PNEUMONIAS ADQUIRIDAS NA COMUNIDADE

Pediatria – Prof Nilo

Slide 01: Blablabla o prof se apresenta..

Slide 02: Definição: pneumonias são processos inflamatórios geralmente agudos, e são essas
que nos interessam mais, do parênquima pulmonar com acometimento, é lógico, de alvéolos,
interstício e árvore traqueobrônquica, ou seja, todo estrutura anatômica do pulmão.
Os fatores predisponentes podem estar relacionados ao hospedeiro, principalmente ao grupo
etário, vocês sabe que o RN tem uma imunidade deficiente, para amadurecer ele vai precisar
da imunidade da mãe que passou por via placentária e o que vem do leite materno até os 6
meses, e vai a partir dos 6 meses começar a fazer o grande amadurecimento da sua
imunidade. Por isso esse grupo etário fica mais susceptível a mais infecções. A criança com
baixo peso é uma criança que tem já o sistema nutrológico deficiente, com isso também é
lógico que o sistema imunológico vai ser deficitário, vai faltar os nutrientes necessários para
uma boa imunidade, e consequentemente vai se expor mais as agressões. O desmame
precoce, talvez seja o mais importante que vocês tem que lembrar, eu acabei de falar que a
criança precisa da imunidade que vem da mãe até os 6 meses principalmente. Se você tem um
desmame precoce, você acaba não recebendo esta imunidade, esses fatores que vão ajudar na
proteção (e que não tem), é o que predispõe a agressão pelos microrganismos. Se eu tiver uma
doença de base, principalmente se ela for pulmonar, esse pulmão não vai fazer os mecanismos
necessários de defesa. Já falei do estado nutricional e do estado imunitário.
E as relacionadas ao ambiente é a poluição ambiental, o fumo (lembrar que a criança pode ser
fumante passivo, e esse fumante passivo também sofre, esse pulmão também sofre com a
agressão do tabaco), e é lógico que as condições socioeconômicas que acaba se mesclando
com tudo isso aqui.

Slide 03: Só para relembrar diagnósticos diferenciais, vocês devem lembrar da ICC; a bronquite
aguda que é algo mais viral; o bebe chiador ou asma que é o lactente chiador que mais pra
frente depois de 1 ano a gente pode caracterizar como asma; as bronquiolites que vocês já
estudaram; e a obstrução da laringe por agente virais ou bacterianos ou corpo estranho.

Slide 04: Lembrando os mecanismos de defesa, as narinas vão fazer a umidificação, a filtração
e aquecer o ar que entra. Nesse nosso clima muito seco, todos estão sentindo que as narinas
começam a ressecar e algumas chegam até a sangrar o epitélio de tão friável que fica, é lógico
eu estou perdendo um grande mecanismo que é de umidificação, a gente tem grande
dificuldade, imagina a criança. A hidratação ajudaria nisso, mas mesmo assim a umidade muito
baixa predispõe o aparecimento de infecções de VAs. A flora simbiótica que vai nos ajudar a
defender das agressões. O mecanismo de tosse, e é lógico o sistema imunológico fazendo
fagocitose, a IgA secretora, e além disso o sistema muco-ciliar que esta aqui representado que
vocês lembram la da morfo de como ele funciona. Ele funciona por meio de batimentos e ele
vai empurrando essa camada de muco que é mais solida que é a epífise do gel e vai
empurrando isso, essa que é mais solúvel permite esse empurrar, isso daí sobre a árvore
traqueobrônquica desde os bronquíolos menores até chegar na traqueia e devem ser jogado
para dentro da orofaringe deglutindo sem se perceber, esse seria o mecanismo fisiológico. E
esse mecanismo de limpeza, de clearance talvez seja o principal que nos defende. Doenças
aonde esse cílios não funcionam, são doenças que já cursam com pneumonias de repetição,
com infecções de repetição.

Slide 05: Lembrar que a criança apresenta de 4 a 6 IRA ao ano, e isso daqui já estaria depois de
2 anos. Antes do 2º ano de vida ela pode apresentar de 6 a 12, ou seja, isso da quase uma por
mês. Então o número é grande. Somente 2 a 3% evoluem com pneumonia. Se eu tenho um
contingente tão grande e só 2-3% evoluem com pneumonia, eu vou pensar “ah então isso
daqui nem é tão importante pra eu ter uma aula”. Todavia 80% das mortes por IRAs é devido a
pneumonia, então a mortalidade é grande ainda que o número seja pequeno.
A OMS calcula que sejam 150 milhões de casos/ano, desse 11-20 milhões vão para internação
o que daria 7-13%, 2/3 são menores de 1 ano principalmente por aqueles fatores da
imunidade, 80% estão nos países em desenvolvimento e a mortalidade ainda é alta.
No Brasil, houve uma redução, só que ainda continua significativa a mortalidade,
principalmente nas que tem hospitalização. Então ainda faz parte dos programas do MS, os
programas visam pesquisar, trabalhar, fazer levantamento, principalmente agir na rede básica
evitando complicações com a detecção precoce, com a separação do que é IVAs do que é
pneumonia, por que quem hospitaliza o índice de mortalidade é maior.

Slide 06: A etiologia pode ser viral e são a maioria delas. Vírus sincicial respiratório, o vírus
influenza tipo A e B, parainfluenza e o adenovirus. Se vocês perceberem são vírus que também
causam IVAs. Esses também moram na via aérea inferior. O micoplasma principalmente nos
jovens, adolescentes. A clamydia é do 3º ao 6º mês de vida. As bacterianas: Streptococcus,
Staphylococcus, Haemophilus Influenzae e Mycibasterium tuberculosis. E a fúngica, as outras
são menos frequentes, inalantes químicos, migração larvária que é a síndrome de Loeffler,
vocês já estudaram ou vão estudar isso aqui na aula de parasitoses.

Slide 07: Por faixa etária RN < 3 dias principalmente o Streptococcus do grupo B e os Gram
negativos, isso é flora intestinal da mãe e de outras pessoas que manuseiam esse RN. Com
mais de 3 dias, ai sim você começa a ficar susceptível ao Staphylococcus aureuas que vem da
pele da mãe e das pessoas, o S. epidemirdis que tem na orofaringe, e os outros Gram
negativos. De 1 a 3 meses predomina mais o Vírus sincicial, a Chlamydia e a Ureaplasma que a
gente não vê tanto mais tem que lembrar, principalmente Clamydia que faz naquelas crianças
pneumonias atípicas. De 1 mês a 2 anos, que é a grande maioria, continua os vírus
respiratórios, aparece o Strepto, o Haemophilus tipo B, tipável e não tipável e o Staphylococcus
continua presente também.

Slide 08: De 2 a 5 anos, seguem os vírus, o Streptococcus começa a predominar, o

Haemophilus começa a diminuir porque o calendário vacinal já esta completo, o Mycoplasma
começa aparecer mais forte, a Clamydia esta presente mais em menos quantidade, e os
Sthaphylococcus esta sempre presente. De 6 a 18 anos, praticamente vai se mantendo, e vocês
notam que o Mycoplasma vem subindo até que hoje, eu já colocaria que ele seria o segundo
mais comum, é um tipo de pneumonia atípica que ocorre comumente em jovens
principalmente na faixa etária de vocês.

