ECM SEMIOLOGIA

MÉDICA: SISTEMA CARDIOVASCULAR

IX. EXAME FÍSICO DO SISTEMA o Contorno

Cardíaco Superior (AB): Contorna a
borda
superior dos átrios (AD – 1/3 / AE – 2/3);
CARDIOVASCULAR: o Contorno
Cardíaco Direito (AC): Corresponde ao
átrio direito
e à VCS entrando nele;
1. Região Precordial (Precórdio):
o Contorno
Cardíaco Inferior (CD): Encontro da
face
esternocostal com a face diafragmática (VD
Região Precordial (Precórdio): Representa a região na
– 2/3 / VE –
1/3);
face anterior da parede torácica correspondente à
o Contorno
Cardíaco Esquerdo (BD): Formado por
projeção da silhueta cardíaca. Trata-se de uma região
tronco
pulmonar, átrio esquerdo e ventrículo
quadrangular determinada por quatro pontos:
esquerdo (que
ocupa maior parte).
o Ponto A: Borda superior da 3ª cartilagem costal
direita entre 1 e 1,5 cm lateral ao esterno;
Diâmetro Geral do
Coração (BC): Projeção grosseira do
o Ponto B: Borda inferior da 2ª cartilagem costal
sulco atrioventricular
(sulco coronário). Delimita dois
esquerda entre 1 e 1,5 cm lateral ao esterno;
triângulos, um mais
superior à direita, que
o Ponto C: Borda inferior da 6ª cartilagem costal
corresponde aos
átrios, e uma mais inferior à
direita entre 1 e 1,5 cm lateral ao esterno, na
esquerda, que
corresponde aos ventrículos.
altura da sincondrose xifoesternal;
o Ponto D: 5º espaço intercostal esquerdo na
Diâmetro Longitudinal
do Coração (AD): Liga a
LMC. Conhecido como Ictus cordis.
entrada da VCS ao
ictus cordis.
Ictus cordis: Corresponde ao ápice do coração,
Alterações
Respiratórias do Contorno Cardíaco:
representado pelo ventrículo esquerdo. Localiza-se no
Devido à forte
fixação do tecido conjuntivo do
5º espaço intercostal na LMC. Durante a sístole, o
pericárdio com o
diafragma, o coração acompanha os
coração faz um movimento de torção e sua ponta
movimentos
respiratórios.
causa uma impressão na parede anterior do tórax. É
o Inspiração:
Alongamento do coração com
palpável no indivíduo longilíneo, e não ultrapassa duas
silhueta
cardíaca mais verticalizada. O coração
polpas digitais de medida. Se ultrapassar, indica uma
acompanha o
abaixamento do diafragma.
possível hipertrofia de câmara cardíaca.
o Expiração: O
coração é elevado junto com o
diafragma, o que
causa elevação do ápice,
Limites da Silhueta Cardíaca:
colocando-o em
posição mais horizontalizada.

B
A

C
D

Figura 71 – Região Precordial

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SISTEMA CARDIOVASCULAR

2. Exame do Precórdio: SEMIOTÉCNICA:

Inspeção e Palpação do
Ictus cordis: Paciente em
 Inspeção e Palpação do Precórdio: decúbito dorsal com o
tronco um pouco elevado. Na
inspeção, examinador
observa o precórdio em
Os exames de inspeção e palpação do precórdio incidência lateral e
frontal, buscando identificar
são comumente realizados concomitantemente, visualmente o ictus. Na
palpação, examinador aplica
devido ao seu caráter complementar. Na inspeção e inicialmente a palma
direita sobre a região ântero-
palpação da região precordial devemos observar: inferior esquerda do
tórax. A seguir, identificado o
o Abaulamentos ou Retrações Precordiais; ictus, examinador busca
palpar o ictus com uma ou
o Ictus cordis; duas polpas digitais,
avaliando então suas
o Pulsações Anormais; características.
o Frêmito Cardiovascular; Obs.: Pessoas obesas,
musculosas ou com aumento
o Choques Valvares Palpáveis; do diâmetro ântero-
posterior do tórax (pneumopatas
o Cliques Palpáveis; – enfisema):
o Atritos Palpáveis. o Palpação do ictus
com paciente sentado:
aproxima o
coração da parede torácica e não
Principais Causas de Abaulamentos Precordiais: modifica muito
sua posição e características;
o Aneurisma de Aorta: Abaulamento acima da 3ª o Palpação do ictus
em decúbito lateral
costela à direita ou esquerda; esquerdo (DLE):
também facilita sua palpação,
o Derrame Pericárdico: Abaulamento na região mas pode alterar
posição, deslocando o ictus
entre a 3ª e 6ª costelas; para a esquerda.
o Dilatação e/ou Hipertrofia do VD: Abaulamento
na região paraesternal esquerda inferior;
o Outros: Alterações da parede torácica,
raquitismo, cifoescoliose, tumores de
mediastino, derrame pleural esquerdo e
pneumotórax esquerdo (abaulamentos não
restritos à região precordial);
Obs.: Abaulamentos por alterações osteomusculares X
Abaulamentos por crescimento de VD: Este apresenta
impulsão do precórdio, aquele não.
Figura 72 – Palpação do
Ictus – Geral e Localizada
Ictus cordis: Localiza-se no 5º EIC esquerdo na LMC,
podendo variar sua posição (4º-6º EIC), normalmente. - Localização:
É o impulso cardíaco apical causado pela contração do o Normolíneos: 5º
EIC na LMC;
VE. Constituído de dois movimentos sistólicos: o Brevilíneos: 2 cm
para fora e para cima,
movimento de aproximação da parede torácica (mais comumente no 4º
EIC (mais horizontalizado);
palpável), durante o período de contração o Longilíneos: 2 cm
para dentro e para baixo,
isovolumétrica do VE, quando ocorre movimento comumente no 6º
EIC (mais verticalizado);
rotacional anti-horário do ápice; e movimento de o Impalpável:
Obesidade; musculatura muito
retração (mais visível), que o afasta da parede. O ictus desenvolvida;
mulheres com mamas grandes.
cordis é mais palpável em decúbito lateral esquerdo e Condições
Patológicas:
em apnéia pós-expiratória, condições em que há maior o Derrame pleural ou
grande pneumotórax:
relação deste com a parede anterior do tórax. Avalia- Deslocado mais
para o lado oposto ao
se no ictus: acometido;
o Localização; o Dilatação e/ou
hipertrofia do VE (estenose
o Extensão; aórtica,
insuficiência aórtica, insuficiência
o Intensidade (Amplitude); mitral, HAS,
miocardiopatias, cardiopatias
o Duração; congênitas,
ICC); aneurisma de aorta torácica;
o Mobilidade; tumores de
mediastino; enfisema pulmonar e
o Forma de Impulsão; retrações
pulmonares: Deslocamento lateral do
o Ritmo e Frequência: Melhor analisados na ictus;
ausculta, embora seja possível distinguir o o Dextrocardia:
Ictus localizado no hemitórax
“ritmo de galope”. direito.

