ANAMNESE IDOSOS IDENTIFICAÇÃO

Nome do paciente:
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Data : _____________
Nome do depoente:_______________________________________________________________________
Relação com o paciente:___________________________________________________________________
Telefones de
contato:______________________________________________________________________
Data de nascimento: ______________________________________ Idade: ___________ Sexo:
__________
Local de nascimento:
______________________________________________________________________
Escolaridade:
____________________________________________________________________________
Médico de família: ________________________________________________________________________
Outro especialista : _______________________________________________________________________
Diagnóstico médico (se houver):
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Queixa:_________________________________________________________________________________
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LEVANTAMENTO DE SINTOMAS
Preocupações físicas:
( )Dores de cabeça
( )Tonturas
( )Enjôos ou vômitos
( )Fadiga excessiva
( )Incontinência urinária/fecal
( )Problemas intestinais
( )Fraqueza de um lado do corpo(Indicar a parte do
corpo)_________________________________________
( )Problemas com a coordenação
( )Tremores
( )Tiques ou movimentos estranhos
( )Problemas de equilíbrio
( )Desmaios
( )Sensórias
(oooo)Perda de sensações / Dormências (Indique o local)
_________________________________________
( )Formigamentos ou sensações estranhas na pele (Indique o
local)_________________________________
( )Dificuldade de diferenciar quente e frio
(dede)Comprometimento visual
( )Vê coisas que não estão lá
( )Breves períodos de cegueira
( )Perda auditiva
( )Zumbidos nos ouvidos
( )Escuta sons estranhos
( )Dores (descreva)_____________________________________________________
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Preocupações Intelectuais
( )Dificuldade de resolver problemas que a maioria consegue
( )Dificuldade de pensar rapidamente quando necessário
( )Dificuldade de completar atividades em tempo razoável
( )Dificuldade de fazer coisas seqüencialmente
 Linguagem ______________________________________________________________________
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Habilidades não verbais

( )Problemas para encontrar caminhos em lugares familiares
( )Dificuldade de reconhecer objetos ou pessoas
( )Dificuldade de reconhecer partes do próprio corpo
( )Dificuldade de orientação do tempo (dias, meses, ano) o
( )Outros problemas não verbais
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Memória _______________________________________ _______________________________________

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Humor/Comportamento/Personalidade
Tristeza ou depressão
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Ansiedade ou nervosismo __________________________________________________________________
Stresse ________________________________________________________________________________
Problemas no sono [cochilo ( ) / dormindo muito ( )______________________________________________
Tem pesadelos em uma base diária/semanal
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Fica irritado facilmente
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Sente euforia (se sentindo no topo do mundo)
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Se sente muito emotivo (chorando facilmente) __________________________________________________
Se sente como se nada mais importasse
_______________________________________________________
Fica facilmente frustrado ___________________________________________________________________
Faz coisas automaticamente (sem consciência)
_________________________________________________
Se sente menos inibido (fazendo coisas que não fazia antes) ______________________________________
Tem dificuldade em ser espontâneo __________________________________________________________
Houve mudança na energia [perda ( ) / aumento ( )]
______________________________________________
Houve mudança no apetite [perda ( ) / aumento ( )] ______________________________________________
Houve mudança no peso [perda ( ) / aumento ( )]
________________________________________________
Houve mudança no interesse sexual [aumento ( ) / queda ( )] ______________________________________
Houve falta de interesse em atividades prazerosas
_______________________________________________
Houve aumento de irritabilidade _____________________________________________________________
Houve aumento na agressividade ___________________________________________
Outras mudanças no humor, personalidade ou em como lida com as pessoas?
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O paciente está passando por algum problema em sua vida nos aspectos a seguir listados?
Matrimonial/Familiar: ______________________________________________________________________
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Financeiro/Jurídico: ______________________________________________________________________
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Serviços domésticos/Gerenciamento de dinheiro:
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Condução de veículos:
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Início dos Sintomas:_______________________________________________________________________
Sintomas se desenvolveram
( ) vagarosamente
( ) rapidamente Seus sintomas ocorrem
( ) de vez em quando
( ) freqüentemente O que parece que faz o problema piorar?
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Histórico Médico Problemas médicos apresentados antes da condição atual do paciente:
Arteriosclerose ______________________________________________________________________
Demência ______________________________________________________________________________
Outras infecções no cérebro ou desordens (meningite, encefalite, privação de oxigênio etc)
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Diabetes _______________________________________________________________________________
Doença cardíacas ___________________________________________________________________
Câncer
_________________________________________________________________________________
Doenças graves/desordens (doenças imunológicas, paralisia cerebral, pólio, pneumonia, etc)
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Exposição à substância tóxica (ex: chumbo, solventes, químicos)
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Grandes cirurgias ______________________________________________________________________
Problemas psiquiátricos
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Outros _________________________________________________________________________________
O paciente normalmente toma medicamentos?
_______________________________________________________________________________________
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_______________________________________________________________________________________
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O paciente fez consulta ou está sob tratamento psiquiátrico? Sim ( ) Não ( ) Histórico do uso de substâncias
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História da família
Quantos irmãos o paciente tem?_____________________________________________________________
Tem algum problema em comum (físico, acadêmico, psicológico) associado com algum dos seus irmãos?
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Relação com a família:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
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Estado civil:_____________________________________________________________________________
Quantos anos de casado(a) tem: de _________________________ até______________________________
Nome do(a) esposo(a): ____________________________________________________________________
Profissão do(a) esposo (a): _________________________________________________________________
Saúde do(a) esposo (a): Excelente Boa Ruim Há crianças em casa:
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Quem mais atualmente vive em casa? ________________________________________________________
Algum membro da família tem problema de saúde ou necessidades especiais significantes?
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Histórico Profissional
O paciente trabalha atualmente? ( ) Sim ( ) Não
O paciente já se aposentou? ( ) Sim ( )
Não Cargo ou função no trabalho:
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Lazer Resuma os tipos de lazer que o paciente gosta: _________________________________
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Ele ainda é capaz de realizar estas atividades? _________________________________________________
Ele tem alguma religião ou freqüenta alguma igreja? Sim Não Se sim, qual?
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Hipótese Diagnóstica: ____________________________________________________________
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