Slide 09: Há algumas situações especiais só para citar, é a pneumonia hospitalar e é lógico que
os microrganismos vão ser compatíveis com a flora do hospital, ai a CCIH faz esses
levantamentos, normalmente são os Gram negativos e o Staphilococcus aureus. Nas crianças
imunodeprimidas e imunossuprimidas vão ter também uma flora diferenciada. Lembrar que
essas imunossuprimidas são as que tiveram uso recente de corticoide, crianças com alguma
doença viral que altere o sistema imune como sarampo e varicela, ai vão estar mais
susceptíveis a esses germes que vão bater mais ou menos com os hospitalares que são mais
lesivos. As oncológicas e os aidéticos que tem uma imunodeficiência pelo vírus e doença ativa
lógico o SIDA. Os nefróticos e anemia falciforme, os nefroticos principalmente porque já tem
problema pela própria síndrome nefrotica e pelo uso de corticoides. São só situações especiais.
E é lógico a fibrose cística, que é uma daquelas doenças próprias do parênquima pulmonar,
que vai alterar, que vai predispor ai surge a pseudômonas.
Slide 10: Aspectos clínicos, como são os quadros virais? A sintomatologia deles a maioria é
similar, febre alta sem ou com pouco prostração (isso aqui é importante, vocês devem ter visto
la na aula de IVAS que a pessoa com quadro viral ela pode ter febre até 39,5 só que a diferença
esta na prostração, as vezes você tem uma criança com 39-39,5 correndo pela casa e
brincando, com rosto vermelho e você percebe que ela esta com febre põem a mão e ela esta
quente mas esta brincando, levemente abatida) e quando você administra o antitérmico a
resposta é rápida (isso é uma característica para os quadros virais). Já na infecção bacteriana,
normalmente vem precedida de uma infecção viral, a febre tende a ser mais alta e
principalmente acompanhada de prostração (você percebe que a criança esta abatida),
cuidado abaixo dos 3 meses, porque é uma época que o sistema imune não esta bem
funcionante e ele pode estar fazendo uma bacteremia sem febre, ele reage bem e nem sempre
a resposta é febre. A tosse é característica das duas, normalmente a tosse viral ela é mais seca
e irritativa, e a tosse bacteriana é purulenta, tem catarro, mais úmida. Na viral eu tenho uma
diminuição do apetite e posso até ter vômitos, na bacteriana eu tenho uma abolição, anorexia,
praticamente a criança prostrada não tem apetite, ela perde e fica anoréxica. A taquipneia em
ambos, o que é taquipneia? É aumento da frequência (¬¬ aaa jura), e a dispneia é um distúrbio
da respiração que normalmente vem acompanhado e nós vamos falar de quais sintomas. As
bacterianas vem com taquipneia e na maioria das vezes com dispneia, uma irregularidade com
respiração acessória, nós vamos citar aqui. Na viral não há toxemia, não há prostração, não há
palidez e normalmente não há cianose, mesmo com grandes taquipneias. Na bacteriana
normalmente já há toxemia (pela bacteremia), há prostração, pode haver palidez e pode haver
cianose. Cianose é sinal de retenção de CO₂, você tem lentificação da circulação, ta ventilando
mal. E palidez normalmente é sinal de liberação de catecolamina, simpaticomiméticos, vao
fazer vasoconstrição periférica, então palidez é normalmente sinal de que você esta fazendo
uso de catecolaminas do simpaticomimético, então cuidado com o choque, essa criança não
esta muito bem. E a cianose é a pior de todas, é um sinal de que fracassou tudo, é um sinal de
que você não consegue mais fazer trocas gasosas eai você começa a reter gás carbônico, vai
fazer uma acidose respiratória e normalmente é sinal de muita gravidade.
Então isso aqui é pra vocês diferenciarem das virais. Olhando aqui vocês praticamente
percebem que mesmo com grandes taquipneias, o quadro ainda é um quadro melhor, a
criança esta mais bonitinha; já essa daqui esta ruim, vai descendo aqui o quadro vai ficando
pior
.
Slide 11: No RN o quadro pode ser inespecífico. Pode ter taquipneia pode ter apneia (pela
imaturidade do sistema respiratório do RN), pode ter icterícia, pode fazer hipoglicemia, pode
até cursar com distensão abdominal que pode ser ate sinal de infecção generalizada. Eles
tendem a fazer mais bacteremia e sepse, as vezes já pegando todo o organismo e sem grandes
respostas de febre, respostas que você veja, são rápidas, eles descompensam rápido. Quandro
de obstrução nasal, coriza, tosse seca, dispneia que é a dificuldade para respirar, não aceitação
do seio materno com uma hiporexia evoluindo até com uma anorexia, queda do estado geral,
irritabilidade (normalmente é sinal de hipóxia do SNC, bebe não melhora nem no colo da mãe),
pode chegar a ter rigidez de nuca, vômitos, alterações de hábito intestinal, dor abdominal
(principalmente pneumonias de base próximas ao diafragma pode dar dor abdominal),
calafrios, cefaleia, diminuição de habito intestinal.

Slide 12: Exame físico o que vocês vão procurar. Principalmente o grau de hidratação, porque
eu tenho que me preocupar em ver o grau de hidratação? Cricri cricri... Vocês estão na
puericultura, na neonatologia, vocês tem que saber isso.. É que vocês não fizeram a primeira
prova, depois da primeira prova que vocês começam a falar e estudar.. (ai ele falou que falou
pra Gisele que deveria fazer uma prova nos primeiros 15 dias e blablabla ¬¬). Então vamos la.
A taquipneia tem uma estreita relação com a gravidade, então a principio até 2 meses de idade
eu considero que até 60 irpm não há tanta gravidade, pode não ser problema nenhum, mas se
tiver mais que 60 até provem o contrário é pneumonia. AAH! Pode ser um lactente chiador,
pode ser uma bronquiolite, mas para triagem essa FR é muito importante. Então até 2 meses
se a FR estiver acima de 60 é pneumonia até provem o contrário. E de 2 meses a 12 meses/1
ano eu considero o limite de 50. Então se cair um caso na prova, criança com meses com 56 de
FR, ela tem? Pneumoniaaa, responde todo mundo junto até vocês aprenderem, vocês erram
isso na prova (viu.. se atentem xD). Se te perguntarem qual é o principal indicador que você
usaria para definir pneumonia: FR! Por isso tem que saber essa tabelinha aqui, é nesta tabela
que vão ser baseado os casos. Primeira coisa que você vai ver. Eu não falei que acima desses
limites é pneumonia? Então se eu pegar uma criança com 2 anos de idade com FR de 48 é
pneumonia até provem o contrário, ai você vai ler o resto do problema, mas o primeiro
pensamento que tem que vir na sua cabeça é pneumonia. Se você pegar uma FR alta e colocar
bronquiolite, você se perdeu. Tem que associar acima desses valores para a faixa etária é
pneumonia, depois você vai ler o resto do problema, você é médico e vai tentar procurar se é
isso mesmo e tentar saber o tipo, qual é o agente provável. Se eu tenho uma FR de mais de 50
irpm numa criança de 4-5 meses, por exemplo, como é que esta a perda insensível dele? Eu
não perco liquido na respiração? E aumenta, a cada 10 irpm vai aumentando, tendo febre
aumenta mais ainda, se o clima esta seco aumenta mais ainda, por isso que eu tenho que ver o
grau de hidratação da criança, porque ela esta perdendo muito liquido pela respiração, e é
uma criança que se for pneumonia bacteriana ela provavelmente já não vai estar ingerindo
liquido adequadamente pela anorexia e hiporexia, ela não vai estar sugando. Então eu tenho
que ver o grau de hidratação, mas o mais importante é avaliar a taquipneia, porque ai eu
decido se é pneumonia, se estiver abaixo não é pneumonia, se estiver acima desses valores
para cada idade é pneumonia até provem o contrario.
Já a dispneia como o nome diz dis, disfunção, já é uma alteração da qualidade da respiração,
então já aparece retração subcostal e intercostal, batimento de asa de nariz, esforço
respiratório com gemência. A gemência é uma maneira que o organismo tem quando eu fecho
a corda vocal na expiração eu consigo fazer o que a gente chama PE, que é uma pressão
expiratória maior. Vocês devem lembrar la dos mecanismos fisiológicos das adaptações do RN,
quando ele nasce o pulmão vem vazio no canal de parto e ele enche o pulmão e a primeira
abertura do alvéolo necessita de uma grande pressão 35, 40, 50 de pressão, é que nem a
bexiga quando você enche ela pela primeira vez, necessita de uma grande pressão e depois
que ela abriu é fácil ficar enchendo e esvaziando, mas se você esvaziar tudo necessita
novamente de uma grande pressão. Então a pressão expiratória que é a PE é bom que ela se
mantenha porque evita que o alvéolo feche e o organismo tenha que fazer um novo esforço
para reabrir, então você tem que manter uma pressão final para que ele não feche, essa é a
pressão mínima, que é a PE. Isso é a fisiologia da respiração. Porque eu to falando isso? Porque
a gemência é um mecanismo como se eu estrangulasse a boquinha da bexiga (balão) e ela
fizesse iiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiii, e não esvazia, você esta estrangulando. A criança faz a mesma cosia, ela
fecha a corda vocal, o alvéolo fecha e ela faz hmmmmmm e com isso ela consegue tentar
manter essa pressão. Bebe que nascer com vocês la no internato e começar a gemer, é um
mecanismo para tentar manter a pressão expiratória final e com isso manter o alvéolo aberto,
isso é fisiológico, tem que fazer isso e é mal sinal. Isso daqui é sinal de insuficiência
respiratória. Pneumonia não tem a obrigação de estar em insuficiência respiratória. Há
pneumonias, e a maioria delas, eu trato em domicilio. Uma porcentagem vai precisar de
internação, normalmente são as que estão acompanhadas de insuficiência respiratória. Vocês
fazem uma confusão muito grande na prova de o que é insuficiência respiratória e do que é
pneumonia. Qual o indicativo de que a criança apresenta pneumonia? Taquipneia. Retração
intercostal, ban, estridor é sinal de insuficiência respiratória.
Nesse exame físico é importante que eu observe lesões de pele, principalmente o Estafilococos
pode estar relacionado a lesões de pele; posições antálgicas (elas adotam uma posição para
melhorar a ventilação ou uma posição porque ela já esta cansada, lembrar que a taquipneia
com dispneia é quase uma corrida, então você tenta uma posição para melhorar a ventilação),
distensão abdominal (é normalmente porque esta fazendo aerofagia, esta engolindo ar),
cianose, nível de consciência (sempre lembrar que é oxigenação do cérebro). Cianose em
pneumonia é sempre o pior. Ferrou! Você esta com uma criança em franca insuficiência
respiratória e logo ela vai parar, necessita de intubação. O nível de consciência esta mais
relacionado a hipóxia, a deficiência de oxigênio. A cianose é pior, é mais grave que a hipóxia.
E lembrar que a criança usa muito a respiração abdominal, diferente do adulto que tem a
respiração mais torácica, então na criança os órgãos abdominais influenciam a dinâmica da
respiração.

