ANTIBIOTICOTERAPIA EM ORL

Shirley S.N. Pignatari *

* Professora Adjunta, Disciplina de ORL Pediátrica. Departamento de ORL e CCP.

UNIFESP

Dra. Shirley Pignatari

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 ANTIBIOTICOTERAPIA NAS IVAS

A utilização de antibióticos em doenças das vias aéreas em ORL é geralmente

realizada de maneira empírica, baseado em dados de estudos epidemiológicos. Os
microorganismos bacterianos mais comuns nestas afecções (OTITES MÉDIAS,
RINOSSINUSITES) são o Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae,
Moraxella catarrhalis e Streptococcus pyogenes particularmente nos quadros agudos, e,
portanto os antibióticos devem ser eficazes contra estes microorganismos. Menos
frequentemente outros microorganismos podem estar envolvidos como, por exemplo,
nos processos crônicos, nos pacientes imunodeprimidos ou complicações, e incluem o
Staphylococcus aureus, microorganismos anaeróbios e Pseudomonas aeruginosa.
Nas faringoamigdalites o agente bacteriano mais importante é o Estreptococo
beta hemolítico do grupoA de Lancefield , que responde por cerca de 40-60% das
infecções.
Na criança, particularmente no recém-nascido e lactente, algumas formas de
rinites envolvem microorganismos menos comuns como, por exemplo, as rinites por
Clamídea, Neisseria gonorrheae e Treponema pallidum. Outras infecções pouco
comuns em rinosinusologia incluem a Klebisiela rhinoscleromatis e abcessos causados
geralmente por uma flora mixta que inclui o Staphylococcus aureus, S pneumoniae e
anaeróbios.
Os grupos de antibióticos mais frequentemente utilizados para o tratamento
destas infecções incluem:
 BETA LACTÂMICOS

É o grupo de antibióticos mais utilizado em infecções de vias aéreas. Possuem

amplo espectro, e são drogas consideradas muito seguras, podendo ser utilizadas em
lactentes e grávidas. Incluem as penicilinas e as cefalosporinas.

Penicilinas- São bactericidas, impedindo a formação da parede celular da

bactéria. Dez a 15% dos pacientes alérgicos à penicilina tem reação cruzada com
cefalosporinas; altas doses de penicilina podem ocasionar neutropenia, leucopenia e
trombocitopenia. Fazem parte deste grupo:

Penicilinas Naturais: Penicilina G cristalina e Penicilina procaína, Penicilina

benzatina e Penicilina V oral – São ativas em cocos aeróbicos Gram-positivos,
incluindo Streptococcus pneumoniae, Streptococcus beta-hemolítico dos grupos A, B, G
e ativos contra Streptococcus viridans e Staphylococcus aureus não produtores de
penicilinase, atuam em alguns Gram-negativos, como Neisseria meningitidis e
Neisseria gonorrhoeae e Treponema pallidum. A penicilina cristalina deve ser utilizada
por via endovenosa, enquanto que a benzatina e procaína são de uso intramuscular.

Aminopenicilinas: Ampicilina, Ampicilina/sulbactan, Amoxicilina, e

Amoxicilina/clavulanato. A Ampicilina e Amoxicilina apresentam excelente ação sobre
Haemophilus influenzae não produtores de beta-lactamase São também efetivos sobre
Streptococcus pneumoniae, Neisseria gonorrhoeae e meningiditidis e, Streptococcus
pyogenes. A administração é por via oral, 500 mg a 1,5 g/dia de amoxicina, dividido a
cada 8 horas. Em criança, a dosagem é de geralmente 20 a 40 mg/kg/dia, dividido a
cada 8 horas. Já a Amoxicilina/ácido clavulânico, e Ampicilina/sulbactam apresentam
um espectro de ação ampliado que incluem além dos microorganismos já citados,
também Staphylococcus aureus e Staphylococcus epidermidis (produtores ou não de
beta-lactamase), Gram-negativos: Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae,
Moxarella catarrhalis, e Neisseria gonorrhoeae. Não são efetivos contra Pseudomonas
aeruginosa, e Staphylococcus resistentes à oxacilina. A dosagem e administração da
amoxicilina-ácido clavulânico por via oral é de 500 mg de amoxicilina de 8 em 8 horas
ou 750 mg de 12 em 12 horas. A utilização em crianças pode variar de 20 a 40 de
amoxicilina /kg/dia dividido a cada 8 ou 12 horas.

Penicilinas Penicilinase Resistente: oxacilina. Está indicada nas infeções

graves por Staphylococcus aureus penicilinase-resistente. Tem atividade sobre
Streptococcus pneumoniae e Staphylococcus pyogenes e Streptococcus viridans, porém
não é a droga de escolha nestes agentes causais. Não tem efeitos sobre bactérias Gram-
negativas. A dosagem e administração, apenas por via endovenosa, é de 6 a 12 g/dia,
dividido a cada 4 ou 6 horas. Em criança a dose máxima é de 8 g/dia.

