DECLARACAO DE UNICOS HERDEIROS

Declaro (amos) em sã consciência que sou (amos) o(s) único(s) herdeiros legais e
beneficiários de ______________________________________, meu (a)______________
que faleceu no estado civil de________________ , o qual não deixa filhos e não deixa
companheira(o) reconhecida(o) pela Lei Previdênciaria .

Estamos cientes de que, caso esta declaração não seja a expressão da verdade,
ressarciremos a Seguradora dos prejuízos decorrentes desta, alem de respondermos
criminalmente por infração do Artigo 299 do Código Penal.

______________________________,__________de _______________________ de 2007.

Assinatura do declarante
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RG_________________________________CPF__________________________________

Endereço _________________________________________________________________

Assinatura do declarante
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RG__________________________________CPF_________________________________

Endereço _________________________________________________________________

Assinatura da testemunha
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RG__________________________________CPF_________________________________

Endereço ________________________________________________________________

Assinatura da testemunha
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RG__________________________________CPF_________________________________

Endereço ________________________________________________________________

ANEXAR COPIA AUTENTICADO DO RG, CPF E COMPROVANTE DE ENDERECO

DAS TESTEMUNHAS.