Slide 13: Na inspeção, então, taquipneia, batimento de asa de nariz, tiragem, observa
expansibilidade. Então taquipneia é tudo, o resto é pra ver insuficiência. Na percussão ver se
tem macicez ou submacicez, porque ai você vai ver que esse alvéolo esta cheio de liquido,
normalmente de exsudato, presença de pus, bactérias, e isso vocês vão lembrar la da
semiologia que vai diminuindo do som timpânico, pra submacicez e macicez, quando tiver
macicez consolidou tudo. Ausculta de estertores crepitantes e subcrepitantes, como se
apresenta a entrada do ar, o murmúrio vesicular se ele esta mais rude ou se tem até sopro
tubário. Os estertores subcrepitantes normalmente são sinais de secreção no pulmão, e o
estertor crepitante é sinônimo de pneumonia até provem o contrario, exatamente o liquido
que esta aqui dentro fecha o alvéolo e quando a criança expira, o paciente expira, quando da a
pressão que o alvéolo abre, e isso vai acontecer no inicio da expiração, ele vai fazendo força
força força, de repente ele abre e quando ele abre vai fazer o barulhinho crliish, prece o som
do roçar do cabelo, significa que tem liquido dentro do alvéolo. O subcrepitante, antigamente
a gente chamava ele de médias ou grossas bolhas, ele é mais secreção, não dentro do alvéolo,
mas secreção nos bronquíolos fontes, na árvore brônquica, brônquios fontes, bronquíolos. Se
vcs lembrarem la da semiologia, quando o ar entra ele faz barulho rompe a bolha que ta la ?
o catarro quando ele sai também, fizeram uma pergunta q não deu para entender e ele
respondeu: esse não, isso aqui é só na inspiração, ok? para abrir o alvéolo faz barulho e depois
o alvéolo fica aberto , os que não conseguem abrir não vai nem fazer barulho, chega um ponto,
que esse pulmão esta tão recompensado, que ele ta maciço numa região , o alvéolo ta cheio
de liquido , porem o brônquio é um cano aberto, esse cano não fecha, o que acontece quando
o ar passa ele vai som Direto para periferia, para a parede e vc escuta como se fosse som,
então da uma falsa sensação de que o som aumentou , principalmente quando vc fala, quando
fala esse som vem aqui vai passa, a macicez leva a ele melhorar o som a gente ouve a
picterilóquia afônica ou sopro tubário, então da uma falsa sensação que ate aumentou e
melhorou o som , tá tudo condensação ele vai sentir , quer dizer vai se dispersar melhor , ta?
( ja tiveram, ja não tiveram? E passaram acredito, conheço a grade de vcs, pra vcs estarem
aqui, vc tiveram que ter passado , tem até prova oral, não tem? Então vamos vencer o trauma
da semiologia, sei que vcs tem da semiologia por causa da prova oral, é trauma ne, trauma a
gente tende a recalca com o consciente; tem que tentar lembrar, tem gente que ja começou a
chorar ali) e pela palpação é o mesmo processo, aumento imissão FTV , o aumento da
broncofonia que o sopro tubário e a ausculta que a palpaçao, aqui a percussão.E sinais
semiológicos que eu vou ter, que fará conseguir fazer essa avaliação ; ela se classifica em: pela
gravidade não é pneumonia , como é que eu sei que não é pneumonia ? pela frequencia
respiratória , lembra o que eu falei? não tem nenhum desses sinais, nem a frequencia se
enquadra, se nem a frequencia se enquadrar a primeira coisa que vc tem que ver : não é
pneumonia! vai procurar outra coisa, como a bronquiolite, bronquite aguda, bebe chiador, tá
com asma.
Pergunta: professor estertor crepitante é patognomonico de pneumonia? É praticamente
sinônimo de pneumonia!E para ele existir o alvéolo tem que estar cheio de liquido, então é
praticamente sinônimo de pneumonia, tem outras?(não deu para entender) , mas p vcs é igual
a pneumonia;
Slide 14: olha la óh, estertores crepitantes a ausculta pulmonar , pneumonia, , não precisei
nem da frequencia ja caracterizei como pneumonia, por isso que ele é tão patognomonico, a
respiraçao carateriza como pneumonia, olha ate aqui ó é a pneumonia eu não falei gravidade !
ah mais uma criança com menos de 2 meses com 70 irpm é gravíssimo? é pneumonia, mais
ainda não falo em gravidade, ta? porque isso? Isso é mais ou menos o que estamos falando
para a conduta que vc vai tomar, se vc vai mandar pra casa ou se vc vai internar , a gravidade
me diz se deve internar; dificuldade na aceitaçao de liquidos , aqui eu estou falando em que?
se esta mamando ou não,se esta aceitando líquidos? qual a aceitaçao de alimentos ?alimento
não é tão importante quanto liquido, se ela não esta aceitando liquido ela vai desidratar , a
mais ela vai desnutri e ninguem vai desnutri depois de 3 dias , mas ela vai desidratar em 2 ou
3, 4 horas ; a aceitaçao de liquido é importante , e a criança ja não consegue aceitar liquido é
sinal de que a coisa não vai bem, tem gravidade, provavelmente a alimentaçao ja foi ne , aqui
já cursa com hiporexia e até anorexia, agora quando não começa a aceitar liquidos , não
hidratar bem , é que ela ta rebaixando o nivel consciencia , ela já não ta aceitando, começa a
ter dificuldade , ela começa a vomitar, ai que eu penso em gravidade. Se tiver tiragem
subcostal , acabei de falar que tiragem subcostal é sinal de insuficiencia respiratoria , ela ja
passou a ser muito grave. Agora não tem mais só ?(37:27) ela tem dificuldade de ventilar que
eu chamo de insuficiencia respiratoria.
A dificuldade de ventilar vai desde a mecânica da musculatura toracica , diafragma , musculos
acessorios , até a capacidade daquele pulmão fazer troca gasosa , por algum motivo eu já
estou tendo que utilizar da musculatura acessoria , estou tendo que abrir mais o meu torax
para ventilar mais. Isso vcs sentem quando vão fazer uma mine maratona sem estar
condicionado , tem uma hora que vc precisa melhor sua oxigenação , sua liberação de CO2 , se
não vc vai cair, passa mal , ai vcs vão chegar rahurahu(imitando o som que ele fez, da falta de
ar) ,as vezes até chega a usar a musculatura acessória. Aquela sensação de morte eminente q
vc sente. Vcs estão muito tempo assim estudando medicina ai vão lá pra academia fazer
esteira ai depois de andar 15 minutos na esteira ai vc tem quase um colapso , ai começou a
andar e diz ah não eu quero correr, mas se correr morre! Rs, não vai conseguir oxigenar. Muito
grave! o gás que eu uso, aqui olha, eu estou usando a subcostal , a intercostal não é tão..(ñ
completou a frase), se eu tenho taquipnéia e utilizar a musculatura intercostal , tiver uma
tiragem intercostal não é tanta gravidade, mas a subcostal ja estou usando muito o diafragma
, então ele é grave.
Quando eu vou ao extremo eu estou usando toda a minha musculatura acessoria pra
ventilaçao ai é muito grave, por isso a gente chama de gasping. Estou usando a musculatura
intercostal ja expandi o meu torax, eu abri o torax o máximo que eu pude , se ele era assim e
ele ficou quase reto, suas costelas ficam retificadas, vou abrindo o maximo que posso o torax
para expandir , eu uso essa musculatura , uso a musculatura do diafragma subcostal , ja até
começo a usar a pressão abdominal, aquela respiração que chamam de balancinha ,
respiração abdominal tentando até utilizar o peso da vísceras para ajudar o diafragma , eu uso
musculatura do pescoço para tentar abrir mais isso , ai eu gelo aquela respiração, que eu
chamo gasping que é o peixe fora d agua onde a criança pelo uso da musculatura ela faz , ou
seja, essa criança vai parar logo na sua frente. Vê criança usando gasping que o peixe faz fora
d’agua , as criança um pouquinho de peixe, ou seja, esta usando até a musculatura do
pescoço, foi ao limite do que ele podia fazer, para tentar melhorar as trocas gasosas e alguma
coisa não ta funcionando .
E como eu falei cianose central, ai é sinal de tudo do começo 40:29(?), tudo que vc fez , vc
aumentou a frequência para tentar fazer o que? quando eu mexo numa musculatura
acessoria modifico meu volume corrente, quando eu mexo na frequencia vou muda meu
volume minuto, aumento volume corrente ou eu aumento a frequência , no final de 1 minuto
eu vou ter um volume de ar expirado maior , eu ja tentei aumentar a frequencia pra tentar
aumentar meu volume minuto , ja fiz de tudo pra eu aumentar meu volume corrente para
tentar diminuir de espaço morto, até que eu chego aqui eu já estou proximo da fadiga pq eu ja
estou com hipóxia e nada esta funcionando, aquilo que eu fiz não adiantou , dai eu começo a
reter CO2,vcs lembraram da fisiologia do gás carbônico ele difundi 41:23(?) , basta ter ?
((42:25) ele vai, se ali esta retendo gás carbônico é pq ali ou a circulação esta muito lenta ou
ou principalmente não há ar dentro do alvéolo para fazer essa troca, então sinal que a coisa
ta complicada.
Fizeram uma pergunta q não deu para entender qual, mas ele respondeu: a sepse seria uma
outra coisa que iriamos falar. Ela perguntou se a cianose e a taquipnéia estaria envolvida com
a sepse? Não! Fala mais a favor em principio que esta com tecido c/ hipóxia?(42:14), a sepse
cursa com o q? choque. Então na verdade a sepse a bactéria está dento do vaso liberando
produtos, ela ?(42:34) resposta inflamatoria que vai fazer vasodilataçao , vai fazer abertura dos
capilares , vai extravasar liquido no espaço intravascular pro intersticial , ou seja, vc vai perder
para terceiro espaço e vai fazer choque , então a bacteria faz isso, aqui nós não estamos
falando disso, vc percebeu tanto de circulatório, então é mais do respiratório. Mas se vc tiver
com tudo isso aqui olha, vai ficar mais ou menos por aqui palidez que nós vamos falar disso
aqui lá na frente, é sinal que vc esta precisando fazer oq? Vc já tem resposta inflamatória, vc
ta perdendo liquido pro terceiro espaço e provavelmente por sepse bacteriana e a sua pressão
esta caindo, esta chocando, ai o uso das catecolaminas do organismo adrenalina,
noradrenalina , pra tentar fechar esses vasos da periferia , tenta aumenta a pressão pra
manter a circulação nobre que é cérebro- coração-pulmão, nem que eu mande o resto pra
supuio, o rim sofre, intestino vai , mais eu vou tentando manter o cérebro o tanto que eu
puder .Então a sepse fala muito mais a favor do circulatório , nos vamos ver quando ta
envolvido ta?!