Cefalosporinas- São bactericidas, por interferir em várias enzimas que são

responsáveis pela síntese do mucopeptídeo da parede bacteriana. Distribui-se em todos
os tecidos e fluidos, porém com pouca concentração no SNC, com exceção de
Cefuroxime e cefalosporinas de 3 geração. A eliminação é realizada por excreção renal,
algumas apresentam metabolização hepática.
 1a Geração (Cefalexina-uso VO e Cefalotina ou Cefazolina - uso EV). Possuem
boa atividade sobre cocos Gram positivos como os Staphylococcus produtores ou não de
penicilinase. Os Enterococos apresentam resistência. Atividade limitada sobre alguns
bacilos Gram negativos como por exemplo a K. pneumoniae. Efetivos para
Streptococcus beta-hemolitico, Streptococcus do grupo B e Streptococcus pneumoniae.
Atividade sobre anaeróbios da cavidade oral . Não atuam sobre Pseudomonas sp e
Staphylococcus aureus oxacilina resistente. Dosagem e administração variam de 250 a 1
g de 6 em 6 horas.

2aGeração: -
Cefuroxima axetil – Atividade sobre cocos Gram positivos semelhante as de 1a geração.
Maior atividade sobre Gram negativos que os de 1 a geração. Ativo sobre H. influenzae
beta-lactamase positivo, M. catarrhalis e S. pneumoniae. Atividade sobre cocos gram-
positivos, produtores de penicilinase ou não: Staphylococcus aureus e S. epidermidis.
Efetivos para Streptococcus beta-hemolitico, Streptococcus do grupo B e Streptococcus
pneumoniae. Atividade contra bactérias gram-negativas, Klebsiella pneumoniae, M.
catarrahalis, Neisseria sp, H influenzae e não é ativa sobre Pseudomonas e
Staphylococcus resistente a oxacilina . Dosagem de 250-500mg de 12 em 12 horas. Em
criança , 25 a 30 mg/kg/dia de 12/12 horas. Infeções graves até 50 mg/kg/dia.

Cefaclor - Apresenta menor atividade sobre Gram positivos, atuam sobre Gram
negativas, porém a principal característica é a excelente atividade sobre anaeróbios,
principalmente Bacteróides. Dosagem varia de 250 a 500 mg de 8 em 8 horas, dose
máxima diária 4 g. Em crianças, 20-40mg/Kg 8 em 8hs ou 12 em 12hs.

3a Geração: Pode ser divida em cefalosporinas com ou sem atividade sobre

Pseudomonas. Todas as cefalosporinas de 3a são menos ativas sobre Gram positivos do
que as de 1a geração. Apresentam excelente atividade sobre Gram negativos, exceto
Serratia, Acinetobacter e Pseudomonas. A ceftazidima e a cefoperazona apresentam
boa atividade sobre Pseudomonas. A cefalosporina de 3ª geração mais utilizada é o
ceftriaxone por via parenteral na dose de 1gr de 12 em 12 horas ou x mg kg em
infecções graves.

4a Geração: O cefepime associa as vantagens da cefalosporinas de 1 a e 3a

geração. Boa atividade sobre Gram positivos e negativos
  MACROLÍDEOS

Atuam inibindo a síntese protéica. Podem atuar como bacteriostáticos e

bacterícidas, de acordo com sua concentração, densidade populacional bacteriana e a
fase de crescimento. Costumam apresentar maior atividade em pH alcalino. As de
utilização mais freqüente em ORL incluem a Eritromicina, Azitromicina,
Claritromicina.

São efetivos contra Mycoplasma pneumoniae, Corynebacterium dipththeriae ,

contra bactérias Gram-positivas como Streptococcus beta-hemolítico do grupo A,
Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae e Staphylococcus aureus sensível a
oxacilina. Não tem atividade sobre a maioria dos bacilos Gram negativos aeróbicos.
Ativa sobre micobactérias atípicas, excelente atuação nas infeções por Mycoplasma
pneumoniae e Clamideas. Pode ser utilizada na profilaxia da endocardite infecciosa e
febre reumática em pacientes com alergia à penicilina. A dosagem varia de 250 a 500
mg 1 x ao dia para azitromicina ou 2 x ao dia para claritromicina. Em crianças, 10
mg/kg/dia por via oral .

