Aneurisma de Aorta Abdominal

INTRODUÇÃO
TIPOS DE ANEURISMAS

CONSTITUINTES DAS PAREDES

 ANEURISMAS: São dilatações vasculares permanentes

localizadas, com pelo menos 50% de aumento  Aneurismas verdadeiros: Contém todas as camadas da
comparado ao diâmetro original da artéria. parede (íntima, média, adventícia).
 ECTASIAS: Dilatações vasculares com medidas  Pseudoaneurismas: Hematoma pulsátil não contido
inferiores às do aneurisma. por todas as camadas da parede arterial, confinado por
 ARTERIOMEGALIA: Dilatação difusa, envolvendo vários uma cápsula fibrosa.
segmentos arteriais, com aumento do diâmetro de
mais de 50% do esperado. FORMA
 ANEURISMAS MÚLTIPLOS: Presença de dois ou mais
aneurismas em artérias diferentes.
 ANEURISMOSE: Presença de dois ou mais aneurismas
em uma mesma artéria.

LOCALIZAÇÃO
 LOCALIZAÇÃO-DOENÇA ANEURISMÁTICA DA AORTA:
 Aorta abdominal (65%); Sacular Fusiforme Dissecante
 Aorto-ilíaco (13%);  Sacular: Dilatação afeta apenas uma parte da
 Artéria ilíaca (1%); circunferência da artéria.
 Aorta torácica (19%);  Fusiforme: Mais comuns, dilatação simétrica
 Aorta toracoabdominal (2%). envolvendo toda a circunferência da artéria.
 Dissecante: Dilatação devido ao rompimento da
EPIDEMIOLOGIA camada interna, com o sangue circulando entre a
 EPIDEMIOLOGIA: O aneurisma de aorta é o mais camada interna e a externa.
frequente aneurisma verdadeiro.
 15 mil mortes por ano nos EUA. ETIOLOGIA
 Maioria são homens (4:1);  Degenerativos: Mais comuns, por degeneração da
 Início aos 50 anos, pico aos 80 anos (até 9% > 65 anos); parede arterial, mediados por inflamação, estresse
 Em mulheres, o início é mais tardio. oxidativo, proteólise e estresse biomecânico, que
 Localização infrarrenal é a mais comum. degradam colágeno e elastina, alterando a força tênsil
da aorta.
FATORES DE RISCO  Micóticos/Infecciosos: 2ª causa mais comum,
geralmente ocasionado por germes estafilococos.
 FATORES DE RISCO:
 Congênitos: O enfraquecimento da parede já é pré-
 Tabagismo:  5 vezes o risco;
determinado na vida embrionária, com o aneurisma se
 Sexo masculino; manifestando em jovens. NÃO está presente no
 Idade:  1,7 vezes a cada 7 anos; nascimento. O mais comum é o aneurisma cerebral.
 Brancos:  2 vezes;  Pós-estenóticos: Ocorrem após uma estenose arterial,
 História familiar:  2 vezes; por aumento do fluxo/velocidade arterial e maior
 Diabetes:  o risco em 50% (não se sabe o motivo). impacto na parede, podendo dilatar.
 Inflamatórios: Com reação inflamatória (avá), mas sem
a presença de agentes infecciosos.
 CLASSIFICAÇÃO DIAGNÓSTICO POR IMAGEM
I: Infrarrenais

II: Justarrenais

III: Pararrenais

IV:Toracoabdominais

DIAGNÓSTICO CLÍNICO
 DIAGNÓSTICO: Geralmente os pacientes são
assintomáticos e o aneurisma é descoberto
acidentalmente durante a realização de exame físico.  Radiografia simples: Diagnostica até 70% dos casos,
por visualizar calcificação da parede do aneurisma ao
EXAME FÍSICO longo da cadeia vertebral. Não é uma técnica muito
boa porque nem todos os aneurismas são calcificados.

 EXAME FÍSICO:
 Palpação: Massa pulsátil e fusiforme notada acima da
cicatriz umbilical ou dilatação difusa ou tortuosa que se
estende do abdome superior até abaixo da cicatriz
umbilical.
Sensibilidade de 52% (3-3,9 cm = 29%; 4-4,9 cm =
50%; > 5 cm = 76% dos casos).
 Sinal de DeBakey:
 Negativo: Coloca-se a mão espalmada em posição
transversal sobre a borda superior do aneurisma de  Ultrassonografia, eco-doppler: Exame de triagem por
aorta abdominal, separando o mesmo do rebordo excelência, que demonstra o perímetro da lesão e a luz
costal, denotando que o aneurisma é infrarrenal. residual, além de trombos murais. É o exame
 Positivo: Quando a mão espalmada não consegue confirmatório quando se tem apenas as queixas clínicas
separar o aneurisma do rebordo costal, sugerindo do paciente, mas não permite o planejamento da
acometimento provável das artérias viscerais cirurgia. Principal limitação: não diagnostica ruptura
(esplâncnicas). em até 50%. Melhor exame  Triagem e vigilância!

