 11 anos, com sintomas depressivos,
queixas somticas e problemas de ateno. Desenho da famlia feito
por Bernardo.

33

O convvio de Liz com vulnerabilidades


Liz com 12 anos de idade foi levada pela sua me ao hospital
em virtude de ameaas suicidas. Em conversa com o mdico,
sua me a descreveu como sendo triste e retrada e medida
que foi crescendo teve dificuldade em se tornar independente
e separar-se da me. Seu pai deixou sua casa quando ainda era
beb e a visitava irregularmente. Liz convivia com o padrasto,
que a tratava mal e demonstrava preferncia pela sua irm
mais velha. Violncia, raiva e depreciaes eram comuns nas
relaes familiares. A me revelou ter sido rejeitada na infncia
e esteve em estado depressivo a maior parte de sua vida.
Caso adaptado do livro Growing up sad: childhood depression
and its treatment (Cytryn & Mcknew, 1996)

Estes casos ilustram o que queremos apresentar neste captulo:


o cenrio dos fatores que podem levar ou funcionar como gatilhos
ao surgimento de sintomas depressivos em crianas, como as
depreciaes, rejeies, depresso materna, doenas, separaes e
perda precoce de pessoa significativa. Liz, pela identificao com sua
me, pode ter introjetado em seu comportamento formas depressivas
de reagir e sentir as emoes. Sua me tambm pode ter transmitido
vulnerabilidades genticas que fizeram com que ambas sucumbissem
diante de situaes difceis. Alm disso, a depresso vivida pela me
de Liz e a dificuldade pela me de Bernardo podem t-las
impossibilitado de exercer o cuidado necessrio aos seus filhos,
deixando-os mais vulnerveis.
Assim como ocorre com a maior parte das crianas e
adolescentes, Bernardo e Liz demonstram em sua histria de vida,
fatores ambientais, psicolgicos e biolgicos que, quando presentes,
aumentam a chance da depresso ocorrer. Whybrow (1997) explica
que a combinao de estressores biolgicos e ambientais altera o
sistema nervoso central e afeta sistemas neurolgicos associados ao
estmulo, ao temperamento, motivao e s funes psicomotoras.
Desta forma, estressores emocionais podem iniciar um ciclo
34

biologicamente predisposto depresso. Ciclos negativos de


interao so iniciados: a depresso causa problemas com o meio, e
este, por sua vez, leva piora do quadro clnico.
Embora apresentemos a seguir vrios fatores de risco que podem
causar depresso de forma isolada, na vida cotidiana os fatores de
risco para depresso se combinam e se relacionam dinamicamente
com os fatores protetores (aqueles que minimizam e mediam a fora
dos riscos).

Gentica e biologia
A rea da gentica tem se desenvolvido muito nos ltimos anos.
Hoje, j se sabe que a hereditariedade ocupa posio importante no
surgimento dos transtornos depressivos de adolescentes (Rutter,
2006). Na infncia, as influncias familiares prevalecem como
influncias mais diretas (Harrington, 1993). Filhos de pais deprimidos
apresentam uma probabilidade maior de desenvolver quadro
depressivo e outros problemas psiquitricos do que filhos de pais
no-deprimidos (Wickramaratne & Weissman, 1998; Weissman et
al., 1997).
Os efeitos genticos tendem a agir indiretamente atravs de
mltiplos mecanismos, aumentando, por exemplo, a vulnerabilidade
a vivenciar eventos de vida adversos (Silberg et al., 2001).
Acho que ela puxou um pouco a mim. Eu sou meio difcil de
conversar tambm. Quando eu era mais nova tambm era
difcil eu conversar. Eu perdi essa vergonha de conversar, at
com professores e mdico, depois que eu tive eles [filhos].
uma coisa meio que congnita, no ? Ento eu creio que ela
seja assim, por eu ser assim. Porque eu era muito calada,
quieta.
Relato da me de Suzana, 8 anos, identificada com sintomas
depressivos.

35

Algumas teorias biolgicas propem que a depresso seria


causada por alteraes dos sistemas aminrgicos cerebrais e por
desequilbrios de neurotransmissores e cortisol (Yalayan et al apud
Harrington, 2005).

Depresso materna ou do cuidador


A depresso materna ou de outro cuidador um dos fatores que
mais impactam o surgimento da depresso em crianas. Se um dos
pais tem um transtorno depressivo, o risco de um filho vir a ter de
cerca de 28%; se ambos os pais tm, o risco duas ou trs vezes
maior (Jamison, 1996). Essa transmisso entendida no apenas pela
via hereditria, mas, principalmente, pelo efeito da depresso dos
pais na atmosfera familiar e no cuidado com a criana. Pais deprimidos
tm dificuldade em educar seus filhos e demonstrar amor. Tendem
prtica educacional inconsistente, a relacionamento marital
conturbado e a serem hostis com a criana. Alm de disso, costumam
abusar de drogas (Goodman & Gotlib, 1999).
Famlias de crianas e adolescentes deprimidos parecem
desenvolver um padro de interao familiar denominado constelao
depressiva (Agras apud Brasil, 1996). Alguns estudos comentam
tambm sobre a existncia, no mesmo e em um curto perodo do
tempo, da depresso materna e da depresso nos filhos (Hammen et
al., 1991).
Entre as mes das crianas de So Gonalo observamos srios
sinais de sofrimento psquico, bem mais presentes entre as que tm
filhos com sintomas depressivos (grfico 3). Esse dado revela o quo
importante atender a criana e sua famlia, especialmente as mes,
para se entender sobre o estado de sade mental da criana.

36

Grfico 3: Sintomas de retraimento/depresso em crianas,


segundo a presena de mes com sofrimento psquico (N=6.392)
Voc se cansa com facilidade

33,2%

Sente-se cansado o tempo todo

33,5%
40,4%
34,3%

Tem sensaes desagradveis no estmago


Tem tido a idia de acabar com a vida
Voc se sente uma pessoa intil, sem prstimo

incapaz de desempenhar um papel til em sua vida

10,5%

6,7%

25,4%

Tem chorado mais do que de costume

40,4%

23,5%
17,4%

21,3%
12,5%

Tem dificuldade para tomar decises


Encontra dificuldade para realizar com satisfao suas
atividades dirias

27,2%

37,8%
38,2%

29,4%

Tem m digesto

48,8%

40,4%

Tem se sentido triste ultimamente


Tem dificuldade de pensar com clareza

53,2%

23,3%

5,7%

Tem perdido o interesse pelas coisas

Tem dificuldade no servio (o trabalho penoso e causa


sofrimento)

46,9%

34,0%
25,6%
26,4%

48,5%
44,7%

Sente-se nervoso(a)

70,1%

71,6%

Tem tremores na mo

44,7%

22,9%

Assusta-se com facilidade


Dorme mal
Tem falta de apetite

83,0%

39,2%

55,4%

51,2%
42,9%
36,2%
33,7%
63,9%
57,4%

Tem dores de cabea freqentemente

Normal

Limtrofe\Clnica

A situao das mes das crianas entrevistadas em So Gonalo


chama ateno pela gravidade da situao, expressa, por exemplo,
na presena de ideaes suicidas em 23,3% das mes de crianas com
sinais depressivos em contraponto a 5,7% nas demais mes.
Comparadas s genitoras das crianas que no apresentam sintomas
depressivos, as mes das crianas com esses sintomas sentem-se: mais
cansadas, tristes, tensas, sem interesse pelas coisas, com sentimento
37

de inutilidade, com dificuldade em tomar decises, de pensar


claramente, com tremores nas mos. Assustam-se tambm com mais
facilidade.
O profissional de sade que lida com as crianas precisa estar
atento aos seus cuidadores e, quando necessrio acessar servios de
apoio para eles. Tambm muito importante ser sensvel e acolher
as suas dores e seu sofrimento. Conversar e apoiar esses pais nos
servios de sade, oferecer educao e assistncia social pode ajudlos a se sentirem mais fortes frente a tantas demandas que tm que
lidar no dia-a-dia.
A histria de apego inseguro da me para com o filho beb
tem sido indicada como mecanismo para a transmisso
intergeracional da depresso. mais presente entre mes
deprimidas. nas primeiras relaes da criana com seu
cuidador que aspectos importantes do desenvolvimento
comeam a ser formados. Neste processo o modelo afetivo
e interno de mundo construdo, ao lado da regulao
emocional, da resoluo de problemas e da percepo de si.
o papel do cuidador, a interao social e o tipo de rotina
estabelecido nos primeiros anos de vida que iro formar na
criana o controle das emoes. Mesmo em crianas
escolares, os pais precisam continuar a oferecer uma base
segura atravs da qual o adolescente poder explorar o
mundo que o cerca (Bowlby, 1988).

