MESTRADO

GESTÃO E ECONOMIA DE SERVIÇOS DE SAÚDE

Tratamento da doença aguda não

urgente – Urgências ou Cuidados de
Saúde Primários? Análise da aplicação
do projeto “SNS + Proximidade”
Fábio Manuel da Silva Borges

M
2018
TRATAMENTO DA DOENÇA AGUDA NÃO URGENTE - URGÊNCIAS
OU CUIDADOS DE SAÚDE PRIMÁRIOS? ANÁLISE DA APLICAÇÃO
DO PROJETO “SNS + PROXIMIDADE”
Fábio Manuel da Silva Borges

Dissertação
Mestrado em Gestão e Economia de Serviços de Saúde

Orientado por
Professor Doutor Álvaro Fernando Santos Almeida

2018
Agradecimentos
Esta dissertação de mestrado, apenas, foi possível de executar através do contributo
de inúmeros intervenientes a quem quero expressar o meu agradecimento.
Um especial agradecimento ao Professor Doutor Álvaro Almeida por toda a
disponibilidade, apoio, rigor, visão crítica e orientação que tornaram possível a realização
deste trabalho, bem como os resultados alcançados.
Ao Dr. Rui Guimarães, Diretor Clínico do Hospital Santa Maria Maior, pelo seu
constante apoio e disponibilidade demonstrada.
A todo o Hospital Santa Maria Maior, na pessoa do Presidente do Conselho de
Administração, Enf. Joaquim Barbosa, por todas as condições que disponibilizaram para que
fosse possível realizar o estudo.
Ao Dr. Firmino Machado que contribuiu, em grande medida, no alargar de
horizontes e de estruturar uma ideia num projeto.
Ao Guilherme, companheiro nesta “contenda”, pela visão crítica e ajuda preciosa,
com infindáveis leituras mútuas.
À Ana, por tudo. Obrigado.

i
Resumo
Em Portugal, a escolha do local de tratamento da doença aguda não urgente é feita
pelo utente, podendo este optar pelos cuidados de saúde primários (CSP) ou pelos serviços
de urgência (SU) hospitalar. Os SU apresentam, frequentemente, casos de sobrelotação, com
consequências nefastas no seu funcionamento.
Sabemos que um recurso inadequado de doentes não urgentes (DNU) ao SU
contribui para esta sobrelotação, o qual é motivado, entre outros fatores, pelo
desconhecimento do funcionamento dos serviços de saúde. Com vista a reduzir estes
números, surge uma proposta para fazer o encaminhamento dos DNU admitidos no SU para
uma consulta nos CSP.
Este projeto, enquadrado no Programa “SNS + Proximidade” do Serviço Nacional de Saúde,
foi implementado, em maio de 2018, no Hospital Santa Maria Maior (HSMM), Barcelos,
visando-se fazer nesta dissertação de mestrado uma análise preliminar da sua implementação.
Neste contexto, foi realizado o estudo a um mês de atendimentos no SU do HSMM,
com análise dos processos clínicos dos doentes referenciados e daqueles atendidos no SU.
De um total de 5 164 admissões, 617 doentes eram elegíveis para a referenciação, tendo esta
sido realizada em 17 casos, sem referência a recusas de referenciação.
Não foram encontradas diferenças sociodemográficas ou de patologias reportadas
entre os dois grupos. Verificou-se ainda que apenas um dos 17 doentes referenciados teve
necessidade de nova recorrência ao SU, tendo 1/3 dos doentes observados no SU realizado
algum meio complementar de diagnóstico.
Apesar do baixo número de utentes referenciados, o projeto aparenta ser seguro para
os doentes e com potencial de crescimento dada a boa aceitação dos utentes face à
referenciação.
Serão necessários mais estudos e mais doentes para perceber as verdadeiras
implicações deste modelo organizativo dos SU, procurando esta dissertação de mestrado ser
uma primeira análise à implementação deste projeto e uma base para futuros trabalhos.

Palavras-Chave: Doentes não urgentes; Serviço de Urgência; Cuidados de Saúde

Primários; Referenciação

ii
Abstract
In Portugal, the choice of treatment for a non-urgent acute medical condition is made
by the patient who can chose between a primary care provider (PCP) or an emergency
department (ED). The ED frequently presents overcrowding, with adverse consequences to
its own function and safety of patients.
It is known that the inappropriate use of ED by non-urgent patients (NUP)
contributes to this overcrowding, and it is driven by the lack of knowledge to the organization
of the Health Services.
One of the measures put in practice to reduce this overuse is the referral of the NUP
from the ED to the PCP. This measure is being tested in a project, part of the “SNS +
Proximidade” program of the National Health Service, implemented in May of 2018 at
Hospital Santa Maria Maior (HSMM), and this thesis seeks to make a preliminary analysis of
it.
The study was performed in the ED during a month, with clinical process analysis of
the patients referenced to PCP and those that were treated in the ED. From 5164 total
admissions, 617 were eligible for referral and 17 patients were referred. There were no cases
of refusal to the referral.
No differences in sociodemographic characteristics or reported diseases were found
between the two groups. It was also found that only one of the 17 patients referred returned
to the ED and that nearly 1/3 of the ED patients performed a medical test.
Despite the low number of referred patients, the project appears to be safe and with
potential for growth, given the good acceptance of users.
More studies and more patients will be needed to understand the true implications
of this organizational model of ED. Thus, this work seeks to be the first analysis of this
project and the basis for future works.

Key words: Non-urgent patients; Emergency Department; Primary Care Providers;

Referral

iii
Índice
Agradecimentos .................................................................................................................................... i

Resumo ................................................................................................................................................. ii

Abstract ............................................................................................................................................... iii

Índice de Figuras e Gráficos ............................................................................................................ vi

Índice de Tabelas .............................................................................................................................. vii

Lista de Abreviaturas ....................................................................................................................... viii

Capítulo I: Introdução........................................................................................................................ 1

Capítulo II: Enquadramento teórico ............................................................................................... 3

2.1) A evolução dos Cuidados de Saúde Primários e Hospitalares em Portugal ................. 3

2.2) O uso excessivo dos serviços de urgência – causas, problemas associados e realidade
existente em Portugal..................................................................................................................... 4

2.5) Os Doentes Não Urgentes – definição e motivações ...................................................... 7

2.6) O que pode ser feito? ........................................................................................................... 10

2.7) A realidade Portuguesa ........................................................................................................ 13

Capítulo III: Metodologia ................................................................................................................ 16

3.1) Desenho do Estudo ............................................................................................................. 16

3.2) O Projeto SNS + Proximidade .......................................................................................... 16

3.3) Operacionalização do estudo ............................................................................................. 19

3.3) População em estudo e amostra......................................................................................... 19

3.4) Recolha de Dados................................................................................................................. 20

3.5) Tratamento estatístico.......................................................................................................... 22

3.5) Aprovação científica e ética do projeto ............................................................................ 22

Capítulo IV: Resultados ................................................................................................................... 23

4.1) Utentes admitidos no SU .................................................................................................... 23

4.2) Análise Sociodemográfica ................................................................................................... 25

4.3) Motivos de admissão............................................................................................................ 28

iv
 4.4) Tempo de espera no SU ...................................................................................................... 30

4.5) Análise de custos dos episódios de urgência.................................................................... 31

4.6) Afluxo ao SU antes e depois da implementação da medida .......................................... 32

4.7) Adequação da visita ao SU.................................................................................................. 33

Capítulo V: Discussão ...................................................................................................................... 34

Capítulo VI: Conclusões .................................................................................................................. 38

Referências Bibliográficas. ............................................................................................................... 39

Anexo I – Protocolo do Projeto .................................................................................................... 45

v
Índice de Figuras e Gráficos
Figura 1: Esquema de atuação para o Projeto de Referenciação. Fonte: Protocolo do HSMM
.............................................................................................................................................................. 18

Gráfico 1: Evolução do número de episódios de urgência hospitalar em Portugal. Dados:

INE ....................................................................................................................................................... 6
Gráfico 2: Evolução do número de episódios de urgência hospitalar em julho e dezembro,
por ano, no SNS. Dados: SNS .......................................................................................................... 6
Gráfico 3: Gráfico 3: Evolução do número de utentes com médico de família atribuído, total
nacional (Dados: SNS) ..................................................................................................................... 13
Gráfico 4: Evolução do número de utentes com médico de família atribuído, por ARS
(Dados: SNS) ..................................................................................................................................... 14
Gráfico 5: Evolução do número total de utentes isentos por ano e decomposto pelos
principais motivos de isenção. Dados: SNS ................................................................................. 14
Gráfico 6: Comparação entre a evolução do número total de isentos com o número total de
episódios de urgência no SNS. Dados: SNS ................................................................................ 15
Gráfico 7: Evolução do número total de episódios de urgência, acumulado até ao final de
junho, por ano ................................................................................................................................... 17
Gráfico 8: Distribuição dos utentes triados com pulseira azul ou verde pelas especialidades
médicas. .............................................................................................................................................. 23
Gráfico 9: Destino dos utentes triados para a clínica geral após a alta hospitalar. ................ 24
Gráfico 10: Distribuição das idades dos diferentes grupos ....................................................... 26
Gráfico 11: Distribuição dos géneros pelos grupos .................................................................... 26
Gráfico 12: Distribuição do número de episódios de urgência no último ano, por grupo .. 27
Gráfico 13: Patologia codificada dos utentes triados para Clínica Geral, por grupos de
patologia. ............................................................................................................................................ 28
Gráfico 14: Patologias que motivaram o recurso ao SU, em função do grupo ..................... 29
Gráfico 15: Distribuição do tempo de espera até ao atendimento, em horas, dos doentes do
grupo #C triados com pulseira verde. ........................................................................................... 30
Gráfico 16: Evolução dos episódios de urgência no HSMM, entre 24 e 31 de julho, por ano
e prioridade de triagem. ................................................................................................................... 32

vi
Índice de Tabelas
Tabela 1: Número de admissões no SU do HSMM de 25 de junho a 25 de julho de 2018,
por prioridade de triagem ................................................................................................................ 23
Tabela 2: Análise sociodemográfica comparativa da amostra.................................................. 25
Tabela 3: Patologias que motivaram o recurso ao SU, por grupo........................................... 29
Tabela 4: Número de utentes que realizaram MCDT e os custos apurados. ........................ 31
Tabela 5: Admissões ao SU do HSMM no período de 24 a 31 de julho entre os anos de 2015
a 2018, por prioridade de triagem. ................................................................................................. 32
Tabela 6: Utentes do Grupo C com visita adequada e inadequado ao SU. ........................... 33