Slide 15: Quando que eu interno? em qualquer caso quando a frequência respiratória tiver
acima de 70 , até pro RN abaixo de 2 meses é sinônimo de internação,
que seria 60 lógico, o RN logo 44:12(?) difícil vc(44:15)[ gente tá muito difícil p/ entender pois
tem alguém tossindo e coincide no momento q ele esta falando :S], até 2 meses de idade é
sinonimo de internaçao, em qualquer idade desde que seja acima de 70. Olha, aqui eu estou
falando de numero, estou falando de nome, isso é dispneia, se tiver dificuldade respiratória e
aqueles sinais de gravidade como tiragem subcostal, gástrico é sinônimo de internação, se
tiver hipóxia ,se tiver hipóxia é sinal que não está trocando bem; ah mais pode ser uma
hipóxia por perfusão ruim? claro que pode , se eu estou tendo perfusão ruim estou incerto, ai
vou ter que internar pq estou em choque. A principio se a saturação de O2 é abaixo de 92% eu
preciso internar essa criança. Aonde é que vamos ver mais pra frente , pode ser tratado
quando vc ta la no interior ou vc está no posto de periferia, vc vai participar dos mais medicos,
que a marina vai até aumentar , vcs vão fazer isso e tem que saber ; AH! mas o meu postinho
não tem oximetro, não é desculpa tá? Um oximetro hoje para um adulto ou uma criança maior
custa em torno de R$200,00 e ai vc coloca no dedinho da pessoa e já vê isso ai, nem que seja
para fazer aquela..., ou chegou no pulmão, vc vai lá e ve que a criança não está bem.
Se tiver abaixo de 92% pode referenciar toxicose (?), se tiver cianose , cianose é gravidade ,
cianose ja fala em favor de ? não é só pro hospital não é pra UTI, no mínimo uma sala amarela,
uma pre-uti , mas ja tem que pensar. Se tem toxemia ai entra naqueles sinais que ela me
perguntou, sinal que esta tendo translocação bacteriana pode ter a síndrome da resposta
inflamatória , rebaixamento do nivel de consciência lembrar que sempre esta vinculado a
hipoxemia, pode ser tbm por cianose pela hipercapta? Pode! Hipercapta pode dar sonolencia
ate convulsão , mas primeiro faz pela hipóxia. Faltou oxigênio para o cérebro vc esta mal, vc
esta correndo e daqui a pouco plá( som de quem caiu), o oxigênio ele cai!
Sinais radiológicos gravidade , derrame pleural, pneumatocele é mais tardia, abscesso
pulmonar também é tardia. A baixa idade , ja falei abaixo de 2 meses sempre interna, pq isso
pode fazer apneia e os gemidos, os gemidos é oq eu falei para vcs se ele esta gemendo é que
ele esta com dificuldade manter o pulmão aberto, ele esta tentando manter uma pressão
respiratória final maior, ele vai gemer uuhuhuuh, cuidado! se vc esta no seu plantão e ver uma
criança gemendo, avalia esta criança , porque as vezes a mãe é quietinha não é barraqueira , a
que é barraqueira vai querer ir na frente e a outra ta morrendo por la. Lembrar então a
possibilidade de alimentar , principalmente os (? 47:55) ai o negocio ta complicado, ela vai
estar desidratando ta.
Se tiver doença grave, doença secundária , se tiver imunodeprimido, se tiver câncer, ai vc vai
internar, tá!? Se houver falha no tratamento ambulatorial, vamos falar disso, incapacidade da
família em tratar o paciente em domicilio, cuidado isso é uma indicação as vezes social, mas
que é necessária as vezes a família não compreende não consegue tratar nem com agente
comunitário a coisa anda bem, é melhor vc internar! e é lógico se a pneumonia for de origem
hospitalar, ou seja, se a criança esteve internada a menos de três meses permanecendo mais
de sete dias no hospital tem que considerar que o agente é hospitalar, depois de três meses se
não ficou até sete dias já dá pra descartar, mas se internou e permaneceu mais de sete dias
teve procedimento invasivo, cirurgia, função tipo cateter, cateter é profundo, não é superficial
só ñ, aí vc começa a lembrar daqueles agentes hospitalares, ai vc vai ver que no tratamento é
mais complicado mais grave, o antibiótico é mais potente.
Quando eu já penso em UTI? eu to lá no PSF e já atendi uma criança ferida com um graveto,
nem é da minha área eu nem faço PSF e nem vejo isso, pediram p mim avaliar uma criança,
olha lá óh hipóxia, se tiver saturando menos que 92% e vc já mandou colocar o oxigênio vc
pegou o único cilindro que tem no PSF, aquele pequenininho, aí vc viu que está saturando
menos que 92% aí já vai pôr o oxigênio e ela continua saturando menos que 92% isso é grave,
se tiver lógico sinais de alterações circulatória, principalmente hipotensão, evidencia de
falência respiratória e exaustão, gasping, lembra que eu falei do gasping? que criança que está
em gasping ela vai parar na sua frente, se ela parar ela morre! ela já não aguenta mais, já
chegou no limite, bom eu estou fazendo o que eu posso, agora é com você, então evidencia
clinica de falência respiratória e exaustão, fadiga! E apneia principalmente nos menores com
respiração irregular, e a respiração irregular já é a fadiga, nada mais sincroniza é que o negocio
complicou vc vai ter que respirar por ela, quem respira por ela é o ventilador da UTI.

