Benefícios Da Aspiração Manual Intrauterina Associada Ao Uso Do Misoprostol Via Vaginal Nos Casos de Aborto Retido PDF

UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ
FACULDADE DE MEDICINA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FARMACOLOGIA
MESTRADO PROFISSIONAL EM FARMACOLOGIA CLÍNICA
NELSON FERNANDES LEAL
BENEFÍCIOS DA ASPIRAÇÃO MANUAL INTRAUTERINA ASSOCIADA AO USO

DO MISOPROSTOL VIA VAGINAL NOS CASOS DE ABORTO RETIDO
FORTALEZA
2013

Dissertação submetida à coordenação do Programa

de Pós-graduação em Farmacologia do
Departamento de Fisiologia e Farmacologia da
Universidade Federal do Ceará, como requisito
parcial para obtenção do grau de Mestre em
Farmacologia Clínica.
Orientadora: Profa. Dra. Maria Elisabete Amaral de

Moraes
FORTALEZA
2013

Dissertação submetida á coordenação do

Programa de Pós-Graduação em
Farmacologia do Departamento de
Fisiologia e Farmacologia da Universidade
Federal do Ceará, como requisito parcial
para a obtenção do grau de Mestre em
Farmacologia Clínica.
Aprovada em: ___/___/____.
BANCA EXAMINADORA
__________________________________________________
Profa. Dra. Maria Elisabete Amaral Moraes (Orientadora)
Universidade Federal do Ceará (UFC)
_________________________________________________
Prof. Dr. Manoel Oliveira Filho
Universidade Federal do Ceará (UFC)
__________________________________________________
Dr. Demétrius Fernandes do Nascimento
Unidade de Farmacologia Clínica (UNIFAC)
Dedico este trabalho:
À Beatriz, companheira e amiga, pelos
anos compartilhados com você que
renovam a paixão, que solidifica nosso
amor. Tão forte que nutriu, também, meu
amor pela profissão e me faz um homem
realizado como marido e como médico.
Aos meus filhos, Guilherme, Herika e

Felipe, ao meu genro Antônio e à minha
neta, Ana Beatriz. Com vocês rejuvenesci,
agucei minha dedicação ao trabalho e
valorizei o ambiente familiar.
Aos meus anjos protetores, Araci e

Professor Francisco das Chagas Oliveira,
modelos de profissionais competentes e
dedicados, que marcaram minha vida.
Aos meus pais, Olívia e Manoel, de quem

recebi incentivo, exemplo de trabalho e
valores que pautaram minha conduta.
Aos meus queridos irmãos, Juçara,

Juciara, Iara, José, Amélia, com quem
compartilho as alegrias dessa vitória.
AGRADECIMENTOS
À Profa. Dra. Maria Elisabete Amaral de Moraes, a quem, além da firme

orientação do presente trabalho, agradeço pela sua inestimável amizade e
competência.
Ao Dr. Osvaldo Dias e à Enfermeira Vera Rolim, coordenadores do

Serviço de Aspiração Manual Intrauterina (AMIU) da MEAC, pela concessão dos
dados, sem os quais essa pesquisa não teria sido possível e pela atenção contínua.
Aos amigos Isabel Azevedo, Manoel Cláudio Azevedo, Gilberto Cerqueira

pelos conselhos, amizade, sugestões durante elaboração dessa dissertação.
Aos funcionários do Serviço de Arquivo Médico e Estatística da

Maternidade Escola Assis Chateaubriand (MEAC) pela disponibilidade de acesso
aos prontuários.
À Farmacêutica da MEAC, Hannah Lorio Dias, pelos dados

disponibilizados durante a coleta de dados.
À Enfermeira Ana Lourdes Almeida e Silva Leite, pela amizade, constante

incentivo, e valorosas colaborações durante esta minha caminhada pela busca de
conhecimentos.
A todos os Professores da Pós-Graduação em Farmacologia que

contribuíram para minha formação nesse curso.
Aos colegas da turma de Mestrado, pelo aprendizado contínuo.
A todos que, diretamente ou indiretamente, contribuíram para realização

desse trabalho.
DO MISOPROSTOL NOS CASOS DE ABORTAMENTO RETIDO. Nelson
Fernandes Leal. Orientadora: Maria Elisabete Amaral de Moraes. Dissertação
submetida à Coordenação do Curso de Pós Graduação em Farmacologia do
Departamento de Fisiologia e Farmacologia da Universidade Federal do Ceará,
como requisito parcial para obtenção do título de Mestre em Farmacologia Clínica.
Fortaleza, 2013
O abortamento é um tema que incita debates na sociedade contemporânea, pois

envolve percepções sobre dignidade, vida, ética, religião, valores morais, direitos
das mulheres e gênero. O misoprostol é um medicamento de baixo custo,
amplamente disponível em hospitais, o que o torna acessível. As qualidades
uterotônicas e a capacidade de amadurecimento cervical têm feito do misoprostol
um medicamento amplamente utilizado para diversas indicações na Saúde
Reprodutiva, incluindo a indução de parto e abortamento incompleto. A aspiração
manual intrauterina (AMIU) tem sido usada, no mundo todo, como alternativa segura
e eficaz à curetagem uterina. É o procedimento recomendado pela Organização
Mundial da Saúde e pela Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia, para
tratamento do abortamento e nos casos de interrupção da gravidez, previstos na
legislação vigente no País. O objetivo deste trabalho foi avaliar os benefícios da
Aspiração Manual Intrauterina associada ao misoprostol nos casos de abortamento
retido. Para atender a esta proposta foi realizado um estudo retrospectivo em uma
Maternidade Escola, após ter sido aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da
Maternidade-Escola Assis Chateaubriand, com Protocolo nº 111/11, no período de
2010 a 2011. Trata-se de um estudo exploratório, transversal, retrospectivo, com
abordagem quantitativa.No que concerne à classificação, a maior ocorrência de
abortamentose deu na faixa etária de 20 a 29 anos, correspondendo a 50,5% do
total de casos. Verificou-se que a média da idade gestacional foi de 8,87 semanas.
Quando comparadas às doses do misoprostol utilizadas no estudo, observou-se
que, no grupo que utilizou a dose de 400µg, a média de idade foi de 27,36 ± 7,18
anos, enquanto no grupo que utilizou a dose de 800µg, a média foi de 19,8 ± 2,86
anos, observando, assim, uma diferença, estatisticamente significativa, entre a
média de idade dos dois grupos com relação à dose utilizada, demonstrando que o
grupo mais jovem necessitou de maior dose para se completar o abortamento.
Observou-se uma tendência linear entre o intervalo de hora entre a administração do
misoprostol associada à aspiração manual intrauterina e a faixa etária, ou seja, à
medida que a idade vai aumentando, o intervalo de hora vai diminuindo e vice-versa
o que representa uma diferença significativa , entre o intervalo de horas e a faixa
etária. Os resultados demonstram que, na população estudada, a Aspiração Manual
Intrauterina associada ao uso de misoprostol nas doses de 400µg e 800µg foi eficaz
na indução do abortamento retido no ambiente hospitalar. Ainda são poucas as
referências na literatura nacional que tratam das vantagens da associação do
misoprostol à AMIU em relação à curetagem tradicional.
Palavras-chave: Aborto Retido. Misoprostol. Aspiração Manual intrauterina.

BENEFITS MANUAL SUCTION INTRAUTERINE ASSOCIATED WITH THE USE
OF MISOPROSTOL ABORTION IN CASES OF RETAINED. Nelson Fernandes
Leal. Supervisor: Maria ElisabeteAmaral de Moraes. Dissertation submitted to the
Coordination of the Postgraduate Pharmacology Course, Department of Physiology
and Pharmacology, Universidade Federal doCeará, as a partial requirement to
receive the Master’s degree in Clinical Pharmacology. Fortaleza, 2013.
Abortion is an issue that raises discussions in contemporary society, since it involves

perceptions of dignity, life, ethics, religion, moral values, women’s rights, and gender.
Misoprostol is a low cost drug widely available in hospitals, which makes it
accessible. The uterotonic qualities and cervical ripening capacity of misoprostol
have made it a drug widely used for many indications in Reproductive Health,
including induced labor and incomplete abortion. Manual Intrauterine Aspiration has
been used worldwide as a safe and effective alternative to uterine curettage. This
procedure is recommended by the World Health Organization and the International
Federation of Gynecology and Obstetrics for the treatment of abortion and for cases
of termination of pregnancy, as established in current Brazilian legislation.This study
aimed to evaluate the benefits of Manual Uterine Aspiration associated to
misoprostol in cases of missed abortion. To achieve this proposal, a retrospective
study was carried out in a Maternity School, after being approved by the Research
Ethics Committee of Assis Chateaubriand Maternity School, under Protocol No.
111/11, from 2010 to 2011. This is an exploratory, cross-sectional, retrospective
study with quantitative approach. Regarding the classification, the higher incidence of
abortion occurred in the age group of 20-29 years, corresponding to 50.5% of total
cases. We verified that the average gestational age was of 8.87 weeks. When
comparing the doses of misoprostol used in the study, we observed that the group
that received a 400µg dose presented the average age of 27.36 ± 7.18 years, as for
the group that received an 800μg dose, the average age was 19.8 ± 2.86 years. Thus
observing a statistically significant difference between the average ages of the two
groups as regards to the dose, demonstrating that the younger group needed a
higher dose to complete the abortion. There was a linear trend between the time
interval between administration of misoprostol associated with manual intrauterine
aspiration and age, i.e. as the age increases, the time interval decreases and vice
versa, which represents a significant difference between time interval and age. The
results show that, in the population studied, the Manual Intrauterine Aspiration
associated with the use of misoprostol in 400μg and 800μg doses was effective in
inducing and curettage of missed abortion in hospital.
Keywords: Abortion, Missed. Misoprostol. Manual Intrauterine Aspiration.

LISTA DE FIGURAS
Figura 1: Laminária ............................................................................................................. 24
Figura 2: Sonda de Foley................................................................................................... 25
Figura 3: Estrutura Químicado Misoprostol ................................................................. 32
Figura 4: Seringa a vácuo e cânulas de Karman ........................................................ 35
Figura 5: Dilatadores .......................................................................................................... 36

LISTA DE TABELAS
Tabela 1-Distribuição do número de curetagens segundo a faixa etária das

mulheres que utilizaram misoprostol via vaginal, MEAC- Fortaleza-Ce, 2009 a
2011. ........................................................................................................................................ 50
Tabela 2-Distribuição do número de gestantes segundo a idade gestacional,

MEAC- Fortaleza-Ce, de 2009 a 2011. ............................................................................ 50
Tabela 3Distribuição do número de curetagens segundo a dosagem de

misoprostol utilizada pelas mulheres submetidas à AMIU, MEAC- Fortaleza-Ce,
de 2009 a 2011 ...................................................................................................................... 51
Tabela 4- Comparação das médias de idadedas pacientes segundo a dose de

misoprostol,MEAC- Fortaleza-Ce, de 2009 a 2011 ..................................................... 51
Tabela 5-Distribuição do número de curetagens segundo o tempo entre o uso

de misoprostol e a realização da AMIU, MEAC- Fortaleza-Ce, de 2009 a 2011... 52
Tabela 6- Associação entre intervalo de hora e faixa etária das pacientes,

MEAC- Fortaleza-Ce, de 2009 a 2011 ............................................................................. 52
Tabela 7: Comparação das médias de idade gestacional das pacientessegundo

o intervalo de hora, MEAC- Fortaleza-Ce, de 2009 a 2011 ........................................ 53
Tabela 8- Distribuição das gestantes de acordo com os números de dias de

internação, MEAC- Fortaleza-Ce, de 2009 a 2011. ...................................................... 53
Tabela 9- Comparação das médias de idade, segundo os dias de internação,

