Avanços Médicos

NOTES: presente e futuro – uma breve revisão

NOTES: present and future – a brief review
Victor Edmond Seid1, Sergio Eduardo Alonso Araujo2, Pedro Paulo de Paris Caravatto3, Desiderio Roberto Kiss4

RESUMO O desenvolvimento de técnicas minimamente invasivas

O aprimoramento de cirurgias minimamente invasivas resultou em para cirurgia abdominal levou a melhores resultados
melhores resultados pós-operatórios, tais como melhor cicatrização, cirúrgicos, como cicatrização mais rápida e menor período
melhor aspecto estético e alta hospitalar mais precoce. A cirurgia de internação, além de benefícios cosméticos(1).
endoscópica transluminal por orifícios naturais (NOTES) é alternativa Apesar de as técnicas minimamente invasivas serem
à cirurgia laparoscópica, com a vantagem de eliminar incisões úteis para a maioria dos pacientes, a laparoscopia está
abdominais, uma vez que combina técnicas laparoscópicas e sujeita a complicações relacionadas às incisões cutâneas,
endoscópicas para acessar a cavidade abdominal através de orifícios como dor, infecção de feridas e hérnias(2).
naturais. Apesar de se tratar de técnica em desenvolvimento, muitas Recentemente, diversos grupos avaliaram a
vantagens são atribuídas ao NOTES, tais como menor incidência de viabilidade de realizar cirurgias abdominais sem incisões
hérnias, infecção de ferida operatória e aderências. Suas indicações
externas. Estes investigadores acessam a cavidade
e contra-indicações surgirão conforme o desenvolvimento da técnica
abdominal através de orifícios naturais, como boca,
e serão alvo de escrutínio. Neste artigo, os autores revisam o estado
atual do NOTES, assim como suas perspectives para o futuro. ânus, uretra e vagina.
A cirurgia endoscópica transluminal por orifícios
Descritores: Endoscopia; Laparoscopia; Cavidade abdominal/ naturais (NOTES, do inglês natural orifice transluminal
cirurgia; Procedimentos cirúrgicos operatórios/métodos endoscopic surgery) é uma nova alternativa experimental
para a cirurgia tradicional, e elimina as incisões
abdominais bem como as complicações relacionadas
ABSTRACT à incisão ao combinar técnicas endoscópicas e
The evolution of minimally invasive surgery has resulted in improved laparoscópicas para diagnosticar e tratar as doenças
surgical outcomes, such as faster wound healing, better cosmetic abdominais(2).
results and early hospital discharge. Natural orifice transluminal Para NOTES, são usados vídeo-endoscópios
endoscopic surgery (NOTES) is an alternative to laparoscopy with flexíveis, criando uma incisão transvisceral através do
the advantage of eliminating abdominal incisions since it combines acesso por orifícios naturais para penetrar a cavidade
endoscopic and laparoscopic techniques that access the abdominal peritoneal. Depois de passar o endoscópio, avança-se
cavity through natural orifices. Although it is a developing technique, com os instrumentais através dos canais de trabalho, de
many advantages have already been attributed to NOTES, such as
modo a visualizar e manipular as estruturas abdominais.
lower incidence of hernia, wound infection and adhesions. Indications
Para terminar o procedimento, o ponto de acesso
and contraindications will arise in parallel to the development of this
technique and are subject to scrutiny. In this article, the authors peritoneal é fechado com dispositivos endoscópicos, e o
review the current status of NOTES as well as its perspectives for tubo é removido através do orifício natural.
the future. Há diversas vantagens potenciais bem conhecidas
propiciadas pelo NOTES, com destaque para seu
Keywords: Endoscopy; Laparoscopy; Abdominal cavity/surgery; impacto em infecção do sítio cirúrgico (ISC), hérnia e
Surgical procedures, operative/methods obstrução do intestino delgado (OID).

Disciplina de Coloproctologia do Departamento de Gastroenterologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – HC-FMUSP, São Paulo (SP), Brasil.
Fontes de auxílio à pesquisa: não se aplica.
1
 Mestre em Ciências Médicas, Médico Colaborador da Disciplina de Coloproctologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – FMUSP, São Paulo (SP), Brasil.
2
 Doutor, Médico Assistente da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – FMUSP, São Paulo (SP), Brasil.
3
Residente do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – FMUSP, São Paulo (SP), Brasil.
4
 Livre-docente da Disciplina de Coloproctologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – FMUSP, São Paulo (SP), Brasil.
Autor correspondente: Victor Edmond Seid – Rua Canário, 943 – apto. 173 – Moema – CEP 04521-004 – São Paulo (SP), Brasil – e-mail: seidvictor@hotmail.com
Data de submissão: 9/8/2007 - Data de aceite: 14/11/2007