Slide 16: O diagnóstico ele é clinico sempre! Diagnóstico de pneumonia a

radiografia/radiologia vai te ajudar, lembrar que muitas vezes por faixa etária vc mais ou
menos sabe qual é o agente inicial. Quando vc utilizar a radiologia lembrar que a clinica deve
ser correlacionada sempre! O exame deve ser de boa qualidade, então se tiver que pegar
raio x de pronto socorro, vc já olha o raio x e fala ih tá ruim, O Mohamed que é o marido da
Drª Gisele ele já joga fora o RX ñ adianta aquilo ali vai te atrapalhar ñ vai te ajudar, ele tem
que ser qualidade. Nas virais o que predominam radiologicamente é espessamento de
brônquios e Peribrônquicos, pode ter mais infiltrado intersticial, pode ter adenopatia hilar e
parahilar. Então vc nota que a viral ela fica muito nessa área que é brônquios ou
peribronquicos ou esta no mediastino e as adenopatias hilar e parahilar. Há uma tendência de
que hiperinsuflação à atelectasias, as vezes percebe que de esse tórax esta... e as costelinhas
chegam a ficar quase retas tem muito ar dentro desse brônquio, principalmente na
bronquiolite, isso é uma característica do raio x e as vezes até a atelectasia pela produção do
muco. Há uma dissociação clinica-radiológica, isso principalmente nas atípicas, tem que
lembrar disso, ATÍPICA ela está falando é atípica e ñ típico como na pneumonia bacteriana,
principalmente de micoplasma e clamídia, aquele jovem que falei para vcs que chega aqui q ta
tossindo, a eu ñ eu bebo e estou com dor de garganta, to tossindo, cansei pra subir a escada,
ai vc olha p ele e ele está ofegante, ai ele vai consultar no médico e ele olha, o paciente diz
vim aqui pegar um atestado se ele ñ for bom médico ele vai dizer q é uma virose e vai embora,
mas ele começa a perceber q mesmo sentado ele vai estar um pouquinho mais cansado, ele
tem oq? Frequencia respiratória aumentada, senão não era pneumonia, ai vc tem que olhar!
Ai vc lembrou da aula do Drº Nilo que ele falou ah deixa eu pelo menos contar se esta acima
de 20 , ai vc vai contar para adulto 20 está normal e mais que 20 é pneumonia, opa! ai vc
ausculta um pouco mais rude, é as vezes um segundozinho, ai vc diz vamos radiografar , ai vc
pega e quando olha o raio x, que isso(ruídos)!!!, o raio x tá todo branco assim dos dois lados
isso é pneumonia atípica por isso que a clínica ñ bate p as doenças respiratórias, ele ñ tem
condensação ele ñ tem estertor crepitante, ele só tem uma frequencia aumentada que parece
um quadro comumente viral, ai vc vai ver quando vc olha o raio x e vc utiliza pq vc lembrou
que acima de 20 em adulto é pneumonia...?(não deu para entender o restante), vc foi
investigar, esse cara ta esquisito, ta cansado mesmo sentado na cadeira, deixa eu bater um
raio x, deixa eu fazer um Eletro, ñ achei nada que me chamasse atenção nesse exame, não
achei pteriloquia afônica, não achei nada nesse exame, mas ele esta cansado, não é
insuficiência cardíaca, e o raio-x vc vai ver aquele raio x “branco” que é característica das
atípicas, que é clamídia nos mais os principais nos mais novos e principalmente depois dos 10
anos é micoplasma, vcs tem que pensar em micoplasma.
As bacterianas, como geram muita secreção, muco e pus, vai haver consolidação de SBP q é
consolidação podendo ser de padrão segmentar, ou seja, segmento no pulmão ou logo pelo
pulmão ou até bilateral que é a broncopneumonia dos dois lados, pode apresentar
broncograma aéreo já falei.
Esta visão aqui desse alvéolo aberto cheio de ar ali, o ar vai estar passando por ali mas o
pulmão esta todo condensado em volta ele dá uma imagem muito preta ou fica menos
transparente mais opacificado, branco, e aqui vc vai ver bem na imagem, parece que vc
desenhou o brônquio, parece q é coisa de mapa, atlas, no atlas q vcs viram vc precisa destacar
o brônquio, mas não é, na verdade é que o ar esta condensado ai vc realça o brônquio, chama
broncograma aéreo. Pode ter presença de cavidades que são as pneumatoceles, muito
comum pneumonia por estafilococo, ou seja, vários alvéolos romperam e se comunicaram
fazendo uma cavidade única, receber isso daqui , é sinal de gravidade também, se vc pegar
tem que internar, pneumatoceles, derrame pleural, tudo interna. Abcesso é uma cavidade
maior com presença de pús, normalmente vc vai ver nível hidroaéreo, ele esta cheio de pus,
não é só ar aqui dentro, pede que ela fique em pé e faz o nível. Isso aqui esta cheio de pus
então é um pouco mais denso vai aparecer um pouco mais escurecido, tem ar e pode até ter
nível hidroaéreo. Se estiver cheio de pus ela vai parecendo menos transparente mais
opacificada. Mais arredondadas são pneumonias redondas que são um tipo especial de
pneumonia, acho q vcs devem lembrar tbm que com consolidação sempre podendo ser
segmento lobo ou até bilateral. Lembrar que ela ñ tem uma sensibilidade para dizer o agente,
as vezes algumas coisas são mais comum pra determinado agente mas ela ñ pode a
radiografia ñ pode me dizer qual o agente que é, é a clinica que normalmente tem que indicar,
então isso que ele fala de baixa sensibilidade, porem se vc tiver condensação vc sabe que é
pneumonia (?)e ñ deve ser solicitado p controle de cura de pneumonia adquirida na
comunidade, principalmente a mãe ela quer que vc radiografe, ñ tem! Então o controle é
clinico, a criança melhorou, voltou a ficar eupneica e ausculta normalizou pq q vc vai isso? ta
vendo como o pulmãozinho ta bonito, tá normal, o raio-x leva em torno de 15 a 21 dias pra
normalizar as imagens, mas a mãe quer q tire, quando vai pedir um controle ñ há necessidade,
ñ é de controle para determinar cura, ao menos que vc desconfie q o processo esta arrastado
e a cura ñ esta evidente clinicamente , ai vc pode ver, ah complicou era uma pneumonia, ele
tinha um padrão lobar e agr vc vai lá ver o um derrame pleural, mas clinicamente essa criança
ñ melhorou, ela piorou, aí é diferente, ñ há cura, mas a acompanhamento e modo de
investigação.