MEAC- Fortaleza-Ce, de 2009 a 2011. ............................................................................ 54
Tabela 10- Comparação das médias de idade gestacionaldas pacientes

segundo os dias e internação,MEAC- Fortaleza-Ce, de 2009 a 2011 .................... 54
LISTA DE ABREVIATURAS
ACOG American Congress of Obstetricians and

Gynecologists
AMIU Aspiração Manual Intrauterina
ANOVA Análise de variância
D&C Dilatação e curetagem
EPM Erro Padrão da Média
MEAC Maternidade-Escola Assis Chateaubriand
OMS Organização Mundial da Saúde
ONU Organização das Nações Unidas
PG Prostaglandina
SNC Sistema Nervoso Central
SUS Sistema Único de Saúde
UFC Universidade Federal do Ceará
WHO World Health Organization

SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO .......................................................................................................... 15
2 REVISÃO DA LITERATURA .................................................................................... 19
2.1 Abortamento ........................................................................................................ 19
2.1.1 Tipos de Abortamento .................................................................................... 19
2.2 Aborto Retido....................................................................................................... 20
2.3 Tratamento do Abortamento ............................................................................... 20
2.4 Métodos de preparo cervical para indução do abortamento ............................ 22
2.4.1 Métodos Mecânicos ........................................................................................ 23
2.4.1.1 Método de laminaria .............................................................................. 23

2.4.1.2 Método de Krause ................................................................................. 24
2.4.1.3 Acupuntura ............................................................................................ 25
2.4.1.4 Relações sexuais ................................................................................... 26
2.4.2 Métodos Farmacológicos ............................................................................... 26
2.4.2.1 Relaxina.................................................................................................. 26
2.4.2.2 Mifepristona ........................................................................................... 27
2.4.2.3 Hialuronidase ......................................................................................... 28
2.4.2.4 Misoprostol ............................................................................................ 28
 Mecanismo de ação ........................................................................................ 30
 Efeitos adversos ............................................................................................. 31
 Características farmacológicas ..................................................................... 32
2.5 Aspiração Manual Intrauterina (AMIU) ............................................................... 34
2.6 Anestesia para curetagem uterina ..................................................................... 37
3 JUSTIFICATIVA E RELEVÂNCIA ............................................................................ 41
4 OBJETIVOS ............................................................................................................. 43
4.1 Geral ..................................................................................................................... 43
4.2 Específicos........................................................................................................... 43
5 METODOLOGIA ....................................................................................................... 45
5.1 Desenho do Estudo ............................................................................................. 45
5.2 Local do estudo ................................................................................................... 46
5.3 População / Amostra ........................................................................................... 46
5.4 Critérios de inclusão ........................................................................................... 46
5.5 Critérios de exclusão .......................................................................................... 46
5.6 Instrumento de coleta de dados ......................................................................... 47
5.7 Análise dos dados ............................................................................................... 47
5.8 Aspectos éticos da pesquisa .............................................................................. 47
6 RESULTADOS ......................................................................................................... 50
7 DISCUSSÃO ............................................................................................................. 56
8 CONSIDERAÇÕES FINAIS ...................................................................................... 63
9 CONCLUSÃO ........................................................................................................... 65
10 REFERÊNCIAS ........................................................................................................ 67
ANEXO I - PARECER COMITÊ DE ÉTICA ........................................................................ 84
ANEXO 2 – TERMO DE FIEL DEPOSITÁRIO .................................................................... 85
APÊNDICE A - FORMULÁRIO PARA COLETA DE DADOS ............................................ 87

INTRODUÇÃO
15
1 INTRODUÇÃO
Nas últimas décadas, a atenção à Saúde da Mulher esteve voltada,

sobretudo, para o acompanhamento do período gestacional. No entanto, atualmente,
é grande o interesse mundial pela saúde reprodutiva feminina de maneira mais ampla,
justamente devido à força produtiva que a mulher representa para a sociedade
(SÓLIS, 1997; NOGUEZet al., 2008).
Para uma compreensão mais completa do processo saúde-doença da

mulher, necessita-se conceber um novo paradigma que veja seu organismo como um
sistema vivo, inserido em um processo dinâmico. Neste sentido, dentro de uma
concepção sistêmica da vida, tem sido defendida a formulação gradual de conceitos e
modelos interligados para o desenvolvimento de organizações sociais, bem como
abordagens pertinentes à saúde individual, social e suas relações com o meio
ambiente (CAPRA, 1986).
O entendimento de saúde como resultado de uma ação médica é

relativamente recente. Pode-se mesmo afirmar que, há dois ou três séculos, não
havia a ideia de saúde como um bem a ser buscado. A saúde estava dada, e sua
manutenção não era objeto de reflexões ou práticas específicas, sendo uma
consequência natural da observância das regras morais, ética e de convívio vigentes.
As práticas de cura, leigas ou não, eram voltadas para indivíduos doentes. Não havia
entre elas a ideia de saúde, a íntima superposição que temos hoje, em particular nas
propostas voltadas para a prevenção das doenças (SAYD, 1998).
Mais recente ainda é o entendimento da saúde como resultado de uma

ação técnica específica sobre corpos diferenciados, no caso, o das mulheres. O
processo histórico-social, que configura a possibilidade de pensarmos em “saúde da
mulher” e estabelecermos uma imediata relação disso com cuidados profissionais,
oferta de serviços e acesso a insumos específicos, é relacionado ao processo de
urbanização, de industrialização e à mudança do modo de produção feudal para o
capitalista. Tendo sido este processo descrito exaustivamente por diferentes autores,
vale relembrarmos que a ideia de uma saúde das mulheres surge como estratégia
para lidar com a parturição e os nascimentos e tem sucesso na medida em que
atende a interesses do Estado e também das mulheres (WEITZ, 1998).
16
A World Health Organization (WHO) define a mortalidade materna como a

morte de uma mulher durante a gravidez ou nos 42 dias após a gravidez, seja qual for
a duração e o local da gravidez, por qualquer causa relacionada ou agravada pela
gravidez ou manejo da mesma (WHO, 1993).
Nos países em desenvolvimento, mais de meio milhão de mulheres

morrem anualmente por causas relacionadas à maternidade. As cinco causas
principais são hemorragia, parto obstaculizado, infecção, hipertensão induzida pela
gravidez e complicações do aborto em condições de risco. Essas causas são
responsáveis por mais de 80% das mortes maternas (ABOUZAHR; ROYSTON, 1991;
BARNETT, 1994; DARNEY, 1998; MCCARTHY; MAINE, 1992).
O Brasil apresentou um desequilíbrio na proporção entre homens e

mulheres em 2011. De uma população de 195,2 milhões de habitantes, 100,5 milhões
– ou 51,5% - são mulheres e 94,7 milhões são homens – 48,5% do total. O sexo
feminino não apenas é mais expressivo – são 5,8 milhões de mulheres a mais é o que
revela a PNAD (Pesquisa Nacional de Amostra por Domicílio), realizada pelo IBGE
(Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística). Em comparação com dados de 2000,
a população feminina cresceu 14% - havia 86,2 milhões de mulheres no país há doze
anos. Em relação a 2009, o aumento foi de 2% (IBGE, 2011).
As mulheres são, portanto, a maioria da população brasileira e as principais

usuárias do Sistema Único de Saúde (SUS). Assim, a saúde da mulher é prioridade
no contexto da gestão federal do SUS, em acordo com as diretrizes do Pacto pela
Saúde, das Metas do Milênio e diversos acordos nacionais e internacionais, em
especial a Conferência Internacional de População e Desenvolvimento (CAIRO,
1994), a Convenção Interamericana para Prevenir, Punir e Erradicar a Violência
Contra a Mulher (BRASIL, 1994), a Conferência Internacional da Mulher (BEIJING,
1995), a Convenção de Eliminação de Todas as Formas de Discriminações Contra a
Mulher (CEDAW).
A Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher deve atender à

população feminina brasileira acima de 10 anos de idade, hoje estimada em
73.837876 cidadãs. Cerca de 70% destas, conformando um segmento social
importante, são usuárias do SUS. As hospitalizações ligadas ao período reprodutivo
e, principalmente, ao parto e ao aborto são, sem dúvida, os grandes demandantes de
toda a rede hospitalar do país, considerando-se que as mulheres em idade
17
reprodutiva, ou seja, de 10 a 49 anos, são 58.404.409 e representam 65% do total da

população feminina (BRASIL, 2004).
O abortamento, além de se apresentar como um problema social e político,

com envolvimento de aspectos econômicos, educacionais e religiosos,
frequentemente constitui-se em difícil questão do setor da saúde (HOFMEISTER,
1982; HARDY, REBELLO, FAÚNDES, 1993).
18
REVISÃO DA LITERATURA
19
2 REVISÃO DA LITERATURA
2.1 Abortamento
A origem etimológica da palavra aborto é de origem latina (abortus ou

abortio), conjugação das palavras “ab” (privação) e “ortus” (nascimento), significando
não nascer, impedir o nascimento ou privação do nascimento (SOUZA
FILHO;AMARAL, 2013; CUELLAR, 2010)
A perda gravídica precoce é uma das complicações mais comuns

durante a gravidez e ocorre em torno de 15 a 20% de todas as gestações.
Aproximadamente 88% dos abortos acontecem nas primeiras 12 semanas de
gravidez (WIEBE et al., 2002; ARCANJO et al., 2011).
A etiologia do abortamento espontâneo é heterogênea e inclui fatores

genéticos e ambientais. As principais causas são anomalias cromossômicas no
concepto. Aproximadamente 50% das mortes fetais, durante o primeiro trimestre,
resultam de alterações cromossômicas; embora vários outros fatores possam resultar
ou influenciar no abortamento espontâneo, sendo, a maioria deles, de origem materna
como doenças crônicas e infecciosas, alterações anatômicas do sistema reprodutor e
fatores trombogênicos (CARVALHO, 2001; DHONT, 2003; HOGGE et al., 2003).
2.1.1 Tipos de Abortamento
O abortamento segundo sua intenção e cronologia (BAZZOTI et al.,2009)

pode ser classificado como:
 Segundo a sua causa / etiologia (forma ou condição jurídica), pode ser

dividido em duas categorias:
 abortamento espontâneo
 abortamento induzido.
20
 Segundo a cronologia:
 precoce, com idade gestacional de até 12 semanas
 tardio, com idade gestacional superior a 12 semanas e inferior a

22 semanas
Segundo BRASIL (2005) os abortamentos espontâneos podem ser

classificados, segundo a sua evolução clínica, em:
 Ameaça de abortamento ou abortamento evitável