vii
Lista de Abreviaturas
ACeS - Agrupamento de Centros de Saúde
CSP - Cuidados de Saúde Primários
DNU - Doente Não Urgente
HSMM - Hospital Santa Maria Maior
INE - Instituto Nacional de Estatística
MCDT - Meios Complementares de Diagnóstico e Terapêutica
SNS - Serviço Nacional de Saíude
SU - Serviço de Urgência
UCSP - Unidades de Cuidados de Saúde Personalizados
USF - Unidade de Saúde Familiar

viii
Capítulo I: Introdução
A presente dissertação, intitulada “Tratamento da doença aguda não urgente -
Urgências ou Cuidados de Saúde Primários? Análise da aplicação do Projeto “SNS +
proximidade”, foi realizada no âmbito do Mestrado em Gestão e Economia de Serviços de
Saúde (MGESS) da Faculdade de Economia da Universidade do Porto (FEP).
Com esta dissertação de mestrado pretende-se aferir o impacto da implementação do
sistema de gestão do percurso do utente com doença aguda/agudização de doença crónica
no Hospital Santa Maria Maior (HSMM), Barcelos, com a referenciação dos utentes aos
Cuidados de Saúde Primários (CSP).
Desde há vários anos que a problemática do uso excessivo dos Serviços de Urgência
(SU) hospitalares por parte dos doentes é uma preocupação não só no meio médico como
também por parte da população em geral. Recorrentemente, os meios de comunicação social
dão ênfase à sobrelotação dos SU portugueses, sendo que este excessivo uso acarreta, além
de elevados custos, elevados tempos de espera e uma consequente insatisfação no
atendimento, com risco de ocorrer uma degradação dos cuidados prestados.
Um problema frequentemente apontado é o recurso inadequado por parte de doentes
que não têm indicação para tratamento urgente, apesar de terem uma doença aguda, devendo,
por isso, ser tratados em locais menos diferenciados, como o caso dos Cuidados de Saúde
Primários (Coleman et al., 2001; Lega & Mengoni, 2008; Richardson & Hwang, 2001).
Em Portugal, verificamos que o aceso aos SU é totalmente livre por parte dos
cidadãos, sendo que a decisão da escolha do local para o tratamento é da sua
responsabilidade.
Já foi demonstrado que um dos motivos para ocorrer uma escolha errada do local de
tratamento se deve ao facto dos doentes apresentarem um baixo nível de conhecimento do
funcionamento dos cuidados de saúde que são prestados (Andrés et al., 2006; Coleman et al.,
2001; Lega & Mengoni, 2008; Northington et al., 2005).
Sabendo das dificuldades financeiras do Serviço Nacional de Saúde (SNS), e dos
custos elevados de manutenção dos SU hospitalares, por várias vezes o poder político
demonstrou que pretende diminuir o número de episódios de urgência. Aliado ao
conhecimento dos motivos pela incorreta recorrência aos SU, são necessárias medidas que
visem corrigir essas falhas.

1
 Um dos projetos implementados pelo SNS para combater este problema, integrado
no projeto “SNS + Proximidade”, está a ser executado, como teste piloto, no Hospital Santa
Maria Maior (HSMM), em Barcelos. Este projeto visa a referenciação de doentes que
recorrem inadequadamente ao SU para os CSP de onde são originários, evitando que estes
sejam tratados de forma desnecessária no hospital, com o objetivo de diminuir o número de
admissões desnecessárias aos SU, facilitando o acesso de quem realmente necessita.
Com a implementação desta medida, que se iniciou no final de maio de 2018, surge
a possibilidade de fazer uma análise preliminar da medida e estudar a hipótese de ter, ao
momento, algum impacto no funcionamento do SU.
Assim, foram definidos os seguintes objetivos para o trabalho:
• Avaliar o impacto da implementação do novo modelo organizativo do Serviço de
Urgência do Hospital Santa Maria Maior, ao nível da afluência à urgência e custos
associados;
• Caracterizar a população de doentes não urgentes que recorreram aos Serviços de
Urgência do Hospital Santa Maria Maior no período em estudo;
• Caracterizar os utentes referenciados para tratamento nos Cuidados de Saúde
Primários;
• Testar eventuais diferenças nas características sociodemográficas e na patologia que
motivou a recorrência aos serviços de saúde entre os doentes integrados no novo
modelo organizativo que aceitaram referenciação para os Cuidados de Saúde
Primário e os doentes que foram tratados no Hospital;
• Testar o impacto da intervenção em causa na diminuição dos tempos globais de
espera, comparando um momento anterior ao da introdução da intervenção com
outro após a introdução da mesma.
A presente dissertação está estruturada em seis capítulos de forma a dar resposta aos
objetivos a que se propõe.
Após o primeiro capítulo, a presente Introdução, será feito um enquadramento
teórico com revisão da literatura sobre o problema que se debate na dissertação. No Capítulo
III será apresentada a metodologia implementada para a realização do estudo analítico,
seguindo-se a apresentação de resultados (Capítulo IV). Por fim, realizar-se-á uma análise
crítica ao trabalho realizado e aos resultados alcançados (Capítulo V) e apresentadas as
principais conclusões do mesmo (Capítulo VI).

2
Capítulo II: Enquadramento teórico

2.1) A evolução dos Cuidados de Saúde Primários e Hospitalares em

Portugal
O Serviço Nacional de Saúde (SNS) de Portugal é, atualmente, um sistema misto de
prestação de cuidados de saúde , em que existe uma interação entre os setores público e
privado, e abrangendo os cuidados primários, secundários e continuados (Barros et al., 2011).
Os Cuidados de Saúde Primários (CSP), vistos como fundamentais, apresentam uma
componente curativa e preventiva, estando assentes numa abrangência territorial que permite
proximidade e continuidade para com os doentes, sendo a principal porta de acesso ao
serviço (OPSS, 2018; Pisco, 2007).
Desde os primeiros Centros de Saúde de 1971, várias foram as reformas que se
seguiram, tendo a última sido iniciada entre 1996 e 1999, traduzindo-se, em 2005, na criação
das Unidades de Saúde Familiares (USF), que visavam atribuir maior autonomia e
responsabilidade às unidades pela prestação de cuidados de saúde, aumentando também a
acessibilidade dos cidadãos (Biscaia & Heleno, 2017; OPSS, 2018; Pisco, 2007).
De facto, uma análise comparativa entre as USF e as Unidades de Cuidados de Saúde
Personalizados (UCSP) veio comprovar que as primeiras apresentavam uma melhoria ao
nível do desempenho assinalável face às segundas, apresentando mesmo as USF Modelo A
um nível de produtividade superior em 8,55% face às UCSP, apesar de não parecer haver
benefício económico na transição para o modelo B (Teixeira, 2016). Contudo, uma outra
análise mais recente promovida pela Comissão para a Reforma dos Cuidados de Saúde
Primários indicia que as USF modelo B apresentam mais ganhos em saúde e são mais
eficientes que as UCSP, havendo uma estimativa de poupança superior a 100 milhões de
euros anuais, caso existisse uma transição de todas as atuais UCSP para USF modelo B
(CNRCPS, 2018). Numa outra perspetiva, também a satisfação dos utentes para com as
unidades é superior nas USF, e em particular nas USF Modelo B face às UCSP (Ferreira &
Raposo, 2015). Tudo isto parece apontar para uma evolução positiva ao nível dos CSP nos
últimos anos.
Ainda assim, esta evolução, que trouxe alguma melhoria no acesso a cuidados de
saúde, está manifestamente incompleta, assistindo-se a inúmeras assimetrias entre diferentes

3
regiões do país. Na verdade, o acesso aos CSP apresenta assimetrias assinaláveis, associado à
crónica incapacidade para uma completa descentralização com o consequente aumento de
autonomia das unidades, que estaria inicialmente previsto, mas impedido pela criação dos
Agrupamentos de Centros de Saúde (ACeS) (OPSS, 2018).
Por seu turno, os hospitais têm um peso preponderante na prestação de cuidados de
saúde em Portugal. Para além do seu papel enquanto prestadores de cuidados secundários e
diferenciados, em particular para doença aguda e grave, são ainda percecionados pela
população, de forma incorreta, como garante imediato em caso de problemas agudos não
graves. Esta dualidade atesta a grande importância social dos hospitais (OPSS, 2018).
Dados do Instituto Nacional de Estatística (INE) indicam que, em 2016, Portugal
tinha um total de 225 hospitais, sendo que 107 eram públicos, 4 em parceria público-privada,
e 114 privados, podendo estes últimos ser privados com fins lucrativos ou sociais (sem fins
lucrativos, maioritariamente detidos pelas misericórdias). Tal como a tendência observada na
Europa, tem-se verificado uma mudança com diminuição dos hospitais estatais e aumento
dos privados (Simões et al., 2017).
Dentro do SNS, existem hospitais públicos e hospitais privados com os quais foram
estabelecidas parcerias (exemplo das Parcerias público-privadas). Para além disso, existem
ainda outras entidades privadas que funcionam em harmonia com o SNS (Barros, 2009;
Gomes, 2002; Simões et al., 2017).

