FICHA DE AVALIAÇÃO CORPORAL

Dados Pessoais

NOME: _______________________________________________________________________________________________

COMO PREFERE SER CHAMODO (A): ________________________________ SEXO: _____________________________

ENDEREÇO: ___________________________________________________________________________________________

_BAIRRO: ________________________________________ CIDADE: _____________________________________________

TELEFONE: ____________________________________________

DATA DE NASCIMENTO: ____/____/____ IDADE: ___________ ESTADO CIVIL: _________________________

PROFISSÃO: _____________________________________ MOTIVO DA VISITA: __________________________________

EM CASO DE EMERGÊNCIA AVISAR?

NOME: ________________________________________________________________________________________________

ENDEREÇO: _______________________________________________ BAIRRO:______________________________

TELEFONE: ___________________________ - ___________________________

HISTÓRICO

FEZ OUTRO TRATAMENTO ESTÉTICO? ( ) SIM ( ) NÃO QUAL_________________________________________

ANTECEDENDES ALÉRGICOS? ( ) SIM ( ) NÃO QUAL? __________________________________________

TEM PROBLEMAS CARDÍACOS? ( ) SIM ( ) NÃO QUAL? ___________________________________________

TEM DIABETES? ( ) SIM ( ) NÃO QUAL? _________________________________________

CICLO MENSTRUAL NORMAL? ( ) SIM ( ) NÃO QUAL? __________________________________________

INTESTINO FUNCIONA BEM? ( ) SIM ( ) NÃO QUAL? _______________________________________

É GESTANTE? ( ) SIM ( ) NÃO QUANTOS? ___________________________________

ANTECEDENTES ONCOLÓGICOS? ( ) SIM ( ) NÃO QUAL? _______________________________________

A ALIMENTAÇÃO É BALANCEADA? ( ) SIM ( ) NÃO QUAL? _______________________________________

TEM PLACAS OU PINOS? ( ) SIM ( ) NÃO QUAL? _______________________________________

POSSUI CICATRIZES? ( ) SIM ( ) NÃO QUAL? _______________________________________

É PORTADOR DE MARCAPASSO? ( ) SIM ( ) NÃO QUAL? _______________________________________

FICHA DE AVALIAÇÃO CORPORAL

HIDROLIPODISTROFIA GINÓIDE (HLDG)

Tipo: ( ) Flácida ( ) Edematosa ( ) Compacta ( ) Mista
Grau: ( ) I ( ) II ( ) III ( ) IV
Localização: ________________________________ Coloração do tecido: ______________________
Temperatura: ( ) Fria ( ) Quente Presença de dor à palpação: ( ) Sim ( ) Não

EDEMA
Teste do cacifo: ( ) Positivo ( ) Negativo
Teste de digito-pressão ( ) Positivo ( ) Negativo
Sensação de Peso/ Cansaço em MMII: ___________________________________________________
Observações: _______________________________________________________________________

LIPODISTROFIA
Gordura: ( ) Compacta ( ) Flácida
Distribuição de Gordura: ( ) Localizada ( ) Generalizada
Localização: ________________________________________________________________________
Biotipo: ( ) Ginóide ( ) Andróide ( ) Normolíneo
Peso: ________ Altura: ________ IMC : _______ Peso mín. _________ Peso máx. __________
( ) Abaixo de 18,5 - Abaixo do peso ideal ( ) Entre 18,5 e 24,9 - Peso normal
( ) Entre 25,0 e 29,9 - Sobrepeso ( ) Entre 30,0 e 34,9 - Obesidade grau I
( ) Entre 35,0 e 39,9 - Obesidade grau II ( ) 40,0 e acima - Obesidade grau III
Observações: _______________________________________________________________________

FLACIDEZ
Quantificar os itens abaixo: (+ leve, ++ moderado, +++ Intenso, ++++ grave )
( ) Tissular ( ) Muscular
Localização da flacidez tissular: _______________________________________________________
Localização da flacidez muscular: _____________________________________________________

ESTRIAS
Cor: ( ) Rubra/violácea ( ) Alba
Largura: ( ) Fina ( ) Larga
Tipo: ( ) Atrófica ( ) Hipertrófica
Quantidade: _____________ (+ leve, ++ moderado, +++ Intenso, ++++ grave )
Região: __________________________________________________________________________

ALTERAÇÕES POSTURAIS
Ombros: ( ) Anteriorização
Coluna: ( ) Escoliose em C
( ) Retificação da cifose (
Quadril: ( ) Antiversão (
Joelhos: ( ) Genovalgo (
( ) Hiperextensão
( ) Escoliose em S ( ) Hipercifose ( ) Hiperlordose
) Retificação da lordose
) Retroversão
) Genovaro ( ) Hiperextensão
 PERIMETRIA
Altura
da Fita
Braço Braço Abd. Abd. Coxa Coxa Coxa Coxa Joelho Joelho
Data D E Sup Cintura Inf Quadril Sup/D Sup/E Inf/D Inf/E D E
                         
                         
                         

                         

DATA TRATAMENTO ASS CLIENTE