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 ECM SEMIOLOGIA
MÉDICA: SISTEMA CARDIOVASCULAR

- Extensão: Determina-se a extensão do ictus, vigorosa. É

desviado para fora e para baixo (6º a
procurando-se determinar quantas polpas digitais são 8º EIC,
podendo alcançar a LAA). Ocorre na
necessárias para cobri-lo. dilatação
ventricular esquerda, quando há
o Normal: Uma ou duas polpas digitais sobrecarga de
volume (ex.: insuficiência aórtica,
(aproximadamente 3 cm); hipervolemia).
o Dilatação Ventricular Esquerda: 3 ou + polpas o Ictus
Propulsivo: Ictus de contração vigorosa,
digitais (> 3 cm), podendo abarcar toda a palma. em que a mão
(ou polpas digitais) é levantada a
cada
contração. Não apresenta extensão
- Intensidade (Amplitude): Avalia-se a intensidade pela aumentada
(geralmente duas polpas digitais). É
palpação. pouco desviado
para fora e para baixo
o Normal: Pequena amplitude em decúbito dorsal, (raramente
passa do 6º EIC). É prolongado, de
podendo estar aumentado fisiologicamente em duração maior
que 1/3 da sístole. Indica
pessoas magras, após o exercício, em situações hipertrofia
ventricular esquerda por sobrecarga
de ansiedade e emoção, e em decúbito lateral pressórica
(ex.: HAS, estenose aórtica).
esquerdo. Pode estar diminuído em pessoas
obesas ou musculosas; Pulsações Anormais
(Palpáveis e/ou visíveis):
o Patologicamente Aumentado: Síndromes o Pulsações da
Aorta: Pulsações sistólicas na
Hipercinéticas (hipertireoidismo, anemia borda esternal
direita (2º e 3º EICs) e na fúrcula
intensa); Hipertrofia ventricular esquerda esternal.
(insuficiência aórtica, estenose aórtica, Causas:
Insuficiência aórtica; aneurisma de
insuficiência mitral); aorta;
HAS; síndromes hipercinéticas
o Patologicamente Diminuído: Insuficiência
(hipertireoidismo, anemia).
Cardíaca; derrame pericárdico; pericardite o Pulsações da
Artéria Pulmonar: Pulsações
constritiva; derrame pleural volumoso à sistólicas na
borda esternal esquerda (2º e 3 º
esquerda; enfisema pulmonar. EICs).
Obs.: As hipertrofias ventriculares impulsionam as Causas:
Aneurisma de artéria pulmonar;
polpas digitais com mais vigor que as dilatações. Mas hipertensão
pulmonar; retração do pulmão
cabe lembrar que, na maioria das cardiopatias, a esquerdo
(artéria pulmonar fica mais
hipertrofia e a dilatação estão combinadas. descoberta).
o Pulsações da
Aurícula Esquerda: Pulsações no
- Duração: Período sistólico de duração em que o ictus 2º EIC
esquerdo.
é sentido. É medido como uma fração do tempo Causas:
Dilatação do átrio esquerdo
sistólico. (insuficiência
mitral).
o Normal: Corresponde a 1/3 da sístole em o Pulsações
Epigástricas: Podem estar
decúbito dorsal. Mais prolongado em decúbito
fisiologicamente presentes em indivíduos
lateral esquerdo, mas nunca durante toda a magros, em
exercícios intensos e em situações
sístole; de ansiedade e
emoção.
o Hipertrofia Ventricular Esquerda (HVE): Causas:
Hipertrofia ventricular direita (HVD);
Duração > 1/3 da sístole. aneurisma de
aorta abdominal; síndromes
hipercinéticas
(hipertireoidismo, anemia);
- Mobilidade: Comparação da posição do ictus em tumores
superpostos à aorta abdominal (tumor
decúbito dorsal, com suas posições em decúbitos gástrico,
pancreático e hepático); deslocamento
laterais direito e esquerdo. inferior do
coração (enfisema, grande derrame
o Normal: 1 a 2 cm de deslocamento para direita pleural
esquerdo).
(em decúbito lateral direito) e para a esquerda o Pulso Hepático:
Pulso na região epigástrica que
(em decúbito lateral esquerdo); se propaga da
valva tricúspide (sede do
o Pericardite Constritiva: Aderência pericárdica fenômeno) para
o epigástrio via veia cava
causa o não deslocamento do ictus. inferior.
Causas:
Estenose tricúspide (pré-sistólica);
- Forma de Impulsão: Quanto a forma de impulsão, o insuficiência
tricúspide (sistólica).
ictus pode ser caracterizado em dois tipos, que
congregam, também, características próprias de Sinais de Hipertrofia
Ventricular Direita (HVD):
localização, extensão, intensidade e duração: o Abaulamento
Precordial;
o Ictus Globoso (Difuso): Ictus de extensão o Pulsações
Epigástricas (Ictus de VD) (discutido
aumentada, correspondendo a três ou mais acima);
polpas digitais. Não apresenta contração

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 ECM SEMIOLOGIA MÉDICA:
SISTEMA CARDIOVASCULAR

o Levantamento em massa do precórdio: Impulso articulações

metacarpofalangianas e região hipotenar,
sistólico que movimenta uma área relativamente que sentem melhor o
frêmito.
grande da parede torácica próxima ao esterno.
Ocorre na hipertrofia ventricular direita (HVD); Choques Valvares:
Correspondem à palpação de
o Retração Sistólica Apical: Retração do ápice bulhas cardíacas.
Geralmente percebidas quando
cardíaco na sístole, devido à hipertrofia hiperfonéticas ou quando
o diâmetro ântero-posterior
ventricular direita, que afasta o ápice da parede do tórax e sua espessura
estão diminuídos. Mais
anterior do tórax ao contrair-se. facilmente palpável em
crianças, jovens e pessoas
magras.
Sinais de Hipertrofia Ventricular Esquerda (HVE): o M1 Palpável:
o Causa: Sobrecarga pressórica (ex.: HAS, estenose Localização:
Região apical (foco mitral);
aórtica); Semiotécnica:
Polpa digital de um dos dedos
o Localização: É pouco desviado para fora e para aplicada com
firmeza. Melhor palpada em
baixo (raramente passa do 6º EIC); decúbito lateral
esquerdo e apnéia pós-
o Extensão: Normal (duas polpas digitais); expiratória;
o Intensidade: Aumentada (contração vigorosa); Causas:
Estenose mitral; anemia;
o Duração: Prolongada (> 1/3 da sístole); hipertireoidismo.
o Forma de Impulsão: Ictus Propulsivo. o T1 Palpável:
Obs.: Pode apresentar certo grau de dilatação. Localização:
Região paraesternal inferior
esquerda (foco
tricúspide);
Sinais de Dilatação Ventricular Esquerda: Causas:
Hipertensão pulmonar.
o Causa: Sobrecarga volumétrica (ex.: insuficiência Obs.: Geralmente
acompanhada de P2 palpável.
aórtica, hipervolemia); o A2 Palpável:
o Localização: É bastante desviado para fora e Localização: 2º
EIC direito na LPE (foco aórtico),
para baixo (do 6º ao 8º EIC, podendo alcançar a ocasionalmente
ápice;
LAA); Causas:
Hipertensão arterial sistêmica; dilatação
o Extensão: Aumentada (três ou mais polpas da aorta de
natureza arterioesclerótica.
digitais); o P2 Palpável:
o Intensidade: Normal (baixa amplitude); Localização: 2º
EIC esquerdo na LPE (foco
o Duração: Normal; pilmonar);
o Forma de Impulsão: Ictus Globoso. Semiotécnica:
Polpa digital com discreta pressão
Obs.: Pode apresentar certo grau de hipertrofia. sobre o local.
Melhor palpada em decúbito
dorsal pouco
elevado e apnéia pós-expiratória.
Frêmito Cardiovascular (Catário): Sensação tátil Causas:
Hipertensão pulmonar.
determinada por vibrações produzidas no coração ou
nos grandes vasos. Corresponde à palpação de um Cliques Palpáveis:
Cliques de alta intensidade podem
sopro, apresentando mesmo significado semiológico. ser palpados em seus
focos.
Geralmente, sopros palpáveis são de intensidade alta e
potencialmente graves (4+/6+). Deve-se avaliar o Atritos Palpáveis: Os
atritos pericárdicos e pleurais
frêmito quanto a: podem ser palpados
quando de intensidade
o Localização (Sede): A localização dos frêmitos aumentada. Localizam-se
na base à esquerda do
corresponde aos focos de ausculta de seus esterno, mas também na
ponta do coração ou em toda
respectivos sopros; a região precordial.
Intensificam-se na posição sentada
o Situação no Ciclo Cardíaco: Classificação em com tórax semifletido
para diante. Não apresentam
frêmitos sistólicos, diastólicos ou sincronismo com o ciclo
cardíaco. O atrito pleural
sistodiastólicos. Diferencia-se pela coincidência diferencia-se do atrito
pericárdico por desaparecer
com o ictus cordis ou com o batimento do pulso quando o paciente retém
movimentos respiratórios,
carotídeo; enquanto neste persiste.
o Intensidade: Medida em uma escala de uma a
quatro cruzes.  Ciclo Cardíaco:

SEMIOTÉCNICA: Antes de
entendermos a ausculta, faz-se
Palpação dos Frêmitos Cardiovasculares: Examinador necessário compreender o
ciclo cardíaco.
repousa palma sobre toda a extensão do precórdio. O ciclo cardíaco
consiste no período de
Pressiona-se a face palmar correspondente às relaxamento, chamado
diástole, durante o qual o

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MÉDICA: SISTEMA CARDIOVASCULAR

coração se enche de sangue, seguido pelo período de semilunares

(B2), a partir de um pequeno
contração, chamado sístole. refluxo de
sangue.

Sístole Ventricular (0,3 s): Diástole

Ventricular (0,5 s):
o Contração Isovolumétrica: Primeira fase da o Relaxamento
Isovolumétrico: O relaxamento
sístole ventricular. Ocorre entre o fechamento
isovolumétrico ocorre entre o fechamento das
das valvas atrioventriculares (B1) e a abertura valvas
semilunares (B2) e a abertura das valvas
das valvas semilunares. A contração
atrioventriculares. Esse relaxamento provoca a
isovolumétrica provoca aumento da pressão diminuição na
pressão intraventricular, como
intraventricular, como evidenciado na fig. 73, evidenciada
na fig. 73, até que a pressão
até que a pressão intraventricular excede a
intraventricular torna-se menor que a pressão
pressão aórtica (e pulmonar), provocando a atrial,
provocando a abertura das valvas
abertura das valvas semilunares.
atrioventriculares.
o Período de Ejeção: Com a abertura das valvas o Período de
Enchimento: Iniciado pela abertura
semilunares, o sangue é lançado nas artérias, das valvas
atrioventriculares. Durante o primeiro
sendo que 70% do sangue é lançado no primeiro terço, ocorre
enchimento rápido e passivo do
terço do período de ejeção, período de ejeção ventrículo.
Durante o segundo terço, o sangue
rápida, e os 30% restantes são lançados nos dois continua a
fluir diretamente para os ventrículos,
terços restantes, período de ejeção lenta. Essa mas num fluxo
menor. Durante o último terço,
fase termina com o fechamento das valvas ocorre a
sístole atrial, que ejeta os 20% de
sangue
restantes.