2.2) O uso excessivo dos serviços de urgência – causas, problemas

associados e realidade existente em Portugal
Em Portugal, e conforme descrito anteriormente, existe uma multiplicidade de
prestadores de cuidados de saúde, desde os públicos e englobados no SNS, aos privados e
sociais.
Dentro do SNS, a escolha do local para a prestação de cuidados de saúde é feita em
função do tipo de cuidados necessários. A prestação de cuidados preventivos é feita pelos
CSP, devido à proximidade que os caracteriza. As patologias crónicas são seguidas,
preferencialmente, nos CSP, com a ocasional integração com os cuidados hospitalares
diferenciados (Barros, 2009; Simões et al., 2017).
A doença aguda pode, por sua vez, ter um tratamento diferenciado em função da sua
natureza e escolha do utente. Se, por uma lado, a doença aguda urgente carece de avaliação

4
hospitalar nos Serviços de Urgência (SU), a doença aguda não urgente pode ter uma
abordagem nos CSP (USF, UCSP ou Serviços de atendimento permanente) ou no SU
hospitalar, cabendo ao doente a decisão sobre o local ao qual recorre (Barros, 2009; Simões
et al., 2017).
Conforme descrito anteriormente, os hospitais têm junto da população uma grande
importância, sendo vistos como garante da resolução dos problemas por parte dos utentes.
Com a possibilidade de escolha por parte dos utentes, prevêem-se, desde logo, potenciais
problemas com recurso inadequado e excessivo de doentes aos SU. Estes são serviços
extremamente dispendiosos, dada a sua natureza de funcionamento permanente (24 horas
por dia e 365 dias por ano) e disponibilidade imediata de meios e recursos altamente
diferenciados (com inúmeros meios complementares de diagnóstico e terapêutica (MCDT)
e profissionais diferenciados) (Anantharaman, 2008; King, 2018; Pines, 2006; Ragin et al.,
2005; Richardson & Hwang, 2001; Simonet, 2009; Xin et al., 2015).
Quando usados de forma abusiva, para além do óbvio incremento de despesas,
acarretam outro tipo de problemas. Por um lado, e de uma forma mais imediatamente visível,
há um aumento do tempo de espera para atendimento e para resolução do problema de saúde
(e, por inerência, do alívio dos sintomas) dos doentes, o que acarreta uma maior insatisfação
com o serviço (Bittencourt & Hortale, 2009; Derlet & Richards, 2000; Harris & Sharma,
2010; Nairn et al., 2004; Salway et al., 2017). Associadamente, existe um aumento do risco
do erro médico e de uma menor supervisão dos tutores sobre os seus tutorandos, ambos
contribuindo para uma pior prestação de cuidados (Derlet & Richards, 2000; Harris &
Sharma, 2010; Nairn et al., 2004; Salway et al., 2017).
Sabendo isto, torna-se importante perceber qual a realidade atual dos atendimentos
nos SU. Em Portugal registaram-se, em 2016, 7 736 684 atendimentos nos SU dos hospitais,
sendo que desses, cerca de 83% (6 432 568) ocorreram em hospitais públicos de acesso
universal e hospitais em parceria público-privada (INE). Têm-se verificado uma subida
gradual do número de episódios de urgência nos últimos cinco anos, sobretudo devido ao
aumento do número de atendimentos dos hospitais privados (Gráfico 1).

5
 Urgências Hospitalares
9

Milhões
8
7
Número Total

6
5
4
3
2
1
0
2013 2014 2015 2016
Hospitais Públicos 6264854 6268944 6147115 6435568
Hospitais Privados 916246 994387 1192987 1301116
Total 7181100 7263331 7340102 7736684
Ano

Gráfico 1: Evolução do número de episódios de urgência hospitalar em Portugal. Dados: INE

Olhando exclusivamente para dados do SNS, verifica-se que o número de episódios

de urgência se tem mantido relativamente constante nos últimos anos.
De uma análise mais detalhada dos últimos três anos e meio (Gráfico 2) verifica-se
que em 2017 se deu uma redução do número total de urgências hospitalares, após um ano
de aumento. Analisando apenas os primeiros 6 meses de 2018, verifica-se já um discreto
aumento do número de urgências, acentuando a tendência de estabilização.

3,40
Urgências Hospitalares - Hospitais do SNS 6,50
MILHÕES

MILHÕES

6,40
3,35
Nº URGÊNCIAS - JUNHO

6,30
Nº URGÊNCIAS - DEZEMBRO

3,30
6,20
3,25
6,10
3,20
6,00
3,15 5,90
3,10 5,80
3,05 5,70
2015 2016 2017 2018
Junho 3057 852 3195 528 3113 975 3117 627
Dezembro 6118 365 6405 707 6318 221
ANO
Junho Dezembro

Gráfico 2: Evolução do número de episódios de urgência hospitalar em julho e dezembro, por ano, no SNS. Dados:
SNS

6
 Este uso elevado dos SU tem vários motivos subjacentes. Por um lado, o
envelhecimento da população, com mais doenças crónicas sujeitas a exacerbações agudas,
leva a uma maior procura dos cuidados de saúde em geral pelos doentes (Anantharaman,
2008; Di Somma et al., 2015; Pines, 2006; Richardson & Hwang, 2001; Simonet, 2009). Para
além disso, é também frequentemente apontada a falta de acessibilidade aos CSP ou a
existência de um mau funcionamento interno dos hospitais para esta elevação do número de
episódios de urgência (Di Somma et al., 2015; Salway et al., 2017). Este mau funcionamento
hospitalar leva a uma acumulação de doentes no SU, o que dificulta o acesso e aumenta o
tempo de espera para atendimento de doentes (Di Somma et al., 2015; Salway et al., 2017).
Por outro, e um dos motivos mais frequentemente citados na literatura, existe um
uso inadequado do SU pelos doentes com doença aguda não urgente (King, 2018;
Richardson & Hwang, 2001; Salway et al., 2017). Como anteriormente descrito, em Portugal
os doentes são livres de optar, em casos de doença aguda não urgente, por recorrerem a um
SU hospitalar ou aos CSP. Esta possibilidade de escolha por parte dos doentes acarreta
consigo, e de uma forma recorrente, uma preocupação: o uso excessivo e incorreto do SU
por parte dos doentes (Coster et al., 2017; Pines, 2006; Richardson & Hwang, 2001; Simonet,
2009).

2.5) Os Doentes Não Urgentes – definição e motivações

Um dos motivos apontados como responsáveis pela sobrelotação dos SU é o seu uso
por doentes que têm uma doença aguda não urgente - os Doentes Não Urgentes (DNU). O
conceito de DNU na literatura não é consensual, e estão descritos vários critérios para a sua
classificação (Coleman et al., 2001; Pereira et al., 2001; Richardson & Hwang, 2001; Roberts
& Mays, 1998; Silva, 2018). Contudo, e de uma forma geral, podemos classificar um DNU
como um doente que sofre de uma patologia aguda não urgente e que recorre ao SU de
forma inadequada (Coleman et al., 2001; Lega & Mengoni, 2008; Richardson & Hwang,
2001).
Estas diferentes formas de definição de DNU são, provavelmente, um dos principais
motivos pelo qual a magnitude deste uso indevido dos SU é difícil de apurar e quantificar.
Alguns autores recorrem a critérios já definidos nos países em que decorreu o respetivo
estudo ou por outras equipas de investigação (Carret et al., 2007; Lega & Mengoni, 2008;
Stein et al., 2002), havendo também casos em que é a própria equipa de investigação a definir
os seus próprios critérios (Pereira et al., 2001; Silva, 2018).

7
 Há, ainda, outros autores que optam por usar o sistema de triagem em uso no local
de realização do estudo para a classificação dos DNU (Afilalo et al., 2004; Carret et al., 2007;
Lega & Mengoni, 2008). Neste contexto cumpre referir que quando este critério é
transportado para a realidade Portuguesa, assumindo como triagem com pulseira azul ou
verde os doentes não urgentes (Martins et al., 2009; Parenti et al., 2014; Santos et al., 2014;
Trigo et al., 2008), verifica-se que as urgências Portuguesas apresentam uma taxa de utilização
indevida de 35,3% em 2016 e de 36,2% em 2017 (dados SNS). Estes dados são corroborados
por dois estudos já realizados em Portugal: um no Hospital de S. João no Porto, em que os
investigadores utilizaram uma definição própria para DNU e apontam para uma taxa de uso
indevido do SU de 31.3% (Pereira et al., 2001), e outro no Centro Hospitalar do Porto, mais
recente, com uma metodologia que incluía várias definições para recurso inadequado tendo
determinado uma taxa de recurso indevido ao SU que variava entre os 13 e os 68% (Silva,
2018).
Como também já foi abordado, este uso excessivo do SU, além de dificultar o acesso
ao SU a outros doentes com patologia urgente (Salway et al., 2017), compromete a qualidade
do serviço, com o aumento do risco do erro médico (Anantharaman, 2008; King, 2018;
Salway et al., 2017).
Perante um cenário em que mais de 1/3 das urgências se podem dizer desnecessárias,
e com todos os pontos já mencionados acima, assume especial importância perceber as
motivações dos doentes quando estes recorrem inadequadamente ao SU, de modo a adotar
medidas com vista a melhorar o funcionamento e reduzir os custos associados ao SU.
Foram já vários os autores que estudaram a temática em diversos países ocidentais
(Coster et al., 2017; Dixe et al., 2018; Gentile et al., 2010; Lega & Mengoni, 2008; Ragin et
al., 2005; Rajpar et al., 2000; Sempere-Selva et al., 2001), e de acordo com as análises já
realizadas podemos subdividir as motivações de recurso ao SU em detrimento dos CSP em
fatores relacionados com os CSP, fatores relacionados com o SU e com características do
próprio utente (Dixe et al., 2018; Konkelenberg et al., 2003; Padgett & Brodsky, 1992). De
entre os fatores invocados, a necessidade de realizar um procedimento de diagnóstico
imediato e de realização a nível hospitalar surge como um dos motivos mais frequentemente
invocados (Coleman et al., 2001; Dixe et al., 2018; Gentile et al., 2010; Lega & Mengoni, 2008;
Northington et al., 2005; Padgett & Brodsky, 1992; Sempere-Selva et al., 2001). São, ainda,
apresentados como causas de recurso inadequado a acessibilidade do SU (Carret &
Domingues, 2009; Coleman et al., 2001; Lega & Mengoni, 2008; Northington et al., 2005), a

8
dificuldade de acesso aos CSP (Barros & Sá, 2010; Carret & Domingues, 2009; Carret et al.,
2007; Davies, 1986; Dolan & Dale, 1997; Gentile et al., 2010; Lega & Mengoni, 2008;
Sempere-Selva et al., 2001), a recomendação por terceiros (Coleman et al., 2001; Gentile et
al., 2010; Lega & Mengoni, 2008; Ragin et al., 2005), o desconhecimento de outros locais
disponíveis (Andrés et al., 2006; Coleman et al., 2001; Lega & Mengoni, 2008; Northington et
al., 2005) e a preferência pelo SU (Andrés et al., 2006; Coleman et al., 2001; Lega & Mengoni,
2008; Northington et al., 2005; Sempere-Selva et al., 2001).
Em 2016, a mesma questão foi objeto de estudo no âmbito de uma dissertação de
Mestrado da Universidade do Minho (Borges, 2015). No âmbito da referida dissertação, os
autores procuraram perceber quais os motivos que os DNU apresentavam para recorrer
indevidamente ao SU do Centro Hospitalar do Alto Ave (Guimarães) em detrimento dos
CSP, de onde eram originários (ACeS Alto Ave - Guimarães, Vizela, Fafe e Cabeceiras de
Basto).
Os autores constataram que os utentes que recorriam mais ao SU eram mais novos
e mais ativos profissionalmente que aqueles que recorram aos CSP. Para além disso,
concluíram que os principais motivos para o recurso inadequado destes DNU ao SU
consistiam no desconhecimento que os doentes têm do funcionamento do SNS e do local
adequado para o tratamento, assim como a confiança de que a urgência seria o local indicado
e com disponibilidade imediata de realização de MCDT. Constataram, ainda, que o grau de
satisfação com o serviço prestado era maior nos CSP, e que eram residuais os casos de utentes
que não tiveram acesso a uma consulta nos CSP ou que não tinham médico de família. Assim,
concluíram que, para resolver o recurso inadequado aos SU, seria necessário investir em
medidas que aumentassem o conhecimento da população acerca da forma de funcionamento
dos serviços de saúde e, por inerência, a sua literacia em saúde.

