TERMO DE AUTORIZAÇÃO DE USO DE IMAGEM

Escola Estadual de Ensino Fundamental Nações Unidas, portador do CNPJ nº.

__________________, município de ________________________________/RS. AUTORIZO o uso
de imagem em fotos e documentos, para ser utilizada ao Projeto de Extensão Interfaces: Da cor ao
corpo a violência do racismo, com sede na Rua Orfanotrófio n° 515 Alto Teresópolis, Porto Alegre/
RS Cep 91849-440, para que sejam essas destinadas à divulgação ao público em geral. A presente
autorização é concedida a título gratuito, não recebendo para tanto qualquer tipo de remuneração,
abrangendo o uso da imagem acima mencionada em todo território acadêmico, das seguintes
formas: apresentação de trabalho vinculado à extensão; (I) home page; (II) mídia eletrônica (painéis,
vídeos). Podendo eu desistir de ceder a autorização de minha imagem para utilização no referido
projeto a qualquer momento, caso seja essa a minha vontade.

Por esta ser a expressão declaro que autorizo o uso acima descrito sem que nada haja a ser
reclamado a título de direitos conexos à minha imagem ou a qualquer outro, e assino a presente
autorização em 02 vias de igual teor e forma.
A presente autorização de uso abrange exclusivamente a concessão de uso de imagem para
o Projeto Interfaces: Da cor ao corpo a violência do racismo a fins aqui estabelecidos pelo que
qualquer outra forma de utilização ou reprodução deverá ser previamente autorizada para tanto.

Porto Alegre, dia ____ de ___________________de 2017.

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(Diretoria)