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100 Seid VE, Araujo SEA, Caravatto PPP, Kiss DR
As ISC são complicações cirúrgicas comuns, que
ocorrem em 2 a 25% dos pacientes, dependendo do tipo
de cirurgia realizada(3-4). A porta de entrada bacteriana
mais freqüente para ISC é a pele(5), e a ausência de
incisões cutâneas no NOTES pode eliminar as ISC nas
cirurgias abdominais.
A hérnia é a segunda complicação mais freqüente em
cirurgia abdominal, que ocorre em 4 a 18% e 0,02 a 3%
das incisões abertas e laparoscópicas, respectivamente(6-7).
Ao se realizar NOTES, evitam-se as incisões externas
bem como um defeito na parede abdominal, e é
completamente abolida a possibilidade de ocorrer hérnia
incisional como uma complicação pós-operatória.
Adesão é outra complicação presente em mais de
90% dos pacientes submetidos à cirurgia abdominal(8).
Em 2003, Duepree et al.(9) descreveram menores
taxas de OID após laparoscopia em comparação a
laparotomia (3,3 x 7,7%). A extensão das adesões
relaciona-se ao tamanho da incisão cirúrgica; portanto,
NOTES também traz benefícios neste sentido(8).
Vários investigadores tentaram comparar
segurança, eficácia e confiabilidade entre as técnicas
de criação de viscerotomia. Contudo, poucos relatos de
estudos comparativos são apropriadamente capazes de
diferenciar os resultados entre as técnicas.
Uma declaração de consenso recente, feita por
um grupo de cirurgiões do aparelho digestivo e
gastrenterologistas, identificou diversos problemas
técnicos e tecnológicos que precisam ser superados
antes de NOTES se tornar uma realidade clínica(10).
Um dos requisitos identificados mais importantes é a
necessidade de um fechamento muito seguro do local da
gastrotomia para a passagem do endoscópio e retirada
do espécime. É razoável considerar que um aumento
significativo na morbidade devido a extravasamento
gástrico pode anular qualquer vantagem desta nova
abordagem para os pacientes.
O procedimento NOTES, na forma atual, não é
confiável em termos de esterilidade. É difícil assegurar a
colocação de um tubo externo estéril sem contaminação,
assim como evitar que secreções orais, conteúdo líquido
do intestino delgado ou bile, penetrem no estômago e,
potencialmente, contaminem o peritônio durante o
procedimento. A redução de secreções gástricas pode
ser benéfica. Já se mostrou que os inibidores de bomba
de próton reduzem a ulceração gástrica associada com
a retirada da alimentação em suínos e pode ser mais
efetiva em estudos futuros(11).
Uma das etapas mais importantes na história de
NOTES ocorreu em 2 de abril de 2007, no Hospital
Universitário de Estrasburgo. O professor Jacques
Marescaux e sua equipe realizaram, com sucesso, a
primeira cirurgia sem cicatriz em uma mulher de 30
anos com cálculos biliares sintomáticos. A primeira
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operação em humanos sem incisão foi realizada com
um endoscópio flexível para colecistectomia por via
transvaginal e foi denominada “operação Anubis”, em
homenagem a Anubis, um deus da antiga mitologia
egípcia que preservou Osíris para sempre, por meio
de mumificação, com uso de longos instrumentos
flexíveis(12).
A via transcolônica, com sua abordagem direta na
parte inferior do abdome, pode eliminar a necessidade
de retroflexão, para visualizar os órgãos na parte
superior do abdome. Por outro lado, mesmo utilizando
o gastroscópio de lúmen duplo em completa retroflexão,
o comprimento do endoscópio no ponto de máxima
deflexão da ponta é de apenas 3 cm. Portanto, um
ponto específico no abdome superior pode estar além
do ‘‘alcance’’ efetivo do endoscópio.
Além disso, a grande capacidade de distensão do
orifício anal permite a retirada de maiores espécimes;
entretanto, a remoção de espécimes pelo procedimento
transgástrico pode ser limitado pelo menor diâmetro
do esôfago.
Em conclusão, as vantagens potenciais da
abordagem transcolônica em relação à via transgástrica
incluem uma visualização rápida, consistente e melhor
das estruturas do abdome superior; melhor alcance e
estabilidade do endoscópio; maior orifício para retirada
de espécimes; e sítio mais fechado para quebra do
lúmen, que permite procedimentos de recuperação
com instrumentais cirúrgicos padrão. A abordagem
transcolônica pode representar um novo método
promissor para os procedimentos NOTES no abdome
superior, como a via transgástrica.
PERSPECTIVAS
Os equipamentos endoscópicos disponíveis são
limitados, pois os instrumentos devem ser inseridos
através do canal de trabalho, reduzindo o plano
de movimento efetor final do longo eixo da haste
endoscópica, o que leva a movimentos muito restritos,
independente da ponta do endoscópio.
A impossibilidade de aplicar tração, a falta de
instrumental para vários planos e os canais de trabalho
que limitam o tamanho dos instrumentos são outros
obstáculos. Antes da aceitação generalizada pelos
cirurgiões, os futuros equipamentos para NOTES
demandam melhorias na capacidade de articulação,
o que reflete a mesma evolução dos equipamentos
laparoscópicos na última década.
Enquanto novos equipamentos simples e seguros
para gastrotomia e/ou fechamento de colotomia por via
endoscópica não estão disponíveis e tenham provado sua
eficácia, NOTES ficará nas mãos de poucos especialistas
em centros de excelência, já que o risco de complicações

devido a fechamento insuficiente da gastrotomia não será
aceito pelos cirurgiões e gastrenterologistas em geral.
Com base em sua própria definição, é necessário
determinar as indicações, ou, mais importante, as
contra-indicações para NOTES. Devem ser elaboradas
diretrizes baseadas em evidência para auxiliar no uso
criterioso de uma tecnologia nova e não comprovada.
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177-81
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2000;41(12):925-8.
12. Marescaux J. N.O.T.E.S. Editorials – Operation Anubis: a new step in NOTES
history!  [Internet]. [cited 2007 June 2]. Available  from: URL: http://www.
websurg.com/editorials/media.php?doi=ed01en0018
einstein. 2008; 6(1):99-101