9
2.6) O que pode ser feito?
Perante este quadro, e percebendo a importância e peso destes doentes no normal
funcionamento dos SU e, por inerência, do SNS, torna-se necessária a tomada de medidas
que visem a redução do afluxo de doentes aos SU.
Para além de medidas de funcionamento interno que podem melhorar a fluidez e
organização dos SU, com a consequente melhoria dos tempos de espera (Salway et al., 2017;
Yarmohammadian et al., 2017), são vários os exemplos na literatura de ações externas que
visam diminuir a afluência de doentes ao SU.
A melhoria do acesso aos CSP é frequentemente apontada como fundamental e
basilar na redução do afluxo de doentes à urgência. Desde logo é importante assinalar que
está demonstrado que a baixa utilização dos CSP está associada a uma maior utilização
inadequada dos SU (FitzGerald et al., 2010; Roberts & Mays, 1998; Simonet, 2009; Stein et
al., 2002). Além disso, já foi igualmente demostrado que ter um médico de família atribuído
se relacionado com uma menor utilização dos SU (Ionescu-Ittu et al., 2007; Lee et al., 2017).
Assim, uma melhoria no acesso aos CSP poderia levar a uma diminuição do número de
episódios de urgência. Diversos estudos que analisaram medidas de melhoria de acesso aos
CSP demonstraram que o aumento do número de centros de saúde ou de médicos de família,
assim como da sua respetiva produtividade ou períodos de funcionamento, conduz a uma
diminuição no recurso aos SU (Chan et al., 2015; Flores-Mateo et al., 2012; Heede & Voorde,
2016; Morgan et al., 2013). Quando analisadas medidas que visem a diminuição dos episódios
de urgência é igualmente importante perceber se ocorreu como consequência da mesma um
pior atendimento dos doentes e, em última análise, efeitos clínicos adversos. Em todos os
estudos apontados acima não se reportaram efeitos adversos destas medidas na saúde dos
participantes.
Um outro conjunto de medidas também referido na literatura diz respeito a
intervenções na educação para a saúde das populações, sobretudo através do uso de
campanhas públicas de educação sobre a adequada utilização dos SU (Anantharaman, 2008;
Flores-Mateo et al., 2012; Heede & Voorde, 2016). Os estudos efetuados apontam para
alguns resultados mistos, sem diminuições significativas no número de episódios de urgência
(Flores-Mateo et al., 2012; Heede & Voorde, 2016; Morgan et al., 2013). Contudo, alguns
autores encontraram diminuições no uso do SU com medidas específicas de educação da
população (como o uso de campanha intensiva de sensibilização ou a criação de grupos de
utentes constituídos e coordenados por equipas de saúde (Anantharaman, 2008; Scott et al.,

10
2004)) sendo frequentemente descrita a diminuição de efetividade após o término destas
campanhas. Além disso, estas campanhas apresentam sempre uma limitação por dependerem
da avaliação que o doente faz da sua própria condição física e psicológica (Backman et al.,
2008; Gentile et al., 2010; Lega & Mengoni, 2008; Northington et al., 2005; Pines, 2006; Stein
et al., 2002). De realçar que estas medidas parecem ter o potencial para a redução do uso
global dos cuidados de saúde quando utilizadas em conjunto com outras medidas, como a
melhoria de acesso aos CSP e do uso de copagamentos, descrita a seguir (Heede & Voorde,
2016). Em nenhum dos casos em que foi avaliado se relataram efeitos adversos no outcome
clínico dos pacientes (Flores-Mateo et al., 2012; Morgan et al., 2013; Raven et al., 2016).
Outra medida que já foi amplamente testada e utilizada consiste no uso de
desincentivos financeiros para o recurso ao SU. Entre estes desincentivos estão os
copagamentos ou as taxas moderadoras, do exemplo português. De entre as medidas que
apresentadas, estas são as que, de forma mais consistente, apresentam reduções significativas
nos números dos episódios de urgência (Flores-Mateo et al., 2012; Heede & Voorde, 2016;
Morgan et al., 2013; Raven et al., 2016; Roberts & Mays, 1998; Simonet, 2009), havendo
inclusive alguns estudos que apontam para uma relação direta entre o valor ou percentagem
do copagamento e o recurso ao SU (Hsu et al., 2006). Apesar de nos estudos que o relatam
não terem sido encontradas consequências negativas (Flores-Mateo et al., 2012; Morgan et al.,
2013), alguns autores encontraram uma redução do recurso ao SU por parte dos doentes
verdadeiramente urgentes (Flores-Mateo et al., 2012; Heede & Voorde, 2016; Richardson &
Hwang, 2001; Simonet, 2009). Para além disso, uma outra preocupação levantada com esta
medida prende-se com o facto de não terem sido efetuados estudos especificamente com
utentes de baixa condição económica o que pode camuflar as verdadeiras consequências
negativas destas medidas (Flores-Mateo et al., 2012).
Numa outra perspetiva, foram também testadas medidas que visam o
redireccionamento de doentes antes do recurso aos SU. Por um lado, alguns autores
procuraram aferir a segurança de dar paramédicos a possibilidade de tomarem a decisão de
realizar ou não o transporte de um doente para o SU, tendo em quase todos os casos
concluído que existe demasiada discordância entre a avaliação preliminar destes e a avaliação
médica para que esta decisão seja segura (Fraess-Phillips, 2016; Neeki et al., 2016).
Por outro lado, uma triagem telefónica pré-hospitalar parece ter o potencial de
reduzir o fluxo de doentes nos SU ao direcioná-los para outros locais, como os CSP ou o
auto-tratamento (Heede & Voorde, 2016). Nestes casos, é realçada a importância da

11
utilização de operadores telefónicos com formação na área da saúde como forma de prevenir
potenciais riscos de subdiagnóstico ou de subclassificação da situação. Parece ainda haver
uma compliance aceitável por parte dos utentes, sendo esta maior quando se recomenda a visita
ao SU ou o auto-tratamento (Heede & Voorde, 2016). Apesar de tudo, existe pouca evidência
com robustez para determinar eventuais reduções no recurso ao SU através do recurso a este
tipo de medidas (Heede & Voorde, 2016).
Já foi igualmente testada a realização da referenciação dos utentes para uma
observação em contexto de CSP , após o recurso ao SU e avaliação inicial por um profissional
de saúde (Anantharaman, 2008; Doran et al., 2013). Estas medidas vão de encontro ao já
abordado relativamente aos motivos de recorrência inadequada, dado procurarem corrigir o
desconhecimento do local adequado para tratamento ou uma errada autoperceção da
condição de saúde, permitindo, igualmente, um aumento da literacia em saúde das
populações.
Num dos casos, os utentes pouco urgentes foram convidados a ser observados numa
clínica de CSP localizada no complexo hospitalar, e, apesar de não encontrarem uma redução
significativa no uso do SU, verificaram que os utentes referenciados desta forma tinham mais
consultas de acompanhamento com os prestadores de CSP (Doran et al., 2013). Um outro
estudo descreve a experiência em Singapura com uma medida de redireccionamento de
doentes dos SU para os CSP, constatando a dificuldade de aceitação por parte dos doentes.
Contudo, relata taxas de redireccionamento de 7,9% a 17,6% de todos os doentes que
recorreram ao SU (Anantharaman, 2008), não sendo descritos efeitos adversos como o
agravamento da condição clínica do doente pelo não atendimento no SU (Anantharaman,
2008; Roberts & Mays, 1998).
Um estudo indicia que 68,2% dos utentes estariam dispostos a uma referenciação
para os CSP pelo enfermeiro triador do SU, o que deixa antever que esta medida poderia ter
algum impacto (Gentile et al., 2010).
As várias análises efetuadas parecem apontar para a necessidade de uma solução
composta de diferentes medidas para conseguir corrigir o problema de base (Flores-Mateo
et al., 2012; Heede & Voorde, 2016; Morgan et al., 2013; Raven et al., 2016). É, ainda,
apontado como fundamental perceber o contexto em que o SU se enquadra, ou seja, de que
forma está organizado o Sistema de Saúde, pois isso afeta, de forma significativa, o resultado
final das diversas medidas corretivas que foram apresentadas (Flores-Mateo et al., 2012;
Heede & Voorde, 2016).

12
2.7) A realidade Portuguesa
Portugal já realizou uma reforma dos CSP, que culminou na constituição das USF
que, conforme já abordado anteriormente, demonstram um melhoria acentuada a nível de
resultados e custos (CNRCPS, 2018). Esta reforma visou, essencialmente, o aumento da
acessibilidade dos utentes aos CSP, com a diminuição do número de utentes sem médico de
família. Esta é, inclusivamente, uma das prioridades para o atual Governo Português, estando
inscrito no seu Programa de Governo1.
Quando se analisam os últimos anos, verifica-se que em Portugal ocorreu uma
diminuição bastante acentuada no número de utentes sem médico de família atribuído.
Em 2010, era cerca de 15% o número de portugueses sem médico de família atribuído,
sendo que, desde então, esse número tem diminuído de forma gradual, tendo, em 2018, caído
para 7,39% (Gráfico 3).

Evolução do número de utentes com Médico de Família atribuído

93%
92%
91%
90%
89%
88%
87%
86%
85%
84%
2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019

Gráfico 3: Gráfico 3: Evolução do número de utentes com médico de família atribuído, total nacional (Dados: SNS)

Quando decomposto pelas cinco diferentes Administrações Regionais de Saúde

(ARS), observa-se que ainda existe uma assimetria marcada entre elas, com as ARS Norte,
Centro e Alentejo a apresentar taxas de utentes com médico de família superiores a 95%, e
com as ARS Lisboa e Vale do Tejo (LVT) e Algarve a apresentarem valores a rondar os 80%
(Gráfico 4).

