Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
Formulário de Cinto Novo-Anexo 3
Formulário de Cinto Novo-Anexo 3
TRAVA QUEDA EM PONTO MÓVEL E EM PONTO FIXO SIM NÃO NA SIM NÃO NA SIM NÃO NA SIM NÃO NA SIM NÃO NA SIM NÃO NA
Os trava-quedas móveis possuem dupla trava de segurança e travamento
1
simultâneo em dois pontos da linha de segurança?
Os trava quedas móveis ou fixos estão instalados a uma altura mínima de 70cm
2
acima da cabeça do trabalhador?
3 Os trava quedas móveis ou fixos possuem indicador de fim de vida útil?
Os trava quedas móveis ou fixos possuem mosquetão giratório de 360º
4
impossibilitando torção no cabo?
Função
5.O trabalhador fez uso de bebida alcoólica ou outras drogas nas últimas 24 horas? Não Sim
6. O trabalhador não dormiu ou dormiu pouco nas últimas 24h? Não Sim
8. O trabalhador percebe alguma dificuldade para realizar esse trabalho? Não Sim
9. O trabalhador está com problemas para descrever o trabalho que vai ser feito? Não Sim
Justificativa de não autorização/observações (para ser preenchida pelo médico)
Assinatura do empregado
Confirmo e assumo responsabilidade pela veracidade das minhas respostas.
Nota Especial:
1 - Diante de qualquer resposta SIM o empregado deverá ser encaminhado para o serviço de saúde para uma avaliação
detalhada. O mesmo só poderá ser liberado para realizar a atividade crítica mediante liberação médica.
2 - Esse questionário deve ser dirigido e não auto aplicável pelo trabalhador
PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO
GERÊNCIA: DATA:
Emitidas AES - Avaliação do Estado de Saúde para cada executante do Trabalho em Altura e os mesmos estão autorizados a realizar atividade? Sim (
) Não ( ) NA ( )
Foram analisados os riscos onde será realizado o trabalho em altura através da ART ? Sim ( ) Não ( )
A área onde será realizado as atividade está devidamente isolada e sinalizada? Sim ( ) Não ( )
As condições meteorológicas (ausência de chuva, descarga atmosferica, etc) foram avaliadas e estão favoraveis para execução da atividade?
Sim ( ) Não ( )
Medidas de segurança foram adotadas para evitar queda de materiais e ferramentas (amarração, existência de rodapé, dimensionamento da estrutura para de
acondicionamento de materiais? Sim ( ) Não ( )
Os empregados estão cientes quanto a proibição de trabalhos simultâneos (que possam causar interferências entre frentes de trabalho)?
Sim ( ) Não ( )
Os empregados tem conhecimento de como acionar o Plano de Emergência (Resgate com Vítima em Trabalho em Altura) Sim ( ) Não ( )