QUADRO CLÍNICO

 Dor lombar ou dor abdominal vaga (compressão,

ruptura, crescimento rápido);
 Embolização distal – MMII;  Ressonância magnética: Vantagem de não ter radiação
 Trombose e microembolias do aneurisma (velocidade ionizante e não empregar contraste iodado e sim
de fluxo é pequena perto da parede e grande no meio, gadolíneo (menos tóxico). Não identifica áreas de
causando a deposição elementos figurados do sangue calcificação na parede da aorta, não sendo usada no
na parede da artéria); planejamento do tratamento.
 Isquemia de membros inferiores;
 Cianose de pododáctilos;
 Ruptura  Quadro mais temido, alta mortalidade!
 TRATAMENTO

ACOMPANHAMENTO CLÍNICO
CLÍNI
 ACOMPANHAMENTO CLÍNICO: Indicado para
aneurismas de aorta abdominal assintomáticos e
menores que 5 cm em homens e 4,5 cm em mulheres.
 Aconselhar abandono do tabagismo;
 Controle rigoroso da HAS;
 Controle do colesterol e triglícerídeos;
 Orientar o paciente sobre sinais e sintomas de ruptura;
 Ultrassom a cada 5 anos: entre
e 2,6 a 2,9 cm.
 Ultrassom a cada 3 anos: entre 3,0 e 3,4.
 Ultrassom a cada 12 meses: entre 3,5 e 4,4.
 Ultrassom a cada 6 meses: entre
e 4,4 e 5,4 cm.

INDICAÇÃO CIRÚRGICA
 INDICAÇÃO CIRÚRGICA: Quando há um risco muito
grande de ruptura do aneurisma, para prevení-la.
prevení
 Tomografia computadorizada: Fundamental para a  Deve-se
se levar em consideração as comorbidades, o
avaliação pré-operatória e planejamento da cirurgia
cirurgia, risco da cirurgia e a expectativa/qualidade
expectativa/ de vida.
deve ser reservada para aqueles pacientes que já  Assintomáticos: Homens: 5 cm (diâmetro transverso)
tiveram diagnóstico pela eco de um aneurisma grande Mulheres: 4,5 cm
e se está planejando o tratamento. Evidencia
videncia o anel de  Sintomáticos:
calcificação ao redor da aorta, o trombo mural e a luz  Risco de expansão (0,5 cm em 6 meses)
residual, além de anomalias vasculares, lesões em  Trombose
outras artérias e sua relação com estruturas ao redor  Embolização
(medida de distância entre os ramos visce viscerais).  Aneurisma inflamatório
nflamatório ou sacular
Permite, ainda, determinar a medida do aneurisma,
informação útil na cirurgia endovascular. TIPOS DE CIRURGIA

 CIRURGIA CONVENCIONAL/ABERTA:
CONVENCIONAL Laparotomia, do
apêndice xifóide até o púbis, pinçamento do aneurisma
 Arteriografia/Angiografia
Angiografia com subtração digital digital: acima da lesão, logo abaixo das renais e ilíacas,
Consiste na angiografia comum, com uso de radiografia abertura do aneurisma e interposição de uma prótese
+ contraste iodado, e posterior subtração de partes com sutura interna terminal, entre a aorta e as ilíacas.
moles e ósseas através de recursos digitais digitais,
objetivando melhor visualização ao ressaltar apenas os
vasos sanguíneos. É um exame muito invasivo.
Luminografia: só mostra a luz arterial, não mostrando
onde tem trombos, assim subestima o tamanho do
aneurisma.
urisma. É muito caro, muita radiação, pouca
acurácia, por isso não é exame para diagnóstico
diagnóstico.
Imagem transoperatória da cirurgia convencional
 Arteriografia: Útil para determinar o envolvimento de Anastomose proximal com prótese bifurcada. Após a
outras artérias, mas não identifica bem o lúmen aórtico cirurgia, aproxima-se a carapaça do aneurisma para
pela presença de trombos e há risco de nefrotoxicida
nefrotoxicidade separar a prótese de Dacron das vísceras. Caso
(contraste), lesão arterial e embolização. Mostra contrário, as vísceras podem aderir ao intestino e
apenas a luz remanescente, não fornecendo produzir uma fístula aortoentérica, condição com
informações de diâmetro e comprimentos e, por isso, elevada taxa de mortalidade (80%).
não é recomendada.