 FLUORQUINOLONAS (atualmente não são recomendadas para

infecções respiratórias quando existem outras opções, apresentam
muitos efeitos adversos e tóxicos enão devem serusados em crianças)

As quinolonas inibem a DNA girase bacteriana, impedindo a transcrição do

DNA, e tem efeito bacterícida. Tem excelente distribuição nos vários tecidos e fluidos
corporais. São excretadas pelo fígado, sendo que nos pacientes com insuficiência renal
ocorre aumento da meia-vida. São ativas contra bacilos aeróbicos gram-negativos,
incluindo Klebsiella pneumoniae, e Pseudomonas aeruginosa. Apresentam boa
atividade contra gram-positivos incluindo Streptococcus pyogenes, Staphylococcus
aureus e Streptococcus pneumoniae. Os cuidados a serem tomados na sua utilização
incluem aumento dos níveis séricos da aminofilina, aumento da concentração dos
anticoagulantes orais. Pode produzir erosão das cartilagens, portanto contra-indicado em
pacientes pediátricos, em grávidas e gestantes e em pacientes hepatopatas. As mais
utilizadas em ORL são as chamadas fluorquinolonas respiratórias e incluem a
Levofloxacina (500 mg), Moxifloxacino (400 mg) e Gemifloxacino (320 mg) que
podem ser utilizadas uma vez ao dia.
  SULFONAMIDAS

O representante mais importante desta família nas infecções ORL é o

Sulfametoxazol + trimetoprim . Ativa sobre maioria dos cocos Gram-positivos e Gram-
negativos, não atua bem sobre o Treponema pallidum, Mycoplasma sp e maioria dos
anaeróbios, assim como Streptococcus pyogenes . Também não apresenta boa atividade
sobre Pseudomonas aeruginosa. Pode ser uma opção nos casos de alergia às penicilinas.
A dose para infecções comunitárias ORL é de 800 mg de sulfametoxazol + 160 mg de
trimetoprim de 12 em 12 horas . Em crianças, 40 mg/kg ou 750-925 mg/m 2 de
sulfametoxazol + 8 mg/kg ou 150-185 mg/m2 de trimetoprim de 12 em 12 horas.

 LINCOSAMINAS

A Clindamicina é o melhor representante deste grupo de antibióticos. Atua

inibindo a síntese protéica, é eliminado por metabolização hepática e eliminação do
metabólitos pela urina, bile e fezes. É efetiva sobre Staphylococcus aureus e
Streptococcus do grupo A. Não apresenta atuação sobre gram-negativos aeróbicos. Tem
boa atividade em anaeróbios gram-positivos e negativos, incluindo Clostridium
perfringens e Bacteróides fragilis. Deve ser utilizada criteriosamente em pacientes
portadores de doença renal e hepática, e não deve ser recomendado para gestantes. A
dosagem VO ou EV, pode ser de 1.200 a 2.400 mg/dia dividido a cada 6 ou 8 horas,
para crianças na dose de 8 a 20 mg/kg dividido em 4 ou 3 tomadas ao dia. Pode
aumentar a ação dos agentes bloqueadores neuromusculares, e não pode ser
administrado simultaneamente à aminoglicosídeos. Os principais efeitos adversos
incluem náusea, vômitos, diarréia, dor abdominal e colite pseudomembranosa e reação
anafilática.

A utilização destes grupos de antibióticos nas infecções de vias aéreas pode

variar de acordo com os agentes etiológicos mais freqüentes, faixa etária, gravidade,
tempo de duração da doença e fatores associados.

Pontos importantes:
 1. Maior parte das infeções otorrinolaringológicas respiratórias são virais e,
portanto, não necessitam antibióticos
2. A maioria das infecções bacterianas de vias aéreas superiores não é grave,
e, portanto, existe uma grande chance de melhora (pacientes
imunocompetentes) mesmo sem o uso de antibióticos.
3. A escolha do antibiótico deve ser basear:
a) na sua eficácia contra os agentes bacterianos mais frequentes nessas
infecções (ex. otite média aguda- pneumococo, hemophilus influenza,
moraxella catarrhalis; rinossinusite aguda- idem; faringotonsilite
aguda- estreptococo beta hemolítico do grupo A).
b) poucos efeitos colaterais /efeito adverso (ex. gastroenterais , alergias)
c) poucos efeitos tóxicos (ex: cardiotoxicidade, ototoxicidade)
d) no custo (dependendo da população)
e) menor potencial de promover resistência
f) posologia cômoda (no máximo 3 x dia, por período não muito longo de
tratamento)
g) via de administração (de preferência via oral). Às vezes, temos que optar
por via endovenosa ou IM, em situações especiais, por ex. criança que
cospe ou vomita o medicamento via oral)
4. Lembrar que uma grande porcentagem de Hemophilus influenza (G-)e
Moraxella catarrhalis (G-) são produtores de beta lactamase ( enzima que
inibe o anel betalactâmico presente nos antibióticos beta lactâmicos), assim
como os Stafhilococcus aureus (G+), e nesses casos o ideal é utilizar uma
penicilina associada à um inibidor de betalactamase , por ex. clavulanato
(compete com a beta lactamase)

A bibliografia desse tema, encontrarão nos slides.

Abraços
Dra. Shirley