1Disponível em https://www.portugal.gov.pt/ficheiros-geral/programa-do-governo-pdf.aspx ,
acedido pela última vez a 05.09.2018

13
 Apesar desta marcada assimetria, é notória uma evolução positiva, com diminuição
gradual do número de utentes sem médico de família.
Nº de utentes com Médico de Família atribuído, por ARS
100%

80%

60%

40%

20%

0%
Alentejo Algarve Centro LVT Norte
2015 2016 2017 2018

Gráfico 4: Evolução do número de utentes com médico de família atribuído, por ARS (Dados: SNS)

Outra medida já implementada em Portugal foi a introdução de taxas moderadoras

de acesso aos cuidados de saúde em geral, e aos SU em particular. Esta medida visava,
essencialmente, moderar o acesso aos cuidados de saúde, salvaguardando-se, contudo, que
utentes em determinadas situações (como casos de insuficiência económica, gravidez,
menoridade ou incapacidade) ficassem isentos do seu pagamento, dado que esta taxa poderia
ser um obstáculo a um adequado tratamento. Apesar de ter tido algum impacto inicial, o que
é certo é que o número de isenções às taxas moderadoras cresceu de forma sustentada,
abrangendo, em abril de 2018, um total de 6 220 533 utentes a nível nacional (dados SNS), o
que corresponde a cerca de 60% da população residente em Portugal (INE). Têm-se
verificado um crescimento no número de isentos, sustentado pelo crescimento de utentes
com insuficiência económica (2011 e 2012), pelo alargamento da idade pediátrica até aos 18
anos (2014-2015) e regularização do número de doentes crónicos (2016-2017) (Gráfico 5).

Utentes isentos por ano

7
Milhões

6
Número de Isentos

5
4
3
2
1
0
2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018
Ano
Total Insuf. Económica Menores Doentes crónicos

Gráfico 5: Evolução do número total de utentes isentos por ano e decomposto pelos principais motivos de isenção.
Dados: SNS

14
 Quando analisadas em simultâneo (Gráfico 6), este aumento no número de isentos
de taxas moderadoras na saúde parece estar correlacionado com a diminuição no perfil
descente da utilização dos SU.

Evolução no número de isentos e do número total de episódios

de SU -Hospitais SNS
8
Milhões

7
6
5
4
3
2
1
0
2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017

Isentos Episódios SU

Gráfico 6: Comparação entre a evolução do número total de isentos com o número total de episódios de urgência no
SNS. Dados: SNS

Por último, é importante perceber qual o estado da literacia em saúde em Portugal.

Se, por um lado, já foi constatado que um dos principais motivos para referenciação
inadequada aos SU por parte de DNU é precisamente o desconhecimento do funcionamento
dos serviços de saúde (Borges, 2015), um estudo recente em que foi validado e aplicado o
European Health Literacy Survey (Pedro et al., 2016) veio comprovar estes conclusões. A literacia
em saúde global dos portugueses é das piores da Europa, com 61% da população que
participou no estudo a apresentar um nível de literacia em saúde problemático ou inadequado
(quando comparado com a média dos 9 países analisados de 49,2%). É, ainda, reportada
como situação mais preocupante a literacia para os cuidados de saúde, onde Portugal figura
como o pior dos países estudados (apenas 44,2% dos inquiridos apresentam um nível
suficiente ou excelente de literacia em saúde nesta dimensão).

15
Capítulo III: Metodologia
3.1) Desenho do Estudo
O estudo foi desenhado de modo a avaliar a implementação do programa de
referenciação de doentes do SU do Hospital Santa Maria Maior, em Barcelos (HSMM).
Para tal, foi realizado um estudo observacional analítico transversal com os doentes
que recorreram ao SU do HSMM.
Recorreu-se à recolha de informação nos processos clínicos eletrónicos desses
doentes, de modo a aferir o motivo de ida ao SU e obter dados sociodemográficos para todos
os incluídos neste estudo, assim como efetuar a determinação dos custos marginais por parte
daqueles que foram atendidos no SU.

3.2) O Projeto SNS + Proximidade

O HSMM é um pequeno hospital localizado no conselho de Barcelos, com uma área
de influência que abrange os conselhos de Barcelos e Esposende, com uma população de
151 630 residentes (dados de 2016 – INE).
Tal como muitos outros hospitais portugueses, tem apresentado um crónico
problema com um SU sobrelotado e elevados tempos de espera. Contudo, tem tomado
algumas iniciativas, nos últimos anos, com vista a uma diminuição deste recurso indevido ao
SU. Desde logo, tem procurado replicar de forma intensa qualquer campanha que o SNS
desenvolva para o aumento da literacia em saúde, como são exemplos os inúmeros posts feitos
na sua página oficial de Facebook® e, mais concretamente com vista à diminuição do número
de urgências desnecessárias, a colocação de cartazes à entrada do SU.
Estas campanhas têm, aparentemente, já surtido efeito, com o hospital a apresentar
no resultado acumulado de episódios de urgência até junho de 2018 uma descida em relação
o ano anterior, em contraste com o que se verifica a nível nacional (Gráfico 7).

16
 Número total de episódios de SU acumulado até 30 de junho, por ano
3,21 530

Milhares
Milhões
3,19 520

3,17 510
500
3,15

HSMM
Total Nacional

490
3,13
480
3,11
470
3,09 460
3,07 450
3,05 440
2015 2016 2017 2018
Total Nacional 3057852 3195528 3113975 3117627
HSMM 495859 510283 521252 449082

Gráfico 7: Evolução do número total de episódios de urgência, acumulado até ao final de junho, por ano

Além disto, foi posto em prática um projeto que visa a referenciação dos DNU que
recorrem inadequadamente ao SU para uma consulta nos CSP. Este projeto, integrado no
Programa “SNS + Proximidade”, promovido pelo SNS, visa diminuir o número de episódios
de urgência desnecessários, e foi desenvolvido em parceria com seis USF do ACeS Cavado
III - Barcelos/Esposende (USF Barcel Saúde, USF Calécia, USF Cávado Saúde, USF Lígios,
USF Martim e USF Viatodos).
Após admissão no SU e realizada a triagem, os doentes que sejam classificados como
“Verdes/Azuis “Médicos””, ou seja, os doentes que sejam triados com pulseira azul ou verde
(não urgentes ou pouco urgentes) e que não sejam das áreas cirúrgicas (Cirurgia ou
Ortopedia) podem ser referenciados para consultas abertas nas suas USF.
Além de ser necessário um consentimento por parte do doente a esta referenciação,
tem de existir uma vaga disponível no próprio dia ou dia seguinte na agenda de um dos
médicos da USF do utente, havendo a possibilidade, durante o fim de semana, de
referenciação ao Serviço de Atendimento Permanente.
Para este efeito, cada USF disponibilizou, em média, 2 a 4 vagas diárias dos períodos
de consulta dos médicos das unidades para agendamento pelo hospital, sendo que estas
podem ser utilizadas pela unidade se não forem ocupadas.
Ainda no SU é agendada a consulta nos CSP, sendo o doente isentado do pagamento
das taxas moderadoras do episódio de urgência (Figura 1).

17
 Figura 1: Esquema de atuação para o Projeto de Referenciação. Fonte: Protocolo do HSMM

De realçar que o projeto não implica um aumento dos recursos utilizados, pois são
utilizadas vagas de períodos de consultas já existentes nas agendas dos médicos de família, e
o processo no hospital é realizado pelo Enfermeiro triador e secretário clínico de serviço no
momento.
São excluídos os utentes referenciados/transportados pelo INEM e aqueles que
estejam em maca, assim como os que estiverem inscritos em outros prestadores de CSP.
Os utentes podem optar por aceitar esta referenciação ou aguardar a sua vez de
atendimento no SU, sem qualquer contrapartida em função da sua decisão.

18
3.3) Operacionalização do estudo
De forma a analisar o impacto do novo modelo de organização do SU e a cumprir
os objetivos propostos, realizou-se um estudo comparativo entre os doentes que foram
intervencionados e referenciados aos CSP com aqueles que foram tratados no SU, conforme
o praticado anteriormente.
Para realizar esta análise, foram considerados como DNU todos os doentes que
tivessem sido triados com pulseira azul ou verde no período de estudo, conforme o protocolo
do Hospital (Anexo I).
Para além disso, os participantes no estudo foram então agrupados em 3 grupos
conforme o descrito:
• Grupo #A: Doentes intervencionados e que aceitaram a referenciação, sendo
tratados nos CSP;
• Grupo #B: Doentes intervencionados e que não aceitaram a referenciação e
foram tratados no Hospital;
• Grupo #C: Doentes não intervencionados e tratados no SU do HSMM.
Foi seguido o mesmo critério que o HSMM utiliza no protocolo para se definirem
quais os doentes do Grupo #C a ser incluídos, ou seja, doentes triados com pulseira azul ou
verde, não cirúrgicos, não referenciados pelo INEM/CODU e que tinham mobilidade
preservada.
Dado que as referenciações são realizadas em qualquer hora ou dia da semana, a
recolha de dados não foi limitada a qualquer período temporal.
Realizou-se ainda um levantamento do número total de admissões ao SU no período
de uma semana (entre 24 a 31 de julho) desde o ano de 2015 até ao ano de 2018, de modo a
determinar se existiam eventuais variações no afluxo ao SU e perceber o impacto da
implementação da medida.

3.3) População em estudo e amostra

A população em estudo é composta pelos DNU que recorreram, no período
compreendido entre 25 de junho e 25 de julho de 2018, ao SU do HSMM.
Foram considerados DNU no SU todos os doentes que fossem triados com pulseira
verde ou azul pelo Sistema de Triagem de Manchester.
Foram seguidos os seguintes critérios de inclusão e exclusão:

19
 i) Critérios de Inclusão
• Doente que recorre ao SU do Hospital Santa Maria Maior, Barcelos, sendo
triado com pulseira verde ou azul (Grupos #A, #B e #C);
• Doente referenciado para os Cuidados de Saúde Primários antes do
atendimento (Grupo #A).

ii) Critérios de Exclusão

• Idade inferior a 18 anos;
• Transportado/Referenciado pelo INEM;
• Referenciado ao SU pelos CSP;
• Utente acamado;
• Doente cirúrgico (com triagem para Cirurgia ou Ortopedia);
• Sob o efeito do álcool ou drogas;
• Gravidez.

Determinou-se que para uma amostra uniforme e significativa deveriam ser incluídos
cerca de 150 utentes por cada grupo. Para tal, e para aumentar a abrangência da amostra,
foram escolhidos, de forma aleatória, 5 utentes por dia, procurando que no final se
conseguisse uma abrangência completa não só nos dias da semana como das horas do dia.
Contudo, constatou-se que foram apenas referenciados para os CSP um total de 17
utentes, e nenhum dos doentes a quem foi proposta referenciação recusou a mesma.
Assim, e dado o reduzido número, decidiu-se incluir todos os doentes que cumpriram
os critérios para o Grupo #A, e foi excluído do estudo, pelas razões atrás apresentadas, o
Grupo #B.