 Abortamento inevitável
 Abortamento incompleto;
 Abortamento completo;
 Abortamento recorrente
 Abortamento retido;
2.2 Aborto Retido
O aborto é considerado retido quando todos os sintomas e sinais de

gravidez na mulher desaparecem, o colo uterino permanece impérvio e não ocorre
perda sanguínea. A ultrassonografia revela “ausência de sinais de vitalidade ou a
presença de saco gestacional sem embrião (ovo anembrionado) (BRASIL, 2005).
Este tipo de aborto é comum no início da gravidez. Ocorre

frequentemente devido a anormalidades cromossômicas fetais ou defeitos genéticos,
que impedem seu desenvolvimento (GRIMES et al., 2006).
2.3 Tratamento do Abortamento
Na perspectiva das políticas públicas de saúde, a discussão do

abortamento está incluída nos programas de saúde da mulher preconizados para o
atendimento no Sistema Único de Saúde (SUS). O tema enfoca as perspectivas de
gênero, sexualidade e acesso a direitos reprodutivos. É reconhecido como problema
de saúde pública, pois, além de ser importante causa de morte materna, trata-se de
21
tema difícil de ser abordado com diversas implicações à saúde da mulher, retratado
como a terceira causa de morte materna no nosso meio (DINIZ, 2007; NOMURA et
al., 2011).
A questão do abortamento tem sido amplamente discutida e com diferentes

enfoques, passando pela ética, política, movimento organizado de mulheres, igrejas,
setores da saúde, aspectos jurídicos, dentre outros. O problema é ainda mais
abrangente nos países onde o abortamento é considerado ilegal, como no Brasil, uma
vez que, nesses países, sua verdadeira dimensão não está adequadamente
documentada, devido à falta de registros confiáveis (OLINTO; MOREIRA, 2004).
Assim, sua prevalência se baseia em estimativas, principalmente em registros de
base hospitalar do sistema público de saúde, não havendo registros provenientes de
serviços privados (NADER et al., 2007; BRASIL, 2008).
Estima-se que dos quase 20 milhões de abortamentos inseguros que

ocorrem no mundo por ano com consequente morte, complicações ou sequelas
irreversíveis, 97% acontecem nos países em desenvolvimento (GRIMES et al., 2006).
No Brasil, o abortamento contribui com 10 a 15% dos óbitos maternos, representa a
quarta causa de mortalidade materna e está intimamente relacionado às
desigualdades sociais brasileiras (ALVES, 2007). Em Recife, no ano de 2002, o
abortamento foi responsável por 9% dos óbitos por causas obstétricas evitáveis
diretas, situando-se como a quarta causa de óbito materno (COSTA et al., 2002).
Chama-se abortamento a separação do produto da concepção antes de

atingir o nível de maturação, que permite a viabilidade. Esse tempo corresponde a 22
semanas completas (154 dias completos), ou quando o feto não supera 500 gramas
de peso (WHO, 2003).
A WHO considera como óbito fetal aquele ocorrido em qualquer momento

da gravidez, independentemente de sua localização, e, portanto, isso inclui abortos e
gestações extrauterinas, ovo morto e retido, aborto retido de primeiro ou segundo
trimestre, e também o feto morto no terceiro trimestre até o término da gestação. A
morte fetal ocorre em aproximadamente seis casos de cada 1.000 nascidos vivos, e é
responsável por metade das mortes perinatais (ACOG, 1993). Morte fetal com feto
retido é menos frequente e muito variável, entretanto, pode chegar até 1% das
gestações (SANTOS; FEITOSA; AMORIM; AIMARAES, 1998; BELL, PARKER,
MACPHAIL, WRIGHT, 2004).
22
Dentro das causas identificadas que ocasionam morte fetal intrauterina e

feto retido, podemos citar quadros hipertensivos na gravidez, gestação prolongada,
diabetes Mellitus, sífilis, outras infecções agudas e crônicas, corioamnionite,
enfermidade hemolítica, anemia falciforme, desnutrição materna, uso de
medicamentos (como anticoagulantes orais e antineoplásicos), síndrome de
anticorpos antifosfolipídicos, fatores uterinos (hipoplasia uterina, útero bicorno ou
septado, miomatose extensa, torção de útero grávido), tabagismo, malformações
congênitas fetais, anomalias cromossomiais, insuficiência placentária (SANTOS,
FEITOSA, AMORIM, AIMARAES, 1998; BELL, PARKER, MACPHAIL, WRIGHT,
2004).
Em qualquer das causas de morte fetal intraútero, quando a expulsão do

feto não ocorre espontaneamente, está indicada a indução do parto ou aborto, de
acordo com a idade gestacional no momento do óbito fetal (NEILSON, 2000).
O abortamento é uma das intercorrências mais frequentes da gestação e,

por isso, é considerado importante problema de saúde pública, com consequências
políticas, econômicas e sociais (LUKMAN; POGHARIAN, 1996; BAIRD, GRINGLE,
GREENSLADE 1996; SALTER, JOHNSON, HENGEN, 1997).
Estima-se que 686 mulheres são internadas pelo SUS a cada dia, em
decorrência de complicações relacionadas ao aborto, e que 250.447 mulheres foram
internadas em 2006, representando mais de quatro abortos para cada mil mulheres
em idade fértil. Pesquisas mostram que os abortos contribuem com 15% da
mortalidade materna e, segundo dados do Instituto de Medicina Social da
Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ), estima-se que ocorreu cerca de
um milhão de abortos no Brasil, em 2005 (BRASIL, 2004).
2.4 Métodos de preparo cervical para indução do abortamento
Os métodos para amadurecimento cervical podem ter ações mecânicas,

como as laminarias, método de Krause e dilatadores higroscópicos, químicas, que
podem ser representadas pelas prostaglandinas e análogos e, mais recentemente, a
hialuronidase, que, embora desde a década de 1950, esteja disponível para uso
obstétrico em suas primeiras apresentações, tem encontrado novo fôlego de
23
produção científica em meio à literatura internacional, a partir dos anos 1990 (LOPES
et al., 2008).
Os métodos mecânicos para amadurecimento cervical nunca foram

abandonados, mas vêm sendo substituídos pelos métodos farmacológicos nas
últimas duas décadas. Baixo custo e redução de alguns efeitos colaterais são
algumas vantagens que os métodos mecânicos apresentam sobre os métodos
farmacológicos (MORAES FILHO; CECATTI; FEITOSA, 2005).
2.4.1 Métodos Mecânicos
2.4.1.1 Método de laminaria
O método de laminaria de alga marinha é descrito desde o século XVIII. A

alga marinha após ser submetida a um processo de desidratação passava a ter
propriedades hidrofílicas. Preparada sob a forma de bastão, ao ser colocado, absorvia
água do estroma cervical aumentando em três ou quatro vezes o seu diâmetro,
portanto, agindo como dilatador cervical (Figura 1). Seu uso foi abandonado pelo risco
de infecção, no entanto, um estudo randomizado comparando laminaria e dilatação
rígida, em abortos no primeiro trimestre, não encontrou nenhuma diferença
significativa nas taxas de infecção pós-aborto. (ACHARYA, 1999).
Na década de 70, com novas técnicas de esterilização, voltou a ser

utilizada com alguns resultados satisfatórios. Seu mecanismo de ação depende do
efeito mecânico, obtido pela sua expansão radial que, por ocorrer lentamente, não
provoca lesão das fibras musculares do canal cervical. Porém, nos dias atuais, sua
utilização na prática clínica tem sido substituída por outros métodos (MORAES
FILHO; CECATTI; FEITOSA, 2005).
24
Figure 1: Laminária
Fonte:http://www.ohio.edu/plantbio/vislab/algaeimage/pages/laminaria.html
O uso laminaria tem sido associado com reações de hipersensibilidade

(urticária, angioedema, dificuldade respiratória) e anafilaxia em mulheres com uma
exposição anterior à laminaria (CHANDA; MACKENZIE; DAY, 2000).
Após a colocação da laminaria, a paciente pode retomar todas as

atividades normais evitando, no entanto, a atividade sexual pela possibilidade de
deslocamento do bastão. Algumas pacientes podem apresentar cólicas leves, que
normalmente é aliviada com o uso de analgésicos. Em 24 horas a laminaria é
removida e dado início ao procedimento cirúrgico.
Existem três tipos de dilatadores osmóticos disponíveis nos Estados

Unidos: Laminaria (Laminariadigitata, Laminariajaponicum), Dilapan-S ™ (GelMed
Internacional, República Checa) e Lamicel ® (Medtronic, Mystic, CT).
2.4.1.2 Método de Krause
A primeira utilização de cateteres introduzidos no espaço extra-amniótico

para indução do trabalho de parto ocorreu em 1853, por Krause. Nesta época o
cateter era rígido, sendo posteriormente utilizado um cateter mais flexível (sonda de
Foley) (Figura 1), tornando o método conhecido como de Krause modificado. A sonda
de Foley ainda é bastante utilizada para indução do trabalho de parto, principalmente
nos casos em que há contraindicação para uso dos métodos farmacológicos, como na
25
presença de cicatriz uterina anterior. Este método consiste na inserção de sonda de

Foley nº 12 ultrapassando o orifício interno do colo, enchimento do balão e tração por
fixação da sonda à perna da gestante. O mecanismo de ação ocorre pela ação
mecânica e também por liberação de prostaglandinas devido à separação do córion
da decídua. A sonda promove amadurecimento cervical, mas geralmente é
necessária a associação com a ocitocina para potencializar a contração uterina
(SURITA et al., 2004).
Figura 2: Sonda Foley
Fonte: http://www.souzalins.com.br/produtos4.html
Os métodos mecânicos nunca foram completamente abandonados, mas

vêm sendo substituídos pelos métodos farmacológicos nas últimas décadas. Os
métodos mecânicos apresentam como vantagens a facilidade de preservação, o baixo
custo e menores efeitos colaterais. Entretanto, são contraindicados nos casos de
inserção baixa de placenta, risco de infecção e desconforto materno (SURITA et al.,
2004).
2.4.1.3 Acupuntura
A acupuntura é uma prática milenar chinesa que vem sendo utilizada no

ocidente e consiste na aplicação de agulhas finas e flexíveis em pontos específicos
26
distribuídos pelo corpo para a estimulação de nervos periféricos localizados nos locais
de inserção das agulhas. Com isto, ocorrerá alteração nos neurotransmissores do
sistema nervoso central (SNC) com consequente modulação de respostas positivas
frente aos desequilíbrios energéticos apresentados (YAMAMURA, 2001; HADDAD et
al., 2012).
Apenas dois ensaios não randomizados foram realizados sobre o uso da

acupuntura na indução do parto. O ensaio de eletro acupuntura foi aplicado a 35
gestantes e outras 35 gestantes não receberam tratamento. Aumento de intensidade
de contrações uterinas foi observado em 31 gestantes do grupo tratado, ao passo que
no grupo controle não foi observado aumento da atividade uterina (KUBISTA et al.,
1975; MORAES-FILHO, 2005).
Embora uma parcela importante da população prefira métodos alternativos,

o uso da acupuntura na indução do parto deve ficar restrito àqueles casos em que
não há indicação médica para interrupção da gravidez. Ainda há a necessidade de
ensaios clínicos bem controlados para avaliar o verdadeiro papel da acupuntura na
indução do parto (KUBISTA et al., 1975).
2.4.1.4 Relações sexuais
A relação sexual poderia teoricamente induzir o parto por meio da

estimulação física do segmento inferior uterino, ação direta das prostaglandinas do
sêmen e/ou liberação endógena de ocitocina como resultado do orgasmo e
estimulação dos mamilos. No entanto, não há ensaios clínicos bem controlados sobre
o assunto (KAVANAGH et al., 2005).
2.4.2 Métodos Farmacológicos
2.4.2.1 Relaxina
A Relaxina é um hormônio da superfamília da insulina. Essa droga é uma

proteína 6-quilodalton processado a partir de uma forma pré-hormonal, contendo
cadeias peptídicas, que são ligados por pontes de dissulfeto entre cadeias. O papel
27
histórico da relaxina tem sido na reprodução, na qual funciona para inibir a contração
uterina e induzir o crescimento e amolecimento do colo do útero durante o primeiro
trimestre da gravidez em seres humanos (SUDHIR; BENNETT, 2010; SOUZA et al.,
2010).
Na mulher, a relaxina circulante é produzida pelas células do corpo lúteo

ovariano. No homem, a relaxina, produzida pela próstata, é encontrada no fluido
seminal, mas não é geralmente detectada na circulação. No entanto, evidências
recentes sugerem que a relaxina pode ser produzida localmente a atuar de uma
maneira autócrina ou parácrina em alguns tecidos (SUDHIR; BENNETT, 2010).
2.4.2.2 Mifepristona
Nova classe de agentes farmacológicos tem sido desenvolvida para

antagonizar a progesterona. O mais conhecido desses agentes é mifepristona,
também chamado de RU486, que foi desenvolvido inicialmente para facilitar as
técnicas utilizadas para realização do aborto. Alguns estudos mostram que a
mifepristona pode induzir o parto ou amadurecer o colo uterino em gestações a termo
(CHWALISZ, 1994; STENLUND et al., 1999)
Sete ensaios clínicos randomizados, envolvendo 594 gestantes, usando o

mifepristona em diferentes doses, mostraram que após 48 e 96 horas, o colo
desfavorável foi menos freqüente no grupo das gestantes tratadas. Também no grupo
das gestantes que receberam mifepristona, o parto ocorreu com mais frequência
dentro do período de 48 e 96 horas do que no grupo que recebeu placebo. As
gestantes tratadas com mifepristona tiveram menor número de cesárea. Não houve
diferença entre os dois grupos em relação aos efeitos colaterais neonatais e
maternos(NEILSON, 2005)
No entanto, em recente ensaio clínico com 346 gestantes a termo com

