AUTORIZAÇÃO DE USO DE IMAGEM

Eu, ______________________________________________, autorizo

expressamente o uso de minha imagem nas mídias sociais da
OrthoDontic Rio Verde e Jataí-GO.

Esta autorização abrange exclusivamente o uso da minha imagem para

fins informativos e não lucrativos, relacionados às atividades e serviços
prestados pela OrthoDontic Rio Verde e Jataí-GO. Fica vedado qualquer
uso que tenha como objetivo a obtenção de lucro, bem como qualquer
utilização que possa ser considerada ofensiva à minha imagem.

Esta autorização é concedida de forma gratuita e por prazo

indeterminado, podendo ser revogada por mim a qualquer momento
mediante comunicação por escrito à OrthoDontic Rio Verde e Jataí-GO.

Declaro ainda que estou ciente dos termos desta autorização e concordo
de forma voluntária e consciente.

Local: Jataí-GO
Data: ____/____/_________

Assinatura