3.4) Recolha de Dados

Para a recolha dos dados, foram utilizadas diferentes metodologias adequadas aos
mesmos.
Assim, foram extraídos das aplicações próprias do Serviço de Gestão e Planeamento
os dados estatísticos referentes aos doentes totais em estudo, a saber:
• Número total de episódios de urgência, por prioridade (pulseira do Sistema de
triagem de Manchester – vermelha, laranja, amarela, verde, azul ou branca) e área
(Médica vs. Cirúrgica vs. Pediátrica) de triagem;

20
 • Lista de utentes verdes e azuis triados para a clínica geral, com o diagnóstico
codificado à data da alta e o respetivo destino.
Com estes dados, obteve-se o número total de utentes verdes e azuis triados para a
clínica geral (617), assim como, destes, o número de utentes que foi referenciado para os CSP
(17).
De seguida, e com um método de seleção aleatório, foram escolhidos 5 doentes por
cada dia deste total para incluir no Grupo #C.
Com recurso e acesso ao processo clínico digital dos utentes, foram recolhidos dados
sociodemográficos e dados relativos ao episódio de urgência que permitiram o cálculo de
custos associados e determinar a patologia que motivou a recorrência à Unidade de Saúde.
Sabendo que o novo modelo não implica a contratação de mais meios ou a realização
de horas extraordinárias por parte dos funcionários, foram apenas contabilizados, com
recurso aos registos clínicos, os custos associados à realização de MCDT. Para tal, foi
utilizada a Tabelas de Preços das Instituições e Serviços Integrados no Serviço Nacional de
Saúde2.
Relativamente à patologia que motivou a recorrência à Unidade de Saúde, as
diferentes patologias foram agrupadas em 8 diferentes grupos para permitir a comparação
entre grupos (Doença do Sistema Respiratório, Doença do Sistema Cardíaco, Doença do
Sistema Músculo-esquelético, Doença do Sistema Digestivo, Doença Geniturinárias, Doença
da Pele, Doença Neurológicas/Psiquiátricas e Doença do Ouvido/Olho).
Por último, foram ainda aplicados ao doentes do grupo #C critérios para avaliar a
adequação da visita ao SU com base nos trabalhos de Silva (2018) e Pereira et al. (2001):
(a) Triagem pelo Sistema de Triagem de Manchester, sendo consideradas inadequadas
todas as visitas triadas com pulseira azul e verde.
(b) Sistema adotado por Pereira et al (2001), em que uma visita adequada era definida
com base na referenciação por outro local, hospitalização ou morte do utente no SU,
realização de exames diagnósticos (excluindo radiografias torácicas e “análises de
rotina” – hemograma completo, ionograma, ureia, creatinina, glucose e cálcio em
análises sanguíneas, tiras teste urinárias), qualquer tratamento que não analgésicos
orais ou procedimentos médicos como transfusões, tratamento de feridas ou
remoção de corpos estranhos.

h2 Portaria n.º 234/2015 de 7 de agosto

21
 (c) Sistema adotado por Silva (2018) – quando são realizados tratamentos (excluindo
analgésicos, anti-inflamatórios, antieméticos, antiácidos e benzodiazepinas orais),
MCDT ou ocorre o internamento estamos perante uma visita adequada.
(d) Realização de um MCDT – quando é realizado qualquer MCDT, considera-se que a
visita é adequada.

3.5) Tratamento estatístico

As variáveis categóricas são apresentadas como frequências e percentagens, e as
variáveis contínuas como médias e desvio-padrão, ou mediana e amplitude interquartil para
as variáveis com distribuições assimétrica.
Foi verificada a normalidade das variáveis contínuas pelo uso dos testes de
Kolmogorov-Smirnov e Shapiro Wilk, assim como dos valores absolutos da assimetria e
achatamento.
Os dados foram agrupados em dois grupos já identificados acima: um referente aos
doentes tratados no SU (Grupo #C) e outro referente aos utentes que foram encaminhados
para tratamento nos CSP (Grupo #A), tendo sido realizados testes t, Mann-Whitney e qui-
quadrado para estudar as diferenças das características sociodemográficas entre os grupos.
Todos os valores de p reportados são bicaudados, com um valor de p de 0,05 a indicar
significância estatística. As análises foram realizadas com recurso ao programa SPSS®
Statistics, versão 22 (IBM corp.®).

3.5) Aprovação científica e ética do projeto

O protocolo de investigação foi submetido a aprovação por parte do Hospital Santa
Maria Maior, EPE, e pela sua Comissão de Ética, tendo ambas dado aval à realização do
projeto.

22
Capítulo IV: Resultados
4.1) Utentes admitidos no SU
Entre 25 de junho e 25 de julho de 2018 recorreram ao Serviço de Urgência do
Hospital Santa Maria Maior um total de 5 390 utentes, tendo sido triados conforme
visualizado na Tabela 1.
De todos os utentes, verificamos que cerca de 48% dizem respeito a casos não
urgentes (triados com pulseira verde, azul ou branco).

Prioridade Utentes % Total

Vermelho 10 0,19%
Laranja 427 8,24%
Amarelo 2264 43,7%
Verde 2348 45,3%
Azul 78 1,50%
Branco 55 1,06%
Tabela 1: Número de admissões no SU do HSMM de 25 de junho a 25 de julho de 2018, por prioridade de triagem

Quando decompomos o número de utentes triados com pulseira azul ou verde pela
especialidade de triagem, obtemos o Gráfico 8.

Distribuição dos utents triados com pulseira azul ou verde

800
5
700
5
Número de utentes

600
4
500 64
400
716
300 612
506 466
200
100 0
0 48
Cirurgia Ortopedia Medicina Interna Clínica Geral Pediatria
Verdes Azuis

Gráfico 8: Distribuição dos utentes triados com pulseira azul ou verde pelas especialidades médicas.

Da sua análise, temos que de todos os utentes admitidos no SU e triados com pulseira
azul ou verde, apenas 617 (25,4%) estavam elegíveis para participar no estudo, uma vez que

23
os restantes foram triados para especialidades cirúrgicas (Cirurgia ou Ortopedia), foram
encaminhados para o SU (e triados para Medicina Interna) ou eram menores (triados para a
Pediatria).
Quando analisados exclusivamente os doentes com triagem para clínica geral quando
ao destino após a alta hospitalar, observam-se os dados do Gráfico 9.

Destino dos utentes após a alta hospitalar

600

500
504
400

300

200

100
16 3 2 17 75
0
Outro Hospital Internamento Consulta Referenciado Alta Abandono
Externa para CSP
Hospitalar

Gráfico 9: Destino dos utentes triados para a clínica geral após a alta hospitalar.

Ainda no decorrer deste período, e já com o projeto implementado, foram

referenciados para consulta na sua USF um total de 17 utentes (cerca de 2,75% do total), que
serão melhor caracterizados adiante.
Tal como já dito acima, nenhum dos utentes com proposta de referenciação recusou
a mesma, pelo que se suprimiu o grupo #B do estudo, fazendo-se a análise com os dois
restantes.

24
 4.2) Análise Sociodemográfica
Os dados referentes à análise sociodemográfica da amostra da população obtida
(n=174) teve a distribuição que se apresenta na Tabela 2, agrupada pelos 2 grupos em estudo.
Análise sociodemográfica comparativa da amostra
Variável Grupo #A (n=17) Grupo #C (n = 157) Teste
Mínimo Máximo Mínimo Máximo
Idade – anos 40,2 ± 20,3 19 80 47,5 ± 19,1 18 90 t(172) = 1,48, p=,14
Género Masculino – nº 9 (52,9) 61(38,9)a χ2 (1)=1,27, p=,26
(%)
Isento Taxas 10 (58,8) 103 (65,6) χ2 (1)=0,31, p=,58
Moderadoras –nº (%)
Triagem Verde – nº (%) 16 (94,1) 156 (99,4)
χ2 (1)=3,71, p=,054
Azul – nº (%) 1 (5,90) 1 (0,60)
Tempo de Espera (SU) – 2,72 ± 2,32 0,08 9,97
horas
Tempo total (SU) – horas 3,83 ± 2,63 0,17 12,10
Nº de admissões no SU 0,82 ± 1,38 0 4 1,61 ± 4,75 0 57 t(172) = 0,68, p=,50
no último ano

Inscrito em USF – nº (%) 17 (100) 112 (71,3)a

Utente inscrito numa 17 (100) 62 (44,0)a
USF do estudo (%)
a: n = 141

Notas :
1) A normalidade da distribuição das variáveis foram testadas, tendo-se considerando valores toleráveis de assimetria e achatamento de 3 e 8 respetivamente(Kline, 2011), pelo
que se desenvolveram testes paramétricos.
Tabela 2: Análise sociodemográfica comparativa da amostra

Da análise da tabela verificamos que não existem diferenças significativas entre os 2

grupos em análise quanto ao nível das suas características sociodemográficas.
Apesar dessa ausência de diferenças, verificamos que os utentes que foram
referenciados apresentavam- em média, uma idade de 40,2 anos, enquanto que os que não
foram referenciados (grupo #C) apresentam uma média de 47,5 anos (Gráfico 10).
Além disso, e apesar de não ter significância estatística, o grupo #A apresentava mais
indivíduos do sexo masculino (52,9%), o que difere do #B, em que a maioria eram indivíduos
do sexo feminino (38,9% de indivíduos do sexo masculino) (Gráfico 11).

25
Gráfico 10: Distribuição das idades dos diferentes grupos

Gráfico 11: Distribuição dos géneros pelos grupos

26
 Quanto à prioridade que foi atribuída na triagem, verificamos que de todos os utentes
em estudo, apenas 2 (um em cada grupo) foram triados com pulseira azul (ou “não urgente”),
sendo todos os restantes triados com pulseira verde (“pouco urgente”). Apesar de não ser
estatisticamente significativa, existe uma diferença entre os 2 grupos (χ2 (1)=3,71, p=,054).
Importa ainda ter em conta o número de episódios de urgência no último ano (para
além do atual) que ambos os grupos apresentam. Mais uma vez, e apesar de maior número
no grupo #C, não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas entre ambos
(Gráfico 12).

Gráfico 12: Distribuição do número de episódios de urgência no último ano, por grupo

Por último, constata-se que da amostra selecionada do Grupo #C, 71,3% estavam
inscritos numa USF, sendo que do total, 44,0% pertenciam a uma das USF nas quais se
desenrolou o estudo.