índice de Bishop igual ou menor que 4, a indução do parto falhou com diferentes
doses (50, 100, 200, 400 até 600 mg) de mifepristona, mesmo esperando até 54
horas (BERKANE, 2005)
28
2.4.2.3 Hialuronidase
A hialuronidase é uma endoglicosidase que despolimeriza o ácido

hialurônico, presente na cérvix uterina, reduz a viscosidade da substância de ligação
intercelular, em fragmentos de menor peso molecular. Injetando a hialuronidase em
colos de gestantes, observou-se redução no tempo de trabalho de parto em
primigrávidas e em multíparas (GREEN, 1967; SPALLICCI et al., 2000; ACEVEDO-
BOCADO et al., 2002).
A injeção intracervical de hialuronidase é método simples, efetivo e sem

risco, mesmo para as gestantes com cesárea anterior, que favorece a maturação
cervical com o objetivo de reduzir a duração do trabalho de parto, bem como de
viabilizar o parto por via vaginal, sem efeitos adversos para a gestante e para o feto
(SPALLICCI, 2003).
Muito se discute, em nossos dias, sobre o verdadeiro papel do ácido

hialurônico e das fibras colágenas no preparo da cérvice uterina para a parturição.
Clinicamente, o uso intracervical de hialuronidase tem sido proposto como forma de
acelerar o processo de amolecimento e dilatação cervical, sendo indicada, também,
nos casos de excesso de componente conjuntival cervical (colo esclerótico ou
anelástico). Excluída a causa neoplásica, a ação da hialuronidase parece vantajosa,
já que a cérvice uterina, em condições normais, tem cerca de 85% de tecido
conjuntivo (KAVANAGH; THOMAS, 2001; SOUZA et al., 2003).
2.4.2.4 Misoprostol
A primeira prostaglandina utilizada clinicamente para fins ginecológicos e

obstétricos foi a F2α, em 1968 (KARIN et al., 1968). Seu uso foi abandonado devido
aos efeitos colaterais, sobretudo náuseas, vômitos e diarreia. Na década de 70 foram
feitos vários estudos com a mesma finalidade utilizando a PGE2, por diferentes vias
de administração e doses, mostrando sua efetividade na indução da atividade uterina.
Desde então, e durante as duas últimas décadas, a PGE2 foi a droga de escolha,
sobretudo para a preparação do colo e indução do trabalho de parto em situações
com colo imaturo, nos países desenvolvidos. Fatores limitantes a seu uso, como o
risco de hiperestimulação uterina e consequentemente a possível hipoxia intrauterina,
29
a necessidade de refrigeração adequada para seu armazenamento e transporte por

sua instabilidade térmica, a alta ocorrência de efeitos colaterais indesejados e,
principalmente, seu custo elevado, levaram à busca de uma alternativa mais segura e
acessível (EGARTER et al., 1989; ALFIREVIC et al., 2004; MORAES-FILHO et al.,
2005).
Em 1973 houve o desenvolvimento de um análogo sintético da

prostaglandina E1, o misoprostol. Assim, a terapêutica e a prevenção de afecções
gastrintestinais, como as úlceras pépticas, tornaram-se possíveis, resultando em
compostos com efeitos colaterais mínimos, quando comparados aos tratamentos até
então utilizados (SOUZA et al., 2009).
Em meados da década de 80, um metil-análogo sintético de PGE1, o

misoprostol, passou a ser utilizado também em ginecologia e obstetrícia, depois de
ser introduzido comercialmente para situações de dispepsia. Por sua estabilidade
térmica, pode ser armazenado de forma segura em temperatura ambiente, e
apresenta menor risco de efeitos colaterais. Ao ser comparado com as
prostaglandinas naturais, seu custo é aproximadamente 100 vezes menor que
qualquer outra prostaglandina, tem um tempo de vida médio prolongado e é de fácil
administração (CHUCK; HUFFAKER, 1995; ACOG, 2000; BLANCHARD et al., 2002).
Com todas estas vantagens, o misoprostol passou a ser o fármaco de eleição para a
preparação do colo uterino, indução do aborto e indução do trabalho de parto
(HOFMEYR; GULMEZOGLU, 2003).
A América Latina tem tido papel fundamental a respeito da utilização do

misoprostol em obstetrícia. O primeiro estudo publicado internacionalmente sobre o
uso do misoprostol para indução do trabalho de parto, em casos de óbito fetal, foi
realizado por Mariani Neto et al. (1987), em São Paulo, Brasil, utilizando 400μg de
misoprostol a cada quatro horas, por via oral. Por outro lado, o primeiro estudo
publicado sobre misoprostol como agente de maturação e indutor do trabalho de
parto, em gestantes com feto vivo na Argentina (MARGULIES et al. em 1991).
O misoprostol, análogo sintético da prostaglandina E1, foi introduzido no

Brasil em 1984 pelo laboratório Searle, com o nome comercial de Cytotec®. Embora
licenciado para o tratamento de úlcera gástrica e duodenal, logo ganhou popularidade
como abortivo (MENGUE; PIZZOL, 2008).
30
Até 1991 sua venda era permitida nas farmácias. Esse foi um tempo
suficiente para a divulgação do medicamento como um método abortivo eficaz, mais
barato que as clínicas privadas e com menores riscos à saúde da mulher. Um estudo
de início dos anos 1990 mostrou que o preço médio do misoprostol era de US$ 6, ao
passo que um aborto em clínica privada custava US$144, e o uso de uma sonda por
leiga, US$ 42. Não há estudos que descrevam os custos atuais de cada método
(BRASIL, 2009).
Com o objetivo de promover modificações anatômicas e funcionais no colo

uterino imaturo e o esvaziamento do útero grávido, a Obstetrícia e a Ginecologia
vivenciam a crescente utilização do misoprostol para indução do parto vaginal a
termo, nos casos de abortamento retido e feto morto, na hemorragia pós-parto e para
outras indicações previstas em Lei.
 Mecanismo de ação
O Misoprostol é uma prostaglandina E1metil análogo sintético,

presentemente alvo de atenção como um agente de modificação do colo do útero e
indutor de trabalho de parto, uma vez que tem as vantagens de baixo custo, a
estabilidade em relação à temperatura, de fácil manuseamento e armazenamento, e
também facilidade de administração (vaginal ou endocervical) (BUSER et al., 1997;
MARGUILIES; CAMPOS; VOTO, 1992; AQUINO et al., 2003).
O misoprostol é uma prostaglandina sintética que apresenta diversos

efeitos biológicos sobre o organismo. Na cérvice uterina atua basicamente sobre a
matriz extracelular, com dissolução das fibras colágenas, aumento do ácido
hialurônico e aumento do conteúdo de água da cérvice. Além disso, relaxa o músculo
liso da cérvice e facilita a dilatação, ao mesmo tempo em que permite o aumento do
cálcio intracelular, promovendo contração uterina eficaz e suave. Todos estes
mecanismos permitem o progressivo esvaecimento e a dilatação cervical,
concomitante ao discreto aumento inicial da atividade uterina, provocando, assim, a
saída do concepto (ARIAS, 2000; SONG, 2000; SOUZA e al., 2009).
31
 Efeitos adversos
Os principais efeitos adversos observados com a administração do

misoprostol são calafrios, diarreia, náuseas, vômitos, taquissistolia, hiperestimulação
uterina, hipertermia e eliminação de mecônio (ALFIREVIC et al., 2010).
A ruptura uterina tem sido associada à utilização do misoprostol para

indução do parto, o que o torna contraindicado para indução do parto em gestações
com cicatriz uterina (WING; LOVETT; PAUL, 1998).
A administração do misoprostol encontra-se contra indicada durante o

primeiro trimestre de gravidez, devido ao risco de malformações congênitas. A
síndrome de Möebius, por exemplo, caracterizada por paralisia facial, microretrognatia
e hipotonia axial, encontra-se associada ao uso do misoprostol (DA SILVA et al.,
2006).
Outros efeitos colaterais associados ao uso de misoprostol sobre o feto são

taquissistolia, hipersistolia, síndrome de hiperestimulação, mecônio e alterações da
frequência cardíaca fetal, além de outros efeitos colaterais como(náuseas, febre,
calafrios), além disso complicações maternas (eclampsia, descolamento prematuro da
placenta, rotura uterina e hipotonia uterina) (MORAES FILHO; CECATTI; FEITOSA,
2005).
Vários esforços foram realizados na tentativa de reduzir os efeitos

colaterais, assim, a primeira modificação realizada foi o deslocamento do grupamento
hidroxila da posição 15 da cadeia lateral da prostaglandina E1natural para a posição
16. Esta substituição diminui os efeitos colaterais como tremores, vômitos e diarreia,
sem alterar a capacidade de inibição da secreção ácida gástrica (TANG; GEMZELL-
DANIELSSON, 2007; SOUZA et al., 2008).
Quase 20 anos após os primeiros relatos de anomalia congênita associada

ao misoprostol, o uso desse fármaco continua em alta escala, de forma ilegal, para a
indução do aborto. Concomitante aos estudos sobre as anomalias congênitas
induzidas pelo misoprostol, um grande número de ensaios clínicos randomizados tem
sido realizados para avaliação da eficácia abortiva do misoprostol. Isolado ou
associado à mifepristona e methotrexato (GUEST et al., 2007; SHANNON et al.,
2006).
32
 Características farmacológicas
As prostaglandinas (PG) podem ser encontradas em quase todas as

células do organismo, tendo como precursor o ácido araquidônico. Durante anos,
foram esquecidas, até que, em 1960, Bergstrom conseguiu cristalizar as
prostaglandinas, que proveem de ácidos graxos monocarboxílicos insaturados de 20
carbonos, os quais estão formados por duas cadeias e um anel de cinco carbonos. As
diferentes prostaglandinas se diferenciam somente por pequenas mudanças na
metilação e oxidação de suas cadeias carbonadas. A designação de PGE1, PGE2 e
PGE3 se refere unicamente à presença de maior ou menor número de ligações
duplas na cadeia lateral alifática (RANG; DALE, 2007).
O misoprostolum análogo sintético da PGE1, está constituído por partes

equivalentes de dois isômeros em equilíbrio (Figura 3)(RANG; DALE, 2007). Foi
introduzido no mercado para a prevenção de gastrite e úlcera péptica associado ao
uso de antiinflamatórios não hormonais. Entretanto, demonstrou-se que o uso na
gravidez provocava contrações uterinas no primeiro trimestre e sua eficácia para a
interrupção precoce da gravidez foi demonstrada ainda na década de 80 (HERTING;
NISSEN, 1986). Seguiram-se vários relatos de uso para interrupção da gravidez com
feto morto no segundo e terceiro trimestre, documentando sua eficácia para preparo
cervical e indução do parto (MARIANI NETO et al., 1987; FEITOSA et al., 2006).
Figura 3: Estrutura química do misoprostol
Fonte: G.D. Searle & Company
Fonte: G.D. Searle & Company