 CIRURGIA ENDOVASCULAR: Consiste na dissecção ou
punção da artéria femoral com a colocação de um
introdutor com um grande stent, de malha metálica
recoberta com tecido (para deixá-la impermeável). O
fluxo passa a ser realizado por dentro da endoprótese,
tirando a pressão da parede do aneurisma, que ao ficar
não pressurizado e excluído da circulação, murcha.
Complicações do uso de endopróteses: Ocorrem em 5%
das vezes, sendo que a principal complicação é o
vazamento, quando a fixação da endoprótese não é
adequada e permite o vazamento de fluxo para dentro do
aneurisma (endoleak), voltando a pressurizar o saco
aneurismático.
Recomenda-se acompanhamento com TC em até 3 meses
após a cirurgia. Se não aparecer, volta a acompanhar
apenas com ecografia. Se aparecer, segue acompanhando
com TC para possível planejamento de reintervenção.
Endoleak tipo I: Ocorrem nas zonas de fixação. Fluxo
anterógrado, caso a fixação inadequada seja nas renais, e
retrógrado quando a fixação inadequada é nas ilíacas. É o
tipo mais perigoso de todos, com alto risco de ruptura.
Endoleak tipo II: Ocorrem de forma retrógrada pela
mesentérica inferior ou por ramos lombares. Por ser
retrógrado, pode evoluir para fechamento, geralmente não
é tratado, apenas se acompanha com tomografia.
Endoleak tipo III: Mais raro, ocorre devido à falha da
endoprótese por ruptura da malha metálica ou do tecido,
com pressurização do aneurisma ou por desconexão entre
a perna curta da endoprótese e o ramo ilíaco.
Endoleak tipo IV: Quando não se encontra nenhum
vazamento, mas o aneurisma continua crescendo
transitoriamente. O vazamento, nesse caso, é transparede
(por porosidades), e costuma se resolver em 24h.
Endoleak tipo V: Endotensão, quando não se encontra
nenhum vazamento, mas o aneurisma continua crescendo.
 CIRURGIA HÍBRIDA: Utilizada raramente, no intuito de
diminuir a morbidade e mortalidade em relação à
cirurgia aberta.
 Apresenta um risco intermediário entre endovascular e
aberta, mas é utilizada em situações especiais, como:
 Exemplo: Aneurisma da aorta com oclusão completa de
uma das ilíacas. Neste caso, se utiliza uma endoprótese
tubular para a ilíaca sadia e o outro membro inferior é
revascularizado com uma derivação fêmoro-femoral
cruzada.
ANEURISMA ROTO DA AORTA ABDOMINAL
 ANEURISMA ROTO DA AORTA ABDOMINAL: Consiste
na ruptura do aneurisma da aorta abdominal,
causando choque hipovolêmico.
 Apresenta elevado índice de mortalidade (80%).
FATORES DE RISCO
 FATORES DE RISCO:
 Tabagismo;
 Hipertensão arterial;
 Sexo feminino (diâmetro médio de ruptura 1 cm < que
sexo masculino);
 DPOC;
 História familiar;
 Expansão.
QUADRO CLÍNICO
 QUADRO CLÍNICO:
 Dor em flanco ou na região média do abdômen;
 Hipotensão e choque (sudorese, palidez);
 Massa abdominal pulsátil;
 Palidez;
 Sudorese.
 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL  Comparação de Mortalidade (rEVAR x Cx Aberta):
 Intra-operatória: 0% x 9%;
 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:  Peri-operatória (até 30 dias): 23% x 54.5% ->
 Cólica renal esquerda (não costuma ter choque); Redução absoluta de mortalidade de 31%;
 Pancreatite;  Follow-up (> 12 meses): mortalidade de 33.3%
 Trombose mesentérica; com rEVAR.
 Infarto do miocárdio;
 Apendicite;
 Diverticulite. ALGORITMO – AAAr
rEVAR – 1ª escolha de tratamento
DIAGNÓSTICO
Pacientes com suspeita clínica de AAAr
(Unidade Vascular)

Avaliação por cirurgião vascular

Hipotensão Permissiva – PAM 70-80 mmHg

Instabilidade hemodinâmica
Bloco Cirúrgico/Balão Oclusor de Aorta

 DIAGNÓSTICO: No momento da crise aguda, não Avaliação de imagem (angio TC)

adianta fazer Eco Doppler, sendo a tomografia
computadorizada o melhor método para estabeler o
diagnóstico e planejar a cirurgia.
 TC: Evidencia preservação do anel de calcificação ao rEVAR x Cirurgia Aberta
redor do aneurisma com um ponto de ruptura,
extravasando o contraste e formando um hematoma
retroperitoneal.

TRATAMENTO
 TRATAMENTO: Cirurgia imediata!!!
 Não pode administrar volume no paciente hipotenso
por aneurisma porque caso recebam líquido, podem
fazer pico hipertensivo e entrar em choque por
precipitar sangramento maior.
 Deve-se manter a pressão baixa, entre 70 e 80 mmHg.

 Cirurgia Aberta: Convencional com Laparotomia.

 Cirurgia Endovascular (rEVAR): É a 1ª opção de

tratamento pela  morbi-mortalidade (até 30 dias).
 Critérios para rEVAR/Endoprótese:
 Anatomia:
 Diâmetro Colo: < 32mm
 Extensão Colo: > 5mm
 Angulação Colo: < 60 graus
 Ilíacas: > 6mm
 Risco Cirúrgico
 Dispositivo: EVAR
 Técnica endovascular
 Estrutura hospitalar
 Suíte endovascular
 Sala cirúrgica com arco em C