A depresso materna pode despertar na criana um sentimento


de desamparo, abandono, rejeio e desamor. Essa experincia na
infncia e as circunstncias do acontecimento adverso experimentado
recentemente pela criana influenciam muito o surgimento da
depresso em qualquer fase da vida (Bowlby, 1998).

38

Cssia, 9 anos, identificada com sintomas depressivos, de


ansiedade e problemas com a ateno/hiperatividade.

Relaes familiares e separao dos pais


O tipo de relacionamento familiar tambm ocupa posio de
destaque na predisposio da depresso na infncia. O relacionamento
ruim com a me (muito protetora, controladora ou negligente), a
convivncia em famlias separadas por conflitos e desarmonias e
problemas maritais esto entre os aspectos que podem deixar as
famlias em desvantagem para dar amor e cuidado a suas crianas,
propiciando o surgimento do transtorno depressivo (Turk et al, 2006).
39

Mas, essa relao bidirecional. Crianas e adolescentes com problemas


emocionais tambm podem agir como estressores para os pais,
potencializando ainda mais as dificuldades relacionais (Rutter, 1997).
Nas crianas de So Gonalo com sintomas depressivos notamos
que o relacionamento familiar da criana com pai, me e irmos
mais referido como regular ou ruim, em comparao ao mencionado
nas famlias das crianas sem problemas de sade mental, mais
sinalizado como bom. Observamos tambm que falta muito apoio
famlia de crianas com sintomas depressivos. Seus responsveis
informam duas vezes mais a ausncia de familiares e amigos com quem
podem contar e receber apoio quando precisam, do que as famlias
das crianas sem esses problemas.
Falta de apoio na famlia de Maria
Eu vou dizer a verdade, eu tenho famlia, mas a mesma coisa
de eu no ter nada! A no ser que falem pra eu ir l... Mas eu
no vou! Porque eu tambm no sei chegar na casa deles! A
eu fico em casa sozinha. Eu, meus problemas e Deus. Porque
se eu for procurar eles, no vai resolver nada.
Me de Maria, 11 anos, com sintomas depressivos, ansiedade, queixas
somticas, problemas com a ateno/hiperatividade e ,
comportamento de quebrar regras e agressividade (transtorno de
conduta)

O distanciamento ou a falta do pai na famlia e na vida da


criana foi o fator que mais se destacou na fala das mes entrevistadas
de So Gonalo, como explicao para os sintomas depressivos de
seus filhos. Crianas que tm um relacionamento ruim ou regular
com o pai tm duas vezes mais chance de desenvolver depresso do
que aquelas que dizem ter uma boa relao paterna.

40

Ela no era muito chegada ao pai, praticamente desde que


nasceu. Talvez seja porque o pai nunca deu ateno, nunca
deu carinho. Eu acho que ela realmente rejeitada pelo pai.
Ento, por isso que ela uma criana oprimida. Ela uma
criana que fica muito no cantinho dela. Porque ela fica muito
triste [...] Eu acho que isso tudo provocado por esse
afastamento do pai. Pelo pai nunca estar presente, nunca
procurar... Realmente, pelo pai dar ateno s ao irmo e no
para ela. Ento eu acho que por esse motivo que ela assim.
Relato da me de Beatriz, 8 anos de idade, identificada com sintomas
depressivos e de ansiedade.

Ela quer ter contato com o pai, ver ele, mas ele no tem
tempo pra ela. Eu acho que a tristeza dela mais isso. Ela fala:
ah! Meu pai nunca tem tempo pra mim.
Relato da me de Rosa, 11 anos, identificada com sintomas
depressivos

Ele tem dificuldade de se relacionar com o pai. No tem


contato, de pai conversar com filho, dar carinho, isso ele no
tem. Isso ele deve sentir. Eu acho que o que mais mexe com
ele o pai dele ser afastado. Eu acho que ele tem at medo de
chegar perto do pai, porque o pai dele no d nem espao
para ele se chegar, entendeu?
Relato da me de Lucas, 11 anos, com sintomas depressivos, queixas
somticas e problemas com a ateno/hiperatividade.

Muitas vezes, essa falta de contato e afeto com o pai est atrelada
separao dos pais, momento que pode trazer muito estresse
para a criana, podendo ser vivida como perda - do pai ou da me
que sai de casa, e da famlia, que precisa lidar com um novo arranjo
familiar. Esse momento pode trazer benefcios para a criana se as
brigas diminurem, e se h um ambiente estvel e favorvel emocional
e afetivamente criana. Famlias conflituosas, permeadas pela rejeio
e hostilidade so mais prejudiciais criana do que uma famlia estvel,
em que os pais esto separados.
41

A Beatriz foi criada no meio de muito conflito. Muita


confuso, discusso, muita briga, ento, assim, chegou um dia
na minha vida em que eu sentei e falei: poxa, a melhor maneira
de resolver esse problema a separao. Voc v que uma
criana que criada no meio de amor, de carinho, de ateno
uma criana calma, tranqila, serena. E uma criana criada no
meio de muita confuso fica uma criana assim, Beatriz s vivia
recatada.
Relato da me de Beatriz, 8 anos de idade, com sintomas
depressivos e de ansiedade.

Em geral, as crianas costumam sofrer durante as brigas e a


separao do casal. Uma boa conversa com ela e seu responsvel
pode ajudar muito. bom atentar para a existncia de sintomas
depressivos ao lidar com crianas que esto passando por essas
experincias. Refletir com os pais sobre a importncia de conviverem
com a criana, mesmo aps a sada de casa, muito importante,
esclarecendo que isso contribui muito ao desenvolvimento da criana.
Aps a separao dos pais, muitas famlias se reorganizam com a
chegada de um novo membro, o padrasto e/ou a madrasta. Essa
mais uma nova situao para a criana e precisa ser vista com ateno,
j que as crianas comumente sonham em viver em uma famlia com
pai e me juntos. Alm disso, muitas crianas que tm os pais
separados alimentam em si a fantasia de que eles voltaro a morar
juntos. A chegada do padrasto ou madrasta pode desmoronar esse
desejo e causar muito sofrimento para a criana.
A dificuldade dessa relao aumenta quando o padrasto ou a
madrasta tem dificuldade em se relacionar com filhos de outras
relaes do parceiro, bem como pelos conflitos que podem se
exacerbar quando filhos de diferentes casamentos comeam a viver
juntos. Entre as crianas de So Gonalo verificamos que aquelas
que vivem em famlias formadas por padrasto ou madrasta tm duas
vezes mais chance de apresentarem sintomas depressivos, se
comparadas as que vivem em outras formas de configurao familiar.
42

Profissionais que lidam com crianas precisam informar aos pais


sobre a importncia de serem sensveis s demandas da criana. Ouvir
a criana, sem impor que aceite o padrasto e a madrasta de antemo
muito adequado. Tambm preciso esclarecer que essa nova relao
poder se dar, para a criana, de modo gradual, exigindo muito carinho
e ateno. s vezes, importante informar famlia que o lugar do pai
ou da me ausente no ser ocupado por esse novo membro familiar.
Mesmo assim, poder ter um lugar especial na vida da criana. Apenas
uma relao afetuosa e sincera estabelecida entre o padrasto/madrasta
e a criana ser capaz de ajud-la a superar as dificuldades.
Algumas vezes, tambm importante que o profissional apie o
pai ou a me, que est de fora dessa relao, a ajudar seu filho a superar
essa situao em sua vida. til informar que insultos e acusaes contra
a famlia reconstituda so muito prejudiciais superao desse difcil
momento na vida da criana. a rede de fatores relacionados
separao dos pais que tem o poder de impactar o desenvolvimento
dos transtornos depressivos em crianas. Essa informao precisa ser
vista com ateno pelos profissionais que lidam com crianas, face ao
grande nmero de famlias brasileiras reconstitudas.

43

Ela filha do meu primeiro casamento. Ento, eu moro com


um rapaz que padrasto dela. A, s vezes eu me pergunto:
ser que por causa disso? Porque quando eu morei com ele,
ela era bem pequenininha. Nem chegou a ter contato muito
com o pai. Ele mora com uma pessoa bem longe [...]. Esse meu
marido assim, uma pessoa meio dura com as crianas. s
vezes, quando o meu marido briga com ela, ela fica assim: ah!
meu pai no ia me bater. Tambm no ia botar de castigo.
Relato da me de Suzana, 8 anos, com sintomas depressivos.
Desenho da famlia feito por Suzana

Pobreza, problemas de sade e mortes na famlia


Condies econmicas adversas, doenas e mortes entre
familiares se destacam nas famlias das crianas com sintomas de
depresso de So Gonalo (grfico 4). Refletindo a precria condio
de vida do municpio e de grande parte do pas, a dificuldade
econmica a que mais se destaca nas famlias, com diferena
significativa entre as crianas com e sem sintomas depressivos (67,7%
e 44,2%, respectivamente). Mas, mesmos nos outros problemas
enfrentados pelas famlias, as das crianas deprimidas enfrentaram
mais adversidades de mortes e doenas entre os familiares, o que
pode contribuir para fragilizar suas famlias e elas prprias.

44

Grfico 4: Sintomas de retraimento/depresso e


problemas financeiros, de sade, mortes. CBCL
(N=6.392)
J recebeu alguma notcia muito ruim e
inesperada, do tipo morte, doena grave de
algum querido
J soube que ela ou algum de sua famlia
estava sob risco de vida

41,8%
29,6%
17,4%
10,6%
52,7%

Teve algum parente prximo que morreu

Ocorreu morte de pai, me ou irmo

40,0%
6,3%
1,5%

Algum familiar j teve problemas mdicos


srios, como doenas ou acidentes

52,9%
33,6%

Na famlia existem ou existiram problemas


financeiros srios

67,7%
44,2%

Normal

Limtrofe\Clnica

A relao entre pobreza e sade mental bastante complexa e


controversa. certo que viver em condies scio-econmica difceis
facilita a ocorrncia de outras adversidades, aumentando a
vulnerabilidade da criana e sua famlia. Privao social, desvantagem
educacional e desemprego esto praticamente juntos com a pobreza.
Em relao depresso, a falta de apoio social decorrente da pobreza
tambm pode afetar a sua ocorrncia, persistncia e agravo. Mas,
essa relao precisa ser vista com ateno. Mesmo nos resultados
das crianas de So Gonalo, encontramos divergncias na relao
entre pobreza e sintomas depressivos. Quando abordamos sobre a
pobreza atravs do reduzido acmulo de bens e da baixa escolaridade
dos pais, constatamos que o transtorno depressivo infantil no est
mais presente nas famlias de estratos populares. No entanto, essa
45

relao evidenciada quando o responsvel indagado sobre os


srios problemas financeiros vividos pela famlia. Esse achado chama
ateno para aspectos subjetivos decorrentes da vivncia de situaes
scio-econmicas difceis como, por exemplo, a presso vivida pela
famlia e pela criana que passa por dificuldades, mesmo que no
sejam pertencentes s camadas mais pobres da populao.
Os problemas de sade na famlia tambm trazem muito
sofrimento para a criana e sua famlia. Dependendo da forma que os
familiares lidam com o problema, da gravidade da doena, do tempo
que dura e das conseqncias emocionais e financeiras que acarreta
na famlia, eleva-se o grau de vulnerabilidade da criana.
Para as crianas o sofrimento pode ser ainda maior e costumam
ficar mais sensibilizadas quando vivenciam a dor das pessoas que
amam. Orient-las e inform-las sobre o processo desencadeado pela
doena pode fortalecer sua coragem para enfrentar esse momento
difcil. preciso que a prpria famlia tenha coragem e sensibilidade
para ser sincera com a criana, respeitando seu nvel intelectual,
cognitivo e emocional. Reconhecer tambm quando a criana ou um
familiar est profundamente abalado com a situao, acolher suas
dores, aceitar suas fraquezas e apontar caminhos de superao
bastante positivo.
Lidando com Problemas de Sade na Famlia
O pai dele tomou um tiro na cabea e acho que dois na
barriga. A ele viu o pai em cima da cama, usando sonda, teve
que operar a cabea [...] Ia fazer fisioterapia com o pai, ajudava
o pai a fazer movimentos. Ele [criana] ficava preocupado,
porque ele falava assim: Ah! Meu pai no vai andar mais. Eu
falava: Voc pede a Deus pelo seu pai, Deus vai ouvir e vai
ajudar.
Relato da me de Hugo, 9 anos de idade, com sintomas depressivos e
comportamento de quebrar regra (transtorno de conduta).

46

A morte de uma pessoa querida pode provocar depresso em


uma criana e influenciar na gravidade do desenvolvimento do
transtorno. uma situao difcil para uma criana, especialmente se
envolver pais ou cuidadores. Pode deixar a criana mais vulnervel
emocionalmente e com dificuldade para lidar com outras
adversidades. No caso de perdas parentais, fundamental que outro
cuidador continue atuando na vida da criana, para que esse evento
seja menos prejudicial e superado mais facilmente.
Nestes momentos, o profissional que lida com crianas precisa
estar atento sobre o contexto afetivo da famlia. Os efeitos da morte
de algum especial dependem muito da qualidade do relacionamento
que a criana tinha com a pessoa que morreu, como e quando a
revelao da morte feita, como o entorno da criana reage e como
esperam que a criana reaja (Bowlby, 1998; Assis et al., 2006). Dar a
criana informaes exatas e sinceras, demonstrando empatia e apoio
uma postura das mais eficazes.
A morte do tio de Clara
No teve como a gente esconder de Clara a morte do meu
irmo. Naquele momento eu s pensei em mim. A Clara ficou l
assim... Pensativa, talvez me olhando. S pensei em mim. Estava
todo mundo chorando. Minha me [av de Clara] tentou
enganar ela, falou que ele estava no hospital, mas no estava
morto. Eu no gostei da histria, mas j que ela no tinha falado,
ento um fala uma coisa e outro fala outra. A depois que passou
mais ou menos uns oito meses falamos a verdade, porque ela
estava me perguntando sempre. A minha me tinha contado
que ele tinha ido para So Paulo. Todo dia ela perguntava: Por
que voc no liga pro celular dele? Por que a minha av est
chorando? Quando a gente falou a verdade, ela chorou muito.
Ela no foi no enterro. Ela ficou muito triste. Andou um tempo
assim, depois que deu uma melhora. Mas, ela ficava muito assim
pensativa, pensando. Ainda fica, ainda fica chorando.
Relato da me de Clara, 8 anos, com sintomas depressivos e queixas
somticas.

47

A convivncia com violncias na famlia


Agresses entre os pais, abuso fsico, emocional e sexual contra
a criana, e outras formas de violncia vividas por ela so outros
eventos difceis, bastante impactantes na ocorrncia da depresso
infantil. Costumam ocorrer associadas aos eventos descritos
anteriormente, aumentando a possibilidade de resultarem em efeitos
emocionais sobre a criana.
Conviver com violncias traz prejuzos ao desenvolvimento
humano, a curto e longo prazo. Hoje em dia, se reconhece que a
criana ou o adolescente que sofre uma forma de violncia tem maior
risco de vivenciar diferentes episdios violentos, o que chamado
de ciclo da violncia (Avanci et al, 2008; Finkelhor et al., 2007). A
existncia desse ciclo na vida de crianas muito danosa.
Tambm o prognstico da depresso pode ser mais afetado pelas
convivncia com a violncia. Crianas hospitalizadas com sintomas
depressivos que retornam famlia com altos ndices de crtica e
discrdia tm resultados muito piores do que aquelas que retornam
a ambientes mais harmoniosos (Harrington, 2005).
As famlias e os profissionais que lidam com crianas precisam
estar atentos em buscar meios para auxiliar a romper essas vivncias
da vida das crianas.
As conseqncias da violncia na criana diferenciam-se
segundo:
- a natureza do ato violento (freqncia, intensidade e
durao);
- as caractersticas individuais da criana;
- o tipo de relao entre criana e o autor do ato violento e
os fatores relacionados situao.
Em geral, situaes de violncia no ocorrem isoladas de
outras adversidades.

48

So muitas as formas de violncia que afetam o dia-a-dia das


crianas; em casa, na escola e na vida da comunidade. Independente
do local, sofrer violncia nessa poca da vida torna mais difcil a
superao dos entraves do prprio desenvolvimento.
A violncia psicolgica uma das formas mais prejudiciais
formao da criana e a que mais influi na ocorrncia da depresso
infantil. Humilhaes, depreciaes, discriminaes e desrespeito so
algumas dessas formas de violncia infantil. Quase sempre envolve
hostilidade, rejeio, crtica severa e geral ao comportamento e
aparncia da criana (Turk et al, 2006). Apesar de muito freqente,
pouco percebida pelos profissionais que lidam com crianas e pela
sociedade de forma geral. No grfico 5 podemos ver que as crianas
com sintomas depressivos so mais vtimas dessa forma de violncia
do que as sem esse problema emocional.

Grfico 5: Sintomas de retraimento/depresso e


violncia psicolgica sempre praticada pela famlia.
CBCL)
0,055910095

Alguma pessoa da famlia humilhou a criana

0,204212642

0,138200582

Alguma pessoa da famlia criticou a criana


pelas coisas que faz e diz

0,326469596

0,156651417

Chamou a criana de nomes desagradveis


como "doido", "idiota", ou "burro"

0,361088245

Normal

Limtrofe/Clnica

Na verdade, notamos que as crianas com sintomas depressivos


de So Gonalo foram cinco vezes mais humilhadas, sempre ou quase
sempre, por pessoas significativas; trs vezes mais criticadas, sempre
49

ou quase sempre, por pessoas significativas; quatro vezes mais


chamadas de nomes desagradveis como doida ou idiota, sempre ou
quase sempre, por pessoas significativas.
Rejeies e humilhaes na vida das crianas
deprimidas
Minha me [av da criana] ela gosta, s que ela uma pessoa
muito ignorante, aquelas pessoas antigas, ento ela na sabe
demonstrar carinho. Ela briga o tempo inteiro, aquele jeito
grosso, rude de falar com as pessoas. Ela xinga, briga e fala:
Maluca, retardada!
Relato me de Cssia, 9 anos, identificada com sintomas depressivos,
de ansiedade e problemas de ateno.

s vezes, tem fim de semana, que ele [pai] vem pegar o meu
filho para passar o final de semana com ele. [...] Ele s vem
pegar o meu filho. Ento, ela [criana] fala: realmente o meu
pai no me ama, no gosta de mim, s gosta do meu irmo [...].
Ela tambm chega em casa contando que tm crianas [da
escola] que implicam [sobre a cegueira da criana] e a
professora no toma nenhuma atitude. Ela se sente inferior s
outras crianas. Ento ela no quer vir para a escola de jeito
nenhum. Ela se sente humilhada na escola. No outro dia, ela
falou: Eu queria que Deus desse a cegueira para todas as
crianas da minha escola, porque a eles iam sentir na pele o
que eu sinto, por eu ser assim!
Relato da me de Beatriz, 8 anos de idade, identificada com
sintomas depressivos e de ansiedade.

Dentre as violncias familiares, a rejeio parental parece


contribuir mais depresso do que a punio corporal (Lefkowitz &
Tesiny, 1984).
No grfico 6 notamos como a violncia fsica ocorrida entre
os familiares e com a criana est mais presente na vida das com
sintomas depressivos, em comparao as crianas que no
50

desenvolveram esses sintomas (grfico 6). Na infncia, a violncia


dos pais contra ela, especialmente da me, muito comum, pois
uma forma distorcida e cultural de educao familiar. Observamos
que a violncia materna, at pela maior ocorrncia e presena da
me na vida da criana, impacta mais no desenvolvimento do
transtorno depressivo do que a violncia cometida pelo pai.
Independente da autoria da violncia uma forma de comunicao
presente em todas as classes sociais.

Grfico 6: Sintomas de retraimento/depresso e violncia na


famlia no ltimo ano. CBCL
0,616380434

Violncia fsica entre irmos


Violncia severa da me
sobre o pai
Violncia severa do pai
sobre a me

0,454456755
0,309754776
0,111932663
0,309449059
0,132118789
0,672947629
0,549815825

Violncia severa da me

Violncia severa do pai

0,239379449
0,231553057
Normal

Limtrofe/Clnica

A violncia entre os pais das crianas, apesar de ser um tema


menos estudado do que a violncia dirigida diretamente sobre a
criana, mostrou ser fonte de preocupao quando se visa a sade
mental infantil: a violncia cometida pelo pai contra a me quase
trs vezes mais freqente entre as crianas com sintomas depressivos
do que as que no relatam essa violncia entre seus pais.

51

Violncia entre os pais e depresso infantil


Meu esposo me deu um soco no olho. Eu acho que foi o
momento mais difcil dela. Eles [filhos] estavam dormindo, ele
estava bbado, a gente brigou, ele foi e me deu... Eu chorei,
acordou todo mundo. Ela s chorava. [...] s vezes, ela
pergunta se doeu muito, se eu sinto alguma coisa no olho. O
mdico falou que tinha que fazer raspagem, se o sangue pisado
no tivesse sado, mas saiu, ficou tudo bem. Nesse meio
tempo que ele [marido] toma uma cervejinha, ela j fica com
aquilo na cabea que vai ter briga. Ela, s vezes, tem
pensamento negativo, acha que vai acontecer as coisas e no
acontece.
Relato da me de Rosa, 11 anos, identificada com sintomas
depressivos

Ajuda muito se o profissional que lida com crianas estiver atento


s prticas disciplinares utilizadas pela famlia e ao tipo de
relacionamento existente entre o casal, pois sintomas depressivos
podem estar associados a essas experincias. Ter capacidade de
negociao, empatia, sensibilidade e respeito s crianas e s famlias
so competncias que precisam ser investidas nos atendimentos. Ao
invs de induzir culpa, os profissionais precisam ver as famlias como
parceiras e co-construtoras da relao nos atendimentos (Assis, 2007).
O reconhecimento da famlia como parceira muito importante,
pois ela ocupa posio estratgica, podendo, proteger ou expor a
criana a mais episdios violentos (Osofsky et al., 1993; Garbarino &
Sherman, 1980). Mesmo para a criana vitimada pela violncia, bom
que o profissional fortalea a famlia. Assim estar facilitando o bem
estar da criana e proporcionando um contexto mais favorvel para
lidar com o impacto da violncia que vive ou testemunha. As redes
de proteo tambm precisam ser acionadas.
A violncia entre irmos outra forma comum de
comunicao, presente em 61,6% das famlias de crianas com
sintomas depressivos em So Gonalo. Considerada de forma isolada,
52

impacta menos a ocorrncia do transtorno depressivo do que as outras


violncias que envolvem os pais.
A violncia sexual outra gravssima situao que ocorre na
vida de algumas crianas. Envolve a participao de um agressor em
estgio mais avanado de desenvolvimento psicolgico e sexual que
a criana vtima de violncia. Pode ser praticada atravs de estimulao
direta da criana ou a utilizando para obter gratificao sexual, seja
ela imposta pela fora ou pela seduo. Nem sempre acompanhada
pelo contato corporal, ocorrendo atos violentos como exibio de
partes ntimas para a criana, sexualizando-a precocemente,
pornografia infantil e prostituio. mais grave quando envolve figuras
de afeto e autoridade como pais, irmos ou outros familiares. A
literatura informa que a violncia sexual outra forma de violncia
presente na vida de criana depressivas (Kandell-Tackett, Williams,
Finkelhor, 1993; Molnar, Buka, Kessler, 2001).
Profissionais de sade ou educao podem ajudar s crianas e
familiares em situao de violncia na famlia se os orientarem sobre
outros mtodos educativos, que no a violncia. Muitas famlias
desconhecem os efeitos de humilhaes, rejeies ou agresses
criana. Esses profissionais tambm tm importante funo social ao
acionar a rede social de apoio para esta criana e sua famlia.
Sabemos que muitos profissionais e servios tm dificuldades no
atendimento a casos de violncia. Apesar das limitaes estruturais
e pessoais, o profissional deve ter em mente que ocupa uma posio
importante de proteo na vida da criana. Aprofundar o
conhecimento sobre o tema e dividir suas dvidas com outros colegas
quanto ao melhor atendimento da criana e sua famlia so estratgias
que necessitam ser tomadas muitas vezes pelos profissionais.

Violncias na escola e comunidade


A escola deveria ser o local de defesa da criana e do adolescente,
de reflexes sobre as dificuldades e o potencial da vida em sociedade.
No entanto, tem se tornado palco de diferentes formas de violncia
53

contra essa populao. A violncia na escola no se limita apenas s


condies do prprio sistema educacional brasileiro, mas tambm a
atos violentos aprendidos nos lares e nas comunidades e reproduzidos
na escola. Roubos, tapas, belisces, empurres, ameaas e calnias
entre os alunos so comuns, e tambm presentes nas relaes entre
professores e alunos. A violncia na escola prejudica a criana,
destruindo a confiana na instituio naturalmente reconhecida
como fonte de proteo.
No grfico 7 notamos que os sintomas depressivos so mais
freqentes entre as crianas que passaram por violncias ocorridas
na escola e na comunidade. O medo, a insegurana e a ameaa de
viver e estudar em local de risco pode deixar a criana ainda mais
vulnervel a episdios depressivos. Entre testemunhar e ser
diretamente vitimizado por roubo, o ltimo se destaca
consideravelmente nas crianas com sintomas depressivos, em relao
as crianas que no apresentam esses sintomas.

Grfico 7: Sintomas de retraimento/depresso e


violncia na escola/comunidade no ltimo ano. CBCL
Roubo com fora - escola
Roubo com fora - comunidade

1,9%

10,0%

0,9%

6,0%
10,3%

Vivenciou perigo na comunidade

14,3%

7,5%
8,2%

Viu roubar/atirar em outra pessoa

7,4%

Viu pessoas sendo assassinadas


Normal

54

Limtrofe/Clinica

12,2%

Convivendo com a violncia onde mora

A vontade dele me tirar daqui desse lugar. Eu acho muito


perigoso esse lugar aqui. Esse lugar no bom para criar
criana. Na semana passada mataram um rapaz num bar l na
esquina, l perto de casa. Ele [criana] no viu, mas o outro dia
o pessoal ficou falando. Ele ficou preocupado com aquilo. Fica
falando a mesma coisa: Me, como que foi? Ele foi l na
esquina, noutro dia pra matar a curiosidade dele, foi l pra ver
onde foi.
Relato da me de Jos, 7 anos, com sintomas depressivos, queixas
somticas e problemas com a ateno/hiperatividade.

Profissionais que lidam com crianas precisam perceber que as


violncias vividas na escola e na comunidade podem estimular o
surgimento de sintomas depressivos nos alunos. importante quando
o profissional escuta com ateno o que as crianas falam, sentem e
pensam. Quando necessrio, o profissional aliado sua instituio,
55

deve encaminhar a criana para uma instituio mais especializada


ou protetora. Pensar em interaes com o Programa Sade na Famlia
ou com servios de sade escolar so fontes de ajuda para apoiar as
crianas e famlias com quadro de grande gravidade.

Aspectos psicolgicos da criana


Deixamos mais para o final deste captulo para falarmos dos
aspectos psicolgicos da criana como fatores importantes para o
desenvolvimento dos sintomas depressivos pela sua importncia para
o entendimento de como todos os eventos apresentados
anteriormente podem ser processados diferentemente, de acordo
com os atributos emocionais de cada criana.
Os modelos psicolgicos de risco mais influentes depresso
em crianas explicam que no so simplesmente as adversidades
vividas por elas que predizem a depresso, mas tambm a forma como
percebem e processam esses eventos.
Crianas e adolescentes deprimidos tendem a baixa auto-estima,
deficincia na autonomia e distores cognitivas, selecionando mais
as caractersticas negativas da situao que vivem (Kendall et al., 1990;
Hammen et al., 1991). Costumam atribuir a causa dos eventos
positivos que acontecem em suas vidas mais a fatores externos
instveis do que a si mesmas (Cole & Turner, 1993). Culpam mais a si
do que os outros pelos eventos negativos que vivenciam e que, muitas
vezes, esto fora de seu controle. E, habitualmente se percebem com
baixo desempenho na escola e com dificuldade na competncia social.
A percepo mais negativa de si facilita com que novos episdios
aconteam (Cole et al., 1997). Essa forma de processamento da
informao tende a se normalizar quando a depresso termina
(Dalgleish et al., 1998).
Ainda no se sabe ao certo se essas distores so causa ou
conseqncia do transtorno depressivo, ou se decorrem da vivncia
de eventos de vida estressantes (Harrington et al., 1998).

56

Crianas com maior sensibilidade ou mais inibidas, seja em funo


da carga gentica, ambiental ou da combinao de ambas, so mais
provveis de desenvolver a depresso do que aquelas com
caractersticas mais externalizadas (Sigurdsson et al., 1999; Goodyer
et al., 1993).
Inibio e retraimento: algumas caractersticas do
temperamento

uma criana que as pessoas de fora vem ele como uma


criana carente. Uma criana que senta no canto, fica quieto.
Sempre srio.
Relato da me de Mrio, 11 anos, com sintomas depressivos e
comportamento de quebrar regras e agressividade (transtorno de
conduta)

[O que mais te preocupa?] As reaes dela. Eu fico pensando


que de repente pode estar acontecendo alguma coisa, eu no
sei, ela no quer falar.
Relato da me de Beatriz, 8 anos de idade, identificada com sintomas
depressivos e de ansiedade

57

Eventos de vida adversos, fatores protetores e


depresso infantil
As crianas vivenciam vrias formas de adversidades ao mesmo
tempo e no da forma esquemtica como apresentamos neste
captulo. Isso implica na necessidade de um olhar mais abrangente
sobre o contexto em que vive cada criana e mais individualizado
(visando a especificidade de cada um), a ser buscado pelos profissionais
e instituies responsveis pelo cuidado de crianas e adolescentes.
Quanto maior for a combinao dos eventos difceis ocorridos
na vida de uma criana, maior parece ser o risco depresso e sua
severidade. Beardslee et al. (1996) examinaram fatores de risco
isolados e combinados depresso. Indicam que o risco depresso
de cerca de 7% a 18% na presena de um fator de risco, chegando a
50% quando trs fatores esto juntos. Muito freqentemente, um
evento causa ou aumenta a vulnerabilidade do outro ocorrer
(Goodyer, 1990).
Dentre todas as adversidades vividas por uma criana, a
negligncia e a privao de afeto so muito danosas, porque podem
vulnerabiliz-la at a vida adulta. Humilhaes e opinies
desagradveis dos familiares, professores e amigos tambm se
destacam nas crianas mais velhas (Turk et al, 2006).
Eventos isolados, como a morte do pai ou um assalto,
descontextualizados do que aconteceu antes, e principalmente,
do que aconteceu depois, parecem influenciar pouco na ocorrncia
de depresso (Harrington & Harrinson, 1999). O mais importante
o significado da situao adversa para a criana ou adolescente. Nesse
tpico o timing do evento na vida da criana importante, pois as
experincias so sentidas diferentemente, dependendo do momento
de vida. Tambm fundamental a forma como a famlia lida com a
situao e o grau de formao e funcionamento neural, que afetado
nas situaes de estresse (Rutter, 1989; Lipp, 1999).
A despeito da compreenso da importncia dos eventos adversos
para o surgimento da depresso, que vimos abordando ao longo deste
58

captulo, grande a variao da resposta adversidade, j que a maior


parte das crianas se depara com eventos de vida adversos e no
desenvolve problemas depressivos nem qualquer sinal de problema
psiquitrico.
Fatores protetores impediriam ou reduziriam o desenvolvimento
destes transtornos, mesmo na presena do fator de risco.
Caractersticas individuais e do ambiente e o tipo de relacionamento
com as pessoas tm sido considerados como fatores protetores
importantes. Por exemplo, para uma criana que convive com o
conflito entre os pais, caractersticas de seu temperamento e/ou o
estabelecimento de um bom relacionamento com pessoas fora de
casa pode proteg-la de desenvolver um quadro psicopatolgico (Turk
et al, 2006).
No transtorno depressivo, quanto mais apoio emocional e
logstico a famlia receber de outras pessoas, menor a probabilidade
da criana ou adolescente desenvolver o problema ou do quadro
persistir. Neste sentido, cada profissional pode funcionar como apoio
para as crianas e suas famlias.
Vale a pena investirmos profissionais e instituies sociais como
escolas, postos de sade, hospitais, abrigos - no sentido de reforar
os fatores protetores, visando a preveno de problemas de sade
mental em crianas. claro que, ao mesmo tempo, precisamos cuidar
dos fatores de risco que atingem crianas. Apesar da constatao de
que crianas vivem adversidades sem necessariamente terem
problemas de depresso, a literatura cientfica mostra que poucas
crianas e adolescentes deprimidos no vivenciaram um evento
adverso antecedente ao episdio depressivo (Goodyer et al., 1993).

59

60

C APTULO 3

Prevenindo e Atendendo Crianas


com Transtornos Depressivos

Neste captulo apresentamos um panorama de como um


profissional que atende crianas, seja ele pediatra, enfermeiro,
assistente social, psiclogo, professor ou qualquer outro, pode ajudar
crianas a no desenvolverem transtorno depressivo e a intervir com
mais segurana sobre aquelas com sinais de depresso ou j com o
quadro estabelecido. Muito se estuda sobre o assunto no mundo,
mas h, ainda, muitas incertezas e dvidas, que vamos apresentar a
seguir.

A preveno melhor que a cura


certo que melhor impedir que uma doena se instale do que
mover esforos para combat-la. Em psiquiatria da infncia, essa
prerrogativa se faz ainda mais importante j que, na maior parte dos
61

pases, h uma quantidade ineficiente de servios especializados para


atender a demanda. Para se ter uma idia da tamanha deficincia,
estima-se que existam aproximadamente apenas 300 psiquiatras
infantis no Brasil (Fleitich-Bilyk & Goodman, 2004). Nos EUA,
enquanto 300 novos psiquiatras da infncia e adolescncia se formam
por ano (depois de trs anos de especializao), aqui apenas 31 so
formados (com apenas um ano de formao especializada) (Abujadi
et al, 2007).
Fortes argumentos para a preveno psicossocial da
depresso infantil

Precariedade e reduzido nmero de servios


especializados;

Muitas crianas no respondem ao tratamento disponvel;

Somente uma minoria das crianas procura atendimento.

Tradicionalmente, a preveno pode ser trabalhada em diferentes


nveis. No nvel primrio, quando a interveno impede que a depresso
ocorra, se dando, principalmente atravs de intervenes polticas e
sociais; no secundrio, quando a ao visa identificar o problema
prevenindo sua extenso e durao; e no tercirio quando o trabalho
evitar as complicaes do transtorno na vida da criana. Quando
pensamos na preveno dos transtornos depressivos e da psiquiatria
de forma geral, o foco prevenir a dificuldade do funcionamento
psicosocial da criana e o seu distress, que podemos traduzir como
incmodo, mal-estar ou aflio.
Tipos de programas preventivos

universais, que atendem a toda a populao infantil,


podendo incluir suas famlias, independente de seu nvel de
risco. bastante adequado em escolas e comunidades. Esses
programas incluem tentativas de mudar diretamente os
nveis de depresso ou esforos para desenvolver potenciais

62

que possam oferecer proteo contra a mesma. Geralmente


consistem em sesses educacionais e em tcnicas cognitivocomportamentais, em especial tcnicas para desenvolver
habilidades sociais.
dirigidos, que cobrem apenas a populao sob risco de
desenvolver depresso. Mas, preciso ter muito cuidado
para no rotular as crianas como problemticas de
antemo. Os fatores de risco melhor estabelecidos para o
transtorno depressivo na infncia so sintomas depressivos e
histria familiar de depresso. As intervenes familiares
podem envolver um programa educacional sobre a
depresso combinado a elementos que tm como alvo
alguns dos problemas que so comuns em famlias com um
dos pais deprimidos (por exemplo, comunicao familiar
deficiente). Mesmo sendo focado num nvel de preveno
mais avanado, sob uma populao com sinais mais claros de
sintomas depressivos, essa interveno no tardia.
bastante adequada, pois tem o potencial de interromper que
o transtorno se desenvolva para um grau de severidade
maior.
(Harrington , 2005)

De forma muito geral, h duas formas bsicas de fazer preveno


da depresso ou de qualquer outro transtorno em psiquiatria:
reduzindo o risco e a vulnerabilidade ou aumentando o potencial da
proteo e a resilincia da criana e famlia. Por exemplo, um
profissional, observando sinais depressivos de uma criana e a
convivncia conturbada entre seus pais, pode tentar acessar uma
pessoa prxima criana e de fora da casa para atuar como proteo
a essa situao. Um relacionamento extra-familiar ou com outro
parente poder minimizar o efeito do relacionamento familiar ruim
na vida da criana, impedindo que a depresso se estabelea.

63

Resilincia
Pode ser entendido como um processo dinmico que
envolve a interao entre processos sociais e intrapsquicos
de risco e proteo. Enfatiza a relao entre eventos
adversos de vida e fatores de proteo internos e externos
ao indivduo, que levam necessariamente a criana a uma
reconstruo singular diante do sofrimento causado por uma
adversidade. De forma muito geral, seria a capacidade do ser
humano de superar as adversidades da vida.
(Assis, Pesce & Avanci, 2006)

Sob o enfoque do risco, a melhor estratgia de preveno deveria


alcanar vrios fatores de risco simultaneamente. Para o profissional
de sade ou o professor que lida com a criana, muitos fatores de
risco no esto ao seu alcance direto, no consultrio ou na sala de
aula, mas sim no dia-a-dia da criana. Para isso, preciso que ele
acesse outros profissionais ou servios, do Programa de Sade da
Famlia ou da Assistncia Social, por exemplo; ou pessoas da prpria
comunidade, para que juntos promovam aes que ajudem a combater
o risco, fazendo com que a criana viva melhor.
Quando o transtorno no pode ser diretamente prevenido ou
quando muitos fatores de risco esto atuando na vida da criana, os
fatores protetores podem atuar no seu funcionamento psicossocial e
em sua qualidade da vida.
Hoje em dia, propostas de preveno da depresso infantil, que
podem ser estendidas a outros transtornos psiquitricos, iniciam-se
antes mesmo do nascimento da criana, atravs da preparao dos pais
funo parental e cuidados pr-natais, que podem reduzir as
complicaes do parto e prejuzos cerebrais. Nesta fase, importante
que o profissional d oportunidades aos pais em falar sobre seus medos
e fantasias frente a essa nova fase da vida que iniciar.
Durante o primeiro ano de vida, bom que o profissional esteja
atento a comunicao e relacionamento entre a me ou outro
cuidador e o beb. muito importante que atitudes positivas sejam
64

desenvolvidas entre ambos para que a criana se sinta segura e


confiante no mundo que est comeando a conhecer. Caso o
profissional perceba sinais de depresso materna e dificuldades na
interao entre a me e o beb, preciso interveno imediata, seja
atravs de uma boa conversa, de encaminhamento para um servio
especializado ou um acompanhamento mais prximo. Tambm bom
que o profissional perceba a existncia de uma rede de apoio e suporte
social para a famlia, que pode estar precisando de ajuda neste
momento.
No perodo pr-escolar da criana, o profissional deve continuar
atento interao familiar e ao comportamento materno - de tristeza,
apatia ou irritao. Tambm ao relacionamento entre o casal e o
desenvolvimento social, cognitivo e afetivo da criana. J nesta fase,
sinais de depresso podem estar presentes na criana. Neste caso,
cabe uma melhor investigao do problema e interveno preventiva
ou de tratamento, se necessrio.
No perodo escolar, treinamento parental e fortalecimento das
capacidades e habilidades da criana podem ajud-la a se tornar mais
confiante e ser competente socialmente, impedindo que sintomas de
depresso surjam ou se cristalizem.
Um passo importante na direo da preveno dos sintomas
depressivos direcionar a ateno para a violncia familiar, escolar
e comunitria. Polticas e aes de preveno aos transtornos mentais
e violncia precisam ser implementadas em larga escala na sociedade,
alcanando escolas e postos de sade, face ao prejuzo acarretado
pelas situaes de violncia sobre o desenvolvimento e crescimento
de crianas e adolescentes.
Mas, toda estratgia preventiva exige planejamento, que parte
da gesto e alcana os profissionais que esto na ponta do
atendimento, as famlias e as prprias crianas. Para isso, necessrio
empenho dos gestores, dos servios sociais, da sade em diferentes
nveis da ateno, da escola e de outras instituies afins, atuando de
forma articulada.

65

Princpios preventivos da depresso infantil

Enfoque na criana e na famlia;

Conhecimento sobre e a respeito dos servios


associados;

Troca e comunicao entre profissionais;

Disponibilidade dos profissionais da escola e da sade de


maneira geral para atender problemas de sade mental.
(Turk, Graham & Verhulst, 1999)

Tratando e cuidando dos transtornos depressivos


Sabemos da dificuldade de professores, pediatras, enfermeiros
e outros profissionais para atender e identificar transtornos
depressivos em crianas. A dificuldade aumenta na medida em que
reconhecemos que praticamente no existe uma equipe integrada
por especialistas em sade mental nos servios de sade. Isso dificulta
muito o diagnstico e o tratamento da depresso em crianas. H
crianas que apenas precisam de apoio de profissionais de sade e da
escola, pois apresentam sinais, sem que o quadro depressivo completo
tenha se estabelecido. Uma abordagem sensata pode consistir em
encontros regulares, discusses empticas com a criana e os pais,
apoio e encorajamento. Essas intervenes simples, especialmente
se combinadas a medidas para aliviar o estresse podem incrementar
a melhora do humor. Outras crianas necessitam de ateno mais
especializada de profissionais da sade mental, com uma interveno
mais orientada e incisiva.
O atendimento criana e sua famlia se complica quando os
sintomas depressivos esto associados s situaes violentas. Muitos
profissionais no vem esta demanda como sua. Inmeros problemas
passam desapercebidos, enquanto poderiam ser evitados e tratados
com mais ateno.

66

Para o profissional que no especialista na rea da sade mental,


esteja ele na escola ou no servio de sade, muitas so as resistncias
e o desconhecimento para se atuar sobre o tema da depresso em
crianas. H tambm o medo de errar, a falta de instrumental tcnico,
a falta de capacitao e sensibilidade para o problema, o
desconhecimento das possibilidades de interveno e o descrdito
aos servios e profissionais existentes (Lauridsen-Ribeiro & Tanaka,
2005).
O primeiro passo se d atravs da percepo dos sinais do
transtorno na vida da criana. Mesmo quando possvel encaminhar
a criana para um especialista em sade mental, o profissional de
sade ou da escola pode reconhecer os sintomas e o prejuzo que
causam ao cotidiano da criana, e habilitar-se para acompanh-la.
Pelo elevado custo econmico sade, reduzida existncia
de servios de sade mental e resistncia e preconceito dos
pais no atendimento psiquitrico de seus filhos, muito
adequado que profissionais que no sejam da rea de sade
mental sejam envolvidos, treinados e capacitados para cuidar
e tratar de crianas com problemas emocionais e
comportamentais.
Turk, Graham & Verhulst (1999)

Durante o atendimento da criana, a interrupo e a morosidade


entre um e outro atendimento, no mesmo ou em servios distintos,
atrapalham o acompanhamento da criana, podendo contribuir para
a severidade do transtorno ou a sua recada. Sabemos das elevadas
possibilidades de insucesso no atendimento numa conjuntura social
como a brasileira. Por isso, importante ser sensvel e atento ao
desenvolvimento do atendimento de cada criana.

67

Alm do diagnstico, preciso que o profissional faa uma


avaliao de vrios aspectos da vida da criana e da famlia, as
contribuies biolgicas, educacionais, familiares e dos pares.
Tambm bom analisar a comorbidade associada
depresso, os fatores de risco presentes na vida e na famlia
da criana e a identificao dos seus recursos pessoais e
sociais. O sucesso escolar ou em outras reas da vida podem
proteger dos efeitos de experincias adversas. O melhor
guia para a capacidade da criana de resolver problemas
futuros o seu histrico de como lidou com dificuldades do
passado, alm da capacidade da famlia em apoi-la. O foco
do atendimento no est baseado exclusivamente no trato
da depresso, mas tambm promoo do desenvolvimento
normal da criana.

So muitas as dificuldades estruturais dos servios e, muitas vezes


so escassas as oportunidades de trocar informaes com outros
profissionais mais especializados no tema. Nessa situao, importante
procurar conhecer o assunto na literatura especializada.
Para o clnico, quatro questes iniciais se fazem necessrias. A
primeira se a depresso grave o bastante para justificar uma
hospitalizao. As indicaes para a internao de crianas deprimidas
incluem o risco grave de suicdio, sintomas de psicose ou recusa a
beber ou comer. A segunda est relacionada permanncia da criana
na escola. Quando o transtorno leve, ir escola pode ser uma
distrao importante do pensamento depressivo, mas quando grave,
sintomas como baixa concentrao e retardo motor podem aumentar
os sentimentos de desesperana. muito comum nesses casos que o
humor da criana melhore muito ao receber instruo em casa ou em
uma escola mais reservada. A terceira pergunta refere-se as
comorbidades. Como regra geral, melhor cuidar das complicaes
antes de iniciar o tratamento da depresso. E a quarta diz respeito ao
controle do estresse. O tratamento dos sintomas da depresso pode
ser til, mesmo quando ocorrem no contexto de adversidades familiares
ou sociais crnicas difceis de serem alteradas (Harrington, 2005).
68

Objetivos do programa de tratamento da depresso

Reduzir a depresso

Tratar os transtornos comrbidos

Promover a adaptao social e emocional da criana

Melhorar a auto-estima

Aliviar o sofrimento da famlia e prevenir recadas.

Apresentamos a seguir vrias estratgias utilizadas para


atendimento de crianas com transtornos depressivos. Muitas delas
exigem a presena do profissional de sade mental ou de uma
capacitao na rea. Discutir o potencial de atendimento de cada
servio importante, bem como reivindicar das Secretarias Municipais
e Estaduais de Sade e de Educao treinamento sobre o assunto.

Terapias psicolgicas individuais e grupais


Muitas intervenes psicossociais individuais ou grupais so
aplicadas a crianas deprimidas, incluindo terapia cognitiva,
psicoterapia, arteterapia e psicodrama. Pela caracterstica difusa da
depresso e dificuldades em quase todos os domnios de
funcionamento (cognitivo, interpessoal e psicodinmico) qualquer
interveno pode ser justificada. Tentamos apresentar aqui as
intervenes onde os aspectos tericos esto mais claros, aquelas
onde os resultados so comprovadamente mais eficazes.
As terapias cognitivo-comportamentais (TCC) se destacam
no tratamento da depresso infantil, tanto em pacientes ambulatoriais,
na escola e na comunidade. Segundo esta teoria, a depresso no
desencadeada simplesmente pelas adversidades, mas pela percepo
e processamento de eventos adversos. Existem muitas variedades de
TCC para a depresso infantil, mas todas seguem:
foco do atendimento na criana, embora a maioria dos programas
envolva os pais;
69

profissional tem papel ativo no tratamento, ele e a criana


colaboram para resolver o problema;
profissional ensina a criana a monitorar e manter registros de
pensamento e comportamentos. H uma grande nfase na
manuteno de dirios e em lies de casa;
tratamento combina diversos procedimentos, que inclui tcnicas
comportamentais (como a esquematizao de atividades) e
estratgias cognitivas (reestruturao cognitiva) (Harrington, 2005).
Esse tipo de tratamento bastante acessvel no contexto escolar,
com a incluso do psiclogo no ambiente escolar ou da integrao
de professores treinados no tratamento psicolgico. Uma
desvantagem que pode ser difcil manter a privacidade da criana.
A terapia cognitivo-comportamental tambm pode ser usada para
proteger a criana contra recadas aps o fim do tratamento, mas
esse objetivo ainda alvo de investigaes.
No entanto, nem sempre as crianas respondem bem s TCC.
Os estudos sugerem que crianas com transtornos depressivos mais
graves e com altas distores cognitivas no respondem to bem a
esse tipo de interveno, quanto crianas com condies leves ou
moderadas (Brent et al, 1999). Tambm no se sabe se os benefcios
da TCC so duradouros (Harrington, 2005; Liddle & Spence, 1990).
As psicoterapias interpessoais so formas de interveno
psicolgica com as crianas deprimidas. Baseia-se na premissa de que
a depresso ocorre no contexto das relaes interpessoais,
enfatizando a importncia do ambiente e dos problemas de
relacionamento. Nesta abordagem o contexto interpessoal pode
contribuir para o alvio dos sintomas depressivos da criana,
independente da organizao da personalidade ou da vulnerabilidade
biolgica do indivduo (Moreau et al, 1991; Harrington, 2005).
A psicoterapia interpessoal tem como metas principais identificar
e tratar, primeiramente os sintomas depressivos e depois os
problemas associados ao incio da depresso. Apesar de sua efetividade
para a depresso em adultos, ainda no foi testada em crianas.
70

A terapia familiar uma abordagem que tem sido muito


estudada nas famlias das crianas deprimidas, onde o foco nos fatores
familiares associados ao incio e ao curso do transtorno infantil (alto
nvel de crtica parental, discrdia familiar, m comunicao entre
pais e filhos). So muitas as atividades da terapia familiar, mas de regra
geral envolvem:
trabalho frente a frente com mais de um membro da famlia;
concentrao na alterao das interaes entre os membros da
famlia;
busca de melhoria da queixa principal e dos padres de
relacionamento associados ao problema.

Tratamentos farmacolgicos
Esse tipo de interveno baseada nas informaes de possveis
anormalidades neurobiolgicas de adolescentes deprimidos. H
escassez de pesquisas realizadas com crianas nesta rea. Os
tratamentos farmacolgicos so utilizados com menor freqncia
que as abordagens psicoteraputicas e com muita cautela na
populao infantil. S deve ser indicada por mdicos,
preferencialmente psiquiatras, que sabem qual medicamento e
dosagem so mais adequados para cada caso. Mas, a sua utilizao
deve ser cuidadosa. Os medicamentos mais usados nos transtornos
depressivos de crianas so os antidepressivos tricclicos
(especialmente imipramina e nortriptilina) e outros antidepressivos
como fluoxetina (Harrington, 2005).

Aspectos gerais dos tratamentos para crianas


deprimidas
Alguns outros aspectos so importantes ao se projetar o
atendimento dado a uma criana com transtornos depressivo
(Harrington, 2005).

71

Os transtornos depressivos leves e moderados em crianas e


adolescentes tendem a remisso rpida.
Uma abordagem inicial sensata e emptica consiste na avaliao
completa, discusses com a criana ou adolescente e a famlia,
apoio e encorajamento.
No caso da criana no apresentar melhora, quando submetida a
um tratamento, este deve ser revisto e, se necessrio, mais
incisivo.
O melhor tratamento para a depresso em crianas e adolescentes
ainda no est estabelecido de forma clara.
Avaliao dos pacientes submetidos a terapias psicolgicas aps
6 ou 8 semanas.
Crianas que no respondem, pioram ou respondem parcialmente
ao tratamento, permanecendo sintomticas, deve-se investigar a
presena de outros problemas alm da depresso, como abuso
de substncia ou dificuldades familiares crnicas. Cabe tambm a
utilizao de outras abordagens de tratamento, descritas
anteriormente.
Uma ateno especial para as crianas que vivenciaram
violncias
Atender a crianas que sofrem maus-tratos uma tarefa
desafiadora para os profissionais. Faz parte de uma nova
conscincia social de proteo infncia e adolescncia que
busca se consolidar no pas, especialmente a partir do
Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA), vigente no
Brasil desde 1990.
Apesar de no ser um problema novo para profissionais,
existe uma demanda crescente de atendimentos a casos de
violncia contra a criana e o adolescente nos servios
pblicos de sade e nas escolas.
Grande parte dos casos de maus-tratos que chega aos
servios de sade no identificada pelos profissionais, assim
como acontece com os transtornos depressivos. Essas

72

crianas, alm de sofrerem com o impacto que essas


situaes lhes provoca, ainda se defrontam com a
precariedade de recursos dos servios de sade. Uma
questo tica tambm permeia esse problema, j que forte
o medo e a recusa de se envolver com o que considerado
um problema alheio.
No entanto, cabe reforar que a preveno e identificao
dos casos de maus-tratos necessria e possvel. O primeiro
passo conhecer com mais profundidade o problema da
violncia, e para isso importante o dilogo sobre o assunto
com colegas de trabalho, buscando informaes em diversas
publicaes disponveis. A experincia junto com a leitura de
textos sobre o tema oferece diversas pistas para preveno
e identificao de maus-tratos. Aps suspeita ou confirmao
de casos, existem algumas sugestes de atendimento
(Deslandes, 1994; Deslandes et al, 2005; Assis et al, 2007)

Sem dvida que lidar com crianas com transtornos na rea de


sade mental e que passaram por experincias violentas um grande
desafio a ser enfrentado pelos profissionais de sade e da escola. No
existe ainda, nem no Brasil e nem em muitos pases mais desenvolvidos
ou em desenvolvimento, larga experincia na incorporao desses
tpicos no cotidiano dos servios de sade e da escola.
Mas, independente das dificuldades, do desconhecimento e do
tipo de tratamento, essencial acolher e escutar cuidadosamente a
criana e sua famlia, bem como acompanh-los at que os sintomas
depressivos cessem. Nestes momentos, importante que o mdico
ou o professor converse, dialogue e oriente a criana e a famlia
busca das suas necessidades e as possibilidades do modo de satisfazlas (Teixeira, 2003).
Ouvir, dar ateno s queixas da criana e negociar com a famlia
formas para reduzir a depresso da criana e do ambiente em que
vive so atitudes muito valiosas. Sentimentos depressivos no
dependem s de orientao tcnica ou de medicao. Ajudar os pais
a lidarem com seus filhos significa, muitas vezes, conversar sobre os

73

sentimentos de culpa e impotncia que alguns tm frente aos sintomas


de seus filhos.
Atentar tambm aos significados das falas das crianas e de seus
pais tambm relevante para se conduzir melhor o atendimento.
Uma mesma adversidade ou mesmo a descrio dos sintomas pode
variar radicalmente se contada por duas pessoas. Ouvir atentamente
facilitar o dilogo com a criana e a negociao de possibilidades de
superao.
Enfim, preciso cuidar da sade mental das crianas, pois o seu
prejuzo acarreta danos em suas vidas, no presente e possivelmente
no futuro. A infncia no apenas uma preparao para a vida, mas
uma parte dela. Requer respeito, cuidado, proteo, apoio e
interveno. No temos dvida que esse um caminho para uma
sociedade mais digna, justa e feliz.

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