Figura 73 –Ciclo Cardíaco – Variações Pressóricas e Relação

Eletro e Fonocardiográfica

Curva da Pressão Atrial: Onda a: Ocorre

durante a sístole atrial. Aumento da
Observe as curvas de variação da pressão atrial pressão atrial
direita de 4 a 6 mmHg / Aumento da
na fig. 73: pressão atrial
esquerda de 7 a 8 mmHg.
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Onda c: Ocorre no início da sístole ventricular. SEMIOTÉCNICA:

Aumento pequeno na pressão atrial, provocado pelo Normas Básicas de
Ausculta:
ligeiro refluxo de sangue e pelo fechamento das valvas o Ambiente
silencioso;
atrioventriculares. o Posição habitual
do paciente: Paciente em
decúbito dorsal,
com cabeça apoiada em
Onda v: Ocorre no final da sístole ventricular. Aumento pequeno
travesseiro e tórax totalmente
lento da pressão atrial pelo enchimento dos átrios a descoberto.
Examinador ao lado direito, de pé
partir das veias, enquanto as valvas atrioventriculares ou sentado.
permanecem fechadas. Ao final da sístole ventricular, o Outras posições do
paciente:
as valvas abrem-se e a pressão atrial diminui. - Paciente
sentado com tórax levemente
inclinado para
frente (intensifica fenômenos
Curva da Pressão Aórtica: esteto-acústicos
da base do coração);
Na diástole, a pressão aórtica é descendente, - Paciente em
decúbito lateral esquerdo com
devido ao fluxo de sangue para os vasos periféricos, e, mão esquerda na
cabeça (intensifica
normalmente, atinge um mínimo de 80 mmHg. fenômenos do foco
mitral);
A abertura da valva aórtica, pelo aumento da - Paciente em pé
debruçando-se sobre a mesa
pressão intraventricular, causa o rápido fluxo de exame ou sobre
o próprio leito (intensifica
sangüíneo pela aorta, o que aumenta a pressão aórtica bulhas e outros
sons).
para, aproximadamente, 120 mmHg. Repare que a o Escolha correta do
receptor:
pressão aórtica segue o comportamento da pressão Diafragma para
ruídos de alta freqüência;
intraventricular, fig.73, durante a sístole. Campânula para
ruídos de baixa freqüência (B3
Com o fim da sístole, ocorre um pequeno fluxo e B4, ruflar da
estenose mitral).
retrógrado, que fecha a valva aórtica. Esse refluxo é o Aplicação correta
do receptor: Aplica-se o
marcado na curva de pressão aórtica como uma receptor
diretamente sobre a pele, apoiando-o
pequena incisura (incisura dicrótica). levemente,
procurando a melhor adaptação das
bordas à pele.
 Ausculta Cardíaca Normal: OBS.: NUNCA SE DEVE
REALIZAR A AUSCULTA
ATRAVÉS DE QUALQUER
TIPO DE ROUPA.
 Figura 74 – Focos de Ausculta

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MÉDICA: SISTEMA CARDIOVASCULAR

Focos e Áreas de Ausculta: o Desdobramento

Inspiratório de B2: Varia de
o Foco Mitral: 5º (ou 4º) espaço intercostal indivíduo pra
indivíduo. Muito comum em
esquerdo na LMC (ictus cordis); crianças.
o Foco Tricúspide: 5º espaço intercostal esquerdo
na LPE (base do apêndice xifóide, ligeiramente 3ª Bulha (B3) (TU):
para esquerda); o Ruído
protodiastólico de baixa freqüência (usar
o Foco Aórtico: 2º EIC direito na LPE; campânula);
o Foco Pulmonar: 2º EIC esquerdo na LPE; o Melhor auscultada
no foco mitral, em decúbito
o Foco Aórtico Acessório (Foco de Erb): 3º EIC lateral
esquerdo;
esquerdo na LPE; o Origina-se das
vibrações da parede ventricular
o Borda Esternal Esquerda: Região entre o Foco subitamente
distendida durante o enchimento
Pulmonar e o Foco Tricúspide, na LPE esquerda; ventricular
rápido;
o Borda Esternal Direita: Região entre Foco o Observada
habitualmente em crianças e
Aórtico e 5º EID, na LPE direita; adolescentes,
raramente em adultos.
o Endoápex ou Mesocárdio: Área situada entre o
Foco Tricúspide e o Mitral. 4ª Bulha (B4) (TU):
Áreas Adjacentes: o Ruído débil, de
baixa frequência (usar
o Regiões infra e supraclaviculares direita e campânula), que
ocorre no fim da diástole
esquerda; (telediastólico
ou pré-sistólico);
o Regiões laterais do pescoço; o Origina-se pela
brusca desaceleração do fluxo
o Regiões interescapulovertebrais. sanguíneo,
mobilizado pela contração atrial, de
encontro à massa
sanguínea existente no
Bulhas Cardíacas: interior dos
ventrículos, no final da diástole;
o Auscultada, em
condições normais, nas crianças
1ª Bulha (B1) (TUM): e adultos
jovens. Fora
o Som de timbre mais grave e duração um pouco
maior do que a 2ª bulha;
o Tem intensidade maior no foco mitral, onde
costuma ser mais forte que B2;
o Origina-se do fechamento das valvas
atrioventriculares, marco inicial da sístole;
o Apresenta um componente mitral (M1) e um
componente tricúspide (T1), que podem estar
desdobrados;
o Coincide com o ictus cordis e com o batimento
do pulso carotídeo;
o Em 50 % das pessoas, observa-se
 desdobramento não relacionado com a
respiração e não patológico.

2ª Bulha (B2) (TÁ ou TLÁ):

o Vem depois do pequeno silêncio. Som de timbre
mais agudo e soa de maneira mais seca;
o Nas crianças, tem maior intensidade no foco
pulmonar (P2 > A2). Nos adultos e idosos, tem Figura 75 – Áreas de
Ausculta dos Fenômenos Valvares
maior intensidade no foco aórtico (A2 > P2);
o É constituída por quatro grupos de vibrações, Desdobramento
Fisiológico de B1:
sendo audíveis apenas as originadas pelo A sístole
ventricular ocorre primeiro na esquerda
fechamento das valvas semilunares, marco do que na direita,
devido à inervação mais abundante
inicial da diástole; do ventrículo esquerdo
pelo Sistema His-Purkinje,
o Componente aórtico (A2) é auscultado em todo havendo despolarização
mais rapidamente. Logo, a
precórdio. Componente pulmonar (P2) valva mitral fecha
antes da pulmonar, e, portanto, é
auscultado apenas no foco pulmonar e na borda possível distinguir
(em 50% dos casos) os componentes
esternal esquerda; mitral (M1) e
tricúspide (T1), embora não haja
intervalo considerável
entre eles.

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 ECM SEMIOLOGIA MÉDICA:
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Embora a sístole ventricular seja precoce no VE o Frequência

Cardíaca: Contar batimentos
(marcada pelo fechamento das valvas AV), o período durante um minuto.
Em adultos, o normal é de
de contração isovolumétrica no VE é mais longo, pois 60 a 100 bpm.
Verificar “déficit” de pulso;
para a abertura da valva aórtica a pressão o Obs.: Alterações
do ritmo devem ser
intraventricular tem que exceder a alta pressão intra- confirmadas por
eletrocardiograma.
aórtica. Assim, o VD, embora inicie sua sístole mais
tardiamente, começa seu esvaziamento antes de VE.  Ausculta de Bulhas
Patológicas:

Desdobramento Fisiológico de B2: SEMIOTÉCNICA:

Pelo mesmo motivo que o VE começa a esvaziar- Sistematização da
Ausculta:
se mais tardiamente do que o VD (alta pressão aórtica o Procede-se à
ausculta “em X”, a partir do foco
a ser vencida pela pressão intraventricular), o VE é o mitral, seguindo a
sequência: foco mitral (FoM),
primeiro a completar a ejeção, visto que a maior foco aórtico
(FoAo), foco pulmonar (FoM) e
pressão intra-aórtica determina o fechamento da valva foco tricúspide
(FoT);
aórtica antes do fechamento da valva pulmonar. o Todo o precórdio e
adjacências devem ser
Assim, o componente aórtico (A2) de B2 é auscultado auscultados, não
apenas os focos tradicionais;
antes do componente pulmonar (P2), pois o o Reconhecer o ritmo e
a frequência cardíaca,
fechamento da valva aórtica é mais precoce. Logo, B2 identificando
possíveis arritmias;
pode ser desdobrada em um componente aórtico (A2) o Se existir uma 3ª
e/ou 4ª bulhas, distinguir o
e pulmonar (P2). Durante a inspiração, o ritmo de galope;
desdobramento se intensifica, podendo haver um o Analisar as
características das bulhas cardíacas,
intervalo entre os componentes, o que substitui o buscando
anormalidades (desdobramento
ruído de TÁ por TLÁ. patológico,
hiperfonese ou hipofonese);
o Identificar
estalidos, sopros e atritos;
Influência da Respiração sobre B2: o Relacionar os
achados da ausculta com
o INSPIRAÇÃO:  Pressão Intra-abdominal /  afecções cardíacas.
Pressão Intratorácica  Retorno Venoso p/
Átrio Direito  Retardo da Sístole Direita  Desdobramento Patológico
de B1:
Componentes A2-P2 mais distantes  o Por Atraso Elétrico:
Causando um assincronismo
Desdobramento fisiológico de B2; anormal dos
ventrículos.
o EXPIRAÇÃO:  Pressão Intrapulmonar   Causas: Bloqueios de
ramo; bloqueios AV com
 Retorno Venoso p/ Átrio Esquerdo  Retardo ritmo
idioventricular; marca-passo com eletrodo
da Sístole Esquerda  Componentes A2-P2 em VE; extra-
sístoles ventriculares.
próximos  Ruído único (B2). o Por Atraso Mecânico:
Atraso no fechamento das
valvas mitral ou
tricúspide.
Causas: Estenose
Mitral; Estenose Tricúspide.

Hiperfonese de B1:
o Aceleração do
fechamento valvar: Taquicardia;
hipertireoidismo;
hipertensão arterial sistêmica;
o Maior tempo de
excursão do fechamento das
valvas AV:
Hiperfluxos através da valva mitral ou
tricúspide
(comunicação interventricular,
comunicação
interatrial, persistência do canal
arterial);
o Alteração anatômica
das valvas: Estenose
mitral.

Hipofonese de B1:
o Dificuldade de
transmissão de som: Derrame
Figura 76 - Influência da Respiração sobre B2 pericárdico;
derrame pleural esquerdo;
obesidade; enfisema
pulmonar;
Ritmo e Freqüência do Coração o Retardo no fechamento
da valva mitral: Por
o Ritmo: Havendo duas bulhas, ritmo binário (“em fluxo lento no
final da diástole, na insuficiência
dois tempos”). Havendo três bulhas, ritmo ventricular
esquerda (IVE);
tríplice (“ritmo de galope”);

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 ECM SEMIOLOGIA
MÉDICA: SISTEMA CARDIOVASCULAR

o Menor tempo de excursão das valvas AV:

Estenose aórtica; insuficiência aórtica; Ritmo de Galope: Ritmo
tríplice decorrente do
insuficiência cardíaca (maior pressão diastólica aparecimento de uma 3ª
ou 4ª bulha. Melhor
final do ventrículo); auscultado com o
receptor de campânula do
o Lesão Valvar: Insuficiência mitral ou tricúspide; estetoscópio, nos
focos mitral e tricúspide, em
o Calcificação Valvar. decúbito lateral
esquerdo.
o Ritmo de Galope
Ventricular (TUM-TA-TU):
Desdobramento Patológico de B2: “Desdobramento Ritmo tríplice
com bulha protodiastólica (B3),
fixo”, independendo dos movimentos inspiratório e originada da
distensão do ventrículo pelo
expiratório; enchimento
rápido.
o Por aumento de pressão no VD, o que leva a Causas:
Insuficiência ventricular esquerda;
um atraso no fechamento da valva pulmonar: insuficiência
mitral; síndromes hipercinéticas.
Insuficiência ventricular direita; comunicação o Ritmo de Galope
Atrial (TU-TUM-TA): Ritmo
interatrial; estenose pulmonar; tríplice com
bulha pré-sistólica (B4), associada a
o Por atraso na contração do VD: Bloqueio de um aumento da
pressão diastólica final do VE,
ramo direito. ou seja, quando
a distensão ventricular está
diminuída, e,
como mecanismo compensatório,
Desdobramento Paradoxal de B2: Desdobramento há uma forte
contração atrial, gerando B4.
invertido de B2, com P2 antes de A2, por atraso no Causas:
Hipertensão pulmonar (Cor pulmonale);
fechamento aórtico. insuficiência
cardíaca; cardiopatia hipertensiva;
o Inspiração: Desfaz ou atenua o desdobramento; estenose
aórtica; miocardiopatias; isquemia
o Expiração: Acentua o desdobramento; miocárdica.
o Causas: Atraso elétrico (bloqueio de ramo o Ritmo de Galope de
Soma: Ritmo de galope com
esquerdo; marca-passo com eletrodo no VD); sobreposição da
contração atrial com o período
atraso mecânico (estenose aórtica, por acumular do
enchimento rápido ventricular
sangue no VE provocando um retardo no (encurtamento do
período diastólico em
fechamento da valva aórtica; isquemia ou condições de
alta frequência cardíaca),
doença miocárdica, por atraso no esvaziamento coincidindo B3 e
B4.
do VE). Causas:
Taquicardia; bloqueios AV; extra-sístoles
 atriais; flutter
atrial.
Hiperfonese de B2: A intensidade de B2 depende Obs.: 3ª bulha
fisiológica não é ritmo de galope, e está
basicamente da tensão diastólica pulmonar e comumente presente em
crianças e jovens. É
sistêmica, ou seja, a causa basicamente é hipertensão. patológica quando
presente em adultos maiores de 40
o Hiperfonese de A2: Hipertensão arterial anos.
sistêmica;
o Hiperfonese de P2: Hipertensão pulmonar  Ausculta de
Arritmias Cardíacas:
primária ou secundária (por doença valvar
mitral, CIV, embolia pulmonar). Nessas As arritmias
cardíacas apresentam a
condições, P2 é mais intenso que A2 potencialidade de
causar distúrbios hemodinâmicos
(normalmente A2 > P2). que alteram o débito
cardíaco, sendo, principalmente
por isso, perigosas.
Hipofonese de B2: O débito
cardíaco (DC) é o produto do volume
o Hipofonese de A2: Insuficiência aórtica; sistólico pela
frequência cardíaca. Assim, a alteração
estenose aórtica; na frequência cardíaca
não implica, obrigatoriamente,
o Hipofonese de P2: Estenose pulmonar; em alteração no débito
cardíaco, visto que esta pode
tetralogia de Fallot; atresia pulmonar. ser acompanhada por
uma alteração compensatória
no volume sistólico
(determinado pela força de
Hipofonese de B1-B2: Uma hipofonese generalizada contração do
ventrículo). Logo, nem sempre a
de bulhas é encontrada em síndromes de baixo débito bradicardia diminui o
débito cardíaco e a taquicardia o
e em condições que diminuam a transmissão sonora aumenta. Em geral,
frequências cardíacas entre 40 e
para a parede torácica. 160 tendem a ser
compensadas por um maior ou
o Causas: Síndromes de baixo débito (choque, menor volume
sistólico, respectivamente, mantendo
taquicardia, pericardite constritiva, insuficiência constante o débito
cardíaco. Quando a frequência
cardíaca congestiva); obesidade; grande cardíaca está abaixo
de 40 ou acima de 160 bpm,
derrame pleural esquerdo; grande derrame rompem-se os
mecanismos de compensação para
pericárdico; enfisema pulmonar; obesidade. manutenção do débito,
com redução do fluxo

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 ECM
SEMIOLOGIA MÉDICA: SISTEMA CARDIOVASCULAR

sanguíneo para os diferentes órgãos (isquemia tônus

parassimpático e/ou redução do tônus
miocárdica e cerebral, por exemplo). simpático.
Tanto as arritmias taquicardizantes quanto as o Causas
Fisiológicas: Sono; treinamento físico
bradicardizantes podem determinar diminuição do intenso;
débito cardíaco, como demonstrado nos gráficos a o Causas
Patológicas: Hipotireoidismo;
seguir. A intensidade da sintomatologia é diretamente
hipertensão intracraniana; drogas (digitálicos,
relacionada à frequência cardíaca, ao tempo de
reserpina, amiodarona, β-bloqueadores);
duração da arritmia e ao estado do miocárdio. disfunção
do nó sinusal.

Fisiopatologia da Taquiarritmia: Arritmia

Sinusal: Caracteriza-se por variações na
frequência
cardíaca, geralmente relacionada à
Síndrome de respiração
(inspiração aumenta a FC, e a expiração
Taquiarritmia Encurtamento
da Diástole Restrição diminui). À
ausculta, pode-se perceber irregularidade
Diastólica na sequência
de bulhas. É fisiológica em crianças.
o Causas:
Hipertensão intracraniana; cardiopatia
 Volume
Sistólico

aterosclerótica.

Extra-
sístoles: Sístoles extras resultantes de estímulos
 Débito
provenientes
de focos ectópicos. À ausculta do
Cardíaco
coração, as
extra-sístoles supraventriculares (de
origem atrial
ou na junção AV) são percebidas como
Síndromes de Insuficiência batimentos
extras, superajuntados ao ritmo de base,
Circulatória Cerebral, acompanhados
de B1 hiperfonética e onda de pulso
Coronariana e Periférica
presente
(pulso bigeminado). Já as extra-sístoles
ventriculares
(de origem ventricular), por
Fisiopatologia da Bradiarritmia: despolarizarem
precocemente os ventrículos (
Volume
Diastólico Final), não são acompanhadas de
 Síndrome de ondas de
pulso, e apenas B1 é auscultada.
Parada Insuficência
Ventricular Circulatória
Cerebral Taquicardia
Paroxística: Taquicardia que pode
alcançar
frequências entre 150 e 250 bpm, provocada
Taquiarritmia por foco
ectópico ativo de despolarização, de
Ventricular localização
ventricular ou supraventricular, que
Bradiarritmia determina
frequência cardíaca maior que a intrínseca
Diástole
Alongada Síndrome Suficiente em (determinada
pelo nó SA). As crises têm início e
Repouso / término
súbitos, podendo durar desde alguns
de Baixo Insuficiente
Débito aos Esforços segundos até
horas e, inclusive, dias. O intervalo entre
as crises é
geralmente de semanas, meses e até anos
Frequência
Diminuída Fibrilação
Atrial: A atividade do Nó SA é substituída
por estímulos
nascidos na musculatura atrial numa
frequência de
400 a 600 por minuto, não havendo
Taquicardia Sinusal: Caracteriza-se por frequência contração
atrial efetiva, apenas movimentos
cardíaca acima de 100 bpm. Deve-se à exacerbação do irregulares
das fibras musculares, prejudicando o
tônus simpático e/ou redução do tônus enchimento
ventricular. Estabelece-se uma barreira
parassimpático. Pode estar acompanhada de protetora ao
nível da junção AV, que não permite a
hiperfonese de B1. passagem de
todos os estímulos para os ventrículos. O
o Causas Fisiológicas: Esforço físico; emoção; ritmo
cardíaco, consequentemente, é irregular, a
o Causas Patológicas: Síndromes hipercinéticas frequência
cardíaca é alta (em torno de 150 a 250
(febre, hipertireoidismo, anemia); insuficiência bpm) e a
intensidade de B1 é variável. Pode ser
aórtica; insuficiência cardíaca; insuficiência percebido o
déficit de pulso. As manifestações clínicas
cardíaca. dependem da
frequência ventricular e são típicas de
uma síndrome
de baixo débito. Predispõe o
Bradicardia Sinusal: Caracteriza-se por frequência aparecimento
de tromboembolismo pulmonar ou
cardíaca abaixo de 60 bpm. Deve-se à exacerbação do periférico.

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 ECM SEMIOLOGIA
MÉDICA: SISTEMA CARDIOVASCULAR

o Causas: Estenose mitral; cardiopatia chagásica;

cardiopatia isquêmica; hipertireoidismo.

Flutter Atrial: Patologia de etiologia semelhante à

fibrilação atrial, só que com frequência menor e
regular (300 a 400 por minuto), havendo sístole atrial
(ao contrário do que ocorre na fibrilação), porém não Figura 78 – BAV 2º
Grau
significativa para o enchimento ventricular. Estabelece-
se uma barreira protetora ao nível da junção AV, que o Bloqueio
Atrioventricular de 3º Grau (Total):
permite, de maneira regular, a passagem de parte dos Nenhum estímulo
passa dos átrios para os
estímulos. O ritmo cardíaco geralmente é regular e a ventrículos.
Logo, existem dois centros de
frequência depende do grau de bloqueio na junção AV. estimulogênese:
nó SA, que ativa os átrios; e nó
Fibrilação e Flutter Ventriculares: Nessas arritmias o AV (ou porções
mais baixas do sistema), que
estímulo ectópico tem origem ventricular e apresenta ativa os
ventrículos. A frequência atrial
frequência muito elevada. A fibrilação corresponde a permanece
normal, mas a frequência ventricular
uma parada cardíaca, pois não apresenta contração é pequena, e
será tanto menor quanto mais
ventricular efetiva, enquanto no flutter ventricular baixa for a
origem do estímulo, apresentando
existe contração, porém de pequena intensidade, bradicardia.
sendo ineficaz. São gravíssimas e levam o paciente à - ECG:
Dissociação das ondas P dos complexos
morte em poucos minutos. O diagnóstico é QRS-T. Observa-
se uma frequência de
eletrocardiográfico, mas é possível perceber ausência batimentos dos
átrios diferente (ondas P) e
de bulhas cardíacas à ausculta. maior que a
frequência de batimentos dos
Causas: Cardiopatias (principalmente isquêmica). ventrículos
(QRS-T). Isso é possível porque os
átrios
continuam a responder aos estímulos do
Bloqueio Atrioventricular: Normalmente, a condução nó sinoatrial,
enquanto os ventrículos
elétrica dos átrios para os ventrículos é feita respondem a um
marca-passo ectópico.
exclusivamente pelo feixe atrioventricular, feixe de His. - Exame Físico:
Bradicardia, sístole em eco, ruído
Logo, o bloqueio total ou parcial dessa condução de canhão,
ondas “a” gigantes no pulso venoso e
interfere na despolarização ventricular. Os bloqueios elevação da
pressão arterial sistólica.
atrioventriculares são classificados em três tipos com
gravidade crescente. Causas: Cardiopatia chagásica;
cardiopatia isquêmica; miocardiopatias; digitálicos em
excesso; congênita.
o Bloqueio Atrioventricular de 1º Grau: Todos os
estímulos passam para os ventrículos, mas a Figura 79 – BAV 3º
grau
condução é feita de maneira lenta.
- ECG: Intervalos P-R prolongados (> 0,2 s); Bloqueios de Ramo:
Caracterizam-se pela ocorrência
- Exame Físico: Frequência cardíaca normal; B1 de retardo ou
impossibilidade de condução do
hipofonética. estímulo ao nível dos
ramos direito ou esquerdo do
feixe de His. Quando
ocorre apenas retardo, o
bloqueio é chamado
incompleto, e quando há
impossibilidade é
chamado de completo. Nesse último
caso a ativação
ventricular é garantida pelo outro
ramo. O diagnóstico
depende do ECG, mas observa-se
Figura 77 – BAV 1º Grau desdobramento
patológico de bulhas à ausculta. Os
bloqueios de ramo não
alteram a frequência cardíaca,
o Bloqueio Atrioventricular de 2º Grau: Nem logo não geram
sintomas. Causas: Cardiopatia
todos os estímulos alcançam os ventrículos, chagásica; cardiopatia
isquêmica; miocardiopatias.
sendo alguns bloqueados ao nível da junção AV o Bloqueio de Ramo
Direito: Desdobramento
ou do sistema His-Purkinje. Patológico de B2
(“Desdobramento fixo” -
- ECG: Ausência de complexo QRS-T após retardo de P2);
algumas ondas P (seta); o Bloqueio de Ramo
Esquerdo: Desdobramento
- Exame Físico: Em graus avançados, pode Paradoxal de B2
(retardo de A2).
apresentar bradiarritmia.
 Ausculta de
Estalidos (Cliques):

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SISTEMA CARDIOVASCULAR

Os estalidos são ruídos agudos (característica - Ejeção

Pulmonar: Estenose pulmonar;
que os diferenciam das bulhas) e de curta duração. São dilatação
idiopática de artéria pulmonar;
classificados, quanto à situação no ciclo cardíaco, em: comunicação
interatrial; hipertireoidismo;
sistólicos (protossístólicos, mesossistólicos e hipertensão
pulmonar grave.
telessistólicos); diastólicos. o Localização:
- Ejeção
Aórtica: Focos aórtico e mitral;
Estalidos Diastólicos: São os estalidos de abertura - Ejeção
Pulmonar: Foco pulmonar e BEE.
mitral e tricúspide. o Situação no
Ciclo Cardíaco: Protossístole.
o Mecanismo de Formação: Abertura passiva da o Características
Estetoacústicas: Ruídos de alta
valva deformada (estenose mitral, estenose frequência
(agudos), intensos e de curta
tricúspide ou, mais raramente, insuficiência duração.
mitral), pela diferença de pressão o Variação:
atrioventricular ao fim do relaxamento - Ejeção
Aórtica: Não sofre influências de
isovolumétrico. manobras
respiratórias;
o Causas: - Ejeção
Pulmonar: Diminui ou desaparece na
- Abertura Mitral: Estenose mitral; insuficiência inspiração.
mitral (raramente);
- Abertura Tricúspide: Estenose tricúspide; Estalidos
Mesossistólicos e Telessistólicos: São os
comunicação interatrial (raramente). estalidos típicos do
prolapso mitral e tricúspide. São
o Localização: ruídos de alta
frequência (agudos), secos e de
- Abertura Mitral - Foco Mitral e BEE (em alguns intensidade variável.
São auscultados em seus
pode ser auscultado em todo o precórdio); respectivos focos
(mitral e tricúspide), e sua
- Abertura Tricúspide – Foco Tricúspide, BEE e, intensidade aumenta com
a inspiração e o decúbito
ocasionalmente, BED. lateral esquerdo. Podem
estar presentes mesmo na
o Situação no Ciclo Cardíaco: Protodiástole. ausência de sopro
correlacionado.
o Características Estetoacústicas: Alta frequência
(agudo), curta duração, seco e de forte  Ausculta dos Sopros
Cardiovasculares:
intensidade.
o Variação: Os sopros
cardíacos são produzidos por
- Abertura Mitral: Melhor audível em decúbito vibrações decorrentes
de alterações do fluxo
lateral esquerdo, na expiração; intensifica-se sanguíneo, que perde
seu caráter laminar e torna-se
com o exercício físico e diminui com a inspiração turbulento. São causas
do surgimento de sopros:
e a fase de pressão da manobra de Valsalva; o Aumento da
velocidade do fluxo sanguíneo por
- Abertura Tricúspide: Aumenta de intensidade aumento do
metabolismo basal ou por hipóxia
com a inspiração ( Retorno Venoso). crônica.
Exemplos: Síndromes hipercinéticas
o Diferenciação: (febre,
hipertireoidismo, anemia); exercício
- Entre Mitral e Tricúspide: Muito difícil de físico.
diferenciar. Em geral, o mitral é mais forte na o Diminuição da
viscosidade sanguínea. Exemplos:
expiração e o tricúspide na inspiração; Anemia.
- Com B2 desdobrada: B2 desdobrada só é o Aumento abrupto do
volume de um vaso.
audível no foco pulmonar, e é mais grave que Exemplos:
Aneurisma; rumor venoso (junção
um estalido; jugulosubclávia).
- Com B3: B3 é mais grave que o estalido, e é o Estreitamentos
vasculares ou valvares.
auscultada quase que exclusivamente no foco Exemplos:
Estenoses; coarctações.
mitral, nunca na BEE. o Regurgitações
valvares. Exemplos: Insuficiências
valvares.
Estalidos Protossistólicos: São os ruídos de ejeção o Comunicações
anormais. Exemplos:
aórtica e pulmonar. Comunicação
interventricular; comunicação
o Mecanismo de Formação: Ruídos de ejeção interatrial;
persistência do canal arterial.
produzidos pelas vibrações das paredes dos
vasos distendidos subitamente pela ejeção Características dos
Sopros:
rápida de sangue. o Situação no Ciclo
Cardíaco;
o Causas: o Localização
(Epicentro);
- Ejeção Aórtica: Estenose e/ou insuficiência o Irradiação;
aórtica; coarctação da aorta; aneurisma de aorta o Intensidade;
ascendente; o Características
Estetoacústicas;

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 ECM SEMIOLOGIA
MÉDICA: SISTEMA CARDIOVASCULAR

o Variação (Modificações do Sopro com a fase da Obs.: A intensidade

do sopro não é diretamente
respiração, com a posição, e com atividade proprocional ao grau
de lesão vascular ou valvar.
física). Lembre-se que uma
pequena comunicação pode
determinar uma grande
velocidade de fluxo, havendo
Situação no Ciclo Cardíaco: um sopro intenso,
enquanto uma grande comunicação
o Sopros Sistólicos: com menor velocidade
de fluxo provoca sopro menos
- Sopro Sistólico de Ejeção (Estenose aórtica; intenso.
estenose pulmonar);
- Sopro Sistólico de Regurgitação (Insuficiência Características
Estetoacústicas: Compreendem o
mitral; insuficiência tricúspide; comunicação timbre, a tonalidade
e a frequência. Algumas
interventricular); denominações
comparativas comumente utilizadas
o Sopros Diastólicos: são: suave, rude,
musical, ruflar, aspirativo, em jato de
- Sopro Diastólico de Enchimento Ventricular vapor, granuloso,
piante, áspero. Quanto a frequência,
(Estenose mitral; estenose tricúspide); o sopro pode ser de
alta frequência (agudo) ou de
- Sopro Diastólico de Regurgitação (Insuficiência baixa frequência
(grave), esta depende intimamente
aórtica; insuficiência pulmonar); da velocidade do
fluxo. Os sons de alta frequência
o Sopros Contínuos (Sistodiastólicos). (agudos) se devem à
grande velocidade do fluxo
DICA: Palpe o pulso carotídeo, durante a ausculta sanguíneo passando
por pequeno orifício. Já os de
cardíaca, para determinar o que é sistólico e o que é baixa frequência
(graves) devem-se a menor
diastólico, lembrando que a sístole é, normalmente, velocidade do fluxo
sanguíneo ao passar por orifícios
concomitante ao batimento do pulso carotídeo. maiores.

Localização (Epicentro): Área de melhor ausculta do Variação:

sopro. Utilizam-se como pontos de referência para a o Relação com a
fase respiratória:
localização os focos de ausculta. - Sopros no
coração direito aumentam de
intensidade com
a inspiração;
Irradiação: Região em que é possível auscultar o sopro. - Sopros no
coração esquerdo diminuem ou não
Depende da direção da corrente sanguínea e, se alteram com
a inspiração;
principalmente, da intensidade do sopro (quanto mais - Sopros de
lesões aórticas intensificam-se com a
intenso maior é a área de ausculta). Exemplos: Sopro expiração;
holossistólico da insuficiência mitral (localizado no foco - Manobra de
Rivero-Carvalho (vide quadro a
mitral, e irradiando-se para a axila, devido ao seguir).
posicionamento posterior do AE) / Sopro sistólico da o Relação com a
posição do paciente:
estenose aórtica (localizado nos focos aórtico e aórtico - Decúbito
lateral esquerdo: Aumenta a relação
acessório, e irradiando-se para os vasos da base, do ápice com a
parede torácica, observando-se
principalmente artéria carótida direita). intensificação
dos sopros de etiologia mitral
(estenose e
insuficiência mitrais);
Intensidade: Depende da amplitude das vibrações, - Posição
sentada com tórax semifletido:
que, por sua vez, é determinada pela velocidade do Aumenta a
relação da base cardíaca com a
fluxo sanguíneo e pelo volume de sangue. Podemos parede
torácica, intensificando os sopros da
utilizar uma escala tradicional de quatro cruzes, ou a base,
principalmente insuficiência aórtica.
escala de Levine, que gradua os sopros em o Relação com o
exercício: O exercício físico, ao
intensidades crescentes de uma a seis cruzes. aumentar a
velocidade do fluxo, determina
o Grau I (1+/6): Muito baixo, não auscultado de quase sempre
intensificação dos sopros.
primeira e apenas por profissionais experientes;
o Grau II (2+/6): Baixo, mas facilmente Manobra de Rivero-
Carvalho: Manobra de
perceptível; diferenciação dos
sopros de origem mitral e tricúspide.
o Grau III (3+/6): Moderado, mas sem frêmito SEMIOTÉCNICA: Com o
paciente em decúbito dorsal,
associado; ausculta-se o foco
tricúspide, atentando-se para a
o Grau IV (4+/6): Alto, acompanhado de frêmito intensidade do sopro.
Em seguida, solicita-se ao
palpável; paciente que inspire
profundamente. Durante a
o Grau V (5+/6): Muito alto, acompanhado de manobra inspiratória,
o examinador procura detectar
frêmito facilmente palpável; modificações na
intensidade do sopro. Se não houver
o Grau VI (6+/6): Extraordinariamente alto, alteração ou se o
sopro diminuir de intensidade, diz-se
facilmente palpável, e auscultado mesmo com o que o resultado é
negativo, sendo um sopro de
receptor afastado da parede torácica. insuficiência mitral
propagado para o foco tricúspide.

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SISTEMA CARDIOVASCULAR

Se, ao contrário, o sopro aumentar de intensidade, o B1: Normal ou

diminuída (nos casos de
resultado é positivo e indicativo de insuficiência calcificação
valvar);
tricúspide. Estalido de Ejeção
Aórtica: Ruído agudo
FISIOPATOLOGIA: Na inspiração profunda, a pressão protossistólico
que desaparece quando a valva
negativa torácica aumenta o retorno venoso para o se calcifica;
átrio direito, aumentando o enchimento ventricular e, Sopro: Sopro em
crescente-decrescente, que se
consequentemente, intensificando a regurgitação pela inicia após o
estalido de abertura, quando este
insuficiência tricúspide durante a sístole. O mesmo não está presente;
acontece do lado esquerdo, em que o enchimento B2: Em geral,
diminuída ou ausente. Pode
ventricular não é alterado, ou até diminuído. apresentar
desdobramento paradoxal;
B4: Pode estar
presente nos casos moderados e
Características dos Sopros Valvares: graves.
Obs.: Estenoses aórticas
não são apenas valvares.
- Sopro Sistólico de Ejeção: Começa alguns centésimos Existem também estenose
subvalvar (ou pré-valvar) e
de segundo após B1 (intervalo que corresponde à fase estenose supravalvar (ou
pós-valvar). Esta apresenta
de contração isovolumétrica) com a abertura das A2 aumentada por acúmulo
de sangue entre a valva e
valvas semilunares (aórtica e pulmonar). É a estenose, o que a
diferencia das demais, e aquela
caracteristicamente descrito com um sopro “em apresenta A2 diminuída
com sopro que se intensifica
crescente-decrescente”, pois a ejeção começa lenta, se em pé (devido à
diminuição no retorno venoso, que
intensifica, sendo máxima na mesossístole, e decresce aumenta o grau de
estenose) e diminui de intensidade
na telessístole, terminando antes de B2. deitado (devido ao
aumento no retorno venoso, que
diminui o grau de
estenose).

Figura 80 – Ausculta na Estenose Aórtica

Figura 81 – Ausculta na
Estenose Pulmonar
o Estenose Aórtica:
- Localização: Focos aórtico e aórtico acessório; o Estenose
Pulmonar:
- Irradiação: Vasos da base, principalmente - Localização:
Foco pulmonar;
artéria carótida interna; - Irradiação:
Para cima e para a esquerda, até a
- Ausculta (Vide fig. 80): base do pescoço;
 - Ausculta (Vide
fig. 81):

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B1: Normal; - Irradiação: Não

se irradia;
Estalido de Ejeção Pulmonar: Ruído agudo - Ausculta (Vide
fig. 83):
protossistólico (melhor auscultado nos 2º e 3º B1: Normal;
EICS esquerdos); Sopro: Sopro
holossistólico contínuo de
Sopro: Sopro em crescente-decrescente, que se intensidade
constante que cobre parcialmente o
inicia após o estalido de abertura, quando este componente
aórtico de B2, e diferencia-se do
está presente. Nos casos graves, pode atingir e sopro mitral por
aumentar de intensidade na
mascarar B2; inspiração
(Manobra de Rivero-Carvalho);
B2: Em geral, desdobrada, ou com ausência do B2: O componente
aórtico pode estar encoberto
componente pulmonar nos casos mais graves; pelo sopro;
B3: Pode estar presente nos casos graves; Estalido de
Abertura Tricúspide: Ausente;
B4 (não mostrado): Pode estar presente nos B3 (não
mostrado): Pouco frequente.
casos associados a CIA ou CIV.

- Sopro Sistólico de Regurgitação: Começa desde o

início da sístole, junto com B1, recobrindo-a e
mascarando-a, e termina imediatamente antes ou
junto de B2, sendo holossistólico. É um sopro
constante que não varia de intensidade.
o Insuficiência Mitral:
- Localização: Foco mitral; Figura 83 – Ausculta na
Insuficiência Tricúspide
- Irradiação: Axila e escápula esquerda;
- Ausculta (Vide fig. 82): - Sopro Diastólico de
Enchimento Ventricular: Ocupa a
B1: Em geral, está normal ou diminuída. Quando mesodiástole (período de
enchimento rápido dos
aumentada é sinal de estenose associada; ventrículos), podendo se
estender e se intensificar na
Sopro: Sopro holossistólico contínuo de telediástole (pré-
sístole), devido à contração atrial
intensidade constante; (reforço pré-sistólico –
em pacientes com ritmo
B2: Pode haver desdobramento patológico de sinusal). Sopro
caracterizado como um ruflar (“bater
B2 (por encurtamento da sístole esquerda); de asas de um pássaro”),
apresentando baixa
Estalido de Abertura Mitral (seta): Estalido frequência e tonalidade
grave.
agudo protodiastólico; Obs.: O hiato
protodiastólico observado entre B2 e o
B3: Pode estar presente (devido à dilatação início do sopro deve-se
ao enchimento lentificado do
ventricular esquerda); ventrículo, que
determina pouca vibração.
Ruflar (não mostrado): Nos casos moderados e o Estenose Mitral:
 graves, é comum o achado de um ruflar - Localização:
Foco mitral;
diastólico, que se inicia com B3, pequeno e - Irradiação:
Axila;
curto; - Ausculta (Vide
fig. 84):
B4 (não mostrado): Pode apresentar B4 (átrio B1: Em geral,
hiperfonética. Desaparece nos
dilatado). casos de
calcificação valvar;
B2: Componente
pulmonar mais intenso que o
componente
aórtico (P2 > A2), devido à
hipertensão
pulmonar;
Estalido de
Abertura Mitral (seta): Estalido
agudo
protodiastólico. Melhor auscultado em
decúbito lateral
esquerdo, na expiração forçada
e após exercício
físico;
Sopro:
Geralmente, inicia-se com o estalido de
Figura 82 – Ausculta na Insuficiência Mitral abertura,
apresenta um ruflar constante na
mesodiástole e
intensifica-se na telediástole
Sopro Circular de Miguel Couto: Na insuficiência mitral (reforço pré-
sistólico), estendendo-se até B1 em
crônica, o sopro propaga-se em faixa a partir do foco pacientes com
ritmo sinusal. Pode apresentar-se
mitral, atingindo região axilar e dorso. sem o reforço
pré-sistólico e sem o estalido de
abertura
(fibrilação atrial), ou apenas como um
o Insuficiência Tricúspide: estalido de
abertura.
- Localização: Foco tricúspide;

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B3 e B4: O sangue turbilhona pela estenose, não o Insuficiência

Aórtica:
havendo B3 ou B4. - Localização:
Foco aórtico e aórtico acessório;
- Irradiação: Foco
mitral;
- Ausculta (Vide
fig. 86):
B1: Normal;
Estalido de Ejeção
Aórtica (não mostrado):
Protossistólico e
pouco intenso;
B2: Normal ou
hiperfonética;
B3 (não mostrado):
Quando presente é sinal de
insuficiência
cardíaca associada;
Sopro: Sopro
aspirativo, de alta frequência,
decrescente, e
melhor auscultado com paciente
Figura 84 – Ausculta na Estenose Mitral sentado com o
tórax semifletido.
B4 (não mostrado):
Pode apresentar B4 (volume
Sopro de Carey-Coombs-Grant: Sopro mesodiastólico residual do VE
aumentado).
típico da fase aguda da febre reumática, que Obs.: Comumente,
insuficiência e estenose aórticas
desaparece com o tratamento. Caracteriza-se por um estão associadas em
graus variáveis.
ruflar mesodiastólico ocasionado por uma estenose
funcional da valva mitral, decorrente de edema da
valva pela inflamação reumática.

o Estenose Tricúspide:
- Localização: Foco tricúspide;
- Irradiação: Não se irradia;
- Ausculta (Vide fig. 85):
B1: Hiperfonética; Figura 86 – Ausculta na
Insuficiência Aórtica
B2: Normal;
Estalido de Abertura Tricúspide: Estalido agudo
Sopro de Austin Flint:
Ruflar mesodiastólico de baixa
protodiastólico. Melhor auscultado no foco
frequência devido a uma
estenose mitral relativa
tricúspide, em inspiração;
secundária a uma
insuficiência aórtica grave. O sangue
Sopro: Geralmente, inicia-se com o estalido de
que regurgita pela valva
aórtica impede a abertura
 abertura, apresenta um ruflar baixo na
total do folheto
anterior da valva mitral (estenose
mesodiástole e intensifica-se na telediástole
mitral relativa).
Auscultado no foco mitral nos casos de
(reforço pré-sistólico), estendendo-se até B1 em
insuficiência aórtica
grave.
pacientes com ritmo sinusal. Pode apresentar-se
sem o reforço pré-sistólico e sem o estalido de
abertura (fibrilação atrial). Diferencia-se do
sopro mitral por aumentar de intensidade na
inspiração (Manobra de Rivero-Carvalho).

Figura 87 – Ausculta na
Insuficiência Pulmonar

o Insuficiência
Pulmonar:
- Localização:
Foco pulmonar;
- Irradiação: Não
se irradia;
Figura 85 – Ausculta na Estenose Tricúspide
- Ausculta (Vide
fig. 87):
B1: Normal;
- Sopro Diastólico de Regurgitação: Inicia-se B2: Componente
pulmonar aumentado (P2 >
imediatamente após B2, pode ficar restrito à A2);
protodiástole, ou estender-se a mesodiástole ou Estalido de
Ejeção Pulmonar (não mostrado):
telediástole. São sopros aspirativos de alta frequência Ausente ou
presente (devido à hipertensão
(agudos) decrescentes em intensidade. pulmonar grave);

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Sopro: Sopro diastólico que se inicia logo após o Situação no Ciclo

Cardíaco: Pode ser auscultado
P2, que se encontra, em geral, aumentado. É um a qualquer momento
tanto na sístole quanto na
sopro quase sempre de origem funcional diástole.
(grande hipertensão pulmonar) também o Características
Estetoacústicas: Muito variável,
conhecido como “Sopro de Graham Steel”. pode até mesmo
assemelhar-se a um sopro.
Comumente
comparado ao som de fricção de
 Outros Sinais da Ausculta Cardiovascular: um couro novo.
o Variação: Pode
variar em qualidade e
Sopros Inocentes Aórtico e Pulmonar: São sempre intensidade em um
curto período de tempo,
mesossistólicos e de média intensidade. Auscultados sem causa
aparente.
em seus respectivos focos.
o Sopro Vibratório de Still: Sopro inocente curto, 3. Exame do Sistema
Vascular Periférico:
de média frequência, devido à vibração dos
folhetos valvares pulmonares ao nível de sua O exame do sistema
vascular periférico
inserção. corresponde ao exame das
artérias e das veias. O
exame das artérias
consiste em:
Sopros Contínuos (Sistodiastólicos): São ouvidos o Inspeção, palpação e
ausculta: Frequência;
durante toda a sístole e a diástole, sem interrupção, ritmo; amplitude;
tensão; estado da parede
recobrindo e mascarando B1 e B2. São caracterizados arterial; tipo de
onda de pulso; isocronicidade
como sopros “em maquinaria” (lembram o ruído de bilateral; simetria
bilateral (Vide Sinais Vitais –
máquina a vapor), apresentando intensidade maior na pg. 13);
sístole. o Exame da pressão
arterial (Vide Sinais Vitais –
o Causas: Persistência do canal arterial (PCA); pg. 11);
fístulas arteriovenosas; rumor venoso; o Provas funcionais de
perfusão periférica.
anomalias dos septos aortopulmonares.
o Diferenciação - Sopro de PCA X Rumor Venoso: SEMIOTÉCNICA:
O rumor venoso é um ruído contínuo auscultado Provas Funcionais de
Perfusão Periférica:
na base do pescoço e fossa supraclavicular o Prova da Marcha:
Usada para avaliar o grau de
direita, sendo originado do turbilhonamento do isquemia em
pacientes com claudicação
sangue na junção jugulosubclávia direita. O intermitente.
Solicita-se ao paciente que ande
rumor venoso é mais intenso na diástole, de cadenciadamente,
medindo-se a distância e o
caráter inocente e desaparece com a tempo necessário
para que apareça dor nos
 compressão da veia jugular interna e em membros inferiores e
incapacidade funcional.
decúbito. Deve ser diferenciado do sopro de Deve-se avaliar,
portanto, o tempo necessário
persistência do canal arterial, que é um sopro para o aparecimento
da dor e o tempo
patológico que se origina no foco pulmonar e necessário para que
o paciente seja obrigado a
irradia para o pescoço. parar devido à dor.
Esta prova permite a análise
da evolução da
doença isquêmica e a
Ruído da Pericardite Constritiva: Ruído seco e de alta reavaliação da
terapêutica.
frequência (agudo), protodiastólico, provocado pela o Prova de Isquemia
Plantar Provocada: Com o
distensão do pericárdio endurecido a partir do paciente em decúbito
dorsal, elevam-se suas
enchimento ventricular. Auscultado nos focos mitral e pernas estiradas a
90º (uma variante desse
tricúspide, e na área entre eles (mesocárdio ou exame seria a
elevação a 45º, com flexão do pé
endoápex) mantida por 1
minuto). Mantendo a perna
elevada por 1
minuto, observa-se a mudança de
Atrito Pericárdico: cor da planta em
relação ao repouso.
o Mecanismo de Formação: Provocado pelo roçar Normalmente, estarão
coradas. Haverá palidez
dos folhetos pericárdicos que perderam suas nas oclusões
arteriais, cujo grau variará de
propriedades de deslizamento por estarem acordo com a
gravidade da isquemia. A seguir,
espessos e rugosos. coloca-se a perna de
volta a sua posição
o Causas: Pericardite fibrinosa. horizontal, e
observa-se o tempo necessário
o Localização: Mais frequentemente entre o foco para o retorno da
coloração normal, que é,
mitral e a borda esternal esquerda (não se normalmente de 5 a
12 segundos. Em casos de
propaga, sendo bem localizado). isquemia esse tempo
é aumentado, e a palidez
é seguida de
hiperemia reativa, com coloração
intensa da planta
(uma variante desse exame

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seria colocar os membros inferiores do paciente ITB = Pressão no

tornozelo / Pressão no braço
pendentes com ele sentado e observar a Como a pressão
nos membros inferiore,
hiperemia reativa, que, normalmente, dura normalmente, é maior que
nos membros superiores
cerca de 10 segundos). (devido à gravidade),
espera-se que o ITB seja maior
o Prova de Adson: Utilizada para o diagnóstico de que 1. Assim, ITB menor
que 1 é indicativo de doença
síndrome do desfiladeiro cérvico-axilar, com arterial periférica de
membros inferiores.
compressão da artéria subclávia (por costela
cervical, músculo escaleno, processo transverso O exame das veias
consiste em:
da 7ª vértebra cervical). Paciente sentado com o Inspeção,
palpação e ausculta: Identificar
os membros superiores apoiados sobre os circulação
colateral e sentido de fluxo,
joelhos. O examinador palpa o pulso radial e identificar veias
varicosas, ausculta do rumor
ausculta a região supraclavicular, enquanto o venoso;
paciente faz uma inspiração profunda e o Exame da Veia
Jugular;
hiperestende a cabeça rodando-a para o lado o Provas
Funcionais.
examinado. Em casos de compressão da artéria
subclávia, o pulso radial diminui de intensidade SEMIOTÉCNICA:
ou desaparece e ausculta-se um sopro Provas Funcionais de
Drenagem Venosa:
momentâneo na região supraclavicular, que o Prova dos Quatro
Laços: Com o paciente em
desaparece com o cessar do pulso. O paciente pé, aplicamos
quatro garrotes: ao nível dos
pode queixar-se de parestesia ou dor no tornozelos, acima e
abaixo dos joelhos, e terço
membro superior, e pode ser observada palidez superior da coxa. O
paciente deita-se em
palmar. seguida, seus
membros inferiores são elevados
o Prova de Allen: Palpação e compressão dos a 45º. O simples
esvaziamento espontâneo das
pulsos radial e ulnar na altura do punho, veias superficiais
mostra que não há
fazendo com que o paciente abra e feche a mão impedimento ao
fluxo venoso. O doente é
rápida e sucessivamente até o aparecimento de novamente colocado
em pé e verificamos se
palidez na palma. Em seguida, o paciente abre a entre os garrotes
surge alguma veia varicosa, o
mão em hiperextensão forçada dos dedos, e a que apontará a
existência de comunicantes
radial e ulnar são descomprimidas em tempos insuficientes. A
seguir, soltam-se os garrotes
diferentes. Normalmente, retorna o rubor um a um observando-
se o aparecimento de
 natural da região palmar. No caso de lesão de novas veias
varicosas ou o aumento daquelas já
uma das artérias, quando esta for evidenciadas, o que
poderá permitir a
descomprimida não haverá modificação da localização
anatômica das incompetências
palidez. valvulares venosas.
o Prova de Rotação do Pescoço: O paciente em
pé com a cabeça em extensão fará movimentos  Exame da Veia Jugular:
de rotação do pescoço. O médico estará
palpando ambas as artérias radiais. Na SEMIOTÉCNICA:
síndrome do desfiladeiro cérvico-axilar, um dos Turgência Jugular:
Paciente deve estar entre 30-45º
pulsos terá sua amplitude diminuída ou abolida. de inclinação da cabeça,
com esta parcialmente
Em geral, isto é devido à compressão da artéria rodada para o lado
oposto ao lado de exame. Uma
subclávia. régua é
perpendicularmente apoiada ao ângulo de
o Prova de Hiperabdução: Com o paciente Louis (ângulo esternal),
e outra régua é colocada
sentado, examinador hiperabduz seu braço, perpendicularmente a
esta (plano horizontal, paralelo
palpando concomitantemente a artéria radial. ao chão) para estimar a
pressão venosa. A borda
Em casos de compressão da artéria subclávia, inferior da 2ª régua
deve repousar sobre o nível
especialmente pelo tendão do músculo peitoral superior da pulsação da
veia jugular. A 1ª régua
menor, observa-se diminuição ou marcará a distância
vertical a que se encontra o pulso
desaparecimento do pulso radial. À ausculta da jugular de um plano
paralelo ao chão que passa pelo
região axilar, no momento de compressão, ângulo de Louis.
percebe-se um sopro. Normal: < 4-4,5 cm acima
do ângulo esternal. Durante
a inspiração, a altura
da coluna venosa pulsátil,
ITB (Índice Tornozelo-Braço): Avalia a diferença de normalmente, diminui (
retorno venoso), mas o
pressão entre os membros superior e inferior, pulso fica mais
evidente.
avaliando a presença de doença vascular periférica.
Calcula-se o ITB, como:

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o Bilateral:
Obstrução ou compressão de veia cava
superior;
hipervolemia; estenose ou insuficiência
tricúspide;
insuficiência cardíaca; pericardite
constritiva;
tamponamento cardíaco.

Palpação:
Avaliar a
amplitude e a cronologia do pulso
venoso jugular, que
reflete a situação da pressão
venosa central (átrio
direito). Vide fig. 89:
o Onda “a”: Formada
pela contração atrial. Ocorre
imediatamente
antes de B1 (pré-sistólica) e do
pulso carotídeo;
Figura 88 – Avaliação da Pressão Venosa Jugular o Onda “c”: Formada
pelo fechamento da valva
tricúspide
(pequena regurgitação). Pequena
Inspeção: onda
protossistólica;
Avaliar a pressão venosa jugular, pelo nível de o Colapso “x”:
Formada pelo relaxamento atrial.
visualização do pulso venoso jugular (quadro anterior): Queda pressórica
sistólica;
o Paciente em 0º (Decúbito): Nível não é o Onda “v”: Formada
pelo enchimento atrial.
visualizado, pois o átrio direito e a veia jugular Coincide com B2
(protodiastólica);
interna estão no mesmo plano. Assim, o nível o Colapso “y”:
Formada pelo enchimento
está acima do ângulo da mandíbula. ventricular
rápido. Aparece no meio da diástole
o Paciente em 90º (Em pé ou sentado): Nível não
(mesodiastólica).
é visualizado quando a pressão venosa não está
elevada, pois está abaixo da clavícula. Se
visualizado, trata-se de um caso grave de
turgência jugular.
Obs.: A inspeção da pressão e pulso venoso jugular é
melhor à direita, pois a veia jugular interna e
braquiocefálica direitas são contínuas quase em linha
reta com a veia cava superior, mostrando com mais
fidelidade variações de pressão no átrio direito. Além
da veia braquiocefálica esquerda ser mais sujeita a
compressões por artérias tortuosas, devido à
arteriosclerose, ou por aneurismas de aorta.

Sinal de Kussmaul: Elevação dos níveis de pulsações da

VJI com a inspiração. Ocorre pelo aumento do retorno
venoso com a inspiração. Como as câmaras cardíacas Figura 89 – Pulso
Venoso Jugular
direitas estão pouco complacentes ou funcionalmente
incapazes, não ocorre aumento compensatório no Anomalias no Pulso
Venoso Jugular:
débito direito, havendo acúmulo de sangue e o Onda “a”
aumentada: Indica resistência ao
intensificando a turgência jugular. enchimento do
ventrículo direito pela contração
o Causas: Pericardite constritiva; tamponamento atrial, ou
ventrículo direito menos complacente.
cardíaco; insuficiência cardíaca grave. Causas: Estenose
tricúspide, estenose pulmonar,
hipertensão
pulmonar, hipertrofia de ventrículo
Reflexo Hepatojugular: Aumento da turgência jugular direito.
em resposta à compressão do fígado, indicando estase o Onda “a” em
canhão: Indica uma contração
venosa no fígado. atrial durante
período em que a valva tricúspide
o Causas: Insuficiência cardíaca. encontra-se
fechada.
Causas:
Dissociação atrioventricular.
Causas de Turgência Jugular: o Onda “a” ausente:
Indica ausência de contração
o Unilateral: Compressão ou obstrução da veia atrial.
jugular ou tronco braquiocefálico (mais comum Causas: Fibrilação
atrial.
à esquerda), devido a aneurisma de aorta, tumor o Colapso “x”
ausente: Indica falha no
de mediastino ou cervical; relaxamento
atrial.
Causas: Fibrilação
atrial.

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o Onda “v” aumentada: Indica enchimento

precoce e aumentado do átrio, por regurgitação
a partir do ventrículo.
Causas: Insuficiência tricúspide.
o Colapso “y” lento: Indica resistência ao
enchimento ventricular rápido.
Causas: Estenose tricúspide.

IMPORTANTE:
Pulso Venoso Jugular Pulso Carotídeo
Dificilmente palpáveis Palpáveis
Qualidade suave, rápida, Pulso mais vigoroso, com
em duas elevações e duas um componente único de
depressões palpáveis por propulsão
batimento cardíaco
Pulsação eliminada por Pulsação não eliminada
compressão leve logo por compressão
acima da extremidade
esternal da clavícula
Nível muda com posição Nível não muda com a
e cai quando o paciente posição
se levanta
Nível diminui com a Nível não é afetado pela
inspiração inspiração

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