33
O misoprostol pode ser utilizado por via oral, onde é rápido e

extensivamente absorvido (88%). Os alimentos e os antiácidos diminuem a taxa e a
quantidade da absorção. Por via oral, a concentração plasmática do misoprostol se
eleva rapidamente, chegando ao máximo entre os 12,5 e 60 minutos depois da
administração e a seu nível mais baixo depois de 120 minutos (ZIEMAN; FONG;
BENOWITZ, 1997; TANG et al. 2002). Consequentemente, o tono uterino inicia sua
elevação ao redor dos oito minutos e alcança seu máximo em cerca dos 26 minutos
(DANIELSSON et al., 1999).
Por via vaginal, a biodisponibilidade do misoprostol é três vezes maior do

que por via oral. Depois da administração vaginal, a concentração plasmática de
misoprostol se eleva gradualmente, alcançando o pico máximo entre os 60 e 120
minutos e declina lentamente, chegando até 61% do nível máximo aos 240 minutos
depois da administração (ZIEMAN; FONG; BENOWITZ, 1997; TANG et al., 2002). Os
níveis plasmáticos permanecem relativamente estáveis pelo menos até seis horas
depois de sua administração. Além disso, quando se adiciona água ao comprimido de
misoprostol administrado por via vaginal, os níveis séricos permanecem mais
elevados, até seis horas depois da administração (TANG et al., 2002), o que sugere
que a absorção aumenta nessa situação, mas ainda não está claro se isso tem
alguma implicação clínica significativa. Essa última observação concorda com relatos
de que as pílulas não se dissolvem em todas as mulheres que recebem misoprostol
por via vaginal (SINGH et al., 1999). É provável que dessa observação empírica
resulte o costume de alguns clínicos umedecerem as pílulas antes e depois de sua
introdução na vagina.
Quando administrado por via sublingual, a curva de concentração

plasmática versus o tempo, do misoprostol, é semelhante à da via oral, mas, em
níveis mais elevados, o que dá como resultado uma área sob a curva bastante maior
(TANG et al., 2002). Assim mesmo, observa-se um significativo aumento do tono
uterino aos 10 minutos da administração sublingual do misoprostol (GEMZELL,
BYGDEMAN, ARONSSON, 2004). Parece claro que essa propriedade tem a
vantagem de fazer com que a via sublingual seja apropriada para situações nas quais
se desejam obter níveis plasmáticos mais elevados e em curto período de tempo.
O estudo do uso de misoprostol para a hemorragia pós-parto, de O’Brien et

al. em 1998, demonstra que esse medicamento também é efetivamente absorvido
quando administrado por via retal. Embora até pouco tempo não se conhecesse sua
34
farmacocinética quando era administrado por via retal, o único estudo atualmente
disponível, comparando a via retal com a oral, mostra um comportamento dos níveis
séricos muito parecidos ao que se conhece para a via vaginal. O pico máximo de
concentração se alcança ao redor dos 40 minutos e declina lentamente, chegando,
como mínimo, ao dobro da concentração plasmática, por via oral, aos 240 minutos (4
horas) (KHAN; EL-RAFAEY, 2003).
Diversos trabalhos demonstram que a maturação mecânica ou

farmacológica do colo do útero antes do aborto cirúrgico pode reduzir as
complicações associadas ao procedimento (ASHOK; FLETT, 2000). Administração
pré-operatória de análogos de prostaglandinas dilata o canal cervical e provoca uma
diminuição significativa na perda de sangue intra-operatória, na frequência de
recuretagem e infecções pós-operatórias (ARONSSON; HELSTRÖM; GEMZELL
2004).
Uma revisão sistemática, publicada na biblioteca Cochrane, avaliou 45

ensaios clínicos randomizados, nos quais a administração de misoprostol, por via oral
e vaginal, foi comparada com placebo ou indução por outros métodos. A conclusão
dos revisores foi que o misoprostol é mais efetivo que os métodos convencionais para
amadurecimento do colo e indução do parto, associando-se a maior frequência de
partos vaginais dentro de 24 horas e menor necessidade de utilização de ocitocina.
Entretanto, não conseguiram definir qual a melhor dosagem e melhor via de
administração do misoprostol (HORFMEYR; GULMEZOGLU, 2003; FEITOSA et al.,
2006).
2.5 Aspiração Manual Intrauterina (AMIU)
O tratamento do abortamento tradicionalmente se faz por esvaziamento da

cavidade uterina mediante curetagem, com ou sem dilatação cervical mecânica, sob
narcose, requerendo o internamento das pacientes por várias horas (NEILSON, 2000;
BAIRD, 1996). Os riscos inerentes à anestesia e ao esvaziamento uterino, bem como
a maior exposição das pacientes, sob permanência prolongada à infecção, podem
contribuir para aumento da morbidade materna, elevando os custos hospitalares
(BAIRD, 1996).
35
Em alguns países, e na última década também no Brasil, tem-se

preconizado a aspiração à vácuo, elétrica ou manual, como alternativa, segura e
eficaz, à curetagem para o esvaziamento uterino nos casos de abortamento no
primeiro trimestre da gestação, e para obtenção de amostras endometriais com
finalidade diagnóstica. (LUKMAN; POGHARIAN, 1996; BAIRD, 1996; WESTFALL et
al. 1998; HEMLIN; MOLLER, 2001).
A aspiração manual intrauterina tem sido usada, no mundo todo, como

alternativa segura e eficaz à curetagem uterina (PEREIRA et al., 2006). É o
procedimento recomendado pela Organização Mundial da Saúde e pela Federação
Internacional de Ginecologia e Obstetrícia, para tratamento do abortamento nos casos
de abortamento infectado, e nos casos de interrupção da gravidez, previstos na
legislação vigente no País (BRASIL, 2010).
A AMIU utiliza instrumental de fácil manuseio associado a uma técnica de

simples execução. O material se resume a cânulas de Karman com diâmetros
variáveis, de 4 a 12 mm, acopladas à uma seringa com vácuo (Figura 4) e os
dilatadores que foram projetados para efetuar de maneira gradual e rápida a dilatação
cervical. Esses dilatadores são bastões muito leves moldados em polipropileno com
sulfato de bário para radiopacidade e sem látex, na cor branca, com duplo terminal
curvilíneo arredondado e de forma cônica, sendo que cada bastão se apresenta com
duas dimensões, uma em cada extremidade (figura 5).
Figura 4: Seringa a vácuo e cânulas de Karman
Fonte: http://www.nejbiotech.com/karman-cannula.htm
36
Figura 5: Dilatadores
Fonte:http://www.kitamiu.com.br/
Além desses detalhes, outras vantagens do método são a aceitabilidade

por parte dos médicos, a satisfação das pacientes, o uso de anestésicos locais em
substituição à anestesia geral, a diminuição da permanência hospitalar e consequente
redução de morbidade materna e dos custos hospitalares (LUKMAN; POGHARIAN,
1996; BAIRD, GRINGLE, GREENSLADE, 1996).
Deve ser utilizada em gestações com menos de 12 semanas, em função do

tamanho uterino, pois há necessidade do colo uterino ser justo à cânula, para que o
vácuo seja transferido da seringa para a cavidade uterina (SOUZA; AMORIM; NETO,
2010).
O tempo necessário para o esvaziamento uterino tem sido apontado como

significativamente menor na AMIU quando comparado à curetagem uterina (KULLIER
et al., 2001). Estudo envolvendo médicos experientes e residentes mostra que o
tempo de realização do procedimento e a sensação dolorosa relatada pelas pacientes
são inversamente proporcionais à experiência do cirurgião, sendo o tempo médio de
6,9 minutos (EDELMAN; NICHOLS; JENSEN, 2001).
Em estudos comparando dois grupos de pacientes submetidas a

esvaziamento uterino; os autores referem que a AMIU foi tão eficaz e segura quanto à
curetagem uterina, sendo, porém, mais facilmente executável e não associada a
complicações graves (PEREIRA et al., 2006).
Fonseca et al., ainda em 1997, avaliaram 30 pacientes com diagnóstico de

abortamento incompleto. Elas foram divididas em dois grupos e cada um foi
37
submetido a uma modalidade de tratamento. Eles concluíram que pacientes tratadas

com AMIU necessitaram 77% de tempo de internação hospitalar a menos e
consumiram 41% a menos de recursos hospitalares que pacientes tratadas com
curetagem uterina.
2.6 Anestesia para curetagem uterina
Na anestesia utilizada para curetagem uterina são utilizados dois fármacos,

sendo um analgésico (Fentanil), comumente um opióide, e um hipnótico-sedativo
(Propofol).
A terminologia opiáceo tem sido usada para se referir a drogas derivadas

do ópio. Podem-se incluir os produtos naturais (morfina, codeína e tebaína), bem
como os congêneres sintéticos. Os derivados sintéticos fenilpiperidínicos constituem
meperidina, fentanil, alfentanil, remifentanil e sufentanil (RANG; DALE, 2007).
Os opioides são fármacos milenares. Sua primeira referência foi achada

nos escritos de Theophrastus no século III a.C. O termo opióide refere-se largamente
a todos os compostos relacionados ao ópio. O termo ópio é derivado de “opos”,
palavra grega para suco, sendo derivado do suco da papoula Papaversomniferum
(YAKSH; WALLACE, 2011).
O ópio tem sido utilizado com finalidades sociais e medicinais há milhares

de anos como agente para produzir euforia, analgesia, sono e para impedir diarreia.
Foi introduzido na Grã-Bretanha no final do século XVII (RANG; DALE, 2007).
Os alvos moleculares para ação opioide são os receptores opioides

clássicos, receptores opióides atípicos e receptores oligoméricos. Os receptores
clássicos são os delta (δ), kappa (κ), e mu (μ) (relacionado com a nociceptina)
(DERSHWITZ; ROSOW, 2008).
Os opióides produzem diversos efeitos sobre o Sistema Nervoso Central

(SNC), tais como analgesia, euforia, bem-estar, depressão da emotividade e
agressividade. Podem causar prurido, rigidez torácica, depressão da tosse, bem
como, em altas doses, produzir a temível depressão respiratória. No sistema digestivo
pode causar náuseas, vômitos, redução da motilidade gástrica e constipação.
Produzem miose, com pupila puntiforme, sendo diagnóstico no quadro de overdose
por opióides (FUKUDA, 2009).
38
O fentanil é um dos opióides sintéticos mais utilizados nos procedimentos

cirúrgicos. Sua potência analgésica é cerca de 80 a 100 vezes a da morfina. É muito
solúvel em gordura, causando um início de ação rápida e duração relativamente curta.
Após administração endovenosa o fentanil é rapidamente distribuído para o cérebro,
coração e outros tecidos ricamente vascularizados. Seu pico de ação é de três a cinco
minutos. O término de seu efeito ocorre quando o fentanil se redistribui para fora do
sistema nervoso central (FUKUDA, 2009).
Os efeitos de baixas doses (50 a 100μg) são curtos, pois decorrem de uma
rápida redistribuição. Somente em altas doses a redistribuição é insuficiente, sendo o
término do efeito um processo lento de eliminação (FUKUDA, 2009).
Apresenta como principal vantagem a não liberação de histamina e

conserva as características de pouca ação sobre os parâmetros hemodinâmicos.
Assim, justifica-se seu uso como analgésico em procedimentos cirúrgicos, como para
curetagem uterina (FUKUDA, 2009).
A morfina, o protótipo dos agonistas opióides, é conhecida pela sua

capacidade de aliviar a dor intensa com notável eficácia. Foi isolada por Serturner, em
1803, recebendo esse nome em homenagem a Morfeu, o Deus grego dos sonhos
(SHUMACHER; BASBAUM; WAY, 2008).
Os hipnóticos são fármacos utilizados para promover o sono fisiológico. Na

prática anestesiológica atual, há uma diversidade de hipnóticos disponíveis, sendo os
mais usados: barbitúricos, benzodiazepínicos, propofol, etomidato e cetamina
(SHUMACHER; BASBAUM; WAY, 2008).
O propofol é hoje o hipnótico mais largamente usado em procedimentos

