Nome: ________________________________________________________________________________________

Endereço: _____________________________________________________________________________________
Cidade:_______________________ Celular: ( )_______________________ Data de Nasc.___________________

         
Alergia ( ) Sim ( ) Não Tatuagem ( ) Sim ( ) Não
Aspirina (5 dias) ( ) Sim ( ) Não *Anemia ( ) Sim ( ) Não
Cardiopatia ( ) Sim ( ) Não *Hemofilia ( ) Sim ( ) Não
Circulatório ( ) Sim ( ) Não *Câncer ( ) Sim ( ) Não
Depressão ( ) Sim ( ) Não *Marca Passo ( ) Sim ( ) Não
Epilepsia ( ) Sim ( ) Não *Amamentando ( ) Sim ( ) Não
Herpes ( ) Sim ( ) Não *Diabetes ( ) Sim ( ) Não
Hipertensão ( ) Sim ( ) Não *Glaucoma ( ) Sim ( ) Não
Menstruada ( ) Sim ( ) Não *Grávida ( ) Sim ( ) Não
Bronzeamento Artificial ( ) Sim ( ) Não *Hepatite ( ) Sim ( ) Não
Problema Respiratório ( ) Sim ( ) Não *Manchas na Pele ( ) Sim ( ) Não
Algum produto injetado nos últimos meses na região a ser micropigmentada?
Qual? ( ) Sim
Usa algum tipo de medicamento? ( )Não ( ) sim Qual:______________________________

Tratamento profundo na pele (recentes):

Problemas Oculares: ( )Catarata ( )Úlcera de Córnea ( )Miopia ( )Lente de Contato ( )Cirurgias
Oculares ( ) Deslocamento de Retina ( )Glaucoma ( ) outros

OBS.: As informações com asterisco (*) impedem o cliente a submeter-se ao procedimento sem autorização médica e o
glaucoma impede o procedimento somente nas pálpebras.

SUA PELE : 1) TIPO - ( ) Normal ( ) Oleosa ( ) Seca ( ) Mista 2) TOM - ( ) Muito clara ( ) Clara ( ) Médio ( ) Morena ( ) Negra

1. DECLARO que são verdadeiras as informações acima e, independente das minhas informações serem positivas ou negativas, confirmo o meu
desejo de executar o trabalho de micropigmentação ou despigmentação.
2. O procedimento e todas as implicações relativas ao mesmo me foram esclarecidas e estou ciente das minhas condições psicológicas e de
saúde, ficando assim
3. O profissional e o estabelecimento isentos de qualquer responsabilidade quanto ás reações que por ventura eu venha apresentar.
4. Não me enquadro na lista de clientes de risco, não apresento nenhuma doença infecto-contagiosa, não apresento nenhum sintoma de
debilidade imunológica, nem sou dependente de álcool e /ou drogas.
5. Assumo a responsabilidade nos procedimentos pós-micropigmentação, pois afirmo que seguirei rigorosamente as instruções.
6. Ao iniciar o procedimento a Profissional Renata Souza assume o compromisso de informar ou mostrar os produtos e pigmentos que foram
selecionados para o meu procedimento.
7. Renuncio, por conta própria, ao direito de receber a aplicação do teste de sensibilidade. Estou ciente de que, por este ato, assumo total
responsabilidade no tocante á reação que minha pele poderá vir apresentar.
8. Fui informada que após o término do procedimento para que haja um resultado satisfatório, precisarei utilizar a pomada de cicatrização e os
cuidados já esclarecidos pelo profissional. Além disto, o pigmento irá clarear de 30% a 50% no prazo de 30 dias. Tenho consciência que é de
extrema necessidade a realização da 2ª sessão (retoque) para completar o procedimento e ter o resultado esperado.
- Cada trabalho é único, cada pele reage de uma maneira diferente;
-O trabalho ficará bem mais escuro no momento do procedimento e por volta de uma semana, até que cicatrize e a crosta caia. Logo que isso
acontecer, poderá parecer mais claro que o desejado, inclusive aparentando falhas na pigmentação.
- A cor esperada deverá ser alcançada por volta de 30 dias. Diante disso, esperarei pelo menos 30 dias para verificar a necessidade de nova
aplicação evitando também possíveis danos à minha pele.
- Quando a crosta cai de forma não espontânea, pode ficar falha de pigmento no local, necessitando outra aplicação;
- No caso de qualquer dúvida ou reação indesejada do meu organismo, voltarei a contatar o profissional que realizou o procedimento para
que me oriente, antes de procurar outros recursos;
 - Verifiquei que todo o material passível de contaminação é descartável.
- Estou ciente da importância dos cuidados pós- procedimentos recomendados, que receberei por escrito;
- No caso de necessitar de outra aplicação, seja por que motivo for (assimetria, muito claro, muito escuro, fino, etc), aguardarei o prazo de 30
dias para o possível retoque;
- No prazo de 30 a 45 dias após o procedimento o retoque é incluso.
- Após 90 dias o valor será cobrado como um novo procedimento;
9. Autorizo gratuitamente a Profissional Renata Souza á exibição de minha imagem, através de foto ou reprodução da mesma, para propaganda
em qualquer veículo de comunicação, utilizando apenas a imagem do procedimento e não a imagem da face por completo.
10. Certifico que todos os itens acima me foram expostos e que não restou nenhuma dúvida quanto ao seu conteúdo e objetivo. Assim sendo,
firmo a presente autorização.
11. Os itens com os quais não concordei, risquei com caneta e eles perderam o valor neste documento.
12. ESTOU CIENTE QUE PAGO R$ 530,00 NO CARTÃO OU R$ 450,00 A VISTA INCLUINDO O RETOQUE ATÉ NO MÁXIMO 45 DIAS APÓS O
PROCEDIMENTO.

Assinatura do Cliente

PROCEDIMENTOS

SESSÃO 1: DATA: COR:

SESSÃO 2: DATA: COR:

SESSÃO 3: DATA: COR:

SESSÃO 4: DATA: COR:

SESSÃO 5: DATA: COR:

SESSÃO 6: DATA: COR:

SESSÃO 7: DATA: COR:

SESSÃO 8: DATA: COR: