Pré-eclâmpsia/Eclâmpsia

Luís de Albuquerque

A pré-eclâmpsia é uma doença específica da gravidez que possui

diversas complicações, uma delas sendo a eclâmpsia, Mas possuindo
também outras complicações como AVCH, Sd de Hellp, Insf renal,
edema agudo de pulmão e morte.

Ela pode ser definida como: Hipertensão Arterial na gestante com mais
de 20 semanas de gestação, associado a uma proteinúria ou a uma
disfunção de órgãos alvos.

A eclâmpsia​ por sua vez é uma complicação caracterizada por

convulsões tônico clônicas generalizada ou coma, sendo extremamente
grave. Elas podem ocorrer no antes, depois ou até durante o trabalho de
parto.

10 a 15% das mortes maternas estão relacionadas a doenças

hipertensivas da gestação, sendo que 99% são em países
subdesenvolvidos, indicando ser um problema grave, com alta
mortalidade, mas ao mesmo tempo, prevenível. As complicações
Neonatais ocorrem justamente pela insf placentária envolvida na
pré-eclâmpsia.

É a principal causa de prematuridade eletiva no Brasil.

Etiologia

A etiologia não é conhecida, apesar de termos algumas teorias e

hipóteses por aí. Que envolvem insuficiência e alteração no
desenvolvimento da placenta, liberação excessiva de fatores
inflamatórios e anti angiogênicos, e fatores constitucionais maternos
como doenças prévias. Atualmente os principais e mais aceitos fatores
de risco são:
 - Obesidade (IMC < 30)
- HAS crônica
- DM
- LES

Diagnóstico
Existem 5 tipos de doenças hipertensivas na gestação.

Hipertensão do Avental Branco

Menos de 20 semanas, Hipertensão na medição no consultório,
Normotensão na medição em casa. Acompanhar pois alto risco de
evoluir para pré-eclâmpsia e hipertensão gestacional.

Hipertensão Arterial Crônica

Aparecimento de hipertensão antes de 20 semanas ou história prévia de
hipertensão pela gestante.
Hipertensão antes da 20° semana pode estar associado a um caso de
MOLA, mas a clínica será evidente para tal.

Hipertensão Gestacional
Aparecimento de hipertensão durante a gravidez, acima de 20 semanas
de gestação, em mulheres normotensas préviamente. Se manter
hipertensa até 12 semanas pós parto, muda diagnóstico para
hipertensão arterial crônica​. Se desenvolver proteinúria ou sinais de
comprometimento sistêmico, mudar para ​pré-eclâmpsia​.

Pré-eclâmpsia
Hipertensão arterial, com mais de 20 semanas de gestação, associada
com proteinúria ​ou​ com manifestações sistêmicas de órgãos alvo,
sendo essas:
- Trombocitopenia
- Disfunção Hepática
- Insf Renal
- Edema Agudo de Pulmão
- Iminência de eclâmpsia ou eclâmpsia

Ou seja, os órgãos alvo são: Coagulação (plaquetas), Fígado, Rim,

Pulmão e SNC.

Pré-eclâmpsia sobreposta à hipertensão arterial crônica

Hipertensão arterial crônica associado a 3 fatores:
 - Aparecimento ou piora de proteinúria (3x maior)
- Necessidade de associação de fármacos para controle da
hipertensão
- Disfunção de órgãos alvo

Pré-eclâmpsia com sinais e/ou sintomas de deterioração clínica

(grave, no slide)
Seria o que antigamente era conhecido como pré-eclâmpsia grave, mas
atualmente o é recomendado que não se use esse termo de grave e
leve, pois levava a condutas errôneas e iatrogênicas em médicos
inexperientes, em que negligenciavam a leve, e supervalorizavam a
grave. Toda paciente com pré-eclâmpsia deve ser monitorada e esses
critérios ajudam a direcionar a conduta e tratamento.

Os principais parâmetros são:

- Crise Hipertensiva ( Pa > 160/110 mmHg)
- Sinais de iminência de eclâmpsia (Nítidos comprometimentos do
SNC e sinais de comprometimento hepático - vômito, náusea, dor
no epigástrio e FID- )
- Eclâmpsia (Convulsões tônico clônicas)
- Oligúria (Menos que 500ml por dia)
- Dor torácica
- Edema agudo de pulmão
- Síndrome de HELLP (​He ​ molysis,​ E​levated ​L​iver enzymes, ​L​ow
P​latelets)

Síndrome de HELLP
Complicações: Principalmente hemorragias
Conduta

Pré-eclâmpsia precoce ou tardia

Precoce ( Menos que 34 semanas)

- Mais associada a um mal desenvolvimento placentário
- Doppler anormal das artérias uterinas
- Pior prognóstico materno e neonatal

Tardia (Maior ou igual a 34 semanas)

 - Mais associada a síndromes metabólicas como Obesidade
- Melhor prognóstico materno e neonatal

Diagnóstico diferencial das convulsões

Toda convulsão em gestante deve ser inicialmente tratada e pensada
como um caso de eclâmpsia, mas em alguns casos é necessário
investigar outra causa.
A investigação mais aprofundada com exames de imagem está indicada
em:
- Déficit neurológico
- Coma
- Convulsões de difícil controle
- Alterações visuais persistentes
- Convulsões antes de 20 semanas em pctes sem MOLA
- Ausência de diagnóstico prévio de epilepsia
Fatores de Risco

Em vermelho: Indicados pela OMS para atenção especial e medidas de

prevenção para pré-eclâmpsia, além de casos de doenças renais e
autoimunes.

Prevenção da pré-eclâmpsia

- AAS​ de 12 a 36 semanas (recomendação) de gravidez

- Suplementação de cálcio​. A dieta rica em cálcio é recomendada
para todas as gestantes, a suplementação é indicada para
aquelas com risco de pré-eclâmpsia e em dietas pobres de cálcio
 - ​ ulfato de Magnésio.​ Para pacientes em acometidas com
S
iminência de eclâmpsia, para preveni-la

Conduta na pré-eclâmpsia

No pré-natal deve ficar atento às seguintes coisas:

- Ganho rápido de peso
- Edema de mãos e face
- Níveis pressóricos
- Queixas relacionadas ao comprometimento dos órgãos alvos.

Após o diagnóstico de pré-eclâmpsia o foco é o controle dos sintomas

clínicos da doença, orientações, encaminhamentos para serviços
qualificados, controle da pressão, prevenção de eclâmpsia e
monitoramento dos exames laboratoriais, principalmente daqueles
relacionados ao HELLP, avaliação do bem estar fetal.
A única maneira de parar com a doença é a interrupção da gravidez,
tem que ser levado em consideração as repercussões do feto e da mãe,
dando preferência para o bem estar da mãe em situações de
emergências.

Na vigência de eclâmpsia é necessário:

- Evitar trauma por queda
- Manter permeabilidade das vias aéreas
- Garantir suporte de O2
- Prevenir aspiração em casos de vômitos

Sendo assim, a conduta recomendada é:

- Gestante em decúbito lateral esquerdo ou semi sentada em cama
com ​grades laterais
- Utilizar uma cânula de Guedel e fornecer O2 nasal
- Obter acesso venoso

Tratamento não farmacológico

Dieta
Dieta normal sem restrição de sal. Particularmente importante em
pacientes internadas.

Repouso hospitalar ou domiciliar

Redução da atividade física, mas não um repouso absoluto.

Acompanhamento laboratorial
Identificar precocemente o comprometimento de órgãos alvo e
diagnosticar Sd de HELLP.

Realizar uma vez por semana:

- Hemograma (hematócrito, hemoglobina, Plaquetas)
- Desidrogenase Lática (DHL)
- Bilirrubinas totais ou Haptoglobina
- Creatinina e AST

A dosagem de proteinúria não deve ser feita repetidas vezes

Acompanhamento hospitalar ou ambulatorial

Após o diagnóstico, a paciente deve ser internada para poder avaliar as
condições materno-fetais, prescrever medicações de controle
pressóricos e orientar a família e a paciente. Após isso a paciente pode
intercalar períodos em domicílio e períodos de internação/avaliação
hospitalar, lembrando que essa decisão varia muito das condições
socioeconômicas da paciente. Se você ver que ela não conseguirá
seguir com o tratamento em domicílio, ou será difícil o acompanhamento
hospitalar intermitente, deve se internar a paciente

Tratamento farmacológico

Anti-hipertensivos
A primeira coisa a se fazer é classificar a hipertensão. A grave terá um
tratamento diferente da leve e moderada.
A maior preocupação é diminuição brusca ou muito intensa da pressão
arterial, que pode resultar em prejuízos no aporte sanguíneo do feto.
Estudos recentes mostraram que uma pressão diastólica de 85mmHg é
saudável para o feto e para a mãe.

Para hipertensão leve e moderada

Não usar IECA, BRA II ou Alisquireno (inibidores da renina), são

fetotóxicos, mas não teratogênicas.
Diuréticos não são recomendados para o tratamento de hipertensão em
gestantes, caso a paciente já use-o desde antes, deve manter e
interromper no caso de diminuição do ILA ou do desenvolvimento de
pré-eclâmpsia, a não ser em casos de comprometimento renal e edema
agudo de pulmão.

Qualquer medicamento abaixo é indicado, varia da experiência do

obstetra em cada um:

- Metildopa
- Clonidina
- Nifedipina
- Amlodipina
- Hidralazina
- Metoprolol
- Carvedilol
Para Hipertensão arterial grave (crise hipertensiva)

O objetivo é reduzir a Pressão para os níveis de uma hipertensão

moderada, e então continuar o tratamento com os anti hipertensivos
orais regulares vistos anteriormente. Sempre ficar atento para evitar
casos de hipotensão
Hidralazina
Endovenoso, amplamente utilizado, ação máxima em 20 min,
especialmente rigoroso no monitoramento pois risco de hipotensão.

Nifedipina
Usado quando não se tem acesso venoso central, não deve ser nem
mastigado nem sublingual.

Nitroprussiato de sódio
Indicado para gestantes com edema agudo de pulmão e
comprometimento funcional cardíaco

Sulfato de magnésio

Recomendado em:
- Iminência de eclâmpsia
- Eclâmpsia
- Sd HELLP
- Pré-eclâmpsia com deterioração clínica/laboratorial
- Hipertensão de difícil controle
Conduta obstétrica

Pré-eclâmpsia SEM sinal de deterioração clínica/laboratorial

Conduta expectante até 37 semanas, então induzir o parto.

Pré-eclâmpsia COM sinal de deterioração clínica/laboratorial

Interromper gestação sob as seguintes situações:

- Sd HELLP
- Eclâmpsia
- DPP
- Hipertensão refratária ao tratamento com 3 drogas
- Edema agudo de pulmão/comprometimento cardíaco
- Alterações laboratoriais progressivas
- Insuficiência renal
- Piora na vitalidade fetal

Em relação a Idade gestacional:

Menor que 24 semanas

Comunicar a família do alto risco de morte materna e fetal, indicar
interrupção da gravidez. (mas na febrasgo fala que interrompe só se
tiver sinal de deterioração… na sala ela falou que aborta tudo)

Entre 24 e 34
Ônus muito alto de prematuridade, em casos de deterioração,
Interromper a gravidez

Entrar com betametasona e sulfato de magnésio para auxiliar o

maturação e proteção fetal.

Entre 34 e 37
Mesma coisa, mas não entra com medicação, ônus da prematuridade
menores, mas presentes.
Importante lembrar:
Em todos os casos se deve sempre analisar periodicamente a mãe a
procura de sinais de deterioração, manter níveis pressóricos etc

Os sinais de deterioração podem ser corrigidos, sempre tentar resolver

os sintomas antes de indicar interrupção da gravidez

Antes de interromper a gravidez deve sempre primeiro prezar pela

saúde da mãe, iniciar parto somente com a mãe saudável, mesmo que
resulte em morte fetal.

Via de parto
Sempre preferir pela via vaginal se possível, na prática: em casos que
pode esperar, indicar vaginal, se tem que tirar logo, indicar cesárea
casos seja mais rápido.