27
4.3) Motivos de admissão
Quando feita uma análise exclusivamente com base nos diagnósticos codificados
pelos médicos aquando da alta hospitalar, obtemos a seguinte distribuição para todos os
doentes do Grupo #C (Gráfico 13).

Patologia codificada, por grupo de patologias

Sem diagnóstico 5 - 0,95%

Outros diagnósticos 31 - 5,89%
Doença do Ouvido/Olho 32 - 6,10%
Doença Neurológicas/Psiquiátricas 29 - 5,51%
Doença da Pele 82 - 15,5%
Doença Geniturinárias 55 - 10,5%
Doença do Sistema Digestivo 60 - 11,4%
Doença do Sistema Músculo-esquelético 134 - 25,5%
Doença do Sistema Cardíaco 14 - 2,66%
Doença do Sistema Respiratório 84 - 16,0%

0 20 40 60 80 100 120 140 160

Gráfico 13: Patologia codificada dos utentes triados para Clínica Geral, por grupos de patologia.

Contudo, e de modo a diminuir o erro associado à existência de múltiplos médicos a

codificar as patologias reportadas, optou-se por fazer a análise e comparação apenas com os
utentes da amostra, aos quais foram consultados os processos clínicos e não apenas a
codificação final realizada.
A análise das patologias que motivarão o recurso ao SU permite constatar que, em
ambos os grupos, foram as doenças do sistema músculo-esquelético que se revelaram mais
prevalentes nos doentes. Na verdade, quer no grupo de doentes que foi referenciado para os
CSP (47,1%) quer no grupo tratado no SU (28,0%) foram este tipo de patologias o mais
constatado, seguindo-se as patologias do sistema respiratório (29,4% e 15,6%,
respetivamente) e as patologias digestivas (17,7% e 14,0%) (Gráfico 14).

28
 Gráfico 14: Patologias que motivaram o recurso ao SU, em função do grupo

Quando feita uma análise comparativa, verificasse a não existência de associações

entre as diferentes patologias e qualquer um dos grupos, pelo que se pode constatar que os
grupos são homogéneos no que se refere às patologias que foram motivadoras do recurso
aos cuidados de saúde (Tabela 3).

Patologia #A #C Teste
(n =17) (n = 157)
Doença do Sistema Respiratório – nº (%) 5 (29,4) 26 (16,6) χ2 (1)=1,73, p=,19

Doença do Sistema Cardíaco – nº (%) 0 (0) 5 (3,20) χ2 (1)=0,56, p=,46

Doença do Sistema Músculo-esquelético – nº (%) 8 (47,1) 44 (28,0) χ2 (1)=2,65, p=,10

Doença do Sistema Digestivo – nº (%) 3 (17,6) 22 (14,0) χ2 (1)=0,17, p=,69

Doença Geniturinárias – nº (%) 0 (0) 19 (12,1) χ2 (1)=2,31, p=,13

Doença da Pele – nº (%) 0 (0) 23 (14,6) χ2 (1)=2,87, p=,09

Doença Neurológicas/Psiquiátricas – nº (%) 1 (5,90) 14 (9,00) χ2 (1)=0,18, p=,67

Doença do Ouvido/Olho – nº (%) 0 (0) 4 (2,50) χ2 (1)=0,44, p=,51

Tabela 3: Patologias que motivaram o recurso ao SU, por grupo.

29
4.4) Tempo de espera no SU
Relativamente aos doentes do Grupo #C foi ainda possível determinar o tempo de
espera que estes utentes tiveram no SU até atendimento médico, assim como o tempo total
de permanência no SU. Uma vez que existe apenas um utente triado com pulseira azul, este
foi excluído da amostra para esta análise.
A distribuição dos médios de espera para atendimento está expressa no Gráfico 15.

Gráfico 15: Distribuição do tempo de espera até ao atendimento, em horas, dos doentes do grupo #C triados com
pulseira verde.

Verificamos que, em média, o tempo decorrido desde a admissão até ao primeiro

contacto com o médico durou um total de 2,74 horas, ou seja, aproximadamente 2 horas e
44 minutos.
A análise permitiu ainda concluir que 79 (50,6%) utentes apresentaram um tempo de
espera superior a duas horas, o recomendado para este grau de severidade da triagem.
Verificamos ainda que 38 (24,4%) apresentaram tempos de espera superiores a 4 horas (o
recomendado para os doentes com pulseira azul).

30
4.5) Análise de custos dos episódios de urgência
Com a análise dos processos clínicos hospitalares, foi possível extrair os MCDT
pedidos e efetuados no SU. Desta forma, e com recurso à Tabelas de Preços das Instituições
e Serviços Integrados no Serviço Nacional de Saúde3 foi possível efetuar o cálculo dos custos
marginais que os utentes que recorreram ao SU e lá foram tratados (Grupo #C) tiveram.
Dos 157 doentes do grupo #C analisados, apresentamos na Tabela 4 os números
totais de utentes que realizaram algum tipo de meio complementar de diagnóstico.

MCDT Total (%) Custo

Média Mínimo Máximo
Análises Clínicas 31 (19,7%) 19,45 ± 7,17 8,51 31,1
Imagem 34 (21,7%) 15,6 ± 19,7 5,00 67,0
Nenhum 101 (64,3%) 0 0 0
Tabela 4: Número de utentes que realizaram MCDT e os custos apurados.

Cerca de 35% dos utentes da amostra realizaram algum tipo de MCDT para a
resolução do seu problema de saúde. Quando decomposto entre Análises Clínicas e Meios
de Imagem, podemos apurar os custos médios destes utentes.
Verificamos então que, em média, cada utente que realizou um exame de análises
clínicas no SU do HSMM teve um gasto de €19,45, e os doentes que realizaram um exame
de imagem tiveram um gasto de €15,60.
Quando feito uma análise à globalidade da amostra, verificamos que em média cada
utente que recorre ao SU tem um custo, para além do custo base do episódio de urgência, de
€5,89.

3 Portaria n.º 234/2015 de 7 de agosto

31
4.6) Afluxo ao SU antes e depois da implementação da medida
Na Tabela 5 e no Gráfico 16 estão descritos o total de admissões ao SU do HSMM
na semana de 24 a 31 de julho dos anos 2015 a 2018 por prioridade atribuída na triagem.
Período 24 a 31 de julho Ano 2015 Ano 2016 Ano 2017 Ano 2018
Emergente 3 2 2 1
Muito urgente 118 113 115 89
Urgente 509 602 589 590
Pouco urgente 701 812 664 699
Não Urgente 10 20 14 16
Outros 79 54 28 15
Total 1420 1603 1412 1410
Tabela 5: Admissões ao SU do HSMM no período de 24 a 31 de julho entre os anos de 2015 a 2018, por prioridade de
triagem.

Episódios de urgência por prioridade de triagem

1800
1600
Número de episódios

1400
1200
1000
800
600
400
200
0
2015 2016 2017 2018
Ano
Emergente Muito Urgente Urgente Pouco Urgente Não Urgente Outros Total

Gráfico 16: Evolução dos episódios de urgência no HSMM, entre 24 e 31 de julho, por ano e prioridade de triagem.

Consegue-se perceber uma evolução negativa no número de episódios de urgência

entre 2016 e 2017 (com uma redução de 11% no número total de episódios) e uma
estabilização entre 2017 e 2018 (redução discreta de 0,14%).

32
4.7) Adequação da visita ao SU
Com base na metodologia descrita, e na consulta dos processos dos utentes do grupo
#C, foi obtida a Tabela 6 onde se encontra o número de utentes com recurso inadequado ao
SU.

Método Adequados Inadequados

A 0 (0%) 157 (100%)
B 68 (43,3%) 89 (56,7%)
C 71 (45,2%) 86 (54,8%)
D 56 (35,7%) 101 (64,3%)
Tabela 6: Utentes do Grupo C com visita adequada e inadequado ao SU.

Da tabela constatamos que que a maioria dos doentes do grupo #C apresentam

critérios para um recurso inadequado ao SU, variando entre os54,8% do método C (da
autoria de Silva) e os 100% quando se define a triagem com pulseira verde ou azul como
critério de recurso inadequado (método A), apresentando valores intermédios para o método
desenvolvido por Pereira et al (método B) e para o método de definição de adequação pela
realização de algum MCDT (método D).

33
Capítulo V: Discussão
A realização deste trabalho procurou apurar, numa fase inicial, quais as consequências
da implementação do Projeto de Referenciação dos Doentes do Serviço de Urgência para os
Cuidados de Saúde Primários, iniciado no final do mês de maio de 2018 no Hospital Santa
Maria Maior, em Barcelos.
Conforme se teve oportunidade de explorar ao longo do capítulo 2, sabe-se que a
utilização excessiva do SU acarreta consequências nefastas não só aos serviços de saúde,
como também para os utentes (Bittencourt & Hortale, 2009; Derlet & Richards, 2000; Harris
& Sharma, 2010; Nairn et al., 2004; Salway et al., 2017). Assim, parece lógica a implementação
de uma medida que visa encaminhar os doentes para o correto local para tratamento das suas
patologias, e foram igualmente apresentadas algumas das medidas que foram testadas em
diferentes partes do mundo para esse efeito.
Este projeto, integrado no programa “SNS + Proximidade”, procura, conforme
descrito anteriormente, melhorar o acesso aos cuidados de saúde em situação de doença
aguda, encaminhando doentes não urgentes e com possibilidade de tratamento em
ambulatório para os seus prestadores de CSP, esperando diminuir assim a afluência indevida
aos SU.
Desde logo, coloca-se a questão de um potencial aumento de custos com a
implementação da medida. Contudo, a mesma foi feita garantindo que tal não ocorreria.
Desde logo, são utilizados os recursos existentes no SU para determinar quais os utentes
candidatos à referenciação, sendo essa decisão feita pelo enfermeiro triador, um profissional
com formação e experiência. Por outro lado, as consultas com o médico de família são
agendadas no seu horário já estabelecido, em vagas criadas especificamente para esse efeito
e sem incremento do respetivo horário.
Um dos principais receios que se colocava à implementação de uma medida de
referenciação já dentro do Serviço de Urgência prendia-se, desde logo, com a recusa dos
utentes em aceitar tal referenciação (Anantharaman, 2008). Contudo, e nesta fase inicial do
estudo, nenhum dos utentes a quem foi proposta a referenciação a recusou. Acreditamos que
a forma como a medida foi implementada, com a garantia de uma marcação de consulta com
o médico de família, saindo o utente já do SU com a data e hora da marcação, terá contribuído
para este resultado. Para além disso, verifica-se que os tempos de espera para atendimento
dos restantes doentes que foram tratados no SU poderão também ter sido um fator
motivador para aceitar a referenciação, na medida em que os utentes propostos, ao serem