Slide 17: hemograma ele pode trazer um subsidio, normalmente leucocitose está relacionado
aos gram positivos principalmente com desvio a esquerda, vcs já sabem disso da semiologia.
Leucopenia grande maioria dos casos está associado ao gram negativo, mas ñ é obrigatório,
pode acontecer em ambos, na verdade leucocitose numa infecção mais aguda e leucopenia
que é grande consumo de leucócitos na infecção mais grave, consumo maior, vc liberou
grande quantidade de agentes de soldados no sangue e ele já consumiu muito ai vc ñ consegue
nem mais vê-los por ali, a leucopenia fala mais a favor de maior gravidade normalmente são os
gram negativos. A anemia normalmente ocorre quando infecções mais agudas aos redores tá.
A hemocultura sempre solicitar, poxa mais a hemocultura as vezes tem uma positividade tão
baixa, ela pode chegar ao pneumococo que seria em torno de 10, 15% ou 20%, mas pq é tão
importante eu pedir hemocultura? Pq se vier positivo vc (?) Se vier negativo ñ tem problema,
mas se vier positivo, eu sei q esse bixinho tá lá, isso q é importante, pq isso vai me ajudar
depois na terapêutica, mesmo que eu saiba que o índice de negativos é muito alto, mas se der
positivo eu sei que está lá! Aí outras técnicas de aglutinação pelo látex, técnicas invasivas,
cultura de aspirado brônquico e biopsia transbronquica esqueçam isso na pediatria, isso é
muito raro a gente utilizar. Lavado broncoalveolar vc vai fazer uma broncoscopia, vc vai ter
que por essa criança para dormir, uma criança grave que tá com pneumonia vc vai ter fazer
uma anestesia geral vai expor a mais um risco e as vezes olha eles dão possibilidade de 50%,
então é muito restrito o protocolo de pesquisa, só pra vcs saberem que existem ta.
Ah, mas um paciente em UTI com resposta insatisfatória ao tratamento, esse paciente esta
intubado, ve se consegue aspirar por aqui óh, ele já esta intubado, já esta sedado, a criança da
enfermaria difícil nós vamos utilizar tá? São raros os broncoscopios que tem tamanho ideal,
praticamente com muito custo tem um mais ou menos, então são dois que o pediatra vai ter,
não é só ele que vai fazer, é um exame difícil, caro e muito risco, pra dar uma possibilidade de
50%. Ah mais é protocolo de pesquisa é muito importante, mas não precisa ser cientifico para
entender que a gente ta fazendo é salvar vida. (acho que foi isso que ele quis dizer) . Exame
citobacteriológico do escarro tbm é muito ruim pq? Desenvolvimento neuro-psicomotora,
quem que já viu criança resfriada, eles não sabem escarrar, como é q vc vai fazer escarro com
escarro de alguém q não sabe escarrar, então isso daqui é lógico gente, desenvolvimento
psicomotor, é ensinado, eles vomitam , vc ta ali consultando ai ele(professor) fez som de tosse
misturado com quem quer vomitar, não vai nem pra cima, nem pra baixo e a mãe chega lá e
fala ai Drº ele tá vomitando , o mecanismo mucociliar esta empurrando aquele catarro que ai
chega na orofaringe ai não vai nem para frente e nem pra trás, dá náusea e vomita. Muito boa
a mãe que deu expectorante caso aqui, um monte de secreção e o problema ñ é secreção
mucoide seca, ai a mãe dá expectorante o famoso ...(?), ai a criança ficava la de molho um ou
dois dias pra ele parar de vomitar até que passava o efeito do remédio. Criança ñ tem, um
enfisematoso q precisa de expectorante, não é aquele DPOC crônico que tem aquele catarro
que não sai de manhã e tem que fazer o toalhete matinal, ao contrário eles produzem
bastante catarro, eles não precisam de expectorante. Que xarope a gente usa em pediatria?
Nenhum, vocês vão ver isso na puericultura...” ah não dá pra passar um xarope?” Não! Como é
que você melhora aquele mecanismo? Você não quer que aquele gel que está lá em baixo, lá
no segundo slide, ele fique mais fluido, dá agua, a agua fluidifica as secreções e você mantem a
criança hidratada, oferece líquidos, ou teste pra saber se a coisa está piorando ou não, ele não
precisa, tudo que vc fizer, vc dá expectorante, lubrificante, mucolitico, você vai dar em água no
final, o problema deles não é com o ????1:04:42.. “ah então vou dar o antitussígeno” só se a
tosse é seca e irritativa que atrapalha a atividade diária da criança, a atividade da criança é
comer e dormir. Não adianta se basear, a criança não sabe escarrar, difícil colher, outra
maneira é pegar esse catarro que ela engoliu, teria que passar uma sonda e aspirar o conteúdo
gástrico, poucas vezes é indicado para tuberculose no dia a dia.
Exame do liquido pleural é logico se for um caso de derrame pleural você vai pedir e em último
caso é biópsia pulmonar quando você já está achando que aquilo lá não é pneumonia, pode
ser outra doença, nunca vi fazer biopsia pulmonar no dia a dia, mais em investigação do
câncer, e outras causas de doença crônica, mas isso já é doença crônica, eu falei que a gente
estaria hoje vendo mais pneumonias comunitárias agudas, só pra vocês saberem tá.

Slide 18: Aqui é os tipos de condensação, lembrando da histologia, o exsudato, a hepatização

vermelha e cinzenta, e a restauração do parênquima, é a fase também de desenvolvimento,
não vou me aprofundar aqui não. Lembrar o que eu falei da lobar, broncopneumonia quando é
dos dois lados, pneumonia necrotizante ela é mais grave, quando ela vai formar abscesso, a
tuberculosa e a superinfecção bacteriana em pneumonia viral.