cirúrgicos, pois promove uma indução e um despertar rápidos. Sua utilização foi a
partir de 1977 na Inglaterra, mas somente em 1989 seu uso foi aprovado nos Estados
Unidos (REVES et al., 2009).
Sendo um alquifenólico (2,6-diisopropilfenol), o propofol é insolúvel em

solução aquosa. Apresenta-se na forma de uma solução ligeiramente viscosa e
leitosa (REVES et al. 2009).
A teoria amplamente aceita da ação anestésica do propofol é a de que este

fármaco exerce seu efeito por interação com o sistema neurotransmissor inibitório do
ácido γ-aminobutírico (GABA). Quando o receptor do GABAA é ativado, a condutância
39
transmembrana do cloro aumenta, resultando em hiperpolarização da membrana

celular e inibição funcional do neurônio (REVES et al., 2009).
O rápido término do efeito hipnótico do propofol decorre de sua meia-vida

de eliminação de dois a oito minutos. Quando o fármaco é utilizado em infusão
contínua, a meia-vida de eliminação excede a duas horas, indicando a presença de
um compartimento profundo, que libera lentamente o propofol para o compartimento
central. Contudo, devido à rápida depuração desse fármaco do compartimento
central, seu lento retorno não interfere de maneira significativa na diminuição inicial
rápida da concentração sérica (DERSHWITZ; ROSOW, 2008).
Entre as ações do propofol sobre o SNC estão as diminuições do

metabolismo e fluxo sanguíneo cerebral, reduzindo a pressão intracraniana.
Apresenta efeito hipotensor e reduz a pressão intraocular. Possui propriedades
antiemética, antipruriginosa, ansiolítica e antiepiléptica (DERSHWITZ; ROSOW,
2008).
Em síntese, o propofol proporciona indução e recuperação rápidas,

podendo ser empregada em bolus ou infusão venosa contínua para manutenção da
anestesia. O despertar é mais rápido e completo após indução anestésica do propofol
do que quando se administra qualquer outro fármaco barbitúrico ou não barbitúrico.
Seus efeitos antieméticos e despertar com excelente bem-estar o tornam um fármaco
largamente utilizado na prática clínica anestesiológica (REVES et al., 2009
40
JUSTIFICATIVA E RELEVÂNCIA
41
3 JUSTIFICATIVA E RELEVÂNCIA
A Organização Mundial de Saúde (OMS) e a Federação Internacional de

Ginecologia e Obstetrícia (FIGO) têm reconhecido a Aspiração Manual Intrauterina
(AMIU) e recomendado o seu uso na atenção pós-abortamento como procedimento
importante para a redução da mortalidade materna (OMS, 1970).
Embora, em grande número de países, o uso do misoprostol ainda não esteja

aprovado para uso em Ginecologia e Obstetrícia, podemos constatar através de
inúmeros estudos, em especial, na América Latina, que o uso do Misoprostol é um
importante coadjuvante no tratamento do abortamento.
Ainda são poucas as referências na literatura nacional que tratam das

vantagens da associação do misoprostol à AMIU em relação à curetagem tradicional.
Face às considerações expostas, procura-se documentar e divulgar

informações que possam contribuir para e credibilidade e aceitabilidade dessa valiosa
associação.
42
OBJETIVOS
43
4 OBJETIVOS
4.1 Geral
 Avaliar os benefícios da aspiração manual intrauterina associada ao uso do

misoprostol via vaginal, nos casos de aborto retido.
4.2 Específicos
 Descrever as características gestacionais das mulheres submetidas à

curetagem manual intrauterina associada ao uso do misoprostol via vaginal.
 Determinar o intervalo de tempo entre o uso do misoprostol e o procedimento

cirúrgico;
 Determinar o tempo de permanência hospitalar pós-curetagem;

44
METODOLOGIA
45
5 METODOLOGIA
5.1 Desenho do Estudo
Trata-se de um estudo exploratório, transversal, retrospectivo, com abordagem

quantitativa.
A pesquisa exploratória possui como objetivo a familiarização com um assunto

ainda pouco conhecido, pouco explorado, proporcionando uma maior familiaridade
com o problema, com vistas a torná-lo mais explícito. Pode envolver levantamento
bibliográfico, entrevistas com pessoas experientes no problema pesquisado.
Geralmente assume a forma de pesquisa bibliográfica e estudo de caso (GIL, 2008).
De acordo com Piovesan; Temporini (1995), a pesquisa exploratória tem por

objetivo conhecer a variável de estudo tal como se apresenta, seu significado e o
contexto onde ela se insere. Pressupõe-se que o comportamento humano é mais bem
compreendido no contexto social onde ocorre. A pesquisa descritiva compreende
descrição, registro, análise e interpretação da natureza atual ou processo dos
fenômenos. Dentre seus tipos e modalidades, iremos caracterizar o estudo de caso,
que está voltado para a história e desenvolvimento de caso, pessoa, grupo, instituição
social, comunidade, busca diagnosticar problemas e identificar medidas de
reabilitação (POLIT; BECK 2011).
Segundo Gil (2008) a pesquisa descritiva tem como objetivo a descrição das
características de determinada população com a utilização de técnicas padronizadas
de coleta de dados, como por exemplo, o questionário. O mesmo autor descreve
pesquisa exploratória como sendo aquela que tem, como objeto principal, o
aprimoramento de ideias ou a descoberta de intuições, envolvendo levantamento
bibliográfico e entrevistas com pessoas que tiveram experiências práticas com o
problema pesquisado.
A pesquisa transversal é o estudo epidemiológico, no qual fator e efeito são

observados num mesmo momento histórico e, atualmente, tem sido o mais
empregado, podendo ser tanto de incidência como prevalência (ALMEIDA-FILHO;
ROUQUAYROL, 2002; BORDALO, 2006).
46
5.2 Local do estudo
O cenário da investigação foi a Maternidade-Escola Assis Chateaubriand

(MEAC) da Universidade Federal do Ceará (UFC).
A MEAC, referência em Saúde da Mulher, foi lançada oficialmente na capital

cearense na noite de 28 de maio de 1955 pelo Sr. João de Medeiros Calmon, com o
objetivo de promover a formação de recursos humanos em ações de aprendizado,
ensino, pesquisa e extensão, buscando a excelência no atendimento global e
humanizado à saúde da mulher e do recém-nascido.
5.3 População / Amostra
A amostra do estudo foi constituída de 103 prontuários de gestantes com

diagnóstico de aborto retido e que foram submetidas á curetagem uterina pelo método
de AMIU associada ao uso de misoprostol vaginal.
5.4 Critérios de inclusão
Os seguintes critérios foram adotados no processo de seleção dos prontuários:
 Prontuários de pacientes submetidas à curetagem uterina por aborto retido;

 Prontuários de pacientes atendidas no período de 2009 a 2011;
 Prontuários de pacientes submetidas à curetagens realizadas com o misoprostol
na dosagem de 400 e 800μg.
5.5 Critérios de exclusão
A resposta positiva a qualquer um dos seguintes critérios excluiria o prontuário

da pesquisa:
 Presença de rasuras que comprometessem a fidedignidade da coleta de dados;

 Presença de dados incompletos.
47
5.6 Instrumento de coleta de dados
Para a coleta de dados foi utilizado um Formulário próprio elaborado pelo

pesquisador (APÊNDICE A).
A coleta dos dados foi realizada no Arquivo de Prontuários da Maternidade-

Escola Assis Chateaubriand, da Universidade Federal do Ceará (UFC), sob termo de
fiel depositário (Anexo 2).
O procedimento inicial consistiu em identificar, no livro de registro do Serviço

de Emergência, o número dos prontuários que tinham “ABORTAMENTO RETIDO”
como procedimento realizado. Em seguida, esses prontuários foram solicitados ao
Arquivo para a pesquisa, mediante documento de solicitação e devolução. Os
prontuários foram utilizados dentro da própria instituição.
5.7 Análise dos dados
As variáveis quantitativas foram, inicialmente, analisadas pelo Teste de

Kolmogorov-Smirnov para verificar a normalidade da distribuição. Para a estatística
descritiva foram calculados a média e o desvio padrão (dados paramétricos).
Foram comparadas as médias de idade segundo a dosagem de misoprostol

pelo teste t de Student. Fixou-se o nível de significância de 5%. Os dados foram
processados no EPI-INFO.
5.8 Aspectos éticos da pesquisa
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Maternidade

Escola Assis Chateaubriand da Universidade Federal do Ceará, protocolo nº 111/11
(Anexo 1).
Esse protocolo de pesquisa foi preparado de acordo com os padrões

estabelecidos pelas Boas Práticas Clínicas (Documento das Américas), não possui
nenhum conflito de interesses e segue os preceitos da Resolução n o 466/12 do
Conselho Nacional de Saúde, que regulamenta a pesquisa envolvendo seres
humanos.
48
Em conformidade com a resolução supracitada, ressalta-se que, em hipótese

alguma foi divulgado, nessa pesquisa, o nome das pessoas envolvidas.
49
RESULTADOS
50
6 RESULTADOS
No que concerne à classificação, a maior ocorrência de abortamento se

deu na faixa etária de 20 a 29 anos, correspondendo a 50,5% do total de casos. As
mulheres (abaixo de 20 anos) contribuíram com 15,5% da amostra. Observou-se que
34% das mulheres que realizaram o abortamento pertenciam à faixa etária de 30 a 43
anos (Tabela 1).
Tabela 1-Distribuição do número de curetagens segundo a faixa etária das

mulheres que utilizaram misoprostol via vaginal, MEAC - Fortaleza-Ce, 2009 a
2011.
Faixa etária
Nº %
(anos)
14 – 19 16 15,5
20 – 29 52 50,5
30 – 39 30 29,12
40 – 43 05 4,86
Total 103 100
Em relação à idade gestacional, em 92,3% dos abortamentos a gestações se

encontravam entre 6 e 12 semanas(Tabela 2).
Tabela 2-Distribuição do número de gestantes segundo a idade gestacional,

MEAC - Fortaleza-Ce, de 2009 a 2011.
Idade gestacional
Nº %
(semanas)
6-8 54 52,4
9 - 12 41 39,9
13 - 16 08 7.8
Total 103 100

51
Observou-se que 95,1% das gestantes utilizaram a dose de 400µg de

misoprostol, enquanto que 4,9% utilizaram a dose de 800µg (Tabela 3).
Tabela 3Distribuição do número de curetagens segundo a dosagem de

misoprostol utilizada pelas mulheres submetidas à AMIU, MEAC - Fortaleza-Ce,
de 2009 a 2011.
Dosagem Misoprostol Nº %
400µg (2 comp.) 98 95,1
800µg (4 comp.) 05 4,9
Total 103 100
Quando se realizou a comparação entre as doses do misoprostol, utilizada

no estudo, observou-se que no grupo utilizando 400µg de misoprostol, a média de
idade foi de 27,36 ± 7,18, enquanto no grupo que utilizou a dose de 800µg, a média
de idade foi de 19,8 ± 2,86 anos, observando, assim, uma diferença estaticamente
significativa entre a média de idade dos dois grupos (p = 0,022), sendo que o grupo
mais jovem necessitou de uma dose maior para realizar o abortamento (19,8 anos)
(Tabela 4).
Tabela 4- Comparação das médias de idade das pacientes segundo a dose de

misoprostol, MEAC - Fortaleza-Ce, de 2009 a 2011.
Média ± Desvio Padrão
Dosagem Misoprostol Nº
(anos)
400µg (2 comp.) 98 27,36 ± 7,187
800µg (4 comp.) 05 19,80 ± 2,864
Total 103 26,99± 7,219

Os resultados foram considerados significativos quando p < 0,05. Seguindo o teste do qui- quadrado.
Teste de  de tendência: p = 0, 006.
2
O intervalo entre a administração do misoprostol e o abortamento foi de 8-