34
informados do tempo médio de espera, poderão ter optado pela referenciação. Na verdade,
mais de metade (50,6%) dos utentes da amostra apresentaram um tempo de espera para
observação superior ao recomendado para a sua prioridade na triagem, sendo a média de
tempo de espera de, aproximadamente, 2 horas e 44 minutos.
O facto de apenas um utente dos 17 (6,25%) referenciados ter regressado ao SU pelo
mesmo motivo que originou a referenciação aos CSP, que não é significativamente superior
ao verificado para a amostra dos doentes que foram tratados no SU (6 novos episódios em
151 doentes - 3,97%), demonstra também a segurança da implementação da medida para os
doentes.
Quando analisados os números obtidos, destaca-se, pela negativa, o muito baixo
número de doentes que foram referenciados para os CSP (17- menos de 1% do total) face
ao total de doentes verdes e azuis triados no SU no mesmo período (2426). Apesar de muito
baixo, é necessário ajustar o número total de verdes face aos critérios de inclusão e exclusão
do estudo, e foi demonstrado igualmente no capítulo IV que, nesse mesmo período, estariam
elegíveis para referenciação cerca de 617 doentes (verdes e azuis), o que faz com que tenham
sido referenciados 2,75% do total de doentes elegíveis pela condição de saúde. Um outro
ponto que seria importante analisar prendia-se com a unidade de saúde na qual o doente
estava inscrito, pois, como descrito na metodologia, apenas utentes das seis USF em estudo
poderiam ser referenciados. Não foi possível a obtenção deste dado para o total de doentes
do Grupo #C, mas se for feita uma aproximação com base na amostra colhida e apresentada
(onde 44% dos utentes estavam inscritos numa das unidades integrantes no estudo), e
assumindo a sua representatividade do total de utentes desse grupo, poderemos prever que
estariam elegíveis para referenciação cerca de 272 doentes. Não é, ainda assim, um número
de utentes referenciado que seja significativo (6,25%), e é necessário perceber os motivos
para este baixo número de referenciações.
Desde logo coloca-se a possibilidade de estarmos perante doentes verdadeiramente
urgentes e com necessidade de observação no SU. A análise que nos foi possível efetuar,
referentes aos doentes que foram referenciados para os CSP (Grupo #A) e aos que foram
tratados no SU (Grupo #C), permitiu constatar que se tratavam de amostras muito
semelhantes em termos sociodemográficos, não sendo encontradas diferenças
estatisticamente significativas em nenhum dos parâmetros analisados. De igual modo, não
foram encontradas diferenças nos motivos de admissão no SU. Estes dados parecem indiciar
que os utentes que foram referenciados eram semelhantes aos que não foram, e o tipo de

35
patologia apresentada (com as doenças músculo-esqueléticas, respiratórias ou dermatológicas
a serem as mais reportadas) aponta para patologia que, apesar de aguda, não era urgente nem
tinha necessidade de tratamento hospitalar. Para além disso, pode também ser analisado o
destino após a alta. De facto, dos 617 doentes elegíveis à partida, apenas 21 tiveram como
destino pós alta a Consulta Externa Hospitalar (2), o Internamento (3) ou a referenciação
para observação num SU de outro hospital (16), o que valida o referido anteriormente.
De modo a determinar com maior precisão o número de verdadeiros DNU foram
aplicados à amostra do Grupo #C os critérios que Siva (2018) e Pereira et al (2001) utilizaram
nos seus estudos para definir DNU. A análise permitiu constatar que as taxas de recurso
inadequado ao SU variaram nesta amostra entre os 54,8% e os 64,3%. O método A, por
pressupor uma condição já de si pressuposta para a constituição do Grupo #C não pode ser
tido em conta nesta análise.
Assim, verificamos que, aproximadamente, 55 a 60% da amostra dos doentes do
grupo #C recorreram ao SU de forma inadequada, o que, quando extrapolado para o total
de 617 doentes triados com pulseira verde ou azul, demonstra que o número de potenciais
referenciados era de cerca de 340 doente.
Verificamos, assim, que o grupo de doentes não referenciados seria, na sua maioria,
composto por doentes não urgentes, sendo que a sua não referenciação não se deveu, na
maioria dos casos, a uma verdadeira urgência.
Poder-se-á também colocar a hipótese de não existir resposta adequada por parte dos
CSP. Contudo, verificamos que foram criadas, em média, cerca de 2 a 4 vagas diárias por
cada uma das 6 USF, o que totaliza cerca de 20 vagas diárias ou 100 vagas semanais, bastante
superior aos doentes referenciados e ao total de doentes considerados não urgentes.
Coloca-se, então, a possibilidade de estarmos perante fatores relacionados com os
triadores para este baixo número de referenciações. Entre as hipóteses colocadas estão, por
exemplo, a novidade da medida com a insegurança a que se associa um projeto novo, ou o
próprio desconhecimento de alguns triadores. No decorrer do estudo não foi possível
estudar esta vertente da questão. Neste contexto, poderá afigurar-se importante a realização
num curto prazo de entrevistas aos triadores, por forma a perceber os motivos do baixo
número de referenciação.
Quando analisados os custos tidos no SU, verificamos que mais de 1/3 dos DNU
representou algum tipo de custo extra ao Hospital (com a realização de MCDTs), para além
dos custos fixos. Será agora importante realizar o estudo ao nível dos CSP para perceber se

36
a utilização de MCDT em doentes agudos não urgentes terá uma expressão significativa ou
não.
A análise ao afluxo de urgência ao HSMM, ainda que numa fase preliminar, revela
uma tendência de manutenção do número de episódios em relação ao apurado no ano
passado, ao contrário do verificado a nível nacional (com uma subida do número de
episódios em 2018). Dado o reduzido número de doentes referenciados, a medida parece, ao
momento, não estar a interferir com o afluxo de doentes ao SU, sendo necessário um número
substancialmente superior de doentes para se poder encontrar algum tipo de impacto efetivo.
Será interessante perceber também se este número de referenciados, ainda no segundo mês
de implementação da medida, terá um aumento com o consequente acréscimo de confiança
e segurança por parte dos triadores.
O presente estudo apresentou algumas dificuldades, nomeadamente a demora na
implementação do projeto ou atrasos nas autorizações que impediram que fosse possível
fazer uma análise da perspetiva dos CSP assim como da perceção da qualidade por parte dos
utentes. É importante que se retome a abordagem a estes pontos em futuros estudos.
Para além disso, o baixo número de referenciações, normal para uma fase precoce de
um projeto inovador como este, foi um obstáculo a uma maior compreensão da
implementação da medida. Contudo, e com os dados aqui expostos, este trabalho poderá ser
uma forma de melhorar e aumentar a referenciação, dado que parece existir uma manutenção
na qualidade dos cuidados prestados, aliado a segurança e maior comodidade para o doente.
Seria, ainda, interessante realizar um estudo comparativa, que estava inicialmente
previsto, entre os doentes que aceitaram referenciação (grupo #A) e aqueles que a recusaram
(grupo #B), mas dada a ausência de doentes deste último grupo tal não foi possível. Esta
comparação permitir-nos-ia perceber se os doentes que recusaram a referenciação teriam
alguma diferença sociodemográfica ou nas patologias reportadas relativamente àqueles que a
aceitaram.
Apesar destas dificuldades, os objetivos propostos no início foram cumpridos na sua
maioria, tendo-se feito uma caracterização da população que recorre ao SU do HSMM, assim
como uma análise preliminar da implementação do projeto de referenciação de utentes com
doença aguda do SU para os CSP. A realização deste trabalho permite estabelecer as bases
para futuros estudos sobre este projeto, o qual poderá trazer benefícios não só ao Hospital,
mas, e mais importante, à saúde da população.

37
Capítulo VI: Conclusões
A doença provoca sempre um estado de ansiedade e insegurança, sendo maior em
situações de doença aguda, pelo que um correto tratamento de doentes nestas situações é
fundamental.
Assim, e como já foi possível constatar, nem sempre os doentes conseguem fazer
uma escolha acertada quanto ao melhor local para tratamento, o que pode levar a situações
de rutura dos serviços, como é visto de forma recorrente nos nossos Serviços de Urgência.
Desta forma, urge a tomada de medidas que visem encaminhar de forma adequada os utentes
para o melhor local para o tratamento da doença aguda não urgente, e aqui nasce o projeto
de Referenciação de doentes para os Cuidados de Saúde Primários no Hospital Santa Maria
Maior em Barcelos, que foi objeto de análise na presente dissertação.
Apesar das limitações que o estudo apresentou, em particular pelo reduzido número
de utentes referenciados, esta avaliação inicial efetuada permitiu-nos constatar que não só a
aceitação por parte dos doentes foi superior ao esperado, como a segurança dos doentes
parece estar salvaguardada. Estes dois pontos dão mais garantias de que esta medida poderá
continuar de forma mais estruturada no futuro, sendo importante manter um
acompanhamento ao longo de todas as fases da mesma.
Esta dissertação constitui, ainda, uma abordagem inicial no sentido da melhor
compreensão das consequências da implementação deste projeto, pelo que estudos futuros
se revelam necessários para complementar as conclusões alcançadas. De entre as questões
importantes que este estudo coloca, cumpre salientar o motivo para a baixa referenciação
por parte dos triadores, depois de se perceber que se tratam de doentes não urgentes e que
existe capacidade de resposta por parte dos CSP, sendo igualmente importante perceber qual
a realidade persentida por parte destes últimos.
O estudo poderá, ainda, ser importante para a própria instituição, pois revela que,
apesar de poucas referenciações até ao momento, aquelas que foram efetuadas foram, quase
totalmente, acertadas, havendo ainda inúmeros doentes que poderão beneficiar deste modelo
e, assim, beneficiar o hospital e, sobretudo, a saúde das populações por ele servidas.

38
Referências Bibliográficas.
Afilalo, J., Marinovich, A., Afilalo, M., Colacone, A., Léger, R., Unger, B., & Giguère, C. (2004).
Nonurgent emergency department patient characteristics and barriers to primary care. Academic
Emergency Medicine : Official Journal of the Society for Academic Emergency Medicine, 11(12), 1302–1310.
https://doi.org/10.1197/j.aem.2004.08.032
Anantharaman, V. (2008). Impact of health care system interventions on emergency department
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46
FACULDADE DE ECONOMIA