Slide 19: Complicações, quando eu penso, ISSO É IMPORTANTE, permanência da febre por
mais de 72 horas, a febre depois de iniciado o antimicrobiano ou se for viral ela vai
desaparecer em 72 horas, não preciso mais usar o mecanismo de defesa da febre, da
hipertermia para tentar cozinhar o microrganismo, então febre é defesa, se a maioria dos
microrganismos morrem a 38,5°, porque eu vou entupir o paciente de antitérmico? Não é o
que todo mundo quer fazer? Eu pego a minha defesa que está tentando destruir o
microrganismo, aumentando a temperatura e vou lá e dou o antitérmico, antitérmico você só
dá se a criança estiver mal, prostrada, com febre acima de 39,9° você vai dar o antitérmico. Se
a criança está bem e a febre não está sendo ruim pra ela é bom não dar, ao contrário febre é
defesa, febre não é do mau, é um mecanismo nosso, tanto que ele tende a desaparecer 48-72
horas depois, ela é muito útil no quadro agudo onde você está em plena luta, e depois ela
tende a normalizar. Então a permanência da febre fala a favor de que alguma coisa não vai
bem, que continuo lutando, pensei que era vírus? Não é, se eu achei que é pneumonia
bacteriana dei antibiótico depois de 72hs não melhorou, primeiro: está certo o meu
diagnostico de pneumonia? Segundo: eu escolhi errado a medicação do antimicrobiano? Eu
dei uma dose inefetiva? Houve falha na medicação? Se é pneumonia mesmo e não funciona,
será que não estou dando da maneira errada? Não é uma pneumonia atípica? E aquele
antibiótico não funciona bem para este germe, não seria uma falha terapêutica, eu errei a
indicação, é isso que você tem que pensar em primeira estancia. Em segunda é uma
pneumonia, o antibiótico está certo, não é uma atípica mas houve complicação, derrame
pleural é a mais comum! Ou seja você decidiu mandar para a casa essa criança, não é uma
pneumonia grave, ela é pneumonia tem crepitantes, a frequência está acima da prevista para
a idade da criança, mas a criança não tem perda de apetite, ela está aceitando o liquido, ela
não tem cianose , não tem hipóxia, não tem tiragem intercostal, vou tratar em casa,
amoxacilina manda para casa e reavalia em 48-72 horas, 48 horas depois essa criança persistiu
a febre, e está mais cansada, alguma coisa não está indo bem, será que era pneumonia
mesmo? Não era alguma insuficiência cardíaca? É raro mas pode acontecer, errou o
diagnóstico. Não o diagnostico estava certo, era pneumonia, mas escolheu o antibiótico
errado, tem que reavaliar, ou está tudo certo e é uma complicação derrame pleural, ai eu vou
la e radiografo e vejo o derrame pleural, é a mais frequente por isso eu estou falando muito
dela. 40% das hospitalizações são de derrame pleural, ela é muito incidente na pneumonia por
estafilococos, 50-70% das pneumonias por estafilococos vão evoluir para derrame pleural, mas
não é a que você vai ver mais na pratica, a maior incidência no total é por estreptococos, “ah
mas o estrepto é só de 5 – 20%”, mas a quantidade de pneumonia por estreptococo é muito
maior que a de estafilococo, então vocês vão acabar vendo que em números absolutos a que
mais complica com derrame pleural é a por estreptococos, por que? Porque há um número
muito maior de pneumonias por estrepto, mesmo que 50-70% das estafilos compliquem, mas
ela é um número muito menor então no dia a dia você vai acabar vendo muito mais por
estrepto, CUIDADO ISSO É PEGADINHA DE PROVA, é bom pra prova objetiva, é ótimo e sempre
cai. Números absolutos, tem muito mais pneumonia por estrepto, ai esses 5-20% vão suplantar
no total os 50-70%, agora quem complica mais, com maior frequência, maior incidência de
complicações ai vai ser a por estafilococos. O haemofilos também, mas o haemofilos depois da
vacina, já tiveram aula de vacina? Hoje é a tetravalente vocês já sabem que pelo haemofilos já
diminuiu muito que é a forma capsulada, então as pneumonias caíram muito, principalmente
depois do calendário vacinal completo ele quase que desaparece. A pneumatocele é uma
complicação muito grave, aquelas rolhas de ar, e ela acontece também em 20-30% do
estafilococos aureus. Abscessos pulmonares são mais tardios, mais raros. Meningite lembra da
rigidez de nuca, ninguém me perguntou por que pneumonia dava rigidez de nuca, vocês
ficaram quietinhos ai hehe, nenhum curioso, porque o haemofilos faz pneumonia e meningite
também, as vezes as duas coisas estão juntas, quem começou primeiro muitas vezes é a
pneumonia mas é quase concomitante, os dois vem juntos. Atelectasia é quando esse
brônquio, por algum motivo junta uma secreção, faz rolha, o alvéolo que está para trás acaba
fechando, então atelectasia é a ausência de ar e de liquido, fecha o alvéolo, não tem nada lá
dentro, diferente da condensação que tem liquido lá dentro, transudato, exsudato, mais
comum exsudato.

Slide 20: No tto domiciliar, então eu sei que é pneumonia porque a FR para a idade está acima
da que eu espero, tem crepitante mas não tem nenhum sinal de gravidade, eu opto por tratar
em domicilio, o mais importante conduta de suporte, eu devo manter o estado nutricional,
oferecendo alimentos calóricos, pode até ser hipercalórico, “ah mas ele não está comendo
bem”, fraciona, efeito galinha, faz de 5-6 refeições comendo pouquinho faz efeito galinha, faz
12 refeições que ao final do dia ele vai ter comida, a galinha cisca o dia inteiro mas se você for
ver o volume que ela come você vai levar um susto, mas ela está o dia inteiro ciscando. Então
você vai ficar o dia inteiro oferecendo coisas para a criança que ao final do dia ela vai atingir o
VET- volume energético total esperado dela, para as crianças que tem hiporexia e anorexia, se
a criança está comendo bem você mantem, oferece alimentos mais calóricos, pode chocolate?
Pode, só não dar para abaixo de 1 ano. Você vai oferecer, se não aceitar bem fraciona, olha
aqui manter o estado de hidratação, normalmente a fome diminui mas a sede aumenta,
oferecer muito liquido, hiperhidratar para fluidificar as secreções. Melhorar a permeabilidade
das vias aéreas, pode ser por nebulização ou pela desobstrução nasal das vias aéreas
superiores usando soro fisiológico, fazendo limpeza, aspirando ou fisioterapia respiratória.
Orientar sinais de piora isso é muito importante se por algum motivo não está conseguindo
administrar a criança está vomitando, a mãe não administra, o agente de saúde vai te contar
que o remédio está intacto em casa, retorna a unidade de saúde para reavaliar, piora da
taquipneia ou apresenta esforço respiratório, se tivesse esforço respiratório eu não teria
mandado para a casa eu teria internado, então ela piora a taquipneia mas aparece com
esforço, sinal que vai evoluir com insuficiência respiratória, já falei da persistência da febre, é
logico que se parar a aceitação de líquidos a criança tem que retornar, ou seja, se ela não
aceita líquidos, não hidrata, vocês lembram que a não aceitação de líquidos é um sinal de
gravidade? Se eu começo a utilizar a musculatura subcostal, tiragem subcostal é muito grave, a
febre persiste, tem que rever se esse diagnostico está certo, no slide anterior, então isso daqui
tem que ser orientado que se acontecer alguma dessas coisas a mãe volta antes, não precisa
nem esperar as 48 ou 72 hs, pq uma pneumonia por estafilo em 24hs as vezes a criança vai pra
UTI, então se a mãe ve que a coisa não está indo bem, eu sempre brinco assim : “ mãe, olha ela
está cansadinha mas vai ficar igual ou melhorar nos próximos 2 dias, não pode piorar” se
piorar tem que voltar, e a mãe volta. Conduta medicamentosa, até aqui eu falei da não
medicamentosa, broncodilatadores se broncoespasmo, se tiver sibilo, tratamento da febre e
dor com antitérmicos ou analgésicos (aqui os principais são: dipirona e paracetamol, se febre
alta, já falei quando que oferece, se a criança estiver prostrada você dá o antitérmico, se a
criança esta brincando com a febre, esquece a febre, ou se passar de 39,5°), e é logico se é
pneumonia bacteriana, não é viral, antimicrobiano, a primeira escolha é a amoxacilina, VO, 2 a
3 vezes ao dia, em media de 7 a 10 dias, quando não toma remédio, vomita tudo, ai existe a
penicilina procaína, não é a benzatina, nem a cristalina, a cristalina é EV só se internar, a
benzatina é de ação muito lenta, a princípio não é indicada pra a pneumonia, pode ser que
vocês peguem um livro que fale, embora eu acho muito arriscado você usar, ela começa fazer
efeito em 72 horas por 21 dias, mas talvez não atinja a nível de uma pneumonia, a procaína ou
despacilina que vocês conhecem mais, ela aparece efeito rápido, em algumas horas e tem
efeito de 12 a 24 hs, então essa é a ideal, até 20kg você vai fazer 1 dose por dia, mais de 20kg
duas doses por dia, essa dose é supervisionada, ela vai até a unidade de saúde, você aplica a
despacilina e manda o paciente para a casa, 7dias, ele nunca mais vai esquecer de você, mas
você tem certeza de que tratou, do que você insistir as vezes em uma amoxacilina e ele estar
vomitando. Se maiores de 6 anos lembrar dos macrolideos, eritromicina e azitromicina, por
que? por causa dos atípicos, mycoplasma, já tem que começar a pensar, então eu devo
lembrar que eu posso cogitar, também utilizamos macrolideos se tem alergias as penicilinas.