23 horas (24,3%), seguido de 5-5,9 horas (21,4%), menor que 5 horas (19,4%), 6-6,9
horas (18,4%) e 7-7,9 horas com (16,5%) (Tabela 5).
52
Tabela 5-Distribuição do número de curetagens segundo o tempo entre o uso de

misoprostol e a realização da AMIU, MEAC - Fortaleza-Ce, de 2009 a 2011.
Intervalo
Nº %
(horas)
< 5,0 20 19,4
5,0 – 5,9 22 21,4
6,0 – 6,9 19 18,4
7,0 – 7,9 17 16,5
8,0 – 23,0 25 24,3
Total 103 100
Observou-se que houve uma tendência linear entre intervalo de hora e

faixa etária, significando dizer que, à medida que a idade vai aumentando, o intervalo
de hora vai diminuindo, e vice-versa (p = 0, 006). Observando-se, assim, uma
diferença estatisticamente significativa p < 0,05 entre o intervalo de horas e faixa
etária (Tabela 6).
Tabela 6- Associação entre intervalo de hora e faixa etária das pacientes, MEAC
- Fortaleza-Ce, de 2009 a 2011.
Intervalo Faixa Etária

(horas) 14 – 19 20 – 29 30 – 43
anos anos anos
< 5,0 1 (6,3%) 10 (19,2%) 9 (25,7%)
5,0 – 5,9 2 (12,5%) 10 (19,2%) 10 (28,6%)
6,0 – 6,9 3 (18,8%) 9 (17,3%) 7 (20,0%)
7,0 – 7,9 2 (12,5%) 12 (23,1%) 3 (8,6%)
8,0 – 23,0 8 (50,0%) 11 (21,2%) 6 (17,1%)
Total 16 (100%) 52 (100%) 35 (100%)

2
53
Não existe diferença estaticamente significativa entre as médias de idade

gestacional e o intervalo de horas para indução do parto com uso de misoprostol p= 0,
177 (Tabela 7).
Tabela 7: Comparação das médias de idade gestacional das pacientes segundo

o intervalo de hora, MEAC - Fortaleza-Ce, de 2009 a 2011.
Intervalo Média ± Desvio Padrão
Nº
(horas) (semanas)
< 5,0 20 8,35 ± 2,231
5,0 – 5,9 22 8,73 ± 2,434
6,0 – 6,9 19 9,53 ± 2,412
7,0 – 7,9 17 8,06 ± 1,886
8,0 – 23,0 25 9,48 ± 2,452
Total 103 8,87 ± 2,342

Teste de  de tendência: p= 0, 177.
2
Verificou-se que 69,9% das mulheres permaneceram internadas por dois

dias, enquanto que 19,42% das mulheres permaneceram por um dia, e apenas 10,7%
permaneceram internada por três dias (Tabela8).
Tabela 8- Distribuição das gestantes de acordo com os números de dias de

internação, MEAC - Fortaleza-Ce, de 2009 a 2011.
Dias internação Nº %
1 20 19,42
2 72 69,9
3 11 10,7
Total 103 100
Quando se compara as médias de idade segundo os dias de internação,

observa-se que não existe diferença significativa entre as médias dos dias de
internação e a idade das mulheres (p = 0, 935) (Tabela 9).
54
Tabela 9- Comparação das médias de idade, segundo os dias de internação,

MEAC - Fortaleza-Ce, de 2009 a 2011.
Média ± Desvio padrão
Dias de internação Nº
(anos)
1 20 26,90 ± 5,946
2 72 27,13 ± 7,539
3 11 26,27 ± 7,747
Total 103 26,99 ± 7,219

2
No que se refere à comparação da idade gestacional e o número de dias

de internação, não foi observada diferença estatisticamente significativas p = 0, 868,
ou seja, as médias de idade são iguais (Tabela10).
Tabela 10- Comparação das médias de idade gestacional das pacientes

segundo os dias e internação, MEAC- Fortaleza-Ce, de 2009 a 2011.
Média ± Desvio Padrão
Dias de internação Nº
(semanas)
1 20 8,65 ± 2,110
2 72 8,90 ± 2,284
3 11 9,09 ± 3,208
Total 103 8,87 ± 2,342

2
55
DISCUSSÃO
56
7 DISCUSSÃO
Embora na literatura atual seja difícil encontrar evidência científica

específica para a perda gestacional retida, há grandes ensaios clínicos e revisões
sistemáticas que comparam as diferentes opções de tratamento na perda gestacional
do primeiro trimestre e suas repercussões clínicas (RCOG, 2006; SUR; RAINE-
FENNING, 2009; TRINDER et al., 2006; WIERINGA et al., 2002).
Até cerca de uma década atrás, o tratamento standart para a resolução de

gravidez inviável do primeiro trimestre era o tratamento cirúrgico, recorrendo á
dilatação cervical e esvaziamento uterino instrumental, por aspiração ou por
curetagem (CHEN; CREININ, 2007) .
Estão bem documentadas as complicações do tratamento cirúrgico, como

as perfurações uterinas, as aderências intrauterinas e a lesão cervical (CHEN;
CREININ, 2007; DEMETROULIS et al., 2001). A conduta expectante, usualmente,
resulta na completa expulsão do produto da concepção, contudo o intervalo entre o
diagnóstico e a expulsão é variado, e o risco de infecção e de complicações
hemorrágicas são preocupantes (ELATI; WEEKS, 2009). Nos últimos anos, assistimos
a uma mudança na prática médica, especialmente em obstetrícia. Os pacientes
requerem técnicas menos intervencionais e, portanto, está crescendo a prática
médica farmacológica do aborto, que é aquela em que existe a expulsão completa do
concepto sem instrumentação cirúrgica (GIPPINI et al., 2012).
Alguns autores, buscando um método menos invasivo, com menor risco de

infecção e menor custo aos serviços, avaliaram a eficácia de medicamentos para
provocar o aborto. A maioria dos estudos tem usado um análogo de prostaglandina
sintética E1, o misoprostol, representando uma alternativa segura para dilatação e
curetagem. O uso do misoprostol na gravidez, inviável no primeiro trimestre, com o
intuito de esvaziamento uterino resulta em expulsão completa em torno de 13 a 96%,
na dependência da dosagem, via de administração e idade gestacional (ELATI;
WEEKS, 2009).
Abortamentos induzidos quimicamente têm estado disponíveis como uma

alternativa para abortos cirúrgicos em todo mundo. Esta Interrupção médica da
gravidez com o uso do misoprostol é cada vez mais disponível em diversos países
como Índia, México e Brasil (BRACKEN, 2010). O misoprostol desenvolvido para a
57
prevenção de ulceras gástricas (SILVERSTEIN, 1998) é o análogo sintético das

prostaglandinas mais usado no contexto do abortamento, por mostrar-se eficiente na
indução do abortamento, o que contribuiu consideravelmente para a redução das
complicações (GRIEBEL et al., 2005), ter custo reduzido e facilidade de conservação
e estocagem, quando comparado às prostaglandinas naturais, além de poder associá-
lo à aspiração uterina (BLANCHARD et al., 2002).
Os efeitos adversos causados pelo misoprostol raramente são graves e

prolongados, afetando menos de 1.5% dos doentes (ZHANG et al., 2005). Dentre
estes efeitos destacam-se a hemorragia, náuseas, vômitos, cólicas intestinais,
diarreia, febre e erupção cutânea. (DEMETROULIS et al., 2001; BLUM et al., 2007;
MUFFLEY; STITELY; GHERMAN, 2002) A náusea é o efeito adverso mais frequente,
afetando 25% das mulheres (GRAZIOSI et al., 2004) .
Cerca de 15% das gestações que são clinicamente diagnosticáveis

terminam num abortamento espontâneo (BECKMANN et al., 2009) e mais de 80%
destes abortamentos ocorrem nas primeiras 12 semanas de gravidez (CUNNINGHAM
et al., 2005)
Atualmente, as vias mais utilizadas e recomendadas para administração do

misoprostol, são a vaginal e a oral; porém, a sublingual e a retal também vêm sendo
propostas (MUZONZINI; HOFMEYR, 2004; ALFIREVIC; WEEKS, 2010). A via de
administração sublingual do misoprostol foi proposta por diminuir o número de
exames vaginais e, consequentemente, oferecer maior conforto para as pacientes e
possivelmente reduzir as taxas de infecção materna e fetal. Estudos avaliando a
farmacocinética da droga encontraram maior pico de concentração plasmática entre
as grávidas que a recebem por via sublingual do que a oral, e vaginal com adição de
água. A biodisponibilidade foi também maior com o uso da via sublingual. No entanto,
o nível plasmático foi mantido por um maior período de tempo quando a via vaginal foi
utilizada (TANG et al., 2002). Já no trabalho de Gippini, é mostrado que a
biodisponibilidade do misoprostol por via vaginal ou retal é três vezes maior do que
por via oral ou sublingual (GIPPINI et al., 2012).
Alguns estudos comparam a eficácia da administração sublingual e vaginal

de misoprostol O tempo médio para a expulsão do conteúdo uterino parece ser
significativamente inferior com a via sublingual (9,5 horas versus 13,5 a 19,9 horas)
entretanto apresenta uma incidência superior de efeitos adversos entre os quais a
58
fadiga, diarreia, hemorragia vaginal, febre , cólicas e arrepios. (TANHA; FEIZI;

SHARIAT, 2010; TANG et al., 2003).
Reforçando a escolha do uso misoprostol por via vaginal na instituição

pesquisada, reforçamos que a administração por via vaginal está associada a maiores
efeitos cervicais, e com uma duração superior da estimulação , embora sabendo que
tem uma absorção mais lenta, picos plasmáticos mais baixos e um clearence mais
lento do que a via oral (DANIELSSON et al., 1999; ZIEMA; FONG; BENOWITZ,
1997).
Decidir qual é a melhor conduta para a perda gestacional retida é ainda, na

atualidade, um grande desafio para os obstetras que trabalham em serviços de
urgência; isso se deve à falta de informações baseadas em evidências científicas que
permitam decisões da conduta. Historicamente, e na maioria dos casos, uma vez
analisada a situação e o risco da paciente, a experiência do médico influencia de
maneira importante a conduta a ser tomada, mesmo sem levar em consideração a
preferência da paciente (RCOG, 2006; PETROU; MCINTOSH, 2009).
No que concerne à faixa etária, verificou-se que em nosso trabalho que 98