Slide 21: (obs: Streptococcus pneumoniae ou informalmente Pneumococo)

Aqui é só mais ou menos uma revisão e como é a pneumonia por estrepto por pneumococo,
tá, quem é o pnemo? É um coco gram positivo, tem 82 sorotipos sendo o que fazem
pneumonias mais o sorotipo C fator 18, geralmente pega crianças eutroficas por pneumonia
comunitária, o mais comum exceto em RN que é Estreptococos agalactiae do grupo B, e a E.
coli que é enterobacteria (gram negativo), normalmente precedido de um estado gripal, e
depois evolui para pneumonia, é de transmissão por via aérea, pega muito lactente e faz
broncopneumonia, pré escolar e escolar é mais pneumonia lobar, normalmente o quadro
radiológico regride de 4 a 5 dias, e normaliza em 2 semanas por isso eu não faço controle
radiológico para o tratamento, vai levar 2 semanas em média podendo chegar a 21 dias, pode
ter dor pleurítica e dor abdominal referida, aquela dor em lobo inferior, diminuição da apetite,
queda do estado geral, a hemocultura positiva em 30% dos casos, “ ah pra quê que eu vou
pedir hemocultura?” porque se daqui 48-72 horas a criança voltar e não estar bem, você já
tem o resultado da hemocultura, pra decidir se era estreptococos e se o teu antibiótico tem ou
não uma resistência, não importa que 70% não positiva, se voltar com 72 horas e você tiver a
cultura positiva, você sabe com quem você está lidando, isso é muito importante, as vezes
voce está fazendo todo o tratamento pra pneumo e é estafilo. Cultura do liquido pleural 50%.

Slide 22: O estafilo também um coco gram positivo pega muito em crianças hospitalizadas,
com um sistema imune alterado, seja pela desnutrição, seja pela imunossupressão, seja por
doenças virais tipo varicela, sarampo, a própria influenza então ela é oportunista sempre.
Transmissão por via área ou hematogenica, inalação, contigua,é de rápida evolução, a febre é
muito alta e prolongada, causa toxemia logo nos primeiros dias.O raio x é rápido, em 72 horas
já tem condensação, broncopneumonia e pode começar a aparecer pneumatocele de 3 a 4
dias. Pneumonia que evolui muito rápido, mais do que você esperava, com a criança muito
prostrada, lá na prova fiquem atentos, será que não é estafilo? Tem que lembrar, rápida
evolução, as vezes a criança com 24-48hs vai estar toxemiada, fazendo cianose, fica de olho
que pode ser estafilo, e ela é oportunista, ela gosta dos imunossuprimidos, seja por
desnutrição, por vírus.

Slide 23: Influenzae como eu falei, é uma gram negativa, normalmente as formas capsuladas
são as que fazem pneumonia, mais frequente nos 3 primeiros anos de vida, caiu muito depois
das vacinas, ela positiva mais na cultura mas é menos comum.

Slide 24: Essas daqui são hospitalares.

Slide 25: Tratamento dos internados só pra vocês saberem. Todos com pneumonia grave,
internado, se tiver tiragem subcostal, taquipneia de acordo com a faixa etária, gemência
respiratória, cianose central, incapacidade de deglutição e os itens de gravidade, saturando
abaixo de 92% lembrar que agitação pode ser o primeiro sinal de hipóxia, irritabilidade e
agitação. Então eu vou oferecer oxigênio, internou  oxigênio, lembrar que pode ser na forma
de cateter nasal, mascara venturi, CPAP ou Hood (capacete, que parece cilindrio de acrílico ). O
fluxo manter entre 92 – 94% de saturação e observar problemas, cateter nasal fora da posição,
as vezes tá lá no olho hehe, pensa que vocês estão mexendo com criança, vê se está na
posição correta, vê se não houve diminuição da oferta de oxigênio. Fluxo de oxigênio pode
estar incorreto, obstrução das vias aéreas por catarro, cuidado com a distensão gástrica
principalmente com o CPAP.
Slide 26: Agora eu já ofereci oxigênio, vou oferecer liquido, uma das principais coisas que eu
faço, sempre que possível via oral, a via endovenosa é pra desidratados graves, choque, ou por
algum motivo que eu não posso a via enteral, a criança está com a FR muito elevada, ela não
consegue nem mamar, ela não consegue nem deglutir. Corrigir os déficits, chegou pra você
desidratado ou hipovolemia ou choque tem que expandir, manter a manutenção pelo menos
80% da necessidade hídrica diária eu mantenho endovenosa, cuidado para não encharcar a
pleura, sobrecarga hídrica. Nutrição sempre que possível via oral também, sonda na
impossibilidade da alimentação oral, a criança está tão cansada que não consegue mamar, ou
comer, passa sonda, se ela está ingerindo menos que 60% do traço energético total dela, você
tem que complementar esses 60% por sonda. Fisioterapia, normalmente não são pneumonias
adquiridas na comunidade são mais as hospitalares que ficam internados, as vezes só a posição
supina seria o suficiente. Drenagem postural é as vezes você colocar a criança com a cabeça
um pouco mais baixa e pela postura faz a drenagem, ou você tem uma pneumonia no lobo
inferior E, o que você faz? Você põe essa criança em decúbito lateral D, e esse pulmão vai
escorrer a drenagem para o outro lado e ela vai expectorar, se você colocar em decúbito
lateral E, o que tiver vai descer pro lado de lá, então dependendo da posição que você coloca,
você pode fazer a drenagem postural, percussão torácica e manobras de inspiração profunda.
Antimicrobiano iniciar nos internados parenteral, se está lá dentro a gente usa EV, IM é aquela
pessoa que está ainda intradomiciliar, de acordo com a indicação para a idade, muda de
parenteral para via oral no segundo dia após a estabilização do quadro, as vezes na
estafilococos você vai demorar de 7 a 10 dias para estabilizar, no estrepto normalmente lá
pelo 4°, 5°dia você já pode passar pra oral, o 6° dia com certeza porque já está mais ou menos
bem. Sem complicação suspender entre 3-5 dias após desaparecimento dos sintomas,
estreptococos desaparece mais rápido, em torno de 7 a 10 dias e a estafilococos em torno de
14 dias, germes hospitalares em média de 14 – 21 dias.

Slide 27: Aqui qual o antimicrobiano. Então vamos pegar uma criança de 1 a 3 meses, o strepto
começa a predominar, eu vou utilizar penicilina cristalina, amoxacilina é para nível
ambulatorial, tá, os beta lactâmicos. Cloranfenicol quando eu tiver suspeita de Haemophilus.
Oxacilina presença do Estafilococos não resistente a oxacilina. Para cada faixa etária, seu
agente e o antibiótico. Sugiro pelo menos conhecer uns 2 desses ( amoxacilina, macrolideo....é
o dia a dia de vcs, pra vcs terem uma noção).

Slide 28: Prevenção (profilaxia), evitar, prevenir, fazer profilaxia de desnutrição, não é dando
bolsa família, fazer programas sérios, que mantem o aleitamento materno, a educação começa
desde o período perinatal, que vai de 22sem de gestação até o 7° dia de nascimento, período
neonatal que vocês já conhecem que é o programa alojamento conjunto, isso melhora a
prevenção, programa nacional de imunização, vacina, vocês sabem da vacina contra o
Pneumo, da vacina contra o Haemophilus. Puericultura até o quinto ano de vida, mantendo
boa alimentação, evitando desnutrição, prevenção de baixo peso ao nascimento e bom pré
natal. Evitar um desmame precoce, fatores ambientais como coibir tabagismo, e é logico os
programas que eu já falei de imunização, desde a influenzae, a pneumocócica e a vacina do
Haemophilus. E principalmente uma boa relação do binômio mãe e filho, a mãe saber cuidar
do filho é isso que vocês fazem lá na puericultura todo dia. Só lembrar que tudo isso aqui
começa desde o pré natal, período perinatal, e dai em diante todos os programas que tem, e é
isso que faz as mudanças, não é bolsa família, o que fez as mudanças foi o alojamento
conjunto, a mãe canguru, o projeto cegonha, um bom serviço de pré natal.

Slide 29 - 37: são as imagens, ele terminou a aula!

FIM!!! \o/