(95,14%) das 103 mulheres que realizaram abortamento tinham idade média de 27,36
± 7,187 (Tabela 4) estatística semelhante foi encontrada por Pereira (2006) quando
estudou o tratamento do aborto incompleto por aspiração manual uterina. Seus
resultados indicam que 50% das pacientes submetidas à AMIU tinham média de
idade de 27,50 ± 6,9 e as outras 50% submetidas à técnica de dilatação e curetagem
(D&C) tinham idade média de 26,65 ± 6.8. Em estudos realizados em hospitais do
Egito, as mulheres que realizaram abortamento com uso de misoprostol, possuíam
idade média de 28,6 anos (DABASH et al., 2010).
Analisando a idade gestacional das pacientes deste estudo observou-se

uma variação entre 6 e 16 semanas, com a média da idade gestacional de 8 ± 1,2
semanas. Somente 8 pacientes tinham gestação acima de 12 semanas que é a idade
recomenda para o uso ada técnica de AMIU, em função do tamanho uterino, pois há
necessidade do colo uterino ser justo à cânula, para que o vácuo seja transferido da
seringa para a cavidade uterina (SOUZA et al., 2010; ARCANJO et al., 2011).
Estudando o uso do misoprostol em substituição à curetagem uterina em gestações
interrompidas precocemente, observaram que a maioria das gestantes no momento
do diagnóstico possuía idade gestacional de 8,5 semanas em média (DP =
1,5).Também no estudo de Fonseca et al., em 1997 as pacientes encontravam-se com
59
até 12 semanas de gestação e que não apresentavam complicações graves

relacionadas ao aborto incompleto, tais como, hemorragia grave, septicemia ou
evidências de procedimento invasivo, com perfuração ou corpos estranhos na vagina
e/ ou útero. No estudo de Pereira foi comparado a aspiração manual intrauterina
(AMIU) com curetagem uterina (D&C) em abortamentos no primeiro trimestre no que
se refere a eficiência para eliminar restos ovulares do método de aspiração manual
intrauterina com a D&C e os grupos eram semelhantes quanto à idade gestacional
(9,93±2,40; 9,73± 2,58, p 0,71).
O uso de misoprostol em pacientes com abortamento incompleto

demonstrou ser eficaz quando associada à aspiração uterina, mostrando um aumento
de chance considerável de abortamento completo, evitando, assim, uma intervenção
cirúrgica e um maior risco de infecção. Ngai et al., em 2001, encontraram uma taxa de
sucesso de 83% nas pacientes que fizeram uso de misoprostol 400µg nos primeiro,
terceiro e quinto dias.
Com relação à dose do misoprostol utilizada para realizar o abortamento,

neste estudo, verificou-se que a dose 400µg via vaginal foi a mais utilizada (95,1%)
associada com aspiração manual intrauterina (AMIU). DE JONGE et al., em 1995,
utilizaram em sua experiência misoprostol em dose única de 400μg por via oral,
observando uma eficácia reduzida no tratamento farmacológico (13%). Dessa
maneira não foi possível a confirmação da eficácia e os benefícios da intervenção
com misoprostol (dose única por via oral). Estudos posteriores, que mudaram o
desenho da pesquisa para doses repetidas do medicamento e outras vias de
administração, obtiveram melhores resultados comprovando a eficácia do tratamento
farmacológico (JOHNSON et al.,1997). Também em 1997 verificou-se que a
administração oral de 200μg de misoprostol no dia anterior a um esvaziamento
cirúrgico programado por gestação inviável, provocava a expulsão do conteúdo
uterino em 83,3% das mulheres, comparado com apenas 17,1% das mulheres num
grupo onde foi administrado um placebo (HERABUTYA et al., 1997). Vários estudos
subsequentes demonstraram que o misoprostol usado em monoterapia na resolução
de gestações inviáveis do primeiro trimestre resulta na expulsão dos produtos de
concepção em 46,4% a 94,6% dos casos (TANG et al.,2006; DEMETROULIS, et
al.,2001;ZHANG et al.,2005; GILLES et al.,2004). Esta variação na taxa de sucesso
dependente essencialmente da situação clínica em causa e da dose utilizada.
Bagratee e Ngai avaliaram o sucesso do tratamento de acordo com o tipo de
60
gestação inviável, tendo como comparação um grupo placebo. No abortamento

incompleto, as taxas de sucesso foram de 100% com o misoprostol e de 80-86% com
o placebo. Na retenção de ovo desvitalizado a taxa de sucesso com o misoprostol foi
de 80-87% versus 29-32% com o placebo (BAGRATEE et al.,2004; NGAI et al.,2001).
Este trabalho mostrou que o intervalo entre a administração do misoprostol

e a realização da aspiração manual foi menor que 5 horas para 19,4% das pacientes,
53,6% tiveram o procedimento realizado entre 5 e 8 horas e entre 8 e 23 horas, 24,3%
das pacientes. No estudo de Fonseca este intervalo foi de aproximadamente 4 horas
nos casos de abortamento incompleto que foram tratados com aspiração manual a
vácuo, enquanto que nos tratamento feitos através do método convencional, D&C,
esse tempo foi de 11,3 horas). Nestas fases do tratamento é nítida a redução do
tempo médio dispensado por paciente para a realização do procedimento médico
quando utilizado o método de aspiração a vácuo. Fonseca indica uma redução de
65% no tempo médio de espera (p<0,001) para a realização do procedimento e um
tempo de procedimento 3 vezes menor quando comparado com os procedimentos
realizados pela D&C (FONSECA et al.,1997). Analisando estes resultados
percebemos que a grande maioria dos casos estudados neste trabalho apresentaram
tempo superior ao da literatura referida por necessitar deum tempo pra o preparo do
colo pelo uso do misoprostol.
Da mesma forma, o tempo de permanência da paciente no hospital, desde

o momento de sua admissão até a alta hospitalar, é significativamente diferente
quando comparados os eventos realizados pela técnica de AMIU e de D&C. Pereira
constata que as pacientes submetidas à curetagem uterina ficaram, em média, 23,06
horas (± 11,6), e as pacientes que realizaram aspiração a vácuo permaneceram
internadas por 14,18 horas (± 10,5) (PEREIRA, et al.,2006). No trabalho de Fonseca e
colaboradores diferenças acentuadas foram verificadas em relação ao tempo de
permanência no hospital após o procedimento cirúrgico. Entre as mulheres tratadas
com a aspiração manual a vácuo o tempo médio de permanência no hospital, durante
a fase “pós-procedimento” (4,4 horas), foi cerca de seis vezes menor do que no grupo
de mulheres submetidas à D&C (25,2 horas), o que representa uma redução de 83%
(FONSECA et al.,1997). Já os resultados deste estudo mostram que a maioria 69,9%
das nossas pacientes, que realizaram o aborto por meio de aspiração manual,
permaneceram hospitalizadas por 24 horas e que 10,7% delas ainda permaneceram
por tempo superior. Se considerarmos que para a maioria de nossas pacientes o
61
intervalo entre a administração do misoprostol e a realização da aspiração manual

não ultrapassou 8 horas, o nosso tempo de permanência é alto. Este tempo pode ser
justificado pela falta de equipe treinada na técnica em todos os horários e, portanto,
aumentando o tempo em função do procedimento em estudo somente ser realizados
em determinados horários.
O tratamento do aborto incompleto, provocado ou espontâneo, em

hospitais públicos, é responsável pela utilização de parte substancial de recursos do
sistema de saúde, em países da América Latina (BAYLEY; ALFIREVIC1988;
BEMFAM, 1992; FIGA,1986; FORTNEY, 1981). Dados de pesquisas e levantamentos
feitos em hospitais identificam as complicações por aborto incompleto como uma das
quatro principais causas de internação hospitalar no País (COELHO, et al.,1993;
COSTA; VESSEY,1993; FONSECA et al.,1996). Estudos recentes, em hospitais de
dois países em desenvolvimento, documentaram redução de até 50% no custo médio
do tratamento e na duração da estadia hospitalar, em pacientes com aborto
incompleto, a partir da introdução da aspiração manual a vácuo (JOHNSON,et
al.,1993).
Nenhuma ocorrência de complicação foi diagnosticada durante o

tratamento das pacientes que participaram deste estudo
62
CONSIDERAÇÕES FINAIS
63
8 CONSIDERAÇÕES FINAIS
 O trabalho evidenciou a necessidade de estudos específicos para os

casos de aborto retido.
 As pacientes tinham idade gestacional compatível com a indicação da

técnica.
 O intervalo de tempo entre o uso do misoprostol e o procedimento é

pequeno quando comparado ao tempo necessário para a dilatação e
curetagem convencional
64
CONCLUSÃO
65
9 CONCLUSÃO
O presente estudo sugere que a Aspiração Manual Uterina associada ao

uso de misoprostol é eficaz na indução do abortamento retido, no ambiente hospitalar.
66
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67
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83
ANEXOS
84
11 ANEXO I - PARECER COMITÊ DE ÉTICA

85
12 ANEXO 2 – TERMO DE FIEL DEPOSITÁRIO

86
APENDICE
Nº
Idade
Idade
Gestacional
(semanas)
Dosagem
Misoprostol
(mcg)
Hora
Aplicação
FORMULÁRIO
Hora
Curetagem
Intervalo
(horas)
13 APÊNDICE A - FORMULÁRIO PARA COLETA DE DADOS
Dias
Internam.
Complicações
87

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UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ

NELSON FERNANDES LEAL

BENEFÍCIOS DA ASPIRAÇÃO MANUAL INTRAUTERINA ASSOCIADA AO USO

BENEFÍCIOS DA ASPIRAÇÃO MANUAL INTRAUTERINA ASSOCIADA AO USO

Dissertação submetida à coordenação do Programa

Orientadora: Profa. Dra. Maria Elisabete Amaral de

BENEFÍCIOS DA ASPIRAÇÃO MANUAL INTRAUTERINA ASSOCIADA AO USO

Dissertação submetida á coordenação do

Aprovada em: ___/___/____.

Aos meus filhos, Guilherme, Herika e

Aos meus anjos protetores, Araci e

Aos meus pais, Olívia e Manoel, de quem

Aos meus queridos irmãos, Juçara,

À Profa. Dra. Maria Elisabete Amaral de Moraes, a quem, além da firme

Ao Dr. Osvaldo Dias e à Enfermeira Vera Rolim, coordenadores do

Aos amigos Isabel Azevedo, Manoel Cláudio Azevedo, Gilberto Cerqueira

Aos funcionários do Serviço de Arquivo Médico e Estatística da

À Farmacêutica da MEAC, Hannah Lorio Dias, pelos dados

À Enfermeira Ana Lourdes Almeida e Silva Leite, pela amizade, constante

A todos os Professores da Pós-Graduação em Farmacologia que

Aos colegas da turma de Mestrado, pelo aprendizado contínuo.

A todos que, diretamente ou indiretamente, contribuíram para realização

O abortamento é um tema que incita debates na sociedade contemporânea, pois

Palavras-chave: Aborto Retido. Misoprostol. Aspiração Manual intrauterina.

Abortion is an issue that raises discussions in contemporary society, since it involves

Keywords: Abortion, Missed. Misoprostol. Manual Intrauterine Aspiration.

Figura 1: Laminária ............................................................................................................. 24

Figura 2: Sonda de Foley................................................................................................... 25

Figura 3: Estrutura Químicado Misoprostol ................................................................. 32

Figura 4: Seringa a vácuo e cânulas de Karman ........................................................ 35

Figura 5: Dilatadores .......................................................................................................... 36

Tabela 1-Distribuição do número de curetagens segundo a faixa etária das

Tabela 2-Distribuição do número de gestantes segundo a idade gestacional,

Tabela 3Distribuição do número de curetagens segundo a dosagem de

Tabela 4- Comparação das médias de idadedas pacientes segundo a dose de

Tabela 5-Distribuição do número de curetagens segundo o tempo entre o uso

Tabela 6- Associação entre intervalo de hora e faixa etária das pacientes,

Tabela 7: Comparação das médias de idade gestacional das pacientessegundo

Tabela 8- Distribuição das gestantes de acordo com os números de dias de

Tabela 9- Comparação das médias de idade, segundo os dias de internação,

Tabela 10- Comparação das médias de idade gestacionaldas pacientes

ACOG American Congress of Obstetricians and

AMIU Aspiração Manual Intrauterina

ANOVA Análise de variância

D&C Dilatação e curetagem

EPM Erro Padrão da Média

MEAC Maternidade-Escola Assis Chateaubriand

OMS Organização Mundial da Saúde

ONU Organização das Nações Unidas

SNC Sistema Nervoso Central

SUS Sistema Único de Saúde

UFC Universidade Federal do Ceará

WHO World Health Organization

2 REVISÃO DA LITERATURA .................................................................................... 19

2.1 Abortamento ........................................................................................................ 19

2.1.1 Tipos de Abortamento .................................................................................... 19

2.2 Aborto Retido....................................................................................................... 20

2.3 Tratamento do Abortamento ............................................................................... 20

2.4 Métodos de preparo cervical para indução do abortamento ............................ 22

2.4.1 Métodos Mecânicos ........................................................................................ 23

2.4.1.1 Método de laminaria .............................................................................. 23

 Efeitos adversos ............................................................................................. 31

 Características farmacológicas ..................................................................... 32

Aprovada em: _/_/____.